BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1. Pengkajian

2.1.1. Anamnesa (pengkajian tanggal 09 Oktober 2017)

1) Identitas Pasien
Nama Klien : Tn. W
TTL : Jombang, 2 November 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : Pendidikan Luar Biasa
Alamat : Jl. Kapuas FI N0. 22 Wisma Tropodo
(Asrama Vincent)
Diagnosa Medis : Cerebral Palsy

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan : Pegawai Panti Bakti Luhur
Alamat : Jl. Kapuas FI N0. 22 Wisma Tropodo
(Asrama Vincent)
Hubungan Keluarga :

3) Keluhan Utama
Pengasuh Mengatakan Tn. W dalam 1 minggu ini tidak ada mengalami masalah
kesehatan yang seperti demam, batuk pilek. Hanya mengalami kelamahan dan
kekakuan pada tangan dan kaki.
4) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian Tn. W di diagnosa mengalami cerebral palsy, anak
tidak bisa berjalan tetapi mampu bergerak dengan merangkak dengan
kedua tangannya. Tn. W mampu menyebutkan kata-kata seperti nama

11
 suster dan mengucapkan selamat pagi walau dengan kata-kata yang tidak
jelas mampu memahami apa yang ditanyakan oleh perawat.
(2) Riwayat Kesehatan lalu
Tn. W masuk Panti Asuhan Bakti Luhur pada tanggal 10 Januari 2003 dan
di antar oleh keluarganya. Menurut pengasuh panti Tn. W sudah
mengalami kelainan fisik sejak dibawa ke panti pada saat itu kebutuhan
sehari-hari dipenuhi oleh pengasuh, Tn. W hanya terbaring dan tidak bisa
bergerak kadang mengerang, hasil diagnosa medis anak mengalami
cerebral palsy.
(3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ditemukan data karena Tn. W sejak kecil sudah tinggal dipanti dan
sampai sekarang tidak ada keluarga yang mengunjungi
(4) Susunan Genogram
Tidak ditemukan data lengkap mengenai susunan genogram keluarga karena
Tn. W sejak kecil sudah tinggal dipanti dan sampai sekarang tidak ada
keluarga yang mengunjungi. Yang diketahui bahwa Tn. W anak ke tiga
1. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis Tn. W tampak duduk dibangku diruangan
tengah asrama dengan posisi kepala menengadah ke atas sambil tersenyum
kearah perawat, kadang nampak gerakan kecil menoleh ke samping
dengan air liur sering menetes. Pada leher terdapat handuk kecil yang
digunakan Tn. W untuk membersihkan mulutnya yang mengeluarkan air
liur.
2) Tanda-tanda Vital
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20 x/menit
3) Kepala dan Wajah

12
 (1) Ubun-ubun pada menutup tidak cembung keadaan baik dan rambut
berwarna hitam,tidak rontok, tidak mudah dicabut keadaan kulit baik,
tidak ada benjolan.
(2) Keadaan mata baik, penglihatan tidak fokus, konjungtiva anemis
(3) Bentuk telinga simetris, cukup bersih, ketajaman pendegaran tidak
terkaji .
(4) Mukosa bibir kering, pertumbuhan gigi baik cukup bersih dan putih.
4) Leher dan Tenggorokan
Bentuk leher simetris, tidak benjolan dan pembersaran vena jugularis
5) Dada
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada sesak napas
6) Abdomen
Tidak ada keluhan
7) Ektrimitas
Ektrimitas atas dan bawah Tn. W mengalami kelainan otot dan tulang
mengecil sehingga pergerakan lemah dan terbatas, turgor kulit baik, tidak
terdapat oedema.
8) Genetalia
Tidak ada kelainan pada alat kelamin
2. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Gizi : Tn. W setiap harinya makan nasi dan
sayur serta lauk dan buah-buahan,
kadang sebelum jam makan siang
diberikan snack seperti roti dan susu
2) Kemandirian dan bergaul : Tn. W dapat bersosialisai dengan
temannya dan kadang bermain diruang tengah asrama bersama teman-
temannya walau dengan keadaan tengkurap
3) Motorik Halus : Tn. W bisa menangis atau mengerang
dan memanggil nama suster atau menyebutkan namanya sendiri walau
dengan kata yang tidak jelas dapat menggenggam benda yang diberikan.

13
 4) Motorik Kasar : Tn. W sedikit mengalami kesulitan
menggerakan kakinya tetapi mampu pergi ke toilet sendiri walau hanya
dengan merangkak dan menyeret tubuhnya dilantai.
5) Kognitif dan Bahasa : Tn. W mampu memperkenalkan
namanya ketika ditanya oleh suster
6) Psikososial : Tn. W mampu berinteraksi walau
hanya dengan senyuman dan kata-kata yang kurang jelas.
3. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Keterangan
Nutrisi Makan Tn. W 3 kali sehari dan diselingi
a. Frekuensi snack. Tn. W tidak ada mengalami
b. Nafsu Makan/selera penurunan selera makan, nafsu makan
c. Jenis Makanan baik Tn. W selalu menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan. Makanan yang
dimankan seperti ikan, ayam, bakso, tahu
dan tempem sayur sawi, brokoli, dan
kacang-kacangan disertai buah-buahan.
Eliminasi BAB 1 kali sehari, BAK 4-5 kali sehari
a. BAB Tn. W mampu pergi ketoilet sendiri jika
b. BAK merasa ingin BAB dan BAK.
Istirahat dan tidur Menurut Pengasuh tidak masalah pada
a. Siang/jam tidur Tn. W tidur siang jam 12 siang
b. Malam/jam selesai makan siang dan tidur malam jam
8 malam. Tn. W mampu beristirahat
dengan baik dan cukup.
Personal Hyigene Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari
a. Mandi dengan bantuan pengasuh asrama. Pada
b. Oral Hyegene saat pengkajian kuku Tn. W terlihat
panjang dan kotor.

14
 4. Data Penunjang
Anak Tn. W mengikuti kegiatan PBL (Pendidikan Luar Biasa) dan juga
diberikan Fisioterapi dan Speak Terapi setiap hari Rabu Pukul 08.00 WIB

Surabaya, Oktober 2017

Mahasiswa,

Libertus Yulius Setanggang

2.1.2. Analisa Data

15
 DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Data Subyektif: Gangguan Neuromuskular Hambatan Mobilitas
a. Suster/penjaga wisma dengan kelemahan Fisik
mengatakan Tn. W otot/kekakuan otot
mengalami kelemahan/
kekakuan pada tangan
dan kakinya, sebagian
aktivitas dibantu
seperti makan dan
mandi tetapi untuk
BAK/BAB Tn. W
dapat ke toilet sendiri.

Data Obyektif:
a. Kesadaran compos
mentis
b. Tn. W tampak duduk
dibangku dengan
sandaran diruangan
tengah asrama dengan
posisi kepala
mendongak ke atas
kadang nampak
gerakan kecil menoleh
kesamping dengan air
liur sering menetes.
c. Tn. W tampak sedikit
kesulitan menggerakan
tangan dan kakinya
karena kaku, kaki
tampak diseret ketika
turun dari bangku
ketika hendak ke
kamar kecil.
d. Tn. W mampu
mengucapkan salam
dan menyebutkan
namanya ketika
ditanya oleh Perawat.

Data Subyektif: Proses penyakit/ kecacatan Keterlambatan

a. Perawat/penjaga sejak lahir Pertumbuhan dan

16
 wisma mengatakan Tn. Perkembangan
W sekarang berusia 20
tahun.
b. Tn. W mengalami
kelemahan/ kekakuan
pada tangan dan
kakinya.
c. Beberapa ADL
sebagian dibantu oleh
pengasuh

Data Obyektif:
a. Kesadaran compos
mentis
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
c. Tangan dan kaki Tn.
W tampak mengecil
d. Sering mengeluarkan
air liur
e. Tn. W mampu

2.2. Diagnosa Keperawatan (Daftar Masalah Sesuai Prioritas)

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular

dengan kelemahan otot/kekakuan otot
Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan berhubungan dengan Proses
penyakit/ kecacatan sejak lahir

17
2.3. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. W

Wisma : Vincent
Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil)
Hambatan Setelah (1) Bina Hubungan (1) Memberikan
mobilitas fisik dilakukan tindakan saling percaya kepercayaan kepada
b.d Gangguan keperawatan selama (2) Kaji derajat anak untuk berinteraksi
Neuromuskular 3x6 jam pertemuan imobilitas yang dengan perawat
dengan mobilisasi anak dihasilkan oleh (2) Pasien mungkin dibatasi
kelemahan dapat meningkatkan cedera/pengobat oleh pandangan
otot/kekakuan kekuatan/fungsi dan an dan diri/persepsi diri tentang
otot mengkompensasi perhatikan keterbatasan fisik
bagian tubuh. persepsi pasien aktual, memerlukan
KRITERIA terhadap informasi/intervensi
HASIL: imobilisasi untuk meningkatkan
(1) Mobilitas klien kemajuan kesehatan
dapat meningkat (3) Untuk memenuhi KDM
atau bertahan pasien.
(2) Klien merasa
nyaman dengan (3) Bantu pasien
posisi ditempat dalam (4) Meningkatkan aliran
tidur pemenuhan darah ke otot dan tulang
(3) Kekuatan/fungsi KDM seperti untuk meningkatkan
bagian tubuh makan, minum, tonus otot,
yang kaku/lemah potong kuku, dll mempertahankan gerak
dapat meningkat (4) Instruksikan sendi, mencegah
pasien kontraktur/atrofi dan
untuk/bantu resorpsi kalsium karena
dalam rentang tidak digunakan.
gerak (5) Kontraksi otot isometric
pasien/aktif pada tanpa menekuk sendi
ekstermitas yang atau menggerakkan
sakit dan yang tungkai dan membantu
tak sakit. mempertahankan
kekuatan dan masaa
otot.
(6) Mencegah/menurunkan
(5) Dorong insiden komplikasi
penggunaan kulit/pernafasan
latihan isometric
mulai dengan (7) Cara untuk mengalihkan
tungkai yang tak nyeri
sakit

(8) Agar pasien leluasa

(6) Ubah posisi dalam bergerak
secara periodic
dan dorong

18
 untuk latihan
batuk/nafas
dalam
(7) Monitor lokasi
dan kegelisahan
atau aktivitas
untuk
pengalihan nyeri
(8) Beri pakaian
pasien yang
tidak membatasi
Keterlambatan Setelah (1) Menyanyi, (1) Untuk melatih kerja
pertumbuhan dilakukan tindakan bermain, otak anak
kep. Selama 5X6 berhitung dan (2) Agar anak memiliki
dan
jam pertemuan bicara pada anak teman dan tidak bosan
perkembangan pengasuh pasien (2) Pasilitasi anak (3) Agar tercipta hubungan
b.d proses mengerti tentang untuk saling percaya
pemberian stimulasi berhubungan
penyakit/
kepada anak. dengan teman (4) Aktifitas merupakan
kecacatan sejak sebaya cara untuk
KRITERIA (3) Bangun interaksi menghilangkan stress
lahir
HASIL : satu sama lain
(1) Menstimulasikan (4) Sediakan
aktivitas yang (5) Perhatian merupakan
pertumbuhan
spiritual dan dianjurkan untuk kebutuhan yang sangat
emosional berinteraksi dgn dibutuhkan agar anak
(2) Menstimulasikan teman tidak merasa kesepian
perkembangan (6) bila anak perlu bantuan,
sebayanya
kognitif anak tahu cara untuk
(3) Berinteraksi baik (5) Berikan
perhatian saat meminta tolong.
dengan anak
dibutuhkan (7) Untuk menghilangkan
(4) Menyediakan
pengawasan stress dan meraakan
untuk anak udara segar
dengan tepat (6) Ajarkan anak (8) Untuk melatih anak
(5) Bina hubungan untuk mencari agar tidak tergantung
kasih sayang pertolongan dari pada orang lain
(6) Menyediakan orang lain
kebutuhan fisik
(7) Pasilitasi
anak
perhatian atau
kontak dengan
teman
kelompoknya
(8) Identifikasi
kebutuhan
spesial anak.

19
20
2.4. Implementasai dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Implementasi
Jam
Sabtu, 09 (1) Membina hubungan saling percaya
Oktober 2017 dengan Tn. W dengan
memperkenalkan diri.
Jam: 09.00 WIB (2) Mengkaji derajat imobilitas yang
dapat Tn. W lakukakan terhadap
terhadap aktivitas sehari-hari
(3) Membantu Tn. W dalam pemenuhan
KDM seperti makan, minum,
personal hyegene (potong kuku anak)
(4) Membantu pasien dalam rentang
gerak pasien/pasif pada ekstermitas
yang sakit dan yang tak sakit.
(5) Memonitor lokasi dan kegelisahan
atau aktivitas untuk pengalihan nyeri
Senin, 09 (1) Menyanyi dan bicara pada Tn. W
Oktober 2017 (2) Mengajak anak berjalanjalan dengan
kursi roda disekitar lingkungan panti
Jam 07.00 WIB dan Memfasilitasi Tn. W untuk
berhubungan dengan teman sebaya
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Nama Perawat
S: Tn. W mengatakan senang berkenalan
dengan suster
O:
- Kesadaran compos mentis
- Tn. W tampak tersenyum dan
mengangkat tangan hendak bersalaman
- Tn. W tampak kesulitan menggerakan Libertus Y. S
tangan dan kakinya.
- Tn. W makan dan minum dibantu oleh
perawat.
- Kuku Tn. W tampak bersih
- Tn. W tampak tertawa dan
mengeluarkan suara yang cukup bisa
dipahami
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 4 dan 5
S: Tn. W mengatakan senang
O: Tn.W tampak tersenyum Senang saat
ditanya oleh perawat dan kadang tertawa kecil
serta mengerang dengan suara dan bicara
21
 (3) Memberikan perhatian saat yang kuran jelas
dibutuhkan
(4) Memfasilitasi perhatian atau kontak A: Masalah teratasi Sebagian
dengan teman kelompoknya
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4 Libertus Y. S

2.5. Catatan Perkembangan

22
 Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Jam

Jumat, 26 Dx. I (1) Membantu An. W dalam rentang gerak anak S: -

Desember /pasif pada ekstermitas yang kaku dan yang
2014 tidak kaku. O:
(2) Memonitor lokasi dan kegelisahan atau - Kesadaran compos mentis
Jam 08.00 WIb - An. W mampu mengikuti walau
aktivitas untuk pengalihan nyeri
kesulitan menggerakan tangan
dan kakinya ketika dilatih
rentang gerak dan sedikit
meringis
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Anjurkan pengasuh untuk tetap melatih

rentang gerak pasif pada anak.

Sabtu, 27 DX. II (1) Menyanyi dan bicara pada anak S: An. W mengatakan senang dan
Desember (2) Mengajak anak berjalanjalan dengan kursi mengajak bernyanyi lagi.
2014 roda disekitar lingkungan panti dan
Memfasilitasi anak untuk berhubungan O: An. Mw tampak tersenyum Senang
Jam 08.00 WIb dengan teman sebaya saat ditanya oleh perawat dan kadang
(3) Memberikan perhatian saat dibutuhkan tertawa kecil serta mengerang dengan
(4) Memfasilitasi perhatian atau kontak dengan suara dan bicara yang kuran jelas
teman kelompoknya
A: Masalah teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi

23
 Anjurkan anak sering berinteraksi
dengan teman di lingkungan asrama
dengan pengawasan pengasuh.

Senin, 28 Dx. II (1) Mengajarkan An. W Berhitung S: An. W mengatakan 1, 2, 3, 4,

Desember (2) Mengajak An. W berjalan-jalan disekitar 5,6,7,8,9,10
2014 lingkungan asrama
(3) Mengajak An. W berkenalan dengan teman- O: An. W mampu berhitung 1-10
Jam 07.30 teman disekitar lingkungan panti
WIB (4) Memfasilitasi anak untuk berinteraksi An. W tampak tersenyum bahagia
dengan orang lain sambil bertepuk tangan.

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

24