GPC Prevención de Ecv

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Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87
Artculo especial
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Gua ESC 2016 sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular

en la prctica clnica
Sexto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiologa y otras Sociedades sobre
Prevencin de Enfermedad Cardiovascular en la Prctica Clnica (constituido por representantes
de 10 sociedades y expertos invitados)
Desarrollada con la contribucin especial de la European Association for Cardiovascular Prevention
& Rehabilitation (EACPR)
Autores/Miembros del grupo de trabajo: Massimo F. Piepoli* (coordinador) (Italia), Arno W. Hoes*
(coordinador) (Pases Bajos), Stefan Agewall (Noruega)1, Christian Albus (Alemania)9, Carlos Brotons
(Espaa)10, Alberico L. Catapano (Italia)3, Marie-Therese Cooney (Irlanda)1, Ugo Corr (Italia)1,
Bernard Cosyns (Blgica)1, Christi Deaton (Reino Unido)1, Ian Graham (Irlanda)1, Michael Stephen Hall
(Reino Unido)7, F.D. Richard Hobbs (Reino Unido)10, Maja-Lisa Lchen (Noruega)1, Herbert Lllgen
(Alemania)8, Pedro Marques-Vidal (Suiza)1, Joep Perk (Suecia)1, Eva Prescott (Dinamarca)1, Josep Redon
(Espaa)5, Dimitrios J. Richter (Grecia)1, Naveed Sattar (Reino Unido)2, Yvo Smulders (Pases Bajos)1,
Monica Tiberi (Italia)1, H. Bart van der Worp (Pases Bajos)6, Ineke van Dis (Pases Bajos)4
y W.M. Monique Verschuren (Pases Bajos)1
Contribuidor adicional: Simone Binno (Italia)
Revisores del documento: Guy De Backer (Coordinador de Revisin de GPC) (Blgica), Marco Roffi (Coordinador de Revisin de GPC) (Suiza), Victor Aboyans (Francia)1, Norbert Bachl
(Austria)8, Hctor Bueno (Espaa)1, Scipione Carerj (Italia)1, Leslie Cho (Estados Unidos)1, John Cox (Irlanda)10, Johan De Sutter (Blgica)1, Gnther Egidi (Alemania)1, Miles Fisher
(Reino Unido)2, Donna Fitzsimons (Reino Unido)1, Oscar H. Franco (Pases Bajos)1, Maxime Guenoun (Francia)1, Catriona Jennings (Reino Unido)1, Borut Jug (Eslovenia)4, Paulus
Kirchhof (Reino Unido/Alemania)1, Kornelia Kotseva (Reino Unido)1, Gregory Y.H. Lip (Reino Unido)1, Franois Mach (Suiza)1, Giuseppe Mancia (Italia)5, Franz Martin Bermudo
(Espaa)7, Alessandro Mezzani (Italia)1, Alexander Niessner (Austria)1, Piotr Ponikowski (Polonia)1, Bernhard Rauch (Alemania)1, Lars Rydn (Suecia)1, Adrienne Stauder (Hungra)9,
Guillaume Turc (Francia)6, Olov Wiklund (Suecia)3, Stephan Windecker (Suiza)1 y Jos Luis Zamorano (Espaa)1
Sociedades: 1Sociedad Europea de Cardiologa (ESC); 2European Association for the Study of Diabetes (EASD); 3European Atherosclerosis Society (EAS); 4European Heart Network (EHN);
5
European Society of Hypertension (ESH); 6European Stroke Organisation (ESO); 7International Diabetes Federation European Region (IDF Europe); 8International Federation of Sport
Medicine (FIMS); 9International Society of Behavioural Medicine (ISBM), y 10WONCA Europe
Las declaraciones de conflictos de intereses de los expertos participantes en el desarrollo de esta gua estn disponibles en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines
VASE CONTENIDO RELACIONADO:

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.08.009, Rev Esp Cardiol. 2016;69:894-9.
*Autores para correspondencia:

Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiologa, Polichirurgico Hospital G. Da Saliceto, Cantone Del Cristo, 29121 Piacenza, Emilia Romagna, Italia.
Correo electrnico: m.piepoli@alice.it, m.piepoli@imperial.ac.uk (M.F. Piepoli).
Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, PO Box 85500 (HP Str. 6.131), 3508 GA Utrecht, Pases Bajos.
Correo electrnico: a.w.hoes@umcutrecht.nl (A.W. Hoes).
La lista de miembros del Comit de la ESC para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) y revisores del documento representantes de las sociedades nacionales de
cardiologa se recoge en el apndice.
Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

Asociaciones: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI) y Heart Failure Association (HFA).
Consejos: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice y Council on Cardiovascular Primary Care.
Grupos de trabajo: Farmacoterapia Cardiovascular.
El contenido de esta Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) se ha publicado para uso personal y educativo solamente. No se autoriza su uso comercial.
No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press,
editorial de European Heart Journal, o a los representantes autorizados de la ESC.
Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es
responsable en caso de que exista alguna contradiccin, discrepancia o ambigedad entre la GPC de la ESC y cualquier otra recomendacin oficial o GPC publicada por autoridades
relevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los profesionales de la salud
tengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o teraputicas. No obstante, esta gua
no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera necesario, con
su tutor o representante legal. Adems, las GPC de la ESC no eximen al profesional mdico de su obligacin tica y profesional de consultar y considerar atentamente las
recomendaciones y GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislacin sobre
frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.
2016 The European Society of Cardiology 2016. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: journals.permissions@oup.com
Palabras clave:
Presin arterial Contexto clnico Diabetes mellitus Hbito de vida saludable Lpido Nutricin Ejercicio fsico Poblacin Prevencin
Atencin primaria Factores psicosociales Rehabilitacin Evaluacin del riesgo Gestin del riesgo Tabaquismo Grupos de inters
0300-8932/$ - see front matter 2015 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.09.004
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e2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87
TABLA DE CONTENIDOS 3a.2. Factores psicosociales .................................................................... 25

3a.3. Comportamiento sedentario y actividad fsica ...................... 25
Abreviaturas ........................................................................................................ 3 3a.3.1. Introduccin .......................................................................... 25
1. Qu es la prevencin de la enfermedad cardiovascular .................... 4 3a.3.2. Prescripcin de ejercicio fsico ........................................ 26
1.1. Definicin y fundamento ................................................................... 4 3a.3.2.1. Actividad fsica aerbica ...................................... 26
1.2. Desarrollo de la gua del Sexto Grupo de Trabajo conjunto ... 4 3a.3.2.2. Ejercicios de fuerza muscular/resistencia ..... 26
1.3. Balance coste-eficacia de la prevencin ...................................... 5 3a.3.2.3. Ejercicios fsicos neuromotores ........................ 27
3a.3.2.4. Fases y progresin de la actividad fsica ........ 27
2. Quin se beneficia de la prevencin. Cundo y cmo evaluar 3a.3.3. Evaluacin del riesgo.......................................................... 27
el riesgo y priorizar ....................................................................................... 5 3a.4. Intervencin sobre el hbito de fumar ..................................... 27
2.1. Clculo del riesgo cardiovascular total .......................................... 5 3a.4.1. Introduccin .......................................................................... 28
2.2. Cundo hay que evaluar el riesgo cardiovascular total ........... 6 3a.4.2. Dosis y tipo ............................................................................ 28
2.3. Cmo se calcula el riesgo cardiovascular total ........................... 7 3a.4.3. Tabaquismo pasivo.............................................................. 28
2.3.1. Riesgo cardiovascular a 10 aos .......................................... 7 3a.4.4. Mecanismos por los que el tabaco aumenta
2.3.2. Edad de riesgo cardiovascular ............................................. 9 el riesgo ................................................................................. 28
2.3.3. Clculo del riesgo cardiovascular a 10 aos frente 3a.4.5. Dejar de fumar ..................................................................... 28
al riesgo de por vida.............................................................. 10 3a.4.6. Intervenciones farmacolgicas basadas
2.3.4. Pases de bajo riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo .... 10 en la evidencia...................................................................... 29
2.3.4.1. Qu son los pases de bajo riesgo ........................ 10 3a.4.7. Cigarrillos electrnicos ...................................................... 29
2.3.4.2. Qu son los pases de alto y muy alto riesgo .. 10 3a.4.8. Otras intervenciones para dejar de fumar................... 29
2.3.5. Cmo usar las tablas de clculo de riesgo...................... 10 3a.5. Nutricin ............................................................................................ 29
2.3.6. Modificadores del riesgo cardiovascular total 3a.5.1. Introduccin .......................................................................... 30
calculado .................................................................................. 12 3a.5.2. cidos grasos ........................................................................ 30
2.3.7. Categoras de riesgo: prioridades ..................................... 14 3a.5.3. Minerales ............................................................................... 30
2.3.8. Dianas de los factores de riesgo ........................................ 14 3a.5.4. Vitaminas ............................................................................... 30
2.3.9. Conclusiones ........................................................................... 14 3a.5.5. Fibra ......................................................................................... 31
2.4. Otros marcadores de riesgo............................................................ 15 3a.5.6. Alimentos y grupos de alimentos .................................. 31
2.4.1. Historia familiar/(epi)gentica ......................................... 15 3a.5.6.1. Frutas y verduras.................................................... 31
2.4.1.1. Historia familiar ........................................................ 15 3a.5.6.2. Frutos secos............................................................. 31
2.4.1.2. Marcadores genticos ............................................. 15 3a.5.6.3. Pescado ..................................................................... 31
2.4.1.3. Epigentica ................................................................. 15 3a.5.6.4. Bebidas alcohlicas............................................... 31
2.4.2. Factores de riesgo psicosociales........................................ 15 3a.5.6.5. Refrescos y azcar ................................................. 31
2.4.3. Biomarcadores circulantes y urinarios ........................... 17 3a.5.7. Alimentos funcionales ....................................................... 31
2.4.4. Determinacin del dao vascular preclnico ................ 17 3a.5.8. Patrones dietticos.............................................................. 31
2.4.4.1. Calcio coronario ........................................................ 17 3a.6. Peso corporal .................................................................................... 32
2.4.4.2. Ecografa carotdea ................................................. 18 3a.6.1. Introduccin .......................................................................... 32
2.4.4.3. Rigidez arterial ......................................................... 18 3a.6.2. Cul es el ndice de obesidad que predice mejor
2.4.4.4. ndice tobillo-brazo ................................................ 18 el riesgo cardiovascular .................................................... 32
2.4.4.5. Ecocardiografa ........................................................ 18 3a.6.3. Existe la obesidad metablicamente sana? .......... 32
2.4.5. Condiciones clnicas que afectan al riesgo 3a.6.4. La paradoja de la obesidad en la enfermedad
de enfermedad cardiovascular .......................................... 18 cardiaca establecida ........................................................... 32
2.4.5.1. Enfermedad renal crnica ..................................... 18 3a.6.5. Objetivos del tratamiento y modalidades ................... 33
2.4.5.2. Gripe ............................................................................ 19 3a.7. Control lipdico ................................................................................. 33
2.4.5.3. Periodontitis ............................................................. 19 3a.7.1. Introduccin ........................................................................... 33
2.4.5.4. Pacientes que reciben terapia oncolgica ......... 19 3a.7.2. Colesterol total y colesterol unido a lipoprotenas
2.4.5.5. Enfermedad autoinmunitaria.............................. 20 de baja densidad .................................................................. 33
2.4.5.6. Sndrome de apnea obstructiva del sueo ...... 20 3a.7.3. Apolipoprotena B................................................................ 33
2.4.5.7. Disfuncin erctil .................................................... 21 3a.7.4. Triglicridos ........................................................................... 33
2.5. Grupos relevantes.............................................................................. 21 3a.7.5. Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad .... 33
2.5.1. Menores de 50 aos............................................................... 21 3a.7.6. Lipoprotena (a) .................................................................... 34
2.5.1.1. Evaluacin del riesgo cardiovascular 3a.7.7. Cociente apolipoprotena B/apolipoprotena A1........ 34
en menores de 50 aos .......................................... 21 3a.7.8. Variables lipoproteicas calculadas ................................. 34
2.5.1.2. Gestin del riesgo cardiovascular de los 3a.7.8.1. Colesterol unido a lipoprotenas de baja
menores de 50 aos ............................................... 21 densidad .................................................................... 34
2.5.2. Ancianos ................................................................................... 22 3a.7.8.2. Colesterol no unido a lipoprotenas de alta
2.5.2.1. Hipertensin .............................................................. 22 densidad (preciso en muestras tomadas
2.5.2.2. Diabetes mellitus..................................................... 22 no en ayunas).......................................................... 34
2.5.2.3. Hiperlipemia ............................................................. 22 3a.7.8.3. Colesterol remanente ........................................... 34
2.5.3. Condiciones especficas de la mujer................................ 22 3a.7.9. Exclusin de dislipemia familiar y secundaria ........... 34
2.5.3.1. Enfermedades obsttricas ..................................... 22 3a.7.10. Quin debe recibir tratamiento y cules son
2.5.3.2. Enfermedades no obsttricas .............................. 23 los objetivos ......................................................................... 34
2.5.4. Minoras tnicas..................................................................... 23 3a.7.11. Pacientes con enfermedad renal ................................... 35
3a.7.12. Frmacos .............................................................................. 35
3a. Cmo intervenir individualizadamente: intervencin sobre los 3a.7.13. Combinaciones farmacolgicas..................................... 36
factores de riesgo ....................................................................................... 24 3a.8. Diabetes mellitus (tipo 2 y tipo 1) ............................................. 36
3a.1. Cambio conductual.......................................................................... 24 3a.8.1. Intervencin sobre el estilo de vida ............................... 37
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e3
3a.8.2. Riesgo cardiovascular......................................................... 38 7. Bibliografa ...................................................................................................... 57

3a.8.3. Control de la glucosa .......................................................... 38
3a.8.4. Presin arterial ..................................................................... 38 Anexo web ........................................................................................................... 71
3a.8.5. Tratamiento hipolipemiante............................................ 38 3b. Cmo intervenir individualizadamente: intervencin especfica
3a.8.6. Tratamiento antitrombtico ............................................ 39 dirigida a una enfermedad: fibrilacin auricular, enfermedad
3a.8.7. Microalbuminuria ............................................................... 39 coronaria, insuficiencia cardiaca crnica, enfermedad
3a.8.8. Diabetes tipo 1 ..................................................................... 39 cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica ............................. 71
3a.9. Hipertensin ..................................................................................... 40 3b.1. Fibrilacin auricular ........................................................................ 71
3a.9.1. Introduccin .......................................................................... 40 3b.1.1. Prevencin de complicaciones cardiovasculares
3a.9.2. Definicin y clasificaciones de la hipertensin ......... 41 en pacientes con fibrilacin auricular............................ 71
3a.9.3. Medicin de la presin arterial ....................................... 41 3b.1.2. Prevencin de factores de riesgo cardiovascular
3a.9.4. Presin arterial medida por el clnico ........................... 41 en pacientes con fibrilacin auricular .......................... 71
3a.9.5. Monitorizacin de la presin arterial fuera 3b.1.3. Fibrilacin auricular sola ................................................... 71
de la consulta ........................................................................ 41 3b.2. Enfermedad coronaria ................................................................... 72
3a.9.6. Evaluacin diagnstica de pacientes hipertensos .... 41 3b.3. Insuficiencia cardiaca crnica ..................................................... 73
3a.9.7. Estratificacin del riesgo en la hipertensin ............... 41 3b.4. Enfermedad cerebrovascular ...................................................... 74
3a.9.8. A quin tratar y cundo iniciar el tratamiento 3b.5. Enfermedad arterial perifrica ................................................... 75
antihipertensivo .................................................................. 42 4. Figuras web ..................................................................................................... 76
3a.9.9. Cmo tratar ........................................................................... 42 5. Tablas web ....................................................................................................... 83
3a.9.9.1. Cambios en el estilo de vida ............................... 42 6. Bibliografa web ............................................................................................. 85
3a.9.9.2. Frmacos hipotensores ....................................... 42
3a.9.9.3. Tratamiento combinado ..................................... 42
3a.9.10. Objetivos de presin arterial.......................................... 43
3a.9.11. La hipertensin en grupos especiales.......................... 43
3a.9.11.1. Diabetes mellitus .................................................. 43 Abreviaturas
3a.9.11.2. Ancianos ................................................................. 43
3a.9.12. Hipertensin resistente ...................................................44 AF: actividad fsica
3a.9.13. Duracin del tratamiento y el seguimiento ..............44 AIT: accidente isqumico transitorio
3a.10. Tratamiento antiplaquetario......................................................44 apoB: apolipoprotena B
3a.10.1. Tratamiento antiplaquetario para personas AR: artritis reumatoide
sin enfermedad cardiovascular ..................................... 45 ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II
3a.10.2. Tratamiento antiplaquetario para personas con CC: calcio coronario
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular ....... 45 CDF: combinacin de dosis fija
3a.11. Adherencia a la medicacin ........................................................ 45 cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
3a.11.1. Policomprimido (polypill) ................................................ 46 cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
3b. Cmo intervenir individualizadamente: intervencin especfica CV: cardiovascular
dirigida a una enfermedad: fibrilacin auricular, enfermedad DE: disfuncin erctil
coronaria, insuficiencia cardiaca crnica, enfermedad DHA: cido docosahexanoico
cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica (anexo web) ........ 46 DM: diabetes mellitus
3c. Cmo intervenir a escala poblacional .................................................. 46 DPP-4: dipeptidilpeptidasa 4
3c.1. Introduccin (promover un estilo de vida saludable) .......... 46 EAP: enfermedad arterial perifrica
3c.2. Enfoques dietticos basados en la poblacin ......................... 47 EC: enfermedad coronaria
3c.3. Enfoques poblacionales para el ejercicio fsico ......................48 ECG: electrocardiograma
3c.4. Enfoques poblacionales sobre el tabaquismo y otros ECV: enfermedad cardiovascular
hbitos tabquicos .........................................................................49 EHN: European Heart Network
3c.5. Proteccin contra el abuso de alcohol ...................................... 51 ERC: enfermedad renal crnica
3c.6. Entorno saludable ........................................................................... 51 ESC: Sociedad Europea de Cardiologa
FA: fibrilacin auricular
4a. Dnde intervenir individualmente ....................................................... 52 FC: frecuencia cardiaca
4a.1. Cuadros clnicos y grupos de inters ......................................... 52 GIM: grosor intimomedial
4a.1.1. Prevencin de la enfermedad cardiovascular GLP-1: pptido similar al glucagn tipo 1
en atencin primaria ........................................................... 52 HbA1c: glucohemoglobina
4a.1.2. Contexto de ingreso hospitalario agudo ....................... 53 HF: hipercolesterolemia familiar
4a.1.3. Programas especializados de prevencin..................... 53 HRQoL: calidad de vida relacionada con la salud
4a.1.4. Modelos de rehabilitacin alternativos ....................... 53 HVI: hipertrofia ventricular izquierda
4a.1.4.1. Telerrehabilitacin .................................................54 IAM: infarto agudo de miocardio
4a.1.5. Mantenimiento de los cambios en el estilo IC: insuficiencia cardiaca
de vida .....................................................................................54 IC95%: intervalo de confianza del 95%
4a.2. Cmo monitorizar actividades preventivas ............................54 IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
4b. Dnde intervenir a escala poblacional ................................................54 IM: infarto de miocardio
4b.1. Gobierno y salud pblica...............................................................54 IMC: ndice de masa corporal: peso (en kg) / estatura2 (en m)
4b.2. Organizaciones no gubernamentales ....................................... 55 ITB: ndice tobillo-brazo
Lp(a): lipoprotena (a)
5. Mensajes sobre qu hacer y qu no hacer a partir de esta gua ..... 55 MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
MC: mdico de cabecera
6. Apndice .......................................................................................................... 56
Niveles de evidencia
MET: equivalente metablico
Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
MHO: sobrepeso/obesidad metablicamente sanos aleatorizados o metanlisis
MPAC: medidas de presin arterial en casa
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico
MUFA: cidos grasos monoinsaturados aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados
NHS: National Health Service (Reino Unido)
Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos
NNT: nmero de pacientes que es necesario tratar estudios, estudios retrospectivos, registros
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
ONG: organizacin no gubernamental
OR: odds ratio
PA: presin arterial
PAD: presin arterial diastlica tosas leyes antitabaco. No obstante, persisten las desigualdades entre
PAS: presin arterial sistlica pases y muchos factores de riesgo, especialmente la obesidad3 y la
PCRas: protena C reactiva de alta sensibilidad diabetes mellitus (DM)4, han aumentado significativamente. Si la pre-
PCSK9: proprotena convertasa subtilisina/quexina tipo 9 vencin se practicara correctamente, se reducira mucho la prevalen-
RC: rehabilitacin cardiaca cia de ECV. Por lo tanto, no se trata solo de los factores de riesgo
ROS: especies reactivas del oxgeno predominantes, sino tambin de la escasa implementacin de las
RPE: ndice de esfuerzo percibido medidas preventivas5,6. La prevencin debe dirigirse a: a) la poblacin
RR: riesgo relativo general, mediante la promocin de hbitos de vida saludables7, y b) el
SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo individuo, es decir, personas que tienen un riesgo de ECV mode-
SCA: sndrome coronario agudo rado-alto o una ECV establecida, haciendo frente a los hbitos de vida
SGLT2: cotransportador 2 de sodio-glucosa poco saludables (p. ej., dieta de baja calidad, inactividad fsica, taba-
SNP: polimorfismo de nucletido nico quismo) y mejorando los factores de riesgo. La prevencin es eficaz: la
SOPQ: sndrome de ovario poliqustico eliminacin de conductas de riesgo para la salud hara posible evitar
TC: tomografa computarizada al menos un 80% de las ECV y hasta un 40% de los cnceres8,9.
TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado
TSN: terapia de sustitucin de nicotina 1.2. Desarrollo de la gua del Sexto Grupo de Trabajo
UE: Unin Europea Conjunto
VI: ventrculo izquierdo
VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad Esta gua representa el consenso basado en la evidencia del Sexto
VO2: captacin de oxgeno Grupo de Trabajo Conjunto Europeo, que incluye a 10 sociedades pro-
VOP: velocidad de la onda de pulso fesionales.
Al poner en contexto la evidencia actual e identificar las lagunas
en el conocimiento del control de la prevencin de la ECV, el Grupo de
Trabajo ha formulado una serie de recomendaciones para guiar las
acciones de la prevencin de la ECV en la prctica clnica. El Grupo de
Trabajo ha seguido los criterios de calidad para el desarrollo de las
1. QU ES LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD guas, que pueden consultarse en http://www.escardio.org/
CARDIOVASCULAR Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-
development/Writing-ESC-Guidelines. Para simplificar, de acuerdo
1.1. Definicin y fundamento con otras guas de la ESC, se ha mantenido el sistema de puntuacin
de la ESC basado en clases de recomendacin y niveles de evidencia,
La prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV) se define aunque se reconoce que puede ser menos adecuado para medir el
como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la poblacin o impacto de las estrategias de prevencin, sobre todo las relacionadas
a una persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de las con aspectos conductuales y las intervenciones en la poblacin general.
ECV y las discapacidades asociadas1. La ECV sigue siendo la principal Este documento se ha desarrollado para dar apoyo a los profesio-
causa de morbilidad y mortalidad, a pesar de las mejoras en los resul- nales sanitarios que se comunican con los pacientes sobre su riesgo
tados clnicos. La mortalidad de la enfermedad coronaria (EC) ajus- cardiovascular (CV) y los beneficios que conlleva un estilo de vida
tada por la edad ha disminuido desde la dcada de los ochenta, sobre saludable y la modificacin precoz de su riesgo CV. Adems, la gua
todo en regiones de renta elevada2. Las tasas actuales de EC son menos proporciona herramientas para los profesionales de la salud a la hora
de la mitad de lo que eran a principios de la dcada de los ochenta en de promover estrategias de base poblacional, integrarlas en contextos
muchos pases europeos, debido a medidas preventivas como las exi- de prevencin regional o nacional y trasladarlas a los servicios de
Clases de recomendacin
Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas
Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento Se recomienda/est indicado
es beneficioso, til y efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar
Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede No se recomienda
ser perjudicial
salud locales, en lnea con las recomendaciones que se derivan del ambiente pueden reducir la ECV en todos los pases a un coste
informe de 2010 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre < 1 dlar/persona/ao18. Un informe del National Institute for Health
la situacin mundial de enfermedades no transmisibles10. and Care Excellence (NICE) ha calculado que un programa nacional en
Al igual que en esta gua, el modelo presentado en el documento el Reino Unido que reduzca el riesgo CV de la poblacin en un 1%
previo del Quinto Grupo de Trabajo Conjunto Europeo11 se estructur podra prevenir 25.000 casos de ECV y generar un ahorro de 40 millo-
en torno a 4 cuestiones bsicas: a) qu es la prevencin de la ECV?; nes de euros/ao. Las tasas de mortalidad por EC podran reducirse a
b) quin se beneficia de la prevencin?; c) cmo intervenir?, y la mitad con solo una pequea reduccin de los factores de riesgo, y
d) dnde intervenir? se ha sealado que 8 prioridades en la dieta, por s solas, podran
Comparada con las guas previas, esta hace mayor hincapi en el reducir a la mitad la mortalidad por ECV13.
enfoque dirigido a la poblacin, las intervenciones especficas de las En las ltimas 3 dcadas, ms de la mitad de la reduccin de la
enfermedades y las condiciones especficas de las mujeres, las perso- mortalidad CV se ha atribuido a cambios en el nivel de factores de
nas jvenes y las minoras tnicas. riesgo en la poblacin, especialmente la reduccin del colesterol, la
Es importante realizar un enfoque de por vida para controlar el presin arterial (PA) y el tabaquismo. Esta tendencia favorable se con-
riesgo CV, ya que tanto el riesgo CV como la prevencin son dinmicos trarresta parcialmente por el aumento de otros factores de riesgo,
y continuos a medida que el paciente envejece o acumula comorbili- principalmente la obesidad y la DM de tipo 2 (DM2)19,20. El envejeci-
dades. Esto implica que, adems de mejorar el estilo de vida y reducir miento de la poblacin tambin aumenta los episodios de ECV21.
el nivel de los factores de riesgo de los pacientes con ECV establecida Diversas intervenciones dirigidas a la poblacin han modificado
y aquellos en riesgo creciente de sufrir ECV, se debe animar a las per- eficazmente algunos hbitos de vida individuales. Por ejemplo, una
sonas sanas de todas las edades a adoptar hbitos de vida saludables. mayor concienciacin sobre el impacto que tiene un estilo de vida
Los profesionales de la salud desempean un papel importante para saludable en la prevencin de la ECV ha ayudado a disminuir el taba-
alcanzar este objetivo en la prctica clnica. quismo y las concentraciones de colesterol. Las intervenciones en el
estilo de vida actan sobre diversos factores de riesgo CV y deben
1.3. Balance coste-eficacia de la prevencin aplicarse antes de los tratamientos farmacolgicos o con ellos. Asi-
mismo, la legislacin dirigida a disminuir el contenido de sal y cidos
Mensajes clave grasos de tipo trans en los alimentos y el consumo de tabaco es eficaz
La prevencin de la ECV, ya sea por implementacin de cambios en para prevenir la ECV12,13,19.
el estilo de vida o uso de medicacin, es coste-eficaz en muchos La reduccin del colesterol mediante estatinas15,16 y las mejoras en
contextos, incluidos los enfoques basados en la poblacin y las el control de la PA son medidas rentables cuando se dirigen a perso-
acciones dirigidas a personas de alto riesgo. nas con alto riesgo CV22. Es importante sealar que una proporcin de
La rentabilidad depende de varios factores, como el riesgo CV pacientes no despreciable que recibe tratamiento hipolipemiante o
basal, el precio de los medicamentos u otras intervenciones, los antihipertensivo no toma su medicacin adecuadamente o no alcanza
procedimientos de reembolso y la implementacin de estrategias los objetivos teraputicos23,24, lo que implica consecuencias clnicas y
preventivas. econmicas.
Lagunas en la evidencia
Recomendacin sobre prevencin coste-efectiva de la enfermedad cardiovascular La mayora de los estudios sobre relacin coste-eficacia se basan
en simulaciones. Hacen falta ms datos, principalmente de estu-
Recomendacin Clasea Nivelb Refc
dios clnicos aleatorizados.
Se debe considerar las medidas dirigidas a la IIa B 12,13
promocin de hbitos de vida saludables en la 2. QUIN SE BENEFICIA DE LA PREVENCIN. CUNDO
poblacin
Y CMO EVALUAR EL RIESGO Y PRIORIZAR
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia. 2.1. Clculo del riesgo cardiovascular total
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
Todas las guas actuales sobre prevencin de ECV en la prctica

clnica recomiendan la evaluacin del riesgo de ECV total, ya que la
En 2009, los costes relacionados con la ECV se elevaron a 106.000 mi- ateroesclerosis suele ser el resultado de un conjunto de factores de
llones de euros, lo que representa aproximadamente un 9% de todo el riesgo. La prevencin de la ECV en una persona debe adaptarse a
gasto sanitario de la Unin Europea (UE)14. Por lo tanto, la ECV es una su riesgo CV total: cuanto mayor el riesgo, ms intensamente debe
considerable carga econmica para la sociedad y es necesario imple- aplicarse la estrategia.
mentar medidas preventivas eficaces. Hay consenso a favor de un La importancia del clculo del riesgo total de personas aparente-
enfoque que combine estrategias para mejorar la salud CV en toda la mente saludables antes de tomar decisiones de tratamiento se ilustra
poblacin desde la infancia, con acciones especficas dirigidas a en la figura A suplementaria (anexo web) y en la tabla 1, que se deriva
mejorar la salud CV de las personas con alto riesgo de ECV o con ECV de la tabla para estimar riesgo alto Systemic Coronary Risk Estimation
establecida. (SCORE) (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-
La mayora de los estudios que evalan el balance coste-eficacia de tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts). Esta tabla mues-
la prevencin de la ECV combina evidencias procedentes de la inves- tra que una persona con una concentracin de colesterol de 7 mmol/l
tigacin clnica con enfoques de simulacin, mientras que los datos de puede tener un riesgo 10 veces menor que otra con 5 mmol/l si la
rentabilidad de los estudios clnicos aleatorizados son relativamente primera es una mujer y el segundo es un varn fumador hipertenso.
escasos15,16. La relacin coste-eficacia depende mucho de parmetros Un metanlisis reciente sobre reduccin de riesgo CV mediante
tales como la edad de la poblacin a la que se dirigen las acciones, el tratamiento con frmacos antihipertensivos apoya el concepto de que
riesgo poblacional general de ECV y el coste de las intervenciones. Por la reduccin absoluta del riesgo es mayor para las personas que tie-
consiguiente, los resultados obtenidos en un pas pueden no ser vli- nen mayor riesgo basal25. Este concepto se ha confirmado en otro
dos en otro. Adems, ciertos cambios, como la introduccin de frma- metanlisis que tambin ha demostrado un mayor riesgo residual
cos genricos, pueden modificar notablemente el balance durante el tratamiento de personas con mayor riesgo basal, lo que
coste-eficacia17. Segn la OMS, los cambios en la poltica y el medio respalda una intervencin ms precoz26,27.
Tabla 1
Recomendaciones sobre la evaluacin del riesgo cardiovascular
Impacto de las combinaciones de factores de riesgo en el riesgo
Recomendaciones Clasea Nivelb
Sexo Edad Colesterol PAS Fumador Riesgo
(aos) (mmol/l) (mmHg) (de ECV fatal Se recomienda la evaluacin sistemtica del riesgo CV de I C
a 10 aos) sujetos con riesgo CV aumentado, es decir, con historia familiar
de muerte prematura por ECV, hiperlipemia familiar, factores
M 60 7 120 No 2% de riesgo CV mayores (tabaquismo, hipertensin, DM o
M 60 7 140 S 5% hiperlipemia) o comorbilidades que aumenten el riesgo CV
V 60 6 160 No 9% Se recomienda repetir la evaluacin del riesgo CV cada 5 aos I C

y ms frecuentemente para personas con riesgos prximos
V 60 5 180 S 21% al umbral que indica la necesidad de tratamiento
ECV: enfermedad cardiovascular; M: mujer; PAS: presin arterial sistlica; V: varn. Se puede considerar la evaluacin sistemtica del riesgo CV de IIb C
los varones mayores de 40 aos y las mujeres mayores de 50
o posmenopusicas sin factores de riesgo CV conocidos
Aunque los mdicos suelen pedir un umbral que permita decidir No se recomienda la evaluacin sistemtica del riesgo CV de los III C
cundo se debe iniciar una intervencin, esto es problemtico, ya que varones mayores de 40 aos y las mujeres mayores de 50
el riesgo es continuo y no hay un valor exacto a partir del cual, por sin factores de riesgo CV conocidos
ejemplo, un frmaco est automticamente indicado o por debajo del CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular.
cual un consejo sobre el estilo de vida deje de ser til. a
Las categoras de riesgo que se presentan en esta seccin sirven b
Nivel de evidencia.
para ayudar a los mdicos a enfocar casos individuales. Son categoras
que tienen en cuenta que, aunque las personas con mayor riesgo son
los que ms se benefician de las intervenciones en los factores de
riesgo, la mayora de las muertes que se producen en una comunidad cin32. Una revisin Cochrane de estudios clnicos aleatorizados que
son de personas con riesgo ms bajo, simplemente porque son ms utilizaron asesoramiento o proporcionaron pautas para modificar los
numerosas que las personas con alto riesgo. Por lo tanto, una estrate- factores de riesgo CV en adultos de la poblacin general, grupos ocu-
gia para personas con alto riesgo tiene que complementarse con pacionales o con factores de riesgo especficos (como DM o hiperten-
medidas de salud pblica para fomentar hbitos de vida saludables y sin) ha concluido que la mejora en los factores de riesgo fue
reducir los factores de riesgo CV en la poblacin. moderada y las intervenciones no redujeron la mortalidad CV o total
Es fundamental que los clnicos puedan evaluar el riesgo CV rpi- de la poblacin general, pero disminuyeron la mortalidad de las
damente y con suficiente precisin. Esta necesidad ha llevado al desa- poblaciones de alto riesgo diabticas e hipertensas33. Aunque se han
rrollo de la tabla de riesgo utilizada en las guas de 1994 y 1998. Esta documentado los beneficios del tratamiento de condiciones asinto-
tabla, desarrollada a partir de un concepto usado por primera vez por mticas como la hipertensin, la DM y la dislipemia en morbilidad y
Anderson28, utiliz la edad, el sexo, el tabaquismo, el colesterol y la PA mortalidad, una revisin Cochrane de los estudios clnicos existentes
sistlica (PAS) para calcular el riesgo a 10 aos de tener un primer ha concluido que los controles de salud generales (incluidos los de
episodio de EC mortal o no mortal. Hubo varios problemas con esta cribado de estas condiciones) no reducen la morbilidad o la mortali-
tabla, que se subrayan en la Cuarta Gua Europea Conjunta sobre pre- dad CV o por cualquier causa34. No obstante, la mayora de esos estu-
vencin 11,29. Esto condujo a la recomendacin actual del sistema dios se realizaron hace 3 o 4 dcadas y, por lo tanto, las intervenciones
SCORE, que calcula el riesgo individual a 10 aos de ECV mortal30. Las en los factores de riesgo no fueron contemporneas. Posiblemente, la
tablas SCORE se han desarrollado para calcular el riesgo tanto en aplicacin de tratamiento mdico adems de las intervenciones en el
poblaciones europeas de alto riesgo como en las de bajo riesgo; no se estilo de vida, que fueron la base de la mayor parte de los estudios
ha examinado su aplicabilidad a poblaciones no caucsicas. clnicos, mejorara la eficacia.
La mayora de las guas recomiendan una mezcla de cribado opor-
2.2. Cundo hay que evaluar el riesgo cardiovascular total tunista y sistemtico11,35,38. El cribado de personas que tienen un riesgo
de ECV relativamente bajo no es particularmente eficaz para reducir
El cribado o bsqueda sistemtica es la identificacin de enferme- el riesgo de episodios CV. El coste de este tipo de cribado es grande y
dad no reconocida o, en este caso, de un aumento no conocido del se puede utilizar ms provechosamente los recursos en las personas
riesgo de ECV en personas que no presentan sntomas. La evaluacin con mayor riesgo CV o con ECV establecida. En muchos pases, los MC
del riesgo CV o cribado puede realizarse de modo oportunista o siste- tienen un papel nico para la identificacin de personas con riesgo
mtico. El cribado oportunista significa que se realiza sin una estrate- sin ECV establecida y evaluar su elegibilidad para una intervencin
gia predefinida, pero se lleva a cabo cuando surge la oportunidad (vase la seccin 4a.1.1). Un estudio de simulacin basado en los datos
(p. ej., cuando un paciente acude al mdico de cabecera [MC] a hacer de la cohorte de la EPIC-Norfolk ha concluido que, comparada con la
una consulta por alguna otra razn). El cribado sistemtico puede rea- estrategia nacional del National Health Service (NHS) para cribar el
lizarse en la poblacin general como parte de un programa de cribado riesgo CV de todos los adultos de 40-74 aos, la estrategia de invitar al
o en subpoblaciones de inters concretas, como personas con historia 60% de la poblacin de mayor riesgo segn un sistema integrado de
familiar de ECV prematura o hiperlipemia familiar. puntuacin del riesgo era igual de eficaz en la prevencin de nuevos
Aunque la situacin ideal sera que todos los individuos adultos casos de ECV y permita ahorrar costes39.
tuvieran su riesgo evaluado, esto no es prctico en muchas socieda- Un aspecto preocupante del cribado, incluida la evaluacin del
des. La decisin sobre a quin hay que dirigir el cribado debe tomarse riesgo CV, es su potencial para hacer dao. Los resultados falsos posi-
en cada pas y depende de los recursos con que cuente. tivos pueden causar preocupacin y tratamiento mdico innecesarios.
En un metanlisis, los controles de salud realizados por el MC Por otra parte, los resultados falsos negativos pueden producir una
sobre el colesterol, la PA, el ndice de masa corporal (IMC) y el taba- seguridad inadecuada y ausencia de cambios en el estilo de vida. No
quismo fueron eficaces para mejorar los resultados clnicos subroga- obstante, los datos actuales indican que, en general, la participacin
dos, sobre todo en pacientes de alto riesgo 31. Un estudio de gran en el cribado CV no causa preocupacin entre los participantes40,43. Se
tamao sobre evaluacin de riesgo CV en la poblacin general ha necesita ms investigacin para saber cmo reaccionan al cribado
encontrado que, aunque hubo mejoras generales en los factores de ciertos subgrupos, como las personas de ms edad, las socialmente
riesgo, esto no tuvo impacto en los resultados clnicos CV en la pobla- desfavorecidas y las minoras tnicas.
A pesar de la escasa evidencia, esta gua recomienda un enfoque Las personas que presentan automticamente un riesgo CV alto-
sistemtico para la evaluacin del riesgo CV que se dirija a poblacio- muy alto (tabla 5) no necesitan un sistema de puntuacin de riesgo
nes con mayor probabilidad de alto riesgo CV, como las personas con y requieren atencin inmediata de los factores de riesgo.
historia familiar de ECV prematura. Por lo tanto, no se recomienda la En personas ms jvenes, un riesgo absoluto bajo puede ocultar un
evaluacin sistemtica del riesgo CV de los varones menores de riesgo relativo muy alto, y en estos casos el uso de tablas de riesgo
40 aos y las mujeres menores de 50 sin factores de riesgo CV conoci- relativo o el clculo de su edad de riesgo pueden ayudar a acon-
dos. Puede ser razonable realizar un cribado de grupos especficos sejarles sobre la necesidad de esfuerzos preventivos intensos.
que tienen trabajos que puedan poner en riesgo a otras personas, Aunque las mujeres tienen un riesgo CV menor que los varones, su
como los conductores de autobs o los pilotos de aviacin, al igual riesgo no est ausente, sino retrasado unos 10 aos.
que el cribado de factores de riesgo CV de las mujeres antes de la pres- El enfoque general del riesgo permite mayor flexibilidad; si no
cripcin de anticonceptivos orales combinados, aunque no hay datos puede alcanzarse el control total de un factor de riesgo, el hecho de
que respalden que haya efectos beneficiosos. Ms all de esto, la eva- esforzarse ms con otros factores puede ayudar a reducir el riesgo.
luacin sistemtica del riesgo CV en adultos menores de 40 aos sin
factores de riesgo CV conocidos no est recomendada como estrategia
Recomendaciones sobre cmo calcular el riesgo cardiovascular
principal debido a su baja rentabilidad. La evaluacin CV sistemtica
puede considerarse para varones adultos mayores de 40 aos y muje- Recomendacin Clasea Nivelb Refc
res mayores de 50 aos o posmenopusicas sin factores de riesgo CV
Se recomienda calcular el riesgo CV total de los I C 11,25
conocidos. La evaluacin del riesgo no es algo que se haga una sola adultos mayores de 40 aos usando un sistema de
vez; debera repetirse cada 5 aos, por ejemplo. estimacin del riesgo como las tablas SCORE, excepto
cuando se los clasifique automticamente como
2.3. Cmo se calcula el riesgo cardiovascular total personas en riesgo alto o muy alto basndose en una
ECV documentada, DM (> 40 aos), enfermedad renal
o un nico factor de riesgo extremadamente elevado
Mensajes clave (tabla 5)
En personas aparentemente sanas, el riesgo CV suele ser el resul-
CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
tado de mltiples factores de riesgo que interaccionan entre ellos. a
Esta es la base de la prevencin en el enfoque general del riesgo b
Nivel de evidencia.
CV. c
El sistema de puntuacin SCORE, que calcula el riesgo a 10 aos de
ECV mortal, est recomendado para la evaluacin del riesgo y
puede ayudar a la toma de decisiones lgicas y evitar tanto el 2.3.1. Riesgo cardiovascular a 10 aos
exceso como la falta de tratamiento. Los sistemas locales de clculo
de riesgo que estn validados son alternativas tiles al sistema Existen muchos sistemas de evaluacin del riesgo CV disponibles
SCORE. para su uso en personas aparentemente sanas (tabla 2), incluidos los
Tabla 2
Sistemas actuales de estimacin del riesgo de enfermedad cardiovascular para usar con personas aparentemente sanas, actualizados de Cooney et al59,60
Framingham44 SCORE30 ASSIGN- QRISK146 PROCAM48 Pooled Cohort CUORE49 Globorisk52

SCORE45 y QRISK247 Studies Equations50
Datos Estudios 12 estudios Estudio Base de datos Estudio 4 estudios CUORE Cohorte de derivacin:
prospectivos: prospectivos prospectivo QRESEARCH prospectivo prospectivos 8 estudios prospectivos
Framingham Heart agrupados SHHEC agrupados: ARIC, agrupados:
Study y Framingham CHS, CARDIA Atherosclerosis Risk
offspring study. y Framingham in Communities,
La ltima versin (estudios original Cardiovascular Health
incluye ambos y de descendencia) Study, Framingham
estudios Heart Study cohorte
original y cohorte de
descendencia, Honolulu
Program, Multiple Risk
Factor Intervention Trial,
Puerto Rico Heart Health
Program y Womens
Health Initiative Clinical
Trial
Poblacin Poblacin general, 12 estudios Muestra Datos recogidos Trabajadores Valores iniciales: Dcadas de los 8 estudios prospectivos
Framingham, prospectivos aleatoria de de 1993-2008 de sanos. Valores 1987-1989 (ARIC), ochenta y los de Norteamrica.
Massachusetts, de 11 pases la poblacin bases de datos de iniciales: 1978- 1990 y 1992-1993 noventa Valores iniciales: 1948-
Estados Unidos. europeos. general de MC: imputacin 1995 (CHS), 1985- 1993
Valores iniciales: Valores Escocia, de datos faltantes 1986 (CARDIA),
1968-1971, 1971- iniciales: 1972- valores 1968-1971, 1971-
1975 y 1984-1987 1991 iniciales: 1975, 1984-1987
1984-1987 (Framingham)
Tamao muestral 3.969 varones y 117.098 varones 6.540 varones 1,28 millones 18.460 varones 11.240 mujeres 7.520 varones y 33.323 varones y
4.522 mujeres y 88.080 y 6.757 (QRISK1) y 2,29 y 8.515 mujeres blancas, 9.098 13.127 mujeres 16.806 mujeres
mujeres mujeres millones (QRISK2) varones blancos,
2.641 mujeres
afroamericanas
y 1.647 varones
afroamericanos
Tabla 2
Sistemas actuales de estimacin del riesgo de enfermedad cardiovascular para usar con personas aparentemente sanas, actualizados de Cooney et al59,60 (continuacin)
Framingham44 SCORE30 ASSIGN- QRISK146 PROCAM48 Pooled Cohort CUORE49 Globorisk52

SCORE45 y QRISK247 Studies Equations50
Clculo Inicialmente, Riesgo a Riesgo a Riesgo a 10 aos Dos sistemas Riesgo a 10 aos Probabilidad a 10 Riesgo a 10 aos
riesgo a 10 aos 10 aos de 10 aos de de eventos de de puntuacin de un primer aos de sufrir un de ECV fatal
de eventos de EC. mortalidad por eventos ECV. Riesgo calculan por evento de ECV primer evento CV
ltima versin: ECV de ECV de por vida separado los ateroesclrotica. mayor (infarto
riesgo a 10 aos riesgos a Riesgo de por vida de miocardio
de eventos de 10 aos de o accidente
ECV. Versin eventos cerebrovascular)
NCEP-ATPIII: coronarios
riesgo a 10 aos de mayores y
eventos coronarios cerebrovasculares
graves isqumicos
Franja etaria (aos) 30-75 40-65 30-74 35-74 20-75 20-79 35-69 40-84
Variables Sexo, edad, Sexo, edad, Sexo, edad, QRISK1: sexo, Edad, sexo, Edad, sexo, raza Edad, sexo, PAS, Edad, sexo, tabaquismo,
colesterol total, colesterol total colesterol edad, cociente cLDL, cHDL, DM, (blancos u otros/ colesterol total, colesterol total, PAS
cHDL, PAS, o cociente total, colesterol total/ tabaquismo, PAS afroamericanos), cHDL, tratamiento
tabaquismo, colesterol total/ cHDL, PAS, cHDL, PAS, colesterol total, antihipertensivo
DM, tratamiento cHDL, PAS, tabaquismo tabaquismo, cHDL, PAS, y hbito
hipertensivo tabaquismo. (n.o de DM, ndice de tratamiento tabquico
Versiones para cigarrillos), privacin antihipertensivo,
pases con DM, ndice regional, historia DM, tabaquismo
riesgo alto y de privacin familiar, IMC,
bajo regional, tratamiento de
historia la PA, etnia y
familiar enfermedades
crnicas
Comentarios/ La ltima versin Nacional, El QRISK2 incluye Un cambio Se han Se han llevado a cabo
desarrollos incluye una versin recalibraciones trminos de reciente en incorporado recalibraciones
basada nicamente actualizadas interaccin para los mtodos coeficientes en 11 pases
en valores que ajustar por las (Weibull) permite especficos del
no proceden interacciones extender la grupo tnico
del laboratorio, entre la edad y estimacin del para los factores
sustituyendo las algunas variables riesgo a mujeres y de riesgo. Esta
determinaciones una franja etaria calculadora
lipdicas por el IMC ms amplia ha mostrado
sobrestimaciones
del riesgo en
validaciones
externas: esto
puede indicar
la necesidad de
recalibracin para
determinadas
poblaciones
Recomendaciones Gua NCEP54, gua Gua europea SIGN37 Gua NICE sobre Gua del Gua de la AHA/
de las guas CV canadiense55 sobre modificacin International ACC de 2013 sobre
y otras guas prevencin lipdica57, Task Force for evaluacin del
nacionales de ECV29 QRISK Lifetime Prevention of riesgo de ECV50
recomiendan recomendado Coronary Disease
versiones por la gua de las
adaptadas, como la JBS358
de Nueva Zelanda56
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; CARDIA: Coronary Artery Risk Development in Young Adults; cHDL:
colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; CHS: Cardiovascular Health Study; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad
coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; IMC: ndice de masa corporal; JBS: Joint British Societies; NCEP-ATPIII: National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III;
NICE: National Institute for Health and Care Excellence; PA: presin arterial; PAS: PA sistlica; PROCAM: Prospective Cardiovascular Munster Study; SHHEC: Scottish Heart Health Extended
Cohort; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
sistemas de puntuacin de Framingham 44 , SCORE 30 , ASSIGN 45 , La tabla 3 enumera las ventajas del sistema de puntuacin de
Q-Risk46,47, PROCAM48 y CUORE49 y las ecuaciones de Cohortes Agrupa- riesgo SCORE.
das50, Arriba51 y Globorisk52. En la prctica, la mayora de los sistemas El SCORE calcula el riesgo a 10 aos de un primer episodio ateroes-
de clculo de riesgo funcionan de modo parecido cuando se los aplica clertico mortal. Se han incluido todos los cdigos de la Clasificacin
a poblaciones comparables a aquellas de las que se derivaron los sis- Internacional de Enfermedades que puedan considerarse razonable-
temas de clculo de riesgo. Desde 2003, las guas europeas sobre pre- mente ateroesclerticos, como la EC, el accidente cerebrovascular y el
vencin de ECV en la prctica clnica recomiendan el uso del sistema aneurisma de la aorta abdominal. La mayora de los sistemas tradicio-
SCORE, porque se basa en grandes bases de datos de cohortes nales calculaban nicamente el riesgo de EC; sin embargo, reciente-
europeas representativas. La funcin del sistema de riesgo SCORE se mente diversos sistemas de clculo del riesgo se han modificado para
ha validado externamente53. calcular el riesgo de todas las ECV44,47,50,58.
Tabla 3 que excede el nivel del 5-10%, basado nicamente en la edad (y el

Ventajas y limitaciones del uso de las tablas de riesgo SCORE
sexo), incluso cuando los niveles de otros factores de riesgo CV sean
Ventajas bajos. Esto puede conducir a un excesivo tratamiento farmacolgico
Intuitivas, herramienta fcil de usar de los ancianos. Este aspecto se discute ms adelante (vase la sec-
Establecen para los profesionales sanitarios un lenguaje comn para el riesgo cin 2.3.5). Es importante sealar que la evidencia procedente de los
Permiten una evaluacin del riesgo ms objetiva
Tienen en cuenta la naturaleza multifactorial de la ECV
estudios clnicos aleatorizados para guiar los tratamientos farmacol-
Permiten flexibilidad en el tratamiento; cuando no se puede alcanzar el nivel gicos de personas de edad avanzada es escasa (vase la seccin 2.5.2).
ideal de un factor de riesgo, todava es posible reducir el riesgo total reduciendo El papel del colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
otros factores de riesgo (cHDL) en el clculo del riesgo se ha revaluado sistemticamente uti-
Aborda el problema del riesgo absoluto bajo en personas jvenes con mltiples
lizando la base de datos SCORE 62-64. El cHDL total tiene un efecto
factores de riesgo: la tabla de riesgo relativo ayuda a ilustrar cmo una persona
joven con un riesgo absoluto bajo puede tener un riesgo relativo sustancialmente pequeo, aunque til, en la redefinicin del clculo de riesgo63,64, aun-
alto y reducible; el clculo de la edad de riesgo de un sujeto tambin puede ser que este efecto puede no observarse en algunas poblaciones de bajo
til en esta situacin riesgo65. La determinacin del cHDL es particularmente importante
Limitaciones con niveles de riesgo justo por debajo del umbral del 5% necesario
Calcula el riesgo de ECV fatal pero no el total (fatal + no fatal) por los motivos que para la modificacin intensiva del riesgo, con el que muchas de estas
se explican en el texto personas seran candidatas a asesoramiento intensivo si su cHDL
Estn adaptadas a ajustarse a diferentes poblaciones europeas, pero no a los
fuera bajo63. Las tablas SCORE que incorporan el cHDL se ilustran en la
diferentes grupos tnicos dentro de esas poblaciones
Estn limitadas a los principales determinantes del riesgo figura B del anexo web. En estas tablas, el cHDL se usa categrica-
Otros sistemas tienen mayor funcionalidad, aunque su aplicabilidad a mltiples mente. La versin electrnica del sistema SCORE, el HeartScore (http://
pases es incierta www.HeartScore.org), se ha modificado para tener en cuenta el cHDL
Intervalo de edades pequeo (40-65 aos) de modo continuo, de modo que es un sistema ms preciso.
ECV: enfermedad cardiovascular; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation. El papel de los triglicridos plasmticos como predictores de ECV
se ha debatido durante muchos aos. Los triglicridos en ayunas se
relacionan con el riesgo en los anlisis univariables, pero se encuentra
La eleccin de la mortalidad CV en lugar del total de episodios atenuado cuando se ajusta por otros factores, sobre todo el cHDL66.
(mortales y no mortales) fue deliberada, aunque no universalmente Es difcil abordar el impacto de otros factores de riesgo adicionales,
popular. Las tasas de episodios no mortales dependen de manera como el peso corporal, la historia familiar y los marcadores de riesgo
esencial de las definiciones y de los mtodos empleados para verifi- ms recientes, dentro de la limitacin que supone una tabla en su ver-
carlas. El uso de la mortalidad permite la recalibracin para detectar sin en papel. No obstante, es importante subrayar que, aunque se
tendencias temporales en la mortalidad CV. Cualquier sistema de han identificado muchos otros factores de riesgo, su contribucin es,
clculo de riesgo va a sobrestimar el riesgo en pases donde la morta- en general, muy pequea, tanto para los clculos de riesgo CV abso-
lidad haya cado y va a subestimarlo donde haya aumentado. Se puede luto como para la reclasificacin de una persona a otra categora de
realizar una recalibracin para permitir cambios seculares si se dis- riesgo67 (tabla 4).
pone de datos de calidad actualizados sobre la mortalidad y la preva- Hay que tener en cuenta que la figura 3 muestra el riesgo relativo,
lencia de factores de riesgo. Los datos de calidad no lo permiten en el no el riesgo absoluto. Por lo tanto, una persona en la parte superior
caso de los episodios no mortales. Por esta razn, en numerosos pa- derecha de la tabla, con mltiples factores de riesgo CV, tiene un
ses europeos se han desarrollado y recalibrado las tablas de mortali- riesgo 12 veces mayor que otra en la parte inferior izquierda, con
dad CV. niveles de factores de riesgo normales. Esto puede ser de ayuda a la
Naturalmente, el riesgo de episodios totales mortales y no morta- hora de asesorar sobre la necesidad de cambiar el estilo de vida a una
les es ms alto y los clnicos suelen pedir que se cuantifique este persona joven con un riesgo absoluto bajo pero un riesgo relativo alto.
riesgo. Los resultados del sistema de puntuacin SCORE indican que
el riesgo total de episodios CV es alrededor de 3 veces mayor que el Tabla 4
de ECV mortales en los varones, de tal manera que un riesgo SCORE de Ejemplos de modificadores del riesgo con posible potencial de reclasificacin (vase
ECV mortales del 5% se traduce en un riesgo CV mortal y no mortal los detalles en las secciones siguientes)
de aproximadamente un 15%; el multiplicador es alrededor de 4 para Estatus socioeconmico, aislamiento social o falta de apoyo social
las mujeres y algo menor de 3 para personas de edad avanzada, en las
Historia familiar de ECV prematura
que es ms probable que un primer episodio sea mortal61.
Tal como se ha mencionado en la introduccin, los umbrales que IMC y obesidad central
sirven para iniciar ciertas intervenciones son problemticos, ya que el Puntuacin de calcio coronario por TC
riesgo es continuo y no hay un umbral concreto a partir del cual, por Placas ateroesclerticas determinadas por imagen carotdea
ejemplo, se deba indicar un frmaco automticamente. Obviamente,
ITB
la decisin sobre la conveniencia de iniciar un tratamiento tambin
debe basarse en las preferencias del paciente. ECV: enfermedad cardiovascular; IMC: ndice de masa corporal; ITB: ndice tobillo-
Existe un problema particular relacionado con las personas jve- brazo; TC: tomografa computarizada.
nes que tienen niveles elevados de factores de riesgo, en las que un
riesgo absoluto bajo puede enmascarar un riesgo relativo muy alto
que requiera un asesoramiento intensivo sobre el estilo de vida. Ms 2.3.2. Edad de riesgo cardiovascular
adelante se muestran diversos enfoques sobre la forma de comunica-
cin del riesgo a personas jvenes (vase tambin la seccin 2.5.1). La edad de riesgo de una persona con varios factores de riesgo CV
Estos enfoques incluyen el uso de tablas de riesgo relativo o edad del es la edad de una persona del mismo sexo con el mismo grado de
riesgo o riesgo a lo largo de la vida. El objetivo es comunicar que los riesgo pero con unos niveles ideales de factores de riesgo. As, un indi-
cambios en el estilo de vida pueden reducir notablemente el riesgo viduo de 40 aos de edad con niveles elevados de algunos factores de
relativo y que el riesgo aumenta con la edad. riesgo puede tener la edad de riesgo de una persona de 60 aos (figura 4),
Existe otro problema relacionado con las personas de edad avan- porque el riesgo equivale al de una persona de 60 aos con niveles
zada. En algunas categoras de edad, la inmensa mayora, especial- ideales de factores de riesgo (es decir, no fumador, colesterol total de
mente de los varones, va a presentar un riesgo de muerte CV calculado 4 mmol/l y PA de 120 mmHg)68. La edad de riesgo sirve para ilustrar
de manera intuitiva y fcil de comprender la probable reduccin de la 2.3.4.1. Qu son los pases de bajo riesgo
esperanza de vida a la que una persona joven con un riesgo absoluto
bajo pero un riesgo relativo de ECV alto se expone si no se adoptan El hecho de que la mortalidad por ECV se haya reducido en muchos
medidas preventivas68. En el anexo web se incluye la tabla A, que pases europeos significa que ahora hay ms pases que caen dentro
muestra diversas combinaciones de factores de riesgo con el fin de de la categora de bajo riesgo. Aunque cualquier punto de corte es
proporcionar un clculo ms preciso de las edades de riesgo. La edad arbitrario y abierto al debate, en estas guas los puntos de corte para
de riesgo tambin se calcula automticamente como parte de la llamar a un pas de bajo riesgo se basan en las tasas de mortalidad
ltima revisin del HeartScore. por ECV de 2012 ajustadas por la edad de las personas de 45-74 aos
La edad de riesgo se ha demostrado independiente del objetivo CV (< 225/100.000 varones y < 175/100.000 mujeres)70. Con este criterio,
final considerado68, lo que permite evitar el dilema de si hay que usar los siguientes pases se definen como de bajo riesgo: Alemania, Ando-
un sistema de clculo de riesgo basado en la mortalidad CV o en los rra, Austria, Blgica, Chipre, Dinamarca, Eslovenia, Espaa, Finlandia,
episodios CV totales. La edad de riesgo puede usarse en cualquier Francia, Grecia, Islandia, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburgo, Malta,
poblacin independientemente del riesgo basal y los cambios secula- Mnaco, Noruega, Pases Bajos, Portugal, Reino Unido, San Marino,
res en la mortalidad y, por lo tanto, se evita la necesidad de una reca- Suecia y Suiza.
libracin69. Actualmente, la edad de riesgo est recomendada para
facilitar la comunicacin del riesgo, sobre todo a las personas ms 2.3.4.2. Qu son los pases de alto y muy alto riesgo
jvenes con un riesgo absoluto bajo pero un riesgo relativo alto.
Los pases de alto riesgo son Bosnia-Herzegovina, Croacia, Rep-
2.3.3. Clculo del riesgo cardiovascular a 10 aos frente al riesgo blica Checa, Eslovaquia, Estonia, Hungra, Lituania, Montenegro,
de por vida Marruecos, Polonia, Rumana, Serbia, Tnez y Turqua.
Los pases de muy alto riesgo presentan niveles de riesgo que son
Los esquemas convencionales de prediccin del riesgo CV calculan ms del doble que el de los pases de bajo riesgo (es decir, mortalidad
el riesgo de episodios CV a 10 aos. Los modelos de prediccin del por ECV > 450/100.000 varones y > 350/100.000 mujeres). Adems, el
riesgo CV de por vida identifican a personas en alto riesgo tanto a cociente varones:mujeres es menor que en los pases de bajo riesgo,
corto como a largo plazo. Estos modelos representan el riesgo pre- lo que indica un problema mayor para las mujeres. Los pases de muy
visto sobre la esperanza de vida de una persona dentro del contexto alto riesgo son Albania, Argelia, Armenia, Azerbaiyn, Bielorrusia,
de riesgos competitivos de otras enfermedades. Bulgaria, Egipto, Georgia, Kazajistn, Kirguistn, Letonia, Antigua
Es importante sealar que el riesgo a 10 aos identifica a las perso- Repblica Yugoslava de Macedonia, Moldavia, Federacin Rusa, Rep-
nas que tienen mayor probabilidad de beneficiarse de un tratamiento blica rabe de Siria, Tayikistn, Turkmenistn, Ucrania y Uzbekistn.
farmacolgico a corto plazo. El tratamiento farmacolgico empieza a
funcionar bastante rpido, y su conveniencia se puede comunicar con 2.3.5. Cmo usar las tablas de clculo del riesgo
base en el riesgo a corto plazo, como el riesgo a 10 aos. Un problema
con el riesgo a corto plazo es que se rige fundamentalmente por la edad Las tablas SCORE se usan para personas aparentemente sanas, no
y, por consiguiente, muy pocas personas jvenes, sobre todo en el caso aquellas con ECV establecida o con riesgo alto-muy alto por otras
de las mujeres, alcanzan los umbrales de tratamiento. Por ello se ha razones (p. ej., DM vase la seccin 3a.8 o enfermedad renal
argumentado que el clculo del riesgo de por vida puede aumentar el crnica [ERC] vase la seccin 2.4.5.1), que de todos modos nece-
riesgo de la comunicacin, sobre todo a personas jvenes y mujeres. sitan un asesoramiento intensivo del riesgo.
No hay evidencia sobre el papel del riesgo de por vida en las deci- El uso de tablas de bajo riesgo est recomendado en los pases
siones teraputicas. Tampoco se dispone de suficientes datos sobre enumerados ms arriba. El uso de tablas de alto riesgo est reco-
clculos slidos de riesgo de por vida ni sobre umbrales vlidos de mendado en todos los otros pases europeos y mediterrneos,
categorizacin del riesgo. Los clculos del riesgo CV de por vida en teniendo en cuenta que las tablas de alto riesgo pueden subesti-
algunos grupos con alto riesgo de muerte debido a enfermedades no mar el riesgo en pases de muy alto riesgo. Hay que tener presente
CV competitivas pueden ser difciles de interpretar. Es importante que varios pases han llevado a cabo recalibraciones nacionales
sealar que no hay evidencia sobre el beneficio del tratamiento pre- para permitir el clculo de las tendencias temporales de la morta-
ventivo de por vida (p. ej., frmacos antihipertensivos o hipolipe- lidad y las distribuciones de los factores de riesgo. Este tipo de
miantes) en personas jvenes con riesgo bajo a corto plazo pero con tablas probablemente represente mejor los niveles de riesgo.
riesgo de por vida alto. Por todas estas razones, para la toma de deci- Para calcular el riesgo a 10 aos de muerte CV de una persona, hay
siones teraputicas no se recomienda la estratificacin del riesgo que buscar la tabla de su sexo, si consume tabaco y su edad (la ms
basada en el riesgo de por vida. No obstante, al igual que la edad de prxima). Dentro de la tabla, hay que buscar la celda que est ms
riesgo y el riesgo relativo, puede ser una herramienta til para comu- prxima a la PA y el colesterol total de esa persona. El clculo de
nicar el riesgo a personas con niveles altos de factores de riesgo pero riesgo tendr que ajustarse al alza a medida que la persona se
bajo riesgo absoluto de episodios CV a 10 aos. Cualquiera que sea el acerca a la siguiente categora de edad.
enfoque utilizado, cuando el riesgo absoluto sea bajo, un riesgo rela-
tivo alto o la edad de riesgo indican la necesidad de un asesoramiento Aunque no existe un umbral de aplicacin universal, la intensidad
activo sobre el estilo de vida y la toma de conciencia de que puede ser del asesoramiento debe aumentar segn aumente el riesgo. El efecto
necesario considerar el tratamiento farmacolgico a medida que la de las intervenciones en la probabilidad absoluta de sufrir un episodio
persona envejece. Tanto la edad de riesgo como el riesgo de por vida CV aumenta a medida que aumenta el riesgo basal; es decir, el nmero
estn ms prximos al riesgo relativo que al absoluto, y ninguno de de pacientes que es necesario tratar (NNT) para prevenir un episodio
ellos proporciona informacin basada en la evidencia sobre la toma disminuye a medida que aumenta el riesgo.
de decisiones teraputicas.
Personas de riesgo bajo a moderado (SCORE < 5%): se les debe ofre-
2.3.4. Pases de bajo riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo cer asesoramiento sobre el estilo de vida para mantener su estado
de riesgo de bajo a moderado.
Los pases considerados aqu son los que tienen sociedades nacio- Personas de alto riesgo (SCORE 5% y < 10%): requieren un aseso-
nales de cardiologa que pertenecen a la ESC, tanto europeos como no ramiento intensivo sobre el estilo de vida y pueden ser candidatos
europeos. a tratamiento farmacolgico.
15% o ms
10-14% Riesgo a
5-9% 10 aos de ECV
3-4% mortal en
2% poblaciones
1% con alto riesgo
Mujeres < 1% de ECV Varones
No fumador Fumador No fumador Fumador

Edad
Presin arterial sistlica
Colesterol (mmol/l)
mg/dl
Figura 1. Tabla SCORE: riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal en poblaciones de pases de riesgo cardiovascular alto con base en los siguientes factores de riesgo:
edad, sexo, presin arterial sistlica y colesterol total. ECV: enfermedad cardiovascular; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Personas de muy alto riesgo (SCORE 10%): suele ser necesario un Las tablas ayudan al clculo del riesgo, pero deben interpretarse a
tratamiento farmacolgico. En personas de edad > 60 aos, estos la luz de los conocimientos y la experiencia del clnico y teniendo
umbrales deben interpretarse menos estrictamente, ya que el en cuenta los factores que pueden modificar el riesgo calculado
riesgo especfico de su edad se encuentra normalmente en torno a (vase ms adelante).
esos niveles, incluso cuando los niveles de otros factores de riesgo Los riesgos relativos pueden ser altos en personas jvenes, incluso
CV son normales. Est desaconsejado el inicio indiscriminado de cuando el riesgo absoluto a 10 aos sea bajo, debido a que los epi-
tratamientos farmacolgicos de todo anciano que tenga un riesgo sodios suelen ocurrir tardamente en la vida. La tabla de riesgo
mayor que el valor umbral del 10%. relativo o el clculo de la edad de riesgo pueden ser de ayuda para
identificar y ofrecer asesoramiento a estas personas.
El uso de las tablas de riesgo debe basarse en el conocimiento de El menor riesgo de las mujeres se explica porque el riesgo se
los siguientes aspectos: encuentra aplazado unos 10 aos: el riesgo de una mujer de
15% o ms
10-14% Riesgo a
5-9% 10 aos de ECV
3-4% mortal en
2% poblaciones
1% con alto riesgo

Edad
Colesterol (mmol/l)
mg/dl
Figura 2. Tabla SCORE: riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal en poblaciones de pases con riesgo cardiovascular bajo basado en los siguientes factores de riesgo:
edad, sexo, presin arterial sistlica y colesterol total. ECV: enfermedad cardiovascular; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
60 aos es similar al de un varn de 50. A la larga, mueren de ECV 2.3.6. Modificadores del riesgo cardiovascular total calculado
ms mujeres que varones.
Se puede usar las tablas para proporcionar alguna indicacin sobre Adems de los principales factores de riesgo CV convencionales
los efectos de reducir los factores de riesgo, debido a que pasar un incluidos en las tablas de riesgo, hay otros que pueden ser relevantes
tiempo hasta que se reduzca el riesgo y, en general, los resultados para evaluar el riesgo de ECV total. El Grupo de Trabajo recomienda
de los estudios clnicos aleatorizados ofrecen mejores clculos de una evaluacin de factores de riesgo adicionales cuando estos ayuden
los beneficios de las intervenciones. Las personas que dejan a mejorar la clasificacin del riesgo (p. ej., mediante el clculo del
de fumar suelen reducir su riesgo a la mitad. ndice neto de reclasificacin) y cuando la evaluacin sea factible en
No fumador Fumador
sistlica (mmHg)
Presin arterial
Colesterol (mmol/l)
Figura 3. Tabla de riesgo relativo, derivada de la conversin SCORE del colesterol de mmol/l a mg/dl: 8 = 310; 7 = 270; 6 = 230; 5 = 190; 4 = 155.
15% o ms
10-14% Riesgo a
5-9% 10 aos de ECV
3-4% mortal en
2% poblaciones
1% con alto riesgo
Edad
El riesgo de este fumador

varn de 40 aos con
factores de riesgo (3%)
es el mismo que el de
este otro de 60 aos que
presenta unos niveles
ideales de factores de
riesgo; por lo tanto,
su edad de riesgo
es 60 aos
Colesterol (mmol/l)
mg/dl
Figura 4. Tabla SCORE (para usar en pases europeos con riesgo alto) que ilustra cmo se puede leer la edad de riesgo aproximada. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Tabla 5 2.3.9. Conclusiones

Categoras de riesgo
Riesgo muy alto Sujetos con alguno de los siguientes parmetros: El clculo del riesgo CV total sigue siendo una parte fundamental
ECV clnica o documentada inequvocamente por imagen. de la presente gua. Las prioridades (categoras de riesgo) definidas en
La ECV clnica documentada incluye IAM previo, SCA, esta seccin son para uso clnico y reflejan el hecho de que las perso-
revascularizacin coronaria y otros procedimientos de
revascularizacin arterial, accidente cerebrovascular
nas con mayor riesgo de un episodio de ECV son los que ms se bene-
y AIT, aneurisma artico y EAP. La ECV documentada f ician de las me didas preventivas. Este enfoque deb e ser
inequvocamente por imagen incluye la presencia de placa complementario a las acciones pblicas dirigidas a reducir los niveles
significativa en la angiografa coronaria o ecografa carotdea. de factores de riesgo en la comunidad y promover un estilo de vida
No incluye cierto aumento de parmetros de imagen
saludable. Los principios de clculo del riesgo y la definicin de las
continuos como el GIM carotdeo
DM con dao en rganos diana como proteinuria prioridades reflejan un intento por simplificar y hacer accesibles
o con un factor de riesgo mayor como tabaquismo, asuntos complejos. Su gran simplicidad hace que sean ms vulnera-
hipercolesterolemia importante o hipertensin significativa bles a las crticas. Por encima de todo, se debe interpretarlas a la luz
ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2) del conocimiento mdico detallado de cada paciente y respetando la
Estimacin por SCORE 10%
orientacin local y las condiciones.
Riesgo alto Sujetos con:
Factores de riesgo aislados muy elevados, sobre
todo colesterol > 8 mmol/l (> 310 mg/dl) (p. ej., en la
hipercolesterolemia familiar) o PA 180/110 mmHg No hay estudios clnicos aleatorizados recientes sobre un enfoque
La mayora de las dems personas con DM (excepto jvenes integral del riesgo para evaluarlo o manejarlo.
con DM1 sin factores de riesgo mayores que pueden tener Las personas jvenes, las mujeres, los ancianos y las minoras tni-
un riesgo bajo o moderado) cas siguen estando infrarrepresentados en los estudios clnicos.
ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2)
Estimacin SCORE 5% y < 10%
Es necesario realizar una comparacin sistemtica de las guas
internacionales actuales para definir las reas en que hay acuerdo
Riesgo moderado SCORE 1% y < 5% a 10 aos. Muchas personas de edad
y las razones de las discrepancias.
mediana-avanzada pertenecen a esta categora
Riesgo bajo SCORE < 1%

Tabla 6
AIT: accidente isqumico transitorio; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad
Objetivos para factores de riesgo cardiovascular importantes y valores objetivo
arterial perifrica; ERC: enfermedad renal crnica; GIM: grosor intimomedial; IAM:
infarto agudo de miocardio; PA: presin arterial; SCA: sndrome coronario agudo; Tabaquismo Sin exposicin al tabaco en cualquiera de sus formas
SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation; TFG: tasa de filtrado glomerular.
Dieta Baja en grasas saturadas y centrada en productos integrales,
verduras, frutas y pescado
la prctica diaria. En general, la reclasificacin tiene un gran valor Actividad fsica Al menos 150 min/semana de AF aerbica moderada
cuando el riesgo individual se encuentra cerca del umbral de decisin, (30 min 5 das/semana) o 75 min/semana de AF aerbica
como en el caso de un riesgo SCORE del 5%. En situaciones de riesgo intensa (15 min 5 das/semana) o una combinacin de ambas
muy alto o muy bajo, es poco probable que el impacto de factores de Peso IMC 20-25. Permetro de cintura < 94 cm (varones)
riesgo adicionales sea capaz de alterar las decisiones de tratamiento. o < 80 cm (mujeres)
Mientras que la presencia de modificadores del riesgo puede mover el Presin arterial < 140/90 mmHga
riesgo individual calculado al alza, la ausencia de estos modificadores Lpidosb
debera ayudar a bajarlo.
LDLc es el objetivo Riesgo muy alto: < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) o una reduccin
La tabla 4 enumera ejemplos de factores que cumplen los criterios
principal de al menos un 50% si el valor basal est entre 1,8
mencionados. En los siguientes prrafos se habla de otros factores que y 3,5 mmol/l (70-135 mg/dl)d
se mencionan frecuentemente en la literatura pero pueden no tener Riesgo alto: < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) o una reduccin de
la capacidad de reclasificar el riesgo individual. Ms adelante en esta al menos un 50% si el valor basal est entre 2,6 y 5,1 mmol/l
(100-200 mg/dl)
seccin tambin se discute el papel de la etnia y condiciones especfi-
Riesgo bajo-moderado: < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl)
cas o enfermedades que pueden asociarse a un riesgo mayor que el
calculado, como la ERC, las enfermedades autoinmunitarias, etc. Las cHDL No hay cifra objetivo, pero > 1,0 mmol/l (> 40 mg/dl) para
varones y > 1,2 mmol/l (> 45 mg/dl) para mujeres indican un
formas en que los modificadores se relacionan con el riesgo CV pue- riesgo ms bajo
den ser muy diferentes. La marginacin social o el sobrepeso, por
Triglicridos No hay valor objetivo, pero < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl) indica
ejemplo, son importantes como causas de las causas de ECV, en el
un riesgo ms bajo, y concentraciones ms altas indican la
sentido de que pueden estar asociadas a niveles mayores de factores necesidad de buscar otros factores de riesgo
de riesgo convencionales. La historia familiar puede reflejar un
DM HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol)
entorno compartido, factores genticos o ambos. Algunos marcado-
res, como el ndice de calcio en la tomografa computarizada (TC), son AF: actividad fsica; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad;
indicadores de enfermedad ms que factores de riesgo de futuras cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; DM: diabetes mellitus;
HbA1c: glucohemoglobina; IMC: ndice de masa corporal.
enfermedades. a
El objetivo general es una presin arterial < 140/90 mmHg. Este objetivo puede
ser ms alto en ancianos frgiles o ms bajo en la mayora de los pacientes con DM
2.3.7. Categoras de riesgo: prioridades (vase la seccin 3a.8) y en algunos pacientes de riesgo (muy) alto sin DM que toleren
mltiples frmacos antihipertensivos (vase la seccin 3a.9).
b
El no-cHDL es un objetivo alternativo razonable y prctico debido a que no requiere
Las personas con mayor riesgo son las que ms se benefician de los
muestras en ayunas. Se recomiendan unos objetivos secundarios de no-cHDL < 2,6,
esfuerzos preventivos, y esto es lo que gua las prioridades que se < 3,3 y < 3,8 mmol/l (< 100, < 130 y < 145 mg/dl) en pacientes de riesgo muy alto, alto y
detallan en la tabla 5. bajo-moderado respectivamente. Vase la seccin 3a.7.10 para ms detalles.
c
Se ha expresado la opinin de que los mdicos de atencin primaria pueden preferir
2.3.8. Dianas de los factores de riesgo un objetivo general nico de cLDL de 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Aunque se acepta la
simplicidad de este enfoque, que puede ser til en ciertos contextos, hay mayor
evidencia cientfica que respalda el uso de los 3 objetivos para ajustar el nivel de riesgo.
Los objetivos sobre factores de riesgo y los valores objetivo de fac- d
Esta es la recomendacin general para los pacientes de muy alto riesgo. Es
tores de riesgo CV importantes se presentan en la tabla 6. importante sealar que la evidencia sobre pacientes con ERC es menos firme.
2.4. Otros marcadores de riesgo tuacin de riesgo gentico y qu mtodo debe utilizarse para calcular
el ndice gentico.
2.4.1. Historia familiar/(epi)gentica La asociacin entre los ndices de puntuacin genticos y la inci-
dencia de ECV se ha estudiado de forma prospectiva, ajustando por los
Mensajes clave principales factores de riesgo CV, y la mayora de los estudios han
La historia familiar de ECV prematura en familiares de primer encontrado una asociacin significativa, con una variacin de los ries-
grado, varones antes de los 55 aos y mujeres antes de los 65 aos, gos relativos (RR) entre 1,02 y 1,49 por cada aumento de 1 unidad en
aumenta el riesgo de ECV. el ndice de puntuacin77. La capacidad de los ndices de puntuacin
Diversos marcadores genticos se asocian a un aumento del riesgo gentica para predecir los episodios CV ms all de los factores de
de ECV, aunque su uso en la prctica clnica no est recomendado. riesgo CV convencionales (es decir, los definidos por el ndice neto
de reclasificacin) se ha identificado en aproximadamente la mitad de
los estudios. El ndice neto de reclasificacin es una medida estads-
Recomendaciones sobre la evaluacin de la historia familiar/(epi)gentica
tica que cuantifica la utilidad de aadir nuevas variables a una ecua-
Recomendacin Clasea Nivelb Refc cin de prediccin del riesgo77. La principal mejora en el ndice neto
de reclasificacin se ha observado en participantes con riesgo inter-
Se recomienda evaluar la historia familiar de ECV I C 71
prematura (definida como un evento de ECV fatal medio, mientras que la mejora ha sido pequea o nula en los partici-
o no fatal y/o un diagnstico de ECV establecido en pantes con alto riesgo 75,81. Un estudio ha calculado que se puede
familiares varones de primer grado antes de los prevenir un evento adicional de EC por cada 318 pacientes cribados
55 aos o familiares mujeres antes de los 65 aos) con riesgo intermedio mediante el anlisis de la puntuacin gentica
como parte de la evaluacin del riesgo cardiovascular
especfica de EC adems de los factores de riesgo establecidos81. Es
No est recomendado el uso generalizado de pruebas III B 72,73 importante sealar que los resultados pueden variar entre poblacio-
basadas en el ADN para la evaluacin del riesgo
nes debido a que las frecuencias de los polimorfismos pueden ser
de ECV
diferentes76,82,83. Recientemente, un sistema de puntuacin de riesgo
CV: cardiovascular. gentico basado en 17 variantes genticas ha permitido identificar a
a
b
personas con riesgo de EC aumentado que obtendran el mayor bene-
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. ficio del tratamiento con estatinas, incluso despus de ajustar por la
historia familiar84. A pesar de estas evidencias, es probable que algu-
nas de las asociaciones descritas puedan deberse al azar85, por lo que
es necesario repetir este tipo de estudios para confirmar los hallazgos
2.4.1.1. Historia familiar positivos.
Actualmente se encuentran disponibles muchas pruebas comer-
La historia familiar de ECV prematura es un indicador grosero pero ciales que permiten una evaluacin casi completa del genoma de una
simple del riesgo de ECV, que refleja tanto el rasgo gentico como el persona, y hay una fuerte presin para usar esta informacin en la
entorno compartido entre los miembros de un mismo hogar71. Una prediccin del riesgo gentico y para que las pruebas genticas se
historia familiar positiva de muerte CV prematura est asociada a un conviertan en una determinacin sistemtica86. Debido a la falta de
aumento del riesgo de ECV precoz y a lo largo de la vida74. En los pocos acuerdo sobre qu marcadores genticos se debe incluir, cmo se
estudios que han evaluado simultneamente los efectos de la historia debe calcular los ndices de riesgo gentico y la incertidumbre sobre
familiar y los ndices genticos, la historia familiar ha permanecido la mejora que suponen en la prediccin del riesgo CV, no est reco-
asociada significativamente a la incidencia de ECV tras ajustar por la mendado el uso de marcadores genticos en la prediccin de la ECV.
puntuacin gentica75,76. Hay pocos datos sobre la capacidad de la his-
toria familiar para mejorar la prediccin de ECV ms all de los facto- 2.4.1.3. Epigentica
res de riesgo CV convencionales77-79. Una posible explicacin es las
diferentes definiciones que se aplican a la historia familiar80 y el La epigentica estudia los cambios qumicos del ADN que afectan a
hecho de que los factores de riesgo CV convencionales pueden expli- la expresin gnica. La metilacin de los genes relacionados con los
car, en parte, el impacto de la historia familiar. factores de riesgo CV se asocia a variacin en los niveles de factores de
Una historia familiar de ECV prematura es una informacin simple riesgo CV87,88, y los niveles ms bajos de metilacin del ADN se asocian
y no costosa que debe formar parte de la evaluacin del riesgo CV de a un riesgo aumentado de EC o accidente cerebrovascular 89. Sin
todas las personas. La historia familiar puede ser un modificador del embargo, no hay informacin sobre el efecto de los marcadores epige-
riesgo para un tratamiento ptimo despus de que el clculo del nticos en la mejora de la prediccin del riesgo de ECV ms all de los
riesgo con el ndice SCORE d un valor prximo al umbral de decisin: factores de riesgo convencionales. Por lo tanto, no est recomendado
una historia familiar positiva favorecer las intervenciones ms inten- el cribado epigentico de la ECV.
sivas, mientras que una historia familiar negativa se traducir en un
tratamiento menos intensivo77. Lagunas en la evidencia
Es necesario evaluar el impacto de aadir la historia familiar a la
2.4.1.2. Marcadores genticos ecuacin de riesgo SCORE actual.
Los estudios futuros deben evaluar la capacidad de los diferentes
El cribado y el asesoramiento gentico son eficaces en algunas ndices de puntuacin genticos para mejorar la prediccin del
condiciones, como la hipercolesterolemia familiar (HF) (vase la sec- riesgo de ECV en varias poblaciones diferentes, el nmero de even-
cin 3a.7.9). Este prrafo se centra en el cribado gentico para la tos que se evita y la relacin coste-eficacia de incluir datos genti-
deteccin del riesgo CV alto en la poblacin general. cos en la evaluacin del riesgo.
Varios estudios recientes sobre asociacin del genoma completo
han identificado genes candidatos asociados a ECV. Dado que el efecto 2.4.2. Factores de riesgo psicosociales
de cada polimorfismo gentico es pequeo, la mayora de los estudios
han utilizado ndices genticos para resumir el componente gentico. Mensajes clave
No hay consenso sobre qu genes y sus correspondientes polimorfis- El nivel socioeconmico bajo, la falta de apoyo social, el estrs
mos de nucletido nico (SNP) deben incluirse en un sistema de pun- laboral y familiar, la hostilidad, la depresin, la ansiedad y otros
trastornos mentales contribuyen al riesgo de ECV y a un peor pro- tendencia duradera a vivir un amplio espectro de emociones negati-
nstico de esta, y la ausencia de estos factores se asocia a menor vas (afectividad negativa) y por la inhibicin de la propia expresin en
riesgo de ECV y un mejor pronstico. relacin con los dems (inhibicin social). Se ha demostrado que la
Los factores de riesgo psicosociales actan como obstculo a la personalidad de tipo D predice un mal pronstico en pacientes con EC
adherencia teraputica y a los esfuerzos por mejorar el estilo de (RR = 2,2)119.
vida y promover la salud de pacientes y poblaciones. En la mayora de las situaciones, los factores de riesgo psicosocia-
les se agrupan en individuos y grupos. Por ejemplo, tanto las mujeres
como los varones de nivel socioeconmico bajo o con estrs crnico
Recomendacin sobre la evaluacin de los factores de riesgo psicosociales tienen mayor probabilidad de deprimirse, desarrollar hostilidad y ais-
larse socialmente111. El estudio INTERHEART ha demostrado que un
grupo de factores de riesgo psicosociales (marginacin social, estrs
Se debe considerar una evaluacin de los factores IIa B 90-92 laboral o familiar y depresin) se asocia a mayor riesgo de infarto de
de riesgo psicosociales mediante entrevista clnica o
miocardio (IM) (mujeres, RR = 3,5; varones, RR = 2,3). El riesgo atri-
cuestionarios estandarizados, con el fin de identificar
posibles obstculos a la implementacin de cambios buible a la poblacin fue del 40% en mujeres y el 25% en varones112.
en el estilo de vida o a la adherencia a la medicacin Los mecanismos que relacionan los factores psicosociales con el
de las personas con riesgo de ECV alto o ECV aumento del riesgo CV son los hbitos de vida poco saludables (mayor
establecida consumo de tabaco, comida insana y menos actividad fsica [AF]) y la
a
Clase de recomendacin. baja adherencia a las recomendaciones sobre los cambios conductua-
b
Nivel de evidencia. les o la medicacin CV93,113. Adems, la depresin y el estrs crnico se
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. asocian a alteraciones en la funcin autonmica, en el eje hipfiso-
hipotalmico y en otros marcadores endocrinos, que afectan a los pro-
El nivel socioeconmico bajo, definido como un nivel educativo cesos hemostticos e inflamatorios, la funcin endotelial y la
bajo, ingresos bajos, ocupacin laboral de bajo nivel o residir en reas perfusin miocrdica111. El riesgo aumentado en pacientes con depre-
pobres, confiere un aumento del riesgo de EC; el RR de mortalidad por sin tambin puede deberse, en parte, a los efectos adversos de los
EC es 1,3-2,093,94. Comparado con la puntuacin de riesgo Framingham, antidepresivos tricclicos91.
aadir la marginacin social a la evaluacin del riesgo CV es capaz de Se debe considerar la evaluacin de los factores psicosociales de
reducir notablemente el riesgo de causa no identificada45. pacientes y personas con factores de riesgo CV para su uso como
La gente que est socialmente aislada o desconectada tiene un modificador del riesgo en la prediccin del riesgo de ECV, sobre todo
riesgo aumentado de sufrir EC y morir prematuramente. De forma en personas con riesgo SCORE cerca del umbral de decisin. Adems,
parecida, la falta de apoyo social aumenta el riesgo de EC y empeora los factores psicosociales pueden ayudar a identificar posibles obs-
su pronstico95. tculos para implementar cambios en el estilo de vida y la adherencia
Los factores estresantes mentales agudos pueden actuar como de- a la medicacin. Existen mtodos estandarizados para evaluar los fac-
sencadenantes del sndrome coronario agudo (SCA). Estos factores tores psicosociales en muchos idiomas y pases90. Alternativamente,
incluyen la exposicin a catstrofes naturales, as como factores per- se puede realizar una evaluacin preliminar de los factores psicoso-
sonales (derrota u otros episodios vitales graves) que producen emo- ciales durante la entrevista clnica con el mdico (tabla 7).
ciones negativas fuertes y agudas (p. ej., explosiones de ira o dolor)96.
Despus de la prdida de una persona importante, la incidencia de
infarto agudo de miocardio (IAM) se eleva 21 veces durante las prime- Tabla 7
Preguntas fundamentales para la evaluacin de los factores de riesgo psicosociales
ras 24 h y disminuye continuamente durante los das posteriores97.
en la prctica clnica
El estrs crnico en el trabajo (p. ej., largas jornadas laborales,
sobrecarga de horas extra, alta exigencia psicolgica, maltrato y estrs Estatus socioeconmico Cul es su nivel de estudios?
laboral) predice la incidencia prematura de EC en los varones (RR, baja Es usted operario?
~1,2-1,5)98. Adems, las condiciones estresantes de larga duracin en Estrs laboral y familiar No controla adecuadamente el cumplimiento de las
la vida familiar aumentan el riesgo de EC (RR, ~2,7-4,0)99,100. demandas del trabajo?
Es insuficiente la recompensa que recibe por su
La depresin clnica y los sntomas depresivos predicen la inciden-
esfuerzo?
cia de EC (RR = 1,6 y RR = 1,9 respectivamente)101 y empeoran su pro- Tiene problemas serios con su cnyuge?
nstico (RR = 1,6 y RR = 2,4) 92,96,101,102. Se ha demostrado que el
Aislamiento social Vive solo?
agotamiento vital, que suele ser el sntoma somtico de la depresin, Carece de un allegado de confianza?
contribuye significativamente a la incidencia de EC (riesgo atribuible Ha perdido a un familiar o un amigo cercano en el
a la poblacin, el 21,1% en las mujeres y el 27,7% en los varones). El ltimo ao?
ndice neto de reclasificacin mejor significativamente103. Los ata- Depresin Se siente triste, deprimido y desesperanzado?
ques de pnico tambin aumentan la incidencia de EC (RR = 4,2)104. La Ha perdido inters y gusto por la vida?
ansiedad es un factor independiente de riesgo de EC (RR = 1,3)92, mor- Ansiedad Siente miedo o pnico repentino?
talidad cardiaca tras un IAM (odds ratio [OR] = 1,2)105 y eventos cardia- Se siente a menudo incapaz de dominar las
cos (OR = 1,7)106. preocupaciones?
Los metanlisis han descrito un aumento del riesgo de incidencia Hostilidad Suele sentirse enfadado por cosas sin importancia?
de ECV de 1,5 veces; del de EC, 1,2 veces, y del de accidente cerebro- Suele sentirse molesto por las costumbres de los
vascular, 1,7 veces en pacientes con esquizofrenia107, y un aumento de dems?
1,3 veces en el riesgo de EC, incluso despus de ajustar por la depre- Personalidad de tipo D En general, suele sentirse ansioso, irritable
sin, en pacientes con trastorno por estrs postraumtico108. o deprimido?
Evita compartir sus pensamientos y sentimientos
La hostilidad es un rasgo de la personalidad caracterizado por una
con otras personas?
gran desconfianza, rabia y tendencia a iniciar relaciones agresivas y
de mala adaptacin social. Un metanlisis ha confirmado que la ira y Trastorno por estrs Ha estado expuesto a un evento traumtico?
postraumtico Sufre pesadillas o pensamientos intrusivos
la hostilidad se asocian a un aumento pequeo pero significativo del a menudo?
riesgo de eventos CV en la poblacin tanto sana como con ECV (RR =
Otros trastornos mentales Tiene algn otro trastorno mental?
1,2)109. La personalidad de tipo D (angustiada) se caracteriza por una
La existencia de un nivel educativo que no supera el mnimo segn un riesgo menor que el calculado. En general se desconoce el grado en
los requerimientos del pas o haber respondido afirmativamente a que el riesgo calculado est afectado por los biomarcadores, aunque
una o ms preguntas indican un riesgo CV aumentado y se debe con- prcticamente siempre se han publicado unos RR para estos biomar-
siderarlos modificadores del riesgo CV (vase la seccin 2.3.6). El cadores menores que los RR ajustados118. Por consiguiente, para estos
abordaje de los factores de riesgo psicosociales debe realizarse de pacientes (especialmente los de perfil de riesgo moderado), solo est
acuerdo con la seccin 3a.2. justificado realizar ajustes pequeos del riesgo calculado, mientras
que para pacientes con riesgo claramente alto o bajo no se debe reali-
Lagunas en la evidencia zar una reclasificacin basada en los biomarcadores119.
Sigue sin conocerse si la bsqueda sistemtica de factores de
riesgo psicosociales contribuye a disminuir los futuros eventos Lagunas en la evidencia
cardiacos. No todos los biomarcadores circulatorios y urinarios potencial-
mente tiles se han evaluado correctamente para establecer su
2.4.3. Biomarcadores circulantes y urinarios valor aadido en la prediccin del riesgo CV sobre los factores de
riesgo convencional.
Mensajes clave Los biomarcadores pueden ser tiles en subgrupos especficos,
Los biomarcadores CV circulantes y urinarios tienen poco o ningn pero este aspecto solo se ha abordado en unos pocos estudios.
valor cuando se aaden a la evaluacin del riesgo de ECV del sis- Es necesario evaluar el papel de la metabolmica en la mejora de
tema SCORE. la prediccin del riesgo CV ms all de los factores de riesgo con-
Hay evidencia de un sesgo de publicacin en el rea de los nuevos vencionales.
biomarcadores de riesgo CV, lo que conduce a una estimacin exa-
gerada de la fuerza de asociacin y su potencial valor aadido. 2.4.4. Determinacin del dao vascular preclnico
Mensajes clave
Recomendaciones sobre la evaluacin de biomarcadores circulantes y urinarios
No est recomendado en la prctica clnica, en general, el cribado
Recomendacin Clasea Nivelb Refc sistemtico con modalidades de imagen para la prediccin de
futuros eventos CV.
No se recomienda evaluar sistemticamente los III B 114,115
biomarcadores circulantes o urinarios para refinar Los mtodos de imagen pueden considerarse modificadores del
la estratificacin del riesgo de ECV riesgo en la evaluacin del riesgo CV de personas con riesgo CV
a
prximo al umbral de decisin cuando se calcula a partir de los
b
Nivel de evidencia. factores convencionales principales.
c
Recomendaciones sobre los mtodos de imagen
En general, los biomarcadores pueden clasificarse en inflamatorios Recomendacin Clasea Nivelb Refc
(p. ej., protena C reactiva de alta sensibilidad [PCRas], fibringeno),
Se puede considerar el ndice de calcio coronario IIb B 120-125
trombticos (p. ej., homocistena, fosfolipasa A2 unida a lipoprotena),
como modificador del riesgo en la evaluacin
marcadores relacionados con la glucosa y los lpidos (p. ej., apolipo- del riesgo CV
protenas) y marcadores especficos de rgano (p. ej., renales o cardia-
Se puede considerar la deteccin de placa IIb B 126-128
cos). Sin embargo, estas distinciones no suelen ser relevantes en ateroesclertica por imagen carotdea como
trminos de clculo general del riesgo CV. Desde la perspectiva de la modificador del riesgo en la evaluacin del riesgo
estratificacin del riesgo (es decir, la prediccin de eventos CV futu- CV
ros), saber si un biomarcador tiene una relacin causal con la ECV o El ITB puede considerarse modificador del riesgo IIb B 129-132
puede ser un marcador de enfermedad preclnica tambin es irrele- en la evaluacin del riesgo CV
vante. No se recomienda el cribado del GIMc por III A 128,133
Uno de los biomarcadores estudiados y discutidos ms exhaustiva- ecografa para la evaluacin del riesgo CV
mente es la PCRas. Este biomarcador se ha demostrado coincidente en
CV: cardiovascular; GIMc: grosor intimomedial carotdeo; ITB: ndice tobillo-brazo.
los grandes estudios clnicos prospectivos como factor de riesgo que a
integra mltiples factores metablicos e inflamatorios de bajo grado, b
Nivel de evidencia.
con unos RR que se aproximan a los de los factores de riesgo CV clsi- c
cos. No obstante, su contribucin a los mtodos de evaluacin del
riesgo CV existentes probablemente sea escasa116.
Los metanlisis y las revisiones sistemticas indican que la gran Aunque la mayora de las ECV pueden explicarse a partir de los
mayora de los dems biomarcadores circulantes y urinarios tienen factores de riesgo clsicos, existe una variacin importante en la carga
muy poca o ninguna capacidad probada de mejorar la clasificacin de ateroesclerosis. Por ello, el uso de tcnicas de imagen no invasivas
del riesgo. Sin embargo, el grado en que su capacidad de aadir valor que permitan mejorar la evaluacin del riesgo CV ha seguido susci-
a la estratificacin del riesgo se ha puesto a prueba vara considera- tando gran inters. En personas con un riesgo CV calculado basado en
blemente114,115, y hay evidencia slida de sesgo en la publicacin117. Los los principales factores de riesgo convencionales prximo al umbral
biomarcadores especficos de un rgano pueden ser tiles para guiar de decisin, algunas tcnicas de imagen pueden considerarse modifi-
el tratamiento en circunstancias especficas (p. ej., la presencia de cadores del riesgo para mejorar la prediccin y la toma de decisiones.
albuminuria en la hipertensin o en la DM puede predecir disfuncin
renal y justificar las intervenciones renoprotectoras) (vase la sec- 2.4.4.1. Calcio coronario
cin 3a).
Si, a pesar de estas recomendaciones, los biomarcadores se utili- El calcio coronario (CC) se examina mediante TC por haz de electro-
zan como modificadores del riesgo, es importante sealar que tener nes o TC multicorte. Las calcificaciones indican ateroesclerosis corona-
un perfil de biomarcadores desfavorable puede asociarse a cierto ria subclnica avanzada134. Las arterias coronarias ateroesclerticas no
aumento del riesgo, pero tambin que un perfil favorable se asocia a siempre muestran calcificaciones. El grado de calcificacin se correla-
ciona con la carga de placa coronaria134. El CC no es un indicador de la carotdea mediante ultrasonografa puede considerarse un modifica-
(in)estabilidad de una placa ateroesclertica135. En pacientes con SCA, el dor del riesgo en la prediccin del riesgo CV.
grado de CC es ms pronunciado que en los que no tienen EC136.
La cuantificacin del ndice de CC concuerda bastante entre los 2.4.4.3. Rigidez arterial
estudios. La mayora de los estudios usan el sistema de puntuacin de
Agatston137. Se puede aumentar el valor del sistema de puntuacin La rigidez arterial se determina habitualmente mediante la veloci-
cuando se tiene en cuenta la distribucin del sexo y la edad en per- dad de la onda de pulso (VOP) artica o el ndice de aumento arterial.
centiles. Se considera que un ndice de CC 300 unidades Agatston o Normalmente, un aumento de la rigidez arterial se relaciona con dao
percentil 75 para la edad, el sexo y la etnia indican riesgo CV aumen- de la pared arterial, tal como se ha demostrado en pacientes hiperten-
tado. sos142. Aunque la relacin entre rigidez artica y ECV es continua, se ha
Se ha demostrado que el CC tiene alto valor predictor negativo, ya sealado que un valor umbral de VOP de 12 m/s puede ser una estima-
que un ndice Agatston de 0 tiene un valor predictor negativo de casi cin conservadora de alteraciones significativas de la funcin artica en
el 100% para descartar un estrechamiento coronario significativo120. pacientes hipertensos de edad mediana. Un metanlisis ha demostrado
No obstante, algunos estudios han cuestionado el valor predictivo que la rigidez arterial predice EVC futura y mejora la clasificacin del
negativo del CC debido a que es posible que haya una estenosis signi- riesgo142. Sin embargo, la evidencia de un sesgo de publicacin signifi-
ficativa en ausencia de CC 121. Muchos estudios prospectivos han cativo117 contrarresta la validez de esta conclusin. El Grupo de Trabajo
demostrado la asociacin entre CC y EC, y el ndice de Agatston es un concluye que la rigidez arterial puede servir como biomarcador til
predictor de EC independiente122. Es importante sealar que la inclu- para mejorar la prediccin del riesgo CV en pacientes prximos al
sin del ndice de CC puede mejorar la prediccin del riesgo CV ade- umbral de decisin, pero su uso sistemtico para mejorar la evaluacin
ms de los factores de riesgo convencionales123. Por lo tanto, se puede del riesgo de la poblacin general no est recomendado.
considerar el ndice de CC para personas con un riesgo SCORE calcu-
lado en torno al 5-10%124,125. 2.4.4.4. ndice tobillo-brazo
Aunque algunos estudios recientes tambin han demostrado la
presencia de CC en poblaciones de bajo riesgo, el valor predictivo de El ndice tobillo-brazo (ITB) es una prueba reproducible y fcil de
eventos CV aadido sigue sin demostrarse138-140. Existe preocupacin realizar para la deteccin de enfermedad ateroesclertica asintomtica.
en relacin con el coste y la exposicin a la radiacin. Para determi- Un ITB < 0,9 indica estenosis 50% entre la aorta y las arterias distales de
nar el ndice de CC, la exposicin a la radiacin con las tcnicas ade- las piernas. Debido a que tiene sensibilidad (79%) y especificidad (90%)
cuadas es de 1 mSv. aceptables131, se considera que un ITB < 0,90 es un marcador fiable de
enfermedad arterial perifrica (EAP)129. Un valor de ITB que indica EAP
2.4.4.2. Ecografa carotdea significativa aade valor a la historia clnica, ya que el 50-89% de los
pacientes con ITB < 0,9 no tienen claudicacin tpica130 y la EAP est pre-
Los estudios basados en la poblacin han demostrado correlaciones sente en un 12-27% de los mayores de 55 aos asintomticos.
entre la gravedad de la ateroesclerosis en un territorio arterial y la afec- El ITB se relaciona inversamente con el riesgo CV132, pero hay con-
cin de otras arterias126. Por consiguiente, la deteccin precoz de enfer- troversia sobre su capacidad para reclasificar a los pacientes en cate-
medad arterial en personas aparentemente sanas se ha centrado en las goras de riesgo diferentes131,143.
arterias perifricas y, en especial, las cartidas. La evaluacin del riesgo
usando ecografa carotdea se basa en la determinacin del grosor inti- 2.4.4.5. Ecocardiografa
momedial (GIM) y la presencia y las caractersticas de las placas.
El GIM no solo es una medida de ateroesclerosis precoz, sino tam- La ecocardiografa es ms sensible que la electrocardiografa para
bin de hipertrofia/hiperplasia de msculo liso. Se produce un el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y cuantifica
aumento gradual del riesgo CV segn aumenta el GIM126, y un valor de manera precisa la masa del ventrculo izquierdo (VI) y los patrones
> 0,9 mm se considera anormal. El riesgo de accidente cerebrovascular geomtricos de HVI. Las anomalas cardiacas detectadas por ecocar-
asociado a GIM no es lineal, de tal forma que el peligro aumenta ms diografa tienen un valor predictivo adicional144,145. A la vista de la falta
rpidamente en valores ms bajos de GIM que en los altos. El riesgo de evidencia convincente que indique que la ecocardiografa mejora
de eventos cardiacos asociados a GIM tampoco es lineal127. El grado de la reclasificacin del riesgo CV, y debido al reto logstico que supone
GIM carotdeo es un predictor de ECV independiente, aunque parece su realizacin, esta herramienta de imagen no est recomendada para
que su valor predictivo es mayor en mujeres que en varones. mejorar la prediccin del riesgo CV.
La falta de estandarizacin en cuanto a la definicin y la determina-
cin del GIM, su alta variabilidad y la baja reproducibilidad individual Lagunas en la evidencia
ha planteado dudas. Un metanlisis reciente no ha podido demostrar Actualmente la mayora de las tcnicas de imagen no estn proba-
ningn valor aadido del GIM comparado con el ndice de Framingham das de manera rigurosa como herramientas de cribado en la eva-
para la prediccin de ECV futura, incluso en el grupo de riesgo interme- luacin del riesgo de ECV; sigue siendo necesaria ms evidencia
dio128. Por lo tanto, no est recomendado el uso sistemtico del GIM por sobre su calibracin, reclasificacin y relacin coste-eficacia.
ecografa carotdea para mejorar la evaluacin del riesgo. Todava no se ha demostrado que se produzca una reduccin del
La placa se define normalmente como la presencia de engrosa- riesgo de ECV en los pacientes tratados con frmacos antihiperten-
miento focal de la pared de al menos el 50% de la pared vascular cir- sivos o hipolipemiantes como consecuencia de la reclasificacin
cundante o como una regin focal con un GIM 1,5 mm que protruye con, por ejemplo, CC o ITB.
a la luz141. Las placas pueden caracterizarse por su nmero, el tamao,
la irregularidad y la ecodensidad (ecolcidas frente a calcificadas). Las 2.4.5. Condiciones clnicas que afectan al riesgo de enfermedad
placas estn relacionadas con eventos tanto coronarios como cerebro- cardiovascular
vasculares, y las placas ecolcidas (a diferencia de las calcificadas)
aumentan los eventos cerebrovasculares isqumicos127. Muchos estu- 2.4.5.1. Enfermedad renal crnica
dios han subrayado el mayor valor de las determinaciones que inclu-
yen el rea de la placa y su grosor ms respecto al GIM por s solo para Mensaje clave
predecir ECV. Por lo tanto, aunque no se han llevado a cabo anlisis La ERC est asociada a un riesgo de ECV aumentado independien-
formales de reclasificacin, en algunos casos la evaluacin de la placa temente de los factores de riesgo de ECV convencionales.
les con la enfermedad ateroesclertica158. Un estudio longitudinal ha

La hipertensin, la dislipemia y la DM son frecuentes en los sealado que una mejora en el estado periodontal clnico y microbio-
pacientes con ERC. Adems, los mediadores inflamatorios y los pro- lgico se asociaba a una disminucin de la tasa de progresin del GIM
motores de calcificacin causan dao vascular y pueden explicar por carotdeo durante un seguimiento de 3 aos159, aunque la progresin
qu la ERC se asocia a ECV incluso despus de ajustar por los factores del GIM no parece tener relacin con los eventos CV133. Por lo tanto, si
de riesgo convencionales146. Una disminucin de la tasa de filtrado se mejora el tratamiento activo o la prevencin de la periodontitis,
glomerular estimada (TFGe) es un signo importante de un riesgo cre- sigue sin estar claro el pronstico clnico.
ciente de muerte por ECV, que empieza en < 75 ml/min/1,73 m2 y
aumenta progresivamente hasta aproximadamente 3 veces en 2.4.5.4. Pacientes que reciben terapia oncolgica
pacientes con valores de 15 ml/min/1,73 m2. La enfermedad renal ter-
minal se asocia a un riesgo CV muy elevado. Independientemente de Mensajes clave
la TFGe, el aumento de la excrecin de albmina tambin est aso- Los pacientes que sobreviven al cncer despus de un tratamiento
ciado a riesgo de mortalidad CV; el RR es ~2,5 cuando hay proteinuria con quimioterapia o radioterapia tienen un riesgo de ECV aumen-
franca147. Estn apareciendo estudios que han evaluado si la precisin tado.
de la estratificacin del riesgo CV mejora con la adicin de los valores de El aumento de la incidencia de ECV se correlaciona con los trata-
la TFGe148, pero no hay consenso sobre qu tipo de determinacin mientos administrados (su combinacin) y las dosis.
de la funcin renal (es decir, qu formula, si debe basarse en la creati- La presencia de factores de riesgo CV convencionales en pacientes
nina o la cistatina) es la que mejor predice la ECV149,150. Basndose en con cncer aumenta an ms el riesgo CV.
la evidencia disponible, el Grupo de Trabajo ha decidido clasificar a
los pacientes con ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2) como pacien-
tes de muy alto riesgo y a aquellos con ERC moderada (TFG 30-59 ml/ Recomendaciones sobre pacientes en tratamiento oncolgico
min/1,73 m2), como pacientes de alto riesgo (tabla 5).
Lagunas en la evidencia Se debe considerar la cardioproteccin IIa B 160,161

La contribucin de varios marcadores de ERC a la estratificacin de para pacientes con alto riesgod que reciben
riesgo de ECV sigue sin aclararse. quimioterapia de tipo I para la prevencin de la
disfuncin del VI
2.4.5.2. Gripe Se debe considerar la optimizacin del perfil IIa C

de riesgo CV de los pacientes en tratamiento
oncolgico
Mensaje clave
Hay asociacin entre las infecciones respiratorias agudas, sobre CV: cardiovascular; VI: ventrculo izquierdo.
a
todo las que ocurren en momentos lgidos de la circulacin del b
Nivel de evidencia.
virus de la influenza, y el IAM. c
d
Principalmente los que reciben dosis acumuladas de quimioterapia de tipo I y/o
tratamiento combinado con otros quimioterpicos y radioterapia y/o factores de riesgo
Recomendacin sobre la vacunacin antigripal CV no controlados.
Se puede considerar la vacunacin anual contra IIb C 151-154

el virus de la influenza para pacientes con ECV
establecida Los supervivientes al cncer son una poblacin cada vez ms
grande, que en su mayora ha recibido quimioterapia o radioterapia.
a
b
La cardiotoxicidad por quimioterapia est relacionada con un efecto
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. directo en las clulas (tipo antraciclina) a travs de la generacin de
especies reactivas del oxgeno (ROS). Puede estar mediada por la
topoisomerasa II en cardiomiocitos por formacin de complejos ter-
La gripe puede desencadenar un evento CV. Los estudios muestran narios (topoisomerasa II-antraciclina-ADN) que inducen roturas en
un aumento de las tasas de IM durante la estacin anual de gripe. El la doble hlice de ADN y cambios en el transcriptoma que causan una
riesgo de IM o accidente cerebrovascular ha sido ms de 4 veces supe- biognesis mitocondrial defectuosa y formacin de ROS. Algunos fr-
rior despus de una infeccin respiratoria, y el riesgo ms alto se pro- macos (fluorouracilo, bevacizumab, sorafenib y sunitinib) pueden
duce en los primeros 3 das151. Un metanlisis reciente indica que la inducir un efecto isqumico directo no relacionado con el desarrollo
prevencin de la gripe, sobre todo mediante la vacunacin, puede prematuro de lesiones ateroesclerticas. Tambin pueden aumentar
prevenir el IAM desencadenado por la infeccin por el virus de la algunos factores de riesgo como la hipertensin y acelerar la ateroes-
influenza154, aunque existe cierta preocupacin por el sesgo de algu- clerosis, sobre todo en los pacientes ms ancianos. Estos efectos pue-
nos estudios151-153,155. den ser irreversibles (frmacos de tipo I) o parcialmente reversibles
(frmacos de tipo II) y pueden aparecer muchos aos despus de la
Lagunas en la evidencia exposicin al tratamiento. Las antraciclinas son el prototipo de los fr-
Se requieren estudios clnicos aleatorizados de gran tamao para macos de tipo I y el trastuzumab, el de los frmacos de tipo II162.
evaluar la eficacia de la vacunacin contra la gripe en la preven- La cardiotoxicidad por radioterapia de trax puede inducir dao
cin del IAM desencadenado por la infeccin por el virus de la microvascular y macrovascular. Puede acelerar la ateroesclerosis,
influenza. aunque este efecto puede aparecer muchos aos despus de la expo-
sicin inicial163-169. La latencia y la gravedad de la cardiotoxicidad por
2.4.5.3. Periodontitis radioterapia estn relacionadas con mltiples factores, como la dosis
(total por fraccin), el volumen de corazn irradiado, la administra-
Los estudios han relacionado la enfermedad periodontal tanto con cin concomitante de otros frmacos cardiotxicos y factores propios
la ateroesclerosis como con la ECV156,157, y los estudios serolgicos han del paciente (edad, factores de riesgo convencionales170, historia de
asociado los altos ttulos de anticuerpos contra bacterias periodonta- cardiopata).
El primer paso en la identificacin del aumento del riesgo de car- El anlisis post-hoc de 2 estudios clnicos sobre estatinas indica
diotoxicidad consiste en una cuidadosa evaluacin inicial de los facto- que la reduccin relativa de la incidencia de ECV en las enfermeda-
res de riesgo CV. El MC, el cardilogo y el onclogo deben trabajar en des autoinmunitarias es comparable a la observada en otras enfer-
equipo para ofrecer una atencin ptima a los supervivientes dirigida medades.
a los factores de riesgo de ECV y a la enfermedad prevalente. Se debe
recomendar con insistencia un comportamiento positivo que pro- Hay evidencia clara de que la inflamacin de alto grado participa
mueva la salud e incluya factores relacionados con los hbitos de vida en el dao vascular acelerado178. La inflamacin sistmica aumenta el
(dieta saludable, abandono del tabaco, ejercicio regular, control del riesgo CV directa e indirectamente estimulando las vas de riesgo
peso). En concreto, se considera que el ejercicio aerbico es una estra- existentes178. Aunque los estudios iniciales de pequeo tamao ya
tegia no farmacolgica prometedora para prevenir y tratar la cardio- indicaban que la AR aumenta el riesgo CV ms all de otros marcado-
toxicidad inducida por quimioterapia171. res de riesgo, el anlisis reciente de la base de datos nacional QRE-
Se debe monitorizar los signos o sntomas de disfuncin cardiaca SEARCH con datos de 2,3 millones de personas ha aportado la mejor
antes del tratamiento y peridicamente durante su curso para la evidencia disponible hasta la fecha sobre este aspecto47. Esta eviden-
deteccin precoz de anomalas incluso asintomticas en pacientes cia se ha implementado en algunos sistemas de puntuacin del riesgo
que reciban quimioterapia potencialmente cardiotxica, y se debe nacionales58 y en la gua europea177.
seguir las recomendaciones de las guas de insuficiencia cardiaca (IC) La evidencia en el caso de la psoriasis es menos slida, pero un ar-
cuando est indicado172. Por lo tanto, es necesario realizar una evalua- tculo reciente demuestra que los riesgos CV de la AR y la psoriasis
cin de la funcin del VI previa al tratamiento173. Se ha propuesto un precoz grave son comparables en trminos generales179. No hay, en
enfoque dirigido a tratar a pacientes con disfuncin del VI precoz, en general, datos slidos de riesgo CV independientemente elevado
combinacin con alteraciones de la deformacin (strain) longitudinal en otras enfermedades autoinmunitarias. Por consiguiente, el juicio
general y elevacin de biomarcadores (especialmente de la tropo- clnico se debe aplicar individualizadamente. Hay evidencia de anli-
nina)173,174. sis post-hoc de estudios clnicos aleatorizados en respaldo de una
En caso de funcin del VI reducida durante o despus de la quimio- reduccin del riesgo CV asociada al tratamiento con estatinas en las
terapia, se debe evitar o retrasar el uso de frmacos cardiotxicos, si afecciones autoinmunitarias180. Por ltimo, en todas las enfermedades
es posible, hasta despus de haberlo discutido con el equipo de onc- autoinmunitarias conviene prestar atencin a las interacciones far-
logos. Esto exige una comunicacin adecuada entre los equipos de macolgicas de los frmacos antiinflamatorios e inmunosupresores
oncologa y cardiologa. con, por ejemplo, estatinas, frmacos antiplaquetarios y antihiperten-
Para reducir la cardiotoxicidad por quimioterapia de tipo I, se ha sivos.
probado una gran variedad de tratamientos profilcticos, como los
bloqueadores beta, los inhibidores de la enzima de conversin de la Lagunas en la evidencia
angiotensina (IECA), dexrazozano y estatinas, recopilados en un La asociacin entre enfermedad inflamatoria inmunitaria que no
metanlisis reciente161. En ese estudio se ha hecho hincapi en que el sea AR y la ECV est menos clara que la de la AR.
tratamiento preventivo precoz sea obligatorio para lograr un efecto Se desconoce la relacin entre los frmacos antirreumticos y el
mximo173-176. riesgo CV.
Lagunas en la evidencia 2.4.5.6. Sndrome de apnea obstructiva del sueo

La evidencia sobre el efecto de las medidas preventivas precoces
para reducir la cardiotoxicidad de tipo I no es concluyente. Mensaje clave
Es necesario poner a prueba prospectivamente la estrategia ms Hay evidencia de la relacin positiva entre el sndrome de apnea
adecuada para mejorar la estratificacin del riesgo y prevenir la obstructiva del sueo (SAOS) y la hipertensin, la EC, la fibrilacin
ECV en pacientes que reciben terapia oncolgica. auricular (FA), el accidente cerebrovascular y la IC.
2.4.5.5. Enfermedad autoinmunitaria El SAOS se caracteriza por el colapso recurrente parcial o com-
pleto de las vas respiratorias superiores durante el sueo. Afecta
Mensajes clave aproximadamente al 9% de las mujeres adultas y el 24% de los
La artritis reumatoide (AR) aumenta el riesgo CV independiente- varones adultos y se ha asociado a RR = 1,7 de morbilidad y morta-
mente de los factores de riesgo clsicos, con RR = 1,4 para los varo- lidad CV181. Se piensa que las descargas repetidas de actividad sim-
nes y RR = 1,5 para las mujeres. ptica, los aumentos bruscos de la PA y el estrs oxidativo causado
Hay cada vez ms evidencia de que otras enfermedades inmunita- por el dolor y la hipoxemia episdicos asociados a un aumento de
rias, como la espondilitis anquilosante o la psoriasis precoz grave, los mediadores de la inflamacin promueven la disfuncin endote-
tambin aumentan el riesgo CV, con unos RR prximos al de la AR. lial y la ateroesclerosis 181. La bsqueda sistemtica de SAOS se
puede realizar utilizando el Berlin Questionnaire, y la somnolencia
Recomendaciones sobre enfermedad autoinmunitaria diurna se puede evaluar mediante la Epworth Sleepiness Scale y con
oximetra nocturna 182. El diagnstico definitivo suele requerir la
polisomnografa durante la noche, normalmente en una unidad de
Se debe considerar la multiplicacin del riesgo IIa B 177 sueo, mientras se monitorizan continuamente mltiples varia-
CV por un factor de 1,5 en la artritis reumatoide, bles fisiolgicas. Las opciones teraputicas incluyen cambios con-
especialmente cuando la actividad de la enfermedad
ductuales, como evitar el alcohol, la cafena y otros estimulantes
sea alta
antes de dormir, AF, suspender el consumo de sedantes y controlar
Se puede considerar individualizadamente la IIb C 177 la obesidad. La presin positiva continua en la va area es el
multiplicacin del riesgo CV por un factor de 1,5
patrn de referencia del tratamiento para reducir los eventos y la
en otras enfermedades inflamatorias inmunitarias
distintas de la artritis reumatoide, dependiendo de la mortalidad CV183.
actividad/gravedad de la enfermedad
a
b
Nivel de evidencia. Se necesitan ms estudios para determinar si la bsqueda sistem-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. tica de SAOS reduce la ECV (no) mortal.
2.4.5.7. Disfuncin erctil Recomendacin para menores de 50 aos

Mensaje clave
La disfuncin erctil (DE) se asocia a eventos CV futuros en varones Se recomienda el cribado de hipercolesterolemia I B 187-189
familiar en todos los menores de 50 aos con
con y sin ECV establecida.
historia familiar de ECV prematura en un familiar
de primer grado (varones antes de los 55 aos
y mujeres antes de los 65) usando un sistema
Recomendacin sobre la disfuncin erctil de puntuacin clnico validado
Recomendacin Clasea Nivelb a

b
Nivel de evidencia.
Se debe considerar la evaluacin de factores de riesgo CV y IIa C c
signos o sntomas de ECV en varones con disfuncin erctil
CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular.

a
Clase de recomendacin. 50 aos como con bajo riesgo de ECV, independientemente de los fac-
b
Nivel de evidencia.
tores de riesgo subyacentes. Sin embargo, algunos ms jvenes tienen
un RR muy alto comparados con personas de su misma edad y pue-
den tener un riesgo alto a lo largo de la vida: es ms probable que
La DE, definida como una incapacidad constante para alcanzar y sufran ECV precoz y pueden sufrir eventos CV mortales o no mortales
mantener una ereccin satisfactoria para la actividad sexual, es prematuramente. Por lo tanto, es un reto importante identificar quin
comn y afecta a casi el 40% de los varones mayores de 40 aos (con puede presentar este tipo de riesgo.
grados variables de intensidad), y su frecuencia aumenta con la edad.
La DE y la ECV comparten algunos factores de riesgo comunes, como 2.5.1.1. Evaluacin del riesgo cardiovascular en menores de 50 aos
edad, hipercolesterolemia, hipertensin, resistencia a la insulina y
DM, tabaquismo, obesidad, sndrome metablico, estilo de vida La informacin sobre los factores de riesgo CV debe recogerse sis-
sedentario y depresin. La ECV y la DE tambin comparten una base temticamente de todos los adultos menores de 50 aos con antece-
fisiopatolgica comn en cuanto a etiologa y progresin184. Numero- dentes de ECV prematura (es decir, varn antes de los 55 aos o mujer
sos estudios han establecido que la DE se asocia a EC asintom- antes de los 65) en familiar de primer grado. No hay datos sobre la
tica185,186. La DE precede a la EC, el accidente cerebrovascular y la EAP edad correcta a la que hay que empezar a recoger esta informacin en
en un lapso que normalmente oscila de 2 a 5 aos (media, 3 aos). Un la poblacin general, pero algunas guas proponen empezar a los
metanlisis ha demostrado que los pacientes con DE tienen un 44% 40 aos190. Se recomienda repetir estas evaluaciones ocasionalmente,
ms riesgo de eventos CV totales que sin DE, un 62% ms riesgo de por ejemplo, cada 5 aos, aunque no hay datos que guen este intervalo.
IAM, un 39% ms riesgo de accidente cerebrovascular y un 25% ms Se debe evaluar a los menores de 50 aos usando el algoritmo
riesgo de muerte por cualquier causa186. La capacidad predictiva de la estndar en cuanto a las decisiones de tratamiento. No obstante, en
DE es mayor en pacientes jvenes, a pesar de que la probabilidad de DE ausencia de niveles de factores de riesgo individuales muy altos o un
aumenta con la edad e identifica con ms probabilidad a un grupo de diagnstico de HF, su riesgo a 10 aos nunca ser lo suficientemente
pacientes con ECV precoz y agresiva. La historia clnica, incluidos los alto para justificar un tratamiento antihipertensivo o hipolipemiante.
sntomas CV y la presencia de factores de riesgo y comorbilidades, la En caso de que se quiera diferenciar tambin el riesgo CV de personas
evaluacin de la gravedad de la DE y la exploracin fsica son elemen- jvenes, se puede usar una tabla de riesgo relativo (figura 3, sec-
tos de primera lnea imprescindibles en la investigacin. Los cambios cin 2.3.1); esto puede ser til cuando se trata de evaluar el riesgo de
en el estilo de vida son eficaces para mejorar la funcin sexual de los menores de 50 aos respecto a otras personas de igual edad con nive-
varones, y deben incluir ejercicio fsico, nutricin correcta, control del les bajos de factores de riesgo.
peso y abandono del tabaquismo184. Como alternativa, los mdicos deben considerar el uso de una cal-
culadora de la edad de riesgo (figura 4, seccin 2.3.2) o una calcula-
Lagunas en la evidencia dora del riesgo a lo largo de la vida, como la herramienta web JBS3
Sigue sin estar claro el beneficio de buscar sistemticamente DE y (figura J en el anexo web)58, que se puede utilizar como herramienta
la herramienta ms eficaz para evaluarla. educativa para ilustrar cmo los cambios en los factores de riesgo
pueden modificar la puntuacin del riesgo a lo largo de la vida y tam-
2.5. Grupos relevantes bin el riesgo de ECV a largo plazo.
Se debe hacer un cribado de HF a los mayores de 50 aos con ante-
2.5.1. Menores de 50 aos cedente familiar de ECV prematura (vase la seccin 2.4.1) mediante
criterios clnicos (u ocasionalmente pruebas genticas), como los defi-
Mensajes clave nidos por la Dutch Lipid Clinic Network187. Otros sistemas alternativos
Algunas personas menores de 50 aos tienen un riesgo CV relati- son los criterios del Simon Broome Registry188 o el US MedPed Program189.
vamente alto o persistente durante la vida y se les debe recomen-
dar cambios en el estilo de vida como mnimo. 2.5.1.2. Gestin del riesgo cardiovascular de los menores de 50 aos
Personas ms jvenes tienen alto algn factor de riesgo que por s
solo ya justifica una intervencin, como cifras de colesterol Todas las personas menores de 50 aos con factores de riesgo de
> 8 mmol/l o PA 180/110 mmHg. ECV aumentados deben recibir asesoramiento sobre aspectos relacio-
El grupo ms importante que identificar entre los menores de nados con el estilo de vida (con especial nfasis en el consumo de
50 aos es el que presenta historia familiar de ECV prematura, en tabaco, el sobrepeso y el comportamiento sedentario) y la relacin
el que hay que investigar la existencia de HF y tratarla adecuada- entre los factores de riesgo y la enfermedad ulterior. No hay datos
mente. sobre cules son los mtodos ms eficaces para cambiar el estilo de
vida en personas jvenes. No obstante, el abandono del tabaco, el
El ms importante mediador del riesgo en todos los algoritmos de mantenimiento de un peso saludable y la prctica de una actividad
riesgo CV a corto plazo (5-10 aos) es la edad. Por ello, todas las tablas aerbica regular son cambios importantes en los que hay que incidir y
estndar de clculo del riesgo CV muestran a las personas menores de se debe aconsejar.
A las personas ms jvenes con PA tan alta que justifique el trata- pacientes ms ancianos (mayores de 80 aos) es muy escasa. Un estu-
miento se las debe tratar de la misma forma que a los mayores con dio clnico reciente seala ausencia de perjuicio con la interrupcin
hipertensin. A los ms jvenes considerados candidatos a trata- de las estatinas a pacientes ancianos con corta esperanza de vida193.
miento con estatinas por HF o valores lipdicos muy elevados, se los En conjunto, las recomendaciones sobre el tratamiento hipolipe-
debe tratar igual que a los mayores. Es muy importante que el mdico miante para los pacientes ancianos deben seguirse con precaucin y
que atiende a los pacientes con HF sea quien organice el cribado de HF sentido comn, monitorizando estrechamente los efectos adversos
a los dems miembros de la familia (vase la seccin 3a.7.9). y reconsiderando peridicamente el tratamiento.
Lagunas en la evidencia 2.5.3. Condiciones especficas de la mujer

Establecer la edad a la que hay que empezar el clculo formal del
riesgo CV. Mensajes clave
Determinar la conveniencia y la forma en que hay que cribar de HF Diversas complicaciones obsttricas, en particular la preeclampsia
a la poblacin. y la hipertensin de la gestacin, se asocian a mayor riesgo de ECV
tarda. Este aumento del riesgo se explica, al menos en parte, por la
2.5.2. Ancianos hipertensin y la DM.
El sndrome de ovario poliqustico (SOPQ) implica un riesgo signi-
La edad es el principal determinante del riesgo cardiovascular, y la ficativo de futura DM.
mayora de las personas ya tienen un riesgo (muy) alto a los 65 aos
(vase la seccin 2.3.1). La gestin del riesgo cardiovascular de las
Recomendaciones sobre condiciones especficas de la mujer
personas mayores, sobre todo los ms ancianos, es un tema contro-
vertido. Los que se oponen argumentan que el riesgo no se debe tratar Recomendacin Clasea Nivelb Refc
cuando fundamentalmente lo causa la edad. Los defensores, por otra
Se debe considerar el cribado peridico de IIa B 194-197
parte, sealan que muchos tratamientos preventivos siguen siendo hipertensin y DM en mujeres con antecedente
eficaces a edades avanzadas en cuanto a posponer la morbilidad y la de preeclampsia o hipertensin inducida
mortalidad. por embarazo
La posicin del Grupo de Trabajo es que la evidencia epidemiol- Se debe considerar el cribado peridico de DM IIa B 198-201
gica sobre la reduccin absoluta del riesgo en los estudios clnicos en mujeres con antecedente de SOPQ o DM
debe ser el principal impulsor de las recomendaciones de esta gua. gestacional
A pesar de todo, se recomienda hablar con los pacientes sobre la cali- Se puede considerar el cribado peridico de IIb B 202,203
dad de vida y la vida potencial ganada, as como sobre los dilemas hipertensin y DM en mujeres con antecedente
de parto prematuro
ticos de tratar el riesgo inherente al envejecimiento, la carga total de
tratamiento farmacolgico y las inevitables incertidumbres sobre el DM: diabetes mellitus; SOPQ: sndrome de ovario poliqustico.
beneficio. a
b
En esta gua, las secciones sobre el tratamiento de los principales Nivel de evidencia.
c
factores de riesgo contienen recomendaciones o consideraciones
especficas para las personas de edad avanzada cuando haya eviden-
cia sobre el tema.
Las condiciones especficas que pueden ocurrir exclusivamente en
2.5.2.1. Hipertensin las mujeres y tener impacto en el riesgo de ECV pueden clasificarse
en enfermedades obsttricas y no obsttricas.
La mayor parte de la evidencia especfica sobre personas de edad
avanzada se refiere a la PA (seccin 3a.9). En general, se recomiendan 2.5.3.1. Enfermedades obsttricas
unos objetivos teraputicos menos estrictos para las personas mayo-
res. La bibliografa sobre hipertensin tambin contiene cada vez ms La preeclampsia (definida como la hipertensin relacionada con la
evidencia de que la edad biolgica es ms importante que la edad cro- gestacin que se acompaa de proteinuria) tiene lugar en un 1-2% de
nolgica191. todas las gestaciones. Los estudios indican que la preeclampsia con-
lleva un riesgo CV aumentado por un factor de 1,5-2,5194,195, mientras
2.5.2.2. Diabetes mellitus que el RR de sufrir hipertensin es ~3196 y el DM, ~2194,197. Debido a que
la mayora de los estudios no han ajustado el alto riesgo de ECV futura
Tambin hay evidencia que apunta a unos objetivos de control glu- por los factores de riesgo convencionales, no se puede establecer si el
cmico menos estrictos para las personas mayores con DM (sec- riesgo CV aumentado despus de la preeclampsia ocurre de manera
cin 3a.8). El papel de la edad biolgica/fragilidad est menos independiente de los factores de riesgo CV. No obstante, el funda-
establecido que para la PA pero, aun as, se da una recomendacin de mento para el cribado de hipertensin y DM en estas mujeres es bas-
clase IIa para suavizar los objetivos de control glucmico de los tante fuerte. La hipertensin relacionada con la gestacin afecta al
pacientes ancianos o frgiles. 10-15% de todos los embarazos. El riesgo de ECV tarda que conlleva es
menor que con la preeclampsia, pero sigue siendo alto (RR, 1,9-2,5)202.
2.5.2.3. Hiperlipemia Adems, el riesgo de hipertensin persistente o futura tambin es alto
(el RR vara ampliamente desde 2,0 a 7,2 o incluso superior)196,204. De
Hay pocas reas en la prevencin de la ECV que sean ms contro- nuevo, no ha habido un ajuste completo por los factores de riesgo
vertidas que el uso masivo de estatinas en los ancianos. Tal como se convencionales. Es probable que el riesgo de sufrir DM tambin est
indica en la seccin sobre el control lipdico, no hay pruebas que indi- elevado en estas mujeres, pero no hay clculos exactos.
quen una prdida de eficacia de las estatinas en pacientes mayores de No hay datos que indiquen que la prdida gestacional recurrente
75 aos (seccin 3a.7). Sin embargo, la buena relacin coste-eficacia conlleve un riesgo CV aumentado. La historia de parto prematuro
de las estatinas en estos pacientes se contrarresta por los pequeos posiblemente se asocie a un aumento del riesgo de ECV en la descen-
efectos adversos especficos que pueden tener en pacientes geritri- dencia (RR, 1,5-2,0) 202,203, que puede explicarse en parte por un
cos192. Adems, la evidencia que respalda su eficacia en el subgrupo de aumento de la incidencia de hipertensin y DM.
Por ltimo, la diabetes gestacional implica un riesgo de DM futura ECV que funcione adecuadamente en todos los grupos y es necesario
marcadamente elevado, con hasta un 50% de aparicin de DM en los utilizar sistemas de puntuacin del riesgo especficos para cada etnia207.
primeros 5 aos despus del embarazo200. Antes se indicaba a este Los inmigrantes del sur de Asia (especialmente India y Pakistn)
tipo de pacientes la prueba de tolerancia oral a la glucosa para el cri- tienen tasas de ECV elevadas214-216 y una prevalencia de DM mucho
bado de DM, pero actualmente se prefiere la glucosa en ayunas o la ms alta217,218, mientras que la prevalencia de otros factores de riesgo
glucohemoglobina201. es ligeramente inferior o comparable a la de los nativos del pas de
adopcin217,219. Es interesante sealar que la prevalencia de DM ms
2.5.3.2. Enfermedades no obsttricas alta aumenta el riesgo de ECV de los inmigrantes del sur de Asia en
algunos estudios214, pero no en otros. El tratamiento de la DM tambin
El SOPQ afecta a un ~5% de todas las mujeres en sus aos frtiles. El es significativamente peor, mientras que el de la PA y la hipercoleste-
SOPQ se ha asociado a un riesgo aumentado de aparicin tarda de rolemia es mejor en los sudasiticos que en los nativos del pas de
ECV, aunque los estudios a gran escala han aportado resultados con- adopcin220. El alto riesgo de ECV entre los sudasiticos hace que su
tradictorios198,205. El riesgo de sufrir hipertensin probablemente est cribado sea ms rentable que en otros grupos de inmigrantes, aunque
algo aumentado, pero de nuevo los datos son contradictorios 205. la prediccin del riesgo mediante el sistema SCORE puede no ser
Parece que el SOPQ implica mayor riesgo de DM (RR, 2-4)198,199, lo que ptima221.
indica que el cribado peridico de DM es adecuado. Los inmigrantes de China y Vietnam tienen un riesgo de ECV ms
La menopausia prematura, definida mejor como insuficiencia ov- bajo que los nativos del pas de adopcin214, aunque se ha puesto en
rica primaria, ocurre en aproximadamente el 1% de las mujeres de duda este hallazgo215. Este riesgo menor parece ser atribuible a niveles
edad 40 aos. Se ha descrito que se asocia a un riesgo de ECV ms bajos de factores de riesgo CV217 y valores de cHDL ms altos222.
aumentado (RR, ~1,5)206, pero hay pocos estudios. Hay pocos datos Los inmigrantes de Turqua tienen un riesgo estimado de ECV ms
para sacar conclusiones sobre un posible aumento del riesgo de alto y mayores tasas de mortalidad por ECV212 que los nativos del pas
hipertensin o DM. de adopcin. Esto se debe principalmente a una mayor prevalencia de
tabaquismo, DM, dislipemia, hipertensin y obesidad222-224. El control
Lagunas en la evidencia de los factores de riesgo de ECV tambin vara considerablemente
No se sabe en qu grado el aumento del riesgo de ECV asociado a segn el pas de adopcin; no hay diferencias en el control de la
afecciones especficas de la mujer es independiente de los factores hipertensin respecto a los nativos de Pases Bajos224, pero tienen peor
de riesgo convencionales. control en Dinamarca225.
No se sabe si las afecciones especficas de la mujer mejoran la cla- Los inmigrantes de Marruecos tienen tasas de ECV inferiores a las
sificacin del riesgo de las mujeres. de los nativos del pas de adopcin212. Las posibles explicaciones son
cifras de PA y colesterol ms bajas y unas tasas de tabaquismo meno-
2.5.4. Minoras tnicas res223,224, aunque tambin se han encontrado mayores prevalencias de
DM y obesidad224. No se han encontrado diferencias entre los inmi-
Mensajes clave grantes marroques y los nativos holandeses en cuanto al control de la
El riesgo de ECV vara considerablemente entre los grupos de hipertensin223.
inmigrantes. Los habitantes del sur de Asia y los africanos subsa- En algunos estudios, los inmigrantes subsaharianos y caribeos
harianos tienen ms riesgo, mientras que los chinos y los sudame- tienen tasas de ECV ms altas que los nativos del pas de origen213,214,226,
ricanos tienen menos riesgo. aunque esto no se cumple en todos los estudios214. Los inmigrantes
Los sudasiticos se caracterizan por una alta prevalencia y un tra- africanos tienen mayor tasa de DM218, pero fuman menos que los nati-
tamiento inadecuado de la DM. vos del pas de adopcin219. En un estudio, la gestin de los factores de
Las actuales ecuaciones de clculo del riesgo no proporcionan una riesgo de ECV era peor que la de los nativos220, pero esto no se ha cum-
estimacin adecuada del riesgo de ECV de las minoras tnicas. plido en otro estudio227.
Los inmigrantes sudamericanos tienen tasas de mortalidad por
ECV ms bajas que los nativos espaoles228, mientras que en Dina-
Recomendacin sobre minoras tnicas
marca no se han encontrado diferencias229. Los sudamericanos que
Recomendacin Clasea Nivelb Refc viven en Espaa tienen menor prevalencia de factores de riesgo CV y
menor tasa de ECV que los nativos espaoles, pero estas diferencias
Se debe considerar el grupo tnico en la evaluacin IIa A 207,208
del riesgo de ECV
disminuyen a medida que aumenta el tiempo de residencia230.
Segn los datos prospectivos y de mortalidad disponibles208, se
ECV: enfermedad cardiovascular. puede aplicar los siguientes factores de correccin cuando se evala
a
b
el riesgo de ECV utilizando el sistema SCORE entre inmigrantes solo
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. de primera generacin:
Sur de Asia: multiplicar el riesgo por 1,4.

Europa recibe cada ao gran nmero de inmigrantes no europeos, frica subsahariana y Caribe: multiplicar el riesgo por 1,3.
principalmente de India, China, norte de frica y Pakistn. Uno de Asia occidental: multiplicar el riesgo por 1,2.
cada 25 europeos viene de fuera de Europa, pero los datos sobre Norte de frica: multiplicar el riesgo por 0,9.
riesgo de ECV o los factores de riesgo de ECV entre inmigrantes son Asia oriental o Sudamrica: multiplicar el riesgo por 0,7.
escasos y de calidad variable209.
Los inmigrantes de primera generacin suelen presentar tasas de Estos valores reflejan los mejores clculos a partir de los datos dis-
mortalidad por ECV ms bajas que los nativos del pas de adopcin210, ponibles y deben interpretarse con precaucin, aunque se pueden
pero con el tiempo tienden a aproximarse al riesgo de ECV del pas usar para guiar el control del riesgo CV.
de adopcin210,211. Respecto a los nativos del pas de adopcin, el riesgo de
muerte por ECV y la prevalencia y el control de los factores de riesgo Lagunas en la evidencia
de ECV entre los inmigrantes varan segn el pas de origen y el de Se precisan ms estudios centrados en el riesgo de ECV y la preva-
adopcin211-213. Debido a la gran variedad de los factores de riesgo lencia de factores de riesgo de ECV entre las minoras tnicas que
de ECV entre los grupos de inmigrantes, no hay ninguna tabla de riesgo de residen en Europa.
Es necesario validar la estimacin del riesgo con SCORE entre las Tabla 8
Principios de la comunicacin eficaz para facilitar un cambio conductual
minoras tnicas.
Se debe identificar los umbrales especficos para cada etnia que Dedicar al paciente suficiente tiempo para crear una relacin teraputica: incluso
definan el riesgo elevado (basado en la evaluacin SCORE). Por otro unos pocos minutos ms pueden marcar la diferencia
lado, se debe desarrollar ecuaciones para el riesgo de ECV especfi- Reconocer el punto de vista personal del paciente acerca de su enfermedad y los
cas para cada etnia. factores contribuyentes
Alentar la expresin de preocupaciones, ansiedades e inquietudes y la

3a. CMO INTERVENIR INDIVIDUALIZADAMENTE: autoevaluacin del cambio conductual, as como las oportunidades de xito
INTERVENCIN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Dirigirse al paciente utilizando su propio lenguaje y mostrar apoyo con cada
cambio en el estilo de vida
3a.1. Cambio conductual Hacer preguntas para comprobar que el paciente ha comprendido el consejo
y tiene el apoyo que necesita para seguirlo
Mensaje clave
Reconocer que cambiar los hbitos de toda la vida puede ser difcil y que los
Los mtodos cognitivo-conductuales son eficaces para apoyar a las cambios gradualmente progresivos suelen ser ms permanentes que un cambio
personas en la adopcin de hbitos de vida saludables. rpido
Aceptar que las personas pueden necesitar apoyo durante mucho tiempo y que
los esfuerzos repetidos para alentar y mantener los cambios en el estilo de vida
Recomendaciones sobre cmo facilitar los cambios conductuales pueden ser necesarios para muchos
Recomendacin Clasea Nivelb Refc Asegurarse de que todos los profesionales sanitarios implicados ofrecen
informacin coherente
Se recomiendan las estrategias cognitivo- I A 231
conductuales establecidas (p. ej., entrevista
motivacional) para facilitar los cambios en el estilo
de vida
Se recomienda la participacin de profesionales I A 232,233

La combinacin del conocimiento y las habilidades de los profesio-
sanitarios multidisciplinarios (p. ej., enfermeras, nales sanitarios (mdicos, enfermeras, psiclogos, nutricionistas,
nutricionistas, psiclogos) especialistas en rehabilitacin cardiaca y medicina del deporte) en
Para personas con riesgo de ECV muy alto, se I A 233,234 intervenciones conductuales multimodales puede ayudar a optimizar
recomiendan las intervenciones multimodales que los esfuerzos preventivos232-234. Las intervenciones conductuales mul-
integren los recursos mdicos con la educacin timodales estn especialmente recomendadas para personas con
sobre el estilo de vida, la actividad fsica, el control muy alto riesgo232-234. Estas intervenciones incluyen la promocin de
del estrs y el asesoramiento sobre factores
de riesgo psicosociales
hbitos de vida saludables mediante cambios conductuales en facto-
res tales como nutricin, AF, entrenamiento de relajacin, control del
ECV: enfermedad cardiovascular. peso y programas de abandono del tabaco en el caso de fumadores
a
b
Nivel de evidencia.
resistentes233,234. Aumentan la capacidad para hacer frente a la enfer-
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. medad y mejoran la adherencia y el resultado CV238,239. Se debe abor-
dar individualizadamente o mediante sesiones de asesoramiento en
grupo los factores de riesgo psicosociales (estrs, aislamiento social y
El estilo de vida suele basarse en patrones conductuales estable- emociones negativas) que pueden actuar como obstculos al cambio
cidos durante mucho tiempo que se mantienen por el entorno social. conductual233,234.
Los factores individuales y ambientales impiden adoptar un estilo de Hay evidencia de que las intervenciones ms largas o extensas
vida saludable, al igual que las recomendaciones complejas o confu- mejoran los resultados a largo plazo en los cambios conductuales y
sas de los profesionales sanitarios. La interaccin positiva y amistosa el pronstico 232. Las personas de clase socioeconmica baja, los
mejora la capacidad individual para hacer frente a la enfermedad y ancianos y las mujeres pueden necesitar programas a medida para
adherirse a las recomendaciones sobre los cambios en el estilo de vida atender sus necesidades especficas en cuanto a informacin y
(potenciacin). Es importante explorar las experiencias de cada apoyo emocional232,240,241.
paciente, sus pensamientos, sus preocupaciones, su conocimiento
previo y las circunstancias de su vida diaria. El asesoramiento indivi-
dualizado es la base de la motivacin y el compromiso. La toma de Tabla 9
decisiones debe ser compartida por el profesional y el paciente (inclu- Diez pasos estratgicos para facilitar el cambio conductual
yendo al cnyuge y la familia del paciente)232,235. El uso de los princi- 1. Desarrollar una alianza teraputica
pios para una comunicacin eficaz236 (tabla 8) facilita el tratamiento y
2. Asesorar a todo paciente en riesgo o con enfermedad cardiovascular manifiesta
la prevencin de la ECV.
Adems, los profesionales pueden basarse en las estrategias cogni- 3. Ayudar a las personas a entender la relacin entre su comportamiento y la
salud
tivo-conductuales para valorar los pensamientos individuales, las
actitudes y las creencias sobre la capacidad percibida para cambiar la 4. Ayudar a las personas a evaluar las barreras al establecimiento de un cambio
conducta, as como el entorno. Las intervenciones conductuales del conductual
tipo entrevista motivacional aumentan la motivacin y la autoefica- 5. Lograr de los pacientes el compromiso de llevar a cabo los cambios
cia231. conductuales
Los intentos previos infructuosos suelen afectar a la autoeficacia 6. Implicar a los pacientes en la identificacin y la seleccin de los factores
para cambios futuros. Un paso fundamental es ayudar a establecer de riesgo que hay que cambiar
objetivos realistas combinados con una autoevaluacin del comporta- 7. Usar una combinacin de estrategias que incluya un refuerzo de la capacidad
miento elegido232. Es crucial avanzar dando pasos pequeos y conse- del paciente para lograr el cambio
cutivos para lograr el cambio de una conducta establecida largo 8. Disear un plan para modificar el estilo de vida
tiempo232. Es importante que los profesionales de la salud cursen 9. Implicar a otros profesionales de la salud siempre que sea posible
entrenamiento de la comunicacin. Los 10 pasos estratgicos enu-
10. Monitorizar el progreso mediante contactos de seguimiento
merados en la tabla 9 pueden mejorar el asesoramiento conductual237.
Lagunas en la evidencia y ansiosos, incluso cuando se aaden a la rehabilitacin estndar242.

Hay poca evidencia que permita determinar qu intervenciones Estas intervenciones incluyen asesoramiento individual o de grupo
son las ms eficaces en los grupos especficos (p. ej., jvenes- sobre factores de riesgo psicosociales y formas de afrontar la enfer-
ancianos, varones-mujeres, clase socioeconmica alta-baja). medad, programas de control del estrs, meditacin, entrenamiento
autgeno, biorretroalimentacin, tcnicas de respiracin, yoga o rela-
3a.2. Factores psicosociales jacin muscular.
Se han demostrado efectos importantes y consistentes en la depre-
Mensajes clave sin con la atencin integral, que incluye una evaluacin sistem-
El tratamiento de los factores de riesgo psicosociales puede con- tica de la depresin, un cuidador (no mdico) para la monitorizacin
trarrestar el estrs psicosocial, la depresin y la ansiedad, facilitar longitudinal de los sntomas, intervenciones teraputicas, coordina-
el cambio conductual y mejorar la calidad de vida y el pronstico. cin de la atencin y recomendaciones escalonadas y tratamiento por
La interaccin entre el profesional y el paciente debe seguir los prin- un especialista244. La atencin integral a la depresin ha reducido en
cipios de la comunicacin centrada en el paciente. Se debe conside- un 48% el riesgo de sufrir un primer evento de EC 8 aos despus del
rar los aspectos psicosociales especficos de la edad y el sexo. tratamiento respecto a la atencin convencional (RR = 0,52; intervalo
de confianza del 95% [IC95%], 0,31-0,86)245. El tratamiento cognitivo-
conductual disponible en internet para pacientes deprimidos con
Recomendaciones sobre factores psicosociales
riesgo de ECV elevado ha resultado en una mejora pequea pero
Recomendacin Clasea Nivelb Refc robusta de los sntomas depresivos, la adherencia y algunos compor-
tamientos saludables246.
Para pacientes con ECV establecida y sntomas I A 242
Para los pacientes con EC establecida, los tratamientos de salud
psicosociales, se recomiendan las intervenciones
conductuales multimodales que integren la mental para la depresin (psicoterapia o medicacin) tienen una efi-
educacin sobre la salud, el ejercicio fsico y la cacia moderada en la reduccin de eventos cardiacos (NNT = 34), pero
psicoterapia para manejar los factores de riesgo no reducen la mortalidad total243. La atencin integral es especial-
psicosociales y hacer frente a la enfermedad, con el mente eficaz con los sntomas depresivos, y es parcialmente eficaz en
fin de mejorar la salud psicosocial
el pronstico cardiaco249,250. Adems, hay evidencia de que la AF puede
Se debe considerar la derivacin a psicoterapia, IIa A 243,244 mejorar eficazmente la depresin de pacientes con EC251.
medicacin o atencin grupal en caso de sntomas
Adems del tratamiento de los sntomas anmicos, existen otros
clnicos de depresin, ansiedad u hostilidad
significativos enfoques para la intervencin psicosocial que se han demostrado ti-
les. Dos estudios clnicos aleatorizados 252,253 han demostrado un
Se debe considerar el tratamiento de los factores IIa B 245,246
de riesgo psicosociales con el objetivo de prevenir impacto favorable del control del estrs y los grupos de apoyo social
la EC cuando el factor de riesgo por s solo sea un en el pronstico clnico de la EC. Las intervenciones dirigidas por
trastorno diagnosticable (p. ej., depresin) o pueda enfermeras tienen efectos beneficiosos en la ansiedad, la depresin y
empeorar los factores de riesgo clsicos el estado general de los pacientes con EC254,255.
EC: enfermedad coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular. En pacientes con EC hostiles, una intervencin de grupo sobre el
a
Clase de recomendacin. control de la hostilidad no solo disminuye el grado de hostilidad en la
b
Nivel de evidencia. conducta, sino que tambin reduce la depresin, la frecuencia car-
c
diaca en reposo (FC) y la reactividad CV al estrs mental y mejora el
apoyo social y la satisfaccin vital256. Las reorganizaciones laborales
Los profesionales sanitarios en la prctica clnica estn en una dirigidas a mejorar la autonoma y aumentar el control en el trabajo
posicin nica para dar apoyo directo sobre los factores de riesgo psi- pueden mejorar el apoyo social y reducir las respuestas al estrs fisio-
cosociales a sus pacientes con riesgo CV elevado o enfermedad esta- lgico. Por lo tanto, la reduccin del estrs laboral de los gerentes y
blecida. La comunicacin emptica centrada en el paciente ayuda a supervisores puede tener efectos beneficiosos en la salud de las per-
establecer y mantener una relacin de confianza y es una poderosa sonas a las que se dirige esta estrategia y tambin puede mejorar el
fuente de apoyo emocional y gua profesional para hacer frente a los apoyo social percibido por sus subordinados257.
elementos causantes de estrs psicosocial, depresin, ansiedad, facto-
res de riesgo CV y ECV247,248. Los principios de una interaccin de apoyo Lagunas en la evidencia
entre el profesional y el paciente son247,248: No hay evidencias concluyentes de que el tratamiento de la depre-
sin clnica y la ansiedad por s solo pueda prevenir la ECV y mejo-
Dedicar suficiente tiempo al paciente, escuchar con atencin y rar los resultados.
repetir algunas palabras clave fundamentales.
Considerar los aspectos psicosociales especficos de su edad y su 3a.3. Comportamiento sedentario y actividad fsica
sexo.
Animar a expresar las emociones, no trivializar las cargas psicoso- Mensajes clave
ciales y las preocupaciones. La AF regular es el pilar de la prevencin CV; la AF disminuye la
Explicar los hechos mdicos fundamentales usando el lenguaje pro- mortalidad CV y la mortalidad por cualquier causa.
pio del paciente, transmitir esperanza y alivio de los sentimientos La AF mejora el estado de forma y mejora la salud mental.
de culpa y reforzar los pensamientos y acciones adaptativas. Hay que estimular a las personas sedentarias a iniciar AF aerbica
En caso de sntomas mentales graves, obtener las preferencias de intensidad ligera.
teraputicas y realizar una toma de decisiones compartida sobre el
diagnstico y los pasos teraputicos siguientes. 3a.3.1. Introduccin
Resumir los aspectos importantes de la consulta para confirmar
que el paciente ha sido comprendido. La AF regular reduce el riesgo de muchos problemas adversos de
Ofrecer contactos de seguimiento regulares. salud en un amplio espectro de edades: disminuye la mortalidad por
cualquier causa y la mortalidad por ECV de las personas sanas en un
Las intervenciones psicolgicas especializadas tienen efectos 20-30% de modo dependiente de la dosis258-260,267,269 y personas con
beneficiosos adicionales en la angustia y los pensamientos depresivos factores de riesgo coronario269 y pacientes cardiacos270. La AF tiene un
Recomendaciones sobre actividad fsica consiste en movimientos rtmicos de una gran masa muscular durante
un periodo prolongado. Incluye la actividad diaria, como los traslados
activos (en bicicleta o andando), las tareas domsticas pesadas, la jar-
Para adultos sanos de todas las edades, se I A 258-261 dinera, la actividad ocupacional y la actividad durante el tiempo de
recomienda realizar al menos 150 min/semana
ocio o los ejercicios del tipo de andar a paso ligero, la marcha nrdica,
de AF aerbica de intensidad moderada o 75 min/
semana de AF aerbica intensa o una combinacin el excursionismo, el jogging o la carrera, la bicicleta, el esqu de fondo,
equivalente la danza aerbica, el patinaje, el remo o la natacin.
Para que los adultos sanos consigan beneficios I A 259,260
Al igual que otras intervenciones, su prescripcin debe ajustarse
adicionales, se recomienda un aumento gradual en frecuencia, duracin e intensidad. No obstante, se debe animar a la
hasta 300 min/semana de AF aerbica de prctica de AF por debajo de los niveles mnimos recomendados a las
intensidad moderada o hasta 150 min/semana personas que no puedan alcanzar los mnimos o que sean sedentarias
de AF aerbica intensa o una combinacin
y acaben de iniciar la AF, y que aumenten gradualmente el grado de
equivalente
actividad.
Se recomienda evaluaciones regulares y I B 262-264
Se debe recomendar un ejercicio aerbico moderado o vigoroso.
asesoramiento de la AF para promover la
participacin y, cuando sea necesario, apoyar un
Esto se puede expresar en trminos relativos o absolutos.
aumento de la AF con el paso del tiempod La intensidad absoluta es la cantidad de energa gastada por
minuto de actividad, medida a partir del consumo de oxgeno por uni-
Se recomienda la AF para sujetos con bajo riesgo I C 265,266
sin asesoramiento adicional dad de tiempo (ml/min o l/min) o por los equivalentes metablicos
(MET), que se calculan como la tasa de gasto energtico durante el
Se debe considerar las sesiones de AF mltiples, IIa B 267,268
cada una de duracin 10 min y repartidas reposo. Por convenio, esto corresponde a 3,5 ml O2/kg/min273. Existe
durante la semana, es decir, en 4-5 das por una lista de intensidades de AF en valores de MET274. Una medida
semana y preferiblemente todos los das absoluta no tiene en cuenta factores individuales como el peso corpo-
Se debe considerar la evaluacin clnica, IIa C 265 ral, el sexo y el estado fsico: las personas mayores que hacen un ejer-
incluida una prueba de esfuerzo, de las personas cicio vigoroso de 6 MET pueden estar ejercitndose a su mxima
sedentarias con factores de riesgo CV que intensidad, mientras que una persona ms joven con la misma inten-
pretendan iniciar una AF intensa o deportes
sidad absoluta puede estar ejercitndose moderadamente.
AF: actividad fsica; CV: cardiovascular. La intensidad relativa es el nivel de esfuerzo necesario para reali-
a
Clase de recomendacin. zar una actividad. Las personas con peor estado de forma normal-
b
Nivel de evidencia.
c
mente requieren ms esfuerzo que otras en buena forma para realizar
d
Dosis de AF total semanal. la misma actividad. Se determina respecto al grado individual de
capacidad cardiorrespiratoria (V O2mx) o como porcentaje de la FC
mxima de esa persona medida o estimada (%FCmx), que es 220
efecto positivo en muchos factores de riesgo, como la hipertensin, el edad. Tambin puede expresarse por el ndice de la tasa individual de
colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) y no-cHDL, esfuerzo (grado de esfuerzo que la persona siente que hace cuando se
peso corporal y DM2267. Esto se aplica tanto a varones como a mujeres est ejercitando), es decir, el ndice de esfuerzo percibido (RPE), o por
de un amplio espectro de edades, que va desde la infancia hasta la la frecuencia de la respiracin (la llamada prueba del habla). En per-
edad muy avanzada. Un estilo de vida sedentario es uno de los princi- sonas que reciben medicacin, es importante considerar la posible
pales factores de riesgo de ECV independientemente de la AF271. modificacin de la respuesta de la FC y referirse a otros parmetros de
intensidad relativos. En el caso de los ancianos o personas poco entre-
3a.3.2. Prescripcin de ejercicio fsico nadas, es ms adecuado utilizar una medida relativa de la intensidad.
En la tabla 10 se muestra la clasificacin para la intensidad absoluta y
Los profesionales de la salud deben evaluar el grado de AF de cual- relativa y se presentan ejemplos.
quier persona (cuntos das y minutos por da se emplean como Se debe practicar al menos 3-5 sesiones de AF semanales, aunque
media en AF de intensidad moderada o vigorosa). Deben advertir es preferible hacerlo diariamente.
sobre los riesgos de la inactividad y ayudar a implementar la AF en la Se recomienda que las personas acumulen al menos 30 min/da
vida diaria. Las personas deben recibir consejo sobre el tipo ms ade- 5 das/semana de AF de intensidad moderada (es decir, 150 min/
cuado de actividad y la forma de progresar, y deben recibir ayuda para semana) o 15 min/da 5 das/semana de AF de alta intensidad
establecer objetivos personales y mantener los beneficios. Con este (75 min/semana) o una combinacin, realizada en sesiones de al
propsito, se debe animar a encontrar algn tipo de actividad con la menos 10 min. Las sesiones de ejercicio ms breves (< 10 min) tam-
que la persona disfrute o que pueda incluir en su rutina diaria, ya que bin pueden ser apropiadas, sobre todo para personas en bajo estado
esto aumenta la probabilidad de que la prctica de esta actividad sea de forma267,276,277. Para el control lipdico o el control del peso corporal,
perdurable. Para que el cambio conductual sea ms eficaz, los clnicos se han propuesto sesiones de ejercicio ms largas, de 40 y 60-90 min/
deben explorar maneras prcticas de superar los obstculos para da respectivamente278.
practicar ejercicio. Por eso es fundamental que exista un vnculo entre No se puede recomendar ampliamente los entrenamientos de
la atencin primaria y las estructuras comunitarias locales dedicadas intervalos aerbicos e intervalos de alta intensidad hasta que se dis-
al deporte y el ocio262. Es necesario minimizar el tiempo dedicado a la ponga de datos sobre su seguridad y su eficacia266.
vida sedentaria mediante traslados activos (en bicicleta o a pie), inte-
rrumpiendo los largos periodos sentado y reducir el tiempo frente a la 3a.3.2.2. Ejercicios de fuerza muscular/resistencia
pantalla272. Los ejercicios breves tienen una relacin coste-eficacia
mayor que las clases supervisadas en los gimnasios o los programas La AF isotnica estimula la formacin sea y reduce la prdida
de marcha guiados por un instructor264. sea; preserva y mejora la masa muscular, la fuerza, la potencia y la
habilidad funcional, y algunas evidencias indican que tiene un efecto
3a.3.2.1. Actividad fsica aerbica beneficioso en el control de los lpidos y la PA y la sensibilidad a la
insulina, sobre todo cuando se combina con ejercicio aerbico267,279.
La AF aerbica, la modalidad ms estudiada y recomendada, con Debe dirigirse a los principales grupos musculares (agonistas y anta-
un efecto beneficioso dependiente de la dosis en el pronstico259,260,268, gonistas) e incluir movimientos compuestos o multiarticulares
Tabla 10
Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica y ejemplos de grados de intensidad absoluta y relativa
Intensidad absoluta Intensidad relativa
Intensidad MET Ejemplos %FCmx RPE (ndice escala de Borg) Prueba del habla
Leve 1,1-2,9 Caminar a menos de 4,7 km/h, trabajo domstico ligero 50-63 10-11
Moderada 3-5,9 Caminar enrgicamente (4,8-6,5 km/h), pedalear despacio 64-76 12-13 La respiracin es ms rpida pero
(15 km/h), pintar/decorar, pasar la aspiradora, labores de compatible con hablar frases
jardinera (podar el csped), golf, tenis (dobles), bailes completas
de saln, ejercicios aerbicos acuticos
Intensa 6 Marcha atltica, trotar (jogging) o correr, bicicleta a ms de 77-93 14-16 La respiracin es dificultosa,
15 km/h, labores intensas de jardinera (cavar o escardar incompatible con mantener una
continuamente), nadar largos en la piscina, tenis (individual) conversacin con normalidad
%FCmx: porcentaje de la frecuencia cardiaca mxima medida o estimada (220 edad); MET: equivalentes metablicos (se calcula como el coste energtico de una actividad
determinada dividido por el gasto energtico en reposo: 1 MET = 3,5 ml O2/kg/min de consumo de oxgeno [VO2]); RPE: ndice de esfuerzo percibido (20 en la escala de Borg).
Modificado de Howley275.
mediante la gama completa de movimientos articulares, como traba- programa de marcha a pie, no requieren una evaluacin mdica pre-
jar con bandas elsticas, hacer ejercicios calistnicos usando el peso liminar266.
corporal como resistencia, cargar grandes pesos o trabajar intensa- Antes de iniciar actividades de ocio ms intensas (p. ej., una activi-
mente en el jardn. Para cada sesin de ejercicios, se propone realizar dad estructurada o competitiva, deportes amateur, ejercicio y entre-
2-3 series de 8-12 repeticiones a una intensidad del 60-80% respecto namiento en un gimnasio), se debe hacer una evaluacin del riesgo a
a 1 repeticin mxima individual (la carga mxima que se puede la medida del perfil del riesgo individual clnico (enfermedad meta-
levantar una vez) a una frecuencia de al menos 2 das por semana. blica, enfermedad reumtica) y cardiaco, su grado de AF habitual y el
Para el caso de los ancianos o las personas muy poco entrenadas, se nivel de AF que quiere alcanzar265. Las personas que solo practican
propone empezar con una serie de 10-15 repeticiones al 60-70% de ejercicio ocasionalmente tienen mayor riesgo de eventos coronarios
1 repeticin mxima280. agudos y muerte sbita cardiaca durante o despus del ejercicio282.
Las personas sedentarias y las que tienen factores de riesgo CV deben
3a.3.2.3. Ejercicios fsicos neuromotores empezar la AF aerbica a una intensidad baja y avanzar gradualmente.
Se puede considerar una evaluacin clnica que incluya una prueba de
Para los adultos mayores con riesgo de cadas, los ejercicios neuro- esfuerzo para las personas sedentarias con factores de riesgo CV que
motores ayudan a mantener y mejorar el equilibrio y las habilidades tengan la intencin de participar en AF y deportes intensos. La infor-
motoras (equilibrio, agilidad, coordinacin y marcha). Incluyen activi- macin recogida a partir de las pruebas de esfuerzo puede ser til
dades multifacticas como el tai-chi y el yoga, y actividades recreati- para establecer un programa de ejercicios que sea eficaz y seguro. Se
vas con raquetas o pelotas para poner a prueba la coordinacin ha propuesto el uso de cuestionarios validados de autoevaluacin
mano-ojo. No se sabe cul es la cantidad ptima276. para personas sedentarias que empiezan a practicar actividades de
ocio de intensidad baja o moderada265 (tabla B del anexo web).
3a.3.2.4. Fases y progresin de la actividad fsica
Las sesiones de AF deben incluir las siguientes fases: calenta- No se conocen los lmites inferior y superior que deben tener la
miento, acondicionamiento (ejercicios aerbicos, de fuerza/resisten- intensidad, la duracin y la frecuencia de la AF aerbica para obte-
cia muscular y neuromotores), enfriamiento y estiramiento/ ner un efecto beneficioso.
flexibilidad. El calentamiento progresivo antes del ejercicio y el No se conoce la eficacia de la monitorizacin de la AF frente a la
enfriamiento al acabar pueden prevenir lesiones y eventos cardiacos simple recomendacin en el grado de motivacin de los pacientes
adversos. Los adultos inactivos deben empezar gradualmente, a una a adherirse a un estilo de vida activo.
intensidad ligera o moderada durante periodos cortos (incluso No se ha establecido el papel ni la sostenibilidad de la tecnologa
< 10 min), y aumentar la duracin de las sesiones a lo largo de la moderna (tecnologa porttil, aplicaciones de los telfonos mvi-
semana. Al mejorar la tolerancia al ejercicio, cada persona avanza en les y deportes interactivos [exergaming]) para motivar a la gente a
el nivel de AF, pero los aumentos de cada componente (es decir, fre- realizar ms AF.
cuencia, duracin e intensidad) deben ser graduales, para minimizar
los dolores musculares, las lesiones, la fatiga y el riesgo de sobreen- 3a.4. Intervencin sobre el hbito de fumar
trenamiento a largo plazo276. Despus de cualquier ajuste, cada per-
sona debe evaluar la aparicin de posibles efectos adversos (p. ej., Mensajes clave
dificultad excesiva para respirar) y si se producen, ajustar a la baja la Dejar de fumar es la estrategia ms rentable para la prevencin de
pauta de ejercicios276. la ECV.
Hay evidencia firme a favor de las intervenciones breves con reco-
3a.3.3. Evaluacin del riesgo mendacin de abandonar el consumo de tabaco, todos los tipos de
terapia de sustitucin de nicotina (TSN), bupropin, vareniclina y
El riesgo de una respuesta CV adversa durante la AF es extrema- mayor eficacia de frmacos en combinacin, excepto para la TSN
damente bajo para los adultos aparentemente sanos (5-17 muertes ms vareniclina. La estrategia ms eficaz son las intervenciones
sbitas/milln de habitantes/ao)281. El riesgo de participar se com- breves en combinacin con asistencia para dejar de fumar con tra-
pensa por los notables beneficios para la salud que la prctica de AF tamiento farmacolgico y seguimiento de apoyo.
produce267. El riesgo del ejercicio de intensidad ligera o moderada es Los cigarrillos electrnicos pueden ayudar a dejar de fumar, pero
menor que el de la actividad vigorosa 267, por lo que las personas deben regularse con las mismas restricciones comerciales que los
sanas que quieran practicar AF moderada, como participar en un cigarrillos.
Recomendaciones sobre las estrategias de intervencin contra el consumo humo tambin se asocia a un aumento pequeo pero significativo del
de tabaco
riesgo de IM y accidente cerebrovascular.
3a.4.3. Tabaquismo pasivo
Se recomienda identificar a los fumadores y I A 283-286
proporcionarles asesoramiento repetido sobre la
necesidad de dejar de fumar, con ofrecimientos de El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de EC293,297. Se ha calculado
ayuda mediante seguimiento de apoyo, terapias que el cnyuge de un fumador o la persona que se expone al tabaco en
de sustitucin de nicotina, vareniclina y bupropin el lugar de trabajo tiene un riesgo de ECV un 30% mayor. La reduccin
por separado o en combinacin del humo de tabaco ambiental produce importantes beneficios para
Se recomienda el abandono de todas las formas de I B 287-291 la salud, y la prohibicin de fumar en los espacios pblicos estable-
consumo de tabaco o productos a base de hierbas, cida en distintos lugares ha producido una disminucin significativa
ya que es una causa importante e independiente
de las tasas de IM (vase la seccin 3c.4).
de ECV
Se recomienda evitar el tabaquismo pasivo I B 292,293

3a.4.4. Mecanismos por los que el tabaco aumenta el riesgo
ECV: enfermedad cardiovascular.
a
Clase de recomendacin. Fumar aumenta el desarrollo de ateroesclerosis y fenmenos
b
Nivel de evidencia. trombticos superpuestos. El tabaquismo afecta a la funcin endote-
c
lial, los procesos oxidativos, la funcin plaquetaria, la fibrinolisis, la
inflamacin, la oxidacin lipdica y la funcin vasomotora. En los
estudios experimentales, algunos de estos efectos son parcial o total-
El tabaquismo pasivo conlleva un riesgo significativo, por lo que es mente reversibles en breve tiempo. La formacin de placa no parece
necesario proteger a los no fumadores. ser totalmente reversible, de modo que no es esperable que los fuma-
dores alcancen el nivel de riesgo de ECV de los que nunca han fumado.
3a.4.1. Introduccin La TSN no muestra efectos adversos en los resultados de pacientes
con enfermedad cardiaca298,299.
El tabaquismo es un trastorno adictivo letal. Un fumador que ha
fumado toda la vida tiene un 50% de probabilidad de morir debido al 3a.4.5. Dejar de fumar
tabaco, y va a perder una media de 10 aos de vida287, lo que contrasta
con los menos de 3 aos con la hipertensin arterial grave y menos de Hay mucha evidencia sobre los beneficios de dejar de fumar. Algu-
1 ao con la hipertensin leve288. Fumar es causa establecida de una nas ventajas son casi inmediatas; otras requieren ms tiempo. El
pltora de enfermedades y causa el 50% de todas las muertes evita- riesgo de ECV de los exfumadores est en una zona intermedia entre
bles de fumadores, la mitad de ellas por ECV. El riesgo de ECV mortal los que siguen fumando y los que nunca han fumado.
a 10 aos es aproximadamente el doble en los fumadores. El RR de los Dejar de fumar despus de un IM sera la ms eficaz de todas las
fumadores menores de 50 aos es 5 veces mayor que el de los no medidas preventivas: una revisin sistemtica y un metanlisis han
fumadores289. demostrado reducciones en los IM y en la variable combinada de
Algo menos de la mitad de las personas que han fumado toda su muerte e IM (RR= 0,57 y RR = 0,74 respectivamente) en comparacin
vida van a seguir fumando hasta su muerte. Aproximadamente el 70% con los pacientes que siguieron fumando300. El beneficio es constante
de los fumadores de Reino Unido quieren dejar de fumar en algn cualesquiera sean el sexo, la duracin del seguimiento, el lugar del
momento 290, y un ~43% ha intentado dejarlo el ao anterior; sin estudio y el periodo temporal. Se producen reducciones significativas
embargo, solo un 2-3% de la poblacin consigue dejar de fumar291. de la morbilidad en los primeros 6 meses301. Los estudios clnicos alea-
Incluso un tabaquismo moderado y de bajo nivel conlleva riesgo torizados tambin respaldan el abandono del tabaquismo, con un
vascular294. riesgo de ECV en los siguientes 10-15 aos que se aproxima (aunque
Aunque la tasa de fumadores est disminuyendo en Europa, el nunca iguala) al riesgo de los que nunca han fumado.
consumo de tabaco sigue siendo muy habitual y est aumentando No se ha demostrado que la reduccin del consumo de tabaco
entre las mujeres, los adolescentes y las personas socialmente margi- aumente la probabilidad de dejar de fumar en el futuro, aunque hay
nadas295. Se ha observado un aumento de las desigualdades relaciona- quien propone reducir mediante TSN el consumo de los fumadores
das con la educacin en las tasas de abandono del tabaquismo en que no quieren o no pueden dejar de fumar. Se debe aconsejar el
muchos pases europeos. En el estudio EUROASPIRE IV entre pacien- abandono del tabaco a todos los fumadores (tabla 11). No hay lmite
tes con EC, el 16% fumaba despus de un seguimiento medio de 16 de edad para los beneficios de abandonar el tabaco. Tambin hay que
meses y casi la mitad de los participantes que fumaban en el momento evitar el tabaquismo pasivo.
de su evento coronario eran fumadores persistentes. El estudio tam- El apoyo profesional puede aumentar las posibilidades de dejar de
bin mostr que el tratamiento basado en la evidencia para dejar de fumar (RR = 1,66; IC95%, 1,42-1,94)302. En el momento del diagnstico
fumar estaba infrautilizado6. o el tratamiento (invasivo) de la ECV, aparece un gran estmulo para
dejar de fumar. Animar al paciente a que intente dejar de fumar,
3a.4.2. Dosis y tipo recordarle los peligros que tiene para la salud y la ECV y acordar un
plan especfico con un seguimiento organizado son intervenciones
Los riesgos asociados al tabaquismo muestran una relacin dosis- basadas en la evidencia (figura K en el anexo web).
respuesta que no tiene lmite inferior para los efectos deletreos296. La Los programas de abandono del tabaquismo que se inician durante
duracin tambin desempea un papel, y mientras que fumar cigarri- el ingreso hospitalario deben continuar largo tiempo tras el alta. Una
llos es lo ms habitual, todos los tipos de tabaco, incluidos los cigarrillos historia clnica sobre el consumo de tabaco que incluya el nmero de
con bajo contenido en alquitrn (tipo light), los cigarrillos con filtro, cigarrillos que se fuman cada da y el grado de adiccin (que se suele
los puros y las pipas, son perjudiciales292. Fumar es deletreo inde- evaluar mediante la prueba de Fagerstrm302) puede guiar el grado de
pendientemente de cmo se haga, incluso mediante pipa de agua. El apoyo y ayuda farmacolgica. Se debe informar a los fumadores sobre
humo del tabaco es ms prejudicial cuando se inhala, pero los fuma- el esperable aumento de peso (una media de 5 kg) y se les debe expli-
dores que dicen que no inhalan el humo (como los fumadores en car que los beneficios para la salud de abandonar el tabaco compen-
pipa) tambin tienen un riesgo de ECV aumentado. El tabaco sin san sobradamente el riesgo de aumentar de peso.
Tabla 11 La combinacin de 2 tipos de TSN es tan eficaz como la vareniclina

Las cinco aes de la estrategia para dejar de fumar en la prctica habitual
y ayuda a ms personas a dejar de fumar que un nico tipo de TSN285.
A: preguntar (ask) Interrogar sistemticamente sobre el consumo
de tabaco en cada oportunidad 3a.4.7. Cigarrillos electrnicos
A: aconsejar (advise) Instar inequvocamente a todos los fumadores a dejar
de fumar Los cigarrillos electrnicos son dispositivos a pilas que simulan un
A: evaluar (assess) Determinar el grado de adiccin personal y la cigarrillo combustible calentando nicotina y otros productos qumicos
disposicin para dejar de fumar y transformndolos en vapor que se inhala. Los cigarrillos electrnicos
A: asistir (assist) Acordar una estrategia para dejar de fumar, incluida una liberan la nicotina adictiva sin la mayor parte de los productos qumi-
fecha en la que se va a dejar de fumar, asesoramiento cos del tabaco y probablemente son menos perjudiciales que este305.
conductual y apoyo farmacolgico La evidencia sobre la eficacia de los cigarrillos electrnicos es muy
A: organizar (arrange) Organizar un programa de seguimiento escasa debido a que hay pocos estudios clnicos, con tasas de eventos
bajas e intervalos de confianza amplios306. Los resultados de algunos
estudios observacionales y de un estudio clnico aleatorizado indican
que la eficacia de los cigarrillos electrnicos de primera generacin es
3a.4.6. Intervenciones farmacolgicas basadas en la evidencia parecida a la de los parches transdrmicos de TSN307 o los inhaladores
de TSN308. El beneficio puede derivarse de la escasa liberacin de nico-
Tras el fracaso de las recomendaciones y las intervenciones moti- tina o del efecto de los componentes conductuales no nicotnicos del
vacionales, o adems de ellas, se debe ofrecer TSN, vareniclina o cigarrillo electrnico. Alrededor del 6% de los exfumadores que usa-
bupropin como ayuda para dejar de fumar285. Todas las formas de ban cigarrillos electrnicos diariamente reincidieron en el hbito de
TSN (chicles, parches transdrmicos, nebulizador nasal, inhaladores, fumar despus de 1 mes y el 6%, despus de 1 ao, y casi la mitad
pastillas sublinguales) son eficaces: en una revisin sistemtica, la de los que usaban tanto tabaco como cigarrillos electrnicos dejaron de
abstinencia con TSN frente al control obtuvo RR = 1,60; las TSN fumar despus de 1 ao, lo que indica que los cigarrillos electrnicos
aumentan la tasa de abandono del tabaquismo en un 50-70% inde- pueden ser eficaces para prevenir la reincidencia y abandonar el
pendientemente del contexto303. tabaco309. Estos estudios y los datos del mundo real indican que los
El antidepresivo bupropin ayuda a dejar de fumar a largo plazo cigarrillos electrnicos son moderadamente eficaces como ayuda
con una eficacia similar a la de la TSN286. Un metanlisis de 44 estu- para abandonar el tabaco y reducir los efectos perjudiciales, pero que
dios clnicos que comparaban las tasas de abandono a largo plazo una parte significativa de este efecto se debe a cambios en la con-
usando bupropin frente a controles demostr una tasa relativa de ducta, ms que al aporte de nicotina. Una evidencia reciente indica
xito de 1,62283. El bupropin arrastra un riesgo de convulsiones cono- que los cigarrillos electrnicos, tal como se usan actualmente, se aso-
cido (se ha descrito en ~1/1.000 usuarios)286, sin que aumenten el cian a un abandono del tabaquismo significativamente menor310. Aun-
riesgo de problemas neuropsiquitricos, cardiacos o circulatorios. En que no se han observado problemas de seguridad a corto plazo
conjunto, la TSN y el bupropin ayudan a dejar de fumar a un 80% ms (2 aos), es necesario hacer ms estudios para determinar los efectos
personas que el placebo; esto significa que por cada 10 personas que de los cigarrillos electrnicos en la salud a largo plazo y, sobre todo, del
dejan de fumar con placebo, se espera que unas 18 dejen de fumar uso combinado de ambos tipos de cigarrillos305.
con TSN o bupropin285.
El agonista parcial del receptor de nicotina vareniclina a dosis 3a.4.8. Otras intervenciones para dejar de fumar
estndar aumenta la probabilidad de dejar de fumar ms de 2 veces
que con placebo (14 estudios clnicos, 6.166 personas)283. El nmero Las intervenciones sobre la conducta tanto individuales como gru-
de personas que dejan de fumar con vareniclina es mayor que con pales son eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Es
bupropin (3 estudios clnicos, 1.622 personas). La vareniclina importante el apoyo de la pareja y la familia. No hay datos fiables
aumenta ms del doble la probabilidad de dejar de fumar comparada sobre la eficacia de la acupuntura, la acupresin, el tratamiento con
con el placebo, de tal forma que por cada 10 personas que dejan de lser, la hipnosis o la electroestimulacin para dejar de fumar.
fumar con placebo, unas 28 pueden dejarlo con vareniclina. La vareni-
clina ayuda a dejar de fumar a ~50% ms personas que los parches de Lagunas en la evidencia
nicotina y otras TSN (comprimidos, nebulizadores, pastillas e inha- Se necesitan ayudas para dejar de fumar ms eficaces, seguras y
ladores) y ~70% ms que el chicle de nicotina. Por lo tanto, por cada con mejor relacin coste-eficacia.
10 personas que dejan de fumar con un parche de nicotina u otras
TSN, unas 15 pueden dejar de fumar con vareniclina, y por cada 10 que 3a.5. Nutricin
dejan de fumar con chicle de nicotina, unas 17 pueden dejar de fumar
con vareniclina285. Mensajes clave
Las dosis bajas de vareniclina (4 estudios clnicos, 1272 personas) Los hbitos alimentarios influyen en el riesgo de ECV y otras enfer-
aumentan aproximadamente el doble la probabilidad de dejar de medades crnicas, como el cncer.
fumar y reducen el nmero y la gravedad de los efectos secundarios. La ingesta energtica debe limitarse a la cantidad de energa nece-
El principal efecto secundario de la vareniclina es las nuseas, aunque saria para mantener o conseguir un peso saludable, es decir, un
normalmente suaves o moderadas y suelen desaparecer con el IMC > 20,0 pero < 25,0.
tiempo285. Aunque haba suscitado dudas, los estudios retrospectivos
Recomendacin sobre nutricin
de cohorte y un estudio clnico aleatorizado304 indican ausencia de
eventos adversos graves con vareniclina en los pacientes con SCA, a la Recomendacin Clasea Nivelb Refc
espera de los resultados del gran estudio clnico EVITA en pacientes
Se recomienda a todas las personas una dieta I B 311
con SCA, actualmente en marcha. saludable como la piedra angular de la prevencin
La clonidina ha ayudado a dejar de fumar, pero causa efectos de la ECV
secundarios y, por ello, se la considera frmaco de segunda lnea. No
ECV: enfermedad cardiovascular.
est claro si la mecamilamina usada con la TSN ayuda a dejar de a
fumar. Parece que otros tratamientos no tienen efecto. Hasta la fecha, b
Nivel de evidencia.
no est autorizado el uso de las vacunas de nicotina en ningn pas285. c
En general, cuando se sigue una dieta saludable no son necesarios tectores actualmente disponibles, es cuestionable que produzcan un
los suplementos dietticos. efecto beneficioso en la mortalidad por cualquier causa, por EC o por
accidente cerebrovascular314,315.
3a.5.1. Introduccin Los cidos grasos de tipo trans, una subclase de cidos grasos insa-
turados, se han demostrado particularmente perjudiciales debido a
Los hbitos alimentarios influyen en el riesgo CV, ya sea mediante su impacto desfavorable tanto en el colesterol total (aumento) como
un efecto en los factores de riesgo, como el colesterol, la PA, el peso en el cHDL (disminucin). Estos cidos grasos se forman durante el
corporal y la DM, o mediante otros efectos311. La tabla 12 resume las procesamiento industrial (endurecimiento) de las grasas y estn pre-
caractersticas de una dieta saludable. sentes en, por ejemplo, la margarina y los productos de panadera. Un
La mayor parte de la evidencia sobre la relacin entre nutricin y metanlisis de estudios prospectivos de cohortes ha demostrado que
ECV se basa en estudios observacionales; los estudios clnicos aleato- un aumento promedio del 2% en el consumo energtico a partir de
rizados que valoran el impacto de la dieta sobre ciertas variables son cidos grasos trans aumenta el riesgo de EC en un 23%316. Se reco-
escasos. El impacto de la dieta se estudia en 3 aspectos: los nutrientes mienda que < 1% del total del consumo energtico provenga de los
especficos, los grupos de alimentos/alimentos especficos y los patro- cidos grasos trans: cuanto menos, mejor.
nes dietticos especficos, entre los que la dieta mediterrnea es el El impacto del colesterol de la dieta en la concentracin srica de
ms estudiado. colesterol es dbil comparado con el de la composicin de los cidos
Los nutrientes de inters en cuanto a ECV son los cidos grasos grasos de la dieta. Cuando se siguen las recomendaciones de las guas
(que afectan principalmente a las concentraciones de lipoprotenas), para disminuir el consumo de cidos grasos saturados, tambin se
los minerales (que afectan principalmente a la PA), las vitaminas y la produce una reduccin del consumo de colesterol. Por consiguiente,
fibra. algunas guas (incluida esta) sobre dieta saludable no dan indicacio-
nes especficas sobre el consumo de colesterol en la dieta; otras reco-
Tabla 12
miendan limitar el consumo a menos de 300 mg/da.
Caractersticas de la dieta saludable
3a.5.3. Minerales
Que los cidos grasos saturados representen menos del 10% del total del aporte
energtico mediante la sustitucin por cidos grasos poliinsaturados
Un metanlisis ha estimado que incluso una reduccin pequea
cidos grasos insaturados trans: que sea lo mnimo posible, preferiblemente sin
del consumo de sodio de 1 g/da reduce en 3,1 mmHg la PAS de los
ingesta procedente de comida procesada, y que menos del 1% del total del aporte
energtico sea de origen natural pacientes hipertensos y 1,6 mmHg la de los normotensos317. El estudio
clnico The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) ha demos-
< 5 g de sal al da
trado una relacin dosis-respuesta entre la reduccin de sodio y la
30-45 g de fibra al da, preferiblemente de productos integrales reduccin de la PA318. En la mayora de los pases occidentales, el con-
200 g de fruta al da (2-3 porciones) sumo de sal es grande (~9-10 g/da), a pesar de que el consumo
200 g de verdura al da (2-3 porciones) mximo recomendado es de 5 g/da. El nivel de consumo ptimo
debera reducirse hasta ~3 g/da. Aunque sigue siendo controvertida
Pescado 1-2 veces a la semana, una de ellas con pescado azul
la relacin entre el consumo de sal y la PA, si se consideran todas las
30 g de nueces no saladas al da evidencias disponibles, est justificado reducir la sal como una
El consumo de bebidas alcohlicas debe limitarse a 2 vasos al da (20 g de manera importante de prevenir la EC y los accidentes cerebrovascula-
alcohol/da) para los varones y 1 vaso al da (10 g de alcohol/da) para las mujeres res. Como media, el 80% de la sal que se ingiere procede de alimentos
Se debe desaconsejar el consumo de refrescos azucarados y bebidas alcohlicas procesados, mientras que solo el 20% restante se aade posterior-
mente. La reduccin de sal se puede conseguir con opciones dietti-
cas diferentes (alimentos menos procesados, alimentos ms bsicos)
y mediante la reformulacin de los alimentos (disminuyendo el con-
3a.5.2. cidos grasos tenido de sal) (vase la seccin 3c.2).
El potasio tiene efectos favorables en la PA. Las principales fuentes
Para prevenir la ECV, es ms importante el tipo de cidos grasos de potasio son las frutas y las verduras. Existe una asociacin inversa
que se ingieren que el contenido total de grasas. estadsticamente significativa entre el consumo de potasio y el riesgo
El riesgo de EC se reduce en un 2-3% cuando el 1% del consumo de incidencia de accidentes cerebrovasculares (RR = 0,76; IC95%, 0,66-
energtico de los cidos grasos saturados se sustituye por cidos gra- 0,89)319. Adems de reducir el consumo de sal, el aumento del con-
sos insaturados. Esto no se ha podido demostrar de manera clara con sumo de potasio contribuye a disminuir la PA.
la sustitucin con hidratos de carbono o cidos grasos monoinsatura-
dos (MUFA). El consumo de cidos grasos saturados debe reducirse a 3a.5.4. Vitaminas
un mximo del 10% del aporte energtico mediante la sustitucin con
cidos grasos poliinsaturados312. Muchos estudios observacionales prospectivos de casos y contro-
Los MUFA tienen un efecto beneficioso en la concentracin de les han observado asociaciones inversas entre las concentraciones de
cHDL cuando sustituyen a los cidos grasos saturados o los hidratos vitaminas A y E y el riesgo de ECV. No obstante, los estudios clnicos
de carbono313, pero hay poca evidencia que indique que los MUFA de intervencin no han podido confirmar estos estudios observacio-
reduzcan el riesgo de EC. nales. Adems, en el caso de las vitaminas del grupo B (B6, cido flico
Los cidos grasos poliinsaturados disminuyen la concentracin de y B12) y la vitamina C, los estudios clnicos han demostrado ausencia
cLDL y, en menor medida, cHDL cuando sustituyen a los cidos grasos de efectos beneficiosos.
saturados. Los cidos grasos poliinsaturados pueden dividirse en En el tercil inferior de la concentracin srica de vitamina D, la
2 subgrupos: cidos grasos omega-6, principalmente de alimentos mortalidad CV y total es un 35% mayor (RR = 1,35; IC95%, 1,13-1,61)
vegetales, y cidos grasos omega-3, principalmente de aceites de pes- que en el tercil superior320. Se ha demostrado un aumento del 41% en
cado y grasas. Dentro de la subclase de cidos grasos omega-3, los el riesgo de mortalidad CV (RR = 1,41; IC95%, 1,18-1,68) y del 57% en la
cidos eicosapentanoico y docosahexanoico (EPA/DHA) son particu- mortalidad por cualquier causa (RR = 1,57; IC95%, 1,36-1,81) en el
larmente importantes. Estos 2 tipos de cidos grasos no cambian la quintil inferior respecto al superior321. El efecto observado en los estu-
concentracin srica de colesterol y, con los tratamientos cardiopro- dios clnicos aleatorizados ha sido mucho menor: un 11% de reduc-
cin del riesgo de mortalidad por cualquier causa en el grupo de En el caso del aceite de pescado, se han publicado 3 estudios clni-
suplementacin con vitamina D3 (RR = 0,89; IC95%, 0,80-0,99), pero cos aleatorizados y controlados sobre prevencin. Ninguno de ellos,
no en el de suplementacin con vitamina D2320. Debido a la falta de realizados en pacientes que haban tenido un IAM o EC y reciban una
potencia estadstica, no ha sido posible analizar especficamente el cantidad adicional de 400-1.000 g diarios de EPA/DHA, observ
efecto en la mortalidad CV. Por lo tanto, no se puede extraer conclu- una reduccin de los eventos CV en el grupo de intervencin.
siones sobre la suplementacin con vitamina D (tipo de vitamina, D2 o Un metanlisis reciente de 20 estudios clnicos, centrados fundamen-
D3, dosis y duracin) en la prevencin CV. talmente en la prevencin de eventos CV recurrentes mediante el
consumo de suplementos de aceite de pescado, ha demostrado
3a.5.5. Fibra ausencia de beneficio en los resultados CV por suplementacin con
aceite de pescado315.
Algunos metanlisis recientes sobre estudios prospectivos de
cohortes demuestran que un aumento de 7 g/da en el consumo total 3a.5.6.4. Bebidas alcohlicas
de fibra se asocia a una disminucin del riesgo de EC del 9% (RR =
0,91; IC95%, 0,87-0,94)322, mientras que un aumento del consumo Consumir 3 o ms bebidas alcohlicas al da se asocia a un elevado
total de fibra de 10 g/da se asocia a una disminucin del 16% del riesgo de ECV. Los resultados de los estudios epidemiolgicos indican
riesgo de accidente cerebrovascular (RR = 0,84; IC95%, 0,75-0,94)323 y un riesgo menor de ECV asociado a un consumo moderado de alcohol
una disminucin del 6% del riesgo de DM2 (RR = 0,94; IC95%, 0,91- (1 o 2 unidades al da) comparado con los no bebedores. Esta asocia-
0,97)324. Todava no hay evidencia de una asociacin similar en el caso cin no parece explicarse por caractersticas especiales de los abste-
de la fibra de frutas y verduras. Aunque el mecanismo causal an no mios331, aunque no se puede excluir una contribucin de factores de
se conoce completamente, se sabe que un gran consumo de fibra confusin residuales y causalidad inversa. Adems, un estudio
reduce las respuestas posprandiales de la glucosa despus de una reciente de aleatorizacin mendeliana, que ha incluido el anlisis de
comida rica en hidratos de carbono y disminuye el colesterol total y el 59 estudios epidemiolgicos, ha arrojado dudas sobre la existencia
cLDL. de algn efecto beneficioso derivado del consumo moderado de
alcohol, e indica que los abstemios son los que tienen el menor riesgo
3a.5.6. Alimentos y grupos de alimentos CV y que cualquier grado de consumo de alcohol se asocia a PA ele-
vada y mayor IMC.
3a.5.6.1. Frutas y verduras
3a.5.6.5. Refrescos y azcar
Los estudios prospectivos de cohortes han demostrado un efecto
protector del consumo de frutas y verduras contra la ECV, aunque hay Las bebidas azucaradas son el alimento que aporta la mayor carga
muy pocos estudios clnicos aleatorizados. Un metanlisis ha descrito calrica de la dieta en Estados Unidos y son importantes en Europa.
una disminucin del 4% (RR = 0,96; IC95%, 0,92-0,99) en la mortalidad En nios y adolescentes, las bebidas pueden representar actualmente
CV por cada porcin adicional de fruta (equivalente a 77 g) y verduras un 10-15% de las caloras consumidas. El consumo regular de refres-
(equivalente a 80 g) por da, mientras que la mortalidad por cualquier cos se ha asociado a sobrepeso, sndrome metablico y DM2. La susti-
causa no se redujo adicionalmente con el consumo de ms de 5 por- tucin de refrescos edulcorados con azcar por bebidas edulcoradas
ciones325. Un metanlisis ha descrito una reduccin del riesgo de acci- artificialmente se asocia a menor ganancia de peso de los nios
dente cerebrovascular del 11% (RR = 0,89; IC95% 0,83-0,97) con durante un periodo de 18 meses333. Las bebidas edulcoradas con az-
3-5 porciones de fruta y verdura diarias y del 26% (RR = 0,74; IC95%, car tambin causan aumento de peso en los adultos. El consumo regu-
0,69-0,79) con ms de 5 porciones respecto a los que tomaban menos lar de refrescos con azcar (2 refrescos al da comparado con
de 3 porciones326. Un metanlisis sobre EC ha descrito una disminu- 1 refresco al mes) se ha asociado a un aumento del 35% en el riesgo de
cin del 4% del riesgo de EC (RR = 0,96; IC95%, 0,93-0,99) con cada EC de las mujeres, incluso despus de tener en cuenta otros factores
porcin adicional de fruta y verdura al da327. dietticos y de estilo de vida poco saludables, mientras que las bebi-
das edulcoradas artificialmente no se han asociado a EC. La OMS reco-
3a.5.6.2. Frutos secos mienda que el consumo energtico mximo procedente del azcar
sea del 10% (monosacridos y disacridos), lo que incluye los azcares
Un metanlisis de estudios prospectivos de cohortes ha demos- aadidos y los azcares presentes en la fruta y el zumo de fruta334.
trado que el consumo diario de 30 g de frutos secos reduce el riesgo
de ECV en un 30% (RR = 0,71; IC95%, 0,59-0,85)328. Hay que tener en 3a.5.7. Alimentos funcionales
cuenta que el aporte energtico de los frutos secos es grande.
Los alimentos funcionales que contienen fitosteroles (esteroles
3a.5.6.3. Pescado vegetales y estanoles) son eficaces para bajar la concentracin de
cLDL una media del 10% cuando se consumen 2 g/da. El efecto reduc-
El efecto protector del pescado contra la ECV se atribuye al conte- tor de colesterol se produce adems del que se puede obtener con una
nido de cidos grasos omega-3. Los clculos del riesgo con datos agru- dieta baja en grasa o con estatinas. Se puede conseguir una reduccin
pados a partir de los estudios prospectivos de cohortes han adicional del colesterol con dosis mayores de fitosteroles335. Todava
demostrado que el consumo de pescado al menos 1 vez a la semana no se han llevado a cabo estudios que analicen variables clnicas.
produce una reduccin del riesgo de EC del 16% (RR = 0,85; IC95%,
0,75-0,95) comparado con un menor consumo de pescado 329. Un 3a.5.8. Patrones dietticos
metanlisis reciente ha demostrado que el consumo de pescado
2-4 veces por semana reduce el riesgo de accidente cerebrovascular El estudio del impacto del patrn diettico total muestra terica-
en un 6% (RR = 0,94; IC95%, 0,90-0,98) comparado con un consumo de mente todo el potencial preventivo de la dieta, ya que permite calcular
pescado de menos de 1 vez por semana330. La relacin entre el conde manera combinada el impacto de diversos hbitos dietticos favo-
sumo de pescado y el riesgo CV no es lineal. En la franja de muy poco rables. La dieta mediterrnea comprende muchos de los nutrientes y
o ningn consumo, el riesgo est aumentado. Por lo tanto, el impacto alimentos ya comentados: alto consumo de fruta, verduras, legum-
en la salud de la poblacin general de un aumento pequeo en el con- bres, productos integrales, pescado y cidos grasos insaturados (sobre
sumo de pescado es potencialmente grande. todo aceite de oliva); consumo moderado de alcohol (fundamental-
mente vino, consumido preferiblemente con la comida) y bajo con- 3a.6.2. Cul es el ndice de obesidad que predice mejor el riesgo
sumo de carne (roja), productos lcteos y cidos grasos saturados. Un cardiovascular
metanlisis de estudios prospectivos de cohortes ha demostrado que
la mayor adherencia a la dieta mediterrnea se asocia a una reduccin El IMC (peso en kg / estatura2 en m) se puede medir fcilmente y se
del 10% en los eventos o la mortalidad CV (RR agrupado = 0,90; IC95%, usa ampliamente para definir las categoras de peso corporal (tabla C
0,87-0,93) y una reduccin del 8% en la mortalidad por cualquier del anexo web)341. Adems de la cantidad de grasa corporal, su distri-
causa (RR agrupado = 0,92; IC95%, 0,90-0,94)336. Un estudio clnico bucin es importante. La grasa corporal almacenada en el abdomen
aleatorizado en personas con alto riesgo indica que seguir una dieta (grasa abdominal) conlleva mayor riesgo que la grasa subcutnea.
mediterrnea durante un periodo de 5 aos, comparado con una Se dispone de varias medidas para cuantificar la grasa corporal
dieta control, se asocia a una reduccin del riesgo de ECV del 29% (tabla D del anexo web). Estn disponibles la mayora de los datos de
(RR = 0,71; IC95%, 0,56-0,90)337. IMC, cociente permetro de cintura/cadera y solo permetro de la cin-
tura. La altura ptima para medir el permetro de la cintura es, de pie, a
Lagunas en la evidencia medio camino entre el margen inferior de las costillas y la cresta iliaca
El mayor desafo en la prevencin diettica de la ECV es el desarro- anterosuperior. Los umbrales propuestos por la OMS para el permetro
llo de estrategias ms eficaces para hacer que la gente cambie su de la cintura son los ms ampliamente aceptados en Europa. De
dieta (tanto cuantitativa como cualitativamente) y mantenga una acuerdo con estos valores, se recomiendan 2 niveles de accin:
dieta saludable y un peso corporal normal.
Est en marcha la investigacin de las sustancias presentes en los 1. Permetro de la cintura 94 cm en varones y 80 cm en mujeres
alimentos que son causa de los efectos protectores. es el valor umbral a partir del cual no se debe ganar ms peso.
2. Permetro de la cintura 102 cm en varones y 88 cm en mujeres
3a.6. Peso corporal es el valor umbral a partir del cual se debe aconsejar una reduc-
cin del peso.
Mensajes clave
Tanto el sobrepeso como la obesidad se asocian a un riesgo aumen- Estos valores se han calculado basndose en la poblacin cauc-
tado de mortalidad por ECV y mortalidad por cualquier causa. El sica, pero es necesario utilizar valores de corte diferentes en las cuan-
riesgo de mortalidad por cualquier causa alcanza el valor ms bajo tificaciones antropomtricas de otras etnias. Un metanlisis ha
cuando el IMC es 20-25 (en mayores de 60 aos); la reduccin adi- concluido que tanto el IMC como el permetro de la cintura se asocian
cional de peso no se considera protectora contra la ECV. con la misma intensidad y de manera continua a la ECV y la DM2342.
El peso saludable para los ancianos es mayor que para las personas Por lo tanto, el IMC suele ser suficiente en la prctica habitual.
jvenes y de mediana edad.
Alcanzar y mantener un peso saludable tiene un efecto beneficioso 3a.6.3. Existe la obesidad metablicamente sana?
en los factores de riesgo metablicos (PA, lpidos circulantes, tole-
rancia a la glucosa) y reduce el riesgo CV. El fenotipo obesidad metablicamente sana, definido como obe-
sidad en ausencia de factores de riesgo metablicos, ha despertado
gran inters. Algunos estudios argumentan que existe un subgrupo
Recomendacin sobre el peso corporal
especfico de personas obesas que son resistentes a las complicacio-
Recomendacin Clasea Nivelb Refc nes metablicas, como la hipertensin arterial y la resistencia a la
insulina. Sin embargo, las personas con obesidad metablicamente
Se recomienda que las personas con un peso I A 338,339
saludabled mantengan su peso. Se recomienda que sana tienen mayor mortalidad por cualquier causa que los metabli-
las personas con sobrepeso y obesas alcancen un camente sanos con peso normal343,344. Los resultados a largo plazo del
peso saludable (o aspiren a una reduccin de peso) estudio Whitehall respaldan el concepto de que la obesidad metab-
para disminuir la PA, la dislipemia y el riesgo de
licamente sana es una fase transitoria345 que se mueve hacia los tras-
DM2 y, de esta forma, mejorar su perfil de riesgo
CV
tornos glucometablicos, ms que un estado especfico.
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presin arterial. 3a.6.4. La paradoja de la obesidad en la enfermedad cardiaca
a
b
Nivel de evidencia.
establecida
c
d
IMC 20-25. Hay evidencia de que el peso ptimo para personas de edad avanzada es A escala poblacional, la obesidad se asocia con riesgo de ECV. Sin
mayor que para los jvenes y los de mediana edad339. embargo, respecto a las personas con EC establecida, la evidencia es
contradictoria. Las revisiones sistemticas de pacientes con EC o
3a.6.1. Introduccin sometidos a intervencin coronaria percutnea han sealado la exis-
tencia de una paradoja de la obesidad, segn la cual la obesidad
En muchos pases se han observado tendencias favorables en los parece ser protectora338,346. Esto tambin ocurre en pacientes con IC.
principales factores de riesgo, como el colesterol sanguneo, la PA y No obstante, no hay que malinterpretar esta evidencia para recomen-
las tasas de tabaquismo, lo que se est traduciendo en una reduccin dar unos valores de IMC superiores para personas con ECV estable-
de la mortalidad CV. No obstante, el IMC ha aumentado considerable- cida, ya que puede estar operando una causalidad inversa. La
mente en todos los pases en dcadas recientes, lo que ha producido capacidad cardiorrespiratoria puede modificar las relaciones entre la
un aumento concomitante de la prevalencia de DM2. En Estados Uni- adiposidad y el pronstico clnico en la paradoja de la obesidad. Las
dos, las previsiones indican que, si las tendencias de obesidad desde personas con menor capacidad que tienen un peso corporal normal
2005 a 2020 continan igual, la obesidad va a contrarrestar cada vez presentan mayor riesgo de mortalidad que las personas con buena
ms los efectos positivos de la disminucin del consumo de tabaco340. capacidad cardiorrespiratoria, independientemente de su IMC. Las
Las principales complicaciones clnicas del aumento de peso corporal personas con buena capacidad cardiorrespiratoria que tienen sobre-
son el aumento de la PA, la dislipemia, la resistencia a la insulina, la peso u obesidad presentan un riesgo de mortalidad parecido que con
inflamacin sistmica, el estado protrombtico y la albuminuria, as normopeso y buena capacidad cardiorrespiratoria347. Adems, los
como la aparicin de DM y eventos CV (IC, EC, FA, accidentes cerebro- resultados del estudio EPIC indican que la influencia de la inactividad
vasculares). fsica en la mortalidad es mayor que la del IMC348.
3a.6.5. Objetivos del tratamiento y modalidades 3a.7.1. Introduccin
El riesgo de ECV tiene una relacin positiva continua con el IMC y El papel esencial de la dislipemia, sobre todo la hipercolesterolemia,
otras medidas de grasa corporal. Debido a que la mortalidad por cual- en el desarrollo de ECV est documentado ms all de cualquier duda
quier causa aumenta con valores de IMC < 20339, no se recomiendan por estudios genticos, patolgicos, observacionales y de intervencin.
valores tan bajos de IMC como objetivos del tratamiento. En el plasma, los lpidos como el colesterol y los triglicridos circulan
A pesar de que la dieta, el ejercicio y las modificaciones de la con- como lipoprotenas asociadas a varias protenas (apolipoprotenas). El
ducta son los pilares del tratamiento del sobrepeso y la obesidad, principal transportador de colesterol en el plasma (cLDL) es aterognico.
estas medidas fracasan frecuentemente en el tratamiento a largo El papel de las lipoprotenas ricas en triglicridos se est estudiando
plazo. El tratamiento mdico con orlistat y la ciruga baritrica son activamente: los quilomicrones y las lipoprotenas de gran tamao de
opciones adicionales. Un metanlisis reciente indica que los pacientes muy baja densidad (VLDL) no parecen aterognicos, pero las concentra-
que se someten a ciruga baritrica reducen el riesgo de IM, acciden- ciones muy elevadas de estas lipoprotenas ricas en triglicridos pueden
tes cerebrovasculares, eventos CV y mortalidad, comparados con los causar pancreatitis. Recientemente se ha identificado en estudios de
controles no quirrgicos349. aleatorizacin mendeliana a las lipoprotenas remanentes colesterol
total (cLDL + cHDL) como lipoprotenas proaterognicas.
Conocimiento e implementacin de estrategias eficaces para per- 3a.7.2. Colesterol total y colesterol unido a lipoprotenas de baja
der peso y mantener un peso saludable a largo plazo. densidad
Identificacin del papel relativo de la dieta, el ejercicio y los cam-
bios conductuales en el control de las personas con sobrepeso y La mayor parte del colesterol es transportado en forma de cLDL. En
obesidad. una amplia gama de concentraciones plasmticas de colesterol, hay
Nivel ptimo de IMC a lo largo de la vida (a edades ms avanzadas una asociacin positiva estrecha y gradual entre el colesterol total, el
y despus de un evento CV). cLDL y el riesgo de ECV354. Esta asociacin se produce en varones y
mujeres, as como en personas sin ECV y con ECV establecida.
3a.7. Control lipdico La evidencia que indica que la reduccin plasmtica de cLDL dis-
minuye el riesgo de ECV es incuestionable; los resultados de los estu-
Mensajes clave dios epidemiolgicos y ensayos clnicos con o sin estatinas, que han
La concentracin plasmtica de cLDL elevada es una causa de ate- usado variables angiogrficas o clnicas, han confirmado que la reduc-
roesclerosis. cin de cLDL es un aspecto fundamental en la prevencin de la ECV38.
La reduccin de cLDL disminuye los eventos CV. Los metanlisis a partir de muchos estudios clnicos con estatinas
La concentracin de cHDL baja se asocia a un riesgo CV aumen- muestran una disminucin relativa y dependiente de la dosis de la
tado, pero las maniobras dirigidas a aumentar el cHDL no se han ECV con la reduccin del cLDL. Cada 1,0 mmol/l de reduccin de cLDL
asociado a disminucin del riesgo CV. se asocia a una disminucin concomitante del 20-25% en la mortali-
En todos los casos, se recomiendan cambios en el estilo de vida y la dad por ECV e IM no mortal350.
dieta.
El riesgo CV total debe guiar la intensidad de la intervencin. 3a.7.3. Apolipoprotena B
El colesterol total y el cHDL se miden adecuadamente en muestras
tomadas no en ayunas, lo que permite inferir el valor de no-cHDL. La concentracin de apolipoprotena B (apoB), la principal apopro-
tena de las lipoprotenas aterognicas), tambin se ha medido en
estudios de resultados en paralelo con el cLDL355. Segn la evidencia
Recomendaciones sobre el control lipdico disponible, la apoB es un marcador de riesgo similar al cLDL356. Parece
haber un menor error de laboratorio en la determinacin de apoB que
Recomendacind,e Clasea Nivelb Refc en la de cLDL, sobre todo de pacientes con hipertrigliceridemia mar-
Para pacientes con riesgo CV muy alto, se I B 350-353 cada (> 3,4 mmol/l [> 300 mg/dl]), pero no hay evidencias que indi-
recomienda un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l quen que la apoB es un predictor de ECV mejor que el cLDL357.
(< 70 mg/dl) o una reduccin de al menos un 50%
si el valor basal fuera 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl)f
3a.7.4. Triglicridos
Para pacientes con riesgo CV alto, se recomienda I B 350-353
un objetivo de cLDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) o
La hipertrigliceridemia es un significativo factor independiente del
una reduccin de al menos un 50% si el valor basal
fuera 2,6-5,1 mmol/l (100-200 mg/dl) riesgo de ECV, aunque la asociacin es mucho ms dbil que en la
hipercolesterolemia358. El riesgo se asocia ms fuertemente a la hiper-
Para los dems pacientes en tratamiento reductor IIa C 350-353
de cLDL, se debe considerar un objetivo
trigliceridemia moderada que a la grave (> 10 mmol/l [> 900 mg/dl]),
< 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl) que es un factor de riesgo de pancreatitis. No obstante, no hay estu-
dios clnicos aleatorizados que aporten evidencia suficiente para esta-
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a
blecer cul es el objetivo que alcanzar en la concentracin de
lipoprotenas de baja densidad; CV: cardiovascular.
a
Clase de recomendacin. triglicridos. Los metanlisis indican que el control de los triglicridos
b
Nivel de evidencia. puede reducir la ECV en subgrupos especficos con alta concentracin
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. de triglicridos y baja concentracin de cHDL. Actualmente, una con-
d
El no-cHDL es un objetivo alternativo razonable y prctico debido a que no requiere
centracin de triglicridos en ayunas > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl) sigue
muestras en ayunas. Se recomiendan unos objetivos secundarios de no-cHDL < 2,6,
< 3,3 y < 3,8 mmol/l (< 100, < 130 y < 145 mg/dl) para pacientes con riesgo muy alto, considerndose un marcador de riesgo aumentado, pero no hay evi-
alto y bajo-moderado respectivamente. Vase la seccin 3a.7.10 para ms detalles. dencias que apoyen el tratamiento a concentraciones 1,7 mmol/l.
e
Se ha expresado la opinin de que los mdicos de atencin primaria pueden preferir
un solo objetivo de cLDL de 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Si bien se acepta la simplicidad 3a.7.5. Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad
de este enfoque, que puede ser til en determinados contextos, hay ms evidencia
cientfica en respaldo del uso de los 3 objetivos para ajustar el nivel de riesgo.
f
Esta es la recomendacin general para personas con muy alto riesgo. Es importante La concentracin de cHDL baja se asocia de manera independiente
sealar que la evidencia sobre pacientes con ERC es menos firme. al aumento de riesgo de ECV359. El cHDL bajo puede incluso rivalizar
con la hipercolesterolemia (debido a la concentracin de cLDL ele- que recoge toda la informacin relativa a las lipoprotenas proatero-
vada) como factor de riesgo de EC360. La combinacin de triglicridos gnicas. El no-cHDL predice el riesgo de ECV incluso mejor que el
moderadamente elevados y cHDL bajo es muy comn en pacientes cLDL351. Los lmites de cLDL pueden transferirse a los lmites de no-
con DM2, obesidad abdominal y resistencia a la insulina, as como en cHDL aadiendo 0,8 mmol/l (30 mg/dl). Calculado mediante la sus-
los sedentarios. Este patrn lipdico se caracteriza por la presencia de traccin simple del cHDL al colesterol total, el no-cHDL, a diferencia
partculas de LDL aterognicas pequeas y densas. Una concentracin del cLDL, no requiere que la concentracin de triglicridos sea
de cHDL de < 1,0 mmol/l (< 40 mg/dl) en varones y < 1,2 mmol/l < 4,5 mmol/l (< 400 mg/dl). Por consiguiente, es una medida clara-
(< 45 mg/dl) en mujeres puede considerarse un marcador de riesgo. mente mejor que el cLDL estimado en pacientes con triglicridos
No obstante, estudios recientes de aleatorizacin mendeliana arrojan plasmticos elevados, pero tambin tiene una ventaja adicional al no
dudas sobre el papel causal del cHDL en la ECV361. La AF y otros facto- necesitar que los pacientes estn en ayunas antes de la recogida de la
res relacionados con el estilo de vida, ms que el tratamiento farma- muestra. Hay evidencias que indican que el no-cHDL puede tener un
colgico, son mecanismos importantes para aumentar la papel como diana teraputica364. Debido a que el no-cHDL recoge la
concentracin de cHDL. informacin relativa a todas las lipoprotenas aterognicas que con-
tienen apoB, se propone que pueda ser un razonable objetivo terapu-
3a.7.6. Lipoprotena(a) tico alternativo pese a saberse que no ha sido una variable en los
estudios clnicos teraputicos.
La lipoprotena(a) Lp(a) es una lipoprotena de baja densidad a
la que se une otra protena llamada apolipoprotena(a). La concentra- 3a.7.8.3. Colesterol remanente
cin de Lp(a) elevada se asocia a un aumento del riesgo de EC y acci-
dente cerebrovascular isqumico, y los estudios de aleatorizacin Recientemente, los estudios de aleatorizacin mendeliana han
mendeliana apoyan el papel causal de la Lp(a) en la ECV. No hay nin- demostrado la relacin causal entre el colesterol remanente (coleste-
gn estudio clnico aleatorizado de intervencin que demuestre que rol total [cHDL + cLDL]) y la ateroesclerosis. No obstante, este par-
la reduccin de Lp(a) disminuye el riesgo de ECV362. Actualmente no metro no est indicado como predictor u objetivo principal del
hay justificacin para el cribado de Lp(a) en la poblacin general, pero tratamiento y se esperan resultados de estudios poblaciones y ensa-
se puede considerar para pacientes con riesgo moderado para refinar yos clnicos.
la evaluacin del riesgo o personas con historia familiar de ECV
precoz. 3a.7.9. Exclusin de dislipemia familiar y secundaria
3a.7.7. Cociente apolipoprotena B/apolipoprotena A1 Es necesario excluir la presencia de dislipemia secundaria a otras
enfermedades antes de iniciar el tratamiento, ya que tratar la enfer-
La apolipoprotena A1 es la principal apoprotena de la lipopro- medad subyacente mejora la dislipemia sin necesidad de terapia
tena de alta densidad. Est fuera de toda duda que el cociente apoB/ hipolipemiante. Esto se cumple especialmente en el caso del hipoti-
apoA1 es uno de los marcadores de riesgo ms importantes112,355. No roidismo. Las dislipemias secundarias tambin pueden estar causadas
obstante, no hay suficiente evidencia que respalde el uso de esta por el abuso de alcohol, la DM, el sndrome de Cushing, las enferme-
variable como un objetivo teraputico. Dado que la determinacin de dades hepticas y renales y diversos medicamentos (p. ej., corticoi-
apolipoprotenas no est disponible para todos los mdicos en des). Se puede identificar a los pacientes con dislipemias genticas,
Europa, es ms cara que las variables lipdicas actualmente utilizadas como HC, cuando haya anomalas lipdicas extremas o historia fami-
y aade poco a la informacin derivada de otros parmetros lipdicos liar. Si es posible, conviene derivar a estos pacientes al especialista.
que se usan normalmente, su uso no est recomendado. Las recomendaciones de tratamiento de esta gua pueden no ser apli-
cables a estos pacientes especficos, que las guas de la ESC/European
3a.7.8. Variables lipoproteicas estimadas Atherosclerosis Society especficas sobre dislipemias tratan en deta-
lle38,352. Un cLDL > 5,1 mmol/l (> 200 mg/dl) en pacientes sin trata-
3a.7.8.1. Colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad miento previo exige una evaluacin cuidadosa para buscar una
posible HF. Sin embargo, cuando haya ECV prematura o historia fami-
El cLDL se puede medir directamente, pero en la mayora de los liar, se debe considerar la posibilidad de HF en presencia de concen-
estudios y muchos laboratorios, el cLDL se calcula utilizando la fr- traciones de cLDL ms bajas.
mula de Friedewald363:
3a.7.10. Quin debe recibir tratamiento y cules son los objetivos
En mmol/l: cLDL = colesterol total cHDL (0,45 triglicridos)
En mg/dl: cLDL = colesterol total cHDL (0,2 triglicridos) En general, los estudios clnicos aleatorizados proporcionan la
mejor base de la evidencia sobre los valores umbrales a partir de los
El clculo solo es vlido cuando la concentracin de triglicridos es que se deben tomar decisiones y los objetivos a alcanzar con el trata-
< 4,5 mmol/l (< 400 mg/dl). Pueden producirse problemas parecidos miento. En el caso de los objetivos del tratamiento, se requieren estu-
cuando el cLDL es bajo (< 1,3 mmol/l [< 50 mg/dl]). Los mtodos direc- dios clnicos que aleatoricen a los participantes a diferentes objetivos
tos pueden ser menos sensibles a la concentracin plasmtica de tri- de concentracin lipdica. No obstante, la mayor parte de la evidencia
glicridos. No obstante, los datos recientes demuestran que los sobre objetivos de tratamiento se deriva de estudios observaciones y
mtodos directos tambin pueden estar sesgados cuando la concen- anlisis post-hoc de estudios clnicos aleatorizados (y metanlisis de
tracin de triglicridos es alta. Adems, los valores obtenidos con los regresin a partir de ellos), que distribuyen aleatoriamente las dife-
diversos mtodos directos no son necesariamente idnticos, sobre rentes estrategias teraputicas (y no los objetivos del tratamiento).
todo en el caso de valores de cLDL altos y bajos. Por lo tanto, las recomendaciones reflejan un consenso basado en
datos epidemiolgicos a gran escala y estudios clnicos aleatorizados
3a.7.8.2. Colesterol unido a lipoprotenas no de alta densidad (preciso que comparan diversos regmenes teraputicos, no en estudios clni-
en muestras tomadas no en ayunas) cos aleatorizados que comparan diferentes objetivos lipdicos.
En el pasado, una concentracin de cLDL de 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
El no-cHDL comprende el cLDL, el colesterol unido a lipoprotenas se consideraba el valor umbral para iniciar el tratamiento y el objetivo
de densidad intermedia, el colesterol remanente y las VLDL, por lo que alcanzar. Este objetivo sigue siendo razonable en la mayora de
los pacientes con indicacin de tratamiento reductor del cLDL basada el tratamiento hipolipemiante. Cuando los pacientes con ERC ya estn
en el clculo del riesgo CV (vase la seccin 2). recibiendo tratamiento hipolipemiante en el momento de entrar en la
Las evidencias de los estudios clnicos indican que la reduccin de fase terminal de la enfermedad renal, el tratamiento debe mante-
cLDL a 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) se asocia a una disminucin del nerse368.
riesgo de eventos de ECV recurrentes365. Por lo tanto, una concentra-
cin de cLDL de 1,8 mmol/l (70 mg/dl) parece ser un objetivo razona- 3a.7.12. Frmacos
ble para la prevencin de la recurrencia de eventos CV y en el caso de
otras personas en muy alto riesgo. Tambin se recomienda un obje- Los frmacos hipolipemiantes actualmente disponibles son los
tivo de reduccin de cLDL de al menos el 50% cuando la concentracin inhibidores de la 3-hidroxi-metilglutaril-coenzima A reductasa (esta-
basal sea de 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl). tinas), fibratos, secuestradores de cidos biliares (resinas de inter-
Los objetivos teraputicos del no-cHDL pueden ser una diana cambio aninico), niacina (cido nicotnico), inhibidores selectivos de
alternativa cuando las muestras se hayan recogido no en ayunas, con la absorcin de colesterol (ezetimiba) y, ms recientemente, los inhi-
unos objetivos < 2,6, < 3,3 y < 3,8 mmol/l (< 100, < 130 y < 145 mg/dl) bidores de la proprotena convertasa subtilisina/quexina tipo 9
en caso de riesgo CV muy alto, alto y moderado-bajo respectivamente. (PCSK9). La respuesta a cualquier tipo de tratamiento vara amplia-
Adems, este es un objetivo secundario para personas con triglicri- mente de una persona a otra, por lo que se recomienda la monitoriza-
dos elevados. En estas, aunque no est recomendado en general, tam- cin del efecto en la concentracin de cLDL.
bin pueden ser objetivos razonables unas concentraciones de apoB Las estatinas, al reducir el cLDL, reducen la morbimortalidad CV y
< 80 y < 100 mg/dl cuando el riesgo CV sea muy alto y alto respectiva- la necesidad de intervenciones coronarias371,372. Las estatinas a dosis
mente. que reducen eficazmente la concentracin de cLDL en al menos un
Los beneficios del tratamiento de reduccin del colesterol depen- 50% tambin detienen la progresin e incluso contribuyen a la regre-
den del riesgo basal: cuanto mayor sea el riesgo, mayor es el beneficio sin de la ateroesclerosis373. Las estatinas tambin reducen la concen-
en reduccin absoluta del riesgo (tabla 13). No hay diferencias en la tracin de triglicridos, y la evidencia de un metanlisis indica que
reduccin relativa entre varones y mujeres ni entre los ms jvenes y tambin pueden disminuir el riesgo de pancreatitis374. Por lo tanto, las
los mayores o entre diabticos y no diabticos366. estatinas deben usarse como tratamiento de primera eleccin para
pacientes con hipercolesterolemia o hiperlipemia combinada.
3a.7.11. Pacientes con enfermedad renal Los resultados disponibles indican que la terapia combinada con
ezetimiba tambin aporta un beneficio que est en la lnea del meta-
La ERC puede caracterizarse por una dislipemia mixta (triglicri- nlisis de la Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, lo que
dos elevados, cLDL alto y cHDL bajo)367. El tratamiento con estatinas respalda el concepto de que la reduccin de cLDL es esencial para
tiene un efecto beneficioso contra la ECV en la ERC368 y, en algunos alcanzar el beneficio independientemente del enfoque que se
estudios, reduce la velocidad de la prdida de la funcin renal369,370. Se use353,375.
han observado resultados similares con el tratamiento combinado de Ocasionalmente se puede producir durante el tratamiento con
una estatina y ezetimiba, pero no con ezetimiba sola368. Para el caso estatinas un aumento de la concentracin plasmtica de las enzimas
de pacientes con enfermedad renal terminal, se recomienda no iniciar hepticas, que en la mayora de los casos es reversible. La monitoriza-
Tabla 13
Posibles estrategias de intervencin en funcin del riesgo cardiovascular total y la concentracin de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad
Riesgo CV total Concentracin de cLDL (mg/dl)

(SCORE)
(%) < 70 mg/dl 70-< 100 mg/dl 100-< 155 mg/dl 155-< 190 mg/dl 190 mg/dl
(< 1,8 mmol/l) (1,8-< 2,6 mmol/l) (2,6-< 4,0 mmol/l) (4,0-< 4,9 mmol/l) ( 4,9 mmol/l)
<1 Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo de
de vida de vida de vida de vida vida, considerar frmaco si
no se controla
Clasea/nivelb I/C I/C I/C I/C IIa/A
1-< 5 Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo de vida, Consejo sobre el estilo de Consejo sobre el estilo de
de vida de vida considerar frmaco si no vida, considerar frmaco si no vida, considerar frmaco si
se controla se controla no se controla
Clasea/nivelb I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
5-< 10 o Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo de Consejo sobre el estilo de vida Consejo sobre el estilo de vida Consejo sobre el estilo
riesgo alto de vida vida, considerar frmaco si y tratamiento farmacolgico y tratamiento farmacolgico de vida y tratamiento
no se controla en la mayora de los casos farmacolgico
Clasea/nivelb IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
10 o riesgo Consejo sobre el estilo de Consejo sobre el estilo Consejo sobre el estilo de vida Consejo sobre el estilo de vida Consejo sobre el estilo
muy alto vida, considerar frmaco de vida y tratamiento y tratamiento farmacolgico y tratamiento farmacolgico de vida y tratamiento
farmacolgico concomitante concomitante concomitante farmacolgico concomitante
Clasea/nivelb IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; CV: cardiovascular; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
La orientacin sobre el uso de tratamiento farmacolgico debe interpretarse a la luz del juicio clnico del mdico y el conocimiento que tenga de su paciente individual. Es
importante sealar que la estratificacin no es aplicable a la hipercolesterolemia familiar, para la cual se recomienda tratamiento farmacolgico, y que en esta tabla el tratamiento
farmacolgico se puede considerar para casos de riesgo menor que los umbrales de tratamiento genrico indicados en el apartado 2.3.5. Por lo tanto, a veces se puede considerar
el tratamiento para pacientes con riesgo moderado (1-5%), siempre que estn bien informados sobre la escasa reduccin del riesgo absoluto y el alto nmero de pacientes que es
necesario tratar. Para pacientes de riesgo ms alto (5-10%), el tratamiento farmacolgico se asocia a cierto aumento de los beneficios absolutos y se debe considerar. Se aconseja
encarecidamente tratamiento farmacolgico para los pacientes en riesgo muy alto ( 10%). Si el cLDL basal en esta categora ya est por debajo del objetivo de 1,8, el beneficio de
iniciar un tratamiento con estatinas es ms incierto, aunque sigue siendo posible.
a
b
Nivel de evidencia.
cin sistemtica de las enzimas hepticas no est indicada. Adems, hincapi en que la nica combinacin de la que hay evidencia de
un 5-10% de los pacientes que toman estatinas se quejan de mialgia, beneficio clnico (un estudio clnico aleatorizado de gran tamao) es
aunque la rabdomiolisis es extremadamente rara. El riesgo de miopa- estatina ms ezetimiba353. Como las evidencias que respaldan este
ta (sntomas musculares graves) puede minimizarse identificando a enfoque son relativamente escasas, los clnicos deben restringir el uso
los pacientes vulnerables o evitando las interacciones de las estatinas de esta combinacin a pacientes con riesgo de ECV alto o muy alto.
con frmacos especficos376 (tabla E del anexo web). Como las estati- La combinacin de niacina y estatina aumenta el cHDL y dismi-
nas se prescriben en regmenes a largo plazo, las posibles interac- nuye la concentracin de triglicridos mejor que cualquiera de estos
ciones con otros frmacos merecen una atencin especial y continua, 2 frmacos por separado, aunque la niacina puede causar sofocos (es
ya que muchos pacientes van a recibir tratamiento farmacolgico por su principal efecto adverso), lo que puede afectar al grado de cumpli-
otras condiciones concomitantes377. En la prctica, el tratamiento de miento del tratamiento. Adems, no hay evidencia de beneficio cl-
los pacientes con mialgia pero sin aumento importante de creatinci- nico para esta combinacin386. Los fibratos, sobre todo el fenofibrato,
nasa se basa en prueba y error, y suele consistir en probar diferentes pueden ser tiles no solo para reducir la concentracin de triglicri-
estatinas o usar dosis muy bajas durante varios das a la semana, con dos alta y aumentar el cHDL bajo, sino tambin para conseguir una
un aumento gradual376. reduccin adicional del cLDL cuando se combina con una estatina.
En general, el perfil de seguridad de las estatinas es aceptable, y las Hay poca evidencia sobre esta combinacin en cuanto a la reduccin
observaciones previas que indicaban que los tratamientos hipolipe- de eventos de ECV. Sin embargo, se puede considerar este enfoque en
miantes podan contribuir a un aumento de la mortalidad no CV (cn- casos seleccionados, como cuando los triglicridos se mantienen ele-
cer, suicidios, depresin) o trastornos mentales no se han confirmado vados o el cHDL, muy bajo a pesar del tratamiento con una estatina. Se
en un metanlisis de gran tamao378. El aumento de la glucemia y de debe evitar el uso de otros frmacos que se metabolizan a travs del
la concentracin de glucohemoglobina (HbA1c) (es decir, el aumento citocromo P450 cuando se prescribe esta combinacin. Los fibratos
del riesgo de DM2) ocurre despus del tratamiento con estatinas y deben tomarse preferiblemente por la maana y las estatinas, por la
es dependiente de la dosis, en parte vinculado a un muy ligero noche para minimizar las concentraciones de dosis pico y disminuir
aumento de peso, pero los beneficios de las estatinas contrarrestan el riesgo de miopata. Se debe informar a los pacientes sobre los snto-
los riesgos en la gran mayora de los pacientes377,379. Es necesario mas de alarma (mialgia), incluso cuando este tipo de efectos adversos
recordar a los pacientes que la adherencia a los cambios en el estilo de es muy raro. No se debe aadir gemfibrozilo al tratamiento con esta-
vida cuando se prescribe una estatina disminuye cualquier aumento tinas, debido al gran potencial de interacciones.
leve del riesgo de DM379,382. En los casos en que no se alcanzan los objetivos teraputicos pese
En el caso de tratamientos diferentes de las estatinas, los inhibido- a usar la dosis mxima de tratamiento hipolipemiante o la terapia
res selectivos de la absorcin de colesterol (p. ej., ezetimiba) no se combinada, los pacientes pueden obtener beneficio en la medida en
usan habitualmente como monoterapia para disminuir la concentra- que se mejore la dislipemia. En estos casos, se puede ayudar a reducir
cin de cLDL, excepto en el caso de pacientes que no toleran las esta- el riesgo total prestando mayor atencin a otros factores de riesgo.
tinas. Se recomiendan en forma de terapia combinada con las
estatinas para pacientes seleccionados cuando no se alcanza un obje- Lagunas en la evidencia
tivo especfico mediante la dosis mxima tolerada de estatina. Valores de triglicridos o cHDL como objetivo del tratamiento.
Los secuestradores de cidos biliares tambin reducen el coleste- Si la disminucin de Lp(a) frente al tratamiento de base con estati-
rol total y el cLDL, pero se toleran mal y tienden a aumentar la con- nas puede reducir el riesgo de ECV.
centracin plasmtica de triglicridos. Por lo tanto, no estn Cmo conseguir ms muestras de no-cHDL y muestras tomadas no
recomendados sistemticamente para la prevencin de la ECV. en ayunas en la prctica clnica.
Los fibratos y la niacina se usan fundamentalmente para disminuir Si los alimentos funcionales y los suplementos nutricionales con
los triglicridos y aumentar el cHDL, mientras que los aceites de pes- efecto hipolipemiante reducen de manera segura el riesgo de ECV.
cado (cidos grasos omega-3) a dosis de 2-4 g/da se utilizan para
reducir los triglicridos360. La evidencia que respalda el uso de estos 3a.8. Diabetes mellitus (tipo 2 y tipo 1)
frmacos para la reduccin de eventos CV es escasa, y dada la eviden-
cia slida que existe en favor de las estatinas, no est recomendado el Mensajes clave
uso sistemtico de estos frmacos en la prevencin de la ECV. Con Es muy importante el enfoque multifactorial en los pacientes con
el fin de prevenir la pancreatitis, una concentracin de triglicridos DM2.
> 10 mmol/l (> 900 mg/dl) debe reducirse no solo con medicamentos, El estilo de vida que ayude a controlar el peso mediante cambios
sino tambin mediante la restriccin de alcohol, tratamiento de la dietticos duraderos y el aumento de la AF son aspectos centrales
DM, supresin del tratamiento con estrgenos, etc. Para los casos del tratamiento de los pacientes con DM2.
raros de pacientes con hipertrigliceridemia grave primaria, se puede El control intensivo de la hiperglucemia reduce el riesgo de com-
considerar derivarlos al especialista. plicaciones microvasculares y, en menor medida, el riesgo de ECV.
En cuanto a las nuevas terapias, los datos recientes de estudios clni- Sin embargo, los objetivos deben ser menos estrictos para perso-
cos en fases I-III demuestran que los inhibidores de PCSK9 disminuyen nas de edad avanzada, frgiles, con DM de larga duracin y las que
drsticamente la concentracin de cLDL en hasta un 60%, ya sea como tengan una ECV establecida.
monoterapia o en combinacin con la dosis mxima de estatina. Los El tratamiento intensivo de la PA en la DM, con un objetivo tera-
grandes estudios clnicos actualmente en marcha estn tratando de putico sistlico de 140 mmHg para la mayora de los pacientes,
abordar la cuestin de si este enfoque consigue la reduccin de eventos reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovascu-
CV prevista; las evidencias preliminares indican que s383-385. lares. Un valor de PAS < 130 mmHg disminuye an ms el riesgo de
accidente cerebrovascular, retinopata y albuminuria y se debe
3a.7.13. Combinaciones farmacolgicas aplicar a pacientes seleccionados.
La reduccin lipdica es un mecanismo esencial para disminuir el
Los pacientes con dislipemia, sobre todo los que tienen ECV esta- riesgo de ECV, tanto en la DM1 como en la DM2. Se recomienda
blecida o DM o estn en alto riesgo asintomticos, no siempre logran tratar con estatinas a todos los pacientes mayores de 40 aos y
los objetivos del tratamiento, incluso con las dosis mximas toleradas pacientes ms jvenes seleccionados con riesgo alto.
de estatinas. Por consiguiente, puede ser necesario aplicar un rgi- En pacientes con DM y ECV establecida, los inhibidores del
men de tratamiento combinado. No obstante, es importante hacer cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) reducen sustancial-
Recomendaciones sobre el control de la diabetes mellitus
Se recomiendan cambios en el estilo de vida, entre ellos dejar de fumar, dieta baja en grasa, dieta alta en fibra, actividad fsica aerbica I A 387
y entrenamiento de fuerza
Se recomienda una reduccin del aporte energtico para ayudar a los pacientes a perder peso o prevenir la ganancia I B 387
Para la mayora de los adultos con DM1 o DM2, no embarazadas, se recomienda un objetivo de HbA1c < 7,0% (< 53 mmol/mol) en la DM I A 388,389
para reducir el riesgo de ECV y complicaciones microvasculares
Se debe considerar unos objetivos de HbA1c menos estrictos para los pacientes con DM de larga duracin, ancianos, frgiles o con ECV IIa B 389
establecida
Se debe considerar unos objetivos de HbA1c 6,5% ( 48 mmol/mol) en el momento del diagnstico o previamente durante el curso de la DM2 IIa B 389
para pacientes que no son frgiles ni tienen ECV
En el cribado de la DM en pacientes con o sin ECV, se debe considerar la determinacin de HbA1c (posible no en ayunas) o de glucosa IIa A 390
en ayunas. Se puede ofrecer una prueba oral de tolerancia a la glucosa cuando siga habiendo dudas
Se recomienda la metformina como tratamiento de primera lnea, si se tolera bien y no est contraindicada, despus de la evaluacin de la I B 391
funcin renal
Para pacientes con enfermedad avanzada, se debe considerar evitar la hipoglucemia y la ganancia de peso excesiva y aplicar enfoques IIa B 389,392,
personalizados (respecto a los objetivos del tratamiento y la eleccin de frmacos) 393
Para pacientes con DM2 y ECV, se debe considerar el uso precoz de un inhibidor del SGLT2 en el curso de la enfermedad para reducir la IIa B 394
mortalidad CV y total
Se recomiendan los frmacos hipolipemiantes (principalmente estatinas) para reducir el riesgo CV de todos los pacientes con DM1 y DM2 I A 371,372
mayores de 40 aos
Tambin se puede considerar los frmacos hipolipemiantes (principalmente estatinas) para los menores de 40 aos si tienen un riesgo IIa A 371,372
significativamente elevado, basndose en la presencia de complicaciones microvasculares o mltiples factores de riesgo CV
Para pacientes con DM de riesgo muy alto (tabla 5), se recomienda un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) o una reduccin de al menos I B 395
un 50% si el cLDL basal fuera 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl)d. Para pacientes con DM de riesgo alto (tabla 5), se recomienda un objetivo de cLDL
< 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) o una reduccin de al menos un 50% si el cLDL basal fuera 2,6-5,1 mmol/l (100-200 mg/dl)d
En la DM2 se suele recomendar unos objetivos de PA < 140/85 mmHg, pero se recomienda un objetivo menor, < 130/80 mmHg, para pacientes I B 396,397
seleccionados (p. ej., jvenes con alto riesgo de complicaciones especficas) para lograr beneficios adicionales sobre el riesgo de accidente
cerebrovascular, retinopata y albuminuria. Se recomienda un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona para el tratamiento de la
hipertensin en la DM, sobre todo cuando hay proteinuria o microalbuminuria. El objetivo de PA recomendado para pacientes con DM1 es
< 130/80 mmHg
No se recomienda el uso de frmacos que aumenten el cHDL para prevenir la ECV en la DM2 III A 386
No se recomienda el tratamiento antiplaquetario (p. ej., cido acetilsaliclico) para personas con DM que no tengan ECV III A 398
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; HbA1c:
glucohemoglobina; PA: presin arterial; SGLT2: cotransportador 2 de sodio-glucosa.
a
b
Nivel de evidencia.
c
d
El no-cHDL es un objetivo alternativo razonable y prctico debido a que no requiere muestras en ayunas. Se recomiendan unos objetivos secundarios de no-cHDL < 2,6 y < 3,3
(< 100 y < 130 mg/dl) para pacientes con riesgo muy alto y alto respectivamente. Vase la seccin 3a.7.10 para ms detalles.
mente la ECV, la mortalidad total y las hospitalizaciones por IC, sin Cada vez hay ms evidencia sobre la existencia de un RR muy alto
efectos adversos importantes. Se debe considerar el uso temprano de en pacientes jvenes (menores de 40 aos) con DM2402, y se necesita
inhibidores del SGLT2 en el tratamiento de la DM de estos pacientes. orientacin adicional sobre la atencin que requieren.
Hay evidencia reciente de una considerable reduccin de la morta- Excepto en el caso del control de la glucosa, la prevencin de la
lidad por ECV de pacientes con DM mediante un mejor control de ECV sigue los mismos principios generales que para los no diabticos.
los factores de riesgo, aunque la prevalencia creciente de DM en Es particularmente importante conseguir valores bajos de PA, cLDL y
todo el mundo va a constituir un desafo importante. Habr que colesterol total. Muchos objetivos teraputicos son ms estrictos para
hacer un esfuerzo mayor para prevenir la DM. los pacientes con DM. Tpicamente, los pacientes con DM2 tienen
mltiples factores de riesgo de ECV y se debe tratar cada uno de ellos
Las personas con DM tienen, como media, el doble de riesgo de de acuerdo con las guas existentes.
ECV399. Un simple cuestionario de riesgo de DM puede mostrar en qu
tipo de pacientes sin ECV hay que buscar DM400. 3a.8.1. Intervencin sobre el estilo de vida
Es importante mantenerse cerca de los valores de PA recomenda-
dos, control lipdico, glucemia y HbA1c para la prevencin de la ECV. Se Los enunciados cientficos de la ESC y la Asociacin Europea para
han producido reducciones importantes en las tasas de mortalidad el Estudio de la Diabetes (European Association for the Study of Diabe-
por ECV en la DM, coherentes con un mejor control de los factores de tes) abogan por un control del estilo de vida como primera medida
riesgo, aunque el aumento de la DM sigue creando una presin impor- para la prevencin y el tratamiento de la DM 387. La mayora de
tante a todos los sistemas de salud. los pacientes con DM tienen obesidad, por lo que el control del peso
Los objetivos, sobre todo el glucmico y en algunos casos el lip- corporal es el componente fundamental. Se puede adoptar diversos
dico, se deben implementar de manera menos estricta para los mayo- patrones dietticos, en los que el predominio de fruta, verduras y
res con DM, los diabticos de larga duracin y los pacientes con cereales integrales y el aporte de protena con bajo contenido en grasa
evidencia de ECV y fragilidad401. son ms importantes que las proporciones precisas del total de ener-
ga de los principales macronutritentes. Se debe limitar el consumo han sealado que los beneficios sobre la ECV de una reduccin media
de sal. Las recomendaciones dietticas especficas incluyen la limita- de la HbA1c de ~0,9% durante 5 aos fueron mucho menores que los
cin del consumo de grasas saturadas y trans y alcohol, monito- obtenidos con las reducciones habituales del colesterol y la PA, como
rizacin del consumo de hidratos de carbono y aumento de la fibra de las observadas con las estatinas y los frmacos antihipertensivos nor-
la dieta. Es aceptable adoptar una dieta de estilo mediterrneo, en la malmente disponibles. Cuatro estudios clnicos recientes sobre nuevas
que el aporte de grasas provenga fundamentalmente de los aceites terapias para DM (DPP-4 y GLP-1)414-417 en pacientes con DM y ECV
monoinsaturados. establecida o con riesgo alto, han demostrado no inferioridad (es decir,
Es eficaz la combinacin de ejercicios de entrenamiento aerbicos seguridad) pero no superioridad con respecto al riesgo de ECV. Sin
y de resistencia para prevenir la progresin de la DM y controlar la embargo, se produjo un aumento de la tasa de hospitalizaciones por IC
glucemia. Se sabe poco acerca de cmo promover y mantener la AF; con saxagliptina en el estudio Saxagliptin Assessment of Vascular Outco-
no obstante, el refuerzo que los profesionales sanitarios ofrecen a los mes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus Trombolysis in Myocar-
pacientes para que encuentren formas duraderas de aumentar la AF dial Infarction (SAVOR-TIMI 53)416.
es un aspecto esencial. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de Muy recientemente, el inhibidor de SGLT2 empagliflozina ha mos-
DM, ECV y muerte prematura y se debe prohibir (vase la seccin trado reducciones importantes en la muerte por ECV (un 38%) y en la
3a.4.5)387,403. Las intervenciones sobre el estilo de vida tambin pue- mortalidad por cualquier causa (un 32%), as como en la hospitaliza-
den prevenir la aparicin de DM en personas con riesgo alto y, a su cin por IC (un 35%), comparado con el tratamiento estndar, lo que
vez, disminuir los riesgos microvasculares y macrovasculares futu- indica que se debe prescribir muy precozmente un inhibidor de
ros404. SLGT2 en el tratamiento de los pacientes con DM y ECV394. El patrn
de los resultados del estudio, segn el cual el IM no mortal y el acci-
3a.8.2. Riesgo cardiovascular dente cerebrovascular no se reducen por el tratamiento activo, as
como la separacin precoz de las curvas de mortalidad, indican que el
En el momento del diagnstico de DM o en caso de enfermedad de mecanismo del beneficio se relaciona ms probablemente con efectos
corta duracin, la DM no es un estado que equivalga a riesgo de hemodinmicos cardiorrenales que con un efecto aterotrombtico o
EC405,406. En general, los niveles de riesgo se aproximan a una equiva- efectos debidos a la reduccin de la glucosa por s misma. Se necesi-
lencia de riesgo de EC despus de una dcada o cuando haya proteinu- tan ms estudios para entender los resultados de este estudio clnico.
ria o la TFGe sea baja406-408. Los datos que estn apareciendo indican
que los pacientes que contraen DM a edad temprana tienen una carga 3a.8.4. Presin arterial
de complicaciones ms alta402. Los diabticos con una EC establecida
tienen un riesgo vascular muy por encima del de quienes tienen EC En personas con DM2, adems de las intervenciones sobre el estilo
sin DM, y su esperanza de vida es significativamente menor409. Las de vida, se debe tratar la reduccin de la PA (junto con el colesterol)
estatinas estn recomendadas para todos los casos de diagnstico con objetivos tan estrictos como los de la glucosa/HbA1c. El objetivo
nuevo de DM2 a partir de cierta edad (actualmente se considera a los teraputico de la PA se debe considerar independientemente del
menores de 40 aos). Esta recomendacin refleja una trayectoria ms ndice de riesgo CV total de los pacientes con DM2.
larga de riesgo vascular a largo plazo en estas personas. No obstante, La hipertensin es ms frecuente en los pacientes con DM2 que en
una proporcin de pacientes con DM de 40-50 aos puede tener un la poblacin general. Una revisin sistemtica reciente y un metanli-
riesgo bajo de ECV a 10 aos porque la PA y la concentracin de lpidos sis de estudios clnicos aleatorizados sobre frmacos antihipertensi-
son normales y no son fumadores, y en estos casos la decisin vos en ms de 100.000 pacientes con DM2 han confirmado que la
depende del juicio clnico. Asimismo, las estatinas pueden estar indi- reduccin de la PA disminuye el riesgo de mortalidad por cualquier
cadas para algunos pacientes menores de 40 aos y con DM2 y evi- causa, eventos CV, EC, accidentes cerebrovasculares, IC, retinopata,
dencia de lesin en rganos diana o factores de riesgo significativos. aparicin o empeoramiento de la albuminuria e insuficiencia renal418.
Los resultados fueron similares cuando se seleccionaron estudios
3a.8.3. Control de la glucosa clnicos con bajo riesgo de sesgo. Adems, un objetivo sistlico
< 140 mmHg reduce el riesgo de mortalidad total y la mayor parte de
El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha establecido la impor- los problemas clnicos por separado. Se han obtenido reducciones
tancia de la reduccin intensiva de glucosa en la disminucin del adicionales del riesgo de albuminuria, retinopata y accidentes cere-
riesgo de ECV de los pacientes con diagnstico nuevo de DM que no brovasculares, pero no en la supervivencia total o las variables clnicas
estn tratados con los nuevos frmacos antihipertensivos o hipolipe- agregadas, reduciendo la PAS hasta < 130 mmHg. Para los mayores de
miantes, de los cuales la metformina es de la que hay ms evidencia, y 80 aos, los objetivos teraputicos deben establecerse con valores
esto la sita como tratamiento de primera lnea. Se han llevado a cabo ms altos, apuntando a < 150/90 mmHg, excepto cuando haya dete-
3 estudios clnicos para ver si se puede reducir ms los eventos CV con rioro de la funcin renal.
un tratamiento de la glucemia ms intensivo y valores de HbA1c ms Se suele necesitar un tratamiento combinado para disminuir la PA
bajos389,393,410. Sin embargo, los resultados fueron sorprendentes, con de manera eficaz en la DM. Siempre se debe aadir un IECA o un anta-
aumentos inesperados de las muertes totales por ECV en el estudio gonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), cuando se tolere,
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y mayor ten- como terapia de primera lnea, debido a las evidencias de efectos pro-
dencia a muerte por ECV en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). tectores superiores contra el inicio o la progresin de la nefropata.
Los resultados suscitaron una gran preocupacin en relacin con la
seguridad de la reduccin intensiva de glucosa y la conveniencia de un 3a.8.5. Tratamiento hipolipemiante
control glucmico tan estricto, sobre todo para personas mayores con
DM o pacientes con ECV establecida. Metanlisis posteriores sobre el El Heart Protection Study (HPS) ha demostrado que el tratamiento
control intensivo de la glucosa, incluyendo datos de los estudios con simvastatina 40 mg reduce el riesgo de EC y accidente cerebro-
UKPDS, Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events vascular de los diabticos y los no diabticos que no han tenido un
(PROactive), ACCORD, Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx IAM previo o angina de pecho372. Se ha obtenido evidencia adicional
and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) y VADT411, han slida sobre los beneficios de las estatinas a partir del Collaborative
demostrado reducciones significativas del IAM no mortal y eventos de Atorvastatin Diabetes Study (CARDS), que ha comparado 10 mg de
EC, pero ausencia de efecto en los accidentes cerebrovasculares o la atorvastatina con placebo371, y a partir del metanlisis del CTT en
mortalidad total412,413. Los anlisis adicionales de estos estudios clnicos pacientes diabticos419. Tambin hay evidencia que indica una mayor
reduccin del riesgo de ECV con un tratamiento ms intensivo con inhibidores de SGLT2 y para entender mejor los mecanismos del
estatinas en pacientes con DM395. Las evidencias de un estudio clnico beneficio. Tambin sera til saber si los inhibidores de SGLT2 dis-
ms reciente indican un beneficio CV claro a partir de la reduccin del minuyen la mortalidad CV y el riesgo de IC en pacientes con DM
cLDL con ezetimiba, administrado adems de las estatinas, en pacien- que no tienen ECV.
tes con DM2353. Tambin est apareciendo evidencia que demuestra Se necesitan ms estudios sobre los beneficios de los agonistas del
que los inhibidores PCSK9 son igual de eficaces en la reduccin del receptor del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) en el riesgo
cLDL en pacientes con DM2, aunque estn pendientes los resultados de ECV y se tienen que publicar los resultados de los estudios clni-
de los estudios clnicos sobre variables CV. Se debe perseguir objeti- cos en los prximos aos. Las primeras evidencias indican que no
vos teraputicos ms bajos en pacientes con DM2 que tengan ECV hay beneficio contra la ECV a partir del tratamiento a corto plazo
franca o ERC. con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) en perso-
Aunque la anomala lipdica ms comn en la DM2 es triglicridos nas con riesgo de ECV alto, tal como se ha revisado422.
elevados y cHDL bajo, los estudios clnicos que examinan los posibles
efectos beneficiosos contra la ECV de la disminucin de lpidos (prin- 3a.8.8. Diabetes tipo 1
cipalmente triglicridos) con fibratos en la DM no han sido positivos.
La Food and Drug Administration de Estados Unidos considera que no Mensajes clave
hay base suficiente a partir de la evidencia actual para apoyar el uso Los riesgos de ECV y mortalidad han disminuido en los pacientes
de fibratos en la proteccin contra la ECV y que se requiere ms evi- con DM1, pero siguen siendo inaceptablemente altos en aquellos
dencia de estudios clnicos420. con muy mal control glucmico o con evidencia de enfermedad
La prescripcin de frmacos hipolipemiantes a ancianos renal.
(> 85 aos) con DM requiere una consideracin especial, ya que la El control intensivo de la hiperglucemia en la DM reduce el riesgo de
exposicin a dosis altas (o con mayor potencia) puede no alargar complicaciones macrovasculares y mortalidad prematura; se reco-
la esperanza de vida y, por el contrario, aumenta el riesgo de efectos mienda un objetivo de HbA1c de un 6,5-7,5% (48-58 mmol/mol).
adversos. El objetivo de PA recomendado para la mayora de los pacientes
con DM1 es 130/80 mmHg.
3a.8.6. Tratamiento antitrombtico Se debe recomendar frmacos hipolipemiantes dirigidos a reducir
la concentracin de cLDL a la mayora de los pacientes mayores de
Los pacientes con DM1 o DM2 tienen mayor tendencia a sufrir 40 aos y a los ms jvenes pero con nefropata o mltiples facto-
fenmenos trombticos. El metanlisis del Antiplatelet Trialists Colla- res de riesgo.
boration ha demostrado un beneficio derivado del tratamiento anti-
trombtico (principalmente cido acetilsaliclico [AAS]) en pacientes La DM1 es el resultado de la falta de produccin de insulina en el
diabticos con EC establecida clnicamente, enfermedad cerebrovas- pncreas, que se puede confirmar por la ausencia total o casi total
cular u otras formas de enfermedad trombtica, con una reduccin de pptido C. La edad promedio a la que se inicia es ~14 aos, aunque
del 25% del riesgo de eventos CV421. puede aparecer a cualquier edad. Hay que sospechar de la existencia
El papel del AAS en pacientes sin ECV sigue sin probarse. Un meta- de DM1 en cualquier paciente que empiece a necesitar insulina
nlisis de 6 estudios clnicos aleatorizados ha encontrado ausencia de durante el primer ao tras el diagnstico. Un gran estudio contempo-
reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de eventos CV rneo realizado en Escocia ha observado un RR de eventos de ECV de
mayores o mortalidad por cualquier causa al comparar AAS con pla- 2,3 en varones y 3 en mujeres con DM1 comparados con la poblacin
cebo o con ausencia de AAS en personas con DM sin ECV preexis- general423, lo que indica que los riesgos de ECV pueden haber dismi-
tente398. Hay otros estudios clnicos en marcha. nuido con el tiempo, en consonancia con las mejoras en la esperanza
de vida424. Otro estudio realizado en Suecia ha demostrado que las
3a.8.7. Microalbuminuria tasas de mortalidad por ECV en la DM1 son el doble que en la pobla-
cin general con concentraciones de HbA1c < 6,9% (52 mmol/mol),
La microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina, 30-300 mg/ mientras que el riesgo es particularmente alto ( unas 10 veces ms)
24 h) predice el inicio de nefropata franca en pacientes con DM1 o para las personas con muy mal control de la glucosa (HbA1c 9,7%
DM2, mientras que la proteinuria franca (300 mg/24 h) suele indicar [ 83 mmol/mol])425. En la mayora de los estudios, el riesgo de even-
un dao del parnquima renal ya establecido. En pacientes con DM e tos de ECV o mortalidad alcanz su nivel ms alto en los pacientes con
hipertensin, la microalbuminuria incluso por debajo de los valores nefropata diabtica, macroalbuminuria o ERC. La presencia de retino-
umbral actuales predice la ocurrencia de eventos CV, y se ha des- pata proliferativa y neuropata autonmica tambin indica alto riesgo
crito una relacin continua entre la mortalidad CV y no CV y el de ECV.
cociente urinario de protena/creatinina. La microalbuminuria puede El estudio DCCT ha establecido la importancia del control estricto
determinarse a partir de muestras de orina tomadas al azar (debido a de la glucosa para disminuir el riesgo de enfermedad microvascular y
la falta de cuidado en la recogida de la muestra, no se recomienda la macrovascular. En este estudio, un seguimiento de 27 aos ha demos-
recogida de orina de 24 h o la nocturna) calculando la concentracin trado que el tratamiento inicial intensivo para la DM de pacientes con
urinaria de albmina en relacin con la concentracin urinaria de DM1 durante 6,5 aos se asociaba a una disminucin moderada de la
creatinina (2,5/3,5-25/35 mg/mmol). Los pacientes con DM y microal- mortalidad por cualquier causa respecto al tratamiento convencio-
buminuria o proteinuria deben recibir tratamiento con IECA o ARA-II nal426. El objetivo de HbA1c 6,5-7,5% (48-58 mmol/mol) parece ser un
independientemente de la PA basal. enfoque equilibrado en el tratamiento a largo plazo de los pacientes
con DM1. El uso de anlogos de la insulina, bombas de insulina y
Lagunas en la evidencia monitorizacin continua de la glucosa para mejorar el control gluc-
Es necesario examinar si el ndice de riesgo CV de la DM2 basado mico a la vez que se minimiza la hipoglucemia est siendo objeto de
en el clculo del riesgo a 10 aos o a lo largo de la vida ayuda a intensa investigacin, al igual que el uso de frmacos (metformina,
mejorar los objetivos de los tratamientos preventivos y conduce agonistas GLP-1) que se utilizan habitualmente para la DM2.
a una reduccin del riesgo CV o a una ganancia de aos de vida El CTT indica que la reduccin lipdica con estatinas es igual de
libres de enfermedad. eficaz para los pacientes con DM1 y DM2427. Se debe recomendar las
Se necesitan ms estudios clnicos para establecer si los resultados estatinas a todos los pacientes mayores de 40 aos con DM1, salvo
del tratamiento con empagliflozina se cumplen tambin para otros que la DM lleve poco tiempo instaurada y no presenten otros factores
de riesgo. Se debe considerar el tratamiento con estatinas para Es necesario establecer un ndice de riesgo de ECV en la DM1 que
pacientes de menos edad con mltiples factores de riesgo o evidencia permita guiar el inicio de tratamientos preventivos para pacientes
de dao orgnico (albuminuria, TFGe baja, retinopata proliferativa o ms jvenes.
neuropata).
En la prctica clnica se acepta un objetivo de PA de 130/ 3a.9. Hipertensin
80 mmHg en los pacientes con DM1, con evidencias que indican
beneficios especficos asociados al uso de IECA o ARA-II en el desa- Mensajes clave
rrollo precoz y la progresin tarda de la enfermedad microvascular La PA elevada es un importante factor de riesgo de EC, IC, enferme-
en pacientes ms jvenes con DM1. Un objetivo de PA inferior, de dad cerebrovascular, EAP, ERC y FA.
120/75-80 mmHg, puede ser til en pacientes jvenes (menores de La decisin de iniciar un tratamiento antihipertensivo depende del
40 aos) con DM1 y microalbuminuria persistente. No hay estudios valor de la PA y el riesgo CV total.
que respalden mejores resultados contra la ECV en la DM1 a partir Los beneficios del tratamiento se derivan principalmente de la
de la reduccin de la PA. A medida que ms pacientes con DM1 reduccin de la PA en s, no del tipo de frmaco.
alcanzan edades ms avanzadas, los objetivos de la PAS en algunos Se necesita un tratamiento combinado para controlar la PA de la
casos pueden volverse menos estrictos (140 mmHg) para evitar mayora de los pacientes.
efectos secundarios.
La evidencia actual indica que muchos pacientes con DM1 mayo- 3a.9.1. Introduccin
res de 40 aos continan fumando, siguen sin recibir estatinas y,
quiz ms importante an, tienen muy mal control glucmico423. Se La hipertensin es la causa fundamental de la carga total de enfer-
necesitan esfuerzos adicionales para tratar estos factores de riesgo medad, 9,4 millones de muertes y un 7% del total de aos de vida
establecidos. ajustados por discapacidad (DALY) en 2010 439. Respecto a 1990, el
impacto de la PA elevada ha aumentado en ~2,1 millones de muer-
Lagunas en la evidencia tes439. En conjunto, la prevalencia de la hipertensin es de ~30-45% de
Se necesitan estudios adicionales sobre la metformina y los ago- las personas adultas de edad 18 aos, con un aumento pronunciado
nistas del receptor GLP-1 en los (subgrupos de) pacientes con DM1 durante el envejecimiento.
para determinar si mejoran el control glucmico, ayudan a reducir La hipertensin es un factor de riesgo de EC, IC, enfermedad cere-
el peso y mejoran los resultados clnicos. brovascular, EAP, ERC y FA. El riesgo de muerte por EC o accidente
Recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensin
Se recomiendan medidas sobre el estilo de vida (control del peso, aumento de la actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol, I A 337,
restriccin de sodio y aumento del consumo de frutas, verduras y productos lcteos) para todos los pacientes con hipertensin o con PA 428-430
normalmente alta
Las principales clases de frmacos antihipertensivos (es decir, diurticos, IECA, antagonistas del calcio, ARA-II y bloqueadores beta) no difieren I A 431,432
significativamente en su eficacia como hipotensores, por lo que se recomiendan como tratamiento antihipertensivo
Para personas asintomticas con hipertensin pero sin ECV, ERC o DM, se recomienda una estratificacin del riesgo CV total mediante el I B 30
sistema SCORE
Se recomienda el tratamiento farmacolgico para pacientes con hipertensin de grado 3 independientemente del riesgo CV o con hipertensin I B 433
de grados 1-2 que tengan un riesgo CV muy alto
Se debe considerar el tratamiento farmacolgico para pacientes con hipertensin de grado 1-2 que tengan un riesgo CV alto IIa B 433
Se recomiendan medidas sobre el estilo de vida para pacientes con riesgo CV total bajo-moderado e hipertensin de grados 1-2 I B 433
Para pacientes con riesgo CV total bajo-moderado e hipertensin de grados 1-2, se puede considerar el tratamiento farmacolgico cuando los IIb B 433
cambios en el estilo de vida no produzcan una reduccin de la PA
Se recomienda una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg para todos los pacientes hipertensos tratados de menos de 60 aos I B 433
Para pacientes mayores de 60 aos con PAS 160 mmHg, se recomienda reducirla hasta 140-150 mmHg I B 434
Para pacientes menores de 80 aos y en buena forma fsica, se puede considerar un objetivo de PAS < 140 mmHg cuando el tratamiento se IIb B 434,435
tolere bien. Para algunos de estos pacientes, se puede considerar un objetivo de PAS < 120 mmHg si tienen un riesgo (muy) alto y toleran
mltiples frmacos antihipertensivos
Para mayores de 80 aos con PAS inicial 160 mmHg, se recomienda reducirla hasta 140-150 mmHg siempre que estn en buenas condiciones I B 434
fsicas y mentales
Para pacientes ancianos y frgiles, se debe considerar con precisin la intensidad del tratamiento (p. ej., el nmero de frmacos IIa B 436
antihipertensivos) y los objetivos de la PA y se debe monitorizar cuidadosamente los efectos clnicos del tratamiento
Se puede considerar el inicio de tratamiento antihipertensivo con una combinacin de 2 frmacos para pacientes con una PA basal IIb C 437
marcadamente elevada o que tengan un riesgo CV alto. Se puede considerar la combinacin de 2 frmacos a dosis fijas en un solo comprimido
debido a la mejor adherencia
No se recomiendan los bloqueadores beta y los diurticos tiacdicos para pacientes hipertensos con mltiples factores de riesgo metablicosd III B 438
debido al aumento del riesgo de DM
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina; PA: presin arterial; PAD: PA diastlica; PAS: PA sistlica; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
a
b
Nivel de evidencia.
c
d
Sobrepeso, obesidad, dislipemia, intolerancia a la glucosa.
cerebrovascular aumenta progresiva y linealmente a partir de valores Tabla 15

Umbrales de presin arterial para la definicin de hipertensin con diferentes tipos
de PA tan bajos como 115 mmHg de PAS y 75 mmHg de PAD440, aun-
de mediciones de la PA
que para el riesgo absoluto la curva se aplana en la franja baja de PA.
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
3a.9.2. Definicin y clasificaciones de la hipertensin
En la consulta o clnica 140 90
La definicin y las clasificaciones de la hipertensin se muestran 24 h 125-130 80
en la tabla 14. Diurna 130-135 85
Nocturna 120 70
Tabla 14
En casa 130-135 85
Definicin y clasificacin de los niveles de presin arterial*
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)
ptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84 para periodos ms cortos; c) la determinacin ambulatoria de la PA

Normal-alta 130-139 y/o 85-89
diurna o las medidas de PA hechas en casa proporcionan una informa-
cin algo diferente sobre el estado de la PA y el riesgo del paciente, y
Hipertensin de grado 1 140-159 y/o 90-99
los 2 mtodos deben considerarse complementarios ms que compe-
Hipertensin de grado 2 160-179 y/o 100-109 titivos, y d) los dispositivos tienen que ser validados y calibrados
Hipertensin de grado 3 180 y/o 110 regularmente, al menos cada 6 meses.
Hipertensin solo 140 y < 90 Tanto los valores de la determinacin ambulatoria diurna como los
sistlica obtenidos a partir de la medicin de la PA en casa estn estrecha-
mente relacionados con el pronstico444. La PA nocturna es un predic-
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
*Valores de PA de peronas no tratadas.
tor ms exacto que la PA diurna. Las medidas de PA fuera de la
consulta pueden ser tiles no solo para personas que no reciben trata-
miento, sino tambin para los pacientes tratados, ya que permiten
3a.9.3. Medicin de la presin arterial monitorizar los efectos del tratamiento y mejorar el cumplimiento
del tratamiento farmacolgico (tabla 16).
Se recomienda determinar la PA en la consulta para el cribado y el
diagnstico de la hipertensin, que debe basarse en, al menos,
Tabla 16
2 tomas de PA por visita y 2 visitas. Si la PA est aumentada solo lige- Indicaciones clnicas para el uso de mediciones de presin arterial fuera de la
ramente, se debe realizar mediciones repetidas en varios meses para consulta (medicin de presin arterial en casa, medicin ambulatoria de la presin
conseguir una definicin aceptable del valor habitual de la PA del arterial)
paciente y decidir sobre la conveniencia de iniciar un tratamiento far- Sospecha de hipertensin de bata blanca o enmascarada
macolgico. Cuando la PA est elevada ms claramente o se acom- PA alta en consulta de personas sin dao orgnico y con riesgo CV total bajo
pae de dao orgnico, otros factores de riesgo CV o enfermedad CV o PA normal en consulta de personas con dao orgnico o con riesgo CV total alto
renal establecidas, se precisan determinaciones de PA repetidas Considerable variacin de la PA en consulta durante la visita o en visitas sucesivas
Hipotensin autonmica, postural, posprandial o inducida por siesta o frmacos
durante un periodo ms corto para tomar las decisiones teraputicas.
PA elevada en la consulta o sospecha de preeclampsia en mujeres embarazadas
Identificacin de hipertensin resistente verdadera y falsa
3a.9.4. Presin arterial medida por el clnico
Indicaciones especficas para la MAPA
Discordancia importante entre la PA en la consulta y la PA en casa
Se debe validar y revisar peridicamente los esfigmomanmetros Evaluacin de la ausencia/presencia de la cada nocturna
auscultatorios u oscilomtricos semiautomticos441. Es preferible rea- Sospecha de hipertensin nocturna o ausencia de cada nocturna, como en los
lizar la medicin de la PA en el brazo, despus de adaptar las dimen- pacientes con apnea del sueo, ERC o DM
Evaluacin de la variabilidad de la PA
siones del manguito y el baln a su circunferencia. Cuando sea
factible, se puede realizar un registro automtico de mltiples lectu- CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; MAPA: medicin ambulatoria de
ras de PA en la consulta, con el paciente sentado en una habitacin la presin arterial; PA: presin arterial.
aislada, para mejorar la reproducibilidad y aproximar los valores a los

de la determinacin ambulatoria diurna o las medidas de PA hechas
en casa442. Es importante tener en cuenta que los dispositivos autom- 3a.9.6. Evaluacin diagnstica de pacientes hipertensos
ticos no estn validados para las determinaciones de la PA en pacien-
tes con FA. Las pruebas de laboratorio deben incluir hemoglobina, glucosa
plasmtica en ayunas (HbA1c si no es en ayunas) y determinaciones
3a.9.5. Monitorizacin de la presin arterial fuera de la consulta sricas de colesterol total, cHDL, triglicridos, potasio, cido rico,
creatinina (y funcin renal estimada) y tirotropina (en mujeres pos-
La monitorizacin de la PA fuera de la consulta se suele realizar por menopusicas). El anlisis de orina debe incluir el cociente albmina/
determinacin ambulatoria diurna o por medicin de la PA en casa, creatinina, prueba con tira reactiva, proteinuria en el sedimento
normalmente medida por el propio paciente; suele ser ms baja que y cuantitativa cuando la tira reactiva d un resultado positivo. Se
la PA medida en la consulta y la diferencia aumenta a medida que la puede considerar realizar ecocardiografa y examen de fondo de ojo.
PA de la consulta es ms alta (tabla 15)443. No se recomienda realizar sistemticamente determinaciones de
Se debe tener en cuenta los siguientes principios generales y otros biomarcadores ni emplear mtodos de imagen vascular.
observaciones: a) hay que explicar adecuadamente el procedimiento
al paciente, con instrucciones verbales y escritas; b) la interpretacin 3a.9.7. Estratificacin del riesgo en la hipertensin
de los resultados debe tener en cuenta que la reproducibilidad de la
determinacin de la PA fuera de la consulta es razonablemente buena La decisin de iniciar un tratamiento farmacolgico depende no
para promedios de 24 h y promedios diurnos y nocturnos, pero menos solo del valor de PA, sino tambin del riesgo CV total, como se subraya
en la seccin 2. No obstante, incluso el dao orgnico subclnico en los sivo se deben a la disminucin de la PA en s y son independientes, en
pacientes hipertensos predice la muerte CV independientemente del gran medida, del frmaco utilizado, y b) las tiacidas y los diurticos
ndice SCORE, y la combinacin de ambos parmetros puede mejorar tiacdicos (clortalidona e indapamida), los bloqueadores beta, los
la prediccin del riesgo, sobre todo en pacientes con riesgo moderado antagonistas del calcio, los IECA y los ARA-II pueden reducir adecua-
(SCORE 1-4%)445,446. La ecocardiografa es ms sensible que la ECG en el damente la PA y el riesgo de muerte y morbilidad CV431,432. Por lo tanto,
diagnstico de HVI y la prediccin del riesgo CV, y puede ayudar a una todos estos frmacos estn recomendados para iniciar y mantener el
estratificacin del riesgo total ms precisa y guiar el tratamiento447. control de la PA, ya sea en monoterapia o en combinacin. Es necesa-
Un cociente albmina/creatina > 30 mg/g en la orina tambin es un rio tener en cuenta algunos aspectos para cada grupo de frmacos
marcador de dao subclnico en pacientes hipertensos. antihipertensivos.
El uso de bloqueadores beta como primera eleccin para disminuir
3a.9.8. A quin tratar y cundo iniciar el tratamiento la PA ha sido cuestionado. Un metanlisis de 147 estudios clnicos
antihipertensivo aleatorizados431 ha descrito solo una ligera inferioridad de los blo-
queadores beta en la prevencin de los accidentes cerebrovasculares
La decisin de iniciar un tratamiento antihipertensivo depende de (una reduccin del 17 frente al 29% con otros frmacos), pero un
la PA y el riesgo CV total. Los cambios en el estilo de vida estn reco- efecto similar en la prevencin de EC e IC y mayor eficacia en pacien-
mendados para todos los pacientes con PA subptima, incluidos los tes con un evento coronario reciente. No obstante, debido a que los
que tienen hipertensin enmascarada. Se recomienda un inicio rpido bloqueadores beta inducen aumento de peso, tienen efectos adversos
del tratamiento farmacolgico para las personas con hipertensin de en el metabolismo lipdico y aumentan (comparados con otros frma-
grado 3 con cualquier grado de riesgo CV431. La reduccin de la PA con cos) la incidencia de DM, no son frmacos de eleccin para pacientes
frmacos suele ser ms necesaria cuando el riesgo CV total es muy hipertensos con mltiples factores de riesgo metablicos y condicio-
alto, aunque tambin debe considerarse en los casos de riesgo alto nes que aumentan el riesgo de aparicin de DM (como la obesidad o
(seccin 2.3.5)431. Se puede considerar el inicio del tratamiento antihi- la alteracin de la glucosa en ayunas). Sin embargo, esto no se aplica a
pertensivo para pacientes con hipertensin de grados 1 o 2 y riesgo los bloqueadores beta vasodilatadores como el carvedilol y el nebivo-
bajo-moderado cuando la PA est en esa franja en varias visitas repe- lol, que tienen menos efectos adversos en el metabolismo o ninguno y
tidas o est elevada segn los criterios ambulatorios y se mantiene en se asocian a menor incidencia de DM de nueva aparicin que los blo-
esa franja pese a instaurar cambios en el estilo de vida durante un queadores beta convencionales.
tiempo razonable447. No obstante, el NNT en esta categora de pacien- Los diurticos tiacdicos tambin tienen efectos dislipmicos y
tes es muy alto y es necesario informar a los pacientes y tener en diabetognicos, sobre todo cuando se usan a dosis elevadas. Las tiaci-
cuenta sus preferencias. das se han administrado frecuentemente junto con bloqueadores beta
Para personas jvenes solo con elevacin moderada de la PAS bra- en estudios clnicos que han demostrado un exceso relativo de DM de
quial o con PA normal-alta que tengan un riesgo bajo o moderado, se nueva aparicin.
debe recomendar cambios en el estilo de vida y monitorizacin estre- Los IECA y los ARA-II son particularmente eficaces en la reduccin
cha de la PA447,448. De modo parecido, para los pacientes con hiperten- de la HVI, la microalbuminuria y la proteinuria, la preservacin de la
sin de bata blanca sin factores de riesgo adicionales, la intervencin funcin renal y el desarrollo de la enfermedad renal terminal.
teraputica debe limitarse a cambios en el estilo de vida acompaa- Las evidencias sobre los beneficios de otras clases de frmacos son
dos de un seguimiento estrecho. Tambin se puede considerar el tra- mucho ms escasas. Los bloqueadores alfa-1, frmacos que actan a
tamiento farmacolgico para pacientes con hipertensin de bata nivel central (agonistas del adrenorreceptor alfa-2 y agonistas del
blanca que tengan un riesgo CV ms alto por trastornos metablicos o receptor de imidazolina), frmacos antialdosternicos y el inhibidor
que presenten dao orgnico. de la renina aliskirn disminuyen eficazmente la PA en la hiperten-
sin, pero no hay datos que documenten su capacidad para mejorar el
3a.9.9. Cmo tratar resultado CV. Todos estos frmacos se han utilizado frecuentemente
como aadidos en estudios clnicos que han documentado la protec-
3a.9.9.1. Cambios en el estilo de vida cin CV y, por lo tanto, se pueden usar en tratamientos combinados
adems de las combinaciones recomendadas.
Las intervenciones sobre el estilo de vida, el control del peso y la Se prefiere el uso de frmacos con eficacia de 24 h. La simplificacin
PA regular pueden bastar para los pacientes con hipertensin normal- del tratamiento mejora la adherencia teraputica, y el control eficaz de
alta de grado 1, y se debe aconsejar siempre a los pacientes que toman la PA durante 24 h, junto con el control de la PA en la consulta, es
tratamiento antihipertensivo, ya que pueden reducir la dosis farma- importante desde el punto de vista pronstico. Los frmacos de accin
colgica necesaria para conseguir el control de la PA. La intervencin prolongada tambin reducen la variabilidad de la PA y protegen contra
sobre el estilo de vida especfica para la hipertensin es la restriccin la progresin del dao orgnico y el riesgo de eventos CV.
del consumo de sal. Para el individuo, conseguir una reduccin efec- Cualquier clasificacin de los frmacos antihipertensivos para la
tiva del consumo de sal no es sencillo. Como mnimo, se debe aconse- reduccin general de la PA es inviable, ya que no hay evidencia disponi-
jar no aadir sal y evitar la toma de alimentos salados. Dado que el ble de que las distintas elecciones deban hacerse basndose en la edad
efecto reductor de la PA aumentando el consumo de potasio est bien o el sexo (excepto por las precauciones que hay que tener con el uso de
documentado a partir de las dietas ricas en fruta y verduras y bajo IECA y ARA-II para mujeres en edad frtil por sus posibles efectos tera-
contenido en lcteos, que tienen poco colesterol y pocas grasas satu- tognicos)449. Algunos frmacos deben ser considerados de eleccin en
radas y totales, en general se debe aconsejar a todos los pacientes con condiciones especficas porque se han usado en estudios clnicos que
hipertensin comer ms frutas y verduras y reducir el consumo de incluyeron a pacientes con esas condiciones o porque han demostrado
grasas saturadas y colesterol447. mayor eficacia en tipos especficos de dao orgnico (tabla 17)447.
3a.9.9.2. Frmacos hipotensores 3a.9.9.3. Tratamiento combinado
El gran nmero de estudios clnicos aleatorizados sobre tratamien- Para la mayora de los pacientes es necesario un tratamiento com-
tos antihipertensivos, tanto los que comparan un tratamiento activo binado para controlar la PA. Se debe considerar la adicin de un fr-
frente a placebo como los que comparan diferentes frmacos, con- maco de otra clase como estrategia teraputica recomendada, excepto
firma que: a) los principales beneficios del tratamiento antihiperten- cuando se deba interrumpir el tratamiento con el frmaco inicial por
Tabla 17 ser un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un antagonista

Frmacos preferidos en condiciones especficas
del calcio y un diurtico a dosis eficaces.
Condicin Frmaco
3a.9.10. Objetivos de presin arterial
Dao orgnico asintomtico
HVI IECA, antagonista del calcio, ARA-II Hay muy pocos estudios clnicos aleatorizados que hayan compa-
Ateroesclerosis asintomtica Antagonista del calcio, IECA rado diferentes objetivos teraputicos. Por consiguiente, cualquier
recomendacin sobre el objetivo a alcanzar se deriva de estudios
Microalbuminuria IECA, ARA-II
observacionales y anlisis post-hoc a partir de estudios clnicos alea-
Disfuncin renal IECA, ARA-II
torizados, que en su mayora han comparado diferentes regmenes
Evento CV clnico teraputicos y han descrito los valores de PA alcanzados.
Accidente cerebrovascular previo Cualquier frmaco que reduzca eficazmente Hay evidencia suficiente para recomendar unos valores de PAS < 140
la PA y PAD < 90 mmHg a todos los pacientes hipertensos no ancianos. No
IM previo Bloqueadores beta, IECA, ARA-II hay evidencia sobre los pacientes ancianos hipertensos, en los que el
beneficio de reducir la PAS hasta < 140 mmHg no se ha puesto a
Angina de pecho Bloqueadores beta, antagonista del calcio
prueba en estudios clnicos aleatorizados.
Insuficiencia cardiaca Diurtico, bloqueadores beta, IECA, ARA-II,
Se recomienda un objetivo de PAD < 90 mmHg siempre, excepto en
ARM
pacientes con DM, para los que se recomiendan valores < 85 mmHg.
Aneurisma artico Bloqueadores beta No obstante, hay que tener en cuenta que los valores de PAD entre 80
Fibrilacin auricular: prevencin Considerar ARA-II, IECA, bloqueadores beta y 85 mmHg son, en general, seguros y bien tolerados396,397.
o ARM Los anlisis post-hoc de los grandes estudios clnicos (p. ej.,
Fibrilacin auricular: control de la Bloqueadores beta, antagonistas del calcio ONTARGET, INVEST y VALUE), aunque tienen las limitaciones propias
frecuencia no hidropiridnicos de las comparaciones entre grupos no aleatorizados, indican que, al
Enfermedad renal terminal/ IECA, ARA-II menos para los pacientes hipertensos, puede no haber un beneficio
proteinuria derivado de la reduccin de la PAS a < 130 mmHg, excepto quiz en el
Enfermedad arterial perifrica IECA, antagonista del calcio riesgo de accidente cerebrovascular. No se puede excluir un fen-
meno de curva en J para valores de PAS < 130 mmHg447, sobre todo en
Otros
pacientes con enfermedad ateroesclertica avanzada o fragilidad.
HSA (ancianos) Diurtico, antagonista del calcio
La publicacin de los resultados del Systolic Blood Pressure Inter-
Diabetes mellitus IECA, ARA-II vention Trial (SPRINT), que ha comparado el beneficio del tratamiento
Gestacin Metildopa, bloqueadores beta, antagonista de la PAS hasta valores < 120 mmHg con el tratamiento hasta
del calcio < 140 mmHg, ha desafiado las recomendaciones de los objetivos ya
Raza negra Diurtico, antagonista del calcio descritos en pacientes de alto riesgo sin DM435. Los pacientes ancianos
frgiles han estado infrarrepresentados en este estudio. Los valores de
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del
PAS < 120 mmHg comparados con los < 140 mmHg (medias, 121 y
receptor mineralocorticoideo; CV: cardiovascular; Diurtico: tiazida o tiacdicos;
ERC: enfermedad renal crnica; HSA: hipertensin sistlica aislada; HVI: hipertrofia 136 mmHg al primer ao) se asociaron a tasas ms bajas de la variable
ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; combinada de eventos CV mayores mortales y no mortales y muerte
IM: infarto de miocardio; PA: presin arterial. por cualquier causa. Sin embargo, en el grupo de tratamiento inten-
sivo se observaron tasas significativamente superiores de eventos
adversos graves, hipotensin, sncope, trastornos electrolticos, insu-
ficiencia o dao renal agudo, aunque no de cadas con lesiones. El
sus efectos secundarios o por ausencia de efecto en la PA. La reduc- hecho de que fuera un estudio abierto usando una estrategia parecida
cin adicional de la PA derivada de combinar frmacos de 2 clases a la atencin habitual con visitas frecuentes puede haber ayudado a
diferentes es aproximadamente 5 veces superior a la obtenida ajustar el tratamiento antihipertensivo cuando se producan efectos
doblando la dosis de un solo frmaco450 y puede disminuir los efectos secundarios importantes y, por lo tanto, a reducir el riesgo de eventos.
secundarios asociados a cualquiera de los frmacos. La combinacin La generalizacin de los hallazgos del estudio SPRINT a todos los
de 2 frmacos tambin ofrece ventajas para el inicio del tratamiento, pacientes con DM y los ancianos frgiles es problemtica.
sobre todo en pacientes de riesgo (muy) alto en los que puede ser Segn los datos actuales, puede ser prudente recomendar a todos
deseable un control precoz de la PA. Se han obtenido evidencias de los pacientes hipertensos una reduccin de la PAS/PAD hasta valores
estudios clnicos sobre el efecto reductor de eventos CV, especial- en la franja de 130-139/80-85 mmHg, y posiblemente ms cerca de
mente en el caso de la combinacin de un diurtico con un IECA, los valores inferiores de esta banda.
ARA-II o antagonista del calcio451. A pesar de la evidencia de los estu-
dios clnicos sobre los resultados CV, la combinacin de un bloquea- 3a.9.11. La hipertensin en grupos especiales
dor beta con un diurtico favorece la aparicin de DM y debe evitarse
a menos que sea necesario por otras razones. No est recomendada la 3a.9.11.1. Diabetes mellitus
combinacin de un IECA con un ARA-II452. Se espera confirmar los
beneficios especficos de esta combinacin en pacientes con nefropa- Vase la seccin 3a.8.4.
ta y proteinuria (debido a un efecto antiproteinrico superior) a par-
tir de los estudios clnicos basados en eventos CV y, en caso de usarse, 3a.9.11.2. Ancianos
debe hacerse una monitorizacin estrecha.
Para un 15-20% de los pacientes hipertensos hay que combinar Los metanlisis de gran tamao confirman que el tratamiento es
3 frmacos para lograr un control eficaz de la PA, de modo que la com- altamente beneficioso para los pacientes ancianos hipertensos. El
binacin de 3 frmacos antihipertensivos a dosis fijas en un nico beneficio proporcional para los pacientes mayores de 60 aos no es
comprimido puede ser adecuada, ya que al reducir el nmero de pas- menor que el de los pacientes ms jvenes.
tillas diarias se mejora la adherencia al tratamiento, que es baja en los Para los pacientes mayores de 60 aos con PAS 160 mmHg, hay
pacientes hipertensos. Las combinaciones ms apropiadas parecen evidencia slida para recomendar la reduccin de la PAS hasta
140-150 mmHg. Sin embargo, si se tolera bien, se puede considerar un trabajo recae fundamentalmente en los mdicos, mientras que en
tratamiento antihipertensivo para los pacientes menores de 80 aos otros son las enfermeras especficamente formadas y entrenadas
en buena forma fsica cuando la PAS sea 140 mmHg con un objetivo quienes desempean el papel ms importante. Una vez se alcanza el
de PAS < 140 mmHg. valor teraputico, es razonable un intervalo entre visitas de unos
Actualmente tambin hay evidencia procedente de un estudio cl- pocos meses; no hay diferencias en el control de la PA entre los inter-
nico de resultados que indica que el tratamiento antihipertensivo valos de 3 y 6 meses. La regresin del dao orgnico asintomtico que
tambin tiene efectos beneficiosos para pacientes de edad 80 aos. ocurre durante el tratamiento refleja la reduccin de eventos CV mr-
Como los pacientes incluidos en el Hypertension in the Very Elderly bidos y mortales inducida por el tratamiento454; no obstante, nunca se
Trial (HYVET) en general estaban en buena forma, sigue siendo ha realizado un anlisis de coste-eficacia en que los signos de dao
incierto en qu grado los resultados del HYVET pueden extrapolarse a orgnico se hayan evaluado mejor en el seguimiento447.
octogenarios ms frgiles. Para los mayores de 80 aos con una PAS
inicial 160 mmHg, se recomienda reducirla a 140-150 mmHg siem- Lagunas en la evidencia
pre que la persona est en buena forma fsica y mental436. La decisin Tratamiento farmacolgico en la hipertensin de bata blanca.
de tratar debe ser individualizada, y siempre hay que hacer un segui- Si es necesario iniciar un tratamiento farmacolgico en la banda de
miento cuidadoso de los pacientes durante el tratamiento, midiendo PA normal-alta y en qu momento.
la PA tambin de pie. Con los pacientes ancianos frgiles, se reco- Cules son los valores ptimos de PA en la consulta (es decir, los
mienda ser cuidadosos y tomar las decisiones basndose en el segui- ms protectores y seguros) que se debe alcanzar mediante el trata-
miento de los efectos clnicos del tratamiento. miento de pacientes con diferentes condiciones demogrficas y
clnicas.
3a.9.12. Hipertensin resistente Cules son los valores ptimos de PA que hay que alcanzar fuera de
la consulta (en casa y ambulatorios), y si las estrategias teraputi-
Una hipertensin resistente al tratamiento es aquella en la que una cas basadas en el control de la PA fuera de la consulta aportan una
estrategia teraputica que incluya medidas adecuadas sobre el estilo ventaja sobre las estrategias basadas en el control convencional
de vida ms un diurtico y otros 2 frmacos antihipertensivos de cla- (consulta) de la PA.
ses diferentes (aunque no incluya necesariamente un antagonista del
receptor mineralocorticoideo) y en dosis adecuadas no es capaz de 3a.10. Tratamiento antiplaquetario
reducir la PAS y la PAD hasta < 140 y < 90 mmHg. Dependiendo de la
poblacin examinada y el grado de cribado mdico, la prevalencia de Mensaje clave
hipertensin resistente vara del 5 al 30% de toda la poblacin hiper- No se recomienda el tratamiento antiplaquetario para personas
tensa, aunque < 10% probablemente sea la prevalencia verdadera. La que no tienen ECV, debido al aumento del riesgo de sangrado
hipertensin resistente se asocia a un riesgo alto de eventos CV y mayor.
renales453. Antes de considerar que un paciente es resistente al trata-
Recomendaciones sobre el tratamiento antiplaquetario
miento, hay que excluir la posibilidad de que haya un problema de
adherencia teraputica, un sndrome de bata blanca, un gran con- Recomendacin Clasea Nivelb Refc
sumo de sal o alcohol o de frmacos que puedan tener efecto en la
En los sndromes coronarios agudos, se recomienda I A 455-457
presin, consumo de drogas o hipertensin secundaria. En estos un inhibidor de P2Y12 durante 12 meses adems de
pacientes, los mdicos deben comprobar si los frmacos incluidos en AAS, excepto cuando hay contraindicaciones como
los regmenes teraputicos mltiples existentes tienen algn efecto un riesgo excesivo de sangrado
hipotensor y suprimirlos si su efecto es mnimo o inexistente. Se debe Se puede considerar la administracin de un IIb A 458-461
considerar los antialdosternicos, la amilorida o el bloqueador alfa-1 inhibidor de P2Y12 durante un periodo ms corto,
doxazosina como cuarto o quinto frmaco si no hay contraindicacio- de 3-6 meses, despus de implantar un stent
farmacoactivo a pacientes considerados en alto
nes (TFGe < 45 ml/min/m2 o potasio srico > 4,5 mmol/l para los anta-
riesgo de sangrado
gonistas del receptor mineralocorticoideo).
Se puede considerar la administracin de un IIb A 462,463
Si el tratamiento farmacolgico es ineficaz (es decir, hipertensin
inhibidor de P2Y12 adems de AAS durante ms de
resistente), se debe considerar la derivacin al especialista. Se debe 1 ao despus de una evaluacin cuidadosa de los
considerar el tratamiento invasivo de estos pacientes solo cuando riesgos isqumicos y hemorrgicos del paciente
haya hipertensin resistente verdadera, con valores clnicos de PAS Se recomienda AAS en la fase crnica (> 12 meses) I A 464
160 o PAD 110 mmHg y elevacin de la PA confirmada por determi- despus de un IM
nacin ambulatoria.
Para pacientes con accidente cerebrovascular I A 465-467
isqumico no cardioemblico o AIT, se recomienda
3a.9.13. Duracin del tratamiento y el seguimiento la prevencin con AAS solo o dipiridamol ms AAS
o clopidogrel solo
En general, el tratamiento antihipertensivo se tiene que mantener No se recomienda el prasugrel para pacientes con III C 463
indefinidamente. La interrupcin del tratamiento de los pacientes EC estable. No se recomienda el ticagrelor para
hipertensos suele producir un retorno a los valores de PA previos al pacientes con EC estable que no hayan tenido un
SCA
tratamiento. En algunos pacientes cuyo tratamiento se acompae
largo tiempo de un control eficaz de la PA, es posible reducir el No se recomienda la anticoagulacin para III B 468,469
pacientes con eventos isqumicos cerebrales no
nmero o la dosis de los frmacos. Esto es ms frecuente cuando
cardioemblicos
el control de la PA se acompaa de cambios saludables en el estilo de
vida. La reduccin de la medicacin debe ser gradual y es necesario No se recomienda el tratamiento antiplaquetario III B 464
para pacientes sin ECV, debido al aumento
evaluar al paciente con frecuencia debido al riesgo de que reaparezca del riesgo de sangrado mayor
la hipertensin.
Debe llevar a cabo el seguimiento del paciente un equipo de aten- AAS: cido acetilsaliclico; AIT: accidente isqumico transitorio; EC: enfermedad
coronaria; IM: infarto de miocardio; SCA: sndrome coronario agudo.
cin mdica que debe incluir a mdicos, enfermeras y farmacuticos a
trabajando en coordinacin, aunque la organizacin de los sistemas b
Nivel de evidencia.
de atencin mdica en Europa es muy variada. En algunos pases, el c
3a.10.1. Tratamiento antiplaquetario para personas nistas orales de la vitamina K no son superiores al AAS y se asocian a
sin enfermedad cardiovascular aumento del riesgo de sangrado468,469.
Para pacientes con accidente cerebrovascular isqumico, la com-
La prevencin en personas sin enfermedad CV o cerebrovascular paracin directa del dipiridamol ms AAS frente al clopidogrel solo466
franca se ha estudiado usando tratamiento a largo plazo con AAS ha demostrado tasas parecidas de recurrencia de accidentes cerebro-
frente a control en una revisin sistemtica de 6 estudios clnicos que vasculares, incluidos los de tipo hemorrgico. Hubo mayor frecuencia
incluan a 95.000 personas. El estudio de la Antithrombotic Trialists de eventos hemorrgicos con dipiridamol ms AAS (el 4,1 frente al
Collaboration ha descrito una reduccin del riesgo de eventos vascu- 3,6%).
lares graves del 0,57 al 0,51%/ao464. Las hemorragias mayores gastro- El vorapaxar es un nuevo frmaco antiplaquetario que inhibe
intestinales y extracraneales aumentaron en un 0,03%/ao. El riesgo selectivamente las acciones celulares de la trombina por antagonismo
de mortalidad vascular no cambi por el tratamiento con AAS. En un de PAR-1. En 26.449 pacientes con historia de IM, accidente cerebro-
reciente estudio japons470, se aleatoriz a pacientes de 60-85 aos vascular isqumico o EAP, el vorapaxar administrado junto con el tra-
que tenan hipertensin, dislipemia o DM a recibir tratamiento con tamiento antiplaquetario estndar redujo significativamente el
AAS 100 mg o placebo. La tasa acumulada de eventos mayores a objetivo principal muerte CV, IM o accidente cerebrovascular,
5 aos (muerte por causa CV) no fue significativamente diferente pero aument el riesgo de sangrado moderado o grave480. El vorapaxar
entre los grupos, pero el tratamiento con AAS aument de manera no puede recomendarse sistemticamente para pacientes con enfer-
significativa el riesgo de hemorragia extracraneal que requiere trans- medad ateroesclertica estable.
fusin u hospitalizacin (p = 0,004). En el estudio CHARISMA, reali-
zado en personas con mltiples factores de riesgo, se prob el efecto Lagunas en la evidencia
del clopidogrel combinado con AAS frente al AAS solo, y no se observ Todava hay poca experiencia sobre los nuevos antiplaquetarios en
un beneficio significativo 471. Se espera que los resultados de los pacientes con EC estable, as como sobre su uso en combinacin
4 grandes estudios clnicos de prevencin primaria 2 en pacientes con el tratamiento anticoagulante.
con DM472,473, 1 en ancianos474 y 1 en personas con riesgo CV mode-
rado475 estn disponibles en los prximos 5 aos. 3a.11. Adherencia a la medicacin
3a.10.2. Tratamiento antiplaquetario para personas Mensajes clave

con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular La adherencia a la medicacin de las personas en alto riesgo y los
pacientes con ECV es baja.
En la fase aguda de la isquemia cerebral, el AAS ha reducido el Varios tipos de intervenciones son eficaces para mejorar la adhe-
riesgo de eventos vasculares nuevos en 2-4 semanas al prevenir rencia a la medicacin.
4 accidentes cerebrovasculares recurrentes y 5 muertes vasculares El policomprimido (polypill) puede aumentar la adherencia al tra-
cada 1.000 pacientes tratados476. tamiento y mejorar el control de los factores de riesgo CV.
El tratamiento estndar para un paciente que ha sufrido un evento
de SCA es la doble antiagregacin plaquetaria durante 12 meses segn
los resultados de los estudios CURE455, TRITON456 y PLATO457. No hay
Recomendaciones para conseguir la adherencia a la medicacin
estudios clnicos que respalden el uso de prasugrel y ticagrelor en
pacientes con EC estable. Recomendacin Clasea Nivelb Refc
En la prevencin a largo plazo despus de IM, accidente cerebro-
Se recomienda simplificar el rgimen teraputico I A 481
vascular o EAP, el AAS es el frmaco que mejor se ha estudiado. En un
hasta lo mnimo aceptable, con monitorizacin
metanlisis de 16 estudios clnicos que incluan a 17.000 personas de repetida y feedback. En caso de persistente falta de
la Antithrombotic Trialists Collaboration464, el tratamiento con AAS se adherencia, se recomiendan las sesiones de grupo
asoci a eventos vasculares graves en el 6,7% de los pacientes/ao o intervenciones conductuales combinadas
frente al 8,2% de los controles. El riesgo de accidente cerebrovascular Se recomienda que los mdicos evalen la I C 482-484
total fue del 2,08%/ao frente al 2,59% (p = 0,002) y el de eventos coro- adherencia al tratamiento e identifiquen las causas
narios, del 4,3 frente al 5,3%/ao (p = 0,0001). El AAS se asoci a una de la falta de adherencia para adaptar mejor las
intervenciones futuras
reduccin del 10% de la mortalidad total, con un exceso significativo
de sangrados mayores; no obstante, los beneficios del AAS superaron Se puede considerar el uso del policromprimido IIb B 485,486
y terapia combinada para mejorar la adherencia
el riesgo de sangrado.
farmacolgica
En pacientes con IM previo, accidente cerebrovascular o EAP, el
a
clopidogrel ha mostrado una ligera superioridad respecto al AAS; la Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
tasa de eventos vasculares graves fue del 5,32%/ao con clopidogrel c
frente al 5,83% con AAS (p = 0,043). Hubo algo ms de sangrados con
el AAS477. La adicin de AAS al clopidogrel para pacientes en alto riesgo
con un accidente cerebrovascular isqumico reciente o un AIT se aso-
ci a una diferencia no significativa en la reduccin de eventos vascu- La adherencia a la medicacin de las personas en alto riesgo y los
lares mayores. No obstante, el riesgo de peligro vital o sangrado pacientes con ECV es baja, lo que se traduce en peores resultados cl-
mayor aument significativamente con la adicin de AAS478. nicos y mayores costes en salud487. Un mes despus de un IAM, un
Por otra parte, el estudio CHANCE ha demostrado que el trata- 25-30% de los pacientes interrumpen al menos uno de los frmacos,
miento combinado de clopidogrel y AAS reduce el riesgo de acciden- con una reduccin progresiva de la adherencia con el paso del tiempo.
tes cerebrovasculares a 90 das sin aumentar las hemorragias Despus de 1 ao, solo el 50% de los pacientes indican que siguen
comparado con el AAS solo en 5.170 pacientes chinos aleatorizados a usando estatinas, bloqueadores beta o tratamiento antihiperten-
recibir clopidogrel + AAS o AAS solo en las primeras 24 h tras el inicio sivo483,484. Las causas de la baja adherencia son multifactoriales (tabla F
sintomtico de accidente cerebrovascular menor o AIT479. En pacien- del anexo web)483. El coste econmico derivado de la falta de adheren-
tes que haban tenido un accidente cerebrovascular isqumico no car- cia es un problema relevante en muchos sistemas de salud. Por ejem-
dioemblico, la doble antiagregacin con dipiridamol ms AAS plo, entre los veteranos estadounidenses, la adherencia a la
mostr superioridad sobre el AAS465. En estos pacientes, los antago- medicacin hipolipemiante fue disminuyendo a medida que aumen-
taba el copago488. La depresin tambin duplica de modo indepen- En otro estudio internacional, no incluido en el metanlisis men-
diente el riesgo de falta de adherencia489. Los motivos de esta falta cionado, se aleatoriz a 695 pacientes con EC para comparar el efecto
tienden a agruparse; por ejemplo, los regmenes teraputicos com- de un policomprimido de CDF que contena AAS, simvastatina y rami-
plejos pueden ser importantes en personas con enfermedad crnica o pril con los 3 frmacos administrados por separado. El estudio demos-
mltiples factores de riesgo. Esto aumenta la exigencia a los profesio- tr que la CDF mejoraba la adherencia respecto a las medicaciones
nales de la salud de ofrecer un asesoramiento claro y atencin conti- por separado a los 9 meses de seguimiento (adherencia, el 63 frente al
nua484. Los mdicos suelen fracasar a la hora de comunicar elementos 52%; p = 0,006)486. El policomprimido no se debe considerar aislada-
crticos de la toma de medicamentos (p. ej., posibles efectos adversos, mante, sino como parte integral de la estrategia general de preven-
cunto tiempo hay que tomar la medicacin y cul es la frecuencia o cin de la ECV que incluye, adems, esfuerzos por reducir el consumo
el momento en que hay que tomar la dosis correspondiente)490. Por lo de tabaco, aumentar la AF y promover el consumo de una dieta car-
tanto, es necesario entrenar a los mdicos para que identifiquen fac- diosaludable494. No obstante, los potenciales efectos adversos de un
tores de riesgo de falta de adherencia y promover la adherencia a la nico componente farmacolgico en la CDF no se pueden corregir
medicacin. especficamente, por lo que pueden afectar tambin a la adherencia
Varias intervenciones han demostrado su eficacia en mejorar la teraputica de los otros componentes. Hasta que se disponga de los
adherencia en las enfermedades crnicas481. nicamente reduciendo resultados de los estudios clnicos actualmente en marcha con la ECV
la dosis se obtienen efectos importantes, pero tambin se han demos- como variable principal, el policomprimido no se puede recomendar
trado efectos que van desde leves a intensos481 mediante otras inter- para la prevencin de la ECV y no se puede prescribir a todas las per-
venciones, como el seguimiento repetitivo y la realimentacin y sonas.
ofrecer intervenciones conductuales o de grupo. La colaboracin con
farmacuticos o la atencin dirigida por estos se han mostrado supe- Lagunas en la evidencia
riores que la atencin estndar en cuanto al control de PA, colesterol Hay poca evidencia sobre cules son las intervenciones ms efica-
total y cLDL 491. El conocimiento del propio ndice de CC puede ces para mejorar la adherencia a la medicacin y para qu tipo de
aumentar la percepcin del riesgo y la adherencia a la medicacin492. pacientes (jvenes-mayores, varones-mujeres, clase socioecon-
En la prctica clnica, los mdicos deben evaluar la adherencia a la mica alta-baja).
medicacin, identificar las causas de un posible abandono y promover Sigue siendo incierto el efecto del policomprimido como estrategia
la adherencia de acuerdo con los siguientes principios establecidos: general para reducir la ECV.
Proporcionar consejos claros sobre los beneficios y los posibles 3b. CMO INTERVENIR INDIVIDUALIZADAMENTE:
efectos adversos de la medicacin y la duracin y el momento de INTERVENCIN ESPECFICA DIRIGIDA A UNA
tomar la dosis. ENFERMEDAD: FIBRILACIN AURICULAR, ENFERMEDAD
Considerar los hbitos y las preferencias de los pacientes (toma de CORONARIA, INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA,
decisiones compartida). ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, ENFERMEDAD
Simplificar el rgimen teraputico todo lo que sea posible. ARTERIAL PERIFRICA (anexo web)
Preguntar a los pacientes abiertamente y sin prejuicios cmo les
funciona la medicacin y comentar los posibles motivos de la falta
de adherencia (p. ej., efectos secundarios, preocupaciones). 3c. CMO INTERVENIR A ESCALA POBLACIONAL
Implementar la monitorizacin repetida y la realimentacin.
Introducir asistentes que ayuden a los mdicos, las enfermeras 3c.1. Introduccin (promover un estilo de vida saludable)
entrenadas o los farmacuticos siempre que sea necesario y facti-
ble. El enfoque poblacional sigue el paradigma de Geoffrey Rose: los
En caso de persistente falta de adherencia, ofrecer la posibilidad de cambios pequeos en el riesgo de enfermedad (o factor de riesgo)
intervenciones conductuales combinadas o en grupo (p. ej., para aplicados a toda la poblacin concuerdan en resultar en reducciones
pacientes tras una revascularizacin miocrdica en el contexto de de la carga de enfermedad mayores que con un gran cambio aplicado
la rehabilitacin cardiaca). nicamente a personas en alto riesgo. Este enfoque poblacional tiene
otras ventajas: aborda la salud CV durante toda la vida y reduce las
3a.11.1. Policomprimido (polypill) desigualdades en salud.
La conducta individual forma parte de un entorno con diversos
Hace ms de una dcada que Wald y Law cuantificaron la eficacia y niveles jerrquicos, que incluyen las elecciones individuales, la
los efectos adversos de una combinacin de dosis fija (CDF) a partir de influencia familiar, el grupo cultural y tnico, el lugar de trabajo,
estudios clnicos publicados y propusieron que una CDF consistente la atencin sanitaria y las polticas nacionales y mundiales (p. ej., pol-
en una estatina, frmacos antihipertensivos, AAS y folato podra redu- ticas europeas y acuerdos internacionales de comercio). El objetivo de
cir la ECV en un 80% en las personas mayores de 55 aos493. Una revi- esta seccin es proporcionar a los grupos de apoyo propuestas basa-
sin sistemtica reciente y un metanlisis485 resumen los resultados das en la evidencia sobre las intervenciones ms eficaces dirigidas a
de 9 estudios clnicos aleatorizados (n = 7.047) sobre CDF, realizados mejorar el riesgo de ECV, aplicables a grupos, comunidades, regiones,
fundamentalmente en poblaciones de alto riesgo y diseados sobre pases o de manera generalizada. Los profesionales de la salud tienen
todo para evaluar los cambios en los factores de riesgo CV y la adhe- un papel importante en la promocin de intervenciones poblaciona-
rencia. No obstante, las CDF incluidas en el anlisis eran comprimidos les basadas en la evidencia.
nicos de composicin y dosis variables (aunque todos contenan una Se han propuesto estrategias como a empujoncitos (estmulos
estatina y al menos un frmaco antihipertensivo) y se comparaban de suaves) y por defecto como herramientas. Al cambiar el contexto
manera diferente (frente a placebo, frente a un componente con un para hacer que las decisiones saludables se tomen por defecto, se gua
nico principio activo o frente a tratamiento habitual). No se encon- a la persona en la direccin saludable. La tarea de las autoridades
tr evidencia convincente del beneficio y el riesgo de la CDF en cuanto locales y nacionales es crear entornos sociales que faciliten el com-
a mortalidad por cualquier causa o eventos CV. El tratamiento con portamiento saludable por defecto.
CDF mejor la adherencia (solo un estudio clnico) comparado con la La evidencia que se presenta aqu est construida sobre la base de
estrategia multifarmacolgica en un 33% (IC95%, 26) y un 41% compa- revisiones exhaustivas311,495-497 y estudios individuales y resume toda
rado con el tratamiento habitual. la evidencia. No suele ser factible realizar un estudio clnico aleatori-
zado para evaluar intervenciones que actan a escala poblacional (a Muchos pases de la UE reconocen los beneficios que tienen para la
diferencia de las intervenciones individuales). El comit de guas ha salud las medidas de reduccin del aporte energtico y el contenido
escogido seguir la definicin de nivel de evidencia para los enfoques de sal y azcar y la sustitucin de las grasas trans y saturadas por
dirigidos a la poblacin. As, los resultados concordantes obtenidos de grasas insaturadas en alimentos y bebidas311,495,498. Estas evidencias
diversos estudios de alta calidad se han considerado suficientes para han llevado a tomar medidas exitosas de reduccin del contenido de
merecer recomendaciones fuertes. grasas trans499 y sal495,498-501, y esto ltimo probablemente resulte en
disminucin de la PA501. Es obligatorio establecer en toda la UE lmites
3c.2. Enfoques dietticos basados en la poblacin superiores similares que aseguren que todos los consumidores
europeos estn igualmente protegidos498.
Mensajes clave Los gobiernos pueden facilitar la cooperacin entre gobiernos
Ciertas medidas estructurales, como la reformulacin de los pro- locales en cada pas, organizaciones no gubernamentales (ONG),
ductos, las restricciones en el comercio de comidas insanas y la industria alimentaria, pequeos comerciantes, empresas de ctering,
mayor carga impositiva, las subvenciones a los alimentos saluda- escuelas, centros de trabajo y otros grupos de apoyo. El proyecto fran-
bles y un etiquetado de los alimentos dirigido al consumidor cs Ensemble Prvenons lObsit des Enfants (EPODE) es un ejemplo de
mejoran la eleccin de alimentos saludables. cooperacin entre diferentes grupos de apoyo que puede ayudar a
Los entornos saludables en la comunidad, las escuelas y los centros reducir la obesidad infantil502. Otros proyectos similares estn en mar-
de trabajo estimulan los hbitos de vida saludables. cha en Blgica, Espaa, Pases Bajos, Grecia y Australia.
Las herramientas educativas y las intervenciones en los medios de
La dieta es un potente determinador de obesidad, hipertensin, dis- comunicacin pueden ayudar a reducir la obesidad infantil (p. ej.,
lipemia, DM y salud CV. Los cambios en la dieta poblacional se acompa- limitando la exposicin de los nios a la publicidad de alimentos no
an de reducciones rpidas de los eventos CV497,510. Los grupos de apoyo, saludables)311,495,497,502,503. En 2013, la European Heart Network (EHN)
incluidos los profesionales sanitarios, tienen una responsabilidad com- public un informe que resuma los avances recientes relacionados
partida en los enfoques poblacionales y pueden ayudar a promover con el mercado de alimentos poco saludables dirigidos a nios504.
dietas y entornos saludables495,498 (figura L del anexo web)504. Puede ser eficaz realizar campaas de sensibilizacin sobre alimentos
Recomendaciones sobre enfoques dietticos poblacionales
Restricciones Se recomienda legislar sobre la composicin de los alimentos para reducir el contenido energtico, de sal y grasas I B 311,495,
y mandatos saturadas y de azcar (aadido) en los alimentos y bebidas, y para limitar el tamao de las porciones 496,
gubernamentales 498-501
Se recomienda eliminar las grasas trans de produccin industrial I A 316
Se recomienda facilitar una poltica integrada y coherente y las actividades de los gobiernos (locales), organizaciones I C 498,502
no gubernamentales, industria alimentaria, comerciantes, ctering, escuelas, centros de trabajo y otros grupos de apoyo
para promover una dieta saludable y prevenir el sobrepeso
Se recomienda una legislacin que restrinja la publicidad dirigida a los nios sobre alimentos ricos en grasas, azcar y/o I C 311,495,
sal, alternativas menos saludables, comida rpida, bebidas alcohlicas y refrescos azucarados (p. ej., televisin, internet, 503,504
medios sociales y envases)
Medios de Se debe considerar la reformulacin de los alimentos acompaada de campaas educativas de informacin, para crear IIa C 505,506
comunicacin una mayor concienciacin de los consumidores sobre la calidad nutricional de los alimentos
y educacin
Etiquetado e Se recomienda un etiquetado sobre la composicin de los nutrientes, obligatorio y uniformemente simplificado en la I C 311,496,
informacin parte frontal del envase 506
Se debe considerar criterios formulados de manera independiente y coherente sobre los perfiles nutricionales que den IIa C 311
apoyo a las reivindicaciones sobre salud y nutricin, con logos en la parte frontal del envase (p. ej., semforos, opciones
saludables, cerraduras)
Se debe considerar un etiquetado nutricional obligatorio para alimentos no empaquetados como los de restaurantes, IIa C 311,506
hospitales y centros de trabajo
Incentivos Se recomiendan estrategias de precios y subvenciones para promover la eleccin de comidas y bebidas saludables I B 311,495,
econmicos 507,508
Se recomienda aplicar impuestos a los alimentos y bebidas con alto contenido en azcar y grasas saturadas y a las I B 311,495,
bebidas alcohlicas 507,508
Escuelas Se recomienda una poltica integral y coherente con mltiples componentes en todas las escuelas, guarderas y centros I B 311,495
de da para promover una dieta saludable ,502,504
Se recomienda que estn disponibles agua potable y alimentos saludables en las escuelas y mquinas de vending I B 311,495,
504
Centros de Se recomienda aplicar en todas las empresas una poltica de salud coherente e integral junto con una buena educacin I B 311,495,
trabajo nutricional para estimular en los trabajadores la conciencia sobre la salud 496,509
Se debe considerar un incremento del agua potable disponible y mejorar la calidad nutricional de la comida que se sirve IIa C 311,496
o se vende en los centros de trabajo y las mquinas de vending
Localidad Se debe considerar la regulacin de la localizacin y el nmero de tiendas de venta de comida rpida y alcohol y otros IIa C 496-497
establecimientos de hostelera
a
b
Nivel de evidencia.
c
saludables y etiquetado de la composicin de los nutrientes dirigidas cambios en el entorno, han tenido demostradas mejoras en el con-
a los consumidores505. Los consumidores entienden diferentes siste- sumo de frutas y verduras o grasas509. En las poblaciones, es necesario
mas de etiquetado y su uso tiene un impacto positivo en las ventas506. planificar la localizacin y la densidad de restaurantes de comida
La EHN reclama un esquema simplificado, basado en cdigos de color, rpida y garantizar un buen acceso a los supermercados, sobre todo
en la parte frontal del envase, que indique la composicin de nutrien- en las zonas ms deprimidas495-497.
tes de nivel alto, medio o bajo311,495,497. Este esquema se puede aplicar
a todos los alimentos y puede extenderse a determinados restauran- Lagunas en la evidencia
tes311. El etiquetado tambin estimula la reformulacin de los ali- Falta ms evidencia cientfica que demuestre el impacto de la ali-
mentos504 y, por lo tanto, tiene la capacidad de mejorar los hbitos mentacin y las polticas nutricionales en el consumo de alimen-
dietticos y reducir las enfermedades crnicas relacionadas con la ali- tos y la salud CV.
mentacin. Tampoco hay suficientes estudios sobre la relacin coste-eficacia
Las estrategias de precios pueden conducir a una disminucin de que tiene el impacto de las diferentes polticas.
las ventas de alimentos poco saludables y a un aumento de las ventas
de frutas y verduras. Los estudios de simulacin han demostrado que 3c.3. Enfoques poblacionales para el ejercicio fsico
los impuestos alimentarios pueden mejorar el consumo de energa y
nutrientes, el IMC y la salud495,507,508. Un nmero creciente de pases ha Mensajes clave
incorporado impuestos a los alimentos y las bebidas poco saludables La vida sedentaria y la inactividad fsica afectan a ms de la mitad
(p. ej., el impuesto a la grasa en Dinamarca que ha originado una de la poblacin mundial.
disminucin de su consumo de un 10-15% y ahora se ha derogado y Se recomienda AF a todos los varones y mujeres como parte de los
el impuesto a la comida basura en Hungra las ventas han cado un hbitos de toda la vida, al menos 150 min/semana de actividad
27%)504. moderada o 75 min/semana de actividad intensa o una combina-
Se debe considerar que los incentivos econmicos sean equilibra- cin equivalente. Cualquier actividad es mejor que nada y mucha
dos: subvenciones e impuestos para contrarrestar el desequilibrio de actividad es mejor que poca.
los efectos para los desfavorecidos. Las intervenciones poblacionales son eficaces para promover la AF.
Para hacer frente a la obesidad, todas las escuelas y los centros de La educacin infantil sobre los beneficios de la AF y el movimiento
trabajo deben tener protocolos dirigidos a promocionar un entorno debe iniciarse en la etapa preescolar y de guardera.
saludable y ofrecer alimentos sanos 495,504. Idealmente, se debera Se debe practicar al menos 30 min diarios de AF escolar, y preferi-
impartir clases de educacin sobre la salud como parte de la forma- blemente 60 min.
cin escolar. Las intervenciones para modificar la dieta en los centros Los vecindarios adecuados y los entornos seguros aumentan y
de trabajo, solas o en combinacin con la educacin nutricional o con favorecen la prctica de AF en la vida diaria.
Recomendaciones sobre enfoques de actividad fsica poblacionales
Restricciones y mandatos Se recomienda tener en cuenta la AF cuando se diseen nuevos edificios/jardines o ciudades I C 311,
gubernamentales 511-513
Medios de comunicacin y Se puede considerar campaas educativas y en los medios de comunicacin, continuas y orientadas a IIb C 496
educacin (vase tambin la promover la AF, usando mltiples modalidades de comunicacin (p. ej., aplicaciones para mviles, psters
seccin 3c.2 para intervenciones y sealizacin)
de mltiples componentes)
Se puede considerar la realizacin de programas locales a corto plazo y dispositivos mviles que promuevan IIa C 514-516
conductas saludables como andar
Etiquetado e informacin Se puede considerar la colocacin de indicaciones en determinados lugares para animar al uso de las IIa B 516,517
escaleras
Se puede considerar que los mdicos prescriban ejercicio fsico para la promocin de la salud, sobre todo los IIa C 517,518
mdicos de cabecera, al igual que se hace con la prescripcin de medicamentos
Incentivos econmicos Se debe considerar un aumento de los impuestos a los carburantes para incentivar los desplazamientos IIa C 512,518
activos
Se puede considerar la aplicin de incentivos fiscales a las personas que compran aparatos para ejercitarse IIb C 512,518
o se inscriben en un gimnasio o club deportivo
Se puede considerar la aplicacin de incentivos financieros constantes e individuales dirigidos al aumento IIb C 512,513,
de la actividad/ejercicio o la prdida de peso 518
Se puede considerar la aplicacin de incentivos fiscales a los empresarios que ofrezcan programas de IIb C 512,518
bienestar integral en el lugar de trabajo con componentes relacionados con la nutricin, la AF y dejar
de fumar o prevenir el tabaquismo
Escuelas (vase tambin la Se recomienda aumentar la disponibilidad y los tipos de espacios escolares para el recreo y equipamiento I C 512,519
seccin 3c.2 para intervenciones para el ejercicio y los deportes
de mltiples componentes)
Se debe considerar la interrupcin de las clases acadmicas con pausas de AF regulares IIa B 511
Se debe considerar el aumento de desplazamientos activos hacia la escuela, p. ej., mediante un programa IIa C 512,514
de autobs escolar con rutas de senderismo supervisadas, por seguridad, hacia y desde la escuela
Se puede considerar un aumento del nmero y la duracin de las clases de AF, con un plan de estudios IIb B 511,513
de AF revisado para implementar al menos una actividad moderada, as como profesores entrenados en el
ejercicio y los deportes
Recomendaciones sobre enfoques de actividad fsica poblacionales (continuacin)
Centros de trabajo (vase Se debe considerar el establecimiento de programas integrales de bienestar en los centros de trabajo IIa B 512,
tambin la seccin 3c.2 para con componentes relacionados con la nutricin y la AF 520-522
intervenciones de mltiples
Se debe considerar la implementacin de programas estructurados en los centros de trabajo que animen IIa C
componentes)
a practicar AF y proporcionen un tiempo fijo para esta durante las horas de trabajo. Se debe considerar la
mejora del acceso a las escaleras y su atractivo, quiz combinndolas con ascensores que no hagan parada
en algunos pisos
Se debe considerar la promocin de centros de fitness y gimnasios en los lugares de trabajo IIa C 517
Localidad Los profesionales sanitarios deben considerar que se pregunte acerca de la AF en cada visita mdica y IIa C 512,520
apuntarlo en el registro. Adems, deben considerar que se motive a sus pacientes y promocionar la AF
Se debe considerar la mejora del acceso a zonas ldicas, espacios de AF e instalaciones (p. ej., mediante la IIa C 512,520
construccin de parques y zonas recreativas, aumentando las horas que estn abiertas al pblico, usando las
instalaciones escolares durante horas no escolares) y mejorar la transitabilidad
Se debe considerar una mejora del aspecto de los vecindarios (para aumentar la actividad de los adultos) IIa C 512,520
AF: actividad fsica.

a
b
Nivel de evidencia.
c
En la mayora de los pases, la mayora de los adultos y los nios no ciones de los centros de trabajo animando a los empleados a practicar
alcanzan los niveles mnimos de actividad recomendados por las AF.
organizaciones sanitarias: cada persona debe practicar ejercicio La mejora en el acceso a las instalaciones ldicas y deportivas
moderado al menos 150 min/semana o actividad intensa durante al aumentando el nmero de horas que estn abiertos y utilizando los
menos 75 min/semana o equivalente258,520. Para la prevencin pobla- recursos de la comunidad, como los patios de los colegios, puede
cional, la frase las 7 mejores inversiones512 da el consejo universal aumentar la AF regular en todos los grupos de edad y reducir las desi-
de promover la AF512. gualdades socioeconmicas de acceso517.
Las guas nacionales especficas desarrolladas para la AF incluyen
la frecuencia, la intensidad, el tiempo (duracin) y el tipo de activi- Lagunas en la evidencia
dad, y pueden influir en iniciativas legislativas del tipo ciudades acti- Establecer la sostenibilidad y los resultados a largo plazo de las
vas, con carriles-bici, vas peatonales y reubicacin de los espacios acciones poblacionales para promover la AF.
para el trfico rodado.
Los medios de comunicacin y las campaas educativas pueden 3c.4. Enfoques poblacionales sobre el tabaquismo y otros
iniciar actividades fsicas519. Las campaas recientes de las sociedades hbitos tabquicos
de medicina deportiva han respaldado las recomendaciones de AF de
los MC (http://www.efsma.net). La AF debe ser evaluada en cada Mensajes clave
visita mdica. La adolescencia es el periodo ms vulnerable para iniciar el hbito
Una estrategia sencilla para aumentar la prctica diaria de ejerci- de fumar, con consecuencias para toda la vida.
cio es animar al uso de las escaleras en lugar del ascensor o las escale- Aplicar impuestos elevados a todos los productos de tabaco es la
ras mecnicas, colocar sealizacin que dirija a la gente hacia las medida ms eficaz para reducir el consumo de tabaco desde
escaleras y material de promocin de la salud que respalde los efectos la juventud.
positivos de subir a pie516. Es interesante sealar que el aumento del Restringir el tabaco sin humo, debido a la firme evidencia de dao.
precio de la gasolina puede reducir el uso del coche y aumentar el Restringir el consumo de cigarrillos electrnicos, debido a las
desplazamiento activo a pie o en bicicleta de las personas que viven a incertidumbres sobre su seguridad y sus efectos.
una distancia razonable, excepto cuando haya enfermedad o discapa- Las cajetillas genricas son eficaces para reducir el consumo de
cidad496. tabaco.
La educacin sobre AF debe iniciarse en la etapa preescolar o de Restringir la publicidad, la promocin y el patrocinio de la indus-
guardera y continuar en todos los cursos de educacin primaria y tria tabacalera.
secundaria. En el caso de la educacin escolar, la intervencin debe Un objetivo debera ser una decisin europea comn para lograr
ser multifactorial y orientada a mejorar la AF a lo largo de la vida e una Europa libre de humo en 2030.
impartida por profesores capacitados. Durante el periodo escolar se
debe realizar al menos 3 h/semana y preferiblemente 60 min/da de La Convencin Marco sobre Control del Tabaco de la OMS (Fra-
deportes o AF511. La actividad regular tambin mejora la capacidad mework Convention on Tobacco Control) recomienda leyes antitabaco:
cognitiva para el aprendizaje513,521. Esta actividad puede complemen- proteger a las personas del humo del tabaco y prohibir fumar en espa-
tarse con un desplazamiento activo hacia la escuela y actividades de cios pblicos, advertencias sobre los peligros del tabaco, aumento de
marcha supervisadas hacia y desde la escuela y menos dependencia los impuestos del tabaco y hacer que las prohibiciones se cumplan523.
de los autobuses514. Los nios y los grupos de clase socioeconmica ms baja son sensibles
Los centros de trabajo pueden ofrecer diversas opciones para pro- a la intervencin poblacional sobre el tabaco. El tabaquismo pasivo
mover la AF. Algunas empresas grandes tienen un gimnasio en el aumenta el riesgo de ECV495,496, ms en mujeres que en varones529.
recinto de la empresa, gratuito para los empleados. Las intervencio- Todo tipo de consumo de tabaco, incluido fumar en pipa, es perjudi-
nes basadas en los centros de trabajo aumentan la prctica regular de cial. El tabaco sin humo (en Europa, normalmente snus, un tabaco en
ejercicio fsico de los empleados, aunque los resultados demuestran forma de polvo hmedo similar al rap, que se coloca debajo del labio
que una proporcin importante de los trabajadores no participan522. superior) aumenta el riesgo de eventos mortales de ECV525-527, y el
Por lo tanto, los supervisores y gerentes deben respaldar las interven- consumo de snus durante la gestacin aumenta el riesgo de aborto530.
Recomendaciones para el abordaje poblacional del hbito de fumar y otras formas de consumo de tabaco
Restricciones y mandatos Se recomienda la prohibicin de fumar en espacios pblicos para prevenir el tabaquismo y promover el abandono I A 495
gubernamentales del hbito de fumar
Se recomienda la prohibicin de fumar en espacios pblicos, a la entrada de espacios pblicos, centros de trabajo, I A 496,523
restaurantes y bares para proteger a las personas del tabaquismo pasivo
Se recomienda prohibir la venta de tabaco a adolescentes I A 495
Se recomienda prohibir las mquinas expendedoras de tabaco I A 495
Se recomienda aplicar restricciones a la publicidad, los anuncios y la venta de tabaco sin humo I A 524-527
Se recomienda aplicar una prohibicin absoluta a la publicidad y la promocin del tabaco I B 496
Se recomienda reducir el nmero de puntos de venta de tabaco en las reas residenciales, las escuelas y los I B 496
hospitales
Se recomienda homogeneizar las ventas fronterizas y libres de impuestos de todas las labores de tabaco I B 495
Se debe considerar la imposicin de restricciones a los anuncios, la publicidad y la venta de cigarrillos electrnicos IIa A 305,528
Medios de comunicacin Se recomienda establecer lneas telefnicas o canales en internet que ofrezcan asesoramiento y servicios de apoyo I A 496
y educacin para dejar de fumar
Se recomiendan las campaas educativas y en medios de comunicacin como parte de las estrategias de mltiples I A 496
componentes dirigidas a reducir el consumo de tabaco y mejorar las tasas de abandono, as como disminuir el
tabaquismo pasivo y el consumo de tabaco sin humo
Se debe considerar las campaas educativas y en medios de comunicacin que se centren exclusivamente en la IIa B 495,496
reduccin del consumo de tabaco, el aumento del abandono del tabaquismo y la reduccin del tabaquismo pasivo
y el consumo de tabaco sin humo
Etiquetado e informacin Se recomienda aadir imgenes y advertencias en las cajetillas de tabaco I B 495,496
Se recomiendan las cajetillas genricas I B 495,496
Incentivos econmicos Se recomienda aplicar impuestos y precios ms altos a todas las labores de tabaco I A 495,496
Escuelas Se recomienda la prohibicin de fumar en escuelas, guarderas y centros de atencin infantil para proteger contra I A 495
el tabaquismo pasivo
Se debe considerar la promocin y la enseanza de un estilo de vida saludable, incluida la vida sin tabaco, en todas IIa B 496
las escuelas
Centros de trabajo Se recomienda que los centros de trabajo tengan prohibiciones especficas sobre el consumo de tabaco para I A 495,496
reducir el tabaquismo pasivo y aumentar las tasas de abandono
Se recomiendan polticas especficas sobre hbitos de vida saludable en los centros de trabajo, incluidos el I A 496
abandono y la prevencin del tabaquismo
Localidad Se recomienda que el personal sanitario, los cuidadores y el personal que trabaja en las escuelas den ejemplo I A 495,496
de no fumar ni consumir labores de tabaco en el trabajo
Se recomienda aconsejar a las mujeres embarazadas que no se exponergan al tabaco durante toda la gestacin I A 524
Se recomienda aconsejar a los padres que no fumen cuando los nios estn presentes I A 495,496
Se recomienda aconsejar a los padres que no fumen nunca en el interior de los vehculos o las casas I A 495,496
Se debe considerar el establecimiento de restricciones especficas al consumo de tabaco en las residencias IIa B 496
a
b
Nivel de evidencia.
c
No hay evidencia de que el snus aumente el abandono del tabaco ms Los impuestos altos reducen el consumo de tabaco y animan a
que los TSN o la medicacin. Muchos fumadores emplean cigarrillos dejar de fumar, sobre todo a los jvenes y los grupos de clase socioeco-
electrnicos para dejar de fumar. Hay muchas preguntas sin respuesta nmica ms baja495,496. Se debe implementar la prohibicin de fumar
sobre su seguridad, su eficacia para reducir el dao y dejar de fumar y en las escuelas496. La prohibicin de fumar en los centros de trabajo
su impacto en la salud pblica. Se debe unificar la legislacin interna- reduce la exposicin pasiva al humo, disminuye el consumo de tabaco
cional para prevenir una nueva epidemia de tabaquismo495. y mejora las tasas de abandono 495. Se debe reducir el nmero de
Las estrategias con mltiples componentes son las mejores. Prohi- estancos cerca de viviendas, hospitales y colegios. Las embarazadas
bir la publicidad reduce el consumo de tabaco, y las campaas en los deben evitar el tabaco y los padres no deben fumar cuando estn pre-
medios de comunicacin disminuyen el inicio del tabaquismo de sentes los nios. Los profesionales de la salud, los cuidadores y los
los adolescentes y aumentan el abandono de los adultos495. Las cam- maestros deben dar ejemplo y no consumir tabaco en el trabajo.
paas educativas en los colegios y los medios disminuyen el taba-
quismo y promueven el abandono del hbito de fumar. Los editores Lagunas en la evidencia
deben aumentar la cobertura del tabaco y la salud en los medios531. Establecer el efecto de la restriccin del tabaco en las escuelas.
Las intervenciones de apoyo para dejar de fumar basadas en aplica- Determinar el perjuicio para la salud que los cigarrillos electrni-
ciones para mviles o internet disminuyen el consumo de tabaco496. cos producen.
Los envases con advertencias grficas y de texto aumentan la con- Se necesita ms evidencia sobre el humo ambiental, ya que las
ciencia sobre los peligros del tabaco495. Las cajetillas genricas o de partculas de humo pueden permanecer en los espacios cerrados
marca blanca y sin etiquetas de la marca mejoran la eficacia. durante muchos aos.
3c.5. Proteccin contra el abuso de alcohol riesgo de ECV; las borracheras se asocian a mayor riesgo de muerte
sbita y accidentes cerebrovasculares543.
Mensajes clave Las siguientes estrategias e intervenciones tienen el mayor nivel
El consumo excesivo de alcohol se asocia a un aumento de la mor- de eficacia para prevenir el consumo perjudicial de alcohol: lmites de
talidad CV, y el alcohol es la segunda causa ms importante de pr- edad para la venta y el suministro de alcohol535; polticas de control
dida de DALY en los pases desarrollados. de alcoholemia a los conductores537; monopolios del gobierno para la
Las intervenciones dirigidas a tratar el consumo perjudicial de venta minorista de alcohol y reducir los horarios de venta536; prohibi-
alcohol son rentables, con buen grado de retorno (aumento de los cin del alcohol en la publicidad, la promocin y el patrocinio de
impuestos a las bebidas alcohlicas, restringir el acceso a las bebi- eventos532, y aumento de los precios en las tiendas533,538.
das alcohlicas y puesta en marcha de restricciones generales y En ausencia de otras medidas poblacionales, como los impuestos y
prohibiciones sobre publicidad y promocin de bebidas alcohli- las restricciones en la publicidad, se ha demostrado que el etiquetado
cas). del alcohol con informacin sobre el contenido calrico y mensajes de
Recomendaciones sobre la proteccin contra el abuso de alcohol
Restricciones Se recomienda una regulacin sobre la disponibilidad de bebidas alcohlicas, incluida la edad mnima para la I B 532-536
y mandatos venta legal de alcohol, restricciones en el nmero de puntos de venta, horarios y ubicacin, sistemas de licencias
gubernamentales y permisos orientados a la salud pblica y monopolios estatales de comercio minorista
Se recomiendan medidas de control de alcoholemia en conductores, como reducir la mxima concentracin I B 534,537
permitida de alcohol en sangre y tolerancia cero, as como pruebas de alcoholemia en puntos de control
aleatorios
Se recomienda implementar restricciones y prohibiciones generales sobre la publicidad y la promocin de bebidas I C 532
alcohlicas
Medios de comunicacin Se puede considerar hacer campaas educativas para aumentar el grado de conciencia sobre los efectos peligrosos IIb B 532,538
y educacin del alcohol
Etiquetado e Se puede considerar un etiquetado de las bebidas alcohlicas con informacin sobre el contenido calrico y que IIb B 532,538
informacin advierta de los efectos perjudiciales del alcohol
Incentivos econmicos Se recomienda aplicar impuestos especiales a las bebidas alcohlicas I B 533
Escuelas Se puede considerar la aplicacin de una poltica educativa coherente e integral de mltiples componentes IIb B 532,538
en todas las escuelas, guarderas y centros de atencin infantil para prevenir el abuso de alcohol
Centros de trabajo Se recomienda aplicar una poltica de salud integral y coherente en todas las empresas que incluya educacin I B 495
nutricional para fomentar la salud de los trabajadores y limitar el consumo excesivo de alcohol
Comunidad Se recomienda apoyar y dotar de poder a la atencin primaria para que adopten medidas eficaces para prevenir I B 539
y reducir el consumo perjudicial de alcohol
Se debe considerar la promulgacin de polticas de gestin relacionadas con la venta responsable de bebidas IIa B 534,538
alcohlicas para reducir las consecuencias negativas del consumo de alcohol
Se debe considerar la planificacin de la ubicacin y el nmero de puntos de venta de alcohol y otros IIa C
establecimientos de hostelera
a
b
Nivel de evidencia.
c
A escala poblacional, el consumo de alcohol se asocia a mltiples advertencia de los efectos perjudiciales para la salud tiene poco
riesgos para la salud que contrarrestan significativamente cualquier efecto538.
potencial efecto beneficioso. En 2012, ~3,3 millones de muertes (el La normativa sobre el alcohol en los lugares de trabajo, los centros
5,9% de todas las muertes) y 139 millones de DALY (el 5,1% de la carga educativos y las escuelas es eficaz532. La intervencin breve en centros
total de enfermedad y dao) fueron atribuibles al consumo de alco- de atencin primaria para prevenir el consumo excesivo de alcohol
hol. El nmero ms alto de muertes se debe a ECV, con un 33,3% de las tambin se ha demostrado eficaz539.
muertes atribuibles al alcohol debidas a ECV534. La mortalidad por car- Se puede limitar el consumo excesivo de alcohol en la comunidad
diopata isqumica es un 65% superior en varones muy bebedores y mediante restricciones en el nmero de tiendas y horas de apertura y
ms del doble en mujeres muy bebedoras540. aumentando la edad mnima para la venta y el suministro de alco-
La relacin entre el consumo de alcohol y la EC y las enfermedades hol495.
cerebrovasculares es compleja. Depende tanto del grado como del
patrn de consumo de alcohol. Un consumo de alcohol pequeo, Lagunas en la evidencia
1-3 unidades de alcohol por da (1 unidad equivale a alrededor de Se necesita evidencia de ms calidad sobre los potenciales factores
80 ml de vino, 250 ml de cerveza de graduacin normal o 30-50 ml de confusin en los estudios que investigan los efectos del con-
de licor), en algunos segmentos de la poblacin se asocia a la menor sumo de alcohol.
mortalidad por cualquier causa, principalmente debido a la
menor mortalidad coronaria541. 3c.6. Entorno saludable
La PAS y la PAD aumentan a medida que el consumo de alcohol
aumenta a > 3 unidades/da, al igual que el riesgo de arritmias cardia- La contaminacin del aire contribuye al riesgo de enfermedades
cas, miocardiopata, muerte sbita y accidentes cerebrovasculares respiratorias y CV544. En los pases de la UE, algunas de las fuentes
hemorrgicos452. El patrn en el consumo de alcohol tiene efecto en el importantes de partculas finas son el trfico motorizado y las plantas
de produccin energtica y de calefaccin industrial y domstica que El MC es la persona clave para iniciar, coordinar y proporcionar el
usan petrleo, carbn o madera. Hasta un tercio de los europeos seguimiento a largo plazo de la prevencin de ECV. En la mayora de
que viven en reas urbanas estn expuestos a niveles de contamina- los pases, los MC son los responsables de ms del 90% de las consul-
cin que exceden los estndares de calidad del aire de la UE. En par- tas y en ellos recae la mayor parte de la medicina pblica, incluida la
ticular, los ms jvenes y los ancianos y aquellos en alto riesgo de ECV prevencin y la monitorizacin de las enfermedades crnicas. En el
son ms propensos a los efectos perjudiciales de la contaminacin del caso de la prevencin de la ECV, tienen un papel nico en la identifi-
aire en la circulacin y el corazn. cacin de personas con riesgo de ECV y en decidir su elegibilidad para
La Comisin Europea ha dado a conocer un paquete de medidas intervenciones basndose en su perfil de riesgo. Sigue siendo un pro-
que implementar en 2030, dirigidas a reducir las emisiones perjudi- blema maximizar las tasas de asistencia y adherencia, sobre todo en
ciales procedentes del trfico, las plantas de produccin energtica y las personas en mayor riesgo.
la agricultura. Se debe impulsar esfuerzos y medidas adicionales Como se ha mencionado en la seccin 2.2, se recomienda un enfo-
encaminadas a disminuir la contaminacin del aire, que deberan que sistemtico para la evaluacin del riesgo, dando prioridad a las
asumir los gobiernos nacionales (a travs de una legislacin adecuada personas con un riesgo a priori ms alto (historia familiar de ECV pre-
y eficaz). Las organizaciones de pacientes y los profesionales sanita- matura, hipertensin, etc.); no se recomienda el cribado oportunista
rios tienen un papel importante en apoyo de las iniciativas educativas de los mayores de 40 aos sin factores de riesgo CV.
y las polticas necesarias para lograr estos objetivos, y deben hacer or La intervencin intensiva y estructurada en la prctica general
su voz en la reclamacin de medidas gubernamentales544. contribuye a la prevencin de eventos CV recurrentes y reduce los
Los medios pueden informar a la poblacin sobre la polucin ingresos hospitalarios de los pacientes con EC545.
ambiental (p. ej., mediante aplicaciones para mviles y alertas de La implementacin exitosa de las guas de prevencin de ECV se
contaminacin). Es necesario proporcionar informacin sobre lo que basa, en gran medida, en que los MC evalen los factores de riesgo,
el paciente debe hacer durante los periodos de contaminacin. Los propongan una intervencin y ofrezcan asesoramiento al paciente. No
incentivos econmicos, como la reduccin de impuestos a los coches obstante, en la prctica general no se suele alcanzar los objetivos CV.
elctricos o hbridos, pueden contribuir a la mejora de la calidad del El estudio EUROASPIRE III (brazo de prevencin primaria) ha demos-
aire. Las viviendas y escuelas de nueva construccin deberan ubi- trado que las personas tratadas como si tuvieran alto riesgo CV defi-
carse lejos de las autopistas y fbricas contaminantes. nidas como pacientes que reciben tratamiento con frmacos
antihipertensivos, hipolipemiantes o antidiabticos mostraron
4a. DNDE INTERVENIR INDIVIDUALMENTE mayores tasas de consumo persistente de tabaco y mayor prevalencia
de obesidad y obesidad central. El control de la PA, los lpidos y la
La pregunta de dnde debe realizarse la prevencin tiene una glucosa es malo y la mayora de los pacientes no alcanzan los objeti-
respuesta sencilla: en todas partes! La prevencin de la ECV debe vos definidos en las guas de prevencin5.
valorarse e implementarse en todos los niveles de la sociedad y en Los estudios realizados entre MC y otros mdicos de diversas
todos los contextos de atencin sanitaria. Esto debe incluir un mayor regiones europeas han demostrado que la mayora de ellos conocan
gasto para prevencin en el mbito de la salud y en acciones que la existencia de las guas sobre prevencin de ECV, pero solo un
redunden en una comunidad ms saludable. Todos los clnicos deben 36-57% usaba las guas en la prctica, y menos de la mitad de ellos
considerar la prevencin y la promocin de estilos de vida saludables realizaban evaluaciones exhaustivas del riesgo. El principal obstculo
como una responsabilidad profesional con los pacientes individuales era el tiempo, pero los MC tambin mencionaban otros factores, como
y deben apoyar las polticas que promuevan un estilo de vida ms el exceso de guas, objetivos poco realistas sobre el control de los fac-
saludable. Los pacientes tambin deben tener los medios, el conoci- tores de riesgo, preferencia por usar su propia experiencia y falta de
miento y el apoyo para tomar decisiones informadas y exigir enrgi- conocimiento sobre la evaluacin exhaustiva del riesgo546-549. Los
camente de los grupos de atencin sanitaria y la sociedad esfuerzos recursos disponibles en internet, las aplicaciones para mviles, las
en prevencin. guas de bolsillo y las tablas recopilatorias pueden contribuir a supe-
rar el desafo de la implementacin.
4a.1. Cuadros clnicos y grupos de inters Hay evidencia sobre la eficacia de las enfermeras en la atencin
primaria. Un estudio sobre programas de cardiologa preventiva coor-
4a.1.1. Prevencin de la enfermedad cardiovascular en atencin dinados por enfermeras para la prevencin de ECV, en comparacin
primaria con la prctica habitual, mediante un ensayo clnico con empareja-
miento al azar por bloques equilibrados, llevado a cabo en 6 pares de
Mensajes clave consultorios de 6 pases europeos, ha demostrado que el nmero
La prevencin de la ECV debe practicarse en todos los contextos de de pacientes en alto riesgo que alcanzan los objetivos de estilo de vida y
atencin sanitaria, incluida la atencin primaria. factores de riesgo es mayor en el grupo asignado a tratamiento coordi-
Cuando sea oportuno, los profesionales de la salud deben evaluar nado por enfermeras que en el asignado a tratamiento convencional550.
los factores de riesgo CV para determinar el ndice de riesgo CV En 2009, un estudio clnico aleatorizado sobre prevencin y
total individual. control del riesgo en la ECV en Pases Bajos ha demostrado que las
Los MC y las enfermeras deben trabajar en equipo para proporcio- enfermeras conseguan resultados equivalentes a los de los MC al
nar una atencin multidisciplinaria ms eficaz. ao de seguimiento551. Un estudio clnico (n = 525) llevado a cabo en
Estados Unidos tambin ha demostrado que las enfermeras de prc-
tica avanzada que colaboran con trabajadores sanitarios de la comu-
Recomendacin sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular en atencin
nidad pueden alcanzar mejoras significativas en los factores de
primaria riesgo CV (PA, colesterol, control de la DM) de poblaciones margina-
das urbanas respecto a la atencin habitual mejorada y es un enfo-
Recomendacin Clasea Nivelb que rentable552.
Se recomienda que los mdicos de cabecera, las enfermeras y I C
otros profesionales sanitarios de atencin primaria ofrezcan Lagunas en la evidencia
prevencin de la ECV a pacientes con alto riesgo Se requiere ms investigacin para conocer cul es la mejor estra-
a
Clase de recomendacin. tegia que ayude a aumentar la implementacin de las guas de pre-
b
Nivel de evidencia. vencin de ECV en la prctica general, teniendo en cuenta la
heterogeneidad entre pases en cuanto a sistemas sanitarios y Recomendaciones sobre programas de prevencin especializados
recursos locales.
4a.1.2. Contexto de ingreso hospitalario agudo Se recomienda la participacin en un programa I A 555,556

de RC a los pacientes hospitalizados por un evento
coronario agudo o revascularizacin y los pacientes
con IC para mejorar los resultados clnicos
Recomendacin sobre estrategias de prevencin de la enfermedad
cardiovascularen el contexto del ingreso hospitalario agudo Se recomiendan los programas preventivos I B 557-560
dirigidos a la optimizacin teraputica, la
Recomendacin Clasea Nivelb Refc adherencia y el control de los factores de riesgo
para pacientes estables con ECV para reducir la
Se recomienda establecer estrategias de prevencin I A 300,553
recurrencia de la enfermedad
para pacientes con ECV que incluyan cambios en
el estilo de vida, control de los factores de riesgo y Se debe considerar el uso de mtodos dirigidos IIa B 557,558
optimizacin farmacolgica despus de un evento a aumentar el nmero de pacientes que aceptan
agudo y antes del alta hospitalaria, con el fin de la derivacin a un programa de RC, como avisos
reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad electrnicos o derivar automticamente, visitas
que sirven de enlace, seguimiento estructurado
a
Clase de recomendacin. por mdicos, enfermeras y terapeutas e iniciar
b
Nivel de evidencia. precozmente los programas despus del alta
c
Se debe considerar los programas dirigidos por IIa B 550-552,
enfermeras y otros profesionales de la salud sobre 561
prevencin de ECV en los diferentes contextos
sanitarios
Nunca se enfatizar suficientemente la importancia de iniciar una
prevencin adecuada antes del alta hospitalaria, ya que el tratamiento ECV: enfermedad cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; RC: rehabilitacin
de prevencin tiende a disminuir en vez de aumentar tras el alta, y se cardiaca.
a
produce una disminucin progresiva tanto en el nmero de pacientes Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
que reciben tratamiento adecuado como en el de los que no alcanzan c
los objetivos para los factores de riesgo295,554.
El equipo de cuidados agudos debe subrayar directamente al
paciente la importancia de las medidas preventivas, ya que no hacerlo nmero de estudios controlados de cohorte recientes ha encontrado
puede indicar que estas medidas no tienen gran valor, y debe interac- beneficio en la supervivencia de los pacientes que reciben RC compa-
tuar con otros profesionales sanitarios (mdicos, enfermeras) para rados con los que no la reciben. Un metanlisis sobre la RC en la era
asegurarse de que las estrategias preventivas iniciadas durante la hos- moderna actualmente en marcha puede aportar resultados ms con-
pitalizacin se mantienen y reciben apoyo en otros contextos. cluyentes sobre los programas y los resultados. Actualmente parece
Por lo tanto, los pacientes que estn en la unidad de agudos deben que el beneficio de la RC acta a travs de efectos fisiolgicos directos
recibir intervenciones adecuadas para mejorar las estrategias preven- del entrenamiento fsico y efectos de la RC en los factores de riesgo, la
tivas. Estas intervenciones incluyen una evaluacin clnica que per- conducta y el estado anmico555. La RC tambin ofrece la oportunidad
mita guiar el tratamiento mdico, e ducacin conductual de que los pacientes reciban apoyo social y permite identificar a
individualizada dirigida a modificar los factores de riesgo y la deriva- pacientes con posibles factores de riesgo psicosociales.
cin a un programa de RC basado en el ejercicio. Los criterios para derivar a un programa de RC varan ampliamente
La educacin debe centrarse en el paciente y contar con la partici- entre pases: muchos programas de RC no incluyen a pacientes ines-
pacin plena de pacientes y cuidadores, que ofrecern las explicacio- tables o con IC, dispositivos o EAP ni a mujeres o ancianos; la partici-
nes pertinentes para cada intervencin y aplicarn programas de pacin de pacientes con alto riesgo sigue siendo subptima563,564. La
condicionamiento fsico y movilizacin precoz adaptados al estado inclusin en los programas de RC puede mejorarse mediante mensa-
clnico individual. jes electrnicos o derivando a los pacientes automticamente, en
tanto que la captacin de pacientes se puede aumentar usando un
4a.1.3. Programas especializados de prevencin sistema de seguimiento estructurado por enfermeras o terapeutas y
programas de inicio precoz despus del alta557,558,565.
Los programas especializados de prevencin se ofrecen como RC u Los programas dirigidos por enfermeras tambin pueden ofrecer
otros programas preventivos a todos los pacientes con ECV o con programas preventivos eficaces para pacientes con ECV. El estudio
riesgo de ECV alto. Los componentes y los objetivos fundamentales de EUROACTION ha utilizado un enfoque de 16 semanas centrado en la
la RC se han estandarizado562, aunque la estructura, la duracin y el familia que ha producido cambios saludables en el estilo de vida en
tipo de programa ofrecido varan ampliamente entre pases, segn cuanto a actividad y dieta y un control ms eficaz de los factores de
sus guas y estndares nacionales, su legislacin y sus factores econ- riesgo de los pacientes y sus parejas, comparado con la atencin habi-
micos563. tual550. El estudio RESPONSE aleatoriz a pacientes con SCA a recibir
La RC es un programa integral que incluye ejercicio fsico, modifi- atencin convencional o un programa de prevencin de visitas ambu-
cacin de los factores de riesgo, educacin y apoyo psicolgico. Una latorias coordinado por enfermeras durante 6 meses: al cabo de
visin de conjunto a partir de 6 revisiones sistemticas Cochrane 1 ao, los pacientes del grupo del programa de prevencin tenan
sobre RC (148 estudios clnicos aleatorizados con 98.093 personas) ha mejor control de los factores de riesgo, menores tasas de rehospitali-
concluido que, para pacientes con riesgo bajo-moderado que tienen zacin, menos visitas a urgencias y una prediccin de RR de mortalidad
IC o que hayan tenido un IM o revascularizacin, la RC basada en el (con el ndice SCORE) un 17% menor que el grupo control561.
ejercicio fsico disminuye los ingresos hospitalarios y mejora la cali-
dad de vida relacionada con la salud (HRQoL) en comparacin con la 4a.1.4. Modelos de rehabilitacin alternativos
atencin habitual, y puede reducir la mortalidad a largo plazo555. Una
limitacin que tienen las revisiones actuales es que incluyen estudios Mensaje clave
clnicos previos al tratamiento moderno, grupos de pacientes diferen- La rehabilitacin en casa con o sin telemonitorizacin tiene el
tes y programas de RC heterogneos. Por lo tanto, se necesita ms potencial de aumentar la participacin y el apoyo para llevar a
investigacin para determinar cul es la intervencin ptima. Un gran cabo un cambio en el estilo de vida.
La RC se ha implementado fundamentalmente en los hospitales y Es necesario disponer de modelos de RC alternativos que tengan
centros comunitarios con personal preparado. Los programas de buena relacin coste-eficacia para asegurar la participacin gene-
rehabilitacin en casa tienen el potencial de aumentar la participa- ral, incluidos los pases con ingresos bajos y medios.
cin del paciente por ofrecer mayor flexibilidad y opciones para las
actividades. Una revisin sistemtica de 12 estudios clnicos (con 4a.2. Cmo monitorizar actividades preventivas
1.978 pacientes) sobre rehabilitacin en casa frente a rehabilitacin
en un centro no ha encontrado diferencias en los resultados, la adhe- Mensaje clave
rencia o los costes entre las 2 estrategias a corto plazo ni despus de Los estndares del cumplimiento en la prevencin de la ECV pue-
24 meses566. La mayora de los estudios incluyeron a pacientes de bajo den servir como vehculos para acelerar la traslacin adecuada de
riesgo, predominantemente varones, y las actividades estaban auto- la evidencia cientfica a la prctica clnica.
rreguladas y reciban apoyo intermitente, normalmente telefnico.
Por lo tanto, la rehabilitacin en casa puede ser una alternativa para
algunos pacientes, aunque en Europa hay relativamente pocos pro- Recomendacin sobre la monitorizacin de medidas preventivas
gramas que la ofrezcan563. Recomendacin Clasea Nivelb
4a.1.4.1. Telerrehabilitacin Se puede considerar la monitorizacin sistemtica del proceso IIb C

de ofrecimiento de actividades de prevencin de la enfermedad
cardiovascular y sus resultados
La telerrehabilitacin, es decir, el uso de comunicacin electrnica
a
y tecnologas informticas para proporcionar atencin clnica a dis- Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
tancia despus de un evento agudo, se ha demostrado ms eficaz que
la atencin convencional para lograr cambios conductuales e igual de
eficaz que un programa de RC557,567. La telemonitorizacin simple,
incluida la transmisin telefnica del ECG de pacientes con ECV, se ha Los candidatos para medir el grado de cumplimiento son algunos
demostrado segura y aceptable para los pacientes y produce mejoras de los procesos de atencin recomendados en las guas, ya sea como
en la capacidad fsica568. Los estudios recientes tambin utilizan apli- clase I, que identifica los procedimientos/tratamientos recomenda-
caciones para mviles para la monitorizacin y el intercambio de dos, o clase III, que identifica los procedimientos/tratamientos no
informacin y apoyo, con resultados que indican mejoras en la capta- recomendados.
cin, la adherencia y la finalizacin de la rehabilitacin de pacientes El desarrollo de estndares de cumplimiento incluye la identifica-
jvenes569. Por lo tanto, la telerrehabilitacin puede aumentar an cin de un grupo de medidas que se dirigen a una poblacin espec-
ms la participacin y ofrecer ms apoyo conductual y monitoriza- fica de pacientes observadas durante un tiempo determinado. Por lo
cin individualizados, aunque hacen falta estudios clnicos aleatoriza- tanto, las medidas del cumplimiento estn dirigidas a cualquier cl-
dos a gran escala. nico o profesional sanitario que visite a adultos (edad 18 aos) en
riesgo de ECV. La tabla 18 muestra ejemplos de medidas de cumpli-
4a.1.5. Mantenimiento de los cambios en el estilo de vida miento de prevencin de ECV. Las especificaciones detalladas de cada
medida de cumplimiento, como el numerador, el denominador, el
El mantenimiento de conductas saludables despus de un pro- periodo de evaluacin, el mtodo usado para la informacin y la
grama de prevencin especializado es problemtico para muchos fuente de datos, deben desarrollarse localmente. Se recomienda un
pacientes. objetivo ptimo del 100% para todos los estndares. Si esto no se
Los programas de prevencin especializados y las consultas de los puede conseguir, se puede establecer un objetivo local de carcter
pacientes deben utilizar un enfoque centrado en el paciente que se provisional.
oriente a las prioridades y los objetivos de este e incorpore cambios
del estilo de vida en su contexto vital. Un cambio conductual que 4b. DNDE INTERVENIR A ESCALA POBLACIONAL
tenga un valor personal para el paciente tiene ms probabilidad de
persistir (vase la seccin 3a.1). Mensaje clave
Puede ser necesario un apoyo ms duradero de los cambios Las organizaciones gubernamentales y las ONG, como las funda-
conductuales y, en este sentido, los programas de mantenimiento ciones del corazn y otras organizaciones que promueven la salud,
comunitarios pueden ser tiles. En el estudio GOSPEL se aleato- pueden ser una fuerza poderosa en la promocin de hbitos de
riz a 3.241 pacientes que haban participado en un programa de vida y entornos saludables para la prevencin de la ECV.
RC a recibir una intervencin multifactorial intensiva durante
3 aos o atencin convencional. Los pacientes del grupo de inter- 4b.1. Gobierno y salud pblica
vencin recibieron sesiones mensuales de ejercicio y asesora-
miento durante 6 meses y posteriormente cada 6 meses durante Las recomendaciones sobre intervenciones dirigidas a la poblacin
3 aos. Comparados con los que recibieron la atencin habitual, el general para promover la salud CV se describen en la seccin 3c. Este
grupo de intervencin mejor el nivel de AF y el mantenimiento tipo de estrategias preventivas dirigidas a combatir las dietas poco
de la dieta y el colesterol total a lo largo del estudio. La interven- saludables, el consumo de tabaco y la falta de ejercicio fsico se deben
cin disminuy significativamente diversas variables combinadas, llevar a cabo a diferentes niveles. En cada nivel, hay diversos grupos
como la mortalidad CV ms IM no mortal y accidente cerebrovas- de apoyo que se ocupan y se responsabilizan de estas intervencio-
cular en un 33%, las muertes cardiacas ms IM no mortal en un nes495:
36% y el IM no mortal en un 48% respecto al grupo que recibi
tratamiento convencional570. Nivel internacional: OMS, Organizacin Mundial del Comercio, UE.
Nivel nacional: departamentos del gobierno, autoridades sanita-
Lagunas en la evidencia rias, agencias promotoras de la salud, organizaciones de consumi-
Establecer cul es el programa ptimo de RC en la era de la cardio- dores, ONG de salud, empresas.
loga moderna y los beneficios graduales de los distintos compo- Nivel regional y local: departamentos de gobierno local, comuni-
nentes de los programas de RC, especialmente en los grupos de dades, escuelas, centros de trabajo, profesionales de la salud,
pacientes ms desatendidos. empresas de ctering, comerciantes, ONG.
Tabla 18 ser un esfuerzo conjunto entre el gobierno, las empresas y el comer-

Ejemplos sobre medicin del grado de cumplimiento de la prevencin de la
cio. Las autoridades sanitarias deben monitorizar las mejoras y, en
enfermedad cardiovascular
caso de que los esfuerzos voluntarios de la industria sean insuficien-
Sujetos identificados como fumadores que han recibido una intervencin para tes, los gobiernos tienen que intervenir.
dejar de fumar
Sujetos en los que se ha identificado un estilo de vida sedentario que han sido 4b.2. Organizaciones no gubernamentales
asesorados para aumentar su grado de AF
Sujetos en los que se han identificado hbitos dietticos/nutricionales poco Las ONG son grupos de inters destacados en el desarrollo de pol-
saludables y que son asesorados para mejorar su dieta ticas de promocin de la salud pblica y su mantenimiento, as como
Sujetos en los que se ha documentado que el peso y el IMC y/o el permetro de la socios importantes de los trabajadores sanitarios en la promocin de
cintura estn por encima de los lmites normales y han sido asesorados sobre la la prevencin CV.
forma de controlar el peso Diversas ONG con sede en Bruselas aspiran a mejorar la salud CV
Sujetos mayores de 40 aos que tienen al menos un perfil lipdico analizado de la poblacin general y los pacientes, incluida la EHN, los mdicos y
en los ltimos 5 aos profesionales de la salud (ESC, European Chronic Disease Alliance) y las
Pacientes menores de 60 aos hipertensos (sin DM) que tienen una lectura de PA organizaciones de consumidores (Bureau Europen des Unions de Con-
registrada < 140/90 mmHg en su visita ms reciente summateurs).
Pacientes con DM que tienen registrado un valor de HbA1c < 7,0% (< 53 mmol/ Las organizaciones de pacientes CV ofrecen a sus miembros la
mol) en su visita ms reciente oportunidad de obtener apoyo de sus compaeros. Proporcionan
Pacientes con un evento o diagnstico CV cualificado derivados a un programa folletos informativos para los pacientes, as como informacin a tra-
ambulatorio o no ambulatorio de RC antes del alta vs de pginas web, y promueven la RC.
Los grupos de inters como las ONG y los profesionales sanitarios
AF: actividad fsica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: ndice de masa corporal; PA:
presin arterial; RC: rehabilitacin cardiaca. (cardilogos, internistas y MC) tienen la responsabilidad de estable-
cer el programa y monitorizar las intervenciones, y pueden iniciar
campaas de concienciacin de masas para mejorar la salud.
Tanto en la UE como en los gobiernos nacionales, se debe desarro- Al desarrollar un entorno saludable y activo, sobre todo en escue-
llar una legislacin que regule, por ejemplo, la composicin nutricio- las, centros de trabajo y comunidades, ciertos grupos de inters,
nal de los alimentos, su etiquetado, las polticas de prohibicin del como los profesores, las asociaciones de padres, las empresas de cte-
tabaco y de proteccin ambiental, las restricciones en el mercado de ring, las organizaciones de empresarios, los sindicatos de trabajado-
alimentos poco saludables, bebidas alcohlicas y tabaco y la promo- res, los clubes deportivos y los gimnasios y las organizaciones que
cin de entornos que faciliten la prctica de AF en la vida diaria311. promueven el ciclismo, la marcha y el transporte pblico o que parti-
Tambin deben desarrollarse medidas que reduzcan la contamina- cipan en planes urbansticos de movilidad, hacen un papel impor-
cin del aire. Ambos niveles deben utilizar instrumentos econmicos tante. Un ejemplo es el proyecto francs EPODE, dirigido a reducir el
como los impuestos y los subsidios para respaldar las estrategias sobrepeso en nios502.
sobre nutrientes y alimentacin, tabaco y alcohol. No deber ser nece-
sariamente una responsabilidad exclusiva de los gobiernos garantizar 5. MENSAJES SOBRE QU HACER Y QU NO HACER
la disponibilidad y el acceso a la AF y los alimentos saludables; debe A PARTIR DE ESTA GUA
Mensajes sobre qu hacer o no hacer a partir de esta gua
Clasea Nivelb
Recomendaciones sobre evaluacin del riesgo cardiovascular
Se recomienda la evaluacin sistemtica del riesgo CV de las personas con riesgo CV aumentado, es decir, con historia familiar de ECV prematura, I C
hiperlipemia familiar, factores de riesgo CV mayores (tabaquismo, hipertensin, DM o hiperlipemia) o comorbilidades que aumenten el riesgo CV
Se recomienda repetir la evaluacin del riesgo CV cada 5 aos, y ms a menudo en el caso de pacientes con riesgos prximos a los umbrales que precisan I C
tratamiento
No se recomienda la evaluacin sistemtica del riesgo CV de los varones menores de 40 aos y las mujeres menores de 50 sin factores de riesgo CV III C
conocidos
Recomendaciones sobre cmo calcular el riesgo cardiovascular
Se recomienda calcular el riesgo CV total usando un sistema de clculo como el SCORE para adultos mayores de 40 aos, excepto cuando estn I C
automticamente clasificados como en riesgo alto o muy alto basndose en una ECV documentada, DM (> 40 aos), enfermedad renal o un nico factor
de riesgo extremadamente elevado
No se recomienda la evaluacin sistemtica de biomarcadores circulatorios o urinarios para refinar la estratificacin del riesgo de ECV III B
No se recomienda la ecografa carotdea para el cribado del GIM en la evaluacin del riesgo CV III A
Recomendaciones sobre cmo intervenir
Se recomienda a todos los adultos sanos de cualquier edad practicar un mnimo de 150 min semanales de AF aerbica de intensidad moderada o 75 min I A
semanales de AF aerbica intensa o una combinacin equivalente
Se recomienda AF a personas con riesgo bajo sin necesidad de evaluar el riesgo I C
Se recomienda identificar a los fumadores y proporcionar repetidamente consejo sobre la necesidad de dejar de fumar, con ofrecimiento de ayuda I A
mediante seguimiento de apoyo, terapias de sustitucin con nicotina, vareniclina y bupropin por separado o en combinacin
Se recomienda a todos seguir una dieta saludable como la piedra angular de la prevencin de la ECV I B
Se recomienda que quienes tengan un peso saludable lo mantengan. Se recomienda que las personas con sobrepeso u obesidad alcancen un peso I A
saludable (o intenten bajar de peso)
Mensajes sobre qu hacer o no hacer a partir de esta gua (continuacin)
Clasea Nivelb
Para pacientes con riesgo CV muy alto, se recomienda un objetivo de cLDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) o una reduccin de al menos un 50% si la I B
concentracin basal fuera 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl). Para pacientes con riesgo CV alto, se recomienda un objetivo de cLDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl)
o una reduccin de al menos un 50% si la concentracin basal fuera 2,6-5,1 mmol/l (100-200 mg/dl)
Para pacientes hipertensos en tratamiento y menores de 60 aos, se recomienda una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg. Para pacientes mayores I B
de 60 aos con PAS 160 mmHg, se recomienda reducirla hasta 140-150 mmHg. Para los mayores de 80 aos con PAS inicial 160 mmHg, se recomienda
reducirla hasta 140-150 mmHg siempre que estn en buenas condiciones fsicas y mentales
Los objetivos de PA para pacientes con DM2 son < 140/85 mmHg, pero se recomiendan unos objetivos menores, < 130/80 mmHg, para pacientes I B
seleccionados (p. ej., jvenes con riesgo alto de complicaciones especficas) para obtener beneficios adicionales en el riesgo de accidentes
cerebrovasculares, retinopata y albuminuria
Los objetivos de PA para pacientes con DM1 son < 130/80 mmHg I B
Se recomienda el tratamiento farmacolgico para pacientes con hipertensin de grado 3 independientemente del riesgo CV y aquellos con hipertensin I B
de grado 1-2 y riesgo CV muy alto
Todas las clases principales de frmacos hipotensores (es decir, diurticos, IECA, antagonistas del calcio, ARA-II y bloqueadores beta) son parecidos en su I A
eficacia para disminuir la PA, por lo que estn recomendados como tratamiento antihipertensivo
Se recomienda un bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona para el tratamiento de la hipertensin en la DM, sobre todo cuando haya I B
proteinuria o microalbuminuria
No se recomiendan los bloqueadores beta ni los diurticos tiacdicos para pacientes hipertensos con mltiples factores de riesgo metablico, debido III B
al aumento del riesgo de DM
Para la mayora de los adultos no gestantes con DM1 o DM2, se recomienda un objetivo de HbA1c < 7,0% (< 53 mmol/mol) para reducir el riesgo de ECV I A
y complicaciones microvasculares en la DM
Cuando se tolere bien y no est contraindicada, se recomienda la metmorfina como tratamiento de primera lnea en la DM despus de la evaluacin de la I B
funcin renal
Se recomiendan los frmacos hipolipemiantes (fundamentalmente estatinas) para reducir el riesgo CV de todos los pacientes con DM2 o DM1 de ms I A
de 40 aos
No se recomienda el tratamiento antiplaquetario para pacientes sin ECV debido al aumento del riesgo de sangrado mayor III B
Recomendaciones para lograr la adherencia a la medicacin y a un estilo de vida saludable
Se recomienda simplificar el rgimen teraputico hasta lo mnimo aceptable, con monitorizacin repetida y feedback. En caso de persistente falta I A
de adherencia, se recomiendan las sesiones de grupo o las intervenciones conductuales combinadas
Se recomienda que el personal sanitario y los cuidadores den ejemplo de un estilo de vida saludable y no fumen ni usen derivados del tabaco en el trabajo I A
Recomendacin sobre la implementacin de la prevencin de la ECV
En el contexto de la atencin primaria, se recomienda que los MC, las enfermeras y otros profesionales sanitarios de atencin primaria se ocupen de la I C
prevencin de la ECV de pacientes en alto riesgo
En el contexto de la hospitalizacin aguda, se recomienda implementar estrategias de prevencin para pacientes con ECV que incluyan cambios en el I A
estilo de vida, control de los factores de riesgo y optimizacin farmacolgica despus de un evento agudo y antes del alta para disminuir el riesgo
de morbilidad y mortalidad
Se recomienda la participacin en un programa de rehabilitacin cardiaca a los pacientes hospitalizados por un evento coronario agudo I A
o revascularizacin y pacientes con IC
AF: actividad fsica; AIT: accidente isqumico transitorio; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL:
colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad
renal crnica; GIM: grosor intimomedial; HbA1c: glucohemoglobina; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; MC: mdicos de
cabecera; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; SCA: sndrome coronario agudo; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
a
b
Nivel de evidencia.
6. APNDICE sobre prevencin de enfermedad cardiovascular en la prctica

clnica
Comit de la ESC para las guas de prctica clnica (CPG) Alemania: Sociedad Alemana de Cardiologa, Rainer Hambrecht;
Jos Luis Zamorano (coordinador) (Espaa), Victor Aboyans Antigua Repblica Yugoslava de Macedonia: Sociedad Macedonia
(Francia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall (Noruega), de Cardiologa, Nela Kostova; Austria: Sociedad Austriaca de
Lina Badimon (Espaa), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Helmut Cardiologa, Bernhard Metzler; Azerbaiyn: Sociedad Azerbaiyana
Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Bajos), Hctor Bueno de Cardiologa, Ruslan Najafov; Blgica: Sociedad Belga de
(Espaa), Scipione Carerj (Italia), Veronica Dean (Francia), etin Erol Cardiologa, Catherine De Maeyer; Bielorrusia: Sociedad Cientifca
(Turqua), Donna Fitzimons (Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza), Bielorrusa de Cardilogos, Valeriy Stelmashok; Bosnia-Herzegovina:
Paulus Kirchhof (Reino Unido/Alemania), Philippe Kolh (Blgica), Asociacin de Cardilogos de Bosnia-Herzegovina, Mirza Dilic;
Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Petros Bulgaria: Sociedad Blgara de Cardiologa, Ivan Gruev; Croacia:
Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Sociedad Croata de Cardiologa, Davor Milicic; Dinamarca: Sociedad
Ponikowski (Polonia), Marco Roffi (Suiza), Adam Torbicki (Polonia), Danesa de Cardiologa, Ida Gustafsson; Egipto: Sociedad Egipcia de
Antonio Vaz Carneiro (Portugal) y Stephan Windecker (Suiza). Cardiologa, Ihab Attia; Eslovaquia: Sociedad Eslovaca de Cardiologa,
Slavomira Filipova; Espaa: Sociedad Espaola de Cardiologa, Luis
Sociedades Nacionales de Cardiologa de la ESC que han Rodrguez Padial; Estonia: Sociedad Estona de Cardiologa, Davit
colaborado activamente en el proceso de revisin de la Gua ESC 2016 Duishvili; Federacin Rusa: Sociedad Rusa de Cardiologa, Sergey
Nedogoda; Francia: Sociedad Francesa de Cardiologa, Jean Ferrires; Sociedad Moldava de Cardiologa, Victor Rudi; Noruega: Sociedad
Georgia: Sociedad Georgiana de Cardiologa, Zurab Klimiashvili; No r u e ga d e C a rd i o l o g a , H e n r i k S ch i r m e r; Pa s e s B aj o s :
Grecia: Sociedad Helena de Cardiologa, Konstantinos Tsioufis; Sociedad Holandesa de Cardiologa, B. Ersen lkesen; Polonia:
Hungra: Sociedad Hngara de Cardiologa, Eszter Szabados; Irlanda: Sociedad Polaca de Cardiologa, Piotr Jankowski; Portugal: Sociedad
Sociedad Irlandesa de Cardiologa, Carl Vaughan; Islandia: Sociedad Portuguesa de Cardiologa, Roberto Palma dos Reis; Reino Unido:
Islandesa de Cardiologa, Karl Andersen; Israel: Sociedad del Corazn Socie dad Cardiovascular Britnica, Chris Gale; Repblica
de Israel, Barak Zafrir; Italia: Federacin Italiana de Cardiologa, Checa: Sociedad Checa de Cardiologa, Helena Vaverkova; Rumana:
Salvatore Novo; Kazajistn: Asociacin de Cardilogos de Kazajistn, S o c i e d a d Ru m a n a d e C a rd i o l o g a , D a n i e l G h e ra s i m ; S a n
Kairat Davletov; Kirguistn: Sociedad de Cardiologa de Kirguistn, Marino: Sociedad de Cardiologa de San Marino, Marco Zavatta;
Alina Kerimkulova; Kosovo: Sociedad de Cardiologa de Kosovo, Serbia: Sociedad de Cardiologa de Serbia, Vojislav Giga; Suecia:
Fisnik Jashari; Letonia: Sociedad Letona de Cardiologa, Iveta Mintale; Sociedad Sueca de Cardiologa, Anna Kiessling; Suiza: Sociedad Suiza
Lbano: Sociedad Libanesa de Cardiologa, Georges Saade; Lituania: de Cardiologa, Franois Mach; Tnez: Sociedad Tunecina de
Sociedad Lituana de Cardiologa, Zaneta Petrulioniene; Luxemburgo: Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Abdallah Mahdhaoui; Turqua:
Sociedad de Cardiologa de Luxemburgo, Charles Delagardelle; Sociedad Turca de Cardiologa, Dilek Ural; Ucrania: Asociacin
Malta: Sociedad Maltesa de Cardiologa, Caroline J. Magri; Marruecos: Ucraniana de Cardiologa, Elena Nesukay.
Sociedad Marroqu de Cardiologa, Latifa Oukerraj; Moldavia:
2015 The European Society of Cardiology. Reservados todos los derechos. Para la obtencin de permisos, enva correo electrnico a: journals.permissions@oup.com
representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J.

7. BIBLIOGRAFA 2012;33:1635701.
12. Cobiac LJ, Magnus A, Lim S, Barendregt JJ, Carter R, Vos T. Which interventions
1. A Dictionary of Epidemiology. 4th ed. New York: Oxford University Press. offer best value for money in primary prevention of cardiovascular disease? PLoS
2. Moran AE, Forouzanfar MH, Roth GA, Mensah GA, Ezzati M, Murray CJ, Naghavi One. 2012;7:e41842.
M. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world regions, 1980 13. Collins M, Mason H, OFlaherty M, Guzman-Castillo M, Critchley J, Capewell S. An
to 2010: the Global Burden of Disease 2010 study. Circulation. 2014;129:1483 economic evaluation of salt reduction policies to reduce coronary heart disease
92. in England: a policy modeling study. Value Health. 2014;17:51724.
3. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, Singh GM, 14. Nichols M TN, Scarborough P, Rayner P. European Cardiovascular Disease
Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN, Farzadfar F, Riley LM, Ezzati M. National, regional, Statistics, 2012 edition. http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Press-
and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health media/pressreleases/2013/EU-cardiovascular-disease-statistics-2012.pdf.
examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 15. McConnachie A, Walker A, Robertson M, Marchbank L, Peacock J, Packard CJ,
9.1 million participants. Lancet. 2011;377:55767. Cobbe SM, Ford I. Long-term impact on healthcare resource utilization of statin
4. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, Lin JK, Farzadfar treatment, and its cost effectiveness in the primary prevention of cardiovascular
F, Khang YH, Stevens GA, Rao M, Ali MK, Riley LM, Robinson CA, Ezzati M. disease: a record linkage study. Eur Heart J. 2014;35:2908.
National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes 16. Mistry H, Morris S, Dyer M, Kotseva K, Wood D, Buxton M. Cost-effectiveness of
prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and a European preventive cardiology programme in primary care: a Markov
epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. modelling approach. BMJ Open. 2012;2:e001029.
Lancet. 2011;378:3140. 17. Plans-Rubio P. The cost effectiveness of statin therapies in Spain in 2010, after the
5. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Reiner Z, Keil U, introduction of generics and reference prices. Am J Cardiovasc Drugs.
EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic 2010;10:36982.
high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European 18. World Health Organization. Scaling up action agains noncommunicable diseases:
countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:53040. how much will it cost? Geneva: World Health Organization, 2011.
6. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, De Backer G, Ryden L, Jennings C, Gyberg V, 19. Mason H, Shoaibi A, Ghandour R, OFlaherty M, Capewell S, Khatib R, Jabr S, Unal
Amouyel P, Bruthans J, Castro Conde A, Cifkova R, Deckers JW, De Sutter J, Dilic M, B, Sozmen K, Arfa C, Aissi W, Ben Romdhane H, Fouad F, Al-Ali R, Husseini A,
Dolzhenko M, Erglis A, Fras Z, Gaita D, Gotcheva N, Goudevenos J, Heuschmann P, MedCHAMPS project team. A cost effectiveness analysis of salt reduction policies
Laucevicius A, Lehto S, Lovic D, Milicic D, Moore D, Nicolaides E, Oganov R, Pajak to reduce coronary heart disease in four Eastern Mediterranean countries. PLoS
A, Pogosova N, Reiner Z, Stagmo M, Stork S, Tokgozoglu L, Vulic D. EUROASPIRE One. 2014;9:e84445.
IV: a European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and 20. OKeeffe C, Kabir Z, OFlaherty M, Walton J, Capewell S, Perry IJ. Modelling the
therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J impact of specific food policy options on coronary heart disease and stroke
Prev Cardiol. 2016;23:63648. deaths in Ireland. BMJ Open. 2013;3:e002837.
7. Cooney MT, Dudina A, Whincup P, Capewell S, Menotti A, Jousilahti P, Njolstad I, 21. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Feigin VL, Naghavi M,
Oganov R, Thomsen T, Tverdal A, Wedel H, Wilhelmsen L, Graham I. Reevaluating Mensah GA, Murray CJ. Demographic and epidemiologic drivers of global
the Rose approach: comparative benefits of the population and highrisk cardiovascular mortality. N Engl J Med. 2015;372:133341.
preventive strategies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:5419. 22. Pereira M, Azevedo A, Lunet N, Carreira H, OFlaherty M, Capewell S, Bennett K.
8. Liu K, Daviglus ML, Loria CM, Colangelo LA, Spring B, Moller AC, Lloyd-Jones DM. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in Portugal between
Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular 1995 and 2008. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:63442.
disease risk profile in middle age: the Coronary Artery Risk Development in 23. Banegas JR, Lpez-Garca E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C, Masso-
(Young) Adults (CARDIA) study. Circulation. 2012;125:9961004. Gonzalez EL, Jimnez FJ, Perk J, Steg PG, De Backer G, Rodrguez-Artalejo F.
9. NICE Public Health Guidance 25. Prevention of Cardiovascular Disease. http:// Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease
www. nice.org.uk/guidance/PH25. in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. 2011;32:2143
10. World Health Organization. Global status report on non-communicable diseases 52.
2010. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44579/1/9789240686458_eng. 24. De Smedt D, Kotseva K, De Bacquer D, Wood D, De Backer G, Dallongeville J,
pdf. Seppo L, Pajak A, Reiner Z, Vanuzzo D, Georgiev B, Gotcheva N, Annemans L. Cost-
11. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian effectiveness of optimizing prevention in patients with coronary heart disease:
P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes the EUROASPIRE III health economics project. Eur Heart J. 2012;33:286572.
A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte op 25. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, Sundstrom J, Arima
Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on H, Woodward M, Jackson R, Karmali K, Lloyd-Jones D, Baigent C, Emberson J,
cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Rahimi K, MacMahon S, Patel A, Perkovic V, Turnbull F, Neal B. Blood pressure-
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by patient data. Lancet. 2014;384:5918.
26. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on 47. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R, Sheikh A, Brindle
outcome incidence in hypertension: 3. Effects in patients at different levels of P. Predicting cardiovascular risk in England andWales: prospective derivation and
cardiovascular riskoverview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. validation of QRISK2. BMJ. 2008;336:147582.
2014;32:230514. 48. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of
27. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective
outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation. 2002;105:3105.
blood pressure levelsoverview and meta-analyses of randomized trials. 49. Giampaoli S. CUORE: a sustainable cardiovascular disease prevention strategy.
J Hypertens. 2014;32:2296304. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:1612.
28. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk 50. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, DAgostino RB Sr, Gibbons R,
profiles. Am Heart J. 1991;121(1 Pt 2):2938. Greenland P, Lackland DT, Levy D, ODonnell CJ, Robinson JG, Schwartz JS, Shero
29. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA guideline on the
De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/
Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Op American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
Reimer WS, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, Fitzgerald T, 2014;63(25 Pt B):293559.
Cooney MT, Dudina A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, 51. Krones T, Keller H, Sonnichsen A, Sadowski EM, Baum E, Wegscheider K, Rochon
Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem J, Donner-Banzhoff N. Absolute cardiovascular disease risk and shared decision
U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Altiner A, Bonora E, Durrington making in primary care: a randomized controlled trial. Ann Fam Med.
PN, Fagard R, Giampaoli S, Hemingway H, Hakansson J, Kjeldsen SE, Larsen ML, 2008;6:21827.
Mancia G, Manolis AJ, Orth-Gomer K, Pedersen T, Rayner M, Ryden L, Sammut M, 52. Hajifathalian K, Ueda P, Lu Y, Woodward M, Ahmadvand A, Aguilar-Salinas CA,
Schneiderman N, Stalenhoef AF, Tokgozoglu L, Wiklund O, Zampelas A. European Azizi F, Cifkova R, Di Cesare M, Eriksen L, Farzadfar F, Ikeda N, Khalili D, Khang
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. YH, Lanska V, Leon-Munoz L, Magliano D, Msyamboza KP, Oh K, Rodrguez-
Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies Artalejo F, Rojas-Martinez R, Shaw JE, Stevens GA, Tolstrup J, Zhou B, Salomon
on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by JA, Ezzati M, Danaei G. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk
representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev in national populations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts
Rehabil. 2007;14(Suppl 2):S1S113. and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:
30. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer 33955.
D, Ducimetiere P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall- 53. Aktas MK, Ozduran V, Pothier CE, Lang R, Lauer MS. Global risk scores and
Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM. Estimation exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine
of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur program. JAMA. 2004;292:14628.
H J. 2003;24:9871003. 54. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB,
31. Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ. Implications of recent clinical trials for the
practicebased health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.
Pract. 2014;64:e47e53. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:e14961.
32. Jorgensen T, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Glumer C, Pisinger C. Effect of 55. Genest J, McPherson R, Frohlich J, Anderson T, Campbell N, Carpentier A, Couture
screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in P, Dufour R, Fodor G, Francis GA, Grover S, Gupta M, Hegele RA, Lau DC, Leiter L,
general population: Inter99 randomised trial. BMJ. 2014;348:g3617. Lewis GF, Lonn E, Mancini GB, Ng D, Pearson GJ, Sniderman A, Stone JA, Ur E. 2009
33. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and
factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult
Database Syst Rev. 2011;1:CD001561. 2009 recommendations. Can J Cardiol. 2009;25:56779.
34. Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gronhoj Larsen C, Gotzsche PC. General health checks 56. Williams M. Risk assessment and management of cardiovascular disease in New
in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Zealand. N Z Med J. 2003;116:U661.
Syst Rev. 2012;10:CD009009. 57. Rabar S, Harker M, OFlynn N, Wierzbicki AS, Guideline Development G. Lipid
35. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid Modification: modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary
Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ.
Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. London: National 2014;349:g4356.
Institute for Health and Care Excellence, 2014. 58. Board JBS. Joint British Societies consensus recommendations for the prevention
36. American Heart Association. Heart-Health Screenings. http://www.heart.org/ of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014;100(Suppl 2):ii1ii67.
HEARTORG/Conditions/Heart-Health-Screenings_UCM_428687_Article.jsp#. 59. Cooney MT, Dudina A, DAgostino R, Graham IM. Cardiovascular risk-estimation
VtxbjseZaPU. systems in primary prevention: do they differ? Do they make a difference? Can
37. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention we see the future? Circulation. 2010;122:30010.
of cardiovascular disease. A national clinical guideline. Edinburgh: Scottish 60. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for
Intercollegiate Guidelines Network, 2007. the assessment of cardiovascular risk: a review for clinicians. J Am Coll Cardiol.
38. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, 2009;54:120927.
Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria 61. van Dis I, Geleijnse JM, Boer JM, Kromhout D, Boshuizen H, Grobbee DE, van der
E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Schouw YT, Verschuren WM. Effect of including nonfatal events in cardiovascular
Riccardi G, Storey RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of risk estimation, illustrated with data from The Netherlands. Eur J Prev Cardiol.
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the 2014;21:37783.
European Society of Cardiology (ESC) the European Atherosclerosis Society (EAS). 62. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary
Eur Heart J. 2011;32:1769818. heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the
39. Chamnan P, Simmons RK, Khaw KT, Wareham NJ, Griffin SJ. Estimating the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European
population impact of screening strategies for identifying and treating people at Society of Hypertension. Eur Heart J. 1994;15:130031.
high risk of cardiovascular disease: modelling study. BMJ. 2010;340:c1693. 63. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Fitzgerald A, Conroy R, Sans S, Menotti A, De
40. Nielsen AD, Videbech P, Gerke O, Petersen H, Jensen JM, Sand NP, Egstrup K, Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P, Graham I. How much does
Larsen ML, Mickley H, Diederichsen AC. Population screening for coronary artery HDL cholesterol add to risk estimation? A report from the SCORE Investigators.
calcification does not increase mental distress and the use of psychoactive Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:30414.
medication. J Thorac Imaging. 2012;27:2026. 64. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Wilhelmsen L, Sans S, Menotti A, De Backer
41. Christensen B, Engberg M, Lauritzen T. No long-term psychological reaction to G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P, Graham IM. HDL cholesterol
information about increased risk of coronary heart disease in general practice. protects against cardiovascular disease in both genders, at all ages and at all
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:23943. levels of risk. Atherosclerosis. 2009;206:6116.
42. Lokkegaard T, Andersen JS, Jacobsen RK, Badsberg JH, Jorgensen T, Pisinger C. 65. Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG, Falk E. The high-density lipoprotein-
Psychological consequences of screening for cardiovascular risk factors in an adjusted SCORE model worsens SCORE-based risk classification in a contemporary
unselected general population: results from the Inter99 randomised intervention population of 30,824 Europeans: the Copenhagen General Population Study. Eur
study. Scand J Public Health. 2015;43:10210. Heart J. 2015;36:244653.
43. Jorgensen T, Ladelund S, Borch-Johnsen K, Pisinger C, Schrader AM, Thomsen T, 66. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P,
Glumer C, Ibsen H, Mortensen EL. Screening for risk of cardiovascular disease is Kaptoge S, Ray KK, Thompson A, Wood AM, Lewington S, Sattar N, Packard CJ,
not associated with mental distress: the Inter99 study. Prev Med. 2009;48:242 Collins R, Thompson SG, Danesh J. Major ipids, apolipoproteins, and risk of
6. vascular disease. JAMA. 2009;302:19932000.
44. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel 67. Wilson PW, Pencina M, Jacques P, Selhub J, DAgostino R Sr, ODonnell CJ.
WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham C-reactive protein and reclassification of cardiovascular risk in the Framingham
Heart Study. Circulation. 2008;117:74353. Heart Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2008;1:927.
45. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family 68. Cooney MT, Vartiainen E, Laatikainen T, De Bacquer D, McGorrian C, Dudina A,
history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Graham I. Cardiovascular risk age: concepts and practicalities. Heart.
Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart. 2007;93:1726. 2012;98:9416.
46. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, May M, Brindle P. 69. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the
Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart
the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ. 2007;335:136. J. 2010;31:23518.
70. World Health Organisation.WHO Global Health Repository. Cardiovascular 93. Albert MA, Glynn RJ, Buring J, Ridker PM. Impact of traditional and novel risk
diseases, deaths per 100 000. Data by country. http://apps.who.int/gho/data/ factors on the relationship between socioeconomic status and incident
node.main.A865CARDIOVASCULAR?lang=en. cardiovascular events. Circulation. 2006;114:261926.
71. Banerjee A. A review of family history of cardiovascular disease: risk factor and 94. Alter DA, Franklin B, Ko DT, Austin PC, Lee DS, Oh PI, Stukel TA, Tu JV.
research tool. Int J Clin Pract. 2012;66:53643. Socioeconomic status, functional recovery, and long-term mortality among
72. Di Angelantonio E, Butterworth AS. Clinical utility of genetic variants for patients surviving acute myocardial infarction. PLoS One. 2014;8:e65130.
cardiovascular risk prediction: a futile exercise or insufficient data? Circ 95. Barth J, Schneider S, von Kanel R. Lack of social support in the etiology and the
Cardiovasc Genet. 2012;5:38790. prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis.
73. Ioannidis JP. Prediction of cardiovascular disease outcomes and established Psychosom Med. 2010;72:22938.
cardiovascular risk factors by genome-wide association markers. Circ Cardiovasc 96. Nawrot TS, Prez L, Kunzli N, Munters E, Nemery B. Public health importance of
Genet. 2009;2:715. triggers of myocardial infarction: a comparative risk assessment. Lancet.
74. Bachmann JM, Willis BL, Ayers CR, Khera A, Berry JD. Association between family 2011;377:73240.
history and coronary heart disease death across long-term follow-up in men: the 97. Mostofsky E, Penner EA, Mittleman MA. Outbursts of anger as a trigger of acute
Cooper Center Longitudinal Study. Circulation. 2012;125:30928. cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J.
75. Tikkanen E, Havulinna AS, Palotie A, Salomaa V, Ripatti S. Genetic risk prediction 2014;35:140410.
and a 2-stage risk screening strategy for coronary heart disease. Arterioscler 98. Kivimaki M, Nyberg ST, Batty GD, Fransson EI, Heikkila K, Alfredsson L, Bjorner JB,
Thromb Vasc Biol. 2013;33:22616. Borritz M, Burr H, Casini A, Clays E, De Bacquer D, Dragano N, Ferrie JE, Geuskens
76. Ripatti S, Tikkanen E, Orho-Melander M, Havulinna AS, Silander K, Sharma A, GA, Goldberg M, Hamer M, Hooftman WE, Houtman IL, Joensuu M, Jokela M,
Guiducci C, Perola M, Jula A, Sinisalo J, Lokki ML, Nieminen MS, Melander O, Kittel F, Knutsson A, Koskenvuo M, Koskinen A, Kouvonen A, Kumari M, Madsen
Salomaa V, Peltonen L, Kathiresan S. A multilocus genetic risk score for coronary IE, Marmot MG, Nielsen ML, Nordin M, Oksanen T, Pentti J, Rugulies R, Salo P,
heart disease: case-control and prospective cohort analyses. Lancet. Siegrist J, Singh-Manoux A, Suominen SB, Vaananen A, Vahtera J, Virtanen M,
2010;376:1393400. Westerholm PJ, Westerlund H, Zins M, Steptoe A, Theorell T. Job strain as a risk
77. Sivapalaratnam S, Boekholdt SM, Trip MD, Sandhu MS, Luben R, Kastelein JJ, factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual
Wareham NJ, Khaw KT. Family history of premature coronary heart disease and participant data. Lancet. 2012;380:14917.
risk prediction in the EPIC-Norfolk prospective population study. Heart. 99. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, DAgostino RB Sr, Benjamin EJ. Marital
2010;96:19859. status, marital strain, and risk of coronary heart disease or total mortality: the
78. Veronesi G, Gianfagna F, Giampaoli S, Chambless LE, Mancia G, Cesana G, Ferrario Framingham Offspring Study. Psychosom Med. 2007;69:50913.
MM. Improving long-term prediction of first cardiovascular event: the 100. Kivimaki M, Jokela M, Nyberg ST, Singh-Manoux A, Fransson EI, Alfredsson L,
contribution of family history of coronary heart disease and social status. Prev Bjorner JB, Borritz M, Burr H, Casini A, Clays E, De Bacquer D, Dragano N, Erbel R,
Med. 2014;64:7580. Geuskens GA, Hamer M, Hooftman WE, Houtman IL, Jockel KH, Kittel F, Knutsson
79. Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, OLeary D, Carr JJ, Goff A, Koskenvuo M, Lunau T, Madsen IE, Nielsen ML, Nordin M, Oksanen T, Pejtersen
DC, Greenland P, Herrington DM. Comparison of novel risk markers for JH, Pentti J, Rugulies R, Salo P, Shipley MJ, Siegrist J, Steptoe A, Suominen SB,
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. Theorell T, Vahtera J, Westerholm PJ, Westerlund H, OReilly D, Kumari M, Batty
JAMA. 2012;308:78895. GD, Ferrie JE, Virtanen M. Long working hours and risk of coronary heart disease
80. Hughes MF, Saarela O, Stritzke J, Kee F, Silander K, Klopp N, Kontto J, Karvanen J, and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished
Willenborg C, Salomaa V, Virtamo J, Amouyel P, Arveiler D, Ferrieres J, Wiklund data for 603 838 individuals. Lancet. 2015;386:173946.
PG, Baumert J, Thorand B, Diemert P, Tregouet DA, Hengstenberg C, Peters A, 101. Spindler H, Pedersen SS. Posttraumatic stress disorder in the wake of heart
Evans A, Koenig W, Erdmann J, Samani NJ, Kuulasmaa K, Schunkert H. Genetic disease: prevalence, risk factors, and future research directions. Psychosom Med.
markers enhance coronary risk prediction in men: the MORGAM prospective 2005;67:71523.
cohorts. PLoS One. 2012;7:e40922. 102. Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N,
81. Ganna A, Magnusson PK, Pedersen NL, de Faire U, Reilly M, Arnlov J, Sundstrom J, Mittleman MA. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart
Hamsten A, Ingelsson E. Multilocus genetic risk scores for coronary heart disease disease: the Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA. 2000;284:300814.
prediction. Arterioscl Thromb Vasc Biol. 2013;33:226772. 103. Schnohr P, Marott JL, Kristensen TS, Gyntelberg F, Gronbaek M, Lange P, Jensen
82. Brautbar A, Pompeii LA, Dehghan A, Ngwa JS, Nambi V, Virani SS, Rivadeneira F, MT, Jensen GB, Prescott E. Ranking of psychosocial and traditional risk factors by
Uitterlinden AG, Hofman A, Witteman JC, Pencina MJ, Folsom AR, Cupples LA, importance for coronary heart disease: the Copenhagen City Heart Study. Eur
Ballantyne CM, Boerwinkle E. A genetic risk score based on direct associations Heart J. 2015;36:138593.
with coronary heart disease improves coronary heart disease risk prediction in 104. Smoller JW, Pollack MH, Wassertheil-Smoller S, Jackson RD, Oberman A, Wong
the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), but not in the Rotterdam and ND, Sheps D. Panic attacks and risk of incident cardiovascular events among
Framingham Offspring, Studies. Atherosclerosis. 2012;223:4216. postmenopausal women in the Womens Health Initiative Observational Study.
83. Bressler J, Folsom AR, Couper DJ, Volcik KA, Boerwinkle E. Genetic variants Arch Gen Psychiatry. 2007;64:115360.
identified in a European genome-wide association study that were found to 105. Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J. Anxiety and risk of incident coronary
predict incident coronary heart disease in the atherosclerosis risk in communities heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;56:3846.
study. Am J Epidemiol. 2010;171:1423. 106. Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association of anxiety
84. Mega JL, Stitziel NO, Smith JG, Chasman DI, Caulfield MJ, Devlin JJ, Nordio F, Hyde post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-
CL, Cannon CP, Sacks FM, Poulter NR, Sever PS, Ridker PM, Braunwald E, Melander analysis. Psychosom Med. 2010;72:5639.
O, Kathiresan S, Sabatine MS. Genetic risk, coronary heart disease events, and the 107. Fan Z, Wu Y, Shen J, Ji T, Zhan R. Schizophrenia and the risk of cardiovascular
clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention diseases: a meta-analysis of thirteen cohort studies. J Psychiatr Res.
trials. Lancet. 2015;385:226471. 2013;47:154956.
85. Floyd CN, Mustafa A, Ferro A. The PlA1/A2 polymorphism of glycoprotein IIIa as 108. Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, Falzon L, Burg MM. Posttraumatic stress
a risk factor for myocardial infarction: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e101518. disorder and risk for coronary heart disease: a meta-analytic review. Am Heart J.
86. Singleton A, Erby LH, Foisie KV, Kaphingst KA. Informed choice in direct-to- 2013;166:80614.
consumer genetic testing (DTCGT) websites: a content analysis of benefits, risks, 109. Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary
and limitations. J Genet Couns. 2012;21:4339. heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol.
87. Guay SP, Brisson D, Lamarche B, Marceau P, Vohl MC, Gaudet D, Bouchard L. DNA 2009;53:93646.
methylation variations at CETP and LPL gene promoter loci: new molecular 110. Grande G, Romppel M, Barth J. Association between type D personality and
biomarkers associated with blood lipid profile variability. Atherosclerosis. prognosis in patients with cardiovascular diseases: a systematic review and
2013;228:41320. meta-analysis. Ann Behav Med. 2012;43:299310.
88. Wang X, Falkner B, Zhu H, Shi H, Su S, Xu X, Sharma AK, Dong Y, Treiber F, Gutin 111. Chandola T, Britton A, Brunner E, Hemingway H, Malik M, Kumari M, Badrick E,
B, Harshfield G, Snieder H. A genome-wide methylation study on essential Kivimaki M, Marmot M.Work stress and coronary heart disease: what are the
hypertension in young African American males. PLoS One. 2013;8:e53938. mechanisms? Eur Heart J. 2008;29:6408.
89. Baccarelli A, Wright R, Bollati V, Litonjua A, Zanobetti A, Tarantini L, Sparrow D, 112. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A,
Vokonas P, Schwartz J. Ischemic heart disease and stroke in relation to blood DNA Pais P, Varigos J, Lisheng L. Effect of potentially modifiable risk factors associated
methylation. Epidemiology. 2010;21:81928. with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
90. Albus C, Jordan J, Herrmann-Lingen C. Screening for psychosocial risk factors in study. Lancet. 2004;364:93752.
patients with coronary heart disease-recommendations for clinical practice. Eur 113. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M, Singh-Manoux A.
J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:759. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality.
91. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, Carney RM, Doering LV, Frasure-Smith JAMA. 2010;303:115966.
N, Freedland KE, Jaffe AS, Leifheit-Limson EC, Sheps DS, Vaccarino V, Wulsin L. 114. Gilstrap LG, Wang TJ. Biomarkers and cardiovascular risk assessment for primary
Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute prevention: an update. Clin Chem. 2012;58:7282.
coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific 115. Ioannidis JP, Tzoulaki I. Minimal and null predictive effects for the most popular
statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:135069. blood biomarkers of cardiovascular disease. Circ Res. 2012;110:65862.
92. Pogosova N, Saner H, Pedersen SS, Cupples ME, McGee H, Hofer S, Doyle F, Schmid 116. Emerging Risk Factors Collaboration, Kaptoge S, Di Angelantonio E, Pennells L,
JP, von Kanel R. Psychosocial aspects in cardiac rehabilitation: from theory to Wood AM, White IR, Gao P, Walker M, Thompson A, Sarwar N, Caslake M,
practice. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Butterworth AS, Amouyel P, Assmann G, Bakker SJ, Barr EL, Barrett-Connor E,
Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of the European Society Benjamin EJ, Bjorkelund C, Brenner H, Brunner E, Clarke R, Cooper JA, Cremer P,
of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2015;22:1290306. Cushman M, Dagenais GR, DAgostino RB Sr, Dankner R, Davey-Smith G, Deeg D,
Dekker JM, Engstrom G, Folsom AR, Fowkes FG, Gallacher J, Gaziano JM, Giampaoli coronary death under age 50: histo-pathologic comparison with healthy
S, Gillum RF, Hofman A, Howard BV, Ingelsson E, Iso H, Jorgensen T, Kiechl S, subjects dying out of hospital. Atherosclerosis. 2001;155:499508.
Kitamura A, Kiyohara Y, Koenig W, Kromhout D, Kuller LH, Lawlor DA, Meade TW, 137. Silber S. Comparison of spiral and electron beam tomography in the evaluation
Nissinen A, Nordestgaard BG, Onat A, Panagiotakos DB, Psaty BM, Rodrguez B, of coronary calcification in asymptomatic persons. Int J Cardiol. 2002;82:2978;
Rosengren A, Salomaa V, Kauhanen J, Salonen JT, Shaffer JA, Shea S, Ford I, author reply 299.
Stehouwer CD, Strandberg TE, Tipping RW, Tosetto A, Wassertheil-Smoller S, 138. Gibson AO, Blaha MJ, Arnan MK, Sacco RL, Szklo M, Herrington DM, Yeboah J.
Wennberg P, Westendorp RG, Whincup PH, Wilhelmsen L, Woodward M, Lowe Coronary artery calcium and incident cerebrovascular events in an asymptomatic
GD, Wareham NJ, Khaw KT, Sattar N, Packard CJ, Gudnason V, Ridker PM, Pepys cohort. The MESA Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:110815.
MB, Thompson SG, Danesh J. C-reactive protein, fibrinogen, and cardiovascular 139. Fernandez-Friera L, Penalvo JL, Fernandez-Ortiz A, Ibanez B, Lpez-Melgar B,
disease prediction. N Engl J Med. 2012;367:131020. Laclaustra M, Oliva B, Mocoroa A, Mendiguren J, Martinez de Vega V, Garca L,
117. Tzoulaki I, Siontis KC, Evangelou E, Ioannidis JP. Bias in associations of emerging Molina J, Snchez-Gonzalez J, Guzman G, Alonso-Farto JC, Guallar E, Civeira F,
biomarkers with cardiovascular disease. JAMA Intern Med. 2013;173:66471. Sillesen H, Pocock S, Ordovas JM, Sanz G, Jimnez-Borreguero LJ, Fuster V.
118. Kooter AJ, Kostense PJ, Groenewold J, Thijs A, Sattar N, Smulders YM. Integrating Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical
information from novel risk factors with calculated risks: the critical impact of atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA (Progression of Early
risk factor prevalence. Circulation. 2011;124:7415. Subclinical Atherosclerosis) study. Circulation. 2015;131:210413.
119. Wurtz P, Havulinna AS, Soininen P, Tynkkynen T, Prieto-Merino D, Tillin T, 140. Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, Blankstein R, Agatson AS, Rivera JJ, Miemdema
Ghorbani A, Artati A, Wang Q, Tiainen M, Kangas AJ, Kettunen J, Kaikkonen J, MD, Sibley CT, Shaw LJ, Blumenthal RS, Budoff MJ, Krumholz HM. Implications of
Mikkila V, Jula A, Kahonen M, Lehtimaki T, Lawlor DA, Gaunt TR, Hughes AD, coronary artery calcium testing among statin candidates according to American
Sattar N, Illig T, Adamski J, Wang TJ, Perola M, Ripatti S, Vasan RS, Raitakari OT, College of Cardiology/American Heart Association cholesterol management
Gerszten RE, Casas JP, Chaturvedi N, Ala-Korpela M, Salomaa V. Metabolite guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol.
profiling and cardiovascular event risk: a prospective study of 3 population- 2015;66:165768.
based cohorts. Circulation. 2015;131:77485. 141. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, Lonn E, Kendall CB, Mohler ER, Najjar SS, Rembold
120. Haberl R, Becker A, Leber A, Knez A, Becker C, Lang C, Bruning R, Reiser M, CM, Post WS. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease
Steinbeck G. Correlation of coronary calcification and angiographically and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the
documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task
of 1,764 patients. J Am Coll Cardiol. 2001;37:4517. Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr.
121. Marwan M, Ropers D, Pflederer T, Daniel WG, Achenbach S. Clinical characteristics 2008;21:93111; quiz 18990.
of patients with obstructive coronary lesions in the absence of coronary 142. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events
calcification: an evaluation by coronary CT angiography. Heart. 2009;95:1056 and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-
60. analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:131827.
122. Hecht HS, Superko HR. Electron beam tomography and National Cholesterol 143. U.S. Preventive Services Task Force. Using nontraditional risk factors in coronary
Education Program guidelines in asymptomatic women. J Am Coll Cardiol. heart disease risk assessment: U.S. Preventive Services Task Force
2001;37:150611. recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;151:47482.
123. Hadamitzky M, Freissmuth B, Meyer T, Hein F, Kastrati A, Martinoff S, Schomig A, 144. Taylor HA, Penman AD, Han H, Dele-Michael A, Skelton TN, Fox ER, Benjamin EJ,
Hausleiter J. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography Arnett DK, Mosley TH Jr. Left ventricular architecture and survival in African-
for prediction of cardiac events in patients with suspected coronary artery Americans free of coronary heart disease (from the Atherosclerosis Risk in
disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:40411. Communities [ARIC] study). Am J Cardiol. 2007;99:141320.
124. van Werkhoven JM, Gaemperli O, Schuijf JD, Jukema JW, Kroft LJ, Leschka S, 145. Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C, Bonzi B, Paini A, Viola S, Poisa P, Rizzoni D,
Alkadhi H, Valenta I, Pundziute G, de Roos A, van der Wall EE, Kaufmann PA, Bax Castellano M, Agabiti-Rosei E. Left ventricular concentric geometry during
JJ. Multislice computed tomography coronary angiography for risk stratification treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients.
in patients with an intermediate pretest likelihood. Heart. 2009;95:160711. Hypertension. 2004;43:7318.
125. Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, Moons KG. Improvements in risk stratification 146. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF. Chronic kidney disease: effects on the
for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical cardiovascular system. Circulation. 2007;116:8597.
atherosclerosis: a systematic review. Heart. 2012;98:17784. 147. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M,
126. OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid- Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh J, Gansevoort RT. Association
artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and of estimated glomerular filtration rate albuminuria with all-cause cardiovascular
stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet.
N Engl J Med. 1999;340:1422. 2010;375:207381.
127. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, Clegg LX. 148. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, Chalmers J, Fox C, Guallar E, Jafar T, Jassal SK,
Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall Landman GW, Muntner P, Roderick P, Sairenchi T, Schottker B, Shankar A, Shlipak
thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) M, Tonelli M, Townend J, van Zuilen A, Yamagishi K, Yamashita K, Gansevoort R,
Study, 19871993. Am J Epidemiol. 1997;146:48394. Sarnak M, Warnock DG, Woodward M, Arnlov J, Consortium CKDP. Estimated
128. Den Ruijter HM, Peters SA, Anderson TJ, Britton AR, Dekker JM, Eijkemans MJ, glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular
Engstrom G, Evans GW, de Graaf J, Grobbee DE, Hedblad B, Hofman A, Holewijn outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet
S, Ikeda A, Kavousi M, Kitagawa K, Kitamura A, Koffijberg H, Lonn EM, Lorenz Diabetes Endocrinol. 2015;3:51425.
MW, Mathiesen EB, Nijpels G, Okazaki S, OLeary DH, Polak JF, Price JF, Robertson 149. Shlipak MG, Matsushita K, Arnlov J, Inker LA, Katz R, Polkinghorne KR,
C, Rembold CM, Rosvall M, Rundek T, Salonen JT, Sitzer M, Stehouwer CD, Rothenbacher D, Sarnak MJ, Astor BC, Coresh J, Levey AS, Gansevoort RT. Cystatin
Witteman JC, Moons KG, Bots ML. Common carotid intima-media thickness C versus creatinine in determining risk based on kidney function. N Engl J Med.
measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA. 2013;369:93243.
2012;308:796803. 150. Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, Emberson JR, Jafar TH, Jee SH,
129. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. Polkinghorne KR, Shankar A, Smith DH, Tonelli M, Warnock DG, Wen CP, Coresh
N Engl J Med. 2001;344:160821. J, Gansevoort RT, Hemmelgarn BR, Levey AS. Comparison of risk prediction using
130. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Celic L, Criqui MH, Chan C, the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular
Martin GJ, Schneider J, Pearce WH, Taylor LM, Clark E. The ankle brachial index is filtration rate. JAMA. 2012;307:194151.
associated with leg function and physical activity: the Walking and Leg 151. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P. Risk of
Circulation Study. Ann Intern Med. 2002;136:87383. myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J
131. Fowkes FG, Murray GD, Newman AB, Lee RJ. Ankle brachial index combined with Med. 2004;351:26118.
Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta- 152. Siriwardena AN, Gwini SM, Coupland CA. Influenza vaccination, pneumococcal
analysis. JAMA. 2008;300:197208. vaccination and risk of acute myocardial infarction: matched case-control study.
132. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, Butcher I, Leng GC, Pell AC, Sandercock PA, Fox CMAJ. 2010;182:161723.
KA, Lowe GD, Murray GD. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a 153. Gwini SM, Coupland CA, Siriwardena AN. The effect of influenza vaccination on
general population screened for a low ankle brachial index: a randomized risk of acute myocardial infarction: self-controlled case-series study. Vaccine.
controlled trial. JAMA. 2010;303:8418. 2011;29:11459.
133. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Volzke H, Tuomainen TP, Sander 154. Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-Jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A,
D, Plichart M, Catapano AL, Robertson CM, Kiechl S, Rundek T, Desvarieux M, Lind Ciszewski A, Vakili H, Hoffman EB, Farkouh ME, Cannon CP. Association between
L, Schmid C, DasMahapatra P, Gao L, Ziegelbauer K, Bots ML, Thompson SG. influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-
Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events in analysis. JAMA. 2013;310:171120.
the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of 155. Warren-Gash C, Hayward AC, Hemingway H, Denaxas S, Thomas SL, Timmis AD,
individual participant data. Lancet. 2012;379:205362. Whitaker H, Smeeth L. Influenza infection and risk of acute myocardial infarction
134. Tinana A, Mintz GS, Weissman NJ. Volumetric intravascular ultrasound in England andWales: a CALIBER self-controlled case series study. J Infect Dis.
quantification of the amount of atherosclerosis and calcium in nonstenotic 2012;206:16529.
arterial segments. Am J Cardiol. 2002;89:75760. 156. Jimnez M, Krall EA, Garca RI, Vokonas PS, Dietrich T. Periodontitis and incidence
135. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, Weber D, Virmani R. Morphological predictors of of cerebrovascular disease in men. Ann Neurol 2009;66:505512.
arterial remodeling in coronary atherosclerosis. Circulation. 2002;105:297303. 157. Dietrich T, Jimnez M, Krall Kaye EA, Vokonas PS, Garca RI. Age-dependent
136. Schmermund A, Schwartz RS, Adamzik M, Sangiorgi G, Pfeifer EA, Rumberger JA, associations between chronic periodontitis/edentulism and risk of coronary
Burke AP, Farb A, Virmani R. Coronary atherosclerosis in unheralded sudden heart disease. Circulation. 2008;117:166874.
158. Beck JD, Eke P, Lin D, Madianos P, Couper D, Moss K, Elter J, Heiss G, Offenbacher 179. Ogdie A, Yu Y, Haynes K, Love TJ, Maliha S, Jiang Y, Troxel AB, Hennessy S, Kimmel
S. Associations between IgG antibody to oral organisms and carotid intima- SE, Margolis DJ, Choi H, Mehta NN, Gelfand JM. Risk of major cardiovascular
medial thickness in community-dwelling adults. Atherosclerosis. 2005;183:3428. events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis:
159. Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR, Papapanou PN, Sacco RL, Rundek T. a population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2015;74:32632.
Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression 180. Semb AG, Kvien TK, DeMicco DA, Fayyad R, Wun CC, LaRosa JC, Betteridge J,
of carotid intima-media thickness: the Oral Infections and Vascular Disease Pedersen TR, Holme I. Effect of intensive lipid-lowering therapy on cardiovascular
Epidemiology study. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000254. outcome in patients with and those without inflammatory joint disease. Arthritis
160. Bosch X, Rovira M, Sitges M, Domnech A, Ortiz-Prez JT, de Caralt TM, Morales- Rheum. 2012;64:283646.
Ruiz M, Perea RJ, Monzo M, Esteve J. Enalapril and carvedilol for preventing 181. Gonzaga C, Bertolami A, Bertolami M, Amodeo C, Calhoun D. Obstructive sleep
chemotherapy-induced left ventricular systolic dysfunction in patients with apnea, hypertension and cardiovascular diseases. J Hum Hypertens. 2015;29:705
malignant hemopathies: the OVERCOME trial (preventiOn of left Ventricular 12.
dysfunction with Enalapril and caRvedilol in patients submitted to intensive 182. JohnsMW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth
ChemOtherapy for the treatment of Malignant hEmopathies). J Am Coll Cardiol. sleepiness scale. Sleep. 1991;14:5405.
2013;61:235562. 183. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, Daniels S, Floras
161. Kalam K, Marwick TH. Role of cardioprotective therapy for prevention of JS, Hunt CE, Olson LJ, Pickering TG, Russell R, Woo M, Young T. Sleep apnea and
cardiotoxicity with chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Eur J cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of
Cancer. 2013;49:29009. Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association
162. Chen J, Long JB, Hurria A, Owusu C, Steingart RM, Gross CP. Incidence of heart Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee,
failure or cardiomyopathy after adjuvant trastuzumab therapy for breast cancer. Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular
J Am Coll Cardiol. 2012;60:250412. Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute
163. Darby S, McGale P, Peto R, Granath F, Hall P, Ekbom A. Mortality from National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health).
cardiovascular disease more than 10 years after radiotherapy for breast cancer: Circulation. 2008;118:1080111.
nationwide cohort study of 90 000 Swedish women. BMJ. 2003;326:2567. 184. Vlachopoulos C, Jackson G, Stefanadis C, Montorsi P. Erectile dysfunction in the
164. Smith GL, Smith BD, Buchholz TA, Giordano SH, Garden AS, Woodward WA, cardiovascular patient. Eur Heart J. 2013;34:203446.
Krumholz HM, Weber RS, Ang KK, Rosenthal DI. Cerebrovascular disease risk in 185. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Salonia A, Briganti A, Werba JP, Montorsi F.
older head and neck cancer patients after radiotherapy. J Clin Oncol. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease: matching
2008;26:511925. the right target with the right test in the right patient. Eur Urol. 2006;50:72131.
165. Fajardo LF. Is the pathology of radiation injury different in small vs large blood 186. Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA,
vessels? Cardiovasc Radiat Med. 1999;1:10810. Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with
166. van der Pal HJ, van Dalen EC, van Delden E, van Dijk IW, Kok WE, Geskus RB, erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies.
Sieswerda E, Oldenburger F, Koning CC, van Leeuwen FE, Caron HN, Kremer LC. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:99109.
High risk of symptomatic cardiac events in childhood cancer survivors. J Clin 187. World Health Organization. Familial hypercholesterolemiareport of a
Oncol. 2012;30:142937. secondWHO consultation. Geneva: World Health Organization, 1999.
167. Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, Baaijens MH, Bartelink H, Klijn JG, TaylorCW, 188. Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group.
van Leeuwen FE. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of Risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. BMJ.
breast cancer. J Natl Cancer Instit. 2007;99:36575. 1991;303:8936.
168. Yeh JM, Nohria A, Diller L. Routine echocardiography screening for asymptomatic 189. Williams RR, Hunt SC, Schumacher MC, Hegele RA, Leppert MF, Ludwig EH,
left ventricular dysfunction in childhood cancer survivors: a model-based Hopkins PN. Diagnosing heterozygous familial hypercholesterolemia using new
estimation of the clinical and economic effects. Ann Intern Med. 2014;160:66171. practical criteria validated by molecular genetics. Am J Cardiol. 1993;72:1716.
169. Jensen BV, Skovsgaard T, Nielsen SL. Functional monitoring of anthracycline 190. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH,
cardiotoxicity: a prospective, blinded, long-term observational study of outcome Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST,
in 120 patients. Ann Oncology. 2002;13:699709. Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of
170. Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Bronnum D, Correa blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report
C, Cutter D, Gagliardi G, Gigante B, Jensen MB, Nisbet A, Peto R, Rahimi K, Taylor of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
C, Hall P. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889934.
cancer. N Engl J Med. 2013;368:98798. 191. Muller M, Smulders YM, de Leeuw PW, Stehouwer CD. Treatment of hypertension
171. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension. 2014;63:43341.
interventions on health-related quality of life for people with cancer during 192. Odden MC, Pletcher MJ, Coxson PG, Thekkethala D, Guzman D, Heller D, Goldman
active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD008465. L, Bibbins-Domingo K. Cost-effectiveness and population impact of statins for
172. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk primary prevention in adults aged 75 years or older in the United States. Ann
V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Snchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Intern Med. 2015;162:53341.
Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, 193. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, Ritchie CS, Bull JH, Fairclough DL, Hanson
Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. LC, LeBlanc TW, Samsa GP, Wolf S, Aziz NM, Currow DC, Ferrell B, Wagner-
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Johnston N, Zafar SY, Cleary JF, Dev S, Goode PS, Kamal AH, Kassner C, Kvale EA,
2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart McCallum JG, Ogunseitan AB, Pantilat SZ, Portenoy RK, Prince-Paul M, Sloan JA,
Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration Swetz KM, Von Gunten CF, Abernethy AP. Safety and benefit of discontinuing
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787 statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized
847. clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175:691700.
173. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M, Ganame J, 194. Lykke JA, Langhoff-Roos J, Sibai BM, Funai EF, Triche EW, Paidas MJ. Hypertensive
Sebag IA, Agler DA, Badano LP, Banchs J, Cardinale D, Carver J, Cerqueira M, pregnancy disorders and subsequent cardiovascular morbidity and type 2
DeCara JM, Edvardsen T, Flamm SD, Force T, Griffin BP, Jerusalem G, Liu JE, diabetes mellitus in the mother. Hypertension. 2009;53:94451.
Magalhaes A, Marwick T, Snchez LY, Sicari R, Villarraga HR, Lancellotti P. Expert 195. Skjaerven R, Wilcox AJ, Klungsoyr K, Irgens LM, Vikse BE, Vatten LJ, Lie RT.
consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and Cardiovascular mortality after pre-eclampsia in one child mothers: prospective,
after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography population based cohort study. BMJ. 2012;345:e7677.
and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc 196. Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P,
Imaging. 2014;15:106393. Smith WC. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and
174. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, Plataniotis G, de Azambuja E, Sandri MT, stroke in later life: results from cohort study. BMJ. 2003;326:845.
Criscitiello C, Goldhirsch A, Cipolla C, Roila F. Cardiovascular toxicity induced by 197. Engeland A, Bjorge T, Daltveit AK, Skurtveit S, Vangen S, Vollset SE, Furu K. Risk
chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice of diabetes after gestational diabetes and preeclampsia. A registry-based study of
Guidelines. Ann Oncology. 2012;23(Suppl 7):vii155vii166. 230,000 women in Norway. Eur J Epidemiol. 2011;26:15763.
175. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De Giacomi G, Rubino 198. Morgan CL, Jenkins-Jones S, Currie CJ, Rees DA. Evaluation of adverse outcome in
M, Veglia F, Fiorentini C, Cipolla CM. Anthracycline-induced cardiomyopathy: young women with polycystic ovary syndrome versus matched, reference
clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol. controls: a retrospective, observational study. J Clin Endocrinol Metab.
2010;55:21320. 2012;97:325160.
176. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE, Howard DL, 199. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance, type 2
Baughman KL, Kasper EK. Underlying causes and long-term survival in patients diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic
with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000;342:107784. review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2010;16:34763.
177. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, McInnes IB, 200. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after
Haentzschel H, Gonzalez-Gay MA, Provan S, Semb A, Sidiropoulos P, Kitas G, gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
Smulders YM, Soubrier M, Szekanecz Z, Sattar N, Nurmohamed MT. EULAR 2009;373:17739.
evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in 201. Venkataraman H, Sattar N, Saravanan P. Postnatal testing following gestational
patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. diabetes: time to replace the oral glucose tolerance test? Lancet Diabetes
Ann Rheum Dis. 2010;69:32531. Endocrinol. 2015;3:7546.
178. Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IB. Explaining how high-grade 202. Lykke JA, Paidas MJ, Damm P, Triche EW, Kuczynski E, Langhoff-Roos J. Preterm
systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. delivery and risk of subsequent cardiovascular morbidity and type-II diabetes in
Circulation. 2003;108:295763. the mother. BJOG. 2010;117:27481.
203. Bonamy AK, Parikh NI, Cnattingius S, Ludvigsson JF, Ingelsson E. Birth 226. Regidor E, de La Fuente L, Martinez D, Calle ME, Dominguez V. Heterogeneity in
characteristics and subsequent risks of maternal cardiovascular disease: effects cause-specific mortality according to birthplace in immigrant men residing
of gestational age and fetal growth. Circulation. 2011;124:283946. in Madrid, Spain. Ann Epidemiol. 2008;18:60513.
204. Marn R, Gorostidi M, Portal CG, Snchez M, Snchez E, lvarez J. Long-term 227. Schofield P, Saka O, Ashworth M. Ethnic differences in blood pressure monitoring
prognosis of hypertension in pregnancy. Hypertens Pregnancy 2000;19:199209. and control in south east London. Br J Gen Pract. 2011;61:1906.
205. Shaw LJ, Bairey Merz CN, Azziz R, Stanczyk FZ, Sopko G, Braunstein GD, Kelsey SF, 228. Regidor E, Ronda E, Pascual C, Martinez D, Elisa Calle M, Dominguez V. [Mortality
Kip KE, Cooper-Dehoff RM, Johnson BD, Vaccarino V, Reis SE, Bittner V, Hodgson from cardiovascular diseases in immigrants residing in Madrid]. Med Clin.
TK, RogersW, Pepine CJ. Postmenopausal women with a history of irregular 2009;132:6214.
menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening 229. Bo A, Zinckernagel L, Krasnik A, Petersen JH, Norredam M. Coronary heart disease
cardiovascular event-free survival: results from the National Institutes of Health incidence among non-Western immigrants compared to Danish-born people:
National Heart, Lung, and Blood Institute sponsoredWomens Ischemia Syndrome effect of country of birth, migrant status, and income. Eur J Prev Cardiol.
Evaluation. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:127684. 2015;22:12819.
206. Hong JS, Yi SW, Kang HC, Jee SH, Kang HG, Bayasgalan G, Ohrr H. Age at 230. Lozano Snchez ML, Leal Hernandez M, Abellan Huerta J, Gomez Jara P, Ortin
menopause and cause-specific mortality in South Korean women: Kangwha Ortin EJ, Abellan Aleman J. [Cardiovascular risk of immigrants living in Spain
Cohort Study. Maturitas. 2007;56:4119. according to origin years of stay]. Aten Primaria. 2013;45:92100.
207. Tillin T, Hughes AD, Whincup P, Mayet J, Sattar N, McKeigue PM, Chaturvedi N. 231. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing:
Ethnicity and prediction of cardiovascular disease: performance of QRISK2 and a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55:30512.
Framingham scores in a U.K. tri-ethnic prospective cohort study (SABRESouthall 232. Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D, Kris-Etherton P, Van Horn L, Lichtenstein
And Brent REvisited). Heart. 2014;100:607. AH, Kumanyika S, Kraus WE, Fleg JL, Redeker NS, Meininger JC, Banks J, Stuart-
208. Cappuccio FP, Oakeshott P, Strazzullo P, Kerry SM. Application of Framingham Shor EM, Fletcher BJ, Miller TD, Hughes S, Braun LT, Kopin LA, Berra K, Hayman
risk estimates to ethnic minorities in United Kingdom and implications for LL, Ewing LJ, Ades PA, Durstine JL, Houston-Miller N, Burke LE. Interventions to
primary prevention of heart disease in general practice: cross sectional promote physical activity and dietary lifestyle changes for cardiovascular risk
population based study. BMJ. 2002;325:1271. factor reduction in adults: a scientific statement from the American Heart
209. Gadd M, Johansson SE, Sundquist J, Wandell P. Are there differences in all-cause Association. Circulation. 2010;122:40641.
and coronary heart disease mortality between immigrants in Sweden and in 233. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, Franklin B,
their country of birth? A follow-up study of total populations. BMC Public Health. Sanderson B, Southard D, American Heart Association Exercise CR. Core
2006;6:102. components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007
210. Patel JV, Vyas A, Cruickshank JK, Prabhakaran D, Hughes E, Reddy KS, Mackness update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise,
MI, Bhatnagar D, Durrington PN. Impact of migration on coronary heart disease Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical
risk factors: comparison of Gujaratis in Britain and their contemporaries in Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and
villages of origin in India. Atherosclerosis. 2006;185:297306. Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American
211. Rafnsson SB, Bhopal RS, Agyemang C, Fagot-Campagna A, Harding S, Hammar N, Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation.
Hedlund E, Juel K, Primatesta P, Rosato M, Rey G, Wild SH, Mackenbach JP, Stirbu 2007;115:267582.
I, Kunst AE. Sizable variations in circulatory disease mortality by region and 234. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee
country of birth in six European countries. Eur J Public Health. 2013;23:594605. H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through
212. van Oeffelen AA, Vaartjes I, Stronks K, Bots ML, Agyemang C. Incidence of acute cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper
myocardial infarction in first and second generation minority groups: does the from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of
second generation converge towards the majority population? Int J Cardiol. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2013;168:54229. 2010;17:117.
213. Harding S, Rosato M, Teyhan A. Trends for coronary heart disease and stroke 235. General Medical Council. Consent: patients and doctors making decisions
mortality among migrants in England and Wales, 19792003: slow declines together. Manchester, UK: General Medical Council, 2008.
notable for some groups. Heart. 2008;94:46370. 236. Martin LR, DiMatteo MR, eds. The Oxford Handbook of Health Communication,
214. Bhopal RS, Bansal N, Fischbacher CM, Brown H, Capewell S, Scottish H. Ethnic Behaviour Change, and Treatment Adherence. New York: Oxford University Press,
variations in the incidence and mortality of stroke in the Scottish Health and 2014.
Ethnicity Linkage Study of 4.65 million people. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:1503 237. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed.
8. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
215. Tran AT, Straand J, Diep LM, Meyer HE, Birkeland KI, Jenum AK. Cardiovascular 238. Auer R, Gaume J, Rodondi N, Cornuz J, GhaliWA. Efficacy of in-hospital
disease by diabetes status in five ethnic minority groups compared to ethnic multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary
Norwegians. BMC Public Health. 2011;11:554. syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2008;117:310917.
216. Bansal N, Fischbacher CM, Bhopal RS, Brown H, Steiner MF, Capewell S. Myocardial 239. Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, Maes S. Lifestyle modification programmes
infarction incidence and survival by ethnic group: Scottish Health and Ethnicity for patients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis
Linkage retrospective cohort study. BMJ Open. 2013;3:e003415. of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:62040.
217. Bhopal RS, HumphryRW, Fischbacher CM. Changes in cardiovascular risk factors 240. Hazelton G, Williams JW, Wakefield J, Perlman A, Kraus WE, Wolever RQ.
in relation to increasing ethnic inequalities in cardiovascular mortality: Psychosocial benefits of cardiac rehabilitation among women compared with
comparison of cross-sectional data in the Health Surveys for England 1999 and men. J Cardiopulm Rehab Prev. 2014;34:218.
2004. BMJ Open. 2013;3:e003485. 241. Burell G, Granlund B. Womens hearts need special treatment. Int J Bbehav Med.
218. Agyemang C, Kunst AE, Bhopal R, Anujuo K, Zaninotto P, Nazroo J, Nicolaou M, 2002;9:22842.
Unwin N, van Valkengoed I, Redekop WK, Stronks K. Diabetes prevalence in 242. Whalley B, Thompson DR, Taylor RS. Psychological interventions for coronary
populations of South Asian Indian and African origins: a comparison of England heart disease: cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Behav Med.
and the Netherlands. Epidemiology. 2011;22:5637. 2014;21:10921.
219. Agyemang C, Stronks K, Tromp N, Bhopal R, Zaninotto P, Unwin N, Nazroo J, Kunst 243. Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, Mills PJ. A meta-analysis of mental health
AE. A cross-national comparative study of smoking prevalence and cessation treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and
between English and Dutch South Asian and African origin populations: the role depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med.
of national context. Nicotine Tob Res. 2010;12:557566. 2013;75:33549.
220. Mathur R, Hull SA, Badrick E, Robson J. Cardiovascular multimorbidity: the effect 244. Huffman JC, Mastromauro CA, Beach SR, Celano CM, DuBois CM, Healy BC, Suarez
of ethnicity on prevalence and risk factor management. Br J Gen Pract. L, Rollman BL, Januzzi JL. Collaborative care for depression and anxiety disorders
2011;61:e26270. in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety
221. Bhopal R, Fischbacher C, Vartiainen E, Unwin N, White M, Alberti G. Predicted in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA. Intern Med.
and observed cardiovascular disease in South Asians: application of FINRISK, 2014;174:92735.
Framingham and SCORE models to Newcastle Heart Project data. J Public Health. 245. Stewart JC, Perkins AJ, Callahan CM. Effect of collaborative care for depression on
2005;27:93100. risk of cardiovascular events: data from the IMPACT randomized controlled trial.
222. Glenday K, Kumar BN, Tverdal A, Meyer HE. Cardiovascular disease risk factors Psychosom Med. 2014;76:2937.
among five major ethnic groups in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health 246. Glozier N, Christensen H, Naismith S, Cockayne N, Donkin L, Neal B, Mackinnon
Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:34855. A, Hickie I. Internet-delivered cognitive behavioural therapy for adults with mild
223. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, Foets M, Droomers M. Prevalence to moderate depression and high cardiovascular disease risks: a randomised
and management of hypertension among Turkish, Moroccan and native Dutch attention-controlled trial. PLoS One. 2013;8:e59139.
ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: the Amsterdam Health Monitor 247. Albus C, Ladwig KH, Herrmann-Lingen C. [Psychocardiology: clinically relevant
Survey. J Hypertens. 2006;24:216976. recommendations regarding selected cardiovascular diseases]. Dtsch Med
224. El Fakiri F, Bruijnzeels MA, Foets MM, Hoes AW. Different distribution of Wochenschr. 2014;139:596601.
cardiovascular risk factors according to ethnicity: a study in a high risk 248. Ladwig KH, Lederbogen F, Albus C, Angermann C, Borggrefe M, Fischer D,
population. J Immigrant Minority Health. 2008;10:55965. Fritzsche K, Haass M, Jordan J, Junger J, Kindermann I, Kollner V, Kuhn B, Scherer
225. Hempler NF, Diderichsen F, Larsen FB, Ladelund S, Jorgensen T. Do immigrants M, Seyfarth M, Voller H, Waller C, Herrmann-Lingen C. Position paper on the
from Turkey, Pakistan and Yugoslavia receive adequate medical treatment importance of psychosocial factors in cardiology: update 2013. Ger Med Sci.
with beta-blockers and statins after acute myocardial infarction compared with 2014;12:Doc09.
Danishborn residents? A register-based follow-up study. Eur J Clin Pharmacol. 249. Huffman JC, Niazi SK, Rundell JR, Sharpe M, Katon WJ. Essential articles on
2010;66:73542. collaborative care models for the treatment of psychiatric disorders in medical
settings: a publication by the academy of psychosomatic medicine research and Cohen-Solal A, Conraads V, Corrado D, De Sutter J, Doherty P, Doyle F, Dugmore
evidence-based practice committee. Psychosomatics. 2014;55:10922. D, Ellingsen O, Fagard R, Giada F, Gielen S, Hager A, Halle M, Heidbuchel H, Jegier
250. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, Ciechanowski P, Ludman EJ, Young B, Peterson D, A, Mazic S, McGee H, Mellwig KP, Mendes M, Mezzani A, Pattyn N, Pelliccia A,
Rutter CM, McGregor M, McCulloch D. Collaborative care for patients with Piepoli M, Rauch B, Schmidt-Trucksass A, Takken T, van Buuren F, Vanuzzo D.
depression and chronic illnesses. N Engl J Med. 2010;363:261120. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in
251. Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Smith PJ, Hoffman BM, the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk
OHayer CV, Mabe S, Johnson J, Doraiswamy PM, Jiang W, Schocken DD, factors: recommendations from the EACPR. Part II. Eur J Prev Cardiol.
Hinderliter AL. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms 2012;19:100533.
in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (Understanding 274. Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett DR Jr, Tudor-Locke C,
the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study. J Am Coll Greer JL, Vezina J, Whitt-Glover MC, Leon AS. 2011 Compendium of Physical
Cardiol. 2012;60:105363. Activities: a second update of codes and MET values. Med Sci Sports Exerc.
252. Orth-Gomer K, Schneiderman N, Wang HX, Walldin C, Blom M, Jernberg T. Stress 2011;43:157581.
reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm Womens 275. Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational
Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circ Cardiovasc Qual physical activity. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 Suppl):S3649; discussion
Outcomes. 2009;2:2532. S419S420.
253. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svardsudd K. Randomized 276. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, Nieman
controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent DC, Swain DP. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and
recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory,
Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance
Intern Med. 2011;171:13440. for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:133459.
254. Lie I, Arnesen H, Sandvik L, Hamilton G, Bunch EH. Effects of a home-based 277. Glazer NL, Lyass A, EsligerDW, Blease SJ, Freedson PS, Massaro JM, Murabito JM,
intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery Vasan RS. Sustained and shorter bouts of physical activity are related to
bypass grafting: a randomized controlled trial. J Ppsychosom Res. 2007;62:4118. cardiovascular health. Med Sci Sports Exerc. 2013;45:10915.
255. Page T, Lockwood C, Conroy-Hiller T. Effectiveness of nurse-led cardiac clinics in 278. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, ManoreMM, Rankin JW, Smith BK. American
adult patients with a diagnosis of coronary heart disease. Int J Evid Based College of Sports Medicine position stand. Appropriate physical activity
Healthcare. 2005;3:226. intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults.
256. Bishop GD, Kaur D, Tan VL, Chua YL, Liew SM, Mak KH. Effects of a psychosocial Med Sci Sports Exerc. 2009;41:45971.
skills training workshop on psychophysiological and psychosocial risk in patients 279. Schwingshackl L, Missbach B, Dias S, Konig J, Hoffmann G. Impact of different
undergoing coronary artery bypass grafting. Am Heart J. 2005;150:6029. training modalities on glycaemic control and blood lipids in patients with type 2
257. Theorell T, Emdad R, Arnetz B, Weingarten AM. Employee effects of an educational diabetes: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia.
program for managers at an insurance company. Psychosom Med. 2001;63:724 2014;57:178997.
33. 280. American College of Sports Medicine. ACSMs Guidelines for Exercise Testing and
258. Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an Prescription. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins
updated meta-analysis with different intensity categories. Int J Sports Med. Health, 2014.
2009;30:21324. 281. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, Toussaint JF,
259. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, KohlHW3rd, HaskellW, Lee IM. Dose response Desnos M, Rieu M, Benameur N, Le Heuzey JY, Empana JP, Jouven X. Sportsrelated
between physical activity risk of coronary heart disease: a meta-analysis. sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:67281.
Circulation. 2011;124:78995. 282. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA 3rd, Fulton
260. Moore SC, Patel AV, Matthews CE, Berrington de Gonzalez A, Park Y, Katki HA, JE, Gordon NF, Haskell WL, Link MS, Maron BJ, Mittleman MA, Pelliccia A, Wenger
Linet MS, Weiderpass E, Visvanathan K, Helzlsouer KJ, Thun M, Gapstur SM, NK, Willich SN, Costa F. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks
Hartge P, Lee IM. Leisure time physical activity of moderate to vigorous intensity into perspective: a scientific statement from the American Heart Association
and mortality: a large pooled cohort analysis. PLoS Med. 2012;9:e1001335. Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on
261. Samitz G, Egger M, Zwahlen M. Domains of physical activity and all-cause Clinical Cardiology. Circulation. 2007;115:235868.
mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. 283. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for
Int J Epidemiol. 2011;40:1382400. smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database
262. Campbell F BL, Messina J, Day M, Buckley Wood H, Payne N, Goyder E, Armitage Syst Rev. 2013;5:CD009329.
C. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) public health 284. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane
intervention guidance physical activity: BA for adults in primary care. Review of Database Syst Rev. 2007;1:CD000031.
effectiveness evidence. London: National Institute for Health and Clinical 285. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking
Excellence, 2012. cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD006103.
263. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on 286. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for
physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ. smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD000031.
2003;326:793. 287. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years
264. Garrett S, Elley CR, Rose SB, ODea D, Lawton BA, Dowell AC. Are physical activity observations on male British doctors. BMJ. 2004;328:1519.
interventions in primary care and the community cost-effective? A systematic 288. Kiiskinen U, Vartiainen E, Puska P, Aromaa A. Long-term cost and life-expectancy
review of the evidence. Br J Gen Pract. 2011;61:e12533. consequences of hypertension. J Hypertens 1998;16:11031112.
265. Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, Dugmore D, Sharma S, Halle M, Heidbuchel 289. Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of myocardial
H, Bjornstad HH, Gielen S, Mezzani A, Corrado D, Pelliccia A, Vanhees L. infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ.
Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure- 1998;316:10437.
time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and 290. Taylor T LD, Bryant A, Keyse L, Joloza MT Smoking-related behaviour and
sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and attitudes, 2005. London: Office for National Statistics, 2006.
Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18:44658. 291. West R. Key performance indicators: findings from the Smoking Toolkit Study.
266. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, Coke LA, Fleg JL, http://www.smokinginengland.info.
Forman DE, Gerber TC, Gulati M, Madan K, Rhodes J, Thompson PD, Williams MA. 292. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking
Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the and the risk of coronary heart diseasea meta-analysis of epidemiologic studies.
American Heart Association. Circulation. 2013;128:873934. N Engl J Med. 1999;340:9206.
267. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines 293. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and
Advisory Committee Report, 2008.Washington, DC: U.S. Department of Health ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ. 1997;315:97380.
and Human Services, 2008. 294. Prescott E, Scharling H, Osler M, Schnohr P. Importance of light smoking and
268. Lee DC, Pate RR, Lavie CJ, Sui X, Church TS, Blair SN. Leisure-time running reduces inhalation habits on risk of myocardial infarction and all cause mortality. A 22
all-cause and cardiovascular mortality risk. J Am Coll Cardiol. 2014;64:47281. year follow up of 12 149 men and women in the Copenhagen City Heart Study. J
269. Talbot LA, Morrell CH, Fleg JL, Metter EJ. Changes in leisure time physical activity Epidemiol Community Health. 2002;56:7026.
and risk of all-cause mortality in men and women: the Baltimore Longitudinal 295. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U, Group ES.
Study of Aging. Prev Med. 2007;45:16976. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective
270. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ, ExTra MC. Exercise training meta- drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc
analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. Prev Rehabil. 2009;16:12137.
2004;328:189. 296. Centers for Disease Control and Prevention. How Tobacco Smoke Causes Disease:
271. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical The Biology and Behavioural Basis for Smoking-attributable Disease 2010.
inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of A Report of the Surgeon General. http://www.surgeongeneral.gov/library/
burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012;380:21929. tobaccosmoke/index.html.
272. Department of Health, Physical Activity, Health Improvement and Protection. 297. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC, Steele BG,
Stay Active: A report on physical activity for health from the four home countries Sherman SE, Cleveland M, Antonuccio DO, Hartman N, McGovern PG. The safety
Chief Medical Officers. https://www.sportengland.org/media/388152/ of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac
dh_128210.pdf. disease. N Engl J Med. 1996;335:17928.
273. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, Cornelissen V, 298. Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of
Adamopoulos S, Prescott E, Borjesson M, Bjarnason-Wehrens B, Bjornstad HH, coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD003041.
299. Woolf KJ, Zabad MN, Post JM, McNitt S, Williams GC, Bisognano JD. Effect of 327. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable
nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort
syndromes. Am J Cardiol. 2012;110:96870. studies. J Nutr. 2006;136:258893.
300. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, 328. Luo C, Zhang Y, Ding Y, Shan Z, Chen S, Yu M, Hu FB, Liu L. Nut consumption and
exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic
acute coronary syndromes. Circulation. 2010;121:7508. review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014;100:25669.
301. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane 329. Zheng J, Huang T, Yu Y, Hu X, Yang B, Li D. Fish consumption and CHD mortality:
Database Syst Rev. 2008;2:CD000165. an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutr.
302. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for 2012;15:72537.
Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J 330. Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezova A, Oliver-Williams C, Chowdhury S, Kiefte-
Addict. 1991;86:111927. de-Jong JC, Khan H, Baena CP, Prabhakaran D, Hoshen MB, Feldman BS, Pan A,
303. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Johnson L, Crowe F, Hu FB, Franco OH. Vitamin D and risk of cause specific death:
Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised
Rev. 2012;11:CD000146. intervention studies. BMJ. 2014;348:g1903.
304. Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N, OldW, Grondin F, Bata I, Iskander A, Lauzon C, 331. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol
Srivastava N, Clarke A, Cassavar D, Dion D, Haught H, Mehta SR, Baril JF, Lambert consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic
CR, Madan M, Abramson B, Dehghani P. Varenicline for smoking cessation in review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d671.
hospitalized patients with acute coronary syndrome. Circulation. 2016;133:2130. 332. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, Silverwood RJ, Guo Y, Ye Z, Prieto-Merino D,
305. Pisinger C, Dossing M. A systematic review of health effects of electronic Dehghan A, Trompet S, Wong A, Cavadino A, Drogan D, Padmanabhan S, Li S,
cigarettes. Prev Med. 2014;69:24860. Yesupriya A, Leusink M, Sundstrom J, Hubacek JA, Pikhart H, Swerdlow DI,
306. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for Panayiotou AG, Borinskaya SA, Finan C, Shah S, Kuchenbaecker KB, Shah T,
smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD010216. Engmann J, Folkersen L, Eriksson P, Ricceri F, Melander O, Sacerdote C, Gamble DM,
307. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, Walker N. Rayaprolu S, Ross OA, McLachlan S, Vikhireva O, Sluijs I, Scott RA, Adamkova V,
Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet. Flicker L, Bockxmeer FM, Power C, Marques-Vidal P, Meade T, Marmot MG, Ferro
2013;382:162937. JM, Paulos-Pinheiro S, Humphries SE, Talmud PJ, Mateo Leach I, Verweij N,
308. Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J. Med Linneberg A, Skaaby T, Doevendans PA, Cramer MJ, van der Harst P, Klungel OH,
1995;333:1196203. Dowling NF, Dominiczak AF, Kumari M, Nicolaides AN, Weikert C, Boeing H,
309. Etter JF, Bullen C. A longitudinal study of electronic cigarette users. Addict Behav. Ebrahim S, Gaunt TR, Price JF, Lannfelt L, Peasey A, Kubinova R, Pajak A, Malyutina
2014;39:4914. S, Voevoda MI, Tamosiunas A, Maitland-van der Zee AH, Norman PE, Hankey GJ,
310. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and Bergmann MM, Hofman A, Franco OH, Cooper J, Palmen J, Spiering W, de Jong PA,
clinical settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. Kuh D, Hardy R, Uitterlinden AG, Ikram MA, Ford I, Hypponen E, Almeida OP,
2016;4:11628. Wareham NJ, Khaw KT, Hamsten A, Husemoen LL, Tjonneland A, Tolstrup JS, Rimm
311. European Heart Network. Diet, Physical Activity and Cardiovascular Disease E, Beulens JW, Verschuren WM, Onland-Moret NC, Hofker MH, Wannamethee SG,
Prevention in Europe. Brussels, Belguim: European Heart Network, 2011. Whincup PH, Morris R, Vicente AM, Watkins H, Farrall M, Jukema JW, Meschia J,
312. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen MU, Kok FJ, Krauss Cupples LA, Sharp SJ, Fornage M, Kooperberg C, LaCroix AZ, Dai JY, Lanktree MB,
RM, Lecerf JM, LeGrand P, Nestel P, Riserus U, Sanders T, Sinclair A, Stender S, Siscovick DS, Jorgenson E, Spring B, Coresh J, Li YR, Buxbaum SG, Schreiner PJ,
Tholstrup T, Willett WC. The role of reducing intakes of saturated fat in the Ellison RC, Tsai MY, Patel SR, Redline S, Johnson AD, Hoogeveen RC, Hakonarson H,
prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Rotter JI, Boerwinkle E, de Bakker PI, Kivimaki M, Asselbergs FW, Sattar N, Lawlor
Am J Clin Nutr. 2011;93:6848. DA, Whittaker J, Davey Smith G, Mukamal K, Psaty BM, Wilson JG, Lange LA,
313. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and Hamidovic A, Hingorani AD, Nordestgaard BG, Bobak M, Leon DA, Langenberg C,
lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992;12:9119. Palmer TM, Reiner AP, Keating BJ, Dudbridge F, Casas JP. Association between
314. Wen YT, Dai JH, Gao Q. Effects of omega-3 fatty acid on major cardiovascular alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on
events and mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2014;349:g4164.
randomized controlled trials. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases. 333. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened
Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:4705. beverages and body weight in children. N Engl J Med. 2012;367:1397406.
315. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between 334. World Health Organization. Guideline: Sugars Intake for Adults and Children.
omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease Geneva: World Health Organization, 2015.
events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012;308:102433. 335. Ras RT, Geleijnse JM, Trautwein EA. LDL-cholesterol-lowering effect of plant
316. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised
and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2006;354:160113. controlled studies. Br J Nutr. 2014;112:2149.
317. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta- 336. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence
analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens. to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-
2002;16:76170. analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92:118996.
318. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, 337. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E,
Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto
pressure of reduced dietary sodium the Dietary Approaches to Stop Hypertension X, Basora J, Munoz MA, Sorli JV, Martinez JA, Martinez-Gonzalez MA. Primary
(DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med.
2001;344:310. 2013;368:127990.
319. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. Effect of 338. Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, Mullen JC, Pretorius V, Kalantar-Zadeh K.
increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary
review and meta-analyses. BMJ. 2013;346:f1378. revascularization: a meta-analysis. Obesity. 2008;16:44250.
320. Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, Pan A, Warnakula S, Chowdhury S, Ward H, 339. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ,
Johnson L, Crowe F, Hu FB, Franco OH. Association between fish consumption, Moore SC, Tobias GS, Anton-Culver H, Freeman LB, Beeson WL, Clipp SL, English
long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic DR, Folsom AR, Freedman DM, Giles G, Hakansson N, Henderson KD, Hoffman-
review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e6698. Bolton J, Hoppin JA, Koenig KL, Lee IM, Linet MS, Park Y, Pocobelli G, Schatzkin A,
321. Schottker B, Jorde R, Peasey A, Thorand B, Jansen EH, Groot L, Streppel M, Sesso HD, Weiderpass E, Willcox BJ, Wolk A, Zeleniuch-Jacquotte A, Willett WC,
Gardiner J, Ordonez-Mena JM, Perna L, Wilsgaard T, Rathmann W, Feskens E, Thun MJ. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl
Kampman E, Siganos G, Njolstad I, Mathiesen EB, Kubinova R, Pajak A, Topor- J Med. 2010;363:22119.
Madry R, Tamosiunas A, Hughes M, Kee F, Bobak M, Trichopoulou A, Boffetta P, 340. Stewart ST, Cutler DM, Rosen AB. Forecasting the effects of obesity and smoking
Brenner H. Vitamin D and mortality: meta-analysis of individual participant data on U.S. life expectancy. N Engl J Med 2009;361:22522260.
from a large consortium of cohort studies from Europe and the United States. 341. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, Thompson PD, Sugerman HJ, Burke LE, Marceau
BMJ. 2014;348:g3656. P, Franklin BA. Cardiovascular evaluation and management of severely obese
322. Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart
Cade JE, Gale CP, Burley VJ. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: Association. Circulation. 2009;120:8695.
systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;347:f6879. 342. Emerging Risk Factors Collaboration, Wormser D, Kaptoge S, Di Angelantonio E,
323. Zhang Z, Xu G, Liu D, ZhuW, Fan X, Liu X. Dietary fiber consumption and risk of Wood AM, Pennells L, Thompson A, Sarwar N, Kizer JR, Lawlor DA, Nordestgaard
stroke. Eur J Epidemiol. 2013;28:11930. BG, Ridker P, Salomaa V, Stevens J, Woodward M, Sattar N, Collins R, Thompson
324. Yao B, Fang H, XuW, Yan Y, Xu H, Liu Y, Mo M, Zhang H, Zhao Y. Dietary fiber intake SG, Whitlock G, Danesh J. Separate and combined associations of body-mass
and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative
J Epidemiol. 2014;29:7988. analysis of 58 prospective studies. Lancet. 2011;377:108595.
325. Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, BaoW, Hu FB. Fruit and vegetable 343. Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and
consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: obesity benign conditions?: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern
systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort Med. 2013;159:75869.
studies. BMJ. 2014;349:g4490. 344. van der AD, Nooyens AC, van Duijnhoven FJ, Verschuren MM, Boer JM. All-cause
326. He FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Fruit and vegetable consumption and stroke: mortality risk of metabolically healthy abdominal obese individuals: the
meta-analysis of cohort studies. Lancet 2006;367:320326. EPICMORGEN study. Obesity. 2014;22:55764.
345. Bell JA, Hamer M, Sabia S, Singh-Manoux A, Batty GD, Kivimaki M. The natural A, Buysschaert I, Lambrechts D, Van de Werf F, Fox KA, El Mokhtari NE, Rubin D,
course of healthy obesity over 20 years. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1012. Schrezenmeir J, Schreiber S, Schafer A, Danesh J, Blankenberg S, Roberts R,
346. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, McPherson R, Watkins H, Hall AS, Overvad K, Rimm E, Boerwinkle E, Tybjaerg-
Mookadam F, Lpez-Jimnez F. Association of bodyweight with total mortality Hansen A, Cupples LA, Reilly MP, Melander O, Mannucci PM, Ardissino D,
and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review Siscovick D, Elosua R, Stefansson K, ODonnell CJ, Salomaa V, Rader DJ, Peltonen
of cohort studies. Lancet. 2006;368:66678. L, Schwartz SM, Altshuler D, Kathiresan S. Plasma HDL cholesterol and risk of
347. Barry VW, Baruth M, Beets MW, Durstine JL, Liu J, Blair SN. Fitness vs. fatness on myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380:57280.
all-cause mortality: a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56:38290. 362. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Boren J, Andreotti F, Watts GF, Ginsberg H,
348. Ekelund U, Ward HA, Norat T, Luan J, May AM, Weiderpass E, Sharp SJ, Overvad K, Amarenco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA,
Ostergaard JN, Tjonneland A, Johnsen NF, Mesrine S, Fournier A, Fagherazzi G, Lesnik P, Masana L, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Tybjaerg-Hansen A.
Trichopoulou A, Lagiou P, Trichopoulos D, Li K, Kaaks R, Ferrari P, Licaj I, Jenab M, Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J.
Bergmann M, Boeing H, Palli D, Sieri S, Panico S, Tumino R, Vineis P, Peeters PH, 2010;31:284453.
Monnikhof E, Bueno-de-Mesquita HB, Quiros JR, Agudo A, Snchez MJ, Huerta 363. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of
JM, Ardanaz E, Arriola L, Hedblad B, Wirfalt E, Sund M, Johansson M, Key TJ, Travis lowdensity lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative
RC, Khaw KT, Brage S, Wareham NJ, Riboli E. Physical activity and all-cause ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18:499502.
mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and 364. Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, Pedersen TR, LaRosa JC, Nestel PJ, Simes RJ,
women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study Durrington P, Hitman GA, Welch KMA, DeMicco DA, Zwinderman AH, Clearfield
(EPIC). Am J Clin Nutr. 2015;101:61321. MB, Downs JR, Tonkin AM, Colhoun HM, Gotto AM, Ridker PM, Kastelein JJP.
349. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, Anderson SG, Keavney BD, Myint PK, Mamas MA, Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels
Loke YK. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: with risk of cardiovascular events among patients treated with statins. JAMA.
a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;173:208. 2012;307:13029.
350. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Mihaylova B, Emberson J, 365. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson
Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R.
The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis
of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670
Lancet. 2012;380:58190. 81.
351. Robinson JG, Wang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the relationship 366. Preis SR, Hwang SJ, Coady S, Pencina MJ, DAgostino RB Sr, Savage PJ, Levy D, Fox
between non-high-density lipoprotein cholesterol reduction and coronary heart CS. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and
disease risk. J Am Coll Cardiol. 2009;53:31622. men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to
352. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps 2005. Circulation. 2009;119:172835.
OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, 367. Kwan BC, Kronenberg F, Beddhu S, Cheung AK. Lipoprotein metabolism and lipid
Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau C, Averna M, Boren J, Bruckert E, management in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18:124661.
Catapano AL, Kuivenhoven JA, Pajukanta P, Ray K, Stalenhoef AF, Stroes E, 368. Sharp Collaborative Group. Study of Heart and Renal Protection (SHARP):
Taskinen MR, Tybjaerg-Hansen A. Familial hypercholesterolaemia is randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein
underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease. Am Heart J.
clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the 2010;160:78594.e10.
European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34:347890a. 369. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae
353. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, DW, Chevaile A, Cobbe SM, Gronhagen-Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G,
Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, McMahon AW, Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D,
Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf Suleymanlar G, Tsakiris D, Tesar V, Todorov V, Wiecek A, Wuthrich RP, Gottlow M,
RM. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Johnsson E, Zannad F. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients
Med. 2015;372:238797. undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360:1395407.
354. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R, Shih J, Stamler J, 370. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Hegbrant J,
Wentworth D. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened Strippoli GF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic
in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev.
Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152:1490500. 2014;5:CD007784.
355. Thompson A, Danesh J. Associations between apolipoprotein B, apolipoprotein 371. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ,
AI, the apolipoprotein B/AI ratio and coronary heart disease: a literature-based Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH. Primary prevention of
meta-analysis of prospective studies. J Intern Med. 2006;259:48192. cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
356. McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield J, Steyn K, Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled
Sanderson JE, Hasani M, Volkova E, Kazmi K, Yusuf S. Lipids, lipoproteins, and trial. Lancet. 2004;364:68596.
apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the 372. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection
INTERHEART study): a case-control study. Lancet. 2008;372:22433. Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes:
357. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361:200516.
Kaptoge S, Ray KK, Thompson A, Wood AM, Lewington S, Sattar N, Packard CJ, 373. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J,
Collins R, Thompson SG, Danesh J. Major lipids, apolipoproteins, and risk of Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen P, Crowe T, Cain V, Wolski K,
vascular disease. JAMA. 2009;302:19932000. Goormastic M, Tuzcu EM. Effect of very high-intensity statin therapy on
358. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N, Bingham S, regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA. 2006;295:1556
Boekholdt SM, Khaw KT, Gudnason V. Triglycerides and the risk of coronary heart 65.
disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western 374. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, Ford I, Lovato LC, Elam MB, LaRosa JC, DeMicco
prospective studies. Circulation. 2007;115:4508. DA, Colhoun HM, Goldenberg I, Murphy MJ, MacDonald TM, Pedersen TR, Keech
359. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Boren J, Catapano AL, AC, Ridker PM, Kjekshus J, Sattar N, McMurray JJ. Lipidmodifying therapies and
Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P, Masana L, risk of pancreatitis: a meta-analysis. JAMA. 2012;308:80411.
Nordestgaard BG, Ray KK, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Tybjaerg-Hansen 375. Robinson JG, Smith B, Maheshwari N, Schrott H. Pleiotropic effects of statins:
A, Watts GF. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein benefit beyond cholesterol reduction? A meta-regression analysis. J Am Coll
cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and Cardiol. 2005;46:185562.
guidance for management. Eur Heart J. 2011;32:134561. 376. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, Roden M, Stein
360. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska R, Chapman MJ, E, Tokgozoglu L, Nordestgaard BG, Bruckert E, De Backer G, Krauss RM, Laufs U,
Dodson PM, Fioretto P, Ginsberg HN, Kadowaki T, Lablanche JM, Marx N, Plutzky Santos RD, Hegele RA, Hovingh GK, Leiter LA, Mach F, Marz W, Newman CB,
J, Reiner Z, Rosenson RS, Staels B, Stock JK, Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P. Wiklund O, Jacobson TA, Catapano AL, Chapman MJ, Ginsberg HN. Statin-
The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular associated muscle symptoms: impact on statin therapyEuropean Atherosclerosis
risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol. 2008;102(10 Suppl):1K34K. Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management.
361. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, Frikke-Schmidt R, Barbalic M, Jensen Eur Heart J. 2015;36:101222.
MK, Hindy G, Holm H, Ding EL, Johnson T, Schunkert H, Samani NJ, Clarke R, 377. Reiner Z, Galic M, Hanzevacki M, Tedeschi-Reiner E. [Concomitant use of statins
Hopewell JC, Thompson JF, Li M, Thorleifsson G, Newton-Cheh C, Musunuru K, and cytochrome P 450 inhibitors in Croatia]. Lijecnicki vjesnik. 2005;127:658.
Pirruccello JP, Saleheen D, Chen L, Stewart A, Schillert A, Thorsteinsdottir U, 378. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Emberson JR, Kearney PM,
Thorgeirsson G, Anand S, Engert JC, Morgan T, Spertus J, Stoll M, Berger K, Blackwell L, Newman C, Reith C, Bhala N, Holland L, Peto R, Keech A, Collins R,
Martinelli N, Girelli D, McKeown PP, Patterson CC, Epstein SE, Devaney J, Burnett Simes J, Baigent C. Lack of effect of lowering LDL cholesterol on cancer: meta-
MS, Mooser V, Ripatti S, Surakka I, Nieminen MS, Sinisalo J, Lokki ML, Perola M, analysis of individual data from 175,000 people in 27 randomised trials of statin
Havulinna A, de Faire U, Gigante B, Ingelsson E, Zeller T, Wild P, de Bakker PI, therapy. PLoS One. 2012;7:e29849.
Klungel OH, Maitland-van der Zee AH, Peters BJ, de Boer A, Grobbee DE, 379. Waters DD, Ho JE, DeMicco DA, Breazna A, Arsenault BJ, Wun CC, Kastelein JJ,
Kamphuisen PW, Deneer VH, Elbers CC, Onland-Moret NC, Hofker MH, Wijmenga Colhoun H, Barter P. Predictors of new-onset diabetes in patients treated with
C, Verschuren WM, Boer JM, van der Schouw YT, Rasheed A, Frossard P, Demissie atorvastatin: results from 3 large randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol.
S, Willer C, Do R, Ordovas JM, Abecasis GR, Boehnke M, Mohlke KL, Daly MJ, 2011;57:153545.
Guiducci C, Burtt NP, Surti A, Gonzalez E, Purcell S, Gabriel S, Marrugat J, Peden J, 380. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, Olendzki BC, Sepavich DM, Wactawski-
Erdmann J, Diemert P, Willenborg C, Konig IR, Fischer M, Hengstenberg C, Ziegler Wende J, Manson JE, Qiao Y, Liu S, Merriam PA, Rahilly-Tierny C, Thomas F, Berger
JS, Ockene JK, Curb JD, Ma Y. Statin use and risk of diabetes mellitus in 393. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ,
postmenopausal women in the Womens Health Initiative. Arch Intern Med. Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME,
2012;172:14452. Henderson WG, Huang GD, Investigators V. Glucose control and vascular
381. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR, complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:12939.
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, 394. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M,
Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE. Empagliflozin,
Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med.
Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins 2015;373:211728.
and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin 395. Shepherd J, Barter P, Carmena R, Deedwania P, Fruchart JC, Haffner S, Hsia J,
trials. Lancet. 2010;375:73542. Breazna A, LaRosa J, Grundy S, Waters D. Effect of lowering LDL cholesterol
382. Swerdlow DI, Preiss D, Kuchenbaecker KB, Holmes MV, Engmann JE, Shah T, Sofat substantially below currently recommended levels in patients with coronary
R, Stender S, Johnson PC, Scott RA, Leusink M, Verweij N, Sharp SJ, Guo Y, heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes
Giambartolomei C, Chung C, Peasey A, Amuzu A, Li K, Palmen J, Howard P, Cooper Care. 2006;29:12206.
JA, Drenos F, Li YR, Lowe G, Gallacher J, Stewart MC, Tzoulaki I, Buxbaum SG, van 396. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J,
der AD, Forouhi NG, Onland-Moret NC, van der Schouw YT, Schnabel RB, Hubacek Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering
JA, Kubinova R, Baceviciene M, Tamosiunas A, Pajak A, Topor-Madry R, Stepaniak U, and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the
Malyutina S, Baldassarre D, Sennblad B, Tremoli E, de Faire U, Veglia F, Ford I, Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group.
Jukema JW, Westendorp RG, de Borst GJ, de Jong PA, Algra A, Spiering W, Maitland- Lancet. 1998;351:175562.
van der Zee AH, Klungel OH, de Boer A, Doevendans PA, Eaton CB, obinson JG, 397. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
Duggan D, DIAGRAM Consortium, MAGIC Consortium, InterAct Consortium, macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.
Kjekshus J, Downs JR, Gotto AM, Keech AC, Marchioli R, Tognoni G, Sever PS, Poulter BMJ. 1998;317:70313.
NR, Waters DD, Pedersen TR, Amarenco P, Nakamura H, McMurray JJ, Lewsey JD, 398. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci
Chasman DI, Ridker PM, Maggioni AP, Tavazzi L, Ray KK, Seshasai SR, Manson JE, A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with
Price JF, Whincup PH, Morris RW, Lawlor DA, Smith GD, Ben-Shlomo Y, Schreiner diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b4531.
PJ, Fornage M, Siscovick DS, Cushman M, Kumari M, Wareham NJ, Verschuren WM, 399. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R,
Redline S, Patel SR, Whittaker JC, Hamsten A, Delaney JA, Dale C, Gaunt TR, Wong Kaptoge S, Di Angelantonio E, Ingelsson E, Lawlor DA, Selvin E, Stampfer M,
A, Kuh D, Hardy R, Kathiresan S, Castillo BA, van der Harst P, Brunner EJ, Tybjaerg- Stehouwer CD, Lewington S, Pennells L, Thompson A, Sattar N, White IR, Ray KK,
Hansen A, Marmot MG, Krauss RM, Tsai M, Coresh J, Hoogeveen RC, Psaty BM, Danesh J. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of
Lange LA, Hakonarson H, Dudbridge F, Humphries SE, Talmud PJ, Kivimaki M, vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet.
Timpson NJ, Langenberg C, Asselbergs FW, Voevoda M, Bobak M, Pikhart H, Wilson 2010;375:221522.
JG, Reiner AP, Keating BJ, Hingorani AD, Sattar N. HMG-coenzyme A reductase 400. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type
inhibition, type 2 diabetes, and bodyweight: evidence from genetic analysis and 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003;26:72531.
randomised trials. Lancet 2015;385:351361. 401. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL,
383. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M, Stroes ES, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycemia in type 2
Langslet G, Raal FJ, El Shahawy M, Koren MJ, Lepor NE, Lorenzato C, Pordy R, diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of
Chaudhari U, Kastelein JJ. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and the American Diabetes Association and the European Association for the Study
cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372:148999. of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38:1409.
384. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, Ballantyne 402. Constantino MI, Molyneaux L, Limacher-Gisler F, Al-Saeed A, Luo C, Wu T, Twigg
CM, Somaratne R, Legg J, Wasserman SM, Scott R, Koren MJ, Stein EA. Efficacy and SM, Yue DK, Wong J. Long-term complications and mortality in youngonset
safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. diabetes: type 2 diabetes is more hazardous and lethal than type 1 diabetes.
2015;372:15009. Diabetes Care. 2013;36:38639.
385. Ballantyne CM, Neutel J, Cropp A, Duggan W, Wang EQ, Plowchalk D, Sweeney K, 403. Pan A, Wang Y, Talaei M, Hu FB, Wu T. Relation of active, passive, and quitting
Kaila N, Vincent J, Bays H. Results of bococizumab, a monoclonal antibody against smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, from a randomized, placebo- Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:95867.
controlled, dose-ranging study in statin-treated subjects with hypercholesterolemia. 404. Li G, Zhang P, Wang J, An Y, Gong Q, Gregg EW, Yang W, Zhang B, Shuai Y, Hong J,
Am J Cardiol. 2015;115:121221. Engelgau MM, Li H, Roglic G, Hu Y, Bennett PH. Cardiovascular mortality, all-
386. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people
Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, McBride R, Teo K, Weintraub W. Niacin in with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-
patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:47480.
N Engl J Med. 2011;365:225567. 405. Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients
387. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross
J, Hammes HP, Huikuri H, Marre M, Marx N, Mellbin L, Ostergren J, Patrono C, sectional and cohort studies. BMJ 2002;324:939942.
Seferovic P, Uva MS, Taskinen MR, Tendera M, Tuomilehto J, Valensi P, Zamorano 406. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Lennon L, Sattar N. Impact of
JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard diabetes on cardiovascular disease risk and all-cause mortality in older men:
R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart influence of age at onset, diabetes duration, and established and novel risk
A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera factors. Arch Intern Med. 2011;171:40410.
M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, De Backer G, Sirnes PA, Ezquerra EA, 407. Preiss D, Sattar N, McMurray JJ. A systematic review of event rates in clinical
Avogaro A, Badimon L, Baranova E, Baumgartner H, Betteridge J, Ceriello A, Fagard trials in diabetes mellitus: the importance of quantifying baseline cardiovascular
R, Funck-Brentano C, Gulba DC, Hasdai D, Hoes AW, Kjekshus JK, Knuuti J, Kolh P, disease history and proteinuria and implications for clinical trial design. Am
Lev E, Mueller C, Neyses L, Nilsson PM, Perk J, Ponikowski P, Reiner Z, Sattar N, Heart J. 2011;161:p210219.e1.
Schachinger V, Scheen A, Schirmer H, Stromberg A, Sudzhaeva S, Tamargo JL, 408. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, Klarenbach S, Pannu N, James MT,
Viigimaa M, Vlachopoulos C, Xuereb RG. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, Hemmelgarn BR. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease
and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet.
Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European 2012;380:80714.
Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European 409. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D,
Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013;34:303587. Willeit P, Butterworth AS, Bansal N, OKeeffe LM, Gao P, Wood AM, Burgess S,
388. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control Freitag DF, Pennells L, Peters SA, Hart CL, Haheim LL, Gillum RF, Nordestgaard BG,
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk Psaty BM, Yeap BB, Knuiman MW, Nietert PJ, Kauhanen J, Salonen JT, Kuller LH,
of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. Simons LA, van der Schouw YT, Barrett-Connor E, Selmer R, Crespo CJ, Rodrguez B,
1998;352:83753. Verschuren WM, Salomaa V, Svardsudd K, van der Harst P, Bjorkelund C,
389. The ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Wilhelmsen L, Wallace RB, Brenner H, Amouyel P, Barr EL, Iso H, Onat A, Trevisan
Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, M, DAgostino RB Sr, Cooper C, Kavousi M, Welin L, Roussel R, Hu FB, Sato S,
Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Davidson KW, Howard BV, Leening MJ, Rosengren A, Dorr M, Deeg DJ, Kiechl S,
Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose Stehouwer CD, Nissinen A, Giampaoli S, Donfrancesco C, Kromhout D, Price JF,
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. Peters A, Meade TW, Casiglia E, Lawlor DA, Gallacher J, Nagel D, Franco OH,
2008;358:256072. Assmann G, Dagenais GR, Jukema JW, Sundstrom J, Woodward M, Brunner EJ,
390. Sattar N, Preiss D. HbA1c in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the Khaw KT, Wareham NJ, Whitsel EA, Njolstad I, Hedblad B, Wassertheil-Smoller S,
right questions to move the field forwards. Diabetologia. 2012;55:15647. Engstrom G, Rosamond WD, Selvin E, Sattar N, Thompson SG, Danesh J. Association
391. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive bloodglucose of cardiometabolic multimorbidity with mortality. JAMA. 2015;314:5260.
control with metformin on complications in overweight patients with type 2 410. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC,
diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:85465. Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S,
392. Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K, Ezekowitz MD, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT.
Finkelstein EA, Hong Y, Johnston SC, Khera A, Lloyd-Jones DM, Nelson SA, Nichol Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med.
G, Orenstein D, Wilson PW, Woo YJ. Forecasting the future of cardiovascular 2008;358:254559.
disease in the United States: a policy statement from the American Heart 411. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Preiss D, Erqou S,
Association. Circulation. 2011;123:93344. Sattar N. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and
death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised 434. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment
controlled trials. Lancet. 2009;373:176572. be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered?
412. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules A critical reappraisal. J Hypertens. 2009;27:92334.
IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen 435. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard
L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, bloodpressure control. N Engl J Med. 2015;373:210316.
Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W, Schernthaner G, Schmitz O, 436. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky
Skrha J, Smith U, Taton J. Secondary prevention of macrovascular events in V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L,
patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Banya W, Bulpitt CJ. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or
Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. older. N Engl J Med. 2008;358:188798.
2005;366:127989. 437. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of
413. Kelly TN, Bazzano LA, Fonseca VA, Thethi TK, Reynolds K, He J. Systematic review: fixeddose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis.
glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Ann Intern Med. Hypertension. 2010;55:399407.
2009;151:394403. 438. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive
414. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, Josse R, Kaufman drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007;369:2017.
KD, Koglin J, Korn S, Lachin JM, McGuire DK, Pencina MJ, Standl E, Stein PP, 439. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, Amann M,
Suryawanshi S, Van deWerf F, Peterson ED, Holman RR. Effect of sitagliptin on Anderson HR, Andrews KG, Aryee M, Atkinson C, Bacchus LJ, Bahalim AN,
cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:23242. Balakrishnan K, Balmes J, Barker-Collo S, Baxter A, Bell ML, Blore JD, Blyth F,
415. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, Kober LV, Lawson FC, Ping Bonner C, Borges G, Bourne R, Boussinesq M, Brauer M, Brooks P, Bruce NG,
L, Wei X, Lewis EF, Maggioni AP, McMurray JJ, Probstfield JL, Riddle MC, Solomon Brunekreef B, Bryan-Hancock C, Bucello C, Buchbinder R, Bull F, Burnett RT, Byers
SD, Tardif JC. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary TE, Calabria B, Carapetis J, Carnahan E, Chafe Z, Charlson F, Chen H, Chen JS, Cheng
syndrome. N Engl J Med. 2015;373:224757. AT, Child JC, Cohen A, Colson KE, Cowie BC, Darby S, Darling S, Davis A, Degenhardt
416. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, L, Dentener F, Des Jarlais DC, Devries K, Dherani M, Ding EL, Dorsey ER, Driscoll T,
Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Edmond K, Ali SE, Engell RE, Erwin PJ, Fahimi S, Falder G, Farzadfar F, Ferrari A,
Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I. Saxagliptin and cardiovascular Finucane MM, Flaxman S, Fowkes FG, Freedman G, Freeman MK, Gakidou E,
outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. Ghosh S, Giovannucci E, Gmel G, Graham K, Grainger R, Grant B, Gunnell D,
2013;369:131726. Gutierrez HR, Hall W, Hoek HW, Hogan A, Hosgood HD 3rd, Hoy D, Hu H, Hubbell
417. White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Prez AT, BJ, Hutchings SJ, Ibeanusi SE, Jacklyn GL, Jasrasaria R, Jonas JB, Kan H, Kanis JA,
Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F. Alogliptin after Kassebaum N, Kawakami N, Khang YH, Khatibzadeh S, Khoo JP, Kok C, Laden F,
acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. Lalloo R, Lan Q, Lathlean T, Leasher JL, Leigh J, Li Y, Lin JK, Lipshultz SE, London S,
2013;369:132735. Lozano R, Lu Y, Mak J, Malekzadeh R, Mallinger L, Marcenes W, March L, Marks R,
418. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure Martin R, McGale P, McGrath J, Mehta S, Mensah GA, Merriman TR, Micha R,
lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. Michaud C, Mishra V, Mohd Hanafiah K, Mokdad AA, Morawska L, Mozaffarian D,
2015;313:60315. Murphy T, Naghavi M, Neal B, Nelson PK, Nolla JM, Norman R, Olives C, Omer SB,
419. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina Orchard J, Osborne R, Ostro B, Page A, Pandey KD, Parry CD, Passmore E, Patra J,
T, Peto R, Collins R, Simes R. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: Pearce N, Pelizzari PM, Petzold M, Phillips MR, Pope D, Pope CA 3rd, Powles J, Rao
prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised M, Razavi H, Rehfuess EA, Rehm JT, Ritz B, Rivara FP, Roberts T, Robinson C,
trials of statins. Lancet. 2005;366:126778. Rodrguez-Portales JA, Romieu I, Room R, Rosenfeld LC, Roy A, Rushton L,
420. Goldfine AB, Kaul S, Hiatt WR. Fibrates in the treatment of dyslipidemiastime Salomon JA, Sampson U, Snchez-Riera L, Sanman E, Sapkota A, Seedat S, Shi P,
for a reassessment. N Engl J Med. 2011;365:4814. Shield K, Shivakoti R, Singh GM, Sleet DA, Smith E, Smith KR, Stapelberg NJ,
421. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials Steenland K, Stockl H, Stovner LJ, Straif K, Straney L, Thurston GD, Tran JH, Van
of antiplatelet therapyI: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke Dingenen R, van Donkelaar A, Veerman JL, Vijayakumar L, Weintraub R, Weissman
by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. MM, White RA, Whiteford H, Wiersma ST, Wilkinson JD, Williams HC, Williams
1994;308:81106. W, Wilson N, Woolf AD, Yip P, Zielinski JM, Lpez AD, Murray CJ, Ezzati M,
422. Schernthaner G, Sattar N. Lessons from SAVOR and EXAMINE: some important AlMazroa MA, Memish ZA. A comparative risk assessment of burden of disease
answers, but many open questions. J Diabetes Complic. 2014;28:4303. and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions,
423. Livingstone SJ, Looker HC, Hothersall EJ, Wild SH, Lindsay RS, Chalmers J, Cleland 19902010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
S, Leese GP, McKnight J, Morris AD, Pearson DW, Peden NR, Petrie JR, Philip S, Lancet 2012;380:22242260.
Sattar N, Sullivan F, Colhoun HM. Risk of cardiovascular disease and total 440. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of
mortality in adults with type 1 diabetes: Scottish registry linkage study. PLoS usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for
Med. 2012;9:e1001321. one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:190313.
424. Livingstone SJ, Levin D, Looker HC, Lindsay RS, Wild SH, Joss N, Leese G, Leslie P, 441. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring
McCrimmon RJ, Metcalfe W, McKnight JA, Morris AD, Pearson DW, Petrie JR, devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ
Philip S, Sattar NA, Traynor JP, Colhoun HM. Estimated life expectancy in a 2001;322:5316.
Scottish cohort with type 1 diabetes, 20082010. JAMA. 2015;313:3744. 442. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J. Measurement
425. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjornsdottir S, Pivodic A, Wedel H, of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the
Dahlqvist S, Clements M, Rosengren A. Glycemic control and excess mortality in solution. Hypertension. 2010;55:195200.
type 1 diabetes. N Engl J Med. 2014;371:197282. 443. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis
426. Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group, Orchard TJ, Nathan DM, A, Mengden T, OBrien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering T, Redon J,
Zinman B, Cleary P, Brillon D, Backlund JY, Lachin JM. Association between 7 years Revera M, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, Tisler A, Waeber B, Zanchetti A,
of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA. Mancia G. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure
2015;313:4553. monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus
427. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Jypertens. 2008;26: 150526.
Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterollowering 444. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality
therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta- associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory
analysis. Lancet. 2008;371:11725. blood pressure. Hypertension. 2006;47:84653.
428. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, Appel LJ, 445. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Pedersen C,
Whelton PK. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular Hildebrandt P, Olsen MH. Risk prediction is improved by adding markers of
disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. 2010;31:88391.
prevention (TOHP). BMJ. 2007;334:8858. 446. Pascual JM, Rodilla E, Costa JA, Garca-Escrich M, Gonzalez C, Redon J. Prognostic
429. Fagard RH. Exercise therapy in hypertensive cardiovascular disease. Prog value of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential
Cardiovasc Dis. 2011;53:40411. hypertension. Hypertension. 2014;64:122834.
430. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 447. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice
40 years observations on male British doctors. BMJ. 1994;309:90111. guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society
431. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC
prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.
the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2013;31:192538.
2009;338:b1665. 448. ORourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic
432. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the hypertension in youth. J Hypertens. 2013;31:64954.
NICE recommendations on hypertension managementis nice always good? 449. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, Turnbull F, Neal B,
J Hypertens. 2012;30:6608. Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpitt C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A,
433. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Heritier S, Li N, Perkovic V, Woodward M, MacMahon S. Effects of different
Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and
Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336:112123.
RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC practice 450. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus
guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Pressure. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants
2014;23:316. from 42 trials. Am J Med. 2009;122:290300.
451. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin prevention of ardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with
M, Velazquez EJ. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:251020.
hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359:241728. 471. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA,
452. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston
H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA,
high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:154759. Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clopidogrel and aspirin versus
453. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Margolis KL, OConnor aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med.
PJ, Selby JV, Ho PM. Incidence and prognosis of resistant hypertension in 2006;354:170617.
hypertensive patients. Circulation. 2012;125:163542. 472. ASCEND. A Study of Cardiovascular Events in Diabetes. http://www.ctsu.ox.ac.uk/
454. Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, Dahlof B, Devereux RB, Ibsen H, Kjeldsen SE, ascend.
Lindholm LH, Nieminen MS, Thygesen K. Regression of electrocardiographic left 473. De Berardis G, Sacco M, Evangelista V, Filippi A, Giorda CB, Tognoni G, Valentini
ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in U, Nicolucci A. Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events
sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation. 2007;116:7005. Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D): design of a randomized study of the
455. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel efficacy of low-dose aspirin in the prevention of cardiovascular events in subjects
in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST- with diabetes mellitus treated with statins. Trials. 2007;8:21.
segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494502. 474. Nelson MR, Reid CM, Ames DA, Beilin LJ, Donnan GA, Gibbs P, Johnston CI, Krum
456. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, H, Storey E, Tonkin A, Wolfe R, Woods R, McNeil JJ. Feasibility of conducting a
Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, primary prevention trial of low-dose aspirin for major adverse cardiovascular
Gibson CM, Antman EM. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute events in older people in Australia: results from the ASPirin in Reducing Events
coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:200115. in the Elderly (ASPREE) pilot study. Med J Aust. 2008;189:1059.
457. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, 475. Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events (ARRIVE) Trial. http://www.
Husted S, James S, Katus H, MahaffeyKW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, arrivestudy. com.
Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with 476. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, Xie JX, Warlow C,
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:104557. Peto R. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: a combined
458. Kim BK, Hong MK, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Kang TS, Park BE, analysis of 40 000 randomized patients from the Chinese Acute Stroke Trial and
Kang WC, Lee SH, Yoon JH, Hong BK, Kwon HM, Jang Y. A new strategy for the International Stroke Trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups.
discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (REal Safety and Stroke. 2000;31:12409.
Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus- 477. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus
eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol. 2012;60:13408. aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329
459. Feres F, Costa RA, Abizaid A, Leon MB, Marn-Neto JA, Botelho RV, King SB 3rd, 39.
Negoita M, Liu M, de Paula JE, Mangione JA, Meireles GX, Castello HJ Jr, Nicolela 478. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D,
EL Jr, Perin MA, Devito FS, Labrunie A, Salvadori D Jr, Gusmao M, Staico R, Costa Matias-Guiu J, Rupprecht HJ. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel
JR Jr, de Castro JP, Abizaid AS, Bhatt DL. Three vs twelve months of dual antiplatelet alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA. patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.
2013;310:251022. 2004;364:3317.
460. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, Song YB, Chae IH, Lim DS, Han KR, Choi JH, Choi SH, 479. Wang Y, Pan Y, Zhao X, Li H, Wang D, Johnston SC, Liu L, Meng X, Wang A, Wang
Kang HJ, Koo BK, Ahn T, Yoon JH, Jeong MH, Hong TJ, Chung WY, Choi YJ, Hur SH, C, Wang Y. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic
Kwon HM, Jeon DW, Kim BO, Park SH, Lee NH, Jeon HK, Jang Y, Kim HS. Six-month attack (CHANCE) trial: one-year outcomes. Circulation. 2015;132:406.
versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting 480. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF, Dalby AJ, Fish MP, Fox KA,
stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Lipka LJ, Liu X, Nicolau JC, Ophuis AJ, Paolasso E, Scirica BM, Spinar J, Theroux P,
Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation. 2012;125:505 Wiviott SD, Strony J, Murphy SA. Vorapaxar in the secondary prevention of
13. atherothrombotic events. N Engl J Med. 2012;366:140413.
461. Schulz-Schupke S, Byrne RA, Ten Berg JM, Neumann FJ, Han Y, Adriaenssens T, 481. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in
Tolg R, Seyfarth M, Maeng M, Zrenner B, Jacobshagen C, Mudra H, von Hodenberg chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med. 2007;167:540
E, Wohrle J, Angiolillo DJ, von Merzljak B, Rifatov N, Kufner S, Morath T, 50.
Feuchtenberger A, Ibrahim T, Janssen PW, Valina C, Li Y, Desmet W, Abdel-Wahab 482. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, Stricker B, Mendis
M, Tiroch K, Hengstenberg C, Bernlochner I, Fischer M, Schunkert H, Laugwitz KL, S, Hofman A, Mant J, Franco OH. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-
Schomig A, Mehilli J, Kastrati A. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo- analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J. 2013;34:29408.
controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting 483. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in
stenting. Eur Heart J. 2015;36:125263. cardiovascular outcomes. Circulation 2009;119:30283035.
462. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand 484. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353:487
SL, Braunwald E, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR Jr, Krucoff MW, Hermiller J, 97.
Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, 485. de Cates AN, Farr MR, Wright N, Jarvis MC, Rees K, Ebrahim S, Huffman MD.
Rinaldi MJ, Massaro JM. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after Fixed-dose combination therapy for the prevention of cardiovascular disease.
drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014;371:215566. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD009868.
463. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal 486. Castellano JM, Sanz G, Penalvo JL, Bansilal S, Fernandez-Ortiz A, lvarez L,
S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm Guzman L, Linares JC, Garca F, DAniello F, Arnaiz JA, Varea S, Martinez F,
C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott SD, Held P, Braunwald Lorenzatti A, Imaz I, Snchez-Gomez LM, Roncaglioni MC, Baviera M, Smith SC Jr,
E, Sabatine MS. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial Taubert K, Pocock S, Brotons C, Farkouh ME, Fuster V. A polypill strategy to
infarction. N Engl J Med. 2015;372:1791800. improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol.
464. Antithrombotic Trialists Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, 2014;64:207182.
Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono 487. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson
C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention JA. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and
of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data mortality. BMJ. 2006;333:15.
from randomised trials. Lancet. 2009;373:184960. 488. Doshi JA, Zhu J, Lee BY, Kimmel SE, Volpp KG. Impact of a prescription copayment
465. De Schryver EL, Algra A, van Gijn J. Dipyridamole for preventing stroke and other increase on lipid-lowering medication adherence in veterans. Circulation.
vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;119:3907.
2007;3:CD001820. 489. Gehi A, Haas D, Pipkin S, Whooley MA. Depression and medication adherence in
466. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study.
RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlof B, De Arch Intern Med. 2005;165:250813.
Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, 490. Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician
Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, Vandermaelen C, communication when prescribing new medications. Arch Intern Med.
Voigt T, Weber M, Yoon BW. Aspirin and extended-release dipyridamole versus 2006;166:185562.
clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359:123851. 491. Santschi V, Chiolero A, Burnand B, Colosimo AL, Paradis G. Impact of pharmacist
467. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient care in the management of cardiovascular disease risk factors: a systematic
ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg review and meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2011;171:1441
Psychiatry. 1991;54:104454. 53.
468. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW, 492. Mamudu HM, Paul TK, Veeranki SP, Budoff M. The effects of coronary artery
Pettigrew LC, Adams HP Jr, Jackson CM, Pullicino P. A comparison of warfarin and calcium screening on behavioral modification, risk perception, and medication
aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. adherence among asymptomatic adults: a systematic review. Atherosclerosis.
2001;345:144451. 2014;236:33850.
469. Liu M, Counsell C, Sandercock P. Anticoagulants for preventing recurrence 493. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%.
following ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst BMJ. 2003;326:1419.
Rev. 2000;2:CD000248. 494. Lonn E, Bosch J, Teo KK, Pais P, Xavier D, Yusuf S. The polypill in the prevention of
470. Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, Uchiyama S, Yamazaki T, Oikawa S, Sugawara M, cardiovascular diseases: key concepts, current status, challenges, and future
Ando K, Murata M, Yokoyama K, Ishizuka N. Low-dose aspirin for primary directions. Circulation. 2010;122:207888.
495. Jorgensen T, Capewell S, Prescott E, Allender S, Sans S, Zdrojewski T, De Bacquer 524. Lochen ML, Henrichsen SH, Grimsrud TK, Holmen TL, Gallefoss F. Use of snus
D, de Sutter J, Franco OH, Logstrup S, Volpe M, Malyutina S, Marques-Vidal P, during pregnancy is not without risk. Tidsskrift for den Norske laegeforening :
Reiner Z, Tell GS, Verschuren WM, Vanuzzo D. Populationlevel changes to tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2012;132:9323.
promote cardiovascular health. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:40921. 525. Arefalk G, Hambraeus K, Lind L, Michaelsson K, Lindahl B, Sundstrom J.
496. Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, Bittner V, Daniels SR, Franch HA, Jacobs DR Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardial
Jr, Kraus WE, Kris-Etherton PM, Krummel DA, Popkin BM, Whitsel LP, Zakai NA. infarction. Circulation. 2014;130:32532.
Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: 526. Hansson J, Galanti MR, Hergens MP, Fredlund P, Ahlbom A, Alfredsson L, Bellocco
a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012; R, Eriksson M, Hallqvist J, Hedblad B, Jansson JH, Nilsson P, Pedersen N, Trolle
126:151463. Lagerros Y, Ostergren PO, Magnusson C. Use of snus and acute myocardial
497. National Institute for Health and Care Excellence. Prevention of cardiovascular infarction: pooled analysis of eight prospective observational studies. Eur J
disease at the population level. London: National Institute for Health and Care Epidemiol. 2012;27:7719.
Excellence, 2010. 527. International Agency for Research on Cancer. Monographs on the evaluation of
498. EU platform on diet, physical activity and health. European Union, 2005. http:// carcinogenic risks to humans. Volume 100E. Personal Habits and Indoor
ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/nutrition/platform/ Combustions. Smokeless Tabacco. 2012 [http://monographs.iarc.fr/ENG/
docs/platform_charter.pdf Monographs/vol100E/mono100E-8.pdf].
499. Bureau Europeen des Unions de Consommateurs. The consumer case for EU 528. Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-cigarettes: a scientific review. Circulation.
legal restrictions on the use of artificial trans-fats in food. Position paper. 2014;129:197286.
Brussels: European Union, 2014. http://www.beuc.eu/publications/ 529. Iversen B, Jacobsen BK, Lochen ML. Active and passive smoking and the risk of
beuc-x-2014-010_the_consumer_case_for_eu_legal_restrictions_on_the_use_ myocardial infarction in 24,968 men and women during 11 year of follow-up: the
of_artificial_trans.pdf. Tromso Study. Eur J Epidemiol. 2013;28:65967.
500. Webster J, Trieu K, Dunford E, Hawkes C. Target salt 2025: a global overview of 530. Gallefoss F, Holmen T, Grimsrud T, Henrichsen S, Lchen M-L. Snus under
national programs to encourage the food industry to reduce salt in foods. svangerskap er ikke ufarlig. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2012;132:
Nutrients. 2014;6:327487. 9323.
501. He FJ, Pombo-Rodrigues S, Macgregor GA. Salt reduction in England from 2003 to 531. Lochen ML, Gram IT, Skattebo S, Kolstrup N. Tobacco images and texts in
2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease Norwegian magazines and newspapers. Scand J Public Health. 2007;35:318.
mortality. BMJ Open. 2014;4:e004549. 532. Anderson P. Global alcohol policy and the alcohol industry. Curr Opin Psychiatry.
502. Romon M, Lommez A, Tafflet M, Basdevant A, Oppert JM, Bresson JL, Ducimetiere 2009;22:2537.
P, Charles MA, Borys JM. Downward trends in the prevalence of childhood 533. Wagenaar AC, Salois MJ, Komro KA. Effects of beverage alcohol price and tax
overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. levels on drinking: a meta-analysis of 1003 estimates from 112 studies. Addiction.
Public Health Nutr. 2009;12:173542. 2009;104:17990.
503. Veerman JL, Van Beeck EF, Barendregt JJ, Mackenbach JP. By how much would 534. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. http://
limiting TV food advertising reduce childhood obesity? Eur J Public Health. apps. who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng.pdf.
2009;19:3659. 535. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders:
504. Hawkes C, Smith TG, Jewell J, Wardle J, Hammond RA, Friel S, Thow AM, Kain J. preventing the development of hazardous and harmful drinking. https://www.
Smart food policies for obesity prevention. Lancet. 2015;385:241021. nice.org.uk/guidance/ph24.
505. Wakefield MA, Loken B, Hornik RC. Use of mass media campaigns to change 536. Her M, Giesbrecht N, Room R, Rehm J. Privatizing alcohol sales and alcohol
health behaviour. Lancet. 2010;376:126171. consumption: evidence and implications. Addiction. 1999;94:112539.
506. Grunert KG, Wills JM. A review of European research on consumer response to 537. Mann RE, Macdonald S, Stoduto LG, Bondy S, Jonah B, Shaikh A. The effects of
nutrition information on food labels. J Public Health. 2007;15:38599. introducing or lowering legal per se blood alcohol limits for driving: an
507. Eyles H, Ni Mhurchu C, Nghiem N, Blakely T. Food pricing strategies, population international review. Accid Anal Prev. 2001;33:56983.
diets, and non-communicable disease: a systematic review of simulation studies. 538. Stockwell T. A review of research into the impacts of alcohol warning labels on
PLoS Med. 2012;9:e1001353. attitudes and behaviour. British Colombia, Canada: Center for Addiction Research
508. Powell LM, Chriqui JF, Khan T, Wada R, Chaloupka FJ. Assessing the potential of BC, University of Victoria, 2006.
effectiveness of food and beverage taxes and subsidies for improving public 539. Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, Heather N,
health: a systematic review of prices, demand and body weight outcomes. Saunders J, Burnand B. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary
Obesity Rev. 2013;14:110128. care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD004148.
509. Geaney F, Kelly C, Greiner BA, Harrington JM, Perry IJ, Beirne P. The effectiveness 540. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol
of workplace dietary modification interventions: a systematic review. Prev Med. consumption on biological markers associated with risk of coronary heart
2013;57:43847. disease: systematic reviewand meta-analysis of interventional studies. BMJ.
510. Capewell S, OFlaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in 2011;342:d636.
populations. Lancet. 2011;378:7523. 541. Mukamal KJ, Chen CM, Rao SR, Breslow RA. Alcohol consumption and
511. Kriemler S, Zahner L, Schindler C, Meyer U, Hartmann T, Hebestreit H, Brunner-La cardiovascular mortality among U.S. adults, 1987 to 2002. J Am Coll Cardiol.
Rocca HP, van Mechelen W, Puder JJ. Effect of school based physical activity 2010;55):132835.
programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster 542. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular mortality: common sense and scientific
randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c785. truth. J Am Coll Cardiol. 2010;55:13368.
512. Global Advocacy Council for Physical Activity, International Society for Physical 543. Britton A, McKee M. The relation between alcohol and cardiovascular disease in
Activity and Health. The Toronto Charter for Physical Activity: a global call for Eastern Europe: explaining the paradox. J Epidemiol Community Health.
action. J Physical Activity Health. 2010;7(Suppl 3):S37085. 2000;54:32832.
513. Hillman CH, Pontifex MB, Castelli DM, Khan NA, Raine LB, Scudder MR, Drollette 544. Newby DE, Mannucci PM, Tell GS, Baccarelli AA, Brook RD, Donaldson K,
ES, Moore RD, Wu CT, Kamijo K. Effects of the FITKids randomized controlled trial Forastiere F, Franchini M, Franco OH, Graham I, Hoek G, Hoffmann B, Hoylaerts
on executive control and brain function. Pediatrics. 2014;134:e106371. MF, Kunzli N, Mills N, Pekkanen J, Peters A, Piepoli MF, Rajagopalan S, Storey RF.
514. Mendoza JA, Levinger DD, Johnston BD. Pilot evaluation of a walking school bus Expert position paper on air pollution and cardiovascular disease. Eur Heart J.
program in a low-income, urban community. BMC Public Health. 2009;9:122. 2015;36:8393b.
515. Patel MS, Asch DA, Volpp KG. Wearable devices as facilitators, not drivers, of 545. Murphy AW, Cupples ME, Smith SM, Byrne M, Byrne MC, Newell J. Effect of
health behavior change. JAMA. 2015;313:45960. tailored practice and patient care plans on secondary prevention of heart disease
516. Kerr J, Eves F, Carroll D. Six-month observational study of prompted stair in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b4220.
climbing. Prev Med. 2001;33:4227. 546. Brotons C, Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Maiques A, de Santiago A, Castellanos
517. Exercise prescription for healththe green prescription. Dublin: RCSI House, A, Diaz S, Obaya JC, Pedro-Botet J, Moral I, Lizarbe V, Moreno R, Prez A, Cordero
2013. A, Fornes-Ubeda F, Serrano-Saiz B, Camafort-Babkowski M, Elosua R, Sans S, de
518. Mitchell MS, Goodman JM, Alter DA, John LK, Oh PI, Pakosh MT, Faulkner GE. Pablo C, Gil-Nunez A, de Alvaro-Moreno F, Armario P, Rico OC, Villar F, Lizcano A.
Financial incentives for exercise adherence in adults: systematic review and Implementation of Spanish adaptation of the European guidelines on
meta-analysis. Am J Prev Med. 2013;45:65867. cardiovascular disease prevention in primary care. BMC Fam Pract. 2013;14:36.
519. Huhman ME, Potter LD, Duke JC, Judkins DR, Heitzler CD, Wong FL. Evaluation of 547. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians perception, knowledge and
a national physical activity intervention for children: VERB campaign, 2002 awareness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines:
2004. Am J Prev Med. 2007;32:3843. the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis. 2010;213:598603.
520. American College of Sports Medicine. ACSMs guidelines for exercise testing and 548. Dallongeville J, Banegas JR, Tubach F, Guallar E, Borghi C, De Backer G, Halcox JP,
prescription. 9th ed. Baltimore: Wolters Kluwer/Lippincott, 2014. Masso-Gonzalez EL, Perk J, Sazova O, Steg PG, Artalejo FR. Survey of physicians
521. Colcombe SJ, Kramer AF, Erickson KI, Scalf P, McAuley E, Cohen NJ, Webb A, practices in the control of cardiovascular risk factors: the EURIKA study. Eur J
Jerome GJ, Marquez DX, Elavsky S. Cardiovascular fitness, cortical plasticity, and Prev Cardiol. 2012;19:54150.
aging. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:331621. 549. Byrne D, OConnor L, Jennings S, Bennett K, Murphy AW. A survey of GPs
522. Leyk D, Rohde U, Hartmann ND, Preuss PA, Sievert A, Witzki A. Results of a awareness and use of risk assessment tools and cardiovascular disease prevention
workplace health campaign: what can be achieved? Dtsch Arztebl Int. guidelines. Irish Med J. 2015;108:2047.
2014;111:3207. 550. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De
523. World Health Organization. Guidelines for implementation. WHO Framework Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O. Nurse-coordinated
Convention on Tobacco Control. Articles 5.3, 814. Geneva:World Health multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme
Organization, 2011. (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic
individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised Tijssen JG, Peters RJ. Effect of a nurse-coordinated prevention programme on
controlled trial. Lancet. 2008;371:19992012. cardiovascular risk after an acute coronary syndrome: main results of the
551. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, Kester AD, Van Ree JW. Effectiveness RESPONSE randomised trial. Heart. 2013;99:142130.
of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised 562. Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M,
trial. Br J Gen Pract. 2010;60:406. Dendale P, Doherty P, Gaita D, Hofer S, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Pogosova N,
552. Allen JK, Dennison-Himmelfarb CR, Szanton SL, Bone L, Hill MN, Levine DM, West Garca-Porrero E, Rauch B, Schmid JP, Giannuzzi P. Secondary prevention in the
M, Barlow A, Lewis-Boyer L, Donnelly-Strozzo M, Curtis C, Anderson K. clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components,
Community Outreach and Cardiovascular Health (COACH) Trial: a randomized, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement
controlled trial of nurse practitioner/community health worker cardiovascular from the cardiac rehabilitation section of the European Association for
disease risk reduction in urban community health centers. Circ Cardiovasc Qual Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee
Outcomes. 2011;4:595602. for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol.
553. Bramlage P, Messer C, Bitterlich N, Pohlmann C, Cuneo A, Stammwitz E, 2014;21:66481.
Tebbenjohanns J, Gohlke H, Senges J, Tebbe U. The effect of optimal medical 563. Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, Benzer W, Schmid JP,
therapy on 1-year mortality after acute myocardial infarction. Heart. Dendale P, Pogosova NG, Zdrenghea D, Niebauer J, Mendes M. Cardiac
2010;96:6049. rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation
554. Andrikopoulos G, Tzeis S, Nikas N, Richter D, Pipilis A, Gotsis A, Tsaknakis T, Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:4108.
Kartalis A, Kitsiou A, Toli K, Mantas I, Olympios C, Pras A, Lampropoulos S, 564. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D. Use and effects of cardiac
Oikonomou K, Pappas C, Kranidis A, Anastasiou-Nana M, Triposkiadis F, rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the
Goudevenos I, Theodorakis G, Vardas P. Short-term outcome and attainment of EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:81726.
secondary prevention goals in patients with acute coronary syndromeresults 565. Gravely-Witte S, Leung YW, Nariani R, Tamim H, Oh P, Chan VM, Grace SL. Effects
from the countrywide TARGET study. Int J Cardiol. 2013;168:9227. of cardiac rehabilitation referral strategies on referral and enrollment rates. Nat
555. Anderson L, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an Rev Cardiol. 2010;7:8796.
overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 566. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A. Home-based versus centre-
2014;12:CD011273. based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1:CD007130.
556. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler A-D, Rees K, Martin N, Taylor RS. 567. Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, Briffa T, Bauman A, Freedman SB. Telehealth
Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. J Am Coll interventions for the secondary prevention of coronary heart disease:
Cardiol. 2016;67:112. a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:2819.
557. Clark RA, Conway A, Poulsen V, Keech W, Tirimacco R, Tideman P. Alternative 568. Piotrowicz E, Korzeniowska-Kubacka I, Chrapowicka A, Wolszakiewicz J,
models of cardiac rehabilitation: a systematic review. Eur J Prev Cardiol. Dobraszkiewicz-Wasilewska B, Batogowski M, PiotrowskiW, Piotrowicz R.
2015;22:3574. Feasibility of home-based cardiac telerehabilitation: results of TeleInterMed
558. Karmali KN, Davies P, Taylor F, Beswick A, Martin N, Ebrahim S. Promoting patient study. Cardiol J. 2014;21:53946.
uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 569. Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, Honeyman E, Arnold D, Ding H, Smith C,
2014;6:CD007131. Walters DL. Smartphone-based home care model improved use of cardiac
559. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. Randomised trials of secondary rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised
prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. BMJ. controlled trial. Heart. 2014;100:17709.
2001;323:95762. 570. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, Maggioni AP, Balestroni G, Ceci V, Chieffo
560. Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, Simpson JA, Thain J. Secondary prevention C, Gattone M, Griffo R, Schweiger C, Tavazzi L, Urbinati S, Valagussa F, Vanuzzo D.
clinics for coronary heart disease: four year follow up of a randomised controlled Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial
trial in primary care. BMJ. 2003;326:84. infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled
561. Jorstad HT, von Birgelen C, Alings AM, Liem A, van Dantzig JM, JaarsmaW, Lok DJ, trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med.
Kragten HJ, de Vries K, de Milliano PA, Withagen AJ, Scholte Op Reimer WJ, 2008;168:2194204.
8. ANEXO WEB causados por FA y el riesgo de accidente cerebrovascular es un 60%

mayor en mujeres que en varones. La FA se puede detectar fcilmente.
En este epgrafe se recoge el anexo web, cuyo original est disponible Se recomienda realizar un cribado oportunista de pacientes de 65 o
en: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/suppl/2016/05/23/ ms aos o con diabetes mellitus (DM), mediante palpacin del pulso
ehw106.DC1/ehw106_Addenda.pdf. durante al menos 30 s, seguido de un electrocardiograma (ECG)
cuando se detecte pulso irregular2,3.
3b. Cmo intervenir individualizadamente: intervencin especfica El control de los pacientes con FA est dirigido a prevenir las com-
dirigida a una enfermedad: fibrilacin auricular, enfermedad plicaciones graves de la enfermedad cardiovascular (ECV) asociadas a
coronaria, insuficiencia cardiaca crnica, enfermedad la FA y se basa en el tratamiento antitrombtico con antagonistas de la
cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica ............................. 71 vitamina K o anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K.
3b.1. Fibrilacin auricular ........................................................................ 71 Las recomendaciones sobre tratamiento antitrombtico deben
3b.1.1. Prevencin de complicaciones cardiovasculares basarse en los factores de riesgo de accidente cerebrovascular y
en fibrilacin auricular ....................................................... 71 tromboembolia, adems del riesgo de sangrado. La evaluacin del
3b.1.2. Prevencin de factores de riesgo cardiovascular riesgo de accidente cerebrovascular con los sistemas de puntuacin
en pacientes con fibrilacin auricular .......................... 71 CHA2DS2-VASc o CHADS2 incluye los factores de riesgo de accidente
3b.1.3. Fibrilacin auricular sola .................................................. 71 cerebrovascular ms frecuentes. Se recomienda una evaluacin del
3b.2. Enfermedad coronaria ................................................................... 72 riesgo de sangrado mediante el sistema HAS-BLED para todos los
3b.3. Insuficiencia cardiaca crnica ..................................................... 73 pacientes con FA. La existencia de un alto riesgo residual de muerte
3b.4. Enfermedad cerebrovascular ...................................................... 74 en pacientes anticoagulados con FA sigue siendo un asunto impor-
3b.5. Enfermedad arterial perifrica ................................................... 75 tante en la prevencin de la ECV. Para cuestiones relacionadas con
4. Figuras web ..................................................................................................... 76 el control de la frecuencia y el ritmo en pacientes con FA, se recomienda
5. Tablas web ....................................................................................................... 83 consultar las guas sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular2,3.
6. Bibliografa web ............................................................................................. 85
3b.1.2. Prevencin de factores de riesgo cardiovascular
en pacientes con fibrilacin auricular
3b. CMO INTERVENIR INDIVIDUALIZADAMENTE: Muchos factores de riesgo de ECV clsicos son tambin factores
INTERVENCIN ESPECFICA DIRIGIDA A UNA de riesgo de FA, especialmente la edad, el tabaquismo, los hbitos de
ENFERMEDAD: FIBRILACIN AURICULAR, ENFERMEDAD vida sedentarios, la obesidad, la hipertensin y la DM4. La hiperten-
CORONARIA, INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA, sin y la FA suelen coexistir, lo que conduce a duplicar todas las com-
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, ENFERMEDAD plicaciones CV y la mortalidad de los pacientes con FA. Otras
ARTERIAL PERIFRICA condiciones clnicas asociadas a la FA son el hipertiroidismo, la apnea
obstructiva del sueo, la enfermedad renal crnica (ERC), la inflama-
cin, el cido rico, la ciruga mayor, el consumo de alcohol y caf y la
3b.1. Fibrilacin auricular AF de alto rendimiento3. La medicin de la presin arterial (PA) de los
pacientes con FA se debe realizar por monitorizacin auscultatoria
Mensaje clave estndar, ya que la monitorizacin automtica de la PA es poco pre-
La hipertensin en pacientes con fibrilacin auricular (FA) duplica el cisa en pacientes con FA. Adems del tratamiento antitrombtico, el
riesgo de complicaciones CV y se debe tratar en todos sus grados. tratamiento antihipertensivo puede contribuir a reducir el riesgo de
estos pacientes de alto riesgo. El objetivo principal es la reduccin de
Recomendaciones sobre fibrilacin auricular la PA en s misma, pero no hay datos suficientes para recomendar fr-
macos especficos5. No obstante, se debe considerar a los inhibidores
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
Se recomienda evaluar el riesgo de accidente I A 1,2 y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) frmacos
cerebrovascular mediante los sistemas de
de primera eleccin para pacientes con FA2, seguidos por los bloquea-
puntuacin CHA2DS2-VASc o CHADS2 y el riesgo de
sangrado mediante el sistema de puntuacin HAS-
dores beta y los antagonistas del receptor mineralocorticoideo. La
BLED y considerar el establecimiento de tratamiento obesidad y la DM en pacientes con FA aumentan el riesgo de ECV al
antitrombtico crear un estado protrombtico. La DM est incluida en el ndice de
En pacientes de 65 o ms aos o con diabetes I B 1,2 puntuacin de riesgo para la evaluacin del riesgo cerebrovascular,
mellitus, se recomienda realizar un cribado por mientras que la obesidad no. No se conoce cul es la intervencin en
palpacin del pulso, seguido por ECG cuando el pulso la obesidad de los pacientes con FA con mejor relacin coste-eficacia.
sea irregular, para detectar fibrilacin auricular
Las intervenciones en los factores de riesgo relacionados con el estilo
ECG: electrocardiograma. de vida en pacientes con FA se han dirigido fundamentalmente a la
a
Clase de recomendacin. AF, que probablemente se deba incentivar, pero los estudios no han
b
Nivel de evidencia.
c
mostrado un efecto de la AF en la ECV de pacientes con FA6. La presen-
cia de cardiopata isqumica y tabaquismo aumenta el riesgo de ECV
a pesar del tratamiento antitrombtico. Por lo tanto, es fundamental
3b.1.1. Prevencin de complicaciones cardiovasculares que los pacientes dejen de fumar. Hay menos evidencia disponible
en pacientes con fibrilacin auricular sobre los efectos de las estatinas en los resultados clnicos CV mayores
de los pacientes con FA. Se debe tratar a estos pacientes de acuerdo
La FA es la arritmia ms frecuente, con un riesgo calculado de por con las recomendaciones SCORE y no simplemente por tener FA.
vida del 25%. La FA se asocia a un aumento del riesgo de muerte, acci-
dentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca (IC), tromboembolia, 3b.1.3. Fibrilacin auricular sola
disfuncin cognitiva, hospitalizacin y disminucin de la calidad de
vida1. La FA se acompaa de un aumento del riesgo de IAM de aproxi- En sujetos con FA menores de 65 aos, sin cardiopata o hiperten-
madamente 2 veces. El 20% de los accidentes cerebrovasculares estn sin (FA sola) y sin factores de riesgo que precisen tratamiento anti-
trombtico, la FA no se asocia a un aumento del riesgo de accidente 3b.2. Enfermedad coronaria

cerebrovascular o muerte y no se recomienda el tratamiento anti-
trombtico. La FA sola es un diagnstico de exclusin. El riesgo de Mensaje clave
accidente cerebrovascular de los pacientes jvenes con FA sola La prevencin es crucial para los resultados a corto y largo plazo de
aumenta a medida que se hacen mayores o se les desarrolla hiperten- la enfermedad coronaria (EC) y debe iniciarse lo antes posible, con
sin, lo que subraya la importancia de realizar evaluaciones peridi- un enfoque multidimensional que sea a la vez factible y eficaz. Se
cas de los factores de riesgo2,3. debe considerar un plan para el alta.
Recomendaciones sobre la enfermedad coronaria
Evalucin del paciente Se recomienda realizar una anamnesis que incluya los factores de riesgo de EC convencionales (p. ej., el estado I A 7-9
glucmico) con revisin del curso clnico (complicado o no complicado) de SCA
Se recomienda realizar un examen fsico I C 9
El ECG es un predictor de riesgo precoz: se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones que sea interpretado I B 9-11
por un mdico con experiencia. Se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones adicional en caso de sntomas
recurrentes o incertidumbre diagnstica
Se recomiendan derivaciones ECG adicionales (V3R,V4R,V7-V9) si hay sospecha de isquemia persistente cuando las I C
derivaciones estndar no sean concluyentes
Se recomienda un ecocardiograma transtorcico en reposo de todos los pacientes para: a) excluir causas de angina I B 9-11
alternativas; b) detectar anomalas regionales de la motilidad de la pared que indiquen EC; c) determinar la FEVI,
para d) evaluar la funcin diastlica
Se debe considerar la radiografa de trax para pacientes con sospecha de IC IIa C
Se recomienda una evaluacin de la carga arrtmica (arritmias ventriculares, FA y otras taquiarritmias I A 7-9,
supraventriculares y bradicardia, bloqueo AV y defectos de la conduccin intraventriculares) 12,13
Se debe considerar la monitorizacin ambulatoria de pacientes con sospecha de arritmias IIa C
Se debe considerar una prueba de esfuerzo para evaluar la eficacia del tratamiento mdico o despus de la IIa B 9,14
revascularizacin o para ayudar a la prescripcin de ejercicio despus del control sintomtico
Se debe considerar la evaluacin de la capacidad de esfuerzo y el umbral isqumico mediante una prueba de IIa B 9,14
esfuerzo mximo (ergoespirometra si est disponible) para planificar el programa de entrenamiento fsico
Se recomienda una prueba de esfuerzo con proyeccin de imagen para pacientes con anomalas del ECG en reposo I B 13
que impidan la interpretacin precisa de los cambios del ECG en esfuerzo
Se debe considerar una prueba de esfuerzo con proyeccin de imagen para evaluar la gravedad funcional de las IIa B 13
lesiones intermedias en la arteriografa coronaria
Asesoramiento sobre En presencia de una capacidad de esfuerzo > 5 MET sin sntomas, se recomienda volver a la actividad fsica I B 9,15,
actividad fsica habitual; en otro caso, el paciente debe retomar la actividad fsica al 50% de la capacidad mxima de esfuerzo e ir 16
aumentando gradualmente. La actividad fsica debe consistir en una combinacin de actividades como andar, subir
escaleras, ir en bicicleta y entrenamiento fsico aerbico prescrito bajo supervisin mdica
Entrenamiento fsico Para pacientes en bajo riesgo, se recomienda realizar al menos 2 h/semana de ejercicio aerbico al 55-70% de la I B 9,
capacidad mxima de trabajo (MET) o de la frecuencia cardiaca al inicio de los sntomas ( 1.500 kcal/semana). 17-19
Para pacientes en riesgo moderado-alto, se recomienda un programa individualizado que debe empezar con
menos del 50% de la capacidad mxima de trabajo (MET), ejercicios de resistencia durante al menos 1 h/semana,
con 10-15 repeticiones por cada modalidad para moderar la fatiga (vase tambin la seccin 3a.3)
Asesoramiento nutricional/ Se recomienda que el consumo calrico est equilibrado con el gasto energtico (actividad fsica) para conseguir I C 9,15,
dieta y mantener un IMC saludable. Se recomienda una dieta baja en colesterol y grasas saturadas (vase tambin la 20
seccin 3a.5)
Control del peso Se debe aconsejar a los pacientes con EC y peso normal que eviten ganar peso. Se recomienda insistir en cada visita I B 9,15,
mdica en la necesidad de controlar el peso a travs de un equilibro adecuado de actividad fsica, ingesta calrica 20-23
y programas conductuales formales cuando estn indicados para conseguir y mantener un IMC saludable. Si el
permetro de la cintura es 80 cm en mujeres o 94 cm en varones, se recomienda iniciar cambios en el estilo
de vida y considerar estrategias teraputicas de acuerdo con las indicaciones (vase tambin la seccin 3a.6)
Tratamiento lipdico Se recomienda el tratamiento con estatinas de acuerdo con el perfil lipdico (vase tambin la seccin 3a.7) I B 9,20,
21
Se recomienda un control anual de lpidos, metabolismo de la glucosa y creatinina I C
Monitorizacin de la PA Se recomienda un enfoque estructurado (vase la seccin 3a.9) I B 9,20,

24
Abandono del tabaco Se recomienda un enfoque estructurado (vase la seccin 3a.4) I B 9,20
Atencin psicosocial Se debe considerar un cribado de factores de riesgo psicosociales (vase la seccin 2.4.2) IIa B 9,16,
20
Se recomiendan las intervenciones conductuales multimodales (vase las secciones 3a.1 y 3a.2) I A 9,16,
20
EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IMC: ndice de masa corporal; MET: equivalentes metablicos;
PA: presin arterial; PCI: intervencin coronaria percutnea; SCA: sndrome coronario agudo.
a
b
Nivel de evidencia.
c
El control de las manifestaciones agudas de la EC y las complica- mental iniciar el tratamiento clnico y la evaluacin de riesgo durante
ciones asociadas, as como el tratamiento y la vigilancia posteriores, el ingreso11,32 y la seleccin de una prueba en la prctica diaria debe
deben realizarse de acuerdo con las guas7,8,10-14,25. tener en cuenta la disponibilidad, la experiencia del equipo y las ven-
Ms all de esto, los supervivientes necesitan un apoyo estructu- tajas/desventajas, y en caso de que haya varias preguntas, qu prueba
rado para restablecer su calidad de vida y mantener o mejorar su es la que mejor puede responderlas. La prevencin CV se debe exten-
capacidad funcional20. Se recomienda una intervencin profesional e der tambin al asesoramiento sobre AF, apoyo psicolgico e informa-
integral en el estilo de vida, basada en modelos conductuales de cam- cin sobre la relacin paciente/cuidador31. La fase clnica puede tener
bio, con diferentes estrategias, desde las modalidades ms bsicas, en impacto en las recomendaciones sobre medidas preventivas, ya que la
la familia, hasta las ms estructuradas y complejas, de acuerdo con la IC avanzada puede asociarse a una disminucin de la PA y el perfil
evaluacin del riesgo CV y las enfermedades concomitantes9,10,20. El lipdico, ECV concomitante y enfermedades no CV (como FA, arrit-
control de los factores de riesgo, en trminos de control eficaz del mias ventriculares, EC no revascularizable, accidente cerebrovascular/
riesgo, asesoramiento sobre la AF, apoyo psicosocial y prescripcin AIT previo, DM, anemia, ferropenia, enfermedad pulmonar obstruc-
adecuada de (y adherencia a) frmacos cardioprotectores, es un tiva crnica, insuficiencia renal, disfuncin heptica, apnea del sueo,
aspecto esencial para ayudar a los pacientes a recuperar una vida lo disfuncin cognitiva, depresin, etc.) y a estrategias futuras (terapia
ms completa posible15-17,21-24,26,27. A corto plazo, los pacientes corona- con dispositivo, trasplante cardiaco y apoyo circulatorio mecnico)
rios tienen un riesgo elevado, por lo que las medidas preventivas son que requieran intervenciones especializadas11.
fundamentales. Aunque el tratamiento de la congestin es un aspecto esencial en
La prescripcin y la adherencia a las recomendaciones conductua- la mejora de los sntomas y el riesgo de reingreso, el tratamiento debe
les en la atencin inmediatamente posterior al evento en pacientes extenderse ms all de la diuresis, ya que la prevencin de eventos CV
con EC deben tener una prioridad tan alta como otras medicaciones adversos exige tambin reducir el dao cardiaco inhibiendo las res-
preventivas y estrategias invasivas, y justifican la inversin dirigida a puestas sistmicas maladaptativas y el control de las principales
crear programas que mejoren sistemticamente el grado de modifica- comorbilidades. Los tratamientos de la IC que salvan la vida se deben
cin precoz del estilo de vida y la prevencin. En el estudio clnico prescribir de acuerdo con las recomendaciones11. Si bien el estado y el
aleatorizado OASIS-5, realizado a partir de una cohorte de gran progreso clnico del paciente pueden tener valor informativo, los sis-
tamao de pacientes con EC de diversos pases26, la adherencia a los temas de monitorizacin que dependen menos del paciente tambin
consejos conductuales (dieta, AF y abandono del consumo de tabaco) son interesantes40. Debido a que la mayora de los reingresos por
despus de un evento agudo de EC se asoci a un riesgo de recurren- empeoramiento de la IC se atribuyen, al menos en parte, a un mal
cia significativamente menor. Los beneficios se observaron precoz- autocuidado del paciente, la falta de adherencia a las medicaciones y
mente (< 6 meses) y cada modificacin conductual tuvo un efecto los consejos dietticos y no actuar contra el empeoramiento sintom-
aditivo. Por consiguiente, la evaluacin clnica, el control de los facto- tico, el autocuidado es fundamental en la prevencin CV41.
res de riesgo y las polticas conductuales deben iniciarse lo antes Antes del alta se debe considerar y comentar con el paciente y los
posible en el contexto agudo. Desafortunadamente, una gran propor- cuidadores diversos temas. Hay que organizar un plan para el alta que
cin de pacientes siguen sin lograr los objetivos de estilo de vida, fac- permita establecer una estrategia de control adecuada orientada a
tores de riesgo y objetivos teraputicos 28 y la participacin en prevenir los reingresos CV: no debe haber congestin y tiene que
programas de prevencin sigue siendo baja 29. Para conectar de establecerse un rgimen diurtico oral estable durante al menos 48
manera adecuada la fase aguda y la posaguda y favorecer la continui- h11. Se tiene que optimizar todo lo posible el tratamiento a largo plazo
dad en la atencin y la prevencin, es fundamental tener un plan de y ofrecer instrucciones adecuadas al paciente y la familia/cuidadores.
alta, ya que permite seleccionar y organizar el siguiente mbito de El tratamiento previo y posterior al alta debe seguir los estndares de
atencin de salud ms adecuado, promueve los aspectos educativos y atencin y los objetivos teraputicos recomendados en las guas
preventivos del paciente y su familia y permite organizar el segui- de la ESC11.
miento. Un informe de alta detallado puede contribuir a ello30: ms Se debe prescribir una pauta de entrenamiento con ejercicios fsi-
all del diagnstico primario y secundario, las descripciones de los cos a los pacientes ambulatorios como parte fundamental de la pre-
procedimientos y el progreso clnico, se debe indicar claramente los vencin en la IC estable35,36. Puesto que los pacientes con IC sufren
conceptos relacionados con la prevencin y las recomendaciones intolerancia al ejercicio debido a cambios maladaptativos incluso
orientadas al control general e individual de los factores de riesgo, la cuando reciben tratamiento mdico ptimo42,43, el entrenamiento
intervencin en el estilo de vida, el tratamiento farmacolgico y el fsico puede ayudar a mejorar los sntomas y el estado clnico. El estu-
modo en que se va a realizar el seguimiento. dio HF-ACTION ha demostrado una reduccin del 7% de la mortalidad
por cualquier causa y las hospitalizaciones por cualquier causa,
Lagunas en la evidencia incluso despus de ajustar por predictores de mortalidad preespecifi-
A pesar de que los beneficios de las estrategias de prevencin en cados36. No obstante, la adherencia es un aspecto esencial44 y debe
pacientes con EC se han demostrado en los estudios observaciona- buscarse un equilibrio entre la eficacia y la seguridad al establecer la
les, sigue sin definirse cul es la mejor tctica general, en qu con- intensidad del ejercicio45. Los protocolos de entrenamiento fsico
texto y con qu duracin. varan en la mayora de estudios clnicos (vase tambin la seccin
3a.3), aunque se suele emplear ejercicio entre moderado e intenso
3b.3. Insuficiencia cardiaca crnica (50-60% del VO2mx), que conduce a una mejora media del 17% en la
captacin de oxgeno mxima46. En pacientes estables seleccionados,
Mensaje clave los intervalos de entrenamiento de alta intensidad pueden producir
La prevencin de la ECV en pacientes con IC debe iniciarse lo antes mejoras en la VO2mx incluso mayores37. Antes de iniciar cualquier pro-
posible y consistir en una estrategia integrada multifactorial. grama de entrenamiento fsico, es preciso realizar una evaluacin de
la estabilidad clnica y el estado funcional17,38, para lo que se ha pro-
La IC es una enfermedad frecuente, incapacitante y mortal que puesto un diagrama de flujo integral38.
produce ingresos hospitalarios frecuentes debido a eventos CV39. Los Las recomendaciones sobre prevencin y las modalidades de
pacientes con IC tienen un riesgo elevado y merecen una atencin intervencin en la IC con fraccin de eyeccin del VI conservada son
especial a travs de una intervencin multifactica y multidisciplina- similares a las de la IC con fraccin de eyeccin reducida; en concreto,
ria, que debe iniciarse lo antes posible26 y despus31 del ingreso, para el tratamiento con entrenamiento fsico se ha demostrado eficaz, por
establecer una prevencin estructurada a lo largo de la vida. Es funda- lo que se debe recomendar47-49.
Recomendaciones sobre insuficiencia cardiaca crnica
Evaluacin del paciente Se recomienda el control del estado de los fluidos mediante la evaluacin de signos y sntomas I B 11,31
Se recomienda la identificacin de los factores precipitantes CV y no CV I B 11,31,32
La ecocardiografa transtorcica es el mtodo de eleccin para la evaluacin de la funcin miocrdica I A 11,31,33

sistlica y diastlica de los ventrculos izquierdo y derecho
Se recomienda un ECG de 12 derivaciones de todos los pacientes con IC para determinar el ritmo cardiaco, I C
la frecuencia cardiaca, la morfologa y la duracin del complejo QRS y detectar otras anomalas relevantes.
Esta informacin es necesaria para planificar y monitorizar el tratamiento
Se recomiendan las siguientes pruebas diagnsticas para la evaluacin inicial de un paciente con IC I B 11,31,33
de nuevo diagnstico con el fin de determinar la adecuacin del paciente a un tratamiento particular,
detectar causas reversibles/tratables de IC y comorbilidades que interfieran con la IC: anlisis de sangre
(pptidos natriurticos, recuento sanguneo completo hemoglobina/hematocrito, recuento leucocitario
y plaquetario potasio, creatinina sdica con TFGe, protena C reactiva, cido rico, pruebas de funcin
renal y tolerancia a la glucosa, HbA1c, perfil lipdico en ayunas, TSH, ferritina, saturacin de transferrina,
hierro/CTFH
Se debe considerar pruebas de laboratorio adicionales para pacientes ingresados por IC aguda basndose IIa C
en las indicaciones clnicas
Se recomienda radiografa de trax de pacientes con IC para detectar/excluir enfermedades pulmonares I C

alternativas u otras enfermedades que puedan contribuir a la disnea. Tambin puede identificar
congestin/edema y es ms til en pacientes con sospecha de IC aguda
Se debe considerar una prueba de esfuerzo (ergoespirometra si est disponible) para pacientes con IC, IIa C 34
para prescribir un programa adecuado de entrenamiento fsico y discriminar el origen de una disnea
de causa desconocida
Se debe considerar una prueba de esfuerzo (ergoespirometra si est disponible) para pacientes con IC IIb C 33
para detectar isquemia miocrdica reversible
Se recomienda una prueba de esfuerzo (ergoespirometra si est disponible) para pacientes con IC como I C
parte de la evaluacin para trasplante cardiaco o soporte circulatorio mecnico
Se debe considerar otras pruebas diagnsticas, de imagen o no, en situaciones clnicas seleccionadas IIa B 11,31,
32
Se recomienda asesoramiento sobre la actividad fsica I B 11,31,32
Entrenamiento fsico Se recomienda entrenamiento fsico aerbico I A 35,36
Se puede considerar un entrenamiento con intervalos de alta intensidad para pacientes seleccionados IIb B 37
Se debe considerar un entrenamiento respiratorio IIa B 17,38
Se puede considerar un entrenamiento de resistencia IIb C 17,38
Se recomienda manejar el control del peso, la caquexia y la obesidad (vase tambin la seccin 3a.6) I C 11,31,32
Se debe considerar un asesoramiento nutricional/diettico (vase tambin la seccin 3a.5) IIa C 11,31,32
Atencin psicosocial Se debe considerar el cribado psicosocial (vase la seccin 2.4.2) IIa C 11,31,32
Se recomienda la atencin psicosocial (vase las secciones 3a.1 y 3a.2) I A 11,31,32
Se debe considerar el autocuidado IIa B 11,32
Se debe considerar la monitorizacin domiciliaria IIa B 11,32
CTFH: capacidad total de fijacin del hierro; CV: cardiovascular; HbA1c: glucohemoglobina; IC: insuficiencia cardiaca; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado; TSH: tirotropina.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Los biomarcadores pueden guiar el tratamiento de pacientes hos- Recomendaciones sobre la enfermedad cerebrovascular
pitalizados con IC, pero se necesita ms evidencia.
3b.4. Enfermedad cerebrovascular Para pacientes con AIT o accidente cerebrovascular, I A 2,

se recomienda investigar la causa del evento e 50-53
instaurar un programa de prevencin de enfermedad
Mensaje clave cardiovascular ajustado al tipo y la causa de accidente
El control del riesgo CV de los pacientes con AIT o accidente cere- cerebrovascular (estn disponibles las guas
brovascular isqumico previo es, en general, comparable al de los especficas)
pacientes con otras complicaciones isqumicas de la ateroesclero- AIT: accidente isqumico transitorio.
sis. No obstante, los tratamientos pueden diferir segn el tipo de a
accidente cerebrovascular (isqumico, hemorragia intracerebral, b
Nivel de evidencia.
c
hemorragia subaracnoidea o trombosis del seno venoso cerebral) y Referencias que respaldan las recomendaciones.
las causas.
El control del riesgo CV de los pacientes con AIT o accidente cere- vencin secundaria despus de una hemorragia intracraneal durante
brovascular isqumico previo es, en general, comparable al de los el tratamiento con anticoagulantes orales o de una hemorragia sub-
pacientes con otras complicaciones isqumicas de la ateroesclerosis. aracnoidea, por lo que es imprescindible realizar estudios clnicos
No obstante, los tratamientos pueden diferir segn el tipo de acci- aleatorizados en estas condiciones.
dente cerebrovascular (isqumico, hemorragia intracerebral, hemo-
rragia subaracnoidea o trombosis del seno venoso cerebral) y las Lagunas en la evidencia
causas (p. ej., cardioembolia, ateroesclerosis de las grandes arterias o No se sabe si los anticoagulantes orales no antagonistas de la vita-
enfermedad de vaso pequeo son las ms importantes entre las ml- mina K reducen ms eficazmente que los frmacos antiplaqueta-
tiples causas potenciales de enfermedad cerebral isqumica). Se rios el riesgo de eventos CV futuros en los pacientes con accidente
puede encontrar los detalles en las guas recientes2,50-53. En este apar- cerebrovascular de causa desconocida.
tado se comentan algunos aspectos especficos de los pacientes con Se desconoce cul es la estrategia de prevencin secundaria
AIT o accidente cerebrovascular. ptima despus de una hemorragia subaracnoidea.
En los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular incluidos en
el estudio clnico aleatorizado SPARCL, tanto 40 mg de simvastatina 3b.5. Enfermedad arterial perifrica
como 80 mg de atorvastatina redujeron el riesgo de eventos CV mayo-
res a largo plazo, pero solo la atorvastatina redujo el riesgo de acci- Mensajes clave
dente cerebrovascular recurrente54,55. La mayora de los pacientes La enfermedad arterial perifrica (EAP) es asintomtica en una gran
incluidos haban tenido un evento cerebral isqumico y el nmero de cohorte de pacientes.
pacientes con hemorragia intracerebral o subaracnoidea previa El tratamiento preventivo es idntico al tratamiento preventivo
incluidos en los estudios clnicos con estatinas era demasiado coronario y carotdeo, pero no hay estudios especficos sobre la
pequeo para recomendar el inicio de tratamiento con una estatina poblacin con EAP ni sobre los objetivos teraputicos especficos.
o retirar la estatina que el paciente estuviera tomando en el momento
de la hemorragia51. Esto tambin se aplica a los pacientes con AIT
o accidente cerebrovascular isqumico de origen cardioemblico. Recomendaciones sobre enfermedad arterial perifrica
A pesar de que previamente se haba indicado lo contrario, no hay
evidencia que demuestre que el uso de estatinas se asocie a un riesgo
aumentado de hemorragia intracerebral56. No hay datos suficientes Se recomienda que todos los pacientes con EAP I A 66-68
sobre los efectos de otras estatinas u otros tratamientos reductores tengan unos valores controlados de PA
< 140/90 mmHg
del colesterol en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular y tam-
poco hay datos relevantes que apunten a beneficio con tratamientos Se recomienda el tratamiento antiplaquetario I A 69
dirigidos a un objetivo especfico de colesterol unido a lipoprotenas Se recomienda el tratamiento con estatinas I A 70
de baja densidad (cLDL) en esta poblacin50. Se recomienda tratamiento con IECA para pacientes I A 66
En general, iniciar la reduccin de la PA en las primeras 48 h des- con EAP sintomtica e hipertensin
pus del accidente cerebrovascular no mejora el resultado57,58 excepto, Se recomienda el entrenamiento fsico a todos los I A 71
posiblemente, en pacientes que han tenido una hemorragia intracere- pacientes con EAP
bral espontnea en las 6 h previas y tienen una PA sistlica (PAS)
Se debe aconsejar el abandono tabquico a todos los I B 72
150 mmHg. En estos pacientes, es probable que la disminucin pacientes con EAP fumadores
intensiva de la PA (con un objetivo de PAS < 140 mmHg que alcanzar
Se debe considerar el tratamiento con un IECA para IIa A 66
en la primera hora) tenga un beneficio moderado59. pacientes con EAP sintomtica sin hipertensin
En los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT ocurrido ms
Se debe considerar los bloqueadores beta IIa B 73
de 1 semana antes, el uso de frmacos para reducir la PA disminuye el
riesgo de EC o accidente cerebrovascular (recurrente)60. No se conoce EAP: enfermedad arterial perifrica; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de
cul es el rgimen teraputico ptimo para esta poblacin debido a que la angiotensina; PA: presin arterial.
a
se han probado muy pocas estrategias en ensayos clnicos suficiente- b
Nivel de evidencia.
mente grandes. La mayor evidencia de beneficio es con los diurticos c
solos o en combinacin con un IECA50,61. En el Perindopril Protection
Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), la reduccin relativa del
riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con la combinacin de
indapamida y perindopril fue independiente de la PA basal62 y la reduc-
cin del riesgo fue mayor cuando la disminucin de la PAS era ms pro- La principal prueba no invasiva para el diagnstico de la EAP de
nunciada63. Sin embargo, los datos son escasos y la evidencia no es extremidades inferiores es el ITB. En personas sanas, el ITB es > 1,0.
concluyente. Por este motivo, parece razonable basar la eleccin del Normalmente se usa un ITB < 0,90 para definir la EAP. La sensibilidad
frmaco especfico y el objetivo de PA en las caractersticas individuales y la especificidad actuales estn en torno al 79 y el 96% respectiva-
del paciente, tal y como se describe en otros apartados de esta gua. mente74. Para el diagnstico en el contexto de la atencin primaria, un
En los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isqumico de ITB < 0,8 o la media de 3 ITB < 0,90 han tenido un valor predictivo
origen presumiblemente ateroesclertico, la combinacin de 30-300 mg positivo 95%; un ITB > 1,10 o la media de 3 ITB > 1,00 han tenido un
diarios de cido acetilsaliclico (AAS) con 200 mg de dipiridamol valor predictivo negativo 99%75.
2 veces al da se ha asociado a una mayor reduccin del riesgo de El estudio alemn German Epidemiologic Trial on Ankle Brachial
eventos CV mayores que el AAS solo64. La administracin de 75 mg Index ha incluido a 6.880 pacientes de 65 o ms aos y ha demostrado
diarios de clopidogrel es tan eficaz como la combinacin de AAS y que el 21% de la cohorte tena EAP asintomtica o EAP sintomtica76.
dipiridamol, pero tiene menos efectos secundarios65. A los pacientes El valor del ITB tambin se correlaciona con la gravedad de la EAP,
con AIT o accidente cerebrovascular isqumico de origen presumible- con alto riesgo de amputacin cuando el ITB es < 0,50. En general, se
mente cardioemblico o por estenosis carotdea o de arteria vertebral requiere un cambio del ITB > 0,15 para considerar que se ha producido
se los debe tratar de acuerdo con las guas pertinentes2,50. un empeoramiento de la perfusin de la extremidad inferior con el
Hay una considerable falta de evidencia sobre la prevencin de paso del tiempo o una mejora de la perfusin de la extremidad infe-
ECV en pacientes con aneurisma intracraneal sin rotura y sobre la pre- rior despus de la revascularizacin.
El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo de EAP. En Es importante sealar que los bloqueadores beta no estn contra-
la poblacin general, fumar ha aumentado el riesgo de EAP entre 2 y indicados para pacientes con EAP. Un metanlisis de 11 estudios clni-
6 veces72. cos controlados y aleatorizados ha encontrado que los bloqueadores
Las estatinas reducen el riesgo de mortalidad, eventos CV y acci- beta no afectaban de modo adverso a la capacidad para caminar o los
dentes cerebrovasculares en pacientes con EAP con o sin EC 70. El sntomas de claudicacin intermitente de los pacientes con EAP de
metanlisis Antithrombotic Trialists Collaboration69 ha combinado los leve a moderada73.
resultados procedentes de 42 estudios clnicos aleatorizados que Se puede tratar los sntomas de manera conservadora o invasiva.
haban incluido a 9.706 pacientes con claudicacin intermitente o Para los pacientes con EAP, la terapia de entrenamiento fsico es eficaz
ciruga de revascularizacin arterial o angioplastia. La incidencia de para mejorar los sntomas y aumentar la capacidad de esfuerzo. En un
muerte vascular, IM no mortal y accidente cerebrovascular no mortal metanlisis71 se ha demostrado que el ejercicio mejora significativa-
en el seguimiento disminuy entre los que recibieron tratamiento con mente el tiempo mximo de marcha, comparado con el tratamiento
frmacos antiplaquetarios significativamente, un 23% respecto al pla- habitual o placebo, con una mejora general de la capacidad para
cebo. La eficacia del clopidogrel comparado con AAS se ha estudiado andar. Los tipos de ejercicios variaban desde el entrenamiento de
en el ensayo clnico aleatorizado Clopidogrel versus Aspirin in Patients fuerza a la marcha con bastones (pole striding) y ejercicios de las
at Risk for Ischaemic Events (CAPRIE), que ha incluido un subgrupo de extremidades inferiores y superiores, normalmente en sesiones
6.452 pacientes con EAP77. Despus de 1,9 aos de seguimiento, la supervisadas, al menos 2 veces por semana. El cilostazol, el naftidro-
incidencia anual combinada de muerte vascular, IM no mortal y acci- furil y la pentoxifilina mejoraron la distancia mxima sin dolor. Para
dente cerebrovascular no mortal en el grupo de EAP fue del 3,7 y el otras opciones, se puede consultar la gua de la ESC sobre el diagns-
4,9% en los grupos de clopidogrel y AAS respectivamente, con una dis- tico y el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica70.
minucin significativa del 23,8% en el grupo de clopidogrel y sin dife-
rencias mayores en cuanto a seguridad. Lagunas en la evidencia
El tratamiento con IECA tiene un efecto beneficioso ms all de la Hay pocos estudios especficos sobre la poblacin con EAP. La
reduccin de la PA en grupos de alto riesgo. En el estudio HOPE, el mayor parte de los resultados proceden de pacientes con EC y EAP
ramipril redujo significativamente en un 25% los eventos CV en concomitantes. Se requieren datos ms especficos sobre la pobla-
pacientes con EAP sintomtica sin fraccin de eyeccin baja conocida cin con EAP.
o IC66. El estudio ONTARGET ha demostrado la equivalencia del telmi-
sartn respecto al ramipril en estos pacientes67. 4. FIGURAS WEB
50 46
45
38
40
30
Muertes vasculares evitadas/1.000
35
30 20
25
25 21
16
20 11 17
14
15 11
8
30%
10
4 5 7 8 20 a < 30% Riesgo
5 a 5 aos
10 a < 20%
0 1,2 de eventos
1,7 5 a < 10% vasculares
1 2,2
2,7 mayores
1,5
2 < 5%
2,5
Reduccin del cLDL (mmol/l) con tratamiento
con estatinas
Figura A web. Muertes vasculares predichas evitadas en 5 aos reduciendo el colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad mediante tratamiento con estatinas en los dife-
rentes niveles de riesgo de enfermedad cardiovascular; cuanto mayor es el riesgo basal, ms alto es el nmero de muertes evitadas por una intervencin adecuada (Jackson R, Kerr
A, Wells S. Vascular risk calculators essential but flawed clinical tools? Circulation. 2013;127:1929-31). cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.
Mujeres Varones

Edad
Presin arterial sistlica (mmHg)
Colesterol total (mmol/l)
Figura B web. Tabla SCORE para usar en reas de bajo riesgo: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 0,8 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura C web. Tabla SCORE para usar en reas de bajo riesgo: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 1,0 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura D web. Tabla SCORE para usar en reas de bajo riesgo: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 1,4 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura E web. Tabla SCORE para usar en reas de bajo riesgo: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 1,8 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura F web. Tabla SCORE para usar en reas de riesgo alto: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 0,8 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura G web. Tabla SCORE para usar en reas de riesgo alto: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 1,0 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura H web. Tabla SCORE para usar en reas de riesgo alto: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 1,4 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Mujeres Varones

Edad
Figura I web. Tabla SCORE para usar en reas de riesgo alto: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad, 1,8 mmol/l. SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation.
Perfil Edad cardiaca Pronstico Resultados Comparacin
Intervenciones
Varn de 45 aos
Su edad cardiaca es de 68 aos aproximadamente Presin arterial sistlica

150 150
Tratar?
Colesterol total
En promedio, se espera una supervivencia hasta los 6 4,5
68 aos sin infarto de miocardio o accidente cHDL
cerebrovascular y una ganancia de 9,6 aos 1,16 1,16
mediante intervenciones
Deja de fumar
Fsicamente activo
Aos restantes que se espera libres de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular

Figura J web. Calculadora del riesgo de por vida basada en la herramienta online de las Joint British Societies recommendations on the prevention of cardiovascular disease (JBS3).
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad.
Consume Reforzar el mensaje de que

"1SFHVOUBS(ask) No el tabaco aumenta el riesgo
tabaco?
de enfermedad cardiaca
S
Aconseje dejar de fumar de manera clara, contundente y personalizada
A2: Aconsejar (advise) El consumo de tabaco aumenta el riesgo de tener un infarto de miocardio
o accidente cerebrovascular. Dejar de fumar es la decisin ms importante que usted
puede hacer para proteger su corazn y su salud, debe dejar de fumar ya
A3: Evaluar (assess) Est dispuesto a intentar ahora dejar de fumar?
S No
Ayude a preparar un plan para dejar de fumar 1SPWFBJOGPSNBDJO

t&TUBCMF[DBVOBGFDIBQBSBEFKBSEFGVNBS sobre los peligros para
t*OGPSNFBMBGBNJMJBZMPTBNJHPT la salud del tabaco y d
A4: Asistir (assist) t1JEBTVBQPZP un folleto al paciente
t&MJNJOFMPTDJHBSSJMMPTUBCBDP
t&MJNJOFPCKFUPTBSUDVMPTRVFMPJODJUFOBGVNBS
t%JTQPOHBVOBWJTJUBEFTFHVJNJFOUPa
En la visita de seguimiento:
t'FMJDJUFQPSFMYJUPZSFGVFSDF
A5: Organizar (arrange) t4JFMQBDJFOUFIBSFJODJEJEP DPOTJEFSFVOTFHVJNJFOUP
ms intensivo y mayor apoyo de la familia
Figura K web. Algoritmo para dejar de fumar de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) modificado. aIdealmente, se recomienda una segunda visita en el mismo mes y, pos-
teriormente, 1 vez al mes durante 4 meses y 1 evaluacin despus de 1 ao. Si no es factible, insista en la recomendacin de dejar de fumar cada vez que el paciente vaya a la
consulta para la medicin de la presin arterial. Reproducido con permiso del paquete de control del riesgo de ECV de la OMS.
Cmo pueden los gobiernos respaldar la

preferencia por alimentos saludables?
El sistema alimentario es una red interconectada de productores, industria e instituciones.
Pero en su ncleo se encuentran las personas. Las polticas que se aplican pueden afectar
a cualquier elemento de esta red y favorecer un cambio cultural hacia preferir alimentos ms saludables
Restringir la Legislar para que

publicidad haya un etiquetado
dirigida a de los nutrientes Invertir en infraestructuras
los nios pensado para que para producir alimentos
lo usen los ms saludables
Gobiernos consumidores
Aplicar impuestos
a los alimentos
poco saludables
Reformular los Productores de
productos para alimentos
Proporcionar reducir los ingredientes
educacin poco saludables
Establecer estndares sobre Subvencionar
de alimentacin alimentacin los alimentos
en las escuelas saludable saludables para
aumentar su
disponibilidad/
accesibilidad
Cambiar en respuesta
a una demanda de
alimentos ms saludables
Escuelas
Incentivar el
comercio de Personas
alimentos Aumento del espacio
saludables para en las estanteras
Ofrecer alimentos
que se establezcan donde se exponen
saludables a los nios
en zonas ms Influirse mutuamente los alimentos
deprimidas entre responsables y saludables
compaeros como
Regular para prevenir que se ejemplos a seguir
establezcan tiendas/puntos de Aumento en la
venta de comida poco saludable demanda de
en zonas donde haya nios preferencias
saludables
Redisear las opciones

disponibles en los puntos de
Medidas gubernamentales
venta y aumentar la disponibilidad
Cambios individuales y en de opciones saludables
el sistema alimentario
Comerciantes
Para ms informacin acerca de la serie sobre la obesidad o para leer el informe completo, visite www.thelancet.com/series/obesity-2015
Fuente: Hawkes C, Smith TG, Jewell J, et al. Smart food polices for obesity prevention. Lancet 2015; published online Feb 19.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61745-1
Figura L web. Cmo pueden los gobiernos respaldar la preferencia por alimentos saludables? Reproducido con permiso de The Lancet.
5. TABLAS WEB
Tabla A web
Distintas combinaciones de factores de riesgo para un clculo ms preciso de las edades de riesgo
Mujeres Varones
No fumadores Fumadores Edad No fumadores Fumadores
180 78 80 > 80 > 80 > 80 180 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80 180 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80 180 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80
160 73 75 76 78 80 160 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80 160 76 79 > 80 > 80 > 80 160 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80
65
140 69 70 72 74 76 140 76 78 80 > 80 > 80 140 70 73 75 78 > 80 140 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80
120 65 66 68 69 71 120 72 73 75 77 79 120 65 67 70 72 75 120 75 77 > 80 > 80 > 80
180 72 73 75 76 78 180 79 > 80 > 80 > 80 > 80 180 76 78 > 80 > 80 > 80 180 > 80 > 80 > 80 > 80 > 80
160 68 69 70 72 74 160 75 76 78 80 > 80 160 70 72 75 78 80 160 80 > 80 > 80 > 80 > 80

60
140 64 65 66 68 70 140 70 72 73 75 77 140 65 67 69 72 75 140 74 77 80 > 80 > 80
120 60 61 63 64 66 120 66 68 69 71 73 120 60 62 64 67 69 120 69 71 74 77 80
Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

180 66 67 68 70 71 180 72 74 75 77 79 180 69 71 74 76 79 180 79 > 80 > 80 > 80 > 80
160 62 63 64 66 67 160 68 69 71 73 74 160 64 66 68 71 74 160 73 76 79 > 80 > 80

55
140 58 59 61 62 64 140 64 65 67 69 70 140 59 61 63 66 68 140 68 70 73 76 79
120 55 56 57 59 60 120 61 62 63 64 66 120 55 57 59 61 64 120 63 65 68 70 73
Presin
arterial 180 59 60 62 63 64 180 65 66 68 69 71 180 62 64 67 69 72 180 71 74 77 80 > 80
sistlica 160 56 57 58 59 61 160 62 63 64 66 67 160 58 60 62 64 67 160 66 68 71 74 77
(mmHg) 50
140 53 54 55 56 58 140 58 59 61 62 64 140 54 56 58 60 62 140 61 64 66 68 71
120 50 51 52 53 55 120 55 56 57 59 60 120 50 52 54 56 58 120 57 59 61 64 66
180 53 54 55 56 57 180 58 59 60 62 63 180 56 58 60 62 64 180 64 66 68 71 74
160 50 51 52 53 54 160 55 56 57 59 60 160 52 54 55 57 60 160 59 61 63 66 68

45
140 48 48 49 50 52 140 52 53 54 55 57 140 48 50 52 54 56 140 55 57 59 61 64
120 45 46 47 48 49 120 49 50 51 52 54 120 45 47 48 50 53 120 51 53 55 57 59
180 47 48 49 50 51 180 51 52 53 54 55 180 49 51 52 54 56 180 56 58 60 62 65
160 45 46 46 47 48 160 49 49 50 51 53 160 46 47 49 51 53 160 52 54 56 58 60

40
140 43 43 44 45 46 140 46 47 48 49 50 140 43 44 46 47 49 140 48 50 52 54 56
120 40 41 42 43 44 120 44 45 45 46 48 120 40 41 43 44 46 120 45 47 49 51 52
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Colesterol total (mmol/l) Colesterol total (mmol/l)
e83
Tabla B web
Cuestionario de autoevaluacin PAR-Q & YOU
PAR-Q & YOU

Cuestionario sobre el Grado de
Disposicin para la Actividad
Fsica PAR-Q
(revisado en 2002)
(cuestionario para personas de 15 a 69 aos)
Practicar ejercicio fsico regularmente es divertido y saludable y cada vez ms gente empieza a llevar una vida diaria ms activa. Ser ms activo es muy seguro para la
mayora de las personas. No obstante, algunas personas deben consultar con su mdico antes de empezar a practicar ejercicio activamente.
Si usted est planeando empezar a practicar mucha ms actividad fsica de la que practica actualmente, empiece por responder a las 7 preguntas del siguiente cuestionario. Si
tiene entre 15 y 69 aos, el cuestionario PAR-Q le indicar si debe consultar con su medico antes de iniciar su programa de actividad fsica. Si tiene ms de 69 aos y no est
acostumbrado a llevar una vida muy activa, consulte con su mdico.
Guese por su sentido comn a la hora de responder a estas preguntas. Por favor, lea las preguntas atentamente y responda con sinceridad a cada una de ellas. Marque en
la casilla S o NO.
S No
1. Alguna vez le ha dicho su mdico que tiene un problema cardiaco y que solo debe practicar ejercicio fsico por prescripcin mdica?
2. Siente dolor en el pecho cuando practica ejercicio fsico?
3. Ha sentido dolor en el pecho en el ltimo mes cuando no haca ejercicio fsico?
4. Pierde el equilibrio debido a mareos o ha perdido el conocimiento alguna vez?
5. Tiene algn problema seo o articular (por ejemplo, en espalda, rodillas o caderas) que pueda empeorar por un cambio en su actividad
fsica?
6. Est tomando actualmente alguna medicacin que le haya recetado su mdico (por ejemplo, diurticos) para la presin arterial o el corazn?
7. Cree que hay alguna otra razn por la que no debera practicar ejercicio fsico?
Si usted ha
S a una o ms preguntas
contestado
Hable con su mdico por telfono o en persona ANTES de empezar una vida fsicamente mucho ms activa o ANTES de realizarse una
valoracin de su aptitud fsica. Hable a su mdico sobre el cuestionario PAR-Q y explquele a qu preguntas ha respondido S.
Usted puede realizar cualquier actividad que desee siempre que empiece poco a poco y aumente de intensidad de manera gradual.
O puede ser que necesite restringir su actividad fsica a ejercicios que sean seguros para usted. Hable con su mdico sobre el tipo
de actividades en las que le gustara participar y siga su consejo.
Averige qu programas de grupo pueden ser seguros y tiles para usted.
NO a todas las preguntas RETRASE EL INICIO DE UNA VIDA MUCHO MS ACTIVA:

Si usted ha contestado sinceramente NO a todas las preguntas del Si no se encuentra bien debido a una enfermedad pasajera, como un
cuestionario PAR-Q, puede estar razonablemente seguro de que puede: resfriado, espere hasta encontrarse mejor; o
Iniciar una vida mucho ms activa, empezando despacio y aumentando Si est (o cree que podra estar) embarazada, hable con su mdico antes
gradualmente la intensidad. Esta es la forma ms segura y fcil de iniciar una vida mucho ms activa.
de proceder.
Participar en una valoracin de aptitud fsica: esta es una manera
excelente de determinar su forma fsica para planificar la mejor manera TENGA EN CUENTA: Si su salud cambia de forma que deba contestar S
de vivir ms activamente. Tambin es muy conveniente que se mida la a alguna de las preguntas anteriores, hable con su monitor de deportes
presin arterial. Si su presin arterial est por encima de 144/94, hable o profesional sanitario.
con su mdico antes de iniciar una vida mucho ms activa fsicamente. Pregunte si debe modificar su plan de actividad fsica.
Consentimiento informado del PAR-Q: La Canadian Society for Exercise Physiology, Health Canada y sus miembros no son responsables de las personas que realizan un
programa de actividad fsica; si tiene dudas despus de responder a este cuestionario, consulte con su mdico antes de empezar la actividad fsica.
No estn permitidos los cambios. Le animamos a que haga una fotocopia del PAR-Q pero solo si utiliza el cuestionario entero.
NOTA: Si el cuestionario PAR-Q se entrega a una persona antes de que participe en un programa de actividad fsica o evaluacin de aptitud fsica, esta seccin puede usarse
con fines legales o administrativos.
He ledo, comprendido y respondido a este cuestionario. Todas mis dudas han sido respondidas satisfactoriamente
NOMBRE ________________________________________________________________________________
FIRMA __________________________________________________________________________________ FECHA ______________________________________________________
FIRMA DEL PADRE/MADRE O RESPONSABLE ________________________________________________ TESTIGO_____________________________________________________

(en caso de ser menor de edad)
Nota: Esta autorizacin de actividad fsica es vlida hasta un mximo de 12 meses a partir de la fecha en la que se completa y deja de ser vlida
si su estado cambia de forma que respondera S a alguna de las 7 preguntas.
Canadian Society for Exercise Physiology www.csep.ca/forms

Tabla C web Tabla F web

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud del peso corporal de los adultos Motivos de la falta de adherencia farmacolgica segn la Organizacin Mundial de la
segn el ndice de masa corporal Salud
Adultos (> 18 aos) IMC (kg/m2) Categora Ejemplo
Peso bajo < 18,5 Sistema de salud Mala relacin mdico-paciente; conocimiento escaso de la
medicacin y/o baja aceptacin de las recomendaciones;
Normal 18,5-24,9
mala comunicacin (p. ej., dispositivo limitado, complejo o
Sobrepeso 25-29,9 confuso); falta de acceso al sistema de salud; falta
de continuidad en la atencin mdica
Obeso 30
Estado clnico Enfermedad crnica asintomtica (falta de seales fsicas);
Clase 1 30-34,9
trastornos concomitantes de la salud mental (p. ej., depresin)
Clase 2 35-39,9
Paciente Alteraciones fsicas (p. ej., problemas de visin o destreza
Clase 3 40 deteriorada); deterioro cognitivo; factores psicolgicos/
conductuales (p. ej., falta de motivacin, baja autonoma,
IMC: ndice de masa corporal. impulsividad); edad joven
Tratamiento Complejidad del rgimen teraputico; efectos secundarios
Socioeconmico Educacin deficiente; costes de la medicacin altos; apoyo

social escaso
Tabla D web
6. BIBLIOGRAFA WEB
Mediciones de obesidad general y adiposidad abdominal
1. European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic
A. Mediciones de obesidad general Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder
ndice de masa corporal IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar
D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser
B. Mediciones de adiposidad abdominal
SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management
Permetro de la cintura
of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
Cociente cintura/cadera European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369429.
Cociente cintura/estatura 2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G,
C. Mediciones directas de la masa grasa Kirchhof P, Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-
Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C,
Anlisis bioelctrico de la impedancia
Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A,
Grosor del pliegue cutneo
Windecker S, Vardas P, Al-Attar N, Alfieri O, Angelini A, Blmstrom-Lundqvist C,
D. Mediciones de obesidad general y adiposidad abdominal Colonna P, De Sutter J, Ernst S, Goette A, Gorenek B, Hatala R, Heidbchel H, Heldal
Absorciometra de rayos X de energa dual M, Kristensen SD, Kolh P, Le Heuzey JY, Mavrakis H, Mont L, Filardi PP, Ponikowski
Ultrasonidos P, Prendergast B, Rutten FH, Schotten U, Van Gelder IC, Verheugt FWA. 2012
Tomografa computarizada focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an
update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
Imagen de resonancia magntica
Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm
Association. Eur Heart J. 2012;33:271947.
3. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and
predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001;86:516
21.
4. Nyrnes A, Mathiesen EB, Njolstad I, Wilsgaard T, Lochen ML. Palpitations are
predictive of future atrial fibrillation. An 11-year follow-up of 22,815 men and
women: the Tromso Study. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:72936.
5. Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifkova R, Erdine SE, Kjeldsen S, Lip GY, Narkiewicz
K, Parati G, Redon J, Schmieder R, Tsioufis C, Mancia G. Hypertension and atrial
fibrillation: diagnostic approach, prevention and treatment. Position paper of the
Tabla E web
Working Group Hypertension Arrhythmias and Thrombosis of the European
Frmacos seleccionados que pueden aumentar el riesgo de miopata y rabdomiolisis
Society of Hypertension. J Hypertens. 2012;30:23952.
cuando se usan en combinacin con una estatina (inhibidores/sustratos de CYP3A4 u
6. Lowres N, Neubeck L, Freedman SB, Briffa T, Bauman A, Redfern J. Lifestyle risk
otros mecanismos) reduction interventions in atrial fibrillation: a systematic review. Eur J Prev
Cardiol. 2012;19:1091100.
Inhibidores/sustratos de CYP3A4 Otros 7. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial
infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D,
Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus Digoxina
Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq
Macrlidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, Fibratos G, Fernndez-Avils F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P,
telitromicina) (gemfibrozilo) Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van t Hof A, Widimsky
P, Zahger D. ESC Guidelines for the management of acute myocardia infarction in
Antifngicos azlicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, Niacina patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569619.
posaconazol) 8. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D,
Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W,
Antagonistas del calcio (mibefradil, diltiazem, verapamilo)
Zahger D, Bax JJ, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard
Nefazodona R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C,
Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki A, Vahanian A,
Inhibidores de la proteasa del VIH (amprenavir, atazanavir, Windecker S, Windecker S, Achenbach A, Badimon L, Bertrand M, Btker HE, Collet
darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gulba D, Hambrecht R, Herrmann J,
ritonavir, saquinavir) Kastrati A, Kjeldsen K, Kristensen SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot
G, Neumann FJ, Neyses L, Perk J, Roffi M, Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli M,
Frmacos para la hepatitis C (boceprevir, telaprevir) Vrints CJM, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of acute coronary
Danazol syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The
Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients
Amiodarona presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:29993054.
Zumo de pomelo
9. Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M,
Sildenafilo Dendale P, Doherty P, Gaita D, Hfer S, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Pogosova N,
Garca-Porrero E, Rauch B, Schmid JP, Giannuzzi P. Secondary prevention in the
Warfarina clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components,
standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth
from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardio- Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
vascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2014;21: representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635701.
66481. 21. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH,
10. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST,
C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM, Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L,
Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabat M, Senior R, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH,
Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJM, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, SellkeFW, Shen WK,
H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Smith SC Jr, Tomaselli GF. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the
Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1S45.
Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzlez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, 22. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, Hu FB,
Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Hubbard VS, Jakicic JM, Kushner RF, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Pi-Sunyer FX,
Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydn L, Simoons ML, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Stevens J, Stevens VJ, Wadden TA, Wolfe BM, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC/TOS
Windecker S, Yildirir A, Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the
stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S10238.
2013;34:29493003. 23. Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European
11. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes
Filippatos G, Fonseca C, Gmez-Snchez MA, Jaarsma T, Kber L, Lip GY, Maggioni (EASD), Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C,
AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rnnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Escaned J, Hammes HP, Huikuri H, Marre M, Marx N, Mellbin L, Ostergren J,
Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A. ESC Guidelines Patrono C, Seferovic P, Uva MS, Taskinen MR, Tendera M, Tuomilehto J, Valensi P,
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Zamorano JL. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes,
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787847. (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study
12. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013;34:303587.
Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, 24. Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, Fonarow GC, LawrenceW, Williams KA,
Tracy CM, Yancy CW. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of Snchez E. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory
patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension. 2014;63:87885.
Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e1e76. 25. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA,
13. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde
Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing
C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and
JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed
Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J.
Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for 2013;34:2281329.
Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of 26. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet,
Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after
Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee acute coronary syndromes. Circulation. 2010;121:7508.
for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management 27. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U. EUROASPIRE III:
of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in
Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e385e484. 2009;16:12137.
14. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, 28. Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, Benzer W, Schmid JP,
Head SJ, Jni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer G, Dendale P, Pogosova NG, Zdrenghea D, Niebauer J, Mendes M; Cardiac
Neumann FJ, Richter DJ, Schauerte P, Sousa Uva M, Stefanini GG, Taggart DP, Rehabilitation Section European Association of Cardiovascular Prevention and
Torracca L, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski A. 2014 ESC/EACTS Guidelines on Rehabilitation. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European
myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- 2010;17:4108.
Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European 29. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D. Use and effects of cardiac
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the
2014;35:2541619. EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:81726.
15. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jess JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, 30. Piepoli MF, Corra U, Abreu A, Cupples M, Davos C, Doherty P, H fer S, Garca-
Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP, Porrero E, Rauch B, Vigorito C, V ller H, Schmid JP. Challenges in secondary
Wadden TA, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to prevention of cardiovascular diseases: a review of the current practice. Int J
reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/ Cardiol. 2015;180:1149.
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 31. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H,
2014;129(25 Suppl 2):S76S99. Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through
16. Pogosova N, Saner H, Pedersen SS, Cupples ME, McGee H, Hofer S, Doyle F, Schmid JP, cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from
von Knel R. Psychosocial aspects in cardiac rehabilitation: from theory to practice. the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular
A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:117.
Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of the European Society 32. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC,
of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2015;22:1290306. Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA,
17. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW,
for Science Guidelines, Corr U, Piepoli MF, Carre F, Heuschmann P, Hoffmann U, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of
Verschuren M, Halcox J, Giannuzzi P, Saner H, Wood D, Piepoli MF, Corr U, Benzer heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128:e240e327.
Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: 33. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T,
physical activity counselling and exercise training: key components of the position Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW,
paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J. 2010;31:196774. B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J
18. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, Grunze M, Kalberer B, Hauer K, Schlierf G, Med. 2002;347:1617.
KblerW, Schuler G. Various intensities of leisure time physical activity in patients 34. Corra U, Piepoli MF, Adamopoulos S, Agostoni P, Coats AJ, Conraads V, Lambrinou
with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression E, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Seferovic PM, Anker SD, Filippatos G,
of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol. 1993;22:46877. Ponikowski PP. Cardiopulmonary exercise testing in systolic heart failure in 2014:
19. Schairer JR, Keteyian SJ, Ehrman JK, Brawner CA, Berkebile ND. Leisure time the evolving prognostic role: a position paper from the committee on exercise
physical activity of patients in maintenance cardiac rehabilitation. J Cardiopulm physiology and training of the heart failure association of the ESC. Eur J Heart Fail.
Rehab. 2003;23:2605. 2014;16:92941.
20. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian 35. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials
P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328:189.
A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvnne M, Scholte Op, 36. OConnor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus
Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA,
McKelvie RS, Zannad F, Pina IL. Efficacy and safety of exercise training in patients BM, Bushnell CD, Aguilar MI, Capampangan DJ, Werring DJ, De Rango P,
with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. Viswanathan A, Danchin N, Cheng CL, Yang YH, Verdel BM, Lai MS, Kennedy J,
2009;301:143950. Uchiyama S, Yamaguchi T, Ikeda Y, Mrkobrada M. Statins and intracerebral
37. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, Tjnna AE, hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation.
Helgerud J, Slrdahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL, Najjar SM, Ellingsen , 2011;124:223342.
Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus 57. Bath PM, Houlton A, Woodhouse L, Sprigg N, Wardlaw J, Pocock S. Statistical
moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. analysis plan for the Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS) trial. Int J Stroke.
Circulation. 2007;115:308694. 2014;9:3724.
38. Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, 58. Bath PM, Woodhouse L, Scutt P, Krishnan K, Wardlaw JM, Bereczki D, Sprigg N,
Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Berge E, Beridze M, Caso V, Chen C, Christensen H, Collins R, El Etribi A, Laska AC,
Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from Lees KR, Ozturk S, Phillips S, Pocock S, Asita de Silva H, Szatmari S, Utton S. Efficacy
theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for
European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partialfactorial
Heart Fail. 2011;13:34757. randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:61728.
39. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the 59. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson
Medicare fee-for-service program. N Engl J Med. 2009;360:141828. T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q,
40. Kociol RD, McNulty SE, Hernndez AF, Lee KL, Redfield MM, Tracy RP, Braunwald Woodward M, Simes RJ, Davis SM, Chalmers J. Rapid bloodpressure lowering in
E, OConnor CM, Felker GM. Markers of decongestion, dyspnea relief, and clinical patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:235565.
outcomes among patients hospitalized with acute heart failure. Circ Heart Fail. 60. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention
2013;6:2405. of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of
41. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RC, Coker- expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.
Schwimmer EJ, Rosen DL, Sista P, Lohr KN. Interventions to improve adherence to 61. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-
self-administered medications for chronic diseases in the United States: a sys- pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or
tematic review. Ann Intern Med. 2012;157:78595. transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:103341.
42. Piepoli MF, Guazzi M, Boriani G, Cicoira M, Corra U, DallaLibera L, Emdin M, Mele 62. Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis S, Macmahon S,
D, Passino C, Vescovo G, Vigorito C, Villani GQ, Agostoni P. Exercise intolerance in Neal B. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of
chronic heart failure: mechanisms and therapies. Part I. Eur J Cardiovasc Prev recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens. 2006;24:12018.
Rehab. 2010;17:63742. 63. Arima H, Anderson C, Omae T, Woodward M, MacMahon S, Mancia G, Bousser MG,
43. Piepoli MF, Guazzi M, Boriani G, Cicoira M, Corra U, DallaLibera L, Emdin M, Mele Tzourio C, Harrap S, Liu L, Neal B, Chalmers J. Degree of blood pressure reduction and
D, Passino C, Vescovo G, Vigorito C, Villani G, Agostoni P. Exercise intolerance in recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:12845.
chronic heart failure: mechanisms and therapies. Part II. Eur J Cardiovasc Prev 64. ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A.
Rehab. 2010;17:643648. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial
44. Conraads VM, Deaton C, Piotrowicz E, Santaularia N, Tierney S, Piepoli MF, Pieske origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:166573.
B, Schmid JP, Dickstein K, Ponikowski PP, Jaarsma T. Adherence of heart failure 65. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin
patients to exercise: barriers and possible solutions: a position statement of the RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BPL, Chen ST, Cunha L, Dahlf B, De
Study Group on Exercise Training in Heart Failure of the Heart Failure Association Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M,
of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2012;14:4518. Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, VanderMaelen C,
45. Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, McBride PE, Moholdt T, Stone JA, Urhausen A, Voigt T, Weber M, Yoon BW. Aspirin and extended-release dipyridamole versus
Williams MA . Aerobic exercise intensity assessment and prescription in clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359:123851.
cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association 66. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-
for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J
Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:44267. Med. 2000;342:14553.
46. Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, McNeely M, Taylor DA, Clark AM. Meta- 67. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for
analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in vascular events. N Engl J Med. 2008;358:154759.
patients with heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol. 68. Lane DA, Lip GY. Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane
2013;111:14669. Database Syst Rev. 2013;12:CD003075.
47. Udelson JE. Heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 69. Antithrombotic Trialists Collaboration. Aspirin in the primary and secondary
2011;124:e5403. prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual
48. Senni M, Paulus WJ, Gavazzi A, Fraser AG, Dez J, Solomon SD, Smiseth OA, Guazzi participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:184960.
M, Lam CS, Maggioni AP, Tschpe C, Metra M, Hummel SL, Edelmann F, Ambrosio 70. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP,
G, Stewart Coats AJ, Filippatos GS, Gheorghiade M, Anker SD, Levy D, Pfeffer MA, Cremonesi A, De Carlo M, Erbel R, Fowkes FGR, Heras M, Kownator S, Minar E,
Stough WG, Pieske BM. New strategies for heart failure with preserved ejection Ostergren J, Poldermans D, Riambau V, Roffi M, Rther J, Sievert H, van Sambeek
fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Eur M, Zeller T, Bax J, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard
Heart J. 2014;35:2797815. R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C,
49. Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, Lough F, Rees K, Singh Poldermans D, Popescu D, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Torbicki A, Vahanian A,
S. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. Windecker S, Kolh P, Torbicki A, Agewall S, Blinc A, Bulvas M, Cosentino F, De
2014;4:CD003331. Backer T, Gottster A, Gulba D, Guzik TJ, Jnsson B, Ksmrky G, Kitsiou A, Kuczmik
50. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, W, Larsen ML, Madaric J, Mas JL, McMurray JJV, Micari A, Mosseri M, Mller C,
Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Naylor R, Norrving B, Oto O, Pasierski T, Plouin PF, Ribichini F, Ricco JB, Ruilope L,
Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA. Guidelines for the prevention of Schmid JP, Schwehr U, Sol BGM, Sprynger M, Tiefenbacher C, Tsioufis C, Van
stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for Damme H. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and
Association. Stroke. 2014;45:2160236. vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on
51. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, Forsting the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society
M, Harnof S, Klijn CJM, Krieger D, Mendelow AD, Molina C, Montaner J, Overgaard of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2851906.
K, Petersson J, Roine RO, Schmutzhard E, Schwerdtfeger K, Stapf C, Tatlisumak T, 71. Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane
Thomas BM, Toni D, Unterberg A, Wagner M. European Stroke Organisation (ESO) Database Syst Rev. 2014;7:CD000990.
guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J 72. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ,
Stroke. 2014;9:84055. Ruckley CV. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors
52. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G. European Stroke for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the
Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol. 1992;135:33140.
subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35:93112. 73. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent
53. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of
Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY. Diagnosis and management of cerebral randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151:17691776.
venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American 74. Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. ROC analysis of
Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:115892. noninvasive tests for peripheral arterial disease. Ultrasound Med Biol. 1996;22:3918.
54. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R, Heart Protection Study Collaborative 75. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, Knottnerus JA. The
Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index
vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other highrisk in primary health care. J Clin Epidemiol. 1996;49:14015.
conditions. Lancet. 2004;363:75767. 76. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, Mahn M, Tepohl G, Haberl RL, Darius H, Burghaus
55. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph I, Trampisch HJ. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic
AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA. High-dose atorvastatin versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation. 2009;120:205361.
after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:54959. 77. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus
56. Hackam DG, Woodward M, Newby LK, Bhatt DL, Shao M, Smith EE, Donner A, aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering
Mamdani M, Douketis JD, Arima H, Chalmers J, MacMahon S, Tirschwell DL, Psaty Committee. Lancet. 1996;348:132939.

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Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua ESC 2016 sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular

VASE CONTENIDO RELACIONADO:

*Autores para correspondencia:

Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

e2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

TABLA DE CONTENIDOS 3a.2. Factores psicosociales .................................................................... 25

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e3

3a.8.2. Riesgo cardiovascular......................................................... 38 7. Bibliografa ...................................................................................................... 57

e4 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e5

Todas las guas actuales sobre prevencin de ECV en la prctica

e6 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

V 60 6 160 No 9% Se recomienda repetir la evaluacin del riesgo CV cada 5 aos I C

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e7

Framingham44 SCORE30 ASSIGN- QRISK146 PROCAM48 Pooled Cohort CUORE49 Globorisk52

e8 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

Framingham44 SCORE30 ASSIGN- QRISK146 PROCAM48 Pooled Cohort CUORE49 Globorisk52

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e9

Tabla 3 que excede el nivel del 5-10%, basado nicamente en la edad (y el

e10 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

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No fumador Fumador No fumador Fumador

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No fumador Fumador No fumador Fumador

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e13

El riesgo de este fumador

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Tabla 5 2.3.9. Conclusiones

Riesgo bajo SCORE < 1%

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Recomendaciones sobre los mtodos de imagen

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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e19

les con la enfermedad ateroesclertica158. Un estudio longitudinal ha

Lagunas en la evidencia Se debe considerar la cardioproteccin IIa B 160,161

2.4.5.2. Gripe Se debe considerar la optimizacin del perfil IIa C

Recomendacin Clasea Nivelb Refc

Se puede considerar la vacunacin anual contra IIb C 151-154

e20 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

Lagunas en la evidencia 2.4.5.6. Sndrome de apnea obstructiva del sueo

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e21

2.4.5.7. Disfuncin erctil Recomendacin para menores de 50 aos

Recomendacin Clasea Nivelb Refc

Recomendacin Clasea Nivelb a

CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular.

e22 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

Lagunas en la evidencia 2.5.3. Condiciones especficas de la mujer

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e23

Sur de Asia: multiplicar el riesgo por 1,4.

e24 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87

Alentar la expresin de preocupaciones, ansiedades e inquietudes y la

Se recomienda la participacin de profesionales I A 232,233

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):939.e1-e87 e25

Lagunas en la evidencia y ansiosos, incluso cuando se aaden a la rehabilitacin estndar242.

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