MARINA AREVALO TOCTO

FACULTAD DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:

ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR:

AREVALO TOCTO, LUZ MARINA

JAEN PERU

2016
MARINA AREVALO TOCTO

INTRODUCCION

Enfermera, en general, se trata de la asistencia y cuidados de otro individuo. De modo

ms especfico, la enfermera se refiere a los cuidados del enfermo y al trabajo

relacionado con la prevencin y la salud pblica (asistencial, investigacin, docencia y

administracin). Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido

formacin y preparacin en el arte y ciencia de la enfermera.

En lo referente al campo asistencial cobra vital importancia el proceso de enfermera,

este se realiza con la finalidad de aplicar todos los conocimientos terico prctico en la

valoracin y asistencia de un paciente que presenta cualquier patologa que afecta su

salud.

Este proceso se ha realizado con el fin de ejecutar todos los pasos necesarios

para priorizar las necesidades y dar atencin inmediata para la recuperacin, evitando

as complicaciones en un paciente hospitalizado. Adems conocer los antecedentes de

esta patologa, el tratamiento adecuado, el manejo, evolucin y las condiciones de alta

de este paciente. Asimismo determinar y evaluar los objetivos trazados en el

seguimiento de esta enfermedad.

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ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA

I. FASE DE VALORACION

1. ELECCION DEL CASO

1.1. Datos de filiacin

Nombre : Pongo Gonzales Andrs Leonel

Sexo : Masculino
Etapa de vida : Recin Nacido
Lugar de nacimiento : Jan
Servicio : Neonatologa
Fecha de nacimiento : 01/10/2016
Hora de nacimiento : 10:05
Fecha de ingreso al servicio : 04/10/2016
Procedencia : Emergencia
Fuente de informacin : Historia Clnica
Madre del RN

1.2. Motivo de ingreso:

RNde sexo masculinode 4 das de vida, nacido de parto eutcico, con APGAR de
8:1 y 9: 5, ingresa al servicio de emergencia tradopor la madre de familia
presentando ictericia en piel. Es hospitalizado en el servicio de neonatologa por
indicacin mdica.

1.3. Antecedentes patolgicos:

Ninguno
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1.4. Antecedentes familiares.

Ninguno

1.5. Diagnstico mdico:

- Ictericia del RN
- Sndrome febril
- D/C sepsis
1.6. Tratamiento mdico:

- Gentamicina 60mg c/12h IM

- Fototerapia

2. ECOLECION DE DATOS.

2.1.1. DATOS SUBJETIVOS:

Historia clnica
Madre de familia que refiere desde ayer su nio tuvo calentura y el color
amarillo se acenta ms en su piel, como es madre primeriza y joven
pens que era normal pero cuando su madre acudi a visitarla es donde
la llevo al Hospital II Jan donde recibi atencin.

2.1.2. DATOS OBJETIVOS:

Se observa madre de neonato muy joven con desconocimiento a la hora
de realizar alimentacin a su menor hijo, angustiada por el estado de
salud del mismo.

FUNCIONES VITALES

- FC : 128 x
- FR : 64 x
- T : 38.2 C
- SPO : 94 %
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SOMATOMETRIA

- Peso : 4050 gr.

- Talla : 47cm
- Permetro ceflico : 34 cm
- Permetro torcico . 33 cm

EXAMEN FSICO

Aspecto General:
Recin nacido que se encuentra en incubadora recibiendo fototerapia, con
llanto fuerte buena succin y responde a estmulos de forma adecuada, con
piel de color ictrica

Piel: Color ictrico, tibia, regular estado de higiene.

Cabeza: Crneo normo cfalo, poco cabello, corto.

Cara:
- Ojos: cerrados, simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas.
- Odos: Simtricos, pabelln auricular permeables, sin alteraciones.
- Cavidad oral y orofarngea: labios delgados, mucosa oral hmeda,
sin lesiones, lengua mvil.
- Nariz: simtrica, fosas nasales permeables.

Cuello: Mvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.

Trax:
- Pulmones: a la auscultacin normal.
- Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos.
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Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpacin.

Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones de paal.

Extremidades:

- Extremidades superiores e inferiores: Simtricas.

- Extremidades Inferiores: Simtricas con movimientos.

Ano- rectal: conservados.

2.1.3. DOCUMENTACIN O MEDICIN:

EXAMENES DE SANGRE: (04/ 10//16)

Hematocrito: 41%
Hemoglobina: 17.1 gr/100ml
Bilirrubinas totales: 16.3 mg/dl
Bilirrubinas directas: 1.2 mg/dl
Bilirrubinas indirectas: 15.1 mg/dl

EXAMEN PARASITOLOGICO:(04/ 10//16)

Consistencia: mucoide
Parasitolgico: negativo
Leucocito: 15 a 20 x campo
Hemates: no se observa
Moco: (+)
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EXAMENES DE SANGRE: (05/ 10//16)

Hematocrito: 40%
Hemoglobina: 17.1 gr/100ml
Bilirrubinas totales: 15.1 mg/dl
Bilirrubinas directas: 0.5 mg/dl
Bilirrubinas indirectas: 11.1 mg/dl

3. ORGANIZACIN DE DATOS (MODELO POR DOMINIOS)

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 4 : Termorregulacin
Cdigo : 00005

Neonatopresento temperatura y madre refiere que no puede dar de lactar a su

nio porque no coge bien el pezn

Dominio 2 : Nutricin
Clase 4 : Metabolismo
Cdigo : 00194

Neonato presenta ligera ictericia en piel.

Dominio 11: Seguridad / proteccin

Clase 2 : Lesin fsica
Cdigo : 00035

Neonato con presencia de mun umbilical.

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Dominio 7 : Rol / Relaciones

Clase 1 : Roles del cuidador
Cdigo : 00104

Madre no presenta conocimientos suficientes sobre patologa del RN y mtodos

de lactancia materna.

Dominio 11: Seguridad / proteccin

Clase 2 : Lesin fsica
Cdigo : 00047

Neonato en fototerapia.
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II FASE DE DIAGNOSTICO
Cdigo Etiqueta Diagnstica Factor Etiolgico
Dominio/ Clase Etiqueta
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
Diagnstico

Dominio 11: Seguridad y Riesgo de

Proceso patolgico y
proteccin desequilibrio de
Cdigo: 00005 dficit de lactancia
la temperatura
Clase 6 : materna
corporal
Termorregulacin

Neonato presenta
Dominio 2 : Nutricin Ictericia
Cdigo: 00194 ligera ictericia en
neonatal
Clase 4 : Metabolismo piel

Dominio 11: Seguridad /

proteccin Presencia de mun
Riesgo de
Clase 2 : Lesin Cdigo: 00035 umbilical
infeccin
fsica
Ausencia de
Lactancia
Dominio 7 : Rol / conocimientos
Relaciones Cdigo: 00056 materna
sobre lactancia
Clase 1 : Roles del ineficaz
materna
cuidador

Riesgo de Procedimiento de
Cdigo: 00104
Dominio 11: Seguridad / deterioro de la fototerapia.
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proteccin integridad
Clase 2 : Lesin cutnea
fsica
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III. FASE DE PLANEACION

1. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ENFERMERO

1. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictrica en la piel

Dominio 2 : Nutricin
Clase 4 : Metabolismo
Cdigo : 00194

2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C valores anormales de

bilirrubina
Dominio 11: Seguridad / proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Cdigo : 00047

3. Riesgo de infeccin R/C presencia de mun umbilical

Dominio 11: Seguridad / proteccin

Clase 2 : Lesin fsica
Cdigo : 00035

4. Lactancia materna ineficaz R/C desconocimiento de la madre E/P lactante

se muestra incapaz de coger el pecho materno.

Dominio 7 : Rol / Relaciones

Clase 1 : Roles del cuidador
Cdigo : 00104

2. ESQUEMA DE PLAN DE CUIDADO

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Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION

1. Es importante para determinar los

1. Monitorizar funciones
parmetros normales y anormales del
vitales en el RN. Objetivo
Riesgo de funcionamiento de los sistemas en el
logrado:
desequilibrio de organismo que permite el mantenimiento de
Neonato no
la temperatura la vita.
presentara 2. Monitorear la Neonato no
corporal R/C
desequilibrio de la temperatura cada dos presento
proceso 2. El monitoreo de la temperatura es importante
temperatura durante horas. temperatura
patolgico y por la tendencia a la hipertermia.
su hospitalizacin durante su
dficit de
hospitalizaci
lactancia 3. Balance hdrico riguroso n
materna 3. Debido a la perdida insensible del agua
alrededor del 40% cuando el paciente est
bajo fototerapia, resulta importante
monitorear la diuresis y la hidratacin del
neonato
4. Registrar evolucin del
RN. en las notas de
enfermera
4. Las anotaciones de enfermera constituye un
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registro de la evolucin del paciente y

evidencia el trabajo realizado por los
profesionales de enfermera.
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Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION
1. Realizar el lavado de 1. En el lavado de manos se reduce la flora
manos. residente y remover la bacteria transitoria
que reduce el riesgo de una contaminacin
cruzada.
2. Desvestir al neonato Objetivo
manteniendo los genitales parcialmente
Ictericia 2. Para que la accin de la fototerapia alcance
Neonato cubiertos logrado:
neonatal R/C una superficie ms extensa.
mantendr
bilirrubinas dentro de los 3. Conectar el aparato y
valores medir la intensidad de la Neonato
elevadas E/P 3. La irradiacin por debajo de los 4
normales la luz con el radimetro, o
ictrica en la mantener un registro de w/cm2/nm, no tiene efecto teraputico y se presenta
bilirrubina con
piel las horas de uso del torna necesario cambiar las lmparas. La una
ayuda de
aparato de fototerapia. irradiacin debe ser mantenida entre 8 y
fototerapia. disminucin
15.
en el valor
4. Promover la motilidad
gastrointestinal mediante 4. La motilidad intestinal promover la de las
la alimentacin y la eliminacin de las bilirrubinas ms
bilirrubinas
estimulacin de las rpidamente por el tracto intestinal.
durante el
evacuaciones.
tratamiento
5. Los exmenes de laboratorio son pruebas
5. Analizar los exmenes de que permiten afirmar con certeza un de la
laboratorio para planificar diagnostico presunto y realizar un fototerapia.
un mejor cuidado tratamiento optimo y adecuado para el
problema encontrado.
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Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION
1. La limpieza implica la remocin de polvo,
bacterias, aceites, clulas muertas, sudor y
1. Realizar el bao y el
cuidado de la piel del otros restos de la superficie de la piel y evita
Objetivo
neonato. cualquier tipo de complicacin a la piel
logrado:
2. La intensidad de la puede ocasionar daos en
Riesgo de 2. Proteger los ojos con una
la retina del neonato.
deterioro de venda adecuada.
Neonato no 3. La interrupcin del procedimiento cada cierto
la integridad Neonato no
presentara tiempo permite estimular la visin del recin
cutnea R/C presento
deterioro de la 3. Cada 8 horas interrumpir la nacido durante unos minutos.
valores fototerapia durante 15 min. deterioro de
integridad
anormales Retirando la venda ocular. la piel.
cutnea durante 4. El cambio de posiciones permite al neonato
de bilirrubina
su recibir la accin teraputica de la fototerapia

hospitalizacin. 4. Cambiar la posicin del de modo uniforme.

neonato cada 4 horas como
mnimo.
5. La zona de paal como esta encubierta y el

5. Verificar zona del paal en plstico produce humedad que pueda

cada cambio. ocasionar lesiones en a piel.
6. La zona de la va perifrica puede lesionarse
por la presencia del catter la fijacin de los
Verificar zona de va perifrica
esparadrapos.
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Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION
1. Realizar el lavado de 1. En el lavado de manos se reduce la flora
manos antes y despus residente y remover la bacteria
de cada procedimiento. transitoria que reduce el riesgo de una
contaminacin cruzada. Objetivo
Riesgo de Neonato no
logrado:
infeccin presentara signos 2. Valorar signos y sntomas 2. Esto ayudara a reconocer los signos
de infeccin. tempranos y poder prevenirlos antes que
R/C de infeccin durante
presencia de su hospitalizacin. sucedan.
mun 3. Monitorear signos vitales 3. El control de funciones vitales indica la
sobre todo de la estabilidad del neonato, cundo se Neonato no
umbilical.
temperatura
presenta hipertermia significa que hay un presenta
4. Examinar y limpiar con cuadro infeccioso presente. signos de
alcohol el cordn 4. Esta tcnica permiten cuidar la piel y el infeccin
peridicamente.
cordn para evitar colonizacin cutnea y
del rea umbilical por bacterias

5. Mantener todo estril y potencialmente patgenas.

limpio todo material que
este en contacto con el 5. Al utilizar medios libres de microrganismo
neonato.
se reduce al mximo el riesgo de
infeccin.
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Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE

ENFERMERIA DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA
1. Proporcionar a la madre la 1. Es importante fomentar el contacto
oportunidad de contacto con el del neonato con la adre para que se
neonato para que le d el pecho reanude la lactancia materna.
Objetivo
Lactancia cada 2 horas.
parcialmente
materna 2. Esto nos ayuda a cerciorarnos que el
Neonato ser logrado:
ineficaz R/C 2. Vigilar la capacidad del neonato neonato presente buen reflejo de
capaz de cogerse
desconocimie para mamar. succin y deglucin.
correctamente al
nto de la
pecho materno y Madre aun
madre E/P 3. Observar la capacidad del bebe 3. Esto permite evaluar la forma de
presentara una presenta
lactante se para coger correctamente el agarre del pezn del neonato, y
lactancia materna problemas al
muestra pezn (habilidad de agarre). detectar as problemas que impidan
eficaz realizar la
incapaz de coger adecuadamente el seno
lactancia a
coger el materno.
4. Facilitar la comodidad y la su nia
pecho 4. La comodidad de la madre es
intimidad en los primeros intentos
materno importante para que pueda lograr
de dar el pecho.
una adecuada forma de amamantar
a su nia
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IV. FASE DE EVALUACIN

La Fase de Valoracin.-
En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso, obteniendo datos:
actuales, histricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la
observacin (examen fsico) exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin), revisin de la HC. Al haber obtenido los datos esenciales se
organizaron los datos para pasar a la siguiente fase.

La Fase de Diagnstico.-
Usando el juicio clnico respecto a las respuestas del neonato, se elabor los
diagnsticos de enfermera segn los problemas que presentaba el neonato, se
us para la elaboracin el NANDA

La Fase de Planeacin.-
Se priorizo los diagnsticos de enfermera segn la pirmide Maslow, se
elaboraron 5 diagnsticos con su objetivos e intervenciones que condujeron a
la solucin de problemas del paciente en forma total y parcial.

La Fase de Ejecucin.-
Consisti en la resolucin de los problemas identificados a travs de las
actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del
neonato en forma integral.
La Fase de Evaluacin
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, llegamos a la
siguiente conclusin:
Al realizar el PAE se permiti que la madre pueda saber ms sobre el cuidado
de su nio, la paciente logro disminuir las bilirrubinas con ayuda de la
fototerapia, no presento lesiones en la piel y tampoco signos de infeccin, se
logr mejorar parcialmente la tcnica de amamantamiento logrando as elevar
la calidad de vida del neonato.
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ANEXO
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ICTERICIA

La ictericia es una afeccin que ocasiona una coloracin amarillenta en la piel, en

los tejidos y en los fluidos del cuerpo. A menudo, esta coloracin es ms visible

en la piel y en la esclertica (la parte blanca de los ojos). El color amarillo se

produce debido a la acumulacin de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es un

pigmento que se libera en la sangre cuando se destruyen los glbulos rojos.

La ictericia es normal en los recin nacidos. Se produce porque los bebs nacen

con un mayor nmero de glbulos rojos del que necesitan. Estos glbulos rojos

excedentes se destruyen y liberan bilirrubina en la sangre.

Es normal que los recin nacidos tengan ictericia en los primeros das de vida.

Generalmente no es perjudicial.

Un recin nacido puede tener niveles anormalmente elevados de bilirrubina en la

sangre por las siguientes razones:

Las infecciones, los desequilibrios metablicos u otras afecciones pueden hacer

que los glbulos rojos se destruyan con facilidad.

Los problemas hepticos, estomacales o intestinales pueden hacer que el

cuerpo se deshaga de la bilirrubina ms lentamente que lo habitual. Este tipo de

demora tambin puede deberse a la accin de determinadas drogas.

En los recin nacidos, la bilirrubina pasa a la sangre al reabsorberse desde el

intestino antes de que el cuerpo la elimine. En los recin nacidos que no se

alimentan adecuadamente se reabsorbe ms bilirrubina. sta es la causa ms

comn de ictericia en los neonatos.

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TIPOS DE ICTERICIA
Los tipos ms frecuentes de ictericia son:

La ictericia fisiolgica (normal): la mayora de los recin nacidos

presentan este tipo de ictericia leve debido a la inmadurez de sus hgados.

Generalmente aparece entre el segundo y el cuarto da de vida y

desaparece cuando tienen entre una y dos semanas de vida.

La ictericia del prematuro: es frecuente en los bebs prematuros, porque

sus cuerpos estn todava menos preparados para excretar la bilirrubina

eficazmente. Para evitar posibles complicaciones, los bebs prematuros se

tratan incluso cuando sus concentraciones de bilirrubina son ms bajas que

las de los bebs a trmino con una ictericia normal.

La ictericia asociada a la lactancia materna: la ictericia puede ocurrir

cuando un beb amamantado no est ingiriendo suficiente cantidad de

leche materna, sea por sus dificultades con la lactancia o porque a su

madre todava no le ha subido la leche. No est provocada por un

problema de intolerancia a la leche materna sino porque el beb no se est

alimentando lo suficiente.

La ictericia asociada a la leche materna: entre el 1 y el 2% de los

bebs amamantados presentan un tipo de ictericia provocada por unas

sustancias presentes en la leche materna que pueden hacer que aumente

la concentracin de bilirrubina en sangre. Estas sustancias impiden la

excrecin de bilirrubina a travs de los intestinos. Este tipo de ictericia

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aparece a partir de los tres a cinco primeros das de vida y suele mejorar

lentamente entre la tercera y la duodcima semanas.

Incompatibilidad de grupo sanguneo (problemas de Rh o ABO): si un

beb tiene un grupo sanguneo distinto al de su madre, es posible que la

madre fabrique anticuerpos que destruyan los glbulos rojos del beb. Esto

provocar una acumulacin repentina de bilirrubina en la sangre del

lactante. La ictericia provocada por la incompatibilidad de grupo sanguneo

puede aparecer tan pronto como en el primer da de vida. Antes, los

problemas de Rh eran la causa de la forma de ictericia ms grave, pero

ahora se pueden prevenir inyectando inmunoglobulina Rh a la madre.

Signos y sntomas de ictericia

La ictericia hace que la piel y los ojos del beb tengan una coloracin amarillenta.

Puede hacer que el beb tenga sueo y que le resulte ms difcil alimentarse

bien. Las deposiciones del beb, luego del nacimiento, pueden continuar siendo

de color negro u oscuro por ms tiempo que en un neonato sin ictericia.

EXAMENES E LABORATORIO

Examen de bilirrubina en sangre.

Es un examen que mide el nivel de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es un

pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un lquido producido por el

hgado.

La bilirrubina tambin se puede medir con un examen de orina.

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Complicaciones de la ictericia

Algunos bebs necesitan tratamiento para evitar que la ictericia se agrave

demasiado.

Una cantidad muy reducida de los bebs que presentan ictericia grave pueden

desarrollar una complicacin llamada kernicterus. Esta afeccin es rara. El

kerncterus puede causar dao cerebral permanente y prdida auditiva.

Tratamiento de la ictericia

Fototerapia (tratamiento mediante el uso de luz)

El trmino fototerapia significa tratamiento mediante el uso de luz. Un mdico o

una enfermera desvestirn al beb, le protegern los ojos y lo expondrn a una

luz especial.

La piel y la sangre de su beb absorben las ondas luminosas. La luz convierte la

bilirrubina a su forma soluble en agua y de este modo el cuerpo puede eliminarla

con mayor facilidad.

Existe tambin un producto llamado BiliBlanket. Es otra manera de tratar la

ictericia del beb mediante la luz. La manta (blanket) es una almohadilla plana

con una cubierta, que se coloca alrededor del beb. Est conectada a una

mquina especial por medio de una larga manguera gris. Esta mquina hace que

la almohadilla emita luz.

Estos tratamientos son totalmente seguros.

Efectos secundarios de la fototerapia

Las evacuaciones intestinales (heces) del beb pueden ser blandas y frecuentes,

y algunas veces son de color verdoso. Esto es normal ya que el cuerpo elimina la
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bilirrubina en las heces. Este efecto secundario debera desaparecer cuando se

termina el tratamiento.

Los bebs que reciben fototerapia son asimismo controlados de manera que no

se deshidraten. Algunos bebs pueden necesitar la administracin de lquidos por

va endovenosa.

Prevencin de la ictericia

Alimente a su beb con frecuencia, en especial con leche materna, durante las

primeras horas y das de vida. Esto ayuda a disminuir el riesgo de ictericia grave.

La alimentacin ayuda al beb a eliminar ms heces. La leche le da al hgado la

energa que necesita para eliminar la bilirrubina.