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Elaborado por:
Dra. Carolina Gmez Herra
Farmacutica Interna
Elaborado por:
Marzo, 2003
INDICE
INTRODUCCIN....2
GENERALIDADES.3
FISIOPATOLOGA....4
SIGNOS Y SINTOMAS..6
TIPOS DE ACNE.....7
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD...13
TRATAMIENTO...16
TRATAMIENTO TPICO..18
TRATAMIENTO SISTMICO...28
ANEXOS...40
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sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial,
prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de
inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: cimeducr@cariari.ucr.ac.cr
INTRODUCCION
La mayora de los adolescentes padecen de alguna forma de acn. No obstante, los adultos que
poseen entre 20 y 30 aos de edad, e incluso aquellos de ms de 40 aos pueden presentar esta
enfermedad tan comn de la piel. El acn a menudo desaparece luego de varios aos sin necesidad de
tratamiento (32).
El acn puede conducir a la aparicin de cicatrices serias y permanentes. Las hormonas
masculinas, que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer, aumentan durante la adolescencia,
estimulando y agrandando las glndulas sebceas de la piel. En raras oportunidades, el acn puede
deberse a un desequilibrio hormonal. Estas glndulas se encuentran en zonas donde es comn el acn,
el rostro, la parte superior de la espalda y el pecho (32).
Las glndulas sebceas estn conectadas a un canal piloso llamado folculo. Las glndulas
sebceas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a la superficie de la piel a travs de la
abertura que el folculo posee en la superficie de la piel. El sebo provoca que las clulas del
revestimiento folicular secreten ms rpidamente y se aglutinen formando un tapn en la abertura del
folculo piloso. En esa mezcla de sebo y clulas presente en el folculo crecen bacterias. Estas bacterias
producen agentes qumicos que estimulan la inflamacin y causan una ruptura en la pared del folculo.
El sebo, las bacterias y las clulas epidrmicas derramadas se vierten a la piel provocando
enrojecimiento, hinchazn y pus (32).
El cuidado normal de la piel del paciente con acn es importante, lavarse la cara con jabn y
agua tibia dos veces al da. El acn no es provocado por la suciedad; si se efecta la limpieza
demasiado a menudo o en forma demasiado vigorosa, ello podr empeorar el acn. Tambin se
recomienda lavarse el cabello con regularidad; si tiene el cabello graso, quizs deba lavarlo con mayor
frecuencia (32).
El control del acn es un proceso constante. Todos los tratamientos del acn resultan efectivos si
se previene la formacin de nuevo acn. Las imperfecciones existentes debern cicatrizar solas. Las
mejoras requieren de tiempo (32).
El tratamiento que se utilice variar de acuerdo con el tipo de acn que posea le paciente.
Ocasionalmente podr producirse una erupcin parecida al acn debido a otra causa - como el
maquillaje o las lociones o debido a la medicacin que se ingiere va oral. Es importante que el
paciente le proporcione al mdico los detalles de todo aquello que utiliza sobre la piel o ingiere en
forma oral (32).
Independientemente de cules sean los tratamientos que se utilice, se deber continuar con un
cuidado adecuado de la piel hasta que la tendencia a la presencia de acn haya pasado. No existe una
cura instantnea ni permanente para el acn, pero ste es controlable, y el tratamiento adecuado puede
prevenir la aparicin de cicatrices (32).
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CAPITULO I
GENERALIDADES
El acn es una enfermedad inflamatoria frecuente de las glndulas sebceas que se caracteriza
por la aparicin de comedones comnmente llamados "clavillos", ppulas, pstulas y quistes
purulentos superficiales o profundos y en algunos casos descamacin e hiperpigmentacin(1,2,31).
Rara vez constituye un proceso infeccioso en s, aunque se asocia con proliferaciones de
Propionibacterium acnes (P. acnes), Staphylococcus epidermides y otras bacterias que conforman la
flora normal del folculo sebceo (1,2). El P. acnes es una bacteria anaerbica que prolifera en el
ambiente creado por la mezcla del exceso de sebo con las clulas foliculares, producindose la
liberacin de factores mediadores de la inflamacin y factores quimiotcticos que llevan a la
inflamacin (10).
El acn es una de las enfermedades ms comunes de la piel, afecta cerca del 80 % de las
personas con edades entre los 11 y los 30 aos; puede persistir por aos y resultar en efectos adversos
tanto fsicos como psicolgicos en el paciente (9, 10, 31).
El acn aparece con ms frecuencia entre los adolescentes y jvenes, alrededor de los 12 y 20
aos, en las partes ms expuestas como la frente, mejillas, mentn y en el tronco, razn por la cual se
debe evitar la automanipulacin de las lesiones para prevenir la formacin de cicatrices (1,2). El
acn empieza en el perodo de pubertad cuando las glndulas adrenales maduran y secretan cantidades
grandes de andrgenos adrenales, que a su vez incrementan la produccin de sebo (10).
Las estadsticas sealan que un 40% de las mujeres entre 14 y 17 aos y un 35% de los hombres
entre 16 y 19 aos son afectados por el acn; en la edad de los 40 hay un 1% de mujeres y 5% de
hombres afectados (31).
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CAPITULO II
FISIOPATOLOGA
Adems se cree que pude haber un factor gentico asociado a la enfermedad, que influencian su
desarrollo (31).
La obstruccin del folculo sebceo es el evento patognico primario. Los microcomedones son las
lesiones precursoras del acn (12).
El factor hormonal que influye en la secrecin de los andrgenos de origen gonadal, es de los ms
importantes y va cambiando con la edad. Los andrgenos gonadales aumentan el tamao y la tasa de
secrecin glandular, tanto por un efecto local como sistmico debido a la conversin de la testosterona
en 5 alfa dihidrotestosterona, por accin de la 5 alfa reductasa de la glndula sebcea. La 5 alfa
reductasa es una enzima microsomal dependiente de NADPH cuya actividad es mayor en las glndulas
sebceas de la cara y del cuero cabelludo, que en la piel de otras partes del cuerpo (8, 18, 31). Las
glndulas sebceas y las glndulas sudorparas se encargan en su mayora del metabolismo de los
andrgenos a nivel de piel (18).
Las glndulas sebceas son halocrinas, es decir, acumulan su producto intracelularmente hasta que
la clula sebcea explota y, por lo tanto, la secrecin incluye todos los componentes celulares. El
recambio celular en la glndula sebcea ocurre cada 13-14 das, el sebo producido es considerado como
factor principal en la patognesis del acn, siendo su tasa de produccin mayor en los enfermos; sin
embargo, no se puede afirmar que una produccin alta de sebo conduce al acn. El sebo de los
comedones est compuesto en un 40% por cidos grasos libres (8). La activacin de la glndula
sebcea se considera predisponente al desarrollo de acn y la actividad sebcea se correlaciona con la
severidad de la enfermedad (31).
La lesin bsica del acn, el microcomedn, podra avanzar a una lesin inflamada o no, eso es el
resultado de la hiperconificacin del ducto pilosebceo. La severidad del acn esta relacionada con la
cantidad y tamao de los microcomedones (31).
La inflamacin no es causada por la bacteria en la dermis, los factores que la inducen son
desconocidos, pero se sugiere que puede existir un tipo de reaccin de hipersensibilidad que sea la
mayor causa (31).
La interaccin entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la
gravedad de la enfermedad (2).
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CAPITULO III
SIGNOS Y SNTOMAS
Usualmente cada paciente muestra predominio de algn tipo de lesin, pero pueden coexistir
tanto las inflamatorias y como las no inflamatorias (26):
No inflamatorias
Comedn blanco (cerrado): ppula pequea, de color a veces ms claro que la piel circundante
y cuyo orificio folicular no se visualiza. Los comedones cerrados son ppulas blanquecinas de 1
a 2 mm que se ven mejor al estirar la piel. Son precursores de las lesiones inflamatorias y su
contenido no se elimina fcilmente Los comedones cerrados suelen acompaarse de lesiones
inflamatorias: ppulas, pstulas o ndulos (6,8).
Comedn negro (abierto): tiene el orificio claramente visible, pero obstruido por un tapn de
queratina oscura, cuyo color lo confiere la melanina all depositada. Rara vez sufre inflamacin.
El tamao vara hasta varios milmetros de dimetro (8). Los comedones abiertos tienen un
orificio folicular amplio y dilatado y estn rellenos de detritos oleosos, oscurecidos por la
oxidacin y que se vacan con facilidad (6).
Inflamatorias
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En las lesiones inflamatorias pueden coexistir signos como ulceraciones leves, dolor y prurito.
Las lesiones se presentan de manera principal en cara, cuello, parte superior del trax, dorso y hombros
(4).
Complicaciones
Pronstico
El acn tratado de modo ocasional remite de manera espontnea, pero no puede predecirse
cuando suceder. El padecimiento puede persistir a travs de la etapa adulta, y provocar cicatrices
graves si no se trata. Los pacientes tratados con antibiticos mejoran durante los primeros 3 a 6 meses
del tratamiento. La recurrencia que se presenta durante la teraputica puede sugerir el desarrollo de P.
acnes resistente. La enfermedad es crnica y tiende a exacerbarse de manera intermitente a pesar del
tratamiento. En algunos casos las remisiones pueden ser duraderas hasta en un 60% despus de un
tratamiento sistmico con isotretinoina. Suelen producirse recurrencias despus de este frmaco, dentro
de un plazo de tres aos, y hasta 20% de los pacientes requieren un segundo curso (4).
TIPOS DE ACN
Acn vulgar
La mayora de los casos son leves y no dejan cicatrices, sin embargo un pequeo grupo de
pacientes presenta grandes quistes y ndulos inflamatorios que supuran y dejan importantes cicatrices
(6).
Hay factores exgenos y endgenos que pueden alterar la expresin del acn vulgar. La friccin y los
traumatismos pueden romper los comedones preexistentes y producir un acn inflamatorio (6).
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Acne infantil (acne neonatorum)
El acne infantil es una rara manifestacin que se observa en nios en edades entre 6 y 16 meses,
que presentan lesiones no inflamatorias (comednicas) e inflamatorias (superficiales y ndulos). Las
lesiones afectan principalmente la cara (pmulos); en el tronco se presentan con menor frecuencia y en
casos aislados se presentan lesiones en la espalda y el pecho (27).
En el tratamiento de las lesiones leves del acne infantil se utilizan medicamentos tpicos como
retinoides, peroxido de benzoilo y eritromicina tpica; el efecto secundario ms frecuente de estos
medicamentos es la irritacin (dermatitis) que se controla fcilmente ajustando la frecuencia de
administracin (27).
Para el tratamiento de las lesiones moderadas se utiliza antibitico oral como la suspensin
peditrica de eritromicina 125 mg dos veces al da (aunque algunas veces se requieren dosis mayores
de hasta 250-375 mg dos veces al da). Si no se logra mejora y se encuentra resistencia al antibitico
eritromicina, se debe administrar trimetoprim 100 mg dos veces al da (27).
Los pacientes peditricos que presenten lesiones palpables profundas que no responden a
eritromicina o trimetoprim, se les administra isotretinoina a dosis de 0.5 mg/ kg por da. Un estudio
indica que los pacientes peditricos que se han tratado con isotretinoina oral por un perodo de 4 meses
han respondido bien sin efectos secundarios. Debido a que los infantes no pueden tragar las cpsulas de
isotretinoina, se le indica a la madre que debe de abrir la cpsula, en un lugar oscuro o con poca luz,
vaciar el contenido y administrarlo al nio con comidas (por ejemplo en una tostada con mantequilla)
(27).
La duracin del tratamiento tanto oral como tpico vara segn la respuesta del paciente desde 6
hasta 40 meses (27).
Las manifestaciones del acn juvenil son, al comienzo, microcomedones que evolucionan a
comedones abiertos (puntos negros) o comedones cerrados (puntos blancos) (1).
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Figura #1 Acn comednico no inflamatorio en la frente
Acn qustico
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Figura #2 Acn severo con ndulos en el tronco de un paciente (el tratamiento de eleccin en estos
casos es la isotretinoina).
cn de origen externo
Puede estar provocada por aceites minerales (granos de aceite), petrleo crudo, derivados de
alquitrn de hulla, insecticidas, aceites de cocina, etc. El acn clrico es provocado por los vapores
clorados; hay que tener claro que el agua clorada de las piscinas no provoca acn (6,7).
Las erupciones acnicas de origen medicamentoso se distinguen del acn vulgar por sus
caracteres clnicos e histopatolgicos: aparece a cualquier edad, su topografa puede sobrepasar las
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zonas habituales del acn y se caracteriza sobre todo por lesiones inflamatorias formadas por ppulas y
pstulas; no existen comedones o son muy raros (7).
Los principales frmacos responsables son los corticoesteroides (en particular los fluorados),
dilantina, fenobarbital, la hormona corticotropa, los derivados halogenados (por ejemplo el yodo o
bromo), las sales de litio, la vitamina B12, los antituberculosos, el dantroleno, las hormonas tiroideas y
algunos antidepresivos. Algunos frmacos pueden agravar un acn existente, como los
anticonvulsivantes o los que se presentan actividad andrognica (6, 7, 26).
Tabla 1. Resumen de algunas drogas reportadas que han sido asociadas con acn (31).
Acn fulminans
Acn fulminans es una rara pero severa variedad de acn debida a una reaccin inmunolgica
compleja a P. acnes, que generalmente afecta a los hombres adolescentes (9,10).
Los pacientes desarrollan lesiones severas eruptivas y ulcerosas que dejan cicatrices inevitables,
fiebre, debilidad, artralgia, leucocitosis y una alta tasa de sedimentacin eritroctica. Pueden aparecer
lesiones osteolticas en hueso, ms frecuente en la clavcula, esternn, huesos largos e ileon (9,10).
En estos pacientes es necesario el tratamiento con esteroides orales debido a que muchas
lesiones se encuentran severamente inflamadas, especialmente aquellas en pecho y espalda. Como
tratamiento se administra prednisolona 20-40 mg por da junto con dosis bajas de inicio de
isotretinoina; sin embargo algunos estudios indican que debe suspenderse el tratamiento con
isotretinoina al utilizar los esteroides. Este tratamiento rpidamente controla las lesiones en la piel y
los sntomas sistmicos, debe continuarse por dos o cuatro meses debido a que ambos sntomas de acn
y msculo esquelticos tienden a recaer si la dosis se reduce rpidamente (9,10, 17).
Un estudio realizado en 25 pacientes con acne fulminans indica que el protocolo de tratamiento
ms efectivo es prednisona 0.5-1 mg/ kg/ da por 4-6 semanas (luego de concluir este tiempo se va
reduciendo la dosis hasta llegar a cero), agregando isotretinona la cuarta semana de tratamiento, a una
dosis inicial de 0.5 mg/ kg/ da y aumentndola gradualmente hasta alcanzar un aclaramiento de las
lesiones satisfactorio (23).
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Figura #4 Paciente con acn explosivo inflamatorio en el pecho asociado a lesiones ulcerativas, fiebre,
leucocitosis y artralgia; este variacin del acn se conoce como acne fulminas (para casos como estos
se requiere terapia con corticoesteroides).
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CAPITULO IV
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
La mayora de los mdicos dividen el acn segn su condicin en leve, moderado y severo. El acn
leve consiste en comedones abiertos y cerrados, acompaados de algunas ppulas y pstulas. El acn
moderado tiene mayor cantidad de ppulas y pstulas que el leve y adems se observan algunas
cicatrices. En la forma ms severa de la enfermedad se observa todo lo anterior y adems abscesos
nodulares y cicatrices de mayor extensin, que en algunos casos puede ser de forma queloide (9).
Comedones ( 1 mm) No No
FACTORES AGRAVANTES
Los cosmticos pueden agravar el acn sobre todo en personas que presentan predisposicin (8,
26).
Los preparados que contienen sustancias como lanolina, vaselina, butilesterato, alcohol laurlico
y cido oleico son predisponentes (6). Los acns de origen cosmtico estn provocados por el uso
de cosmticos mal purificados (7).
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En la actualidad se deben recomendar aquellos cosmticos que los fabricantes indiquen que han
sobrepasado la prueba de no comedogenicidad (8, 26). Es preferible el uso de cosmticos a base de
agua, libres de aceites (31).
La exposicin solar agrava el acn por lo menos en la cuarta parte de los enfermos, aunque esto
no est probado cientficamente. Adems el exceso de sudoracin tambin puede agravar la
situacin (8,31). Los bloqueadores solares pueden ser tiles, pero entre ellos existen algunos
con capacidad comedognica debida a sus vehculos (8).
Un tratamiento en curso no deber interrumpirse en las pocas de sol. Deber aconsejarse el uso
de protectores solares con factor de proteccin elevado debido a que el acn mejora con el sol, sin
embargo, existe un fenmeno de rebote luego de la poca de insolacin. Durante estos perodos se
recomienda aplicar tratamiento antiacnico (local o sistmico) preferentemente por la noche. Si se
conoce de antemano el da de la exposicin solar debe motivarse al paciente a no aplicarse el
tratamiento el da anterior, ni el mismo da de la exposicin, ni al da siguiente (7).
El excesivo lavado puede ser contraproducente por producirse friccin excesiva e irritacin (8).
La luz ultravioleta, que en otras pocas se consider como un adecuado medio de terapia para el
acn, se ha concluido que produce un empeoramiento de la enfermedad (8).
El estrs emocional es capaz de producir un empeoramiento del acn; el mecanismo por el cual
se produce este fenmeno probablemente sea mediante un efecto sobre el eje hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal, con posterior aumento de la secrecin andrognica. (8,31).
Algunos otros factores que pueden producir exacerbacin del acn son:
Factores ambientales como climas hmedos, cocinas, cuartos de vapor, etc. (12)
La sudoracin en un 15% de los pacientes exacerba el acn, por obstruccin parcial folicular
que conlleva a la inflamacin (12,31).
La presin repetida sobre la piel de bandas en la cabeza, gorras, sombreros o ropa interior, entre
otras, puede producir oclusin (12).
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MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE
1- Es intil lavarse la cara muchas veces al da: una accin detergente superficial no es suficientemente
profunda sobre el folculo sebceo, y si es enrgica y constante puede tener un efecto negativo de
rebote sobre la secrecin sebcea, favoreciendo la aparicin de comedones y agravando las lesiones.
El mtodo ms eficaz consiste en limpiar la piel del exceso de grasa mediante lavados con agua y con
un limpiador epidrmico, de dos a tres veces al da. Se aconseja el uso de jabones que no resecan. La
aplicacin de un producto antiacnico se debe hacer siempre sobre la piel seca, unos 20-30 minutos
despus de su lavado.
3- Los jvenes con acn no deben emplear lociones de afeitado que contengan alcohol o perfumes que
pueden exacerbar la irritacin y la inflamacin.
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CAPITULO V
TRATAMIENTO
Entre los principales objetivos del tratamiento del acn, se encuentra la prevencin de las
cicatrices, limitar la duracin de la enfermedad y reducir el impacto del estrs psicolgico que puede
afectar a los pacientes que lo padecen (10). El tratamiento va dirigido a la eliminacin de los
comedones, disminucin de la poblacin de las bacterias y levaduras lipfilas y la reduccin de la
inflamacin (6).
El primer paso para determinar el tratamiento correcto del acn radica en determinar la
severidad de la enfermedad (9). Tambin se debe tener en cuenta el total del costo del tratamiento, el
tipo de lesin y el tipo de piel del paciente (26). Como Anexo 2 se propone un algoritmo que sugiere el
manejo del acne segn el tipo de lesin que el paciente presente.
A continuacin se da una clasificacin del uso de los medicamentos segn la severidad de la
enfermedad:
Tratamiento del acn leve
Tratamiento tpico
Las preparaciones tpicas son el pilar del tratamiento del acne vulgaris leve:
Perxido de benzoilo 2.5-10 % aplicar una vez al da
Acido azelaico 20 % aplicar dos veces diarias
Tretinoina 0.1-0.25 % aplicar una vez al da
Isotretinoina 0.05 % aplicar una o dos veces diarias
Clindamicina 1 % aplicar dos veces al da
Eritromicina 2 % o 4 % con acetato de zinc 1.2% aplicar dos veces diarias
Tetraciclina 4 % aplicar dos veces al da
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Antiandrgenos orales
Retinoides orales
Isotretinoina 0.5-1 mg/kg/da, ver informacin ms detallada sobre la dosificacin en pagina de este
folleto (9).
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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO TPICO
La seleccin del tratamiento tpico debe depender de la clnica del tipo de acn que predomine
y la tolerancia de la piel.
Los tratamientos tpicos deben aplicarse en toda la piel que puede resultar afectada, no slo en las
lesiones visibles. Estos tipos de tratamientos actan previniendo las lesiones nuevas, y no las que ya se
han formado (17).
En la escogencia del medicamento idneo para el tratamiento del acn, es tan importante el
principio activo como el vehculo (crema, locin o solucin), y el tipo de piel del paciente. Las cremas
son apropiadas para pacientes con piel seca o sensible, ya que requieren una formulacin no irritante y
no-secante. Para los pacientes con piel grasosa es ms indicado el uso de geles que tienen un efecto de
piel seca, sin embargo los geles pueden causar en algunos pacientes una irritacin tipo quemadura y
adems, no permite que ciertos tipos de cosmticos se adhieran a la piel. Las lociones pueden utilizarse
con cualquier tipo de piel, pero pueden causar efectos secantes o de tipo quemaduras al contener
propilenglicol. Las soluciones se utilizan como vehculo para antibiticos que se disuelven en alcohol.;
al igual que los geles las soluciones actan de mejor manera en los pacientes de piel grasa (26).
Jabones
Se recomienda su uso una vez al da, ya que un mayor nmero de lavados reseca la piel
y contribuye a empeorar el acn (acn por detergentes), fenmeno en el cual juega un papel el pH
alcalino de los jabones corrientes (son detergentes aninicos). Hay datos que indican una disminucin
en la poblacin del P. acnes con el uso moderado de detergentes sintticos con pH cido, y de tipo no
inico o catinico, con lo cual se lograra un mejor control del problema (3).
Los frmacos tradicionales en la terapia tpica del acn son diferentes preparados con base de
azufre, resorcinol y cido saliclico, en concentraciones queratolticas (3).
Los exfoliantes abrasivos y los qumicos contienen una variedad de cidos y otros agentes, y
son ampliamente utilizados para limitar los comedones, sin embargo su uso no est sustentado por
estudios clnicos que verifiquen su eficacia (12).
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Los productos tpicos con cido saliclico modifican el patrn de descamacin epidrmica,
impiden la formacin de los comedones y colaboran en la desaparicin de los quistes preexistentes (6,
26). Se encuentra disponible en el mercado concentraciones de 0.5 a 2 % en cremas y en lociones (26).
Tambin en formas farmacuticas combinadas como: una forma farmacutica en barra que contiene
cido saliclico y sulfuro, con diversas potencias: en U.S. 3% cido saliclico y 5% sulfuro precipitado
(OTC), y en Canad 3% cido saliclico y 10% sulfuro precipitado (OTC). Se aplica en el rea de la
piel afectada dos o tres veces al da (26).
El cido saliclico es muy bien tolerado, y ha probado ser tan efectivo como el perxido de
benzoilo en el tratamiento del acn comednico (26).
El sulfuro se combina con otros medicamentos para el acn sobre todo en barras y cremas
limpiadoras, es efectivo en el tratamiento de las lesiones de carcter inflamatorias, como resultado de
su efecto queratoltico. Las preparaciones conteniendo sulfuro pueden causar decoloracin de la piel y
tienen un olor no placentero, sin embargo si se combina el sulfuro con sulfacetamida se eliminan estos
efectos indeseables. Un estudio demostr la efectividad de la combinacin sulfuro-sulfacetamida en
locin, dando como resultado una mejora en un 83% de las lesiones de carcter inflamatorio luego de
12 semanas de iniciada la aplicacin de la terapia (26).
Este medicamento mejora las lesiones de acn sean con presencia de inflamacin o no. Tiene
propiedades queratolticas moderadas que producen eliminacin de los comedones, tambin tiene
acciones de secado y descamacin que contribuyen a su eficacia (5).
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Las concentraciones bajas son igualmente efectivas que las altas en la reduccin de la
inflamacin. Usualmente se debe empezar el tratamiento con la concentracin ms baja e ir
aumentndola gradualmente, si el acn no responde luego de dos meses se debe considerar el uso de
antibiticos tpicos (12).
Debe tenerse precaucin al aplicar en zonas cercanas a los ojos, boca y otras membranas de
mucosas, adems de reas sensibles del cuello. Los pacientes deben estar alerta de que ste producto
produce blanqueamiento (5, 12).
Productos para el acn tpicos o productos que contengan un agente de peladura o para
despellejarse, como lo son: resorcinol, cido salcilico, sulfuro.
Productos tpicos que contengan alcohol, como:
Lociones para despus de afeitarse
Astringentes
Cosmticos o jabones con un fuerte efecto de secado.
Cremas o lociones para afeitarse.
Productos para el cabello, irritantes de la piel, como lo son los permanentes de cabello o
productos para la prdida del cabello.
Isotretinoina
Productos tpicos que contengan lima o especies.
Jabones o limpiadores abrasivos: el uso concurrente con peroxido de benzolo en la misma
rea de la piel puede resultar en una excesiva irritacin de la piel. Si la irritacin ocurre
puede ser necesario reducir la dosis de peroxido o discontinuar la aplicacin hasta que la
piel se encuentre menos sensible.
Nota: Todos los puntos anteriores tambin aplican para los dems productos tpicos.
Las reas de la piel que son tratadas con peroxido de benzolo no deben de ser lavadas por al
menos una hora despus de su aplicacin. Debe de evitarse el uso de cualquier otro producto tpico en
la misma rea, en la hora antes y una hora despus de la aplicacin del perxido de benzolo para evitar
la irritacin de la piel. Lo mismo aplica para cualquier otro tratamiento tpico. (5)
El cido retinoico en sus diferentes preparaciones es til para el tratamiento del acn leve o
moderado, especialmente con predominancia de comedones, ppulas y pstulas; puede ser aplicado uno
o dos veces al da, y se puede alternar cuidadosamente con el perxido de benzolo en los pacientes
que no responden de forma satisfactoria a cualquiera de las distintas monoterapias (3, 5, 20, 26).
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La tretinoina incrementa la tasa y extensin de la absorcin sistmica del minoxidil tpico,
puede aumentar el crecimiento del cabello de acuerdo a estudios, sin embargo puede aumentar la
irritacin de la piel y la sensibilidad a la luz solar; el uso de ambas medicaciones no esta recomendado
(5).
La tretinoina no se usa junto con otros retinoides como acitretina, etretinato, isotretinona o
tretinoina oral, debido a su acumulacin mucocutnea, sequedad y/o efectos irritantes (5).
Estas reacciones adversas ocurren dentro de las primeras semanas en ms del 70-90% de los
pacientes que toman dosis teraputicas. Esta reaccin tiene su mximo en 2 semanas para la crema al
0.05% y como a los dos meses para la crema al 0.1%. Inusualmente la sequedad de la piel y la
descamacin de la piel son ms persistentes, teniendo su mximo a las 12-16 semanas para la crema al
0.05% (5).
Otros efectos adversos pero de incidencia rara son: hiperpigmentacin de la piel tratada
(oscurecimiento de la piel) (5). Tambin se han reportado casos de neurotoxicidad (20).
Los efectos adversos de la tretinoina son reversibles con la descontinuacin de la terapia; sin
embargo la hiperpigmentacin y la hipopigmentacin pueden persistir por meses (5).
No debe aplicarse en eczemas, quemaduras de sol o piel daada, ni junto con otros productos de
tratamiento tpico, especialmente queratolticos (20).
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La posibilidad de que la piel se irrite o que el acn empeore se presenta en las tres primeras
semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la
piel no mejoran en 8 a 12 semanas (5).
La tretinoina debe de aplicarse a la hora de acostarse cuando se utilizan otros productos durante
el da. El paciente utilizando este medicamento debe de minimizar la exposicin de las reas tratadas al
sol, viento y temperaturas fras para evitar quemaduras, sequedad o irritacin, especialmente durante
los primeros 6 meses del tratamiento. Evite tambin el uso de lmparas de bronceado (5, 26).
En pacientes que utilizan la tretinoina para tratar el acn el uso de productos para la piel que
contengan una suave base en agua, especialmente el uso regular de lociones humectantes puede ayudar
a reducir la irritacin o sequedad (5).
Las formas farmacuticas tpicas de la tretinoina incluyen crema USP (como aceite en agua
agua en aceite), gel, y solucin tpica USP. La crema tiene la potencia ms baja y el lquido tiene la
potencia mayor (5, 26).
Existe una nueva presentacin en el mercado llamada Retin-A-Micro, consiste en un sistema
donde el medicamento se encuentra entrapado en forma de microesferas, y trabaja brindado un mayor
tiempo de contacto entre el medicamento y el folculo y sirve como resevorio del medicamento. La
presentacin en gel al 0.1 % de microesferas ha mostrado ser menos irritante que la crema al 0.1% (26).
Tazaroteno
Es el ms nuevo de los retinoides introducidos para el tratamiento del acn medio o moderado
(12,20, 22). Su mecanismo de accin no se conoce pero parece modular las clulas de proliferacin y
diferenciacin. El tazaroteno ayuda a normalizar la queratinizacin anormal del epitelio folicular que
conlleva a la formacin de microcomedones y disminuye la proliferacin de P. acnes (12).
Sus efectos adversos se limitan a irritacin de la piel; puede producir descamacin, sensacin de
quemazn, resequedad, eritema y prurito en la piel; tambin puede observarse exacerbacin del acn
en el tratamiento temprano (12, 13, 20, 22). Estos efectos en piel se relacionan con la dosis y
generalmente son de intensidad de leve a moderada. Puede producir efectos adversos sistmicos como
elevacin de lpidos en la sangre y cambios a nivel esqueltico (22).
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Se recomienda minimizar la exposicin al sol ya que este medicamento es fotosensible, debe
emplearse lentes y cremas de sol. En embarazo debe tenerse adecuado control al ser utilizado (12,13).
Aunque es mnimo el potencial teratognico, la FDA lo clasific como Categora X en el embarazo. A
nivel sistmico se absorbe un 1% de la droga, alcanza concentraciones plasmticas aproximadas a 0.72
ng/dl. Si ocurriera embarazo luego de iniciado el tratamiento debe de indicarsele a la paciente
suspender el tratamiento (12, 22, 26). Se ha comprobado que en animales es fetotxico y teratognico
(20).
Adapaleno
El uso en de jabones abrasivos o limpiadores de piel junto con adapaleno puede causar una
irritacin acumulativa o sequedad, resultando en una irritacin de la piel y/o sensibilidad al sol; si
ocurre se debe descontinuar el tratamiento e iniciarlo cuando se recupere la piel afectada (5).
Los efectos adversos de incidencia ms frecuente son: sensacin de ardor o picazn de la piel;
eritema (enrojecimiento de la piel); prurito (comezn de la piel); despellejamiento (sequedad y
descamacin de la piel). Estos sntomas se observan dentro de las primeras cuatro semanas de uso y
usualmente disminuyen al tiempo. Si estos efectos fueran severos, la frecuencia en la dosis de
adapaleno debera ser reducida o descontinuada hasta que la irritacin ceda (5).
Puede darse un empeoramiento del acn en un 1% de los casos (acn llameante). Este acn es
ms comn verlo en el primer mes del tratamiento (durante las primeras 3 semanas) y disminuye en
frecuencia y severidad de all en adelante (5, 26). El paciente debe de consultar a su mdico si no se
observa mejora a las 8-12 semanas (5).
No se han reportado problemas con las dosis tpicas para el acn durante el embarazo, sin
embargo no se recomienda su uso. (5)
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El adapaleno se debe aplicar en pequeas cantidades en la piel limpia y seca; frotar bien y
abundantemente, y luego lavar las manos (5).
Durante el tratamiento debe evitarse la exposicin de las reas tratadas a la luz solar o artificial
fuerte, al viento o temperaturas extremadamente fras; debe de indicrsele al paciente que use agentes
bloqueadores de al menos un factor 15 y ropa protectora que cubra las reas afectadas (5).
Se encuentra disponible en forma farmacutica de gel al 0.1 %, en solucin para aplicar una vez
al da (en la noche). Estudios han demostrado que en trminos de efectividad, el gel de adapaleno al
0.1% es similar al gel de tretinoina al 0.025%, con la ventaja de ser menos irritante (26).
Antibiticos tpicos
Los antibiticos tpicos son tiles en el tratamiento del acn moderado y en el acn resistente al
perxido de benzolo (9). Aunque el nmero de P. acnes no decrece sustancialmente, la cantidad de
cidos grasos libres de la superficie se reduce de un 40% a un 50%; por lo tanto por efecto indicerecto
disminuyen los comedones (31). Las preparaciones tpicas de clindamicina y de eritromicina en
trminos de eficacia son similares y convenientes para pieles grasas debido a su base alcohlica. La
clindamicina en locin es menos irritante para piel seca o escamosa. La tetraciclina tpica es menos
efectiva y deja un residuo fluorescente. El desarrollo de resistencia al antibitico del P. acnes es una de
las limitaciones de la prescripcin tpica de los antibiticos (9).
Clindamicina tpica
La clindamicina tpica reduce las concentraciones de cidos grasos libres en la piel y suprime el
crecimiento de P. acnes (Corynebacterium acnes) que produce proteasas, hialuronidasas, lipasas y
factores quimiotcticos, los cuales producen componentes inflamatorios o una directa inflamacin en la
piel (5).
Entre los efectos adversos de incidencia menos frecuente se encuentran: dermatitis de contacto
o hipersensibilidad (rash, picazn, enrojecimiento, hinchazn o cualquier otro signo de irritacin no
presente antes de la terapia). Sequedad, descamacin o despellejamiento de la piel. Otros efectos de
incidencia rara son colitis pseudomembranosa (calambres abdominales o estomacales, dolor, severa
hinchazn; fuerte diarrea acuosa, la cual puede tener sangre; fiebre; aumento de la sed; nausea o
vomito; inusual cansancio o debilidad y prdida de peso); desordenes gastrointestinales (dolor
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abdominal; ligera diarrea); irritacin, sensibilidad piel grasosa; escozor o sensacin de ardor. Si
alguno de los sntomas o signos anteriores se presentaran debe de indicrsele al mdico de inmediato
(5).
Si el paciente pierde una dosis, se debe de aplicar tan pronto sea posible, a menos de que la
siguiente aplicacin este muy prxima. Otras medicaciones se deben aplicar a diferentes horas. Se le
debe de indicar a la paciente que use solo cosmticos a base de agua y que no los aplique en mucha
cantidad, ni muy a menudo. Visite al mdico o farmacutico si no mejora en cerca de 6 semanas (5).
Eritromicina Tpica
Es importante recalcarle al paciente que debe de cumplir con todo el curso de la terapia y que
sta puede tardar meses (puede tomarse ms de 8-12 semanas antes de que se observen beneficios con
la terapia completa). Si el paciente olvida una dosis debe de aplicrsela en cuanto se recuerde y que
debe de esperar por lo menos una hora para aplicar otro medicamento tpico para el acn (5).
Nicotinamida al 4% en gel
cido azelaico
El cido azelaico es un cido dicarboxlico derivado del P. ovale efectivo para tratar el acn. Se
ha demostrado clnicamente que reduce el nmero de lesiones no inflamatorias (31). No modifica la
excrecin de sebo, pero disminuye la comedognesis, quizs por inducir cambios en los grnulos de
queratohialina y sntesis de filagrina. El cido azelaico normaliza el proceso de la queratina,
especficamente reduce el espesor del estrato corneo, disminuye de tamao y el nmero los grnulos de
queratohialina por reduccin de la cantidad y distribucin de filagrina (un componente de la
queratohalina) en el estrato epidrmico (5,8, 12, 26).
El mecanismo de accin no se conoce totalmente, pero se considera que el cido azelaico tiene
un efecto antibacterial por inhibicin de la sntesis de protena celular en microorganismos aerobios y
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anaerobios, especialmente P. acnes y Staphylococcus epidermidis (12, 25). Dentro de los
microorganismos aerobios, el cido azelaico inhibe reversiblemente una variedad de enzimas
oxidoreductasas que incluyen la tiroquinasa, enzimas mitocondriales de la cadena respiratoria,
tioredoxin reductasa, 5-alfa-reductasa y DNA polimerasas. En microorganismos anaerobios la gliclisis
es interrumpida (5, 8).
El cido azelaico es un queratoltico que causa alteraciones en los cidos grasos libres que
componen los lpidos que se encuentran en la superficie (9). Puede ser efectivo contra lesiones
inflamadas o no inflamadas y es comparable en sus capacidades con los antibiticos tpicos y el
perxido de benzoil (5, 8, 24, 26). Acta como antiinflamatorio por efecto directo en la inhibicin de la
produccin de los radicales hidroxilo y superxido por parte de los neutrfilos (25).
Este medicamento causa irritacin local y fotosensibilizacin, por lo que su uso se limita a un
tratamiento de mximo seis meses (9, 12). Adems puede observarse como efectos adverosos
descamacin y sequedad de la piel; eritema (piel rojiza); leve reaccin inflamatoria en 1-5% de los
pacientes que lo usan continuamente (con suave ardor, picazn o comezn de la piel) (5).
Se debe aplicar una pequea cantidad de la medicacin en forma de una capa fina en la piel
limpia y seca, frotar abundantemente y completamente en el rea afectada. No aplicar cerca de las
membranas mucosas y si el contacto ocurre, enjuagar el rea afectada con agua inmediatamente.
Pueden usarse otras medicaciones tpicas pero se recomienda aplicarlas a diferentes horas del da (5).
La posibilidad de que el acn empeore o no mejore se presenta en las cuatro primeras semanas
del tratamiento; si la medicacin causa mucho enrojecimiento, sequedad, o despellejamiento de la piel
es necesario chequearse con un profesional de la salud (5).
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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO SISTMICO
Los antibiticos sistmicos son el soporte del tratamiento en el acn de moderado a severo
(9,31).
La tetraciclina ha sido por mucho tiempo la droga de eleccin en la terapia del acn, con un
efecto positivo ampliamente reconocido y con una tolerancia y mrgenes de seguridad tan altos que lo
hacen el medicamento ms empleado. La tetraciclina no debe administrarse en nios ni mujeres
embarazadas debido a que se deposita en dientes (en nios de 8 aos o menos puede causar daos
dentales) y huesos del feto; atraviesa placenta y causa hipoplasia e inhibicin del crecimiento del
esqueleto en el feto. Se distribuye en leche materna y puede formar complejos no absorbibles con el
calcio de ella. Se clasifica como Categora D en embarazo (5, 9, 14,31).
La tetraciclina interacciona con otras drogas como: anticidos o suplementos que contienen
calcio y/o magnesio, salicilatos de magnesio, hierro o bicarbonato de sodio; por lo que debe tomarse
media hora antes de las comidas, preferiblemente con un vaso de agua evitando el consumo de leche y
los medicamentos antes mencionados (5, 9,14,31). Adems interacciona con otros medicamentos, los
ms importantes son: barbitricos, carbamazepina o fentona, digoxina y penicilinas (5).
Sus efectos adversos incluyen la fotosensibilidad, por lo que debe recomendarse no exponerse al
sol (lo anterior ocurre con la tetraciclina, minociclina y doxicilina). Puede inducir hepatotoxicidad,
pancreatitis y toxicidad del Sistema Nervioso Central. Con menor frecuencia puede presentarse
hipertensin intracraneal benigna, si el paciente presenta signos de aumento de presin intracraneal,
como dolor de cabeza, debe abandonar el tratamiento de inmediato y referirse al mdico (5, 7, 14).
Los alimentos varan sustancialmente la biodisponibilidad de las tetraciclinas (16). Sin embargo
la doxiciclina y la minociclina oral, pueden ser injeridas con comidas o leche en caso de irritacin
estomacal (5).
La eritromicina es menos popular debido a que se ha reportado resistencia por parte de P. acnes
y de Staphylococcus epidermidis (9).
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No se recomienda el uso de la eritromicina en el embarazo, ya que atraviesa placenta, aunque se
encuentran bajas concentraciones en plasma fetal; se ha asociado con riesgo de toxicidad heptica
subclnica. Es categora B y se distribuye en leche materna (5).
La eritromicina interacciona con otras drogas, siendo las de mayor importancia: alcohol, alfentanil,
astemizol, terfenadina, carbamazepina o cido valproico, cloranfenicol, lincomicinas, ciclosporina,
medicaciones hepatotxicas, warfarina y xantinas como aminofilina, cafena y teofilina. Y en menor
magnitud con: digoxina, lovastatina, ergotamina, midazolam o triazolam, medicaciones ototxicas y
penicilinas. Debe considerarse el riesgo- beneficio en personas con problemas de arritmias cardacas,
prolongacin del intervalo QT, funcin heptica deficiente, hipersensibilidad a eritromicina o pacientes
con historia de prdida de la audicin (5).
La minociclina ha sido promovida como antibitico til para el tratamiento del acn debido a que es
mejor absorbida, inclusive si es injerida con comidas. Sin embargo se han reportado efectos adversos
serios aunque raros, algunos mediados por reacciones inmunolgicas. Existe evidencia de enfermedad
inducida por la droga a nivel heptico, un tipo de hepatitis asociado a poliartralgia y anticuerpos
positivos antinucleares, anemia/pancitopenia y posible rash. Tambin se ha reportado neumona
eosinoflica de tipo inmunolgica; en este cuadro los pacientes desarrollan disnea, fiebre, tos y en
evidencia radiolgica se observan infiltrados pulmonares, esta reaccin se resuelve varias semanas
despus de suspendido el tratamiento. Con la tetraciclina y la oxitetraciclina los efectos adversos
anteriores no se presentan (14, 15).
Otros efectos adversos que se pueden presentar con la minociclina son: hiperpigmentacin negra-
azulada que afecta la piel, membranas de mucosas, uas, dientes en los adultos y rganos internos, esta
hiperpigmentacin se debe al depsito de metabolitos negros de la droga (14).
La tetraciclina y la oxitetraciclina son menos costosos que la minociclina, sta ltima se debe
reservar para los pacientes que no mejoran con uno de los tratamientos de primera lnea. Es importante
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explicar a los pacientes que los beneficios del tratamiento se observan varios meses despus de iniciado
el tratamiento. (14)
Algunos efectos adversos que se pueden presentar con los antibiticos sistmicos en general
incluyen candidiasis vaginal, foliculitis debida a pityrosporum y gram negativos, trastornos
gastrointestinales e hiperpigmentacin (9).
Una de las razones por las que fracasan los tratamientos antibiticos, se debe a que rpidamente
aparece resistencia de los microorganismos al antibitico, tanto los tpicos de clindamicina y
eritromicina como los tratamientos sistmicos con tetraciclina, eritromicina y doxiciclina. Solamente la
minociclina oral, por el momento, parece estar libre de este problema. Las terapias antibiticas deben
durar por lo menos 3 meses antes de ste lapso no se puede asumir que el tratamiento ha fracasado (9).
Isotretinoina
La isotretinoina se estudi por primera vez en acn en 1971, y en 1979 se confirm su eficacia. El
frmaco produce mejora y remisiones prolongadas (3). Fue aprobada en 1982 por la FDA como
tratamiento del acn qustico y nodular; se encuentra disponible en 80 pases (11).
Ha sido una droga revolucionaria en los ltimos aos en el tratamiento de las formas graves del
acn; es un derivado de la vitamina A empleado en el tratamiento del acn ndulo-qustico,
para acn moderado resistente a tratamiento convencional, o sea, paciente que ha recibido por dos
perodos antibiticos orales en la dosis correcta y por el tiempo indicado. Tambin se utiliza para el
acn que aparece en pacientes a la edad de los 20-30 aos (a esta edad el acn tiene tendencia a ser
resistente a antibiticos orales). Debe ser administrado solamente luego de consultar a un mdico
dermatlogo (3,9).
Es el nico medicamento que afecta todos los factores envueltos en el acn: la excrecin de sebo,
comedognesis y colonizacin con P. acnes, adems de tener efecto antiinflamatorio (31).
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La isotretinoina se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal, incrementndose al
administrarse con comidas; se metaboliza en el hgado y posiblemente en la paredes del intestino, se
elimina un 83% va biliar y en heces y un 65% va renal (5)
La dosis inicial recomendada es de 0.5 mg/kg/da; en la fase inicial del tratamiento no es inusual un
empeoramiento de la afeccin por un breve perodo de tiempo. La eficacia y la tolerancia varan de un
paciente a otro; despus de 4 semanas la dosis de mantenimiento se ajustar entre 0.1-1 mg/kg/da, de
acuerdo con la respuesta individual. La dosis mxima de 1mg/kg/da se administrar nicamente por un
perodo de tiempo limitado. Dosis ms bajas son eficaces pero se relacionan con remisiones ms
breves, pero presentan efectos secundarios mnimos o casi inexistentes. El tratamiento se extiende por
lo general hasta un total de 16 semanas (15-20 semanas) (3,9,12,29,31). Es conveniente llegar a una
dosis acumulativa de 100-120 mg por kg de peso corporal al final del tratamiento. (29)
En caso de recidiva del acne deber establecerse un intervalo de por lo menos 8 semanas antes de
reiniciar el tratamiento que se comenzar bajo los lineamientos mencionados (29).
Se recomienda ingerir las cpsulas con las comidas, las dosis bajas una vez al da y las dosis
mayores como dosis nica o en varias dosis repartidas en el da (29).
El motivo su uso limitado, adems de los costos elevados del tratamiento, estriba en la alta
frecuencia de efectos colaterales, los cuales a veces pueden ser bastante serios (3, 5, 8).
Los efectos secundarios incluyen todos los propios de la hipervitaminosis A crnica. Los ms
comunes son quelitis (prcticamente en todos los pacientes), eritema, resequedad y dermatitis faciales
(60%), eczemas y xerodemia (30%), artralgias, mialgias (35%), cefalea (16%), dolores musculares,
sequedad de mucosas y ojos, blefaroconjuntivitis, erupciones eritematosas, fotosensibilidad, cambios
de humor, incremento o disminucin en la produccin de saliva; teratogenicidad (30-40%), lo que
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implica la estricta necesidad de impedir un embarazo durante la terapia y por lo menos, un mes despus
de suspendida (3,8,31). Es recomendable realizar una prueba de embarazo antes de empezar el
tratamiento, mantener un mtodo anticonceptivo seguro, empezando un mes antes de iniciar el
tratamiento y terminando un mes despus de finalizado el mismo; repetir la prueba de embarazo al
finalizar el tratamiento (5, 6). Los efectos teratognicos en el feto incluyen anormalidades del sistema
nervioso central, anormalidades cardacas, del timo, de los ojos, craneofaciales, del esqueleto o tejido
conectivo y deficiencia de la paratiroides. Este medicamento se encuentra contraindicado durante la
lactancia, ya que se han observado anormalidades congnitas en lactantes cuyas madres han consumido
el medicamento (3,5,9).
Debe emplearse con precaucin en pacientes que presenten sensibilidad a acitretina, tretinoina o
derivados de la vitamina A, ya que pueden manifestar sensibilidad cruzada (5).
Los pacientes en tratamiento con isotretinoina no deben donar sangre hasta un mes despus de
descontinuar el uso del medicamento, deben evitar la exposicin de la piel al sol o a cambios bruscos
de temperatura especialmente durante los primeros meses de tratamiento (5).
Otros efectos adversos menos comunes son: incremento en las concentraciones de triglicridos
(25%), aumento del colesterol y de las lipoprotenas de baja densidad (con menor frecuencia), as como
disminucin de las lipoprotenas de alta densidad; adems se ha observado en algunos pacientes
desordenes en la funcin heptica, disminucin de la visin nocturna y hepatitis. La fotosensibilidad,
alopecia difusa, anemia y leucopenia son efectos adversos raros. Tambin pueden ocurrir infecciones
en piel por Staphylococcus aureus como resultado de alteraciones drmicas, como la disminucin de
las concentraciones de lpidos en la piel facilita la colonizacin del microorganismo (3,9).
La hipertensin craneal benigna es un efecto adverso que aunque se presenta raras veces es de
mucha seriedad, lo presenta tanto la isotretinoina y como las tetraciclinas, debido a esto el uso
concomitante de ambas drogas se encuentra contraindicado (5,9).
Un estudio realizado por Chen K y Juzba M (19) evalu la utilizacin de la isotretinoina oral
con respecto a la informacin etiquetada en el producto (informacin suministrada por el fabricante),
en cinco estados del oeste de los Estados Unidos desde enero de 1997 a agosto del 2000. Segn la FDA
y la informacin brindada por el fabricante, la isotretinoina oral debe ser reservada como tratamiento
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para el acn nodular severo (los ndulos pueden ser supurativos o hemorrgicos), y en pacientes que no
han respondido no han respondido a terapia convencional, incluyendo antibiticos sistmicos, esto
debido a los efectos adversos que se asocian con su uso como la teratogenicidad, depresin y sus
efectos a nivel mucocutneo. El tiempo de administracin recomendado del medicamento es de 15 a 20
semanas. Segn los resultados obtenidos por este estudio, en los cinco meses anteriores al inicio del uso
de la isotretinoina oral, un 70% de los pacientes no haba recibido un tratamiento de retinoides tpicos
(que forman parte de la terapia convencional, que se define como el uso de por lo menos un retinoide
tpico ms un antibitico oral), antes de iniciar el tratamiento oral con isotretinoina. Adems a un 27%
de los pacientes se les prescribi el medicamento por ms de 20 semanas. Los datos revelan que un
37% del uso de isotretinoina oral es en pacientes con acn de leve a moderado. Por lo tanto ninguno
de los tres principales requerimientos para cumplir como paciente selectivo que el fabricante
recomienda del medicamento ha sido seguido estrictamente (19).
Una de la medidas que la FDA a implantado (Abril 2002), es la creacin del programa SMART
(de la siglas en ingls System to Manage Accutane Teratogenicity). Este programa involucra a los
prescriptores, farmacuticos y pacientes como una medida para reducir el potencial de exposicin a la
isotretinona durante el embarazo. Los prescriptores deben leer la "Gua SMART para Mejorar las
Prcticas" y enrolarse en el programa SMART para poder recibir las etiquetas de acreditacin de
isotretinoina que son requeridas por los farmacuticos para poder dispensar cualquier receta de este
medicamento (19).
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Recientes estudios han demostrado que el tratamiento con 35 micgrogramos de etinil estradiol y
norgestimato, en mujeres con acn moderado, muestran una mejora de un 50-70%. (18)
Antiandrgenos
Los antiandrgenos son compuestos que bloquean la sntesis de los andrgenos y por lo tanto
sus acciones en el organismo (3). Disminuyen la produccin de sebo y por ello mejoran el acn. Se
asocian a numerosos efectos colaterales, por lo cual slo se administran en casos seleccionados (8).
La dosis recomendable es 1 tableta diaria por 21 das en cada ciclo menstrual. El primer
tratamiento se inicia el da uno de la menstruacin. Algunos de los efectos secundarios ms frecuentes
son dolor de cabeza, nuseas, molestias gstricas, cambios en el peso corporal y en la libido (12).
Se dividen en:
Inhibidores de la sntesis de andrgeno: como la bromocriptina, espironolactona y los
antagonistas de la liberacin de la hormona gonadotropina. Son tratamientos alternativos
hormonales para el acne vulgaris, sin embargo existe muy pocos estudios clnicos que soporten
su uso (10).
La administracin continua de los agonistas de GnRH (tienen igual efecto en el organismo que
los antagonistas) suprime la secrecin de andrgenos y estrgenos; sta pareciera ser una terapia
alternativa para las mujeres que no toleran los anticonceptivos orales con altas dosis de estrgenos
(18).
La espironolactona se une competitivamente al receptor de andrgenos, tiene efecto leve como
inhibidor en la biosntesis de testosterona y efecto pobre como progestgeno. Sus propiedades
antiandrognicas se observan a dosis de 100-200 mg por da divido en dos tomas. Algunos estudios
han demostrado la eficacia de la espironolactona en el tratamiento del acn, sin embargo sus efectos
secundarios limitan su uso (18). Un estudio realizado en 85 mujeres, con edades entre 18 y 52 aos,
tratadas con 50-100 mg por da de espironolactona (por un mximo de 24 meses), ya fuera como
tratamiento nico o en combinacin con otros medicamentos para el acn, revel que del total de
las pacientes un 33% logr un aclaramiento total de la piel, un 27.4% mostraron una mejora
parcial, y un 7 % no mostr mejora. El tratamiento fue bien tolerado, un 57.5% de las pacientes no
reportaron efectos adversos (24).
Los efectos secundarios de la espironolactona parecen estar relacionados con la dosis, entre los
ms comunes se encuentran: irregularidades menstruales (por esto se acostumbra a utilizar al
mismo tiempo anticonceptivos orales), nausea, fatiga, dolor de cabeza, dispepsia, etc. El paciente
debe ser controlado monitoreando especialmente la hipotensin, la hiperkalemia y la disfuncin
heptica (18, 24). A dosis de 200 mg por da el 91 % de los pacientes experimentan efectos
adversos, por eso lo ms recomendable para el tratamiento del acn son dosis ms bajas de 50-100
mg por da (24).
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El acetato de ciproterona acta inhibiendo competitivamente la unin de la testosterona y/o la
dihidrotestosterona con el receptor andrognico, adems suprime la secrecin de andrgenos en el
ovario (18).
Algunos de los efectos secundarios del acetato de ciproterona incluyen: dolor de cabeza,
disminucin de libido, nausea, fatiga, aumento de peso, sangrados uterinos irregulares (18).
Otras terapias
Otra modalidad teraputica especializada es la crioterapia con hielo seco o nitrgeno lquido en
aerosol. Es til en lesiones noduloqusticas, se produce descamacin y eritema. Los tratamientos deben
realizarse semanalmente (8).
El cido aminolevulnico junto con luz roja causa fototoxicidad, prolongada supresin de la
funcin de la glndula sebcea y aparente decrecimiento de bacterias foliculares despus de la terapia
(21). El costo del tratamiento con lser resulta caro, pero el ALA solo no lo es (30).
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Uso concomitante de agentes antiacn.
Antimicrobianos tpicos con peroxido de benzoilo: muestra mayor efectividad que cada uno
solo reduciendo el acn inflamatorio y no inflamatorio, y suprimiendo la proliferacin de P
acne. (12, 26).
Existen combinaciones como:
clindamicina 1% como fosfato y perxido de benzoilo 5%: esta combinacin viene ya preparada
y ha mostrado ser ms eficaz que ambos medicamentos por aparte en el tratamiento de las lesiones
inflamatorias y no inflamatorias (no se encuentra disponible en el mercado) (12, 26).
eritromicina 3% con perxido de benzolo 5%: estos medicamentos no vienen combinados, el
farmacutico debe combinar el gel de perxido de benzoilo con el polvo de eritromicina, e indicarle al
paciente que debe de refrigerar el gel. Se aplica una o dos veces al da y ha mostrado ser ms efectiva
que la monoterapia de cada uno de sus componentes y que la clindamicina sola (26).
Antimicrobianos tpicos con orales: est combinacin es comnmente vista, ya que muestra un
efecto sinergista al reducir la poblacin del P. acnes (12).
El rol de la dieta, stress e higiene son factores que han estado alrededor del desarrollo del acn.
El stress es un popular, pero insustanciable factor, muchas personas estn convencidas que los cambios
emocionales y la tensin pueden agravar la condicin, sin embargo ellos no lo causan directamente
(12).
Aunque los cosmticos no suelen agravar el proceso, se deben evitar aquellas formulaciones
que sean excesivamente grasosas. Es recomendable evitar el contacto de la grasa del pelo con
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el cutis, procurando llevar el cabello recogido. Se deberan evitar agentes irritantes como perfumes
o colonias que contengan alcohol ya que en el acn la piel se encuentra inflamada (1).
El paciente debe recordar que es necesario el cumplimiento de la rutina de limpieza, sin caer en
excesos, generalmente dos veces al da con un jabn es suficiente; las lociones para el pelo no deben
emplearse, ya que son grasosas y pueden tener contacto con la cara y empeorar la situacin; adems
debe evitarse la manipulacin directa de la lesin y es necesario que el paciente acuda al mdico cada 4
o 6 semanas (12).
Recordemos que el acn es una enfermedad que puede evidenciar trastornos endocrinos
por lo que el tratamiento le compete solamente al mdico. Ningn tratamiento es milagroso pero
sin embargo, hay ciertos cuidados que pueden ayudar a mejorar el estado general (1, 2).
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ANEXOS
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ANEXO 1
Tabla 2. Algunas patentes correspondientes a los tratamientos tpicos (26, 28, 29)
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ANEXO 2
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