DES

CARIES DENTAIIIES COMPLIQUES

CONSIDRES PRINCIPALEMENT

AU POINT DE VUE DE LEUR TRAITEMENT

PAR

Le Docteur Luclger CRUET,

Ancien interne des hpitaux.
Milailla de bronze de TAMsistance publique.

PARIS
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIRE ET FILS
19, rue Hautefeuille, 19

1879
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DES

CARIES DENTAIRES COMPLIQUES

CONSIDEREES PRIN'CIPALEMENT

AU POINT DE VUE DE LEUR TRAITEMENT

 DES

CARIES DENTAIRES COMPLIQUES

CONSIDRES PRINCIPALEMENT

AU POINT DE VUE DE LEUR TRAITEMENT

PAR

Le Docteur Ludger CRUET,

Ancien interne des hpitaux.
Mdaille de bronze de l'Assistance publique.

PARIS
LIBRAIRIE J.-B. BAILLIRE ET FILS
19, rue Hautefeuille, 19

1879
 DES CilllES I)EM\IIIES COMl'LIOl'EES

CONSIDEREES PRINCIPALEMRNT

AU POINT DE VUE DE LEUR TRAITEMENT

INTRODUCTION

Nous n'prouvons nullement le besoin de nous dis-

culper d'avoir emprunt notre sujet de thse la
pathologie dentaire; les dents sont des organes dont
l'importance n'chappe personne et dont les affections
malheureusement trop peu connues appellent naturel-
lement l'attention et les recherches; aussi tous les
travaux, dont quelques-uns remarquables, qui ont
eu pour but d'clairer ce coin de la pathologie chirur-
gicale, ont toujours reu un bienveillant accueil de cette
Facult. On pensera peut-tre que l'internat dans les
hpitaux ne constitue pas une prparation suffisante
pour aborder les questions de pathologie ou de thra-
 6 -
peutique dentaires, et qu'en tous cas, ce n'est pas
l'hpital qu'on peut trouver les lments d'observation
qui sont ncessaires pour un pareil travail; cela est

vrai. Mais depuis longtemps dj ce ct un peu dlaiss

de la chirurgie sollicitait vivement notre curiosit; des
encouragements bienveillants nous ont dcid. Une fois

entr dans cette] voie, rien ne nous a dcourag pour

arriver au but que nous poursuivions : connatre les
affections des dents non-seulement au point de vue
thorique, mais encore au point de vue pratique, c'est-
-dire au point de vue du traitement. Il y a plusieurs
annes que nous consacrons une partie de notre temps
cette tude attachante. Si nous n'avons pas complte-
ment russi dans notre entreprise, nous y avons du
moins employ tous nos efforts.

La difficult a t grande, toutefois, et nous n'oserions

encourager personne nous suivre dans cette voie

seme d'obstacle. Il serait superflu de constater aujour-
d'hui, aprs beaucoup d'autres, que l'enseignement de
la chirurgie dentaire n'existe pas dans nos Facults ; il

est plus juste de reconnatre, dans l'tat actuel, les

difficults d'un pareil enseignement qui devrait tre

la fois thorique et pratique, et il est plus consolant

d'exprimer une esprance pour l'avenir. Quoi qu'il en soit,
c'est en dehors des hpitaux et de l'cole qu'il nous a
fallu chercher. Les matres minents auxquels nous
avons t demander des conseils et des leons ne nous
les ont pas refuss, et c'est sous leurs yeux, pour ainsi
dire, que nous avons pu mettre en pratique les utiles

enseignements qu'ils nous avaient donns. Nous avons

fait plus; nous n'ignorions pas qu'en Amrique, en
Angleterre, l'tude des questions dentaires tenait une
grande et lgitime place t\ ct des tudes chirurgicales
 7
propremontditos. Nous ne nous sommes pas obstin
vouloir ignorer les rsultats d'un enseignement qui se
fait avec clat. Un sjour de prs de deux mois, en
Angleterre, nous a permis de voir chaque jour mettre
en pratique, par do nombreux lves, dans les hpitaux
dentaires, les leons donnes pardes hommes illustres,

comme les Tomes, par des praticiens distingus comme

les Gartwrigh, les Goloman, les OackJcy Goles, etc.

Sans aller en Amrique, nous n'avons pas ddaign de

chercher connatre et voir de prs les mthodes de
ce qu'on appelle l'cole amricaine. Nous n'avons point
regretter les tapes diverses que nous avons par-
courues, non dans le but de porter un jugement sur
telle ou telle cole, ou dfaire des comparaisons, mais
dans l'unique dessein de nous instruire et de nous per-
fectionner dans un art difficile. Aussi notre dsir le

plus vif est qu'aucun de nos matres, aucune cole ne se

reconnaissent dans ce modeste travail, ou plutt qu'ils
s'y reconnaissent tous, car tous y ont concouru, bien
plus que l'auteur lui-mme.
Pour en venir l'objet de notre thse, qui est de
poser et de chercher lucider certains problmes que
soulvent les divers modes de traitement appliqus aux
caries compliques, nous avons essay, autant que pos-
sible, dans cet examen, de nous appuyer, non-seulement
surdes donnes empiriques, mais sur des notions ana-
tomiques et physiologiques prcises; nous n'avons pas
oubli que les dents, bien qu'organes destins une
fonction particulire, n'en obissent pas moins comme
les autres organes aux lois communes do l'organisme.
Nous avons eu maintes fois l'occasion de faire appel aux
connaissances gnrales que nous avions acquises en
mdecine et en chirurgie, pour les appliquer aux alle-
 8
tions des dents, et nous avons cette conviction que celles-

ci sont indispensables qui veut s'occuper de chirurgie

dentaire
Ce travail est loin d'tre aussi complet que nous
l'aurions voulu et qu'il serait dsirable; chacun des
chapitres qu'il renferme pourrait prter de plus longs
dveloppements; et le cadre, sans tre largi pourrait
tre mieux rempli mais c'est un essai que nous com-
;

plterons peut-tre un jour en utilisant les fruits d'une

plus longue exprience.

DEFINITION DU SUJET. DIVISION.

On est dsormais fix sur la nature vritable de la

carie dentaire et on sait ce qu'on doit entendre par ces

mots. Grce aux expriences remarquables et dmons-
tratives de Wescott, de Mantegazza, reprises par
M. le D' Magitot, (1) l'altration particulire et d'ordre
purement chimique subie par les tissus de la dent, et
laquelle on a assez improprement donn le nom de
carie, est aujourd'hui bien connue. (1 ne saurait plus
gure tre question des thories vitale, inflammatoire,
parasitaire, pour expliquer la carie, pas plus qu'on ne
saurait soutenir la ralit des caries internes, si ner-
giquement dfendues par Oudet, (2) ou mme des caries
du cment, ce tissu si voisin par sa structure du tissu
osseux.

(1) Mapitot. Trcit de la carie dentaire, Paris 1872.

(2) Oudet. De Valtration des dents dsigne sous le nom de carie,

in Recherches anotomiques. phjs. sur les dents, Paris 1862.

En n'^alit, il n'y Ji que deux tissus offrant un terrain
propre au dveloppement de lacarie : l'mail eti'ivoire;

et comme le l'ait observerM. Magitot, lacarie peut pro-

gresser, se creuser une cavit jusqu'au milieu de la

racine, la perforer jusqu' l'alvole; arrive aux tissus

mous ou au tissu osseux elle s'arrte ; ces tissus peuvent

s'endammer, se dtruire; mais il ne s'agit plus pour eux
de carie ; celle-ci n'a t que la cause indirecte de ces
dsordres.
A ce point de vue donc, on peut dire qu'il n'y a que
deux espces de carie, ou mme deux varits, car il

s'agit d'un mme processus : carie de l'mail et carie

de l'ivoire. Mais envisage ainsi lacarie n'offre, si je

puis m'exprimer ainsi, qu'un intrt purement spcu-

latif, et si cette division suffit lorsqu'on s'occupe seule-
ment de la nature de la carie, elle est loin de rpondre
aux ncessits de La dent, en effet, n'est
la clinique.

pas un organe qui ne reprsente qu'un morceau d'mail

ou d'ivoire, un tissu plein et homogne dans lequel la
carie pourra marcher indfiniment sans autre inconv-
nient que de faire un trou plus grand. Les dents sont
creuses vers leur centre d'une cavit plus ou mois vaste,
renfermant un organe vivant : la pulpe dentaire en
connexion elle-mme avec une membrane vasculaire,
le prioste alvolo-dentaire. La pulpe est protge,
Ttat normal, par une paisse muraille, pas assez cepen-
dant pour que lacarie ne parvienne la dtruire, et

n'arrive mettre nu l'organe qu'elle protgeait.

Arrive la pulpe, la carie n'a pas chang de nature;

mais les conditions de vitalit, d'existence mme de
la dent sont bien autrement compromises, que lorsque,
par exemple, il n'y avait qu'une simple carie de l'mail;
la thrapeutique, pour remdier la lsion, aura fiiire
 10
appel bien d'autres ressources. S'il nous tait permis
de faire une comparaison un peu loigne, nous dirions,
qu'ily a presque la mme diffrence, toutes proportions
gardes, entre une carie qui n'a dtruit qu'une petite
paisseur de l'ivoire et celle qui a

qu'entre une fracture simple et une fracture complique

mis nu la pulpe, I
de plaie pntrante. La pntration^ dans l'un comme
dans l'autre cas, peut devenir l'origine d'une srie
d'accidents, htons-nous de le dire, ingalement re-
doutables mais souvent invitables. Je ne sais si c'est

le fait de cette comparaison, mais il nous semble tout

naturel de donner le nom de caries compliques aux
caries qu'on a appeles caries pntrantes, caries du
3" degr, ou plutt dfaire commencer la pntration
tout un groupe de caries s'accompagnant d'accidents
dont elle a toujours t primitivement la cause.
On n'a pas l'habitude, nous le savons, de mettre la
pntration au nombre de complication de la carie, mais
pour nous elle constitue la premire 'et la plus impor-
tante des complications, celle qui ouvre la porte toutes
les autres. Lorsque la pulpe est dnude, en effet, la

carie en elle-mme n'est plus que secondaire ; le trai-

tement de la carie proprement dite, c'est--dire celui

qui consiste ^arrter ses progrs, n'a plus qu'une m-

diocre importance; ce qu'il s'agit de sauver c'est l'or-
gane pulpaire, c'est la dent elle-mme dont l'existence
est compromise. C'est pourquoi, au point de vue cli-

nique, nous n'hsitons pas faire de la carie pntrante

simple la premire varit du groupe que nous com-
prenons sous le nom de caries compliques.
Mais il ne nous suffit pas d'avoir tabli le point de
dpart de ce que nous appelons les caries compliques,
il faut encore on fixer la limite, nn prciser la signifi-
cation.
 11 -
Une carie du second diigr peut s'accompaf^ner d'ir-

ritation de la pulpe, de douleurs, d'accidents en un

mot, qui peuvent relarder ou compromettre le traite-

ment ; nous ne rappellerons pas cependant carie

complique ; elle ne mritera ce nom que si elle en
vient nous mettre en face de la pulpe soit saine soit
malade ; tout change alors, les indications, le manuel
opratoire et le traitement. Refusera-t-on le nom de
carie complique une carie de second degr, s'ac-

compagnant do pulpite et de phnomnes d'trangle-

ment? non certes, car alors, la premire chose faire
c'est de rendre la carie pntrante ; car alors les indi-
cations thrapeutiques ne seront autres que s'il s'tait

agi primitivement d'une carie pntrante.

O arrterons-nous les caries compliques ? les

complications de la carie sont, pour ainsi dire, innom-

brables : localement, l'inflammation de la pulpe et du
prioste ; dans le voisinage, les abcs, les fistules, la

ncrose des maxillaires, les affections du sinus, etc. ;

dans un autre ordre, les nvralgies, les accidents ner-

veux rflexes, etc. La liste en est longue. Nous ne pou-
vons videmment tendre le terme de carie complique
tous ces cas, car ce serait embrasser toute la patholo-
gie dentaire et mme la dpasser. Pour nous, faisant
commencer les caries compliques la pntration,

nousleur assignerons pourlimites naturelles, celles mme

du traitement, celles dans lesquelles la gurison des
complications pourra s'obtenir en mme temps que la

conservation de l'organe, et nous esprons dmontrer

que ces limites sont assez tendues. Qu'entendons-nous
par l ! Gela vent dire que nons ne donnerons pas, par
exemple, le nom de carie complique A une ncrose de
la mchoire, dont la porte d'entre a t cependant une
 12
carie pntrante ; c'est qu'alors la lsion de la mchoire
devient tellement prpondrante, que non-seulement
la carie, mais la dent elle-mme n'occupera plus de
place dans les proccupations thrapeutiques ; le trai-

tement n'aura plus pour but ni pour fin la conservation

de l'organe. Nous en dirons autant d'un kyste volumi-
neux qui a volu autour de la racine d'une dent at-
teinte de carie pntrante. Le lien qui rattache de pa-
reils accidents la carie est trop loign pour qu'ils

puissent tre compris dans le terme de caries compli-

ques. Les limites que nous assignons celles-ci sem-
bleront peut tre un peu arbitraires, mais elles sont es-
sentiellement cliniques, et tout praticien sera avec nous
lorsque nous appellerons carie complique la carie p-
ntrante accompagne d'inflammation de la pulpe, ac-
cident intimement li la carie, dont le gurison est
possible avec conversation de l'organe, et lorsque nous
refuserons ce nom une carie pntrante ayant amen,
comme nous l'avons va une fois, une ncrose de presque
toute la mchoire infrieure.
En rsum, nous comprenons sous le nom de caries
compliques toutes les caries pntrantes ,
pouvant
d'ailleurs s'accompagner de complications diverses,
mais dont la gurison sera possible avec conservation
de la dent. En de comme au del, il n'y a plus que des
complications de la carie, tantt si peu importantes, tan-
tt, au contraire, tellement prdominantes, qu'on ne
peut plus dire qu'on a affaire une carie complique.
On trouvera peut-tre que nous avons insist un peu
longuement sur cette dfinition de notre sujet; c'est
que la plus grande difficult que nous ayons eue
vaincre tait d'en tracer les limites, et il est facile de
voir le double cueil que nous avions viter pour con-
 l:^
server notre travail une certaine unit, comme un lien
qui en runit toutes les parties. Si nous avions employ
simplement le mot carie pntrante, nous aurions d
trop nous borner en donnant ce terme sa signification
classique ; si nous avions trait des complications de la
carie pntrante, le sujet eut t trop vaste et pour ainsi
dire indfini ; il n'eut plus conserv d'ailleurs la mme
signification ; car le traitement de la complication ne
renferme pas, ncessairement, le traitement de la carie,

et nous avons voulu indissolublement lier ces deux

termes. Gurison de la complication, gurison de la
carie, tel est le double but que nous avons voulu at-
teindre; l'expression de caries compliques nous four-
nit exactement les limites dans lesquelles nous voulons
la fois tendre et mafntenir ce travail.
Une fois fixs sur la signification gnrale qu'il con-
vient de donner aux caries compliques, il n'est pas
difficile d'tablir les divisions qu'elles comportent, tant
au point de vue des complications elles-mmes qu'au
point de vue du traitement. Ces divisions nous sont
pour ainsi dire imposes aussi bien par l'ordre anato-
mique que par l'ordre clinique. Lorsqu'une carie est
pntrante, nous rencontrons d'abord la pulpe, tantt
saine ou presque saine, tantt malade, tantt dtruite;
aprs la pulpe et en continuit avec elle, au sommet de
la racine, nous trouvons le prioste alvolo-dentaire,
dont les altrations toujours conscutives celles de la
pulpe, dans le cas de carie pntrante, nous conduisent
jusqu' l'extrme limite que nous avons assigne aux
caries compliques. Nous tudierons donc les diff-

rentes varits de ces caries dans l'ordre des complica-

tions qui tiennent la pulpe dnude (denuded pulp,
des Anglais), et de celles qui tiennent au prioste al-
 14
volo-dentaire. Nous avons runi dans le tableau sui-
vant, ces varits divises en deux grandes classes,
telles qu'elles se prsentent gnralement aux yeux du
praticien.

/saine on simplement irrite

i atteinte d'inflammation aigu

pulpe dnude
I atteinte d'inflammation cbro-
Q^pjgs
'
I nique (tumeurs comprises),
compliques \ \
dtruite.

l inflammation aigu,
prioste alveol-j-
dentaire malade
|
'inflammation chronique.

Dans cette deuxime classe de caries compliques la

seconde varit, c'est--dire la carie complique de p-

riostite alvolo-dentaire chronique, tiendra une grande
place par ses dveloppements, car elle est, on peut
dire, l'aboutissant de toutes les autres complications,

la dernire qui sans rsister aux efforts de la thrapeu-

tique conservatrice en exige toutes les ressources. Al-
ler plus loin, d'ailleurs, serait rencontrer l'ostite, la

ncrose, les kystes, etc., accidents si graves que la

dent est toujours sacrifie ; ils n*appartiennent donc pas
d notre sujet.
Gomme, dans le cours de ce travail, nous aurons
presque chaque instant parler de la pulpe, du p-
rioste alvolo-dentaire, des canaux dentaires, etc., il

est utile d'avoir sur ces diffrents points quelques no-

lions d'anatomie et de physiologie, qui serviront d'ail-
leurs parfois de solide point d'appui nos considra-
 lo-
tions thrapeutiques. C'est par ce court expos que nous
allons couinioncer.

NOTIONS ANATOMIQUES BT PHYSIOLOGIQUES

Notre intention n'est pas de faire une tude complte

de l'anatomie et de la physiologie des dents; ce serait
mesure des notions indispensables pour
d(''passer la

bien comprendre certaines parties du sujet; mais

comme il nous arrivera plus d'une l'ois de justifier, par
des faits d'anatomie et de physiologie, la nature morne
du traitement que nous devrons appliquer aux caries,
il nous faut, aussi brivement que possible, rsumer

les connaissances qui nous sont ncessaires.

Nous n'avons en vue, il ne faut pas l'oublier, que le

traitement des caries compliques, de ces caries dans

lesquelles les altrations de la pulpe et du prioste al-

volo-dcntaire jouent le principal rle. C'est donc prin-

cipalement la disposition et les particularits que pr-
sentent ces parties qu'il nous est utile de connatre.
Les dents sont formes, on le sait, de trois parties :

la couronne, les racines, le collet. Le collet est une

ligne conventionnelle qui rpond la fois, la limite
de la couche d'mail recouvrant la couronne; sur le

vivant, au bord des gencives, et enfin l'union de la

couronne avec les racines. La couronne de toutes les

dents est creuse, au centre de sa masse, d'une cavit

qui reproduit plus ou moins exactement sa forme ext-
rieure, et laquelle on a donn le nom de chambre pul-
paire, de cavit pulpaire. Chaque racine des dents est
galemcnt creuse d'un canal, canal dentairey canal de
 - 16
la racine qui communique avec la chambre pulpaire,
gnralement au niveau du collet de la dent. La chambre
pulpaire reprsente comme une sorte de dilatation ter-
minale du canal dentaire, qui du ct oppos, vers
l'extrmit de la racine, aboutit un orifice troit, le

faramen. Cet orifice est gnralement situ l'extrme

limite de la racine, parfois, une petite distance du
sommet.
La chambre pulpaire n'est pas toujours exactement
comprise dans les limites de la couronne de la dent, et

le collet ne marque pas toujours le point de son union

avec le canal dentaire. Si cela est vrai pour les incisives
et les canines, il n'en est pas de mme pour les autres

dents. Pour les petites molaires, par exemple, la cou-

ronne ne contient souvent que les deux tiers ou la moi-
ti de la chambre pulpaire ; pour les grosses molaires,
ainsi que le fait observer avec raison le docteur Maurel,
qui donne les dimensions exactes de chaque dent, il

n'est pas rare que la cavit qui contient la pulpe soit

tout entire situe au dessous du collet. On peut donc
dire, ds maintenant, que ces considrations ont une
grande importance lorsqu'il s'agit d'une carie qui a
atteint, par exemple, la pulpe d'une grosse molaire au
iond de la bouche, et Ton peut prvoir les difficults des
manuvres opratoires.
Les dimensions des cavits pulpaires diminuent con-
sidrablement, par suite des progrs de l'Age.
Les incisives et les canines, dents une seule ra-
cine, ne possdent naturellement qu'un canal dentaire

gnralement situ assez exactement au centre de la

racine, d'une forme rgulire, reprsentant un cne

(l) D" l.i [nil|)i(c ai,Mii' ot chronique. Thse de Paris, 1873.

 17
({ui s'etlile rf^ulireriient du collet de la dent vers le

sommet de la racine. Le canal dentaire de ces dents

est, par lui-mme, grce ses dimensions et sa rgu-
larit, trs-facile explorec l'aide d'instruments ap-
propris.
Las petites molaires ou prmolaires soni galement
pourvues d'une racine unique, mais volumineuse, dans
laquelle il est gnralement facile de reconnatre la

trace de deux racines runies l'une l'autre. Souvent

mme les deux racines sont distinctes, mais n'oprent
leur division qu' une certaine distance du collet. Pour
les petites molaires suprieures , chacune de leurs
racines, runies ou divises, possdent le plus souvent
un canal dentaire, et, comme la racine interne est tou-
jours plus volumineuse que l'externe, elle possde; un
canal dentaire d'un calibre un peu plus considrable.
Cette disposition, presque constante pour les petites
molaires de la mchoire suprieure, surtout pour la
seconde, est trs-exceptionnelle pour les petites mo-
laires de la mchoire infrieure, dont la racine ne con-
tient gnralement qu'un canal dentaire, mais dont le

calibre est un peu plus dvelopp. Disons enfin, qu'ex-

ceptionnellement la mchoire suprieure, les deux
prmolaires peuvent prsenter trois racines et, par
suite, trois canaux dentaires.
Les grosses molaires suprieures s'enfoncent dans le

maxillaire par trois racines qui forment comme un tr-

pied la couronne. De ces trois racines, l'interne ou
racine palatine est beaucoup plus volumineuse que les
deux autres et trs divergente. Elle renferme un canal
dentaire large, facile explorer, sauf de rares excep-
tions, qui tierment le plus souvent aux courbures irr-
gulires de ce canal. Les deux racines externes ou
Cruet. 2
 18
buccales sont moins volumineuses et sont situes pres-
que dans l'axe de la couronne; malgr cette disposi-
tion leur canal dentaire troit, irrgulier, est souvent
impossible explorer compltement, surtout dans la
racine buccale postrieure. Signalons les cas excep-
tionnels dans lesquels les molaires suprieures portent
quatre racines distinctes avec quatre canaux dentaires
et ceux dans lesquels une de leurs racines s'enfonce
dans la cavit mme du sinus, sa base, recouverte au
sommet de la racine par la muqueuse mme qui tapisse
cette cavit (1).

Les grosses molaires infrieures sont pourvues de

deux racines , l'une antrieure , l'autre postrieure ;

larges, volumineuses, aplaties dans le sens antro-

postrieur. Il est facile de constater que chacune de ces
grosses racines est forme de deux racines plus petites,
l'une externe, l'autre interne, soudes l'une l'autre.
Parfois ces deux grosses racines sont rellement bi-
fides, et il y a alors quatre racines distinctes. Quoiqu'il
en soit, et c'est l ce qui nous importe, il n'en existe
pas moins quatre canaux dentaires, c'est--dire nor-
malement deux dans chaque racine. Le nombre des
canaux dentaires, d'ailleurs d'un calibre assez troit
pour les grosses molaires infrieures , rend toujours
rt'Ni)loration de ces dents particulirement difficile; la

difficult s'accrot singulirement lorsque les deux

canaux de chaque racine sont confondus leur partie
suprieure en une sorte de fente transversale, aplatie
et {\\\o leur division ne se fait que profondment dans
la iMcine.

Il) IVitfois oosl lu racine (l'uno dfs poliles molaires ou do la

CiihiiK' luiiK? (|ui pL'iilre dans le sinus.

*c
 19
En parlant des molaires suprieures et infrieures,
nous n'avons eu en vue que les deux premires de cha-
que ct, chaque mchoire, car leur description ne
peut gure s'appliquer aux dents de sagesse, qu'il faut
toujours classer part. Les trois racines de celles du
haut et les deux racines de celles du bas sont presque
toujours runies en une seule, courte pour les sup-
rieures, parfois trs-longues pour les infrieures et
dcrivant pour ces dernires une courbe concavit
postrieure. Le nombre et la disposition des canaux
dentaires sont aussi irrguliers que ceux des racines,
et c'est toujours par ttonnement, lorsque cela est
ncessaire, que l'oprateur doit chercher leur orifice.
Nous avons dit que les cavits pulpaires diminuaient
considrablement de capacit avec l'ge; il en est de
mme des canaux dentaires ; et cela tient au dvelop-
pement incessant de l'ivoire qui se fait la surface de
la pulpe et ses dpens. Ce qu'il est trs-important de
savoir, c'est que l'orifice du sommet de la racine, le

foramen dans le jeune ge, sur les dents permanentes

elles-mmes, est largement ouvert pour laisser passer
les organes nourriciers de la dent, tandis que, tres-
troit chez l'adulte, il devient peine perceptible chez
le vieillard.

On remarquera que nous n'avons rien dit de la dis-

position, soit de la cavit pulpaire, soit des racines et
des canaux dentaires des dents temporaires. C'est que,
dans le cours de ce travail, nous n'avons eu en vue que
le traitement des dents permanentes. Les affections des
dents temporaires sont certes loin de manquer d'int-
rt, et leur traitement ne manque pas d'importance ;

mais comme ce sont, en dfinitive, des dents destines

disparatre et que ce fait constitue des indications
 20
particulires, il ne nous a pas sembl que le traitement
de leur carie dt rentrer dans le cadre de notre travail.
Nous avons tudi le contenant , c'est--dire les
cavits pulpaires et les canaux dentaires des dents, il

nous faut maintenant tudier le contenu, c'est--dire

la pulpe dentaire.

Pulpe dentaire. On dsigne sous le nom de pulpe

dentaire le contenu la fois de la cavit pulpaire et des
canaux de la racine. La pulpe a exactement la forme et

les dimensions des cavits dans lesquelles elle se moule,

ou plutt qui se sont moules sur elles, suivant l'ex-
pression de Tomes. Il est donc inutile de revenir, ce
propos, sur ce que nous avons dit de la cavit pulpaire
et des canaux dentaires. Sa couleur, l'tat normal,
sur le vivant, est rose ple. Sa consistance, qui est celle
d'un tissu mou, glatineux chez l'enfant, devient assez
ferme chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Elle se
dchire trs-facilement dans le sens de la longueur et

tr es difficilement dans le sens traiisversal^ et cela se

comprend par la disposition mme des vaisseaux et des
nerfs, mais il faut surtout l'attribuer la prsence de
libres de tissu lamineux diriges galement dans le

sens de ces derniers.

Des vaisseaux et des nerfs, des fibres lamineuses,
celles-ci paraissant former, dans le canal dentaire sur-
tout, une mince enveloppe aux premiers, quelques
noyaux embryo -plastiquas, tels sont les lments prin-
cipaux dont la pulpe est forme. D'aprs Tomes, la

prsence de fibres lamineuses ne s'observerait gure

que dans la priode qui prcde la dgnrescence de
la pulpe; avant celte poque, ce serait plutt une sorte
 2i
de tissu muqucux contenant de nombreux lments
cellulaires surtout abondants la priphrie.

r.es nerfs des dents, la mchoire suprieure, sont

fournis par les branches antrieures et postrieures

des nerfs maxillaires suprieurs; les artres viennent

de la maxillaire interne ; la mchoire infrieure, les
uns et les autres viennent du nerf dentaire infrieur et

de l'artre dentaire infrieure. Ces vaisseaux et ces

nerfs sortent par un ou plusieurs orifices troits situs

au fond de l'alvole et pntrent immdiatement dans

chaque racine. Au moment de leur entre dans le fora-

men, ils semblent entraner un ddoublement de la

membrane priostique, qui forme leur gaine celluleuse.
y a gnralement, d'aprs Tomes, pour chaque
Il

racine un tronc nerveux volumineux et trois ou quatre

troncs plus petits qui, aprs avoir suivi une direction
donn quelques branches anastomotiques,
parallle et
viennent former dans la partie renfle de la pulpe un
riche plexus au-dessous de la membrane de l'ivoire.

Les artres, au nombre de trois ou quatre, gale-

ment pour chaque racine, suivent une direction paral-
lle au grand axe de la pulpe et viennent aussi former
un riche plexus situ immdiatement au-dessous des
cellules del membrane de Tivoirc.
Le moment est venu de dire un mot de cette mem-
brane de l'ivoire. C'est moins une membrane qu'une
couche de cellules cylindriques recouvrant toute la por-

tion reafle de la pulpe et disposes dons le sens de

rayons allant a centre la circonfrence. Tomes
donne ces cellules le nom d'odontoblastcs, et la couche
qu'elles forment le nom de couche odontoblastique. Ces
cellules sont surtout remarquables par le prolongement
qu'elles envoient dans les canalicules de l'ivoire et dont

\
 22
Texistence a t premptoirement dmontre par l'au-
teur prcdent. Ces prolongements sont les fibrilles de
Viooire,
Avec l'ge, la pulpe subit des modifications impor-
tantes; elle diminue de volume ; la couche des cellules
odontoblastiques s'atrophie ; les vaisseaux s'oblitrent ;

les nerfs subissent la dgnrescence graisseuse ; c'est

alors que les dents deviennent branlantes et finissent

par tomber.

Prioste alvolo-dentaire, C'est une membrane

mince interpose entre les racines jdes dents et les

parois de l'alvole qui les contient. Au niveau du collet,

il se continue avec le tissu de la gencive ; au niveau du
sommet de la racine, nous l'avons dit, il semble se con-
fondre avec le tissu cellulaire qui accompagne les vais-

seaux et les nerfs de la pulpe. Le prioste alvolo-den-

taire n'a pu tre ddoubl en deux membranes, une
pour l'alvole, une pou? la racine ; ce que Ton sait, c'est

que l'adhrence est plus complte du ct du cment,

puisque la racine d'une dent arrache est toujours recou-
verte du prioste. Le prioste, qui s'paissit du collet de
la dent vers le sommet de la racine, acquiert parfois

ce niveau une assez grande paisseur. Il est form ex-

clusivement d'lments fibreux et cellulaires sans trace
de fibres lastiques. Ce n'est donc pas ces dernires
qu'il faut attribuer le degr de mobilit que peut acqu-
rir la dent dans l'alvole sans qu'il y ait rupture de ses
clments, il faut l'attribuer la disposition des l-
ments fibreux eux-mmes. Ceux-ci, comme le fait obser-
ver Tomes (1), ont une direction gnrale transversale,

(I) Dental analomy, 1876.

 23
mais jamais ils ne so rendent de l'alvole au cment
par lo plus court chemin. On comprend ainsi que la
dent puisse jouir d'une certaine libert de mouvement,
soit dans le sens vertical, soit dans lejsens de la rota-
tion.

Le prioste alvolo-dentaire est extrmement riche

en vaisseaux et en nerfs. Les vaisseaux, d'aprs Wedl,
viendraient de trois sources
des gencives, de l'os, par
les cloisons alvolaires, des vaisseaux de la pulpe. Ces
derniers sont de beaucoup les plus nombreux.
Les nerfs viennent aussi en grande partie de ceux
qui pntrent dans le canal dentaire. D'autres viennent
des canaux interalvolaires.

Physiologie. Il est vident que la dent, organe vi-

vant, est maintenue en place non-seulement par des
moyens mcaniques, mais encore par des liens vitaux.
Lorsque ces derniers disparaissent, la dent joue le rle

do corps tranger, qui finit par tre expuls ou par

tomber. Il n'est pas douteux non plus que la pulpe ne
soit l'organe nourricier del dent par excellence et l'on

a l'habitude de dire d'une dent dont la pulpe est d

truite, une dent morte. Mais il est important
que c'est

de savoir galement quel rle joue le prioste alvolo-

dentaire dans la vitalit de la dent. Sans aller jusqu'
dire, com.me quelques auteurs, que la pulpe est'un organe
destin former de l'ivoire, et que ce rle rempli, elle
n'a plus rien faire, tandis que le prioste lui seul
nourrit la dent, il est incontestable que lorsque la pulpe
dentaire a disparu, la dent continue de vivre si le p-
rioste est sain. Suivant nous, l'expression de dent morte
n'est donc pas juste applique une dent prive seule-
 24 ~
ment de sa pulpe ; sa signification ne peut tre que celle
de dent insensible. Quoi qu'il en soit, la dent peut vivre,
bien que d'une vie prcaire, aux dpens du prioste
alvolo-dentaire seul, et cela sans doute grce ses
trs-nombreux vaisseaux qu'on peut suivre parfois s'en-
fonant dans ce cment dans de vritables canalicules
de Havers. Ces vaisseaux, d'ailleurs, seraient-ils aussi
nombreux s'il ne s'agissait pas de nourrir une mince
membrane une mince couche de cment? ne sait-on
et

pas en outre que les cellules que contient le cment

sont en continuit avec les extrmits dlies des ca-
nalicules de l'ivoire? nous n'ignorons pas qu'on voit des
dents dont la pulpe s'est atrophie dans l'ge avanc,
devenir branlantes et finir par tomber, mais pourquoi
les vaisseaux et les nerfs du prioste n'auraient-ils pas

aussi cette poque subi des altrations qui ne laissent

alors plus de ressources la dent ?
Ce qu'il faut retenir de ces considrations et ce qui
dmontr chaque jour par les faits, c'est
est d'ailleurs
qu'une dent prive de sa pulpe, mais ayant conserv
son prioste sain, mme partiellem^ent, peut vivre et
rester solide dans son alvole pendant un grand nom-
bre d'annes, remplissant, ce qui est le point capital,
ses fonctions mcaniques d'une manire pleinement
satisfaisante.
 PREMIUE PARTI r:

Caries compliques de dnudation de la pulpe dentaire

CHAPITRE PREMIER.

CARIES COMPLIQUEES AVEC PULPE SaINE OU SIMPLEMENT

IRRITE.

Suivant l'ordre du tableau que nous avons tabli,

nous rencontrons le premier degr de la carie compli-

que : c'est--dire une carie pntrante simple, sans
autre complication que celle qui rsulte de la pntration
elle-mme, le germe tant sain d'ailleurs, ou trs -voi-

sin de l'tat normal.

Dans cette premire varit, comme dans toutes
celles que l'on verra se succder dans le chapitre
suivant, la cavit de la carie et la cavit pulpaire
communiquent, par une ouverture plus ou moins
large, si large parfois que les deux cavits semblent
confondues, si troite, dans d'autres circonstances, qu'il
faut recourir aux moyens les plus varis pour arriver
en reconnatre l'existence. Le mode de pntration, les

rapports des deux cavits ne laissent pas de jouer un

certain rle lorsqu'il s'agit du traitement; mais ce que
 26
nous voulons tout d'abord examiner, c'est le fait de la
pntration indpendamment de tout tou autre cir-
constance, c'est l'tat de la pulpe dcouverte.
Nous avons dit dcouverte, mais saine, mais il y a
une premire question que nous devons nous poser,
bien qu'elle semble rsolue par le titre mme de ce
chapitre ; c'est la question de savoir si la pulpe peut tre
saine, dans son plein tat normal, lorsqu'elle a t mise
nu par le fait d'une carie pntrante. Tomes, dans sa
chirurgie dentaire n'a pas chapp cette proccupation,
tel point qu'il n'admet dans ces cas l'intgrit com-
plte de la pulpe que par l'impossibilit o il est de

prouver que la pulpe est malade ; et cependant c'est

Tomes lui-mme que nous emprunterons des arguments
pour chercher dmontrer que la pulpe alors n'est
jamais compltement saine. Voici le passage dans lequel
Tomes s'explique ce sujet : C'est une condition
(pulpe saine) qu'on n'observe que rarement, except
comme le rsultat d'une opration. La dentine en con-
tact avec la pulpe s'tant trouve ramollie par la ma-
ladie est rsque dans la prparation de la cavit
obturer et la pulpe est ainsi mise nu ;
peut-tre est-il
inexact d'admettre que dans ces cas la pulpe est abso-
lument saine, mais comment prouver qu'elle est ma-
lade? d'ailleurs, rien n'autorise adopter un autre trai-
tement que celui qui serait employ dans le cas o Ttat
normal de cet organe ne serait aucunement douteux.

Mais n'est-ce pas Tomes lui-mme qui a dcrit avec le

plus de soin la couche des cellules cylindriques qui

forment la membrane de l'ivoire la surface de la pulpe?
n'est-ce pas lui qui a prouv que les canalicules de
l'ivoire taient parcourus par un filament, la fibrille de
i'ivoire qui n'est autre chose qu'un prolongement mme
 27
des cellules de la surface de la pulpe ? 11 nous parat
difficile d'admettre que la pulpe puisse tre intacte
lorsque les fibrilles de l'ivoire ont t dtruites, ou ar-
raches des cellules dont elles proviennent, il nous
semble impossible, mme dans la priode idale qui
succde immdiatement la pntration, que la pulpe
qui correspond la paroi de l'ivoire dtruite reste in-
tacte. Lorsque la pulpe vient tre mise nu par les
progrs lents et naturels d'une carie, on peut non-seu-
lement supposer, mais on sait d'une manire certaine
qu'elle a t trouble ou tout au moins surexcite dans
son activit physiologique; elle s'est dfendue, pour
ainsi dire, contre l'envahissement du mal en scrtant
ce qu'on a appel la dentine secondaire, ce que M. Ma-
gitot a dsign sous le nom de cne de rsistance. A
mesure que la muraille s'paissit d'un ct, elle s'amin-
cit de l'autre, et lorsque la pulpe a t vaincue dans
cette lutte, elle n'est certes plus dans des conditions
normales. Tous ces phnomnes, il est vrai, toutes ces
phases del lutte se sont passes parfois d'une manire
silencieuse, sans raction, sans douleur, et c'est pour
cela que l'on dit gnralement, dans ces cas, que la pulpe
est saine.
Mais si l'on peut admettre, en pratique, que la pulpe
dnude puisse rester saine pendant un certain temps,
on ne saurait comprendre que cet tat d'intgrit per-
sistt longtemps ; le contact de l'air, des dbris alimen-
taires, qui se dcomposent dans la cavit de la carie,

des liquides acides de la bouche, ne peuvent tarder

amener une irritation plus ou moins considrable, se
traduisant alors par des douleurs irrgulires, parfois
assez vives, par une sensibilit exagre aux change-
ments de temprature. Ce n'est pas encore l'inflamma-
 28
tion de l'organe, mais l'inflammation peut devenir le

dnouement de cette irritation persistante. Il ne faut

pas oublier que la pujpe est un organe essentiellement
nerveux et vasculaire, une vritable papille, en un mot,
absolument comparable aux papilles cutanes. L'tat
normal, la condition d'existence de cette papille, c'est
d'tre recouverte sur toute sa surface d'une couche
d'ivoire comme la papille cutane l'est d'une couche
pidermique. Peut-on dire de cette dernire qu'elle est
saine, oa qu'elle le restera longtemps lorsqu'elle est
dpouille de son piderme Nous savons bien que
?

tous les efforts de la pulpe dentaire dnude tendront

reproduire une couche d'ivoire qui la dfendra contre
les injures extrieures, mais combien de chances sera
soumise cette vritable restauration ?

Ces considrations gnrales taient ncessaires et

sont suffisantes pour que nous puissions examiner

maintenant, en connaissance de cause, les diffrentes

mthodes de traitement qu'on a propos d'appliquer

dans le cas de carie pntrante avec pu/pe saine, o dont
l'altration n'a jamais dpass le degr d'une irritation
simple.
Avant d'aborder cette tude, est-il ncessaire de dire
comment on reconnatra la pe7ie^ra*on, l'exposition de
la pulpe? D'une manire gnrale, le diagnostic est
facile faire, et d'ailleurs, les moyens d'y arriver avec
certitude sont exposs aussi longuement que possible
dans les livres classiques. Nous ne nous arrterons
donc pas sur ce point, nous supposons ce diagnostic
principal fait et assur. Le mode et les circonstances

mme de la pntration ne nous occuperont qu'autant

qu'il en ressortira des indications particulires pour
avoir recours une mthode de traitement plutt qu'
 29
une autre, et c'est seulement lorsqu'il s'agira de faire
un choix entre ces mthodes, que les considrations sur
les cas particuliers trouveront utilement leur place.
Il une observation prliminaire que nous
est encore

jugeons propos de faire ici nous l'avons dj dit, :

nous ne sparons pas le traitement de la complication

de celui de la carie en elle-mme, c'est--dire de l'obtu-
ration, et quand nous tudions le traitement des caries
compliques, nous tudions en dfinitive les meilleurs
moyens d'arriver une obturation qui permettra d-
sormais la dent de remplir ses fonctions. Mais l'obtu-
ration est, si je puism'exprimer ainsi, le terme commun
du traitement de toutes les caries compliques que nous
quand nous parle-
allons successivement envisager, et
rons des mthodes de traitement applicables une ca-
rie complique quelle qu'elle soit, nous entendrons su-^-

tout le traitement qui procde l'obturation. Celle-ci

une opration indispensable, mais pure-
reste toujours
ment mcanique, dont on trouve tous les dtails dans
les manuels de chirurgie dentaire, et dont quelques par-
ticularits seulement, suivant le cas, retiendront un

instant notre intention.

Traitement. Les mthodes de traitement de la

carie complique simple, sans altration dfinie de la

pulpe, sont au nombre de deux, auxquelles on peut
donner le nom de mthode conservatrice et de mthode
radicale. La premire tend conserver la dent avec sa
pulpe intacte , la seconde tend galement, est-il besoin
de le dire ! conserver la dent, mais aprs avoir dtruit
pralablement la pulpe. 11 est vident qu' priori tout le

monde donnera la prfrence la premire mthode,

car une dent pourvue de sa pulpe a plus de chances de
vivre qu'une dent rduite son seul prioste ;
mais la
 30
question ne doit pas se prsenter ainsi, mais seulement
de la manire suivante ;
quelle est la mthode de trai-
tement la plus rapide et la plus sre pour conserver la

dent?

Mthode conservatrice. Cette mthode consiste

ramener la pulpe dans les conditions o elle se trouve
dans une carie du second degr, c'est--dire lui per-
mettre de scrter une couche d'ivoire plus ou moins
paisse, mais suffisante pour la protger d'une manire
dfinitive contre les influences extrieures.
La mthode conservatrice part de ce principe, juste
d'ailleurs et confirm par l'observation, que le germe
dnud tend constamment se recouvrir d'une couche
de dentine et qu'on peut encore favoriser cette tendance
par des moyens efficaces. A cette mthode se rappor-
tent deux procds diffrents que je dsignerai sous le

nom de procd lent et de procd rapide.

Le procd lent de la mthode conservatrice consiste
provoquer par des applications spciales, par des pan-
sements appropris, continus pendant un temps varia-
ble, de la part de la pulpe, la scrtion d'une paroi de
dentine,quifinissepar fermer l'orifice de communication
existant entre la cavit pulpulaire et la cavit de la
carie. Il s'agit, en dfinitive, de dterminer une
sorte d'irritation physiologique de Forgane, de rveiller
ou de dvelopper mme son activit productive. Di-
verses substances ont t employes dans ce but : le

tannin, l'acide phnique, l'alun calcin, l'oxychlorure

de zing, etc. Le tannin ou l'alun calcin rduits en pou-
dre et ports sur une boulette de coton sont appliqus
sur la partie expose de la pulpe. L'acide phnique
 31
soit seul, soit associa la teinture de benjoin ou de san-
daraque, est galement port dans la cavit sur une
boulette de coton qu'il imbibe. Ces pansements re-
nouvels tous les jours ou tous les deux jours, mais
avec les plus grandes prcautions pour viter tout choc,
toute pression sur le germe, doivent tre continus
jusqu' ce que la couche d'ivoire qui peu peu recouvre
la pulpe soit assez considrable pour permettre l'obtu-
ration. Gomme on suppose avec raison que, dans une
pulpe expose, y a toujours un lment irritatif ou
il

inllammatoire, on a dbut, dans ce procd, par des

pansements calmants au laudanum, au chloroforme, etc.
Il va sans dire galement que la cavit de la carie a t
soigneusement dbarrasse des dbris altrs d'ivoire,

des substances trangres, alimentaires ou autres et

qu'il ne reste plus face face que la pulpe et le topique.
Lorsque le rsultat cherch a t obtenu, c'est--dire
lorsque la couche d'ivoire est assez paisse, on procde
l'obturation avec une des substances ordinaires or, ou
amalgame. Parfois, on ne fera qu'un plombage provi-
soire la gutta-percha, qu'on remplacera au bout de
quelque temps par un de ces plombages permanents.
Il est inutile d'insister davantage sur ce procd ; nul
doute qu'il n'ait donn parfois de bons rsultats, puisque
ceux-ci ont t constats par des praticiens minents.
Mais on voit immdiatement combien de vicissitudes,
de dangers sera expos la pulpe, dans le cours d'un
traitement qui peut durer des mois ; on a devin quel
temps norme il faudra, pour arriver possder une
couche d'ivoire vritablement suffisante pour qu'on
puisse en toute scurit procder l'obturation.
De cette proccupation est n le second procd de la
mthode conservatrice. On s'est dit mais pourquoi :
 ^^ -^32
cette perte de temps considrable, pourquoi, puisque
l'tat normal physiologique de la pulpe est de scrter
de l'ivoire, lorsqu'elle est l'abri des influences ext-
rieures, ne pas lui crer immdiatement une paroi pro-
tectrice, qu'elle se chargera de complter sans qu'on
ait, d'ailleurs, intervenir ultrieurement ;
et l'on a mis
en pratique l'opration qui porte, en chirurgie dentaire,
le nom de coiffage de la pulpe^ et qu'on ne saurait
mieux comparer qu' une sorte de pansement par oc-

clusion.
Coiffer la pulpe, c'est donc remplacer provisoirement
la paroi d'ivoire qui lui manque par une paroi artificielle
au-dessus de laquelle on pourra pratiquer l'obturation
immdiate, comme s'il ne s'agissait que d'une carie
non pntrante et au-dessous de laquelle le germe ne
tardera pas rentrer dans ses conditions physiologiques,
en scrtant une vritable paroi d'ivoire. Cette opration
a t pratique maintes et maintes fois et un nombre
incalculable de substances y ont t employes, ce qui
prouve que toutes ont donn des insuccs. Ces subs-
tances, d'ailleurs, ont extrmement vari, suivant les
proccupations auxquelles ont obi, les chirurgiens qui
les ont choisies, et on peut les diviser en deux grandes
classes : substances inertes, substances actives. Par
l'emploi de substances inertes, on ne vise qu' emp-
cher le plombage de presser sur la pulpe, la protger
et la maintenir en mme temps dans de certaines li-

mites qu'elle ne pourra franchir. A cet effet, on a em-

ploy les feuilles d'or, d'tain, d'argent, le bois, la
corne, l'ivoire, l'os, le lige, la gutta-percha, le collo-
dion dessch, mais surtout la partie corne des plu-
mes, etc. On pourrait tendre indfinimentcettc nomen-
clature. Cependant, on a choisi de prfrence et cela se
 _ 33 ^*''

comprend, les substances qui, dou'es d'une certaine

rsistance, fussent en mme temps impermables aux
liquides et corps mauvais conducteurs de la chaleur.
Ces substances remplissent en effet toutes les indica-

tions cherches et ce sont celles qui ont incontestable-

ment donn les meilleurs rsultats.

Par l'emploi de substances actives, telles que : oxy-

chlorure de zinc, tannin acide phnique, arsenic
, mme,
appliques de diffrentes manires, on a eu pour but
moins de protger la pulpe que de dterminer, comme
dans le premier procd que nous avons dcrit, une ir-

ritation formative de la pulpe, qui aboutit plus rapide-

ment la formation d'une paroi d'ivoire; mais on dit

encore, dans ce cas, qu'on a coiff la pulpe avec ces

substances, parce que une fois appliques en manire de
coiffcy elles restent indfiniment places sous le plom-
bage qui a t pratiqu immdiatement. Il est vi-
dent qu'au bout d'un certain temps elles ne jouent plus
elles-mmes que le rle de corps inertes, lorsque sous
leur influence la pulpe a refait une paroi de dentine
d'une certaine paisseur. La plus employe de ces sub-
stances a t Toxychlorure de zinc ; l'action particulire

de ce compos s'explique par l'excs d'une petite quan-

tit de chlorure de zinc qui, mis en libert, la surface

de la pulpe, y dtermine une irritation qui le meilleur

rsultat pour amener la scrtion d'ivoire. L'oxychlo-
rure de zinc, comme substance h coiffer la pulpe, a eu
et a encore ses fanatiques en Amrique et probablement
dans d'autres pays; les plus merveilleux rsultats ont
t annoncs, mais ct d'checs nombreux qui refroi-

dissent singulirement l'enthousiasme.

Tel est le principe, telles sont les procds de la m-
thode conservatrice applique au traitement de la carie
Cruet. 3
 34
complique de dnudation simple del pulpe. Avant de
porter un jugement sur cette mthode, de formuler les
indications qui doivent parfois en dterminer le choix ou
le faire rejeter, nous allons dcrire ce que nous avons
appel la mthode radicale.

Mthode radicale. Cette mthode consiste d-

truire pralablement la pulpe, dont on ne croit pas la
conservation possible, pour viter les complications
varies qui peuvent rsulter de ses altrations sous le

plombage et ne procder l'obturation que sur une

dent morte., ou du moins rduite pour vivre au prioste
alvolo-dentaire seul.
L'ide sur laquelle s'appuyent les partisans de cette
mthode est la suivante : c'est qu'il est prfrable de
dtruire immdiatement une pulpe dont la conservation
sera toujours ou presque toujours impossible, malgr
tous les efforts tents dans ce but; ne vaut-il pas mieux
alors limiter le mal en faisant sur l'heure la part du
feu? En agissant ainsi, on sauve le prioste, qui sera
le plus souvent compromis dans l'autre procd, si la
pulpe vient s'enflammer et se dtruire spontanment
dans le cours du traitement ou sous la coiffe. Il est,
d'ailleurs, reconnu qu'un prioste sain est parfaitement
suffisant pour que la dent conserve une partie de sa
vitalit, mais surtout sa solidit dans l'alvole, et puisse
par consquent remplir ses fonctions mcaniques.
La question de principe une fois rsolue, il ne s'agit
plus que do savoir par quel procd il convient de d-
truire la pulpe. Gomme c'est l un des points les plus
importants peut-tre de lapratique de la chirurgie den-
taire, comme c'est un des plus dlicats et des plus dif-
 35
on nous pardonnera de donner quelques dve-
ficilcs,

loppements cette partie de notre sujet.

Il y a deux procds trs-ingalement employs pour
dtruire la pulpe : le premier consiste dans l'extirpation
pure et simple de l'organe tel qu'il existe dans la cavit

pulpaire et le canal dentaire; le second consiste dans

la cautrisation de la pulpe, qui devenue insensible,
dvitalise, suivant Texpression des Amricains, peut
ensuite tre extirpe sans douleur pour le patient. C'est
le deuxime procd qu'on emploie le plus souvent;
mais le premier rpond des indications particulires
et importantes et on ne saurait le passer sous silence.

Extirpation de la pulpe. L'extirpation de la pulpe

est une opration qui consiste enlever d'un seul coup
et d'un mouvement rapide la totalit du contenu de la

chambre pulpaire et du canal dentaire. C'est une op-

ration qui ne se pratique ou ne doit se pratiquer que
sur les dents une seule racine, incisives et canines,
et beaucoup plus rarement sur les petites molaires.

Comme il s'agit, en effet, d'une pulpe saine vivante,

extrmement sensible au moindre contact, on com-
prend que l'opration, qui est toujours trs-douloureuse y

doit tre faite rapidement, et cela n'est possible que si

l'on a affaire une dent n'ayant qu'une racine et un

canal dentaire. Mais on comprendra mieux encore cette
ncessit, lorsque nous aurons dcrit en quelques mots
la manire d'extirper une pulpe. Cette extraction se
fait l'aide d'instruments dlicats auxquels on a donn
le nom de tire-nerfs (nerve extractors). Il y en a de
diffrentes formes : l'extracteur barbel (barbed ex-
tractor), est form d'une tige fine d'acier flexible, pr-
 36
sentant d'uri|mme ct une srie de pointes aigus,
disposes comme les barbes d'une plume angle aigu
sur la tige ; l'extracteur crochet n'est autre chose
qu'une fine broche d'acier ou mieux de platine, ter-
mine son extrmit par un crochet trs-petit et trs-
aigu. Quel que soit l'instrument employ lorsqu'il ,

s'agit d'extraireune pulpe, l'oprateur doit enfoncer

l'instrument tenu directement ou l'aide d'un manche,
d'un mouvement ferme et rgulier, aussi loin que pos-
sible dans le canal dentaire, entre la paroi du canal et
la pulpe. Arriv au terme de sa course, l'instrument
doit tre retir vivement par un mouvement de demi-
rotation, qui rompt ou sectionne la pulpe. L'opration
est termine ; elle n'a dur que quelques secondes. On
voit sufQsamment, sans qu'il soit ncessaire d'insister,

qu'une semblable manuvre n'^est praticable que sur

les dents une seule racine, dont le canal dentaire est
gnralement droit et rgulirement calibr. Quelle dou-
leur pour le patient et quel labeur pour le chirurgien,
s'il devait renouveler la tentative trois ou quatre fois,
sur une grosse molaire, par exemple.
L'extirpation faite, tout n'est pas fini. Une petite
hmorrhagie en a t l'accompagnement ordinaire, elle

a t plus ou moins abondante et nous pensons qu'elle

est extrmement favorable pour la suite du traitement.
Ceci nous amne rechercher immdiatement ce qu'il
convient de faire en face d'une dent ainsi dbarrasse
de sa pulpe, vide pour ainsi dire de tout son contenu.
Faut-il plomber immdiatement? faut il, au contraire,
attendre quelques jours pour voir s'il ne surviendra pas
une irritationdu prioste alvolo-dentaire dont la gra-
vit sera toujours moindre si la dent n'est pas encore
obture et qu'il sera, d'ailleurs, plus facile d'enrayer?
 37
C'est l'obturation immdiate qui compto le plus de
partisans. Nous n'hsitons pas la conseiller, lors-
qu'on est certain que toute la pulpe a t enleve jus-
qu'au foramen, lorsque surtout l'hmorrhagie qui a
suivi cette petite opration a t assez abondante pour
df^ager les vaisseaux du prioste, dont la congestion
tait redouter. Cette petite saigne prpare admira-
blement cette membrane supporter l'obturation et il

est rare que l'obturation immdiate ne russisse pas

dans ces conditions. Lorsqu'au contraire il y a lieu de
supposer, et il est facile de s'en assurer, que l'on a
a laiss dans le canal dentaire quelques dbris de
pulpe, il faut attendre quelques jours, faire des panse-
ments antiseptiques l'acide phnique, qui s'opposent
leur dcomposition et nous dirons plus loin comment
il faudra alors procder l'obturation. Lorsque l'extir-
pation ne s'est pas accompagne d'hmorrhagie, ya il

le plus souvent redouter, sinon une inllammation du

prioste, du moins une forte pousse congestive du ct

de cette membrane, et nous conseillons encore d'attendre
quelques jours pour obturer, en ayant soin seulement
de faire, chambre pulpaire et les canaux den-
dans la

taires, des pansements qui s'opposent toute pntra-

tion de l'air ou de liquides irritants. Nous chercherons

expliquer la cause et la nature de la congestion du
prioste succdant l'extirpation lorsque nous aurons
parl de la destruction de la pulpe par les caus-
tiques.
Que le plombage qui succde l'extirpation soit fait
immdiatement ou aprs quelques jours d'attente, il
doit comprendre la fois l'obturation du canal de la

racine et de la cavit de la carie. Nous voulons nous

expliquer ici sur cette obturation de la racine et sur son
 'T^'

38
utilit qui a t conteste par quelques chi^rurgiens. Si
nous supposons qu'aprs l'extirpation de la pulpe telle
que nous venons de la dcrire, la dent soit abandonne
elle-mme, la cavit de la carie et le canal dentaire
restant ouverts aux liquides buccaux, aux dbris ali-
mentaires, nul doute qu'il n'en rsulte assez rapidement
par cette voie une inflammation de la membrane p-
riostique. Si l'on se contente de l'obturation de la ca-
vit de la carie seulement, le canal dentaire restera
plein d'air d'abord, puis de gaz ou de liquides qui vien-
dront le remplacer ; et avec quelque soin d'ailleurs
qu'ait t faite l'obturation de la carie, ces gaz ou ces
liquides, du sang parfois, finiront par se corrompre et

dterminer la longue les accidents qui seraient sur-

venus l'air libre. Nous pensons que ces divers incon-

vnients seront presque srement vits si l'on remplit
le vide du canal dentaire ;
plus l'obturation sera pro-
fonde et plus elle s'opposera leur dveloppement; il

est donc prfrable d'obturer le canal dentaire. Gomme

actuellement il ne s'agit que des canaux des incisives
droits et larges, l'opration ne prsentera d'ailleurs
jamais de difficults normes. Mais est-il absolument
indispensable, dans tous les cas, de bourrer le canal
dentaire d'or, ou de matire plastique? Nous ne le pen-
sons pas. Ce que l'on redoute avant tout du vide du
canal, ce sont les fermentations irritantes qui peuvent
s'y produire ; eh bien, suivant nous, on peut trs-utile-
ment remplacer la matire du plombage dans la partie
la plus profonde du canal dentaire, par une mche de

coton imbibe d'un liquide antiseptique, comme l'acide

phnique. Nous avons eu souvent l'occasion d'employer
ce procd qui nous a presque toujours russi. Nous
e faisons d'ailleurs qu'indiquer ici ce mode de plom-
 39 -
bage que nous retrouverons avec de plus grands dve-
loppements, au chapitre des caries compliques d'alt-
rations du prioste.
Dans tout ce qui prcde, nous avons suppos que
l'extirpation de la pulpe tait complte, c'est--dire
que la section do l'organe avait t pratique prcis-
ment au niveau du sommet de la racine, au foramen,
dans un point ou il ne reste qu'une plaie insignifiante.
Mais supposons, pour une cause ou pour une autre, que
la pulpe ait t arrache en partie seulement, et qu'il
en reste une portion plus ou moins considrable dans
le canal dentaire, sans qu'on puisse d'ailleurs renou-
veler l'opration ; il en rsulte une petite plaie vive
dans le canal dentaire sur laquelle on ne peut videm-
ment pas songer faire une obturation immdiate.
Que convient-il de faire alors? ce dbris de pulpe im-
possible enlever sera-t-il un obstacle indfini toute
tentative de plombage? Ce n'est l, suivant nous, qu'un
trs-mince inconvnient qui ne retarde que de quelques
jours le traitement dfinitif. On a, en somme, une pe-
tite plaie de la pulpe qu'il s'agit de traiter d'une ma-
nire rationnelle jusqu' ce qu'elle soit cicatrise,
comme une plaie ordinaire. C'est encore le pansement
antiseptique l'acide phnique qui donnera les meil-
eurs rsultats. Cet agent port sur une fine mche de
coton sera directement appliqu sur la petite plaie. Ce
mode de pansement, renouvel quatre ou cinq fois pen-
dant une huitaine de jours, dterminera une sorte de
momification des dbris de pulpe rests dans le canal
dentaire et Tobturation sera devenue possible. L'acide
phnique fera encore partie du traitement dfinitif,

car plac sous le plombage dans le canal dentaire, il

s'opposera dans l'avenir toute dcomposition.

 AO
L'extirpation de la pulpe vivante est, nous l'avons
vu, une opration douloureuse, cruelle mme ; en outre,
elle n'est applicable qu' une catgorie de dents, les
dents une seule racine. Mais il est un autre moyen
plus pratique, plus gnral, moins difficile de dtruire
la pulpe : c'est la cautrisation. C'est la mthode qu'il
*
nous reste examiner.

Destruction de la pulpe par cautrisation. La

cautrisation de la pulpe est une opration journalire
en chirurgie dentaire; cette opration, si discute au-
trefois, est peut-tre celle sur laquelle l'accord est le

plus complet aujourd^'hui. Nous l'tudierons donc avec

tous les dtails qu'elle mrite, mais nous dveloppe-
rons surtout, propos de cette mthode si rpandue de
traitement des pulpes expose, des considrations qui
n'ont peut-tre pas toujours trouv une place suffisante
dans les ouvrages classiques.
L'ide de dtruire la pulpe par la cautrisation est
des plus anciennes, et d'ailleurs toute naturelle. Gomme
on ne pouvait songer faire une obturation sur une
pulpe sensible, irritable et prte se rvolter sous la

moindre pression, on a pens a dtruire sa sensibilit,

sa vitalit mme, en la cautrisant. L'extirpation alors

n'a plus t, dans ce procd, que l'opration acces-

soire, devant dbarrasser sans douleur, cette fois, la

dent des dbris du germe mortifis par la cautrisation

L'extirpation est devenue, du mme coup, une opra-
tion presque facile, car lorsqu'on n'a plus i\ lutter

contre les souffrances et les rsistances du malade, on

peut prendre son temps et se placer dans les conditions

les plus favorables pour arriver au but. Nous revien-

 41
drons plus loin d'ailleurs, sur la ncessit d'extraire les

parties mortifies de la pulpe aprs la cautrisation. Ce

qu'il nous faut examiner actuellement, c'est la premire
phase du traitement, c'est la cautrisation elle-mme,
sous les diffrentes formes o elle a t employe.
On n'emploie plus p^uie aujourd'hui, pour cautri-
ser la pulpe dentaire, que le fer rouge ou des caustiques
chimiques comme le chlorure de zinc et l'acide ars-
nieux. Nous ne mettons pas au nombre des agents
pouvant amener une destruction de la pulpe des caus-
tiques superficiels comme le nitrate d'argent, l'acide
phnique, etc. ; nous cartons, en outre, des caustiques
nergiques comme l'acide chromique, la potasse caus-
tique d'un emploi trop difficile et trop douloureux.
L'acide arsnieux est aujourd'hui surtout d'un usage
gnral, et c'est principalement la cautrisation de
la pulpe par ce caustique que nous appliquerons nos
considrations gnrales. Mais d'abord disons un mot
du fer rouge et du chlorure de zinc.
Le cautre actuel appliqu la cautrisation de la

pulpe consiste en une tige d'acier mince, chauffe au

rougu et plonge, teinte pour ainsi dire, au milieu de
la pulpe. On comprend l'insuffisance et le vice de ce
mode de cautrisation. 11 est rare qu'une seule soit
suffisante pour dtruire l'organe, car la tige d'acier
chauffe, qui est ncessairement d'un petit calibre,
se refroidit rapidement. On emploie plus volontiers
aujourd'hui le cautre lectrique, form d'une anse
galvanique fil trs-fin, dont la haute temprature est
incessamment entretenue par le passage du courant
lectrique. C'est l, d'ailleurs, un instrument trs-
commode manier et qui a des usages multiples dans
la chirurgie de la bouche. Mais on peut encore adresser
 ^ 42
au cautre lectrique le mme reproche qu'au cautre
actuel, c'est de ne dtruire que trs-incompltement la
pulpe et de ne pas^ en ralit, remplir tout entier le

but que se propose la cautrisation. Enfin, d'une ma-

nire gnrale, la cautrisation par le fer rouge est
extrmement douloureuse, aussi pnible pour le patient
que l'extirpation, sinon plus, et comme elle ne doit, en
tout cas, s'appliquer galement qu'aux dents une
seule racine, il n'y a pas lieu de la prfrer cette pre-
mire mthode.
L'emploi du chlorure de zinc pour escharifier les

pulpes a encore un grand nombre de partisans. On

connat ce caustique nergique et dont il est fait si fr-

quemment usage en chirurgie sous le nom de pte de

Ganquoin ; mais il est alors mlang la farine de fro-
ment. On l'emploie parfois sous cette forme pour d-
truire la pulpe, mais plus souvent sous sa forme natu-
relle, qui est celle d'un sel dliquescent. On t-n enduit
le ct d'une petite boulette de coton qui est directe-
ment applique sur la partie dnude de la pulpe,
l'effet de ce caustique est rapidement produit : au bout
de dix minutes, il a dj dtermin une eschare sur la

pulpe, mais qui n'est jamais bien profonde; cette

eschare est blanche, sche et dure ; on peut toucher la

pulpe sans dterminer de douleur. Mais s'il s'agit en-

suite d'extraire l'organe, on s'aperoit qu'au-dessous de

l'eschare la sensibilit est encore extrmement vive ; si

on la laisse se dtacher, la raction inflammatoire est

considrable. Enfin l'application de ce caustique s'ac-
compagne d'une douleur si violente, que cela seul a
suffi pour en faire abandonner l'usage au plus grand

nombre des chirurgiens. Ses inconvnients dpassent

donc de beaucoup ses avantages, et il n'y a pas de rai-
 /.3
son d'y avoir recours, surtout lorsque l'on possde un
autre caustique paraissant pn'^senter toutes les qualits
qui lui font drf'aut, nous voulons parler de l'acide arsj'-

nieux, que nous allons maintenant (Hudier.

U acide arsnieux est incontestablement le caustique
par excellence longtemps cherch pour dtruire la vita-

lit des pulpes dentaires. Son usage remonte de

nombreuses annes aprs avoir ; t pendant longtemps
battu en brche, il a fini par se substituer presque
compltement tous les autres caustiques autrefois
employs pour cautriser les pulpes. Facilit de l'appli-

cation, rapidit d'action, sret des effets, il runit

presque toutes ces qualits.
L'acide arsnieux s'emploie sous l'tat opaque et r-
duit en pondre fine. Quelques milligrammes suffisent
gnralement pour obtenir le rsultat dsir. Quelques
praticiens associent l'acide arsnieux l'acide phni-
que, la glycrine. Une boulette imbibe d'acide ph-
nique qui fixe la poudre est un excellent moyen de
porter ce caustique sur la pulpe. On a associ l'acide
arsnieux la morphine pour diminuer la douleur, mais
on s'est fait illusion sur l'efficacit de la morphine dans
ce cas. L'acide arsnieux, bien appliqu, est rarement
trs-douloureux. Je n'ai pas besoin de dire que l'acide
arsnieux est un poison violent qui doit tre plac dans
la cavit des dents avec beaucoup de prcaution et sur-
tout bien fix pour qu'il ne puisse tomber dans la bou-
che ou cautriser les gencives. Sous cette rserve, il
faut plutt en appliquer trop que pas assez, car une
quantit, trop minime ne ferait qu'irriter la pulpe et

causer del douleur; l'excs de cette substance, lorsque

toute la pulpe remplit la chambre pulpaire, n'offre pas
pour la dent les dangers qu'on a signals.
 44
Quel est exactement le mode d'action de l'acide ars-
nieux? Gomment exerce-t-il son effet caustique? On a
discut perte de vue et on discute encore dans les
socits dentaires d'Angleterre et d'Amrique sur les
points suivants : l'acide arsnieux est-il un caustique
chimique, c'est--dire dtruisant la pulpe en lui sous-

trayant un de ses lments chimiques comme l'acide

sulfurique ou l'acide chromique? Agit-il simplement
comme stupfiant par une sorte d'action de contact
sans tre absorb par les lments de la pulpe? Agit-il
localement ou dans toute la profondeur des canaux
dentaires? Agit-il proportionnellement la quantit
employe et celle-ci est elle indiffrente? Une partie de
ces questions nous semble rsolue par l'expos de l'ac-
tion de ce corps comme caustique fait dars les Com-
mentaires de thrapeutique de M. le professeur Gu-
bler : L'acide arsnieux, dit cet auteur, appliqu sur
les tissus vivants, produit des effets locaux dont le der-
nier terme est l'escharification suivie d'inflammation
liminatrice, le premier degr se caractrisant par de
l'irritation, de la douleur, chaleur et fluxion sanguine ;

mais cette irritation et cette morliflcation ne sont pas

le fait d'une simple action chimique comparable celle
du chlore, qui s'empare de l'hydrogne des organes, de
la potasse, etc. ; non, l'arsenic, aprs avoir imprgn
les lments histologiques, respecte leur structure, seu-
lement il s'oppose l'change de matriaux qui consti-
tue l'essence de la nutrition et provoque conscuti-
vement l'inflammation ulcrative qui doit sparer le
vif d'avec les parties mortifles... En dfinitive, l'es-

chare produite par l'arsenic est une sorte de momifica-

tion plus voisine de l'tat asphyxique de la substance
crbrale au dbut du ramollissement par tromboso
 45
artrielle qu'elle ne l'est de la masse informe et anhiste

laisse par la potasse ou un autre caustique chimique

aussi violent. L'acide arsnieux, on le pense, ne doit
pas agir autrement sur la pulpe que sur les autres tis-
sus mous vivants. On voit, en tous cas, que l'acide ars-
nieux est loin d'agir avec la violence d'un caustique
chimique pur, qui dcompose immdiatement les tis-

sus. Cet agent si particulier demande gnralement

plusieurs heures pour dployer tous ses effets, et l'on
peut dire ici que ce que l'on perd en temps, on le gagne
en bons rsultats de toutes sortes : douleur modre,
insensibilit srement obtenue lorsqu'on enlvera le

pansement, raction moins vive du ct du prioste.

Mais, quel que soit le mode d'action intime de l'arse-
nic, il est un fait incontestable, c'est, qu'obissant la
loi de tout tissu frapp de mort, l'eschare qu'il produit
tend se sparer avec nergie des tissus vivants ; l'es-

chare pulpaire n'chappe pas cette loi , et il tait

important de le rappeler ici, car elle nous enseigne, au

point de vue qui nous occupe, qu'on ne saurait songer
pratiquer un plombage sur une pulpe mortifie avant
que celle-ci n'ait t enleve; cette rgle est applicable

quel qu'ait t, d'ailleurs, le mode de cautrisation em-

ploy. On ne saurait trop insister sur ce point. Dans
un certain nombre d'observations publies sur les com-
plications de la carie pntrante, nous voyons souvent
au dbut : a Carie pntrante ; la pulpe qui est nu est
cautrise l'acide arsnieux; le lendemain, insensi-
bilit complte, plombage, etc. Il n'est pas question
de l'extirpation de la pulpe morte, et nous nous deman-
dons si rellement cette extirpation a t faite, car on
voit souvent dans la suite des observations qu'il y a eu
priostite, abcs, fistule, etc. Nous savons bien que la
 46
priostite alvolo-dentaire peut se produire mme lors-
que la pulpe cautrise ou non a t enleve; mais ce
que nous savons aussi, c'est que cette priostite sera
presque invitable, lorsque la pulpe, ayant t dtruite,
Veschare aura t enferme sous le plombage. En vertu
de la loi que nous invoquions plus haut, celle-ci tendra
se dtacher en provoquant des phnomnes inflam-
matoires, de la suppuration, et l'on devine tout ce qui
peut suivre lorsque cela se passe sous un plombage.
M. le D' Magitot, dans l'article Carie des dents du
Dictionnaire encyclopdique des sciences mdicales,
dit : Lorsque, par une ou plusieurs applications caus-
tiques, la totalit de la pulpe dentaire a t dtruite, il

faut bien se garder de procder immdiatement

l'obturation de la carie, mais s'assurer qu'aucun frag-
ment, mme trs-petit, de l'organe n'a chapp la

destruction dans un coin peu accessible de la cavit; le

fragment ainsi persistant deviendrait bientt le sige
d'inflammation, etc.... Nous ne voyons pas, d'ail-

leurs, qu'il soit question d'extraire la pulpe cautrise ;

si nous cherchons plus loin les dtails de l'obturation

qui succde la cautrisation, nous ne voyons pas qu'il
soit non plus question du plombage de la racine. Nous
ne saurions tre d'accord avec ce savant minent, qui
a t notre matre, lorsqu'il dit qu'il faut poursuivre par
l'arsenic le plus petit fragment de pulpe, et nous nous
expliquerons dans un instant ce sujet ; mais ce que
nous comprenons, c'est que, pour M. le D' Magitot, il

suffit que la pulpe soit compltement cautrise, insen-

sible dans toutes ses parties pour (jue l'obturation soit

possible ; c'est ce que nous ne saurions admettre si

l'extirpation de la pulpe morte n'a pas prcd cette

obturation, et, en cela, nous croyons nous appuyer

 _ 47
non-seulement sur des faits d'observation mais encore
sur les saines notions de la physiologie pathologique.
Gomment expliquer ces cas incontestables cependant
dans lesquels l'obturation pratique sur une pulpe r-
cemment cautrise et non extirpe, a persist des an-
nes sans dterminer d'accidents. On peut admettre
alors que l'inflammation liminatrice , s'tant faite

exactement au niveau du foramen, a port sur une si

petite surface, qu'il n'y a pas eu> pour ainsi dire, de

raction apprciable. Mais c'est l une heureuse chance.
On ne saurait toujours tre certain, d'ailleurs, mme
avec l'arsenic, que la pulpe dentaire des racines a tou-
jours t dtruite jusqu'au foramen et si l'on a voulu
quand mme atteindre ce rsultat avec ce caustique, on
a, le plus souvent, couru le risque de dpasser la limite
et d'irriter directement le prioste ; et c'est pour cela
que nous ne croyons pas prudent de poursuivre avec
l'acide arsnieux la moindre parcelle de pulpe.
Le moment est prcisment venu d'examiner cette
question si importante et si diversement interprte, de
l'influence de l'acide arsnieux sur le dveloppement
de la priostite alvolo-dentaire. Cette croyance que l'a-

cide arsnieux tait la cause frquente et presque

constante de la production de 1 inflammation prios-
tale, a fait rejeter par bon nombre de praticiens l'em-
ploi de cette substance. Dans quelle mesure cette crainte
est-elle fonde ? Il est un fait admis par tous ceux qui font
usage de l'arsenic, c'est que presque toujours aprs son
application mme faite dans les meilleures conditions

on voit se dvelopper une lgre irritation du prioste ;

le prioste est devenu lgrement sensible ce qu'on ob-

serve trs-bien la percussion de la dent. Gomment
expliquer ce fait lorsque l'arsenic a t appliqu mme
 48
en petite quantit, sur la pulpe d'une dent suprieure
et que l'on ne peut admettre que la pesanteur en ait

entran quelques grains jusqu'au prioste? Cette irri-

tation qui ne peut provenir que d'une congestion de
cette membrane, ne peut gure, suivant nous recevoir
que l'explication suivante : l'arsenic appliqu sur la
pulpe a pour premier effet de congestionner ses vais-
seaux, puis bientt d'arrter compltement la circula-

tion ; nous sa\ons, d'ailleurs, que les vaisseaux du p-

rioste viennent en grands partie des vaisseaux de la

pulpe, au moment o ceux-ci pntrent dans le canal

dentaire. La circulation cessant brusquement dans ces
derniers, la circulation collatrale se fait d'une faon
bien plus active dans les premiers; d'o congestion
pour ainsi dire invitable, et d'autant plus d'ailleurs
que Faction du caustique aura t plus rapide, et que la

circulation des vaisseaux de la pulpe aura t entrave

dans une plus grande tendue. Ce qui se produit dans
ce cas est tout fait comparable ce qui arrive lorsqu'il
se fait une trombose ou une embolie dans un capillaire
artriel ; la circulation des petits troncs collatraux se

dveloppe, les tissus voisins sont congestionns et

cette congestion peut aller mme jusqu' l'inflammation

des parties qui en sont le sige. Il ne faudrait pas
croire que cette explication s'applique l'action de l'ar-
senic seulement ; les caustiques qui comme la potasse

caustique, l'acide chromique, le chlorure de zinc agis-

sent avec plus de rapidit et de violence, peuvent d-
terminer par le mme mcanisme non-seulement la

congestion, mais l'inflammation du prioste; car leur

action est bien plus difficile limiter que celle de l'ar-
senic. Par le mme mcanisme de la suppression du
champ vasculaire de la pulpe, la congestion du prioste
 49
peut aussi suivre l'extirpation de la pulpe saine. Mais
la petite hmorrhagie qui rsulte de l'opration la pr-

vient gnralement.
Ces considrations sont trs-importantes, car on peut
en tirer des consquences pratiques ; c'est que d'une
manire gnrale, y a danger employer pour d-
il

truire la pulpe des doses massives de caustique. En ce

qui concerne l'arsenic, le danger sera moins grand
lorsque la pulpe est entire, car il agit en somme avec
une certaine lenteur mais
y aurait danger pour-
; il

suivre avec ce caustique des dbris de pulpe sensibles

au fond de canaux dentaires, car alors non -seulement
Toblitration des vaisseaux de la pulpe, mais celle d'une
partie du champ vasculaire du prioste pourrait en tre
la consquence; dans ce cas l'inflammation de cette
membrane serait invitable. C'est en ce sens qu'on a pu
dire, que sur une dent infrieure, l'arsenic tombant au
fond du canal dentaire pouvait irriter directement le

prioste ; son action caustique mal mesure a dpass

le foramen et atteint cettemembrane. Nous ne croyons
pas, comme le suppose Tomes, que l'acide arsnieux
puisse aller irriter directement le prioste travers les
tissus durs de la dent sur lesquels il a trs-peu d'action.
On peut donc ainsi formuler les rgles de l'application
de l'acide arsnieux, suivant d'ailleurs les conseils
extrmement sages donns par Tomes, dans sa chi-
rurgie dentaire : appliquer l'arsenic en quantit suffi-
sante pour l'effet produire, ce qui veut dire pour nous,
pour dtruire la plus grande partie de la pulpe ; viter
l'emploi de cet agent lorsque l'on souponne dj quel-
que irritation priostale; ne pas laisser le caustique
agir au del du temps indispensable pour la destruction
du corps de la pulpe. Dans ces conditions en effet, l'a-

Gruet. 4
 50
cide arsnieux est un des agents les plus utiles de la
thrapeutique dentaire.
Nous avons assez insist sur la ncessit de l'extir-
pation de la pulpe dentaire aprs la cautrisation, pour
que nous n'ayons [plus en dire que quelques mots.
Cette extirpation se fera absolument de la mme ma-
nire que lorsqu'il s'agit d'une pulpe saine, avec les
mmes instruments. Cette extirpation, quand la grande
masse de la pulpe est dtruite n'est nullement doulou-
reuse ; on doit la faire lorsque l'acide arsnieux a pro-
duit tout son effet, c'est--dire au bout d'un temps va-
riable, suivant les cas, suivant les individus, de 3 ou
4 heures 24 heures ; disons cependant que si la dose
d'arsenic n'a pas t excessive, on peut sans inconv-
nient grave attendre plus longtemps
Aprs ce que nous avons dit de l'irritation priostale

se dveloppant presque toujours la suite de l'applica-

tion des caustiques, sans en excepter l'arsenic, on com-
prendra qu'il ne serait pas prudent de procder l'ob-
turation immdiate. La pulpe dtruite et extirpe, on
attendra donc toujours quelque temps pour surveiller
et prvenir au besoin cet accident. Si le prioste est de-
venu sensible, au bout de quelques jours, en ayant soin
de faire des pansements calmants et antiseptiques dans
la cavit de la dent, la sensibilit aura disparu et il sera
temps alors de plomber la dent. Si, ce qui arrive parfois,

le prioste est rest compltement silencieux la suite

de la cautrisation, il sera encore prudent d'attendre,

car souvent, l'irritation ne se montre que deux ou trois

jours aprs.
L'obturation qui sera faitealors soitavecl'or, soitavec
lesmatires plastiques, comme aprs l'extirpation simple
comprendra la cavit, et autant que possible les racines
 51
Comme nous l'avons dj dit, nous avons remplac
souvent avec succs, dans une partie du canal dentaire,
la matire plombage ordinaire par une mche do coton
imbibe de crosote. Si l'on a suivi d'ailleurs avec pru-
dence les rgles que nous avons traces, la dent une
fois obture poura remplir ses fonctions, pendant de
nombreuses annes.
Les longs dveloppements danslesquels nous sommes
entr sur les diffrentes mthodes de traitement des
pulpes exposes dans la carie pntrante, nous ont fait

perdre un peu de vue l'ensemble de la question, et il est

temps de jeter un coup d'il gnral sur ces mthodes,
que nous avons tudies, pour ainsi dire, sans les juger,
et presque un point de vue thorique.
Deux grandes mthodes sont en prsence, lorsque la
carie a dnud la pulpe plus ou moins saine la m- :

thode conservatrice et la mthode radicale nous les ;

connaissons, mais quel est leur rsultat et quelles sont

leurs indications ? Est-il possible de conserver et de
plomber une dent dont la pulpe a t mise nu par
une carie pntrante, sans dtruire la pulpe ? La r-
ponse cette question n'est pas douteuse, et la con-
servation de l'organe par les divers procds que
nous avons indiqus est possible chacun de ces pro-
;

cds compte des succs ; mais aussi que d'insuccs 1

pour une pulpe coiffe et sauve, que de pulpites,

que de priostites et de dents perdues! combien il

est plus rare encore de voir se reformer sous l'in-

fluence de pansements excitants une couche d'ivoire

assez paisse pour supporter un plombage dfinitif.
L'opration du coiffage de la pulpe pourra cependant
tre tente avec fruit dans quelques cas particulire-
ment favorables. Lorsque la pulpe n'aura pas subi de
 52
changements de volume, lorsque l'orifice de pntration
sera peu considrable, bord de talus d'ivoire solides
permettant l'exacte application d'une substance inerte
comme la gutta-percha, la partie corne des plumes,
pouvant d'aileurs supporter le plombage, sans que la

pulpe puisse tre comprime, il sera rationnel de tenter

cette opration et d'esprer la voir russir. Mais ces
conditions favorables se rencontrent rarement, et rien
n'est difficile comme de bien coiffer une pulpe. C'est
donc une mthode que nous conseillons de n'employer
que rarement. Pour notre part, elle nous a peu russi,
et un de nos matres, M. le D"" Andrieux, qui n'en a'pas ob-
tenu de meilleurs rsultats, l'a presque compltement
abandonne. L'oxychlorure de zinc, dont nous avons
expliqu plus haut le mode d'action, a donn des r-
sultats trop incertains, pour mriter la confiance exa-
gre que lui tmoignent encore quelques dentistes
amricains.
D'aprs ce qui prcde, il n'est pas difficile de voir
que nous sommes partisan de la mthode qui sacrifie
la pulpe dentaire. Ce n'est pas l, certes, une prfrence
thorique, car c'est toujours chose grave que de dtruire
Idi vitalit d'une dent; mais c'est prcisment cette n-
cessit qu'il y a de pratiquer une opration si grave,
qui nous a fait mettre les caries pntrantes simples
au nombre des caries compliques. Nous n'avons plus
gure qu' indiquer en quelques mots le choix des
moyens employer pour dtruire la pulpe. L'acide ar-

snieux dont l'effet est si sr, et d'ailleurs si facile

manier, s'appliquerait avec avantage dans tous les cas,

s'il n'avait un inconvnient srieux lorsqu'il s'agit

surtout des dents qui occupent le devant de la bouche.
Ces dents bleuissent, par le fait de la pntration dans
 sa-
les canaliculos dentaires delamatire colorante du sang
panch en dehors des vaisseaux de la pulpe cautrise.
C'est pourquoi, il sera prfrable, suivant le cas, d'em-
ployer pour ces dents, les incisives et les canines,
tantt l'extirpation simple, tantt la cautrisation soit
avec le cautre actuel ou lectrique soit avec le chlorure
de zinc. Tous ces moyens sont douloureux, mais on n'a
pas le choix d'autres, si l'on veut conserver ces dents

leur coloration normale (1). Pour toutes les dents. rien

ne sera prfrable l'acide arsnieux, et nous n'avons

pas revenir sur les rgles de son emploi.
Avant de terminer ce chapitre, il est une observation
que nous devons faire, et qui peut aussi s'expliquer
aux chapitres suivants. Nous avons discut les diffrentes

mthodes de traitement, un point de vue surtout

thorique et nous avons peu tenu compte des cas parti-
culiers et des difficults d'excution qui peuvent se pr-
senter et qui sont peu prs les mmes, quel que soit
le traitement qu'on ait rsolu d'employer. Nous avons
toujours, si l'on veut, suppos l'oprateur en face d'une
carie, et d'une cavit pulpaire facilement accessibles,
prpares pour les pansements ou les manuvres op-
ratoires. Mais, dnns la pratique, c'est tout le contraire

qui a lieu ; nous ne pouvons ici indiquer toute les diffi-

cults, mais seulement en donner une ide; il est

vident, par exemple, qu'une osrie situe la face pos-
trieure d'une seconde grosse molaire suprieure, prs
du collet, prsentera de grandes difficults, soit pour

(l)Eri f:iit, iino dont prive de sa pulpe ne conserve jamais sa

coloration nornnle ; elle devient pille !.';ris;\trp, d'un aspect carac-
trri^li()ue, mais qui ne clia:^ge pas en somme la physionomie de
la bouche.

X'
 54
l'application des pansements, soit pour toute autre ma-
nuvre c'est l qu'interviendront la sagacit et l'exp-
;

rience du praticien. Il est une rgle gnrale qu'on peut

formuler ainsi : c'est qu'il faut toujours se placer dans
les conditions les meilleures pour la russite du traite-
ment indiqu; j'ajoute qu'il est presque toujours
possible de raliser ce desideratum. Ainsi dans l'exemple
que nous venons de citer, il ne faut pas hsiter sacri-
fier une partie de la couronne, en faisant une vritable
troue qui donnera plus facilement accs dans la cavit
pulpaire et les canaux dentaires; de mme encore, dans
le cas de carie pntrante difficilement accessible de la

face latrale d'une incisive, on n'hsitera pas aller

chercher la pulpe par un orifice creas la face post-

rieure de cette dent. C'est ce que les Amricains ap-
pellent faire une ponction de la dent. Qu'on ne s'effraie

pas trop de la difficult de ces oprations. La chirurgie

dentaire s'est enrichie, dans ces dernires annes,
d'instruments admirablas (1) qui suppriment en partie
le temps et la fatigue, et grce auxquels le domaine de
la chirurgie opratoire s'est singulirement tendu.
C'est se mnager bien des insuccs et des dboires que
de se priver d'aides aussi utiles.

(i) Nous voulons surtout parler des tours dentaires que dans
laprparation des dents et aes cavits remplacent a van tai:^eii s-
ment presque tous les instruments et avec lesquels la prcision
peut s'unir la puissance du mouvement.
 - 55

CHAPITRE II.

CARIES COMPLIQUEES DE MALADIES

DE LA PULPE DENTAIRE.

Le premier degr de maladie qui atteint gnralement

une pulpe dnude est ce qu'on a appel firritation
puljDaire expression assez
y mal comme la lsion
dfinie,

de l'organe, laquelle elle correspond. On a vu que

pour nous, toute pulpe expose a dj subi, par ce
fait, un certain degr d'altration, qui rsulte tout au
moins de la destruction partielle de la membrane de
l'ivoire. Dans ces conditions, la pulpe, qui n'est plus

protge contre les influences extrieures, devient sen-

sible, irritable, douloureuse mme ; elle est sur la voie
de l'inflammation soit aigu, soit chronique, mais elle

peut se maintenir dans cet tat intermdiaire pendant

une longue priode, et c'est cet tat qu'il convient de
donner le nom d'irritation pulpaire. C'est pendant cette

priode que la pulpe atteint de vritablespowssescon-

gestives correspondant aux accs douloureux, scrte
ces noyaux de dentine secondaire, qui envahissent
souvent, non-seulement la chambre pulpaire, mais
encore les canaux dentaires, ce qui ne laisse pas parfois

que de gner considrablement le traitement, et ce qui

fait dire aussi que la pulpe s'est ossifie. On ne saurait
donc nier l'irritation pulpaire : mais est-il ncessaire de
consacrer cette complication un chapitre spcial pour
le traitement? Nous no le pensons pas. Tantt en effet
 56
cette irritation est si lgre mthodes de traite-
que les

ment que nous avons tudies dans le prcdent cha-

pitre lui sont applicables ; tantt elle se confond tellement
avec un tat inflammatoire de la pulpe qu'on ne saurait
l'en distinguer ni lui appliquer d'autres considrations

thrapeutiques.
Dansce chapitre, nous tudions les caries compliques
d'une altration dfinie de la pulpe : le premier terme
de cette altration c'est V inflammation aigu ^ le dernier
terme c'est \d, destruction complte de cet organe, suc-
cdant soit l'inflammation aigu, soit klinflammation
chronique, parfois d'autres causes. A l'inflammation
chronique nous rattacherons les tumeurs de la pulpe
dont l'unique varit a toujours pour origine un pro-
cessus inflammatoire.

I. Caries com,pliques d*inflam,mation aigu

de la pulpe (pulpite)

Il est inutile de tracer ici un tableau complet de l'in-

flammation aigu de la pulpe, de \ai pulpite, c'est l'af-

fection dont le diagnostic est le plus facile faire pour
le chirurgien, et nous pourrions dire, pour les gens du
monde. L'ensemble symptomatique de cette maladie a
t trs-bien trac, d'ailleurs, dans une excellente mo-
nographie, par M. le D"" Maurel. Une douleur aigu qui
devient de plus en plus violente et qui finit par s'accom-
pagner d'lancements, qui ne se calme par instant que
pour revenir plus intolrable encore, en est le caractre
dominant. C'est lorsque le malade est en proie cette
douleur vritablement horrible qu'il vient le plus souvent
rclamer le secours du chirurgien ; c'est donc en face
 57
de la pulpite la priode la plus aigu^j, pour ainsi dire,
qu'il faut nous placer tout d'abord, lorsque nous avons
envisager le traitement de cette affection. A ce moment,
la fluxion qui terminera la crise, ou au moins une des
crises, n'est pas encore apparue; si la cavit de la carie
est accessible la vue, on peut apercevoir la pulpe
augmente de volume, dune coloration rouge fonc,
rsultat d'une congestion intense; les moindres attou-
chements, le contact des liquides froids ou chauds sur
la dent exasprent la douleur et font pousser aux ma-
lade des cris aigus.
Traitement. Il nous semble que les auteurs qui
se sont occups de cette complication grave de la

carie ne se sont pas placs sur le vrai terrain de la

question, sur le terrain pratique, en ce qui concerne
le traitement. Tomes, dans sa Chirurgie dentaire, dit

que lorsque le prioste n'est pas atteint, on pourra es-

sayer avec fruit le traitement curatif, c'est--dire cher-
cher sauver la pulpe, et, l'inflammation calme, pra-
tiquer l'obturation aprs avoir coi^e le germe revenu
l'tat normal ; les calmants topiques tels que le lauda-
num ou le chloroforme ports dans la cavit sur une
boulette de coton, l'opium l'intrieur; les antiphlo-
gistiques et les rvulsifs sous forme d'une sangsue
place sur la gencive, au niveau de la dent, ou de sca-
rifications faites sur le mme point : tels sont les agents
de cette mthode.
Outre que nous croyons peu en gnral la possibi-

lit de sauver de la destruction une pulpe qui a t at-

teinte d'inflammation aigu, nous ne pensons pas qu'il
soit utile de le tenter. Si, comme nous l'avons vu dans
le prcdent chapitre, les mthodes qui tendent con-
server une pulpe dcouverte mme saine ne donnent
que de mdiocres rsultats, que sera-ce lorsqu'il s*agit
 58
d'une pulpe qui a t le sige d'une aussi grave altra-
tion, et qui, sous l'influence de la moindre cause, peut
s'enflammer de nouveau.
Mais d'ailleurs, et c'est l que nous voulons en venir,
il s'agit moins de sauver la pulpe dj si compromise
que de dbarrasser le plus promptement possible le ma-
lade de l'horrible douleur qui l'treint, et surtout d'en
prvenir le retour presque invitable ; nous n'hsitons
mme pas dire qu'il s'agira souvent mme de sauver
le prioste dentaire, qui ne tardera pas s'enflammer,
si faute de dcision on laisse la pulpite amener la des-

truction spontane du germe par gangrne.

Il n'y a qu'un moyen de parer ces accidents actuels
ou imminents, c'est la destruction chirurgicale de la
pulpe. Plusiears auteurs l'ont compris, et pour atteindre
ce but, ont eu recours, comme nous le verrons, aux pro-
cds les plus ingnieux.
Pour dtruire la palpe enflamme et douloureuse, (m
ne saurait songer l'extirpation, que la douleur rendrait
impossible, non plus qu' la cautrisation par le fer
rouge, maison possde dans V acide arsnieux\in agent
hroque auquel il ne faudra pas craindre de recourir
et qui donnera les rsultats les plus inattendus, en
pareil cas.
L'acide arsnieux appliqu sur une pulpe enflamme
est loin d'tre aussi douloureux qu'on pourrait le croire
au premier abord et c'est l un phnomne singulier
qui n'a pas manqu de frapper vivement Tomes : k C'est
une chose remarquable, dit-il, que l'action de l'acide
arsnieux sur une dent auparavant si douloureuse en-
trane rarement beaucoup de souffrances; on pourrait
peut-tre l'expliquer en supposant qu'une pulpe en tat
d'inflammation se dtruit plus facilement que celle qui
 - 59 -
est relativement saine. Il est hors de doute que Tacide
arsnieux agit avec plus de rapidit pour dHruire une
pulpe enflamme qu'une pulpe saine, et nous avons
eu maintes fois l'occasion de constater ce fait, avec un
de nos matres, M. le D' Andrieux. Ce fait d'ailleurs

s'accorde bien avec les particularits de l'action caustique

de l'arsenic signales encore par M. le professeur
Gubler dans ses Commentaires de thrapeutique
,
:

L'arsenic, dit-il, agit en arrtant les actes vitaux on ;

conoit donc que ses effets escharotiqu^is seront d'autant

plus prononcs que la vitalit sera moindre dans les
parties exposes sa puissance. La pulpe enflamme,
brusquement saisie par le caustique, stupfie pour
ainsi dire, n'a plus assez de vitalit pour ragir et ne
tarde pas se mortifier. Mais ce qui constitue, par
dessus tout, l'avantage inapprciable de l'acide ars-
nieux, c'est que son application loin d'exasprer les
phnomnes douloureux les calme d'abord et bientt

les fait compltement disparatre. Ces deux faits, ab-

sence presque complte de douleur et destruction ra-
pide de la pulpe, se sont montrs d'une manire presque
constante et caractristique dans les nombreuses obser-
vations que nous avons pu faire. M. le D"" Andrieux a
observ comme nous les excellents effets de l'acide ar-
snieux appliqu la destruction des pulpes enflammes,
mais il croit qu'il est ncessaire avant d'appliquer le

caustique de dgorger la pulpe, au moyen d'une lgre

piqre faite avec un instrument aigu, et qui ne dter-
minera pas une douleur extrmement vive;
d'ailleurs
c'est ce prix seulement que l'application du caustique
serait relativement peu douloureuse. Nous pensons que
c'est l une pratique qui ne peut qu'tre trs-avanta-
geuse en ce qu'elle amne un calme momentan qui
 60
permet plus lacilemerit au malade de tolrer l'opration
du pansement; mais nous persistons croire, d'aprs
nos observations, que l'on peut appliquer l'arsenic sur
la pulpe, sans saigne pralable, car c'est presque tou-
jours dans ces conditions que nous avons employ ce
caustique et que nous avons t frapp de l'absence
presque complte de douleur.
L'application de l'acide arsnieux, est-il besoin de le
dire, ne devra pas tre faite la lgre ; il faudra s'as-
surer avec les plus grandes prcautions que la pulpe est
bien dnude, sur une assez large surface, agrandir
encore, si cela est possible, l'orifice de pntration de
la carie et appliquer alors le caustique en assez grande
quantit. Nous sommes convaincu, en effet, que les

violentes douleurs qu'on a vu parfois succder son

application provenaient de ce que, mal appliqu, ou
mis en trop petite quantit , il ne faisait que dterminer,
mais un degr extrme, l'irritation qu'il dtermine
dans les mmes conditions sur une pulpe saine.
La pulpe cautrise, c'est--dire au bout de quelques
heures, il sera facile de procder l'extirpation des d-
bris mortifis, et, cela fait, la dent sera absolument
dans les mmes conditions que si on avait cautris
une pulpe saine; cependant, dans ce dernier cas, si l'ob-
turation immdiate peut parfois tre permise ; il n'en
saurait tre de mme lorsque la pulpe a t enflamme,
et ici une double raison s'y oppose : l'irritation conges-
tive du prioste qui accompagne toujours une crise
de pulpite, et l'irritation mme qui rsulte de la des-
truction rapide de l'organe par la cautrisation. C'est
donc au bout de quelques jours seulement, pendant
lesquels on surveillera attentivement le prioste, qu'on
pourra penser pratiquer l'obturation. Aprs l'extirpa-
 61

tion do la pulpe mortifnM', on fora dans la cavit de la

carie et des canaux dentaires des pansements la fois

calmants et antiseptiques, et dans ce cas la crosote et

le laudanum mlangs rempliront parfuitement le but.

Le moment opportun venu, on ne procdera pas l'ob-

turation autrement que nous l'avons indiqu dans le
prcdent chapitre.
Nous n'avons pas dire ici ce qu il conviendrait de
faire si, en mme temps que la pulpite, existait
de la priostite alvolo-dentaire, ou si cette priostite

succdait l'application arsenicale. C'est une complica-

tion que nous retrouverons plus loin. Cependant nous
ne pouvons passer sous silence un phnomne, la

fluxion dentaire qui, suivant la plupart des auteurs,

indiquerait d'une manire certaine le dveloppement
de cette priostite. La fluxion dentaire marque gnra-
leaient la terminaison de la pulpite ou d'une des crises
de pulpite; il n'est pas rare non plus de constater que
la cautrisation de la pulpe par l'acide arsnieux est
suivie d'une fluxion lgre qui disparat assez rapide-
ment, sans ahcs. (^ette fluxion dentaire peut-elle exis-
ter sans qu'il y ait priostite alvolo-dentaire ? Lorsque
la fluxion se termine par abcs ouvert la gencive, il
n'y a pas de doute conserver sur le dveloppement de
la priostite ; mais pour nous, la fluxion n'est pas n-
cessairement suivie d'un abcs, et dans ce cas nous ne
voyons pas que la priostite soit indispensable pour la
produire. Quelle est, en ralit, la cause du phnomne
del fluxion dentaire? Nous croyons qu'il faut faire

intervenir plusieurs lments : l'tranglement de la

pulpe au niveau du foramen, qui supprime
, la circulation

dans ses vaisseaux et par suite amne une congestion

intense dans les vaisseaux du voisinage et surtout du
 62
prioste; mais principalement V action rflexe cause
par la violence de la douleur, dterminant dans toute
la rgion un afflux sanguin considrable. La fluxion
dentaire, qui n'est, en dfinitive, qu'une sorte d'oedme,
est le rsultat d'une congestion qui se fait dans toute
une rgion assez tendue, le prioste alvolo-dentaire

y compris. Cette fluxion est plus considrable, si le

prioste vient s'enflammer, car c'est un nouvel l-

ment pour la produire, mais la pulpite seule suffit son
dveloppement.
La fluxion dentaire n'en donne pas moins une indi-
cation prcieuse pour le traitement; lorsqu'elle est ap-
parue, elle annonce toujours que l'tat aigu, que la dou-
leur vont cesser, et par suite il n'est pas ncessaire
d'agir avec la mme vigueur qu'au dbut des accidents.
Mais la fluxion n'indique pas toujours la mortification
de la pulpe et il sera parfois ncessaire, mme aprs la
.fluxion, de cautriser cet organe, ce qui ne sera jamais
ncessaire lorsqu'il y aura eu priostite alvolo-dentaire ;

la pulpe alors est toujours dtruite, preuve nouvelle

que la fluxion peut tre indpendante de la priostite.

Nous n'avons parl que de la cautrisation comme

moyen de dtruire la pulpe enflamme et nous avons
dit que l'acide arsnieux constituait, dans ce cas, un
caustique excellent. Mais nous savons aussi que l'acide
arsnieux appliqu sur les dents, principalement sur
les dents qui n'ont qu'une seule racine, les fait bleuir,

inconvnient fort grave et surtout fort dsagrable.

Enfin, il faut le dire, quelques praticiens rejettent com-
pltement la cautrisation. Ceci nous amne donc
tudier quelques autres procds ingnieux qui, dans
le cas de pulpite aigu, ont galement le triple but : de
 ^ 63
calmer immdiatement la douleur, de dtruire la pulpe
ot de permettre l'obturation.
Le premier de ces procds est le plus radical, c'est
l'extraction, mais suivie de la rimplantation. Depuis
les progrs rcents qu'a fait en pathologie dentaire
l'tude de la greffe (1), comme mthode gnrale de
traitement de certaines affections des dents, on sait que
la greffe par restitution (2), en particulier, donne les
meilleurs rsultats. Rien de plus naturel que de songer
appliquer cette mthode la carie complique d'in-
flammation de la pulpe, et cela avec d'autant plus de
raison que ce que le malade rclame le plus souvent,
c'est l'extraction. Lorsqu'on a la certitude que l'extrac-
tion ne fait perdre, pour ainsi dire, comparativement^
aucune de ses chances de conservation la dent rim-
plante, il n'y a plus de raison pour ne pas se rendre
ses dsirs. L'extraction rompant brusquement les liens

vasculaires et nerveux de la pulpe en a dtruit d'une

faon dfinitive la vitalit, et comme la priode o
cette opration est pratique le prioste dans son entier
est intact, la dent ala plus grande tendance reprendre
ses connexions, par l'intermdiaire de cette membrane.
L'opration peut, pour ainsi dire, se passer de des-
cription ; arracher la dent, en vitant autant que pos-
sible les dsordres du ct de l'alvole et des gencives,
la plomber par les procds ordinaires, la remettre en
place dans son alvole et l'y fixer au besoin, sans autre
^
prcaution que d'attendre la fin de l'coulement san- .Kfei^
guin et d'ponger avec soin l'alvole, pour enlever les .7

(I) Etude sur la greffe dentaire, par M. le D"* David. Paris 1876.
(-2) La i^rell'e par restitution consiste remettre ^t sa mme
place une dent qui a t momentanment isole de son alvole.
 - 64
caillots : tels sont les dtails uniformes que nous avons
lus dans les observations publies.
^ous n'avons jamais, pour notre part, pratiqu cette
opration, mais nous avouons qu'elle est fort sduisante,
surtout pour les dents une seule racine, quoique pou-
vant s'appliquer toutes; elle rpond aux donnes de
la physiologie et de l'observation. Aussi, n'hsiterons-
nous pas, l'occasion, faire l'exprience de cette
mthode de traitement si rationnelle.
A ct de l'opration radicale de l'extraction suivie
de rimplantation, on a propos une mthode mixte :

la luxation partielle de la dent dans son alvole. Le

principe est le mme : rompre les liens vitaux de la
pulpe et, par suite, calmer instantanment la douleur.

Ce procd aurait, en outre, l'avantage de ne pas spa-

rer compltement le prioste de la surface alvolaire et
de ne pas laisser un certain temps la dent en dehors de
la bouche. Mais qui n'en voit immdiatement les incon-
vnients? Il sera toujours difficile de savoir quel mo-
ment la rupture de la pulpe aura lieu, car ce moment
la douleur de la pulpite se confond avec celle de l'op-
ration, et il faudra toujours attendre un certain temps
pour en connatre le rsultat; si la rupture a eu lieu, un
petit panchement sanguin s'est ncessairement fait

dans le vide qui rsulte momentanment de la luxation

partielle, et c'est l une cause d'inflammation conscu-

tive du prioste. Enfin, il faudra attendre pour tout ter-

miner, c'est--dire pour plomber la dent, que celle-ci

ait repris compltement ses connexions et ne soit plus

douloureuse. Pour toutes ces causes, nous ne croyons

pas cette oprationincoinplcte appele donner de bons
rsultats.

Devons-nous en dire autant d'un dernier procd qui

 ~ G:>
a joui d'une certaine rputation en Amrique et en An-
gleterre principalement? Nous voulons parler du pro-
cd dcllullihen. Ce procd, qui n'est applicable qu'aux
dents une seule racine el un seul canal dentaire,
consiste faire la face antrieure de la denl, au niveau
du collet ou un peu au-dessus, en soulevant la gencive,

une perforation qui va jusqu'au canal atteindre le pdi-

cule de la pulpe. L'instrument perforateur ampute du
mme coup la pulpe enflamme et la douleur cesse ra-
pidement. L'obturation de la dent peut se pratiquer
presque immdiatement. Nous ne croyons pas que ce
procd, d'une excution parfois pnible, donne les
bons rsultats que son auteur avait autrefois signals.
Il nous semble difficile que l'obturation pratique sur
une dent dont le canal dentaire renferme encore des
dbris de pulpe qui n'ont pas perdu leur connexion
avec le prioste, ne soit pas suivie, au bout d'un
temps plus ou moins long, d'une inflammation de cette
membrane. L'opration qui consiste faire la section
de la pulpe au niveau mme du sommet de la racine

serait plus logique si elle n'tait d'une excution beau-

coup plus difficile, pour ne pas dire impraticable.
En rsum, on voit que le chirurgien n'est nullement
dsarm en face d'une cane complique d'une inflam-
mation de la pulpe. Nous n'avons pas hsit conseiller
une intervention immdiate et nergique et rejeter au
second plan l'emploi des palliatifs longue chance
thrapeutique et rsultats incertains, ne satisfaisant
ni le malade, ni le chirurgien. En un mot, nous croyons
qu'il est plus utile de placer de l'acide arsnieux sur
une pulpe enflamme pour la dtruire, qu'une sangsue
sur la gencive pour la gurir. Tout ce qui prcde, d'ail-
leurs, tend dmontrer cette proposition qui, au pre-
mier abord, pourrait sembler paradoxale.
Cruet, 5
 66
II. Caries compliques d'inflammation chronique
de la pulpe.

Il s'est fait quelque confusion en pathologie den-

taire sur ce qu'il faut entendre sous le nom d'inflam-
mation chronique de la pulpe, et si Ton consulte une
monographie d'ailleurs excellente, qui traite de la
pulpite aigu et chronique [i), on verra que l'auteur
qui dcrit avec dtails les symptmes de la pulpite
aigu passe presque sous silence ceux de la pulpite
chronique, ou plutt confond ces symptmes avec ceux
de la priostite alvolo-dentaire chronique . Ce sont l

cependant, nous le verrons bientt, deux affections

absolument diffrentes. Voici ce que dit l'auteur dans
un passage, d'ailleurs assez obscur : Lorsqu'elle
est arrive cette priode, la suppuration de la pulpe
peut se tarir ou passer l'tat chronique ; le plus sou-
vent la suppuration disparait peu peu et sans traite-
ment, si la cause qui a produit l'inflammation a cess
d'agir. Quelquefois, au contraire, l'affection passe
l'tat chronique; les principales causes qui y condui-
sent, sont : la persistance de la cause qui a produit l'in-

flammation do la pulpe, la mauvaise constitution du

malade, enfin, les branlements incessants imprims
la dent qui entretiennent la priostite. C'est sous l'in-

fluence de GQiiG i^riostite suppure que peuvent se d-

velopper, la longue, les deux complications les plus
graves de la pulpite : la priostite alvolo-dentaire et
Tostite du maxillaire avec fistule osseuse. Dans ce
passage, l'inflammation chronique de la pulpe est vi-

(1) Thse du D'Maurel, IH73.

 67
dominent confondue avec celle du prioste alvolo-
dentaire ; il n'est mme question que de cette dernire
afection, et pour l'auteur, sans doute, l'coulement
purulent ([ui se iait par le canal dentaire vient tou-
jours du prioste. Gela est vrai le plus souvent, mais
il n'en est pas toujours ainsi et la distinction, comme
nous le verrons, est trs-importante faire. Quelques
auteurs n'y ont pas manqu.
Tomes, dans sa Chirurgie dentaire, a dcrit non-
seulement les symptmes, mais encore les lsions ana-
tomi([ues de la palpite chronique primitive^ et il a fait
un tableau fidle des uns et des autres. Une carie pn-
trante a mis nu l'organe pulpaire. La partie dnude
s'altre peu peu, sous l'influence de causes diverses,
prend une coloration rouge fonc, s'enflamme et finit

par suppurer; mais l'altration reste limite une

portion de la pulpe seulement. Ces phnomnes se
passent sans raction violente ; il peut mme y avoir
absence complte de douleurs spontanes, parfois des
douleurs irrgulires plus ou moins vives, caractre
nvralgique. Le contact de substances trangres irri-
tantes, de liquides acides surtout dtermine des pa-
roxysmes de douleur aigu ; mais la cause loigne,
tout rentre dans le calme. Les choses peuvent demeu-
rer longtemps dans cet tat, alors la surface de la pulpe
reprsente une sorte d'ulcre fongueux, qui suppure
assez abondamment, est trs-douloureux au toucher,
et dont l'inflammation peut mme passer tout fait
l'tat aigu.

D'autres fois, le caractre fongueux de la pulpe s'ac-

cuse davantage : Fulcre se recouvre de granulations
qui vgtent assez abondamment pour arrivera former
de vritables tumeurs de la pulpe ce que Tomes ap-
^
 68
pelle des polypes. Ces tumeurs se composent exacte-
ment des lments de la pulpe, et on peut les considrer
comme de vritables hypertrophies de l'organe. Leur
dveloppement peut tre assez considrable pour arri-
ver remplir la cavit de la carie, et dterminer des
symptmes particuliers. On comprend, d'ailleurs, que
leur prsence sera facile reconnatre. Ce qu'il faut
savoir, c'est que ces productions se rattachent troite-

ment l'inflammation chronique de l'organe et que

leur traitement rentre naturellement dans ce cha-
pitre.

Enfin l'ulcration de la pulpe, au lieu de vgter et

de produire une tumeur, peut, au contraire, dtruire
peu peu la pulpe tout entire, et c'est ce qui doit se
passer le plus souvent, si l'on en juge par le nombre de
cas o Ton trouve la pulpe dentaire dtruite et les ca-
vits pulpaires vides, sans que le malade ait jamais
souffert de sa dent, d'une manire apprciable.
Telles sont les varits de l'inflammation chronique
primitive de la [pulpe, ncessairement lie la carie
pntrante ; si au point de vue symptomatique, au
point de vue des symptmes fonctionnels surtout, cet
tat inflammatoire peut se confondre avec l'irritation
simple, il est un signe qui le fera toujours reconnatre,
c'est l'existence d'une suppuration, fournie par la
pulpe seule, plus ou moins abondante, mais toujours
d'une odeur infecte qui suffira pour la faire recon-
natre. Inutile de dire qu'alors il n'y a aucun signe de
priostite alvolo-dentaire.
Mais l'inflammation chronique de la pulpe est-elle tou-

jours primitive et n'existe-t-il que les varits que nous

venons de dcrire? Loin de l, et il existe encore une in-

flammation chronique secondaire de cet organe. 11 est

 GO
incontestable que l'inllammation chronique de la pulpe
peut succder l'inflammation aigu, sans priostite,
et voici, selon nous, comment les choses se passent:
Finflam.mation aigu n*a pas compltement dtruit le

germe qui remplit encore les canaux dentaires et par-

fois une grande partie de la chambre pulpaire; la por-

tion mortifie par l'inllammation s'est limine et il en
est rsult une surface ulcre qui continue suppurer,
qui est sensible et mme douloureuse. Ce n'est pas l,

d'ailleurs, une simple supposition, car il est frquent

de constater un semblable tat de la pulpe, sans p-

riostite, et en interrogeant le malade, de reconnatre
qu'il a eu une poque antrieure une vritable crise
de pulpite. Bien plus, s'il reste encore la plus grande
partie de la pulpe, l'inflammation aigu peut se dve-
lopper nouveau, et c'est ainsi qu'il y a de vritables
pulpites rptition.li est vident que dans l'intervalle
de ces crises de pulpite l'organe n'est pas sain, mais
l'tat d'inflammation chronique qu'une cause acciden-
telle peut ramener l'tat aigu. Si au contraire, la
suite d'une pulpite aigu, la plus grande partie de la

pulpe tant dtruite, il ne reste que des dbris au fond

des canaux dentaires, ceux-ci peuvent amener, par leur
dcomposition, une priostite, ou plutt une rapide
suppuration du prioste, et c'est l sans doute ce que
le D"" Maurel comprend sous le nom de pulpite chro-
nique.
Signalons une dernire varit de l'inflammation
chronique de la pulpe, pouvant succder sa destruc-
tion partielle par la cautrisation. Aprs limination
de l'eschare partielle, la portion restante prsente une
surface ulcre qui peut suppurer, si elle n'est pas cau-
trise de nouveau ou extirpe.
 70
Il nous semble qu'on peut maintenant se rendre
compte de ce qu'il faut entendre par inflammation
chronique de la pulpe et que cet tat ne doit nullement
se confondre avec la priostite chronique que nous
tudierons plus tard. On peut dire que ce qui caract-
rise toutes les formes de l'inflammation chronique,
c'est, en somme, la prsence d'une suppuration gn-
ralement peu abondante, ftde, odeur phosphatique,
l'absence de symptmes fonctionnels bien dfinis, mais
surtout l'absence des symptmes propres la priostite
alvolo-dentaire.
Nous pouvons dsormais aborder, en connaissance
de cause, l'tude du traitement des caries compliques
d'inflammation chronique de la pulpe, sans prios-
tite.

Traitement. Il ne peut venir la pense d'aucun

chirurgien de pratiquer une obturation immdiate,
avec ou sans coifl"e , sans traitement pralable , sur
une dent carie dont la pulpe suppure. Quelque peu
abondante que soit cette suppuration, elle finirait par
remplir le canal dentaire, comprimer la pulpe, refluer
par l'orifice de la racine, et finalement dterminer une
priostite alvolodentaire, par rtention des produits
accumuls. Mais ici encore se pose la question de sa-
voir s'il faut chercher conserver la pulpe, ou bien,
au contraire, si la meilleure pratique ne consiste pas
dtruire d'abord l'organe malade ,
pour prparer la

dent recevoir un plombage.

Nous avons vu que la pulpe saine a une tendance
incontestable se prserver elle-mme, en scrtant
une coque d'ivoire sur ses parties dnudes, absolu-
ment, qu'on nous passe la comparaison, comme un
colimaon refait une paroi sa coquille brise on un
 .^'

point; nous avons reconnu, sans ou jucom mander

l'emploi, l'efficacit possible de la mthode nn mn-
siste provoquer cette scrtion, pour ramen: l : ie

la varit non pntrante plus propre supporter

l'obturation. Il n'est donc pas tonnant que les parti-
sans de cette mthode aient cherch, lorsque la pulpe
tait malade, la gurir d'abl'd, la ramener l'tat
sain et, ce rsultat obterrflj aient agi comme si la pulpe
et t primitivement saine, c'est--dire aient mis en
pratique les divers procds que nous avons dcrits
sous le nom de mthode conservatrice.
Suivant ces ides, le traitement conservateur com-
prend ici deux phases. Dans la premire, les moyens
les plus propres enrayer l'inflammation de la pulpe,
tarir la suppuration, sont mis en oeuvre; dans la
seconde, qui commence lorsque la pulpe est revenue
l'tat normal, on se propose d'exciter le travail phy-
siologique de l'organe pour refaire une carie nonpn-
trante chose singulire, les substances gui sont les plus
;

propres obtenir le premier rsultat sont aussi les

meilleures pour amener le second : c'est ainsi que

V acide phniqne , le tannin, le thymol, sont les topiques

indiqus pour remplir ce double but. Les pansements

faits avec ces substances demandent le plus grand soin,
doivent tre faits sans interruption et pendant long-
temps. A ces conditions, on pourra parfois esprer la
russite, et on pourra arriver faire un plombage sur
une pulpe conserve. Mais est-il besoin de dire qu'il
faut avoir alors affaire des cas particulirement
favorables? Il faut que l'inflammation n'ait atteint la

pulpe que dans une petite tendue, que l'altration ne

soit pas trop ancienne, pour que la pulpe puisse ainsi
reprendre ses fonctions. Il est peine besoin de dire
 72
que lorsqu'il y aura une tumeur ou, lorsque la masse
pulpaire sera dj en partie dtruite par le processus
inflammatoire, il n'y aucune espce de conservation de
la pulpe tenter. Dans les cas favorables, il est toujours

possible de russir dans la premire partie de l'opra-

tion, c'est--dire de faire cesser la suppuration de la
pulpe, et de calmer l'tat inflammatoire; avec les topi-
ques dont nous avons parl plus haut, on obtient assez
rapidement ce rsultat. Mais c'est lorsqu'il s'agit d'ob-

turer, que commencent les incertitudes et les ennuis,

et c'est l qu'on voit bien la diff'rence qu'il y a entre le

traitement d'une complication de la carie et le traite-

ment d'une carie complique. Ici, il est relativement

facile de gurir la complication, c'est--dire la suppu-

ration de la pulpe, mais lorsqu'il s'agit de traiter la
carie, c'est--dire de plomber la dent, la difficult de-
vient considrable. Que l'on attende l'effort de la pulpe

finissant par se recouvrir d'une paroi d'ivoire ou qu'on

la coiffe , suivant les procds que nous avons tudis
pour la pulpe saine, le rsultat sera toujours incertain.
Nous n'insistons donc pas davantage sur la mthode
qui tend conserver une pulpe malade, mthode que
nous n'avons pas os dfendre, mme lorsque la pulpe
est saine. Nous ne sommes , vrai dire ,
parti-

san, dans aucun cas, de la conservation d'un organe

qui est le sige d'une inflammation chronique, qui a
suppur, et qui sera toujours prt s'altrer de nou-
veau, quoi qu'on fasse. 11 nous faut donc avoir recours
une autre mthode, et nous devons indiquer mainte-
nant ce qu'il convient de faire dans les cas de caries
compliques des diffrentes formes de l'inflammation
chronique de la pulpe.

Gomme nous l'avons toujours dit, en dfinitive, le

 ^ 73
but i atteindre c'est la conservation de la dentparl'ob^
turation pernrianente de la carie. Il n'y a, suivant nous,
qu'une mthode rationnelle de rendre cette obturation
possible, c'est de dtruire radicalement la pulpe malade.
L'opration faite, la dent sera exactement dans les con-
ditions o elle se trouve aprs la destruction chirur-
gicale du mme organe sain ; c'est--dire que la der-
nire partie du traitement de la carie complique,
l'obturation, se fera absolument de la mme manire,
et d'aprs les mmes rgles que nous avons tablies
dans notre premier chapitre.
Ceci pos, nous n'avons plus qu' passer en revue les
diffrents moyens de dtruire la pulpe, applicables ici,

en suivant l'ordre dans lequel nous avons tudi les

diffrentes varits de l'inflammation chronique de la
pulpe.
Lorsque la pulpe, encore entire, remplit la chambre
pulpaire, n'offrant qu'une simple surface ulcre et
suppurante, correspondant la dnudation, le meilleur
moyen que l'on ait employer pour la dtruire est in-

contestablement la cautrisation l'aide de l'acide ar-

snieux, surtout s'il s'agit de dents plusieurs racines.

Nous n'avons pas rappeler l'action de l'acide ars-

nieux, les qualits de cet agent et les rsultats de son
emploi; qu'il nous suffise de dire que la pulpe une fois
cautrise, il faudra en pratiquer l'extirpation, et se
conformer pour plombage aux indications que nous
le

avons donnes ailleurs pansements d'attente calmants

:

et antiseptiques, surveillance du prioste ; au bout de

quelques jours, obturation de la cavit des racines et
de la cavit de la carie : telle est la marche uniforme
suivre. Pour les dents une seule racine, l'extirpation
simple de la pulpe, sans cautrisation pralable, sera
 74
souvent prfrable et presque toujours possible, si For-
gane n'est pas trs-douloureux, et surtout si la prsence
de noyaux de dentine secondaire dans le canal den-
taire ne met pas d'obstacle l'entre du tire -nerfs.

Cette dernire circonstance est toujours une complica-

tion grave ; il faut alors se rsoudre insensibiliser
une partie de la pulpe avec une trs-petite quantit
d'acide arsnieux, et se faire un passage dans le canal
dentaire l'aide du perforateur. L'extirpation faite,
l'obturation pourra suivre immdiatement, ou se faire
seulement au bout de quelques jours.
Lorsque l'inflammation chronique de la pulpe a
amen la production d'une vritable hypertrophie de
cet organe, d'une tumeur remplissant la cavit de la
carie, il ne faut pas croire qu'il soit ncessaire de sa-
crifier la dent. On peut mme dire que cette tumeur
n'ajoute gure la complication ; elle n'est pour ainsi
dire pas douloureuse. Aussi sera-t-il gnralement
possible et mme facile d'en faire l'excision au niveau
du pdicule qui la relie h la pulpe, ou d'en pratiquer
l'extirpation l'aide d'une pince griffe; l'excision est
prfrable. Il en rsultera parfois une hmorrhagie
assez abondante, mais assez vite arrte. L'opration
ne sera videmment pas termine. Ce qui reste de la

pulpe devra alors tre soit cautris l'acide arsnieiix,

soit extirp l'aide du tire-nerf, et la dent sera ra-
mene au cas prcdent, c'est--dire avec sa chambre
pulpaire et ses canaux dentaires vides, prts recevoir
un plombage.
Lorsque la tumeur de la pulpe est peu volumineuse^
la cautrisation l'acide arsnieux, ou simplement
l'aide du cautre actuel ou lectrique, pourra tre parfai-

tement suffisante: l'extirpation fera le reste.

 - 75 ^
Nous n'avons plus envisager que Icscasorinflam-
mation chronique a dtruit une grande partie de la

masse pulpaire, et o il faut pntrer jusque dans les

canaux des racines pour trouver les parties de l'organe
dont l'existence suffit donner lieu une suppuration
d'ailleurs peu abondante. Il sera rarement ncessaire
alors de faire usage d'un caustique puissant comme .

l'acide arsnieux, qui dpasserait souvent le but at-

teindre. L'extirpation simple, par les moyens dj in-

diqus ;
parfois, si cela est possible, la cautrisation

l'aidedu cautre actuel seront plus utiles. Dans le cas

que nous examinons actuellement, il sera videmment
toujours prfrable de dtruire ce qui reste de la pulpe
dans les canaux dentaires, et il n'y a certes aucun in-
trt en tenter la conservation ; mais nous ne croyons
pas que par eux-mmes ces restes soient un obstacle
absolu l'obturation, lorsqu'ona tari la suppuration, car
si cette partie de la pulpe qui occupe lachambre pulpaire,
mme une grande tendance se rvolter sous
saine, a
un plombage ou dans le cours d'un traitement, il n'en
est pas de mme du contenu des canaux dentaires, si
^
par un traitement rationnel on a guri l'inflammation
chronique dont il tait le sige, et arrt la suppuration
dont il tait la source. Sur des dents prsentant cette
varit de carie complique il nous est arriv, plusieurs

fois, de pratiquer l'obturation alors que les canaux den-

taires contenaient encore de la pulpe vivante, en pro- m
tgeant simplement l'entre du canal dentaire l'aide -fk
d'une petite boulette de coton imprgne d'acide ph-
nique.
En rsum, on voit que le traitement des caries com
pliques d'inflammation chronique de la pulpe ne pr-
sentera de difficults relles que si l'on cherche con-
 76
server cet organe ; cela ne veut pas dire que toute dent
dont on aura d'abord dtruit la pulpe malade sera
sauve ; mais qu'il est encore plus difficile de la sauver
avec sa pulpe. C'est ce que nous avons dj dit, en
parlant des pulpes saines dnudes, c'est ce que nous
ne saurions trop rpter, lorsqu'il s'agit non-seulement
d'une pulpe dnude, mais d'une pulpe malade.

III. Caries compliques de destruction de la pulpe

(pulpe morte).

Il semble, au premier abord, que rien ne soit plus

facile que de dfinir l'tat d'une dent dont la pulpe est
dtruite, d'une dent morte (dead tooth) la suite d'une
carie pntrante. Cependant si l'on consulte les auteurs,
si l'on cherche dans les discussions qui ont lieu chaque
jour au sein des Socits dentaires anglaises et amri-
caines sur les cas les plus varis de la chirurgie den-
taire, on ne voit pas que cette varit de carie compli-
que ait t suffisamment prcise, et surtout nettement
spare soit des caries compliques de priostite alvolo-
dentaire chronique, soit des caries compliques sim-
plement d'inflammation aigu ou chronique de la pulpe.

C'est ainsi que lorsqu'on parle d'une dent dont la pulpe

est morte, il est presque toujours question en mme
temps de lsion du prioste, de suppuration par le canal.
Il est vrai qu' pulpe morte correspond souvent prioste
malade, mais il n'en est pas toujours ainsi, et ce que
nous voulons prcisment examiner, ce sont les cas de
dents atteintes de caries compliques de destruction de
la pulpe sans lsion actuelle du prioste ou des parties
 77
voisines. Ainsi comprise, cette varit de carie est une
destapes indispensables pour arriver aux complications
priostiques, mais elle n'en est pas ncessairement ac-
compagne, et par suite, les indications thrapeutiques
sont loin d'tre aussi complexes.
Il est donc possible de prciser un tat de la dent qui

est le suivant : la dent, atteinte de carie pntrante,

est, quelle qu'en ait t la cause, prive de sa pulpe, au
moins de l'organe vivant et sensible, mais pouvant
exister Ttat de dbris mortifis. La destruction de la

pulpe est complte, c'est--dire qu'elle s'tend jusqu'au

sommet de la racine ou des racines jusqu'au foramen,
telle qu'on peut l'observer aprs une extirpation bien
faite ou une cautrisation russie. Mais en mme
temps qu'on constate cette absence absolue^de pulpe vi-
vante, il n'y a ni lsion du prioste, ni suppuration par
le canal. Cet tat existe-t-il en clinique? Incontestable-
ment, quand cela ne serait, comme nous venons de le

dire, qu'aprs une extirpation ou une cautrisation.

Mais on peut encore l'observer dans d'autres circon-
stances.
Ainsi, il n'est pas rare de voir des malades ayant de-
puis longtemps une ou plusieurs dents atteintes de carie
pntrante; si sur ces dents on cherche se rendre
compte de l'tat de pulpe, ce qui est toujours indispen-
sable, on ne trouve, aussi loin qu'on puisse pntrer
dans les canaux dentaires, aucune trace de sensibilit ;

la pulpe n'existe plus. Si l'on interroge le malade, il

dit n'avoir jamais souffert d'une manire apprciable,

n'avoir jamais subi d'opration sur sa dent; celle-ci est
d'ailleurs solide dans son alvole, nullement sensible
la percussion. On ne constate rien du ct du prioste.
Qu'est-il arriv dans ce cas? Evidemment la pulpe s'est
 78
dtruite spontanment, sans raction, par une sorte de
dsorganisation lente, dont le malade n'a pu se rendre
compte. Le prioste qui est indemne pourra le rester
longtemps encore si rien ne vient l'irriter du dehors.
Parfois, c'est un processus plus rapide, une inflam-
mation aigu qui a dtruit la pulpe par gangrne, dans
sa totalit, aprs une ou plusieurs crises. Il est rare
alors qu'il n'y ait pas eu une congestion plus ou moins
violente du prioste, parfois mme une priostite aigu,
ayant abouti ou non la formation d'un abcs sur la
gencive. Mais l'poque ou le malade vient trouver le

chirurgien, tout s'est calm, avec ou sans intervention;

iadentn'est plus douloureuse la percussion; onnepeut
constater de la suppuration par le canal dentaire ; le

prioste n'est plus malade, et la dent est simplement

une dent sans pulpe.
L'inflammation chronique processus ulcreux dont
nous avons parl plus haut peut galement amener,
avec le temps, la destruction complte de la pulpe jus-
qu'au foramen, sans que le prioste soit atteint cons-
cutivement; et c'est l encore une varit de carie
complique de pulpe inorte.
11 est vident que nous devons comprendre dans les

caries compliques Q. pulpe morte, les cas dani. lesquels

on peut encore constater au fond du canal ou des ca-
naux dentaires, bien que la masse de la pulpe soit d-
truite, un certain degr de sensibilit, indiquant la pr-

sence de dbris vivants qui n'ont pas perdu leur con-

nexion avec le prioste. C'est l, certes, une condition
minemment favorable pour que cette membrane vienne
s'enflammer, mais le malade peut se prsenter l'ob-
servation du chirurgien avant que cette inflammation
se soit dveloppe , et l'on peut encore dire que
 79 -

c'est l une dent morte^ saas complicatioa prios-

tique.

En rsum, si nous nous sommes clairement expli-

qu, on ne peut nier que dans les dinrentes circon-
stances que nous venons d'tudier,il n'y ait un tat bien
dfini de la dent, sorte d'tat intermdiaire, il est vrai,

car il est d'observation que le prioste d'une dent pri-

ve de sa pulpe, d'une dent morte, la suite d'une
carie pntrante, finira toujours par s'altrer, en l'ab-
sence d'une intervention rationnelle, soit par l'efFet de
la composition des dbris de pulpe mortifis, soit la

suite de la pntration de liquides irritants travers la

cavit de la carie et des canaux dentaires. Mais cet tat

intermdiaire peut subsister assez longtemps pour

prendre place en clinique, et pour qu'il soit utile par
consquent d'examiner quel est le genre de traitement
qu'il conviendra de lui appliquer.

Traitement. Ici l'uvre du chirurgien est en partie ac-

complie; iln'apasdtruire une pulpe qui n'existe plus,
cautriserun cadavre; lepremier devoir qu'il aitrem-
plir, c'est d'enlever, l'aide d'instruments convenables
(tire-nerfs) autant que possible tous les dbris de pulpe,
plus ou moins altrs qui se trouvent dans la chambre
pulpaire et les canaux dentaires, et de netto^^er fond
ces derniers. Faire une obturation immdiate, en se
fondant uniquement sur l'absence de sensibilit de la
pulpe, sans faire cette opration pralable, serait se m-
nager une dception certaine, car ce serait, comme on
l'a dit, enfermer le loup dans la bergerie. Mais lorsqu'on
a ainsi nettoy la carie et dbarrass les canaux den-
taires de leur contenu impur, il semblerait que l'obtu-
ration peut se faire sur l'heure et sans danger ; certai-

nement si l'on avait la certitude absolue que le prioste

 -~ 80
n'a pas subi la moindre atteinte, et ne scrte aucun
produit purulent ; mais c'est l ce qu'il est souvent dif-
ficile de savoir en pratique. L'inflammation du prioste
est parfois si limite, la suppuration qu'il fournit est si

peu abondante, que malade n'a conscience de rien,

le

que le chirurgien lui-mme est dans l'impossibilit d'en

affirmer l'existence, mais aussi bien de la nier. Aussi
peut-on tablir, en rgle absolue, qu'il faut pendant
quelque temps traiter ces caries compliques comme si

l'on supposait l'existence d'une altration du prioste.

Nous verrons bientt plus en dtail le traitement des
caries compliques de priostite alvolo-dentaire. Qu'il
nous suffise de dire ici, qu'aprs avoir fait une pre-
mire fois avec soin le nettoyage des racines, on devra
pendant quelque temps faire un traitement antisep-
tique (1), essayer par des pansements de plus en plus
serrs la tolrance de la dent, et celle-ci obtenue, pro-
cder alors l'obturation dfinitive, telle que nous l'a-

vons dj dcrite. Il est une recommandation impor-

tante faire, c'est de procder avec beaucoup de pru-
dence pour les premiers pansements, de ne pas brusquer
la dent, car alors on pourrait dterminer les accidents

dont on veut prvenir l'apparition c'est--dire, les

complications du ct du prioste. A ces conditions, on

obtiendra un rsultat certain, et surtout dfinitif, c'est-

-dire la conservation de la dent.

Nous en avons fini avec les caries compliques d'al-
trations pulpaires ; leur gravit est incontestable ;

(1) On verra dans le chapitre suivant, ce que nous appelons lo

traitement antiseptique dans son application au traitement des

caries compliques.
 81>-
mais nous avons vu qu'elles n'taient jamais au-des-
sus des ressources de la thrapeutique. Faisons donc
notre dernier pas, c'est--dire abordons les caries com-
pliques d'altrations priostiques, et voyons si pour
elles nous pourrons arriver aux mmes conclusions.

'^UCL
 DEUXIME PARTIE

'S3<*"

Caries compliques d'altrations du prioste alvolo-

dentaire.

CHAPITRE I.

Nous abordons ici un chapitre auquel nombre de

praticiens autrefois n'eussent peut-tre pas tendu les
caries compliques, telles que nous les avons dfinies,
c'est--dire curables a\ec conservation de l'organe : le

chapitre des caries compliques d'altrations du prioste

alvolo-dentaire. S'il tait entendu qu'une dent affecte
de priostite aigu ou chronique, la suite d'une carie
pntrante, est forcment voue l'extraction et que
tous les efforts qu'on pourra faire pour la conserver se-
ront vains, le rle du chirurgien ne se rduirait que trop
souvent arracher des dents ; car le nombre de ces or-
ganes, arrivs cette priode de maladie, est relative-
ment considrable dans la pratique. Heureusement, il

n'en est pas ainsi et la chirurgie conservatrice n'est pas

impuissante sauver des dents qui pourront-tre encore
si utiles, mme lorsque l'inflammation ayant dj dtruit
la pulpe, a envahi la membrane de la racine, c'est--
 83
dire le dernier lien qui rattache la dent l'organisme.
Lorsque nous parlons d'altrations du prioste com-
pliquant la carie, nous n'avons en vue que l'inflam-
mation aigu ou Tinflammation chronique de cette
membrane. En dehors des altrations purement inflam-
matoires, en effet, la pathologie du prioste alvolo-
dentaire ne comprend gure que les tumeurs et celles-ci

forment une classe de maladies part, n'ayant souvent

aucun rapport avec carie, ni par consquent avec le

sujet qui nous occupe.

Si la vitalit de la dent est dj compromise lors-
qu'elle est prive de sa pulpe, combien cette vitalit de-
vient prcaire lorsque le prioste atteint lui-mme de-
vient le sige d'un processus inflammatoire soit aigu,
soit chronique, qui, s'il n'est enray, finira par dtruire
la plus grande partie de cette membrane et compro-
mettre d'une faon dfinitive l'existence de la dent.
Nous voulons montrer cependant qu' cette priode
ultime pour ainsi dire de la maladie et de la dsorgani-
sation, l'organe peut tre encore pour longtemps conserv
la mastication. Il arrive certainement un moment o
l'altration priostique, en l'absence d'une intervention

rationnelle, persistant sous l'influence des causes qui

lui ont donn naissance et qui sont elles-mmes perma-
nentes, devient la cause de tels dsordres qu'il faut sa-
crifier l'organe; mais ces cas sont devenus de plus en
plus rares, et on peut dire qu'il serait difficile aujour-
d'hui de savoir o s'arrtera la limite de la chirurgie
dentaire conservatrice.
Il n'est pas besoin de dire que lorsqu'une carie est

arrive ce degr de complication qui rsulte d'une in-

flammation du prioste, il ne saurait plus tre question
de pulpe saine ; car l'inflammation pour arriver au p-
 84
rioste a pass d'abord sur la pulpe, qu'elle a dtruit en
partie ou mme totalement ; d'autrefois c'est l'extir-
pation de la pulpe ou sa cautrisation que succde
l'altration du prioste ; la pulpe est toujours sinon d-
truite, au moins dans un tat complet de dsorganisa-
tion et nous verrons, en tudiant les causes de l'inflam-
mation chronique de la pulpe surtout quel rle joue cette
partie du germe altr qui persiste souvent au fond du
canal dentaire.
Pour ne pas nous dpartir de la rgle que nous avons
toujours suivie jusqu'ici, avant d'arriver aux questions
si importantes de thrapeutique qui se rattachent aux
altrations du prioste dans les caries, il nous faut aussi
exactement que possible connatre les conditions dans
lesquelles se prsentent ces altrations, les causes qui
leur ont donn naissance et le degr qu'elles ont atteint.
Lorsque nous en serons venus au traitement lui-mme
il nous faudra exposer les lments du problme thra-
peutique rsoudre et exposer les principes sur les-
quels reposent les mthodes diverses de traitement qui
ont t mises en pratique.

g I. Caries compliques de priostite aivolo-den-

taire aigu,

La priostite alvolo-dentaire aigu ne nous arrtera

pas longtemps. Le plus souvent en effet elle n'est dans
le cours d'une carie complique que l'intermdiaire na-
turelle qui conduit la priostite chronique que nous
tudierons plus loin tous ses degrs ; d'autres fois un
accident passager qui peu disparatre rapidement, mais
 8*; ~
pour se moutrer bientt de nouveau, si l'on a laiss per-

adonn naissance. Tous les effets

sister la cause qui lui

du chirurgien devront donc tendre d'une part em-

pocher rinHammation aigui'^ de passer l'tat chroni-
que ; d'autre part supprimer les causes qui pourraient
de nouveau la produire, avec des dsordres peut-tre
plus tendus.
Les conditions diverses dans lesquelles on voit se
dvelopper la priostite, la suite d'une carie pn-
ntrante, senties suivantes;
Tantt la priostite succde des manuvres opra-
toires pratiques sur la pulpe par le chirurgien, telles
que l'extirpation et la cautrisation, et nous avons en
partie expliqu le mcanisme et la cause de l'inflam-
mation dans ces circonstances. Tantt le prioste s'en-
flamme longtemps aprs qu'une obturation a t faite
sur une dent dont la pulpe a t cautrise et non ex-
tirpe ou extirpe incompltement. L'irritation du p-
rioste dans le premier cas s'explique par le travail d'-

limination qui tend se faire entre la partie morte et

les parties vivantes ; dans le second cas, par l'inflam-
mation sous le plombage des dbris laisss dans les

canaux dentaires, inflammation qui est rapidement

transmise au prioste. Dans les deux cas elle peut se
produire mcaniquement par rtention des produits
purulents qui s'accumulent sous le plombage et finissent
par sortir du ct du foramen. En rsum, toutes les
fois qu'il reste dans les canaux dentaires, sous un plom-
bage fait sans prparation ncessaire, des dbris de
pulpe, qui sont encore en connexion aves le prioste,

au niveau du foramen, on voit presque invitablement

le prioste s'enflammer.
Nous pourrons dire que la mme chose arrive si la
 86
dent n'est pas plombe, si ces cavits sont ciel ouvert
avec une pulpe dsorganise ; mais ici, dfaut de d-
bris vivants restant dans le*s canaux dentaires, l'inflam-
mation priostale peut se dvelopper par irritation di-

recte, due la pntration de liquides irritants ou im-

purs jusqu'au prioste, ou la dcomposition des pro-
duits mortifis l'air libre. Pour la plupart des auteurs
amricains, dans presque tous les cas que nous venons
d'numrer, l'inflammation du prioste, quoique due
la dcomposition des produits pulpaires, aurait pour
ainsi dire une cause mcanique : les gaz, produit de
cette dcomposition, trouvant obstacle leur issue du
ct de la bouche, soit dans [un plombage, ou s'il n'y
a pas d'obturation, dans une obstruction accidentelle,
de la cavit de la carie, feraient irruption par le fora-

men au sommet des racines. Cette explication semble

en effet pouvoir tre vraie dans certaines circonstances.
Toutes les fois que l'inflammation de la pulpe, que la

pulpite a t suivie de la production d'un abcs ouvert

spontanment ou par la main du chirurgien, il y a eu
ncessairement, en mme temps, priostite alvolo-
dentaire aigu, l'abcs ouvert, tantt, elle gurit spon-
tanment, ou passe l'tat chronique, si l'intervention
n'a pas lieu.
Enfin nous ne faisons que mentionner les accs de
priostite aigu se produisant dans le cours d'une p-
riostite chronique, car leur traitement rentre ncessai-
rement dans [celui de cette dernire affection. C'est l

aussi ce qu'on pourrait appeler des priostites alvolo-

dentaires rptition.
Nousn'avonspasinsister surl'anatomiepathologique,
non plus que sur les symptmes de la priostite alvolo-

dentaire aigu. Ils ont t exposs d'une manire corn-

 87
pltedanslathseremarquabledeM.le D''Pielkewitz(l).
Nous n'avons retenir que ce qui nous est indispensable
au point de vue des indications thrapeutiques.
Les lsions de la priostite alvolo-dentaire aigu
consistent, au dbut, en une congestion du prioste
plus on moins tendue, pouvant se limiter autour du
sommet de la racine, pouvant s'tendre toute la mem-
brane o une des faces seulement. Cette congestion
se traduit naturellement par l'injection des vaisseaux
capillaires. A un second degr se traduit une prolifra-
tion plus ou moins considrable des lments cellulaires
de la pulpe, et leur transformation en lments
embryonnaires. Enfin un troisime degr se
dveloppe la si^ppuraf ion, et c'est l phnomne qui
le

nous intresse le plus vivement. La suppuration amne

toujours le dcollement du prioste de la dent dans une
tendue variable. Parfois le pus trouve une issue du
ct du canal dentaire par le foramen. D'autres fois

trouvant un obstacle de ce ct, il s'insinue entre la

dent et la gencive et vient sortir au niveau du collet.

Enfin frquemment aussi, il s'accumule avec une grande

rapidit vers le sommet de la racine en dilatant l'alvole
et se fait jour du ct de la gencive, en formant ce
qu'on a appel l'abcs en houton de chemise.
On reconnat toujours facilement la priostite alvolo-
dentaire aigu compliquant la carie pntrante. Lors-
qu'elle concidera avec la pulpite, masque d'abord par
celle-ci, elle se manifestera, lorsque la crise sera passe,

par la persistance d'une douleur extrmement vive,

la percussion de la dent, son allongement, et le plus
souvent un abcs qui se forme et s'ouvre la gencive.

(1) De la Priostite alvolo-dentaire. Thse 1876.

 88
Traitement. Nous n'avons point indiquer les

moyens de prvenir le dveloppement de la priostite

aigu dans le cours d'une carie pntrante, car nous

nous plaons toujours en face de la complication ac-
tuelle. Nous pouvons dire cependant que le meilleur
moyen de la prvenir c'est de se conformer pour le trai-

tement des complications qui la prcdent et presque

toujours l'amnent aux rgles que nous avons tablies
dans les chapitres prcdents. Dans ce travail, en effet

nous suivons pour ainsi dire pas pas la srie ascen-

dante des complications qui peuvent se] dvelopper
lorsqu'une carie pntrante a mis la pulpe nu, et
chaque pas la srie peut-tre enraye par une interven-
tion rationnelle. Ainsi lorsqu'on a cautris la pulpe
dentaire dnude , on prviendra presque srement
la priostite, si Ton a eu soin d'enlever les dbris mor-
tifis, si l'on a rempli par l'obturation le vide des racines.
Ne pas prendre ces prcautions indispensables, c'est
s'exposer presque coup sr la voir se dvelopper par
les causes diverses que nous avons djnumres.
Il y a un triple but atteindre dans le traitement de
la carie complique de priostite alvolo-dentaire aigu.
Il faut d'abord gurir la complication supprimer les ;

causes qui lui ont donn naissance; enfin rendre la

dent ses fonctions par l'obturation dfinitive.
Lorsque la priostite aigu est son dbut, il est

souvent possible d'empcher la suppuration de se pro-

duire en employant immdiatement lec antiphlogisti-
ques soit sous forme de sangsues au nombre de 1 ou 2
appliques la gencive, dans un point correspondant
autant que possible au sommet de la racine de la dent
malade, soit sous forme de scarifications sur la gencive,
jouant aussi le rle de rvulsif nergique. Le cautre
actuel, promen le long de la racine sur la gencive,
 89
pourra parfois donner de bons rsultats. Nous n'en
dirons pas autant du chlorate de potasse, ni des mol-
lients. Les purgatifs l'intrieur seront indiqus pour
amener une sdation gnrale toujours favorable lors-

une inflammation aigu, mme limite en

qu'il se fait

un point quelconque. Lorsque la priostite se produit

sous un plombage, lorsque surtout elle rsulte de la r-
tention de produits purulents, la premire chose faire
pour l'enrayer, c'est d'enlever le plombage et d'ouvrir

par la carie une voie facile aux liquides accumuls. Le

calme se rtablira presque immdiatement.
11 est inutile de dire que l'emploi des moyens prc-
dents deviendra superflu lorsque la suppuration se sera
dj produite et se manifestera soit par un abcs s'ou-
vrant la gencive, soit par un coulement de pus se
faisant par le canal dentaire, ou entre la gencive et la
dent au niveau du La suppuration par elle-mme,
collet.

lorsque le pus a trouv un libre passage, amne un cer-

tain calme, et il ne s'agit plus que de ne pas laisser
celle-ci continuer se faire indfiniment.
C'est ce moment qu'il faut intervenir pour sup-
primer les causes susceptibles d'entretenir l'inflamma-
tion ou de la faire se reproduire au besoin. Le premier
soin . prendre est de dbarrasser soigneusement le

canal ou les canaux dentaires des dbris de pulpe altrs,

qu'ils peuventencore renfermer des substances, tran-
gres, alimentaires ou autres, et de les nettoyer avec
le liquide antiseptique par excellence, la crosote, que
nous avons maintes fois indiqu. Cela fait, laisser dans
les cavits un pansement antiseptique d'abord trs-peu
serr, de manire ce qu'il ne puisse arrter complte-
ment le pus qui continuera s'couler pendant quelques
jours. S'il s'est form une ouverture fistuleuse la gen-
 90
cive, ne faudra pas craindre de faire de ce ct des
il

injections dentaires avec de l'eau tide, pure ou lg-

rement alcoolise. Si c'est la gencive qui s'est dcolle

de la racine pour laisser glisser le pus jusqu'au collet,

c'est sous la gencive mme qu'on pratiquera l'injec-

tion. Il n'y a plus alors qu' continuer pendant quelque

temps les pansements antiseptiques. Bientt l'inflam-
mation sera tombe, la suppuration tarie, et l'on pourra
songera l'obturation dfinitive.

Cette dernire partie du traitement, qui certes n'est

pas la moins importante, se fera d'aprs les principes
que nous avons dj poss, et suivant des rgles que
nous exposerons encore plus longuement lorsque nous
parlerons plus loin du traitement des caries compliques
de priostite chronique. C'est pourquoi nous n'y insis-
tons pas en ce moment.

II. Caries compliques de priostite

aivolo-dentaire chronique.

Le plus souvent la priostite alvolo-dentaire chro-

nique compliquant les caries succde la priostite
aigu, et nous n'avons pas besoin d'numrer de nou-
veau les causes diverses qui peuvent lui donner nais-
sance, et que nous avons tudies dans le chapitre pr-
cdent. Mais parfois aussi la priostite est, pour ainsi
dire, chronique d'emble, et il nous faut indiquer les

circonstances dans lesquelles on la voit se dvelopper

ainsi. Primitive ou secondaire, il est surtout important
de se rendre compte des causes permanentes qui font
que la priostite alvolo-dentaire chronique une fois
dveloppe autour de la racine d'une dent, tend per-
sister, d'une manire indfinie, en causant des d-
 91
sordres de plus en plus Hendus. Pour complter les
connaissances qui nous sont indispensables avant de
parler du traitement, il nous faut aussi connatre les

varits cliniques de cette affection si grave, et ses

complications mme, dans la limite ou elles sont cura-
bles avec conservation de la dent ; la nature et l'tendue
des lsions qu'elle dtermine du ct de la dent et des
parties voisines.Pourvu de ces notions que nous nous
efforcerons de rendre prcises, nous pourrons aborder,
en connaissance de cause, l'tendue de diverses m-
thodes de traitement des caries compliques d'inflam-
mation chronique du prioste alvolo-dentaire, et com-
parer entre elles ces mthodes.
Lorsque la priostite chronique succde lapriostite
aigu, il n'est pas toujours facile de dire exactement
quand l'une commence et quand l'autre finit, Lorsque
les phnomnes aigus de la priostite, douleur, tension,

fluxion se sont calms ou en partie disparus, que la sup-

puration s'est tablie soit du ct du canal dentaire, soit
par une fistule, et dure depuis un temps qui varie de
quelques jours plusieurs annes, on dit que la prios-

tite est passe l'tat chronique. Il n'est pas douteux,

d'ailleurs, qu'on doive tenir compte, au point de vue
du traitement, du temps depuis lequel se produit cette
suppuration continue, car presque toujours on pourra
calculer sur sa dure l'tendue des dsordres qu'elle a
causs.
Nous l'avons dit : souvent, l'inflammation chronique
se dveloppe d'une manire lente, silencieuse, sans
raction, sans phnomnes aigus pouvant attirer Tat-

tention du malade, qui ne s'aperoit de quelque chose

que lorsqu'une saillie indolente vient se montn^r sur la
gencive, s'y ouvrir et donner issue une plus ou moins
 92
grande quantit de pus qui les jours suivants continue
de s'couler par le trajet fistuleux. Gomment se produit
cette priostite et que s'est-il pass dans ce cas? Tantt
c'est sous un plombage, tantt toutes les cavits de la
dent tant vides et communiquant librement avec la
cavit buccale, que se produit ainsi l'inflammation
chronique, et elle ne nous parat pas avoir d'autres
causes que celles de l'inflammation aigu elle-mme,
c'est--dire la prsence de dbris de pulpe altrs, dans
lescanaux dentaires, jouant le rle d'une pine, pour
ainsi dire, dont la pointe s'enfonce dans le prioste au
niveau du foramen ; si l'on ajoute que cette pine est
forme d'un tissu altr que la putrfaction a envahi,

on ne sera pas tonn que le prioste rest en contact

avec elle s'irrite et s'enflamme. Pourquoi cette inflam-
mation prend elle tantt le caractre aigu, et tantt au
contraire ds le dbut le caractre chronique? Il faut,
nous le croyons, tenir grand compte des prdispositions
individuelles et peut-tre d'autres circonstances dont il

ne nous est pas toujours possible de nous faire une ide

exacte.
Quoi qu'il en soit, une fois le prioste envahi par l'in-

flammation chronique, si le canal dentaire et la cavit

de la carie sont libres, le pus qu'il fournit sort par le
loramen, en glissant le long des filaments pulpaires
jouant le rle de vritables fils de ston Tinflammation
;

du prioste n'a alors que peu de tendance s'tendre,

et c'est dans ce cas qu'il est souvent si difficile de savoir,
tant les signes de la priostite sont peu accuss, si l'on

n'a pas affaire simplement une dent avec pulpe morte,

telle que nous l'avons dfinie prcdemment. Si au
contraire il y a un obstacle quelconque du ct des ca-
naux dentaires, si la cavit de la carie est ferme par
 93 -
un plombage, le pus scrt s'accumule lentement au-
dessous du prioste aivolo-dentaire qu'il dcolle autour
du sommet de la racine ; il forme un petit kyste puru-
lent priostique, la varit chronique de ce que Tomes
et les Anglais appellent Vahcs alvolaire. Cet abcs plus
ou moins volumineux distend peu peu le prioste et
l'alvole qu'il peut finir par rompre en donnant issue au

pus, gnralement du ct de la gencive. La poche vide

se resserre alors; un cplme momentan se produit; la

fistule muqueuse qui est rsulte de l'ouverture de

l'abcs peut se refermer, mais pour se rouvrir bientt
de nouveau, et pour ainsi dire d'une manire priodi-
que, chaque fois qu'une nouvelle quantit de pus se
sera reforme et accumule.
Dans ce qui prcde, nous n'avons voulu que nous
rendre compte de la manire dont se montre l'inflam-
mation chronique, soit primitive, soit conscutive. 11

nous faut envisager maintenant, indpendamment des

causes, les diffrents aspects cliniques que revt cette
affection complexe la suite des caries pntrantes, en
allant du simple au compos.
Le cas le plus simple est le suivant un coulement
:

purulent, dont le point de dpart est videmment le p-

rioste enflamnfx, se fait par le canal ou les canaux den-
taires de la dent; le pus, qui ne rencontre aucune bar-
rire, sort librement par la cavit de la dent carie en
plusou moins grande abondance, constammentavec une
odeur ftide, caractristique, qui, elle seule, permet
presque toujours de reconnatre l'existence d'une sup-
puration. Gomme le pus s'coule librement, il n'y a

qu'une douleur lgre, parfois insignifiante la percus-

sion de la dent qui n'est point souleve et est solide en-
core dans son alvole. Il n'y a ni abcs, ni fistule du
 94
ct del gencive ou des parties voisines de la dent.
Cet tat peut persister longtemps sans aggravation no-
table, si rien ne vient faire obstacle la sortie du pus.
A un degr plus avanc ou, si l'on veut, dans une
autre varit, le pus, au lieu de trouver passage du
ct des canaux de la dent, s'est collect au-dessus de
la racine, a form un vritable ahcs qui s'est ouvert le

plus souvent la gencive, parfois la peau. Gomme

dans le cas prcdent, il y a donc un coulement de pus,
mais se faisant cette fois par une ouverture fistuleuse,

trajet plus ou moins direct, plus ou moins long. Il

peutmme y avoir ainsi plusieurs de ces trajets pour

une mme dent, aboutissant la gencive ou la peau;
mais c'est l'exception Enfin on peut voir concurremment
.

exister un coulement purulent se faisant par le canal

de la racine, mais naturellement en moins grande abon-

dance que s'il avait lieu en mme temps du ct de la
fistule. Si accidentellement, mme lorsqu'il y a fistule
ouverte, l'coulement quia lieu par le canal vient tre
empch, le pus, que la fistule seule ne suffit pas
vacuer au dehors, s'accumule encore et il en rsulte
un petit accs de priostite aigu, termine par une
seconde fistule en un autre point. Dans tous ces cas, la
dent est sensible la percussion, lgrement mobile
dans son alvole, plus rarement d'une mobilit assez
accuse, lorsque la suppuration dure depuis longtemps
dj, proportionne, d'ailleurs, l'tendue de la lsion
priostique.
Il est intressant de savoir pourquoi l'abcs et la fis-

tule aboutissent tantt la gencive ou un point quel-

conque de la muqueuse buccale, tantt la peau. M. le

D' Magitot a depuis longtemps signal la raison ana-

tomique de ce fait : on peut observer que le fond des
 95
gouttires du vestibule de la bouche suit approxima-
tivement la ligne qui passerait par le sommet des ra-
cines de toutes les dents. Il est rare que le sommet des
racines des dents incisives et canines dpasse ou
atteigne mme le fond de la gouttire vestibulaire.
Aussi, les abcs qui se forment autour de la racine de
ces dents s'ouvrent-ils presque toujours sur la gencive,
tantt dans le vestibule lui-mme, tantt du ct de la

cavit buccale proprement dite. Il n'en est pas de mme

pour les molaires dont les racines plongent un peu au-
dessous du cul-de-sac muqueux, qui tend se relever
en arrire, surtout au niveau de la dent de sagesse. Si
la racine de ces dents devient malade, s'enflamme, le

pus suivant le trajet le plus direct, tendra parfois se

porter du ct de la peau de la joue et du menton,
o il vient se faire jour.
En rsum, au point de vue clinique, on peut dire
qu'ily a deux grandes varits de priostite chronique
compliquant les caries priostite chronique, sans ab-
:

cs ni fistule; priostite chronique, avec abcs et fistule.

Ajoutons que ces deux varits peuvent se succder sur
une mme dent. Ainsi, dans le premier cas, le pus qui
s'coulait facilement par le canal dentaire peut, retenu
par une cause accidentelle quelconque se collecter assez
rapidement et venir faire issue la gencive, aprs
avoir perfor l'alvole ; nous avons alors la seconde va-
rit. Si l'on intervient alors pour dboucher le canal
dentaire, le pus sortira de nouveau de ce ct et la fistule
muqueuse se ferme assez rapidement. On est revenu
la premire varit. Il n'y a pas pour cela gurison.
Lorsqu'une priostite chronique dveloppe sous
s'est
un plombage, elle amne invitablement un abcs qui
s'ouvre soit sur la muqueuse l^uccale, soit sur la peau ; la
 96
fistule persiste si on laisse en place l'obturation ; si on
l'enlve, il n'est pas rare de voir la fistule se fermer ra-
pidement, le pus prenant le chemin du canal dentaire
ouvert par le chirurgien.
Il existe, certes, d'autres varits de la priostite
chronique, mais qui rsultent alors de complications
trop graves pour que nous ayons en parler. Ainsi, la
priostite dveloppe autour du sommet de la racine

d'une grosse molaire suprieure dont le sommet pntre

dans le sinus maxillaire peut dterminer la suppura-
tion de cette cavit ou une varit frquente de kysie
priostique. Le mme kyste peut se dvelopper sur une
autre dent, dans un autre point de la bouche, mais il

constitue toujours une complication trop grave pour

qu'il soit rellement utile, sinon dangereux de tenter
la conservation de la dent. On peut en dire autant de
la priostite s'accompagnant de ncrose osseuse ten-
due, ou mme de fistules cutanes anciennes, sige
loign de la lsion. C'est donc dans les limites des cas
relativement simples, les cas les plus frquents dans la
pratique, et d'ailleurs toujours trs-graves par eux-
mmes, que nous allons maintenant tudier les lsions
de la priostite chronique.
Les lsions que dterminent l'inflammation chronique
et la suppuration du prioste alvolo-dentaire portent
sur le prioste lui-mme, sur les racines de la dent et
sur l'alvole osseuse principalement. Pour ce qui est de
la pulpe, nous savons qu'elle est toujours dtruite quand
la priostite se montre la suite d'une carie pntrante,
et nous savons aussi comment les dbris qui en restent
interviennent comme cause dterminante l'origine de
son dveloppement.
On ne peut se rendre compte de l'tat du prioste
 ~ *.)7 - -

que sur une dent arrach3e. Il semble alors dtruit dans

une plus ou moins grande tendue ; ses bords dcolls
ont un aspect frange formant une sorte de collerette
irrgulire autour du sommet de la racine. Souvent il

manque, si la lsion est ancienne, sur une plus grande

tendue de la racine dnude, la moiti mme de la

longueur et sur toute la circonfrence ; d'autres fois, au

contraire, sur une des faces et sur toute la hauteur;
dans ce dernier cas, c'est surtout lorsque le pus est venu
sortir au niveau du collet, glissant entre la dent et l'al-

vole. Disons cependant qu'on est quelquefois tonn,

au contraire, de rencontrer des lsions trs-peu ten-
dues de cette membrane, alors mme que la suppura-
tion dure depuis trs-longtemps.
Le sommet de la racine de la dent malade est gn-
ralement rsorb dans une certaine tendue, etil semble
dans certains cas, que la rsorption de la racine et la

destruction du prioste aient march de pair; la racine

peut tre ainsi au tiers ou mme moiti dtruite ;

d'autres fois, elle est peine rugueuse et piquante sur

son sommet taill en bec de flte. Ces irrgularits sont
dues videmment la rsorption du cment sur place.
Il n'est pas rare que le calibre du canal dentaire de la

dent ait t agrandi par rsorption de sa paroi interne.

Disons en passant que pour les dents plusieurs ra-

cines, mme la suite d'une carie pntrante, une seule

de celles-ci peut prsenter les lsions de la priostite
chronique du sommet, les autres tant saines. Que la

racine d'une dent ait t simplement rsorbe ou qu'elle

soit simplement dpouille de son prioste, dnude,
on n'en voit jamais se dtacher un fragment jouant le

rle d'un squestre, la manire d'un fiagment de tissu

osseux ncros.
Gruot. T
 98
Les lsions qui se produisent du ct de l'alvole sont
incontestables, quoiqu'on ne puisse pas facilement les
constater de visu. Si le pus s'coule par le canal dentaire,
les dsordres sont ncessairement peu considrables ; il

y atout au plus une rsorption partielle del'alvoledans

les points o le prioste est malade ou dtruit; mais la

lsion de l'os, comme celle du prioste et de la racine,

reste naturellement limite. Il n'en est point de mme
lorsque le pus s'est collect en abcs ; l'os s'est drob,
pour ainsi dire, par rsorption devant la dilatation du
prioste; mais, un certain moment, l'alvole dilate
cde sur un ou plusieurs points pour livrer passage au
pus ; la rsorption et la perforation de l'alvole rsultent
en ralit d'un processus qui n'est autre que celui de
Tostite rarfiante. Il est rare, heureusement, que la

la lame alvolaire ou plus profondment une autre por-

tion de l'os maxillaire se ncrosent en formant un s-
questre qui devra forcment tre limin tt ou tard.
En tout cas, c'est une complication particulire et qui
demande un traitement particulier.
Lorsque le trajet fistuleux vient s'ouvrir sur un point
de la muqueuse buccale, le plus communment sur la
gencive, il n'offre que peu de gravit au point de vue
des lsions qu'il dtermine dans les parties molles. Il

en est autrement si l'ouverture fistuleuse sige la peau

de la face; la longueur du trajet est alors plus consid-

rable, sa direction plus complexe et le pus qui le par-

court parfois difficilement in dure les tissus sur son pas-
sage et, lorsque la fistule existe depuis longtemps, elle

constitue par elle-mme une lsion grave, mme lorsque

la source du pus qui l'entretient est tarie ; elle disparat

encore, mais en laissant les tissus durs et rtracts.

Les quelques dveloppements qui prcdent seraient
 -- 90
loin d'tre suffisants, si Ton voulait avoir un tableau
complet de la priostite alvolo-dentaire chronique;
mais nous n'avons eu pour but que de donner les notions
dont il tait difficile de se passser pourque le traitement
des caries que [complique une semblable affection pt
tre aborb d'une faon utile et surtout compnjhensible.
Il nous faudrait encore, puisque le traitement de cette
priostite doit videmment avoir pour but de supprimer
les causes qui l'entretiennent, rechercher pourquoi la
priostite chronique marque si peu de tendance gurir
d'elle-mme et pourquoi, en l'absence de l'intervention
chirurgicale, elle n'a, pour ainsi dire, pour terme que
la chute et la perte mme de la dent. C'est ce que nous
ferons, mais l'occasion de l'tude mme des diffrentes
mthodes de traitement dont nous allons maintenant
parler.
Traitement. On conoit que la conservation d'une
dent carie dont la pulpe est dtruite, dont le prioste
est enflamm, dont la racine est entame, contenue
dans une alvole osseuse qui elle-mme est le sige d'os-

tite, soit un grave et difficile problme rsoudre, et

il n'est pas tonnant que les chirurgiens aient cru pen-
dant longtemps cette conservation impossible taient eu
recours l'extraction pure et simple de l'organe ma-
lade. C'est l'extraction que conseille encore Tomes,
l'article Priostite chronique de sa Chirurgie dentaire.
Cependant, dans ces dernires annes, la chirurgie

dentaire a fait de tels progrs que le problme a t

rsolu d'une manire complte et qu'il est possible au-
jourd'hui, ce qu'il aurait t impossible de faire autre-
fois, d'tudier le traitement de caries compliques des
varits de prioste alvolo-dentaire que nous avons
passes en revue.
 100
Quel qu'il soit, le traitement de ces caries compliques
doit ncessairement comprendre l'obturation de la dent,

car, comme nous l'avons dit, nous ne pouvons jamais

sparer le traitement de la carie elle-mme de celui de
sa complication, et on ne saurait, d'ailleurs, concevoir
sans cela que la dent [pt remplir un rle utile dans la
mastication, ce qui est, en dfinitive, le but principal
qu'on veut atteindre en la conservant.
Dans ces termes, le traitement peut tre simplement
palliatif ou curatif.

Traitement palliatif . Il est d'observation qu'une

dent carie, atteinte depriostite chronique suppurante,
peut persister des annes sans que les dsordres sem-
blent prendre une grande extension lorsque l'coule-
ment du pus se fait d'une manire trs facile, soit par

le canal dentaire, soit par une fistule muqueuse gingi-

vale. Mais, on le comprend aussi, il y a toujours dan-
ger laisser largement ouverte une cavit de carie qui
donne accs, non-seulement aux liquides qui viennent
du prioste de la dent, mais encore aux substances du
dehors, qui peuvent accidentellement boucher le canal
dentaire ou devenir le sige de phnomnes de dcom-
position contribuant pour une large part entretenir
l'inflammation du prioste. Sans prtendre gurir ra-
dicalement l'coulement purulent, sans se proccuper
mme de la gurison de Ja priostite, on a pens que
si, tout en plombant la dent, on pouvait en mme temps
rgulariser la sortie du pus, lui fixer son trajet en le
mettant, autant que possible, l'abri de l'obstruction
accidentelle, on aurait ralis un desideratum presque
suffisant dans une aussi grave conjoncture. C'est ce
qui a suggr l'ide de la petite opration qui porte en
chirurgie dentaire le nom de drainage. Il s'agit, d'ail-

 101
leurs, d'un vritable drainage au sens chirurgic.d ha-
bituel du mot.
Il y a deux manires de pratiquer le drainage d'une
dent qu'on applique suivant les cas ; il y a ce qu'on
pourrait appeler le drainage direct et le drainage in-
direct.

Le drainage direct se fait en creusant sur la cou-

ronne de la dent, gnralement au niveau du collet,
travers le tissu de l'ivoire, un pertuis qui va s'ouvrir
dans chambre pulpaire. La cavit de la carie est
la

plombe de manire ce que les canaux de la racine

restent en libre communication avec le pertuis creus,
ce qu'il est trs-facile d'obtenir. L'opration termine,
la partie profonde du plombage forme ainsi, sur un
point seulement, paroi latrale d'un canal drivatif qui
va du sommet de la racine au collet de la dent. C'est
par ce canal que s'coule la matire purulente fournie
par le prioste. La position mme de l'orifice de sortie
extrieure s'oppose la pntration de petits corps
trangers pouvant l'obstruer et mettre obstacle la

sortie du pus.
Le drainage indirect se fait travers la matire du
plombage elle-mme, c'est--dire que la voie d'coule-

ment du pus est forme du canal ou des canaux de la

racine et d'un canal compris dans l'paisseur du plom-

bage et venant s'ouvrir gnralement dans le point le

plus dclive. 11 y a plusieurs manires de procder

pour le drainage indirect tantt c'est un petit tube en
:

platine qui est mis en communication avec la chambre

pulpaire, entour par le plombage qui le fixe en rem-

plissant la cavit de la carie : tantt rextrmit d'une

sonde tant introduite dans le canal dentaire et laisse
en place pendant que la matire plastique de l'obtura-
 - .102
tion est place dans la cavit de la carie, il en rsulte,
lorsqu'on la retire doucement, un canal moul sur elle

par l'obturationet prsentant le mme calibre. Le pus

s'coule dans les mmes conditions que prcdemment.
Enfm, on peut combiner trs-avantageusement le
drainage direct et le drainage indirect sur une mme
dent, ce que nous avons fait souvent avec succs en
ralisant ainsi ce qu'on pourrait appeler un drainage
double courant. Si un engorgement accidentel vient
se produire dans les canaux, une petite injection d'eau
tide faite par l'un d'eux dgorgera les conduits, et le
cours de la suppuration se trouvera trs -facilement
rtabli.

Quel que soit le procd employ, il sera presque

indispensable de faire avant tout un nettoyage aussi
complet que possible de la cavit de la carie et des
canaux dentaires et de n'y rien laisser qui puisse tre

soit une gne pour la sortie du pus, soit une cause

d'irritation pour le prioste.

On voit immdiatement les avantages, mais on pr-

voit aussi les inconvnients du traitement palliatif, du
drainage. Il permet de plomber la dent, il lui rend ses
usages pour la mastication, mais il ne gurit pas la

priostite, et, tant que celle-ci n'est pas gurie, si soi-

gneusement qu'ait t fait le drainage, si bien qu'on

ait mnag du pus, on aura bien de la peine

la sortie
viter des accidents pour ainsi dire priodiques de r-
tention, qui forceront, un jour ou l'autre, le chirurgien
enlever la dent ou tenter le traitement curatif. Il

n'en est pas moins vrai que le drainage peut rendre

de grands services, surtout comme traitement d'at-
tente, et que le cliirurgicn est souvent heureux de
l'employer lorsque, pour une cause ou pour une autre,
 103
le malade ne peut pas ou ne veut pas s'astreindre
subir le traitement curatif, qui est plus compliqu.
Traitement curatif. Le traitement curatif com-
prend le traitement par la greffe par restitution et le

traitement parla mthode antiseptique.

Traitement par la greffe par restitution. Cette m-
thode, que Ilunter avait dj bien dcrite, que le pro-
fesseur Alqui, de Montpellier, a applique le premier
en France, dont Coleman, en Angleterre, le D*" Rabatz,
en Autriche, ont trac les indications, que M. le D' Ma-
gitot a applique avec des succs constants en France
depuis plusieurs annees et plusieurs fois sous nos
yeux, consiste arracher la dent malade, la plomber
en dehors de la bouche et la rimplanter presque
immdiatement, aprs toutefois que la portion dnude
de la racine a t rsque.
Telle ebt, en quelques mots, toute l'opration. Le
manuel opratoire est peu compliqu, et nous ren- m
voyons, en ce qui le concerne, aux nombreuses obser-
vations qui ont dj t publies. Les succs qu'a four-
nis cette mthode sont indiscutables, presque cons-
tants, et, rcemment encore^ M. le D"" Magitot vient
de prsenter l'Institut le rsum de plus de cinquante
observations o elle a amen la gurison des priostites
chroniques avec carie ou sans carie. Mais cela ne peut
nous dispenser de rechercher la cause de la gurison
des accidents la suite de la rimplantation ,
quelles
sont les indications qu'on a voulu remplir par cette
opration et d'examiner, en dfinitive, s'il n'est pas
possible d'viter une opration, toujours grave, devant
laquelle reculent un grand nombre de malades.
La rimplantation a t inspire par cette ide que
tous les accidents de la priostite chronique taient en-
 i04
tretenus par l'altration de la racine, qui, dpouille de
son prioste dans une certaine tendue, ncrose, jouait
le rle d'un vritable corps tranger, d'un s-^rwestre;

de l penser que ce squestre enlev tous les acci-

dents disparatraient, il n'y avait qu'un pas, et on a

arrach la dent pour couper cette portion de la racine.
Il ne semble pas, d'ailleurs, qu'on se soit demand si

l'arrachement de la dent, si la rsection de la racine

n'agissaient pas autrement pour produire la gurison,

qu'en supprimant cette trs-minime portion de tissu
compare un squestre.
Tout d'abord, on ne saurait avec justesse comparer
la portion de racine dnude un squestre ; si la ra-
cine se dtruit, c'est par rsorption molculaire, et
l'altration qu'elle prsente est effet et non cause du
travail de suppuration qui se fait autour de la racine.
Le sommet d'une racine peut tre dpouill de prioste
dans une certaine tendue, mais on ne peut dire qu'il
soit mort d'une autre manire que l'ivoire de la cou-

ronne qui n'est pas en contact avec le prioste. M. le

D"" David, dans sa thse (1), signale d'ailleurs que cer-

tains points de la dent rimplante, dpouills de p-
rioste, une face entire mme de la racine peuvent
rester dans l'alvole sans contracter d'adhrences et
sans entraner pour cela d'inflammation liminatrice.
Ajoutons enfin que souvent il n'y a pas de vritable
dnudation de la racine, mais simplement quelques
rugosits qu'on ne peut sentir qu'en promenant le doigt
sur la pointe. Nous pouvons citer un fait rcent de
rimplantation que nous avons pratique pour une p-
riostite chronique, mais sans carie, et qui vient l'appui

(1) De la greffe dentaire. 1876.

 105
de notre opinion. La racine de la dent /itait complte-
ment dpouille de prioste dans la moiti de sa hau-
teur. Nous n'avons rsqu, aprs extraction, absolu-
ment que le sommet de la racine, pas plus de deux
millimtres. Il s'agissait d'une seconde incisive latrale
suprieure droite, malade depuis plus de deux ans chez
une jeune fille ; il y avait fistule persistante sur la gen-
cive en avant de la racine; des abcs priodiques se
formaient; dans les derniers temps cette jeune fille

prouvait, du ct droit de la face, des douleurs nvral-

giques intolrables ; la dent tait devenue branlante, et
elle venait nous trouver pour que nous fissions l'ex-
traction. Nous fmes la rimplantation comme nous
l'avons dit, aprs avoir bien lav l'alvole et la fistule
par des injections d'eau pure, passant alternativement
de l'une dans l'autre. Au bout de trois semaines, la
fistule tait compltement referme, la dent aussi so
lide dans son alvole que les voisines ; les douleurs
nvralgiques avaient compltement cess. C'tait une
gurison certes inespre, car la dent avait t rim-
plante avec au moins 4 millimtres de racine privs
de prioste.
Pour nous, la cause de la gurison qui succde la
rimplantation aprs rsection du sommet de la racine

ne rside donc pas dans le fait de cette rsection ; il

nous faut, par consquent, chercher ailleurs les causes

qui entretiennent la suppuration dans la priostite
chronique une fois tablie, et ensuite exposer comment
agit la rimplantation pour amener une gurison dfi-
nitive.

Nous avons vu dj que la priostite, au dbut, se

dveloppait surtout lorsqu'au fond du canal ou des
canaux dentaires persistaient des dbris de pulpe alt-
 106 -^
rs, putrfis, jouant le rle d'irritant, d'pine pour le
prioste alvolo-dentaire. Il est permis de supposer que
pendant une certaine priode ces restes de la pulpe
n'ont pas perdu toute connexion avec le prioste en-
flamm au niveau du foramen, car on observe souvent
que la rsorption de la racine amene par la suppura-
tion se lait obliquement sur un des cts, en respectant
le point o se fait l'ouverture du canal dentaire, et c^est
ce qu'on exprime en disant que le sommet de la racine
est taill en bec de flte. A cette poque donc, la pr-
sence de ces dbris de pulpe encore en relation avec le

prioste sufft pour expliquer la persistance de l'irrita-

tion priostale et de la suppuration. A une poque plus
loigne, le sommet de la racine tout entier finit par se
rsorber et s'loigne par le fait du fond de l'alvole et
du prioste, et il semble incontestable que toute rela-
tion vitale est anantie entre cette membrane et le con-
tenu du canal dentaire. Quelle est la cause qui, ce
moment, entretient l'inflammation et la suppuration?
Faut- il invoquer uniquement la prsence d'une portion
plus ou moins dnude de la racine jouant le rle de
squestre de corps tranger? Nous sommes loin de le
penser. A cette priode, il y a un vritable petit clapier
purulent qui ne communique avec l'extrieur que par
d'troits orifices, tantt par le canal dentaire seul, plus

souvent la fois par le canal dentaire et par une fistule

plus ou moins longue et tortueuse dans son trajet. Cette
surface purulente est donc en contact avec l'air, mais
avec l'air vici par son passage travers la cavit de la
carie et celle des canaux dentaires, et c'est l'existence de
cette communication incessante de la poche avec un air
impur, parfois avec des liquides dcomposs pntrant
par les cavits de la dent, qui entretient la suppuration,
 -- 107
qui donne au pus qui s'coule incessamment cette

odeur infecte caractristique. Telle est la vritable cause

de la persistance de l'inflammation du prioste, cau-

sant des dsordres de plus en plus tendus, et non le

squestre de la racine; et, d'ailleurs, si la racine d-

nude constitue un squestre qu'il faut enlever, on
pourrait en dire autant du fond de l'alvole osseuse qui
doit tre aussi dnude , et jouer le rle de corps
tranger, qu'il serait ncessaire de supprimer.
Si nous n'admettons plus la racine dnude comme
cause du mal, et sa suppression comme cause de la

gurison, comment expliquer les bons rsultats de la

greffe par restitution ? Il nous semble facile de s'en
rendre compte d'une autre manire. Nous ne parlons
pas de la reprise de la dent, car c'est l un fait acquis,

nous ne parlons que de la gurison de la priostite et

des accidents qui avaient en dfinitive ncessit l'op-

ration. Tout d'abord, lorsque la dent est arrache,
l'alvole est soigneusement lave, soit avec de l'eau
pure, soit avec de l'eau lgrement alcoolise ou mieux
encore avec une solution de chlorate de potasse. Puis
le sommet de la racine est coup ou lim, et la dent
71* est remise en place que plombe. Les surfaces re-
mises en contact sont donc dbarrasses de tout pro-
duit irritant, purulent ou infectieux; l'occlusion de la
cavit de la carie et des canaux dentaires supprime
dfinitivement la source d'o venait l'irritation et l'in-
fection; les meilleures conditions se trouvent donc
runies pour que la gurison se fasse rapidement. La
rsection du sommet de la racine est surtout inter-
venue pour rendre plus intime le contact de la racine
avec l'alvole, en permettant d'enfoncer la dent qui
reprend plus facilement sa place.
 ^08
Il ne faudrait pas croire cependant que la gurison
soit instantane. On remarquera que dans toutes les
observations qui ont t publies dans ces derniers
temps, la priostite chronique s'accompagnait toujours
d'une fistule, le plus souvent gingivale, rarement cu-
tane. C'est par cette fistule que la suppuration con-
tinue se faire pendant un certain temps; mais elle est
de bonne nature alors, et d'ailleurs par cette fistule on
peut faire faire des injections dtersives qui sont sui-
vies des meilleurs effets, puisqu'on ne tarde pas voir
la suppuration se tarir et la fistule se fermer. C'est alors
la gurison dfinitive.
Nous ne connaissons pas d'observation suffisamment
prcise de priostite chronique avec simple coulement
parle canal dentaire, sans fistule aboutissant la mu-
queuse ou la peau, qui ait t traite et gurie par la

greffe autoplastique : cela ne nous tonne nullement, car

nous sommes convaincu que dans ce cas on s'expose-
rait un insuccs presque certain. En efTet, comme
nous le disions tout l'heure, aprs la rimplantation,
la suppuration n'est pas supprime du coup et elle con-
tinue se faire pendant quelque temps par la fistule
prexistante. On comprend sans peine que si la fistule

n'existait point, la dent tant plombe, on verrait se

produire des accidents de rtention qui compromet-
traient infailliblement le rsultat dfinitif. Il y a donc
toute une classe de caries compliques de priostite
chronique qui ne peut tre tributaire du traitement par
la greffe par restitution. C'est l une dduction pure-
ment logique, htons-nous de le dire, mais que l'ob-
servation pourra peut-tre un jour confirmer.
Nous en avons assez dit, pensons-nous, pour dmon-
trer que les accidents de la priostite chronique ne
 Mr.)
sont point entretenus par la prsence d'une portion de
la racine de la dent dnude, que d'autre part ce n'est
point la rsection de cette portion du sommet de la

racine, qui amne la gurison de ces mmes accidents ;

noua avons essay de faire voir ailleurs la source du

mal, et dans d'autres indications remplies la cause de
la gurison. Cette double dmonstration n'tait point
inutile faire avant d'aborder l'tude d'une autre m-
thode de traitement curatif des caries compliques de
priostite alvolo-dentaire chronique, le traitement par
lamthode antiseptique. Les considrations que nous
avons dveloppes un peu longuement peut-tre trou-
veront en partie leur conformation dans les bons r-
sultats de cette mthode.

Mthode antiseptique. C'est surtout en Amrique

que la mthode antiseptique a t applique la gu-
rison des caries compliques de priostites chroniques
et cela depuis un grand nombre d'annes dj. Cette
mthode a pour point de dpart cette observation que
nous avons dj faite maintes fois que la suppu-
ration dans la priostite est entretenue par les rapports
qui existent entre le foyer purulent et les produits al-
trs contenus dans les canaux dentaires ou simple-
ment avec l'air qui s'est vici son passage dans ces

canaux; que cette double cause entretient non-seule-

ment la suppuration, mais en dtermine le caractre de

putrfaction qu'elle aflectc au plus haut degr. Si l'on
ajoute que le pus ainsi form est toujours plus ou moins
gn dans sa on conviendra que toutes les con-
sortie,

ditions se trouvent en effet l runies, pour que l'tat

qui existe ne puisse que s'aggraver.
 110
A cet tat il tait donc naturel de songer appliquer
un traitement antiseptique , c'est--dire rationnel, qui
supprimt dans le prsent et dans l'avenir les sources
vives du mal, et voici comment cette mthode a t
mise en uvre.
Un grand nombre de substances ont t employes
comme agents de la mthode antiseptique, l'acide sali-
cylique, la glycrine, et, mais avant tout et par dessus
tout, la crosote. Nous ne parlerons donc que de l'emploi
de cette substance, la seule dont nous nous soyons
toujours servi avec la majorit des chirurgiens. Mais
quelle que soit la substance employe, la mthode
est la mme, et le procd opratoire ne diffre en
rien.
La crosote^ substance que Ton dsigne aussi souvent
mais tort sous le nom d'acide phnique, peut tre
considre au point de vue thrapeutique comme un
homologue de ce corps, dont on connat depuis plusieurs
annes la grande puissance antiseptique. La crosote
est l'un des principes contenus dans le goudron de
bois; c'est un liquide olagineux, insoluble dans l'eau,
soluble dans l'alcool et les thers ; c'est en outre un
caustique puissant dont le simple contact avec les mu-
queuses dtermine trs-rapidement une petite es-
chare blanche trs-douloureuse. Dans les cas qui nous
occupent, on l'emploie gnralement pur; mais il n'y
aurait aucun inconvnient, ni peut-tre aucun avantage
le mlanger avec une autre substance telle que le

tannin, le laudanum, etc.

Avant de faire intervenir la crosote, la cavit de la

carie doit tre nettoye avec le plus grand soin ; mais
on ne doit point s'en tenir l ; lachambre pulpaire, les
canaux dentaires doivent tre dbarrasss aussi com-
 111
pltement que possible de tout ce qu'ils peuvent con-
tenir, jusqu'au foramen : substances trangres, dbris
de pulpe, produits purulents. Cette opration prlimi-
naire se fait avec des fraises, des rugines, le tire-

nerfs, avec de fines broches portant une mince couche

de coton enroule. On ne doit pas craindre, pour obtenir
le rsultat cherch, d'agrandir les cavits, de les mo-
difier, de rsquer la dent, de manire ce que l'ap-
plication des pansements, et les manuvres ultrieures
soient non-seulement possibles, mais faciles.
Le moment est venu alors d'employer la crosote. S'il
s'agit d'une dent infrieure, on pourra verser dans la
cavit de la carie une goutte du liquide qui s'introduira
jusqu'aufonddes canaux dentaires. Avec unpeu de coton
sur une broche d'acier enfonce dans le canal dentaire,
on enlvera le surplus. Pour les dents de la mchoire
suprieure, on se contentera de porter l'acide phnique
sur une mche de coton : le rsultat sera le mme.
Ce n'est pas tout ; il faudra encore laisser en place un
pansement la crosote mais on ne doit pas oublier
;

que l'on se trouve en face d'un coulement purulent se

faisant par le canal dentaire, et comme par un premier
pansement on ne peut avoir la prtention de tarir du
coup la suppuration, ii faut bien prendre garde de ne
pas dterminer des accidents de rtention. On l'vitera
en faisant les premiers pansements peu serrs. La
mche crosote introduite dans le canal dentaire sera
trs-petite les premiers jours, insuffisante pour boucher
compltement la lumire du canal ; de mme l'occlusion
de la carie faite avec du coton imbib de teinture de
benjoin ou de sandaraque sera aussi lche que pos-
sible.

Il sera rarement ncessaire de continuer les panse-

 112
ments prcdents pendant plus de quinze jours ou trois
semaines, pour que la suppuration ait compltement
cess. S'il ya fistule muqueuse, il sera utile de faire de
ce ct des injections dtersives qui faciliteront de ce
ct la sortie du pus en dgageant le trajet. Lorsque le

pus aura cess de couler, la listule se fermera d'elle-

mme au bout de quelques jours.

Telle est en quelques mots le traitement de la prios-
tite chronique compliquant la carie par la mthode an-
tiseptique.
Mais la moiti de la tche seulement est remplie; la

periostite gurie, la suppuration arrte, il faut alors

pratiquer l'obturation de la cavit de la carie, opration
indispensable pour maintenir les rsultats acquis et
pour rendre la dent ses usages. Il sera toujours pru-
dent de faire d'abord une obturation provisoire que l'on
remplacera ultrieurement par une obturation dfinitive.
Nous pratiquons, dans ces cas, un mode d'obturation
auquel on pourrait donner le nom d'obturation anti-
septique. La modification au plombage ordinaire con-
siste simplement placer au fond du canal dentaire une

mche de coton crosote, bien exprime toutefois, de

l'y laisser en place, et de remplir les autres cavits,
c'est--dire la partie la plus large du canal, chambre
la

pulpaire et la cavit de la carie avec la substance du

plombage, amalgame ou or. Ce procd, qui nous a t
enseign par un de nos matres, nous a presque tou-
jours russi et nous l'avons mme employ dans beau-
coup d'autres circonstances, aprs la cautrisation de
la pulpe, aprs son extirpation simple, et toujours avec
des rsultats excellents.
Nous sommes convaincu que la mthode antisep-
tique telle que nous venons de la dcrire, applique au
 113
traitement de la grande majorit des cas de caries com-
pliques de priostite chronique suppurante sera pres-
que toujours suivie d'un succs complet. Nombre d'ob-
servations, sans compterles ntres, tendent aie prouver,
et c'est l un fait important, puisque cette mthode per-
mettra d'en viter une autre beaucoup plus complique
la mthode par la greffe par restitution.

OBSE RVAT ions .

Nous n'avons pas cru ncessaire de runir ici un

grand nombre d'observations ce n'est pas que celles-ci
:

nous manquent sur presque tous les points que nous

avons successivement tudis dans ce travail. Mais la

plupart du temps, dans un pareil sujet, ce ne sont pas

des observations qui suffiraient pour porter la convic-
tion dans l'esprit du lecteur; lorsqu'il s'agit, par exem-
ple, de choisir entre les diffrentes mthodes de traite-
ment de la pulpe dnude, mais saine, ces observations
ne prouveraient que peu de chose, car toutes les m-
thodes ont donn isolment de bons rsultats; ce qu'il
faudrait prsenter, c'est une statistique comparative, et
celle-ci, nous ne sommes pas encore en tat de la faire.

Les observations qui suivent et qui ont trait princi-

palement aux caries compliques de priostite alvolo-
dentaire chronique, offrent cet intrtparticulier qu'elles
Cruet. S
 114
montrent leur gurison possible par un traitement anti-
septique, dans un certain nombre de cas o beaucoup
de praticiens n'auraient certes probablement eu recours
qu' l'extraction, ou d'autres, pour conserver la dent,
de graves oprations. Si ces observations, d'ailleurs, ne
suffisaient pas pour convaincre, nous pourrions ren-
voyer aux publications anglaises ou amricaines qui,
chaque jour, mais peut-tre sans la prcision nces-
saire, en publient d'analogues.

Observation I.
Carie complique de priostite alvolo-den-
taire chronique avec fistule gingivale. Traitement antisep-
tique. Gurison.

M. X..., tudiant en mdecine, g de 26 ans, a une excel-

lente constitution, est grand, fort. Sa dentition est complte, il

n'a jamais souffert des dents ; ses dents de sagesse infrieures

sont seulement sorties avec quelque difficult. M. X... s'aper-

oit depuis cinq ou six mois que sa premire grosse molaire
infrieure du ct droit est carie et prsente sur sa face coc-
tigu antrieure une cavit qui ne fait que s'agrandir et dans
laquelle s'accumulent les dbris alimentaires. Gomme il s'oc-
cupe un peu lui-mme d'art dentaire, il n'attend pas que la
dent soit devenue douloureuse pour la faire soigner, il s'adresse
undentiste qu'il connat, au mois de mars 1876.
Aprs une exploration attentive, la carie ne semble pas pn-
trante, mais le fond est trs-sensible. Pansement au tannin
pendant nne huitaine de jours, puis obturatiou la gutta-
percha. Pendant deux mois tout va bien, seulement l'obtura-
tion s'effrite peu peu, et il devient ncessaire de la renouve-
ler ; mais ce momant, devenue un
la fin de mai, la dent est

peu sensible aux changements de temprature dans la bouche.

A un nouvel examen, si la carie n'est pas pntrante, la pulpe
semble n'tre plus gure protge, car la sensibilit est extrme
au moindre attouchement. Cautrisation l'acide arsnieux,
 Hu-
ileux jours do suite. L* troisime jour insensibilit absolue du
fond de la carie. Mais on ne fait pas d'exploration des racines,
ni d'extirpation de la pulpe qui doit tre dtruite. Une nou-
velle obturation la gutta-percha est immdiatement appli-
que -ur la pulpe cautrise.
Au bout de quinze jours environ, c'est--dir?yeps le milieu
du mois de juin, la dent redevient sensible, douloufeu?^, et
finalement se cl'clare une inflammation violente, h^n fois des-
dbris dela[ulpe et du prioste a.lvolo-dentaire, avec douleurs
atroces, fluxions, le tout termin par un abcs qui s ouvre
la partie interne sur la gencive, au niveau du sommet des
racines de la dent. M. plombage la
X... enlve lui-mme le

gutta-percha, un peu tard pendant

il est vrai, et la dent'reste

une longue priode dans l'tat suivant toujours un peu sen- :

sible la percussion, mais devenant de temps en temps trs-

douloureuse. Mais, ce moment, un petit abcs se forme et
s'ouvre toujours au mme point sur la gencive ; il en rsulte
chaque fois une fistule qui s'ouvre et se referme presque
priodiquement. Lorsqu'elle semble bien au ma-
est ferme, il

lade qu'en faisant une succion nergique dans la cavit de la

dent carie, il ramne une petite quantit de pus d'une trs-
mauvaise odeur.
Ce qu'au mois de mars de cette anne que M. X... se
n'est
dtermine enfin en finir avec sa dent, qu'il n'esprait plus
gure conserver. Il vient consulter M. le D"* B... qui, devant
nous, examine la dent malade. Large et profonde carie pn-
trante, insensibilit complte l'instrument enfonc jusqu'au
fond des racines ; insensibilit presque complte la percus-
sion de la couronne; petite fistule sur la gencive 5 la partie
interne, ne donnant qu'une faible quantit de pus. iM. le

D'' B. . . ne dsespre pas de conserver plomber la dent et de la

aprs avoir fait un traitement antiseptique. Immdiatement,

les dbris de pulpe contenus dans les canaux dentaires sont

enlvs l'aide de Vinstrument barbel. Une goutte de crosote

pure est introduite dans les canaux, qui sont ensuite nettoys
fond l'aide d'une fine broche d'acier portant une mince
couche de coton enroule. Gela fait, un pansement consistant
en une petite mche de coton imbibe de crosote, porte aussi
loin que possible dans chaque canal dentaire, est maintenu
 116
par une boblette de coton voluminease trempe dans la teiri-

(ure .3e sandaraque.

Ce premier pansement est renouvel le leodem-iin de la
mme manire; le second pansemeut reste deux jours en place,
Le quatrime jour, nouveau pansement enlev le huitime
jour seulement. La fistule de la gencive a disparu, il ne s'est

produit absolument aucun phnomne douloureux ou inflam-

matoire. Cette fois, le pansem.ent des racines est encore prati-
qu comme prcdemment, mais la teinture de sandaraque est
remplace par de la gutta-perchn, c'est--dire par une vri-
table obturation provisoire. L'excellent tat de h dent per-
siste.

Quinze jours aprs, le vingt etunime jour aprs le dbut du

traitement, une aurification remplace la gutta-peroha, mais d
la manire suivante. Dans le fond des racines est place une
petite mche de coton crusote ;
par dessus est introduite de
la gutta-percha ramollie qui remplit la partie la plus vase
des canaux dentaires et la chambre pulpaire. L'aurification
remplit seulement la cavit de la carie.

Nous avons revu la dent aurifie ila fin de septembre ;

plus
de six mois aprs, il n'y a eu aucun accident et elle remplit
parfaitement ses fonctions.

Cette observation est intressante plusieurs points

de vue : elle montre d'abord qu'on ne saurait faire

suivre la cautrisation de la pulpe d'une obturation,

sans avoir pralablement dbarrass les canaux den-
taires des parties mortifies.
Elle montre, en second lieu, la gurison possible et
rapide d'une priostite alvolo-dentaire avec fistule

gingivale, existant depuis plus d'un an, par le traite-

ment antiseptique.

Obs. h. Carie pntrante simple. CoifTage de pulpe. la

Pulpito. Priostite alvolo-dentaire avec fistulo gingivale.

GurisoM.

M. C..., trdiaiit rn ncdecine. g do 19 dn<s jouit d'une

 117
bonno sant habitiiell(\ mais a <l''j perdu plusieurs dents, et
on a plusieurs autres plombes l'amali^'ame dont il ne souffre
pas d'ailleurs. Il vient nous consulter au mois Je mai de cette
anne pour uno cirie de h face antrieure contigu de la pre-
mire grosse molaire suprieure gauche, dont il s'est aperu
depuis quf'lqno temp?, parce quo la dent devi'^nt sensible lors-
qu'elle est en contact avec dos liquides froids ou chauds.
L'examen do la dent nous montre que la carie descend
de la gencive jusqu'au milieu de la hauteur de la couronne,
peu prs , n'occupant en largeur gure que la moiti
de la face antrieurela dent. Elle ne
de semble pas
trs-profonde, mais elle extrmement sensible au toucher
st

avec la pointe d'une sonde. Ne disposant quo de peu de temps

ce jour-ln, nous renvoyons M. C... quarante-huit heures
pour un examen plus approfondi de sa dent, nous contentant
de remplir mollement la cavit d'une boulette de coton trem-
pe dans la teinture de sandaraque; le troisime jour le malade
revient, n'ayant pas souffert de sa dent. La boulette de coton
enleve, la sonde explorant la cavit rencontre bientt, vers le
fond de la carie, un point extrmement sensible. Nous rugi^
nons autour de ce point la cavit, et bientt, en regardant at-
tentivement, il l'Ous sembla apercevoir un petit orifice qui
conduit la pulpe sans doute. La sonde guide cette fois par
la vue, est lgrement introduite dans l'orifice ; le malade
bondit, ressentant une violente douleur videmment la pulpe
;

est nu sur ce point. Il ne nous eu fallait pas davantage pour

faire notre diagnostic.
Aprs quelque hsitation sur le parti prendre, nous pen-
sons que c'e^t l un cas favorable pour pratiquer l'opration
que nouj avons dsigne sous le nom de coiffage de la pulpe.
Cet organe parat sain, le pertuis qui conduit sa surface est
troit, les bords qui le limitent semblent solides et faciles
disposer pour bien supporter la coiffe ; l'opration dcide,
nous la pratiquons immdiatement. Une feuille d'lain de
White, replie en quatre de manire former un petit c.irr
de 3 millimtres de ct environ, est soigneusement assujettie
au fond de la carie, recouvrant rorifice de pntration. Gela
fait, nous faisons une aurification avec de Tor non adhsif par-
 118
dessus la coiffe, sans que la pression dtermine de douleur, et
nous renvoyons M. G... en lui disant qu'il est guri de sa

carie.
Trois jours aprs Topration prcdente, la dent devient
brusquement sensible ; les douleurs augmentent dans la nuit,
le lendemain elles sont accompagnes d'lancements
atroces, ;

la fluxion apparat et aboutit le soir du troisime jour la

formation d'un abcs volumineux qui s'ouvre spontanment
sur la gencive en dehors. Ce n^est que deux jours aprs Tou-
verture de l'abcs, c'est--dire huit jours aprs notre plombage
que le malade revient nous trouver. Il est moins souff^rant,
mais prsente encore tous les signes d'une priostite alvolo-
dentaire aigu, avec fistule sigeant sur la gencive en dehors,
mais ouverte prs d'un centimtre en avant du sommet de
la dent qu'elle rejoint par un trajet trs-oblique. Le pus sort
encore ai^sez abondamment par cette ouverture fistuleuse. La
dent a chang de couleur, a pris cette pleur spciale des dents
prives de leur pulpe.
Notre premier soin est d'enlever le plombage que
et la coiffe

nous avions mis quelques jours auparavant, et persuad que

la pulpe est dtruite et insensible, nous n'hsitons pas

creuser hardiment le fond de la carie, avec une fraise mue par

un tour jusqu' ce que nous ayons largement ouvert la cham-
bre pulpaire, et rendu parfaitement visible l'orifice des canaux
des racines. Les dbris de la pulpe gangrene et d'une odeur
infecte sont ensuite enlevs mais avec diffi-
avec le tire-nerf,

cult et incompltement, car nous avions voulu mnager la

face triturante de )a dent, et l'instrument ne pntre dans les
racines que fortement recourb. Il nous arrive mme de casser
la pointe d'un tire-nerfs dans la racine antro-externe, d'o il

nous est impossible de la retirer. Nous l'y laissons. Pansement

antiseptique (1) dans les racines, et Peinture de sandaraque
dans la cavit Tout cela le mme jour.
del carie.
Pendant prs d'un mois, nous renouvelons le pansement
antiseptique, tantt tous les deux jours, tantt tous les trois

Nous n'avons pas besoin de donner chaque fois la des-

(l)

criptidn de ce -node de pansement que nous avons suflQsammenl

dcrit.
 119
jours. Pendant tout ce mois, la fistule gingivale est persistante
parfois mme avec des pisodes aigus, pendant lesquels le pus
accumul s'coule en plus grande abondance. Cela est d sans
doute la trs-grande obliquit du trajet qui s'oppose une
sortie facile et continue. Jusqu'alors, nous n'avions rien fait
du ct de la fistule. Nous dilatons alors le trajet avec une fine
tige de laminaire, puis, pendant quelques jours, nous faisons
des injections avec de l'eau phnique au centime. Le rsultat
est rapide, la suppuration diminue, puis se tarit; la fistule se

referme sans que la dent devienne de nouveau douloureuse.

Le pansement antiseptique a t maintenu comme prcdem-
ment dans Le traitement a dur en tout un mois
les racines.

et demi. Forc de nous absenter pendant quelque temps, nous

n'osons faire une obturation dfinitive encore. Aprs avoir
introduit dans les racines des petites mches de coton imbi-
bes de crosote, nous remplissons le cavits de gutta-percha
facile enlever en cas d'accident.
Deux mois aprs nous revoyons M. G... La gutta-percha
obture parfaitement la cavit, la dent remplit toutes ses fonc-
tions et n'a jamais t douloureuse depuis le plombage. Nous
laissons la gutta-percha que M. G... viendra faire remplacer
par l'amalgame ou par une aurification lorsqu'elle menacera
de disparatre. La dent peut tre considre comme dfinitive-
ment gurie.

Cette observation nous donne un double enseigne-

ment Nous voyons d'abord que
: le coiffage de la pulpe,
pratiqu mme dans les meilleures conditions, est sou-
vent suivi d'un rsultat funeste. Nous voyons en outre
que y a une priostite chronique avec fistule,
lorsqu'il
surtout avec fistule long trajet, lorsqu'on a fait le
pansement antiseptique des cavits de la dent, c'est--
dire supprim les causes de maladies du prioste qui
viennent de ce ct, il faut encore se proccuper de la
fistule, c'est--dire donner par elle facile issue au pus

. i
 120

dj form, et qui continue encore se produire quelque

temps, jusqu' ce qu'il ait compltement disparu.

Obs. III. Carie complique de destruction de la pulpe.

Priostite alvolo-deutaireavec fistule gingivale. Gurison.

M. T..., employ, g de 25 ans, a une trs-mauvaise den-

tition. Plusieurs dents manquent; plusieurs autres sont
gtes. Malgr cela, la sant est bonne et la constitution robuste.
Il y a prs de trois ans, j'tais alors au dbut de mes tudes

dentaires, je lui plombai trois dents, dont la canine suprieure

gauche. Mes souvenirs ni ceux de M. T... ne sont plus assez
prcis pour que je puisse savoir exactement dans quelle condi-
tion je lui plombai cette dernire dent.
Quoi qu'il en M. T... au mois d'octobre der-
soit, je revois

nier. Sur les trois plombages l'amalgame que je lui fis vers
le mois de fvrier 1876, deux sont encore en place, Tun sur la

premire petite molaire infrieure gauche, l'autre sur la pre-

mire grosse molaire du ct droit. Mais le troisime plombage,
celui de la canine suprieure gauche est tomb depuis un mois
environ, M. T... dit n'a^'oir jamais souffert de sa dent, n'en
souffre pas encore et demande seulement qu'on remplace le
plombage tomb par un nouveau.
LV.xamen de la dent montre qu'il s'agit d'une vaste carie
ayant dtruit plus du tiers de la couronne et rduisant le reste
une vritable coque. L'organe n'est nullement sensible la
percussion. L'exploration de la racine dnote galement une
insensibilit complte de la pulpe, qui, pour mieux dire,
n'existe plus; le canal dentaire est vide ou presque vide, ne
renfermant que quelques dbris informes de pulpe ramollie,
macre, d'une odeur repoussante. Le malade ne s'est point
aperu d'ailleurs qu'il se soit jamais coul de produits puru-
lents par la cavit de la carie.
Nous ne pouvions songer refaire immdiatement un plom-
bage sans prparation aucune dos cavits, sans traitement
pralable. Nous emes recours notre pratique habituelle,
 1-21
uettoyago fond de la cafitti de la carie et du canal dentaire;
celui-ci est soigneusement lav avec une mche de coton im-
bib (le crosote. Comme le |irioste ne nous semble pas ma-
lade, nous faisons CFisiite le pmsement autiseptijue, mai3
trs-serre, de manire pouvoir faire l'obturation quelques
jouis aprs, s'il n'y a pas eu d'accident. Toutefois, nous recoi-
mandons M. T... d'enlever lui-mme le pansement, si la
moindre louleur vient se montrer du ct du la dent.
Malheureusement le malade ne suit pas notre conseil. 11 ne
revient nous trouver nue six jours aprs le pansement prc
dent. Mais, dans l'intervalle, il y a eu p(';riostite alvolo-den-
taire aigu, abs volumineux qui s'est ouvert sur la gen-
cive en dehors, en laissant un orifice fisluleux qui donne
toujours une certaine quantit de pus. Au dbut , la

douleur n'avait extrmement vive, de sorte que

pas t
M. T... ne songea enlever le pansement de sa dent que lors-
qu'il tait dj trop tard pour arrter le dveloppement de la

priostite.
Ce mme jour pan-ement pour
10 octobre, nous enlevons le

le renouveler, mai^' d'une manire trs- lche. Nous faisons

une i'iijection d'eau pure par la fistule et nous renvoyons le

malaile Jeux jours.
Le samedi 12 octobre, la dent est moins douloureuse la
percussion, mais le malade a enlev notre pansement la veille,
ayant cru ressentir quelques lancements, la fistule donne du
pus, maison petite quantit nouveau pansement peu serr,
;

lavage du trajet fistuleux.

Le lundi Jo, nous retrouvons le pansement en place. Mais
peu de changement du ct de la dent.
A partir de cette foque, tantt tous les deux jours, tunlt
tous les trois jours, jusque VlU' la fin d'octobre, nous faisons
le mme pansement. L'tat de li deni va eu s'amlioraut,
l'coulement purulent diminue par la fistule. Elle est ferme
le "i octobre. Ce jour-ki nous faisons une vritable obturation
provisoire avec une boulette de coton trempe dans la teinture
de i-andaraque et fortement serre dans la civit.

Le i28 octobre, nous fai.-ons une obturation la gutta-

peicha, la seule substance qui couvionn
i'im n;ri_>.> e ivit

de la carie.
 122
M. T... nous du 15 dcembre dernier que sa
crit la date

dent est en trs -bon tat et remplit ses fonctions.

Cette observation nous enseigne avec quelle pru-

dence il faut agir tout d'abord lorsqu'on se trouve en
face d'une dent sans pulpe l'air libre, et combien il

est souvent difficile de savoir si le prioste ne donne

pas une petite quantit de pus. C'est ce qui avait lieu
probablement ici, et,pour ne l'avoir pas cru, nous avons,
par un pansement des racines et de la carie trop serr,
dtermin une priostite par rtention. Cette priostite
a persist pendant prs d'un mois. Mais, en dfinitive,
le traitement antiseptique a amen la gurison de tous
les accidents.

/s

r^
 TABLR DES M ATI EUES

INTRODUCTION 5
I. Dffinilion du sujet, division 8
II. Notions anatomiques et pliysiologiques 15

PREMIRE PARTIE

Caries compliques de dnudation de la pulpe dentaire.

Ghap. I^ Caries compliques avec pulpe saine ou simplement

irrite 25
Chap. II Caries compliques de maladies de la pulpe den-
taire 55
I. Caries compliques d'inflammation aigu de la pulpe
(pulpite) 56
IL Caries compliques d'inflammation chroniques de
la pulpe 66
II. Caries compliques de destruction de la pulpe (pulpe
morte) 76

DEUXIME PARTIE

Caries compliques d'altration du prioste alvolo-dentaire.

Chap. 1 82
I. Caries compliques de priostite alvolo-dentaire aigu. 84
II. Caries compliques de priostite alvolo-dentaire chro-
nique 90
Observations 113

A. PARr^J.Tj im[)i'iininir de la Facult do Mdecine, rue Mi'-le-Prince, 31.

I
 '' ^.t-v.^/

LIBRAIRIE de J.-B. BAILLIRE ET FILS, 19, rue Hautefeuille. Paris.

BON (H.) . Le dentiste de soi-mme ou l'art dentaire expliqu et comment

au point de vue de la nouvelle cole. Bruxelles, 1872, in-8, 62 pages,
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DAVID (Th.) tude sur la greffe dentaire. Paris, 1877, in-8 de 79 pa^es.
2 fr.

CrEORGR (J.-B.). Anesthsie locale dans l'art dentaire. Paris,

4857,
in-8 de 31 p. 1 fr. 50
HARRS, (Chapin A.) prsident du collge des dentistes de Baltimore et
AUSTES (Ph.-H.) Professeur au collge des dentistes de Baltimore :
Trait thorique et pratique de l'art du dentiste, comprenant l'anato-
mie la physiologie, la pathologie, la thrapeutique, la chirurgie et la
prothse dentaires; traduit de l'anglais sur la 10 dition, annot et
augment par le docteur ANDRIEU (E.) Chirurgien-dentiste des hpi-
taux de Paris. Ouvrage complet, vol. gr. in-8, de 976 pages, avec
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464 fiirnres. Cartonn. 17 fr.

LAMBERT (.;. Morphologie du systme dentaire des races humaines,
dans ses rapports avec l'origine des races et la thorie darwinienne
Paris, 1877. in-S de 55 p. 2 fr.
LEGROS (Gh.) et MAGITOT (E.). Contributions k l'tude du dvelop-
pement des dents. Origine et formation du follicule chez les mammi-
fres. Paris, 1873, gr. in-8, 60 pages, avec 6]planches colories. 1 fr. 50.
MAGITOT (Emile). Mmoire sur les lsions anatomiques de l'mail et de
l'ivoire dans la carie dentaire. Paris, 1866, in-8 de 25 pages avec
figures. 1 fr. 50
Trait de la carie dentaire. Recherches exprimentales et thrapeu-
tiques. Paris, 1867, 1 vol. in-8, 228 pages, avec 2 planches, 19 figures
et une carte. 5 fr.
Mmoire sur tumeurs du prioste
les dentaire, et l'osto-pcrioslile
alvolo-dentaire, 2^
dition Paris, 1873, 100 pages avec l pi. 3 fr.
i(i-8,
Recherches ethnologiques et slatisti'jues sur les altrations du jjyslme
dentaire. Paris, 1867, in-8 de 3'i p. avec une carte et fig. "1 fr.
MAURlL (E.) Des fractures des dents. Paris, 1875, in-8 de 52 pages
avec figures. ''l fr.
Des luxations denlaires, du traitement de la carie dentaire. Pans,
1877, in-8 de 85 pages. 2 fr.

OUDET (J.-E ). Accroissement continu des dents chez les la'.'qs. Paris,
1823, in-8 de 18 pagrs. 1 fr.
Odontognie. L'ivoire est-i! le produit d'une scrtion, d'une trans-
sudation la surface du bulbe dentaire? Oi est-il le rsultat d'une
transformation et d'une vritible ossification de ce bulbe? Paris, 1855.
in-8 de 19 pages. 1 fr.
Recherches anatomiques, physiologiques et microscopiques sur les
dents et sur leur.* maladies, comprenant l Mmoire sur l'allrdiion
:

des dents dsigne sous le nom de carie; 2 sur l'odontogiiie; 3<^ sur
les dents couronne; -4" de l'accrois-ement continu des incisives chez
les rongeurs et de leur reproduction, considres sop" '' rapport de
leur application l'tude de l'anatomie comparative o. i'aris,
1802, :n-8, avec uno planche. fr. 'i

RIPAULT. Tableau indicatif des maladies qui peuvent motiver rablaiioii

en totalit de l'os maxillaire suprieur. Pans, 1847, in-8 de 35 pages
(1 fr. 2:il. oOceni.
VERGNE (A.). Du tartre dentaire et de ses concrtions. Paris, 1869,
grana in 8, 52 p., avec une planche. 2 fr.

Pari^. A. P.vnKN-r, imprimour do ia Facult Je M(i(>cine, rue .M'-Ie-Prinro, Il