UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MDICA

PROYECTO DE INVESTIGACION

DIAGNOSTICO TOMOGRAFICO EN ASTROCITOMA PILOCTICO EN

PACIENTES ATENDIDOS DE ENERO A DICIEMBRE EN EL HOSPITAL

RAMIRO PRIALE PRIALE HUANCAYO-2016

EJECUTOR:

PAUCAR CAMPOS, Diego

HUANCAYO-PERU

2017-I
 INDICE

CARATULA .(i)

RESUMEN. (ii)

INTRODUCCIN... (iii)

CAPTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.2.1. PROBLEMA GENERAL

1.3. OBJETIVOS
1.3.1. OBJETIVO GENERAL
1.3.2. OBJETIVO ESPECFICOS

1.4. JUSTIFICACIN
 CAPTULO II

MARCO TEORICO

1.1 BASES TEORICAS

1.2 ANTECEDENTES

1.2.1 NACIONAL

1.2.2 INTERNACIONAL

1.2.3 REGIONAL

CAPTULO IIl

ADMINISTRACIN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIN

3.1. Presupuesto

3.2. Cronograma

3.3. Referencia bibliogrfica

 RESUMEN

El astrocitoma piloctico es un glioma que se presenta tpicamente en nios y

adultos jvenes. Se localiza principalmente alrededor del tercer y cuarto

ventrculos, en quiasma ptico, hipotlamo y vermis o hemisferios cerebelosos. Es

habitualmente un tumor bien delimitado, de aspecto solido o qustico con un

ndulo mural. La captacin de contraste en resonancia magntica craneal y la

presencia de proliferacin vascular en la histopatologa son hallazgos posibles en

el astrocitoma piloctico, y al contrario que en otros gliomas, no son indicativos de

malignidad. Segn los casos, el seguimiento clnico y radiolgico de la lesin

puede ser razonable. La ciruga puede ser curativa si se consigue una reseccin

completa del tumor. La radioterapia adyuvante despus de ciruga puede ser

necesaria en los pacientes de ms edad, con resecciones incompletas o con otros

factores de riesgo.
 CAPTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.- PLANTEAMIENTO Y FORMULACIN DEL PROBLEMA

Los astrocitomas pilocticos (AP) son tumores de lento crecimiento, altamente

vascularizados y bien circunscriptos, que desplazan a los tejidos circundantes.

Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, se consideran

gliomas grado I. Presentan baja celularidad y actividad mit-tica, y es raro que

metastaticen. De manera excepcional, pueden sufrir una transformacin maligna.

Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes, ya que en el 75% se manifiestan

en las primeras 2 dcadas de vida. No presentan predileccin de sexo. La mayora

de los AP se ubican cerca de la lnea media, generalmente emergiendo del

cerebelo, nervios pticos, quiasma ptico, alrededor del tercer ventrculo, regin

hipotalmica o tlamos. El propsito del presente trabajo es mostrar una serie de

casos y realizar una descripcin sobre los AP supra e infratentoriales en sus

formas tpicas y atpicas de presentacin en resonancia magntica (RM) y

tomografa computada (TC).

1.1 Formulacin del Problema

La sospecha clnica debe ser apoyada no slo por un examen fsico general, sino

que adems por examen neurolgico completo. Slo as es posible un diagnstico

precoz de esta patologa aumentando la probabilidad de acceso oportuno al

tratamiento mejorando el pronstico y sobrevida. En nuestro pas, estos mtodos

diagnsticos implican un alto costo, limitando las estrategias de manejo para

algunos pacientes, incluso haciendo imposible la utilizacin de estos mtodos de

imagenologia.

1.2.1 Problema general

La confirmacin diagnstica se realiza mediante mtodos de imagenologa,

que permiten visualizar las masas cerebrales. Actualmente stas tcnicas

permiten contar con una aproximacin diagnstica etiolgica bastante

certera. En el caso del astrocitoma piloctico juvenil juegan un rol

importantsimo debido a que muestran claramente sus caractersticas

anatmicas lo que permite hacer el diagnstico por imgenes con bastante

certeza.

En base a lo anterior, se realiza la siguiente interrogante: Cul es el

mtodo apropiado para el diagnstico del Astrocitoma Piloctico en

pacientes del HOSPITAL RAMIRO PRIALE PRIALE?

1.2 . OBJETIVOS

1.3.1. Objetivo General

Mostrar y describir casos de astrocitomas pilocticos supra e infratentoriales en

sus formas tpicas y atpicas diagnosticadas en resonancia magntica y

tomografa computada.

1.3.2. Objetivo Especifico

Determinar la diferencia del valor diagnstico de astrocitomas pilocitos en

resonancia magntica y tomografa computada.

Demostrar la incidencia de ASTROCITOMA PILOCTICO en pacientes de 0 a

20 aos
1.3. JUSTIFICACIN

Los tumores del sistema nervioso central en nios, presentan una

incidencia de 2.76 a 4.03/100,000 nios al ao (Vzquez, 2008). Se

diferencian de los que aparecen en edad adulta no solo en la histologa,

sino tambin en la presentacin clnica, porque sta ltima en los nios,

depende de la localizacin del tumor y de la edad en la que se presenta.

En Mxico los estudios de Fajardo y colaboradores (Fajardo, 2002 y 2007),

encontraron que los tumores del sistema nervioso central en nios se

presentan con una frecuencia que va del 8.8 al 18.6%. Otros estudios

realizados en poblacin abierta en menores de 18 aos y en un periodo de

4 aos 812 pacientes con tumores cerebrales se registraron con una

incidencia de 14.2 en 2010. (RiveraLuna 2013).

En Estados Unidos se diagnostican al ao, entre 2500 a 3500 casos nuevos

de tumores cerebrales en nios (Packer, 2008).

El Central Brain Tumor Registry de USA (2007 2008), report las

siguientes frecuencias en el grupo de edad de 0 a 14 aos: 15.5% para

tumores embrionarios incluyendo al meduloblastoma, 2.8% para

glioblastomas y 20.5% para los astrocitomas pilocticos vs 5.6%, 3.8% y

14.6% respectivamente, en el grupo de 15 a 19 aos. Los dems

astrocitomas representaron un 9.5% y 10.4% respectivamente en los 2

grupos de edad previamente mencionados. (Kieran, 2009).

 CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 BASE TEORICA

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

La tomografa computarizada es una prueba de diagnstico por imgenes utilizada

para crear imgenes detalladas de los rganos internos, los huesos, los tejidos

blandos y los vasos sanguneos. Las imgenes de secciones transversales

generadas durante la exploracin por TAC pueden ser reordenadas en mltiples

planos, e incluso pueden generar imgenes en tres dimensiones que se pueden

ver en un monitor de computadora, imprimir en una placa o transferir a medios

electrnicos. La exploracin por TAC es, por lo general, el mejor mtodo para

detectar varios tipos de cnceres, ya que las imgenes le permiten a su mdico

confirmar la presencia y determinar el tamao y ubicacin de un tumor. La TC es

rpida, indolora, precisa, y no es invasiva. En casos de emergencia, puede

identificar lesiones y hemorragias internas lo suficientemente rpido como para

ayudar a salvar vidas.

EPIDEMIOLOGIA

Los Astrocitomas son tumores primarios cerebrales derivados de los astrocitos y

junto a los oligodendrogliomas, oligoastrocitomas y ependimomas constituyen

parte de un gran grupo de tumores derivados de clulas de la gla conocidos

gliomas. Las neoplasias gliales representan aproximadamente 6.5 casos por 100

000 personas por ao, y los hombres tienen mayor rango de mortalidad que las

mujeres. Los astrocitomas representan el 40- 45% de los tumores cerebrales y

hasta 70% de los tumores gliales, siendo su frecuencia aproximada la siguiente:

Grado I-10%, Grado II-16%, Grado III-20 a 25% y Grado IV-45 a 55%. En el Per

no se dispone de cifras reales de incidencia ni prevalencia en tumores cerebrales

en general, ni en astrocitomas en particular. Solo se tienen incidencias relativas

Institucionales de estos tumores en unos centros de referencia como el INEN.

Existen pocas publicaciones nacionales acerca de prevalencia y sobrevida,

algunas de stas son la de Rocca y col en una serie de 103 gliomas en el HNGAI

en 1966, Latnda y col. publica otra serie de 100 gliomas cerebrales entre los aos

1952-1962 y el ms reciente publicado por Orrego Puelles en una serie de 120

casos de astrocitomas operados en el INEN entre 1984-1994 el cual adems

mostr una sobrevida promedio para astrocitomas de grados I-II, III y IV de 43, 16

y 7 meses respectivamente. 7 FISIOPATOLOGA. Se habla de factores genticos,

moleculares, estructurales y especficos en el interior de las clulas (genes

oncopresores, protooncogenes y oncogenes. En los GM los factores de

crecimiento y sus receptores juegan un papel fundamental en el proceso de

carcinognesis. Otros oncogenes estn implicados en el proceso de

carcinognesis de los GM (gen PAX 5, las quinasas dependientes de ciclinas

(CDK4), y el gen MDM2 (Murine Double Minute). CLASIFICACIN Existen

diversas clasificaciones, la ms aceptada es la clasificacin de la OMS en base a

los criterios de Kernohan: Grado I Astrocitoma piloctico, subependimario,

xantoastrocitoma pleomrfico. Grado II Astrocitoma fibrillar, gemistoctico,

protoplsmico. Grado III Astrocitoma anaplsico. (AA) Grado IV Glioblastoma

multiforme.(GBM) CUADRO CLNICO: Cefalalgia en un 80-95%, dficit motor o

sensorial, crisis convulsivas, alteraciones mentales y ocasionalmente dficit visual,

somnolencia y edema papilar que indica aumento de la presin intracraneal.

DIAGNOSTICO

El diagnstico se establece por el estudio anatomopatolgico de la pieza

operatoria o de la biopsia y segn los criterios de la OMS. La sospecha

diagnstica se realiza con estudios de imgenes como la tomografa

computarizada y generalmente se complementa con Resonancia Magntica con

gadolinio que permite precisar la infiltracin del tumor, as como la valoracin post-

operatoria de lesin residual y control de aquellos pacientes que son sometidos a

ciruga, radioterapia o quimioterapia.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los astrocitomas vara segn el grado histolgico. En los

astrocitomas de bajo grado la ciruga es el tratamiento de eleccin aunque la

radioterapia complementaria aun es controversial. En los Gliomas de Alto Grado

se acepta que la ciruga + la radioterapia constituyen el tratamiento estndar

aunque la quimioterapia concurrente tambin ha demostrado mejorar la sobrevida

hasta en el 50% de los casos, principalmente en los casos con ausencia de la

enzima MGMT (metilguanina metil trasnferasa). Se realiza biopsia por estereotaxia

en aquellos pacientes en los que el tumor se encuentra en sitios no accesibles

mediante ciruga abierta o en sitios como el tallo cerebral, y a continuacin se

envan a radioterapia. Otras opciones teraputicas son la radiociruga asociada a

quimioterapia o implantacin de semillas radioactivas en el lecho tumoral as como

la colocacin de quimioterapia en lesiones neoplsicas qusticas. PRONSTICO.

Dependiendo del grado de malignidad de estos tumores as como de su

localizacin. En general la sobrevida para astrocitomas Grado I es de 8 aos, para

los Grado II es de 5 aos, Grado III es de 2 aos y Grado IV 8 menos de 1 ao. La

mortalidad sigue siendo alta debido a que son tumores de carcter infiltrante por lo

cual es muy difcil hacer su extirpacin total.

FACTORES PRONSTICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Manifestaciones clnicas: Se han encontrado dos variables clnicas con

significacin pronstica: la duracin de los sntomas previa al diagnstico, y la

presencia de convulsiones. As, una duracin prolongada de los sntomas (de 4 a

6 meses) se relaciona con un mejor pronstico. Paralelamente, la presencia de

convulsiones se asocia a un mejor pronstico, tanto en gliomas de bajo como de

alto grado; no est claro el papel independiente de esta ltima variable, pues la

presencia de convulsiones se relaciona con el grado histolgico del tumor; as,

estn presentes en el 50% de los pacientes con astrocitoma de bajo grado, por tan

slo el 25% de los astrocitomas de alto grado. Edad: La edad es un factor

pronstico independiente en los GM tal como se ha demostrado en diversos

anlisis multivariantes. En general, el pronstico es mejor en pacientes de menos

de 40 aos, y empeora a partir de los 60. La edad es una variable con impacto

negativo en la supervivencia en todos los tipos de glioma maligno, con

independencia del grado histolgico y del estado funcional del paciente.

"Performance status": El estado funcional del paciente (performance status) tal

como se define en la clasificacin de Karnofsky (de 100% a 0%) o en la de Zubrod

de la ECOG (de 0 a 5), se correlaciona con un peor pronstico en los GM, al igual

que sucede en otras neoplasias slidas. En particular, el pronstico es peor en

pacientes con un ndice de Karnfosky < 70%. En los GM el estado neurolgico del

paciente tras la intervencin quirrgica parece tener una importancia pronstico

independiente del performance status; as, los pacientes con secuelas

neurolgicas tras la ciruga tienen peor pronstico que aqullos que no las tienen.

FACTORES PRONSTICOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO

CIRUGA:

Ante la naturaleza infiltrativa de los GBM y los AA, no debe extraar que la

exresis quirrgica de la lesin tumoral (necesariamente limitada por la

localizacin anatmica) no resulte en la erradicacin de la enfermedad. As, la

supervivencia mediana de los pacientes tratados con ciruga exclusiva es de tan

solo 6 a 8 meses. Inexorablemente se presenta la recidiva local del tumor, con

posterior progresin (tanto clnica como en grado de malignidad histolgica) y al

final la muerte del paciente. La ciruga realizada en los GM puede ser de 3 tipos

fundamentalmente: exresis macroscpicamente completa (ciruga radical),

exresis macroscpicamente incompleta (exresis parcial), o slo biopsia. Este

factor parece tener importancia pronstica independiente (mejor supervivencia

cuando ms amplia 9 sea la exresis), tal como lo sugieren los trabajos de la

RTOG/ECOG (Radiation Therapy Oncology Group / Eastern Cooperative

Oncology Group). As, la supervivencia media de los pacientes con GM con

exresis completa ("radical") es de 12 meses frente a 9,8 meses si la exresis es

parcial, y tan slo 6,8 meses si se ha practicado slo biopsia. Estudios posteriores

de la RTOG, en este caso limitado a los AA, no pudieron confirmar el valor

pronstico independiente del tipo de ciruga practicada, al encontrar que esta

variable era dependiente de la edad. Por contra, s encontraron que el tamao de

la enfermedad residual post-reseccin, y la localizacin frontal de la lesin, son

variables pronsticas independientes. Radioterapia: La radioterapia postoperatoria

se considera un tratamiento estndar en los GM tras ciruga (con independencia

del tipo de reseccin). Asimismo, se considera el tratamiento de primera eleccin

en el caso de los tumores inoperables. El tratamiento con radioterapia

complementaria (>55Gy), es una variable pronstica con valor independiente en

estos pacientes. Diversos estudios no aleatorizados han indicado un aumento de

la supervivencia en los pacientes con GM tratados con Radioterapia (RT)

postoperatoria. Estos hallazgos han sido confirmados posteriormente por dos

estudios aleatorizados del Brain Tumor Study Group (BTCG). Paralelamente, se

ha objetivado una relacin dosis-respuesta, con un aumento de la supervivencia

segn se aumenta la dosis de RT hasta los 60 Gy; a partir de esta dosis, el

potencial beneficio de la mayor respuesta tumoral se pierde por la aparicin de

toxicidad por el tratamiento. Si el papel de la RT complementaria en los GM

parece claramente establecido, no sucede lo mismo en los gliomas de bajo grado.

No obstante, se recomienda RT complementaria con dosis de 54 Gy en 30

fracciones sobre volumen diana definido por la lesin delimitada en la RMN (T2)

especialmente en casos de exresis incompleta o de recidiva tras ciruga.

Quimioterapia: La quimioterapia adyuvante tras tratamiento local (ciruga + RT, o

RT exclusiva en tumores irresecables), se considera un tratamiento estndar en

los GM. Sin embargo, a diferencia de la RT, que ha demostrado de forma

consistente una mejora en la supervivencia de estos pacientes en ensayos

aleatorizados, la eficacia de la QT adyuvante en los GM est an por establecer.

Las causas que justifican los pobres resultados de la QT podran resumirse as: 1)

la presencia de la barrera hematoenceflica, que disminuye la concentracin del

citosttico en el tejido tumoral, limitando de esta forma su actividad; 2) la lenta

fraccin de crecimiento de algunos tumores cerebrales, que hace que los

citostticos cicloespecficos sean poco activos y 3) la naturaleza infiltrativa difusa

que caracteriza a los astrocitomas malignos, de tal forma que los citostticos no

alcanzan concentraciones significativas en el tejido cerebral sano (protegido por la

barrera hematoenceflica) que como norma est infiltrado por clulas tumoral

2.2 ANTECEDENTES

2.2.1 Antecedentes Internacionales

Una serie de 151 pacientes, reportada por Jaime E Guevara, et al (69) del Hospital

del IMSS del estado de Veracruz, publicado en el 2004, evalu la incidencia y

otros factores epidemiolgicos sobre los tumores gliales de bajo y alto grado en el

estado de Veracruz, y poblacin derechohabiente del IMSS, en un perodo de 10

aos, encontrando resultados que no son similares a los reportados en la literatura

mundial, siendo en su serie los gliomas de bajo grado ms frecuentes, y sin

incremento en la incidencia promedio anual que fue del 0.19, no se report tipo y

resultado de tratamiento administrado.

2.2.2 Antecedentes Nacionales

La poblacin de estuvo constituda por todos los pacientes que fueron intervenidos

quirrgicamente en el Hospital Nacional Guillermo Almenara entre 2003 y el 2009

y cuyo diagnstico anatomopatolgico fue astrocitoma.

Criterios de Inclusin y Exclusin: Los criterios de inclusin fueron: Edad mayor de

18 aos, diagnstico anatomopatolgico de astrocitoma de grados I,II, III, IV; y

astrocitomas supratentoriales. Los criterios de exclusin fueron: Edad menor de 18

aos, diagnstico de astrocitoma no confirmado por Anatoma patolgica; y

diagnstico patolgico de oligodendrogliomas u oligoastrocitomas Ubicacin en

tiempo y espacio: El estudio incluy a todos los pacientes operados de

astrocitomas en el Hospital Guillermo Almenara procedentes de cualquier parte del

pas, y que cumplieron los criterios de inclusin. El estudio se llev a cabo entre

setiembre y diciembre del 2012, e incluy a todos los pacientes operados por

astrocitomas entre enero del 2003 y diciembre del 2009.

 CAPTULO IIl

ADMINISTRACIN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIN

3.1. Presupuesto

MATERIAL O VALOR CANTIDAD TOTAL

EQUIPO
USB 16 soles 1 s/ 16

impresin 0.10 cntimos 300 s/ 30

internet 40 soles 1 mes s/ 40

fotocopias 0.04 cntimos 250 s/ 10

Transporte urbano 2 soles 50 s/ 100

Hojas bond 20 soles 1 millar s/ 20

Materiales de 20 soles 1 juego s/ 20

escritorio

Total S/ 236
3.2. Cronograma

ACTIVIDADES ABRIL MAYO JUNIO JULIO

1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S
ELECCION DEL X X
TEMA Y TITULO
DEL TEMA
PLANTEAMIENTO X X
DEL PROBLEMA
DESARROLLO X X X X
DEL MARCO
TEORICO
METODOLOGIA
DEL PROYECTO
DE
INVESTIGACION
PRESENTACION X
DE FICHA DE
RECOLECCION
DE DATOS
PRESENTACION X
DE
CRONOGRAMA
DE ACTIVIDADES
PRESENTACION X
DE
PRESUPUESTO
PRESENTACION X X X
Y
SUSTENTACION
DEL PLAN DE
TESIS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Koeller KK, Rushing EJ. From the archives of the AFIP: pilocytic
astrocytoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics.
2004;24:1693-708.

2. Lee YY, Van Tassel P, Bruner JM, Moser RP, Share JC. Juvenile pilocytic
astrocytomas: CT and MR characteristics. AJR Am J Roentgenol.
1989;152:1263-70.

3. Otero-Rodrguez A, Sarabia-Herrero R, Garca-Tejeiro M, Zamora-Martnez

T. Spontaneous malignant transformation of a supratentorial pilocytic
astrocytoma. Neurocirugia (Astur). 2010;21:245-52.

4. Shibahara I, Kawaguchi T, Kanamori M, Yonezawa S, Takazawa H, Asano

K, et al. Pilocytic astrocytoma with histological malignant features without
previous radiation therapy: case report. Neurol Med Chir (Tokio).
2011;51:144-7.