Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Direccin General de Evaluacin y Cumplimiento Ambiental

Formulario Ambiental
Instalaciones de Granjas Avcolas

A. INFORMACION GENERAL
Informacin del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada
(anexar para personas jurdicas, fotocopia de la personera de la empresa y de la representacin legal)

I. DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA NOMBRE DEL TITULAR, SEGN COMO SE ESTABLECE EN LA
ESCRITURA PBLICA DE CONSTITUCIN DE LA PERSONA JURDICA:
_______________________________________________________________________________________________
Y QUE SE PODRA ABREVIAR_________________________________________________________________
(*) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, SEGN CREDENCIAL DE JUNTA DIRECTIVA VIGENTE O
ACUERDO DE NOMBRAMIENTO____________________________________________________________________
(*) N DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) DEL REPRESENTANTE LEGAL _________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA JURDICA SEGN PODER (De ser procedente)
______________________________________________________________________________________________
(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA JURDICA__________________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA JURDICA: Calle/Avenida: ____________________________ N_______
Colonia____________ Municipio ______________________Departamento______________________

(*) Debe anexar copia de la documentacin legal.

II. DEL TITULAR. PERSONA NATURAL NOMBRE DEL TITULAR:

_____________________________________________________________________
(**) N DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) ______________________________________________
(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA NATURAL_____________________________________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA NATURAL SEGN PODER (De ser procedente)
__________________________________________________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA NATURAL: Calle/Avenida________________ N _______________
COLONIA____________________ MUNICIPIO________________ DEPARTAMENTO____________________

(**)Debe anexar copia de la documentacin legal.

III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES. Proporcionar la informacin siguiente:

Telfono fijo No.: ________________________ Telfono mvil No.: ________________________________
Fax No.: ________________________________ Correo electrnico: _________________________________

IV. DECLARACION JURADA

Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO

BAJO JURAMENTO la veracidad de la informacin detallada en el presente y la documentacin anexa, cumpliendo con
los requisitos de ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios
sealados para recibir comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el
Cdigo Penal para el delito de perjurio y falso testimonio.

Lugar y fecha
_________________________________________________________________________________________

_________________________________________ ___________________________________________
Nombre del titular y/o Representante Legal Firma del titular y/o

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V. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. TIPO DE SISTEMA DE PRODUCCIN:
a) [ ] Incubadora

b) [ ] Produccin de huevos, especificar: Etapa de produccin: [ ] Desarrollo [ ] Postura

Tipo de instalaciones: [ ] Abiertas [ ] Tnel

Tipo de sistema: [ ] Piso [ ] Jaula

c) [ ] Pollo de engorde, especificar: Tipo de instalaciones: [ ] Abiertas [ ] Tnel

d) [ ] Sacrificio

2. SITUACION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:

[ ] Nuevo [ ] Ampliacin [ ] Rehabilitacin [ ] Funcionamiento [ ] Reconversin
En caso de contar con Permiso Ambiental:
Nmero de Resolucin MARN:_________________________Fecha:_________________________

2. NOMBRE DEL PROYECTO: _________________________________________________________

3. MONTO DEL PROYECTO: ___________________________________________________________

4. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Describir el proyecto, en qu consiste, objetivo y

justificacin del mismo, componentes (galeras, pozos, bodegas, oficinas, compoteras, silos, etc.), sus etapas
y actividades a desarrollar, infraestructura con que contar, sitios de disposicin de desechos comunes y
especiales.

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

5. UBICACIN FISICA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Anexar croquis de ubicacin de la actividad,

obra o proyecto que incluya coordenadas geogrficas y descripcin del sitio desde la va de circulacin
principal ms cercana, indicar calles de acceso y puntos de referencia.
Calle/Avenida: __________________________________ Colonia: __________________________
Carretera (km): ___________ Casero: ___________________________ Cantn: ______________
Municipio: _______________________________ Departamento: ____________________________

6. UBICACIN GEOGRFICA. Coordenadas geogrficas del sitio de la actividad, obra o proyecto.

X1: ___________________ X2: ______________ X3: __________________ X4: _____________
Y1: ___________________ Y2: _______________ Y3: __________________ Y4: _____________

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7. COLINDANTES:

Colindant Nombre Actividad principal

e
Norte
Sur
Este
Oeste
8. AMBITO DE ACCION: [ ] Urbano [ ] Rural [ ] Marino-costero [ ] Lacustre (Lago, Laguna, ros)
9. FORMA PARTE DE UN: (Slo aplica para el Sector Pblico) [ ] Plan [ ] Programa [ ] Proyecto

Nombre del Plan/Programa: _________________________________________________________

Realiz Evaluacin Ambiental Estratgica: [ ] S [ ] No

10. REA*: Total del terreno: ________ m 2 A ocupada por el proyecto: _______ m2
* Deber presentar un plano indicando el rea a desarrollar por el proyecto y su ubicacin respecto al rea
total del terreno, en caso de ser una porcin del mismo.

11. AREAS Y PORCENTAJES ESTIMADOS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO: Debe asegurar que
la sumatoria de las reas parciales correspondan al rea del proyecto y que la misma sea
consistente con los planos a presentar.

Descripcin de componentes rea

rea de oficinas m2
rea de galeras m2
reas bodega de alimentos (concentrado) m2
reas de desechos slidos m2
reas de compostera m2
rea de hospital de aves enfermas m2
reas verdes m2
Otras reas: Presentar el desglose de las mismas, por ejemplo:

Servidumbre de aguas lluvias, de energa elctrica, sitio de

m2
disposicin y almacenamiento temporal de desechos slidos y

otros.
rea total del proyecto:
m2

TENENCIA DEL AREA OCUPADA POR EL PROYECTO: en propiedad con opcin de compra
Otro. Especifique:___________________________

12. COMO SER ABASTECIDO DE AGUA LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:

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[ ] Conexin a red existente [ ] Manantial [ ] Ro [ ] Lago/Laguna

[ ] Pozo Existente [ ] Pozo a construir
DEMANDA PREVISTA: _______________________________ m 3/seg.
13. ETAPAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO QUE PRODUCIRAN RESIDUOS Y/O DESECHOS
SLIDOS:
[ ] Preparacin del sitio [ ] Construccin [ ] Funcionamiento [ ] Cierre o Abandono

14. ACCESO AL PROYECTO: Distancia en kilmetros desde la carretera ms cercana.

[ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal ______________________ kms.
[ ] Por camino de tierra ______________kms. [ ] Por carretera asfaltada ___________ kms.
[ ] Por agua ______________kms. [ ] Otros. Especifique: _______________ kms.

VI. DE LAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA ACTIVIDAD OBRA O PROYECTO

1. RESUMIR LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO PRODUCTIVO:

SISTEMA DE PRODUCCIN DESCRIPCIN DEL PROCESO DE NMERO DE CAPACIDAD

PRODUCCIN ANIMALES INSTALADA
Incubadora

Desarrollo
Produccin
de huevo
Postura

Etapa 1

Engorde de Etapa 2
pollo
Etapa 3

Etapa 4

Sacrificio

4. DE LOS INSUMOS Y MATERIAS PRIMAS:

MATERIAS PRIMAS E INSUMOS CONSUMO MENSUAL (MENCIONAR UNIDAD DE MEDIDA

EL TIPO DE INSUMO)

ALIMENTO CONCENTRADO Quintales de concentrado

DESINFECTANTES Litros o Galones

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VACUNAS Cantidad de Frascos

JERINGAS Unidades

AGROQUMICOS Litros o Galones

GRANZA DE ARROZ / VIRUTA Toneladas

ALIMENTO SUPLEMENTARIO Quintales, etc.

OTROS

5. CLCULO DEL CONSUMO DE AGUA:

USO # INDIVIDUOS NECESIDAD LITROS/ DA

DOMSTICO:

Personas que laboran en la granja

Personas con permanencia parcial en la granja

(trabajadores, veraneantes etc.)

AVICOLA:

Aves

ACTIVIDADES DE LIMPIEZA

Limpieza de instalaciones

OTRAS ACTIVIDADES

TOTAL (litros / da)

CAUDAL REQUERIDO

6. CONSUMO DE RECURSOS ENERGTICOS

RECURSO CONSUMO PROMEDIO EN QU ACTIVIDAD SE CONSUME EL
ENERGTICO MENSUAL RECURSO
Elctrica (Kw/h)
Diesel (Gal)
Gasolina (Gal)
Gas propano (Lbs)
Biogs (m3)
Otro: especifique

7. OTROS SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCIN DEL PROYECTO:

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[ ] Alumbrado pblico (m. lineales) ________ [ ] Recoleccin desechos slidos (kg/da) _______
[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) ________
[ ] Abastecimiento de Agua ____________m3 /seg [ ] Otros Especifique: __________________

8. GENERACIN DE RESIDUOS LQUIDOS

6.1 Aguas Residuales Domsticas

Generacin y tratamiento
Tipo de Tratamiento (cul) Disposicin final
Preliminar Primario Secundario Terciario

6.2 Aguas residuales Avcolas:

Separacin de slidos (pollinaza / gallinaza): SI ______ NO ____
Separacin de slidos (otros), especifique:______________________________________________
Cul sistema _____________________________________________________________________
Proporcin de pollinaza / gallinaza sometida a separacin: ______%
Manejo de slidos separados:
Alimentacin animal ( ); Compost y uso como enmienda agrcola ( );
Uso en fertilizacin ( ); Lombricultura ( ); Venta ( );
Otros ( ) ________________________________
Manejo de materiales peligrosos:
Vacunas ( ); Vitaminas ( ); Antibiticos ( ); Jeringas y agujas ( )
Botes de vidrio ( ).

6.3 Manejo y utilizacin final de los residuos lquidos:

Sistema de manejo de los residuos lquidos (Fertilizacin, tanque sptico, biodigestor tipo-, laguna tipo-,
IMHOFF, aireacin, filtro percolador, Otro,
cual):___________________________________________________________________________
Si el sistema anterior produce efluente lquido, cul ser su manejo: (fertilizacin, campo de infiltracin,
descarga cuerpo de agua, etc.).
______________________________________________________________________________

9. MANEJO DE LA POLLINAZA / GALLINAZA

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SECCIN DE LA EXPLOTACIN SISTEMA(S) DE FRECUENCIA DE EVACUACIN

(GALERA) MANEJO

INCUBADORA

DESARROLLO (PRODUC. DE HUEVO)

POSTURA (PRODUC. DE HUEVO)

ENGORDE DE POLLO

7.1 Manejo integrado de residuos:

Separa en el punto de generacin: SI _____ NO ______

Recicla: SI ______ NO _______
Reutilizan residuos: SI ______ NO ______
Tipo de Disposicin final ______________________

8. EMISIONES A LA ATMOSFERA: [ ] S [ ] No
9. CONTROL DE ROEDORES
Cmo se realiza el control de roedores dentro de las instalaciones?
Qumico ______ Cultural _______ Biolgico _______ Mecnico __________

10. CONTROL DE MOSCAS

Cmo se realiza el control de moscas dentro de las instalaciones?
Qumico ______ Cultural _______ Biolgico _______ Mecnico ___________

VII. DE LA DESCRIPCION DEL SITIO O AREA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. USO(S) DEL SUELO: Actual: ____________________, _____________________, _____________

2. DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO

[ ] Plano a ligeramente inclinado (0 - 2%) [ ] Ondulado suave (3 - 4%) [ ] Ondulado (5 - 12%)
[ ] Alomado (13-25%) [ ] Quebrado (26-35%) [ ] Accidentado (36-70%) [ ] Muy accidentado (>70%)
3. CLASE DE TIERRA.
I[ ] II [ ] III [ ] IV [ ] V[ ] VI [ ] VII [ ] VIII [ ]
4. TIPO DE SUELOS PREDOMINANTES:
[ ] Latosol arcillo rojizo [ ] Grumosol [ ] Regosol [ ] Andisol [ ] Aluvial
[ ] Latosol arcillo cido [ ] Litosol
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5. DESCRIPCION CLIMATICA: Estacin meteorolgica ms cercana al proyecto _____________________

Precipitacin anual promedio __________(mm) Temperatura anual promedio _____________(C)

4. COBERTURA VEGETAL Predominante en la ruta

Cobertura vegetal menor: [ ] Pasto [ ] Matorral [ ] Arbustivo [ ] Cultivo.Detalle. ______________

Cobertura vegetal mayor (densidad): [ ] Bosque ralo (Hasta 20 rboles/ha)

[ ] Bosque denso (Ms de 20 rboles/ha)
[ ] Bosque de galera (mrgenes de ros, quebradas, lagos, etc.)
[ ] Bosque salado (manglar)
5. EN EL REA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN: [ ] Ro [ ] Lago [ ] Mar/Estero [ ] Manantial
[ ] Pozo [ ] Escuelas [ ] reas Protegidas [ ] Lugares tursticos [ ] Sitios valor cultural
[ ] Viviendas [ ] Industria [ ] Granjas pecuarias [ ] Sitios de disposicin final de desechos slidos
Nombrar las que han sido marcadas: ____________________________________________________.
VIII. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO Y SOCIOECONMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN
SER AFECTADOS POR LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los
recursos a ser afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecucin del proyecto

ETAPAS RECURSOS CUANTIFICACIN

SUELOS AGUA VEGETACIN FAUNA AIRE m2 , kms, m o No.

CONSTRUCCIN

OPERACIN

CIERRE

IX.1 INDIQUE. POSIBLES AFECTACIONES DEL MEDIO SOCIOECONMICO, MONUMENTO HISTRICOS,

VALORES CULTURALES O MODIFICAR PAISAJE.
_______________________________________________________________________________________

IX. 2. NECESIDADES DE RECURSO HUMANO. Detallar el nmero de personas que sern requeridas en las diferentes
etapas.

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CONSTRUCCIN OPERACIN CIERRE

Permanente Temporal Permanente Temporal Temporal
MANO DE OBRA

X. IDENTIFICACIN Y PRIORIZACIN DE LOS POSIBLES IMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR

LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Indique los posibles impactos negativos causados por la ejecucin de las diferentes
actividades de sta etapa,

IMPACTOS DESCRIPCION Y CANTIDADES SITIOS DE DISPOSICION /

CARACTERISTICAS estimados
POTENCIALES MEDIO RECEPTOR

SUELOS

AGUAS
VEGETACIN

FAUNA

AIRE

MEDIO SOCIO
ECONMICO Y
CULTURAL

X.1 POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS

DESCRIBIR LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL
PROYECTO.

XI. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y/o Municipal), una norma que prohiba expresamente la
ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin ante ste Ministerio quedar sin efecto

La presente no tiene validez sin nombres y firmas; y sello si es persona jurdica.

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El Formulario Ambiental debe ser llenado con la informacin en forma completa y en donde la informacin solicitada
no aplica a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviacin n/a

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