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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ


SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C77426091787230
DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Cagua II 26/09/2017

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 25.813.807 Pea Perez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Nicolas Antonio

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Aragua Girardot Andrs Eloy Blanco 04 10 1997
Ciudad Pas Nacionalidad
Maracay Venezuela Venezolana

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA


Estado Municipio Parroquia
Aragua Girardot Andrs Eloy Blanco
Ciudad Urbanizacin Avenida / Calle
Maracay Residencias Canta Claro Plaza Calle Vargas Con Ricaurter
No. Casa o Apto. Telfono Residencial Telfono Celular Telfono Trabajo
4-C-16 02432477186 04127669207

DATOS DEL PAGO


Fecha de Pago. Monto Nmero de Orden Estado del Pago
25/08/2017 10:39:26 AM 51000.00 Bs. 001503673762 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.

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