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26-452-A-10
Rehabilitacin de la postura
y del equilibrio
D. Valade
J. P. Bleton
A. M. Chevalier
J. P. BLETON, M.C.M.K., Service de Neurologie (Pr. P. Rondot), Hpital riza por una falta de coordinacin en el movimiento que,
Sainte-Anne, Centre Raymond Garcin, 1 rue Cabanis, 75014 Paris.
A. M. CHEVALIER: M.C.M.K., Hpital Saint-Michel, 33 rue Olivier-de-Serres,
debido a su carencia de precisin y direccin, se convierte en
75015 Paris. algo desordenado y mal adaptado a su objetivo.
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Desde un punto de vista clnico, se suelen estudiar las ataxias
cinticas y estticas de manera separada. En realidad, no exis-
te una verdadera divisin entre ambas: la esttica es siempre
slo un aspecto de la cintica. En efecto, como seala
Raymond Garcin en The ataxias [14] citando a Jackson: pue-
de considerarse el movimiento como una sucesin de postu-
ras. ste slo es realizable sobre la base de un ajuste postural
a corto o a largo plazo, antes y durante su ejecucin.
Estudio de la postura
1
Partiendo del principio citado anteriormente, segn el cual
el movimiento slo es una sucesin de posturas, es posible
seguir la evolucin de la rehabilitacin con ayuda de un
aparato que permita registrar una postura de referencia.
Estabilogramo
Se trata de un registro grfico de los desplazamientos del
centro de gravedad, cuya abscisa mide el tiempo expresado
en segundos y asocia, en la coordenada, la amplitud del des-
plazamiento expresada en milmetros. Dicho registro per-
mite juzgar las variaciones de los movimientos sagitales con
respecto a los movimientos frontales. Cada uno de estos
desplazamientos aparece en una grafa diferente.
Estatokinesigramo
Constituye una representacin vectorial de la proyeccin del 3
centro de gravedad que proporciona varias informaciones:
la posicin media de la proyeccin del centro de grave-
dad en la abscisa y en la coordenada;
la longitud total del trazado que muestra la distancia Transformadas rpidas de Fourier (F. F. T.) [4]
recorrida por el centro de gravedad; Proporcionan al experimentador las frecuencias (expresadas
la capa exterior de esta longitud delimita una superficie que en hercios) en la abscisa en funcin de los amortiguamientos
mide la precisin del sistema postural (A. Takagi et al [32]). (expresados en decibelios) en la coordenada.
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Kinesiterapia REHABILITACIN DE LA POSTURA Y DEL EQUILIBRIO 26-452-A-10
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Estudio posturogrfico (trazados 3 y 4)
El examen pone de relieve la existencia de oscilaciones que
son, aproximadamente 2 a 3 veces ms importantes que las del
sujeto normal y ello tanto en el plano frontal como sagital.
El estudio de las frecuencias evidencia un pico muy claro y
ancho de 1,5 Hz, caracterstico de la sensibilidad profunda
(Taguchi [31]).
Con los ojos cerrados, la longitud del trazado puede ser 4 a
5 veces mayor. El sujeto se ve irresistiblemente atrado hacia
atrs y las oscilaciones anteroposteriores estn muy acen-
tuadas con respecto al trazado con los ojos abiertos. El pico
de 1,5 Hz siempre es significativo (trazado 5). Estabilogramas S.)
Sndrome cerebeloso
Observacin clnica
La ataxia cerebelosa es, junto con la hipotona y la altera-
cin del movimiento voluntario, el tercer elemento del dfi-
cit cerebeloso.
La bipedestacin es inestable, por lo que el paciente man-
tiene los miembros inferiores separados con el fin de
aumentar el polgono de sustentacin. Los miembros infe-
riores y el tronco experimentan oscilaciones en todos los
sentidos. Estatokinesigrama
Cuando el sndrome cerebeloso es ms discreto, el paciente Trazado 3: dficit propioceptivo con los ojos abiertos.
presenta, en bipedestacin, contracciones desordenadas del Registro posturogrfico de
tibial anterior y del extensor comn de los dedos, visibles en Situacin: OA - Fecha: 23/4/85 - Edad: 57 aos.
la garganta del pie. Posicin media en X: 29.5 mm
Posicin media en Y: -37.2 mm
Las oscilaciones del cuerpo se ven acentuadas en apoyo uni- Media cuadrtica: 10.7 mm
podal y cuando se empuja al paciente de adelante hacia Longitud del trazado: 1 035.6 mm
atrs. Velocidad media: 20.2 mm/seg.
La marcha resulta inestable al ampliar el polgono de sus- Desviacin tpica de la velocidad: 17.2 mm/seg.
tentacin. El paciente avanza con los brazos separados, vaci- Pendiente del eje mayor: -9.0 grados
lante, como un hombre en estado de embriaguez, dando Superficie de la elipse 90 %: 781.2 mm2
bandazos de derecha a izquierda, con andares seudoebrios.
Los pasos son irregulares en su ritmo y amplitud. Los movi-
mientos de los miembros inferiores parecen inconexos.
La orden de interrumpir la marcha se ejecuta con retraso y
sorprende al enfermo en su desequilibrio, por lo que ste
se acenta an ms. El paciente se da vuelta de forma pre-
cavida e inconexa.
Los trastornos de la esttica y de la marcha no se ven agra-
vados al cerrar los ojos. No existe signo de Romberg y las
cadas resultan excepcionales.
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Pico a 3Hz
Pico a 1.5Hz
ESTABILOGRAMAS S.)
ESTABILOGRAMAS S.)
Estatokinesigrama
Estatokinesigrama
Trazado 6: sndrome cerebeloso. Trazado 8: sndrome laberntico izquierdo.
Registro posturogrfico de Registro posturogrfico de
Situacin: OA - Fecha: 5/4/85 - Edad: 28 aos. Situacin: OA - Fecha: 16/4/85 - Edad: 75 aos.
Posicin media en X: -14.7 mm Posicin media en X: -3.6 mm
Posicin media en Y: -45.4 mm Posicin media en Y: -23.9 mm
Media cuadrtica: 8.2 mm Media cuadrtica: 7.2 mm
Longitud del trazado: 1 310.6 mm Longitud del trazado: 974.8 mm
Velocidad media: 25.6 mm/seg. Velocidad media: 19.0 mm/seg.
Desviacin tpica de la velocidad: 20.7 mm/seg. Desviacin tpica de la velocidad: 14.8 mm/seg.
Pendiente del eje mayor: -49.0 grados Pendiente del eje mayor: -69.9 grados
Superficie de la elipse 90 %: 483.8 mm2 Superficie de la elipse 90 %: 326.7 mm2
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Pico a 0,5 Hz
Rehabilitacin de la postura y del equilibrio
Las reacciones de restauracin del equilibrio pueden ser
utilizadas con un objetivo teraputico. Un desequilibrio
provocado conlleva una adaptacin muscular previsible [35].
Segn el tipo de desequilibrio que se imponga al paciente
pueden darse dos formas de reacciones.
Primeras reacciones
Al empujar con la mano a un paciente que mantiene una
actitud determinada sobre un plano estable, las reacciones
de restauracin del equilibrio dependen de la direccin del
empuje, que desencadena la reaccin de unos u otros gru-
FFT de XAD: FREC (HZ) pos musculares, pero tambin de la fuerza con la que se ejer-
Trazado 9: sndrome laberntico izquierdo. ce el empuje.
Si el empuje tiene una intensidad contra la que se puede oponer
el paciente, esto provoca en l una reaccin de contrafuerte
ciente en bipedestacin, con los pies juntos y los ojos cerra- (fig. 4). Los msculos implicados por el empuje y que, por
dos, conlleva una desviacin lateralizada del eje del cuerpo consiguiente, se encuentran estirados, reaccionan median-
que puede provocar una cada. La posicin de la cabeza te una contraccin automtica que anula la tendencia a
influye en el sentido de la desviacin y de la cada. romper el equilibrio.
En los sndromes labernticos puros, la desviacin y la cada Si se imprime un empuje unidireccional, un grupo preciso de
siempre tienen lugar en el sentido del laberinto deficitario. msculos se opone al desequilibrio. Por ejemplo, si el
paciente en bipedestacin sufre una presin posterior, diri-
Estudio posturogrfico (trazado 8) gida de atrs hacia delante, el conjunto de los msculos
La proyeccin del centro de gravedad se sita en el lado del extensores del cuerpo eleva su nivel tnico. Segn los gru-
laberinto afectado. En torno a esta posicin, el paciente pos musculares que se quiera contraer, los empujes pueden
presenta oscilaciones aproximadamente dos veces ms im- dirigirse en uno de los planos del espacio.
portantes que las de una persona normal. Si se aplican empujes bidireccionales con un par de fuerzas, alter-
Con los ojos cerrados, el signo de Romberg se acenta. La nando su sentido de aplicacin, se obtienen verdaderas estabi-
superficie y longitud del trazado aumentan de forma im- lizaciones rtmicas de la postura del paciente (fig. 5).
portante. La gradacin de la dificultad se consigue colocando al pa-
Un pico caracterstico aparece en la banda de frecuencia ciente en actitudes corporales cada vez ms difciles de
alrededor de 0,5 Hz (Taguchi [31] - trazado 9). mantener: en decbito, sentado (figs. 6 y 7), cuadripedes-
tacin, trpode (llamada del caballero galante) (fig. 8), con
las rodillas erguidas (fig. 9), bipedestacin, apoyo unipodal.
En lo referente a esta ltima, si el miembro inferior, que no
Aplicaciones de las reacciones descansa en el suelo, se encuentra muy flexionado (fig. 10),
de restauracin del equilibrio el equilibrio resulta ms estable que si permanece extendi-
do con el pie a ras del suelo (fig. 11).
en rehabilitacin Si el empuje del rehabilitador es de tal intensidad que el pa-
ciente es incapaz de contrarrestarlo, o bien si es tan rpido
Principios generales que lo sorprende, el enfermo no puede mantener su postu-
Los principios de rehabilitacin se deducen de la observa- ra inicial, por lo que se ve obligado a adoptar una nueva acti-
cin de los mecanismos fisiolgicos que aseguran la postu- tud corporal ms estable, realizando una reaccin-paraca-
ra y el equilibrio. das. El sentido del empuje del rehabilitador impone la direc-
cin del movimiento de proteccin para la cada.
Mantenimiento de la postura Si en el momento del empuje la extremidad distal de uno
Se efecta de forma automtica mediante ajustes muscula- de los miembros se deja libre, el paciente slo puede con-
res que buscan mantener fija la posicin del centro de gra- servar el equilibrio si utiliza dicho miembro como balancn.
vedad. De manera espontnea, el miembro libre se dirige hacia el
Si el rehabilitador altera la estabilidad del centro de grave- lado opuesto al empuje. Las mismas reacciones se presen-
dad, empujando el cuerpo de su paciente con la mano o tan cuando se empuja al paciente al estar sentado.
desplazando la superficie de apoyo en la que est colocado,
aparecen en los msculos equilibradores una serie de reac- Segundas reacciones
ciones previsibles, tanto en lo referente a la direccin Consisten en pedir al paciente que permanezca estable so-
(dependiendo del sentido del empuje o del desequilibrio) bre un plano mvil [33]. Para compensar los desplazamien-
como a la intensidad (dependiendo de la fuerza y velocidad tos del plano de apoyo, el paciente adopta espontneamen-
de dichos empujes o desequilibrio). te una postura compatible con el equilibrio [25, 34].
Si la superficie de apoyo se desplaza en un plano horizontal,
Equilibrio de una postura
como se produce cuando se utilizan ciertos medios de trans-
Est directamente relacionado con la percepcin de los porte (plataforma de un camin, vagn de metropolitano),
procesos sensoriales que proporcionan las informaciones el cuerpo tiende a reforzar la tonicidad de los msculos que
sobre las modificaciones de la actitud [2]. se oponen al desplazamiento. Las reacciones de restaura-
Los procesos motores compensadores dependen de las cin del equilibrio aparecen con mayor nitidez en las ace-
informaciones sensitivas propioceptivas percibidas. Las leraciones y disminuciones de la velocidad del desplaza-
reacciones de restauracin del equilibrio se organizan en miento. Desaparecen cuando se produce un desplazamien-
torno a un bucle sensoriomotriz. to de la superficie de apoyo a velocidad constante. As, en el
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Cuando el paciente se mantiene sobre este tipo de soporte, en funcin de la calidad de sus reacciones de equilibrio: en
slo guarda el equilibrio si: decbito, sentado (fig. 13), en cuadripedestacin, de rodi-
por una parte, la inclinacin es lo suficientemente pe- llas sentado sobre sus talones, de rodillas erguido (fig. 14),
quea como para que las fuerzas de frotamiento sean ms en posicin del caballero galante o en bipedestacin.
importantes que la componente del peso paralelo a la pen- Al imprimir oscilaciones alternativas y regulares, aparece,
diente; siguiendo el sentido de rotacin de la plataforma, una
por otra parte, la lnea de gravedad encuentra la base de reprogramacin armoniosa de las reacciones musculares y
sustentacin. una restauracin del equilibrio agonistas-antagonistas, ya
Si se dan estas dos condiciones para oscilaciones del soporte sea de los planos anterior y posterior del cuerpo o de los
en torno a un eje temporotemporal, el paciente traslada el hemicuerpos derecho e izquierdo.
peso de su cuerpo hacia lo alto de la pendiente. Para ello, fle-
xiona los miembros que estn en la parte alta del soporte y
extiende los que estn en la parte baja. Para las oscilaciones Aplicaciones especficas
en torno a un eje occipitofrontal (fig. 12), el paciente lleva el de la rehabilitacin del equilibrio
peso de su cuerpo hacia la parte elevada del soporte; para en las principales formas de ataxia
ello, flexiona y pone en aduccin los miembros del hemi-
cuerpo situados en la parte alta, y extiende y pone en abduc-
Rehabilitacin de la ataxia debida a un deterioro
cin los del hemicuerpo situado en el lado ms bajo.
de la sensibilidad profunda
En la prctica kinesiteraputica, las reacciones de restaura-
cin del equilibrio en plataforma inestable oscilante son las Las sensaciones concernientes a la posicin adoptada por
que se utilizan con mayor frecuencia. Se coloca al paciente los diferentes eslabones seos entre s, a los desplazamien-
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Ejercicios en descarga
Se trata de ejercicios tales como los que expone Leri [21] al
describir la concepcin de Frenkel. Los ejercicios propues-
tos se efectan bajo control visual con una participacin
intelectual eficaz del paciente. Puede sugerirse la progre-
sin siguiente:
flexionar la rodilla y la cadera de un miembro inferior
deslizando el taln sobre el plano de trabajo (fig. 15),
extenderlo a continuacin;
efectuar los mismos encogimientos y alargamientos del
miembro inferior interrumpiendo el movimiento cuando
el pie est a medio camino de su recorrido, primero segn
la voluntad del paciente, seguidamente a instancias del re-
habilitador;
hacer ms difcil el ejercicio requiriendo una abduccin
cuando el miembro alcance la flexin, despus llevarlo en
aduccin antes de requerir la extensin;
13 la misma progresin del ejercicio manteniendo el taln
sobre el plano de trabajo;
a continuacin, tocar con el taln los lugares designados
por el kinesilogo, como la rtula (fig. 16), la garganta del
pie y los dedos del pie del miembro opuesto;
proponer a continuacin ejercicios similares, ejecutados
simultnea o alternativamente por los dos miembros infe-
riores,
terminar la progresin mediante ejercicios asimtricos,
como por ejemplo flexionar hacia atrs un miembro infe-
rior mientras se lleva a la abduccin el del lado opuesto.
El aprendizaje motor depende del nmero de repeticiones.
Se facilita la memorizacin mediante el control visual y la
vigilancia atenta de la ejecucin del movimiento por parte
del paciente. Si ste progresa, los ejercicios ms sencillos se
abandonan y se cambian por otros ms difciles de realizar.
Ejercicios en descarga inspirados en la neurofacilitacin propio-
ceptiva (mtodo de Kabat)
Buscan rearmonizar los perfiles cinticos de los miembros
inferiores y del tronco con el fin de recuperar una mejor
coordinacin de los grupos musculares sinrgicos. El kine-
silogo pide al paciente que recorra las diagonales contra
resistencia, en inversiones lentas.
14 Ejercicios en carga inspirados en los principios generales de la
rehabilitacin de la postura y del equilibrio
Se proponen los ejercicios siguientes, con una progresiva
tos angulares de cada articulacin, a los contactos del cuer-
po con su apoyo y a los grados de tensin muscular, se trans- dificultad, que depender del estado del paciente. Estos
miten por medio de la sensibilidad profunda. Privados de ejercicios se realizarn bajo el control visual del paciente.
estas informaciones, la postura y el esquema corporal se En cada una de las etapas de la incorporacin, se pide al pa-
desorganizan. ciente lo siguiente:
Los principios de rehabilitacin de esta forma de ataxia mantener la postura sobre un plano estable;
perifrica, llamada seudotabtica, fueron enunciados por resistir, mediante una reaccin de contrafuerte, a los
Frenkel, quien propone: empujes del rehabilitador;
suplir la carencia de la informacin sensitiva profunda equilibrarse sobre una plataforma basculante en los pla-
mediante la utilizacin de otras informaciones sensoriales, nos frontal y sagital;
esencialmente de la visin; encadenar las fases existentes entre las diferentes posturas;
desarrollar las escasas informaciones propioceptivas que desplazarse.
la enfermedad haya podido preservar mediante una aten- Si se toma como ejemplo la posicin en cuadripedestacin,
cin constante, concentrada en la actividad gestual. se pide al enfermo, en una primera etapa, que mantenga la
Si el paciente ejecuta mal los gestos ms sencillos, es porque posicin en cuadripedestacin. A continuacin, ha de resis-
no siente cul es la fuerza con la que ha de contraer sus tir a los empujes del rehabilitador, ejercidos a nivel de las
msculos. La rehabilitacin no es, por consiguiente, un cinturas escapular y plvica. El paciente ha de controlar,
problema de fortalecimiento muscular, sino una bsqueda seguidamente, la posicin a gatas sobre la plataforma bas-
del control, de la precisin y de la esttica del movimiento. culante, tanto en torno a un eje de rotacin bitemporal
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Ejercicios de marcha
La subida y bajada de escaleras resulta, a menudo, peligrosa.
El desplazamiento del paciente se facilita mediante dibujos Es preferible preparar al paciente mediante la realizacin de
trazados en el suelo: pueden ser huellas de pasos sobre las ejercicios educativos, como, por ejemplo, los siguientes:
que el enfermo ha de colocar sus pies, o bien una banda ejercicios de control del apoyo unipodal al mismo tiem-
pintada sobre el suelo para guiar el sentido del desplaza- po que se realiza una flexin de cadera contralateral;
miento. Sobre esta banda se disponen, cada 50 cm aproxi- ejercicios de control de subida y bajada de un escaln de
madamente, unas rayas transversales que delimitan cuadra- un escabel entre las barras paralelas;
dos en los que el paciente ha de poner sus pies para guiar
aplicacin en las escaleras con ayuda de la rampa;
la longitud de sus pasos.
y, si no existe riesgo de cada, subida y bajada de escale-
Durante la marcha, el paciente controla la abertura del
ras sin ayuda de la rampa.
ngulo de su paso y la distancia que separa sus pies para que
no resulten exagerados. El polgono de sustentacin tiene Levantarse de un asiento requiere igualmente un aprendi-
tendencia a aumentar. Asimismo, el paciente ha de escu- zaje especfico. El paciente ha de ser capaz:
char la intensidad con la que golpea el suelo con el taln, de mantenerse de pie con las rodillas flexionadas,
con el fin de evitar la violencia del contacto con el suelo y de controlar el empuje de los miembros inferiores,
mejorar la regularidad del ritmo del desplazamiento. de frenar la proyeccin anterior del tronco necesaria
La dificultad de la rehabilitacin de la marcha puede para la incorporacin.
aumentar al pedir al paciente que se desplace en todas las De vez en cuando, es importante efectuar estos ejercicios
direcciones, dando media vuelta, realizando interrupciones con los ojos cerrados para obligar al paciente a buscar el
segn las rdenes del kinesilogo o siguiendo una lnea zig- mximo de informaciones propioceptivas. En esta situa-
zagueante trazada en el suelo. cin, la ataxia reaparece en su mxima intensidad.
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Ejercicios en carga
Con un objetivo de progresin, se coloca al paciente en acti-
tudes corporales cada vez ms difciles de mantener. l
21 sigue cada una de las etapas de la incorporacin desde el
decbito hasta la bipedestacin. La dificultad depende de
la importancia de su patologa.
Si la enfermedad responsable de la ataxia se estabiliza o no En cada uno de esos estadios de la incorporacin, el pacien-
evoluciona demasiado rpidamente, el pronstico de la te debe:
rehabilitacin es positivo. Con los ojos abiertos, el paciente mantener la posicin a pesar de las resistencias aplicadas
es capaz de minimizar, en gran medida, las consecuencias por el kinesilogo (figs. 22 y 23),
funcionales de la desaferentacin sensitiva profunda. efectuar desplazamientos contra oposicin,
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Ejercicios funcionales
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Los ejercicios de marcha se practican con bandas en las que
se pone un peso de 1 a 3 kg segn la importancia de la ata-
xia (fig. 26). Esta resistencia, en la fase pendular de la mar-
cha, canaliza las desviaciones del miembro que ha dejado el por este medio, los trastornos reaparecen con la misma in-
suelo. Si el desplazamiento mejora de forma espectacular tensidad cuando ste se suprime.
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Ejercicios de cambio de posicin: el paciente aprende a pasar de rodillas sentado sobre los talones;
cada vez ms rpidamente: de rodillas erguido;
del decbito a la posicin sentada; en posicin de caballero galante (figs. 29 a 33);
de la posicin sentada a la bipedestacin; de pie en apoyo bipodal;
de la posicin inclinada hacia adelante a la posicin er- de pie en apoyo unipodal;
guida. incorporando posiciones de los brazos que van de la ms f-
Para cada uno de estos cambios de posicin, la cabeza se cil a la ms difcil:
coloca en rotacin derecha y luego izquierda, en extensin
brazos en cruz;
y en flexin.
brazos hacia delante;
Accin sobre la postura manos en los hombros;
El rehabilitador acta igualmente con eficacia sobre las alte- brazos a lo largo del cuerpo.
raciones de la postura. El principio kinesiteraputico que se Todos estos ejercicios se ejecutan haciendo que la cabeza
aplica consiste en suplir el trastorno laberntico mediante adopte posiciones diferentes en el espacio en rotaciones dere-
los sistemas visual y propioceptivo [15]. cha e izquierda, en flexin y en extensin. Para cada una de
Se pueden proponer dos grupos de ejercicios. ellas los ojos deben estar sucesivamente abiertos y cerrados.
Ejercicios de cadena cerrada, que siguen en progresin la Ejercicios funcionales cuyo objetivo es mejorar la bipedesta-
secuencia de la incorporacin. cin y la marcha.
Se pide al paciente que mantenga cada una de las siguien- Para la bipedestacin, se pide al paciente que mantenga la
tes posturas: bipedestacin con los brazos y miembros inferiores separa-
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Bibliografa
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