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Edith Labos I Andrea Slachevsky I Patricio Fuentes I Facundo Manes

j
(

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l

Tratado de neuropsico oga

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!

1I
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,
;
 Capitulo 1

Historia de la neuropsicologia y neuropsiquiatria

Mara de los ngeles Saavedra

1.1 Introduccin clnicas reciben su aporte desde la biologa ce;

la gentica, la etologa, la neuroanatoma
Ambas disciplinas, como disciplinas cientficas,
siologa, la psicofarmacologa, la psicologa
tienen sus orgenes en el siglo XIX, en la Neurologa
va y experimental, la evalua
clnica.
la psiquiatra.
La neuropsicologa emerge ms propiamente de
Es n
la psicofsica en Leipzig en 1879 y de la psicologa
ernendam --e ,J:lOO1L'CjT."I:J.
fsiolgica, con Flourens en Francia en 1824, a me-
los a -ances tecnicos e,
diados del siglo XIX [1], mientras que la neuropsi-
nar el cerebro in vivo, a tra -s de equi
quiatra, lo hace a partir de la psiquiatra alemana
Electroencefalgrafo, la Resonancia iuclear ' agn-
con Kraepelin [2] a fines del siglo XIX. La psicofsi-
tica, la Emisin de Positrones. Su importancia radica
ca y la psicologa fisiolgica eran fundamentalmente
no solo en la deteccin del dao cerebral de ciertas
experimentales, ocupndose de la medicin de las
regiones ocasionadas por tumores o accidentes vas-
sensaciones y de investigar las' bases neurobiolgi-
culares enceflicos u otros que interesan a la neuro-
cas del comportamiento. La neuropsiquiatra tena
psiquiatra, sino porque desde una perspectiva filo-
un enfoque clnico. En base a antiguas observacio-
sfica ms profunda nos acerca al conocimiento de
nes de pacientes con lesiones cerebrales conducen-
los orgenes de la mente humana, de cmo el cere-
tes a trastornos del habla, se concluy que muchas
bro hace posible la mente y como esta se relaciona
regiones del cerebro contrbuyen a una conducta de-
con la conducta.
terminada. El objeto ltimo en ambas disciplinas era
Los avances de las ltimas tres dcadas han sido
el estudio cientfico de la relacin cerebro - conduc-
tan grandes que no en vano se denomin la ltima
ta. La neuropsicologa debe su denominacin ms
dcada del siglo XX la "Dcada del Cerebro,
tarda a Donald Hebb a mediados del siglo XX [3]
aunque WiIliam Osler ya habra introducido el tr-
1.2 Desarrollo
mino en 1913 [4,5] Y Lashley en 1936 [5]. Su con-
notacin es ahora clnica, y es considerada en la lite- Nuestra primera pregunta podra ser: Cundo
ratura como una de las disciplinas ms aplicadas de aparecieron las capacidades del cerebro actual a lo
la biopsicologa [6]. Actualmente, los autores pre- largo de los millones de aos de existencia de este
fieren referirse a la integracin de numerosas dis- planeta?
ciplinas, con el trmino ms reciente Neurociencias Se estima que el inicio del planeta tierra es al-
Cognitivas la que nace oficialmente en el encuen- rededor de 5 billones de aos; la vida surgi ha-
tro de la psicologa cognitiva 1 con las neurociencias ce alrededor de 3.5 billones de aos; los cerebros
[7]. Esta gran rea de investigacin y aplicaciones de primates aparecieron alrededor de 20 millones

J Entindase por psicologa cognitiva a una rama de la psicologa que estudia cmo la mente se representa internamente el mundo
externo y lleva a cabo la computacin mental requerida para todos los aspectos del pensamiento. Los psiclogos cognitivos estudian
las operaciones mentales asociadas con procesos tales como la percepcin, atencin, memoria, lenguaje y solucin de problemas [8].
 4 Mara de los ngeles Saavedra

de aos, para evolucionar y establecer un cerebro
humano que tiene solo, en esta larga cronologa de
eventos, 100 mil aos. Este es el cerebro evolucio-
nado que ahora conocemos como la base de los pro-
cesos psicolgicos bsicos y superiores, tales como
el hambre, el sueo, y la actividad sexual; y tales
como la consciencia, el pensamiento, la a in, la
universitarias que sealan que no se ha avanzado
nada desde fines del siglo XIX, basados en que an
no se conoce cmo una realidad fsica y material se
transforma emergiendo de los procesos de las neu-
ranas del cerebro como producto inma erial, lo e
un dualista podra denominar
que 0-

percepcin, el aprendizaje y la memoria, .!.

disfuncin conduce a trastornos del co
-:a;X:ruaLLil!!il-

to como las demencias, los cua

tricos y otras alteraciones ms especizcas
mente neuropsicolgicas co
lenguaje y la memoria (9,10,7 _
Aunque el cerebro ha si o esrecaco,~:z:~ J.Z::
go tiempo, solo recient re -
entre los cientficos e su
del comportamiento. Cu -
mon fue momificado (alrededor
preservaron 4 importan
bastro: el hgado, los o-es,
intestinos. El corazn se qued Gel
Todos estos rganos se consideraban mportanres
para asegurar la existencia en el ms all del faran.
El cerebro, en cambio, fue removido del crneo y tericas como emp ~C2S
desechado [11]. El localizacionisrno comenzo co n la freno ogia o
No siempre se pens que el cerebro era el sitio craneologa, liderada por Franz Joseph Gall (1758-
de las capacidades mentales. En la antigua Grecia, 1828) Y J. Spurzheim(1776-1832) quienes postula-
Aristteles las ubic en el corazn y pensando que ban que el cerebro tena alrededor de 30 funcio-
el cerebro solo serva para enfriarlo. Para Platn la nes especficas [Tl ]. Las evidencias que apoyaron
mente. estaba en el cerebro porque se encontraba luego este enfoque surgieron de los famosos casos
ms cerca del cielo; y as sucesivamente, se discu- neurolgicos clnicos de Paul Broca (1861) en Fran-
tieron ambas posiciones hasta la Edad edia. Con cia ; Carl Wemicke (1876) en Alemania, en rela-
todo, debemos reconocer que Hipcrates ( a.C. cion al dao cerebral y las afasias o alteraciones
el gran mdico de la antigedad grie a 'a aie, l..2S reas cerebrales de Broca y Werni-
alado: girien o las alteraciones de
_ sensoriales (de com-
No solo nuestros placeres alezria ."'0'" eas fueron cues-
sas, sino tambin nuestras penas, _- - -186
zas y lgrimas surgen del cerebro, ;-
lo del cerebro. Con este pensamos, co -
prendemos, vemos yescuchamos, y dis-
criminamos entre lo feo y lo hermoso, lo
agradable y desagradable, entre el bien
y el mal. (Sobre la Enfermedad Sagra-
da) [11,4].

Todas estas creencias basadas en reflexiones fi-

losficas duraron siglos [12]. Incluso Shakespeare
(1564-1616), en el Mercader de Venecia acto m,
escena 2, dice: Tell me where is fancy bred, or in the
Heart or in the Head? [11]. Esto impresiona cuan-
do se compara con el avance actual de las neuro-
ciencias, y la rapidez con que se suceden los hallaz-
gos basados en investigacin cientfica dando lugar
a nuevas teoras, que son tambin comunicados con
una vertiginosa rapidez. Por eso, a veces, asombra el
que todava existan juicios que se expresan en aulas
 Historia de la neuropsicologa y neuropsiquiatra
gas conductuales de fines del siglo XX, los actualiz
y exalt durante toda su carrera [21].
A pesar de lo exitoso del marco conceptual co-
nexionista del siglo XIX para explicar mucha sinto-
matologa neurolgica, los escpticos continuaron
rechazando la implicacin localizacionista extrema
implcita. Uno de los ms influyentes de estos fue
el ya mencionado Hughlings Jackson (1835-1911).
Vea el sistema nervioso no como una serie de cen-
tros conectados por vas sino como un todo organi-
zado jerrquicamente y muy interactivo, que no po-
da ser entendido por el anlisis de sus partes. Por
su parte, Pierre Marie (1853-1940), un estudiante
de Broca y Charcot, tambin enrostr la teorizacin
conexionista del siglo XIX. Su estilo era tan directo,
por decir lo menos, que uno de sus artculos ms
ofensivo condujo a Dejerine (1849-1917) a retarlo
a duelo [11]. Su artculo, que cuestionaba las ba-
ses empricas de las aseveraciones relacionadas con
la localizacin del lenguaje se titulaba: La terce-
ra circunvolucin frontal izquierda no juega ningn
rol especial en la funcin del lenguaje. Marie pen-
saba que haba una sola forma bsica de afasia, la
afasia posterior, un tipo de prdida intelectual ge-
neral no especfica al lenguaje per se. Sostuvo que
el problema del lenguaje de los afsicos anteriores
era de naturaleza motora. Cuando la afasia es vista
de esta manera, una red de centros especializados
resultara superflua. Se basaron principalmente en
la variabilidad de los efectos de las lesiones de sus
pacientes. El movimiento hacia el holismo continu
bien entrado el siglo XX siendo Jackson y Marie se-
guidos por Henry Head (1861-1940), en Inglaterra,
Kurt Goldstein en Alemania y Karl Lashley (1890-
1958) en EEUU quienes fueron sus ms destacados
propulsores.
La oscilacin del pndulo hacia el holismo pue-
de ser explicada por el decaimiento de la influen-
cia alemana despus de la primera guerra Mundial
y la creciente influencia de la psicologa de la Ges-
talt [10]. Recordemos, asimismo, que los fundado-
res de la Teora de la Gestalt, Wertheimer (1880-
1943), Khler (1887-1967) y Koffka (1886-1941),
emigraron a Estados Unidos y fueron influyentes en
el desarrollo de la Psicologa particularmente en as-
pectos tales como la percepcin y la solucin de pro-
blemas.
f Por otra parte, las investigaciones experimenta-
I
les de Lashley en animales, en busca del engrarna
o huella rnnrnica, tuvieron importante repercu-
sin en la academia norteamericana, predominante
durante las dcadas del 30 y 40 del siglo pasado
[11]. Se podra sintetizar el resultado de sus expe-
rimentos en su teora de Equipotencialidad y Ac-
cin de masa, hiptesis fructferas que inspiraron
un sinnmero de investigaciones bsicas de psic-
f
logos del enfoque conductista de la poca, relacio-
i
nadas con aprendizaje y memoria. Form estudia.
tes, entre los que se destac Donald o. Hebb (1904-
1985), psiclogo canadiense, que en su libro La Or-
ganizacin de la conducta acota por primera vez el
trmino neuropsicologa; describe, en principio, co-
mo la conducta cognitiva compleja podra realizarse
a travs de redes de neuronas activas. Sugiere cmo
las conexiones entre las clulas del cerebro que son
inicialmente azarosas pudieran organizarse por es-
timulacin sensorial para interconectarse en grupos
a los que llam asamblea de neuronas, Su hipte-
sis de cmo las neuronas fortifican sus conexiones
a travs del uso, se conoci luego como la Snapsis
Hebbiana (Hebbian Synapse) un tpico estudiado
por los neurocientistas de la actualidad [3,11]. Re-
lacionado con esto est su teora de los circuitos
reverberantes, que sugieren una explicacin de los
fenmenos de memoria a corto plazo [3].
A mediados del siglo pasado, el pndulo volvi a
posarse en el enfoque conexionista en parte por los
aportes de Wilder Penfield (1954) neurlogo cana-
diense, y sus trabajos de estimulacin elctrica El
cerebro en pacientes epilpticos despiertos, de
que surgi el esquema del homnculus sen.so -
motor [22]. Los descubrimientos de 12 c.u..."."".
toma funcional condujeron 2! a 2I
ciones de centros- el lenguaje o ~,,::';::~CJ5,
bre- e c. CL-a esar:u_ T 'C!J:r.<:l~~
'"
por ejemplo, los -sster 2S e r
mismo, las demostraciones del espaol os =- 6"-
do a travs de radio - estimulaciones al cerebro y sus
efectos motores en el humano para inhibir ataques
epilpticos y en animales para inhibir los ataques
(la arremetida de un toro), resultaron impactantes,
aunque tambin muy discutidas al implicar el con-
trol fsico de la mente [12].
En esta perspectiva, entre los investigadores cl-
nicos qu han contribuido e influido ms importan-
temente en el siglo pasado al desarrollo de la dis-
ciplina se encuentra el neuropsiclogo ruso Alexan-
der Luria (1902-1977) que postul su teora de los
tres sistemas funcionales: el sistema activa:dr go-
bernado por la Formacin Reticular del tronco ence-
flico, cuya funcin est asociada con la activacin
de la neocorteza para los procesos de atencin; el
segundo sistema, a cargo de regiones de los hemis-
ferios cerebrales posteriores a la cisura de Rolando,
encargadas de recibir e integrar la informacin sen-
sorial procedente del medio, y el tercer sistema, en
el lbulo frontal, encargado de la integracin de la
conducta y ejecucin motora [23]. Su influencia se
extendi a muchos pases pudiendo ser apreciada
actualmente en discpulos como Elkhonon Goldberg
[24] radicado en EEUU; Anne Lise Christensen [25]
en Dinamarca y Alfredo Ardila, en Colombia [26].
En Francia hay que destacar el Centro de Afasia
dirigido por Henri Hcaen (1912-1983), laboratorio
 6 Mara de los ngeles Saavedra

dedicado a la investigacin en Neuropsicologa cl- ral, la espiritualidad, los conceptos ticos [32,33].
nica, (Unit de Recherches Neuropsychologiques et Queda an mucho por aclarar e innumerables inte-
Neurolinguistiques, INSERM). Fue importante por rrogantes estimulantes por ser investigadas, lo que
sus contribuciones sobre lateralidad (organizacin representa el desafo para nuestras futuras genera-
cerebral de los zurdos) y el hemisferio derecho. Sus ciones de neurocientistas.
hallazgos representaron uno de los primeros enfo-
ques al estudio de las diferencias individuales en or- lecturas sugeridas
ganizacin cerebral. Adems, fueron de relevancia
1. Gazzaniga MS, Ivry RB & angun GR: Cog-
sus trabajos sobre el anlisis lingstico de los pa-
nitive eurosdence; The Biology o/ the Mind.
cientes afsicos [27].
Cap.1: A Brief History o Cognitive euros-
En Estados Unidos, Arthur Benton (1909-2006), cience, -22. Compan el,
form un importante centro en Iowa, contribuye do
o
sobre todo con pruebas de Evaluacin europsico-
lgica. Public uno de los primeros libros de 1
duccin a la Neuropsicologa (9).
Otros centros de importancia fueron os
meros laboratorios de Neuropsicologa de - ea
Reiten, donde surgi la primera Batera de E "al a-
cin Neuropsicologa, tema a ser tratado en o
captulos de este libro.
a
1.3 Sntesis 1. ea! E:r
rimen al Psyd;
Aunque el inters por el cerebro tiene ms de
3000 aos, los estudios cientficos comenzaron hace ciates. 19 9; e.g. ea . 2,
solo un poco ms de 100 aos. 2. Florenzano R, Carvajal C & 'eil K: Psiquiatra.
A lo largo de la Historia de la Neuropsicologa Mediterrneo Ltda. 1999.
y Neuropsiquiatra existen tres hechos que marca- 3. Hebb D: The Organization o/ Behavior: A Neu-
ron su evolucin. En primer lugar, la confluencia ropsychological Theory. New York: John Wiley
de dos disciplinas que marcharon en forma parale- and Sons. 1949.
la e independiente, hasta bastante entrado el siglo 4. Barcia - Salario D: Introduccin histrica al
pasado, la Neurologa y la Psicologa. La Neurolo- modelo neuropsicolgico. Revista de Neurolo-
ga fue incorporando los hallazgos del Conductismo ga. 2004; 39(7): 668-68l.
[19,28], principalmente su metodo oga, : es os e """.....,.,,<VI'+ological. Assessment. Ter-
relacionaron con los trabajos de coadiciozararenro 1995;
y las funciones corticales superior e
y la Escuela Rusa. Por su parte .a Ps:ictJllo:~,a5il:.!::::5
las evidencias provenientes de la
ea y la patologa cerebral para com_ r
ses neurofisiolgicas del comportami
patolgico, neuropsiquitrico y neurolg
ta manera la concepcin de la funcin cer
extendi a lo largo del siglo, hacindose u-.u="'u.;;o.. .:::
ms integrada y comprehensiva.
El segundo hito de importancia fue la co~
cin de la psicologa cognitiva que se inici
otros con Neisser durante los aos 60 [30.3:=
que junto con los enfoques de la neurobiolo a se
constituyeron en las bases del desarrollo de la 'e -
rociencia Cognitiva actual.
El tercer hecho de importancia fue el desarrollo
tecnolgico que hizo posible contar con el instru-
mental de la actualidad, las imgenes del cerebro,
lo que ha hecho posible ubicar zonas corticales que
se activan con fenmenos que antiguamente eran
atribuibles a creencias sobrenaturales como, la levi-
tacin, las sensaciones de despersonalizacin corpo-
 I
r-

u-
J.

Laevaluad e

6.1 Introduccin
La neuropsicologia es un campo de dob e an
entre las ciencias neurolgicas y las ciencias cogniti-
vas. Se define como el estudio de los comportamien-
I tos humanos en referencia a sus fundamentos biol-
basa en ml ._ es e aros
propio paciente, la entrevista clnica a nhoc.---.,"';';:
del comportamiento del paciente du:ante el ex~~

I gicos y cognitivos ytiene como objetivo reconocer

y explicar las relaciones mutuas que existen entre
I stos y las estructuras cerebrales y los mecanismos
fisiolgicos y biolgicos que les subyacen. Consiste
en el dio e sas ea en el co
y los test neuropsicolgicos. Estos ltimos constitu-
yen la principal herramienta cuantitativa y cualitati-
va del neuropsiclogo. Se describen a continuacin
las principales aplicaciones de la evaluacin neuro-
rta- . . ica,

cias de una Lesin

I
j
organiza
cognirivas y _

I
clnico, por su U),Li;'~.KIi=
repercusiones de
portamiento y en el tU.rid!J;:;;!:=:~=--~~-

I En este captulo se a
psicolgica, que es el m
en el campo de la neuropsicologa

I
remos su contribucin espec
examen complementario, los tipo.
colgicos, una propuesta de erice
organizacin de los mismos para la e-G.::2:r:.::::
I ropsicolgica y, finalmente, las variables
considerar en su interpretacin.

6.2 la evaluacin neuropsicolgica

6.2.1. Definicin y principales aplicacior es
I
1
n
de Laevaluacin neuropsicoLgica
La evaluacin neuropsicolgica consiste en la
deteccin, cuantificacin e interpretacin de la dis-
t,
!

f
I
ftl",,"'l
. ' t
1 !
, '
i
70 Edith Labos I Carolina Perez
!
de Vargha - Khadem y colaboradores mues-
tran que nios con extensas lesiones cerebra-
les izquierdas logran adquirir el lenguaje so-
bre la base de la utilizacin de reas cerebra-
les normalmente no reclutadas para tal efecto
[4]. Estudios ms recientes han demostrado la
existencia de plasticidad en pacientes con le-
siones cerebrales adquiridas en la edad adul-
ta, aunque en menor grado que en nios. [5].
Este gradiente en la intensidad de la plastici-
dad cerebral en funcin de la edad se traduce
en una expresin clnica diferente de lesiones
de similar topografa en funcin de la edad de
adquisicin de la lesin y de la cronicidad de
la lesin.
2. Etiologa de la lesin. En las lesiones vascu-
lares y los tumores cerebrales benignos ope-
rados, las lesiones observadas con tcnicas de
neuroimgenes morfolgicas (scanner y reso-
nancia nuclear magntica con secuencias TI y
T2) permiten predecir con cierta seguridad la
sintomatologa. Por el contrario, los estudios
de neuroimagen morfolgica no reflejan la
verdadera extensin de las lesiones en pacien-
tes con traumatismos encfalo - craneanos. El
estudio con tcnicas de neuroimagen funcio-
nal (TEP o tomografa por emisin de posi-
trenes) ha permitido demostrar la presencia
de hipo metabolismo en regiones en las que
las tcnicas de neuroirnagen morfolgica no
muestran evidencia de lesiones. Esas regiones
de hipometabolismo observadas en TEP se co-
rrelacionan con los trastornos neuropsicolgi-
cos de los pacientes, a diferencia de las anor-
malidades observadas en estudios de neuro-
imgenes morfolgicos [6].
En resumen, como seala Bigler, pese al avan-
ce de las tcnicas de neuroimgenes cerebrales, los
resultados del estudio de neuroimagen tienen un va-
lor muy limitado para predecir las consecuencias de
las anormalidades sobre el comportamiento y la cog-
nicin ... La evaluacin neuropsicolgica constituye el
mtodo ms importante para determinar las secuelas
cognitivas y las consecuencias en el comportamiento
de una anormalidad del sistema nervioso central" [7].
6.2.2. Deteccin y caracterizacin de una
disfuncin cerebral en ausencia de
neuroimagen contributiva
En diversas patologas, tales como los trauma-
tismos encfalo - craneanos leves, las demencias en
sus etapas iniciales y las encefalopatas txico - me-
tablicas, los estudios por neuroimagen no permiten
dar cuenta de la presencia o no de una disfuncin
cerebral. En estos casos, el examen de las funciones
cognitivas constituye uno de los principales mtodos
I Mara Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
para establecer la existencia y el tipo de disfuncin
cerebral [2].
6.2.3. Contribucin al diagnstico
diferencial del tipo de enfermedad
neurolgica
La evaluacin neuropsicolgica contribuye al
diagnstico diferencial de diferentes patologas, ca-
da una caracterizada por un patrn de disfuncin
cognitiva relativamente especfico que refleja las es-
tructuras neuroanatmicas afectadas por la patolo-
ga. Podemos citar, por ejemplo, la contribucin de
la evaluacin neuropsicolgica al diagnstico dife-
rencial de los diferentes tipos de demencia, tales co-
mo la enfermedad de Alzheimer y la demencia fron-
to - temporal, la primera caracterizada por un sn-
drome arnnsico y la segunda por un sndrome dise-
jecutivo [8]. Otro ejemplo es el caso de las demen-
cias focales, donde un exhaustivo estudio neuropsi-
colgico permitir diferenciar un cuadro de inicio
de una Afasia Progresiva Primaria vs. una Demencia
Semntica que si bien cursa con fallas del lenguaje,
presenta un compromiso especfico de otros domi-
nios cognitivos.
6.2.4. Deteccin de cambios el
funcionamiento e .J - -
tiempo
La evaluacin neuropsicolgica se asa t' - r- =
dialmente en test estandarizados y confiab es que
brindan informacin cualitativa y cuantitativa Esta
informacin puede usarse para seguir la evolucin
de la disfuncin cognitiva de un individuo [2]. Ms
adelante abordaremos las precauciones que se de-
ben tomar antes de considerar significativo un cam-
bio en el rendimiento de un sujeto en un test neuro-
psicolgico.
Asimismo el seguimiento longitud in al a travs
del retesteo, resulta de gran utilidad a la hora de
verificar los efectos de talo cual intervencin tera-
putica. Un ejemplo tpico es el caso de evaluar en el
curso evolutivo de la enfermedad, el posible efecto
de una droga en el rendimiento cognitivo global o
en dominios especficos. Del mismo modo, y consi-
derando una lnea de base vlida de referencia, per-
mite en cierto modo medir el efecto de las estra-
tegias de intervencin en trminos de rehabilitacin
neuropsicolgica, de una u otra funcin cognitiva
daada. Tal es el caso de los dficit mnsicos o del
lenguaje, entre otros.
6.2.5. Determinacin de las consecuencias
de una disfuncin cognitiva en la
vida diaria
La evaluacin neuropsicolgica constituye la he-
rramienta principal para establecer el efecto de una
 La evaluacin en neuropsicologa 71

disfuncin cerebral sobre las funciones cognitivas
y el comportamiento, y para determinar las reas
cognitivas indemnes. Pero, adems de establecer un
perfil del trastorno neuropsicolgico, la evaluacin
neuropsicolgica debe permitir predecir las conse-
cuencias que tiene en la vida diaria un rendimiento
deficitario en test neuropsicolgicos aplicados en el
laboratorio, es decir, la evaluacin neuropsicologca
debe tener una buena validez ecolgica. Este pun o
ser abordado ms adelante.
consideran es la tipicidad de los estmulos verbales
para las pruebas de recuerdo y reconocimiento de
palabras. Una traduccin directa de esas palabras a
otras lenguas y culturas, desvirtuar los resultados
ya que una palabra de alta tipicidad para una lengua
no lo es necesariamente para otra.
6.3.1. Bateras fijas vs. bateras flexibles

6.2.6.

La observacin de
de signos y snoo -
decir; teniendo en co:lSi:e&2lr:Ki6
previamente expuesta r
cerebral causante. S:
portancia fundamental Ct!IC!Le
de la neuropsico eJ desarrollo C.LL~l.o::..l'l..~'_~ C::"L

nieas de neuroimgenes
contribucin de la neuropsicologa
[2].

6.3 Tipos de test neuropsicolgicos tiples estudios e acarear;

nes de sujetos sanos y enfermos co

II
Los test neuropsicolgicos son herramientas que
permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las
funciones cognitivas e intelectuales y el comporta-
miento de un sujeto, y comparar su rendimiento en
tipos de lesiones y patologas. El conocimien-
to del rendimiento en la batera de sujetos con
distintas enfermedades facilita la interpreta-
cin de los rendimientos de un sujeto dado.

I
el test con el de un grupo de sujetos sanos (<<norma-
les) de similar edad y nivel educacional [1]. Es al- 2. Frecuentemente estn estandarizadas por lo
tamente deseable que los test utilizados tengan dos tanto se puede comparar el rendimiento de un
I cualidades: sujeto dado al de un grupo control de simila-

I
res caractersticas.
l. Que sean validados, es decir; que se ha 'el de-,
mostrado que el test mide realmente la fun- 3_ Las. ropiedades psicomtricas de los test que
co zera ea ocidas, Esto sig-
I cin en estudio y que sus resulta
las reales capacidades del paciente r o
influidas por el examinador u o 'CU

externas al paciente.

I 2. Que sean estandarizados, es decir,

B
nazca los rendimientos en el tes de poblacio-
nes controles sanas con caracters icas
grficas similares a las de los pa -
I~ luados, valores conocidos corno o
test.
i

I
La aplicacin de test validados y estandariza o
facilita la interpretacin y comparacin de los -
tados obtenidos [9].
Del mismo modo a la hora de seleccionar un est
que fue elaborado en otra lengua y cultura, es im-
portante tener en cuenta las caractersticas y riguro-
sidad en la elaboracin de las versiones locales. -
Ej. en el test de Adas Cog., ampliamente utilizado
como test de screening en la evaluacin neuropsico-
lgica de las demencias, una de las variables que se
~~~T 72 Edith Labos I Carolina
I
I
I
co. La construccin de los diferentes test que
las componen no se basan en modelos cogni-
tivos sobre el funcionamiento cerebral. En la
prctica, esto se traduce en que el rendimien-
to en los test obedece a causas multifactoria-
les, es decir, un sujeto puede presentar un ren-
dimiento deficitario por mltiples causas. Por
ejemplo, un sujeto puede tener malos rendi-
mientos en un test de razonamiento ya sea por
un dficit de la atencin, del lenguaje o de la
memoria de trabajo, siendo imposible deter-
minar cul de estos procesos cognitivos est
fallando y causando la disminucin del rendi-
miento.
3. A pesar de su extensin, las bateras fijas no
entregan una visin completa del funciona-
miento cognitivo. En la batera de Luria - Ne-
braska, por ejemplo, no existe una buena eva-
luacin de la memoria de acuerdo con los mo-
delos neurocognitivos de funcionamiento de
la memoria.
Si bien las bateras fijas son instrumentos sensi-
bles y permiten identificar la existencia de una dis-
funcin cognitiva, no contribuyen a una caracteri-
zacin del patrn de trastorno cognitivo ni a deter-
minar el origen del problema. La implementacin
de pruebas que permitan inferir certeramente acer-
ca del origen de un sntoma de superficie, no so-
lo ayudar a caracterizar mejor el cuadro, sino que
brindar una informacin fundamental a la hora de
planificar una intervencin teraputica de rehabili-
tacin cognitiva.
Segn Weintraub, es prcticamente imposible
construir una batera fija que permita evaluar el con-
junto de las funciones cognitivas y del comporta-
miento, que sea adecuada para la evaluacin de las
diferentes enfermedades neurolgicas con repercu-
sin en las funciones cognitivas y el comportamien-
to y que permita generar un diagnstico especfico y
hacer una hiptesis etiolgica sobre la enfermedad
causante de la disfuncin observada [12]. Weintra-
ub menciona varias razones que dan cuenta de esa
imposibilidad [12]:
l. Es muy difcil obtener datos estandarizados
para el conjunto de los test, que contemplen
las diferentes variables que pueden influir en
los rendimientos (sexo, edad, educacin, me-
dicamentos, origen cultural, lenguaje, etc.).
2. Es casi imposible construir un test con un ni-
vel de complejidad tal que evite los efectos te-
cho y piso (para una explicacin ver la seccin
6.5.3 en la pgina 77).
3. No existen test estandarizados para evaluar
trastornos cognitivos relativamente raros, co-
mo la prosopagnosia, que consiste en una difi-
cultad para identificar caras. Ms an, puede
Perez I Mara Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
ser necesario inventar test para evaluar reas
raramente comprometidas, como por ejemplo
una prdida de la capacidad de crear imge-
nes mentales.
4. Ningn test es totalmente puro, es decir, sen-
sible nicamente a un trastorno de la funcin
cognitiva en estudio e insensible a dficits en
otras reas cognitivas. En general, el rendi-
miento en un test neuropsicolgico depende
de mltiples funciones cognitivas. Por ejem-
plo, para evaluar las funciones ejecutivas se
utiliza un test de clasificacin de cartas en que
los sujetos deben clasificar las cartas segn di-
ferentes criterios (color, forma, nmero). An-
tes de administrar este test se debe verificar
si el paciente percibe adecuadamente el color
y las formas, si maneja bien los nmeros y si
comprende las instrucciones. De lo contrario,
trastornos a esos niveles pueden traducirse en
una disminucin de los rendimientos en au-
sencia de dificultades de las capacidades de
conceptualizacin [13].
S. En las bateras fijas suele omitirse evaluar ca-
pacidades cognitivas humanas muy importan-
tes, tales como la capacidad de resolucin de
problemas, la empata y la introspeccin.
I
A diferencia de las bateras fijas, en las bateras
flexibles no existe una seleccin a priori de los test a
aplicar. La seleccin de test depender del individuo
en estudio, del motivo de consulta y de la patologa
que se sospecha. Estas bateras se basan en los tra-
bajos. de Luria, que plantea que la estructura de la
evaluacin debe depender de la hiptesis diagns-
tica y, por lo tanto, intenta responder al motivo de
consulta especfico [1].
Las principales ventajas de las bateras fijas son
las siguientes:
1. La evaluacin se ajusta a las necesidades de
cada paciente y de su patologa, evitando eva-
luaciones innecesarias.
2. Es posible determinar con mayor precisin la
causa del dficit del paciente. La evaluacin
se profundiza en funcin de las alteraciones
que se van encontrando, de manera de eva-
luar ms en detalle las reas cognitivas defici-
tarias.
Las principales desventajas son:
I
1. Es posible asumir errneamente que las reas
no evaluadas estn indemnes. Adems, el co-
nocimiento adecuado de las reas cognitivas
preservadas puede ser importante para pre-
decir el funcionamiento en la vida diaria del
paciente y planear un programa de rehabilita-
cin.
 La evaluacin en neuropsicologa 73

/ 2. Es posible que la seleccin de test est basada particularmente importantes en neuropsicolo-

en criterios eventualmente pocos confiables. ga cognitiva para comprender las Vas cogni-
~-
La queja del paciente, que determina a menu- tivas lesionadas y las Vas indemnes y cuando
do la seleccin de test, tiene poco valor para se quiere planear una rehabilitacin en base a
n- predecir el rea deficitaria. Muchas veces es- los mecanismos compensatorios utilizados por
m tas quejas se relacionan ms con factores emo- el paciente.
~n cionales que con el dficit propiamente tal. El
l'
u- ejemplo tpico es la memoria: un pacien e con 6.4 Proposicin de una evaluacin
le Alzheimer clsico se va a quejar poco de su
neuropsicolgica
1- dficit de memoria, mientras e re
;e con dficit en su memo -- e o
le nal secundario a un ' .rome depresivo
i- ansioso presenta
1- portante [14]_
Ir 3. Para muchos de los test urlizados
Ir ne de normas, por o e
si los rendimientos de
>, la experiencia del examina
n
6.3.2. Bateras cua la "vas vs. ate=as
l-

e
cualitativas
Al disear una evaluacin neuropsicolgica es
importante considerar el tipo de informacin que se
desea obtener. En funcin del tipo de informacin
e
I obtenida, las evaluaciones neuropsicologcas se cla-
sifican en:
6.4.1. Seleccin de test de scree~'-;

s
I
e 1. Evaluaciones cuantitativas o psicomtricas,
La principal dificultad para seleccionar un res
de screening es la inexistencia de un test de scree-
3.
~ que permiten cuantificar las deficiencias del ning sensible, especfico y confiable para detectar

~ sujeto. Este tipo de informacin es muy til trastornos leves. Por lo tanto, si se limita la eva-
i~ para detectar una disfuncin cognitiva en caso
de traumatismo encfalo - craneano y cuando
luacin a un solo test se corre el riesgo de un alto
nmero de falsos negativos, es decir, un alto riesgo
se sospecha un deterioro cognitivo leve, como
8 de no detectar pacientes con disfunciones cognitivas
~ en el trastorno cognitivo mnimo o en estados leves. Heaton y Marcotte sugieren que el screening
I
l!
iniciales de demencias, porque permiten saber
si los rendimientos del sujeto son inferiores o
debera incluir algn test rnultifactorial, es decir, un
est sensible a disfunciones en diferentes reas [2].
~
no a aquellos de un grupo control sano de si-
I
if milares caractersticas.
Este e entrega una -isin global del fun-
cerebral no '~p decir cul
~
I
!l
2. Evaluaciones cualitativas, en las e el eva-
luador no se limita a analizar la nota final o
es
sencia de ficits cognitivos
e a ia pre-

r

tenida por el paciente, sino que registra -. ana- dems de test mul .- ctori
!
liza la manera en que el paciente resuelve o no cluir en el screening est sen ...
sf es a
i1 logra resolver las diferentes tareas contenidas de una determinada capacidad coge
i en los test. A travs de las evaluaciones cua- plo, un test de denominacin para e\":;:.:::::';:
I
; litativas se busca conocer los procedimientos guaje), aunque estos test sean
~ utilizados por un sujeto para realizar un test funciones leves. Sin embargo se -
i~ o la manera en que el sujeto logra resolver la en la deteccin de predictores cozn -
i
Ii
problemtica planteada por el test [15]. Las de enfermedad degenerativa coro

I
evaluaciones cualitativas son ms recientes y
menos difundidas, por lo que hay en la ac-
tualidad pocos test estandarizados. Por lo tan-
! to, salvo algunas excepciones, los rendimien-
~
~ tos del paciente no se pueden comparar a los
r, rendimientos de controles sanos y su interpre-
o tes modalidades cognitivas se explica .
tacin depender del examinador, lo que limi-
ta la confiabilidad de este tipo de evaluacin.
Con todo, las evaluaciones cualitativas son.
de Alzheimer. Se han sealado al
tempranas como las fallas de la cer=_~_" =:_
verbal, [17] o la disminucin de ejrr.:-::;;:;::-",s li.
ganas semnticas en las pruebas e f _"'-
La necesidad de incluir test espe te;
zacin de las funciones cognitivas, que s - :---
mente independientes unas de otras . so. su: -,,- "-
das por regiones cerebrales independientes, pu ien-
 74 Edith Labos I Carolina
do entonces presentarse dficits de slo algunas fun-
ciones con preservacin de otras [2,12].
En trminos prcticos, el screening inicial de-
pender del objetivo de la evaluacin. Es muy dife-
rente intentar evaluar el grado de deterioro cogniti-
va en pacientes con demencias avanzadas e intentar
detectar la existencia de un trastorno cognitivo en
pacientes con HIV sin claro compromiso neurolgi-
ea. En la primera situacin se puede usar test poco
sensibles a deterioros leves, como el Minimental de
Folstein [18], mientras que en la segunda situacin
se debe utilizar test ms complejos y sensibles que
permitan identificar trastornos en diferentes reas
cognitivas. (vase tabla 6.1).
6.4.2. Seleccin de test compLementarios
La seleccin de test complementarios que even-
tualmente sea necesario aplicar depende de los ren-
dimientos del paciente en el inicio de la evaluacin.
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta algunos cri-
terios importantes: elegir test capaces de predecir el
funcionamiento del paciente en la vida diaria, selec-
cionar test para los que se dispone de normas bien
establecidas, es decir, para los cuales se conozcan los
rendimientos de poblaciones controles comparables
a los pacientes en estudio y no exponer al paciente
a pruebas dificultosas y complejas, sabiendo de an-
temano que no podr realizarlas satisfactoriamente.
Cuando se detecta de inicio un dficit severo en uno
o varios dominios cognitivos, es aconsejable selec-
cionar una prueba simple que evale el desempeo
de sas tareas y que resulte til para su seguimiento
evolutivo.
Evaluacin del funcionamiento del paciente en la vida
diaria
La prediccin del comportamiento de un pacien-
te en las tareas de la vida diaria a partir del resul-
tado de test neuropsicolgicos es difcil. De hecho,
la validez ecolgica de numerosos test neuropsico-
lgicos no ha sido demostrada. Esta disociacin en-
tre el desempeo en el laboratorio y el comporta-
miento en la vida real es especialmente importante
en pacientes con lesiones prefrontales, que pueden
lograr excelentes rendimientos en numerosos test
neuropsicolgicos de diversa complejidad y presen-
tar, sin embargo, importantes trastornos del com-
portamiento en la vida diaria. Esta discordancia se
explica por las diferencias entre la situacin de exa-
men, muy estructurada, con objetivos nicos, lmi-
tes bien definidos y guiada por el examinador, y la
vida cotidiana, con objetivos mltiples, sin lmites
claramente definidos y sin la gua del examinador.
Las funciones ejecutivas, que son poco solicitadas
en la situacin de laboratorio, son precisamente las
que fallan en los pacientes con lesiones prefronta-
les. Estas funciones son fundamentales cuando se
Perez I Mara Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
debe elegir entre mltiples objetivos eventualmente
en competicin, cuando los lmites de las acciones
a realizar no estn claramente establecidos y cuan-
do existen estmulos distractores, condiciones que
se dan hasta en las ms simples actividades de la
vida diaria [19].
En otras reas cognitivas, la disociacin entre el
desempeo en la situacin de test y el co La-
miento no es tan importante. En estos casos, eva-
luaciones neuropsicolgicas que incluyan mltiples
reas cognitivas, como la comprensin verbal, - --
pacidad de percepcin visual, la memoria '",
bajo, memoria y aprendizaje verbal, la m
aprendizaje visual, la velocidad de procesara;
cognitivo y las funciones ejecutivas permit ac ; _
decir bastante bien la funcionalidad de los pa
[2]:
Para salvar la limitacin de la evaluaci
funciones ejecutivas en el laboratorio con los
clsicos (fluencia verbal, test de clasificacin e
tas, test de Stroop), se ha desarrollado ltimam
test de aplicacin de estrategia, que seran apar
mente ms ecolgicos, en los cuales se evala la C2.-
pacidad de los sujetos para organizar su tiempo de
manera de realizar diferentes tareas en un tiempo
limitado [19,20]. Se ha avanzando asimismo en -
creacin de instrumentos que consideren estas
ciaciones, como por Ej. la Ba era de _:
cional creada por Brbara 'ilson 21=, e re
tener una idea ms acabada del rendirnien o mn-
sico del paciente en situaciones cercanas a las de la
vida diaria.
Lamentablemente, la real validez ecolgica de
estos test no ha sido claramente demostrada.
Seleccin de test con normas adecuadas
En la seleccin de test es importante privilegiar
aquellos para los cuales se dispone de normas ade-
cuadas. Las normas permiten saber, para un suje-
to dado, qu rendimiento se debera esperar en au-
sencia de lesin cerebral y qu rendimiento debera
considerarse anormal [2]. Expondremos ms ade-
lante las diferentes variables que deben considerar-
se cuando se interpreta un test neuropsicolgico.
6.4.3. Organizacin de Laevaluacin
neuropsicoLgica
Antes de pasar a tratar la modalidad y organi-
zacin de la evaluacin neuropsicolgica mediante
test formales, queremos sealar la importancia de la
anamnesis y, en caso de ser necesario, la entrevista
al familiar. Esta instancia constituye una fase esen-
cial del estudio, ya que aportar datos de gran utili-
dad sobre la evolucin y caractersticas de la queja
cognitiva. Una informacin relevante es acerca del
grado de consciencia del trastorno por parte del pa-
ciente, ya que, en los casos de fallas rnnsicas, la
 La evaluacin en neuropsicologa 75

Velocidad de El enlentecimiento Alta sensibilidad - Index de velocidad de

procesamiento de la cognitivo es un ndice muy procesamiento de la
,-
informacin sensible de una disfuncin informacin de la WAIS lIT
cognitiva, en trastornos (Test de cdigos y
la psiquitricos y neurolgicos bsqueda de smbolos) -
PASAT (Test auditivo de
el adicin serial de dgitos)
a- Aprendizaje y La capacidad de aprender Alta sensibilidadpara - AprendiZajee ~ de
"'Memoria:'vStiiJ' ' . 'iif6riiiaci6i reva 'St' . d'i:ifcti.:' un palabras. -A-)rel~j~
3- frecuentemente alterada en visual
disfuncin cognitiva
la mayora de las
1- enfennedades cerebrales
1- con repercusin en el
funcionamiento cogn:itivo
Y Resolucin de Tests complejos y difciles. Alta sensibilidad
o problemas y funciones ibles a precoces
ejecutivas
s

S
t

anosognosia es de por s un dato de gran valor '--

co en la hiptesis diagnstca.
Otra informacin importante es recabar datos quier -;:0- e
sobre la forma y momento del comienzo de los snto- influir en los rendmien os ea p _
mas, y registrar posibles situaciones desencadenan- lgicas que evalen otras reas cognitivas 'sus re-

I teso Asimismo la situacin de entrevista y dilogo

directo se convierte en un parmetro para evaluar
sultados deben interpretarse teniendo en cuenta se
dficit.
II aspectos pragmticos de la comunicacin verbal, el
nivel de comprensin general y adecuacin de las
Las funciones de canal, o especficas, dependen
de redes neuronales con conexiones crtico- cor-

I respuestas, las caractersticas de la produccin oral

como la fluidez, prosodia, presencia de anomias es-
pontneas y claridad del mensaje, Pasada esta ins-
ticales, ampliamente distribuidas en el crtex, Si
bien cada funcin de canal esta subtendida por una
red neuronal, existe una superposicin parcial en-

I tancia, la organizacin e interpretacin del examen

del estado mental puede ser simplificada di idien o
los dominios de las funciones mentales en
goras en funcin de su substra o e
ca e-
re las redes de las distintas funciones, Las princi-
es e canal sor: el lenguaje y las fun-
clculo, orienta-
,c:;::.u=.:nc,cK' 'J:!_ de las par-

I
las funciones de estado y las funcio ' es-
[12]. ela
Las funciones de estado estn subtendidas por el
sistema neuronal frontal y las proyecciones ascen- reco ro

II dentes de la formacin reticular, Este sistema con-

trola las modulaciones rpidas del tono global del
sistema de procesamiento de informacin y su in-
tegridad se refleja en un nivel de alerta adecuado,
capacidad de razonarmenzo, ~z;;;5::a:lc..:::'I" .;::o:~
tualizacin (12=, A dift~.ti:a:
funciones de esta o
canal permiten localizar

I
j
Las principales funciones de estado son el alerta, el
humor, la motivacin, la atencin, la memoria de
trabajo y las funciones ejecutivas (flexibilidad cogni-
tiva, inhibicin de respuestas no pertinentes, resis-
1 tencia a la interferencia y mantencin en el tiempo
de una respuesta pertinente), Los trastornos meta-
blicos, los medicamentos, las lesiones multifocales
y frontales se traducen en una disfuncin de las fun-
ciones mentales de estado. Dficits primarios de es-
tas funciones tienen poco valor localizatorio y afec-
tan el rendimiento del conjunto de las tareas neuro-
las funciones de cana;
gin cerebral y estn $1ClU .CU-JC'..c.
neuronales [12],
En consecuencia, el exam
ciarse con una evaluacin del :-'
tivacin, humor, atencin y funcior
que un dficit en esas funciones :.. .
cin de los test e interpretacin de
En una segunda etapa se debera e"all ...--
y la percepcin visual y auditiva, "a __=
en esas funciones tiene valor localiza- ...
 76 Edith Labos I Carolina
un dficit leve en esas funciones pueden traducirse
en dificultades en tareas que dependen del lenguaje
y de la percepcin auditiva y visual. En una tercera
etapa, se evala la memoria explicita y la capacidad
de razonamiento. Finalmente, la capacidad de jui-
cio, de autoconciencia y el comportamiento pueden
ser evaluados por observacin del paciente o por in-
formacin de testigos sobre el comportamiento del
paciente en la vida diaria [12].
Por ltimo, es importante recordar que no se de-
biera dejar los test ms difciles para el final, ya que
la fatiga del paciente los hacen ms difciles de inter-
pretar. Es aconsejable controlar esta variable, y ve-
rificar por Ej. si las fallas del paciente aumentan de
manera regular hacia el final de la entrevista, dando
falsos positivos en las pruebas que se evalen en ese
periodo.
Los diferentes test que se pueden aplicar para
evaluar las diferentes funciones pueden encontrarse
en textos tales como el Lezak, el Spreen y Strauss y
el Mesulam [22,23,12].
6.5 Interpretacin de los test
neuropsicolgicos
Los rendimientos obtenidos en una evaluacin
neuropsicolgica dependen de diferentes variables,
las que se pueden clasificar en variables inherentes
a los sujetos y variables inherentes a los test. Ambas
deben tenerse en cuenta al momento de interpretar
estos rendimientos.
6.5.1. Variables inherentes a los sujetos
Los rendimientos de un sujeto en un test neu-
ropsicolgico dependen principalmente de la edad,
nivel educacional, nivel sociocultural, origen tnico,
nivel cognitivo premrbdo y ocasionalmente el sexo
[23]. Por lo tanto, es importante saber si las normas
de un test tienen en cuenta esas diferentes variables.
Si las normas no son corregidas por las variables de-
mogrficas pertinentes se corre el riesgo de sobre-
diagnosticar o sub - diagnosticar trastornos cogniti-
vos en sujetos que se escapan de la media de la po-
blacin. Mientras ms se aparta un sujeto del pro-
medio de la poblacin, mayor es el riesgo de errores
en el diagnstico [2].
Las variables demogrficas ms importantes son
la edad y nivel educacional. Existen otras variables
que, aunque menos influyentes, deben ser conside-
radas y pueden ser potencialmente importantes. El
sexo influye en los rendimientos en algunas reas
cognitivas, especialmente en las capacidades visuo-
espaciales [24]. Otra variable importante es el ori-
gen tnico de un sujeto y su grado de asimilacin a
la cultura dominante (<<acculturation, segn el tr-
mino anglosajn) [25J. Por ejemplo, es muy dife-
rente evaluar a un sujeto mapuche que se ha criado
Perez I Mara Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
y vive en Santiago que evaluar a un mapuche que
reside en reas rurales de la IX regin.
Adems del nivel educacional, medido como la
cantidad de aos de escolaridad realizados, es im-
portante considerar el nivel sociocultural, que no
refleja slo los aos de escolaridad, sino tambin la
exigencia intelectual de la profesin ejercida por el
sujeto, las actividades culturales que realiza duran-
te su tiempo libre y los estmulos culturales del me-
dio ambiente. En la literatura anglosajona, el efecto
del conjunto de esos factores se denomina reserva
cognitiva. En trminos generales, una mayor reser-
va cognitiva se traducira en una mayor resistencia
a patologas cerebrales caracterizadas por dficits
cognitivos [26,27J.
Por otro lado, es muy importante conocer o es-
timar el coeficiente intelectual premrbido de una
persona para poder interpretar sus rendimientos y
saber si son consistentes o no con sus habilidades
premrbidas. Es poco comn que los sujetos hayan
sido evaluados cognitivamente antes de su patolo-
gia o condicin actual, por lo que la existencia de un
deterioro del funcionamiento cognitivo de un sujeto
slo puede hacerse comparando sus datos actuales
con- grupos de control pareados demogrficamente
o estimando su nivel de funcionamiento previo. Pa-
ra estimar el funcionamiento cognitivo previo de los
sujetos se puede considerar el reporte del propio su-
1
jeto o de algn informante confiable acerca de sus
logros acadmicos y laborales, su comportamiento
previo y los trastornos del desarrollo pre-existen-
tes al cuadro actual. Se puede tambin estimar el
nivel premrbido mediante test tales corno los test
de lectura y vocabulario, en los que se solicita al
sujeto leer algunos trozos o entregar el significado
de algunos conceptos, o los test de acentuacin, en
los que el examinador lee palabras no acentuadas
y el sujeto debe acentuarlas. La correcta realizacin
de estos test depende de capacidades cognitivas re-
lativamente resistentes a una disfuncin neurolgi-
ea, por lo que reflejaran el funcionamiento previo a
la enfermedad actual. La principallimitante de este
tipo de evaluacin se presenta en las afasias o los
cuadros de demencias, que suelen asociarse a tras-
tornos de tipo semntica que hacen difcil la reali-
I
zacin de estos test. Finalmente, se puede utilizar el
"mejor desempeo o mejor puntaje o conjunto de
i
puntajes para estimar el funcionamiento prernrbi- I
do. Si bien estos tres mtodos tienen lmites, si se
combina la informacin sobre el nivel educacional
con los rendimientos obtenidos en un test de lectu-
ra o vocabulario se puede obtener una estimacin
bastante fidedigna sobre el funcionamiento premr-
bido del sujeto.
I
t
,I
 La evaluacin en neuropsicologa 77

6.5.2. Importancia de las normas para la Una alta especificidad implica que la probabilidad
interpretacin de los test de que el test detecte errneamente un dficit en un
l
sujeto sano o con un dficit en otra rea cognitiva,
r- Al interpretar un test es importante considerar
casos llamados falsos positivos, es baja.
O que los puntajes brutos carecen de significado si
Adems de la sensibilidad y especificidad, debe-
a no se conoce los rendimientos de una poblacin de
mos considerar el valor predictivo positivo y nega '-
!I control sana de similares caracteristicas sociodemo-
'0 de un test. El -alor predicrivo posi . :o es la
l- grficas que el sujeto evaluado. Un mismo puntaje
babilidad de ener o e.:.!:-en::;;'el~
!- puede ser normal en una po laci Y o
es: es
o otra. Por ejemplo, si ~~taje
a de 10/20 en un test de rl'eac~=~ioi:
- del grupo es 5 ,- eswl.2.{:~ ,~=---
a paciente iene
s del grupo. Por P. coazra .o,
pacien e est
,- paciente
3
da es-
se aleja si-~~- 5ca=:!r.l~:c:::e C'd! ~!::!:I:::c.R:::ll e;:::a=
Y
s este problema
que se cal
1
I taje medio del grupo

I
1 tado por la desviacin estn ar;
ca a cuntas desviaciones estndar se e;}.LU="~'"
5 puntaje determinado de la media poblacional. T' -
bin se pueden utilizar los percentiles, que indican
ob enidos por con .es ;
~
la posicin de un sujeto en relacin a un grupo de
sujetos, pero los percentiles son difciles de calcular
cognitivos leves a moderados =_:_ ~ -
i elegir un puntaje de corte para diferenciar
I y no tienen una distribucin normal en el sentido
ii
miento normal y patolgico se debe aceptar gene-
e matemtico del trmino, por lo que es difcil hacer ralmente un compromiso entre la sensibilidad y la
~ estadsticas con ellos. En general, se prefiere la nota especificidad (errores falsos positivos y falsos nega-
i . z" porque tiene una distribucin normal unitaria y tivos). Para elegir el puntaje de corte que representa

I
i
permite comparar fcilmente diferentes sujetos.

6.5.3. Variables inherentes a los test

el mejor compromiso entre sensibilidad y especifici-
dad se suele utilizar las curvas ROC (Receiver Ope-
I Cuando se interpreta los rendimientos de un su-
rating Curve) en las que se grafica, para diferentes

I~ jeto en un test es importante considerar por un lado

que todo test tiene un efecto techo y un efecto
puntos de corte, el complemento de la especificidad
(1- especificidad) en el eje de las abscisas y la sen-
sibilidad en el eje de las ordenadas CCf.figura 6.1).
piso. El efecto techo consiste en que un sujeto con
La curva ROC permite visual izar el rango de puntos
un muy buen nivel intelectual o muy talentoso en
de corte que maximizan simultneamente la sensi-
el rea examinada por el test puede tener un buen
bilidad y especificidad del test. Adems, el rea bajo
rendimiento porque este no representa una dificul-
la curva ROC de un test es una medida de su poder
f
tad para l y no porque el rea cognitiva estudiada
il
discriminante: mientras ms cercana a uno, mayor
est indemne. Al contrario, el efecto piso significa
f~ que un sujeto puede presentar bajos rendimientos
es la capacidad del test para diferenciar dos pobla-
ciones.
en un test porque ste es muy difcil para l y no
Por otro lado, incluso si se define el mejor _ o
f porque presente una disfuncin en el rea cognitiva
[: de corte posible para un test, los falsos posi - so
I
en estudio.
~ inevitables. Ms an, con una batera comp esta por
Por otro lado, no existe un test perfecto, con
muchos test aumentar la probabilidad de q' e
100% de sensibilidad y especificidad. La sensibili-
jeto obtenga al menos un resultado ano al

I
I
dad de un test es el porcentaje de sujetos con dis-
funcin en el rea en estudio que el test es capaz
de identificar. Una alta sensibilidad implica que la
probabilidad de que el test no detecte sujetos con
tanto, no se puede deducir a partir de UL
do anormal aislado en una batera de est . e
sujeto presenta un dficit cognitivo ad [uri o-
ejemplo, en una evaluacin realizada por Heaton _
dficit en el rea en estudio, casos llamados "falsos
\ colaboradores [28] sobre un grupo de con les sa-
negativos, es baja. La especificidad de un test in-
nos con la bateras WAlS y Halstead - Reirn, s o
! forma sobre la capacidad del test de detectar slo
un 10% de los sujetos no tuvieron ningn resul ado
pacientes con una disfuncin en el rea en estudio.
 78 Edith Labos I Carolina
11
,9 ~
!
o
O ,1 ,2 ,3
Figura 6.1 Curva ROC de la Frontal Assessment Battery. En esta figura se presenta la curva ROC de la FAB (Frontal As-
sessment Battery) para determinar el mejor punto de corte para diferenciar entre enfermedad de Alzheimer y demencia
frontotemporal (Slachevsky et al en prensa, con autorizacin del autor).
anormal entre los 40 test de las bateras, e incluso
un 4% present 15 test con rendimiento anormal.
Por ltimo, una variable inherente a los test es
la validez de un test, es decir, el grado en que el test
evala lo que se supone que debe evaluar, por ejem-
plo, la medida en que un test de memoria evala la
memoria. Una exposicin de los numerosos mtodos
que permiten determinar la validez de un test puede
encontrarse en el artculo de Gifford y Curnmnings
[9J
6.5.4. rbol de decisin para una
evaluacin neuropsicolgica
Todos los elementos anteriormente expuestos
pueden organizarse en un esquema de interpreta-
cin de la evaluacin neuropsicolgica [2]. Lo pri-
mero que se debe decidir es si los rendimientos en
los test son anormales o no respecto de los puntos
de corte predefinidos para cada test. Si lo son, debe
determinarse si el rendimiento anormal es atribui-
ble a un trastorno neurocognitivo adquirido. Para
esto debe descartarse otras posibles causas del ren-
dimiento anormal, tales como las siguientes:
l. Falsos positivos. Como se expres ms arriba,
la probabilidad de un rendimiento anormal en
un sujeto sano sometido a una batera de mu-
chos test no es despreciable. Para descartar es-
ta posibilidad es necesario examinar la canti-
dad y magnitud de los rendimientos anorma-
les, analizarlos respecto de la historia clnica
del paciente y comparar los patrones de re n-
Perez I Mara Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9
1-Specificity
-ls- ~ Total -11- Mv1S> 24
dimiento asociados a diferentes cuadros
coso
2. Trastornos del desarrollo. En e
malos rendimientos son lo esperab e para el
sujeto.
3. Problemas no cognitivos, tales como hipoacu-
sia o disminucin de la visin [2J.
4. Falta de cooperacin. Para tener rendimien-
tos en- los test de acuerdo con sus capacida-
des cognitivas, el sujeto debe cooperar y esfor-
zarse. Malos rendimientos en una evaluacin
pueden ser simplemente el reflejo de una fal-
ta de cooperacin del paciente en la situacin
de test, sea por un bajo nivel de esfuerzo, sea
por un intento de simular un dficit. Como ve-
remos ms adelante, estas situaciones suelen
ser las ms difciles de dilucidar.
Una vez que se ha decidido que el paciente pre-
senta realmente un trastorno cognitivo adquirido,
es necesario establecer su causa. Uno de los prime-
ros diagnsticos diferenciales a establecer es si los
trastornos observados se explican por un cuadro psi-
quitrico, como una depresin, o por un cuadro neu-
rolgico. Finalmente, es importante establecer si el
trastorno observado interfiere o no con las activida-
des de la vida diaria, es decir, si se traduce en un
handicap.
En la figura 6.2 presentamos un rbol diagnsti-
co para guiar la interpretacin de un examen neu-
ropsicologco.
 La evaluacin en neuropsicologa 79

/
Rendimientos deficitarios en tests neuropsicologicos

! 1
I Normal Trastorno neuropsicologico adquirido

Figura 6_2 rbol de interpretacin de una ew:rlu!rifj~ ~eu;-'O?lialWgia: (i::~::'-;:_-;;;-=..-:o.~.;,--:a:;:=: ~ llG::;;-;:::C2

6.6 Comentario final mite inferir sus capacidades taba es,

der tal pregunta es necesario integrar los resu, 05

I
Pese a los avances en la evaluacin neuropsico-
de la evaluacin neuropsicolgica con resultados de'
lgica, sta sigue teniendo importantes limitaciones,
evaluaciones complementarias, tales como evalua-
como plantea Lezak [22]. Por un lado, un gran por-
.. centaje de test neuropsicolgicos no han sido valida-
ciones de terapia ocupacionaL
! Por ltimo creemos que la evaluacin neuropsi-
dos adecuadamente, a diferencia de los test psicol-
colgica es una tarea que requiere de un conjunto
gicos clsicos. La interpretacin de los rendimientos
de conocimientos referentes al campo especfico y
de un paciente en un test neuropsicolgico debe ser
de un marco terico vlido y actualizado que orien-
hecha con cautela, pues un rendimiento deficitario
te la evaluacin y rehabilitacin, y de una prctica y
en un solo test no permite determinar si un sujeto.
formacin clnica co ua que permita al neuropsi-
presenta o no un dao cerebral. Los rendimientos
1 clogo _ as patologas,
de un paciente en una evaluacin neuropsicolgi-
en - e
ca deben ser interpretados teniendo en cuenta un in -0_ ~
1
conjunto de factores que pueden influir significati-
1 manizacin de
vamente en sus rendimientos, tales como el grado
prctica profesional
de cooperacin del paciente, su estado afectivo, su
1
nivel educacional y su eventual consumo de frrna-
Bibliografa
coso Adems, para establecer un diagnstico etio-
lgico es imprescindible interpretar los rendimien- l. Hinkin CH, Thras er
tos de los pacientes en los test neuropsicolgicos en sic europsychology;
conjunto con sus antecedentes clnicos. Por ltimo, of Forensic Psychiatry;
s si bien se le solicita frecuentemente al neuropsc- London.2oo3;6
logo hacer una inferencia sobre las capacidades de 2. Heaton RK, _ ar
un paciente para desempear un determinado tra- chological test and assessraerzs \:a:!::=J:;:':s.
bajo u ocupacin, el rendimiento en la mayora de Handbook of -europs):molGg:: 5a===
los test neuropsicolgicos no ha sido estudiado en troduction, Boller E,G:-c.....-....:.~ .,,'-. ,':J.-'--'-~
relacin con el desempeo en ocupaciones espec- vier: Amsterdam. 2003- _ -O:
ficas. Los rendimientos en los test neuropsicolgi- 3. Slachevsky A, Ale
cos informan sobre las funciones cognitivas preser- tal, in Tratado de Xeurolozia ,-~~N::P:3
vadas y los trastornos cognitivos. Por lo tanto, a no J., Verdujo R., Donoso _
ser que el sujeto presente un trastorno cognitivo se- SONEPSYN: Santiago.
vero, la evaluacin neuropsicolgica aislada no per-
 .d J et
el indi-
Ier Ln-
tbles de
Capitu O
"Mini-
~ading
e cln-
1975;

trategy
Elexamen neuropsiquitrico
iage in

tz ML,
'egula-
Alicia Lischinsky
onship
:come.

Rver-
7.1 Introduccin circuitos neurales que la apata y enlenrecraierao
Valley
psicomotor de un cuadro depresivo.
La evaluacin neuropsiquitrica moderna pone
psiquiatra resurge como una disciplina - regra -a
ent.3 en marcha una aproximacin al cerebro ya la con-
que intenta lidiar con el amplio y complejo espectro
[995. ducta, sostenida desde los comienzos de la neuro-
de la patologa mente - cerebro / cerebro - mente:
Neu- c.iencia, por sus padres, incluyendo a Freud, Kraepe-
Po~ otra parte son mltiples los procesos que in-
liver- lin, Charcot y Alzheimer. Freud, neurlogo, elabor
teractuan generando las manifestaciones que el cl- -
una de las teoras ms complejas del funcionamien-
nico debe diagnosticar y entender a la hora de eva-
to mental. Alois Alzheimer, psiquiatra, describi la
n vi- luar el paciente. Los procesos del neurodesarrollo
enfermedad neurodegenerativa que lleva su nom-
mder degenerativos, psicolgicos, neurofisiolgicos inte~
bre, tratando de establecer una relacin entre la es-
Jt 1): grados e ,interactuando en forma compleja, produ-
tructura neuropatolgica y la enfermedad mental.
cen un sndrome o una enfermedad. No solamen-
A pesar de la separacin artificial neurologa - psi-
acul- te r~ultan ~portantes los diferentes mecanismos y
q~iatria ocurrida a comienzos del siglo XX, la aspira-
-lexi- fenomenos involucrados sino tambin su secuencia
cion de los neurocientficos que iniciaron el estudio
ilta- temporal que de errninar nuevas -ariables de in-
del cerebro en forma integrada, comienza a hacerse
eraccin entre os - os_ Dada esta co efdad
realidad a partir de los avances en neurociencias de
igler de fenmenos a co erar a e'.'G.: - _.
los ltimos tiempos.
edu- quitrica constinrve uno e ?J;-oc::e::~:ie:r.D~
La necesidad de un abordaje abarcativo de los
1 in- desafiantes dentro de la me --c:-a u...~c:~_
problemas neurolgicos- psiquitricos se desprende
-ser- cin neuropsiquitrica requiere - -- -
de la observacin clnica de los pacientes que pade-
10: de conocimientos multidisciplnari
cen estos trastornos: as resulta indudable que en- .
tratgico de un vasto arsenal de recarsos j:5;5~
fermedades consideradas neurolgicas puras co-
mig ticos, y la integracin e interpreracic
mo la enfermedad de Parkinson presentan trastor-
de estos datos en una forrnulaci
ve- nos cognitivos y conductuales que no constituyen
: to- de interacten clnicos de diversas CJ.;>a;;:''.::::.a:5..
cornorbilidades sino que estn intrnsecamente
sin te abordaje contemporneo de a ae14l~~=:::j2
vinculados a la enfermedad en s misma y constitu-
73-
abarcando el espectro clnico co
yen parte de las manifestaciones centrales del pro-
de la enfermedad que involucra Ia
blema.
cerebro facilita un. diagnstico ms pr -
en- Por otra parte mientras la psiquiatra busca una
cativo y el diseo de un tratamiento que LV.,u;::-i.-".h'
tan nosologa basada en la causa etiolgica, comienza a
esta unidad en forma holstica [1,2J3J~-_
rch reconocer que los circuitos neurales involucrados en
es- la sintomatologa clnica, subyacen a varios sndro-
es. mes que previamente se clasificaban como neurol-
gicos o psiquitricos. Por ejemplo la apata - abulia
de la demencia frontotemporal implica los mismos
82 Alicia Lischinsky

7.2 Componentes de la evaluacin to. En 7.2.2 se resumen las funciones y domi-

neuropsiquitrica nios de la evaluacin neuropsiquitrica.
3. Niveles de evaluacin: Como otro tipo de eva-
Los conceptos fundantes de la evaluacin neu-
luaciones clnicas, la evaluacin neuropsiqui-
ropsiquitrica, tal cual la hemos presentado, cons-
trica puede realizarse con diversos niveles de
tituyen un amplio rango de elementos provenientes
profundidad y amplitud.
de diversas disciplinas que resumiremos a continua-
Resulta fundamental su diseo y adecuaci
cin. al contexto clnico, la urgencia y el lugar don-
7.2.1. Conceptos fundantes de La de se realiza, para optimizar la precisin diag-
Neuropsiquiatra nstica y su consecuente utilidad.

1. Neurologa: 7.2.2. Inventario de Evaluacin

a) Neurogentica Neuropsiquitrica
b) Neurodesarrollo 1. Conciencia
e) Neuroanatoma y neuroimgenes 2. Orientacin
d) Neurofisiologa 3. Atencin
e) Neuropatologa 4. Lenguaje
2. Neurologa y Psiquiatra: 5. Memoria
6. Funciones ejecutivas
a) Neuroinmunologa
7. Praxias
b) Neuroendocrinologa
8. Afecto
e) Neuropsicologa
9. Pensamiento
d) Neuroqumica
10. Percepcin
e) Neurotoxicologa
11. Discurso
J) Nutricin
12. Comportamiento
3. Psiquiatra
13. Examen neurolgico
a) Psicofarmacologa 14. Estado clnico general
b) Psicodinarnia
Bsicamente se podran distinguir cuatro sirua-
c) Desarrollo psicolgico
Antes de explorar el procedimiento de evalua-
cin en s misma, es importante introducir algunos
ciones de evaluacin:
1. En la emergencia.
i
2. En el consultorio.
puntos claves:
3. En el contexto de una internacin por patolo-
1. Orden jerrquico: Las funciones cerebrales ga neuropsiquitrica.
tienden a desarrollarse con una organizacin 4. En el contexto de una interconsulta clnica.
jerrquica, es decir que ciertas funciones son
bsicas e imprescindibles para otras. Por ejern- Existe una gran variedad de instrumentos para
plo no tendr sentido hablar de dficit en la la evaluacin estandarizada de grupos de funcio-
memoria antergrada de un paciente si otro nes, muchas veces dirigidos a determinados espec-
proceso fundamental, como por ejemplo la tros patolgicos. Pero para la mayora de los sndro-
atencin, est severamente daado. mes neuropsiquitricos es responsabilidad del pro-
fesional involucrado, el establecer una evaluacin
2. Superposicin de funciones: Asimismo las di-
razonable para cada situacin.
ferenciaciones que hacemos de las funciones
La evaluacin neuropsicolgica se desarrolla en
cerebrales, son en alguna medida arbitrarias,
otro captulo, por lo que no nos detendremos aqu
ya que prcticamente ninguna funcin cogni-
tiva ocurre en forma totalmente aislada de las
en su descripcin, pero si destacaremos los objeti- i
vos e importancia de la misma en el contexto de la
restantes. Por ejemplo, para evaluar memoria
evaluacin neuropsiquitrica, como as tambin los
verbal se requiere tambin de la atencin.
criterios para su solicitud.
Por esta razn las bateras de evaluacin como
binan diferentes tcnicas y test tanto en va- 1. Deteccin ms especfica de dficit que pue-
riedad de funciones como en profundidad de den no detectarse con mtodos de screening
evaluacin de las mismas. La interpretacin poco sensibles o especficos.
requiere una visin global y abarcativa que 2. Obtencin de una medida cuantitativa del d-
permita elaborar una sntesis que refleje la to- ficit de una funcin ostensiblemente afectada.
talidad de la situacin del paciente en contex-
 El examen neuropsiquitrico 83

3. Obtencin de un perfil cognitivo que permita a) Cambios cognitivos

precisar mejor un diagnstico. b) Problemas de concentracin
4. Obtencin de medidas objetivas consecutivas e) Dificultad para encontrar palabras
ui- que permitan monitorear aspectos evolutivos d) Problemas de memoria
s de y respuesta a tratamientos. e) Desorientacin
5. Deteccin de funciones ms resilentes que f) Dificultad para completar tareas
cin permita el diseo de estrategias de tratamien-
Ion- g) Cambios de nimo o humor
to ms dirigidas.
iag- h) Cambios de conducta Factores estresan-
tes
7.3 Entrevista neuropsiquitrica
La entrevista euro siqui ea e
estado mental - los est; corapleraenrarios
las fuen es principales
basar el <tia aet;~;:osK:::i.;~o. n::.. c. ''- l.:c"C
evaluaci
fidedigna, requiere
do y metOCi
bral y las cncas e eo.~ZOa=l.
la entrevista inicial - ildL""'li!DI~a:;1:eoe
con el paciente y la o
ra realizar un diagnstico presun -0:- p1C!ili:=
estudios requeridos.
En este contexto recabar datos de la historia cl- 5)
nica previa en forma exhaustiva constituye un ele-
I mento esencial de la evaluacin neuropsiquitrica. a' Funcin tiroidea

I
A continuacin se ofrecen una serie de preguntas b' Diabetes
gua para la obtencin de datos acerca del paciente. 6) Dermatolgico:
7.3.1. Datos a investigar para Historia a' Pigmentacin

I
ua-
CLnica b' Rashes cutneos
1. Historia del neurodesarrollo: 7) Historia oncolgica
a) Historia perinatal a' Tumores
)10- b) Hitos importan es ~ Infecciones S -e y otros:
2. Revisin de los sis es:
a) eurovegerarrvo
ara b) Patrn de sueo
rio- e) Apetito
ec-
3. Interrogatorio Neurolgico bsico
ro-

I a) Cambios
TO-

in b) Visuales
e) Auditivos
en d) Olfatorios
qu
eti-
. la
los
I e) Gusto
f) Problemas de lenguaje
g) Cefaleas

le-
I h) Mareos
i) Debilidad

I
ng j) Somnolencia
k) Parestesias
l) Traumatismos craneanos
i-
I m) Convulsiones
1a. I
I
! 4. Sntomas Neuropsiquitricos:
84 Alicia Lischinsky

b) Autocuidado Desarrollaremos a continuacin los componen-

c) Manejo financiero tes de la entrevista neuropsiquitrica y examen del
el) Desempeo laboral estado mental.
e) Funcionamiento familiar
7.4 Condenda
f) Funcionamiento social
La evaluacin y caracterizacin del estado de
10. Antecedentes familiares de enfermedad
conciencia representa uno de los desafos ms apa-
a) Neurolgica sionantes de la neurociencia actual. Si bien, dada la
b) Psiquitrica. importancia del tema se desarrollar en especial ex-
Muchos datos se obtienen de la observacin de tensamente en otras instancias, transmitiremos al-
la conducta y aspecto y su interaccin con familiares gunos conceptos y herramientas fundamentales pa-
presentes. Estos podrn aportar datos valiosos tanto ra el clnico. La evaluacin precisa requiere una di-
para la evaluacin diagnstica como situacional del ferenciacin conceptual y un examen de cada com-
paciente. En determinadas patologas, como en las ponente de la conciencia (vase 7.4.1).
demencias por ejemplo, resulta imprescindible con- 7.4.1. NiveLes de conciencia
tar con el aporte de los familiares y cuidadores, que
brindarn detalles tanto presentes como pasados del 1.' Nivel de Alerta
cuadro en cuestin. 2. Definicin operacional
La evaluacin comienza tan pronto como el pro- a) Vigil
fesional toma contacto con la persona; frecuente- b) Completamente despierto y conectado
mente, su conducta espontnea provee informacin
c) Somnoliento
valiosa en torno al trastorno neuropsiquitrico en
d) Puede ser despertado con estmulos no
estudio y ser considerada a la hora de evaluar to-
dolorosos: auditivos, luz, tctiles
dos los datos obtenidos. Los aspectos a considerar
en este proceso de evaluacin neuropsiquitrica se e) Letrgico
resumen en 7.3.2. J) Responde a estmulos no dolorosos
no se logra despertado comple re
7.3.2. Componentes de La Entrevista g) Esruporoso
Neuropsiquitrica y del Examen del h) Requiere estmulos dolorosos para elevar
Estado MentaL el nivel de alerta
1. Entrevista Neuropsiquitrica i) Coma
a) Apariencia j) No responde a ningn estmulo
b) Conducta Motora' 7.4.2. ALerta
e) Humor y Afecto Representa un componente fundamental pero
d) Habla no suficiente de la conciencia. A menudo es equiva-
e) Pensamiento lente al estado de vigilia. Depende biolgicamente
J) Percepcin de una serie de estructuras arcaicas desde el punto
de vista evolutivo constituida por el sistema activa-
2. Examen del Estado Mental
dor reticular ascendente, tlamo y circuitos tlamo-
a) Atencin y Concentracin corticales. No requiere una funcin cortical coordi-
b) Lenguaje nada.
e) Memoria
7.4.3. Awareness (conciencia de situacin o
d) Habilidades Constructivas
de s)
e) Clculo
J) Pensamiento Abstracto Ha sido caracterizada como el contenido de la
g) Insight y Juicio conciencia. Requiere el funcionamiento coordinado
de reas polimodales de asociacin cortical que per-
h) Praxias
mitan la emergencia de dos componentes esencia-
i) Funciones del lbulo Frontal
les:
3. Varios
1. Procesamiento significativo de los estmulos
a) Orientacin derecha - izquierda. internos y externos.
b) Identificacin digital. 2. Capacidad de emitir una respuesta significati-
va a dichos estmulos.
 85

La evaluacin iii-;~.;!i:::2 ,;~ .r.C;;;'!;llsIrraruna serie de tes y desafectivizados; los pacientes manacos des-
lel estmulos de c ;::::-. :- la observacin inhibidos tienden a ser irritables, hostiles y no cola-
de la respuesta ':> resumen en 7.4.4 boradores. Muchos pacientes con demencia dudan
las principales ~'ri:!.c::as de sus respuestas y tienden a buscar en sus parejas
o familiares las respuestas a las preguntas. Las ca-
7.4.4. E e la conciencia
ractersticas de personalidad son tambin frecuen-
::> de 1. Orientacin temente reveladas por la actitud del paciente hacia
apa-
) ":"n-~ la evaluacin y hacia el mdico.
fa la
Las alteraciones de la funcin
1 ex- )
yen uno de los aspectos ms revela
s al- e) Fecha
neuropsiquitrico. Ano - es
t pa- J Co texto social
postura, y el movimiento espoaraeo
1 di-
2. Seguimiento de rdenes complejas en la mayora de los trastornos ila::~JSi(:r.ri~ia:1S
.orn-
a) Pasa la lnea media
(vase 7.4.6). Los cua
con inhibicin se caracrenzzn
b) Solo en forma unilateral
to pscomotor; la e:;) -
3. Sigue rdenes simples Seguimiento visual tas, pobreza
4. Localiza estmulostctiles flexin, Las depresoaes ag!Z~
a) Con el miembro contralateral anormalida es
puede eviden . ;-se
b) Con el miembro ipsilateral
'o las manos o . cap racia
5. Localiza estmulos dolorosos mente sentado, .
no a) Con miembro contralateral taciones motoras de a raama i:Gc:I~~ L-;"'~-=""""";:
b) Con miembro ipsilateral. "dad psicomotora discurso con incen
surada. La conducta catatnica (con esrereo :-
7.4.5. Apariencia y conducta manierismos, flexibilidad crea, pasividad, nega "-
era
Una evaluacin de la apariencia general del pa- vismo) puede ocurrir en trastornos afectivos, sfu-
te
ciente es la primera observacin hecha en el examen dromes esquizofrnicos, alteraciones neurolgicas y
neuropsiquitrico. Los pacientes revelan datos a tra- metablico':" txicas. La ansiedad se refleja en una
var postura rgida, mayor apertura palpebral, pupilas
vs del modo en que estn vestidos, por su actitud
hacia la evaluacin y por su actividad motora. dilatadas y temblor intencional. Las obsesiones y las
Un aspecto desalineado refleja una prdida del compulsiones son manifestadas por actos estereoti-
propio cuidado y es ms frecuente en los sndromes pados compulsivos, chequeos, excesiva limpieza y
del lbulo fron al r en la enfermeda . esquzofrni . es, cos frmacos utilizados en los trata-
ca. Alteraciones en la vestimenca
ero puede ocurrir en preser
_a- hemiespacial. Altera 0 es 'E!Slpeci5i:as
ite las que los pacientes son i .
rto cuadamente sus prendas en el P4:'t-'"=' . p~~:e:.
la- sentarse en lesiones parietales derecha _
)-
inadecuada de prendas acorde a la poca z:
ji- el uso de muchas prendas una encima e
coherencia puede ocurrir en las demencias. esracos
confusionales y, ocasionalmente, en la esqurzofre-
o
nia. Inusuales combinaciones de estilos y colo-es de
ropa pueden presentarse en la esquizofrenia y los
la sndrornes manacos. . ea
lo La actitud del paciente debera tambin ser ob- lidad cerea
-r- servada. Los pacientes pueden mostrarse colabo- sosteni as)
a- radores, comprometidos, distantes, oposicionistas, 5. Distonia
hostiles y beligerantes, indiferentes, suspicaces. Es-
6. Hiperquines
is tas conductas tienen importantes implicancias diag-
7. Acatisia
nsticas y tambin permiten valorar la calidad de
la informacin obtenida del paciente. Los pacientes 8. Temblores
1-
psicticos tienden a presentarse desconfiados y a la 9. Disquinesia f
defensiva; algunos dementes aparecen indiferen- 10. Balismo

1
 86 Alicia Lischinsky

11. Corea no fluentes, sindromes extrapiramidales, y lesiones

12. Atetosis
13. Tes
14. Mioclonas
15. Manierismos y estereotipias
16. Agitacin
17. Hiperactividad psicomotora
18. Actos compulsivos y rituales
7.4.7. Humoryafectividad
El humor y la afectividad, como la actividad mo-
tora, se manifiestan a lo largo de toda la entrevista
neuropsiquitrea y deben ser considerados a la hora
de elaborar un diagnstico. El Humor se refiere a la
emocin reportada y experimentada por el paciente,
mientras la afectividad se refiriere a la emocin ma-
nifestada por el paciente en su discurso, expresin
facial y conductas. Los dos aspectos de la emocin
son usualmente congruentes, pero pueden disociar-
se en estados patolgicos como la parlisis pseudo-
bulbar, cuando el paciente se rie con nimo triste o
llora an con buen humor. Es necesario cotejar lo
observado en cuanto a la afectividad con lo que re-
fiere el paciente al ser interrogado al respecto. Eufo-
ria, humor elevado, grandiosidad, expansividad son
comunes en la mana; tristeza, baja reactividad del
humor, expresiones emocionales debilitadas se pre-
sentan en los pacientes deprimidos. Euforia puede
presentarse tambin en la demencia frontotempo-
ral. La apata y aplanamiento emocional caracteriza
el estado de nimo de muchos pacientes con alte-
raciones del lbulo frontal, sndromes esquizofrni-
cos, trastornos extrapiramidales. Pacientes con epi-
lepsia pueden experimentar alteraciones variables
de su estado afectivo.
del hemisferio anterior derecho.
Anormalidades en la fluidez verbal ocurren en
las afasas. Las afasias no fluentes estn caracteriza-
das por una vacilante expresin con disartria, mien-
tras las afasias fluentes tienen una normal o incre-
mentada expresin verbal con parafasias. Las afa-
sias no fIuentes correlacionan con lesiones del he-
misferio anterior izquierdo y las afasias fIuentes con
lesiones localizadas posteriormente en el hemisferio
izquierdo. Las alteraciones reiterativas del discurso
ocurren en una variedad de marcos clnicos. Tarta-
mudez, la repeticin de una sola slaba, frecuente-
mente es una anormalidad congnita o puede pre-
sentarse en sndromes extrapiramidales y en pacien-
tes con demencia avanzada, en las fases de recupe-
racin de la afasia, o en injurias cerebrales bilatera-
les. Palilalia, la repeticin de la propia expresin del
paciente y ecolalia, la repeticin de la expresin del
examinador por el paciente ocurren en algunos sn-
dromes afsicos, demencias, y en el sndrome de Gi-
lles de la Tourette. Verbigeracin se refiere a la cons-
tante repeticin de una palabra o frase y se observa
en ocasiones en la esquizofrenia.
Ensalada de palabras es un raro desorden ocu-
rrido en la esquizofrenia cuando el delirio y la pr-
dida de asociaciones se agravan y la oraci care-
ce de sentido. Coprolalia, la in-voluntaria p .-
cin de palabras vulgares o insultos, ocurre prima-
!
riamente en el sndrome Gilles de la Tourette, donde i
usualmente se asocia a otras vocalizaciones tales co- I
mo murmuraciones, gruidos, y ladridos. La copro-
lalia es ocasionalmente reportada en otros trastor-
I
nos clnicos como en careas yesquizofrenia (vase
I
7.4.9).

7.4.9. Alteraciones de la Expresin Verbal

!
~
7.4.8. Expresin oral
La expresin oral del paciente es uno de los prin-
cipales recursos para la evaluacin del humor, peno
samientos y habilidades cognitivas. El clnico debe
atender a los aspectos motores (disartria, mutismo),
1. Mutismo
2.
3.
4.
Trastornos del Habla
Disartria
Hipofona
I
I
I
caractersticas del lenguaje (fIuencia verbal), y con- 5. Habla enlentecida
tenido (delirios, perseverancias, obsesiones) de las 6. Habla acelerada
expresiones verbales. El mutismo se presenta en una 7. Presin de habla
amplia variedad de circunstancias clnicas, incluyen- 8. Aprosodia -disprosodia
do estados catatnicos, reacciones de conversin,
sndrome pseudobulbar, en el curso de algunos sn-
dromes afsicos y en estados avanzados de muchas
9. Sndromes afsicos
10. No Fluente
11. Fluente
I
enfermedades
anormalmente
neurolgicas. El discurso puede ser
rpido en las manas y en muchas
afasias fluenres; el discurso lento es caracteristico
12.
13.
Alteraciones reiterativas
Tartamudez I
de las depresiones y las afasias no fIuentes; la disar-
tria es frecuente en sndromes cerebelosos y extra-
14.
15.
Ecolalia
Palilalia i
piramidales. La aprosoda (tambin llamada dispro-
soda) se refiere a la prdida de meloda, ritmo, e in-
16. Verbigeracin
17. Alteraciones Miscelneas
i
flexiones emocionales que acompaan a las afasias 18. Ensalada de Palabras I
!,
!
!
J
 El examen neuro 87

19. Coprolalia e partida), pen-

reza de pensa-
.n
7.4.10. Al e c""':-- - e to 3C:z;~:r;~:i',ento, falta de
:a- No resulta ste:=;:::::=scrl::b':=en:oo'ar las altera- ~::SZ=~D y -de oracio-
n- ciones del lec ..~_._ pZZ::~ r ,-r-;."';",nes anorrna-
~- ste se conoce da de pala--
:a- existen desrt ,~~5f.;::::e~~fi12=~ z:~::;;;:.iili:iad
te- forma o COilt:::r.i::Cd~::e=-;;;:;~:z
Jn dien tes de cr<!s;.t;J::L.;IlS
io 7.4.11, se rest::;:;es:;
so to.
Q-
7.4.1
e-
e- 1.
n- 2, ~sa:::;;:es:;~z=::!s:::::
e- 3, ?:tS::.2
a-
el
el
6, Tangencalidad
n-
;- 7. Circunstancialida
s- 8. Descarrilamiento
ra 9, Condensacin
10. Alogia
.f- 11. Neologismos rrumpido, ' a, !>l.,u.:, .e
r-- 12. Ensalada de palabras frontal, afasia, y estados de confusin aguda,
13. Fuga de ideas mismo, la incoherencia de pensamiento ocurre en
1~ esquizofrenia y demencia y pueden ser particular-
14. Asociacin por rima
1- mente notables en estados de confusin rnetabli-
15. Por similar sonido
.e co - txico. El pensamiento retardado o enlentecido
)-
16. Doble sentido (bradifrenia) ocurre en depresin y sndromes ex-
)- 17. Asociacin por semntica trapiramidales.
T- 18. Pensamiento acelerado
7.4.13. Alteraciones del contenido del
e 19. Incoherencia
20. Retardado
pensamiento.
21. Perseveracin Los delirios son las ms llamativas alteraciones
f 22. Alteraciones del contenido el con enido del pensamien o, Reflejan la prdida
de la ea ti a' p evaluar correcta-
23. Delirio
en e la realidad, e
24. Obsesiones
1 25. Fobias
la mente, difusin ya" 00
ideacin megalmana, delirios de ;>e~~I!5;,
26. Hipocondra sercin de pensamientos SOI1 ale
27. Confabulacin nos que se pueden presentar. Los delirios ;::a.s5e~~
28. Respuestas aproximadas son revelados por el pacien e er;
vista. Se debe interrogar al paci
7.4.12. Desrdenes de la forma del

I
pensamiento
Las alteraciones de la forma del pensamiento re-
fieren a relaciones anormales entre las ideas en el
flujo de la conversacin (prdida de la asociacin,
ideas voladas, perserveracin, pensamiento anor-
malmente rpido o lento). El pensamiento idosin-
crtico no relacionado con la realidad y la prdida
de asociaciones son clsicos hallazgos en los tras-
tornos esquizoafectivos. Conversaciones de pacien-
tes psicticos pueden a veces revelar tangencialdad
temores, acerca de las potenciales c.....~~..:.;:..:.:>
tra su vida, sobre los poderes esoecaes
u otros puedan poseer. Las preocupaocces
tneas expresadas por el pacien e
radas para determinar si ellas
realidad o son producto de miedos ut::u::S.;;.,=
las interpretaciones. Otras alteracio
do del pensamiento menos severas ir'lch!}~=
paciones excesivas o rumiaciones, O.r.><=>I<U ,=.
e ideacin hipocondraca. La coi - se
re a la elaboracin de respuestas fren e a si
 88
que no son evocadas a causa de una falla mnsica.
Los contenidos pueden ser triviales o bien constituir
producciones fantsticas generadas sin control del
paciente. Las confabulaciones, a diferencia de los
delirios, se caracterizan por la falta de estabilidad
y la variacin de un da a otro. Ellos a veces carecen
de la investidura de afecto caracterstico de muchos
cuadros delirantes.
7.4.14. Sensopercepcin
Las anormalidades de la sensopercepcin pue-
den ser clasificadas de acuerdo al sentido implica-
do, pueden as ser visuales, auditivas, tctiles, olfa-
tivas, gustativas o ms complejas, implicando movi-
miento. Se resumen en la tabla 7.4.9 las principa-
les alteraciones perceptivas. Los fenmenos visuales
positivos incluyen las alucinaciones e ilusiones. Las
primeras pueden ser corpreas y ocurren sin un es-
tmulo externo; las ltimas son distorsiones o malas
interpretaciones de un estmulo existente. Los fen-
menos visuales negativos incluyen inatencin unila-
teral en la cual una mitad del campo visual es ig-
norado; ceguera; ceguera central de color o acro-
matopsia; y agnosia o la incapacidad de reconocer
objetos, rostros o lugares, descontando que las fun-
ciones preceptivas y de nominacin estn intactas.
Las agnosias pueden ocurrir tanto en las modalida-
des auditivas como visuales. Las alucinaciones pue-
den ocurrir en todas las modalidades sensoriales,
incluyendo la audicin, el tacto (alucinaciones de
hormigueo), gusto y olfacin como visin. Algunos
tipos especficos de alucinaciones auditivas como la
escucha de dos voces discutiendo o escuchar sonori-
zado el propio pensamiento ocurren principalmente
en los trastornos esquizofrnicos (alucinaciones ver-
bales intrapsquicas) [1,5].
En cuanto a los instrumentos tiles en este pro-
ceso, vimos la importancia de la entrevista neuropsi-
quitrica como fuente irremplazable de informacin
pasada y presente. Cabe destacar el rol fundamen-
tal que les compete a los familiares que proporcio-
narn informacin acerca del problema del paciente
y adems jugarn un papel importante en la irnple-
mentacin de tratamientos adecuados.
Existe infinidad de instrumentos tiles como una
de las herramientas en el proceso diagnstico de los
cuadros neuropsiquitricos, pero debemos recalcar
que los diagnsticos no se realizan por los resul-
tados aislados de un cuestionario o de un estudio
complementario sino por la integracin de todos los
datos obtenidos por el profesional entrenado.
Antes de elegir instrumentos para diagnsticos
neuropsquitricos debemos formulamos y respon-
demos las siguientes preguntas:
1. Para qu los queremos usar?
2. Para qu fueron diseados?
Alicia Lischinsky
3. Qu miden?
4. Cul es la especificidad y sensibilidad?
5. Estn validados en nuestra poblacin?
6. Requieren entrenamiento del evaluador?
En cuanto a los instrumentos disponibles conta-
mos con aquellos diseados para evaluacin diag-
nstica, que pueden presentarse como evaluaciones
estructuradas (con respuestas cerradas) o semies-
tructuradas en las cuales hay preguntas que se pun-
tan en forma cerrada y otras que permiten respues-
tas abiertas no estructuradas. Estas evaluaciones se
han diseado para el diagnstico de cuadros psi-
quitricos siguiendo las clasificaciones internaciona-
les del DSM N o de la clasificacin ICD 10.
El uso de estas clasificaciones, a pesar de su per-
manente reevaluacin y cuestionamiento, permiten
universalizar un lenguaje en tomo a los diagnsticos
psiquitricos que se formulan, punto crucial a la ho-
ra de establecer tratamientos o de conducir estudios
clnicos de investigacin. Por otra parte las entrevis-
tas estructuradas aumentan la fiabilidad diagnstica
por la estandarizacin del proceso de evaluacin, y
aumentan la validez diagnstica a travs de cri en
diagnsticos consensuados internacionalm e,
Se disponen distintas eval cio es
das a saber:
l. SCID
D~1-r.- .
Clnica Estructura -a
Eje 1 Del DS -IV
Cubre 9 grupos de trastornos Eje 1en 6 mdu-
los [6].
2. Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacio-
nal (MINI SCID Mini International Neuropsy-
chiatric Interview) [7]. Es una entrevista hete-
roaplicada con variables dicotmicas, breve y
altamente estructurada de los principales tras-
tornos psiquitricos de la CIE-lO y DSM-N
para ser empleado por psiquiatras y mdicos
no psiquiatras despus de un corto tiempo de
entrenamiento.
3. Entrevista clnica estructurada para desrde-
nes de personalidad. (SCID II The Structured
Clnical lnterview for Personality Disorders)
[8]. Es til para el diagnstico de los tras-
tornos de personalidad segn el DSM rv. Para
diagnosticar, los rasgos deben ser persistentes
durante al menos 5 aos y algunos de ellos de-
ben ser estables desde la adolescencia. Cubre
10 trastornos del Eje II + patrn depresivo +
patrn pasivo - agresivo.
4. PSE. Present State Examination (PSE). El PSE
es el antecesor de las entrevistas estructuradas
de diagnstico. Fue desarrollado hace unos
30 aos por un grupo de Inglaterra encabeza-
 El examen neur ~ _ - 89

do por .; -estudios
inrernaocca'es C:::s:c::!=:z.:.3. Presentado
en mU.cl:i.::::S':~"'=:2:::~ - es la PSE-10.
___ ~.......
cin.
Una ve:-si!::;': r'!(~~rn.::.s:::;:, e 140 tems prin-
l-
cipal ~:::;:K~:to sobre el estado 7.4.16.
men ocolo de entrevista
'- Este ir'lY'e~:
zra en sntomas ocurri-
s luar patrones ~ ,a:I:W%J2:11'!'!~==:!!::
'~;:rr::l.aScuatro semanas. Con
-;

puede ser ===::ari

seis amplias categorias
mo de dia~gz:&iccciJO!:=-
que lo ti' lLC:~G_
S. es for Clinical Assessment in escala de crzco ::c::=:::::
[9].
\'et!:1C?S)'c:mailI}'
1. Soc:::.a~~~
CAN denominado en espaol
~e;a<Jlnario para la Evaluacin Clnica en 2. O~;e9cc.e5; y _~ __ =.
;~e"l.!:'O;2si<!uiatra,
ha sido desarrollado por la
rzanzacn Mundial de la Salud. Este sis-
se compone de un conjunto de ins
enros destinados a analizar, medir, :
cae la psicopatologa y la conducta asociada
las principales alteraciones psiqui icas

, edad adulta. Permite obtener diagn .

gn DSM IV y ICD 10 a travs de un plJC.L~o.i::.
computarizado llamado CATEGO.

I
t

Otras evaluaciones han sido diseadas para
determinadas patologas o grupos de trastor-
nos (ej: Neuropsychiatric Inventory) o bien
para establecer dimensiones de sntomas o
Estos tres indicadores reflejan aspectos diferen-
ciales de los trastornos a ser evaluados.
grupos de sntomas (ej: SCL-90).
i 7.4.15. NPI (NeuropsychiatricInventory)
En trminos generales una persona que ha com-
pletado su escolaridad primaria lo puede responder
sin mayores dificultades. En caso de que el sujeto
(Cummings) [10]
evidencie dificultades en la lectura es aconsejable
El objetivo del Inventario europsiquitrico es que el examinador le lea cada uno de los tems en
obtener informacin sobre la coexistencia de psico- voz alta.
patologas en pacientes con tras omos cerebrales. El En cuanto a las escalas es importante sealar
NPI se desarroll para ser aplicado a pacien es co ue son escalas de severidad es decir que no consti-
Enfermedad de Alzheimer . otras demencias, . e un nstrumen o diagnstico en si mismo, sino
puede resultar de utilidad en Laevaluacin de cam- que proporcio an un elemento ms a considerar en
bios conductuales en otras alteraciones. El _P se el momen o de formular un diagnstico, pero que
basa en las respuestas de un cuidador informado, cobra importancia a la hora de determinar la seve-
preferentemente que viva con el paciente. Si no se ridad del sntoma o sndrome, permitiendo tambin
dispusiese de un informante, este instrumento DO el seguimiento del mismo a lo largo del tratamiento.
podr utilizarse, o deber ser modificado. Se han desarrollado multiplicidad de escalas para
El NPI incluye diez reas conductuales y dos diferentes sntomas y sndromes: depresin, ansie-
neurovegetativas: dad, agresin, irritabilidad, apata, autoestima, im-
1. Items neuropsiquitricos. pulsividad, anosognosia, etc. A la hora de elegirlas
se deben considerar los aspectos ya sealados pre-
a) Ilusiones.
viamente en cuanto a su utilidad y aplicacin prc-
b) Alucinaciones.
tica.
e) Agitacin/Agresin.
d) Depresin/Disforia. 7.5 Conclusin
e) Ansiedad.
La esencia de la evaluacin neuropsiquitrica re-
/) Regocijo/Euforia. side en la integracin de la informacin obtenida en
g) Apata/Indiferencia. cada una de las instancias, en la formulacin de una
h) Desinhibicin. sntesis coherente y consistente que permita estable-
i) Irritabilidad/Labilidad. cer l o los diagnsticos coexistentes. As, proporcio-
j) Comportamiento motor aberrante. na al clnico una perspectiva amplia e integradora

90
de los problemas que presenta el paciente abriendo
mltiples opciones de abordaje de los mismos po-
tenciando los resultados teraputicos.
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Behavioral Neuroscience. Qxford Universitary
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I
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