HISTORIA CLNICA

INTERROGATORIO.

FECHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Magdalena Mondragon Perez

EDAD: 50 aos FECHA DE NACIMIENTO: 11/08/1957
SEXO: Femenino
DIRECCIN: San Francisco s/n manzana 2 Atlatlahucan
LUGAR DE ORIGEN: Cuautla, Morelos
OCUPACIN: ama de casa
ESTADO CIVIL: casada
ESCOLARIDAD: secundaria completa
RELIGIN: catlico
INTERROGATORIO: directo
TELFONO: No cuenta con linea telefonica.
ALERGIAS: negadas
GRUPO SANGUINEO: O+

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre vivo, refiere que tiene Hipertension Arterial Sistemica diagnosticada a los 45 aos
Madre finada a causa desconocida, refiere antecedente de Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada a
los 45 aos
Hermanos vivos, 1 presenta diabetes tipo 2
Enfermedades neurolgicas, metales y de los sentidos: interrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

VIVIENDA:
Paciente que vive actualmente en casa propia, de tipo urbana, de un solo piso con 3 habitaciones,
la cual cuenta con drenaje publico, con servicio de agua potable, gas y electricidad. Menciona que
la casa cuenta con piso de cemento, paredes de tabicn y techo de losa. Cuenta con bao
intradomicilario, refiere compartir la vivienda con su esposo, niega zoonosis.
 INMUNIZACIONES:
Paciente refiere tener algunas vacunas, pero no recuerda cuales y cuando fueron aplicadas.

TRABAJO, DESCANSO Y SUEO:

Ama de casa, menciona tener un hbito de sueo de 8 horas al da, con desvelos poco frecuentes.

HABITOS E HIGIENE PERSONAL:

Paciente refiere bao diario con cambio de ropa interior y exterior diario, cepillado de dientes 1 vez
al da

ALIMENTACION:
Su alimentacin es regular en calidad, y deficiente en cantidad, come 2 veces al da. Entre los
alimentos que el paciente refiere consumir estn: frutas 5/7, verduras 7/7, carnes rojas 0/7 carnes
blancas 1/7, mariscos 0/7, cereales 2/7. Menciona tener un consumo de agua de 3 o 4 vasos al da.

INTEGRACIN FAMILIAR:
Refiere tener una relacin familiar regular. refiere tener convivencia frecuente con sus hijas.

TABAQUISMO:
Interrogado y negado.

ALCOHOLISMO:
Positivo, comienza a la edad de 17 aos con patrn ocasional a base de destilados con ultimo
consumo hace 4 meses.

DEPORTES:
Refiera que caminaba media hora diario

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Refiere menarca a los 13 aos de edad, teniendo ciclo regular cada 28 dias, vida sexual activa desde
los 14 aos, una sola pareja sexual, refiere utilizar inyeccin mensual como mtodo anticonceptivo
que comienza a la edad de 35 aos y se suspende a los 6 meses a causa de efectos secundarios,
refiere haber cursado con 2 embarazos 2 cesareas a los 24 y 26 aos seundarios a desproporcion
cefalopelvica, 0 abortos. Refiere menopausia a los 53 aos, niega el diagnstico de enfermedades
de trasmisin sexual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

ENFERMEDADES CONGENITAS: interrogadas y negadas

 ENFERMEDADES COMUNES DE LA INFANCIA:
Durante la infancia padeci varicela, y gripes no recuerda la edad exacta.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Refiere haberse sometido a 2 cesreas.

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: interrogados y negados

ANTECEDENTES ALERGICOS: interrogados y negados

TRANSFUSIONES: interrogados y negados

TOXICOMANIAS: interrogados y negados

HOSPITALIZACIONES: interrogados y negados

ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO:

BIOMETRA HEMATICA
EXAMEN RESULTADO DE
INGRESO 15/09/16
FORMULA BLANCA
Leucocitos 8.4
Neutrfilos 50.6
Linfocitos 6.4
Monocitos 10.9
Eosinofilos 0.1
Basfilos 0.0
VALORES ABSOLUTOS
Neutrofilos 4.3
Linfocitos 0.6
Monocitos 1.5
Eosinofilos 0.0
Basfilos 0.0
FORMULA ROJA
Eritrocitos 3.46
Hemoglobina 12.0
Hematocrito 36.6
Volumen corpuscular medio 94.2
Plaquetas 322
PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA:
A referir de la paciente inica su padecimiento actual hace aproximadamente dos semanas,
secundario a estrs emocional (fallecimiento de su hijo) donde presenta cefalea de tipo
holocraneana, pulsatil, de intensidad 8/10, sin irradiaciones sin atenuantes, exacervandose con la
presencia de luz, agregandose emesis en dos ocasiones de contenido gastroalimentario, por lo cual
se automedica analgesico de tipo paracetamol 1 gramo en dos ocasiones con remision parcial de los
sintomas, sin acudir a valoracion medica, ni tratamiento medico especificado, refiere continuar con
dicha sintomatologia sin afectar sus actividades cotidianas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

SINTOMAS GENERALES:
Paciente niega anorexia e hiporexia, niega escalofros, astenia, adinamia y lasitud.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

Al interrogar al paciente sobre ojos, nariz, garganta, gusto, odos, este refiere aleraciones en los
mismos.

APARATO RESPIRATORIO:
Paciente niega la presencia de tos, expectoracin, hemoptisis o disnea.

APARATO CARDIOVASCULAR
Dolor torcico, sincope y fatiga negados

VASCULAR:
Refiere presentar tortuosidades en venas de miembros pelvicos de predominio derecho

URINARIO:
Paciente niega disuria, poliuria, tenesmo vesical.

GENITAL:
Paciente niega la presencia de lesiones de cualquier tipo en genitales.

DIGESTIVO:
Paciente la cual refiere cursar con nauseas la cual conduce a la emesis cuando mas le punza la
cabeza
HEMATONFECCIOSO:
Paciente la cual no cura con alteraciones a este nivel, con biometria hematica dentro de parametros
normales, sin tratamiento antibiotico referido,a si mismo, negando aumento de la temperatura
corporal.

ENDOCRINO:
Niega factores como intolerancia al calor, bocio, ruboracin, bochornos y nerviosismo extremo.

NERVIOSO:
Paciente la cual refiere cefalea de dos semanas de evolucion, niega sincope, convulsiones,
confusin.

PSIQUIATRICO:
Interrogados y negados

MUSCULO-ESQUELETICO:
Musculo: refiere diminucion de la fuerza en miembros pelvicos, de manera paulatina lo cual le
permite caminar de manera ininterrumpida dos cuadras, sin la presencia de disnea.

Articulaciones: refiere no tener ningn tipo de deformidad, disfuncin o limitacin de movimiento

en articulaciones, sin embargo si menciona que en ocasiones hay dolor cuando presenta exfuerzo
fisico.

EXPLORACION FISICA
HABITUS EXTERIOR
Paciente femenino, de edad aparente igual a la referida como cronolgica, ntegra, bien
conformada, de constitucin ectomorfica. Sin la pesencia de movimientos anormales,
despierta, alerta, orientada en tiempo, espacio, persona y situacion. En regular estado de
hidratacin, adecuada coloracion de piel y tegumentos. La paciente cooperadora con su
interrogatorio medico.

SIGNOS VITALES:

Temperatura: 36 oC
FR: 18 rpm
FC: 69 lpm
T/A Brazo izquierdo: 180/100 mmHg
T/A Brazo derecho: 190/110 mmHg
Sat O2 96% FiO2 al 21%
SOMATOMETRIA:
Peso y altura se desconocen y no se cuenta con material neserario en este momento.

CABEZA Y CUELLO:
Crneo: Normocfalo, sin hundimientos y salientes, cabello adecuadamente
implantado, piel con ausencia de lesiones, niega dolor a la palpacin.
Odos.- Pabellones auriculares simtricos y bien implantados, sin alteraciones
aparentes, no se cuenta con otoscopio en este momento.
Ojos y anexos.- cejas abundantes, simtricas y bien implantadas, presencia de
cabeza, cuerpo y cola. Ojos simtricos, pupilas isocricas, normoreflexicas, con
reflejos de estimulacin fotosensible conservados, reflejo consensual presentes,
reflejo corneal presente, sin la presencia de Nistagmo.
Nariz.- Central, simetrica, con fosas nasales permeables sin rinorrea.
Cavidad bucal con mucosa regularmente hidratada, caries de diversos grados,
lengua normal. Ausencia de molar en maxilar superior izquierdo.
vula central, simetrica, adecuado tamao, sin lateralizaciones y con presencia de
reflejo nauseoso.
Cuello: Cilndrico, corto, Traquea central y desplazable, no dolorosa a la palpacion,
sin megalias palapables.

TORAX:
Trax: Normolneo, con adecuada mecanica ventilatoria, areas pulmonares bien ventiladas,
con adecuada entrada y salida de aire, sin fenomenos acusticos agregados, area precordial
con ruidos cardicos ritmicos de buen tono, intensidad y frecuencia, sin S3 ni S4, sin
desdoblamientos audibles, con la presencia de choque de punta en 5to espacio intercostal
en linea axilar anterior, no doloroso a la palpacion.

ABDOMEN:
En la exploracin se observa un abdomen de tipo globoso a expensas de paniclo adiposo,
blando depresible no doloroso a ala palapcion superficial media y profunda. Con presencia
de ruidos peristlticos normales en los cuatro cuadrantes, no se palpan adenomegalia. Sin
datos de irritacin peritoneal.

EXTREMIDADES:
Integras, simetricas, autroficas, eutermicas, con pulsoso distales presentes holosincronico,
sin fremito, no dolorosas a la palpacion, con la presencia de IVP de predominio derecho.
GENITALES:
No evaluados

NEUROLGICA:

FUNCIONES MENTALES:

La paciente se encuentra en estado de vigilia, orientado en persona, lugar, circunstancia y

en tiempo.
Presenta ante la exploracin adecuada memoria a corto, mediano y largo plazo, y sin rastro
de afasia motora, sensitiva o mixta.

NERVIOS CRANEALES:

a) Olfatorio: No valorado
b) Oftlmico: con agudeza visual aparentemente conservada (no se cuenta con tabla
de snellen).
c) culo-motor interno comn: explorado y sin alteraciones (presenta movimiento de
elevacin y de depresin sin alteraciones)
d) Pattico: explorado y sin alteraciones (adecuado movimiento ocular)
e) Trigmino: explorado y con leves alteraciones en zona mandibular (movimientos
normal de parpado, cornea, mejillas, zona maxilar.)
f) Motor ocular externo: explorado y sin alteraciones (adecuada aduccin y abduccin)
g) Facial: explorado y sin alteraciones Ausencia de parlisis central y perifrica.
h) Coclear: explorado y sin alteraciones (manifiesta adecuada percepcin auditiva en
ambos pabellones auriculares, sin presencia de vrtigo y lateropulsaciones.)
i) Glosofarngeo: explorado y sin alteraciones (presenta una adecuada percepcin de
sabores, ausencia de disfagia, elevacin y movimiento correcto de paladar. )
j) Vago: explorado y sin alteraciones (muestra durante la exploracin activa un
adecuado movimiento de paladar y vula. Durante la revisin pasiva se observa una
adecuada simetra del paladar y una postura central de la vula. En cuanto a la
exploracin activa presenta reflejo tusgeno y nauseoso)
k) Espinal: explorado y sin alteraciones (en la exploracin fsica presenta un adecuado
movimiento de esternocleidomastoideo y trapecio. Se observa correcto movimiento
de cuello y de hombros, contra resistencia ambos manifiestan fuerza disminuida. )
 l) Hipogloso: explorado y sin alteraciones (se observa buen movimiento de lengua,
regular giro de esta, y adecuada fuerza.)

FUNCIN MOTORA:
Paciente presenta bajo tono muscular, con una fuerza general de 4/5 en la escala de daniels
en las 4 extremidades, sin limitacion de los arcos de movimiento.

SENSIBILIDAD:
Paciente presenta reflejos superficiales adecuados, respuesta plantar normal, Babinsky y
sucedaneos ausentes, sin datos de irritacion meningea.

COORDINACIN:
No evaluado

ESTTICA:
No evaluado.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Hipertension arterial sisemica Grado 2 JNC8

Comentario:

Se recomienda iniciar tratamiento con diureticos de tipo tiazidicos en conjunto con inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, como primera linea farmacologica, asi mismo con cambio
de habitos higienico dieteticos y con metas de minimo 10% de perdida de IMC en los primeros 6
meses, actividad fisica regular 30 minutos al dia de 3-5 veces por semana, se solicitan Rx torax, perfil
de lipidos, quimica sanguiena, electrolitos, examen general de orina y EKG para completar protocolo
diagnostico.