CLINICA DE LA INFECCION ODONTOGNICA

ETIOPATOGENIA.

CAUSAS PULPARES.
La propagacin de los microorganismos hacia la regin periapical sigue la va del conducto radicular, y la
causa primaria es la caries.
Una vez que los patgenos han alcanzado la pulpa dentaria, se produce una pulpitis aguda, que se
caracteriza clnicamente por dolor espontaneo intenso, que empeora con la estimulacin trmica.
Despus de causar la inflamacin irreversible cursa con la necrosis de la pulpa dentaria, puede penetrar
en el sistema de conductos y alcanzar la regin del peripice por va ortgrada. Se trata de la modalidad
de contaminacin ms comn.
Si no se resuelve de modo adecuado, la infeccin periapical se cronificar, en forma de granuloma o de quiste
radicular, y es posible que se reactive episdicamente.

CAUSAS PERIODONTALES

Pacientes que presentan bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la va
natural de drenaje hacia al exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria, lo que facilita as la
propagacin microbiana hacia la regin periapical.

En el nio y en el joven, lo comn es ver la infeccin odontognica de esta etiologa relacionada con
accidentes de erupcin, generalmente en forma de PERICORONARITIS, como la erupcin del primer molar
inferior ambos asociados a una autoclisis y a una higiene deficiente.
La infeccin odontognica a partir de lesiones de la mucosa bucal o de la enca no deja de ser un hecho habitual,
o como casos a partir de gingivitis ulceronecrosante agudas (GUNA) o despus de heridas ocasionadas por
ganchos retenedores de prtesis removibles, por coronas impactadas en la enca, por laceraciones motivadas por
cualquier objeto punzante.

CAUSAS TRAUMTICAS.

Con la particularidad que llega a la necrosis pulpar sin necesidad de una lesin de caries previa. Si bien un
microtrauma repetido, sea por un mal hbito o una maloclusin, lo usual es que el desencadenante sea un
traumatismo agudo, de mayor o menor importancia, que afecte el propio diente o su paquete vasculo- nervioso
provocando su seccin.

CAUSAS INFECCIOSAS POR VIA RETRGRADA.

La afeccin periapical retrgrada por continuidad del pice de un molar superior con el seno maxilar infectado, as
como por su intima relacin con un quiste radicular cuyo origen resida en otro diente.

CAUSAS IATROGNICAS.

La iatrogenia puede efectuarse a distintos niveles (dentina, pulpa, periodonto, directamente al hueso), y no existe
prcticamente ningn tratamiento exento de este riesgo.
Segn Sundqvist, microorganismos anaerobios facultativos como los estreptococos, que raramente
habitan, por sus caractersticas respiratorias, en zonas apicales que la parte coronal de la pulpa, pueden
ser introducidos en profundidad con el tratamiento endodntico.
Una accin tan rutinaria como la anestesia local, puede facilitar la propagacin de la infeccin gracias a la
vehiculizacin de los grmenes por la aguja tcnicas infiltrativa e intraseptal, o por la propia solucin
anestsica en el caso de la tcnica intraligamentosa.
El simple hecho de efectuar una exodoncia de forma traumtica o sin guardar las elementales normas de
asepsia puede ser el factor inicial de una infeccin odontognica, posibilidad que se incrementa cuando la
exodoncia es de tipo quirrgico; recordemos aqu que las alveolitis indudablemente las hmedas o
supuradas, y de forma ms discutible las secas deben considerarse como una variante de infeccin
odontognica.
 Asimismo la prctica de un legrado seo con demasiado celo puede originar la ruptura del paquete
vasculo nervioso del diente vecino, que tambin puede verse afectado por el mal uso del material
rotatorio al producirse un calentamiento excesivo de la zona de trabajo, en esta situacin tambin hay
que considerar que la lesin igualmente afectar de modo directo al hueso y por lo tanto debe
proscribirse la accin directa de las altas velocidades sobre el mismo aunque la irrigacin sea profusa.

Suele iniciar una infeccin dando paso, una vez que se produce un consumo de oxigeno y una disminucin del
potencial de xido reduccin, a un predominio de bacterias anaerobias:

En trminos generales se distinguen tres periodos en la evolucin natural de una infeccin odontognica.
1 PERIODO DE INOCULACIN O DE CONTAMINACIN. Etapa que corresponde a la entrada y colonizacin de
una entidad suficiente de bacterias, generalmente procedentes del conducto radicular, para que se inicie su
proliferacin incontrolada a nivel periapical. En esta fase el tratamiento de conductos o la extraccin dentaria
consiguen an la remisin de la infeccin odontognica.

2 ACTO SEGUIDO SE ENTRA EN EL PERIODO CLNICO puesto que ya aparece una serie de signos y sntomas
tpicos de esta etapa. La clnica se manifiesta de entrada con la periodontitis apical aguda que puede progresar
dando lugar a un acumulo de pus a nivel periodonto (absceso periapical agudo), y posteriormente a una
diseminacin de la infeccin a travs del hueso alveolar
Ostetis periapical.- durante esta fase, el paciente refiere dolor intenso y bien localizado tanto a la percusin y
masticacin. El diente no responde a las pruebas de vitalidad pulpar, muchas veces se halla extruido de la cavidad
alveolar

A medida que la infeccin apical progresa, va expandindose radialmente yendo a buscar el camino se salida ms
corto, que es hacia las corticales, a las que perfora, pero al quedar retenida por el periostio se forma el absceso
subperiostico.

(A) ABSCESO PERIAPICAL O PRIODONTITIS APICAL AGUDA (B) ABSCESO SUBPERIOSTIO

El periostio es ms resistente a nivel mandibular que el maxilar superior, razn por la cual esta fase de absceso
subperiostico, en la que el dolor se exacerba notablemente, es ms patente en dicha localizacin.
Sin embargo, la integridad del periostio acaba cediendo y permitiendo el paso de la infeccin a los tejidos blandos
circundantes, sean intrabucales (flemn) o extrabucales (celulitis); si se produce la formacin de un exudado
purulento, el organismo tiende a limitarlo (fase de absceso )
 (A) Tras romper la barrera que supone que el periostio aparecen los primeros signos inflamatorios en la
submucosa bucal: es el FLEMN VESTIBULAR.
(B) Cuando la infeccin queda desviada de su camino hacia la cavidad bucal por algn elemento muscular,
afecta al TSC cervicofacial: es la CELULITIS.

En ocasiones la infeccin odontognica se presenta en el periodo clnico inicialmente de forma crnica

(granuloma o quiste periapical).
3 Por ltimo se entra en el periodo de resolucin que viene marcado por el cese de la actividad inflamatoria y
la formacin de tejido de reparacin; dicha fase se acelera notablemente si el absceso se abre espontneamente
(fistulizacin) o teraputicamente (desbridamiento quirrgico).

(a) Cuando se constituye un acmulo, bien limitado de contenido purulento, hablamos ed abceso
(b) El abceso tiende a resolver espontaneamente fistulizando al interior o al exterior d la cavidad bucal.

CONCEPTO Y CLINICA DE LA PERIODONTITIS, LA CELULITIS Y EL ABCESO.

Periodontitis.
Puede definirse la periodontitis como la inflamacin de los tejidos de sostn que compone el periodonto. Se
distinguen varias formas clnicas de periodontitis segn su carcter evolutivo:
Aguda, subaguda o crnica;
O segn la calidad de su exudado:
Serosa o supurada.
Nos interesa la forma aguda supurada, que tambin se encuentra descrita como:

Absceso periapical, ostetis periapical o absceso alveolar aguda.

CARACTERISTICAS CLINICAS
El dolor de la periodontitis supurada es:
Agudsima, intenso, espontaneo, pulstil, y se refiere en el diente afectado (localizado);
La oclusin (contacto con el diente antagonista)
Dolor a la palpacin apical ya la percusin sobre el diente causal que el paciente suele notar como largado y que
a veces es ligeramente mvil aumenta de forma significativa al dolor.
Las pruebas de vitalidad son negativas.
Coleccin purulenta confinada al espacio del ligamento periodontal
Mientras radiogrficamente es anodina o llega a mostrar un ensanchamiento del espacio periodontal o prdida
de definicin de la lmina dura.

CELULITIS.
Puede definirse como la inflamacin del tejido celular subcutneo, mientras que por flemn (del griego quemar o
inflamar).
Se entiende la inflamacin del tejido conectivo principalmente del subcutneo y del subaponeurtico.
Esta definicin , algo ms laxa, quizs convinene ms para describir que se observa en la cavidad bucal,
concretamente en el vestibulo, donde la presencia de un tejido subcutaneo no es siempre evidente. Debido a
estas consideraciones emplearemos el termino de flemn parta describir un a inflamacin circuscrita de
presencia bucal.

Mientras que bajo el nombre ed celulitis designaremos a quellos que sean claramente difusas y extrabucales.
Pero sin olvidar que hay diferencias estricta de concepto entre celulitis y flemn y puede usarse ambos terminos
como sinnimos tal como se observa en muchos tratados.

La celulitis se caracteriza por los signos clsicos de la inflamacin: dolor, rubor calor, tumor. El dolor es agudo,
pulstil, lancinante pero no tambin localizado como el de la periodontitis.
El rubor indica el ligero enrojecimiento del tegumento afecto - piel o mucosa que por otro lado, precisa calor,
est caliente. Por tumor se entiende una tumefaccin mal limitada, dura o de consistencia pastosa que borra
pliegues o surcos de la piel.
La functio laesa o perdida de funcin es un mecanismo de defensa del organismo ante el dolor; el diente
elongado y doloroso dificulta la masticacin, y el trismo es un ejemplo tpico de esta limitacin de defensa.
Como norma general suele existir un sntoma acompaante: la fiebre (temperatura axilar por encima de los 37 G.)
que actualmente, con la facilidad que hay nuestro mbito para adquirir antibiticos y automedicarse, en estos
casos verdaderamente graves puede estar ausente.
Caractersticas en sus formas graves como la ANGINA DE LUDWIG:
Temperatura por encima de los 38, escalofros.
Taquicardia con pulsaciones dbiles e irregulares y sensacin de malestar general.
Elevacin del nmero de glbulos blancos por encima de 8,000 y desviacin a la izquierda. Esto es predominio de
formas inmaduras como los neutrfilos en banda.
Y la velocidad de sedimentacin globular aumentado, que puede llegar hasta los 70mm/h.

En la fase de celulitis hay todava muy poca destruccin tisular y no se ha formado el exudado purulento.
En su maduracin la celulitis tiende a circunscribirse para dar lugar al absceso.

ABSCESO.
Es la acumulacin delimitada de pus en un tejido orgnico. En esta fase se produce la formacin localizada de un
exudado purulento que se detecta clnicamente, gracias a la palpacin, por la sensacin de renitencia o
fluctuacin; sin embargo estas caractersticas pueden ser difciles de apreciar en abscesos de zonas profundas.
El dolor, que se ha vuelto profundo, sordo y continuo, es ahora ms soportable que en la fase de celulitis.
A la larga el absceso acaba por abrirse al exterior (fistulizacin), y se observa entonces la tpica afectacin de la
piel o de la mucosa si el absceso es intrabucal que se vuelve tensa y de un rojo brillante, dejando entrever uno o
varios puntos de color blanco amarillento, por ende se perfora y dejar salir el exudado purulento

FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LA INFECCIN.

Relacin del peripice y las corticales.
La proximidad del pice respecto a la cortical explica que la progresin de la infeccin se haga hacia
lingual/palatino o hacia vestibular.
Generalmente el camino ms corto es hacia la cortical externa, sea, hacia el vestbulo.
Excepciones:
Maxilar superior.- incisivo lateral y los dientes que tengan races palatinas (molares y primer premolar) pueden
originar infecciones palatinas.
Maxilar inferior.- segundo premolar, tercera molar y 1 y 2 molar, estarn relacionados con una propagacin
hacia lingual.
Relacin del peripice y la fibromucosa.
La fibromucosa gingival se inserta en la apfisis alveolar y al separarse de ella forma el vestbulo bucal.
Si el fondo de est es escaso, la zona apical quedar por debajo de esta insercin y por consiguiente la infeccin
se abrir por debajo de esta fibromucosa, este evita una apertura fcil al exterior.

Esta situacin se observa sobre todo en los molares inferiores, en ocasiones tambin pueden estar implicados
otros dientes que tengan races largas como es el caso de los caninos.

Inserciones musculo aponeurticas.

Tambin los msculos y las aponeurosis que se insertan en los maxilares pueden guiar la propagacin de la
infeccin odontognica dando lugar a la localizacin primaria.
La existencia de planos anatmicos formados por las aponeurosis dan lugar a una serie de espacios virtuales, ms
o menos rellenos de tejido celular, y unas celdas o compartimientos que no estn vacios albergan diversas
estructuras anatmicas; estos planos aponeurticos pueden conducir a la infeccin odontognica, cuando sta se
propaga a partir de su loscalizacion primaria, hacia las diversas regiones anatmicas cervicofaciales diseminacin
segundria.