MODULO PATOLOGA

CASO CLINICO DE HEMATOLOGIA

Paciente mujer de 55 aos procedente de San Juan de Lurigancho de ocupacin ama de casa
que acude a consulta refiriendo que su enfermedad actual comienza hace tres meses con
decaimiento, sensacin de embotamiento mental y disminucin de su actividad. Desde
entonces limita sus movimientos, aunque sigue manteniendo su autonoma y su trabajo que es
la de acompaante de una persona mayor. No refiere ninguna otra sintomatologa, no ha
bajado de peso, no fiebre, no sudoracin nocturna. Dice que su alimentacin es normal, que
come carne varias veces a la semana, lo mismo que lcteos, frutas y verduras.
Hace una semana decide consultar con su mdico quien detecta una llamativa palidez de piel y
mucosas por lo que decide internarla para su estudio solicitando antes un hemograma, DHL y
bilirrubina.

Examen fsico

Buen estado general, PA: 130/80 mm Hg, frecuencia cardiaca: 93 por minuto, afebril. Ubicada
perfectamente en tiempo y espacio aunque bradipsquica ( bradipsiquia es
un sntoma neurolgico caracterizado por la lentitud psquica, mental o del pensamiento),
respuestas lentas.
Presenta intensa palidez generalizada con tinte ictrico de las conjuntivas oculares (la
presencia de ictericia orientara hacia procesos hemolticos, pero tambin se la puede observar
en enfermedades hepticas y biliares que evolucionan con anemia) y del paladar. Presenta una
lengua depapilada y con aumento del brillo. (lengua depapilada, dolorosa, de color rojizo
intenso puede indicar un dficit de vitamina B12 (glositis de hunter)
Examen neurolgico: hiperestesia cutnea en miembros inferiores (dice el paciente que le
duele el roce sobre la piel lo mismo que la compresin de las masas musculares. Tambin
tiene sensacin de tener las manos dormidas Fuerza igual en los cuatro miembros 4/5.
Reflejos osteotendinosos conservados. Batiestesia normal.
Marcha atxica muy inestable. Romberg positivo franco.
 Hombre Mujer
HT 42-52 36-46
Hb 13-17 12-15
Exmenes de laboratorio (al momento de su ingreso) GR (millones/ ul) 4,5-5,8 4-5
Reticulocitos 0,5-1,5
Hemograma Leucocitos 1900 mm3 VCM 80-100
Hemoglobina : 6,6 g/dl HCM 27-33
CHCM 33,4-35,5
VCM 108
RDW 12-14
Hematocrito : 20 % Bili Total 0,-1mg/dl
Plaquetas : 117,000 (PLAQUETOPENIA) Bili indi 0,2-0,8 ml/dl
Deshidrogenasa lctica: 2790 UI/L Bili direc 0,1-0,3mg/dl
Bilirrubina total: 2,51
Bilirrubina directa: 0,40
Bilirrubina indirecta: 2,11
LACTATO DESHIDROGENASA:
- ADULTOS VARONES: 135-225 U/L
- ADULTOS MUJERES: 135-214 U/L
- ELEVADA:
o CAUSAS CARDIOVASCULARES: IAM, ICC, EAP, MIOCARDITIS AGUDA, FIEBRE
REUMATICA, VALVULOPATIAS GRAVES, CIRUGIA CV. (EN CASO DE IAM, LA LDH
COMIENZA A ELEVARSE A LAS 10-12 HORAS HASTA 3-4 VECES SU VALOR
NORMAL, Y LUEGO DESCIENDE, RECUPERANDO SU NORMALIDAD A LOS 7-14
DIAS.
o CAUSAS HEPATICAS: HEPATITIS AGUDA, HEPATITIS CRONICA, CIRROSIS,
COLESTASIS OBSTRUCTIVA, HEPATOCARCINOMA, METASTASIS HEPATICA
 o CAUSAS HEMATOLOGICAS: ANEMIAS HEMOLITICAS, ANEMIAS
MEGALOBLASTICAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12 Y ACIDO FOLICO,
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS, LINFOMAS
o CAUSAS MUSCULARES: RABDOMIOLISIS, TRAUMATISMOS, DISTROFIA
MUSCULAR, EJERCICIO FISICO VIOLENTO, QUEMADURAS
o CAUSAS ONCOLOGICAS: NEOPLASIAS SOLIDAS, NEOPLASIAS GERMINALES
o CAUSAS NEFROLOGICAS: SINDROME NEFROTICO, GLOMERULONEFRITIS,
INFARTO CORTICAL RENAL.
o OTRAS CAUSAS: HIPOTIROIDISMO, INFECCIONES, PARASITOSIS(PALUDISMO),
TBC, OSTRUCCION INTESTINAL, COLAGENOPATIAS
- DIMINUCION: EXPOSICION A RAYOS X
- FISIOLOGIA: LA LDH EXISTE EN TODAS LAS CELULAS Y SE LIBERA CUANDO ELLAS SE
LESIONAN (ES UN MARCADOR DE DESTRUCCION CELULAR SENSIBLE, PERO POCO
ESPECIFICO). SE ELEVA A LOS 3-4 DIAS DESPUES DEL DAO Y DESCIENDE A LO NORMAL
5-7 DIAS DESPUES.
HAY 5 ISOENZIMAS
o LDH-1: 17-27%
o LDH-2: 27-37%
o LDH-3: 18-25%
o LDH-4: 3-8%
o LDH-5: 0-5%
LDH-1 PREDOMINA EN EL INFARTO DE MIOCARDIO Y EN LOS PROCESOS
HEMOLITICOS
LDH-2, 3 Y 4 SE ELEVAN EN PROCESOS MALIGNOS (LEUCEMIAS, LINFOMAS) Y
NEUMOPATIAS
LDH-3 SE HA OBSERVADO EN LA PUBERTAD EN EL TEJIDO TESTICULAR.
LDH-4 Y 5AUMENTAN EN DAO HEPATOCELULAR, TRAUMATISMOS MUSCULARES Y
EN LESIONES TISULARES POR COMPRESION.
LDH-5 APARECE EN LAS AFECCIONES HEPATICAS Y EN VARIOS TIPOS DE CANCER

1. Cul sera su planteamiento diagnostico (diagnostico por sndromes, diagnstico

etiolgico, diagnstico diferencial)
o ANEMIA PERNICIOSA POR ANTICUERPOS CONTRA FACTOR INTRINSECO
2. Qu exmenes auxiliares solicitara, explique lo que espera encontrar en lo solicitado
3. Transfundira sangre? Qu criterios tom para su decisin?
4. Si decide iniciar tratamiento cul sera la pauta teraputica que utilizara?
5. Qu parmetros valora para definir la respuesta al tratamiento indicado?
o DOSAJE DE RETICULOCITOS

LISTA DE PROBLEMAS:
- PALIDEZ
- BRADIPSIQUIA
- ICTERICIA
- HIPERESTESIA --- PARESTECIA (MANO)
- ASTENIA (DECAIMIENTO
- LENGUA DEPAPILADA
- ATAXIA
- ROMBERG
- TAQUICARDIA (93XMIN)
o SI LA ICTERICIA ES PALIDEZ ICTERICIA FLAVINICA
 o PALIDEZ + ICTERICIA ICTERICIA FLAVINICA ((CAUSA HEPATICA INDIRECTA)
o ARAAS VASCULARES, TELANGIECTASIAS (EN EL CIRROTICO ICTERICIA RUBINICA)
SINDROMES:
- SD ANEMICO ( PALIDEZ , TAQUICARDIA (COMO TIENE MENOS HEMOGLOBINA EL GLOBULO
ROJO), ASTENIA
- SD ICTERICO
o ICTERICIA FLAVINICA
- SD ATAXICO
o ROMBERG ATAXIA
- HIPERESTESIA + PARESTESIA (COMPROMISO DEL SN PERIFERICO
- SD CARENCIAL (POR LA LENGUA DEPAPILADA )
- PANCITOPENIA
EXAMENES QUE PEDIMOS:
- DESCARTAR HEPATOPATIA PEDIR TRANSAMINASAS
o PERO SALIERON EN 27 Y 22 POR ESO NORMALES
- PEDIMOS RETICULOCITOS SALIERON EN 12 EL CORREGIDO SALE 6
o EL IPM SALE 3 (POR LO TANTO ESTA AUMENTADO)
- COMO SALIO AUMENTADO PEDIMOS LDH
- PARA DESCARTAR PEDIMOS TEST DE COOMBS

VERDADEROS
- RETICULOCITOS SALIO 0.1 (ESTAN BAJOS)
- POR LO TANTO PEDIMOS DOSAJE DE VIT B12

DISCUSION:::
- TENEMOS QUE DESCARTAR HIPOTIROIDISMO PORQUE DA ANEMIA MACROCITICA
o PUEDO SOSPECHAR POR LA BRADIPSIQUIA Y LA ASTENIA
o EL RESULTADO 1.34 (VN: 0,5 5) ESTA DESCARTADO
- OMEPRAZOL, METFORMINA, COLCHICINA SON FARMACOS QUE DISMINUYEN LA
ABSORCION DE B12

ANALIZANDO LA HISTORIA
- ANEMIA
o PRINCIPAL CAUSA DE ANEMIA EN MUJER
SANGRADO MENSTRUAL EXESIVO NO ES POR SU EDAD
CARENCIAL .-> NO PUEDE SER PORQUE COME BIEN
LO QUE LLAMA LA ATENCION ES QUE NO BAJA DE PESO
ES TAQUICARDIA Y AFEBRIL ( LA FIEBRE CAUSA TAQUICARDIA)
o EN LO NEUROLOGICO
HIPERESTESIA CUTANEA DAO NERVIO PERIFERICO ( PUEDE SER
DIABETES)
PARESTESIA
MARCHA ATAXICA LO HACES CAMINAR LA ESTRELLA DE BABINSKI (CAMINA
COMO BORRACHO) NO HAY DATO DE INGESTA DE ALCOHOL (EL
ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO DA ANEMIA MACROCITICA)
ROMBERG POSITIVO (PACIENTE DE PIES Y QUE CIERRE LOS OJOS PACIENTE
TIEMBLA Y SE CAE ) (PERO SI EL PACIENTE PARECE QUE SE VA A CAER PERO
NO SE CAE LO SENSIBILIZO Y LE HAGO JUNTAR LOS PIES SI SE CAE
ROMBREG POSITIVO)
LA MARCHA ATAXICA POR INTOXICACION ALCOHOLICA, DEFICIENCIA DE
B12
RROMBERG EVALUA PROPIOCEPTIVA Y VESTIBULAR
 INFORMACIONES DE INTEGRACION (VESTIBULAR (SACULO TRICULO (DA
INFORMACION DE ACELERACION LINEAL) , Y LOS CONDUCTOS
SEMICIRCULARES EVALUAN ACELERACION ANGULAR), PROPIOCEPTIVA
(ESTA EN LAS ARTICULACIONES, TENDONES, PIES)
PROPIOCEPTIVA
VESTIBULAR
VISUAL POR ESO LA PRUEBA DE ROMBERG AL BLOQUEAR LA
VISTA POR CERRAR LOS OJOS
EXAMENES AUXILIARES :
- Ya tenemos reticulocitos
- Dosaje de B12
- Hay un dato mas que se le dio endoscopia pliegues del cuerpo gstrico aplanado(atrofia),
eritema gstrico difuso(gasttitis) por eso gastritis atrfica
- B9 salio normal
- B12 salio bajo
- La anemia perniciosa da gastritis atrfica
- Pedimos anticuerpos anti factor intrnseco salio +
- Pedimos anticuerpos antimucosa gstrica salio negativo
- La anemia perniciosa anti clulas parietales o factor intrnseco

No trasfundes al paciente porque

- Paciente esta compensado, hemodinamicamente estable
- Criterios para trasfundir
o Si esta hipotenso
o Anemia severa (<5)
- Tambin depende de que le van a hacer si lo van a operar lo trasfundes
Se decide iniciar tratamiento que le das
- B12 endovenosa (PARENTERAL)
- B12 no por capsulas porque es pernisiosa
- TENEMOS QUE VER LOS RETICULOCITOS EN 1 SEMANA (7 -10 DIAS) CUANDO
- A LA SEMANA SUBIO EL VCM A 122 POR LOS RETICULOCITOS

PUEDE TENER DEPOSITO DE HIERRO BAJO Y CUANDO COMIENZA A PRODUCIR LOS GLOBULOS SE
PUEDEN COMER TODA LA FERRITINA

SI SE PONE UNA AMPOLLA DE VITAMINA B12 EL NIVEL EN SANGRE ME VA A SALIR ALTO

(PERO SI EL PACIENTE TUVO UN SINDROME MIELODISPLASICO) TANEMOS QUE MEDIR
RETICULOCITOS!!!!!!!!!!!!!!!!1 DEMORA PARA QUE ENTRE LA B12 EN LA MEDULA OSEA

PRIMERO DOY UNA SEMANA COMPLETA DIARIO B12 Y MENSUAL DESPUES DE REPONER UNAS
2 VECES MENSUAL

NO HAY TRATAMIENTO PARA ANEMIA PERNICIOSA

METOTREXATE DA ANEMIA PORA DEFICIENCIA DE B9 ACIDO FOLICO

EN HIPERTIROIDISMO PROPILTIOURALCIO , METIMAZOL O TAMASOL (SON TERATOGENOS,

PRODUCE AGRANULOCITOSIS) QUE TRUCO USAMOS DESTRUIR LA TIROIDES CON IODO
RADIOACTIVO SE HACE HIPOTIROIDEO LE DOY LEVOTIROXINA (QUE NO TIENE NINGUN
EFECTO ADVERSO)