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Strungen durch psychotrope Substanzen gemeinsame, substanzunspezifische Aspekte

Definition Psychotrope Substanzen sind natu rliche, chemisch aufbereitete oder synthetische Substanzen, die
& zentralnervs auf den Organismus einwirken und Wahrnehmung, Denken, Fu hlen und Handeln
Strungs beeinflussen.
bild
Neutraler Begriff Strung wird verwendet, um wertende Begriffe Sucht / Krankheit zu vermeiden.
Eine spezifische Sucht-Persnlichkeit existiert nicht

Zentrale Merkmale der Strungen sind:


1.psychische Abhngigkeit (= unbezwingbares Verlangen = Craving, und Kontrollverlust).
2.Physische Abhngigkeit, bei vielen Substanzen (Entzug u. Toleranz)
3.Folgestrungen (akute o. chronische Erkrankungen, bspw. Vergiftungen, HIV)
4.Psychische Strungen (bspw. Depression)
5.Soziale Probleme (bspw. Familienstrunge,, Arbeitsplatzverlust)

Das Bio-psycho-soziale Modell

F10.0 Akute Intoxikation akuter Rausch


Unmittelbar nach dem Konsum einer psychotropen substanzen kommt es bei ausreichend hoher
Dosierung zu einer vorbergehenden Strung des Bewusstseins,Kognition,Wahrnehmung, Affekts
oder des Verhaltens
Mindestens eines der folgenden Merkmale: Enthemmung Streitbarkeit Aggressivitt Affektlabilitt
Aufmerksamkeitsstrung Einschrnkung der Urteilsfhigkeit Beeintrchtigung der persnlichen
Leistungsfhigkeit Mindestens eines der folgenden Anzeichen: Gangunsicherheit Standunsicherheit
verwaschene Sprache Nystagmus Bewusstseinsstrung Gesichtsrte Konjunktivale Injektion

F10.1 Schdlicher Gebrauch/Missbrauch


Substanzkonsum fhrt zu anhaltenden krperlichen und/oder psychischen Gesundheitsschdigung
ko rperlich = Hepatitis durch Injektion von Substanzen
psychisch = Depression bei starkem Alkoholkonsum

A Deutlicher Nachweis, dass der Substanzgebrauch verantwortlich ist fr die krperlichen oder
psychischen Probleme, einschlielich der eingeschrnkten Urteilsfhigkeit oder des gestrten
Veraltens, das evtl. zu Behinderung oder zu negativen Konsequenzen in den zwischenmenschlichen
Beziehungen gefhrt hat
B Die Art der Schdigung sollte klar bezeichnet werden
C Das Gebrauchsmuster besteht mindestens seit einem Monat oder trat wiederholt in den letzten
zwlf Monaten auf
D Auf die Strung treffen die Kriterien eine anderen psychischen oder Verhaltensstrung bedingt
durch dieselbe Substanz, zum gleichen Zeitpunkt nicht zu.

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Symptome des Missbrauchs sind ausschlielich Verhaltensweisen, die im sozialen Umfeld
beobachtbar sind undKonsequenzen, die durch negative Reaktionen im sozialen Umfeld erzeugt
werden.
Substanzmissbrauch im Fruhstadium ist am besten an den Reaktionen des Umfelds zu erkennen, da
Patient selbst es nicht zugeben (Problemverleugnung) wurde.
Missbrauch ist immer als weniger schwerwiegend eingestuft als Abhngigkeit

F10.3 Abhangigkeitssyndrom
mind. 3 der 6 Diagnosekriterien zugleich/innerhalb eines Jahres wie z.B.
1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren = Craving
2. Verminderte Kontrollfhigkeit bezu glich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.
3. Krperliches Entzugssyndrom

Abhngigkeitsentwicklung :
Psychische Abhngigkeit = Craving = Unwiderstehliches Verlangen nach einer Substanz
Reward-Craving : angenehme Effekte der Substanz positiv verstrkenden Effekt
Relief-Craving : Substanz vermeidet negativen Verstrker z.B. Entzugssymptome

Sucht beginnt mit Verlangen. Bei Verlangen handelt es sich im Grunde um erfolgreiches Lernen durch
Belohnung. Und das spielt sich in einem besonderen Hirnareal ab: dem Belohnungssystem. Dieses hat
eine berlebenswichtige Funktion: Werden existenzielle Bedrfnisse wie Essen, Schlafen oder auch
Sex befriedigt, fhrt dies zu Wohlbefinden. Daraufhin schtten die Nervenzellen im Belohnungssystem
vermehrt Dopamin aus. Dopamin ist ein Botenstoff, mit dem die Nervenzellen untereinander
kommunizieren. Aufgabe des Dopamins ist es, unsere Aufmerksamkeit auf die Reize zu lenken, deren
Befriedigung zu Wohlbefinden fhrt. Es markiert also die entsprechenden Reize als besonders
"wichtig".

Krperliche Abhngigkeit:
1. Toleranz Entwicklung gegenber einer Substanz Steigende Dosen zur Verhinderung von
Entzugssyndrom
Ko rper gewo hnt sich an die Zufuhr der psychotropen Substanz durch
Absinken der Rezeptor-Empfindlichkeit an Wirkorten Sensitivierungsprozesse der
dopaminergen Prozesse
schnellerem enzymatischen Abbau in Leber
Veranderungen der Pharmakogenetik
Substanz muss immer wieder und in hheren Dosen eingenommen werden, damit sich
beim Organismus der gleiche berauschende Effekt einstellt.
2. Entzug

Das Entstehen von Sucht basiert auf einer Fehlsteuerung des Belohnungssystems. Dort wird immer
eine gewisse Basismenge an Dopamin ausgeschttet. Drogen erhhen diese Ausschttung zum Teil
dramatisch. Das bedeutet: Wird beispielsweise Alkohol getrunken, fhrt das kurzfristig zu

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Wohlbefinden. Aufgrund dieses Wohlbefindens schtten die sendenden Nervenzellen im
Belohnungssystem etwa 200 Mal mehr Dopamin aus als normalerweise. Diese hohe Dopaminmenge
dockt an speziellen Stellen der Empfngerzellen an, den sogenannten Rezeptoren. Damit ist das von
einer Zelle zur nchsten Zelle weitergeleitete Signal sehr viel strker als blich. Durch dieses verstrkte
Signal lernt das Hirn relativ schnell, eine Alkoholflasche oder ein Weinglas als sehr wichtigen Reiz
wahrzunehmen. Bei Kokain schtten die Zellen noch mehr Dopamin aus und besonders viel ist es bei
Amphetaminen, was deren hohes Suchtpotenzial erklrt.

Nach einer Weile "wehren" sich die Nervenzellen gegen diese Dopaminflut, indem die Zahl der
Rezeptoren reduziert wird. Sind nicht so viele Rezeptoren vorhanden, kann auch nicht so viel Dopamin
andocken. Das fhrt zu einer Abschwchung des weitergeleiteten Signals. Da sich das Hirn aber bereits
an strkere Signale gewhnt hat, empfindet es so etwas wie ein Belohnungsdefizit. Sprich: Der
Mensch bekommt Verlangen nach der jeweiligen konsumierten Droge.

Nicht immer wird aus Verlangen Sucht. Kommt es jedoch dazu, liegt das zumindest bei der Alkohol-
und Kokainsucht an dem Botenstoff Glutamat. Glutamat ist ein wichtiger erregender
Neurotransmitter im zentralen Nervensystem. Beim Alkoholkonsum wird seine erregende Wirkung
jedoch kurzfristig gedmpft, und zwar folgendermaen: In einem Hirnareal, das mit dem
Belohnungssystem interagiert, blockiert der konsumierte Alkohol an den Empfngerzellen die
Rezeptoren (= NMDA-Rezeptoren). Dadurch kann das von den Senderzellen ausgeschttete Glutamat
dort nur teilweise andocken. Die Konsequenz: Das von einer Nervenzelle zur nchsten Nervenzelle
weitergeleitete Signal ist schwcher als sonst. Alkoholkonsum fhrt daher oft zu einem kurzfristigen
Gefhl angenehmer Entspannung.

Aufgrund der blockierten Rezeptoren und des schwachen Signals schtten die Senderzellen jetzt erst
recht Glutamat aus. Denn das Glutamatsystem soll wieder in sein altes Gleichgewicht gebracht
werden. Ist dann auf einmal kein Alkohol mehr im Krper vorhanden, weil nicht getrunken wird,
stehen die Glutamatrezeptoren wieder voll und ganz zur Verfgung. Kein Alkohol blockiert sie mehr.
Das viele freigesetzte Glutamat dockt jetzt an ihnen an. Eine sehr starke Signalbertragung ist die
Folge. Da Glutamat ohnehin erregend wirkt, kommt es nun leicht zu einer bererregung. Die uert
sich hufig in Unruhe und Gereiztheit bis hin zur Aggressivitt. Der Griff zum kurzfristig
entspannenden Alkohol ist naheliegend. Hrt man wieder auf zu trinken, kommt es erneut zur
bererregung. Zur Entspannung wird wieder Alkohol getrunken und schon wird ein Teufelskreis
gestattet. Es kann eine Spirale beginnen, die in der Abhngigkeit endet.

Lngerer Alkohol- oder Kokainmissbrauch verndert das Glutamatsystem offenbar irreversibel. Diese
Vernderung scheint mitverantwortlich zu sein fr das Entstehen des Suchtgedchtnisses. Das
Dopaminsystem wiederum verfestigt das Suchtgedchtnis. Trotz intensiver Bemhungen ist Sucht in
seiner Komplexitt noch lange nicht erforscht. Die Wissenschaft konnte zwar zahlreiche
Botenstoffsysteme identifizieren, die am Suchtgeschehen beteiligt sind, deren Interaktionen sind aber
nur teilweise bekannt. Auch sind noch lngst nicht alle Botenstoffsysteme untersucht worden.
Genauso wie die genetischen Parameter, die ebenfalls mageblichen Einfluss auf das Suchtgeschehen
haben.

Vergleichsweise gut erforscht ist die Alkoholabhngigkeit. Da sie die am weitesten verbreitete Sucht
ist, steht sie im Fokus vieler Wissenschaftler. Inzwischen gibt es auch sehr gute Erkenntnisse aus
Tierversuchen (Ratten), die fast 1:1 auf den Menschen bertragbar sind. Diese bertragbarkeit hilft
beim Entwickeln und Testen von neuen Medikamenten. Das bahnbrechende Medikament lsst jedoch
noch auf sich warten.

Polytoxikomanie
Klassifika Erscheinungsformen psychischer und Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen :

3
tion &
Symptom
atik ICD-
10

Art der Strung


F1x.0 akute Intoxikation
F1x.1 schdlicher Gebrauch = Missbrauch
F1x.2 Abhngigkeitssyndrom
F1x.3 Entzugssyndrom
F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir
F1x.5 psychotische Strung
F1x.6 amnestisches Syndrom
F1x.7 Restzustand und verzgert auftretende psychotische Strung
F1x.8 psychische oder Verhaltensstrungen
F1x.9 nicht nher bezeichnete psychische oder Verhaltensstrung

Beispiel:
Eine Alkoholabhngigkeit wird in der ICD-10 mit F10.2 kodiert und ein Opiatentzugssyndrom mit
F11.3.

F10.3 Abhangigkeitssyndrom
mind. 3 der 6 Diagnosekriterien zugleich/innerhalb eines Jahres wie z.B.
1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren = Craving
2. Verminderte Kontrollfhigkeit bezu glich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.
3. Krperliches Entzugssyndrom

Abhngigkeit.
bei Zusatzspezifikation zur Abhngigkeitsdiagnose wird krperliche Abhngigkeit erhoben, wobei

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mind. 1 Symptom vorliegen muss
Fu r Diagnose sind krperliche Symptome nicht notwendig
Ist immer LEBENSZEITDIAGNOSE, d.h. wenn in der Vergangenheit Substanzabhngigkeit diagnostiziert
wurde, Person aber nicht mehr/ weniger abhngig ist, gibt es maximal den Zusatz Remission.
Remission wird unterschieden:
a. Teilremission: 1-2 Symptome stehen noch
b. vollstndige Remission: keine Symptome bestehen mehr
c. kurzfristige Remission: mind. 4 Wochen max. 12 Monate
d. langfristige Remission: mehr als 12 Monate
e. Remission in agonistischer Therapie, d.hPatient darf Abhngigkeitssymptome fu r den
Agonisten(bspw. Methadon), aber keine weiteren, erfu llen.
Wenn diese Remission bspw. in einer Klinik oder in einer Vollzugsanstalt diagnostiziert wird, muss der
Zusatz in geschu tzter Umgebung vergeben werden.

HIERACHIEREGEL zwischen Missbrauch und Abhngigkeit : Von der Abhngigkeit gibt es kein Zurck
zur Missbrauchsdiagnose

Substanzklassen
Diagnostische Kriterien nach DSM IV TR

Alkohol
Amphetamine
Cannabis
Halluzinogene
Inhalanzien
Koffein
Kokain
Nikotin
Opiate
Phenycyclidin
Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika
Multiple Substanzen
Andere unbekannte Substanzen

...und tglich grt das Suchtgedchtnis!

Suchtmittel entfalten ihre Wirkung u ber die gleichen Bahnen wie das natu rliche krpereigene
Belohungssystem bzw. spielen mit ihnen zusammen.

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Durch die verstrkte Aufmerksamkeit auf drogenassoziierte Reize wird ein motivationaler,
verhaltensaktivierender Zustand (sog. wanting) ausgelst.

einmal gebahnt, immer vorhanden!


Schlu sselreize
Aktivierung des Suchtmechanismus meist unbewut
Suchtdruck
Lschung nicht mglich, nur aktive Hemmung

Belohnungsassoziiertes Lernen: Hedonischen Konsequenzen initiieren Lernprozesse,die zu einer


positiven Bewertung der Hinweisreize fu hren (Prferenz)

Sucht kann auf dieser Basis als pathologische Prferenz verstanden werden, als Funktion von
Disposition, Exposition und spezifischem Verstrkereffekt

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Diagnose

DSM-IV

Sonderform: substanzinduzierte psychische Strungen.


Symptomatik ist psychischen Strungen sehr hnlich aber deren Beginn ist eindeutig auf
Substanzintoxikation o. entzugzuru ckzufu hren
sie rechtfertigen besondere klinische Aufmerksamkeit
Substanzinduzierte: Delir, psychotische Strung, Angst-u. affektive Strung
Nach Abklingen der Intoxikation o. des Entzugs knnen die psych. Strungen noch ziemlich lange
bestehen bleiben.

DSM
BENNEN der Substanz ist immer notwendig!
Einsatz Beschreibung erfolgt in DSM-IV-TR :
im a. allgemein-konzeptuell
Forschun b. substanzspezifisch,
gsbereich deshalb: muss immer eine Substanz benannt werden.

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Die ICD-10 unterteilt die psychischen und Verhaltenssto rungen durch psychotrope Substanzen in
Abhangigkeit von der Substanz und dem klinischen Escheinungsbild.

mindestens 3 der folgenden 6 Kriterien gleichzeitig wahrend des vergangen Jahres aufgetreten sein:
1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren
2. verminderte Kontrollfahigkeit (Beginn, Ende, Reduktion)
3. ko rperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion
4. Nachweis einer Toleranz
5. fortschreitende Vernachlassigung
6. anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schadlicher Folgen

Keine Substanzstrung Diagnose fr Nikotinmissbrauch und Koffeinmissbrauch oder abhngigkeit


Substanzmissbrauch = potentielle Vorstufe zu Substanz Abhngigkeit, weniger schwerwiegend
eingestuft
Diagnose einer Substanz Abhngigkeit ist nach DSM-IV eine Lebenszeit Diagnose

Substanzinduzierte Strungen = unmittelbar durch Konsum psychotroper Substanz


Substanz Intoxikation : Substanz spezifisches Syndrom, Reversibel : Enthemmung,
Koordinationsstrungen

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Substanz Entzug : Syndrom, durch Beendigung oder Reduktion eines bermigen, lang
andauernden Substanzkonsums : Aggressivitt, Nervositt, Schmerzen
Substanzinduzierte psychische Strungen : hnliche Symptome der psychischen Strung,
gehen weit ber Ausma normaler Substanzeinwirkung oder Entzug hinaus : Delir,
psychotische Strung, Angst und affektive Strungen Knnen lange persistierenden
DSM : Strungen durch toxische Substanzen :Rattengift, Pestizide, Schwermetalle
ICD -10
Keine Missbrauch Diagnose aufgrund gesellschaftlicher Werte & Normen
DafrSchdlicher Konsum wenn Substanzkonsum zu krperliche Erkrankung oder psychischen
Strung gefhrt hat
Bewusstes Verzichten auf gesellschaftsspezifische diagnostische Kriterien (negative Auswirkungen wie
Fhrerschein Verlust)
Prvalenzrate fr Substanzmissbrauch und schdlicher Konsum nicht vergleichbar!!!

Bei vielen psychischen oder somatischen Sto rungen hat der Klient ein
eigenes Interesse an seiner Heilung und arbeitet fu r die Diagnostik aktiv mit.
Bei Substanzsto rungen ist dies nur sehr eingeschrnkt der Fall. Oft erkennt der Klient die Problematik
der Abhngigkeit nicht und will sie auch nicht akzeptieren ( Illegalitt, soz. Missbilligung)
Unterschiedliche Ebenen der Informationsgewinnung notwendig

Gru nde fu r die Verkennung und Verleugnung der Sto rungen


Riskanter Gebrauch ist dem Einzelnen nicht bewusst
Missbrauch entwickelt sich teilweise u ber viele Jahre, bis er auffallig wird
Zum Syndrom der Abhangigkeit geho rt das Verleugnen bzw. Bagatellisieren
Die Mitarbeit des Klienten bei der Anamnese und Diagnostik ist zumeist gering
Diagnostik erfordert Infos auf mo glichst vielen Ebenen
Diagnostische Ebenen der Infogewinnung
Verhaltensbeobachtung
Aktuelles und fru heres Konsumverhalten
Fragebogen
Laborparameter
Aussagen von Angeho rigen bzw. Bekannten
Auffalligkeiten im Betrieb, Verkehr, Freizeit und / oder Justiz
Diagnosti Composite International DIagnostic Interview (CIDI)
sches = umfassendes, voll standardisiertes Interview fur psychische Strungen und umfasst in modularer
Instrume Form auch die Diagnose aller Formen von Substanzsto rungen nach ICD 10 und DSM IV
nt Addiction Severity Index (ASI)
= semistrukturiertes Interview, dass das Ausma an substanzbedingtem Behandlungsbedarf in 7
mo glichen Problembereichen erfasst. Klienten geben den Schweregrad in einer 5 stufigen
Substanz Ratingskala an. Interviewer erstellt mit zusatzlichen objektiven Daten (z.B. Laborbericht) ein 10
bergreif stufiges Schweregradrating fu r die Therapieplanung, sowie composite scores fur
ende Veranderungsmessungen.
Instrume Psychosoziales ressourcenorientiertes Diagnostiksystem (PREDI)
nte = umfasst eine Kurzdiagnose und eine Feindiagnose fur 9
Lebensbereiche, deren Situation nach 3 Beurteilungsperspektiven erfasst werden: Problemsituation,
Ressourcen des Klienten, Veranderungs bzw. Behandlungsbedarf. Die Kurzdiagnose erfolgt mit Hilfe
6 stufiger Ratingskalen.

Anamnes Aufbau eigenstndiger Motivation zur Behandlung


e Kanfer 1986
Ergebnis Verstandnis des Klienten fu r die Notwendigkeit einer Verhaltensanderung aufgrund des aueren
einer Drucks wecken (Wiedererlangung des Fhrerscheins)

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rztlichen seine eigenen Vorteile einer solchen Verhaltensanderung finden
Erhebung Die U berzeugung des Klienten starken, dass er die Veranderungen meistern kann self efficacy
Sie fasst dann erst Therapieplanung!!!
die
Leidensge
schichte
eines
Patienten
aus seiner
persnlich
en
Erfahrung
zusammen
Therapiephasen und Ziele fu r die Motivierung von Patienten (KANFER, 1986)
Phase Ziele

Akzeptanz der Klientenrolle erleichtern


1. Strukturierung der therapeutischen Rollen
Arbeitsbeziehung schaffen
und Aufbau einer therapeutischen Allianz
Motivation zur Zusammenarbeit mit
dem Therapeuten aufbauen
Motivierung des Klienten, positive
Konsequenzen einer A nderung zu sehen
Aktivierung des Klienten zur A nderung des
2. Entwicklung einer Verpflichtung zur
Status Quo
Verhaltensanderung
Reduzierung der Gefahr einer
Demoralisierung

Prazisierung der Problembeschreibung


des Klienten
Identifizierung wichtiger funktionaler
3. Verhaltensanalyse Beziehungen
Motivierung des Klienten zu spezifischen
Veranderungen

Vereinbarung der Zielbereiche


Entwicklung einer Prioritatenliste
U bernahme der Verantwortung fu r die
4. Gemeinsame Ausarbeitung der Behandlung
aktive Beteiligung an der geplanten Therapie
durch den Klienten
Differe
ntialdia
gnose

Epidemi D :
ologie 1) somatoformen
2) Angst
3) Affektiven
4) Psychotropen Substanz Strungen

schwer zu erfassen:

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liegt teilweise an der Illegalitt des Verhaltens, an der Nichterreichbarkeit
von Personen mit schweren Strungsausprgungen
und an den hohen Kosten aufgrund der zumeist
kleinen Prvalenzzahlen (Ausnahme: Cannabis).
Wichtig ist beim Vergleich von
epidemiologischen Daten der jeweilige Bezugszeitraum:
Zumeist wird das Verhalten in den letzten 30 Tagen (aktuelle
Prvalenz), in den letzten 12 Monaten oder klinisch
weniger bedeutsam im gesamten bisherigen Leben (Lebenszeitprvalenz)
erfasst. Die jeweiligen Werte unterscheiden
sich erheblich.
Die Lebenszeitprvalenz fu r Cannabiskonsum betrug
23,0%, fu r die letzten 12 Monate 4,7% und fu r die
letzten 30 Tage 2,2%.

Schwer Abhngige (z. B. von Alkohol, Heroin oder Kokain)


sind hufig sozial verelendet und u ber Ansprechwege wie Post oder Telefon nicht
erreichbar
Lsung :z. B. .Schneeballsysteme,Schtzungen aus anderen
Statistiken wie z. B. der Anzahl der Drogentoten

Durchschnittliche Konsumangaben u ber vergangene


Zeitrume (z. B. 30-Tages- oder 12-Monats-Prvalenz)
sind insbesondere bei stark schwankenden Konsummustern
oder seltenem Konsum schwierig zu ermitteln bzw. vom Befragten einzuschtzen, dazu
kommen hufig Erinnerungslu cken.

Die Mengenerfassung wird durch unterschiedliche Glsergren


und Alkoholkonzentrationen (z. B. bei Wein zwischen 10 und 14 Vol.%) und
unterschiedliche Wirkstoffzusammensetzungen
und Konzentrationen (bei Medikamenten) erschwert.

Bei illegalen Drogen kennen die Befragten zumeist die


Wirkstoffkonzentrationen der am Schwarzmarkt erworbenen
Substanzen nicht.

Jugendliche mit geringer Konsumerfahrung u berschtzen


hufig seltene dramatische Konsumerlebnisse wie erstmaliges Betrunkensein, sodass
es zu falsch-positiven Diagnosen kommt.

Aufgrund der sozialen Unerwu nschtheit werden problematische


Konsumformen oder negative Folgen bewusst verleugnet.
Zahlreiche Konsummuster sind nicht zeitstabil, sodass
Querschnittserhebungen hufig nicht die tatschliche
Konsumrealitt wiedergeben.
Lsung
kleine Stichproben bilden und diese persnlich
durch Fachleute mit allen diagnostischen Informationsquellen
erfassen lassen (Fragebogen, Interviews, Laborwerte und Aktenauswertung).

im Alkoholbereich, wenn man die Produktions-, Import- und Exportziffern auf der einen

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Seite mit den hochgerechneten Angaben aus Stichproben der Bevlkerung auf der
anderen Seite vergleicht, in der Regel nur etwa 6070% des tatschlichen nationalen
Konsums in Umfragen erfasst.
Dies bedeutet, dass man mit hoher Sicherheit von einem deutlichen Underreporting
im Bereich des Substanzkonsums und der Substanzstrungen ausgehen kann.

Deutschland liegt in Europa im Spitzenbereich des Alkoholkonsums,


beim Tabak und bei den illegalen Substanzen im Mittelfeld.

Verlauf

Substanzstrungen treten bereits in der Adoleszenz auf. Bezu glich der Stabilitt dieser
fru hen Strungen existiert die
Hypothese, dass mit Erreichen des Erwachsenenalters und
der bernahme entsprechender neuer Rollen eine Reduktion
von Substanzkonsum und eine Remission von Substanzstrungen einhergehen
Allerdings zeigen Studien auch fur den bergang ins Erwachsenenalter beachtliche
Stabilitts- und Remissionsraten
Dabei ist z. B. der intensivere und problematische Alkoholkonsum (z. B. binge drinking)
in der Adoleszenz ein
wichtiger Prdiktor fu r problematischen Alkoholkonsum
und Alkoholstrungssymptome im 3. bzw. 4. Lebensjahrzehnt

Komorb je nach Substanz unterschiedliche starke Ausprgungen komorbider somatischer,


iditt psychischer und sozialer Strungen

tiologi
e

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Multifaktorielle Genese:
a) Genetische Faktoren
polygenetisches Geschehen bei Alk
b) Verhaltens -und Lernfaktoren
Operante Konditionierung: Substanz Konsum beseitigt Missempfindungen =
positiver Verstrker schtigen Verhaltens
Negativer Verstrker : Wegfall von Entzugssyndrom
Sekundrer Verstrker : sozialer Verstrker = Anerkennung in Gruppe
Belohnungssystem: Komplexes Neurotransmitter System:
Reward-Craving : Dopamin bedeutsam
Relief-Craving : erhhte exzitatorische Neurotransmission an NMDA-Rezeptoren
c) Soziale Faktoren
v.a. Rolle beim Erstkonsum
Verfgbarkeit
Kosten
Verhalten von Peers
Gesetze
Soziale Normen
d) Komorbide psychische Erkrankungen
50% der Abhngigen bereits Diagnosen wie depressive Strungen,
Persnlichkeitsstrungen, Angststrungen
In vielen Fllen beginnt die Sucht oft damit, vorliegende Erkrankungen selbst zu
behandeln
e) Persnlichkeitsfaktoren
Temperamentseigenschaften

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Risiko-
Schutzf
aktoren

R : Dispositionsfaktoren unter dem Aspekt der Vulnerabilitt


S : Aspekt der Widerstandsfhigkeit Resilienz

genetische Faktoren
Persnlichkeitsfaktoren : Temperament Eigenschaften
komorbide psychische Strungen
Merkmale des Konsums
Konsummuster
Alter bei Konsumbeginn
soziokonomische Faktoren

Einflussnahme von Politik und Gesellschaft

1. Rechtliche Einordnung der Substanzen


o - Frei verfu gbar
o - Verschreibungspflichtig
o - Erwerb strafbewehrt
2. Spezifische Einschrankungen
o - Alter (z.B. Tabak, Alkohol)
o - Zeitlich (z.B. Verkauf von Alkohol nachts an Autobahnraststatten nicht
erlaubt)
o - O rtlich (z.B. Rauchverbot in ffentlichen Gebauden)
o - Situativ (Alkoholeinschrankungen bzw. verbot bei Teilnahme am
Strassenverkehr etc.)
3. Art und Ausma der Strafbewehrung
o - Art der Einordnung: Vergehen, Ordnungswidrigkeit oder Straftat
o - Intensitat der Verfolgung: keine Verfolgung, gering bis hoch
o - Ho he der Strafbewehrung: gering bis Todesstrafe (einige asiatische
Lander)
4. Eingriffe in die Behandlung

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o - Bis etwas 1990 Verbot der Methadonsubstitution
o - Vorgaben der Rentenversicherungstrager

Erklru Vulnerabilitts-Stress-Modell
ngsmod Moderne Konzepte betonen ein biopsychosoziales Krankheitsmodell mit Schutz, - und
elle Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Sto rungsentwicklung beeinflussen.
Selbstmedikationshpothese
Therapi
e An die Stelle der ausschlielichen Forderung
nach totaler Abstinenz ist in den letzten beiden Jahrzehnten
sinnvollerweise das niederschwellige Konzept der harm reduction getreten.

Passend dazu hat sich in den letzten 20 Jahren ein Einstellungs-Wandel in der Therapie
ergeben:
Wurde fru her eine ausreichende Motivation als Voraussetzung fu r die Aufnahme einer
Therapie angesehen
so versteht man heute den Aufbau einer tragfhigen Motivation als zentrale
Aufgabe der Therapie

Voraussetzung fu r jeden Therapieerfolg ist die Weckung


einer Motivation des/r Betroffenen zur Vernderung. Dies ist die
Aufgabe jeder qualifizierten Therapie, unabhngig vom
verfolgten Konzept.

Fehlende Therapiemotivation als zentrale therapeutische


Herausforderung

Grere und kleinere Ru ckflle sind ein


kontinuierliches Charakteristikum der Lebensverlufe von
Abhngigen, je nach Substanz werden zwischen 50 und
70% nach einer Behandlung im Rahmen von 12 Jahren
ru ckfllig, ein groer Teil davon unmittelbar in den ersten
Tagen nach der Beendigung.

Frderung der Motivation ist deshalb im Gegensatz


zu vielen anderen Erkrankungen, bei denen der Patient aktiv
mitarbeitet eine kontinuierliche Herausforderung
whrend des Therapieverlaufs.
Mglichkeiten der Motivationsfrderung
Strikte Beachtung einer motivierenden Gesprchsfu hrung,
die direktiv aber nicht konfrontativ den Patienten
motiviert, Vor- und Nachteile des akuten abhngigen
Verhaltens und einer zukunftigen Abstinenz
abzuwgen, um in diesem Prozess fu r sich selbst Vorteile
einer erfolgreichen Behandlung zu finden und
gegenu ber Dritten zu verbalisieren (7 Kap. 22).
Sehr genaue Erfassung und Nutzung der Ressourcen
des Patienten (z. B. berufliche oder private Interessen
und Kompetenzen), um mglichst rasch positive
Vernderungen zu erreichen (positive Verstrkung)

15
(7 Kap. 21).
Auswahl kurzfristiger und fu r den Patienten wichtiger
Therapieziele mit dem Versuch, auch hier mglichst
schnell eine positive Verstrkung zu erzielen.

bergeordnetes Ziel aller Behandlungen ist die Erreichung


einer Abstinenz von den jeweiligen psychotropen Substanzen
und die Behandlung der Folge- und Begleitstrungen
im somatischen, psychischen und sozialen Bereich.

Abstinenz schwer erreichbar Patienten fallen ohne Behandlung wieder in das alte
abhngige Verhalten
mit allen negativen Auswirkungen
Teilziele im Sinne einer Schadensminimierung

Teilziele :
- Kontrollierter Konsum der psychotropen Substanz
z.B. risikoarmes Trinkmuster in Hinblick auf Menge, Hufigkeit und soziale
Angemessenheit geringer Erfolg
- Substitution
durch eine andere Substanz mit weniger Nebenwirkungen
z.b. Heroin Methadon, orale Einnahme ( Infektionsgefahr gedmmt) alltagstauglich

Therapieverfahren :
Frher: stationre Behandlung in
isolierter Umgebung, in therapeutischen Gemeinschaft
mit Vorbildern von ehemaligen Abhngigen,
mit einem weltanschaulich orientierten therapeutischen
Klima.
Forschung + Auflagen der Rentenversicherung (die groen Teil der
abstinenzorientierten Behandlung finanziert) Verhaltenstherapie :
- motivierenden Gesprchsfu hrung
- kognitive Verfahren zur selbststndigen Kontrolle
mglichen Ru ckfallverlangens
- ubende Verfahren, etwa in Hinblick auf das Neinsagen bei Alkohol- oder
Zigarettenangeboten.

Stufen der Therapie von bhngigkeitserkrankungen


1. Kontakt und Motivation Phase
Ambulanz, Praxis, Beratungsstelle Therapieplan
2. Entgifungsphase
psychiatrisches oder internistisches Krankenhaus Abstinenz
3. Entwhnungsphase
hauptschlich in speziellen Kliniken 2-6 Monate
4. Nachsorge Phase
niedergelassener Arzt, Suchtberatungsstelle, Selbsthilfegruppen, therapeutische
Wohngruppen Stabilisierung des Zustandes

Ein in Deutschland relativ neues Konzept zur Sucht-Behandlung: Der


Community Reinforcement Approach = CRA (Meyers & Smith, 1995):
Dieser verhaltenstherapeutische Ansatz basiert auf der Grundannahme, dass Verstrker
aus dem sozialen Umfeld

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erheblichen Einfluss darauf nehmen, ob eine Person mit Substanzabhngigkeit den
Konsum von Alkohol oder Drogen fortsetzt
oder einstellt (Lange et al., 2008)

Wesentliche Werkzeuge des CRA:


Bedingungsanalyse
Skills Training
Erprobung der Nu chternheit
Zufriedenheits-Skalen
Ziele der Beratung/Behandlung
Rollenspiele
Hausaufgaben
(Pharmakologische Behandlungs-Unterstu tzung
mittels Disulfiram <Antabus>)

Die psychoanalytische / tiefenpsychologische Suchttherapie hat ihre


Bedeutung v.a. bei Patienten/innen mit ausgeprgten Strukturdefiziten (~ ausgeprgter
Grundstrung)
Ziele der Methodik sind
nicht nur die Erlangung einer lngerfristigen Abstinenz-Fhigkeit,
sondern eine grundlegende Struktur-
Vernderung (Rost, 2004)
der Ausgleich von v.a. Ich-Struktur- Defiziten
die Entwicklung von Fhigkeiten der Affekt-Differenzierung und Tolerierung
Eine Nachreifung der Persnlichkeit

Speziell Alkohol: 3,4 Mio. in BV davon pro Jahr 163.000 in Behandlung; 42.000 Todesfalle
es
Tabak: 17,4 Mio. in BV davon unbekannte Zahl in Behandlung; 111.000
Todesfalle
Cannabis: 380.000 in BV davon i14.300 in Behandlung; keine Todesfalle
Heroin und andere illegale Substanzen: 175.000 in BV davon 75.000 in
Behandlung; 1.500 Todesfalle

Psychotrope Medikamente: 1,9. Mio. in BV davon 2.000 in Behandlung; Todesfalle ?

Nach wie vor unzureichend


sind die fachlichen Kenntnisse zu Substanzstrungen
und geeigneten Strukturen in der primren gesundheitlichen
Versorgung in Deutschland (z. B. niedergelassene
rzte, Krankenhuser, allgemeine psychosoziale Dienste),
um Substanzstrungen, die sich u ber viele Jahre entwickeln,
mglichst fru hzeitig zu erkennen und noch vor Ausprgung
einer schweren Abhngigkeit behandeln zu knnen.

Prvent Zielgruppen
ion Es ist wichtig fu r die Auswahl der Manahmen jeweils eine
przise Zielgruppe zu formulieren:
Universelle Prvention: gesamte Bevlkerung oder

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Teilgruppen;
Selektive Prvention: Teilgruppen mit einem erhhten
grundstzlichen Risiko, wie z. B. Kinder von Alkoholabhngigen
oder Schwangere;
Indizierte Prvention: einzelne Risikotrger, wie z. B.
Jugendliche, die Cannabis probieren oder am Wochenende
extreme Mengen Alkohol trinken (Komatrinken
).
Eine umfassende nationale Strategie muss immer alle Zielgruppen
einbeziehen.

Verhaltensprvention oder kommunikative Prvention


Information, Aufklrung oder Warnung ,um Substanzkonsum zu beenden
Verhltnisprvention oder Strukturprvention
Reduzierung der Verfugbarkeit , Einfuhrbegrenzungen oder hohe Steuern bzw.
Alterskontrollen in Gaststtten
Mix von verhaltens- und verhltnisprventiven
Manahmen notwendig

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Ausblic DSM-V der Plan, die bisherige diagnostische Kategorie
k substanzbezogene Strungen (substance-related disorders
) umzubenennen in Sucht und verwandte Strungen
(addiction and related disorders) und neben
substanzbezogenen Strungen auch pathologisches Glu cksspielen
(bisher kategorisiert als Impulskontrollstrung)
und mglicherweise auch Internetsucht und andere
exzessive Verhaltensweisen einzubeziehen.

Grundlegende nderungen des Strungskonzepts


Der Begriff Sucht (addiction) wird trotz der
fru heren Argumentation bei seiner Abschaffung,
dass der Begriff Patienten stigmatisierte, wieder
eingefu hrt.
Die psychotropen Substanzen als Klassifizierungsprinzip
verlieren an Gewicht, im Vordergrund stehen
wieder die gemeinsamen psychischen und
physischen Phnomene der Strung.
Unter Abhngigkeit (dependence) wird nur
noch eine krperliche Abhngigkeit (mit Toleranz
und Entzug als diagnostischen Kategorien) verstanden,
die als normaler Prozess bei vielen Medikamenten
wie Betablockern und Antidepressiva auftritt.
Toleranz und Entzug sollen nicht mehr als Substanzstrung
bzw. Substanzstrungssymptom bezeichnet
werden, wenn diese im Rahmen einer ordnungsgemen
rztlichen Verschreibung auftreten.

zwei Cutoffs mit deren Hilfe zwischen einer leichten


Substanzstrung (12 Symptome) und einer schwereren

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Substanzstrung (3 oder mehr Symptome) unterschieden
zwei Vorteile:
1. Substanzmissbrauch und -abhngigkeit zwei getrennte, durch verschiedene
Schweregrade charakterisierte Konstrukte = falsch Kriterien fu r beide Strungen
liegen auf einem Schweregradkontinuum
2. einige Missbrauchssymptome reprsentierten hhere Schweregrade als einige
Abhngigkeitssymptome
Zusammenfassung von Substanzmissbrauch
und -abhngigkeit in einem Strungskonzept erstrebenswert

Diagnostic orphans :
Problem, dass Personen, die zwar 12
Substanzabhngigkeitssymptome aufweisen, aber weder die Kriterien fu r Missbrauch
noch die fu r Abhngigkeit vollstndig erfu llen, gar keine Substanzstrungsdiagnose
erhalten
Sie konsumieren mehr als Personen ohne Symptome und haben
ein hheres Risiko (z. B.) fur eine Alkoholstrung.
Prvalenzraten von Diagnostic Orphans
nicht unerheblich (Degenhardt et al. 2002; Harford et al.
2005; Hasin & Paykin, 1999; Pollock & Martin, 1999). Ein
dimensionales Diagnosekonzept fu r Substanzstrungen
wu rde es ermglichen, diese Gruppe diagnostisch zu erfassen

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