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Suplemento Temtico: Psiquiatria I

Captulo 10

Emergncias psiquitricas: manejo de agitao


psicomotora e avaliao de risco suicida
Psychiatric emergencies: psychomotor agitation management and suicide risk
assessment

Cristina Marta Del-Ben1, Alcion Sponholz-Junior2, Clia Mantovani3, Maria Clara de Morais Faleiros2,
Gabriel Elias Correa de Oliveira2, Vinicius Guandalini Guapo2, Joo Mazzoncini de Azevedo Marques4

RESUMO
O objetivo deste artigo a apresentao de diretrizes e protocolos de avaliao de condies frequen-
temente observadas em contexto de emergncias psiquitricas, a saber; manejo de agitao psicomo-
tora e avaliao de risco suicida. As peculiaridades da interao entre servios de emergncias psiqui-
tricas e rede de sade mental e do diagnstico diferencial de primeiro episdio psictico tambm so
brevemente discutidas. Com base em evidncias cientficas associadas experincia clnica dos auto-
res, so apresentadas as habilidades e competncias necessrias para o manejo de emergncias em
psiquiatria, com nfase em tcnicas de entrevista psiquitrica, abordagem atitudinal/comportamental e
intervenes farmacolgicas.

Palavras-chave: Medicina de Emergncia. Psiquiatria. Unidade Hospitalar de Psiquiatria. Diagnstico


Diferencial. Agitao Psicomotora. Suicdio.

ABSTRACT
The objective of this article is to present guidelines and assessment protocols of frequently observed
conditions in the context of psychiatric emergencies, namely, management of agitation and evaluation
of suicide risk. The peculiarities of the interaction between psychiatric emergency and mental health
services and the differential diagnosis of first-episode psychosis are briefly presented. Based on scien-
tific evidence associated with our clinical experience, we discuss the skills and competencies needed for
the management of emergencies in psychiatry, with emphasis on psychiatric interview techniques,
attitudinal/ behavioral approach and pharmacological interventions.

Keywords: Emergency Medicine. Psychiatry. Psychiatric Department, Hospital. Diagnosis, Differential.


Psychomotor Agitation. Suicide.

1. Docente, Departamento de Neurocincias e Cincias do C ORRESPONDNCIA


Comportamento da FMRP-USP Cristina Marta Del-Ben
2. Mdico(a) Assistente do Hospital das Clnicas da FMRP- Departamento de Neurocincias e Cincias do Comporta-
USP mento. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
3. Clinical Assistant Professor, College of Osteopathic Medicine, Av. Bandeirantes, 3900
University of New England, Maine, USA. CEP: 14049-900 - Ribeiro Preto/SP
4. Docente, Departamento de Medicina Social da FMRP-USP
Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:98-112 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p98-112


Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Introduo se limitar apenas ao manejo da situao que moti-


vou o atendimento de emergncia. Entre essas fun-
Emergncias psiquitricas podem ser defini- es incluem-se a caracterizao de aspectos diag-
das como alteraes agudas do pensamento, do nsticos, etiolgicos e psicossociais do quadro apre-
humor, do comportamento ou das relaes sociais sentado pelo paciente, a instituio e/ou adequa-
que requerem uma interveno mdica imediata, o do tratamento da condio psiquitrica de base
devido possibilidade de evoluo rpida para um e a insero definitiva do paciente na rede pblica
resultado deletrio. 1 Entre os possveis resulta- de servios de sade mental.
dos negativos incluem-se sofrimento psquico sig- A avaliao psiquitrica de emergncia tem
nificativo, perda da autonomia, comprometimento algumas peculiaridades e, em alguns aspectos, di-
do papel social e risco potencial ou evidente inte- fere das avaliaes feitas em consultas eletivas. O
gridade psquica e fsica do indivduo ou de outras tempo para a avaliao de emergncia, em geral,
pessoas. limitado, devido s prprias caractersticas clnicas
Dentro desta conceituao ampla, so vrias do paciente em situao de emergncia, que exige
as condies mdicas que podem levar necessi- tomada de deciso e intervenes rpidas. Portan-
dade de avaliao e interveno psiquitrica de to, a entrevista psiquitrica na situao de emer-
emergncia. Neste artigo, so discutidas as condi- gncia acaba sendo uma entrevista dirigida, na qual
es mais frequentemente observadas em emer- o mdico deve buscar ativamente por informaes
gncia psiquitrica, no contexto de polticas pbli- sobre o motivo de procura de atendimento naquele
cas de sade, particularmente agitao psicomoto- momento e ao mesmo tempo caracterizar sinais e
ra e risco de suicdio.2 As peculiaridades da intera- sintomas que permitam a elaborao do diagnsti-
o entre servios de emergncias psiquitricas e co de base.
rede de sade mental e do diagnstico diferencial A objetividade na avaliao visa, fundamen-
de primeiro episdio de transtorno mental tambm talmente, o controle da situao de risco que trou-
sero brevemente discutidas. Para atingir esses xe o paciente para atendimento de emergncia e o
objetivos, sero apresentados os protocolos clni- estabelecimento do diagnstico e a teraputica ade-
cos institudos no Servio de Manejo Integrado de quada com a maior brevidade possvel. No entanto,
Psiquiatria de Emergncia, do Hospital das Clnicas importante realar que avaliao com agilidade
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Uni- no significa ausncia de observao do paciente.
versidade de So Paulo (HCFMRP-USP). Trata-se de Uma nica avaliao, em corte transversal, no
servio de emergncias psiquitricas de referncia, permite o estabelecimento de diagnstico e condu-
cobrindo uma populao de aproximadamente ta consistentes. Alm disso, algumas horas de per-
1.300.00 habitantes. Embora seja um servio uni- manncia do paciente no servio favorecem a ob-
versitrio, est completamente inserido no Siste- servao da evoluo de sintomas, caracterizao
ma nico de Sade (SUS), portanto subordinado a mnima de suporte social, verificao de resposta
sistemas de regulao de encaminhamento para teraputica inicial e a observao da ocorrncia de
admisses psiquitricas e em leitos de emergncia. possveis efeitos adversos. Por outro lado, esse pe-
Atua como retaguarda para os servios extra-hos- rodo de observao no deve se estender excessi-
pitalares e participa ativamente na tomada de de- vamente, tendo-se em vista a alta demanda assis-
cises relativas ao encaminhamento para interna- tencial, inerente a servios de emergncia e a con-
es psiquitricas mais prolongadas.3 sequente necessidade de alta rotatividade.
Um exemplo da vantagem de um perodo re-
Organizao da assistncia em emergn- lativamente curto de observao o estabelecimen-
cias psiquitricas to de um diagnstico mais preciso. Em um estudo
realizado em nosso servio,4 observamos que os
Tendo-se em vista que frequentemente ser- diagnsticos levantados na admisso de pacientes
vios de emergncia so a porta de entrada do pa- em primeiro surto psictico apresentavam uma bai-
ciente na rede de ateno sade, as funes de xa concordncia com o diagnstico considerado
servios de emergncias psiquitricas no devem como padro ouro em psiquiatria (observao lon-

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gitudinal, com diagnstico obtido por meio de en- maes relevantes para o diagnstico diferencial
trevista padronizada, baseado em avaliaes suces- sejam sistematicamente obtidas.7
sivas e elaborado por profissionais experientes). J A avaliao inicial deve ser encarada como
o diagnstico final obtido aps um perodo de inter- um diagnstico sindrmico, sendo a sua confirma-
nao de 24 a 48 horas no servio de emergncia o dependente da excluso de outras condies
apresentou boa estabilidade, com uma boa concor- mdicas e/ou do uso de substncias psicoativas.
dncia com o diagnstico longitudinal. O diagnstico diferencial particularmente
Outra vantagem de um perodo mnimo de relevante poca da ocorrncia das primeiras ma-
observao no servio de emergncia a possibili- nifestaes psiquitricas, mas no podemos nos
dade de evitarmos internaes psiquitricas pro- esquecer que indivduos com diagnstico psiqui-
longadas desnecessrias, reservando as internaes trico estabelecido de longa data tambm podem
em hospital psiquitrico e em enfermarias psiqui- apresentar outras condies mdicas que se insta-
tricas em hospital geral para casos que realmente lam aps o estabelecimento do diagnstico psiqui-
necessitem de perodos mais longos de internao. trico primrio. Em nosso servio, para garantir que
Ns avaliamos todas as internaes psiquitricas esse raciocnio clnico seja aplicado rotineiramente,
ocorridas na regio de Ribeiro Preto, num perodo estabelecemos um protocolo de avaliao de diag-
de sete anos (1998 a 2004) e observamos que 38% nstico diferencial, que se encontra detalhado no
das admisses psiquitricas se resolveram em um quadro 1.
perodo curto, em torno de 24 horas, na prpria A investigao de outra condio mdica
sala de emergncia, mesmo com um nmero redu- deve ser feita rotineiramente, mas existem alguns
zido de leitos, em comparao com o hospital psi- indcios que reforam a necessidade de aprofunda-
quitrico tradicional e com as enfermarias em hos- mento nesta investigao. Entre esses indicadores
pital geral.5 Obviamente, isso s possvel se a rede podem ser citados: a) ocorrncia de sinais e sinto-
de servios extra-hospitalares for eficiente no sen- mas fsicos imediatamente antes ou concomitante-
tido de absorver rapidamente os pacientes egres- mente s manifestaes psiquitricas; b) manifes-
sos do servio de emergncia e oferecer cuidados taes sintomatolgicas atpicas; c) idade de incio
intensivos e individualizados para pacientes agu- atpica; d) m resposta ao tratamento medicamen-
dos. Mais recentemente, ns demonstramos que toso inicial.
internaes de curta durao (um a dois dias) no O uso de substncias psicoativas uma co-
se associam com risco de readmisses precoces,6 o morbidade frequente com os transtornos mentais.
que refora a utilidade de internaes breves no As classificaes diagnsticas atuais destacam que
manejo de quadros psiquitricos agudos. para que a manifestao psiquitrica seja conside-
rada como primria necessrio um perodo de pelo
Diagnstico em contexto de emergn- menos um ms entre a interrupo do uso da subs-
cias psiquitricas tncia e incio dos sintomas psiquitricos. Nem sem-
pre possvel estabelecer com clareza a relao tem-
Sinais e sintomas psiquitricos podem ser poral ente padro de uso da substncia psicoativa e
manifestaes de uma ampla gama de condies incio/evoluo/remisso dos sintomas psiquitricos,
mdicas que no necessariamente um transtorno especialmente em um corte transversal, como cos-
mental primrio. Portanto, durante um atendimen- tuma ser a avaliao de emergncia. A desorganiza-
to psiquitrico de emergncia o mdico deve se o de pensamento do paciente em episdio psictico
manter constantemente atento para essa possibili- agudo pode, por exemplo, influenciar na qualidade
dade e buscar ativamente informaes relevantes das informaes por ele fornecidas. Alm disso, ad-
para o diagnstico diferencial. Importante ressaltar mitir abertamente o uso de substncia ilcitas, nos
aqui que no se espera que o mdico memorize as primeiros contatos com o examinador, pode ser cons-
listas infindveis de possveis diagnsticos diferen- trangedor para o paciente e seus familiares. Em fun-
ciais disponveis em livros textos. O importante o disso, estabelecemos a rotina de solicitar exa-
estabelecer uma rotina para o desenvolvimento do mes de triagem para a averiguao de uso de maco-
raciocnio clnico, de maneira a garantir que infor- nha e cocana, sempre com a anuncia do paciente

100 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br


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Quadro 1: Diretrizes para diagnstico diferencial de primeiro episdio psictico*

1. Colher dados da histria da molstia atual, usando todas as fontes de informao possveis, com nfase na carac-
terizao detalhada de sinais e sintomas, incio, gravidade e evoluo.

2. Buscar ativamente informaes sobre uso de substncias psicoativas e medicamentos. Caracterizar padro de uso,
frequncia, quantidade.

3. Buscar ativamente informaes sobre queixas clnicas e neurolgicas. Realizar Interrogatrio dos Diversos Apare-
lhos (IDA).

4. Buscar informaes relevantes sobre antecedentes pessoais e familiares.

5. Buscar informaes sobre ocorrncia de eventos vitais ou estressores e estabelecer possvel relao temporal com
o incio dos sintomas.

6. Realizar exame do estado mental.

7. Realizar exame fsico, incluindo exame neurolgico sumrio.

8. Solicitar exames complementares.

9. Aplicar escalas padronizadas para a avaliao da presena e gravidade dos sintomas.

10. Discutir o caso com o supervisor, levantar a(s) hiptese(s) diagnstica(s) inicial(is) e instituir teraputica inicial,
se for o caso.

11. Registrar as informaes obtidas no pronturio mdico e no protocolo clnico de avaliao de primeiro episdio
psictico.

12. Checar resultados de exames complementares. Verificar a necessidade de rever a impresso diagnstica inicial,
solicitar avaliao de outras especialidades, solicitar novos exames, ou reformular a teraputica instituda. Regis-
trar as informaes obtidas no pronturio mdico/protocolo de clnico de avaliao de primeiro episdio psictico.

13. Manter o paciente em observao no servio, por pelo menos 24 horas, com pelo menos 2 avaliaes dirias.

14. Decidir, em conjunto com o supervisor, pelo encaminhamento adequado, tendo em vista a resposta clnica
teraputica inicial, presena de comorbidades, suporte social e caractersticas dos servios disponveis na rede.
Informar ao paciente e seus familiares sobre a proposta teraputica e seguimento.

15. Aplicar escalas de avaliao de gravidade de sintomas no momento da alta do servio.

16. Registrar no pronturio mdico/protocolo clnico de avaliao de primeiro episdio psictico as informaes rela-
tivas ao momento de alta (diagnstico definitivo, conduta teraputica, encaminhamento e gravidade de sinto-
mas).
*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo

e/ou de seu familiar, e independentemente da his- teraes nesses exames de triagem, a avaliao
tria de uso de substncias psicoativas. aprofundada, de acordo com hipteses formuladas
Tambm temos como rotina a solicitao de e em conjunto com a respectiva especialidade m-
exames complementares de triagem. Entre esses dica.
exames esto includos: hemograma completo, gli-
cemia de jejum, eletrlitos (sdio e potssio), ava- Avaliao de risco suicida
liao de funes renal (ureia e creatinina), hepti-
ca (transaminases, tempo de atividade da protrom- O suicdio representa um srio problema de
bina) e tireoidiana (hormnio estimulante da tirei- sade pblica. Segundo dados da Organizao Mun-
de), screening para doenas imunolgicas (fator dial de Sade, o suicdio est entre as dez causas
antinuclear), sorologia para HIV e sfilis e exame de mais frequentes de bito e ocupa a terceira posio
neuroimagem cerebral. Caso sejam detectadas al- entre as causas mais frequentes de morte na popu-

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lao de 15 a 44 anos de idade. Alm disso, os ndi- /tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm)


ces de suicdio cresceram significativamente nas so registrados com base apenas no mecanismo de
ltimas cinco dcadas, particularmente em popula- morte e no na inteno (ou seja, quedas e afoga-
o mais jovens. A taxa mundial de suicdio gira em mentos), tornando ainda mais difcil verificar os
torno de 16 por 100 mil habitantes, o que repre- nmeros reais de mortes por suicdio no pas.
sentaria uma morte por suicdio a cada 40 segun- Em estudo concludo recentemente, 12 ns
dos. A taxa de mortalidade por suicdio no Brasil confirmamos a gravidade das tentativas de suicdio
estimada em 4,1 por 100 mil habitantes.8 em nosso meio. Em um perodo de dois anos, 4,7%
Muitas pessoas que tentam o suicdio reque- dos pacientes admitidos na Unidade de Emergncia
rem ateno mdica, e contato com servios de do HCFMRP-USP por tentativa de suicdio foram a
sade uma oportunidade para a deteco de risco bito durante a internao. Entre os sobreviventes,
de suicdio e um encaminhamento para tratamento de um total de 258 pacientes, dez (3,9%) foram a
especializado. Isto particularmente relevante em bito, nos dois anos subsequentes alta hospitalar,
situaes de emergncia, onde uma parcela signifi- sendo trs por suicdio confirmado, dois por aci-
cativa das pessoas que tentam suicdio recebem os dente, um por homicdio e quatro por condies cl-
primeiros cuidados. No entanto, as rotinas relati- nicas. Ademais, 24 pacientes (9,3%) fizeram nova
vas avaliao psiquitrica de tentativas de suic- tentativa de suicdio grave o suficiente para justifi-
dio pode variar consideravelmente de um servio car o atendimento em hospital de emergncia de
de emergncia para outro. Por exemplo, uma pes- referncia.12
quisa com 223 departamentos de emergncia da De acordo com as rotinas da Unidade de
Califrnia constatou que menos da metade dos ser- Emergncia do HCFMRP-USP, todos os pacientes
vios contavam com um profissional de sade mental admitidos devido a uma tentativa de suicdio de-
para a avaliao de pacientes admitidos por tenta- vem ser submetidos uma avaliao psiquitrica.
tivas de suicdio, e s um quarto dos servios tinha Essas orientaes tambm se aplicam para as deci-
a possibilidade de uma internao psiquitrica em ses relativas regulao e encaminhamento de
leitos prprios.9 Em pases de baixa e mdia renda, pacientes com ideao suicida.13
a situao pode ser ainda pior. Um estudo realizado
em salas de emergncia de 8 pases de baixa/m-
Entrevista mdica para
dia renda mostrou que, em metade dos servios de
avaliao de risco suicida
emergncia estudados, menos de um tero dos pa- A abordagem de um paciente para avaliao
cientes admitidos por tentativa de suicdio foi enca- de risco de suicdio pode representar um grande
minhada para posterior avaliao e acompanhamen- desafio para o mdico, haja vista os estigmas mo-
to em servios de sade.10 rais e religiosos que o tema, infelizmente, ainda car-
At recentemente, o suicdio no era encara- rega. O mdico deve, inicialmente, garantir que seus
do como um problema de sade pblica no Brasil, valores pessoais no interfiram no seu julgamento
provavelmente obscurecido pelas altas taxas de clnico e manter a neutralidade e acolhimento exi-
mortalidade por homicdio e acidentes de trnsito gidos pela situao. O examinador deve demons-
que ainda vigoram no pas. No entanto, de 1998 a trar empatia, tranquilidade e seriedade durante a
2008, houve um aumento de 33,5% no nmero to- entrevista. Deve ser continente e evitar comentri-
tal de mortes por suicdio no Brasil,11 o que refora a os crticos, reprovaes ou julgamentos morais e
necessidade de polticas pblicas para a preveno religiosos.
de mortes por suicdio. Estes nmeros podem ser importante enfatizar que, ao contrrio do
ainda maiores em funo da subnotificao e da m que prega o senso comum, falar sobre suicdio no
qualidade das informaes contidas nas declaraes tem a capacidade de induzir comportamento suici-
de bito encontradas em algumas reas do pas. da. O que se sabe de fato que o efeito, em geral,
Apesar dessas possveis subnotificaes, o o contrrio; o paciente se sente aliviado em po-
suicdio a terceira causa externa de morte no Bra- der tratar de um assunto to delicado e carregado
sil. Alm disso, quase 20% das mortes por causas de preconceitos com um profissional de sade ge-
externas (de um total de 143,256 em 2010, http:/ nuinamente interessado em ajud-lo.

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A avaliao deve ser conduzida com privaci- Avaliao de fatores de risco


dade e em ambiente confortvel e acolhedor que
permita o exame aprofundado do problema. A abor- Os extremos de idade (jovens e idosos) cons-
dagem deve ser clara, direta e, ao mesmo tempo, tituem grupos de maior risco de morte por suicdio.
interessada e acolhedora. Alguns exemplos de ques- Risco este que, associado a um suporte social fr-
tes que facilitam a abordagem inicial da possvel gil, pode chegar a ser oito vezes maior que em ou-
inteno suicida incluem: voc tem enfrentado tan- tras faixas etrias.
tas dificuldades, que em alguns momentos voc Embora tentativas de suicdio sejam mais fre-
imagina que seria melhor morrer?; as coisas es- quentes entre mulheres, morte por suicdio mais
to to ruins para voc, que voc tem desejado estar comum em homens, com uma estimativa mundial de
morto?; voc j pensou em fazer alguma coisa 24 suicdios consumados para cada 100 mil homens
contra si mesmo?. No caso de respostas afirmati- e de 6,8 para cada 100 mil mulheres. Uma possvel
vas para essas questes iniciais, faz-se necessria explicao para esta diferena entre os gneros diz
uma abordagem um pouco mais direta do tema, respeito ao mtodo utilizado: homens tendem a pre-
com perguntas mais objetivas, como: voc pensa ferir mtodos mais violentos como arma de fogo e
em tirar a prpria vida?, voc j imaginou manei- enforcamento, enquanto mulheres optam mais fre-
ras de se matar?, voc faz planos para cometer quentemente por intoxicao medicamentosa.
suicdio?. Outros fatores de risco incluem extratos eco-
A avaliao de risco suicida visa, basicamen- nmicos extremos (muito ricos ou muito pobres),
te: a) identificar a existncia de ideao/planeja- residncia em reas urbanas, ausncia de vnculos
mento suicida atual; b) caracterizar a gravidade de afetivos, incluindo-se conjugais e familiares, insatis-
tentativas anteriores e da ideao suicida atual; c) fao ou fracasso profissional e ausncia de religio.
identificar fatores de risco e fatores protetores; d) Alguns mitos como quem quer se matar
caracterizar o suporte social; e) identificar a exis- mesmo, no fica s tentando ou quem fica amea-
tncia de diagnstico psiquitrico de base; f) insti- ando, geralmente no se mata so fortemente
tuir teraputica inicial para as condies de base; e arraigados na populao geral, mas dados epide-
g) garantir a insero do paciente em servios de miolgicos contrariam a crena de que tentativas
sade mental. frustradas representariam um baixo risco de sui-
O roteiro de entrevista para avaliao de ris- cdio. Na verdade, estudos provenientes de dife-
co suicida utilizado em nosso servio est detalha- rentes partes do globo mostram que indivduos com
do no Quadro 2. A entrevista deve se iniciar por uma tentativa de suicdio anterior, tm um aumen-
questes relacionadas a dados demogrficos e ao to significativo do risco de morrer por suicdio, quan-
suporte social. O objetivo dessa estratgia esta- do comparados populao geral. Estima-se que
belecer o contato inicial com o paciente por meio as tentativas de suicdio sejam pelo menos 20 ve-
de questes menos especficas, que no gerem an- zes mais frequentes do que os suicdios consuma-
siedade, de maneira a facilitar o estabelecimento dos e tentativas de suicdio so considerados como
de um vnculo de confiana entre o paciente e o o melhor preditor da ocorrncia de novas tentati-
mdico antes que o tema suicdio propriamente dito vas de suicdio ou de morte por suicdio. Aproxima-
seja abordado. damente 2% das pessoas que tentam suicdio mor-
Em seguida, feita a caracterizao de ten- rem por suicdio no ano seguinte tentativa, sendo
tativas de suicdio anteriores considerando-se o meio que este risco aumenta progressivamente com o
utilizado, a comunicao da inteno suicida, a to- decorrer dos anos que se seguem tentativa.8
mada de precaues para no ser impedido ou en- Mais de 90% das pessoas que cometem sui-
contrado e eventuais pedidos de ajuda. Tambm cdio apresentam um transtorno psiquitrico no
so avaliados os fatores de risco e protetores, que momento da morte. Entre os mais comuns estari-
nortearo a tomada de deciso relativa ao encami- am os transtornos do humor, transtornos relacio-
nhamento mais adequado no momento da alta do nados ao uso de substncias, esquizofrenia e trans-
hospital de emergncias. tornos da personalidade. Portanto, a investigao

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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Quadro 2: Roteiro de entrevista para avaliao de risco suicida*

1. Dados demogrficos
Idade, sexo, cor referida, estado civil, procedncia, escolaridade

2. Suporte social
Com quem mora? (Familiares, amigos, sozinho, instituio)
Tem filhos? Se sim, quantos? Quais idades? Caractersticas do relacionamento.
Tem renda pessoal. Se sim, descrever. Se no, como se sustenta?
profissionalmente ativo? Se sim, qual a profisso/ocupao? Se no, h quanto tempo est inativo, por que
razes, qual e quando foi o ltimo emprego?
Tem religio? Se sim, descrever (tipo de religio e caractersticas da prtica religiosa, hbito de frequentar
cultos/ missas).
Tem atividades sociais/ de lazer? Se sim, descrever.

3. Caracterizao da tentativa de suicdio


Mtodo utilizado (medicaes, venenos, arma de fogo, arma branca, enforcamento, precipitao de local eleva-
do, etc).
Comunicou a inteno suicida antes da tentativa? (No comunicou, comunicao duvidosa, comunicao clara).
Descrever.
Tomou precaues para evitar que algum o impedisse? (Nenhuma precauo, precaues duvidosas, precau-
es claras). Descrever.
Tomou precaues para que algum o encontrasse aps a tentativa? (Nenhuma precauo, precaues duvido-
sas, precaues claras). Descrever.
Buscou ativamente ajuda aps a tentativa? Se sim, descrever.
Tem tentativas anteriores? Se sim, nmero. Data da tentativa anterior, mtodo utilizado.

4. Tratamento psiquitrico atual


Se sim, servio e tempo de seguimento, Tipo de tratamento/medicaes em uso, diagnstico referido.

5. Presena de condio de sade dolorosa ou incapacitante


Se sim, descrever.

6. Uso atual de substncias psicoativas


Se sim, descrever.

7. Estressores psicossociais atuais (problemas de vida)


Se sim, descrever.

8. Histria de suicdio na famlia?


Se sim, descrever.

9. Avaliao do quadro psiquitrico atual


Diagnstico psiquitrico inicial e conduta inicial.

10. Risco suicida atual


Se sim, discriminar se ideias recorrentes de morte, ideao suicida e planejamento suicida. Descrever.
Tem suporte social? Descrever.
Tem acesso a meios letais? (Medicaes, venenos, arma de fogo, mora em local elevado, mora em local isolado,
etc). Se sim, descrever.
Tem risco profissional (profissionais de sade, policiais, outros). Se sim, descrever.
receptivo a tratamento em Sade mental? Descrever.

H disponibilidade do tratamento indicado? Descrever.


*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo

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sistemtica sobre a presena de um diagnstico O nvel de periculosidade a si prprio consi-


psiquitrico de base fundamental na avaliao de dera o grau de letalidade dos meios disposio do
pacientes com ideao/tentativas de suicdio. paciente (p. ex: medicaes, venenos, armas de
Tambm devem ser investigados o estado de fogo) e o grau de acessibilidade do paciente a estes
sade geral do paciente e a presena de condies meios (p. ex: em casa ou no local de trabalho).
mdicas, principalmente as incapacitantes ou de Desta forma, o nvel de periculosidade tambm pode
mau prognstico, que podem estar presentes em ser considerado baixo, mdio ou alto. Aqui vale des-
uma parcela significativa dos pacientes que come- tacar que intrinsicamente algumas profisses per-
tem suicdio. mitem maior acesso meios letais, e, portanto,
Uma histria familiar de suicdio consumado aumentam a periculosidade da possvel tentativa.
representa um fator de risco duas vezes maior que Esto neste grupo por exemplo policiais, bom-
na populao geral. Incidem sobre este fator de risco beiros e profissionais de sade.
aspectos genticos e tambm de modelagem com- A avaliao simultnea destes trs diferentes
portamental. componentes pode ajudar o mdico a ter uma esti-
A acessibilidade a meios potencialmente le- mativa rpida, e com base em elementos simples,
tais tambm um fator de risco a ser avaliado. A do risco suicida. Essa estimativa nortear a deciso
presena de arma em casa ou no local de trabalho, quanto conduta imediata a ser estabelecida.
receber prescrio de medicaes com potencial Pacientes com ideao/planejamento suicida
txico em quantidades elevadas, acesso facilitado devem sempre ser encaminhados para reavaliao
a venenos ou residir em apartamentos sem tela de e seguimento em servios de sade mental. Pacien-
proteo constituem risco de suicdio elevado. tes com risco suicida considerado baixo podem ser
encaminhados para seguimento em servios extra-
Determinao do risco suicida hospitalares, mas fundamental que seja garanti-
Embora os estudos epidemiolgicos apontem da a admisso rpida no servio, com possibilidade
para algumas associaes significativas, nenhum de consultas frequentes e disponibilidade para aten-
fator de risco isoladamente ou em associao a dimentos no agendados.
outros fatores apresenta sensibilidade ou especifi- Pacientes com risco considerado mdio tam-
cidade suficientes para discriminar com preciso bm podem ser encaminhados para seguimento
aqueles que vo ou no tentar suicdio. Portanto, o extra-hospitalar, desde que sejam atendidas algu-
julgamento clnico da gravidade do quadro como mas condies, tais como: a) disponibilidade de
um todo, baseado na histria clnica completa, suporte familiar capaz de manter acompanhamen-
fundamental para a determinao do risco suicida . to constante nas 24 horas; b) comprometimento
Este julgamento clnico, deve basear-se em em iniciar tratamento psiquitrico disponvel; e c)
trs componentes: a) identificao de fatores de estabelecimento de um contrato de vida, que se
risco; b) caracterizao da urgncia, baseada na caracteriza pelo compromisso sincero e emptico
gravidade da ideao/planejamento e intencionali- por parte do paciente de no tentar suicdio e de
dade suicida; c) caracterizao da periculosidade procurar atendimento de emergncia ou ajuda caso
de uma possvel tentativa, baseada na acessibilida- perceba agravamento da ideao suicida.
de e letalidade dos meios.14 Todas as outras situaes que no preencham
A classificao da urgncia se divide em: a) os critrios acima so consideradas situaes de alta
baixa, caracterizada pela ocorrncia de ideao sui- gravidade e devem ser encaminhadas para acom-
cida, mas sem planejamento especfico e com bai- panhamento em ambiente protegido (internao
xa intencionalidade, onde o paciente ainda conse- hospitalar).
gue encontrar outras alternativas para lidar com seu
sofrimento; b) mdia, caracterizada pela ocorrn- Agitao psicomotora
cia de planos suicidas factveis, mas o paciente pro-
jeta a ao no futuro, caso a situao de crise no Agitao psicomotora pode ser definida como
se modifique favoravelmente; c) alta, caracteriza- uma atividade motora excessiva associada a uma
da por planejamento claro e intencionalidade de experincia subjetiva de tenso, observada por meio
levar a cabo o suicdio nas prximas horas ou dias. de manifestaes clnicas caracterizadas por fala

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provocativa e ameaadora, tenso muscular, hipe- complexa e exige dos profissionais habilidades e
ratividade, impacincia, desconfiana, entre outras. competncias diversas, que necessitam ser aplica-
Comportamento agitado ou agressivo no das em conjunto e com agilidade. Por questes di-
uma particularidade de nenhuma condio mdica dticas, cada uma destas habilidades e competnci-
especfica e, portanto, implica em uma ampla in- as sero tratadas separadamente, conforme descri-
vestigao do diagnstico diferencial. Alguns trans- to anteriormente.15 O Quadro 3 apresenta as diretri-
tornos mentais como esquizofrenia e episdio ma- zes usadas em nosso servio para o manejo de paci-
naco, nos quais os distrbios do pensamento e do ente agitado ou potencialmente violento. A verso
humor resultam numa percepo alterada da reali- traduzida para o portugus da "Agitation-Calmness
dade, podem cursar com perodos de agitao psi- Evaluation Scale" (ACES), escala desenvolvida es-
comotora ou violncia. Nos transtornos de perso- pecificamente para a avaliao de agitao e de
nalidade, a baixa tolerncia frustrao e o contro- tranquilizao, est detalhada no quadro 4.
le pobre de impulsos tambm podem levar a com-
portamento violento. Intoxicao por substncias
Manejo Ambiental
psicoativas (mais frequentemente lcool, maconha, Intervenes ambientais visam aumentar a
cocana e anfetaminas), bem como pacientes em segurana do paciente e da equipe, ajudar o paci-
sndrome de abstinncia alcolica podem apresen- ente a controlar seus impulsos agressivos e evitar a
tar agitao ou comportamento violento. Condies progresso do comportamento violento.
neurolgicas e outras condies mdicas tambm A primeira medida que deve ser considerada
podem se associar a comportamento agitado ou que antecede o atendimento de emergncia propri-
violento, como, por exemplo: intoxicaes medica- amente dito a organizao do espao fsico, que
mentosas, tireotoxicoses, infeces do sistema ner- inclui, por exemplo, a retirada de objetos ou apare-
voso central, traumatismos crnio-enceflicos, aci- lhos que possam ser quebrados ou mesmo usados
dentes vasculares cerebrais, demncias, quadros como armas. O acesso porta deve ser o mesmo
infecciosos em idosos, hipoglicemia, hiponatremia, tanto para o mdico como para o paciente, j que
hipxia, entre outros. alguns pacientes persecutrios podem se sentir
Portanto, um raciocnio clnico voltado para a acuados, o que aumentaria o risco de agresso fsica.
identificao da causa subjacente fundamental Por uma questo de segurana de ambos, um
para guiar de maneira apropriada tanto a investi- paciente potencialmente violento no deve ser aten-
gao diagnstica, como as possveis intervenes dido por um nico membro da equipe. Alm disso,
teraputicas. a presena de outros profissionais de sade ou mes-
Diante de um paciente potencialmente agres- mo de seguranas no local de atendimento ajuda a
sivo, pode haver uma expectativa dos demais pro- coibir comportamentos violentos de maneira signi-
fissionais da equipe, e tambm de outros pacientes ficativa.
ou acompanhantes, de que o mdico intervenha Ao menor indcio de hostilidade ou agitao,
prontamente, de maneira a controlar a situao de o paciente deve ser imediatamente avaliado, mes-
imediato. O mdico deve tomar suas decises para mo que isso implique em interrupo de outra ativi-
a conduo do caso com a maior brevidade poss- dade clnica, ou desconsiderao quanto ordem
vel, desde que tenha sido capaz de obter as infor- de chegada para atendimento. Quanto mais cedo o
maes essenciais para o adequado estabelecimento paciente for abordado, menor o risco de evoluo
do diagnstico e plano teraputico. para comportamento violento.
Por se tratar de condio que pode envolver A exposio a estmulos ambientais deve ser
agresso fsica e danos materiais, o relato em pron- reduzida ao mximo e pessoas desestabilizadoras
turio mdico, elaborado, obviamente, quando a para o paciente como, por exemplo, um familiar
situao estiver totalmente controlada, deve ser com quem o paciente tem uma relao conflituosa,
bastante detalhado e criterioso. ou um membro da equipe que o paciente envolveu
A avaliao e manejo de um paciente agitado, em seus delrios devem ser afastadas do paciente
potencialmente agressivo ou francamente violento naquele momento de agitao.

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Quadro 3: Diretrizes para manejo de agitao psicomotora*

1. Tomar medidas para garantir a segurana do prprio paciente, dos demais pacientes e acompanhantes presentes
no setor e da equipe de atendimento.
Atendimento precoce e com privacidade. Reduo de estmulos externos.

2. Envolver as equipes de enfermagem e de segurana no manejo da situao.

3. Avaliar clinicamente a gravidade da agitao psicomotora e quantific-la por meio da pontuao de escala de
avaliao da gravidade de agitao-tranqulizao (ACES) (Quadro 4).

4. Iniciar o manejo da situao de agitao psicomotora por meio de intervenes verbais, atitudinais e comporta-
mentais sempre que possvel.
Manter certa distncia fsica do paciente, evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, evitar
fazer anotaes.
Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe. Fala pausada, mas firme. Perguntas clara e diretas.
No fazer ameaas ou humilhaes. No confrontar. Colocar limites de maneira acolhedora. No barganhar.
Estimular o Paciente a expressar seus sentimentos em palavras. Assegurar que pretende ajuda-lo a controlas os
impulsos.

5. No caso de tentativas de manejo verbal fracassadas, indicar tratamento farmacolgico. Sempre que possvel,
iniciar com medicao via oral. Na escolha da medicao a ser utilizada, considerar, quando disponveis, as seguin-
tes informaes: idade, sexo, ndice de massa corporal, medicaes prescritas anteriormente e possvel uso de
substncia psicoativas. Registrar em pronturio as justificativas clnicas para a escolha da(s) droga(s).

6. Se paciente cooperativo, mas com risco de agitao, usar medicao por via oral. Escolher entre uma das opes
listadas:
Haloperidol (2,5 a 5 mg)
Diazepam (10 mg)
Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Diazepam (10 mg)
Risperidona (2 mg)
Risperidona (2 mg) associada a Lorazepam (2 mg)
Obs: Se condio mdica geral presente evitar benzodiazepnicos

7. Se paciente no cooperativo, agitado, ou com risco iminente de violncia ou fuga, usar medicao por via intramus-
cular (exceto diazepam, que deve ser por via endovenosa). Escolher entre uma das opes listadas.
Se outra condio mdica presente: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
Intoxicao por estimulantes: Midazolam (5 a 7,5 mg), Diazepam (5 a 10 mg)
Intoxicao por lcool ou outras substncias psicoativas: Haloperidol (2,5 a 5 mg)
Transtornos psiquitricos primrios: Haloperidol (2,5 a 5 mg); Haloperidol (2,5 a 5 mg) associado a Midazolam
(5 a 7,5 mg); Olanzapina (10 mg); Ziprazidona (10 mg)
Gestantes: Haloperidol (2,5 a 5 mg)

8. Se necessrio, realizar conteno fsica, a ser prescrita pelo mdico responsvel pelo atendimento, que dever
estar presente durante todo o procedimento. Ao prescrever a conteno fsica, o mdico dever tambm prescrever
a verificao imediata de sinais vitais (presso arterial, pulso, temperatura), e registrar os dados obtidos pela
enfermagem no pronturio do paciente.

9. O paciente deve ser reavaliado aps 30 minutos da abordagem inicial. Novamente, a quantificao das condies
de agitao/tranquilizao dever ser feito por meio da pontuao da escala ACES. Em caso de necessidade de
medicao adicional para manejo da agitao psicomotora, a droga (ou combinao de drogas) usada inicialmente
e a sua posologia devem ser repetidas.

10. Os procedimentos de reavaliao da agitao psicomotora descritos no item anterior devem ser repetidos 60 e 90
minutos aps a medicao inicial. Havendo necessidade de medicao adicional, deve ser mantida a mesma
droga (ou combinao de drogas), na mesma dose usada inicialmente.

11. Em todas as reavaliaes, devem ser avaliados e registrados em pronturio os sinais vitais e as condies e/ou
necessidade de manuteno da conteno fsica

12. Nas 24 horas subsequentes ao uso de medicao injetvel para o manejo de agitao psicomotora deve ser
observada e registrada em pronturio a ocorrncia de efeitos colaterais e medidas teraputicas adotadas no
manejo destes. Os efeitos colaterais devem ser avaliados por meio da Escala UKU.

13. As informaes relativas avaliao e condutas tomadas durante o manejo de agitao psicomotora devem ser
registradas no pronturio mdico/protocolo de manejo de agitao psicomotora.
*Servio de Manejo Integrado de Psiquiatria de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo

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Quadro 4: Escala de Avaliao Agitao-Tranquilizao (ACES)*

1. Agitao acentuada: nvel elevado de atividade motora; pode demonstrar nveis acentuados de expresso ver-
bal, pode estar fisicamente violento, no consegue controlar os sinais de agitao se solicitado, pode requerer
cuidado de enfermagem contnuo/superviso e/ou conteno fsica.

2. Agitao moderada: aumento moderado dos nveis de atividade motora; demonstra aumento nos nveis de
expresso verbal e pode estar verbalmente ameaador, no violento fisicamente, pode controlar parcialmente os
sinais de agitao se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/superviso de rotina.

3. Agitao branda: discreto aumento dos nveis de atividade fsica; pode demonstrar discreto aumento dos nveis
de expresso verbal (por ex.: pode aumentar o tom da voz), no ameaador ou violento, pode controlar os sinais
de agitao se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/superviso de rotina.

4. Normal: nveis normais de atividade fsica; nveis normais de expresso verbal, acordado com os olhos continua-
mente abertos.

5. Tranqilizao branda: moderada reduo dos nveis de atividade verbal e fsica, olhos continuamente abertos,
permanece alerta e responsivo ao ambiente.

6. Tranqilizao moderada: nveis moderadamente reduzidos de atividade verbal e fsica, olhos podem estar
abertos intermitentemente, facilmente despertado ou responsivo a estmulos leves verbais (p.ex.: chamando o seu
nome) ou fsicos (p.ex.: um toque suave), permanece acordado quando o estmulo cessa.

7. Tranqilizao acentuada: reduo importante da atividade verbal ou fsica, dormindo superficialmente, acorda-
do por estmulos leves a moderados verbais (p.ex.: chamando o seu nome) ou fsicos (p.ex.: um toque).

8. Sono profundo: sem atividade verbal ou fsica, dormindo profundamente, acordado somente com grande dificul-
dade por estmulos vigorosos verbais (p.ex.: o chamado alto e repetido do seu nome) e/ou fsicos (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente), volta a dormir imediatamente quando o estmulo cessa.

9. Torpor: dormindo profundamente, no pode ser acordado por meio de estmulo verbal ou fsico (p.ex.: sacudir
repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente).
* Traduzida e adaptada para o portugus (Mantovani et al, 2013) com permisso de Elli Lilly

Manejo atitudinal/comportamental o contra a sua prpria pessoa. Isso permite que o


profissional de sade adote uma atitude emptica
Pacientes em agitao psicomotora podem e acolhedora, o que, na verdade, facilita o contato
impactar emocionalmente o prprio mdico que se com o paciente e o consequente controle da violn-
depara com uma situao de ameaa sua integri- cia. O objetivo estabelecer uma relao mdico-
dade fsica, de outros pacientes sob sua responsa- paciente a mais prxima possvel de um vnculo de
bilidade e dos demais membros da equipe. Senti- confiana e respeito, em que o paciente se sinta
mentos de medo ou raiva frente a uma situao de acolhido e com seu sofrimento reconhecido, de
ameaa so esperados. No entanto, o mdico deve maneira a facilitar o estabelecimento de um esfor-
estar atento aos prprios sentimentos, avaliar o o mtuo no sentido de controlar a agressividade.
quanto que esses sentimentos de fato refletem a Algumas atitudes e comportamentos relati-
situao real e, principalmente, reconhecer que os vamente simples podem ajudar de maneira signifi-
comportamentos ameaadores e hostis so mani- cativa no manejo de pacientes agitados. O mdico
festao clnicas de um transtorno mental. Isso deve dirigir-se ao paciente de maneira que seja visto
fundamental para que o mdico mantenha a neu- pelo paciente, ao mesmo tempo em que se man-
tralidade e evite agir de maneira excessivamente tm atento aos movimentos e fala do paciente.
permissiva ou punitiva. De modo algum, o mdico deve dar as costas para
Encarar a agressividade do paciente como um paciente agitado. Os movimentos devem ser
mais um sintoma a ser considerado no quadro clni- suaves, mantendo-se certa distncia fsica do paci-
co e como sinal de sofrimento psquico, evita que o ente. Isso evita que o paciente agrida o mdico,
mdico entenda a situao como ameaa ou coa- mas tambm serve para tranquilizar o paciente, que

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a depender da sua sintomatologia psictica, pode apresentam um perfil de efeitos colaterais mais ade-
se sentir ainda mais ameaado pelo contato fsico. quado para o manejo de casos agudos, com baixa
Deve-se tentar manter o contato visual e evitar fa- incidncia de sedao excessiva ou hipotenso, bai-
zer anotaes neste momento. xa propenso ao efeito quinidina-like (menor proba-
Antes de qualquer interveno, o mdico deve bilidade de arritmias cardacas) e menor efeito na
se apresentar ao paciente, dizendo seu nome e seu reduo do limiar convulsivo. Podem ser adminis-
papel profissional naquela situao. A fala deve ser trados por via oral, intramuscular ou endovenosa.
pausada, mas firme, tomando-se o cuidado para Os principais efeitos colaterais observados com os
evitar entonaes ou frases hostis ou demasiada- antipsicticos de alta potncia incluem efeitos ex-
mente autoritrias. trapiramidais, como acatisia e distonia aguda e um
As intervenes verbais devem ser objetivas, maior risco de sndrome neurolptica maligna.
claras. No se deve barganhar com o paciente, mas Os antipsicticos de nova gerao apresen-
muito importante manter alguma flexibilidade na tam um melhor perfil de efeitos colaterais, com uma
conduo da entrevista e estar atento ao que o pa- alta efetividade em reduzir a agitao sem sedao.
ciente tem a dizer ou reivindicar. No entanto, so medicaes com custo elevado e
Os limites quanto aos riscos de agresso fsi- pouco disponveis nos servios de sade.
ca e as regras para atendimento no servio devem Os benzodiazepnicos tm ao sedativa e
ser colocados de maneira clara e objetiva, sem ansioltica, que levam a uma tranquilizao do pa-
ameaas ou humilhaes. Alm disso, esse no o ciente. Podem causar depresso respiratria,
momento para qualquer confrontao. O paciente sedao excessiva, ataxia e desinibio paradoxal.
deve ser estimulado a expressar seus sentimentos Devido ao efeito depressor do sistema nervoso cen-
em palavras e o mdico deve reforar a capacidade tral, devem ser evitados em pacientes intoxicados
do paciente de autocontrole. por outros depressores como lcool, barbitricos ou
opiides. Tambm devem ser evitados em pacien-
Manejo farmacolgico tes com funo respiratria prejudicada ou com
At recentemente, sedao era tida como o suspeita de traumatismo crnio-enceflico. Os ben-
objetivo principal no manejo de pacientes agitados. zodiazepnicos mais utilizados so o diazepam, o
No entanto, atualmente, a sedao excessiva con- lorazepam e o midazolam.
siderada como um efeito colateral indesejvel, que O diazepam pode ser administrado por via
interfere na avaliao mdica inicial e na observa- oral ou endovenosa. Ns evitamos o uso intramus-
o da evoluo do quadro clnico, alm de expor o cular do diazepam por esta via levar a uma absor-
paciente ao risco de complicaes clnicas. Portan- o errtica da droga. Seu rpido incio de ao,
to, o objetivo do uso de medicaes tranquilizar o mesmo por via oral, faz com que seja uma medica-
paciente o mais rapidamente possvel, reduzindo o o bastante utilizada em emergncias.
risco de auto e heteroagressividade e da ocorrncia O lorazepam muito utilizado para manejo
de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a de agitao psicomotora em pases que dispem
continuidade da investigao diagnstica e da abor- das apresentaes intramuscular e intravenosa,
dagem teraputica.16 porm, no Brasil s est disponvel na apresenta-
As medicaes disponveis para o uso em ca- o oral.
sos de agitao psicomotora so os antipsicticos, O midazolam uma medicao muito utiliza-
os benzodiazepnicos e as associaes dessas me- da em nosso servio, por via intramuscular. Pode
dicaes. ser tambm administrado por via oral e endoveno-
Dentre os antipsicticos convencionais conta- sa. Possui rpido incio de ao, porm tem meia
mos com os de alta e baixa potncia. Os antipsicti- vida curta, o que faz com que esta medicao seja
cos de baixa potncia (ex.: clorpromazina) so me- em geral utilizada em associao com outras dro-
dicaes pouco seguras para o uso nesses casos pois gas de meia vida mais longa.
podem provocar sedao excessiva, hipotenso, ar- A associao de diferentes classes de medi-
ritmias cardacas e diminuio do limiar convulsivo. camentos traz a vantagem do sinergismo de ao,
Os antipsicticos de alta potncia (ex.: haloperidol) que leva utilizao de doses menores de ambas

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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

as drogas e menores efeitos colaterais. A associa- nutos, caso o paciente se mantenha agitado. Essa
o de um antipsictico de alta potncia com um medida visa usar a menor dose possvel e evitar efei-
benzodiazepnico a prescrio mais frequentemen- tos colaterais decorrente da combinao de vrias
te utilizada em nosso servio para o manejo de agi- drogas. O uso de outras medicaes considerado
tao psicomotora. apenas aps o fracasso de 3 tentativas de controle
Se o paciente ainda est cooperativo, mas da agitao com o mesmo frmaco ou combinao
com risco de agitao, administrao por via oral de frmacos. Nossa observao a de que a maioria
pode ser tentada. Geralmente, associamos halope- dos pacientes responde com apenas uma dose e a
ridol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na necessidade do uso de outra medicao rara.17
dose de 10 mg. Se h histria de sintomas
parkinsonianos, recomenda-se que sejam evitados
Manejo fsico
antipsicticos de alta potncia. Por outro lado, se o A conteno fsica o ltimo recurso utiliza-
paciente apresenta comorbidade clnica desfavor- do no manejo da agitao psicomotora. Seu uso
vel, com risco de rebaixamento do nvel de consci- restringe-se s situaes onde os demais recursos
ncia ou risco de depresso respiratria recomen- falharam e h risco iminente de auto e heteroagres-
da-se evitar benzodiazepnicos sividade. Deve ser realizada por vrios membros
Se o paciente no se mostra cooperativo, est da equipe (preferencialmente um mnimo de cinco
agitado, ou com risco iminente de violncia ou fuga, pessoas), j que um maior nmero de pessoas pode,
recomenda-se a conteno fsica, conforme descri- por si s, levar cooperao do paciente. Deve haver
to abaixo e o uso de medicao parenteral. um plano especfico de ao, em que cada membro
Em situaes em que a agitao psicomotora da equipe tenha clareza sobre sua funo. O paci-
decorrente de outra condio mdica, recomen- ente deve ser constantemente orientado sobre os
da-se o uso de haloperidol em doses baixas, por via passos envolvidos no procedimento e sua justifica-
intramuscular. Outras alternativas seriam olanzapina tiva. O mdico deve estar presente durante todo o
e ziprasidona, tambm por via intramuscular. No procedimento. A medicao parenteral deve estar
caso de intoxicaes por estimulantes, sugere-se disponvel e ser administrada assim que possvel
evitar antipsicticos, pelos riscos de complicaes para tranquilizar o paciente e diminuir o tempo ne-
cardacas. Por outro lado, os benzodiazepnicos de- cessrio de conteno fsica.
veriam ser evitados em intoxicao pelo lcool ou Quando contido, o paciente deve ser manti-
por outras substncias, para se evitar a potenciali- do em uma posio confortvel e em observao
zao dos seus efeitos. contnua das condies da conteno em si, evitan-
No caso de um transtorno psiquitrico pri- do, por exemplo, o garroteamento de membros.
mrio as opes seriam a associao de haloperi- Devem ser observadas as condies de hidratao,
dol e midazolam ou os antipsicticos de nova gera- necessidade de reposio calrica e de eletrlitos e
o, como a olanzapina e a ziprasidona. Em estudo das condies de higiene e necessidades fisiolgi-
realizado em nosso servio,17 observamos eficcia cas. Pacientes intoxicados devem ser contidos em
semelhante no controle da agitao psicomotora da decbito lateral ou com a cabeceira elevada. A re-
olanzapina, ziprasidona, haloperidol associado a moo da conteno fsica deve ser feita na pre-
midazolam e haloperidol associado a prometazina. sena de outros membros da equipe.
No entanto, a combinao haloperidol prometazina A conteno fsica no um procedimento
apresentou maior risco de sintomas extrapiramidais incuo e pode apresentar riscos de morte ou alta
nas 24 horas subsequentes e por isso, nossa reco- morbidade como asfixia, aspirao, liberao maci-
mendao a de que essa opo seja considerada a de catecolaminas, leso de pele, rabdomilise,
como de segunda escolha. desidratao, insuficincia renal aguda, trombose
A nossa preferncia iniciar com doses bai- venosa, tromboembolismo, efeitos psicolgicos trau-
xas da medicao - ou da associao de medicaes mticos e risco de agresso por outros pacientes.
- considerada mais apropriada para o caso e repetir Portanto, a conteno fsica deve ser mantida pelo
a mesma droga, na mesma dose, numa segunda e menor tempo possvel e sempre com monitorao
numa terceira prescrio, em intervalos de 30 mi- mantida por parte da equipe de sade.

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Emergncias Psiquitricas: manejo de agitao psicomotora e avaliao de risco suicida

Consideraes finais permitir que os profissionais envolvidos na situa-


o expressem e compartilhem seus sentimentos
Quanto maior for a experincia da equipe no
com relao ao ocorrido, compreendam que o ocor-
manejo de situaes de emergncias psiquitricas,
rido decorrente da sintomatologia do paciente e
menor a chance de concretizao de atos de auto e
heteroagressividade. A adequao do comporta- evitem que essa experincia influencie de maneira
mento da equipe de profissionais de sade um negativa situaes semelhantes.
aspecto fundamental para a preveno de compor- Alm disso, a compreenso de eventuais fa-
tamentos violentos. lhas no manejo de um paciente em especfico fun-
Nas situaes em que o controle do compor- damental para o aprimoramento da equipe para a
tamento auto e heteroagressivo no transcorreu abordagem e manejo de um prximo paciente. No
como o esperado, fundamental que a todos os entanto, para que o efeito de aprendizagem com a
membros da equipe envolvidos no manejo da situ- experincia de fato ocorra, essa reflexo crtica por
ao avaliem conjuntamente cada deciso tomada, parte da equipe deve ser feita de maneira cuidado-
cada abordagem, cada procedimento institudo. A sa e acolhedora e no pode, em hiptese alguma,
primeira finalidade desta avaliao da situao ter carter punitivo.

Mensagens-chave
Frequentemente, atendimento psiquitrico de emergncia representa a porta de entrada do
paciente no sistema de sade. A avaliao psiquitrica de emergncia deve ir alm da inter-
veno transversal (manejo da situao que motivou o atendimento de emergncia), com o
estabelecimento de um diagnstico preciso, instituio do tratamento mais apropriado para
cada caso e insero efetiva do paciente em servios para seguimento longitudinal.

Emergncias psiquitricas se caracterizam por condies inespecficas, que exigem do mdico


ateno redobrada com relao ao diagnstico diferencial da condio mdica de base.

O sucesso no manejo de situaes de emergncias psiquitricas depende, fundamentalmen-


te, da adequao atitudinal/comportamental por parte do mdico, o que pode ser atingido a
partir da experincia clnica, associada reflexo crtica baseada em evidncias cientficas.

Suicdio um problema de sade pblica prevalente. Profissionais de sade tm um papel


relevante na deteco de fatores de risco de suicdio e na preveno de mortes por suicdio.

O manejo farmacolgico de agitao psicomotora visa tranquilizao do paciente. Sedao


excessiva e conteno fsica so associadas com complicaes clnicas, que podem colocar
o paciente em risco.

Questes para debate


1) Como conduzir o raciocnio clnico para o diagnstico diferencial de pacientes em primeiro
episdio psictico?
2) Como conduzir a entrevista de um paciente para a avaliao de risco suicida?
3) Como definir o risco suicida?
4) Como realizar o manejo verbal de um paciente agitado?
5) Como instituir a teraputica medicamentosa de um paciente agitado?

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl. 1),jan-fev.:98-112 111


Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG, Marques JMA.
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