Ventilacin

Mecnica en el
Paciente Neurocrtico:
Interaccin Cerebro-Pulmn
Augusto Hernndez Medina
Especialista en Medicina Interna
Fellow Medicina Crtica y Terapia Intensiva
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
 Edema Pulmonar luego de Trauma CE
Francois Moutier 1918 observ que los soldados
en la WWI con heridas de bala en la cabeza,
desarrollaban edema pulmonar.

la muerte es menos probable por el trauma

craneal que por los efectos neurognicos de la
hiperepinefrinemia, lo que lleva a hipertensin y a
un desarreglo vasomotor pulmonar

1. Presse Md 1918, 26:108109

2. J Am Med Assoc. 1952 Jun 14;149(7):643-6
 Complicaciones Pulmonares en HSA
80% tienen alteracin en la oxigenacin1
Gradiente A-a > 100 mmHg
50% tienen una Rx Trax Normal
27% atelectasia, 16% EPN, 14% neumona

SDRA ocurre en los pacientes con HSA2

Mas a menudo acompaado de EPN

27% de HSA tienen ALI (PaO2-FiO2 <300). Estudio retrospectivo de 620

pacientes3
ALI es un factor independiente de mortalidad

1. Neurocritical Care 2004 2:157170

2. Neurocrit Care. 2011;15:257269
3. Crit Care Med. 2006;34:196202
 Fisiopatologa del Edema Pulmonar
Neurognico
Incremento en la fuga capilar pulmonar
Alteracin en la oxigenacin
No dependiente de disfuncin cardiaca
Modelo de Doble Golpe
Descarga Simptica
Respuesta a PIC, para mantener PPC
presin hidrosttica
Inflamacin Sistmica
CK Inflamatorias (IL-1, 6, 8, TNF)

1. Crit Care Med 2015; 43:17101715

2. World J Crit Care Med 2015 August 4; 4(3): 163-178
 Causas de falla respiratoria hipoxmica en
Neuro-UCI
Bronco aspiracin
Neumona
Politrauma
Contusiones pulmonares
SDRA
30% de los pacientes con TCE
10-20% de los pacientes con HSA

1. Bratton SL et al. Neurosurgery 1997

2. Holland MC et al. J Trauma 2003
3. Kahn JM et al. Crit Care Med 2006.
Estado multi-inflamatorio
Como ventilar los pacientes
neurocrticos
 Interaccin pulmn-cerebro en el paciente
ventilado
Aumento en la susceptibilidad del pulmn a la VM

Estrategia ventilatoria inadecuada puede empeorar el estado

inflamatorio del paciente neurocrtico.

El cerebro puede responder alterando la permeabilidad de la BHE o

modificando el flujo sanguneo cerebral.

1. Massive brain injury enhances lung damage in an isolated lung model of ventilator-induced lung injury. Crit Care Med. 2005;33:1077-83.
2. Effects of expiratory tracheal gas insufflation in patients with severe head trauma and acute lung injury. Intensive Care Med.
2004;30:2021-7.
Paradigmas en conflicto
VENTILACIN EN EL PACIENTE VENTILACIN PROTECTORA
NEUROCRITICO
Evite el volutrauma
Optimizar el aporte de O2 Estrategias de pulmn abierto
Controlar el PCO2 ( Vt, Ve) Evite el ateletrauma
Evitando PEEP altas
Iniciando la VM en el paciente neurocrtico
Usualmente con los parmetros y metas comunes vs un paciente no
neurocrtico.

El problema surge cuando hay lesin cerebral y SDRA

Como ajustar el PEEP? Tiene impacto real sobre la PIC?
Es tolerable la hipercapnia permisiva en el neurocrtico?
Es seguro pronar al paciente con SDRA?
Que otras estrategias ventilatorias son tiles?
Recordar que lo ms importante en el
neurocrtico es
1. Evite la hipoxemia

2. Proteja la perfusin cerebral

Evite la hipotensin
Evite el aumento de la PIC
Evite la hipocapnia innecesaria
Bsicamente hay 2 parmetros a cuidar!

CO2 PEEP
 Parmetro: CO2
Idealmente de debe mantener el paciente en EUCAPNIA

HIPOCAPNIA vs HIPERCAPNIA
Hipocapnia CPP
til solo en casos de emergencia de signos de PIC que conlleve a
herniacin (Meta: 25-30 mm Hg)

Hipercapnia
riesgo de edema cerebral, y de PIC
Lowe, 2006. HSA &SDRA sin aumento de PIC en PCO2 (50-60mmHg)1
1. Lowe GJ, Ferguson ND. Lung-protective ventilation in neurosurgical patients. Curr Opin Crit Care. 2006;12(1):37.
Hipercapnia como causa de aumento de
PIC
Parmetro: PEEP
PARADIGMAS DE LA PEEP

PVC RETORNO VENOSO

P. INTRATORACICA PIC

GASTO CARDIACO CBF

Muchos factores relacionados a los efectos
del PEEP sobre la PIC
Volumen intravascular y Retorno Venoso

Elevacin de la cabecera y las fuerzas de

Compliance pulmonar y cerebral

Critical Care Medicine. 25(6):1059-1062, June 1997 20
PEEP & ICP

Neurocrit Care
(2017) 26:174181
Recomendaciones al aumentar PEEP
Mantenga buen volumen IV

Monitorice PIC

Mantenga la cabecera elevada

 Pronacin en HSA
16 HSA HH >3 con SDRA
La pronacin asociada con mejora de la PaO2
PIC incremento de 9.3 +/- 5.2 mm Hg a 14.8 +/- 6.7 mm Hg y la
presin de perfusin cerebral disminuyo de 73.0 +/- 10.5 mm Hg a
67.7 +/- 10.7 mm Hg (p <.0001).
Conclusin: la pronacin puede ser utilizada con seguridad en los
pacientes con HSA y SDRA

Crit Care Med 2003; 31: 1831-1838

DOS & DO NOTS
DOS DO NOTS
Bajos Vt (68 mL/kg peso ideal) Hipervolemia en SDRA
PEEP 5 Altos Vt (>8 mL/kg peso ideal)
Pplateau 30 No ajuste del PEEP por miedo a
Eucapnia aumento de la PIC
Pronacin <36 horas si la PAFI <150 PEEP >20 sin monitoreo de la PIC
Neuro-monitoreo en pacientes con Hipercapnia moderada-severa en
sospecha de PIC aumentada y quien se sospeche aumento de PIC
SDRA
Resumen
Las alteraciones en la oxigenacin son frecuentes en el paciente
neurocrtico

Ventile al paciente normalmente, manteniendo la eucapnia.

Si tiene SDRA, siga las recomendaciones comunes

Vt protectora
No le tema al PEEP (mantenga euvolemia, eleve la cabecera)
Monitorice PIC si es necesario