Bates - Guide de L'examen Clinique - 7e - CH1-9

partie
Bases de lvaluation
deltat de sant
I
CHAPITRE1:
Vue densemble delinterrogatoire etdelexamen physique
CHAPITRE2:
Raisonnement clinique, valuation et enregistrement
devosconstatations
CHAPITRE3:
Entrevue et antcdents
Copyright 2014. ARNETTE. All rights reserved.
Bates, Barbara, and Lynn S. Bickley. Guide de l'examen clinique, ARNETTE, 2014. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/usherbrookemgh-ebooks/detail.action?docID=3433415.
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Chapitre
1
Vue densemble
delinterrogatoire
etdelexamen physique
Les techniques de linterrogatoire et de lexamen physique que vous allez

bientt apprendre sont lexpression des habilets soigner et gurir les
patients. Votre capacit recueillir une anamnse confidentielle et nuance
et faire un examen complet et prcis approfondit votre relation avec les
patients, centre votre valuation et oriente votre raisonnement clinique. La
qualit de lanamnse et de lexamen physique commande les tapes sui-
vantes de lvaluation du patient et guide vos choix dans la masse initiale-
ment droutante des examens complmentaires. Pour devenir un clinicien
accompli, vous devez travailler ces importantes qualits relationnelles et cli-
niques votre vie durant.
En pntrant dans le domaine de lvaluation du patient, vous commencez

intgrer les lments essentiels de la clinique: coute empathique, capacit
dentretien avec des personnes de tous ges, humeurs et origines, techniques
dexamen des diffrents appareils et, pour finir, processus du raisonnement
clinique. Votre exprience de linterrogatoire et de lexamen physique ira
croissant et enclenchera le raisonnement clinique ds le dbut de la ren-
contre avec le patient: identification des symptmes et constatations anor-
males, rattachement des trouvailles un processus sous-jacent physio ou
psychopathologique et laboration et vrification dhypothses diverses. Ce
faisant, le patient se rvlera vous dans tous ses aspects. Paradoxalement,
les qualits qui vous permettent dvaluer tous les patients faonnent limage
dun tre humain unique, qui vous fait confiance.
Ce chapitre fournit un guide de la comptence clinique dans deux domaines

importants : les antcdents mdicaux et lexamen physique. Il dcrit les compo
santes des antcdents et la faon dorganiser lanamnse; il donne une vue
densemble de lexamen physique avec un ordre pour assurer le confort du

patient; et il fournit des brves descriptions des techniques dexamen pour
chaque composante de lexamen physique, de lexamen gnral au systme
nerveux. Le chapitre2, Raisonnement clinique, valuation et enregistre-
ment de vos observations, vient aussitt aprs, avec le troisime domaine
de comptence, le compte rendu dobservation (CRO), ou notes, qui
contient lvaluation et le projet. Ltude des chapitres suivants et le perfec-
tionnement de vos qualits cliniques vous emmneront dans le monde de
lvaluation du patient, progressivement dabord, mais avec une confiance et
une expertise croissantes ensuite, jusqu la comptence clinique.
G u i d e d e l e x a m e n c l i n i qu e 3
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valuation du patient: complteoulimite
Des rfrences tires de la littrature mdicale et des lectures supplmentaires

appropries compltent chaque chapitre, afin que vous puissiez tendre vos
connaissances. partir du chapitre4, des parties sur la promotion de la sant
et des conseils prsentent les recommandations les plus rcentes afin de vous
aider promouvoir et protger la sant et le bien-tre de vos patients.
Le chapitre2, Raisonnement clinique, valuation et enregistrement de vos

constatations, tudie les tapes du raisonnement clinique et la faon de
documenter vos valuations, vos diagnostics et vos projets pour le patient,
avec clart et efficacit. Votre CRO pose les jalons pour les nombreux
membres de lquipe mdicale.
Le chapitre3, Entrevue et antcdents, stend sur les qualits essentielles,

varies et souvent stimulantes quil faut pour construire la relation avec le
patient et obtenir son anamnse.
Les chapitres4 17 dtaillent lanatomie et la physiologie, les antc-

dents mdicaux, les recommandations pour la promotion de la sant et
les conseils, les techniques dexamen et des exemples de CRO concernant
les diffrents appareils et rgions.
Les chapitres18 20 extrapolent et adaptent les lments de lanamnse

et de lexamen physique de ladulte certaines populations: nouveau-ns,
nourrissons, enfants et adolescents, femmes enceintes et personnes ges.
De la matrise de ces qualits et de la confiance et du respect mutuels dans

votre relation avec le patient natra ce sentiment de gratification propre aux
professions cliniques.
valuation du patient:
complteoulimite
Dterminer le champ de lvaluation. En dveloppant vos comp
tences en matire dinterrogatoire et dexamen physique, vous serez
confront la question: Jusquo dois-je aller?, et vous vous demande-
rez: Mon valuation doit-elle tre complte ou limite? Pour les patients
que vous voyez pour la premire fois dans votre cabinet ou lhpital, vous
choisirez habituellement de faire une valuation complte, comprenant
tous les lments de lanamnse et de lexamen physique. Cependant, dans

de nombreuses situations, une valuation plus souple, limite ou oriente
vers les problmes, suffit. Cest le cas des patients que vous connaissez bien
et qui reviennent pour une consultation systmatique, ou des patients qui
consultent en urgence pour des problmes spcifiques, tels quun mal de
gorge ou une douleur du genou. Vous adapterez linterrogatoire et lexa-
men physique la situation qui se prsente, en tenant compte de plusieurs
facteurs: lampleur et la gravit des problmes du patient, votre besoin
dexhaustivit, le contexte clinique (patient externe ou hospitalis, soins pri-
maires ou spcialiss), et le temps dont vous disposez. La matrise de toutes
4 C h a p i t r e 1 n V u e d e n s e m b l e d e l i n t e r r og a t o i r e e t d e l e x a m e n phy s i qu e
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valuation du patient: complteoulimite
les composantes dune valuation complte vous permettra de choisir les

lments les plus pertinents correspondant aux problmes du patient, tout
en observant les standards dune bonne pratique et dun diagnostic prcis.
Interrogatoire et examen physique: complets ou limits?

Examen complet Examen limit
Convient aux nouveaux patients, au Convient aux patients dj connus,
cabinet ou lhpital. notamment en consultations syst-
Donne une connaissance fondamen-
matiques ou durgence.
tale et personnalise dupatient. Aborde des inquitudes et des symp-
Renforce la relation clinicien-patient.
tmes localiss.
value les symptmes limits un
Permet de reconnatre ou dliminer
les causes physiques des inquitudes appareil.
du patient. Applique les techniques dexamen ap-
Sert de rfrence pour les valuations
propries lvaluation dune inqui
ultrieures. tude ou dun problme, avec toute la
prcision et lattention possibles.
Est lorigine du programme de pro
motion de la sant (ducation et con
seils).
Dveloppe les comptences nces-
saires lexamen physique.
Comme vous le voyez, lexamen complet dpasse lvaluation des appareils.

Il est la source dune connaissance fondamentale et personnalise du patient
qui renforce la relation clinicien-patient. La plupart des personnes recher-
chant des soins ont des troubles ou des symptmes spcifiques. Lexamen
complet fournit une base exhaustive pour valuer les inquitudes du patient
et rpondre ses questions.
Pour lexamen limit, vous devez choisir les mthodes convenant lvalua-
tion complte du problme cibl. Les symptmes du patient, son ge et ses
antcdents permettent de dfinir le champ de lexamen limit, de mme
que votre connaissance des formes cliniques des maladies. Par exemple, vous
devrez dcider qui, parmi tous les patients ayant une angine, peut avoir une
mononuclose infectieuse et justifie une palpation soigneuse du foie et de la
rate et qui, en revanche, a une angine banale et na pas besoin dun tel exa-
men. Le raisonnement clinique, qui sous-tend et oriente de telles dcisions,
est discut au chapitre2.
Quen est-il des check-up cliniques systmatiques ou bilans de sant prio-

diques? Plusieurs tudes ont valu lutilit dun examen physique complet
pour dpister et prvenir des maladies, en labsence de symptmes.1-7 Les
rsultats confirment limportance des techniques de lexamen physique:
mesure de la pression artrielle, estimation de la pression veineuse centrale
daprs le pouls veineux jugulaire, auscultation du cur pour les valvulo
pathies, recherche dune hpato ou dune splnomgalie, examen gynco-
logique avec frottis cervicaux. Des confrences de consensus et des groupes
dexperts ont dvelopp des recommandations pour lexamen et le dpis-
tage. Il existe de plus en plus de donnes sur lutilit de lvaluation clinique
et des techniques dexamen.8-11
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valuation complte de ladulte
Donnes subjectives versus donnes objectives. Tandis que vous

acqurez les techniques de linterrogatoire et de lexamen physique, rappe-
lez-vous les importantes diffrences entre information subjective et informa-
tion objective, rsumes dans le tableau ci-dessous. Connatre ces diffrences
vous aidera regrouper les renseignements sur le patient. La distinction est
galement importante pour organiser des prsentations orales ou crites sur
des patients de faon logique et comprhensible.
Diffrences entre donnes subjectives et objectives

Donnes subjectives Donnes objectives
Ce que le patient vous dit. Ce que vous dcelez pendant lexamen.
Lanamnse, du motif de consultation Toutes les trouvailles de lexamen phy-
la revue des appareils. sique.
Exemple: MmeG. est une coiffeuse de Exemple: MmeG. est une femme blan
54ans qui ressent une pesanteur sur che, en surpoids, ge de 54ans, qui est
son hmithorax gauche, comme si agrable et cooprative. Taille: 1,65m,
un lphant tait assis dessus, sten- poids: 68kg, PA: 160/80, FC: 96 et
dant son cou et son membre sup- rgulire, FR: 24, temprature: 36,4C.
rieur gauche.

Interrogatoire complet de ladulte
Vue densemble. Voici les sept composantes dune anamnse complte de Voir chapitre18, valuation
ladulte: desenfants: du nourrisson
ladolescent, pour linterroga-
les donnes didentification et la source de lanamnse, la fiabilit; toire pdiatrique complet.
le(s) motif(s) de consultation (ou plainte principale);
la maladie actuelle;
les antcdents mdicaux personnels;
les antcdents familiaux;

les antcdents psychosociaux;
la revue des appareils.
Comme vous lapprendrez au chapitre3, Entrevue et antcdents,

quand vous parlez avec le patient, lanamnse jaillit rarement dans cet ordre.
Linterview est plus fluide; il faut suivre de prs les rpliques du patient et
faire preuve dempathie pour obtenir le rcit de sa maladie et renforcer la
relation. Vous apprendrez vite comment donner aux diffrents aspects de
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lhistoire du patient le format de la prsentation orale ou de lobservation

crite. Vous transformerez les paroles du patient et son histoire en lments
dune anamnse familiers aux membres de lquipe soignante. Cette restruc-
turation organisera votre raisonnement clinique et servira de matrice votre
expertise clinique grandissante.
Pour commencer votre voyage dans la clinique, revoyez les composantes de
lanamnse de ladulte, puis tudiez les explications dtailles qui suivent.
Vue densemble: composantes dune anamnse de ladulte

Donnes Donnes didentification telles que lge, le sexe, la profession
didentification et le statut matrimonial.
Source dinformation: en gnral le patient, mais ce peut
tre un membre de la famille, un ami, une lettre daccom-
pagnement ou un dossier mdical.
ventuellement, le correspondant, parce quun rapport crit
peut tre ncessaire.
Fiabilit Dpend de la mmoire, de la confiance et de lhumeur du

patient.
Motif(s) de Le ou les symptmes ou inquitudes qui amnent lepatient
consultation consulter.
Maladie Reprend le motif de consultation; dcrit lapparition de

actuelle chaque symptme.
Comprend les penses et sentiments du patient sur sa mala-
die.
Intgre les parties de la revue des appareils qui sont concer-
nes, cest--dire les signes positifs et ngatifs pertinents
(voir p.10).
Peut inclure les traitements, allergies, consommation de
tabac et dalcool, qui ont souvent un lien avec la maladie
actuelle.
Antcdents numre les maladies de lenfance.
mdicaux numre les maladies de lge adulte avec leur date, dans au
personnels moins 4 rubriques: mdicales, chirurgicales, gynco-obst-
tricales et psychiatriques.
Comprend les mesures prventives telles que les vaccina-
tions, les tests de dpistage, le mode de vie et la scurit
domestique.
Antcdents Indique ou note sur un schma lge et ltat de sant ou
familiaux lge et la cause du dcs des membres de la fratrie, des
parents et des grands-parents.

Documente la prsence ou labsence de maladies spcifiques
dans la famille, telles quhypertension, maladie coronarienne,
etc.
Antcdents Prcise le niveau dtudes, lorigine de la famille, les tches
psychosociaux mnagres habituelles, les intrts personnels, le mode de
vie.
Revue Documente la prsence ou labsence des symptmes fr-
desappareils quents lis chaque grand appareil.
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Information initiale
Date et heure. La date est toujours importante. Notez systmatique-
ment lheure laquelle vous valuez le patient, surtout dans un contexte
durgence ou hospitalier.
Donnes didentification. savoir, lge, le sexe, la situation familiale

et la profession. La source dinformation ou rfrence peut tre le patient,
unmembre de la famille ou un ami, un administratif, le consultant, ou le
dossier mdical. Prciser la source dinformation vous permet dapprcier le
type dinformation fourni et les biais possibles.
Fiabilit. Sil y a lieu. Par exemple: Le patient est vague dans sa des-
cription des symptmes et ne peut prciser les dtails. Ce jugement traduit
la qualit de linformation fournie par le patient et est habituellement port
la fin de lentrevue.
Motif(s) de consultation. Essayez toujours de citer les propres mots du

patient. Par exemple: Jai mal lestomac et je me sens trs mal. Certains
patients nont pas de plaintes dfinies; indiquez alors quels sont leurs
objectifs. Par exemple: Je suis venu pour mon bilan de sant rgulier,
ou Jai t admis pour un bilan cardiaque.
Maladie actuelle. Cest un compte rendu complet, clair, et chronolo-

gique des problmes pour lesquels le patient vient consulter. Ce compte
rendu doit couvrir le dbut des troubles, leurs circonstances dapparition,
leurs manifestations, les traitements qui ont t faits.
Les grands symptmes doivent tre dcrits en termes de (1) sige, (2) qua-
lit, (3) quantit ou svrit, (4) chronologie, cest--dire dbut, dure et
frquence, (5) circonstances de survenue, (6) facteurs accentuant et att-
nuant ces symptmes et (7) manifestations associes. Ces sept attributs sont Voir chapitre3, Entrevue et
prcieux pour comprendre tous les symptmes du patient. Il est galement antcdents, p.55-104.
important dinclure les signes positifs et les signes ngatifs des parties
de la revue des appareils, en rapport avec le(s) motif(s) de consultation. Ils
dsignent la prsence ou labsence de signes utiles au diagnostic diffrentiel,
cest--dire les diagnostics les plus vraisemblables pour expliquer ltat du
patient.
Dautres informations sont souvent utiles, comme les facteurs de risque


de maladie coronarienne en cas de douleur thoracique et les traitements
en cours en cas de syncope.
Cette partie doit aussi faire connatre les ractions du patient ses symp-
tmes et le retentissement de la maladie sur la vie du patient. Souvenez-
vous toujours que les informations sont donnes spontanment par le patient
mais que leur organisation orale ou crite vous incombe.
Les patients ont souvent plus dune plainte ou dune inquitude. Chacune
mrite un paragraphe et une description complte.
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Les mdicaments doivent tre nots, avec leur nom, leur posologie, leur
voie dadministration et leur frquence dutilisation. Cela inclut aussi les
remdes familiaux, les mdicaments pris sans ordonnance, les supplments
vitaminiques, minraux ou vgtaux, les contraceptifs et les mdicaments
emprunts des parents ou amis. Demandez aux patients dapporter tous
leurs mdicaments pour voir ce quils prennent exactement.
Les allergies doivent tre notes, y compris les ractions aux mdica-
ments, telles que des ruptions et des nauses, les allergies aux aliments,
aux piqres dinsectes ou des facteurs denvironnement.
Notez la consommation de tabac, avec sa nature. La consommation de

cigarettes est souvent chiffre en paquets-annes (une personne qui a
fum 1 paquet et demi par jour pendant 12ans a une consommation de
18 paquets-annes). En cas darrt, notez depuis combien de temps.
Il faut toujours rechercher une consommation dalcool ou de drogues. (Ne Voir chapitre3, Entrevue
restreignez pas les antcdents psychosociaux ces sujets si vous les placez ici.) etantcdents, les suggestions
de questions, p.55-104.
Antcdents mdicaux personnels
Les maladies de lenfance telles que la rougeole, la rubole, les oreillons,

la coqueluche, la varicelle, le rhumatisme articulaire aigu, la scarlatine et la
poliomylite figurent ici. Les maladies chroniques de lenfance galement.
Recueillez les informations sur les maladies de lge adulte sous quatre
rubriques:
mdicales: maladies telles que diabte, hypertension, hpatite, asthme,
infection par le VIH; hospitalisations; nombre et sexe des partenaires
sexuels et pratiques sexuelles risque;
chirurgicales: interventions chirurgicales, avec leur date, leur indication
et leur type;
gynco-obsttricales: antcdents obsttricaux, rgles, mthodes de
contraception et fonction sexuelle;
psychiatriques: troubles et temporalit, diagnostic, hospitalisations et
traitements.
Abordez aussi certains aspects de la protection de la sant, notamment

les vaccinations et les tests de dpistage. Pour les vaccinations, vrifiez si
le patient a bien reu les vaccins contre: ttanos, coqueluche, diphtrie,
poliomylite, rougeole, rubole, oreillons, grippe, varicelle, hpatite B,
Haemophilus influenzae type B, pneumocoque et zona. Pour les tests de

dpistage, passez en revue les tests tuberculiniques, frottis cervicaux, mam-
mographie, recherche de saignement occulte dans les selles, coloscopie et
dosages du cholestrol, avec la date et les rsultats du dernier examen. Si le
patient ignore ces renseignements, demandez-lui une autorisation crite
pour obtenir danciens dossiers mdicaux.
Antcdents familiaux. Dans cette rubrique, notez ou portez sur un

schma lge et ltat de sant ou lge et la cause du dcs des parents proches
(pre et mre, grands-parents, frres et surs, enfants et petits-enfants).
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Notez la prsence ou labsence des affections suivantes dans la famille: hyper-

tension artrielle, maladie coronarienne, hypercholestrolmie, accident
vasculaire crbral, diabte, maladie thyrodienne ou rnale, rhumatisme,
tuberculose, asthme ou maladie pulmonaire, cphales, convulsions, mala-
die mentale, suicide, alcoolisme ou toxicomanie, allergies ainsi que les symp-
tmes identiques ceux du patient. Recherchez des antcdents de cancer
du sein, de lovaire, du clon et de la prostate. Recherchez aussi des maladies
hrditaires.
Antcdents psychosociaux. Saisissez ici les centres dintrt et la per-

sonnalit du patient, ses moyens de soutien, sa faon de se dbrouiller, ses
forces, ses peurs. Mettez-y la profession et le niveau dtudes; la situation
la maison et les autres situations importantes; les sources de stress, rcentes
et prolonges; les expriences importantes, telles que le service militaire,
la carrire professionnelle, la situation financire et la retraite; les loisirs;
la religion et les croyances spirituelles; les activits de la vie quotidienne
(AVQ). Le niveau fonctionnel de base est particulirement important chez Voir p.952 les AVQ
les patients gs et handicaps. La rubrique concerne aussi les habitudes du frquemment values
mode de vie qui protgent ou mettent en pril la sant telles que lexercice chezlespersonnesges.
physique et le rgime alimentaire: frquence de lexercice physique, ration
alimentaire quotidienne, supplments ou restrictions alimentaires, consom-
mation de caf, th ou autres boissons cafines; et les mesures de scurit:
utilisation de ceintures de scurit, casques de cycliste, protections contre
le soleil, dtecteurs de fume, etc. Vous pouvez y inclure la pratique des
mdecines alternatives.
Il est prfrable de rpartir les questions personnelles et sociales tout au long

de lentrevue pour que le patient ne se sente pas trop gn.
Revue des appareils. Comprendre et utiliser les questions de la revue

des appareils peut sembler difficile au dbut. Ces questions rponse dicho-
tomique (par oui ou par non) doivent arriver la fin de linterrogatoire.
Pensez poser des sries de questions dans un ordre allant de la tte aux
pieds. En prambule, vous pouvez dire au patient: La partie suivante de
linterrogatoire peut ressembler au questionnaire de Proust, mais elle est trs
importante et doit tre complte. La plupart des questions portent sur les Voir chapitre3, Entrevue
symptmes, mais certains c liniciens y incluent parfois des maladies telles que etantcdents, la discussion
la pneumonie ou la tuberculose. Vous pouvez aussi puiser dans la revue des sur lintrt des signes positifs
appareils des questions lies au symptme principal pour tablir des signes et ngatifs dans le diagnostic
positifs ou ngatifs qui aideront claircir le diagnostic. diffrentiel, p.72-73.
Pour chaque appareil, commencez par une question assez gnrale. Cela
fixe lattention du patient et vous permet de passer des questions plus
prcises sur les appareils qui peuvent tre en cause. Voici des exemples de
questions introductives: Comment vont vos oreilles et votre audition?,
Comment vont vos poumons et votre respiration?, Avez-vous des sou-
cis avec votre cur?, Quen est-il de votre digestion?, Comment
vont vos intestins? Remarquez que vous pouvez rajouter des questions en
fonction de lge, des plaintes et de ltat de sant du patient, ainsi que de
votre jugement clinique.
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Les questions sur la revue des appareils peuvent mettre jour des problmes
oublis par le patient, notamment dans les champs non lis la mala-
die actuelle. Des vnements significatifs, tels quune maladie antrieure
importante ou la mort dun parent, doivent tre compltement renseigns.
Rappelez-vous de placer ces vnements significatifs dans la maladie actuelle
ou les antcdents mdicaux personnels quand vous crirez votre CRO. Ayez
une technique souple. Linterrogatoire des patients produit un matriel vari
que vous devez transcrire seulement aprs la fin de lentrevue et de lexamen.
Certains cliniciens font la revue des appareils au cours de lexamen phy-

sique, posant des questions sur les oreilles, par exemple, pendant quils les
examinent. Si le patient a peu de symptmes, cette combinaison peut tre
efficace. Cependant, sil a de nombreux symptmes, le cours de linterro-
gatoire et de lexamen physique peut tre interrompu et la prise de notes
devenir malaise.
Des sries de questions sur la revue des appareils sont listes ci-dessous.
Avec lexprience, les questions dichotomiques ne vous prendront pas plus
de quelques minutes. Pour chaque appareil vous demanderez: Avez-vous
dj eu?
tat gnral: poids habituel, changement de poids rcent, habits parais-

sant plus serrs ou plus flottants quauparavant. Faiblesse, fatigue, fivre.
Peau: ruptions, grosseurs, plaies, dmangeaisons, scheresse, change-

ment de coloration, modification des cheveux et des ongles; modifica-
tions de la taille ou de la couleur des naevi.
Tte, Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (TYONG) Tte: maux de tte, bles-
sure la tte, tourdissements, impression de tte vide. Yeux: vision,
port de lunettes ou de lentilles de contact, dernier examen des yeux,
douleur, rougeur, larmoiement excessif, vision double, vision trouble,
taches ou mouches volantes, clairs, glaucome et cataracte. Oreilles:
audition, bourdonnement doreille, vertiges, douleur, infection, cou-
lement. En cas dhypoacousie, utilisation ou non daides auditives. Nez
et sinus: rhumes frquents, nez bouch, coulement ou dmangeai-
sons, rhume des foins, saignement de nez, troubles des sinus. Gorge
(ou bouche et pharynx): tat des dents et des gencives, saignement des
gencives, ventuelle prothse dentaire et sa qualit dadaptation, dernier
examen dentaire, langue douloureuse, bouche sche, maux de gorge
frquents, voix rauque.
Cou: adnopathies, goitre, grosseur, douleur ou raideur du cou.
Seins: grosseurs, douleur ou gne, coulement par les mamelons, auto-

examens.
Poumons: toux, expectoration (couleur, quantit), hmoptysies, dys-

pne, sifflements, pleursie, dernire radiographie thoracique. Vous
pouvez souhaiter ajouter lasthme, la bronchite, lemphysme, la pneu-
monie et la tuberculose.
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Cur: troubles cardiaques, hypertension artrielle, rhumatisme articu-

laire aigu, souffle cardiaque, douleur ou gne thoracique, palpitations,
dyspne, orthopne, dyspne nocturne paroxystique, dme; lectro-
cardiogramme ou autres examens cardiaques anciens.
Tube digestif: troubles de la dglutition, brlures rtrosternales, apptit,

nauses. Dfcation, couleur et volume des selles, modification des exo-
nrations intestinales, douleur la dfcation, rectorragie ou melaena,
hmorrodes, constipation, diarrhe. Douleur abdominale, intolrance
alimentaire, arophagie ou flatulence. Jaunisse, troubles hpatiques ou
vsiculaires, hpatite.
Systme vasculaire priphrique: claudication intermittente, crampes,

veines variqueuses, antcdents de thromboses veineuses; gonflement
des mollets, des jambes ou des pieds; changement de coloration des
bouts des doigts ou des orteils par temps froid; gonflement avec rou-
geur ou douleur.
Appareil urinaire: frquence des mictions, polyurie, nycturie, mictions

imprieuses, brlure ou douleur la miction, hmaturie, infections
urinaires, douleur rnale ou du flanc, calculs, colique nphrtique,
douleur sus-pubienne, incontinence; chez les hommes, diminution du
calibre ou de la force du jet urinaire, retard la miction, miction goutte
goutte.
Appareil gnital. Homme: hernies, coulement ou lsions du pnis, dou-

leur ou tumeur testiculaire, douleur ou gonflement scrotal, antcdents
dinfections sexuellement transmises avec leurs traitements. Sexualit:
habitudes, intrt, fonction et satisfaction, mthodes de contraception,
utilisation de prservatifs, et problmes. Inquitudes concernant linfec-
tion au VIH. Femme: ge des premires rgles, leur rgularit, leur
frquence et leur dure, volume du saignement, saignement entre les
rgles ou aprs des rapports, date des dernires rgles; dysmnorrhe,
tension prmenstruelle. ge de la mnopause, symptmes de la mno-
pause et saignements aprs la mnopause. Si la patiente est ne avant
1971, exposition au dithylstilbestrol (DES), utilis par la mre pendant
la grossesse (lien avec des carcinomes cervicaux). coulements vaginaux,
dmangeaisons, lsions, grosseurs, infections sexuellement transmises
avec leurs traitements. Nombre de grossesses, nombre daccouche-
ments avec leur voie, nombre davortements (spontans et provoqus);
complications de la grossesse, mthodes contraceptives. Sexualit: pr-

frence, intrt, fonction, satisfaction; tout problme, y compris une
dyspareunie. Inquitudes concernant linfection au VIH.
Appareil locomoteur: douleurs musculaires ou articulaires, raideur,

arthrite, goutte, douleurs du dos. Si elles existent, dcrivez la localisa-
tion des articulations ou des muscles touchs et les symptmes ventuels
(par exemple, gonflement, rougeur, douleur, raideur, faiblesse, limita-
tion des mouvements ou de lactivit); prcisez le moment des symp-
tmes (par exemple, le matin ou le soir), leur dure, un antcdent de
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traumatisme. Douleur du cou ou lombaire. Douleur articulaire avec des

signes systmiques tels que de la fivre, des frissons, une ruption, des
signes gnraux, une perte de poids ou une faiblesse.
Psychisme: nervosit, tension, humeur, y compris dpression, troubles de

la mmoire, tentatives de suicide ventuellement.
Systme nerveux: modifications de lhumeur, de lattention ou de la

parole; troubles de lorientation, mmoire, comprhension ou juge-
ment; cphales, tourdissements, vertiges, vanouissements, voile
noir, convulsions, faiblesse, paralysie, engourdissement ou perte de
sensibilit, fourmillements ou picotements, tremblements ou autres
mouvements involontaires; convulsions.
Sang: anmie, ecchymoses ou saignements faciles, transfusions antrieures

et ractions transfusionnelles.
Glandes endocrines: troubles thyrodiens, intolrance la chaleur ou au

froid, transpiration excessive, soif ou faim excessives, polyurie, change-
ment de pointure de gants ou de chaussures.
Examen physique complet de ladulte

Dbut de lexamen: la prparation
Avant de commencer lexamen physique, prenez le temps de vous prparer Voir chapitre18, valuation
aux tches venir. Rflchissez labord du patient, votre comportement desenfants: du nourrisson
professionnel et aux moyens de mettre laise et de dtendre le patient. ladolescent, pour linterroga-
Revoyez les mesures destines mettre le patient laise et faites les arran- toire pdiatrique complet.
gements ncessaires de lenvironnement.
Prparation lexamen physique
Rflchissez la faon daborder le patient.

Arrangez lclairage et lenvironnement.
Vrifiez votre matriel.
Installez le patient confortablement.
Choisissez la squence dexamen.
Rflchissez la faon daborder le patient. Au dbut de votre

pratique, un manque dassurance est invitable, mais il diminuera rapide-
ment avec lexprience. Soyez direct. Prsentez-vous en tant qutudiant.
Paraissez calme, organis et comptent, mme si nest pas le cas. Oublier
de faire une partie de lexamen nest pas rare, surtout au dbut. Rparez
cet oubli aprs la squence, calmement. Retournez au chevet du patient et
demandez-lui de pouvoir vrifier les items que vous avez sauts.
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En tant que dbutant, il vous faudra plus de temps qu un clinicien expri-

ment pour raliser certaines parties de lexamen comme lophtalmoscopie
ou lauscultation cardiaque. Pour viter deffrayer le patient, avertissez-
le lavance en lui disant, par exemple: Jaimerais consacrer du temps
a usculter votre cur, mais cela ne signifie pas quil y a quelque chose
danormal.
La plupart des patients envisagent lexamen physique avec quelque anxit.

Ils se sentent vulnrables, mis nu, et ils apprhendent une possible douleur
ou les dcouvertes du clinicien. En mme temps, ils apprcient lintrt que
vous portez leurs problmes et rpondent votre attention. Connaissant
ces sentiments, un clinicien expriment est minutieux sans perdre de temps,
systmatique sans tre rigide, doux mais capable dinfliger un dsagrment
ncessaire. Il examine chaque partie du corps et, en mme temps, peroit le
patient en entier, remarque la grimace ou le regard inquiet et donne linfor-
mation qui calme, explique ou rassure.
En tant que dbutant, vitez dinterprter vos constatations. Vous ntes pas
le mdecin traitant du patient et vos opinions peuvent tre contradictoires
ou errones. Quand vous acquerrez de lexprience et des responsabilits,
il deviendra plus opportun de communiquer vos trouvailles. Si le patient a
des inquitudes spcifiques, discutez-en avec vos enseignants avant de le
rassurer. Il arrive parfois de dcouvrir des anomalies, telles quune norme
tumeur ou un ulcre profond et suintant. vitez toujours de montrer du
dgot, de linquitude ou dautres ractions ngatives.
Arrangez lclairage et lenvironnement. Plusieurs facteurs environ-

nementaux peuvent affecter limportance et la fiabilit de vos constatations.
Pour optimiser les techniques dexamen, il importe de poser le dcor,
de telle sorte que vous et votre patient soyez laise. Vous vous apercevrez
que certaines positions gnantes altrent la qualit de votre examen. Prenez
le temps de rgler le lit une hauteur convenable (mais noubliez pas de
labaisser ensuite!) et demandez au patient de se rapprocher de vous si cela
vous permet dexaminer une zone du corps plus soigneusement.
clairage tangentiel
Un bon clairage et un environnement silencieux amliorent ce que vous

voyez et entendez, mais ils peuvent tre difficiles obtenir. Faites du mieux
que vous pouvez. Si la tlvision vous gne pour ausculter le cur de votre
malade, demandez poliment au voisin de baisser le son du poste. La plupart
des gens cooprent volontiers. Soyez poli et remerciez le patient en partant.
Lclairage tangentiel est optimal pour linspection de diverses structures

comme le pouls veineux jugulaire, la glande thyrode et le choc de la pointe
du cur. Il envoie une lumire sur les surfaces corporelles qui fait ressortir
les contours, les saillies et les dpressions, le dplacement et limmobilit.
Quand la lumire est perpendiculaire la surface ou diffuse, les ombres sont
rduites et les discrtes ondulations de la surface moins visibles. Faites un
essai avec un clairage tangentiel centr sur les tendons et les veines du dos
de votre main, et essayez de voir les pulsations de lartre radiale votre
poignet. clairage perpendiculaire
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Vrifiez votre matriel. Les instruments ncessaires pour lexamen

physique sont les suivants.
Matriel pour lexamen physique

Un ophtalmoscope et un otoscope. Si vous examinez un enfant, lotoscope doit
permettre une otoscopie pneumatique.
Une lampe torche ou une lampe stylo.
Des abaisse-langue.
Une rgle et un ruban mesurer flexible, gradus de prfrence en centimtres.
Un thermomtre.
Une montre marquant les secondes.
Un sphygmomanomtre.
Un stthoscope ayant les caractristiques suivantes:
des embouts auriculaires bien adapts et indolores. Pour une bonne adap-
tation, choisissez les embouts auriculaires de taille adquate, alignez les
embouts suivant langle de vos conduits auditifs, et ajustez de faon conve-
nable la tension de la branche mtallique laquelle ils sont fixs;
des tuyaux paroi paisse aussi courts que possible pour obtenir une trans-
mission maximale du son: environ 30cm si possible, et pas plus de 38cm;
un pavillon et une membrane faciles intervertir.
Des gants et un lubrifiant, pour lexamen de la bouche, du vagin et du rectum.
Des spculums vaginaux et du matriel de prlvement pour examen cytolo-
gique et ventuellement bactriologique.
Un marteau rflexes.
Des diapasons, idalement un de 128Hz et un de 512Hz.
Des cotons-tiges, des pingles de sret ou dautres objets usage unique pour
tester la sensibilit discriminative.
Du coton pour tester le toucher lger.
Deux tubes essais (facultatifs) pour tester la sensibilit thermique.
Du papier et un stylo ou un ordinateur de bureau ou portatif.
Installez le patient confortablement. Votre accs au corps du patient

est le privilge unique et consacr par le temps de votre rle de clinicien. Le
souci de lintimit et de la pudeur du patient doit tre enracin dans votre
comportement professionnel. De cette faon, le patient se sent respect et
laise. Fermez les portes et tirez les rideaux lhpital ou dans une pice de
consultation avant de commencer lexamen. Lavez-vous les mains soigneu-
sement chaque fois que vous examinez un patient.
Vous apprendrez disposer la blouse ou le drap du patient en fonction de la

partie examine dans les chapitres suivants. Votre but est de rendre visible une
seule zone du corps la fois. Cela mnage la pudeur du patient et vous aide
aussi vous concentrer sur la zone examiner. Par exemple, chez le patient
assis, ouvrez la blouse dans le dos pour lauscultation des poumons. Pour
lexamen des seins, dcouvrez le sein droit mais laissez la partie gauche du
thorax recouverte; puis recouvrez le sein droit, dcouvrez la partie gauche
du thorax et examinez le sein gauche et le cur. Pour lexamen de labdo-
men, nexposez que labdomen; arrangez la blouse afin de recouvrir le tho-
rax et placez un drap ou un champ sur la rgion inguinale.
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Pour prparer le patient aux passages qui peuvent tre embarrassants,

annoncez brivement vos projets avant de commencer lexamen. En cours
dexamen, avertissez le patient si une gne ou un inconfort sont prvisibles,
comme lors de la palpation des pouls fmoraux. Essayez aussi de deviner ce
que le patient veut savoir. Le patient sintresse-t-il aux dcouvertes pulmo-
naires ou votre mthode dvaluation du foie et de la rate?
chaque tape de lexamen, donnez au patient des instructions claires

mais courtoises. Par exemple: prsent, jaimerais examiner votre cur.
Allongez-vous, sil vous plat.
Comme lors de linterrogatoire, soyez attentif aux sentiments du patient et

son confort. En observant la mimique du patient et en lui demandant: a
va?, au cours de lexamen, vous pourrez apprendre des inquitudes ou une
douleur jusque-l inexprimes. Pour le confort du patient, il peut tre utile
de rgler linclinaison du lit ou de la table dexamen. Rarranger les oreillers,
rajouter des couvertures dmontre que vous vous souciez de son bien-tre.
Lexamen termin, indiquez au patient votre impression gnrale et les

tapes venir. Pour les patients hospitaliss, assurez-vous quils sont confor-
tablement installs et rarrangez leur environnement immdiat selon leurs
dsirs. Noubliez pas dabaisser le lit et, si besoin est, de relever les barrires,
pour viter les chutes. En partant, lavez-vous les mains, nettoyez vos instru-
ments et jetez le matriel usage unique utilis.
Choisissez la squence de lexamen. La cl dun examen physique com-

plet et prcis est ladoption dune squence dexamen systmatique. Organisez
votre examen complet ou limit en visant trois objectifs:
procurer au patient le maximum de confort;
viter les changements de position inutiles;
renforcer lefficacit clinique.
En gnral, allez de la tte aux pieds. Par exemple, vitez dexaminer les
pieds du patient avant sa face ou sa bouche. Vous vous apercevrez rapide-
ment que certaines parties de lexamen sont plus faciles chez le patient assis,
comme lexamen de la tte et du cou, du thorax et des poumons, alors que
dautres sont plus aises chez le patient couch sur le dos, comme lexamen
cardiovasculaire et de labdomen.
Souvent, surtout lhpital, vous devrez examiner un patient alit, inca-

pable de sasseoir dans son lit ou de se mettre debout. Cela impose de modi-
fier la squence de votre examen. Vous pouvez examiner la tte, le cou et
la partie antrieure du thorax chez le patient en dcubitus dorsal. Tournez
ensuite le patient sur les cts pour ausculter les poumons, examiner le dos
et inspecter la peau. Remettez le patient sur le dos et finissez lexamen en
dcubitus dorsal.
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Avec la pratique, vous mettrez au point votre propre squence dexamen,

qui devra concilier minutie et confort du patient. Au dbut, vous aurez
peut-tre besoin de notes pour vous rappeler ce quil faut rechercher quand
vous examinez telle ou telle rgion du corps mais avec de la pratique, vous
acquerrez votre propre squence systmatique. Cette squence deviendra
une habitude et souvent vous fera revenir une partie de lexamen saute
par inadvertance, ce qui vous aidera tre complet.
Pour avoir une ide de la squence de lexamen physique, tudiez ses grandes
lignes, rsumes ci-dessous.
Examen physique: rsum de la squence propose
Examen gnral Systme nerveux: force, masse et tonus muscu-

laires des membres infrieurs, sensibilit, rflexes,
Constantes vitales rflexe cutan plantaire
Peau: partie suprieure du torse (lavant et Appareil locomoteur, si cest indiqu

larrire)
Optionnel: peau (en avant et en arrire)
Tte et cou, y compris thyrode et ganglions
Optionnel: systme nerveux, y compris la dmarche
Optionnel: systme nerveux (tat mental,
nerfs crniens, membres suprieurs: force, Optionnel: appareil locomoteur, exhaustif
masse et tonus musculaires, fonctions cr-
belleuses) Femmes: examen gyncologique et rectal
Thorax et poumons Hommes: examen prostatique et rectal
Seins
Appareil locomoteur si cest indiqu: mem

bres suprieurs
Appareil cardiovasculaire, y compris PVJ,

pouls et souffles carotidiens, choc de la
pointe, B1 et B2; souffles, bruits surajouts Symboles des positions du patient
Appareil cardiovasculaire pour B3 et le souf Assis Couch sur le dos (dcubi-

fle du rtrcissement mitral tus dorsal)
Appareil cardiovasculaire pour le souffle de Couch sur le dos, avec Debout

la tte du lit releve
linsuffisance aortique
30degrs Couch sur le dos, les han
ches en flexion, abduction

Optionnel: thorax et poumons (lavant) et rotation externe et les
Idem, en partie tourn genoux en flexion (position
Seins et aisselles sur le ct gauche gyncologique)
Abdomen Couch sur le ct gauche

Assis, pench en avant (dcubitus latral gauche)
Appareil vasculaire priphrique. Chaque symbole reste valable jusqu lapparition du suivant. Deux sym-
boles spars par une barre oblique indiquent lune ou lautre ou les deux
Optionnel: peau partie infrieure du torse positions.
et membres
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Techniques dexamen
prsent, concentrez-vous sur la description plus dtaille de lexamen phy-
sique, qui suit. Revoyez les principales techniques dexamen, la squence de
lexamen et le positionnement pour lexamen, ainsi que les prcautions
observer dans tous les cas.
Principales techniques dexamen. Notez que lexamen physique

repose sur quatre techniques classiques: linspection, la palpation, la per-
cussion, et lauscultation. Vous verrez dans dautres chapitres que plusieurs
manuvres sont aussi utilises pour amplifier des signes dexamen, comme
faire pencher le patient en avant pour mieux entendre un souffle dinsuffi-
sance aortique ou faire ballotter la rotule pour rechercher un panchement
dans larticulation du genou.
Principales techniques dexamen

Inspection Observation minutieuse de laspect du patient, son compor-
tement, sa mimique, son humeur, son tat corporel, sapeau
( la recherche de ptchies, decchymoses), ses mouvements
oculaires, la couleur de son pharynx, la symtrie de son thorax,
le niveau de ses pulsations jugulaires, les contours de son abdo-
men, un dme de ses membres infrieurs, et sa dmarche.
Palpation Pression exerce avec la face palmaire ou la pulpe des doigts
pour apprcier des zones de la peau surleves, dprimes,
chaudes ou douloureuses, des adnopathies, les contours et
la taille des organes ou de masses, et des crpitations dans les
articulations.
Percussion Utilisation dun doigt (doigt percuteur), en gnral le mdius
droit, pour frapper brivement (percuter) lextrmit distale
dun doigt de lautre main (doigt plessimtre), en gnral le
mdius gauche, pos la surface du thorax ou de labdomen,
afin de produire une onde sonore, telle quune rsonance ou
une matit, provenant des tissus ou des organes sous-jacents.
Cette onde sonore gnre aussi une vibration tactile, ressentie
par le doigt plessimtre.
Auscultation Utilisation de la membrane ou du pavillon du stthoscope
pour dtecter les bruits du cur, des poumons et de lintes-
tin et prciser leurs caractristiques (localisation, chronolo-
gie, dure, tonalit et intensit). Pour le cur, lauscultation
concerne les bruits dus la fermeture des quatre valvules et
au dbit du sang dans les ventricules, ainsi que les souffles. Elle
permet aussi de dtecter des souffles ou une turbulence dans
les vaisseaux sanguins.
Prcautions standard et universelles. Les CDC (Centers for Disease

Control and Prevention) ont mis plusieurs recommandations afin dviter
la propagation des maladies infectieuses aux patients et aux soignants. Il
est fortement conseill tous les cliniciens qui examinent des patients de
prendre connaissance de ces prcautions sur les sites Web du CDC, et de
lesrespecter. Les prcautions standard et contre les Staphylococcus aureus
rsistants la mthicilline (SARM) et les prcautions universelles sont
rsumes ci-aprs.12-15
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Prcautions standard et contre les SARM: les prcautions standard reposent

sur le principe que le sang, les liquides corporels, les scrtions et excrtions
lexception de la sueur, la peau lse et les muqueuses peuvent contenir
des agents infectieux transmissibles. Ces pratiques sappliquent tous les
patients, quelles que soient les circonstances. Elles comprennent lhygine
des mains; quand utiliser des gants, des blouses, des masques pour la bouche
et le nez, et des lunettes pour les yeux; lhygine respiratoire et celle de la
toux (tiquette de la toux); les critres disolement du patient; les pr-
cautions relatives aux instruments, jouets et surfaces solides, et la manipu-
lation du linge; et des pratiques sres pour les injections avec une aiguille.
Lavez-vous les mains avant et aprs lexamen du patient. Cela montrera
votre souci du bien-tre du patient et votre connaissance dun point
crucial pour sa scurit. Des savons antibactriens, schant rapidement,
sont souvent porte de main. Changez frquemment de blouse blanche,
parce que les poignets peuvent devenir humides et tachs et transmettre
des bactries.
Prcautions universelles: on appelle prcautions universelles un ensemble

de recommandations conues pour viter la transmission du virus de
limmunodficience humaine (VIH), du virus de lhpatite B (VHB),
et dautres agents hmatognes, lors des premiers secours ou des soins
mdicaux. Les liquides suivants sont considrs comme potentiellement
infectieux: le sang et tous les liquides corporels contenant visiblement
du sang, le sperme et les scrtions vaginales, le liquide cphalorachidien
(LCR), les liquides synoviaux, pleuraux, pritonaux et pricardiques, et
le liquide amniotique. Les barrires de protection comprennent les
gants, les blouses, les tabliers, les masques et les protections oculaires.
Tous les professionnels de la sant doivent observer les importantes pr-
cautions concernant la scurit des injections et la prvention des blessures
par des aiguilles, bistouris, et autres instruments et appareils acrs. Le cas
chant, signalez immdiatement ce type de blessure votre service de
mdecine du travail.
Champ et positionnement pour lexamen. Avant de lire les tech-

niques dexamen rsumes p.20-23, notez que les cliniciens ne ralisent pas
toutes les parties de lexamen au mme moment, en particulier lexamen de
lappareil locomoteur et celui du systme nerveux. Certaines de ces variantes
sont indiques en rose dans la marge de droite.
En mettant au point votre propre squence dexamen, efforcez-vous de limi-

ter le nombre de fois o vous demanderez au patient de changer de position, et

de passer de la position couche la position assise ou de la position debout
la position couche. Quelques suggestions sur la position du patient au
cours des diffrentes parties de lexamen sont aussi indiques en rose dans la
marge de droite.
Ce livre recommande dexaminer le patient en se tenant sa droite et de se

dplacer de lautre ct ou vers le pied du lit ou de la table dexamen si
besoin est. Cest la position standard pour lexamen physique; elle a plu-
sieurs avantages par rapport au ct gauche: il est plus fiable destimer la
2611_.indb 19 18/06/14 12:25

pression veineuse jugulaire droite, la main qui palpe repose plus confor-
tablement sur le choc de la pointe du cur, le rein droit est plus souvent
palpable que le gauche, et les tables dexamen sont frquemment poses
contre un mur de faon privilgier lapproche par le ct droit.
Nous encourageons les tudiants gauchers se mettre du ct droit du

patient, mme sils sont gns au dbut. Il peut tre tout de mme plus
facile de se servir de la main gauche pour percuter ou pour tenir certains
instruments, tels quun otoscope ou un marteau rflexes.
Vue densemble de lexamen physique

Lisez attentivement la squence de la tte aux pieds, les techniques dexa-
men des diffrentes rgions du corps, et les faons damliorer le confort du
patient et de limiter ses changements de position.
Examen gnral. Observez ltat de sant du patient, sa taille, sa cor- Lexamen gnral se poursuit
pulence et son dveloppement sexuel. Demandez-lui son poids. Notez son aucours de linterrogatoire et
attitude, son activit et sa dmarche, son habillement, sa toilette et son delexamen physique.
hygine personnelle, lodeur du corps ou une haleine particulire. Regardez
son expression, ses manires, son motivit, ses ractions aux personnes et
aux choses qui lentourent. coutez son discours et notez sa vigilance ou
son niveau de conscience.
Constantes vitales. Mesurez la pression artrielle. Comptez le pouls et la Le patient est assis au bord
frquence respiratoire. Si cest indiqu, prenez la temprature. dulit ou de la table dexamen.
Tenez-vous en face de lui et
Peau. Observez la peau et ses caractristiques. Apprciez lhumidit ou la dplacez-vous dun ct ou de
scheresse de la peau et sa temprature. Identifiez dventuelles lsions, en lautre selon lesbesoins.
notant leur sige, leur rpartition, leur disposition, leur type et leur couleur.
Inspectez et palpez les cheveux et les ongles. Examinez les mains du patient.
Continuez lvaluation de la peau tout en examinant les autres zones du
corps.
Tte, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tte: examinez les che- Il faut faire lobscurit dans
veux, le cuir chevelu, le crne et le visage. Yeux: Vrifiez lacuit visuelle lapice pour lexamen ophtal-
et le champ visuel. Notez la position et lalignement des yeux. Observez moscopique. Cela favorise
les paupires et inspectez la sclrotique et la conjonctive des deux yeux. la dilatation des pupilles
Avec une lumire oblique, inspectez la corne, liris et le cristallin de chaque et la visibilit des fonds dyeux.
ct. Comparez les pupilles et testez leurs ractions la lumire. tudiez la
motricit extrinsque. Avec un ophtalmoscope, regardez les fonds dyeux.

Oreilles: inspectez les pavillons, les conduits auditifs externes, les tym-
pans. Vrifiez laudition. Si elle est diminue, testez la latralisation (test
de Weber) et comparez la transmission arienne et osseuse (test de Rinne).
Nez et sinus: examinez le nez et, laide dune lampe et dun spculum, ins-
pectez la muqueuse, la cloison, les cornets. Recherchez, la palpation, une
sensibilit des sinus frontaux et maxillaires. Gorge (ou bouche et pharynx):
inspectez les lvres, la muqueuse buccale, les gencives, les dents, la langue,
le palais, les amygdales et le pharynx. (Vous pouvez souhaiter valuer les nerfs
crniens au cours de cette partie de lexamen.)
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Cou. Inspectez et palpez les ganglions cervicaux. Notez toute masse anor- Mettez-vous derrire le patient
male ou pulsatilit inhabituelle du cou. Recherchez une dviation de la assis pour palper la thyrode
trache. Observez le son produit et leffort ncessaire la respiration du etexaminer son dos, la face
patient. Inspectez et palpez la glande thyrode. postrieure de son thorax et
sespoumons.
Dos. Inspectez et palpez le rachis et les muscles du dos. Vrifiez la hauteur
des paules.
Partie postrieure du thorax et des poumons. Inspectez et palpez

le rachis et les muscles de la partie haute du dos. Inspectez, palpez et percu-
tez le thorax. Dterminez le niveau de la matit diaphragmatique de chaque
ct. coutez le murmure vsiculaire, identifiez tout bruit surajout et, sil
y a lieu, coutez la transmission de la voix (voir p.322).
Seins, aisselles et ganglions pitrochlens. Chez une femme, exami- Le patient est encore assis.
nez les seins, les bras tombants puis relevs, puis les mains aux hanches. Dans Remettez-vous devant lui.
les deux sexes, inspectez les aisselles et recherchez des ganglions axillaires.
Recherchez des ganglions pitrochlens.
Note sur lappareil locomoteur: ce stade, vous avez fait les premires obser-
vations sur lappareil locomoteur. Vous avez examin les mains du patient,
contrl le dos et, au moins chez les femmes, apprci lamplitude des mou-
vements des paules. Ces observations, et dautres, vous serviront dcider
sil faut faire ou non un examen complet de lappareil locomoteur. Si besoin,
examinez les mains, les membres suprieurs, les paules, le cou et les arti-
culations temporomandibulaires tant que le patient est assis. Inspectez et
palpez les articulations et contrlez lamplitude de leurs mouvements. (Vous
pouvez dcider dexaminer maintenant la masse, le tonus et la force des muscles
ainsi que les rflexes des membres suprieurs, ou le faire plus tard.)
Palpez les seins tout en continuant votre inspection. Le patient est couch sur le
dos. Demandez-lui de s allonger.
Partie antrieure du thorax et des poumons. Inspectez, palpez, Vous devez vous tenir du ct droit
percutez le thorax. coutez le murmure vsiculaire et tout bruit surajout de son lit.
et, sil y a lieu, la transmission de la voix.
Appareil cardiovasculaire. Observez les pulsations jugulaires et mesu- Relevez la tte du lit environ
rez la pression veineuse jugulaire par rapport langle sternal. Inspectez et 30 pour lexamen cardiovascu
palpez les pulsations carotidiennes. Recherchez des bruits carotidiens. laire, et faites les ajustements
ncessaires pour voir les pulsa-
tions veineuses jugulaires.
Inspectez et palpez la rgion prcordiale. Notez la localisation, le diamtre, Le patient doit se tourner en
lamplitude et la dure du choc apexien. Auscultez chaque foyer dauscul- partie sur le ct gauche quand
tation cardiaque avec la membrane du stthoscope et la pointe et la partie vous auscultez la pointe du cur,
basse du bord gauche du sternum avec le pavillon. coutez les deux bruits larecherche dun B3 ou dune
du cur et un ddoublement physiologique du deuxime bruit du cur. stnose mitrale. Le patient doit
Recherchez des bruits et souffles cardiaques anormaux. tre assis, se pencher en avant et
expirer quand vous recherchez
un souffle dinsuffisance aortique.
2611_.indb 21 18/06/14 12:25

Abdomen. Inspectez, auscultez et percutez labdomen. Palpez superfi- Abaissez la tte du lit lhorizon
ciellement puis profondment. Examinez le foie et la rate par percussion tale. Le patient doit tre en
puis palpation. Essayez de percevoir les reins et de palper laorte avec ses dcubitus dorsal.
pulsations. Si vous suspectez une infection urinaire, percutez, en arrire, les
angles costovertbraux.
Membres infrieurs. Examinez les membres infrieurs. valuez trois sys- Le patient est couch sur le dos.
tmes pendant que le patient est encore couch. Vous approfondirez votre
examen sur le patient debout.
Sur le patient en dcubitus dorsal
Systme vasculaire priphrique. Palpez les pouls fmoraux et, si besoin, les
pouls poplits. Palpez les ganglions inguinaux. Recherchez par linspec-
tion un trouble de la coloration, des ulcres des membres infrieurs et, par
la palpation, un dme prenant le godet.
Appareil locomoteur. Notez toute dformation ou augmentation de

volume des articulations. Sil y a lieu, palpez les articulations et notez
lamplitude de leur mobilit et excutez les manuvres ncessaires.
Systme nerveux. valuez la masse, le tonus et la force des muscles des

membres infrieurs; valuez aussi la sensibilit et les rflexes. Observez
tout mouvement anormal.
Sur le patient debout Le patient est debout.

Vouspouvez vous asseoir sur
Systme vasculaire priphrique. Recherchez des varices. unechaise ou un tabouret.
Appareil locomoteur. Examinez lalignement du rachis et lamplitude de sa

mobilit, lalignement des membres infrieurs et des pieds.
Organes gnitaux et hernies chez lhomme. Examinez le pnis et les bourses

et recherchez des hernies.
Systme nerveux. Observez la dmarche du patient et sa capacit marcher

sur la plante des pieds, sur la pointe des pieds ou sur les talons, sautiller
sur place et flchir les genoux. Cherchez un signe de Romberg et une
drive en pronation.
Systme nerveux. Lexamen complet du systme nerveux peut tre gale- Le patient est assis ou couch
ment fait la fin de lexamen. Il comprend les 5 parties dcrites ci-dessous: sur le dos.
ltat mental, les nerfs crniens (y compris lexamen des fonds dyeux), la
motricit, la sensibilit et les rflexes.
tat mental. Sil y a lieu, et si cela na pas encore t fait durant linter-
rogatoire, valuez lorientation et lhumeur du patient, les processus et le
contenu de la pense, les perceptions anormales, la comprhension et le juge-
ment, la mmoire et lattention, linformation et le vocabulaire, les capacits
de calcul, la pense abstraite et la capacit de construction.
2611_.indb 22 18/06/14 12:25

Nerfs crniens. Sils ne sont pas encore examins: odorat, force des
muscles temporaux et massters, rflexes cornens, mimique, rflexe nauseux
et force des muscles trapzes et sternoclidomastodiens.
Systme moteur. Masse, tonus et force des principaux groupes mus-

culaires. Fonction crbelleuse: mouvements alternants rapides, mouve-
ments dun point un autre, tels que doigt au nez (D N) et talon au tibia
(TT); dmarche.
Systme sensitif. Douleur, temprature, toucher lger, vibration et

iscrimination. Comparez le ct droit avec le gauche et lextrmit avec la
d
racine des membres.
Rflexes. Rflexes ostotendineux bicipital, tricipital, styloradial, rotulien

et achillen, rflexe cutan plantaire (voir p.743-748).
Examens supplmentaires. Lexamen rectal et gnital est souvent prati-

qu la fin de lexamen physique. La position du patient est indique en marge.
Examen rectal chez lhomme. Inspectez les rgions sacrococcygienne Le patient est couch sur lect
et prianale. Palpez le canal anal, le rectum et la prostate. Si le patient ne peut gauche pour le toucher rectal
se tenir debout, examinez les organes gnitaux avant de faire le toucher rectal. (ou debout et pench enavant).
Organes gnitaux et toucher rectal chez la femme. Examinez les La patiente est couche sur le
organes gnitaux externes, le vagin, le col utrin. Faites des frottis cervicaux. dos, en position gyncologique.
Palpez lutrus et ses annexes deux mains. Vous devez tre assis pendant
lexamen avec le spculum,
puisdebout pendant le toucher
Acqurez les principes du raisonnement clinique, les talents de lentrevue et vaginal (et ventuellement rectal).
de la relation thrapeutique, et les techniques de lexamen physique dans les
chapitres suivants.
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2611_.indb 24 18/06/14 12:25

Raisonnement Chapitre
clinique, valuation
etenregistrement
devosconstatations
2
Une fois que vous avez gagn la confiance du patient, recueilli une anam-
nse dtaille et fait un examen physique complet, vous atteignez ltape
critique de la formulation de lvaluation et du projet. Il vous faut analyser
vos constatations et identifier les problmes du patient en raisonnant cor-
rectement. Il vous faut aussi communiquer vos impressions au patient, lui
faire exprimer ses inquitudes et vous assurer quil comprend et accepte les
tapes venir. Enfin, vous devez inscrire vos constatations dans le compte
rendu dobservation (CRO) du patient, dans un format concis et lisible.
Le CRO fera connatre lhistoire du patient, la logique de votre valuation
et votre projet aux autres membres de lquipe soignante. Pour prendre
des dcisions cliniques, vous vous fonderez sur les faits, en faisant appel
votre connaissance de la sensibilit, de la spcificit, de la valeur prdictive
et dautres notions statistiques.
Ce chapitre adopte une approche par paliers successifs afin de vous aider
acqurir la capacit de raisonner cliniquement, dvaluer et de consigner
vos constatations; il ne couvre pas les dcisions concernant le pronostic et
le traitement.
Vue densemble du chapitre
valuation et projet: le processus du raisonnement clinique.

Consigner vos observations: le CRO de MmeN. et les difficults inh-
rentes aux donnes cliniques.
Consigner vos observations: check-list pour un CRO clair et prcis.
valuation des donnes cliniques: sensibilit, spcificit, valeur prdictive,
rapport de vraisemblance, coefficient kappa.
Apprentissage continu: intgration du raisonnement clinique, de lva-
luation et de lanalyse des donnes cliniques.
Lanamnse et lexamen physique complets constituent les fondements

de votre valuation clinique. Comme vous lavez appris au chapitre1, au
cours dune entrevue bien conduite vous pouvez obtenir, du patient ou de
sa famille, lanamnse (donnes subjectives), et effectuer lexamen physique
(donnes objectives). Les informations sont dabord descriptives et factuelles.
Au stade de lvaluation, vous dpassez lobservation et la description pour
analyser et interprter. Vous slectionnez et regroupez des informations
2611_.indb 25 18/06/14 12:25

pertinentes, analysez leur signification, et essayez de les expliquer logique-

ment en utilisant un modle biopsychosocial ou biomdical. Le processus
du raisonnement clinique est essentiel pour dterminer de quelle faon vous
allez interprter lanamnse et lexamen physique du patient, individualiser
les problmes identifis dans lvaluation, et passer de chaque problme
son plan daction.
Le projet est souvent vaste; il englobe lducation du patient, les change-

ments de mdicaments, la prescription dexamens complmentaires et de
consultations spcialises, et les consultations de suivi pour le conseil et le
soutien. Cependant, un projet russi ne se contente pas de dcrire lapproche
des problmes. Il doit inclure les ractions du patient aux problmes iden-
tifis et aux actes diagnostiques et thrapeutiques que vous prconisez. Il
ncessite de bonnes qualits relationnelles et une sensibilit aux objectifs
du patient, aux moyens conomiques, aux responsabilits partages et la
structure et la dynamique familiale.
Le CRO du patient sert un double objectif: il reflte votre analyse de ltat

de sant du patient, et il documente les caractristiques uniques de lanam-
nse, de lexamen, des examens complmentaires et du projet du patient
par crit, en bonne et due forme. Dans un CRO bien structur, chaque
problme dcel lors de lvaluation est list par ordre de priorit, avec une tudiez le CRO de MmeN., plus
explication des arguments et un diagnostic diffrentiel, puis un projet pour loin dans ce chapitre, p.31-35,
laborder. Le CRO du patient facilite le raisonnement clinique, favorise la pour voir comment regrouper les
communication et la coordination entre les professionnels qui soccupent de constations cliniques et mener
votre patient, et documente les problmes du patient et leur prise en charge votre propre raisonnement
dans une perspective mdicolgale. clinique.
Avec lexprience, une formation continue et la recherche darticles cli-

niques, et la collaboration avec des collgues, votre perspicacit clinique va
stendre et grandir tout au long de votre carrire.
26 C h a p i t r e 2 n R a i s onn e m e n t c l i n i qu e , v a l u a t i on e t e n r e g i s t r e m e n t d e vo s con s t a t a t i on s
2611_.indb 26 18/06/14 12:25

valuation etprojet: leprocessusduraisonnement clinique
valuation etprojet:
leprocessusduraisonnement
clinique
Lvaluation se droulant dans lesprit du clinicien, le processus du raison-
nement clinique peut sembler inaccessible et mme mystrieux au dbutant.
Souvent les cliniciens expriments pensent vite, avec peu de manifestations ou
defforts conscients. Ils se diffrencient par leur style personnel, leurs qualits
de communication, leur formation clinique, leur exprience et leurs centres
dintrt. Certains ont du mal expliquer la logique qui sous-tend leur rflexion
clinique. En tant qutudiant actif, on attend de vous que vous demandiez
aux enseignants et aux cliniciens de vous donner plus de dtails sur les points
importants de leurs raisonnements et de leurs prises de dcision cliniques.1, 2
La psychologie cognitive a dmontr que les cliniciens utilisaient trois types Pour des exemples cliniques de
de raisonnement pour rsoudre des problmes cliniques: la reconnaissance raisonnement correct ou fautif et
dun modle, le dveloppement de schmas, et lapplication de connais- des stratgies destines viter
sances cliniques et fondamentales.3-6 Avec lexprience, votre raisonnement des erreurs cognitives, consultez,
clinique commencera ds le dbut de la rencontre du patient, pas sa fin. de Kassirer etal., Learning clinical
tudiez les tapes dcrites ci-dessous, puis appliquez-les au cas de MmeN., reasoning.9
qui suit. Pensez ces tapes en voyant vos premiers patients. Comme pour
tout patient, cherchez les rponses ces deux questions : Quest-ce qui ne va
pas chez ce patient? et Quels sont les problmes et les d iagnostics?.7,8
Identifier les problmes et faire les diagnostics:

les tapes du raisonnement clinique
Identifier les constatations anormales.

Localiser ces constatations anatomiquement.
Interprter les constatations en termes de processus probable.
Faire des hypothses sur la nature du problme du patient.
Tester les hypothses et retenir un diagnostic provisoire.
laborer un projet que le patient peut accepter.
Identifiez les constatations anormales. Dressez la liste des symptmes

prouvs par le patient, des signes que vous avez nots lexamen phy-
sique et des examens de laboratoire dont vous disposez.
Localisez ces constatations anatomiquement. Cette tape peut tre

facile. Le symptme gorge irrite et le signe pharynx rouge, par
exemple, localisent nettement le problme au pharynx. La plainte cpha-
les vous mne rapidement au crne et au cerveau. Cependant, dautres
symptmes soulvent plus de difficults. Une douleur thoracique, par
exemple, peut provenir des artres coronaires, de lestomac et de lso-
phage, ou de la cage thoracique. Si la douleur survient leffort et dispa-
rat au repos, le cur ou lappareil locomoteur peuvent tre concerns.
2611_.indb 27 18/06/14 12:25

Sile patient ne souffre quen portant son panier commissions avec le bras
gauche, lappareil locomoteur devient le coupable probable.
Quand vous localisez des constatations, soyez aussi prcis que possible,
mais gardez en tte quil peut sagir dune partie du corps, comme le tho-
rax, ou dun appareil, comme lappareil locomoteur. Parfois, vous arrive-
rez dfinir exactement la structure intresse, comme le muscle pectoral
gauche. Certains signes, comme la fatigue ou la fivre, nont pas de valeur
localisatrice mais sont utiles pour les tapes suivantes.
Interprtez les constatations en termes de processus probable. Le

problme du patient peut dcouler dun processus anatomopathologique
affectant une structure du corps. Il y a beaucoup de processus de ce
type, diversement classs: congnitaux, inflammatoires ou infectieux,
immunologiques, noplasiques, mtaboliques, nutritionnels, dgn-
ratifs, vasculaires, traumatiques et toxiques. Par exemple, des cphales
peuvent tre dues un traumatisme, une hmorragie mninge ou une
compression par une tumeur crbrale. La fivre et la raideur mninge,
ou nuque raide, sont deux des signes classiques dune mningite. Mme
en labsence dautres signes, tels que lruption et ldme papillaire, ils
voquent fortement un processus infectieux.
Dautres problmes sont physiopathologiques, traduisant des perturbations

de fonctions biologiques, comme linsuffisance cardiaque et la migraine.
Dautres encore sont psychopathologiques, comme les troubles de lhumeur
tels que la dpression ou les cphales de somatisation.
Faites des hypothses sur la nature du problme du patient. Ici, vous

devez faire appel tout le savoir et toute lexprience que vous pouvez
runir. Vos lectures vous seront des plus utiles pour apprendre les types
danomalies et de maladies et, en consquence, regrouper les constata-
tions faites chez votre patient.
En consultant la littrature mdicale, vous vous engagez dans lobjectif de

la prise de dcision fonde sur les faits.10,11
Jusqu ce que votre savoir et votre exprience aient grandi, vous narri-
verez pas des hypothses trs prcises, mais avancez aussi loin que vous
le pouvez avec les donnes et le savoir que vous possdez. Les tapes
suivantes vous aideront.
Raisonnement clinique:
faire des hypothses surlesproblmes du patient
1. Choisissez les constatations les plus spcifiques et les plus importantes pour
tayer votre hypothse. Si le patient rapporte, par exemple, la cphale la
plus pnible de sa vie, des nauses et vomissements, et que vous constatez
des modifications intellectuelles, un dme papillaire etune raideur mnin-
ge, construisez plutt votre hypothse sur une hypertension intracrnienne
que sur des troubles digestifs. Dautres symptmes peuvent tre utiles au
diagnostic mais ils sont beaucoup moins spcifiques.
(suite)
2611_.indb 28 18/06/14 12:25

Raisonnement clinique:
faire des hypothses surlesproblmes du patient
2. En utilisant vos dductions sur les structures et les processus intresss, confron-
tez vos constatations tous les tats connus de vous qui peuvent les produire. Par
exemple, vous pouvez confronter ldme papillaire du patient la liste des
affections modifiant la pression intracrnienne ou comparer les symptmes
et signes associs la cphale du patient avec les diverses conditions infec-
tieuses, vasculaires, mtaboliques ou noplasiques pouvant donner ce tableau
clinique.
3. liminez les diagnostics qui nexpliquent pas toutes les constatations. Vous pour-
riez envisager une cphale vasculaire de Horton comme cause des cphales
de MmeN. (voir p.31-35), mais cette hypothse est liminer parce quelle
nexplique pas la localisation bifrontale et le caractre pulsatile des cpha-
les, ni les nauses et les vomissements. De mme, les cphales de MmeN.
ne cadrent pas avec des cphales vasculaires: elles ne sont pas unilatrales
et trbrantes, elles ne surviennent pas de faon rpte au mme moment
plusieurs jours de suite, enfin elles ne saccompagnent ni dun larmoiement ni
dune rhinorrhe.
4. Comparez les diffrentes possibilits et retenez le diagnostic le plus vraisemblable,

parmi toutes les affections qui peuvent produire les signes du patient. Vous
recherchez une correspondance troite entre le tableau clinique du patient et
la forme typique dune affection donne. Dautres lments vont galement
vous aider choisir. La probabilit statistique dune maladie donne chez un
sujet en fonction de son ge, de son sexe, de ses habitudes, de son mode de
vie et de son pays, va influencer votre choix. Par exemple, vous devez envisa-
ger la possibilit dune arthrose et dun cancer de la prostate mtastas chez
un homme de 70ans qui a des dorsalgies, mais pas chez une femme de 25ans
qui a les mmes douleurs. La chronologie des troubles du patient a aussi un int-
rt diffrentiel. Des cphales dans un contexte de fivre, ruption et nuque
raide, qui apparaissent brusquement, sur 24heures, voquent un problme
trs diffrent des cphales rcidivant pendant des annes, lors dun stress,
avec un scotome visuel, des nauses et des vomissements, qui sont soulages Voir la partie sur lvaluation des
par le repos. donnes cliniques, p.44-49.
5. Enfin, en envisageant les explications possibles du problme du patient, accor-

dez une attention particulire aux affections qui comportent un risque vital mais qui
peuvent tre traites, telles quune mningite crbrospinale, une endocardite
bactrienne, une embolie pulmonaire ou un hmatome sous-dural. Efforcez-
vous de rduire le risque de mconnatre des affections moins frquentes ou
moins probables, mais qui sont particulirement graves. Une mthode prouve
consiste toujours inclure la pire ventualit dans votre liste de diagnostics
diffrentiels et vous assurer que vous avez limin cette possibilit daprs vos
constatations et lvaluation du patient.
Testez vos hypothses. Aprs avoir fait une hypothse sur le problme du
patient, vous devez tester cette hypothse. Vous avez probablement besoin
dun complment danamnse, de techniques dexamen supplmentaires,
dexamens de laboratoire ou radiologiques pour confirmer ou liminer
votre diagnostic provisoire ou pour retenir lun des deux ou trois diagnos-
tics les plus probables. Quand le diagnostic semble vident une simple
infection des voies respiratoires ou une crise durticaire, par exemple
cette tape nest pas ncessaire.
2611_.indb 29 18/06/14 12:25

Retenez un diagnostic provisoire. Vous devez maintenant tre prt

dfinir une orientation diagnostique. Faites-le au plus haut niveau de
clart et de certitude autoris par les donnes. Vous pouvez tre limit
un symptme, tel que cphale de tension, de cause indtermine.
Ailleurs, vous pouvez dfinir le problme explicitement, en termes de
structure, processus et cause. Par exemple, mningite pneumo-
coques, hmorragie sous-arachnodienne en regard du lobe temporo-
parital gauche, ou hypertension artrielle avec dilatation du ventricule
gauche et insuffisance cardiaque.
Quoique le diagnostic mdical repose surtout sur lidentification de struc-

tures anormales, de processus perturbs et de causes spcifiques, vous
verrez souvent des malades dont les troubles nentrent pas clairement
dans lune de ces catgories. Certains symptmes dfient lanalyse et sont
mdicalement inexpliqus. Peut-tre narriverez-vous pas aller plus loin Voir au chapitre5: Comporte-
que de simples constats, comme fatigue ou anorexie. Dautres pro- ment et tat mental, la partie
blmes sont lis des vnements stressants dans la vie du patient. Des sur les Symptmes mdicale-
vnements tels que la perte dun emploi ou dun tre cher augmentent le ment inexpliqus, p.146-148.
risque de maladie ultrieure. Lidentification de ces vnements et laide
apporte au patient pour quil sy adapte sont aussi importantes que la
prise en charge de cphales ou dun ulcre duodnal.
Une autre catgorie de plus en plus importante dans les listes de pro-
blmes est la protection de la sant. Renseigner systmatiquement cette
catgorie vous permettra de suivre plus efficacement plusieurs problmes
importants: vaccinations, mesures de dpistage (par exemple, mammo-
graphies, examens prostatiques), instructions concernant la nutrition et
les auto-examens des seins et des testicules, recommandations sur lexer-
cice physique et lutilisation des ceintures de scurit, ractions aux grands
vnements de la vie.
laborez un projet acceptable pour le patient. Concevez et crivez un

projet pour chaque problme du patient. Votre projet dcoule logique-
ment des problmes ou des diagnostics que vous avez identifis; il prcise
les tapes suivantes. Ces tapes vont des examens ncessaires pour confir-
mer ou valuer plus avant le diagnostic aux consultations de spcialistes,
aux modifications thrapeutiques (ajouts, suppressions, remplacements
de mdicaments), et lorganisation dune rencontre avec la famille. Vous
vous apercevrez que beaucoup de diagnostics ne changent pas avec le
temps mais que votre projet devient souvent plus fluide en englobant
les changements qui ressortent de chaque consultation du patient. Le

projet doit faire rfrence au diagnostic, au traitement et lducation du
patient.
Avant de finaliser votre projet, il est important de faire part de votre va-
luation et de votre rflexion clinique au patient et de prciser ses opinions,
inquitudes et dsirs dexamens complmentaires. Rappelez-vous que les
patients ont besoin dentendre la mme information plusieurs reprises
et de plusieurs faons avant de la comprendre. Le patient doit toujours
participer activement au projet de soins.
2611_.indb 30 18/06/14 12:25

Consigner vos observations: le cas de MmeN.
Consigner vos observations:

lecas deMmeN. et les difficults
inhrentes aux donnes cliniques
Venons-en maintenant au cas de MmeN et tudions son anamnse, son exa-
men physique, son valuation et son projet. Appliquez votre raisonnement
clinique personnel aux constatations prsentes et commencez analyser
ses soucis. Voyez si vous tes daccord avec lvaluation et le projet, ainsi
quavec lordre de priorit des problmes lists.
Le cas de MmeN.
11h, le 25/8/2012
MmeN. est une femme agrable de 54ans, veuve, vendeuse, habitant Paris.
Correspondant: aucun.
Source et fiabilit: elle-mme; semble fiable.
Motif de consultation: Mes maux de tte.
Maladie actuelle: depuis environ 3mois, MmeN. est de plus en plus gne
par des cphales frontales. Celles-ci sont habituellement bifrontales, pulsatiles,
dintensit lgre modre. Elle a d manquer son travail plusieurs reprises
cause des nauses et des vomissements associs. prsent, les cphales sur-
viennent en moyenne une fois par semaine, en rapport habituellement avec un
stress et durent 4 6heures. Elles sont soulages par le sommeil et lapplica-
tion dune serviette humide sur le front mais presque pas par laspirine. Pas de
troubles visuels, de dficits sensorimoteurs ni de paresthsies associes.
Des maux de tte avec nauses et vomissements sont apparus 15ans, se
sont rpts jusqu 25ans, puis se sont espacs, et finalement ont presque
disparu.
MmeN. rapporte une tension accrue au travail, du fait dun nouveau patron
exigeant; elle a aussi des soucis au sujet de sa fille (voir Antcdents psycho
sociaux). Elle pense que les maux de tte pourraient tre les mmes quautrefois,
mais souhaite en tre sre parce que sa mre est morte aprs une attaque.
Elle sinquite car ils retentissent sur son travail et la rendent irritable vis--vis de
sa famille.
Elle prend trois repas par jour et boit trois tasses de caf par jour et du Coca-Cola
au coucher.
Mdicaments. Aspirine, 1 ou 2 comprims toutes les 4 6heures si nces-
saire. Dans le pass, diurtiques pour des dmes des chevilles (pas de prise
rcente).
Allergies.* Rash d lampicilline.
Tabac. Environ 1 paquet de cigarettes par jour depuis lge de 18ans (soit
36paquets-annes).
Alcool/drogues. Du vin, rarement. Pas de drogues illicites.
* Mettre un astrisque devant les points importants ou les souligner.

(suite)
2611_.indb 31 18/06/14 12:25

Le cas de MmeN.
Antcdents mdicaux personnels
Maladies de lenfance. Rougeole, varicelle. Pas de scarlatine ni de rhumatisme
articulaire aigu.
Maladies de lge adulte. Mdicales: pylonphrite en 1998, avec fivre et
douleur du flanc droit, traite par ampicilline. ruption gnralise avec prurit
quelques jours plus tard. Radiographies rnales dites normales. Pas de rcidive
de linfection. Chirurgicales: amygdalectomie 6ans, appendicectomie 13ans.
Suture dune plaie, en 2001, aprs avoir march sur des morceaux de verre. Gyn.- G3-P3: G pour gestation
obst.: G3-P3, avec des accouchements par voie basse, normaux. Trois enfants (ougrossesse), P pour parit;
vivants. Rgle 12ans. Dernires rgles il y a 6mois. Peu dintrt pour le sexe; MmeN. est une 3egeste, 3epare
pas de relations sexuelles actuellement. Nest pas proccupe par linfection au
VIH. Psychiatriques: aucune. (elle na pas fait de fausse
couche).
Protection de la sant. Vaccinations: Vaccin antipolio oral (anne?), 2injections
antittaniques en 1991 et 1 rappel lanne suivante; vaccin antigrippal en 2000
(pas de raction). Dpistages: derniers frottis cervicaux en 2008, normaux.
Pas de mammographie ce jour.
Antcdents familiaux Les antcdents familiaux peuvent

tre rdigs ou ports sur un
Accident de AVC, veines variqueuses, arbre gnalogique. Le schma
chemin de fer 43 67 maux de tte
est plus parlant pour les ano-
malies gntiques. Les donnes
Hyper- ngatives peuvent prendre
tension En bas ge
67 58 54
nimporte quelle forme.
Crise
cardiaque
Maux de tte
migraineux Maux de tte
33 31 27
Indique la patiente
Homme dcd
Femme dcde
Homme vivant
Femme vivante
Pre mort 43ans, dans un accident de chemin de fer. Mre morte 67ans,
dun accident vasculaire crbral; a souffert de varices et de maux de tte.
Un frre de 61ans, hypertendu, bien portant par ailleurs. Un frre de 58ans,
apparemment en bonne sant, sauf une lgre arthrose. Une sur morte en bas
ge, de cause inconnue.

Mari dcd 54ans, dune crise cardiaque.
Une fille de 33ans, migraineuse; bien portante sinon. Un fils de 31ans, souf-
frant de cphales. Un fils de 27ans, en bonne sant.
Pas dantcdents familiaux de diabte, tuberculose, maladies cardiaques ou
rnales, cancer, anmie, pilepsie ou maladie mentale.
Antcdents psychosociaux. Est ne et a grandi Provinceville; a fait des tudes

secondaires; sest marie 19ans. A travaill comme vendeuse pendant 2ans,
(suite)
2611_.indb 32 18/06/14 12:25

Le cas de MmeN.
puis a dmnag avec son mari Paris; a eu 3enfants. MmeN. a recommenc
travailler il y a 15ans pour des raisons financires. Enfants tous maris. Il y a
4ans, M.N. est mort subitement dune crise cardiaque, sans laisser beaucoup
dconomies. A dmnag dans un petit appartement pour tre plus prs de sa
fille Hlne. Le mari dHlne est alcoolique. Lappartement de MmeN. sert de
refuge Hlne et ses deux jeunes enfants, Kevin, 6ans, et Linda, 3ans. MmeN.
se sent responsable deux, elle est tendue et nerveuse, mais nie tre dprime. A
quelques bons amis mais leur parle rarement de ses soucis familiaux. Je prfre
garder a pour moi. Je naime pas les commrages. Pas de soutien de la religion
ou dune organisation.
Habituellement leve 7heures, travaille de 9h 17h30, dne seule.
Exercice physique et rgime alimentaire: fait peu dexercice. A un rgime riche
en glucides.
Mesures de scurit: met sa ceinture de scurit et utilise des crans solaires.
Mdicaments gards dans une armoire pharmacie non ferme cl.
Produitsdomestiques dans un meuble non ferm cl, sous lvier. Le fusil
dechasse de M.N., avec une bote de cartouches, est dans un placard non
ferm cl, ltage suprieur.
Revue des appareils

tat gnral.* A pris environ 5kg en 4ans.
Peau. Pas druption ni dautres modifications.
Tte, yeux, oreilles, nez et gorge (TYONG). Voir Maladie actuelle. Pas dantcdent
de traumatisme crnien. Yeux: lunettes pour lire depuis 5ans; dernier examen
il y a 1an; pas dautres symptmes. Oreilles: entend bien; pas de bourdonne-
ments, de vertiges, dinfection. Nez, sinus: rhumes modrs occasionnels, pas
de rhume des foins ou de troubles des sinus. Gorge (bouche et pharynx):* sai-
gnement des gencives rcemment, dernire visite chez le dentiste il y a 2ans;
aphtes occasionnels.
Cou. Pas de grosseur, de goitre ou de douleur. Pas dadnopathies.
Seins. Pas de nodules, de douleur, dcoulement; examine ses seins elle-mme
de temps autre.
Respiratoire. Pas de toux, de sifflements, dessoufflement. Dernire radiographie
thoracique en 1986 lhpital Saint-Joseph, normale.
Cardiovasculaire. Pas de maladie cardiaque ni dhypertension connues; dernire
mesure de la PA en 2007. Pas de dyspne, dorthopne, de douleurs thoraciques,
de palpitations. Na jamais eu dECG (lectrocardiogramme).
Tube digestif. Bon apptit, pas de nauses, de vomissements, dindigestion; va
la selle une fois par jour environ, mais *a parfois des selles dures tous les 2-3jours,
en particulier quand elle est tendue; pas de diarrhe, ni de saignement. Pas de
douleur, de jaunisse, de troubles vsiculaires ou hpatiques.
Urinaire. Pas de pollakiurie, de dysurie, dhmaturie, de douleur du flanc rcente;

une miction nocturne abondante. *Perd parfois un peu durine, quand elle tousse
fort.
Gnital. Pas dinfection vaginale ni pelvienne. Pas de dyspareunie.
Vaisseaux priphriques. Varices des membres infrieurs apparues lors de la pre-
mire grossesse. Depuis 10ans, chevilles gonfles aprs une station debout pro-
longe; porte des collants lastiques; a pris un diurtique il y a 5mois, sans
grand effet; pas dantcdents de phlbite ou de douleur dans les jambes.
(suite)
2611_.indb 33 18/06/14 12:25

Le cas de MmeN.
Locomoteur. Douleurs lombaires modres, souvent aprs une longue journe de
travail; pas dirradiation dans les jambes; a pratiqu des exercices pour le dos,
mais pas en ce moment; pas dautres douleurs articulaires.
Psychiatrique. Pas dantcdent de dpression ou de traitement pour destroubles
psychiatriques. Voir aussi la Maladie actuelle et les Antcdents psychosociaux.
Neurologique. Pas dvanouissements, de convulsions, de dficit sensitif ou moteur.
Bonne mmoire.
Sang. En dehors de saignements des gencives, pas de saignements faciles, pas
danmie.
Glandes endocrines. Pas de troubles thyrodiens connus, dintolrance thermique,
transpiration moyenne. Pas de symptmes ou dantcdents de diabte.
Examen physique
MmeN. est une petite femme boulotte, dge moyen, qui est alerte et rpond
rapidement aux questions. Elle est un peu tendue et a les mains froides et moites.
Elle est coiffe avec soin. Elle a un bon teint et reste couche plat, sans tre
gne.
Constantes vitales. Taille (pieds nus): 1,57m. Poids (habille): 65kg. IMC:
26. PA: 16,4/9,8 au bras droit, couche; 16,0/9,6 au bras gauche, couche;
15,2/8,8 au bras droit, debout, avec un grand brassard. FC: 88, rgulire.
FR:18. Temprature (buccale): 37C.
Peau. Paumes froides et moites, mais coloration normale. Angiomes tubreux
dissmins sur la partie suprieure du tronc. Pas dhippocratisme digital ni de
cyanose unguale.
Tte, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tte: cheveux de texture moyenne. Cuir
chevelu et crne normaux. Yeux: acuit 7/10 des deux cts. Champs visuels
complets par confrontation. Conjonctives roses. Sclrotiques blanches. Pupilles
rondes, rgulires, gales, ragissant la lumire, passant de 4 2mm. Mou-
vements des globes oculaires normaux. Papilles bords nets, sans hmorragies
ni exsudats. Pas de rtrcissement artriolaire, de signe du croisement. Oreilles:
tympan droit partiellement masqu par du crumen. Tympan gauche visible,
normal. Bonne acuit ( la voix chuchote). Test de Weber normal. CA >CO.
Nez: muqueuse rose, cloison mdiane. Pas de sensibilit des sinus. Bouche:
muqueuse rose. Plusieurs papilles interdentaires rouges et un peu gonfles. Dents
en bon tat. Langue mdiane avec petite (3 4mm) ulcration blanche, peu
profonde, sur une base rythmateuse, situe sous la langue, prs de la pointe,
lgrement douloureuse, mais non indure. Pas damygdales. Pharynx propre.
Cou. Cou souple. Trache sur la ligne mdiane. Isthme thyrodien peine pal-
pable, lobes non perus.
Ganglions. Petits (<1cm), mous, non douloureux, mobiles, amygdaliens et
c ervicaux postrieurs, bilatraux. Pas de ganglions axillaires, ni pithrochlens.
Plusieurs petits ganglions inguinaux bilatraux, mous et indolores.
Thorax et poumons. Thorax symtrique. Bonne ampliation. Poumons sonores.

Murmure vsiculaire audible, sans bruits surajouts. Course diaphragmatique de
4cm de chaque ct.
Cardiovasculaire. Pression veineuse jugulaire 1cm au-dessus de langle du ster-
num, avec la tte de la table dexamen releve 30. Pouls carotidiens normaux
et symtriques. Choc de la pointe du cur peine palpable dans le 5eespace
intercostal gauche, 8cm de la ligne mdiane. B1 et B2 bien frapps. Pasde B3
ni de B4. Souffle msosystolique, 2/6, de tonalit moyenne, entendu au foyer
aortique, nirradiant pas dans le cou. Diastole libre.
(suite)
2611_.indb 34 18/06/14 12:25

Le cas de MmeN.
Seins. Pendulaires, symtriques. Pas de nodules ni dcoulement par les mame-
lons.
Abdomen. Prominent. Cicatrice de bonne qualit dans le quadrant infrieur

droit. Bruits intestinaux audibles. Pas de douleur ni de masses. Foie haut de 7cm
sur la ligne mdioclaviculaire droite; bord infrieur mousse, palpable 1cm en
dessous du rebord costal droit. Rate et reins non palpables. Pas de sensibilit de
langle costovertbral.
Organes gnitaux. Vulve normale. Petite cystocle quand la patiente pousse.

Muqueuse vaginale rose. Col de multipare, rose, sans coulement. Utrus ant-
rieur, mdian, lisse, pas augment de volume. Annexes non perues du fait de
lobsit et dune mauvaise relaxation. Pas de douleur provoque du col et des
annexes. Frottis cervicaux faits. Cloison rectovaginale intacte.
Rectal. Ampoule rectale sans tumeur. Selles brunes; recherche de sang occulte
ngative.
Membres infrieurs. Chauds et pas dmatis. Mollets souples, indolores.
Vaisseaux priphriques. Discrets dmes des chevilles. Petites varices des veines
saphnes des deux membres infrieurs. Pas de pigmentation ni dulcres de
stase. Pouls (2+ = bien perus ou normaux):
Radial Fmoral Poplit Pdieux Tibial postrieur

Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
Gauche 2+ 2+ 2+ Absent 2+
Locomoteur. Pas de dformations articulaires. Amplitude normale des mouve- Voir la Cotation de la force
ments des mains, poignets, coudes, paules, rachis, hanches, genoux, chevilles. musculaire, p.728.
Neurologique. tat mental: tendue mais alerte et cooprative. Pense cohrente.
Bien oriente. Nerfs crniens: II XII intacts. Motricit: tonus et masses mus-
culaires normaux. Force 5/5 partout. Cervelet: mouvements alternatifs rapides
et dun point un autre conservs. Dmarche normale. Sensibilit: la piqre,
au toucher lger, de position, vibratoire et strognosique, normale. Signe de
Romberg ngatif.
Rflexes:
On peut utiliser deux techniques

Cutan plant.
pour noter les rflexes: un

Achillen
Tricipital
Rotulien
Supinat.
Bicipital
++ ++ tableau ou un schma; 2+=bien

++ ++
perus ou normaux. Voir p.743
+ + +_+ +_+ + +
Ou ++ ++ le systme de cotation.
++ ++
Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 1+
+ +
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+ 1+
Rsultats dexamens de laboratoire

Aucun actuellement: voir le projet.
2611_.indb 35 18/06/14 12:25

valuation et projet
1. Migraines. Femme de 54ans qui a depuis lenfance des cphales pulsa-
tiles avec souvent des nauses et des vomissements. Ces cphales sont lies
au stress, soulages par le sommeil et les compresses froides. Pas ddme
papillaire, pas de dficit moteur ni sensitif lexamen neurologique. Le dia-
gnostic diffrentiel comprend les cphales de tension, galement associes
au stress, mais il ny a pas de soulagement par le massage et la douleur est
pulsatile plutt que sourde. Pas de fivre, de raideur mninge ou dautres
signes voquant une mningite, et lallure rcurrente depuis plusieurs annes
est contre une hmorragie sous-arachnodienne (souvent dcrite comme la
pire cphale de ma vie).
Projet:
Discuter migraine versus cphales de tension.
Discuter le biofeedback et la gestion du stress.
Conseiller la patiente dviter la cafine sous forme de caf, Coca-Cola et
autres boissons gazeuses.
Prescrire des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) en cas de crise.
la prochaine consultation, instaurer un traitement prophylactique si la
patiente fait plus de trois crises par mois.
2. Hypertension artrielle. Il y a une hypertension systolique. Peut tre lie

lobsit et aussi lanxit de la premire consultation. Pas de signes de
retentissement sur la rtine ou le cur.
Projet:
Discuter des valeurs normales de la pression artrielle.
Recontrler la pression artrielle dans 1mois.
Faire un bilan biologique et une analyse durines.
Proposer un programme de perte de poids et dexercice physique (voir le
point4).
Diminuer lingestion de sel.
3. Cystocle avec incontinence deffort pisodique. Cystocle lexamen pel-

vien, vraisemblablement due un relchement de la vessie. La patiente est
primnopausique. Incontinence la toux, voquant une anomalie du col
vsical. Pas de dysurie, de fivre, de douleur du flanc. Pas de prise de mdica-
ments prdisposants. En gnral, pertes de petit volume, pas goutte goutte.
Projet:
Expliquer la cause de lincontinence deffort.
Faire une analyse durines.
Prconiser les exercices de Kegel.
la prochaine consultation, prescrire une crme aux strognes sil ny a

pas damlioration.
4. Surcharge pondrale. La patiente pse 65kg pour une taille de 1,57m.

IMC=26.
Voir au chapitre3: Entrevue
Projet:
et antcdents, la partie
tudier le rgime alimentaire, demander la patiente de noter ses ingesta.
sur lentretien motivationnel,
Explorer la motivation pour perdre du poids, fixer le poids perdre dici la p.73-74, et le tableau3-1,
prochaine consultation. Entretien motivationnel:
(suite)
unexemple clinique, p.103.
2611_.indb 36 18/06/14 12:25

valuation et projet
Programmer une consultation avec la ditticienne.
Discuter un programme dexercice physique, notamment une marche
quotidienne de 30minutes.
5. Stress familial. Beau-fils alcoolique; fille et petits-enfants qui se rfugient

chez elle, do des relations familiales tendues. La patiente a aussi des difficul-
ts financires. Stress conjoncturel. Pas de signes en faveur dune dpression
actuellement.
Projet:
Explorer les ides de la patiente sur des stratgies de gestion du stress.
Rechercher des aides comme lassociation des Alcooliques anonymes pour
sa fille, et un conseil financier pour elle.
Dpister une dpression.
6. pisodes de lombalgies. Souvent en rapport avec une station debout

prolonge. Pas dantcdent de traumatisme ni daccident automobile. La
douleur nirradie pas; pas de douleur provoque, pas de dficit moteur ou
sensitif lexamen. Doute sur la compression dune racine nerveuse ou dun
disque, une bursite trochantrienne ou une sacro-ilite.
Projet:
Exposer les effets favorables de la perte de poids et des exercices pour ren-
forcer les muscles lombaires.
7. Tabagisme. 1 paquet de cigarettes par jour depuis 36ans.
Projet:
Faire une spiromtrie.
Recommander vigoureusement darrter de fumer.
Proposer dadresser une consultation de dsintoxication.
Proposer des patches de nicotine, qui renforcent labstinence.
8. Varices des membres infrieurs. Ne sen plaint pas actuellement.
9. Antcdent de pylonphrite droite en 1998.
10. Allergie lampicilline. A eu une ruption mais pas dautre raction.
11. Protection de la sant. Dernier frottis cervical en 2008; na jamais eu de

mammographie.
Projet:
Apprendre la patiente sexaminer les seins. Prescrire une mammogra-

phie.
Prvoir un frottis cervical la prochaine consultation.
Donner 3 cartes pour la recherche de sang dans les selles; la prochaine
consultation, discuter une coloscopie de dpistage.
Suggrer des soins dentaires pour la gingivite.
Conseiller la patiente de mettre sous cl les mdicaments et les pro-
duits de nettoyage caustiques, si possible en hauteur. Lui conseiller aussi de
mettre le fusil et les cartouches dans une armoire fermant cl.
2611_.indb 37 18/06/14 12:25

Gnrer la liste des problmes. Une fois lvaluation termine et le CRO

crit, il peut tre utile de dresser une liste des problmes rsumant les problmes
du patient sur la couverture du dossier du cabinet ou de lhpital. Inscrivez
en premier les problmes les plus volutifs et les plus graves et notez leur date de
dbut. Certains cliniciens sparent les problmes volutifs et les problmes non
volutifs, dautres les classent par ordre de priorit. Lors des consultations de
suivi, la liste des problmes vous fait penser vrifier o en sont les problmes
dont le patient ne parle pas. Elle permet aussi aux autres membres de lquipe
soignante dembrasser ltat de sant du patient dun coup dil.
Un exemple de la liste des problmes de MmeN est prsent ci-dessous. Vous

pouvez donner un numro chaque problme et dsigner le problme par
son numro dans les notes suivantes.
Les cliniciens peuvent organiser diffremment la liste des problmes dun

mme patient. Les problmes peuvent tre des symptmes, des signes, des
vnements concernant la sant, tels quune hospitalisation ou une interven-
tion chirurgicale, ou des diagnostics. Vous pourriez choisir dautres entres
que celles-ci. Les listes diffrent par leur importance relative, leur longueur
et leurs dtails, en fonction de la philosophie, de la spcialit et de la fonc-
tion du clinicien. La liste suivante pourrait sembler trop longue certains
cliniciens, alors que dautres seraient plus explicites sur le stress familial
ou les varices.
Liste des problmes: le cas de MmeN.

Date N du
Problme
de saisie problme
30/08/2012 1 Migraines
2 Hypertension artrielle
3 Cystocle, avec incontinence deffort pisodique
4 Surcharge pondrale
5 Stress familial
6 Lombalgie
7 Tabagisme (depuis lge de 18ans)
8 Varices
9 Antcdent de pylonphrite droite (en 1998)
10 Allergie lampicilline
11 Protection de la sant
La liste prsente ici comprend des problmes qui imposent une attention
immdiate, comme les cphales, et des problmes qui ncessitent une
attention et une observation ultrieures, comme lhypertension et la cysto-
cle. La mention de lallergie lampicilline vous avertit de ne pas prescrire
dantibiotiques de la famille de la pnicilline. Certains symptmes, comme
les aphtes et la constipation, napparaissent pas dans la liste des problmes
parce que ce sont des soucis mineurs, quon peut ngliger lors de la premire
2611_.indb 38 18/06/14 12:25

consultation. Les listes de problmes qui comportent beaucoup ditems peu

importants perdent de leur intrt. Si ces symptmes prennent de limpor-
tance, ils pourront toujours tre rajouts lors dune consultation ultrieure.
Difficults inhrentes aux donnes cliniques. Comme le montre

le cas de MmeN., lorganisation des donnes cliniques du patient soulve
plusieurs difficults. Le dbutant doit dcider de regrouper les symptmes
et les signes du patient en un ou plusieurs problmes. Il peut lui sembler
impossible de traiter la masse des donnes. La qualit de celles-ci peut tre
source derreurs. Vous trouverez ici des directives pour vous aider aborder
ces difficults.
Regrouper les donnes en un versus plusieurs problmes. Lune des

plus grandes difficults quaffrontent les tudiants est la faon de regrou-
per les donnes cliniques. Est-ce que les donnes correspondent un
ou plusieurs problmes? Lge du patient peut vous aider: les sujets
jeunes ont plus souvent une seule maladie et les gens gs plusieurs. La
chronologie des symptmes est souvent utile. Par exemple, un pisode
de pharyngite 6semaines auparavant est vraisemblablement sans rapport
avec la fivre, les frissons, la douleur thoracique et la toux qui motivent
la consultation daujourdhui. Pour utiliser efficacement la chronologie,
vous avez besoin de connatre lhistoire naturelle des maladies. La suc-
cession dun coulement urtral jauntre et, 3semaines plus tard, dune
ulcration insensible du pnis voque deux problmes: une gonorrhe
et une syphilis primaire. En revanche, la succession dune ulcration du
pnis et, dans les 6semaines, dune ruption maculopapuleuse et dune
adnopathie gnralise fait penser deux stades de la mme affection:
une syphilis primaire et secondaire.
Les diffrents appareils atteints peuvent vous aider regrouper les donnes.
Les symptmes et signes concernant un seul appareil peuvent souvent
tre expliqus par une maladie, alors que des manifestations concernant
des appareils diffrents, sans relation apparente, imposent souvent plus
dune explication. nouveau, il est ncessaire de connatre le schma des
maladies. Vous pouvez dcider, par exemple, pour associer lhypertension
artrielle dun malade et lintensit du choc de pointe avec des hmorra-
gies rtiniennes en flammches, de les localiser lappareil cardiovascu-
laire et de les dnommer maladie hypertensive avec rtinopathie. Vous
recourrez vraisemblablement une autre explication pour la fbricule, la
diarrhe et la sensibilit de la fosse iliaque gauche du patient.
Certaines maladies touchent plus dun appareil. mesure que vous acquer-
rez de lexprience et du savoir, vous deviendrez de plus en plus apte

reconnatre des affections multisystmiques et laborer des explications
plausibles pour relier entre elles des manifestations apparemment sans
relation. Pour expliquer une toux productive, une hmoptysie et une perte
de poids chez un plombier de 60ans qui a fum des cigarettes pendant
40ans, vous mettrez vraisemblablement au premier rang du diagnostic
diffrentiel le cancer du poumon. Votre diagnostic pourra tre tay par
la constatation dune cyanose unguale. Avec lexprience et des lectures,
vous reconnatrez que ses autres signes peuvent tre rattachs au mme
diagnostic. La dysphagie est due lextension du cancer lsophage,
2611_.indb 39 18/06/14 12:25

lingalit pupillaire est un syndrome de Claude Bernard-Horner d

la compression du sympathique cervical, et la jaunisse c onscutive des
mtastases hpatiques.
Autre cas de maladie multisystmique, un homme jeune qui se prsente

avec une odynophagie, de la fivre, une perte de poids, des lsions cutanes
violaces, une leucoplasie, des adnopathies gnralises et une d iarrhe
chronique a vraisemblablement un Sida. Il faut rechercher rapidement les
facteurs de risque.
Passer au crible un grand nombre de donnes. Il est frquent de se

trouver en face dune liste de symptmes et de signes assez longue et
dune liste aussi longue dexplications possibles. Une approche consiste
constituer des groupes distincts dobservations et les analyser lun aprs
lautre, comme cela a t dit plus haut. Vous pouvez aussi poser une srie
de questions cls, qui orienteront votre rflexion dans une direction, vous
autorisant ignorer les autres temporairement. Par exemple, vous pouvez
demander ce qui cause et soulage la douleur thoracique du patient. Si la
rponse est leffort et le repos, vous pouvez vous centrer sur lappareil
cardiovasculaire et lappareil locomoteur et laisser de ct le tube digestif.
Si la douleur est pigastrique, type de brlure et postprandiale, vous
pouvez vous concentrer sur le tube digestif. Une srie de questions dis-
criminatives forme un arbre de dcision ou algorithme, trs utile pour
recueillir des donnes, les analyser et aboutir des conclusions et des
explications logiques.
valuer la qualit des donnes. Presque toutes les informations cli-

niques sont sujettes erreur. Des patients oublient de citer des symp-
tmes, mlangent les vnements de leur maladie, passent sous silence
des faits gnants et souvent orientent leur rcit vers ce que le clinicien
veut entendre. Les cliniciens interprtent mal les dclarations du patient,
ngligent des renseignements, ne posent pas la question cl, sautent
trop tt aux conclusions et au diagnostic ou oublient une partie impor-
tante de lexamen, comme lexamen des fonds dyeux dune femme qui
se plaint de cphales. Vous pouvez viter certaines de ces erreurs en
acqurant les habitudes dun clinicien expriment, rsumes ci-dessous.
Astuces pour vous assurer delaqualitdesdonnes dupatient

Posez des questions ouvertes et coutez attentivement et patiemment lhistoire
du patient.
Adoptez une squence complte et systmatique pour linterrogatoire et lexa-

men physique.
Ayez lesprit rceptif au patient et aux donnes.
Envisagez toujours la pire ventualit dans la liste des explications possibles
du problme du patient et assurez-vous que vous pouvez lliminer coup sr.
Analysez toute erreur de recueil ou dinterprtation des donnes.
Consultez des collgues et relisez la littrature pour claircir les incertitudes.
Appliquez les principes de lanalyse des donnes linformation et lexplora-
tion du patient.
2611_.indb 40 18/06/14 12:25

Consigner vos observations: checklist dun compte rendu
Rdigez le CRO le plus tt possible aprs avoir vu le patient, avant que Voir tableau2-1, p.53, un
vos constatations ne seffacent de votre mmoire. Au dbut, vous pouvez exemple de note dvolution
prendre des notes, mais travaillez consigner chaque partie de lanamnse surle suivi en consultation
au cours de lentretien, en laissant des espaces pour les complter dans un deMmeN.
second temps. Notez sur-le-champ la pression artrielle, la frquence car-
diaque, et les principales anomalies trouves, afin de vous en rappeler quand
vous complterez le CRO.
Consigner vos observations:

checklist dun compte rendu
dobservation clair et prcis
Un compte rendu dobservation (CRO) clair et bien organis est lun des
grands appoints pour les soins de votre patient. Votre capacit consigner
les antcdents et lexamen physique se dveloppera paralllement vos
qualits de raisonnement clinique et votre aptitude formuler lvaluation
et le projet du patient. Votre objectif doit tre un CRO clair, concis mais
complet, qui prsente les constatations cls de lvaluation du patient et qui
communique les problmes du patient dans un format bref mais lisible pour
les autres intervenants et membres de lquipe soignante. Mme si votre
tablissement a des formulaires imprims ou lectroniques tout prts pour
enregistrer les informations patient, vous devez tre capable de produire
votre propre CRO.
Quelle que soit votre exprience, certains principes vous aideront organiser
un bon CRO. Pensez notamment lordre et la lisibilit du CRO et la
quantit de dtails ncessaire. Jusquo aller dans les dtails pose souvent un
problme contrariant. En tant qutudiant, vous pouvez souhaiter (ou on
peut vous demander) dtre trs dtaill. Cela vous permet de dvelopper
vos qualits descriptives, votre vocabulaire et votre rapidit, un processus
qui, de lavis gnral, prend beaucoup de temps. Trs vite, cependant, sous
la pression de la charge de travail et du temps disponible, vous serez oblig
de faire des compromis. Il reste quun bon CRO, avec lanamnse, lexamen
physique et les rsultats des examens de laboratoire, constitue une base de
donnes pour tous les problmes et diagnostics identifis.
Lordre est-il clair?

Lordre est impratif. Assurez-vous que les futurs lecteurs, vous y compris,
pourront trouver facilement des renseignements prcis. Par exemple, placez
les items subjectifs de lanamnse dans lanamnse, ne les laissez pas sgarer
dans lexamen physique. Avez-vous:
fait ressortir les titres?
soulign votre organisation avec des alinas et des espaces?
2611_.indb 41 18/06/14 12:25

dispos la Maladie actuelle dans lordre chronologique, en commen-

ant par lpisode actuel, puis en remplissant les renseignements sur le
contexte?
Les donnes rapportes contribuent-elles directement

lvaluation?
Vous devez noncer clairement les arguments positifs et ngatifs pour
chaque problme ou diagnostic que vous identifiez. Assurez-vous quil y a
suffisamment de dtails pour tayer lvaluation et le projet.
Les signes ngatifs pertinents sont-ilsdcrits avecprcision?

Souvent des parties de lanamnse ou de lexamen suggrent quune anoma-
lie pourrait exister ou apparatre dans telle ou telle zone.
Chez un patient qui a des ecchymoses, notez les signes ngatifs tels que
labsence de traumatisme ou de violence, daffections hmorragiques fami-
liales, de traitements ou de carences nutritionnelles qui pourraient en tre
responsables.
Si un patient se sent dprim mais na pas de tendance suicidaire, notez les

deux faits. En revanche, sil na quune saute dhumeur passagre, un
commentaire sur le suicide est superflu.
Y a-t-il omission ou survol de donnes importantes?

Rappelez-vous que les donnes qui ne sont pas inscrites sont des donnes perdues.
Mme si vous vous rappelez trs bien un dtail aujourdhui, vous laurez
probablement oubli dans quelques mois. Une phrase comme: Examen
neurologique ngatif, mme crite de votre main, pourra vous amener
vous demander quelques mois plus tard: Est-ce que javais vraiment fait
un examen de la sensibilit?
Y a-t-il trop de dtails?

Les informations sont-elles excessives ou redondantes?
Un renseignement important est-il noy dans une masse de dtails, o ilne

pourra tre dcouvert que par un lecteur trs attentif? Omettez la plupart
des constatations ngatives, moins quelles naient un rapport direct avec
les plaintes du patient ou lexclusion de certains diagnostics. Nnumrez

pas toutes les anomalies que vous ne constatez pas, limitez-vous aux quelques
signes ngatifs importants (pas de souffle cardiaque) et dcrivez les
structures de faon positive et concise. Vous pouvez omettre certaines
structures, bien que vous les ayez examines, telles que des sourcils et des
cils normaux.
Col rose et lisse indique que vous navez pas vu de rougeur, dulcra-
tions, de nodules, de masses, de kystes ni dautres lsions suspectes, mais la
description est plus courte et plus facile lire.
2611_.indb 42 18/06/14 12:25

Utilisez-vous des mots et des phrases courtes bon escient?

Y a-t-il des rptitions inutiles?
Omettez les mots inutiles, tels que ceux entre parenthses dans les
exemples suivants. Vous gagnerez du temps et de la place.
Le col est (de couleur) rose. Les poumons sont sonores ( la percus-
sion). Le foie est sensible ( la palpation). Prsence de crumen
dans les deux oreilles (droite et gauche). Souffle systolique jectionnel
2/6 (audible). Thorax symtrique (des deux cts).
Omettez les phrases dintroduction rptition telles que: Le patient

ne signale pas, puisque le patient est suppos tre la source de lanam-
nse, sauf indication contraire.
Utilisez des mots courts la place de mots longs et plus recherchs quand
ils signifient la mme chose, tels que vus pour visualiss et enten-
dus pour perus lauscultation.
Dcrivez ce que vous observez, pas ce que vous faites. Papilles optiques
vues est moins instructif que papilles bords nets.
Le style est-il tlgraphique? Y a-t-il trop dabrviations?

Les CRO sont des documents scientifiques et lgaux, ils doivent donc tre
clairs et comprhensibles.
Si lutilisation de mots et de phrases brefs la place de phrases entires est

admise, les abrviations et les symboles ne doivent tre utiliss que sils
sont compris de tous.
De mme, un style trop lgant est moins attirant quun rsum concis.
Assurez-vous que votre compte rendu est lisible; sinon, tout ce qui y est
consign sera sans valeur pour vos lecteurs.
Y a-t-il des schmas et des mesures prcises

quandcestpossible?
Les schmas augmentent notablement la clart du compte rendu.
Ganglion dur de 1 1,5 cm
Nodules Masse dure de 2 2 cm

de 1 1 cm avec signe du capiton

mobiles, lastiques
Foie dbordant Rate

de 6 cm le RCD dbordant de 4 cm
le RCG linspiration
2611_.indb 43 18/06/14 12:25

valuation des donnes cliniques
Pour assurer la prcision des valuations et des comparaisons futures, faites

des mesures en centimtres, pas en fruits ou en lgumes:
Ganglion de 11cm au lieu de Ganglion de la taille dun petit
pois
ou Nodule de 2 2cm dans le lobe gauche de la prostate au lieu de
Nodule prostatique de la taille dune noisette.
Le ton des notes est-il neutre, professionnel?

Il est important dtre objectif. Les commentaires hostiles, moralisateurs
ou dsapprobateurs nont pas leur place dans le CRO. Nutilisez pas des
mots, une criture ou une ponctuation incendiaires ou pjoratifs. Des com-
mentaires comme Patient IVRE et NOUVEAU EN RETARD LA
CONSULTATION! ne sont pas professionnels et donnent un mauvais
exemple aux autres personnes qui lisent le dossier. Ils sont aussi indfen-
dables dans un cadre lgal.

Les symptmes, les signes physiques, les examens de laboratoire et les radio-
graphies permettent de dterminer si un patient a ou na pas une affection
donne. Cependant, les donnes cliniques, y compris les examens de labora-
toire, sont intrinsquement imparfaites. Apprenez appliquer les principes de
fiabilit, validit, sensibilit, spcificit et valeur prdictive vos constatations
cliniques et aux examens de laboratoire que vous prescrivez. Ces paramtres
vous aideront dcider quelle confiance accorder vos trouvailles et aux
rsultats des analyses quand vous recherchez la prsence ou labsence dune
maladie ou dun problme. Vous devez aussi comprendre et utiliser deux
concepts supplmentaires: le coefficient de concordance kappa (k) et les rap-
ports de vraisemblance (RV) ou likelihood ratios. Ces sept outils statistiques
servent frquemment valuer les donnes dans la littrature mdicale.
Prenez le temps de les tudier, avec laide de vos enseignants, et utilisez-les.
Ils faciliteront votre formation continue, renforceront votre raisonnement
clinique et vous aideront prendre des dcisions dans votre pratique clinique.
Principes de slection et dutilisation duntest

Fiabilit. Indique jusqu quel point Exemple: si, plusieurs reprises, un

des mesures rptes dun mme ph- clinicien trouve toujours la mme

nomne relativement stable donnent hauteur de matit du foie, la per-
les mmes valeurs (prcision). La fiabi- cussion, chez un patient, on dit que
lit peut tre mesure chez un ou plu- la fiabilit intra-observateur est bonne.
sieurs observateurs. En revanche, si plusieurs observateurs
trouvent des hauteurs de matit hpa-
tique trs diffrentes chez le mme
patient, on dit que la fiabilit inter
observateurs est mauvaise.
(suite)
2611_.indb 44 18/06/14 12:25

Principes de slection et dutilisation duntest
Validit. Indique jusqu quel point Exemple: la mesure de la pression art-

une observation donne concorde avec rielle avec un sphygmomanomtre
la ralit des choses ou la meilleure mercure est moins valable que lenre-
mesure possible de la ralit. gistrement intra-artriel.
Sensibilit. Identifie la proportion des Exemple: la sensibilit du signe de Moyen mnmotechnique
sujets qui sont positifs au test parmi Homans dans le diagnostic dune =SnNout: quand la Sensibilit
ceux qui ont la maladie ou la condition, thrombose veineuse profonde (TVP) dun symptme ou dun signe
ou la proportion des sujets qui sont des du mollet est de 50%. Autrement
est leve, une rponse Ngative
vrais positifs parmi ceux qui ont dit, dans un groupe de patients ayant
vraiment la maladie. Quand lobser- une TVP dmontre par phlbogra- fait liminer (out) la pathologie
vation ou le test est ngatif chez des phie, seulement 50% ont un signe cible.12
sujets qui ont la maladie, on dit que le de Homans positif. Ainsi, labsence de
rsultat est un faux ngatif. Les bons ce signe naide pas puisque 50% des
tests et observations ont une sensibilit patients peuvent avoir une TVP.
suprieure 90% et aident liminer
une maladie parce quils donnent peu de
faux ngatifs. Ils sont trs utiles en dpis-
tage.
Spcificit. Identifie la proportion Exemple: la spcificit de lamylasmie De la mme faon, quand la
des sujets qui sont ngatifs au test chez les patients suspects de pancra- Spcificit est leve, un rsultat
parmi ceux qui nont pas la maladie tite aigu est de 70%. Autrement dit, Positif du test fait retenir (in)
ou la condition, ou la proportion des sur 100patients sans pancratite, 70%
la pathologie cible. Moyen
sujets qui sont des vrais ngatifs ont une amylasmie normale et 30%
parmi ceux qui nont pas la maladie. une amylasmie faussement leve. mnmotechnique : SpPin.12
Quand lobservation ou le test est
positif chez des sujets qui nont pas la
maladie, on dit que le rsultat est un
faux positif. Les bons tests ou obser-
vations ont une spcificit suprieure
90% et aident retenir une maladie
parce que le test est rarement positif en
labsence de la maladie et donne peu de
faux positifs.
Valeur prdictive. Indique dans quelle
mesure un symptme, un signe ou le
rsultat dun test positif ou ngatif
prdit la prsence ou labsence dune
maladie.
Valeur prdictive positive (VPP). Cest la Exemple: dans un groupe de femmes
probabilit de maladie chez un patient ayant des nodules mammaires pal-
ayant un test positif (cest--dire anor- pables dans un programme de dpis-
mal), ou la proportion de vrais posi- tage du cancer, la proportion de celles
tifs au sein de la population teste qui ont un cancer du sein confirm est
positive. la VPP des nodules mammaires pal-

pables pour le diagnostic de cancer du
sein.
Valeur prdictive ngative (VPN). Cest Exemple: dans un groupe de femmes
la probabilit dabsence de la maladie nayant pas de nodules mammaires
ou de la condition quand le test est palpables dans un programme de
ngatif ou normal, ou encore la pro- dpistage du cancer, la proportion de
portion de vrais ngatifs au sein de celles qui nont pas de cancer du sein
la population teste ngative. est la VPN de labsence de nodules du
sein.
2611_.indb 45 18/06/14 12:25

Disposer les donnes cliniques. Pour utiliser ces principes, il est

important de disposer les donnes dans un tableau 22 entres, prsent
ci-dessous. Lutilisation dun tel tableau assure la prcision des calculs de
sensibilit, spcificit et valeur prdictive. Remarquez que la prsence ou
labsence dune maladie suppose la meilleure rfrence possible pour dter-
miner si la maladie est vritablement prsente ou absente. Cest habituelle-
ment le meilleur test disponible, par exemple une coronarographie pour la
maladie coronarienne ou une biopsie tissulaire pour les cancers.
Notez que les nombres lis la prsence ou labsence de maladie sont tou- Faites trs attention quand vous
jours placs sous le tableau, sous les colonnes de gauche et de droite (pr- lisez des articles mdicaux, car il
sence=a +c; absence=b +d), alors que les nombres lis lobservation ou y a de nombreuses discordances
au test sont toujours placs droite du tableau, en regard des ranges dans la disposition des ranges et
suprieure et infrieure (tests positifs=a +b; tests ngatifs=c +d). des colonnes.
Prsent Absent
95 10 105
Observations Observations Total des
vraiment positives faussement positives observations
a b positives
Observation
ou test c d
5 90 95

faussement ngatives vraiment ngatives observations
ngatives
100 100
Total des individus Total des individus
ayant la maladie nayant pas la maladie
prsent vous tes prt faire les calculs.
a observations vraiment positives (95)

Sensibilit = = 100 = 95 %
a +c total des individus ayant la maladie (95 + 5)
d observations vraiment ngatives (90)
Spcificit = = 100 = 90 %
b + d total des individus nayant pas la maladie (90 + 10)
Valeur prdictive
a observations vraiment positives (95)
positive = = 100 = 90, 5 %
a + b total des observations positives (95 + 10)
Valeur prdictive
d observations vraiment ngatives (90)
ngative = = 100 = 94, 7 %
c + d total des observations ngatives (90 + 5)
prsent retournez au tableau ci-dessus. Les barres verticales rouges

dsignent la sensibilit (a/a +c) et la spcificit (d/b +d) et les barres horizon-
tales rouges la valeur prdictive positive (a/a +b) et la valeur prdictive nga-
tive (d/c +d). Les donnes prsentes indiquent que le test a d excellentes
caractristiques. Sa sensibilit et sa spcificit sont toutes les deux sup-
rieures 90%, de mme que les valeurs prdictives positives (VPP) et nga-
tives (VPN). Un tel test serait cliniquement utile pour valuer la maladie ou
la condition de votre patient.
2611_.indb 46 18/06/14 12:25

Prvalence et valeur prdictive. Notez que la valeur prdictive dun test

ou dune observation dpend beaucoup de la prvalence de laffection dans la
population tudie. La prvalence est la proportion de personnes qui a, dans
une population dfinie, un moment donn, la condition en question. Quand
la prvalence de la condition est faible, la VPP du test baisse. Quand la pr-
valence, la sensibilit et la spcificit sont leves, la VPP est leve et la VPN
est proche de zro. Pour approfondir ces relations, reportez-vous au tableau
ci-dessous sur la prvalence et la valeur prdictive et faites les calculs indiqus.
Prvalence et valeur prdictive

Deux exemples illustrent plus avant ces notions et montrent comment les valeurs
prdictives varient avec la prvalence. Considrez dabord (exemple1) une popu-
lation imaginaire A, de 1000individus. La prvalence de la maladieX est de
40% dans cette population, ce qui est lev. Vous pouvez rapidement calculer
que 400individus ont X. Vous supposez ensuite que lon dcle ces cas avec
une observation ou un test qui a une sensibilit de 90% et une spcificit de
80%. Sur les 400individus atteints par X, cette observation en dcle donc
0,90400=360 (les vrais positifs). Elle mconnat les 40autres (400 360, les
faux ngatifs). Parmi les 600individus nayant pas X, lobservation savre nga-
tive chez 0,80600=480 dentre eux. Ces individus sont vraiment indemnes
de X, comme lobservation le suggre (les vrais ngatifs). Mais lobservation vous
induit en erreur chez les 120 restants (600 480). Ces individus sont faussement
tiquets comme ayant X, alors quils sont en ralit indemnes (les faux positifs).
Ces calculs sont rsums ci-dessous.
Exemple 1. Prvalence de la maladie X=40%

Maladie X
Prsente Absente
360 120 480
vraiment positives faussement positives observations
positives
a b
Observation
c d
ou test 40 480 520
faussement vraiment observations
ngatives ngatives ngatives
400 600 1 000

Total des individus Total des individus Total des individus
atteints par X indemnes de X
En tant que clinicien nayant pas la connaissance exacte de ceux qui ont ou nont
pas rellement la maladie X, vous vous trouvez devant un total de 480 personnes
ayant des observations positives. Il vous faut essayer de distinguer les vrais posi-
tifs des faux positifs, ce qui vous conduira sans doute utiliser dautres sortes de
donnes. Cependant, avec la sensibilit et la spcificit de votre observation seu-
lement, vous pouvez dterminer la probabilit pour quune observation positive
soit un vrai positif, et vous pouvez dsirer lexpliquer au patient concern. Cette
probabilit se calcule comme suit:
a vrais positifs (360)

Valeur prdictive positive = = 100 = 75 %
a +b total des positifs (360 + 120)
(suite)
2611_.indb 47 18/06/14 12:25

Prvalence et valeur prdictive

Donc, sur 4 personnes ayant une observation positive, 3 ont rellement la mala-
die et 1 ne la pas.
Par un calcul similaire, vous pouvez dterminer la probabilit pour quune obser-
vation ngative soit un vrai ngatif. Les rsultats sont ici raisonnablement rassu-
rants pour le patient concern:
d vrais ngatifs (480)
Valeur prdictive ngative = = 100 = 92 %
c+d total des ngatifs (480 + 40)
Cependant, quand la prvalence de la maladie dans une population diminue, la

valeur prdictive dune observation positive diminue notablement, tandis que
celle dune observation ngative augmente. Dans lexemple 2, considrez une
deuxime population B, de 1000 individus, dont seulement 1% a la maladie X.
Maintenant, il y a seulement 10cas de X et 990individus nont pas X. Si cette
population est lobjet dun dpistage avec la mme observation, ayant une sen-
sibilit de 90% et une spcificit de 80%, voici les rsultats:
Exemple2. Prvalence de la maladie X=1%

Maladie X
Prsente Absente
9 198 207
vraiment positives faussement observations
positives positives
a b
Observation
1 c d 792 793
ou test
faussement vraiment observations
ngatives ngatives ngatives
10 990 1 000
Total des individus Total des individus Total des individus
atteints par X indemnes de X
Vous tes maintenant confronts lventualit dinquiter 207individus (tous

ceux ayant une observation positive) pour dceler 9 des 10cas vritablement
pathologiques. La valeur prdictive dune observation positive nest que de 4%.
Amliorer la spcificit de votre observation sans diminuer sa sensibilit serait
trs utile, si ctait possible. Par exemple, si vous pouviez porter la sensibilit de
lobservation de 80 98% (pour les mmes prvalence de 1% et sensibilit de
90%), la valeur prdictive positive de lobservation passerait de 4% 31%, ce
qui nest pas idal mais certainement meilleur. Les bonnes observations et les
bons tests ont une sensibilit et une spcificit de lordre de 90% ou plus.
tant donn quelle influe fortement sur la valeur prdictive dune observa-
tion, la prvalence influe aussi sur le processus dvaluation. Comme la mala-
die coronarienne est beaucoup plus frquente chez les hommes dge moyen
que chez les femmes jeunes, vous devez rechercher une angine de poitrine
comme cause de douleur thoracique avec plus de persvrance dans le pre-
mier groupe. Leffet de la prvalence sur les valeurs prdictives explique
que vos chances de faire la bonne apprciation sont meilleures quand vous
supputez une affection frquente au lieu dune affection rare. Lassociation
dune fivre, de cphales, de myalgies et de toux a probablement une sen-
sibilit et une spcificit identiques pour la grippe tout au long de lanne,
2611_.indb 48 18/06/14 12:25

mais vos chances de faire correctement le diagnostic de grippe avec ce grou-

pement de symptmes sont beaucoup plus leves pendant une pidmie
hivernale de grippe quau mois daot.
La prvalence varie notablement avec le lieu dexercice et la saison. La bron-

chite chronique est vraisemblablement la cause la plus frquente dhmop-
tysie chez les patients vus dans une consultation de mdecine gnrale. Dans
la consultation doncologie dun hpital de rfrence, le cancer du pou-
mon est, en revanche, en tte de liste, alors que chez des sujets oprs dans
un service de chirurgie gnrale, lirritation due lintubation trachale et
linfarctus pulmonaire sont des plus vraisemblables. Dans certaines rgions
dAsie, il faudrait penser en premier lieu une parasitose, la paragonimiase.
Rapports de vraisemblance et coefficient Kappa. Deux autres

paramtres statistiques sont aussi utiles en clinique: les rapports de vrai-
semblance (ou likelihood ratios) et le coefficient kappa (), pour mesurer
le degr de concordance entre observateurs. Nous incitons les tudiants
approfondir ces concepts par des lectures supplmentaires.13-15
Rapport de vraisemblance (RV). Ex- Exemple. Le RV dune hmorragie sous-

prime les chances quune constatation arachnodienne (HSA) est de 10 sil y a
soit faite chez un patient atteint de une raideur de la nuque (RV positif) et
laffection par rapport un patient qui de 0,4 sil ny a pas raideur de la nuque
nen est pas atteint. Quand le RV est (RV ngatif).8 Par rapport aux patients
>1,0, la probabilit de laffection aug- qui nont pas de HSA, la prsence
mente; quand il est <1,0, la probabi- dune raideur de la nuque multiplie par
lit de cette affection diminue. 10 la probabilit de HSA, labsence de
raideur de la nuque rduit la probabi-
sensibilit lit de HSA 0,4.
rV positif
(1- spcificit )
Connaissant la probabilit prtest dune
maladie, les RV permettent de calculer
(1- sensibilit)
rV ngatif sa probabilit post-test. Supposons, par
spcificit exemple, que la probabilit prtest de
HSA soit de 25% chez le patient (pro-
babilit prtest de 1vs3). Si le patient
prsente une raideur de la nuque, la
probabilit post-test est leve 77%
par le RV positif (probabilit post-test
de 10vs3). Sil na pas de raideur de
la nuque, elle est abaisse 12% par
le RV ngatif (probabilit post-test de
4vs30).
Coefficient kappa (). Mesure le Exemple. Deux cliniciens sont daccord
degr de concordance interobserva- 89% des fois pour juger quun patient
teurs, ou la prcision dune constata- a une migraine. Les calculs montrent
tion clinique, par comparaison avec quils pourraient tre daccord par pur
une concordance purement alatoire. hasard 59% des fois. Leur concordance
Concordance en fonction des valeurs au-del du hasard est au maximum de
de : mauvaise =0,0-0,2; mdiocre 41% (100% 59%) et en ralit de
=0,21-0,40; modre =0,40-0,80; 30% (89% 59%). Leur coefficient
trs bonne =0,80-1,0.12 est de 30%/41%, soit 0,73. La pro-
babilit que les deux cliniciens soient
daccord sur le diagnostic de migraine
est modre.
2611_.indb 49 18/06/14 12:25

Un apprentissagecontinu
Un apprentissagecontinu:
lintgration duraisonnement
clinique, de lvaluation
etdelanalyse
desdonnescliniques
Les concepts de sensibilit et de spcificit sont utiles au recueil et lanalyse
des donnes. Ils sous-tendent mme certaines stratgies de base de linterro-
gatoire. Une question caractrise par une sensibilit leve, laquelle il est
rpondu affirmativement, peut tre particulirement utile au dpistage et au
recueil darguments lappui dune hypothse. Par exemple: Avez-vous
prouv une gne ou une douleur dans le thorax? est une question trs
sensible pour langine de poitrine, qui donnera peu de rponses faussement
ngatives chez les patients angineux. Cest donc une bonne question de
dbrouillage, mais comme il y a bien dautres causes de gne thora-
cique, elle nest pas spcifique. Une douleur rtrosternale, oppressante et
durant moins de 10minutes chacune de ces caractristiques de langine
de poitrine tant assez sensible sera trs en faveur de ce diagnostic. Pour
confirmer lhypothse, une question plus spcifique, laquelle il est rpondu
affirmativement, est ncessaire: Est-ce que la douleur est dclenche par
leffort?, ou La douleur est-elle soulage par le repos?
Les donnes destines tester une hypothse proviennent aussi de lexamen
physique. Les souffles cardiaques fournissent de bons exemples de sensibilit et
de spcificit variables. La plupart des patients ayant un rtrcissement aortique
valvulaire significatif ont un souffle systolique djection audible au foyer aor-
tique. Le souffle systolique est donc un critre trs sensible de rtrcissement
aortique. Il est constat dans la plupart des cas. Le taux de faux ngatifs est
bas. Dun autre ct, plusieurs autres conditions, comme laugmentation du
dbit travers une valve normale ou une athrosclrose due au vieillissement,
peuvent produire cette sorte de souffle. La dcouverte dun souffle systolique
nest donc pas trs spcifique. Si le souffle cardiaque tait votre seul critre pour
diagnostiquer un rtrcissement aortique, les faux positifs seraient nombreux.
En revanche, un souffle diastolique aigu, decrescendo, latrosternal gauche,
est un signe tout fait spcifique dinsuffisance aortique. Les gens normaux
nont quasiment jamais un tel souffle et les autres conditions qui pourraient
en donner un sont rares, ce qui fait quil y a peu de faux positifs.
La combinaison des donnes de lanamnse et de lexamen physique vous per-

met de tester vos hypothses, de dpister certaines conditions, de construire
votre cas et dvoquer un diagnostic avant les examens complmentaires.
Considrez la liste des signes suivants: toux, fivre, frisson solennel, dou-
leur thoracique gauche augmente par linspiration et matit de la base du
champ pulmonaire gauche, avec rles crpitants, murmure vsiculaire aboli
et vibrations vocales augmentes. La toux et la fivre sont de bons lments
dorientation pour une pneumonie, les autres lments tayent cette hypo-
thse diagnostique, et labolition du murmure vsiculaire avec augmentation
2611_.indb 50 18/06/14 12:25

Un apprentissagecontinu
des vibrations vocales la base est trs spcifique dune pneumonie lobaire.
La radiographie du thorax confirmera le diagnostic.
Labsence de symptmes et de signes choisis est aussi utile au diagnostic,

notamment quand ils sont habituellement prsents dans une affection don-
ne, cest--dire quand ils ont une grande sensibilit. Par exemple, si un
patient qui tousse et a une douleur thoracique gauche de type pleural na
pas de fivre, le diagnostic de pneumonie bactrienne devient peu vraisem-
blable (sauf, peut-tre, aux ges extrmes). Pareillement, chez un patient trs
dyspnique, labsence dorthopne rend linsuffisance ventriculaire gauche
peu vraisemblable comme explication de la dyspne.
Les cliniciens expriments utilisent cette sorte de logique mme quand ils ne
sont pas conscients de ses fondements statistiques. Ils commencent mettre
des hypothses provisoires ds que le patient expose son Motif de consultation,
puis ils cherchent des arguments en faveur dune ou plusieurs de ces hypo-
thses et abandonnent les autres au cours de linterrogatoire et de lexamen, en
vitant les conclusions prmatures qui peuvent entraner des erreurs.16,17 En
dveloppant la Maladie actuelle, ils empruntent des items aux autres parties de
lanamnse telles que les Antcdents mdicaux personnels, les Antcdents fami-
liaux et la Revue des appareils. Chez un homme de 55ans qui a une douleur
thoracique, le clinicien expriment ne sarrte pas aux caractres de la douleur
mais recherche les facteurs de risque dune maladie coronarienne comme des Une littrature de plus en plus
antcdents familiaux, une hypertension, un diabte, une dyslipidmie et un abondante dcrit les sources
tabagisme. Par linterrogatoire et lexamen physique, il recherche explicite- derreurs cognitives rsultant
ment les autres manifestations possibles de la maladie cardiovasculaire comme de failles dans llaboration des
linsuffisance cardiaque ou une claudication intermittente et la diminution des hypothses, la formulation du
pouls aux membres infrieurs. En mettant prcocement des hypothses et en contexte, la collecte de linforma-
les testant successivement, les praticiens expriments amliorent leur efficacit tion, les estimations de la perti-
et accroissent la pertinence et la valeur des donnes quils recueillent. nence, linterprtation des tests,
la vrification et les modles de
La squence de recueil des donnes et de mise lpreuve des hypothses causalit.9, 18-22
est schmatise ci-dessous.
Identification des
Anamnse
problmes
(diagnostic)
Processus Projet
dvaluation
Signes physiques
et rsultats Identification
des examens de des ractions du
laboratoire patient la maladie
Une fois que le projet est mis en uvre, le processus recommence. Le clini-
cien recueille dautres donnes, value lvolution, modifie la liste des pro-
blmes si besoin est et adapte le projet en consquence. Avec lexprience,
linteraction de lvaluation, du recueil des donnes et des connaissances
tires de la littrature mdicale vous deviendra plus familire. Vous en vien-
drez apprcier les difficults et les gratifications du raisonnement clinique
et de lvaluation qui rendent les soins au patient si chargs de sens.
2611_.indb 51 18/06/14 12:25

Bibliographie
Bibliographie
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2611_.indb 52 18/06/14 12:25

Tableau 2-1 Exemple de note dvolution
Un mois plus tard, MmeN. revient pour une consultation de suivi. La note dvolution a un format trs variable,
mais elle doit obir aux mmes normes que lvaluation initiale. Elle doit tre claire, suffisamment dtaille, facile
suivre. Elle doit reflter votre raisonnement clinique et prciser votre valuation et votre projet. Vous devez connatre
les documents de facturation en usage dans votre tablissement car cela peut influer sur les informations (nature et
dtails) dont vous aurez besoin dans votre note dvolution.
La note ci-dessous adopte le format SOAP (Subjectif, Objectif, Apprciation, Projet) mais vous pourrez rencontrer
bien dautres styles et vous intresser une note plus centre sur le patient. Souvent les cliniciens consignent
lanamnse et lexamen physique dun patient puis documentent le projet avec la liste des problmes et leur valuation.
25/09/2012 valuation et projet

MmeN. revient en consultation pour ses cphales 1. Migraines: prsent, plus quune ou deux par mois,
migraineuses. Elle dclare quelle a moins de cphales du fait de la rduction des boissons cafines et du
depuis quelle vite les boissons cafines. Elle boit pr- stress. Les cphales sont sensibles aux AINS.
sent du caf dcafin et a arrt le th. Elle est entre Repousser un traitement de fond puisque la patiente
dans un groupe de soutien et fait des efforts pour dimi- fait moins de trois crises par mois et se sent mieux.
nuer son stress. Des cphales surviennent encore une
ou deux fois par mois, avec des nauses, mais elles sont Insister sur la ncessit darrter de fumer et de conti-
moins intenses et en gnral soulages par les AINS. Elle nuer lexercice physique.
na pas eu de fivre, de raideur de la nuque, de dficits Encourager la participation au groupe de soutien pour
sensitifs ou moteurs ou de paresthsies. diminuer le stress.
Elle a contrl sa pression artrielle la maison. Celle-ci 2. Hypertension artrielle: la PA reste leve, 15/9.
tourne autour de 15,0/9,0 cmHg. Elle marche 30 minutes
3fois par semaine prs de chez elle et a rduit sa ration Instaurer un traitement diurtique.
calorique quotidienne. Elle na pas russi sarrter de Demander la patiente de prendre sa PA 3fois
fumer. Elle a fait des exercices de Kegel, mais elle a encore parsemaine et dapporter les chiffres la prochaine
quelques pertes durines quand elle tousse ou rit. consultation.
Mdicaments: ibuprofne 400mg, jusqu 3fois par 3.
Cystocle avec incontinence deffort pisodique:
jour en cas de migraine. lincontinence a t amliore par les exercices de

Allergies: ruption due lampicilline. Kegel, mais il persiste quelques pertes durines; exa-
Tabac: un paquet/jour depuis lge de 18ans. men des urines prescrit la consultation prcdente:
pasdinfection.
Examen physique: femme dge moyen, en surpoids,
Mettre une crme aux strognes.
agrable ; elle est anime et un peu tendue. Taille = 1,57 m.
Poids=63kg. IMC=26. PA=15/9. FC=86, rgu- Continuer les exercices de Kegel.
lire. FR=16. Apyrexie.
4. Surcharge pondrale: a perdu 2kg.
Peau: pas de naevus suspect. TYONG: tte normale; Continuer lexercice physique.
pharynx propre. Cou: souple, pas de goitre. Ganglions:
pas dadnopathies. Poumons: sonores et libres. CV: Revoir le rgime, encourager la perte de poids.
PVJ 6cm au-dessus de loreillette droite; carotides 5.
Stress familial: la patiente le gre mieux. Voir ci-
battantes, sans souffle. B1 et B2 bien frapps. Pas de dessus.
souffle cardiaque ce jour. Pas de B3 ni de B4. Abdomen:
bruits intestinaux audibles; souple et dpressible; 6. pisode de lombalgie: RAS aujourdhui.

pasdhpatosplnomgalie. Membres infrieurs: pas
ddmes. 7. Tabagisme: voir ci-dessus.
Examens de laboratoire: bilan biologique de base et 8. Protection de la sant: frottis cervicaux faits lors de
examen des urines normaux le 25/08/2012. Frottis laconsultation prcdente. Rendez-vous de mammo
cervicaux normaux. graphie pris. Coloscopie conseille.
2611_.indb 53 18/06/14 12:25

2611_.indb 54 18/06/14 12:25

Chapitre
Entrevue et antcdents
3
Linterrogatoire est une conversation avec un objectif. En apprenant ta-
blir les antcdents, vous ferez appel plusieurs des qualits relationnelles
dont vous vous servez chaque jour mais avec des diffrences importantes.
Dans la conversation sociale vous pouvez exprimer librement vos besoins et
vos intrts et vous nengagez que vous-mme. Au contraire, lobjectif pre-
mier de lentrevue est dcouter le patient et damliorer son bien-tre grce
une relation de confiance et de soutien.
changer efficacement avec les patients est lune des qualits les plus pr-
cieuses des soins cliniques. Pour le patient, le sentiment de communiquer
dtre bien entendu et compris est au cur mme de la gurison.1 Pour
le clinicien, les soins au patient sont encore plus gratifiants.2-4
Ce chapitre vous prsente les principaux points de linterrogatoire et de lins-

tauration de la confiance, les fondations de votre alliance thrapeutique avec
les patients. Au dbut vous vous concentrerez sur le recueil des informations,
mais avec lexprience et lcoute empathique, vous permettrez lhistoire
du patient de se drouler dans sa forme la plus fidle et la plus dtaille.
Le processus de lentrevue est la fois un art et une technique. Il est avant

tout centr sur le patient. Il encourage les patients dire ce qui est le plus
important pour eux. Ils expriment leurs proccupations personnelles en plus
de leurs symptmes, crant un rcit qui inclut le contexte personnel
des symptmes et de la maladie du patient.5 Daprs des experts, lentre-
vue centre sur le patient consiste se laisser mener par le patient pour
comprendre ses penses, ses ides, ses proccupations et ses demandes, sans
rajouter dinformations supplmentaires du point de vue du mdecin. En
revanche, dans lapproche centre sur le clinicien, plus axe sur les symp-
tmes, le clinicien prend la direction de linteraction pour satisfaire son

propre besoin de connatre les symptmes, leurs dtails, et dautres donnes
qui laideront identifier une maladie, ce qui peut lui faire ngliger les
dimensions personnelles de la maladie.5, 6 Les faits suggrent que lint-
gration des deux styles dentrevue sert mieux le patient, en entranant une
description plus complte de la maladie et en permettant aux cliniciens de
mieux exprimer du respect, de lempathie, de lhumilit et de la sensibi-
lit dans les soins.5 Il est actuellement prouv que cette approche est non
seulement plus satisfaisante pour le patient et le clinicien mais aussi plus
efficace pour obtenir les rsultats dsirs.7-9
2611_.indb 55 18/06/14 12:25

Diffrentes sortes danamnse
Le processus de linterrogatoire est trs diffrent du format de lanamnse,

prsent au chapitre1. Lentrevue ne se borne pas poser une srie de
questions; elle ncessite une trs grande rceptivit vis--vis des sentiments
du patient et de ses signaux comportementaux. Le format de lanamnse
mdicale constitue un important cadre de travail pour organiser lhistoire du
patient dans des catgories varies convenant la sant passe et prsente
du patient et de sa famille. Lentrevue et le format de lanamnse ont des
buts complmentaires mais distincts. Gardez cela lesprit pendant que vous
apprenez les techniques dun interrogatoire adroit.
Le processus de linterrogatoire qui gnre lhistoire du patient est fluide; il
ncessite de lempathie, une communication efficace, et des qualits rela-
tionnelles pour rpondre aux signaux, sentiments et inquitudes du patient.
Comme vous le verrez, il est ouvert, et fait appel un ventail de tech-
niques qui valorisent et responsabilisent le patient: coute active, interroga-
toire dirig, communication non verbale, ractions dempathie, validation,
rassurance et partenariat. Ces techniques sont particulirement appropries
pour obtenir les principales proccupations du patient et lhistoire de la
maladie actuelle.
Le format de lanamnse mdicale est un cadre de travail structur pour orga-
niser linformation du patient dans une forme crite ou orale. Il fixe votre
attention sur les sortes de renseignements que vous avez besoin dobtenir,
facilite le raisonnement clinique, et clarifie la communication des inqui-
tudes du patient, des diagnostics et des projets aux autres professionnels de
sant participant aux soins du patient. Les questions centres sur le clinicien,
fermes ( rponse par oui ou non), sont plus appropries aux antc-
dents mdicaux personnels et familiaux, aux antcdents psychosociaux et
la revue des appareils.
Par-dessus tout, lentrevue suppose un engagement couter, facilement sacri-
fi la tche prenante des soins quotidiens. Comme le disait William Osler,
un grand mdecin et lun des fondateurs de la John Hopkins School of Medicine
en 1893: coutez votre patient. Il vous donne le diagnostic et Le bon
mdecin traite la maladie; le grand mdecin traite le patient qui a la maladie.

Comme vous lavez appris au chapitre1, les types de renseignements que Voir le chapitre1: Vue den-
vous recherchez dpendent des besoins et des inquitudes du patient, de vos semble de linterrogatoire et de
objectifs pour cette rencontre et du cadre de lentrevue (patient interne ou lexamen physique, p.3-24.
externe, temps disponible, soins primaires ou spcialiss).
Pour les nouveaux patients, quel que soit le contexte, vous devez tablir
une anamnse exhaustive.
Pour les patients qui consultent pour des symptmes prcis (par exemple:
toux, miction douloureuse), un entretien plus limit, dirig sur ce pro-
blme spcifique, peut tre indiqu (interrogatoire centr ou orient par
les problmes).
56 C h a p i t r e 3 n En t r e vu e e t a n t c d e n t s
2611_.indb 56 18/06/14 12:25

Pour les patients qui consultent pour des problmes volutifs ou chro-
niques, un entretien centr sur la prise en charge de sa maladie par le
patient, sa rponse au traitement, sa capacit fonctionnelle et sa qualit
de vie, est le plus adapt.10
Les mdecins gnralistes programment souvent des consultations pour la

protection de la sant, destines aborder des dpistages et des problmes
tels que le tabagisme, le poids et les comportements sexuels risque.
Un spcialiste peut avoir besoin dune anamnse plus complte pour va-
luer un problme avec plusieurs causes possibles.
La connaissance de la teneur et de la pertinence de toutes les composantes

dune anamnse exhaustive vous permet de choisir les lments les plus
mme de rpondre aux proccupations du patients et vos objectifs partags
sur la sant du patient.
Ce chapitre, rorganis pour cette dition afin de faciliter lapprentissage,

balise linterrogatoire et lanamnse mdicale: les principes de base dun
interrogatoire adroit; le droulement et le contexte social de lentrevue;
linterrogatoire avanc, incluant des stratgies pour aborder les patients
difficiles et les sujets sensibles; et lthique et le professionnalisme.

Les principes de base dun interrogatoire adroit
Les techniques dun interrogatoire adroit: coute active; ractions dempathie;
interrogatoire dirig; communication non verbale; validation; rassurance;
partenariat; rsum; transitions; responsabilisation du patient.
Le droulement et le contexte de lentrevue

Prparation: revoir le dossier mdical; fixer des objectifs lentrevue; revoir
votre comportement clinique et votre prsentation; arranger lenvironnement.
Le droulement de lentrevue: saluer le patient et tablir la relation (prendre des
notes); tablir lordre du jour de lentrevue; commencer linterrogatoire du
patient; explorer le point de vue du patient; identifier les signaux motionnels
et ragir; dvelopper et clarifier lanamnse du patient; formuler des hypo-
thses diagnostiques et les tester; partager le projet thrapeutique; terminer
lentretien et la consultation; prendre le temps de lautorflexion.
Le contexte culturel de lentrevue: montrer de lhumilit culturelle, un change-
ment de paradigme.
Interrogatoires avancs
Patients difficiles: le patient silencieux; le patient droutant; le patient inca-

pable; le patient bavard; le patient colreux ou perturbateur; le patient avec
une barrire linguistique; le patient illettr ou ignorant en matire de sant; le
patient malentendant; le patient malvoyant; le patient dont lintelligence est
limite; le patient recherchant un avis personnel; le patient sducteur.
Sujets sensibles: sexualit; sant mentale et antcdents psychiatriques;
alcool, substances prescrites et illicites; violence conjugale et familiale; mort
et fin de vie.
thique et professionnalisme
2611_.indb 57 18/06/14 12:25

Les principes de base duninterrogatoire adroit
Les principes de base

duninterrogatoire adroit
Vous pouvez avoir plusieurs raisons pour embrasser une carrire mdi-
cale, mais le dsir de construire une relation thrapeutique efficace est sans
doute prpondrant. Ceux qui souffrent habilitent les soignants assister,
expliquer et soulager leur douleur.2 Cette partie dcrit les techniques fon-
damentales et essentielles dune entrevue vise thrapeutique, les comp-
tences intemporelles que vous polirez en travaillant avec des patients. Ces
comptences ncessitent de la pratique et un retour de la part de vos ensei-
gnants afin que vous puissiez suivre vos progrs. Avec le temps vous appren-
drez slectionner les techniques qui conviennent le mieux la dynamique
changeante du comportement humain dans la relation avec votre patient.
Lcoute active et lempathie sont deux techniques capitales, les liens dors
vers lalliance thrapeutique.
Les techniques dun bon interrogatoire
coute active Rassurance

Ractions dempathie Partenariat
Interrogatoire dirig Rsum
Communication non verbale Transitions
Validation Responsabilisation du patient
coute active. Lhabitude de lcoute active est au cur de toutes les

techniques dinterrogatoire. Cest un processus qui consiste suivre attenti-
vement ce que le patient communique, avoir conscience de son tat mo-
tionnel et utiliser des moyens verbaux et non verbaux pour lencourager
continuer et spancher sur ses grandes inquitudes. Elle vous permet
de comprendre la signification de ces inquitudes de multiples niveaux du
vcu du patient.11 Cela demande de la pratique mais sert votre intrt et celui
du patient en facilitant le passage la question suivante ou aux diagnostics
possibles.
Ractions dempathie. Les ractions empathiques sont vitales pour la

relation avec le patient et la gurison.12, 13 Lempathie est dfinie comme la
capacit du clinicien sidentifier au patient et ressentir la souffrance du
patient comme la sienne.14 Elle ncessite la volont de subir une partie
de la douleur du patient dans un partage de la souffrance qui est vital pour

gurir.15 En parlant avec vous, les patients peuvent exprimer, par des mots,
une mimique ou un comportement, des sentiments dont ils peuvent avoir
pris conscience ou pas. Ces sentiments sont essentiels pour comprendre leur
maladie. Pour exprimer de lempathie vous devez dabord identifier les senti-
ments du patient. Cela ncessite de votre part la volont de mettre jour le
contenu motionnel. Au premier abord, cela peut sembler gnant, mais cela
renforcera votre confiance mutuelle. Quand vous dcelez des sentiments
importants mais inexprims, daprs le visage, la voix, le comportement
ou les mots du patient, demandez gentiment: Que ressentez-vous ce
2611_.indb 58 18/06/14 12:25

sujet? ou Cela semble vous perturber. Pouvez-vous men dire plus?

Ne supposez pas que vous savez ce que ces sentiments signifient. moins
daffirmer votre inquitude, des pans entiers du vcu du patient peuvent
rester inexploits.
Ds que le patient a fait part des ses sentiments, rpondez de faon bienveil-
lante et comprhensive. Les rponses peuvent tre aussi simples que: Cela
semble bouleversant, Vous devez vous sentir triste. Pour tre empa-
thique, une raction doit exprimer que vous ressentez ce que le patient ressent.
Lempathie peut aussi tre non verbale: mettre la main sur le bras du patient
ou offrir des mouchoirs en papier un patient qui pleure.
Si vous avez ragi au dcs dun parent du patient, par exemple, en disant
celui-ci quil doit tre trs affect, alors quen fait le dcs la libr dune
preuve motionnelle de longue dure, cest que vous avez agi en fonction
de vos suppositions personnelles sur le soutien des sentiments et des vcus
du patient. Au lieu de cela, vous pouvez demander: Vous avez perdu votre
pre. Quavez-vous ressenti?
Interrogatoire dirig: les options pour dvelopper et clarifier

lanamnse dupatient. Il y a plusieurs faons de demander plus dinfor-
mations au patient sans interfrer avec le cours de son histoire. Votre but est
de faciliter une communication complte du patient, avec ses propres mots,
sans linterrompre. Les questions diriges montrent votre intrt soutenu
pour les sentiments du patient et ses rvlations. Elles peuvent tre utiles
pour viter des questions qui structurent ou mme arrtent le flux des ides
du patient. Une srie de questions oui/non donne au patient une plus
grande impression de passivit et fait perdre des dtails importants. Votre
but est dassimiler lanamnse du patient.
2611_.indb 59 18/06/14 12:25

Types dinterrogatoires dirigs Pour une pratique plus appro-

fondie voir: Smith, Lentrevue
Aller de questions ouvertes des questions cibles.
centre sur le patient.5
Utiliser un questionnement qui suscite une rponse gradue.
Poser les questions lune aprs lautre.
Proposer des questions choix multiples.
Clarifier ce que le patient veut dire.
Inciter continuer.
Faire lcho.
Aller de questions ouvertes des questions cibles. Les questions

doivent aller du gnral au particulier. Pensez un entonnoir vas en haut,
troit en bas. Dbutez avec des questions trs gnrales, comme Que puis-
je faire pour vous?, puis posez des questions ouvertes mais circonscrites,
comme: Parlez-moi de votre traitement. Posez ensuite des questions fer-
mes comme: Est-ce que vous avez bien support le nouveau traitement?
Commencez par une question vritablement ouverte, ne comportant pas une
rponse dans son nonc. Voici un exemple:
Parlez-moi de votre gne thoracique. (Pause)
Quoi dautre? (Pause)
O lavez-vous ressentie? (Pause) Montrez-moi lendroit
Ailleurs? (Pause) Est-ce quelle se dplace? (Pause) Vers quel

bras?
vitez les questions tendancieuses qui incluent la rponse ou suggrent la

rponse dsire: Votre douleur sest-elle amliore? ou Vous navez
pas du tout eu de sang dans les selles, nest-ce pas? Si vous demandez:
Est-ce que votre douleur est oppressante? et que le patient rpond
oui, vous avez en fait rpondu sa place. Dites de faon plus neutre:
Sil vous plat, dcrivez votre douleur.
Questions qui suscitent des rponses gradues. Si besoin est, posez

des questions qui requirent une rponse cote plutt quune rponse simple.
Combien de marches pouvez-vous monter sans tre essouffl? est prf-
rable tes-vous essouffl en montant un escalier?
Poser les questions une aprs lautre. Ne posez quune question la

fois. Pas de tuberculose, pleursie, diabte, asthme, bronchite, pneumo-
nie? peut obtenir une rponse ngative par pure confusion. Essayez plutt:
Avez-vous eu lune des affections suivantes? Marquez une pause et tablis-
sez un contact oculaire tandis que vous numrez les affections.
2611_.indb 60 18/06/14 12:25

Proposer des questions choix multiples. Certains patients semblent

incapables de dcrire leurs symptmes sans aide. Pour rduire les biais, pro-
posez-leur des questions choix multiple: Lequel des mots suivants dcrit
le mieux votre douleur: sourde, vive, oppressante, cuisante, lancinante ou un
autre? Presque toutes les questions prcises peuvent avoir au moins deux
rponses possibles. Votre toux est-elle sche ou productive?
Clarifier ce que le patient veut dire. Parfois les patients font des
dclarations ambigus ou des associations vagues. Pour comprendre ce quils
veulent dire, vous avez besoin dclaircissements. Par exemple: Dites-moi ce
que vous entendez par refroidissement, ou bien Vous dites que vous vous
comportez comme votre mre. Que voulez-vous dire par l?
Inciter continuer. Sans mme parler, vous pouvez utiliser des atti-
tudes, des gestes ou des mots pour inciter le patient en dire plus. Sarrter
en hochant la tte ou rester silencieux, tout en tant attentif et dtendu est
une incitation continuer pour le patient. Se pencher en avant, regarder le
sujet dans les yeux, dire Mmm-mm ou Continuez ou bien Je vous
coute, laide poursuivre son histoire.
Faire lcho. La simple rptition des derniers mots du patient, ou faire

lcho, incite le patient exprimer des dtails factuels et des sentiments, comme
dans lexemple suivant:
Patient: La douleur a augment et a commenc se propager. (Pause)
Mdecin: Elle sest propage?
Patient: Oui, elle a commenc lpaule, puis est descendue dans le bras
gauche jusquaux doigts. Cela me faisait si mal que jai cru que jallais
mourir. (Pause)
Mdecin: Vous alliez mourir?
Patient: Oui, ctait la mme douleur que mon pre a eue lors de sa crise
cardiaque et javais peur que la mme chose marrive.
Cette technique rflchissante a permis de prciser non seulement le sige

et lintensit de la douleur, mais aussi sa signification pour le patient. Elle ne
biaise pas lanamnse et ninterrompt pas le cours de la pense du patient.
Communication non verbale. La communication par dautres moyens

que la parole est permanente et fournit des indices importants sur les sen-
timents et les motions. Devenir plus rceptif aux messages non verbaux
vous permettra de mieux dchiffrer le patient et de lui envoyer des mes-
sages. Faites trs attention au contact oculaire, la mimique, lattitude,
la position et aux mouvements de la tte (dngation ou acquiescement),
la distance patient-mdecin et la disposition des membres (croiss, neutres,
ouverts). Sachez que la communication non verbale est en partie universelle
et en partie lie la culture.
2611_.indb 61 18/06/14 12:25

De mme que reflter votre position peut indiquer le rapprochement du

patient, calquer votre position sur celle du patient peut signaler une relation
accrue. Vous pouvez aussi imiter le paralangage du patient ou les qualits de
son discours, telles que le rythme, le ton et le volume pour accrotre la rela-
tion. Vous pouvez vous rapprocher du patient ou le toucher en posant votre
main sur son bras pour manifester votre empathie ou laider se contrler.
La prise de conscience de la communication non verbale est ltape qui pr-
cde lutilisation de cette forme cruciale dinteraction avec le patient.
Validation. Une autre faon de valoriser le patient consiste valider ou

reconnatre la lgitimit de son vcu motionnel. Un patient victime dun
accident de voiture mais physiquement indemne peut encore prouver une
souffrance importante. Dclarer quelque chose comme Cet accident a d
tre trs effrayant pour vous. Les accidents dautomobile sont toujours trs
perturbants parce quils nous rappellent que nous sommes vulnrables et
mortels. Cela peut expliquer que vous restiez boulevers rassure le patient.
Cela laide raliser que ses motions sont lgitimes et comprhensibles.
Rassurance. Quand vous parlez des patients anxieux ou bouleverss, il

est tentant de vouloir les rassurer. Vous pouvez vous retrouver en train de
dire: Ne vous inquitez pas. Tout ira bien. Ces paroles peuvent convenir
des relations non professionnelles mais, de la part dun clinicien, elles sont
habituellement contreproductives. Vous risquez de rassurer le patient tort.
De plus, rassurer prmaturment un patient peut empcher des rvlations.
Le patient peut sentir que le clinicien est gn par son anxit ou quil na
pas pris la mesure de sa souffrance.
La premire tape dune rassurance efficace consiste identifier et accepter

les sentiments du patient. Cela instaure un sentiment de connexion. Le vri-
table rconfort vient plus tard, aprs linterrogatoire, lexamen physique et
peut-tre quelques examens de laboratoire. ce point, vous pouvez livrer au
patient votre interprtation des troubles et discuter ouvertement des inqui-
tudes exprimes. Le patient a besoin de sentir que ses problmes ont t bien
compris et sont pris en charge pour tre rassur.
Partenariat. En tablissant des relations avec vos patients, soyez explicites

sur votre engagement un partenariat durable. Faites percevoir aux patients
que, quelle que soit lvolution de leur maladie, vous envisagez de continuer
les soigner. Mme de la part dun tudiant, ce soutien peut peser lourd,
surtout en milieu hospitalier.
Rsum. Faire un rsum succinct de lanamnse du patient au cours de

lentrevue remplit plusieurs fonctions. Cela indique au patient que vous
lavez cout attentivement et clarifie ce que vous savez et ce que vous ne
savez pas. prsent, assurons-nous que lanamnse est complte. Vous
venez de dire que vous toussez depuis 3jours, que ctait pire cette nuit et
que vous ramenez maintenant des crachats jaunes. Vous navez pas de fivre
ni dessoufflement, mais vous vous sentez encombr avec des difficults pour
respirer par le nez. Faites une pause attentive ou dites: Quoi dautre?,
ce qui permet de rajouter des renseignements et de corriger les malentendus.
2611_.indb 62 18/06/14 12:25

Un rsum peut tre fait diffrents points de lentrevue pour structurer la

consultation, notamment lors des transitions (voir ci-dessous). Cette tech-
nique permet aussi au clinicien dorganiser son raisonnement clinique et de
communiquer sa pense au patient, ce qui amliore la collaboration. Cest
aussi une technique utile aux tudiants quand ils ne se rappellent plus ce
quil faut demander ensuite.
Transitions. Les patients ont de nombreuses raisons dtre inquiets pen-

dant une consultation. Pour les mettre plus laise, dites-leur quand vous
changez de direction au cours de lentrevue. De la mme faon que la signa-
lisation le long dune autoroute donne un sentiment de confiance, ces indi-
cations donnent au patient une plus grande impression de matrise. Quand
vous passez dune partie de lanamnse lautre, puis lexamen physique,
avertissez le patient par de courtes phrases de transition: Je voudrais
maintenant vous poser quelques questions sur votre tat de sant pass.
Annoncez clairement ce qui attend le patient: Avant que nous passions
en revue vos traitements, avez-vous eu dautres problmes de sant par le
pass? Maintenant je vais vous examiner. Je vais sortir quelques minutes.
Sil vous plat, dshabillez-vous compltement et mettez cette blouse.
Responsabilisation du patient. La relation clinicien-patient est intrin-

squement ingale. Il est prvisible que votre sentiment dinexprience en
tant qutudiant se transformera avec le temps en un sentiment de confiance
en votre savoir, vos comptences et votre autorit en tant que clinicien, mais
les patients ont de nombreuses raisons de se sentir vulnrables. Ils peuvent
avoir mal ou tre proccups par un symptme. Ils peuvent tre submergs
par le systme de sant ou simplement ne pas connatre le processus allant
de soi vos yeux. Les diffrences de sexe, ethnie, race ou classe peuvent aussi
crer des diffrences de pouvoir. Cependant, en fin de compte, les patients
sont responsables de leurs soins.16 Ceux qui ont confiance en eux et qui
comprennent vos recommandations sont les plus aptes suivre vos conseils,
modifier leur mode de vie et prendre les traitements prescrits.
Vous trouverez ci-dessous des principes qui vous aideront partager les res-
ponsabilits avec vos patients. Plusieurs dentre eux ont t discuts ailleurs
dans ce chapitre, mais il est important de, les rappeler ici.
Responsabilisation du patient: principes de partage du pouvoir

Enqurez-vous du point de vue du patient.
Exprimez votre intrt pour la personne, pas seulement pour son problme.
Suivez ce que le patient a en tte.
Mettez jour et reconnaissez la charge motionnelle.
Partagez linformation avec le patient, notamment au moment des transitions.
Rendez votre raisonnement clinique transparent pour le patient.
Rvlez les limites de vos connaissances.
2611_.indb 63 18/06/14 12:25

Le droulement etlecontextedelentrevue
Le droulement
etlecontextedelentrevue
Prparation: revoir le dossier mdical; fixer des objectifs lentrevue;

revoir votre comportement clinique et votre prsentation; arranger lenvi-
ronnement.
Le droulement de lentrevue: saluer le patient et tablir la relation

(prendre des notes); tablir lordre du jour de lentrevue; commencer
linterrogatoire du patient; explorer le point de vue du patient; identifier
les signaux motionnels et ragir; dvelopper et clarifier lanamnse du
patient; formuler des hypothses diagnostiques et les tester; partager le
projet thrapeutique; terminer lentretien et la consultation; prendre le
temps de lautorflexion.
Le contexte culturel de lentrevue: montrer de lhumilit culturelle, un

changement de paradigme.
Maintenant que vous avez acquis les techniques fondamentales dun inter-
rogatoire adroit, vous tes prt passer lentrevue proprement dite. En

premier lieu, prparez-vous en revoyant le dossier et en fixant des objec-
tifs lentrevue venir. Revoyez votre prsentation et assurez-vous que le
patient est laise et que lenvironnement est propice aux renseignements
personnels que vous allez bientt partager. Vous dcouvrirez que chaque
entrevue a son rythme et sa squence. Matrisez les composantes qui sont
dcrites. Enfin, lentrevue a dimportantes dimensions socitales. Tandis que
vous crez une alliance thrapeutique, soyez conscient des biais qui peuvent
affecter vos ractions envers le patient et du besoin que le patient a dun
partenariat thrapeutique.
2611_.indb 64 18/06/14 12:25

Prparation
Interroger les patients ncessite un plan. Quand vous initiez ou renouvelez
une relation avec un patient, considrez plusieurs tapes, qui sont cruciales
pour russir: revoir le dossier mdical, fixer des objectifs lentrevue, revoir
votre comportement et votre prsentation, et arranger lenvironnement.
Revoir le dossier mdical. Avant de voir le patient, revoyez son ou

ses dossiers mdicaux. Ce faisant, vous obtiendrez des renseignements et
prvoirez les domaines explorer. Regardez de prs les donnes didenti-
fication, telles que lge, le sexe, ladresse et lassurance mdicale, et lisez
attentivement la liste des problmes, les traitements et des dtails tels que
les allergies documentes. Le dossier mdical fournit souvent des renseigne-
ments prcieux sur les diagnostics et traitements antrieurs mais ne laissez
pas les anciens diagnostics vous dtourner de la ralisation de votre propre
valuation, fonde sur de nouvelles approches ou ides. Il est labor par
plusieurs observateurs et nest pas conu pour dpeindre la personne unique
que vous allez rencontrer. Les donnes peuvent tre incompltes ou mme
discordantes avec ce que vous apprenez du patient. Reconnatre et corriger
ces discordances peut savrer utile pour les soins du patient.
Fixer des objectifs lentrevue. Avant de parler avec le patient, clari-

fiez les buts de lentrevue. En tant qutudiant, votre premier objectif peut
tre dobtenir lanamnse complte dont a besoin votre quipe. En tant que
clinicien, vos objectifs peuvent aller de lvaluation dune nouvelle proccu-
pation au suivi dun traitement, en passant par le remplissage de formulaires.
Un clinicien doit maintenir lquilibre entre ses propres objectifs et les objectifs
du patient, en pondrant les multiples impratifs provenant du patient, de sa
famille, des agences et des services de sant. En consacrant quelques minutes
prciser par avance vos objectifs, il vous sera plus facile de trouver le bon
quilibre entre ces objectifs pour lentrevue venir.
2611_.indb 65 18/06/14 12:25

Revoir votre comportement clinique et votre prsentation. De

mme que vous observez le patient tout au long de lentrevue, le patient
vous observe. Consciemment ou non, vous envoyez des messages par vos
paroles et votre comportement. Lattitude, les gestes, le contact oculaire et
le ton de la voix expriment votre degr dintrt, dattention, dacceptation
et de comprhension. Linterviewer expriment parat calme et pas press,
mme lorsque son temps est limit. Les ractions qui trahissent la dsap-
probation, lembarras, limpatience ou lennui bloquent la communication,
comme le font les comportements condescendants, strotyps, critiques ou
dvalorisants pour le patient. Le professionnalisme exige de limpassibilit
et une considration positive inconditionnelle pour favoriser la guri-
son dans les relations avec les patients.17 Votre prsentation est galement
importante. Les patients sont rassurs par un aspect propre et soign, un
vtement classique, un badge nominatif. Ayez en tte le point de vue du
patient si vous voulez quil vous accorde sa confiance.
Arranger lenvironnement. Rendez le cadre de lentrevue aussi intime

et confortable que possible. Bien que lon puisse avoir parler avec le patient
dans des conditions difficiles, par exemple dans une chambre deux lits ou
dans le couloir dun service durgences bourdonnant, un environnement
propice amliore la communication. Sil y a des rideaux, demandez la per-
mission de les fermer. Proposez daller dans une chambre vacante au lieu de
parler dans une salle dattente. En tant que clinicien, disposer dun lieu et de
siges amliorant le confort du patient fait partie de votre rle. Ces efforts ne
sont jamais une perte de temps.
Droulement de lentrevue
Une fois lentrevue prpare, vous tes prt couter le patient et mettre au
jour ses proccupations en utilisant les techniques que vous avez apprises. En
gnral, une entrevue passe par plusieurs stades. Au cours de cette squence,
vous, le clinicien, devez toujours tre rceptif aux sentiments du patient, aider
celui-ci les exprimer, ragir leur contenu et valider leur signification. Une
squence typique est prsente ci-dessous.
En tant qutudiant, vous devez vous focaliser en priorit sur le recueil de

lanamnse du patient et lobtention dune comprhension partage des
problmes. Avec lexprience, laccord sur le projet de bilan et de traitement

deviendra plus important. Que lentrevue soit exhaustive ou cible, vous
devez faire attention aux sentiments et laffect du patient, en travaillant
toujours renforcer la relation avec lui. Quand vous rassemblez des donnes
et formulez des hypothses, tenir compte de ses sentiments, de ses ides et
de ses attentes conduit des interventions thrapeutiques convenant mieux
ses besoins, ses capacits dajustement et aux circonstances de la vie.
Saluer le patient et tablir la relation. Les premiers instants de

votre rencontre avec le patient posent les bases de votre relation ultrieure.
2611_.indb 66 18/06/14 12:25

La faon de saluer le patient et les autres visiteurs prsents dans la salle,

dinstaller confortablement le patient et damnager la pice dterminent les
premires impressions du patient.
Pour commencer, saluez le patient nominalement et prsentez-vous en don-

nant votre nom. Serrez-lui la main si cest possible. Sil sagit du premier
contact, expliquez votre rle en prcisant votre statut dtudiant et la faon
dont vous participerez aux soins. Rptez cette prsentation lors des ren-
contres suivantes, jusqu ce que vous soyez sr que le patient sache qui
vous tes: Bonjour M.Pierre, je suis Suzanne Martinez, une tudiante en
3eanne de mdecine. Peut-tre vous souvenez-vous de moi Jai parl hier
avec vous de vos problmes cardiaques. Je fais partie de lquipe mdicale
qui soccupe de vous.
En gnral adressez-vous aux patients en les appelant par leur nom de famille
prcd de monsieur ou madame.18-20 Sauf avec les enfants ou les adolescents,
vitez les prnoms, moins davoir une permission expresse du patient ou
de sa famille. Appeler un adulte Grand-mre ou Mon Cher peut le
dpersonnaliser et lhumilier. Si vous ntes pas sr de la faon de prononcer
le nom du patient, nhsitez pas vous renseigner. Vous pouvez dire: Jai
peur de mal prononcer votre nom. Pouvez-vous me le dire? Puis rptez
pour vrifier que vous avez bien entendu.
Quand il y a des visiteurs dans la pice, saluez chacun dentre eux, deman- Voir chapitre18: valuation
dez-leur leur nom et leur lien avec le patient. Dans ce cas, vous devez veiller des enfants: du nourrisson
maintenir la confidentialit. Laissez le patient dcider si les visiteurs ou ladolescent, la discussion
les membres de sa famille peuvent rester dans la pice et demandez-lui sa sur les personnes assistant aux
permission avant de mener linterrogatoire devant eux. Par exemple: Cela consultations pdiatriques,
ne me gne pas que votre sur assiste lentrevue, MmeDupont, mais je p.783-909.
tiens massurer que vous le dsirez aussi, ou Prfrez-vous que je vous
interroge seule ou en prsence de votre sur?
2611_.indb 67 18/06/14 12:25

Proccupez-vous toujours du confort du patient. Au cabinet ou lhpital,

aidez le patient trouver une place pour ranger ses vtements et ses affaires
personnelles. lhpital, aprs lavoir salu, demandez au patient comment
il se sent et si vous arrivez un moment opportun. Arranger le lit pour am-
liorer son confort ou lui accorder quelques minutes pour dire au revoir ses
visiteurs ou pour finir dutiliser les toilettes tmoigne de votre attention
ses besoins. Dans tous les contextes, recherchez les signes dinconfort, tels
quun changement de position ou une mimique traduisant la douleur ou
lanxit. Vous devez vous occuper de la douleur ou de lanxit en premier
lieu, pour mettre le patient en confiance et laise, et faciliter le droulement
de lentrevue.
Envisagez la meilleure faon darranger la pice et quelle distance du

patient vous devez vous tenir. Rappelez-vous que la distance entre deux
personnes dpend du fond culturel et des gots personnels. Choisissez une
distance facilitant la conversation et permettant un bon contact oculaire.
Vous devrez probablement vous placer environ un mtre de distance, assez
prs mais pas trop. Prenez une chaise et, si possible, asseyez-vous hauteur
des yeux du patient. cartez les obstacles matriels, tels que les bureaux
et les tables de chevet. Dans une consultation, un sige roulettes vous
permettra de modifier la distance selon les patients. vitez les dispositifs
qui dnotent un irrespect ou une ingalit, comme interroger une femme
dj installe en position gyncologique. Cela est inacceptable. Lclairage
compte aussi. Si vous vous asseyez entre le patient et une lumire vive ou une
fentre, vous aurez une bonne vision mais le patient louchera peut-tre pour
vous voir, ce qui fera ressembler lchange plus un interrogatoire policier
qu un entretien mdical.
Au dbut de lentrevue, accordez toute votre attention au patient. Prenez le

temps ncessaire quelques paroles pour le mettre laise et vitez de baisser
les yeux pour prendre des notes, lire le dossier ou regarder lcran dun ordi-
nateur. Montrez que vous vous intressez au patient en tant que personne.
En dehors dune situation aigu, vous pouvez commencer par demander,
par exemple: Afin que je puisse vous connatre, parlez-moi de vous.21
Prendre des notes. En tant que nophyte, vous aurez besoin de noter
beaucoup de ce que vous aurez appris pendant lentrevue. Si un clinicien exp-
riment peut retenir une grande partie dune entrevue sans prendre de notes,
personne ne peut se rappeler de tous les dtails dune anamnse exhaustive.
Notez des phrases courtes, des dates particulires, des mots au lieu dessayer
de faire une rdaction dfinitive, mais ne laissez pas les notes ou des for-
mulaires sur papier ou sur ordinateur dtourner votre attention du patient.

Maintenez un bon contact oculaire et chaque fois que le patient aborde des
sujets dlicats ou difficiles, posez votre stylo ou abandonnez le clavier. La plu-
part des patients ont lhabitude de voir prendre des notes. ceux qui trouvent
cela gnant, demandez de prciser leurs craintes et expliquez la ncessit dun
compte rendu prcis. Si vous utilisez un dossier mdical lectronique, relisez
lobservation du patient avant dentrer dans la pice; obtenez lhistoire du
patient en vous plaant en face de lui, maintenez un contact oculaire, et notez
les comportements non verbaux; ne vous mettez devant lcran de lordina-
teur quaprs avoir abord les objectifs de la consultation avec le patient.22
2611_.indb 68 18/06/14 12:25

tablir lordre du jour. Maintenant que le contact est tabli, vous

pouvez rechercher la raison pour laquelle le patient vient consulter. Cest
ce quon appelle classiquement le motif de consultation ou la principale
plainte. Mais en mdecine ambulatoire, o la consultation a souvent trois ou
quatre raisons, il est prfrable de parler des problmes prsents par le patient.
Commencez par des questions ouvertes, qui donnent toute libert pour la
rponse: Quest-ce qui vous amne aujourdhui?, ou En quoi puis-je
vous aider? Voici des questions ouvertes utiles: Avez-vous des proc-
cupations particulires qui vous ont incit prendre ce rendez-vous?, et
Quest-ce qui vous a dcid venir consulter aujourdhui? Ces questions
incitent le patient exprimer toutes ses proccupations, pas seulement ses
problmes mdicaux. Le premier problme que le patient mentionne au
cours de lentrevue nest pas forcment le plus important.23 Parfois le patient
a donn linfirmire un motif de consultation diffrent de celui quil vous
donne. Pour certaines consultations, il ny a pas de problme particulier, le
patient veut seulement un bilan de sant, un check-up.
Lidentification de toutes les proccupations au dbut de lentretien per-

met au patient et au clinicien de se mettre daccord sur les problmes les
plus pressants et ceux qui peuvent attendre une consultation ultrieure. Des
questions telles que Y a-t-il autre chose? ou Avons-nous fait le tour?
aident le patient exprimer toutes ses raisons de consulter. Le clinicien peut
aussi dsirer aborder dautres problmes, tels quune pression artrielle le-
ve, une trouvaille clinique ou un rsultat dexamen de laboratoire anormal.
Dterminer lordre du jour ou encore la vritable raison de la consul-
tation permet de consacrer du temps aux problmes importants et vite de
dcouvrir tardivement certaines proccupations. Cependant, la ngociation
de lordre du jour en dbut de consultation ne prvient pas toujours lmer-
gence de proccupations en fin de consultation (Oh! A propos).24
Commencer linterrogatoire du patient. Lordre du jour tant ngo-

ci et prioris, commencez linterrogatoire en posant des questions sur le
problme le plus important: Dites men plus sur Incitez le patient
raconter son histoire avec ses propres mots, en utilisant une approche
ouverte. vitez de biaiser lhistoire du patient: ninjectez pas de nouvelles
informations et ninterrompez pas. Utilisez plutt une coute active: pen-
chez-vous en avant pour couter; ajoutez des incitations continuer, Voir p.61, la discussion sur les
telles que des acquiescements de la tte, des expressions comme oui, oui, incitations continuer.
continuez, ou je vois. Entranez-vous suivre les directions du patient.
Si vous intervenez trop tt et posez des questions prcises prmaturment,
vous risquez de rfrner les renseignements mmes que vous recherchez.
Des tudes ont montr que certains cliniciens interrompaient leurs patients
en consultation aprs seulement 18secondes!23 Une fois interrompus, les
patients reprennent rarement le cours de leur histoire. Aprs la description
initiale de chaque problme, utilisez une approche cible pour approfondir
lhistoire du patient. Demandez: Comment dcrivez-vous la douleur?,
Quest-il arriv ensuite?, Quavez-vous not dautre? Des questions Voir p.59-61, la discussion sur
diriges supplmentaires vitent de passer ct de certains problmes. linterrogatoire dirig.
Explorer le point de vue du patient. Il est crucial de creuser la signifi-

cation que les patients donnent leurs symptmes. La distinction maladie/
2611_.indb 69 18/06/14 12:25

mal rend compte des points de vue diffrents mais complmentaires du cli-
nicien et du patient.25 La maladie est lexplication que le clinicien apporte
aux symptmes. Cest sa manire dorganiser ce quil a appris du patient
pour parvenir un diagnostic clinique. Le mal (laffection) peut tre dfini
comme la faon dont le patient prouve la maladie, avec ses effets relation-
nels, fonctionnels et sur la sensation de bien-tre. De nombreux facteurs
modlent cette exprience, savoir ltat de sant personnel ou familial ant-
rieur, le retentissement des symptmes sur la vie de tous les jours, le regard
personnel et le style dajustement (ou coping), et les attentes des soins
mdicaux. Un mlange de ces perspectives est la base du projet dvalua-
tion et de traitement. Lentrevue doit tenir compte de ces deux points de vue
sur la ralit.
Mme un symptme aussi simple que le mal de gorge peut illustrer ces
points de vue divergents. Le patient peut tre inquiet en raison dune dou-
leur et dune difficult avaler, dun arrt de travail, ou dun cousin qui a
t hospitalis pour une amygdalite. Le clinicien sintresse plutt aux points
particuliers qui permettent de diffrencier la pharyngite streptococcique des
autres tiologies ou un antcdent discutable dallergie la pnicilline.
Pour comprendre les attentes du patient, le clinicien doit aller au-del des
attributs des symptmes. Il doit se renseigner sur la perception de la mala-
die par le patient en posant des questions centres sur le patient dans les
quatre domaines numrs ci-dessous. Cette information est cruciale pour la
satisfaction du patient, lefficacit des soins et le suivi du patient.5, 26
Explorer le point de vue du patient

Les sentiments du patient sur le problme, cest--dire ses peurs et ses inqui-
tudes.
Les ides du patient sur la nature et la cause du problme.
Le retentissement du problme sur la vie et ltat fonctionnel du patient.
Les attentes du patient concernant la maladie, le mdecin ou les soins, qui
dpendent souvent dexpriences personnelles ou familiales antrieures.
Lexploration du point de vue du patient comporte diffrents types de ques-

tions. Pour dcouvrir les sentiments du patient, le clinicien peut demander:
Quest-ce qui vous inquite le plus dans cette douleur? ou Comment
avez-vous vcu cela? Pour connatre ses ides sur la cause du problme,
vous pouvez dire: Daprs vous, quoi est due cette douleur de lesto-
mac?, ou Quavez-vous dj pris?, parce que les traitements essays
suggrent des modles explicatifs. Un patient peut craindre que la douleur

soit le symptme dune maladie grave et avoir besoin dtre rassur, ou il
peut tre moins intress par la cause de la douleur et vouloir seulement
un soulagement. Pour prciser limpact de la maladie sur le mode de vie et
ltat fonctionnel du patient, surtout sil sagit dune maladie chronique,
demandez: Quest-ce que vous ne pouvez pas faire maintenant que vous
pouviez faire avant?, Comment la douleur du dos (lessoufflement, etc.)
retentit-elle sur votre aptitude au travail? Votre vie la maison? Vos activi-
ts sociales? Votre rle de parent? Vos relations intimes? Limage que vous
avez de vous-mme? Vous devez dcouvrir ce que le patient attend de
2611_.indb 70 18/06/14 12:25

vous, mdecin, ou des soins mdicaux en gnral Je suis content que la

douleur soit presque partie, comment puis-je vous aider prsent? Mme
si la douleur de lestomac est presque partie, le patient peut avoir besoin
dun justificatif pour son employeur.
Identifier les signaux motionnels du patient etragir. Une

souffrance motionnelle est frquemment associe la maladie; 30 40%
des patients prsentent des niveaux importants danxit ou de dpression en
soins primaires.27 Les consultations tendent durer plus longtemps quand
les cliniciens manquent les occasions de reconnatre les signes dmotion.24
Les patients peuvent retenir leurs vritables inquitudes dans jusqu 75%
des consultations pour une maladie aigu, mais ils peuvent manifester direc-
tement ou indirectement, verbalement ou non verbalement, ces inquitudes
et les exprimer sous forme dides ou dmotions.28, 29 Reconnatre et ragir
ces signes contribue tablir une relation, accrotre la comprhension de
la maladie et augmenter la satisfaction du patient.
Si le patient ne mentionne pas le retentissement de la maladie, sondez le

contexte personnel largi en demandant: Est-ce que cela retentit sur
vous? ou Que faites-vous de cela? Recherchez des motions lies,
directement ou indirectement, en dclarant: Que ressentez-vous ce
sujet? ou Une telle chose frustrerait beaucoup de gens Voyez lenca-
dr ci-dessous pour la taxonomie des manifestations rvlant le point de vue
du patient sur la maladie.
Manifestations rvlant le point de vue du patient sur la maladie

Dclaration(s) directe(s) du patient sur les explications, les motions, les
attentes et les effets de la maladie.17
Expression dopinions sur la maladie, sans nommer celle-ci.
Tentatives dexplication ou de comprhension des symptmes.
Manifestations dans le discours (par exemple, rptitions, pauses prolonges
pour rflchir).
Partage dune histoire personnelle.
Comportements traduisant des inquitudes caches, linsatisfaction ou des
besoins non satisfaits, comme des rticences accepter des recommandations,
la demande dun second avis, ou un deuxime rendez-vous rapproch.
Source: Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients explanations and concerns about their
illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 2000; 9: 222-227.
Apprenez ragir immdiatement quand vous dcelez une de ces manifes-

tations motionnelles. Les techniques de raction approprie comprennent

la rflexion, les synonymes, le retour indiquant le soutien et le partenariat.
Quelques phrases types: a a lair dtre une terrible preuve; Je com-
prends que vous ressentiez cela; Vous avez fait mieux que la plupart des
gens dans ce cas-l.
Dvelopper et clarifier lanamnse du patient. Aprs avoir obtenu

une anamnse aussi complte que possible, de faon non directive, et avoir
explor le vcu de la maladie, amenez le patient dvelopper les parties de son
histoire qui semblent les plus importantes. En clinique, chaque symptme a
2611_.indb 71 18/06/14 12:25

des attributs que vous devez clarifier, savoir le contexte, les associations et
la chronologie. Pour la douleur et plusieurs autres symptmes, il est crucial
de prciser ces caractristiques essentielles, dnommes ci-dessous les sept
grands attributs du symptme.
Les sept attributs du symptme

1. Son sige. O est-il situ? A-t-il des irradiations?
2. Sa qualit. quoi ressemble-t-il?
3. Son intensit ou sa svrit. quel point cela fait-il mal? (Pour la douleur,
demandez de coter sur une chelle de 1 10)
4. Sa chronologie. Quand commence-t-il? Quelle est sa dure? quelle fr-
quence revient-il?
5. Les circonstances dans lesquelles il survient. savoir les facteurs environne-
mentaux, les activits personnelles, les ractions motionnelles, ou dautres
circonstances ayant pu contribuer la maladie
6. Les facteurs de rmission ou daggravation. Y a-t-il quelque chose qui le sou-
lage ou laggrave?
7. Les manifestations associes. Avez-vous remarqu quelque chose dautre qui
laccompagne?
Chaque fois que cest possible utilisez les mots du patient, en clarifiant leur
signification exacte. Lutilisation des termes mdicaux est tentante, mais elle
droute et frustre les patients. Ralisez avec quelle facilit des expressions
comme passons lanamnse et on va vous faire un bilan se glissent
dans la discussion. Utilisez le langage courant la place: Jaimerais en
savoir plus sur votre maladie et Ces examens vont nous permettre de
mieux comprendre ce qui cause votre maladie.
Il est important dtablir la squence et la chronologie des symptmes du

patient pour parvenir une valuation prcise. Vous pouvez faciliter un rcit
chronologique par des questions du genre: Et alors?, ou Quest-il
arriv ensuite?, ou Sil vous plat, commencez par le dbut, ou par la Voir les techniques dun bon
dernire fois o vous vous tes senti bien et avancez pas pas. Pour entrer interrogatoire et la discussion des
dans les dtails, variez les types de questions et les techniques dentrevue questions cibles, p.58-63.
que vous utilisez, en incluant des questions cibles pour obtenir des rensei-
gnements manquants. En gnral, une entrevue va de questions ouvertes des
questions de plus en plus cibles, puis une autre question ouverte, qui redonne
linitiative au patient.
Formuler des hypothses diagnostiques et les tester. Par la suite,

force dcouter les patients, vous dvelopperez les comptences du raison-
nement clinique. Vous formulerez et testerez des hypothses diagnostiques sur
le processus pathologique en cours. Lidentification des attributs des symp-
tmes du patient et la recherche de dtails spcifiques sont fondamentales
pour reconnatre les maladies et faire le diagnostic diffrentiel. Savoir ce quil
faut couter et rechercher comme information devient plus automatique au
fur et mesure que vous en apprenez plus sur lpidmiologie et le groupe-
ment des signes dappel des maladies.
2611_.indb 72 18/06/14 12:25

Certains tudiants comparent la mthode pour obtenir une description

complte dun symptme un entonnoir:
Dabord, des questions ouvertes

pour entendre lhistoire du symptme
de la bouche du patient
Puis des questions plus prcises

pour obtenir les sept attributs
du symptme Par exemple, chez un patient qui
tousse, ces questions peuvent
Enfin des questions avec rponse
par oui ou par non, portant sur
tre tires de la partie respiratoire
les signes ngatifs ou positifs de la Revue des appareils,
pertinents (voir la revue des appareils) p.20-22.
Chaque symptme a son propre entonnoir, qui devient un paragraphe

dans lhistoire de la maladie actuelle du CRO.
Des questions appropries sur les symptmes sont aussi suggres dans les
chapitres sur les examens physiques rgionaux. Cest une faon dargumen-
ter pour ou contre les diffrentes possibilits diagnostiques, mais il ne Voir aussi chapitre2: Raison-
faut pas laisser cette forme denqute dominer lentrevue et vous dtourner nement clinique, valuation et
de buts tels que la connaissance du point de vue du patient et lexpression enregistrement de vos constata-
du souci de son bien-tre. tions, p.50-51.
Partager le projet thrapeutique. La connaissance de la maladie et Voir aussi chapitre2: Raison-

la conceptualisation de laffection vous donnent loccasion, vous et au nement clinique, valuation et
patient, de crer en commun un tableau des problmes du patient. Ce enregistrement de vos consta-
tableau aux multiples aspects sert de base pour planifier une valuation plus tations, des techniques plus
pousse (par exemple, examen physique, examens de laboratoire, consulta- spcifiques de ngociation dun
tions) et ngocier un projet thrapeutique. Les plans partags jouent un rle projet.
important dans la construction dune relation.
Changement de comportement et entretien motivationnel. Plu

sieurs consultations se termineront par une discussion sur un changement de
comportement qui va au-del des quatre grandes habitudes du mode de vie
(tabagisme, consommation excessive dalcool, manque dexercice et rgime
malsain) pour porter sur lutilisation de mdicaments, le sommeil ou les
tapes pour amliorer la prise en charge dune maladie.30 Des comptences
avances telles que lentretien motivationnel et lutilisation de la relation
mdecin-patient des fins thrapeutiques se situent au-del du champ de cet

ouvrage. Nanmoins, il vaut la peine de prsenter les principes de lentretien Voir tableau3-1: Entretien
motivationnel, un ensemble de techniques prouves qui amliorent ltat de motivationnel: un exemple
sant, notamment chez les patients toxicomanes.31 Lentretien motivationnel clinique, p.103.
aide les patients dire pourquoi et comment ils peuvent changer, et il est
fond sur lutilisation dun style guid dentretien plutt que sur des conseils
directs. Il incite les patients exprimer les avantages et les inconvnients dun
comportement donn. Il suppose que beaucoup de patients savent dj ce qui
est le mieux pour eux, et les aide se confronter leur ambivalence chan-
ger.32 Trois grandes comptences sont utilises pour inciter le patient fournir
2611_.indb 73 18/06/14 12:25

lui-mme des ides, des solutions et un calendrier pour changer, comme cela
est montr dans le tableau ci-dessous.
Le style guid de lentretien motivationnel

Posez des questions ouvertes: invitez les patients envisager pourquoi et com-
ment ils peuvent changer.
coutez pour comprendre le vcu des patients: saisissez leur rcit avec des
rsums ou des rpliques en miroir telles que larrt du tabac vous semble hors
de porte en ce moment; ils expriment lempathie, encouragent le patient
rflchir, et sont souvent le meilleur moyen de rpondre une rsistance.
Informez: en demandant la permission de fournir de linformation, puis en Voir tableau3-2: Le plan
demandant quelles implications cela pourrait avoir pour le patient. daction court: un outil de prise
Source: tir de Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P etal. Motivational Interviewing. BMJ 2010; 340: en charge personnelle, p.104.
1242-1245.
Terminer lentretien. Vous pouvez avoir des difficults terminer

lentretien. Les patients posent souvent beaucoup de questions et, si vous
avez bien fait votre travail, ils sont contents de parler avec vous. Avertissez
le patient que la fin de lentrevue est proche pour lui donner le temps de
poser les dernires questions. Assurez-vous que le patient a bien compris les
projets mutualiss que vous avez dvelopps. Par exemple, avant de ramasser
vos papiers ou de vous lever pour quitter la pice, dites-lui: Nous devons
terminer maintenant. Avez-vous encore des questions sur ce dont nous
avons parl? En terminant, il est utile de rappeler le bilan faire, le traite-
ment et le suivi. Prenez bien les mdicaments prescrits, faites lexamen de
sang avant de partir aujourdhui et prenez un rendez-vous dans 4semaines.
Avez-vous des questions ce sujet? Encore mieux, demandez au patient
de vous exposer ce quil a faire.33, 34
Le patient doit avoir la possibilit de poser dultimes questions, mais les

dernires minutes ne sont pas le moment daborder de nouveaux problmes.
Si cela se produit et si le problme nest pas vital, il suffit dassurer le patient
de votre intrt et de votre intention daborder le problme ultrieurement.
Cette douleur du genou est embtante. Pourquoi ne pas prendre rendez-
vous la semaine prochaine pour en discuter? La raffirmation de votre
engagement durable sur ltat de sant du patient est toujours apprcie;
elle traduit lattention et lestime.
Prendre le temps de lautorflexion. La valeur de la rflexion per-

sonnelle comme qualit essentielle des cliniciens vraiment empathiques nest
pas exagre. Comme vous rencontrez des gens dges, de genres, de classes
sociales, de races et dethnies trs divers, tre constamment respectueux
des diffrences et ouvert elles est un dfi continu dans les soins cliniques.
Puisque nous apportons nos propres valeurs, croyances et partis pris chaque
rencontre, nous devons regarder lintrieur de nous pour clarifier com-
ment nos propres attentes et ractions influent sur ce que nous entendons et
comment nous nous comportons. Lautorflexion est une partie du processus
de dveloppement professionnel continu en pratique clinique. Elle apporte une
conscience de soi accrue dans le travail avec les patients. Cette conscience de soi
est une des retombes les plus gratifiantes des soins aux patients.35
2611_.indb 74 18/06/14 12:25

Contexte culturel de lentrevue

Faire preuve dhumilit culturelle: unchangement de para-
digme. Russir communiquer efficacement avec des patients de toutes
origines a toujours t une comptence professionnelle importante.
Nanmoins, les disparits de risques de maladie, morbidit, et mortalit Voir dans les chapitres4 20 les
entre les diffrents groupes de population sont marques et bien documen- parties Promotion de la sant
tes. Elles refltent des ingalits dans laccs aux soins, le niveau de revenus, et conseils, et certaines notes
le type dassurance, le niveau dinstruction, la matrise de la langue et la prise en marge de droite (exemples
de dcision par les dispensateurs de soins.36, 37 Pour rduire ces disparits, les danomalies).
mdecins sont fortement incits prouver leurs qualits et leur ractivit face
la diversit quils rencontrent dans leur pratique clinique.38, 39
La comptence culturelle est couramment dcrite comme un ensemble

dattitudes, de qualits, de comportements et de rgles qui permettent aux
organisations et aux quipes de travailler efficacement dans des situations
interculturelles. Elle reflte la capacit dacqurir et dutiliser la connaissance,
dans le domaine de la sant, de croyances, attitudes, pratiques et modles
de communication des clients et de leurs familles pour amliorer les services,
renforcer les programmes, augmenter la participation de la communaut, et
combler les hiatus dans ltat de sant de divers groupes de population.40
Des soins culturellement comptents ncessitent la comprhension et
lerespect des cultures, des traditions, et des pratiques communautaires.41
Par exemple, aux tats-Unis, les Asian and Pacific Islanders for Reproductive
Health tiennent les toxines environnementales pour une menace pour la scu-
rit alimentaire, et le Native American Womens Health Education Resource
Center inclut la souverainet et le droit dtre parent en tant quAmrindien
dans son programme de sant.
Des experts cautionnent lide que la comptence culturelle se rduit trop

souvent un ensemble de caractristiques et de croyances statiques et hors
contexte pour des groupes ethniques particuliers qui objectivent les patients
comme autres, ce qui renforce implicitement le point de vue de la culture
dominante, souvent occidentale.42, 43 Au lieu de cela, la culture est toujours
en changement et en rvision dans le contexte dynamique de sa mise en
uvre. Cependant, cette dynamique est souvent mise en pril par des
dsaccords socioculturels varis entre patients et dispensateurs de soins.44
Ces dsaccords rsultent de la mconnaissance par les dispensateurs de soins
des croyances et des vcus des patients, ainsi que de la mise en uvre inten-
tionnelle ou non de strotypes et de prjugs pendant les rencontres avec
le patient.
Au lieu de cela, dirigez-vous vers les prceptes de lhumilit culturelle.

Lhumilit culturelle est dfinie comme un processus qui ncessite de
lhumilit puisque les personnes se livrent sans cesse une autorflexion et
une autocritique en tant quternels tudiants et praticiens rflchis.44
Cest un processus qui comporte un difficile travail danalyse des croyances
culturelles et des systmes culturels des patients et des soignants afin de
localiser les points de discordance ou de synergie culturelle qui influent sur
le devenir des patients.45 Il exige du clinicien de soumettre contrle les
2611_.indb 75 18/06/14 12:25

dsquilibres de pouvoir qui existent dans la dynamique de la communica-

tion entre le patient et le clinicien et dentretenir, dans le respect mutuel,
un partenariat dynamique avec les patients et les communauts. Pour y par-
venir, recherchez les modles de formation les plus efficaces, qui continuent
merger.46-51
Commencez vous engager dans lautorflexion en tudiant les vignettes Voir la discussion sur lauto
cliniques qui suivent. Ces exemples illustrent la manire dont les diffrences rflexion, p.74.
culturelles et les prjugs inconscients peuvent entraner involontairement
une mauvaise communication et perturber la qualit des soins.
Humilit culturelle: scnario1

Un chauffeur de taxi ghanen, g de 28ans, rcemment immigr, se plaignait
un compatriote des soins mdicaux aux tats-Unis. Il avait consult pour fivre
et fatigue. Il racontait la pese, la prise de temprature et la pose dune pice de
vtement trs serre jusqu la douleur, autour du bras. Le clinicien, une femme
de 36ans, lui avait pos de nombreuses questions, lavait examin et avait voulu
prlever du sang, ce quil avait refus. Son commentaire final tait: () et elle
ne ma mme pas donn de la chloroquine, ce qui tait le principal motif de sa
consultation. Ce Ghanen sattendait peu de questions, pas dexamen et un
traitement du paludisme, ce qui est la sanction habituelle de la fivre au Ghana.
Dans cet exemple, le malentendu interculturel est comprhensible et donc

facile analyser. Des prjugs inconscients entranant un malentendu sur-
viennent dans nombre de situations cliniques. tudiez le scnario ci-dessous,
plus proche de la pratique quotidienne.
Humilit culturelle: scnario2

Une tudiante de 16ans stait prsente au centre de sant pour adolescents
pour des douleurs menstruelles qui perturbaient sa scolarit. Elle portait un haut
moulant et une minijupe et avait plusieurs piercings, notamment dans les sour-
cils. Le clinicien, un homme de 30ans, lui posa les questions suivantes: Comp-
tez-vous terminer vos tudes? Quelle sorte de travail voulez-vous faire ensuite?
Quelle sorte de contraception dsirez-vous? Ladolescente fut force daccep-
ter une contraception orale alors quelle avait clairement dit quelle navait jamais
eu de relations sexuelles et quelle nenvisageait pas den avoir avant de se marier.
Ctait une bonne lve qui projetait de faire des tudes suprieures, mais cet
objectif navait pas t entendu par le praticien. Celui-ci navait pas accord beau-
coup dattention au problme des douleurs. Oh, vous navez qu prendre un
peu dibuprofne. Cela sattnuera avec lge. La patiente ne prit pas la contra-
ception orale prescrite et ne revint pas consulter. Elle avait vcu la consultation
comme un interrogatoire policier et, de ce fait, navait pas eu confiance dans le

clinicien. De plus, les questions du clinicien dnotaient des prsupposs sur sa vie
et ne tenaient pas compte de ses inquitudes. Mme si les sujets psychosociaux
abords par le clinicien taient importants, elle navait pas reu de soins efficaces
du fait de valeurs conflictuelles et de prjugs mdicaux.
Dans les deux cas ci-dessus, lchec dcoule des suppositions et des pr-
jugs du clinicien. Dans le premier cas, le clinicien na pas pris en consi-
dration les nombreuses variables influant sur les croyances du patient en
matire de sant et ses attentes pour les soins. Dans le second cas, il a laiss
2611_.indb 76 18/06/14 12:25

des strotypes dicter lordre du jour au lieu dcouter et de respecter son

patient en tant quindividu. Nous avons tous notre propre fonds culturel et
nos prjugs. Ils ne disparaissent pas quand nous devenons cliniciens.
Comme vous prodiguerez des soins des groupes de patients de plus en plus
nombreux et varis, vous devez comprendre comment la culture forge les
croyances des patients et aussi les ntres. La culture est un systme dides,
de rgles et de significations partages, qui influence la faon dont nous
voyons le monde, le ressentons motionnellement et nous comportons avec
les gens. Cest pour ainsi dire le prisme travers lequel nous percevons
et interprtons le monde o nous vivons. Le concept de culture est plus
large que celui dethnie. Les influences culturelles ne sont pas limites aux
minorits; elles concernent chacun de nous.
Ne laissons pas nos connaissances sur des groupes culturels particuliers se

transformer en strotypes. Par exemple, vous avez peut-tre appris que
les Hispano-Amricains exprimaient leur douleur dune faon plus specta-
culaire. Reconnaissez que cest un strotype. Vous devez valuer chaque
patient algique en tant quindividu, ne pas diminuer la dose danalgsique
que vous prescrivez dhabitude, et tre conscient de vos ractions au style
du patient. Adoptez une approche clinique approprie et claire pour tous
les patients, en devenant conscient de vos propres valeurs et prjugs, en
dveloppant des qualits de communication qui dpassent les diffrences
culturelles et en construisant un partenariat thrapeutique fond sur le res-
pect du vcu de chaque patient. Le cadre dcrit ci-dessous vous permettra
daborder chaque patient comme un tre unique.
Les trois dimensions de lhumilit culturelle

Conscience de soi. Apprenez connatre vos prjugs; nous en avons tous.
Communication respectueuse. Travaillez liminer les suppositions sur ce qui est
normal. Renseignez-vous directement auprs de vos patients: ils sont les
experts de leur culture et de leur maladie.
Partenariat de collaboration. Construisez votre relation avec le patient sur le
respect et lacceptation mutuelle des projets.
Conscience de soi. Commencez par explorer votre propre identit cultu-

relle. Comment vous dcrivez-vous en termes dethnie, de classe sociale, de
rgion ou de pays dorigine, de religion et dopinions politiques? Noubliez
pas les caractristiques que nous considrons souvent comme allant de soi
le sexe et lorientation sexuelle, les aptitudes physiques, la race, les rles
de la vie surtout si nous appartenons des groupes majoritaires. quels

aspects de votre famille dorigine vous identifiez-vous et en quoi tes-vous
diffrent delle? Comment ces facteurs influencent-ils vos croyances et vos
comportements?
Une tche plus ardue de la connaissance de soi consiste prendre conscience

de nos propres valeurs et prjugs. Les valeurs sont les normes que nous
utilisons pour mesurer nos opinions et nos comportements et ceux des
autres; elles peuvent sembler absolues. Les prjugs sont des attitudes ou
des sentiments qui sont lis la perception de diffrences. Faire attention la
2611_.indb 77 18/06/14 12:25

diffrence est normal; en fait, la dtection de diffrences a pu tre vitale dans

un lointain pass. Reconnatre intuitivement les membres de son groupe a
t une condition de survie qui peut sembler dpasse avec la vie en socit,
mais qui est encore luvre.
Un sentiment de culpabilit au sujet de nos prjugs fait que nous avons du

mal les reconnatre et les admettre. Commencez par branler une notion
telle que le rapport au temps dun individu, un phnomne dtermin cultu-
rellement. tes-vous toujours lheure une valeur positive dans la culture
occidentale ou avez-vous tendance tre toujours un peu en retard? Que
pensez-vous des gens qui ont des habitudes contraires aux vtres? La pro-
chaine fois que vous assisterez une runion ou un cours, remarquez qui
est en avance, lheure ou en retard. Est-ce prvisible? Pensez au rle de
lapparence physique. Vous considrez-vous comme mince, moyen ou fort?
Que pensez-vous de votre poids? Quest-ce que la culture dominante nous
apprend valoriser dans le physique? Quprouvez-vous lgard des gens
qui ont des poids diffrents?
Communication respectueuse. tant donn la complexit culturelle,

personne ne peut connatre les croyances et pratiques de sant de chaque
culture et sous-culture. Que vos patients soient les experts de leurs points
de vue culturels! Mme sils sont gns pour dcrire leurs valeurs et leurs
croyances, ils sont capables de rpondre des questions spcifiques. Dcouvrez
le fonds culturel du patient. Gardez une attitude ouverte, respectueuse et Utilisez quelques-unes des ques-
interrogatrice. Quattendez-vous de cette consultation? Si vous russissez tions discutes plus haut dans la
tablir une relation de confiance avec les patients, ceux-ci seront dsireux de partie Partager le projet thra-
vous instruire. Mfiez-vous des questions contenant des prsupposs. Soyez peutique, p.73.
toujours prt admettre votre ignorance ou vos prjugs. Je sais bien peu
de choses sur le Ghana. Quaurait-on fait l-bas si vous aviez eu ces troubles-
l? Ou avec la deuxime patiente, et bien plus difficilement: Jai fait des
suppositions errones sur vous. Je men excuse. Voudriez-vous men dire plus
sur vous et vos projets?
Sinstruire sur des cultures spcifiques est aussi prcieux parce que cela lar-
git les champs que vous devez explorer en tant que clinicien. Faites des
lectures sur les vcus des membres des groupes raciaux ou ethniques qui
habitent dans votre rgion. Il peut y avoir des raisons historiques la perte
de confiance dans les mdecins et les soins mdicaux.51 Allez voir des docu-
mentaires sur les cultures, tourns dans des pays trangers. Instruisez-vous
sur les proccupations des diffrents groupes de consommateurs qui ont des
programmes explicites en matire de sant. Apprenez connatre les gu-
risseurs de toutes sortes et leurs pratiques. Surtout, soyez rceptifs ce que

disent vos patients et ne supposez pas que ce que vous savez dun groupe
culturel sapplique forcment lindividu devant vous.
Partenariat de collaboration. En travaillant continuellement sur lui-

mme et en regardant travers le prisme des autres, le clinicien pose les
fondations dune relation de collaboration qui renforce la sant du patient.
Une communication reposant sur la confiance, le respect et la volont de
rexaminer les suppositions permettra aux patients dexprimer les aspects
de leurs proccupations qui vont lencontre de la culture dominante. Ces
2611_.indb 78 18/06/14 12:25

proccupations peuvent tre associes de puissants sentiments dangoisse ou

de honte. Vous, le clinicien, devez vouloir couter et valider ces sentiments, et
ne pas laisser vos propres sentiments vous empcher dexplorer des domaines
sensibles. Vous devez aussi vouloir rexaminer votre conception de la bonne
approche des soins dans une situation donne. Efforcez-vous dtre souple et
cratif dans vos projets et respectueux des connaissances quont les patients
sur leurs intrts majeurs. En distinguant consciemment ce qui est vraiment
important pour la sant du patient de ce qui est juste le conseil standard, vous
pourrez laborer avec lui une approche unique de ses soins, qui fera conci-
der ses croyances avec des soins mdicaux efficaces. Rappelez-vous que si le
patient cesse de vous couter, ne suit pas vos conseils ou ne revient pas, cest
que vos soins ont chou.
Patients difficiles
Linterrogatoire des patients peut dclencher des ractions et des compor-
tements qui sont drangeants, difficiles, voire dangereux. Votre capacit
grer ces situations voluera au cours de votre carrire. Rappelez-vous toujours
limportance de lcoute du patient et de la clarification de ses proccupations.
Le patient silencieux. Les nophytes sont souvent gns par les priodes
de silence et se sentent obligs dentretenir la conversation. Les silences
peuvent avoir plusieurs significations et plusieurs buts. Lorsquils racontent
leur maladie actuelle, les patients sont souvent silencieux pendant de courts
moments pour rassembler leurs penses, se rappeler des dtails, ou dci-
der sils peuvent vous rvler certaines informations. La priode de silence
semble toujours plus longue au clinicien quau patient. Soyez attentif et
respectueux, incitez le patient continuer quand il est prt. Pendant les
silences, observez le patient la recherche de signaux non verbaux, comme
la difficult contrler ses motions.
Les patients dprims ou dments peuvent avoir perdu leur spontanit Voir chapitre5: Comporte-
dexpression habituelle, faire de brves rponses aux questions et retomber ment et tat mental, p.145-
dans le silence. Si vous avez dj essay de reconstituer avec eux les vne- 174.
ments rcents ou une journe type, passez aux questions sur les symptmes
de dpression ou commencez un examen exploratoire de ltat mental.
Quelquefois, le silence est la raction du patient votre faon de poser des

questions. Posez-vous des questions rponse courte en rafale? Avez-
vous bless le patient par des signes de dsapprobation ou de critique? Avez-
vous mconnu un symptme prpondrant tel quune douleur, des nauses,
une dyspne? Sil en est ainsi, il peut tre ncessaire de demander directe-
ment au patient: Vous vous taisez. Ai-je fait quelque chose qui vous a
perturb?
2611_.indb 79 18/06/14 12:25

Le patient droutant. Certains patients prsentent un ventail drou- Voir chapitre5: Compor-
tant de symptmes (patients polysymptomatiques). Ils semblent avoir tous tement et tat mental, les
les symptmes que vous recherchez, ou une revue des appareils positive. symptmes mdicalement
Avec ces patients, concentrez-vous sur le contexte du symptme, en privil- inexpliqus, p.146-147, et
giant le point de vue du patient (voir p.69-71) et orientez linterrogatoire tableau5-1: Troubles somato-
vers une valuation psychosociale. formes: types et approche des
symptmes, p.170-171.
Dautres fois, vous pouvez tre perplexe, frustr, drout, parce que vous
narrivez pas trouver un sens lanamnse du patient. Lhistoire est vague
et difficile comprendre, les ides senchanent mal et le langage est difficile
suivre. Mme en nonant soigneusement les questions, vous ne russissez
pas obtenir des rponses claires. Le patient peut sembler bizarre, loin-
tain, lcart, non pertinent. Les symptmes peuvent tre dcrits en termes
tranges: Mes ongles me semblent trop lourds, ou Mon estomac fait
des nuds comme un serpent. Peut-tre y a-t-il des troubles mentaux
tels quun dlire ou une psychose, une schizophrnie, des troubles neuro-
logiques. Pensez un dlire chez des patients atteints dune maladie aigu Voir tableau20-3: Dlire et
ou toxicomanes, et une dmence chez le sujet trs g. Leurs anamnses dmence, p.985.
sont incohrentes, sans dates exactes. Certains peuvent mme affabuler pour
combler leurs trous de mmoire.
Si vous souponnez un trouble psychiatrique ou neurologique, ne consa-

crez pas trop de temps obtenir une histoire dtaille. Ce ne serait que
fatigue et frustration pour le patient et pour vous-mme. Passez lexamen Voir lexamen de ltat mental au
de ltat mental, en vous focalisant sur le niveau de conscience, lorientation, chapitre5: Comportement et
la mmoire et la comprhension. Vous pouvez travailler en douceur pour tat mental, p.155-156.
les premires questions en demandant: Quand avez-vous eu votre dernier
rendez-vous la clinique? Voyons, ctait il y a combien de temps? Votre
adresse actuelle est? Et votre numro de tlphone? Vous pouvez vri-
fier les rponses dans le dossier ou demander lautorisation de parler avec les
parents ou les amis pour obtenir leur point de vue.
Le patient incapable. Certains patients ne peuvent raconter leur histoire

cause dun dlire, dune dmence ou dautres troubles mentaux. Dautres
sont incapables de se rappeler certaines parties de leur histoire, comme les
vnements lis une maladie fbrile ou une convulsion. Dans ces cas, vous
devez dterminer si le patient a la capacit de prendre des dcisions, cest-
-dire la capacit comprendre les informations sur sa sant, faire des choix
mdicaux rationnels et exprimer ses prfrences thrapeutiques. Le terme de
capacit est prfrable celui de comptence, car cest un terme lgal, bien
quils soient interchangeables pour certains. En gnral, les cliniciens jugent
de la capacit et quand il faut rechercher un consentement de substitution.

Une revue rcente note quil ny a pas actuellement de recommandations
pratiques formelles manant de socits professionnelles sur lapprciation de
la capacit consentir un traitement, bien que deux outils, le Mini-Mental
State Examination (MMSE) et le MacArthur Competence Assessment Tool for
Treatment (MacCAT-CA) aient t utiliss avec un certain succs.52-54 Si la
maladie mentale altre la prise de dcision, une consultation psychiatrique
est habituellement utile. Cependant de nombreux patients ayant des mala-
dies psychiatriques ou mme des troubles cognitifs gardent leur capacit
prendre des dcisions mdicales raisonnes et judicieuses.
2611_.indb 80 18/06/14 12:25

Pour les patients capables, mme sils ne communiquent que par des
mimiques ou des gestes, vous devez maintenir la confidentialit et sollici-
ter leur contribution. Assurez aux patients que toute histoire partage sera
confidentielle, obtenez leur consentement avant de parler avec dautres per-
sonnes, et prcisez de quoi vous pouvez parler avec elles. Votre connaissance
du patient peut tre trs tendue, malgr cela dautres peuvent fournir des
renseignements importants et surprenants. Une pouse, par exemple, peut
rapporter des tensions familiales, des symptmes dpressifs ou une intemp-
rance que le patient aura passs sous silence. Envisagez de scinder lentrevue
en deux parties, lune avec le patient et lautre avec le patient et un second
informateur. Chacune des parties a sa valeur propre. Les renseignements
provenant dautres sources vous donnent souvent des ides utiles pour plani-
fier les soins du patient mais ils doivent rester confidentiels. Aux tats-Unis,
le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), vot par le
Congrs en 1996, fixe des rgles strictes de communication de linformation
entre organismes et professionnels de sant.55
Pour les patients avec une capacit altre, vous aurez souvent besoin de
trouver une personne de confiance pour vous assister dans linterrogatoire
et la prise de dcision. Vrifiez si le patient a un mandataire en matire de
soins mdicaux. Sinon, lpoux ou un membre de la famille, reprsentant le
patient, peut remplir ce rle dans beaucoup de cas.
Appliquez les principes de base de lentrevue vos conversations avec les

parents ou les amis. Trouvez un endroit priv pour parler. Prsentez-vous,
indiquez votre but, renseignez-vous sur ce quils ressentent vu les circons-
tances, et reconnaissez et admettez leurs inquitudes. En entendant leurs
versions de lhistoire, apprciez leur crdibilit la lumire de leur relation
avec le patient. Prcisez jusqu quel point ils connaissent le patient. Par
exemple, quand un enfant est amen en consultation, laccompagnant adulte
peut ne pas tre celui qui soccupe de lenfant mais celui qui est disponible.
Cherchez toujours la meilleure source dinformation. Parfois, un parent ou
un ami insiste pour assister la consultation. Cherchez savoir pourquoi et
suivez les dsirs du patient.
Le patient bavard. Le patient volubile, qui tient des propos dcousus,

peut tre aussi difficile que le patient silencieux ou droutant. Pris entre un
temps limit et le besoin dobtenir toute lanamnse, vous pouvez devenir
impatient, voire exaspr. Quoiquil ny ait pas de solution parfaite ce
problme, plusieurs techniques sont utiles. Laissez le patient parler libre-
ment pendant les 5 10premires minutes, en lcoutant attentivement. Il a
peut-tre simplement besoin dun bon auditeur et dextrioriser des inqui-

tudes accumules, ou encore son style est de raconter des histoires. Semble-
t-il obsessionnellement minutieux ou bien indment anxieux? A-t-il une
fuite des ides ou une dsorganisation de la pense qui voque des troubles
intellectuels?
Concentrez-vous sur ce qui semble le plus important pour le patient. Montrez

votre intrt en posant des questions sur ces points. Interrompez-le si besoin,
mais soyez poli. Apprenez comment mettre des limites quand cest nces-
saire. Rappelez-vous que votre tche consiste en partie structurer lentrevue
2611_.indb 81 18/06/14 12:25

pour obtenir des renseignements importants sur la sant du patient. Un bref Voir le Rsum, p.62-63.
rsum peut vous aider changer de sujet tout en validant des proccupa-
tions. Si jai bien compris, vous avez exprim plusieurs proccupations.
En particulier, vous mavez parl de deux sortes de douleur, lune du ct
gauche qui descend dans laine et est rcente, lautre dans la partie sup-
rieure de labdomen, aprs les repas, qui dure depuis plusieurs mois. Voyons
dabord la douleur du ct gauche. quoi ressemble-t-elle? Ou vous pou-
vez demander au patient: Quel est votre problme n1 aujourdhui?
Enfin, ne montrez pas votre impatience. Si le temps est coul, expliquez la

ncessit dune deuxime rencontre. Il peut tre utile de fixer une limite de
temps pour le prochain rendez-vous. Je sais que nous avons encore beau-
coup discuter. Pouvez-vous revenir la semaine prochaine? Nous aurons
alors une consultation de 30minutes.
Le patient qui pleure. Pleurer traduit des motions fortes, allant de la

tristesse la colre et la frustration. Si le patient est au bord des larmes,
une pause, une marque de gentillesse, une raction empathique peuvent le
faire pleurer. Les pleurs ont en gnral une vertu thrapeutique, comme lest
votre acceptation silencieuse de la souffrance ou de la douleur du patient.
Offrez-lui un mouchoir en papier et attendez quil se calme. Faites une
remarque compatissante comme: Cela fait du bien de pouvoir exprimer
ses sentiments. La plupart des patients recouvrent bientt leur calme et
reprennent leur histoire. Sauf dcs ou chagrin aigu, il est rare que les pleurs
augmentent et deviennent intarissables.
Les pleurs mettent mal laise beaucoup de gens. Si cest votre cas, apprenez
accepter les manifestations dmotion, afin de pouvoir soutenir les patients
dans ces moments-l.
Le patient colreux ou perturbateur. Beaucoup de patients ont des

raisons dtre en colre: ils sont malades, ils ont perdu quelquun, ils nont
plus prise sur leur propre vie et ils se sentent relativement impuissants face
au systme de soins.21 Ils peuvent diriger cette colre vers vous. Il est pos-
sible que cette hostilit envers vous soit justifie. tiez-vous en retard au
rendez-vous, impoli, indiffrent ou vous-mme en colre? Sil en est ainsi,
reconnaissez les faits et essayez de faire amende honorable. Plus souvent,
cependant, le patient cristallise sa colre sur le clinicien parce quil symbolise
tout ce qui va mal.
Admettez les sentiments de colre des patients. Permettez-leur dexprimer

leurs motions sans vous mettre en colre votre tour. vitez de faire cho-
rus avec eux quand ils visent un autre soignant, la clinique ou lhpital.
Vous pouvez valider leurs sentiments sans tre daccord avec leurs motifs.
Je comprends votre ressentiment davoir longtemps attendu et davoir
d rpondre plusieurs fois aux mmes questions. Notre systme de sant
peut paratre indiffrent la souffrance des gens. Aprs que le patient sest
calm, aidez-le trouver ce qui vitera de telles situations dans lavenir.
Cependant, on ne peut pas toujours apporter des solutions rationnelles des
problmes motionnels et les gens ont besoin de temps pour exprimer puis
travailler leurs sentiments de colre.
2611_.indb 82 18/06/14 12:25

Certains patients en colre deviennent ouvertement perturbateurs, agressifs

ou incontrlables. Avant daborder de tels patients, avertissez lquipe de
scurit; en tant que clinicien, il est de votre responsabilit de maintenir un
environnement sr. Restez calme, ayez lair tolrant, vitez de les affronter.
Adoptez une attitude dtendue, non menaante, les mains ouvertes. En
premier lieu, il ne faut pas essayer de faire baisser le ton aux patients per-
turbateurs ni de les faire cesser dinsulter le personnel soignant. coutez-les
attentivement. Tentez de comprendre ce quils disent. Une fois le contact
tabli, proposez-leur gentiment daller dans un autre endroit, plus isol.
Le patient avec une barrire linguistique. Rien ne souligne mieux

limportance de lanamnse que lincapacit parler avec le patient, une
situation qui devient de plus en plus frquente. Aux tats-Unis, langlais
nest pas la premire langue de plus de 49millions dhabitants et il est mal
parl par 22autres millions dhabitants.56 Ces personnes ont moins de
chances de bnficier de soins primaires et de soins prventifs, et plus de
risques de prsenter des problmes avec les soins, y compris des taux plus
levs de mauvaises volutions dues des erreurs mdicales. Apprendre
travailler avec des interprtes qualifis est essentiel pour optimiser la qualit
et le rapport cot/efficacit des soins de sant.58-60 Des experts vont plus
loin: Si les soins ne sont pas culturellement et linguistiquement adapts,
ce ne sont pas des soins de sant.61
Si votre patient parle une langue diffrente, efforcez-vous de trouver un

interprte chevronn. Quelques mots dans la langue et quelques gestes
peuvent renforcer la relation, mais ils ne remplacent pas un interrogatoire
complet. Mme si vous parlez couramment la langue du patient, les nuances
culturelles contenues dans certains mots peuvent vous chapper.62 Enrler
des parents comme interprtes est tout aussi dangereux: la confidentialit
peut tre viole, les sens dforms et les traductions incompltes, voire nui-
sibles. Des interprtes inexpriments peuvent essayer dabrger lentrevue
en rsumant de longues rponses en quelques mots, omettant des dtails
significatifs. Linterprte idal est une personne neutre qui connat bien les
deux langues et les deux cultures et qui peut servir de navigateur cultu-
rel.63, 64 Cependant, mme des interprtes familiers dune culture peuvent
ne pas connatre les multiples sous-cultures qui existent dans de nombreux
pays.
Au dbut du travail avec linterprte, tablissez la relation et indiquez quels

renseignements vous seront les plus utiles. Expliquez-lui que vous avez
besoin de lui pour tout traduire, pas pour condenser ni rsumer. Rendez
vos questions claires, courtes et simples. Aidez linterprte en indiquant vos

buts pour chaque partie de lanamnse. Cela tant fait, amnagez la pice de
faon avoir aisment un contact oculaire et une communication non ver-
bale avec le patient. Puis adressez-vous directement au patient Depuis
combien de temps tes-vous malade?, plutt que Depuis combien de
temps le patient est-il malade? En plaant linterprte ct du patient,
ou la rigueur derrire vous, vous viterez des allers et retours de la tte.
Lorsquils sont disponibles, les questionnaires bilingues sont prcieux, sur-

tout pour la revue des appareils. Cependant, assurez-vous que le patient sait
2611_.indb 83 18/06/14 12:25

lire dans sa propre langue; sinon, demandez de laide linterprte. Dans

certains endroits, il y a des traducteurs par tlphone; ne les utilisez que
faute de mieux.
Recommandations pour travailler avec un interprte

Prsentations: faites les prsentations de toutes les personnes prsentes dans la
pice. Au cours des prsentations, prcisez le rle que chacun jouera.
crivez les objectifs: notez les objectifs de lentrevue; Quel est le diagnostic?
Quest-ce que le traitement entranera? Y aura-t-il un suivi?
Transparence: faites savoir au patient que tout ce qui sera dit sera traduit au
cours de la sance.
thique: employez des traducteurs qualifis (pas des parents ou des enfants)
pour mener lentrevue. Des interprtes qualifis permettent au patient de gar-
der son indpendance et de prendre des dcisions claires sur ses soins.
Respectez les croyances: les patients qui ne matrisent pas la langue peuvent avoir
des croyances culturelles quil faut prendre en compte. Linterprte doit tre capable
de servir dintermdiaire culturel et dexpliquer dventuelles croyances culturelles.
Le patient au centre: le patient doit rester au centre de la rencontre. Les dis-
pensateurs de soins doivent changer avec le patient et pas avec linterprte.
Posez et abordez toutes les questions que le patient peut avoir avant la fin de
la rencontre. Si vous navez pas dinterprte chevronn dans le personnel, le
patient ne pourra pas appeler pour poser des questions.
Gardez le contrle: il est important quen tant que soignant vous puissiez gar-
der le contrle de lchange et que vous ne laissiez pas le patient ou linterprte
prendre en main la conversation.
Expliquer: utilisez un langage simple et des phrases courtes quand vous travail-
lez avec un interprte. Cela permettra de trouver des termes quivalents dans
lautre langue et de transmettre clairement linformation.
Remerciements: remerciez linterprte et le patient pour la sance. Notez dans
le dossier que le patient a eu besoin dun interprte, et qui a servi dinterprte
cette fois-ci.
Source: US Department of Health and Human Services. Interpret Tool: working with interpreters
in cultural settings. Accessible sur https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/pdfs/InterprteTool.pdf.
Visit le 6juin 2012.
Le patient illettr ou peu instruit en matire desant. Avant de

donner des instructions par crit, vrifiez que le patient sait lire. Aux tats-
Unis, plus de 14% des habitants, soit plus de 30millions de personnes,
sont incapables de lire des documents de base.47 Lillettrisme peut expliquer
pourquoi le patient na pas pris ses mdicaments ou pas suivi les recomman-
dations thrapeutiques.
Pour dtecter lillettrisme, prcisez la dure de la scolarisation. Ou tentez

une approche plus pratique en demandant Avez-vous des difficults rem-
plir les formulaires mdicaux?, ou en vrifiant si le patient arrive dchif-
frer des instructions crites. Un autre dpistage rapide consiste tendre
au patient un texte lenvers: la plupart des patients qui savent lire
redressent immdiatement la page. Beaucoup de patients sont rticents
rvler leurs problmes de lecture. Ragissez avec dlicatesse et ne confondez
pas le degr dalphabtisation avec le niveau dintelligence. Dterminez les
raisons pour lesquelles la lecture est difficile: barrire linguistique, troubles
des apprentissages, mauvaise vision, ou niveau dinstruction.
2611_.indb 84 18/06/14 12:25

La recherche montre que lillettrisme grve la sant et lutilisation des ser-

vices sanitaires. En matire de sant, la littratie* va au-del du fait de savoir
lire et crire; elle inclut les comptences ncessaires un comportement
efficace dans le systme de soins: la littratie des imprims, ou la capacit
interprter linformation contenue dans des documents; la numratie*, ou
la capacit dutiliser une information quantitative pour des tches comme
linterprtation des tiquettes alimentaires ou lobservance de schmas
thrapeutiques; et la littratie orale, ou la capacit de parler et dcouter
efficacement.65 On pense que plus de 80millions des adultes vivant aux
tats-Unis ont une littratie limite.66
Le patient malentendant. Aux tats-Unis, environ 9% des gens sont

sourds ou malentendants. Cette population constitue un ensemble ht-
rogne qui inclut des personnes qui ont des degrs variables de dficit audi-
tif, utilisent diffrents langages, et appartiennent diffrentes cultures. Les
solutions pour promulguer des soins un groupe de cette population ne
conviennent pas forcment aux autres groupes. Les facteurs considrer
pour cette population comprennent le degr de dficit auditif, lge de
dbut du dficit, le langage prfr et les problmes psychologiques.67
La communication et la confiance sont des dfis particuliers et le risque de
mauvaise communication est lev. Mme les patients malentendants qui
utilisent le franais peuvent ne pas suivre lusage du franais standard.
Dcouvrez quelle est la mthode de communication prfre du patient.

Plusieurs prcisions vont vous aider dterminer si le patient appartient la
culture des sourds ou la culture de ceux qui entendent: la survenue du
dficit par rapport au dveloppement de la parole et du langage; les types
dcoles que le patient a frquentes; et les rponses des questionnaires
crits. Les patients peuvent utiliser la langue des signes franaise (LSF), une
langue unique qui a sa propre syntaxe. Typiquement, ces patients ont un
faible niveau de lecture et ils prfrent des interprtes certifis en LSF au
cours des consultations.67 Dautres patients emploient des combinaisons
variables de signes et de paroles. Si vous travaillez avec un interprte, uti-
lisez les principes noncs plus haut. Sinon, les questions-rponses crites,
consommatrices de temps, peuvent tre la seule solution, mais vrifiez aupa-
ravant la littratie.
Les dficits auditifs partiels sont variables. Si le patient une aide auditive,
vrifiez quil sen sert et quelle fonctionne. Avec les patients ayant un dficit
auditif unilatral, asseyez-vous du ct de la bonne oreille. Une personne
dure doreille peut ne pas avoir conscience de son problme, une situa-
tion grer avec tact. liminez autant que possible les bruits de fond (tlvi-
sion, conversations dans un hall dentre). Quand les patients ont un dficit
auditif partiel ou peuvent lire sur les lvres, mettez-vous directement en face
deux, en pleine lumire. Les patients doivent porter leurs lunettes pour
mieux capter des indices visuels qui les aideront vous comprendre. Parlez
* NdT. Les termes de littratie et de numratie sont utiliss au Qubec pour dsi-
gner respectivement le fait de savoir lire et crire (lalphabtisme) et le fait de savoir
calculer.
2611_.indb 85 18/06/14 12:25

normalement en termes de volume et de dbit et ne laissez pas traner votre

voix la fin des phrases. vitez de cacher votre bouche ou de consulter des
papiers tout en parlant. Rappelez-vous que mme ceux qui lisent bien sur les
lvres ne comprennent quune partie de ce qui est dit. Il est donc important
de faire rpter par les patients ce que vous avez dit. la fin, crivez toutes
les prescriptions faites oralement.
Le patient malvoyant. Quand vous rencontrez un patient aveugle, tou-

chez-lui la main pour tablir le contact et expliquez-lui qui vous tes et
pourquoi vous tes l. Si la pice ne lui est pas familire, orientez-le dans
lenvironnement et dites-lui si quelquun dautre est prsent. Il peut tre
galement utile de rgler lclairage. Incitez les patients malvoyants porter
leurs lunettes partout o cest possible. Noubliez pas de donnez des expli-
cations compltes, puisque les attitudes et les gestes ne sont pas vus.
Le patient dont lintelligence est limite. Les patients ayant une

intelligence modrment limite peuvent habituellement fournir une his-
toire correcte. Si vous suspectez un handicap, portez une attention parti-
culire la scolarit et lautonomie du patient. Jusqu quand est-il all
lcole? Sil na pas termin, pourquoi? Quels types de cours a-t-il reus?
Comment faisait-il? A-t-il pass des tests? Vit-il seul? A-t-il besoin dassis-
tance pour certaines activits (transports, achats)? Lanamnse sexuelle est
galement importante, mais souvent nglige. Le patient est-il sexuellement
actif? Si besoin est, informez-le sur la grossesse et les infections sexuellement
transmises.
Si vous avez des doutes sur le niveau dintelligence du patient, passez en Voir chapitre5: Comporte-
douceur lexamen de son tat mental et testez les calculs simples, le voca- ment et tat mental, p.145-
bulaire, la mmoire et la pense abstraite. 174.
Pour les patients qui ont un retard mental svre, tournez-vous vers la famille
ou ceux qui soccupent deux pour obtenir leur anamnse, mais montrez
toujours de lintrt au patient en premier. Entrez en relation, tablissez
un contact oculaire et engagez une conversation simple. Comme pour les
enfants, vitez le parler bb, ainsi que le langage affect ou les compor-
tements condescendants. Le patient, ses parents, ses soignants, ses amis vous
en sauront gr.
Le patient qui a des problmes personnels. Des patients peuvent

vous demander conseil pour des problmes personnels qui sortent du
domaine de votre expertise clinique. Par exemple, le patient doit-il changer
de travail ou de domicile? Au lieu de rpondre, interrogez-le sur ses propres

considrations, les pour et les contre, les avis dautres personnes, et les
ressources qui peuvent laider choisir. Il vaut mieux laisser le patient parler
de son problme que lui apporter une rponse.
Le patient sducteur. Les cliniciens des deux sexes peuvent occasion-

nellement se trouver attirs physiquement par leurs patients. De mme, des
patients peuvent faire des avances sexuelles ou prsenter des comportements
sducteurs avec les cliniciens. Lintimit motionnelle et physique de la rela-
tion clinicien-patient peut se prter des sentiments sexuels.
2611_.indb 86 18/06/14 12:25

Si vous vous rendez compte de tels sentiments en votre for intrieur, accep-
tez-les comme une raction humaine normale, prenez-en conscience de telle
sorte quils naffectent pas votre comportement. Nier ces sentiments vous
conduirait vraisemblablement agir de faon inapproprie. Les relations
sexuelles ou sentimentales avec des patients sont contraires lthique. On
doit maintenir les relations avec le (la) patient(e) dans des limites profession-
nelles et demander de laide si besoin est.68-71
Quand un patient vous drague ou vous fait des avances sexuelles, vous
pouvez tre tent dignorer son comportement parce que vous ntes pas sr
de sa ralit ou que vous esprez quil cessera. Expliquez, calmement mais
fermement, que vos relations sont professionnelles, pas personnelles. Si les
avances indsirables continuent, quittez la pice et allez chercher un assistant
pour continuer lentrevue. Vous devez aussi vous pencher sur votre image.
Votre tenue ou votre comportement sont-ils inconsciemment sducteurs?
Avez-vous t trop chaleureux avec le patient? Il est de votre responsabilit
dapprcier ces facteurs et dviter quils contribuent de tels problmes.
Sujets dlicats
Les cliniciens parlent avec les patients de nombreux sujets qui ont une
charge motionnelle. Ces discussions peuvent savrer particulirement dli-
cates pour des cliniciens inexpriments ou durant les valuations de patients
quon ne connat pas bien. Mme des cliniciens expriments sont affects
par des tabous socitaux concernant certains sujets: labus dalcool ou de
drogues, les pratiques sexuelles, la mort et la fin de vie, les soucis finan-
ciers, les prjugs raciaux et ethniques, les interactions familiales, la violence
conjugale, les maladies psychiatriques, les disgrces physiques, le fonction-
nement de lintestin, etc. Plusieurs de ces sujets dclenchent des ractions
personnelles fortes lies aux valeurs familiales, culturelles et socitales. La
maladie mentale, la toxicomanie pendant la grossesse et lhomosexualit
sont trois grands exemples de problmes qui peuvent biaiser lentrevue avec
le patient. Cette partie explore les difficults que peut rencontrer le clinicien
dans ces domaines sensibles.
Plusieurs principes de base peuvent vous aider grer les sujets dlicats.
Recommandations pour aborder les sujets dlicats

La rgle la plus importante est de ne pas porter de jugement. Le rle du clinicien
est de sinformer sur le patient et de laider aller mieux. La dsapprobation vis-
-vis de certains lments ou comportements dans lanamnse interfre avec

cet objectif.
Expliquez pourquoi vous avez besoin de connatre certaines informations. Le patient
sera moins inquiet. Par exemple, dites au patient: tant donn que certaines
pratiques sexuelles font courir le risque dattraper certaines maladies, je pose
tous mes patients les questions suivantes
Trouvez des questions ouvertes pour les sujets sensibles et apprenez connatre
les types dinformations ncessaires vos valuations.
Enfin, reconnaissez consciemment la gne que vous ressentez, quelle quelle
soit. Nier votre gne pourrait vous conduire luder le sujet.
2611_.indb 87 18/06/14 12:25

Renseignez-vous sur dautres stratgies pour tre plus laise avec les sujets dli-
cats. Vous pouvez lire des articles sur ces sujets dans la littrature mdicale et de
vulgarisation, parler de vos proccupations des collgues et enseignants slec-
tionns, suivre des cours spciaux destins vous aider explorer vos propres
sentiments et ractions et, en dernier lieu, vous pencher sur votre propre vcu.
Tirez profit de toutes ces ressources. Chaque fois que cest possible, coutez
des cliniciens expriments, puis faites de mme avec vos patients. La gamme
des sujets que vous pourrez explorer sans tre gn slargira progressivement.
Sexualit. Les questions portant sur le comportement sexuel peuvent

sauver des vies. Les comportements sexuels dterminent les risques de
grossesse, dinfections sexuellement transmises (IST) et de Sida (une bonne
entrevue permet la prvention ou la rduction de ces risques). Les symp-
tmes du patient peuvent tre directement lis ses pratiques sexuelles, qui
sont partie intgrante du diagnostic et du traitement. Beaucoup de patients
ont des interrogations ou des inquitudes propos de la sexualit, dont ils
parleront plus librement avec vous si vous posez des questions sur la sant
sexuelle. Enfin, les dysfonctionnements sexuels peuvent tre dus un traite-
ment mdical ou une mauvaise information, facile rectifier.
Les questions portant sur le comportement sexuel peuvent intervenir

plusieurs moments dune entrevue. Si le patient consulte pour des symp-
tmes gnito-urinaires, les questions sur la sexualit sont incluses dans la
partie Dvelopper et clarifier lanamnse du patient. Pour les femmes,
ces questions peuvent tre poses dans la partie gynco-obsttricale des
Antcdents mdicaux personnels. Vous pouvez aussi les poser dans la
Protection de la sant, avec le rgime alimentaire, lexercice et les tests de
dpistage, ou dans le Mode de vie ou les Antcdents psychosociaux.
Dans une anamnse exhaustive, vous pouvez encore poser ces questions
dans la Revue des appareils. Noubliez pas de les poser mme si le sujet
est trs g, handicap, ou porteur dune maladie chronique.
Une phrase ou deux dintroduction sont souvent utiles. Pour valuer les
risques de diverses maladies, je dois vous poser quelques questions sur votre
sant et vos pratiques sexuelles, ou Jinterroge systmatiquement mes
patients sur leur fonction sexuelle. Si les plaintes sont plus spcifiques, vous
pouvez dclarer: Jai besoin maintenant de vous poser quelques questions
sur votre vie sexuelle, pour arriver comprendre la raison de cet coulement et
dterminer ce quon doit faire ce sujet. Tenez-vous en aux faits; le patient
vous suivra vraisemblablement mieux. Utilisez des termes prcis. Dsignez les
organes gnitaux par leur nom exact, tel que le pnis ou le vagin, et vitez des
expressions comme les parties intimes. Choisissez des mots que le patient
comprend ou expliquez-lui ce que vous voulez dire: Par relation sexuelle,
jentends la pntration du pnis dun homme dans le vagin dune femme.
En rgle gnrale, posez des questions sur le comportement sexuel et la Des questions spcifiques
satisfaction sexuelle. Voici des exemples de questions qui peuvent amener se trouvent au chapitre13:
les patients rvler leurs inquitudes dans la discussion. Organes gnitaux de lhomme
et hernies, p.534-536, et au
chapitre14: Organes gnitaux
de la femme, p.557-559.
2611_.indb 88 18/06/14 12:25

Lanamnse sexuelle: exemples de questions

Quand avez-vous eu un contact physique intime avec quelquun pour la der-
nire fois? Est-ce que vous avez eu un rapport sexuel au cours de ce contact?
Le terme de sexuellement actif peut tre ambigu. Des patients ont rpondu:
Non, je reste juste tendu.
Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes, des femmes ou les
deux? Des individus peuvent avoir des relations sexuelles avec des personnes
du mme sexe et ne pas se considrer comme homo ou bisexuels. Des gays et
des lesbiennes peuvent avoir des relations sexuelles avec des personnes du sexe
oppos. Vos questions ne doivent porter que sur les comportements.
Combien de partenaires sexuels avez-vous eu au cours des 6derniers mois? Ces
5dernires annes? Dans toute votre vie? Ces questions donnent nouveau
loccasion au patient de faire tat de multiples partenaires. Interrogez-le aussi sur
lutilisation systmatique de prservatifs: Utilisez-vous toujours des prservatifs?
Il est important de demander tous les patients: Avez-vous des inquitudes
au sujet de linfection VIH ou du Sida?, puisque linfection peut survenir en
labsence de facteurs de risque.
Remarquez que ces questions ne prjugent pas de ltat matrimonial, des

prfrences sexuelles, ni de lattitude vis--vis de la grossesse ou de la contra-
ception. coutez toutes les rponses du patient et posez des questions
supplmentaires si besoin est. Pour obtenir des renseignements sur les com-
portements sexuels, il faut poser plus de questions spcifiques et cibles que
dans les autres parties de lentrevue.
Sant mentale et antcdents psychiatriques. Les notions de mala-

die mentale et de maladie physique varient beaucoup dune culture lautre,
do des diffrences dacceptation et dattitudes sociales. Songez combien il
est facile pour les patients de parler de leur diabte et de la prise dinsuline
par comparaison avec la schizophrnie et la prise de mdicaments psycho-
tropes. Pour commencer, posez des questions ouvertes: Vous est-il arriv
davoir des troubles motionnels ou mentaux? Puis passez des questions
plus spcifiques, telles que: Avez-vous dj consult un conseiller ou un
psychothrapeute?, Vous a-t-on prescrit des mdicaments pour des pro-
blmes motionnels?, Avez-vous ou un membre de votre famille a-t-il
t hospitalis pour un problme motionnel ou mental?
Pour les patients prsentant une dpression ou des troubles de la pense, Allez au chapitre5: Comporte-
tels que la schizophrnie, une anamnse soigneuse de la maladie simpose. ment et tat mental, pour des
Faites attention aux changements dhumeur ou des symptmes tels que discussions sur la dpression, les
de la fatigue, des pleurs inhabituels, des modifications de lapptit ou du ides suicidaires et les troubles
poids, de linsomnie et des plaintes somatiques vagues. Deux questions de psychotiques, p.145-174.
dpistage de la dpression sont: Au cours des 2semaines passes, vous

tes-vous senti triste, dprim ou dsespr?, et Au cours des 2semaines
passes, avez-vous pris peu dintrt ou peu de plaisir vos activits?72
Silepatientsemble dprim, recherchez des penses suicidaires: Avez-
vous dj pens vous faire du mal ou mettre fin vos jours? Comme
pour une angine de poitrine, vous devez valuer la svrit de la dpression:
les deux affections sont potentiellement ltales.
Beaucoup de patients schizophrnes ou psychotiques peuvent vivre au sein de

la communaut et vous entretenir de leur diagnostic, de leurs symptmes, de
2611_.indb 89 18/06/14 12:25

leurs hospitalisations et de leurs traitements en cours. Explorez leurs symptmes

et apprciez les rpercussions sur leur humeur et leurs activits quotidiennes.
Alcool, substances prescrites et illicites. Beaucoup de cliniciens

hsitent interroger les patients sur leur consommation dalcool et de subs-
tances, prescrites (les mdicaments) ou illicites (les drogues). Aux tats-
Unis, la prvalence de labus de substances chez les personnes de 12ans
et plus reste leve: pour la dpendance ou labus dalcool, 7,5%, soit
18,6millions de personnes; pour la dpendance ou labus de drogues illi-
cites, 2,7%, soit 6,9millions de personnes; pour les analgsiques, 1,6mil-
lion de personnes (donnes 2007).73 On estime que 30% de la population
est risque ou a des problmes dalcool, et que plus de 20% ont utilis des
substances prescrites pour des raisons non mdicales, surtout des opiodes,
des sdatifs et des tranquillisants, et des stimulants.32, 74, 75
La prvalence leve de labus de substances impose dinterroger systmati-

quement sur la consommation actuelle et passe dalcool et de substances,
les modles de consommation, et les antcdents familiaux. Familiarisez-
vous avec les dfinitions actuelles de tolrance, de dpendance physique et
de dpendance psychique (ou addiction).
Tolrance, dpendance physique, dpendance psychique

(addiction)
Tolrance: un tat dadaptation dans lequel lexposition une substance induit
des changements qui mnent la diminution dun ou de plusieurs des effets de
la substance avec le temps.
Dpendance physique: un tat dadaptation qui se manifeste par un syndrome
de sevrage spcifique de classe si lon cesse brusquement la prise de la substance,
si on rduit rapidement les doses, si les taux sriques baissent rapidement et/ou
si on administre un antagoniste.
Dpendance psychique (addiction): un dsordre neurobiologique primaire
chronique dont lapparition et les manifestations sont influences par des fac-
teurs gntiques, psychosociaux et environnementaux. Elle se caractrise par un
ou plusieurs des comportements suivants: perte de contrle de lutilisation de la
substance, utilisation compulsive, utilisation malgr la nocivit, et craving (le
dsir irrpressible dutiliser la substance). Consommation dalcool ne
pas dpasser chez les adultes
Source: American Pain Society. Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain. A
consensus statement from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and sans contre-indication (daprs
the American Society of Addiction Medicine, 2001. Consultable sur: le National Institute of Alcohol
http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012R9.pdf. Visit le 14aot 2011. Abuse and Alcoholism [NIAAA]):
hommes: 14verres/semaine
Alcool. Les questions sur lalcool et les autres drogues viennent naturelle- et 4verres en une circons-
ment aprs celles sur le caf ou le tabac. Parlez-moi de votre consommation tance
dalcool est une question introductive qui vite une rponse facile par oui femmes: 7verres/semaine
ou non. Rappelez-vous que, pour certains patients, le vin et la bire ne sont et 3verres en une circons-
pas de lalcool. Des rponses positives deux questions supplmentaires: tance
Avez-vous dj eu des problmes de boisson? et quand remonte le NIAAA recommande
votre dernier verre dalcool?, surtout avec la prise dune boisson alcoolise 1verre/jour pour les gens
la nuit prcdente, font fortement suspecter un alcoolisme.76 Le question- gs de 65ans
naire de dpistage le plus utilis est le questionnaire CAGE, qui est en ligne 1verre dalcool correspond
sur Internet (CAGE est lacronyme anglais de Cutting down, Annoyance by 340mL de bire, 140mL
criticism, Guilty feelings, Eye-openers). dalcool, 42mL deau-de-vie
2611_.indb 90 18/06/14 12:25

Deux rponses affirmatives ou plus au questionnaire CAGE suggrent un

abus dalcool; leur sensibilit va de 43% 94% et leur spcificit de 70%
96%.77, 78 Plusieurs tests brefs bien valids, tels que le MAST et le ACEDIT,
sont aussi utiles.79 Si vous dtectez un abus, recherchez des trous de mmoire
(concernant ce qui sest pass pendant livresse), des convulsions, des acci-
dents et des blessures sous lemprise de lalcool, des problmes au travail, et
des conflits dans les relations personnelles.
Drogues illicites. Le National Institute on Drug Abuse recommande de

poser des questions spcifiques sur lutilisation non mdicale de substances
prescrites ou illicites: Au cours de votre vie, avez-vous dj pris de la mari-
juana, de la cocane; des mdicaments stimulants; des mtamphtamines;
des sdatifs ou des somnifres; des hallucinognes comme le LSD, lecstasy,
des champignons; des opiodes achets dans la rue comme de lhrone ou
de lopium; des mdicaments opiodes comme le fentanyl, la codine; ou
dautres substances. Pour les personnes qui rpondent par laffirmative, des
questions supplmentaires sont recommandes.80
Une autre approche consiste adapter le questionnaire CAGE au dpistage

de labus de substances en ajoutant ou de substances chaque question.
Une fois labus de substance identifi, continuez avec des questions comme:
Arrivez-vous toujours contrler votre consommation de substances?,
Avez-vous eu des mauvaises ractions?, Quest-il arriv? Des accidents,
des blessures ou des arrestations dus la drogue? Des problmes profession-
nels ou familiaux?, Avez-vous dj essay darrter? Parlez men.
Violence du conjoint et violence familiale. La violence du conjoint

est la premire cause de blessure grave et la seconde cause de dcs chez
les femmes amricaines en ge de procrer.81 Aux tats-Unis, chaque
anne, les femmes subissent 4,8millions de violences physiques et de viols
et les hommes 2,4millions de violences de la part de leur conjoint; ce
sont des groupes qui prsentent des taux levs de troubles mentaux et
dabus de substances.82 La prvalence va de 20% en mdecine gnrale
plus de 30% dans les services durgence et les services dorthopdie.83-87
LAmerican Medical Association et lAmerican College of Obstetricians
and Gynecologists recommande un dpistage systmatique de la violence
conjugale chez les femmes, bien quil ny ait pas encore de preuves que le
pronostic soit amlior, en partie parce que des interventions efficaces sont
encore testes.88-90 Les personnes trs ges sont aussi trs vulnrables la
ngligence et aux mauvais traitements.91-93
Lentrevue demande du tact, mme si seulement 25% des patients rvlent

quils sont maltraits.94 Le type dinterrogatoire est important. Des experts
recommandent de dbuter par des dclarations banalisatrices du genre
Les mauvais traitements tant frquents dans la vie dune femme, je pose
systmatiquement des questions ce sujet.95 Des rvlations sont plus pro-
bables quand des questions exploratoires prcdent des questions directes
qui vont en profondeur. tes-vous dans une relation au cours de laquelle
vous avez t battue ou menace? Faites une pause pour encourager la
patiente rpondre. Si la patiente dit non, continuez avec Est-ce quil vous
est arriv dtre maltraite ou de subir des choses que vous ne vouliez pas?
2611_.indb 91 18/06/14 12:25

ou Quelquun vous fait-il peur? ou Vous est-il arriv dtre battue,

frappe coups de pied ou coups de poing, blesse par quelquun que vous
connaissez? Aprs la rvlation, des ractions empathiques de validation,
non moralisatrices, simposent, mais elles nont lieu que dans moins de la
moiti des cas.
Indices de mauvais traitements physiques et sexuels. Faites atten- Voir aussi le tableau18-11:
tion aux indices de svices physiques, souvent prsents chez les victimes de la Signes physiques dabus
traite des tres humains des fins sexuelles.96, 97 sexuel, p.907.
Indices de possibles violences physiques

Blessures qui sont inexpliques, ne cadrent pas avec lanamnse du patient,
sont caches par le patient ou provoquent sa gne.
Retard au traitement aprs un traumatisme.
Antcdents de lsions ou daccidents rptition.
Consommation dalcool ou de substances chez le patient/la patiente ou son
partenaire.
Le partenaire essaie de mener la consultation, ne veut pas quitter la pice ou
semble trop anxieux ou trop bienveillant.
Grossesse prcoce; partenaires multiples.
Infections vaginales et IST rptition.
Difficults marcher ou sasseoir en raison dune douleur gnitale/anale.
Dchirures ou hmatomes vaginaux.
Peur dun examen gyncologique ou dun contact physique.
Peur de partir de la salle dexamen.
Quand vous souponnez des mauvais traitements, il est important de rester

seul un moment avec le patient. Vous pouvez utiliser le passage lexamen
physique comme excuse pour demander aux autres personnes de quitter la
pice. Si le patient lui-mme y est hostile, ninsistez pas, car vous risquez de
mettre la victime en danger. Certains diagnostics sont fortement associs
avec les svices, comme la grossesse et les troubles de somatisation.
Pour dpister la maltraitance de lenfant, interrogez les parents sur leur Voir chapitre18: valuation
conception de la discipline. Demandez-leur comment ils sajustent un des enfants: du nourrisson
bb qui ne veut pas sarrter de pleurer ou un enfant qui se conduit mal. ladolescent, p.783-909.
La plupart des parents sont nervs quand leur bb pleure (ou quand
leur enfant na pas t sage). Quest-ce que vous ressentez quand votre bb
pleure?, Que faites-vous si votre bb ne veut pas sarrter de pleurer?,
Avez-vous peur de pouvoir faire du mal votre enfant?
La mort et le patient en fin de vie. Dans les tudes mdicales, laccent Pour la discussion sur la dcision
est de plus en plus mis sur la formation sur la mort et la fin de vie. Nombre de de fin de vie, le chagrin et le
cliniciens vitent de parler de la mort cause de leur propre malaise ou anxit. deuil, et les directives anticipes,
Surmontez vos propres sentiments grce des lectures et des discussions. Mme allez au chapitre20: Sujet
en tant qutudiant, vous aurez besoin de connatre les concepts de base des g, p.956-957.
soins parce que vous serez en contact avec des patients de tous ges en fin de vie.
Kbler-Ross a dcrit cinq stades dans la raction dune personne un
dcs ou lannonce dune mort imminente: dni et isolement, colre,
2611_.indb 92 18/06/14 12:25

marchandage, dpression ou tristesse, et acceptation.98 Ces stades peuvent se

succder ou se recouper dans nimporte quel ordre ou combinaison.99 Soyez
rceptifs aux sentiments du patient sur la mort; recherchez les signes indi-
quant que le patient est prt en discuter. Faites des ouvertures au patient
pour quil pose des questions: Je me demande si vous navez pas dinqui-
tudes propos de lopration? votre maladie? Comment a se passera
quand vous rentrerez la maison? Explorez toutes ces proccupations et
fournissez toute linformation que le patient demande. vitez de rassurer
de faon injustifie. Si vous pouvez explorer et accepter les sentiments du
patient, rpondre ses questions et lui dmontrer votre engagement le
soigner tout au long de sa maladie, lajustement (coping) grandira l o
il est rellement important: dans le for intrieur des patients.
Les malades en fin de vie aiment rarement parler de leur maladie chaque
entretien, pas plus quils ne dsirent se confier toutes les personnes quils
rencontrent. Donnez-leur des occasions de parler et coutez-les avec bien-
veillance, mais sils prfrent rester sur un plan social, respectez leurs prf-
rences. Rappelez-vous quune maladie mme en phase terminale nest
quune petite partie de la personne. Un sourire, un contact, une question
sur un membre de la famille, un commentaire sur les vnements du jour, ou
mme une touche dhumour confirment et soutiennent lindividu unique
que vous soignez. Une communication efficace permet de connatre le
patient dans sa totalit; cest une partie du processus de soutien.
Comprendre les dsirs du malade sur le traitement en fin de vie est une res-
ponsabilit clinique importante. Ne pas russir changer sur les dcisions
de fin de vie est gnralement considr comme un chec dans les soins.
Mme si les discussions sur la mort et la fin de vie sont difficiles, vous devez
apprendre poser des questions spcifiques. Ltat du patient et le cadre de
soins dtermineront souvent ce dont il faut discuter. Pour les maladies aigus,
en hospitalisation, des discussions sur ce que le patient dsire quon fasse en
cas darrt cardiorespiratoire sont gnralement obligatoires. Interroger sur
le Do Not Resuscitate (DNR) status (ne pas ranimer) est souvent difficile
si vous navez pas eu des contacts antrieurs avec le patient ou si vous igno-
rez ses valeurs personnelles et son exprience de la vie. Cherchez quel est le
cadre de rfrence du patient parce que les mdias donnent beaucoup de
patients une vision irraliste de lefficacit de la ranimation. Quavez-vous
prouv lors de la mort dun ami proche ou dun parent?, Que savez-
vous sur la ranimation cardio-pulmonaire (RCP)? Instruisez les patients
des chances de succs de la ranimation, surtout sil sagit de malades chro-
niques ou trs gs. Dites-leur que le soulagement de la douleur et la prise
en compte de leurs besoins spirituels et physiques seront une priorit.
En rgle gnrale, il est important dinciter tous les adultes, mais surtout
ceux qui sont trs gs ou atteints de maladie chronique, dsigner un man-
dataire en matire de sant*, qui pourra intervenir leur place dans les dci-
sions de sant. Cette partie de linterrogatoire est en somme une anamnse
des valeurs, qui identifie ce qui est important pour le patient et fait que la
vie vaut la peine dtre vcue, et partir de quel point elle ne le vaudrait plus.
* NdT. En France, la loi du 4mars 2002 prvoit la possibilit de dsigner une

personne de confiance.
2611_.indb 93 18/06/14 12:25

Des questions qui portent sur lemploi du temps quotidien des patients, Voir la discussion sur le patient
ce qui les rend joyeux et ce quils attendent sont ici utiles. Clarifiez bien la incapable, p.80-81.
signification de certaines dclarations: Vous avez dit que vous ne vouliez
pas tre une charge pour votre famille. Que voulez-vous dire exactement par
l? Explorez le cadre de rfrence religieux ou spirituel du patient afin de
pouvoir prendre avec lui les meilleures dcisions en matire de soins.
Lthique mdicale entre en jeu plusieurs fois par jour, dans presque tous
les changes avec des patients.100-102 La puissance potentielle de la commu-
nication clinicien-patient appelle des conseils au-del de notre sens inn de
la moralit.103 Lthique est un ensemble de principes mis au point par la
rflexion et la discussion pour dfinir le bien et le mal. Lthique mdicale,
qui guide notre comportement professionnel, nest ni statique ni simple,
mais plusieurs principes ont guid les cliniciens depuis des sicles. Bien que
dans la plupart des situations votre sens du bien et du mal soit suffisant, vous
pouvez tre confront, mme en tant qutudiant, des dcisions exigeant
lapplication de principes thiques.
Quelques-uns des grands principes profondment ancrs dans les professions
de sant sont numrs ci-dessous. Cette doctrine thique a t appele le
principalisme. Avec lextension du champ de lthique mdicale, dautres doc-
trines sont entres en usage: lutilitarisme (procurer le plus grand bien au plus
grand nombre), fond sur la philosophie de John Stuart Mill; le fminisme,
qui invoque les problmes de marginalisation de certains groupes sociaux;
la casuistique, qui analyse les cas antrieurs exemplaires; et le communauta-
risme*, qui souligne le primat des intrts de la collectivit sur ceux des indivi-
dus, et les devoirs portant sur le maintien des institutions de la socit civile.104
Piliers de lthique professionnelle dans les soins au patient

Principe de non-malfaisance: il est exprim par la formule primum non nocere
(dabord ne pas nuire). Dans le contexte de lentrevue, donner des infor-
mations incorrectes ou sans vritable rapport avec le problme du patient peut
tre nocif. viter les sujets appropris ou crer des obstacles une communica-
tion ouverte peut aussi tre nocif.
Principe de bienfaisance: il dit que le clinicien doit faire du bien au patient.
Les actions du clinicien doivent tre motives par lintrt suprieur du patient.
Principe dautonomie: il rappelle que le patient a le droit de dterminer ce qui est
le mieux pour lui. Ce principe a pris une importance croissante avec le temps et est
cohrent avec des relations clinicien-patient coopratives plutt que paternalistes.
Principe de confidentialit: ce principe est un vritable dfi. Comme clinicien, il
vous est interdit de rpter ce que vous apprenez ou savez du patient. La confi-
dentialit est essentielle dans nos relations professionnelles avec les patients.
Dans lagitation quotidienne dun hpital, il est trs facile dy faire des entorses.
Vous devez tre sur vos gardes.
* NdT. Le communautarisme ainsi formul ne doit pas tre confondu avec le

communautarisme ethnique.
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En tant qutudiant, vous tes expos quelques-uns des problmes thiques

auxquels vous serez confronts plus tard en tant que praticien. Cependant,
certains dilemmes sont propres aux tudiants, vous les affronterez ds
que vous vous occuperez de patients. Les vignettes suivantes rapportent
quelques-unes des expriences les plus frquentes. Elles soulvent des pro-
blmes thiques et pratiques qui se recoupent.
thique et professionnalisme: scnario1

Vous tes un tudiant en 3eanne de mdecine qui fait son premier stage cli-
nique lhpital. Il est tard dans la soire quand on vous attribue enfin le patient
prparer pour le prsenter le lendemain aux travaux dirigs. Vous allez la
chambre du patient et trouvez celui-ci puis par les vnements du jour, prt
se mettre au lit pour la nuit. Vous savez que linterne et le mdecin traitant
ont dj fait leurs valuations. Allez-vous faire un interrogatoire et un examen
physique qui prendront vraisemblablement 1 2heures? Est-ce que cela ne
concerne que votre instruction? Demanderez-vous la permission avant de com-
mencer? Quinclurez-vous?
Ici, le besoin dapprendre en pratiquant est en tension avec le principe de ne

pas tre nocif pour le patient. Si les cliniciens en formation ne sentranent pas,
il ny aura plus de soignants mais les principes de ne pas nuire et de prioriser
lintrt suprieur du patient sont clairement en conflit avec le besoin futur
de soignants. En tant qutudiant, vous rencontrerez souvent ce dilemme.
Le moyen de rsoudre ce dilemme est dobtenir le consentement clair du

patient. Il importe de vous assurer que le patient se rend compte que vous
tes un tudiant en formation, nophyte dans lvaluation du patient. On
ne peut qutre impressionn par le nombre de fois o les patients acceptent
volontiers que des tudiants prennent part leurs soins; cest une occa-
sion de payer de retour ceux qui leurs dispensent des soins. Mme quand
les activits cliniques ont purement un but dinstruction, elles peuvent tre
bnfiques pour le patient. Plusieurs soignants donnent des points de vue
multiples et le fait dtre cout et davoir un dfenseur particulier peut avoir
une vertu thrapeutique.

Il est plus de 22heures, et votre rsident et vous devez aller complter le for-
mulaire de directives anticipes avec un patient trs g, admis ce jour avec une
pneumonie bilatrale. Le formulaire, qui comprend la discussion des ordres de

non-ranimation (DNR), doit tre rempli avant que lquipe quitte son travail.
Juste ce moment le rsident est bip pour une urgence et il vous demande
daller vous-mme remplir le formulaire avec le patient; il le cosignera plus tard.
Vous avez eu une confrence sur les directives anticipes et les discussions de fin
de vie en premire anne mais vous navez jamais vu un clinicien en parler avec
un patient. Vous navez jamais rencontr le patient et jamais eu loccasion de
rellement voir le formulaire. Que faire? Devez-vous dire au rsident que vous
navez jamais fait ni vu faire cela auparavant? Devez-vous dire au patient que
tout cela est entirement nouveau pour vous? Qui dcidera si vous tes ou non
comptent pour faire cela seul?
2611_.indb 95 18/06/14 12:25

Dans cette situation, on vous demande de prendre une responsabilit mdi-

cale qui dpasse votre niveau daisance et peut-tre votre comptence. Cela
peut se produire dans plusieurs situations: on peut vous demander dvaluer
une situation clinique sans tre encadr, de prlever du sang ou de faire une
injection IV sans tre supervis. Pour le patient du scnario2, les penses
suivantes peuvent vous traverser lesprit: Le formulaire du patient doit
tre rempli avant quil ne sendorme; ce sera donc bnfique, Le risque
pour le patient de parler des directives anticipes est minime, Vous vous
dbrouillez bien avec les patients gs et vous pensez que vous y arriverez,
Quadviendra-t-il si le patient sarrte de respirer cette nuit et que vous
navez pas rempli le formulaire?, et enfin Si vous contrariez le rsident,
il sera en colre et votre valuation sen ressentira. tre pouss aux limites
de ses connaissances pour rsoudre les problmes et devenir autonome a une
valeur ducative. Mais quelle est la bonne chose faire dans cette situation?
Les principes numrs ci-dessus ne vous aident quen partie vous sortir de
cette difficult parce quune partie seulement du dilemme relve de la rela-
tion avec le patient. Une grande partie de la tension dans ce scnario relve
de la dynamique de lquipe de soins et de votre rle dans cette quipe. Vous
tes l pour apprendre avant daider lquipe. Des prconisations actuelles de
lthique mdicale abordent ces problmes ainsi que dautres et, parmi elles,
les principes de Tavistock.105 Ces principes construisent un cadre de travail
pour analyser des situations qui vont des soins directs des patients indivi-
duels des choix complexes concernant les interactions entre quipes soi-
gnantes et la distribution des ressources pour le bien-tre de la socit. Un
groupe reprsentatif, qui sest runi pour la premire fois Tavistock Square
Londres en 1998, a labor un document volutif des principes thiques
gouvernant le comportement soignant des individus et des institutions dans
diffrents domaines de la sant. Voici la dernire version de ces principes.
Principes de Tavistock
Droits: les gens ont droit la sant et des soins mdicaux.
quilibre: lindividu est au centre des soins, mais la sant des populations est
aussi notre souci.
Exhaustivit: en plus de traiter la maladie, nous devons soulager la souffrance,
rduire le handicap, prvenir la maladie et promouvoir la sant.
Coopration: la russite des soins est conditionne par notre coopration avec
les patients, les autres soignants et les autres intervenants.
Amlioration: lamlioration des soins de sant est une responsabilit importante
et permanente.
Scurit: ne pas nuire.
Ouverture: les soins de sant exigent ouverture desprit, honntet et fiabilit.
Dans le deuxime scnario, pensez aux principes de Tavistock douverture

et de coopration, en plus de lquilibre entre ne pas nuire et bien faire. Vous
devez travailler avec votre quipe de faon honnte et fiable dans lintrt
suprieur du patient. Vous pouvez aussi voir quil ny a pas de solution claire
ou facile de telles situations. Comment ragir ces dilemmes et dautres?
2611_.indb 96 18/06/14 12:25

Vous devez vous pencher sur vos croyances et valuer votre niveau
daisancedans une situation donne. Parfois, il y a des solutions alternatives.
Par exemple, dans le scnario1, le patient peut vraiment dsirer subir linter-
rogatoire et lexamen physique malgr lheure tardive, ou peut-tre que vous
pouvez fixer lheure au lendemain matin. Dans le scnario2, vous pourriez
chercher une personne plus qualifie pour complter le formulaire ou vous
superviser. Vous pourriez aussi dcider dy aller et de remplir le formulaire,
en avertissant le patient de votre inexprience et en demandant son consen-
tement. vous de dcider quelles situations justifient lexpression de vos
inquitudes, malgr le risque dune mauvaise valuation.
Demandez conseil quelquun sur la faon dexprimer vos rserves, afin

quelles soient entendues. En tant qutudiant, recherchez un cadre pour
parler de ces dilemmes thiques dactualit avec dautres tudiants, des
seniors et des enseignants universitaires. Des petits groupes structurs pour
aborder ce type de problmes sont utiles pour apporter validation et soutien.
Tirez profit de telles occasions chaque fois que cest possible.

Vous tes tudiant dans lquipe qui soccupe de MmeRobin, une femme de
64ans admise pour amaigrissement et asthnie. Pendant lhospitalisation, elle a
subi la biopsie dune masse thoracique en plus dautres examens. Vous la connais-
sez bien pour avoir pass beaucoup de temps rpondre ses questions, lui
expliquer les procdures et linterroger sur elle et sa famille. Elle a parl avec vous
de sa peur de ce quils trouveront et vous nignorez pas quelle dsire tout
savoir sur sa sant et les soins. Vous lavez mme entendue exprimer sa frus-
tration au mdecin traitant parce quon ne lui dit pas toujours la vrit. Nous
sommes vendredi aprs-midi mais vous avez promis MmeRobin de revenir la
voir avant le week-end et de lui dire si le rsultat de la biopsie est arriv. Juste
avant daller dans sa chambre, le rsident vous dit que lanapath de sa biopsie
est revenue et quil sagit dun cancer mtastasique mais que le mdecin traitant
a interdit lquipe de dire quoi que ce soit avant son retour, lundi.
Que devez-vous faire? Vous sentez quil nest pas bien dluder le problme en
nallant pas dans la chambre. Vous croyez aussi que, compte tenu de la prf-
rence et de lanxit de la patiente, il vaut mieux quelle nattende pas 3jours
pour savoir. Vous ne voulez pas enfreindre les instructions du mdecin traitant,
la fois parce que cest sa patiente et que ce serait dloyal.
Dans cette situation, parler de sa biopsie la patiente est dict par plusieurs
principes thiques: lintrt suprieur du patient, son autonomie et votre
intgrit morale. Lautre partie du dilemme concerne la rvlation de votre
projet au mdecin traitant. Quelquefois de tels dilemmes prouvent votre
volont de mener laction son terme. Bien que cela ressemble une cause
perdue davance, une discussion honnte et respectueuse avec le mdecin
traitant, en exprimant ce qui vous semble le mieux pour la patiente, sera sou-
vent bien reue. Demandez lappui de votre rsident ou dun autre mdecin
si cest possible. Apprendre grer des discussions difficiles est une qualit
professionnelle utile.
2611_.indb 97 18/06/14 12:25

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Tableau3-1 Entretien motivationnel: un exemple clinique
La police a amen une femme de 40ans en salle durgence psychiatrique parce que, en tat divresse, elle a menac
de tuer son compagnon et de se suicider. Elle navait pas dantcdent de violences ou de problmes lgaux ou psy-
chiatriques. Le lendemain, aprs avoir dessaoul, elle a dclar calmement quelle tait alcoolique mais pas violente,
et quelle navait pas lintention de se faire du mal. Elle a demand sortir. Labord psychiatrique typique de ce genre
de problme aurait t un mlange dducation et daffrontement, le psychiatre expliquant la patiente les dangers de
lalcoolisme et lencourageant se faire traiter, avant de lui remettre une liste de centres de traitement de lalcoolisme.
Au lieu de quoi, lentretien motivationnel (EM) sest droul de la faon suivante:

La patiente: je suis une alcoolique et je ne veux pas changer. Je ne suis pas dangereuse; laissez-moi rentrer la mai-
son maintenant.
Le psychiatre: daccord, cest ce que nous allons faire. Nous ne pouvons pas vous obliger changer. Puis-je seulement
vous poser quelques questions avant de vous laisser sortir?
(EM: respecter lautonomie le psychiatre respecte le droit du sujet changer ou pas; collaboration le psychiatre
est lgal de la patiente; il lui demande la permission de la questionner plus avant)
La patiente: daccord.
Le psychiatre: je cherche en apprendre un peu plus sur votre penchant pour la boisson. Je comprends que vous ne
vouliez pas changer. Je suppose donc que lalcool est globalement une bonne chose dans votre vie. Ny a pas quelque
chose de moins bon avec lalcool dans votre vie?
(EM: faire ressortir lambivalence)
La patiente: bien, ils mont dit que mon foie ne fonctionne plus trs bien. Il va dfaillir si je narrte pas de boire.
Le psychiatre: daccord, donc il semble que boire nest pas entirement bon.
(EM: explorer lambivalence)
La patiente: cest vrai.
Le psychiatre: mais ce ne semble pas assez important pour vous faire changer. Je suppose que vous ne vous inquitez
pas beaucoup de ltat de votre foie.
(EM: ici, ne pas tre sarcastique; respecter vraiment lautonomie de la patiente)
La patiente: bien, mais je ne peux pas vivre sans foie.
Le psychiatre: certes, mais vous donnez limpression de ne pas vous soucier beaucoup de vivre ou de mourir.
(EM: nouveau, ne pas tre sarcastique; traduire simplement la teneur des propos et respecter lautonomie)
La patiente: pas du tout! Jaime la vie!
Le psychiatre: bien, mais alors je ne suis pas sr de comprendre. Dun ct vous tes sre que vous nallez pas arrter
de boire, de lautre vous dites que vous aimez la vie et que vous ne souhaitez pas que votre foie dfaille.
(EM: dvelopper la contradiction. Faire ressortir le changement de discours)
La patiente: bien, je sais que je dois rduire ou arrter lalcool quelque temps. Seulement, ce nest pas le moment.
Le psychiatre: daccord. Je saisis ce que vous tes en train de me dire. Vous voulez arrter de boire un certain point,
pour pargner votre foie et vivre, mais ce nest pas le bon moment actuellement.
(EM: couter, comprendre, exprimer de lempathie et reflter les sentiments; respecter lautonomie)
La patiente: cest cela.

Le psychiatre: daccord. Puis-je vous poser encore une ou deux questions? Si vous croyez que vous allez devoir
arrter de boire un certain point, est-ce que vous avez rflchi au moment et la faon darrter? Voudriez-vous
ou auriez-vous besoin daide si et quand vous dciderez rduire ou arrter la consommation dalcool?
(EM: poser des questions ouvertes pour comprendre; encourager le changement de discours)
Source: Cole S, Bogenschutz M, Hungerford M. Motivational interviewing and psychiatry: use in addiction treatment, risky drinking and routine
practice. Focus 2011; IX: 42-52.
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Le plan daction court:
Tableau3-2
unoutildepriseenchargepersonnelle
Le plan daction court (en anglais, brief action planning [BAP]) est structur par trois questions centrales.
1.Rvler les prfrences personnelles/les dsirs de changement de comportement.

Y a-t-il quelque chose que vous voudriez faire pour votre sant dans une semaine ou deux?
Quoi?
O?
Quand?
Combien de fois?
Obtenir un engagement
Juste pour tre sr que nous nous comprenons bien, voudriez-vous me redire ce que vous avez dcid de faire?
2.Apprcier la confiance.
Je me demande dans quelle mesure vous avez confiance dans la ralisation de votre projet. Sur une chelle de 0 10,
0 signifiant que vous ntes pas du tout confiant, et 10 signifiant que vous tes trs confiant, quel est votre niveau
de confiance?
Si le niveau de confiance est infrieur 7, il faut lever les obstacles ou adapter le projet. 5 cest bien. Bien mieux que
zro. Je me demande si nous ne pourrions pas modifier le projet pour arriver 7 ou plus? Peut-tre que nous pourrions
rendre le but un peu plus facile atteindre, ou que vous pourriez demander de laide un ami ou un parent, ou mme
penser quelque chose dautre capable de vous rendre plus confiant?
3.Organiser un suivi (ou une feuille de comptabilit).

a a lair dun projet qui vous convient. Quand voulez-vous me revoir afin de vrifier o vous en tes de votre projet?
BAP est une marque dpose de Steven Cole. 2004-2012. Tous droits rservs. Peut tre utilise en clinique, en ducation et en recherche
sans autorisation. Pour plus dinformations, les lecteurs peuvent consulter: www.ComprehensiveMI.com et www.centreCMI.ca.
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partie
Examens rgionaux
II
CHAPITRE4: CHAPITRE11:
Dbut de lexamen physique: Abdomen
examen gnral, constantes
vitales, et douleur CHAPITRE12:
Systme vasculaire priphrique
CHAPITRE5:
Comportement et tat mental CHAPITRE13:
Organes gnitaux de lhomme
CHAPITRE6:
ethernies
La peau et ses annexes
CHAPITRE14:
CHAPITRE7:
Tte et cou Organes gnitaux de la femme
Thorax et poumons Anus, rectum et prostate
Appareil cardiovasculaire Appareil locomoteur
Seins et aisselles Systme nerveux
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Dbut de lexamen Chapitre
physique: examen
gnral, constantes vitales,
et douleur
4
Une fois que vous avez compris les proccupations du patient et obtenu une
anamnse minutieuse, vous tes prt commencer lexamen physique. Au
dbut, vous pouvez tre incertain de lattitude du patient votre gard. Avec
la pratique, vous acquerrez plus de comptence dans lexamen physique et
de confiance en vous. Par ltude et la rptition, lexamen se droulera plus
rgulirement, et vous pourrez reporter votre attention de la technique et
de linstrumentation ce que vous entendez, voyez et ressentez. Palper le
corps du patient vous semblera plus naturel et vous apprendrez rduire
linconfort du patient. Avec laccroissement de votre comptence, ce qui
vous prenait auparavant de 1 2heures vous prendra beaucoup moins de
temps.
Ce chapitre traite des premiers lments de lexamen clinique du patient:
la partie Symptmes banals ou inquitants explore des symptmes gn-

raux comme la fatigue, la fivre et les frissons, et les variations du poids.
la partie Promotion de la sant et conseils se concentre sur les principaux

ingrdients dun mode de vie sain, savoir le poids optimal, la nutrition,
lexercice physique. Elle fournit des conseils pour les patients qui sont en
surpoids ou obses, une pandmie qui touche tous les ges.
la partie Examen gnral dcrit comment vos impressions initiales

se concrtisent en des observations plus systmatiques de ltat de sant du
patient: comportement et mimique, posture et dmarche, et revoit le
poids et la taille.
la partie Constantes vitales couvre les mesures prcises de la pression

artrielle, la frquence cardiaque, la frquence respiratoire et la tempra-
ture.
la partie Douleur, le cinquime signe vital fournit une approche pour

valuer la douleur, une priorit des soins de confort pour tous les profes-
sionnels de sant.
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Histoire mdicale Exemples danomalies
Histoire mdicale
Symptmes banals ou inquitants
Fatigue et faiblesse.
Fivre, frissons et sueurs nocturnes.
Variations du poids.
Douleur.
Fatigue et faiblesse. La fatigue est un symptme non spcifique qui a La fatigue est un symptme
de nombreuses causes. Elle dsigne une impression de lassitude ou de perte frquent dans la dpression et
dnergie que les patients dcrivent de diverses manires: Je nai pas envie lanxit, mais pensez aussi aux
de me lever le matin, Je nai pas dnergie, Je nai pas la forme, Je infections (telles quune hpatite,
suis puis, Jai du mal tenir toute la journe, Quand jarrive au une mononuclose infectieuse
bureau, jai limpression davoir dj travaill toute la journe. Comme la ou une tuberculose), aux troubles
fatigue est la consquence normale dun travail pnible, dun stress durable endocriniens (hypothyrodie,
ou dun chagrin, vous devez essayer de tirer au clair les circonstances dans insuffisance surrnale, diabte
lesquelles elle survient. Une fatigue sans relation avec de telles circonstances sucr et panhypopituitarisme),
ncessite plus dexplorations. linsuffisance cardiaque, une
maladie chronique des poumons,
Utilisez des questions ouvertes pour prciser les attributs de la fatigue du des reins ou du foie, un ds-
patient. Incitez le patient dcrire compltement ce quil prouve. Des quilibre hydrolectrolytique,
indices importants sur ltiologie sont souvent fournis par une bonne anam- une anmie plus ou moins
nse psychosociale, lexploration des habitudes de sommeil et une revue svre, des cancers, des
complte des appareils. carences nutritionnelles, des
traitements.
Une faiblesse musculaire est diffrente dune fatigue. Elle dnote une perte Une faiblesse musculaire,
objective de force musculaire et sera envisage plus loin avec dautres symp- surtout lorsquelle est localise
tmes neurologiques (voir p.708). unterritoire neuroanatomique,
voque une neuropathie ou
unemyopathie.
Fivre, frissons et sueurs nocturnes. La fivre est une lvation

anormale de la temprature corporelle (voir p.130 les valeurs normales).
Recherchez-la quand le patient a une maladie aigu ou chronique. Demandez
si le patient a mesur sa temprature. Est-ce que le patient sest senti fbrile
ou anormalement chaud, a not des sueurs excessives, a ressenti des frissons De grands frissons rpts
ou a eu froid? Essayez de faire la distinction entre une sensation subjective voquent des variations
de froid et de grands frissons au cours desquels le corps tremble et les dents extrmes de la temprature
claquent. etunesepticmie.
Des sensations de froid, une chair de poule et des frissons accompagnent une Des bouffes de chaleur et
pousse de fivre, alors quune sensation de chaleur et des sueurs accom- dessueurs accompagnent
pagnent une dfervescence. Normalement, la temprature du corps slve aussi la mnopause. Des sueurs
durant le jour et sabaisse durant la nuit. Quand la fivre exagre cette varia- nocturnes surviennent dans
tion, des sueurs nocturnes surviennent. Un malaise, des cphales, et des latuberculose et les cancers.
douleurs musculaires et articulaires accompagnent souvent une fivre.
108 C h a p i t r e 4 n D b u t d e l e x a m e n phy s i qu e : e x a m e n gn r a l , con s t a n t e s v i t a l e s , e t d ou l e u r
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La fivre a de nombreuses causes. Concentrez vos questions sur la chrono-

logie de la maladie et les symptmes associs. Apprenez bien connatre les
tableaux typiques des maladies infectieuses qui peuvent affecter votre patient
et questionnez-le sur ses voyages, les contacts avec des personnes malades, et
dautres expositions inhabituelles. Des traitements mdicamenteux peuvent
donner de la fivre. linverse, la prise rcente daspirine, de paractamol,
de corticodes ou danti-inflammatoires non strodiens peut masquer la
fivre et modifier la temprature enregistre lors de lexamen physique.
Variations du poids. Les variations du poids rsultent de changements Des variations rapides du poids,
dans les tissus ou les liquides corporels. De bonnes questions dintroduc- sur quelques jours, voquent des
tion sont: quelle frquence vrifiez-vous votre poids?, Comment variations des liquides du corps,
est-il par rapport lanne dernire? En cas de changements, deman- pas des tissus.
dez: Pourquoi pensez-vous quil a chang?, Quel poids aimeriez-vous
avoir? Si un gain ou une perte de poids semble constituer un problme,
prcisez limportance de la variation, sa chronologie, son contexte et les
symptmes associs.
Une prise de poids se produit quand lapport calorique dpasse la dpense Ldme, par rtention de
calorique pendant un certain temps et se manifeste typiquement par une liquide hors des vaisseaux, se
augmentation de la graisse corporelle. Elle peut aussi reflter laccumulation voit dans des affections telles
de liquides corporels. que linsuffisance cardiaque, le
syndrome nphrotique et linsuffi-
sance hpatique.
Les patients dont lindice de masse corporelle (IMC) va de 25 29 sont Voir la classification du surpoids
dits en surpoids; ceux dont lIMC est 30 sont obses. Pour les patients en et de lobsit daprs lIMC,
surpoids ou obses prvoyez une valuation complte afin de prvenir les p.112.
risques levs de morbidit et de mortalit associs. Quand la prise de poids
a-t-elle dbut? Le patient tait-il gros quand il tait enfant? Ses parents Voir le tableau4-1 Facteurs lis
sont-ils gros? Prcisez le poids certaines tapes importantes de la vie: la lobsit, p.139, et la discus-
naissance, lentre lcole maternelle, lobtention des diplmes scolaires, la sion p.111-115.
fin du service militaire, la grossesse, la mnopause et la retraite. Est-ce quun
handicap ou une intervention chirurgicale rcente ont eu un impact sur le
poids? Prcisez le niveau dactivit physique actuel du patient et, ventuelle-
ment, les rsultats des tentatives antrieures pour perdre du poids. Apprciez
les habitudes alimentaires et les prfrences dittiques.
Revoyez les traitements du patient. De nombreux mdicaments sont

associs une prise de poids,
tels que: les antidpresseurs
tricycliques; linsuline et la sulfo
nylure; les contraceptifs, les
glucocorticodes et les strodes
progestatifs; la mirtazapine et la
paroxtine; la gabapentine et le
valproate; et le propranolol.
2611_.indb 109 18/06/14 12:25

Explorez toute perte de poids significative (ou amaigrissement), cest--dire Les causes damaigrissement
toute perte de poids de 5% ou plus sur une priode de 6mois. Les mca- incluent des maladies gastro-intes-
nismes comprennent la diminution des ingesta alimentaires par anorexie, tinales; des troubles endocriniens
dpression, dysphagie, vomissements, douleurs abdominales ou difficul- (diabte sucr, hyperthyrodie,
ts financires; la malabsorption ou linflammation du tube digestif; et insuffisance surrnale); les infec-
laccroissement des besoins mtaboliques. Recherchez un abus dalcool, tions chroniques et le Sida; les
decocane, damphtamines ou dopiacs, ou un sevrage du cannabis, tous cancers; linsuffisance cardiaque,
accompagns par une perte de poids. Un tabagisme important supprime pulmonaire ou rnale chronique;
aussi lapptit. la dpression et lanorexie mentale
ou la boulimie. Voir le tableau4-2:
Troubles du comportement ali-
mentaire et IMC trs bas, p.140.
Essayez de dterminer si la perte de poids est en rapport avec une diminution Un amaigrissement malgr des
des ingesta ou si ceux-ci sont rests normaux ou, mme, ont augment. ingesta alimentaires relativement
importants voque un diabte
sucr, une hyperthyrodie ou une
malabsorption. Pensez aussi une
hyperphagie boulimique avec
vomissements cachs.
Cherchez obtenir une anamnse psychosociale complte. Qui fait la cuisine Misre, vieillesse, isolement,
et les courses pour le patient? O le patient mange-t-il? Avec qui? A-t-il des handicap physique, troubles
difficults se procurer, conserver, prparer ou mcher les aliments? vite- motionnels ou psychiques,
t-il ou restreint-il certains aliments pour des raisons mdicales, religieuses dentation, prothses dentaires
ou autres? mal adaptes, alcoolisme ou
abus de substances augmentent
la probabilit de malnutrition.
Vrifiez les traitements pris. Les mdicaments associs une
perte de poids comprennent les
anticonvulsivants, les antidpres-
seurs, la lvodopa, la digoxine, la
metformine et les mdicaments
de la thyrode.1
Tout au long de lanamnse, faites attention aux signes de malnutrition. Les Voir tableau4-3: Dpistage
symptmes peuvent tre discrets et non spcifiques: faiblesse, fatigabilit nutritionnel, p.141.
facile, intolrance au froid, dermatose squameuse et gonflement des che-
villes. Il est indispensable dobtenir une bonne anamnse dittique avec les
habitudes alimentaires et les quantits ingres. Posez des questions gn-
rales sur les ingesta diffrents moments de la journe, telles que: Dites-
moi ce que vous mangez typiquement au djeuner?, Que prenez-vous
comme casse-crote?, Quand?
Douleur. La douleur est lun des principaux symptmes qui amnent consul- Voir la partie Douleur aigu
ter. Chaque anne, environ 76millions dAmricains se plaignent de douleurs etchronique, p.131-134, pour
permanentes ou intermittentes, qui sont souvent sous-estimes et insuffisam- lvaluation et la prise en charge.
ment traites.2-4 Les cots des soins, les pertes de revenus, et les journes de tra-
vail perdues (environ 50millions par an) sont estims 100milliards de dollars
US par an.5 Presque trois cinquimes des adultes de plus de 65ans rapportent
des douleurs qui durent depuis plus dun an. La localisation de la douleur,
les sept attributs du symptme et lanamnse psychosociale sont essentiels
lexamen physique, lvaluation et au projet de prise en charge complte.
2611_.indb 110 18/06/14 12:25

Promotion de la sant et conseils: faitset recommandations Exemples danomalies
Promotion de la sant et conseils:

faitset recommandations
Sujets importants pour la promotion de la sant et les conseils
Poids optimal, nutrition, et rgime alimentaire.

Exercice physique.
Poids optimal, nutrition et rgime alimentaire. Moins de la moi- Voir comment calculer lIMC et
ti des adultes amricains ont un poids correct, avec un IMC entre 18,5 mesurer le tour de taille, p.120.
et 25. Lobsit a augment dans toutes les tranches de la population des
tats-Unis, quels que soient lge, le sexe, lethnie ou la classe sociocono-
mique. Voyez les statistiques alarmantes sur lobsit aux tats-Unis et dans
le monde qui figurent dans le tableau ci-dessous.6, 7
Lobsit dun coup dil

Plus de 68% des adultes amricains sont en surpoids ou obses (IMC> 25).
Plus de 17% des enfants et adolescents amricains sont en surpoids et 15%
sont obses.
Disparits sanitaires: la prvalence du surpoids et de lobsit est plus leve
dans certains groupes ethniques et certaines classes de revenus:
femmes: femmes noires=77%, femmes blanches=59%;
femmes: par rapport celles qui ont des revenus plus levs, les femmes
ayant des revenus <130% du seuil de pauvret ont un risque dobsit mul-
tipli par 1,5;
hommes: hommes noirs= 71%, hommes blancs=72%;
adolescents: prvalence plus leve chez les garons et les filles dorigine
mexicaine (46%, 42%), les filles noires (46%), les garons de familles
blanches faibles revenus.
Le surpoids et lobsit augmentent le risque de maladie cardiaque, de plu- Voir tableau4-1: Facteurs lis
sieurs types de cancer, de diabte de type2, daccident vasculaire crbral, de lobsit, p.139.
rhumatisme, dapnes du sommeil, dinfertilit et de dpression.8, 9
Plus de 85% des diabtiques de type2 et plus de 20% des personnes hyper-
tendues ou hypercholestrolmiques sont en surpoids ou obses.
Lobsit est une pidmie mondiale: alors que dans les pays les plus pauvres
la pauvret est associe la maigreur et la malnutrition, elle est associe un
risque croissant dobsit dans les pays mergents, qui adoptent un mode de
vie occidental.
Seulement 64% des adultes amricains obses dclarent que des profession-
nels de sant leur ont conseill de perdre du poids.
Sources: Roger VL, Go AS, Llyod-Jones DM etal. Heart disease and stroke statistics-2011 update:
a report from the American Heart Association (Data source: National Health and Nutrition
Survey [NHANES] 2005-2008; National Heart, Lung, blood Institute, and unpublished data).
Circulation 2011; 123: e18-e209. Disponible sur: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.
obo13e3182009701; voir galement Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and
overweight. Data and statistics. Disponible sur: http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html.
Visit le 18juin 2011. Hossein P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing
world a growing challenge. N Engl J Med 2007; 356: 213-215.
2611_.indb 111 18/06/14 12:25

Pour promouvoir un poids optimal et une bonne nutrition, adoptez lap-

proche en quatre points indique ci-dessous. Mme une perte de poids de 5
10% peut amliorer la pression artrielle, le taux des lipides et la tolrance
au glucose et diminuer le risque de diabte ou dhypertension.
Quatre tapes pour promouvoir un poids optimal et une bonne

nutrition
1.Calculez lIMC et mesurez le tour de taille; identifiez un risque de surpoids et
dobsit et recherchez les autres facteurs de risque de maladie cardiaque et
de maladies lies lobsit.
2.valuez les ingesta alimentaires.
3.valuez la motivation du patient changer.
4.Donnez des conseils sur la nutrition et lexercice physique.
Tirez profit des ressources disponibles pour valuer le patient et le conseiller, Voir la dfinition et la discussion
rsumes ci-dessous. Revoyez le rle du poids dans la prvalence croissante du syndrome mtabolique au
du syndrome mtabolique, qui touche 34% de la population amricaine.6 chapitre9: Appareil cardio
vasculaire, p.367-368.
tape1: calculez lIMC et valuez les facteurs de risque. Classez
lIMC selon les recommandations indiques dans le tableau ci-dessous. Si
lIMC est au-dessus de 25, recherchez chez le patient des facteurs de risque
supplmentaires de maladie cardiaque ou de maladies lies lobsit: hyper-
tension artrielle, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas, hypertriglyc-
ridmie, hyperglycmie, antcdents familiaux de maladie cardiaque prcoce,
absence dexercice physique et tabagisme. Les patients ayant un IMC >25 et
2facteurs de risque ou plus doivent chercher perdre du poids, surtout si leur
tour de taille est excessif.
Classification du surpoids et de lobsit daprs lIMC

Classe dobsit IMC (kg/m2)
Maigreur <18,5
Normale 18,5-24,9
Surpoids 25,0-29,9
Obsit I 30,0-34,9
II 35,0-39,9
Obsit extrme III 40
Source: National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical
Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults:
the Evidence Report. NIHPublication 98-4083. Juin 1998.
tape2: valuez les ingesta alimentaires. Prenez une anamnse Voir tableau4-3: Dpistage
ittique et apprciez les habitudes alimentaires. Slectionnez un outil de
d nutritionnel, p.141.
dpistage court et soyez rceptif limpact des revenus et des prfrences
culturelles sur les choix alimentaires du patient.
tape3: valuez la motivation pour changer. Une fois que vous Voir tableau4-4: Obsit:
avez calcul lIMC et apprci les facteurs de risque et les ingesta alimentaires, modle du changement de com-
abordez avec le patient la motivation pour faire des changements de mode portement et valuation de la
de vie pour promouvoir une perte de poids. Le modle de Prochaska aide volont de changement, p.142.
2611_.indb 112 18/06/14 12:25

Promotion de la sant et conseils: faitset recommandations
adapter les interventions au niveau de motivation du patient pour adopter de

nouveaux comportements alimentaires.
tape 4: donnez des conseils sur la nutrition et lexercice phy-

sique. Il est important de bien connatre les rgimes alimentaires et la nutri-
tion puisque vous conseillez des patients en surpoids, surtout que des rgimes Laitages
nombreux et souvent contradictoires sont proposs dans la presse. Le US Fruits
Crales
Department of Agriculture (USDA) a mis de nouvelles directives alimen-
taires en 2010 pour aider les cliniciens et les patients aborder lobsit dune Lgumes Protines
faon plus efficace. La nouvelle icne nutritionnelle du ministre, MyPlate
(mon assiette), est sduisante et facile comprendre. Prenez le temps de
consulter la page Web de MyPlate et le rapport des recommandations dit-
tiques, ainsi que les ressources cites dans texte qui suit. Le National Institutes
of Health (NIH) propose aussi des directives cliniques mises jour.
Ressources pour les cliniciens sur les rgimes alimentaires

etlanutrition
US Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2010. Acces-
sible sur
: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/
PolicyDoc/PolicyDoc.pdf
National Institutes of Health et National Heart, Lung and Blood Institute. Clini-
cal Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight
and Obesity in Adults, 1998. Mise jour disponible lautomne 2011. Acces-
sible sur: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf
US Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: recom-
mendations and rationale. Rockville MD. Agency for Healthcare Research and
uality, novembre 2003. Accessible sur : http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/
Q
obesity/obesrr.htm
Un lment capital dun conseil efficace est daider le patient se fixer des
objectifs raisonnables. Des experts remarquent que les patients ont souvent
un poids de rve, qui peut aller jusqu 30% en dessous de leur poids
de dpart.1 Cependant, une perte de poids de 5% 10% est plus raliste, et
suffit rduire les risques de diabte et dautres problmes de sant associs
lobsit. Instruisez vos patients des obstacles frquents sur le chemin de la
perte de poids: latteinte dun plateau cause du feedback des systmes phy-
siologiques qui maintiennent lhomostasie; la mauvaise adhsion au rgime
cause de laugmentation progressive de la faim alors que le poids diminue;
et linhibition de la leptine, une cytokine protique scrte et stocke dans
les adipocytes, qui module la faim.10 Utilisez un arsenal complet de stratgies
pour promouvoir la perte de poids. Un objectif raisonnable est une perte de
poids de 0,25 1kg par semaine.
Stratgies pour promouvoir la perte de poids

Les rgimes les plus efficaces combinent des objectifs de perte de poids ralistes
des renforcements de lexercice physique et des comportements.
Encouragez les patients marcher 30 60minutes 5jours ou plus par semaine,
ou un total dau moins 150minutes par semaine. Les podomtres aident les
patients convertir la distance parcourue (en pas) en calories brles.
(suite)
2611_.indb 113 18/06/14 12:25

Stratgies pour promouvoir la perte de poids

Le total des calories, habituellement de 800 1200calories par jour, est plus
important que le type du rgime. Puisque les nombreux types de rgime tu-
dis semblent donner des rsultats similaires, suivez les prfrences du patient
tant quelles sont raisonnables.11, 12 Envisagez des rgimes pauvres en graisses
pour ceux qui ont des dyslipidmies.
Encouragez les habitudes comportementales qui aident perdre du poids,
telles que le contrle des portions, la planification des repas, les agendas
alimentaires, et lenregistrement des activits.
Suivez les directives professionnelles sur les traitements pharmacologiques chez
les patients ayant des poids levs et des morbidits qui ne rpondent pas au
traitement classique.13
Si lIMC tombe en dessous de 18,5, pensez la possibilit dune anorexie Voir tableau4-2: Troubles du
mentale, dune boulimie ou dautres affections mdicales graves. comportement alimentaire et
IMC trs bas, p.140.
Les recommandations alimentaires 2010 de lUSDA indiquent que la plupart
des Amricains ont besoin de diminuer leur ration calorique et daugmenter
leur activit physique pour que leur apport calorique et leur poids restent
dans les limites de la normale. Les directives mettent laccent sur la consom-
mation daliments et de boissons riches en nutriments:14
Actuellement, les Amricains consomment trop de sodium et de calo-

ries provenant de graisses solides, de sucres ajouts, et de crales raffi-
nes. Ceux-ci remplacent les aliments et boissons riches en nutriments et
rendent difficiles () atteindre les ingesta nutritionnels recommands
dans le contrle des apports de calories et de sodium.
Les sucres ajouts sont principalement des dulcorants; les graisses solides
dsignent des graisses satures et/ou trans, qui sont habituellement solides
temprature ambiante; les crales raffines manquent des constituants
des crales compltes comme le son, le germe et lendosperme.
Des habitudes alimentaires saines () privilgient les aliments et les bois-

sons riches en nutriments: les lgumes, les fruits, les crales compltes,
le lait et les produits laitiers sans graisses ou allgs; les fruits de mer, les
viandes maigres et les volailles, les ufs, les haricots et les petits pois, et
les noix et les graines.
Prsentez vos patients le site Web en couleurs chooseMyPlate.gov et des LAHA et lInstitute of Medicine
guides faciles suivre pour slectionner des fruits, des lgumes, des crales, recommandent actuellement de
des protines et des produits laitiers. Lapport de sodium doit tre infrieur restreindre lapport de sodium
2300mg/jour; les acides gras saturs doivent reprsenter moins de 10% 1500mg/jour. Voir la discussion
des calories totales; et le cholestrol alimentaire doit tre 300mg/jour. ci-aprs.
Les Amricains sont incits suivre des conseils pratiques simples pour les
repas de tous les jours, les 10tuyaux pour une bonne assiette: quilibrez
les calories; mangez moins; vitez les portions copieuses; mangez plus sou-
vent des aliments riches en nutriments; composez la moiti de lassiette avec
2611_.indb 114 18/06/14 12:25

des fruits et des lgumes; passez au lait sans graisses ou allg; prenez des
crales compltes pour moiti; mangez moins souvent des aliments riches
en graisses solides, sel et sucres ajouts; consommez les varits pauvres en
sel daliments tels que les soupes, le pain, et les aliments surgels; buvez de
leau ou des boissons non sucres au lieu de sodas sucrs, de boissons ner-
gtiques et de boissons sportives.
Prparez-vous supplmenter les adolescentes et les femmes en ge de pro- Voir tableau4-5: Conseils
crer en fer, vitamineC et acide folique. Apprenez aux personnes ges de nutritionnels: les sources de
plus de 50ans quels sont les aliments riches en vitamineB12. Conseillez aux nutriments, p.143.
personnes ges et celles qui ont une peau fonce ou une faible exposition
au soleil daugmenter leurs apports de vitamineD.
Pression artrielle et sodium alimentaire. Dans un important rap- Voir tableau4-6: Patients
port de 2010, lAmerican Heart Association (AHA) demande de limiter hypertendus: changements de
lapport alimentaire de sodium 1500mg/jour, une limite plus basse que rgime recommands, p.143.
celle des USDA Dietary Guidelines de 2010.15 Cest approximativement la
moiti dune cuillre caf. Le rapport cite les preuves quun apport excessif
de sodium entrane une hypertension artrielle et une maladie cardiovascu-
laire. Une charge en sodium bloque le systme rnine-angiotensine-aldos-
trone en inhibant la libration de rnine et augmente le stress oxydatif et
le dysfonctionnement endothlial et promeut () la fibrose dans le cur,
les reins et les artres () avec pour rsultat un remodelage cardiaque et
vasculaire. La rduction du sel a une influence directe et progressive sur la
pression artrielle, surtout en dessous de 2300mg/jour, et attnue laug-
mentation de la pression sanguine lie lge, qui conduit lhyperten-
sion 90% des adultes amricains. Une mta-analyse rcente conclut quune
diffrence de 5g dapport de sel par jour est associe une diffrence de
23% dans le taux des accidents vasculaires crbraux et une diffrence de
17% dans le taux global de la maladie cardiovasculaire.16
tant donn que plus de 75% du sodium ingr provient des aliments trans-
forms et que seulement 10% des Amricains ingrent moins de 2300mg
de sodium par jour, lAHA et lInstitute of Medicine ont conjointement
recommand des mesures de rduction du sel lchelle nationale, qui com-
prennent de nouvelles normes gouvernementales pour les fabricants, les res-
taurateurs et les concessionnaires alimentaires.15, 17, 18 Conseillez aux patients
de lire de prs les documents sur ltiquetage alimentaire pour les aider
observer la recommandation de 1500mg/jour de sodium. Incitez-les
adopter des mesures pour stopper lhypertension ou un modle dittique
comme le DASH Eating Plan.19
Exercice physique. Lactivit physique est lun des lments cls du

contrle du poids et de la perte de poids. On recommande actuellement
30minutes dactivit modre, savoir une marche de 3kilomtres en
30minutes tous les jours de la semaine ou presque, ou un quivalent. Les
patients peuvent augmenter leur activit physique par des moyens aussi
simples que se garer plus loin que leur place rserve au travail ou emprunter
lescalier au lieu de lascenseur.
2611_.indb 115 18/06/14 12:25

Examen gnral
Exercice physique modr intense

Un homme de 70kg (pour 1,78m) brlera approximativement le nombre de
calories indiqu pour chaque activit numre ci-dessous. Ceux qui psent plus
en brleront plus et ceux qui psent moins en brleront moins. Les valeurs
caloriques indiques comprennent les calories consommes par lactivit et les
calories consommes par le fonctionnement normal du corps.
Calories consommes
approximativement par un homme
de70kg
En 1heure En 30minutes
Activits physiques modres
Randonne 370 185
Jardinage/travail dans la cour
(sansforcer) 330 165
Danse 330 165
Golf (marche et transport de clubs) 330 165
Bicyclette ( une vitesse <16km/h) 290 145
Marche ( une vitesse de 5-6km/h) 280 140
Musculation (sans forcer) 220 110
Stretching 180 90
Activits physiques intenses
Course pied/jogging ( 8km/h) 590 295
Bicyclette ( une vitesse >16km/h) 590 295
Natation 510 255
Arobic 480 240
Marche ( ~ 7km/h) 460 230
Jardinage intensif (couper du bois) 440 220
Haltrophilie 440 220
Basket-ball 440 220
Source: US Department of Agriculture: Choose MyPlate.gov. Physical Activity. How many calories
does physical activity use? Modifi en juin2011. Disponible sur: http://www.choosemyplate.gov/
foodgroups/physicalactivity_calories_used_table.html. Visit le 24juin 2011.
Examen gnral
Lexamen gnral du patient dbute ds les premiers instants de la ren-
contre par laspect, la taille et le poids du patient, mais vos observations sur
laspect du patient se concrtiseront quand vous entreprendrez lexamen
physique. Les meilleurs cliniciens affinent continuellement leurs capacits
dobservation et de description. Tout en parlant et en examinant le patient,
portez votre attention sur son humeur, sa corpulence et son comportement.
2611_.indb 116 18/06/14 12:25

Examen gnral Exemples danomalies
Ces prcisions enrichissent et approfondissent votre premire impression cli-

nique. Un observateur entran peut dcrire si bien les traits distinctifs dun
patient quun collgue le reprera dans un groupe.
Plusieurs facteurs contribuent lhabitus du patient: le statut socio
conomique, la nutrition, lhrdit, la condition physique, ltat desprit,
les maladies antrieures, le sexe, lorigine gographique et la tranche dge.
Rappelez-vous que ltat nutritionnel affecte plusieurs des lments que
vous vrifiez au cours de lexamen gnral: le poids et la taille, la pression
artrielle, la posture, lhumeur et la vigilance, le teint, la dentition, ltat de
la langue et des gencives, la couleur des lits unguaux et la masse musculaire,
pour nen citer que quelques-uns. Lvaluation de la taille et du poids, de
lIMC et du risque dobsit doit tre systmatique en clinique.
Vous devez prsent vous rappeler les observations que vous avez faites
depuis le dbut de lentrevue et les affiner au cours de lvaluation. Est-ce
que le patient vous entend quand vous le saluez dans la salle dattente ou la
pice dexamen? Se lve-t-il facilement? Marche-t-il aisment ou avec rai-
deur? Sil est hospitalis lors de votre premire rencontre, quest-il en train
de faire: est-il assis, en train de regarder la tlvision? Ou couch dans son
lit? Quy a-t-il sur sa table de chevet: un magazine? Un paquet de cartes
de vux de bonne sant? Une Bible ou un rosaire? Un haricot? Ou rien
du tout? Toutes ces observations soulvent des questions ou hypothses
considrer dans la suite de votre valuation.
Aspect gnral
tat de sant apparent. Essayez de porter un jugement gnral daprs Le patient est-il malade de faon
les observations faites au cours de lentretien. tayez-le avec des lments aigu ou chronique, frle ou en
significatifs. forme et robuste?
Niveau de conscience. Le patient est-il conscient, veill, ractif vous et Voir au chapitre17, Sys-
autrui? Si ce nest pas le cas, apprciez rapidement le niveau de conscience. tme nerveux, le niveau de
conscience, p.753.
Signes de dtresse. Par exemple, le patient prsente-t-il des signes de: Le patient se tient-il la poitrine?
Est-il ple, en sueur? Respire-t-il
dtresse cardiorespiratoire; pniblement, siffle-t-il, tousse-t-il?
douleur; Y a-t-il des grimaces, une transpi-
ration, la protection dune zone
douloureuse, un rictus doulou-

reux ou une attitude antalgique?
anxit ou dpression. Y a-t-il une expression anxieuse
du visage, une agitation, des
paumes froides et moites, un
affect inexpressif et lisse, un
contact oculaire mdiocre, un
ralentissement psychomoteur?
Voir chapitre5: Comportement
et tat mental, p.145-174.
2611_.indb 117 18/06/14 12:25

Coloration de la peau et lsions cutanes videntes. Notez les Il faut rechercher une pleur,
changements ventuels de la coloration de la peau, les cicatrices, les plaques une cyanose, une jaunisse, une
ou les naevi. ruption, des ecchymoses. Voir
chapitre6: La peau et ses
annexes, p.175-208.
Habillement, soins corporels. Comment le patient est-il habill? Sa Lexcs de vtements peut tra-
tenue vestimentaire convient-elle la temprature et au temps? Est-elle duire la frilosit de lhypothyrodie,
propre et adapte au contexte? le dsir de cacher une ruption
cutane ou des traces de piqre,
de masquer une anorexie, ou des
prfrences personnelles.
Jetez un coup dil aux chaussures du patient. Y a-t-il des dcoupages ou Des trous dcoups dans les
des trous? Sont-elles usages? chaussures ou les pantoufles
peuvent indiquer la goutte, des
oignons, un dme ou dautres
affections douloureuses des
pieds. Des chaussures abmes
peuvent contribuer des dou-
leurs des pieds, du dos, des cors
et une infection.
Le patient porte-t-il des bijoux inhabituels? A-t-il des piercings? Des bracelets en cuivre sont par-
fois ports contre le rhumatisme.
Les piercings peuvent siger sur
nimporte quelle partie du corps.
Notez laspect des cheveux et des ongles du patient, lemploi de produits de Une teinture de cheveux et un
beaut. Ils refltent la personnalit du patient, son humeur, son mode de vie vernis ongle dfrachis vous
et son respect de lui-mme. permettent destimer la dure
dune maladie. Des ongles ron-
gs peuvent traduire un stress.
Est-ce que lhygine personnelle et la toilette du patient sont en rapport avec Une apparence nglige peut
son ge, son mode de vie, son activit professionnelle et son ge? se voir dans la dpression et la
dmence, mais il faut la comparer
la norme pour le patient.
Expression du visage. Observez-la au repos, au cours de la discussion Regard fixe de lhyperthyrodie;

de sujets spcifiques, de lexamen physique et dans les rapports avec autrui. visage fig de la maladie de
Observez le contact oculaire. Est-il naturel? Soutenu, sans cillements? Parkinson; affect lisse et triste
Rapidement vit? Absent? de la dpression. La diminution
du contact oculaire peut tre

culturelle ou voquer lanxit, la
crainte ou la tristesse.
Odeurs du corps ou de lhaleine. Les odeurs peuvent tre aussi des Lhaleine peut indiquer la pr-
arguments diagnostiques importants, comme lodeur fruite du diabte ou sence dalcool ou dactone
lhaleine alcoolise. (diabte), dune infection pulmo-
naire, dune insuffisance rnale
chronique ou dune insuffisance
hpatique.
2611_.indb 118 18/06/14 12:25

Il ne faut jamais supposer que lhaleine alcoolise dun patient explique ses Les alcooliques peuvent avoir
troubles mentaux ou neurologiques. dautres problmes graves mais
traitables tels quune hypoglyc-
mie, un hmatome sous-dural,
ou un tat postcritique.
Posture, dmarche et activit motrice. Quelle est la posture prfre Il y a une prfrence pour la
du patient? position assise dans linsuffisance
ventriculaire gauche, et pour la
position penche en avant avec
les bras joints devant la poitrine
dans la maladie pulmonaire
chronique obstructive.
Le patient est-il agit ou calme? Combien de fois change-t-il de position? Les patients anxieux sont agits.
Les patients douloureux vitent
souvent de bouger.
Y a-t-il des mouvements involontaires? Certaines parties du corps sont-elles Recherchez un tremblement et
inertes? Lesquelles? dautres mouvements involon-
taires ou une paralysie. Voir le
tableau17-5: Tremblements
et mouvements involontaires,
p.770-771.
Le patient marche-t-il facilement, avec aisance, assurance et un bon qui- Voir tableau17-10: Anomalies
libre ou y a-t-il une boiterie, une gne la marche, une peur de tomber, un de la dmarche et de la pos-
dsquilibre, des anomalies du mouvement? ture, p.777. Un trouble de
lamarche augmente les risques
dechutes.
Taille et poids. Mesurez la taille du patient pieds nus et pesez-le pour

dterminer son IMC.
Le patient est-il inhabituellement petit ou grand? A-t-il une morphologie Une trs petite taille se voit
lance, muscle ou trapue? Son corps est-il symtrique? Notez les propor- dans le syndrome de Turner,
tions gnrales du corps. linsuffisance rnale de lenfant,
lachondroplasie et lhypopituita-
risme; des membres longs par
rapport au tronc se voient dans
lhypogonadisme et le syndrome
de Marfan; une diminution de

la taille dans lostoporose et les
tassements vertbraux.
Le patient est-il maigre, mince, en surpoids ou obse? En cas dobsit, la Il y a une surcharge graisseuse
graisse est-elle rpartie de faon homogne, ou est-elle concentre sur le gnralise dans lobsit simple,
tronc, la partie suprieure du torse ou les hanches? localise au tronc avec des
membres relativement minces
dans le syndrome de Cushing et
lesyndrome mtabolique.
2611_.indb 119 18/06/14 12:25

Pesez le patient sans ses chaussures. Notez toute variation de poids dans le Un amaigrissement peut tre
temps. d un cancer, un diabte, une
hyperthyrodie, une infection
chronique, une dpression, un
traitement diurtique ou un
rgime amaigrissant efficace.
Calcul de lIMC. Utilisez les valeurs de la taille et du poids pour calculer Voir la discussion sur le poids
lindice de masse corporelle (IMC). Les graisses de lorganisme sont surtout optimal, la nutrition et le rgime
composes de triglycrides et elles sont stockes sous forme de tissu adipeux alimentaire, p.111-116.
sous la peau, dans la paroi abdominale et dans les muscles, impossible
mesurer directement. LIMC en donne une estimation plus prcise que le
poids. Le NIH avertit que les sujets trs muscls peuvent avoir un IMC lev
tout en tant bien portants. Par ailleurs, chez les sujets gs et ceux qui ont
une faible masse musculaire, lIMC peut tre faussement normal.
Il y a plusieurs faons de calculer lIMC, comme cela est movntr dans le

tableau ci-dessous. Choisissez la mthode la plus adapte votre pratique.
Le logiciel du dossier mdical peut faire le calcul automatiquement.
Tour de taille. Si lIMC est 35, mesurez le tour de taille du patient, juste
au-dessus des hanches. Les risques de diabte, dhypertension artrielle et
demaladie cardiovasculaire augmentent significativement si le tour de taille
est 88cm chez la femme ou 100cm chez lhomme.
Mthodes de calcul de lindice de masse corporelle (IMC)
Unit de mesure Mthode de calcul
Poids evn livres (pounds) (1) Table dIMC (voir ci-aprs)

et taille en pouces (inches)
Poids (livres) 700 *
taille (pouces)
(2)
taille (pouces)
Poids en kilogrammes Poids (kg)

(3)
et taille en mtres carrs taille (m2 )
Pour les deux (4)Calculateur dIMC du site: www.

nhlbisupport.com/bmi
* Plusieurs organismes utilisent 704,5 mais la diffrence dIMC est ngligeable. Conversions:
2,20livres =1kg; 1,0 pouce =2,54cm; 100cm =1 mtre.
Source: National Institutes of Health and National Heart, Lung and Blood Institute. Body Mass
IndexCalculator. Accessible sur: http://www.nhlbisupport.com/bmi/bmicalc.htm. Visit le 25juin
2011.
2611_.indb 120 18/06/14 12:25

Constantes vitales
Table de lindice de masse corporelle

Normale Surpoids Obsit
IMC 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Taille (en pouces) Poids (en livres)
58 91 96 100 105 110 115 119 124 129 134 138 143 148 153 158 162 167 172 177 181 186
59 94 99 104 109 114 119 124 128 133 138 143 148 153 158 163 168 173 178 183 188 193
60 97 102 107 112 118 123 128 133 138 143 148 153 158 163 168 174 179 184 189 194 199
61 100 106 111 116 122 127 132 137 143 148 153 158 164 169 174 180 185 190 195 201 206
62 104 109 115 120 126 131 136 142 147 153 158 164 169 175 180 186 191 196 202 207 213
63 107 113 118 124 130 135 141 146 152 158 163 169 175 180 186 191 197 203 208 214 220
64 110 116 122 128 134 140 145 151 157 163 169 174 180 186 192 197 204 209 215 221 227
65 114 120 126 132 138 144 150 156 162 168 174 180 186 192 198 204 210 216 222 228 234
66 118 124 130 136 142 148 155 161 167 173 179 186 192 198 204 210 216 223 229 235 241
67 121 127 134 140 146 153 159 166 172 178 185 191 198 204 211 217 223 230 236 242 249
68 125 131 138 144 151 158 164 171 177 184 190 197 203 210 216 223 230 236 243 249 256
69 128 135 142 149 155 162 169 176 182 189 196 203 209 216 223 230 236 243 250 257 263
70 132 139 146 153 160 167 174 181 188 195 202 209 216 222 229 236 243 250 257 264 271
71 136 143 150 157 165 172 179 186 193 200 208 215 222 229 236 243 250 257 265 272 279
72 140 147 154 162 169 177 184 191 199 206 213 221 228 235 242 250 258 265 272 279 287
73 144 151 159 166 174 182 189 197 204 212 219 227 235 242 250 257 265 272 280 288 295
74 148 155 163 171 179 186 194 202 210 218 225 233 241 249 256 264 272 280 287 295 303
75 152 160 168 176 184 192 200 208 216 224 232 240 248 256 264 272 279 287 295 303 311
76 156 164 172 180 189 197 205 213 221 230 238 246 254 263 271 279 287 295 304 312 320
Source: National Institutes of Health et National Heart, Lung, and Blood Institute: Body Mass Index Table. Accessible sur: http://www.nhlbi.nih.
gov/guidelines/obesity/bmi_tbl.pdf. Visit le 25juin 2011.
Constantes vitales
Vous tes maintenant prt revoir ou mesurer les constantes vitales: pres-
sion artrielle, frquence cardiaque, frquence respiratoire et temprature.
Ces constantes vous donnent une premire information capitale qui influence
souvent lorientation de votre valuation. En principe, elles sont dj rele-
ves et inscrites dans le dossier par le personnel infirmier. Si elles sont anor-
males, il vaut mieux les reprendre vous-mme au cours de la consultation.
2611_.indb 121 18/06/14 12:25

Constantes vitales Exemples danomalies
Commencez par mesurer la pression artrielle et la frquence cardiaque. La Voir tableau9-3: Anoma-
frquence cardiaque peut tre mesure en comptant le pouls radial, avec lies des pouls et des ondes de
les doigts, ou les battements cardiaques, avec le stthoscope pos sur la pression artriels, p.404. Voir
pointe du cur. Simultanment, comptez la frquence respiratoire linsu tableau4-7: Anomalies de la
du patient, la frquence respiratoire pouvant se modifier si le patient saper- frquence et du rythme respira-
oit quelle est compte. La temprature peut tre prise dans des sites varis, toires, p.144.
selon le patient et le matriel disponible. Apprenez les techniques dcrites
dans les pages suivantes pour obtenir des valeurs prcises des constantes
vitales.
Pression artrielle
La complexit de la mesure de la pression artrielle. Avant de
passer aux techniques recommandes pour les mesures manuelles de la pres-
sion artrielle, il est important de passer en revue les donnes rcentes sur la
corrlation des mesures de la pression artrielle faites en milieu mdical, la
maison et en ambulatoire avec la vraie pression artrielle, la pression art
rielle habituelle, mesure dans les conditions de la vie courante. Les experts
continuent mettre des rserves sur la validit des rsultats des mesures
systmatiques en milieu mdical par les praticiens ou dautres professionnels
de sant.20-22 tant donn la prvalence de lhypertension artrielle, dfinie
par une pression artrielle 140/90mmHg, les erreurs de diagnostic en
cabinet constituent des menaces substantielles pour la prise de dcision
clinique.Lobservateur et lerreur de mesure, les fluctuations physiologi
ques de la pression artrielle, lanxit et des facteurs circonstanciels peuvent
altrer la correspondance entre les valeurs obtenues en cabinet et la

vraiepression artrielle.
Les mesures de la pression artrielle en ambulatoire ou domicile sont plus

prcises et plus prdictives dune maladie cardiovasculaire et de latteinte des
organes cibles que les mesures classiques en cabinet.23 Le monitorage ambu-
latoire de la pression artrielle (MAPA) est entirement automatis et permet
un enregistrement de longue dure. Il existe des appareils de mesure auto-
matiques pour le cabinet mdical qui peroivent les oscillations naturelles de
la paroi artrielle et estiment les pressions systolique et diastolique selon des
algorithmes empiriques. Ils peuvent faire cinq mesures de suite ou plus et
afficher les valeurs individuelles et moyennes. Les appareils oscillomtriques
promettent de remplacer la mesure auscultatoire manuelle en cabinet; ils li-
minent lerreur tenant lobservateur, minimisent leffet blouse blanche,
augmentent le nombre de lectures et donnent des mesures comparables la

pression artrielle ambulatoire moyenne, qui est la norme actuelle.20, 24, 25 Les
valeurs limites de la normale domicile, en ambulatoire et avec des appareils
automatiques, 135/85, sont plus basses quen cabinet.26-28 Actuellement,
il nexiste pas de consensus sur le cadre, la chronologie, ou le nombre de
mesures de la pression artrielle ncessaires pour classer les patients ou gui-
der le traitement.
De nouvelles vues fondes sur les mesures de la pression artrielle en cabinet

et la maison, et sur le MAPA sont brivement rsumes ci-aprs.
2611_.indb 122 18/06/14 12:25

Constantes vitales
Pour les mesures de la pression artrielle faites manuellement en cabi-

net, deux types dhypertension sont particulirement importants
comprendre: lhypertension de la blouse blanche et lhypertension mas-
que. Dans lhypertension de la blouse blanche, qui reprsente environ 15%
20% des hypertensions de stade1, la pression artrielle est leve en
cabinet, mais les pressions ambulatoires sont normales, ce qui fait que
le risque cardiovasculaire est faible. Lhypertension artrielle masque est
plus problmatique. Chez ces patients, la pression artrielle est normale
en cabinet mais la pression artrielle ambulatoire est leve, indiquant un
grand risque de maladie cardiovasculaire.23, 27
Une mauvaise technique de mesure, englobant larrondissement des

valeurs, lanxit au moment de la mesure, la prsence dun mdecin ou
dune infirmire, voire un diagnostic antrieur dhypertension peuvent
fausser notablement les lectures manuelles de la pression artrielle en cabi-
net. Des tudes suggrent que lhypertension de la blouse blanche peut
tre une raction anxieuse conditionne, parce que les individus touchs
ne paraissent pas avoir danxit gnralise.23, 29
Il vaut mieux faire la moyenne de plusieurs mesures de la pression art-

rielle, quel que soit le contexte. La prcision des mesures de la pression
artrielle en cabinet et domicile samliore significativement quand on
fait un minimum de deux mesures, avec un gain supplmentaire jusqu
au moins quatre mesures.30 Lcart entre une pression systolique mesure
en cabinet et en recherche clinique peut atteindre jusqu 15mmHg.
On a montr que le remplacement des mesures manuelles par un appa-

reil automatique en cabinet rduisait les valeurs de la pression artrielle
de 5,4/2,1mmHg par comparaison avec le MAPA. Cela limine prati-
quement la diffrence entre mesures manuelles et ambulatoires, et rduit
beaucoup leffet blouse blanche.31 La condition est que le patient doit
tre assis dans une chambre calme depuis plusieurs minutes quand les
mesures sont prises.
Choisir le bon tensiomtre et le bon brassard. Plus de 74,5millions

dAmricains ont une pression artrielle leve.6 Pour dtecter une lvation
de la pression artrielle, un appareil prcis est indispensable. Trois types
dappareils tension (ou tensiomtres) peuvent tre utiliss: anrodes,
lectroniques ou hybrides, qui combinent les caractristiques des appa-
reils lectroniques et ambulatoires. Dans les appareils hybrides la colonne de
mercure est remplace par un manomtre lectronique; la pression artrielle
peut tre affiche sur une colonne de mercure simule, un cadran anrode
ou un affichage digital. La prcision de tous les appareils de mesure doit tre
rgulirement teste en utilisant des protocoles internationaux.32, 33
Tensiomtres mercure. Certains cabinets mdicaux continuent duti-

liser des appareils mercure, bien quon nen vende plus. Daprs les recom-
mandations dexperts, les tensiomtres mercure, correctement entretenus
pour viter la contamination de lenvironnement, peuvent encore tre utiliss
en pratique quotidienne et sont importants pour valuer la prcision des autres
types dappareils.27
2611_.indb 123 18/06/14 12:25

Surveillance de la pression artrielle domicile. De nombreux Lautomesure de la pression art-

patients surveillent eux-mmes leur pression artrielle. Prparez-vous les rielle par des patients bien du-
conseiller sur le choix du meilleur appareil dautomesure au bras et sur son qus, utilisant des appareils agrs,
rtalonnage. Les appareils dautomesure au poignet et au doigt sont devenus amliore le contrle de la pression
populaires mais ils prsentent des imprcisions dorigine physiologique ou artrielle si elle est faite deux fois
technique.27 La pression systolique augmente dans les artres plus distales, par jour au membre suprieur,
tandis que la pression diastolique baisse. Sils ne sont pas utiliss au niveau du avec des lectures automatiques.34-36
cur, les tensiomtres de poignet et de doigt prsentent aussi des erreurs dues
leffet hydrostatique des diffrences de position par rapport au cur.
Il est important pour le clinicien et le patient de choisir un brassard qui

sadapte bien au bras du patient. Suivez les recommandations dtailles ci-
dessous pour choisir la bonne taille.
Choix dun brassard tension adapt Si le brassard est trop petit

(troit), la valeur lue de la
La largeur de la chambre gonflable du brassard doit faire environ 40% de la pression artrielle sera trop
circonfrence du bras (soit 12 14cm pour un adulte moyen). leve; sil est trop grand (large),
elle sera basse sur un petit bras
La longueur de la chambre gonflable doit faire environ 80% de cette circonf- etleve sur un gros bras.
rence (cest--dire presque le tour du bras).
Un brassard standard de 12 23cm convient pour une circonfrence du bras

28cm.
Chambre gonflable Brassard

Faire des mesures prcises de la pression artrielle. Avant de

mesurer la pression artrielle, il faut prendre plusieurs prcautions pour tre
sr dobtenir une mesure prcise. Une bonne technique est importante pour
diminuer la variabilit inhrente au patient, lexaminateur, au matriel et
la technique elle-mme.37
2611_.indb 124 18/06/14 12:25

Prparation la prise de la pression artrielle
Demandez au patient dviter de fumer et de boire des boissons cafines dans

les 30minutes prcdant la prise de la pression artrielle.
Vrifiez que la pice est calme et agrablement chauffe.
Demandez au patient de rester assis tranquillement au moins 5minutes, sur

une chaise plutt que sur le bord de la table dexamen.
Assurez-vous que le bras choisi soit dnud. Il ne doit pas y avoir de fistule
artrioveineuse de dialyse, de cicatrice de dnudation de lartre brachiale (ou
humrale) ni de lymphdme (aprs un curage ganglionnaire de laisselle ou
une radiothrapie).
Palpez lartre brachiale pour vous assurer que le pouls est perceptible. Si lartre brachiale (ou hum-
rale) est 7-8cm au-dessous du
Positionnez le membre suprieur de telle sorte que lartre brachiale (au pli du
coude) soit au niveau du cur, cest--dire peu prs au niveau du 4eespace cur, la valeur lue de la pression
intercostal, la jonction de celui-ci et du sternum. artrielle sera trop leve denvi-
ron 6cm; si elle est 6-7cm au-
Si le patient est assis, faites reposer le membre suprieur sur une table, un peu dessus du cur, la valeur lue sera
au-dessus de sa taille; sil est debout, essayez de le maintenir mi-poitrine.
trop basse de 5cm.38-39
prsent, vous tes prt mesurer manuellement la pression artrielle.
Le bras tant au niveau du cur, centrez la chambre gonflable sur lartre Un brassard trop lche et une
brachiale. Le bord infrieur du brassard doit tre situ environ 2,5cm au- chambre gonflable faisant une
dessus du pli du coude. Ajustez bien la contention du brassard. Flchissez hernie lextrieur du brassard
un peu le coude du patient. donnent des chiffres faussement
levs.
Pour dterminer jusqu quelle valeur il faut gonfler le brassard, apprciez

dabord la pression systolique par la palpation. Tout en palpant lartre
radiale avec les doigts dune main, gonflez rapidement le brassard jusqu
ce que le pouls radial disparaisse. Lisez cette pression sur le manomtre
et ajoutez-lui 30mmHg. Utilisez cette somme comme objectif des gon-
flements ultrieurs pour viter la gne rsultant de pressions inutilement
leves du brassard. Cela vite galement lerreur qui peut rsulter dun Mconnatre un trou auscul-
trou auscultatoire, un intervalle silencieux qui peut exister entre la pres- tatoire peut conduire une
sion systolique et la pression diastolique. sous-estimation importante de
la pression systolique (150/98
dans lexemple ci-aprs) ou
une surestimation de la pression

diastolique.
Dgonflez rapidement et compltement le brassard et attendez 15

30secondes.
Placez maintenant le pavillon du stthoscope au-dessus de lartre bra-

chiale, en prenant soin de faire une poche dair avec la totalit de son
rebord. tant donn que les bruits entendus (bruits de Korotkoff) ont une
tonalit assez grave, on les entend mieux avec le pavillon.
2611_.indb 125 18/06/14 12:25

200 Pression
systolique
Trou
160 auscultatoire
120
mmHg
Pression
diastolique
80
40
Si vous dcouvrez un trou aus-

cultatoire, notez soigneusement
vos constatations (par exemple,
200/98 avec un trou ausculta-
toire entre 170 et 150).
Un trou auscultatoire est li une
rigidit artrielle ou une athro-
sclrose.40
Regonflez rapidement le brassard jusqu la valeur dtermine, puis

dgonflez-le lentement raison de 2 ou 3mmHg par seconde. Notez
la valeur laquelle vous entendez le bruit dau moins deux battements
successifs. Cest la pression systolique.
160
Occlusion
artrielle ;
Silence
pas de dbit
120 Pression
systolique
Artre
comprime ; Bruits de dbit
dbit audible turbulent
mmHg
Pression
80
diastolique
Artre non
comprime ;
dbit libre, Silence
40 audible
Trac Effets du brassard Rsultats de

du pouls sur le dbit artriel lauscultation
artriel
2611_.indb 126 18/06/14 12:25

Continuez abaisser lentement la pression, jusqu ce que les bruits Chez certains sujets, le point
sassourdissent puis disparaissent. Pour confirmer la disparition des bruits, dassourdissement et le point de
coutez tandis que la pression diminue de 10 20mmHg supplmen- disparition sont plus loigns lun
taires. Dgonflez alors rapidement le brassard jusqu 0. Le point de dis- de lautre. Parfois, comme dans
parition, habituellement situ quelques mmHg seulement en dessous du linsuffisance aortique, les bruits
point dassourdissement, vous donne la meilleure estimation de la pression ne disparaissent jamais. Sil y a
diastolique vritable chez les adultes. plus de 10mmHg de diffrence,
notez les deux chiffres (par
Lisez les valeurs des pressions systolique et diastolique 2mmHg prs. exemple, 154/80/68).
Attendez 2minutes ou plus et recommencez. Faites la moyenne de vos
mesures. Si les deux premires mesures diffrent de plus de 5mmHg,
effectuez dautres mesures.
Quand vous utilisez un appareil anrode, maintenez le cadran directe- En rendant les bruits moins
ment en face de vous. vitez de gonfler le brassard de faon lente ou rap- audibles, une congestion veineuse
proche car la congestion veineuse qui en rsulte peut fausser les mesures. peut donner artificiellement une
pression systolique basse et une
pression diastolique leve.
Vous devez prendre la pression artrielle aux deux bras au moins une fois. Une diffrence de pression de
Il peut exister une diffrence de pression de 5mmHg entre les deux bras; plus de 10-15mmHg suggre un
cette diffrence est normale jusqu 10mmHg. Les mesures ultrieures syndrome du vol sous-clavier ou
seront faites au bras ayant la pression la plus leve. une dissection aortique.
Classification de la pression artrielle normale et anormale.

Dans son 7erapport de 2003, le Joint National Committee (JNC) pour
la prvention, la dtection, lvaluation et le traitement de lhypertension
artrielle a recommand dutiliser la moyenne de deux mesures ou plus de
la pression artrielle (PA), prises en position assise, deux consultations ou
plus, pour poser le diagnostic dhypertension artrielle.41 La mesure de la PA
doit tre contrle lautre bras.
Ce comit a dfini quatre niveaux dhypertension systolique et diastolique.
Notez que chaque composante de la PA peut tre leve de faon indpendante.
Classification de la pression artrielle du JNC VII pour les adultes Le bilan dune hypertension
artrielle inclut aussi celle de ses
Catgorie PA systolique (mmHg) PA diastolique (mmHg)
effets sur les organes cibles: yeux,
Normale <120 <80 cur, cerveau et reins. Cherchez
Prhypertension 120-139 80-89 une rtinopathie hypertensive,
Hypertension stade1 140-159 90-99 une hypertrophie ventriculaire
Hypertension stade2 160 100 gauche, des dficits neurolo-
Si diabte ou maladie giques voquant un accident vas-

rnale <130 <80 culaire crbral. Ltude des reins
ncessite des examens urinaires et
sanguins de la fonction rnale.
Quand la PA systolique et la PA diastolique appartiennent des catgories Le traitement de lhypertension

diffrentes, retenez la catgorie la plus haute. Par exemple, 170/92mmHg artrielle systolique isole des
est une hypertension de stade 2; 135/100mmHg une hypertension de patients de 60ans et plus rduit
stade1. Dans lhypertension systolique isole, la PA systolique est 140mmHg lamortalit globale ainsi que la
et la PA diastolique <90mmHg. mortalit et les complications dues
la maladie cardiovasculaire.41, 42
2611_.indb 127 18/06/14 12:25

Pression artrielle basse. Des valeurs relativement basses de la pression Une pression de 110/70mmHg
artrielle doivent toujours tre interprtes en tenant compte des valeurs peut tre normale, mais elle peut
antrieures et de ltat clinique actuel du patient. aussi indiquer une hypotension
significative chez un malade dont
la pression tait auparavant leve.
Hypotension orthostatique. Si cest indiqu, recherchez une hypoten- Une chute de la pression sys-
sion orthostatique, frquente chez les personnes ges. Mesurez la pression tolique de 20mmHg ou plus,
artrielle et la frquence cardiaque dans deux positions: couch sur le dos, surtout si elle saccompagne de
aprs 3 10minutes de repos, puis debout, dans les 3minutes suivant le symptmes et de tachycardie,
passage dans cette position. Normalement, quand le patient passe de la posi- indique une hypotension ortho
tion couche la position debout, la pression systolique reste inchange ou statique (posturale). Ses causes
diminue lgrement, tandis que la pression diastolique augmente lgre- comprennent certains mdica-
ment. Lhypotension orthostatique est une chute de la pression systolique ments, une spoliation sanguine
de 20mmHg ou plus et/ou de la pression diastolique de 10mmHg ou plus modre svre, un repos au
dans les 3minutes suivant le passage en position debout.43-45 lit prolong, et des maladies du
systme nerveux autonome.
Voir chapitre20: Lvaluation

du sujet g, p.967.
Cas particuliers
Bruits de Korotkoff faibles ou inaudibles. Pensez des difficults Dans de rares cas, les patients
techniques telles quune mauvaise position de votre stthoscope, un dfaut nont pas de pouls du fait dune
dadhrence complte du pavillon la peau et un engorgement veineux du maladie occlusive des artres
bras du patient la suite de gonflements rpts du brassard. Pensez aussi des quatre membres, due une
la possibilit dun tat de choc. artrite de Takayasu, une art-
rite cellules gantes (maladie de
Horton) ou lathrosclrose.
Si vous narrivez pas entendre les bruits de Korotkoff, vous pouvez mesu-
rer la pression systolique par la palpation. Il peut tre ncessaire dutiliser
dautres mthodes telles que la technique Doppler ou la prise de pression
sanglante.
Pour augmenter lintensit des bruits de Korotkoff, lune des techniques

suivantes peut tre utile:
levez le bras du patient avant et pendant que vous gonflez le brassard. Puis
abaissez son bras et mesurez la pression artrielle;
gonflez le brassard. Demandez au patient de serrer le poing plusieurs fois,

puis mesurez la pression artrielle.
Hypertension de la blouse blanche. Essayez de dtendre le patient Voir la dfinition de lhyper-

et remesurez la pression artrielle plus tard au cours de la consultation. tension de la blouse blanche,
Envisagez des mesures avec un appareil automatique ou un enregistrement p.123.
ambulatoire (MAPA).
Patient obse ou trs mince. Pour le bras dun obse, utilisez un brassard Lutilisation dun petit brassard
dune largeur de 15cm. Si le bras est court malgr sa grande circonfrence, surestime la pression systolique
utilisez un brassard de cuisse ou un trs long brassard. Si la circonfrence chez les patients obses.46
du bras dpasse 50cm et ne se prte pas lutilisation dun brassard de
2611_.indb 128 18/06/14 12:25

cuisse, enveloppez lavant-bras avec un brassard de la taille approprie, tenez

lavant-bras hauteur du cur et palpez le pouls radial.27 Les autres options
comprennent lutilisation dune sonde Doppler au niveau de lartre radiale
ou dun appareil oscillomtrique. Pour le bras dune personne trs mince,
envisagez dutiliser un brassard pdiatrique.
Arythmies. Des rythmes cardiaques irrguliers produisent des variations de La perception dun rythme car-
pression et par consquent des mesures non fiables. Ignorez les effets dune diaque anarchique indique une
extrasystole occasionnelle. Sil y a des extrasystoles frquentes ou une fibril- fibrillation auriculaire. Dans tous
lation auriculaire, faites la moyenne de plusieurs mesures et notez que vos les rythmes irrguliers, un ECG
mesures sont approximatives. Un MAPA de 2 24heures est recommand.27 est ncessaire pour identifier le
trouble du rythme.
Patient hypertendu avec une ingalit depression artrielle La coarctation de laorte est un
entre membres suprieurs et infrieurs. Pour dceler une coarcta- rtrcissement de laorte thora-
tion aortique, faites deux mesures de PA supplmentaires au moins une fois cique, le plus souvent en amont,
chez tout patient hypertendu: mais parfois en aval de lorigine
de lartre sous-clavire gauche.
comparez les pressions artrielles des bras et des cuisses. Normalement, la La coarctation de laorte et la
pression systolique aux bras doit tre suprieure de 5 10mmHg; maladie oblitrante de laorte se
caractrisent par une hyperten-
comparez la force et la chronologie des pouls radiaux et fmoraux. sion aux membres suprieurs et
Normalement, les pouls sont gaux et simultans. une hypotension aux membres
infrieurs ainsi que par une dimi-
Pour dterminer la pression artrielle au membre infrieur, utilisez un bras- nution et un retard des pouls
sard de cuisse, long et large, dont la chambre gonflable mesure 18 42cm fmoraux.47
et appliquez-le mi-cuisse. Centrez la chambre gonflable sur la face pos-
trieure; attachez-le et auscultez lartre poplite. Si possible, le patient
doit tre couch sur le ventre. Vous pouvez galement demander au patient
couch sur le dos de flchir un peu le membre infrieur, le talon reposant
sur le lit.
Frquence et rythme cardiaques

Examinez les pouls artriels, la frquence
et le rythme cardiaques, et lamplitude
et la forme de londe de pouls.
Frquence cardiaque. On utilise

le pouls radial pour compter la fr-

quence cardiaque. Comprimez lartre
radiale avec la pulpe de lindex et du
majeur jusqu ce que vous dtectiez
une pulsation maximale. Si le rythme
est rgulier et que la frquence parat
normale, comptez la frquence durant
30secondes et multipliez par 2. Si la
frquence est anormalement rapide ou lente, comptez-la sur 60secondes.
Les valeurs normales vont de 50 90battements par minute.48
2611_.indb 129 18/06/14 12:25

Rythme cardiaque. Pour commencer, palpez le pouls radial. Sil prsente Voir le tableau9-1: Frquences
des irrgularits, vrifiez le rythme cardiaque en auscultant la pointe du et rythmes cardiaques slection-
cur. Les contractions cardiaques prmatures ne sont pas toujours dtec- ns, p.402, et le tableau9-2:
tes en priphrie, ce qui fait que le rythme cardiaque peut tre trs sous- Rythmes irrguliers slection-
estim. Le rythme est-il rgulier ou irrgulier? Sil est irrgulier, essayez ns, p.403.
dtablir son type: (1) les contractions prmatures surviennent-elles au sein
dun rythme de base rgulier? (2) lirrgularit est-elle lie la respiration? Faites toujours un ECG pour
(3) le rythme est-il tout fait anarchique? tiqueter le trouble du rythme.
Frquence et rythme respiratoires

Observez la frquence, le rythme, lamplitude et laisance de la respiration. Voir le tableau4-7: Anomalies
Comptez le nombre de respirations sur 1minute par linspection ou laus- de la frquence et du rythme
cultation non appuye de la trache, avec votre stthoscope, au cours de respiratoires, p.144.
lexamen de la tte et du cou ou du thorax. Normalement un adulte respire
14 20fois par minute, de faon calme et rgulire. Un soupir pisodique Une expiration prolonge est
est normal. Notez si lexpiration est prolonge. frquente dans la MPCO.
Temprature
La temprature buccale normale, classiquement de 37C, varie considra- La fivre ou pyrexie dsigne une
blement. Tt le matin, elle peut descendre 35,8C et tard dans laprs- lvation de la temprature cor-
midi ou en soire monter 37,3C. Les tempratures rectales moyennes porelle. On parle dhyperthermie
se situent 0,4-0,5C au-dessus des tempratures buccales, mais la diff- majeure pour des tempratures
rence est trs variable. En revanche, les tempratures axillaires sont plus suprieures 41C et dhypo-
basses queles tempratures buccales denviron 1C, mais elles demandent thermie pour des tempratures
5 10minutes pour leur mesure et sont considres, en gnral, comme anormalement basses, en des-
moins prcises que les autres. sous de 35C, par voie rectale.
La plupart des patients prfrent la mesure de la temprature buccale Les causes de fivre comprennent
celle de la temprature rectale, mais la prise de la temprature buccale est les infections, les traumatismes
dconseille chez les patients inconscients, agits ou incapables de fermer la (chirurgie, crasement), les can-
bouche. Les mesures peuvent tre imprcises et les thermomtres casss par cers, les affections hmatologiques
des mouvements intempestifs des mchoires du patient. (comme une anmie hmolytique
aigu), les ractions des mdica-
ments, les collagnoses et dautres
troubles immunitaires.
Temprature buccale. La temprature buccale peut tre prise avec des La principale cause dhypother-
thermomtres en verre ou lectroniques. Si vous utilisez un thermomtre mie est lexposition au froid. Les
en verre, secouez-le pour abaisser le niveau en dessous de 35C. Placez le autres causes favorisantes sont
thermomtre sous la langue du patient, demandez celui-ci de fermer les une activit motrice diminue
lvres et attendez 3 5minutes. Puis lisez le thermomtre, remettez-le en (par exemple, lors dune paraly-
place une minute, et relisez-le. Si la temprature continue monter, recom- sie), une vasoconstriction (due
mencez jusqu ce quelle soit stable. Notez que les liquides chauds et froids, lalcool ou une maladie infec-
et mme une cigarette peuvent fausser la mesure de la temprature. Dans tieuse), le jene, lhypothyrodie
ce cas, il vaut mieux retarder la prise de temprature de 10 15minutes. et lhypoglycmie. Les sujets gs
cause de leur fragilit et de lintoxication au mercure, les thermomtres de sont plus enclins lhypother-
verre sont remplacs par des thermomtres lectroniques. mie, et moins la fivre.
2611_.indb 130 18/06/14 12:25

Douleur aigu et chronique Exemples danomalies
Si vous utilisez un thermomtre lectronique, recouvrez soigneusement la

sonde avec une protection usage unique et placez le thermomtre sous la
langue. Demandez au patient de rapprocher les lvres et attendez la fin de
la mesure; une temprature prcise sobtient en une dizaine de secondes.
Temprature rectale. Pour la temprature rectale, demandez au patient Une respiration rapide tend
de se coucher sur le ct, les hanches flchies. Choisissez un thermomtre augmenter lcart entre les tem-
rectal, lubrifiez son extrmit mince et enfoncez-le de 3 4cm dans le canal pratures buccales et rectales.
anal, en direction de lombilic. Retirez-le au bout de 3minutes et lisez. Vous Dans ce cas, la temprature rec-
pouvez aussi utiliser un thermomtre lectronique aprs avoir bien lubrifi tale est plus fiable.
la protection de la sonde. Attendez une dizaine de secondes lapparition de
lenregistrement de laffichage digital.
Temprature tympanique. Prendre la temprature du tympan est une

pratique de plus en plus rpandue; elle est rapide, sre et fiable si elle est
correctement excute. Vrifiez labsence de crumen dans le conduit audi-
tif externe (le crumen abaisserait la valeur). Placez la sonde dans le canal de
telle sorte que le faisceau dinfrarouges vise le tympan (sinon la mesure ne
sera pas valable). Attendez 2 3secondes lapparition de laffichage digital.
Cette mthode mesure la temprature centrale du corps, qui est en gnral
plus haute que la temprature buccale normale denviron 0,8C. Les temp-
ratures tympaniques varient plus que les tempratures buccales ou rectales,
y compris entre loreille droite et loreille gauche chez le mme individu.49
Douleur aigu et chronique

Comprhension de la douleur aigu etchronique. LInternational Une douleur chronique peut tre
Association for the Study of Pain (IASP) dfinit la douleur comme une associe une maladie mentale
exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe des lsions tis- ou une affection somatique.
sulaires et/ou dcrite en des termes voquant de telles lsions. Lexprience Voir chapitre5: Comporte-
de la douleur est complexe et multifactorielle. La douleur a des composantes ment et tat mental, Symp-
sensorielles, motionnelles et cognitives mais peut ne pas avoir de cause tmes et comportement,
organique prcise.2 p.146-151.
La douleur chronique est dfinie de plusieurs faons: une douleur qui nest
pas associe un cancer ou une autre affection mdicale, et qui dure plus
de 3 6mois; une douleur qui persiste plus de 1mois aprs la gurison
dune maladie aigu ou une blessure; ou encore une douleur rcidivant

plusieurs mois ou annes de distance.2 Des douleurs chroniques non canc-
reuses affectent 5% 33% des patients vus en soins primaires. Plus de 40%
des patients rapportent que leurs douleurs sont mal contrles.50
valuation de lanamnse du patient. Adoptez une approche

exhaustive pour comprendre la douleur du patient: coutez soigneusement
la description que le patient fait des caractristiques de la douleur et de ses
facteurs favorisants. Acceptez le rcit du patient, qui est, daprs les experts,
le meilleur indicateur de sa douleur.2
2611_.indb 131 18/06/14 12:25

Localisation. Demandez au patient de montrer du doigt le sige de la

douleur, parce que les termes courants ne sont pas assez prcis pour la localiser.
Intensit. Lvaluation de lintensit de la douleur est particulirement

importante. Employez une mthode fiable pour dterminer cette inten-
sit. Trois chelles sont frquemment utilises: lchelle visuelle analogique
(EVA), et deux chelles utilisant des cotations de 1 10, lchelle numrique
et lchelle des visages de Wong-Baker. Il existe aussi des outils multidimen-
sionnels comme linventaire court de la douleur; ils demandent plus de temps,
mais ils apprcient les rpercussions de la douleur sur le niveau dactivit du
patient.51 Lchelle des visages est reproduite ci-dessous, parce quelle est uti-
lisable aussi bien chez les enfants que chez les patients qui ont des barrires
linguistiques ou des troubles cognitifs.
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

chelle des visages de Wong-Baker
0 2 4 6 8 10
Aucune Douleur Douleur Douleur Douleur Douleur
No Hurts Hurts Little Hurts Hurts Hurts
douleur
Hurt faible
Little Bit moyenne
More forte
Even More trs forte
Whole Lot intolrable
Worst
Expliquez au patient que chaque visage appartient une personne qui est heureuse
parce quelle na pas de douleur ou qui est triste parce quelle prouve plus ou moins
de douleur. Le visage0 est trs heureux parce quil na pas du tout mal. Le visage2
a juste un peu mal. Le visage4 a un peu plus mal. Le visage6 a encore plus mal. Le
visage8 a trs mal. Le visage10 a aussi mal que vous pouvez limaginer, quoique
vous nayez pas besoin de pleurer pour vous sentir mal. Demandez la personne de
choisir le visage qui correspond le plus ce quelle ressent.
(Daprs Hockenberry MJ, Wilson D: Wongs essentials of pediatric nursing, ed. 8, St Louis, 2009,
Mosby. Used with permission. Copyright Mosby.)
Caractristiques associes. Demandez au patient de dcrire la douleur Voir chapitre3, les sept attributs
et la faon dont elle a commenc. Est-elle en relation avec un traumatisme, un du symptme, p.72.
mouvement, un moment de la journe? Comment la qualifier: vive, sourde,
type de brlure? Irradie-t-elle ou a-t-elle un trajet particulier? Quest-ce qui
lamliore ou laggrave? Recherchez les sept attributs de la douleur, comme
vous le feriez pour tout autre symptme.
Traitements essays, mdicaments, maladies lies, et impact sur

les activits quotidiennes. Noubliez pas de demander tous les traitements

que le patient a essays, savoir les mdicaments, la kinsithrapie, et les
mdecines alternatives. Un inventaire complet des mdicaments pris vous per-
met de reconnatre ceux qui prsentent des interactions avec les analgsiques
et diminuent leur efficacit.
Identifiez toutes les comorbidits, telles que le rhumatisme, le diabte,

linfection VIH/Sida, labus de substances, la drpanocytose, ou les
troubles psychiatriques. Elles peuvent avoir des effets importants sur lexp-
rience de la douleur du patient.
2611_.indb 132 18/06/14 12:25

La douleur chronique est la principale cause dinvalidit et de manque de

performance au travail. Renseignez-vous sur les rpercussions qua la dou-
leur sur les activits quotidiennes, lhumeur, le sommeil, et la vie sexuelle
du patient.
Disparits sanitaires. Ayez conscience des disparits dans le traitement Voir le rapport de lInstitute of
de la douleur et laccs aux soins, qui vont de lutilisation moindre des analg- Medicine: Unequal treatment:
siques chez les Afro-Amricains et les Hispaniques dans les services durgence confronting racial and ethnic dis-
lutilisation ingale des analgsiques dans le cancer, en postopratoire et parities in health care, 2002.53
dans les lombalgies.2 Des tudes montrent que les strotypes cliniques, les
barrires linguistiques et les prjugs inconscients du clinicien dans la prise de
dcision contribuent ces disparits. Analysez votre mode de communication,
cherchez des renseignements et les meilleurs standards de pratiques, et am-
liorez vos techniques dducation et de responsabilisation du patient; ce sont
les premires tapes pour prendre en charge la douleur de faon uniforme et
efficace.
Types de douleur. Prenez connaissance des rcentes avances scienti-

fiques dans la comprhension des mcanismes de la douleur, qui sont dcrits
dans dexcellents modules accessibles en ligne.2 Revoyez les diffrents types
de douleur, rsums dans lencadr ci-dessous, afin de faciliter le diagnostic
et le traitement de la douleur.54, 55
Types de douleur
Douleur La douleur nociceptive (ou somatique) est lie des lsions tis-
nociceptive sulaires de la peau, de lappareil locomoteur ou des organes
(ou somatique) (douleur viscrale) mais le systme nerveux sensitif est intact,
comme dans le rhumatisme ou la stnose du canal rachidien.
Elle peut tre aigu ou chronique. Elle est mdie par les fibres
affrentes A-delta et C du systme sensitif. Les nocircepteurs
intresss peuvent tre sensibiliss par des mdiateurs de lin-
flammation et moduls par des processus psychologiques et
des neurotransmetteurs tels que les endorphines, lhistamine,
lactylcholine et les monoamines (srotonine, noradrnaline
et dopamine).
Douleur La douleur neuropathique est la consquence directe dune
neuropathique lsion ou dune affection touchant le systme somatosensitif.
Avec le temps, elle peut voluer indpendamment de la lsion
qui la provoque, et devenir type de brlure, dlancement
ou de choc lectrique. Elle peut persister aprs cicatrisation
de la lsion initiale. Les mcanismes invoqus pour lexpliquer
comprennent les lsions du cerveau ou de la moelle pinire
aprs un accident vasculaire ou un traumatisme; les affec-

tions du systme nerveux priphrique qui compriment ou
envahissent des nerfs rachidiens, des plexus ou des nerfs pri-
phriques; et les syndromes de douleur projete, avec des
ractions douloureuses accrues et prolonges des stimuli
dclenchants. Ces stimuli dclenchants semblent modifier la
voie de signalisation de la douleur par lintermdiaire de la
plasticit neuronale, ce qui entrane la persistance de la
douleur aprs cicatrisation de la lsion initiale.
(suite)
2611_.indb 133 18/06/14 12:25

Consigner vos observations Exemples danomalies
Types de douleur
Sensibilisation Dans la sensibilisation centrale de la douleur, il y a une altration
centrale du traitement des sensations par le systme nerveux central,
qui aboutit une amplification des signaux douloureux. Le
seuil de la douleur est abaiss des stimuli non douloureux,
et la rponse douloureuse peut tre plus intense quattendue.
Les mcanismes font lobjet de recherche. Un exemple en est
la fibromyalgie, qui recoupe beaucoup la dpression, lanxit
et les troubles somatoformes, et rpond le plus aux mdica-
ments qui modifient les neurotransmetteurs comme la sroto-
nine et la dopamine.56
Douleur La douleur psychogne est lie aux nombreux facteurs qui
psychogne influent sur la faon dont la douleur est rapporte par le
et douleur patient: affections psychiatriques, telles que lanxit ou la
idiopathique dpression, personnalit et capacit dajustement (coping),
normes culturelles et soutiens sociaux. La douleur idiopathique
est une douleur sans tiologie identifiable.
Prise en charge de la douleur. La prise en charge de la douleur est un Concentrez-vous sur les quatre
dfi clinique complexe. Le traitement doit tre multidimensionnel et ncessite A pour surveiller lvolution du
une connaissance dtaille des thrapeutiques antalgiques: analgsiques non patient:
morphiniques, morphiniques, et autres, thrapies comportementales et phy- Analgsie
siques, qui sortent du champ de cet ouvrage. Au cours des dernires dcen- Activits de la vie quotidienne
nies, les cliniciens sont devenus de plus en plus attentifs la douleur chronique effets indsirables (en anglais,
la suite de nombreuses recommandations sur les soins et le traitement de Adverse effects)
ce type de douleur. Paralllement, les prescriptions de certains opiodes ont comportements Aberrants lis
augment de plus de 800% au cours des 10annes coules.57 peu prs un aux mdicaments
tiers des patients qui ont une douleur chronique non cancreuse, ou plus de
3% des amricains adultes, prennent des opiodes, principalement pour des Voir chapitre3: Entrevue et
rhumatismes ou des lombalgies.58 Simultanment la mortalit par surdosage antcdents, p.90, les dfinitions
en opiodes a grimp 148 pour 100000.59 Des tudes rcentes montrent de la tolrance, de la dpendance
que la mortalit est directement lie la dose maximale prescrite des opiodes physique et de la dpendance psy-
quotidiens. Le risque de surdosage augmente de plus de quatre huit fois chique (addiction).
chez les patients qui prennent les plus fortes doses, savoir 100mg/jour ou
plus.59, 60 Les facteurs de risque dun surdosage fatal comprennent un ge
65ans, une dpression, un abus de substances, un traitement concomitant
par les benzodiazpines. Pour prvenir ces risques, engagez-vous devenir
comptent dans lvaluation et le traitement de la douleur, et tirez profit des
protocoles de dpistage et dinterventions brves dans les abus de substance,
qui rduisent les problmes lis labus de substances.61-64
Consigner vos observations

Vos notes sur lexamen physique commencent par une description gnrale
de laspect du patient, fonde sur lexamen gnral. Notez quau dbut vous
pouvez faire des phrases pour dcrire vos constatations; plus tard, vous utili-
serez des phrases courtes. Le style ci-dessous emploie des phrases convenant
la plupart des rapports crits.
2611_.indb 134 18/06/14 12:25

Consigner lexamen physique: lexamen gnral et les signes vitaux
Choisissez des adjectifs clairs et pittoresques, comme si vous dcriviez une

peinture avec des mots. vitez les clichs tels que bien dvelopp ou
bien nourri ou pas en dtresse vitale, parce quils peuvent sappliquer
nimporte quel patient et napportent pas plus de prcisions sur le patient
qui est devant vous.
Consignez les valeurs des constantes vitales pendant votre examen. Elles
sont prfrables celles releves plus tt par dautres soignants (les abr-
viations courantes pour la pression artrielle, la frquence cardiaque et la
frquence respiratoire sont admises).
MmeScott est une femme jeune, apparemment bien portante, soigne,
en forme et de bonne humeur. Taille=1,62m, poids=61kg, IMC= 24,
PA= 120/80, FC=72, rgulire, FR=16, temprature=37,5C. Suggre une pousse de maladie
Ou pulmonaire chronique obstruc-
M.Jean est un homme trs g qui semble ple et chroniquement malade. tive (MPCO).
Il est conscient, avec un bon contact oculaire mais incapable de prononcer
plus de deux ou trois mots la suite parce quil est essouffl. Il a un tirage
intercostal et se tient droit dans le lit. Il est mince, avec une fonte musculaire
diffuse. Taille=1,87m, poids=79,5kg, PA=160/95, FC=108, irrgulire,
FR=38, pnible, temprature=38,4C.
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Tableau4-1 Facteurs lis lobsit
Cardiovasculaires Cutans
Hypertension artrielle Vergetures
Maladie coronarienne Pigmentation des membres infrieurs (dermite ocre)
Fibrillation auriculaire Lymphdme
Insuffisance cardiaque Cellulite
Cur pulmonaire Intertrigo, anthrax
Varices Acanthosis nigricans/Acrochordons
(ou molluscum pendulum)
Endocriniens
Ostoarticulaires
Syndrome mtabolique
Hyperuricmie et goutte
Diabte de type 2
Impotence
Dyslipidmies
Arthrose (genoux et hanches)
Syndrome des ovaires polykystiques/Hyperandrognie
Lombalgies
Amnorrhe/Strilit/Troubles menstruels
Neurologiques
Digestifs Accident vasculaire crbral
Reflux gastro-sophagien (RGO) Hypertension intracrnienne idiopathique
Statose hpatique non alcoolique (SHNA) Mralgie paresthsique
Lithiase biliaire
Hernies Psychiques
Cancers: du clon, du pancras, de lsophage, Dpression/Faible estime de soi
dufoie Perturbations de limage du corps
Stigmatisation sociale
Urognitaux
Incontinence urinaire deffort Respiratoires
Nphropathie glomrulaire lie lobsit Dyspne
Hypogonadisme (chez lhomme) Apnes obstructives du sommeil
Cancers du sein et de lutrus Syndrome dhypoventilation/Syndrome de Pickwick
Complications gravidiques Embolie pulmonaire
Lithiase rnale, maladie rnale chronique Asthme
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Tableau4-2 Troubles du comportement alimentaire et IMC trs bas
Aux tats-Unis, on estime que 5 10millions de femmes et 1million dhommes souffrent de troubles de lapptit.
Ces troubles graves du comportement alimentaire sont souvent difficiles dtecter, notamment chez les adolescents
qui portent des vtements vagues (style baggy) et les individus qui sempiffrent puis se font vomir ou exonrer.
Connaissez bien les deux principaux troubles de lapptit, lanorexie mentale et la boulimie. Ces deux affections se
caractrisent par une distorsion de la perception de limage du corps et du poids. Leur dtection prcoce est impor-
tante parce que leur pronostic est meilleur quand elles sont traites aux stades de dbut.
Manifestations cliniques
Anorexie mentale Boulimie
Refus de maintenir un poids normal minimal (ou IMC Excs de table rpts suivis de vomissements provo-
au-dessus de 17,5kg/m2) qus, de prise de laxatifs, diurtiques ou autres mdi-
Peur de paratre gros caments, de jene, ou dexcs dexercice physique
Jene frquent mais ni; manque de lucidit Souvent, avec un poids normal
Souvent amen par des membres de la famille Excs alimentaires au moins 2fois par semaine sur
une priode de 3mois; grande quantit de nourriture
Peut se prsenter comme une maigreur chez lenfant consomme sur une priode brve (2heures)
et ladolescent, une amnorrhe chez la femme, une
perte de libido ou une impuissance chez lhomme Obsession de lalimentation; besoins imprieux de
manger et compulsions alimentaires; priodes de
Associe des symptmes de dpression tels que suralimentation alternant avec des priodes de jene
humeur dprime, irritabilit, retrait social, insomnie,
libido diminue Hantise de lexcs de poids mais peut tre obse
Arguments diagnostiques supplmentaires: vomisse- Formes cliniques

ments provoqus ou purges, exercice physique exces- Avec purges: pisodes de boulimie avec vomis
sif, prise danorexignes et/ou de diurtiques sements provoqus ou utilisation de laxatifs, diur
Complications biologiques tiques ou lavements
Modifications neurohormonales: amnorrhe, aug Sans purges: pisodes de boulimie avec des activits
mentation du CRF (substance libratrice de la corde compensation telles que le jene, lexercice phy-
ticotrophine), du cortisol, de la GH (hormone de sique, mais pas de purges
croissance), de la srotonine, diminution des varia- Complications biologiques
tions diurnes du cortisol, de la LH, de la FSH et de Voir celles de lanorexie mentale; en particulier, faiblesse,
la TSH fatigue, troubles cognitifs discrets, rosion de lmail
Troubles cardiovasculaires: bradycardie, hypoten- dentaire, parotidite, pancratite avec hyperamylasmie,
sion, arythmie, cardiomyopathie neuropathies, convulsions, hypokalimie, acidose mta
Troubles mtaboliques: hypokalimie, alcalose mta bolique hypochlormique, hypomagnsmie
bolique hypochlormique, hyperazotmie, dmes
Autres: peau sche, caries dentaires, vacuation gas-
trique retarde, constipation, anmie, ostoporose
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Tableau4-3 Dpistage nutritionnel
Check-list pour le dpistage nutritionnel

Jai une maladie ou une affection qui ma fait changer la nature et/ou la quantit Oui (2 pts) ____
denourriture que je mange
Je fais moins de 2 repas par jour Oui (3 pts) ____
Je mange peu de fruits ou de lgumes, ou de produits laitiers Oui (2 pts) ____
Je bois 3 verres ou plus de bire, alcool ou vin presque tous les jours Oui (2 pts) ____
Jai des problmes dentaires ou buccaux qui me gnent pour manger Oui (2 pts) ____
Je nai pas toujours assez dargent pour macheter la nourriture dont jai besoin Oui (4 pts) ____
Je mange seul la plupart du temps Oui (1 pt) ____
Je prends 3 mdicaments ou plus prescrits ou non par jour Oui (1 pt) ____
Sans le vouloir, jai perdu ou pris 5kg les 6 derniers mois Oui (2 pts) ____
Je ne suis pas toujours capable de faire les courses, cuisiner et/ou malimenter seul Oui (2 pts) ____
TOTAL ____
Instructions: cochez oui pour chaque condition que vous remplissez et faites le total (score nutritionnel). Pour
les scores compris entre 3 et 5 points (risque modr) et 6 (risque lev), une valuation plus pousse est ncessaire
(surtout chez le sujet g).
Estimation rapide des ingesta alimentaires

Portions consommes Portions recommandes
Groupe crales et pain _____ 6-11
Groupe fruits _____ 2-4
Groupe lgumes _____ 3-5
Groupe viande et substituts _____ 2-3
Groupe produits laitiers _____ 2-3
Groupe sucreries, graisses, casse-crote _____
Groupe boissons sucres _____
Groupe boissons alcoolises _____ <2
Instructions: demandez au patient de rapporter le rgime dune journe (voire deux) avant de remplir le formulaire.
Sources: Nutrition Screening American Academy of Family Physicians: the Nutrition Screening Initiative. Accessible sur: http://www.aafp.
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Obsit: modle du changement de comportement
Tableau4-4
etvaluation de la volont dechangement
Intervention Exemple
tapes Caractristiques Phrase type
approprie dedialogue
Prcontemplation Nest pas conscient Je ne dsire pas Informer sur les Aimeriez-vous lire
(prreflexion) du problme, nest perdre du poids; risques pour la sant un document sur
pas intress par un cenest pas un et les bienfaits dune lesaspects mdicaux
changement problme perte de poids de lobsit?
Contemplation Est conscient du Je sais que je devrais Aider sortir de Voyons les bienfaits
(rflexion) problme, perdre du poids, lambivalence; dune perte de poids
commence mais avec tout ce qui discuter des et ce que vous pouvez
envisager un marrive actuellement, obstacles faire pour changer
changement je ne men sens pas
capable
Prparation Ralise les bnfices Je dois perdre du Enseigner la Voyons de plus
dun changement poids et je projette modification du prs comment vous
etrflchit la faon dele faire comportement; pouvez diminuer
dechanger duquer votre ration calorique
et augmenter votre
activit dans la
journe
Action Sengage activement Je fais de mon mieux. Soutenir et Cest super que
dans le changement Cest plus dur que je le conseiller, avec vous fassiez autant
croyais uneperspective defforts. Quels
long terme problmes avez-vous
rencontrs jusqu
prsent? Comment
les avez-vous
rsolus?
Maintien A atteint les Jai beaucoup appris viter la rechute Dans quelles
objectifs du en maigrissant situations tes-vous
traitement dattaque encore tent de trop
manger? Quest-ce
qui peut vous aider
rsister la prochaine
fois?
Sources: American Medical Association. Roadmaps for Clinical Practice Case Studies in Disease Prevention and Health Promotion Assessment
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Tableau 4.5 Conseils nutritionnels: les sources de nutriments
Nutriment Sources alimentaires

Calcium Produits laitiers tels que lait, fromages naturels et yaourts
Crales, jus de fruits, lait de soja et tofu enrichis en calcium
Lgumes feuilles vert fonc tels que choux verts, navets et moutarde brune; choux chinois
Sardines
Fer Viande maigre, escalope de dinde, foie
Palourdes, moules, hutres, sardines, anchois
Crales enrichies en fer
Pain complet et enrichi
Feuilles dpinards, petits pois, lentilles, navets; petits pois et artichauts
Pruneaux et raisins secs
Acide folique Haricots secs et petits pois cuits
Oranges, jus dorange
Foie
Doliques il noir, lentilles, gombo, pois chiches, cacahutes
Crales enrichies en folates
VitamineD Lait enrichi en vitamine D
Huile de foie de morue; saumon, maquereau, thon
Jaunes duf, beurre, margarine
Crales enrichies en vitamine D
Source: daprs Dietary Guidelines Commitee, 2000 Report. Nutrition and Young Health: Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC:
agricultural Research Service, US Department of Agriculture, 2000; Choose MyPlate.gov. Accessible sur: http://www.choosemyplate.gov/
index.html. Visit le 24juin 2011; Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheets: Calcium;
VitaminD. Accessible sur: http://ods.od.nih.gov/factsheets/list-all/. Visit le 24juin 2011.
Patients hypertendus:
Tableau4-6
changementsdergimerecommands
Modification du rgime Sources alimentaires

Augmenter les aliments riches Pommes de terre et patates douces au four; haricots blancs, feuilles
enpotassium debetterave, germes de soja, pinards, lentilles, haricots rouges
Bananes (fruits et lgumes), fruits secs, jus dorange
Sauce, jus et concentr de tomate
Diminuer les aliments riches Conserves alimentaires (soupes, thon)

ensodium Bretzels, frites, conserves au vinaigre, olives
Aliments conditionns (plats surgels, ketchup, moutarde)
Aliments frits
Sel de table, y compris pour la cuisson
Source: daprs Dietary Guidelines Commitee, 2000 Report. Nutrition and Young Health: Dietary Guidelines for Americans. Washington, DC:
agricultural Research Service, US Department of Agriculture, 2000; Choose MyPlate.gov. Accessible sur: http://www.choosemyplate.gov/
index.html. Visit le 24juin 2011; Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheets: Calcium;
VitaminD. Accessible sur: http://ods.od.nih.gov/factsheets/list-all/. Visit le 24juin 2011.
2611_.indb 143 18/06/14 12:26

Tableau4-7 Anomalies de la frquence et du rythme respiratoires
Les rythmes respiratoires sont caractriss par leur frquence, leur amplitude et leur rgularit. Dcrivez ce que
vous observez dans ces termes. Les termes classiques, tels que tachypne, sont indiqus ci-dessous pour quon les
connaisse, mais une simple description est prfrable.
Soupirs
Inspiration Expiration
Normale Respiration lente (bradypne) Respiration suspirieuse

La frquence respiratoire est denvi- Une respiration lente peut tre Une respiration entrecoupe de nom
ron 14 20 par minute chez les secondaire un coma diabtique, breux soupirs doit attirer lattention
adultes et jusqu 44 par minute chez une dpression respiratoire dorigi sur la possibilit dun syndrome
les nourrissons. ne mdicamenteuse ou une hyper- dhyperventilation, cause frquente

tension intracrnienne. de dyspne et dtourdissements. Des
soupirs occasionnels sont normaux.
Expiration prolonge
Hyperpne Apne
Respiration rapide et
Respiration de Cheyne-Stokes Respiration obstructive
superficielle (tachypne)
Une respiration rapide et superficielle Des priodes de respiration pro- Dans les maladies pulmonaires obs-
peut avoir plusieurs causes, compre- fonde alternent avec des priodes tructives, lexpiration est prolon-
nant une affection pulmonaire restric- dapne (pas de respiration). Cela ge parce que le rtrcissement des
tive, une douleur dorigine pleurale est normal pendant le sommeil chez voiesariennes augmente la rsis-
et un diaphragme surlev. certains enfants et sujets gs. Autres tance au dbit arien. Les causes sont
causes: dfaillance cardiaque, ur- lasthme, la bronchite chronique et
mie, dpression respiratoire mdi- lamaladie pulmonaire chronique obs
camenteuse, lsions crbrales (des tructive (MPCO).
deux cts des hmisphres cr-
braux, ou du diencphale).
Respiration rapide et ample Respiration ataxique

(hyperpne, hyperventilation) (respiration de Biot)
Une respiration rapide et ample a La respiration ataxique est carac-
plusieurs causes, comprenant lexer- trise par une irrgularit impr-
cice, lanxit et lacidose mtabo- visible. Les mouvements peuvent

lique. Chez un patient comateux, un tre superficiels ou amples, sarrter
infarctus, une hypoxie ou une hypo- pendant decourtes priodes. Les
glycmie affectant le msencphale causes comprennent une dpression
ou la protubrance annulaire doivent respiratoire et une lsion crbrale,
tre envisags. La respiration de typiquement au niveau du bulbe.
Kussmaul est une respiration ample
associe lacidose mtabolique. Elle
peut tre rapide, de frquence nor-
male ou lente.
2611_.indb 144 18/06/14 12:26

Chapitre
Comportement
ettatmental 5
En tant que cliniciens, nous sommes exceptionnellement bien placs pour
dceler et rvler les indices dune maladie mentale ou de comportements
anormaux grce lcoute empathique et lobservation minutieuse.
Nanmoins, nous passons souvent ct de ces indices. Ce chapitre dcrit
les symptmes et les comportements frquents qui voquent des troubles
mentaux, prsente les concepts qui guident linterrogatoire et lvaluation
gnrale de la sant mentale, et souligne les priorits pour la promotion de la
sant mentale et le counseling dans ce domaine. Pour conclure, il expose
les lments de lexamen de ltat mental. Cet examen vous permet dvaluer Voir chapitre17: Le systme
les troubles mentaux et comportementaux dune faon plus formelle; il est nerveux, p.697-780.
une composante intgrale de lexamen du systme nerveux.
Il est trs important que les cliniciens apprennent les caractristiques habi-
tuelles des maladies mentales tant donn la frquence de ces maladies, le
manque de psychiatres et la probabilit que les mdecins gnralistes soient
confronts les premiers la souffrance du patient.1 Aux tats-Unis, les sta-
tistiques nationales, les avis du ministre de la Sant et des principales socits
savantes, et les rapports de lUS Preventive Services Task Force (US PSTF)
et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) attestent tous de
la ncessit de promouvoir la sant mentale et physique de la population. Les
troubles mentaux ont une prvalence denviron 26% chez les adultes am-
ricains ils touchent 57millions de personnes, mais seulement 20 30%
des personnes touches sont traites.2-4 De plus, parmi celles qui reoivent
des soins, lobservance des recommandations thrapeutiques est 50% en
soins primaires, et encore plus basse dans certaines minorits ethniques.5-8
Les troubles mentaux sont frquemment masqus par dautres affections,
exigeant une enqute minutieuse. Des experts dclarent que ces troubles
sont associs une morbidit psychosociale considrable et sont tous trai-
tables.9 Apprenez rechercher linteraction de lanxit et de la dpression

chez les patients toxicomanes, ce quon appelle un diagnostic double,
puisquil faut traiter les deux conditions pour que le patient rcupre un
fonctionnement optimal. Recherchez des affections psychiatriques sous-
jacentes dans les rencontres difficiles et chez les patients qui ont des
symptmes inexpliqus.10 Explorez ltat desprit des patients atteints de
maladies chroniques, un groupe particulirement expos la dpression et
lanxit.11 Enfin, gardez en tte que prs de la moiti des personnes qui
ont un trouble mental remplissent les critres de deux troubles ou plus, avec
une svrit fortement corrle la comorbidit.12
2611_.indb 145 18/06/14 12:26

Symptmes et comportement Exemples danomalies
Symptmes et comportement
Symptmes du patient:
quelleestleursignification?
Pour les dbutants, la difficult est de dmler lcheveau des symptmes Voir tableau5-1: Troubles
rencontrs dans la pratique clinique. Comme nous lavons vu, les symp- somatoformes, p.170-171,
tmes peuvent tre psychiques, en relation avec un trouble de lhumeur ou pour les types de troubles somato
une anxit, ou physiques, en relation avec une sensation corporelle, comme formes et les recommandations
une douleur, de la fatigue ou des palpitations. Dans la littrature psychia- pour leur prise en charge.
trique, les symptmes physiques sont souvent appels somatiques. Des
tudes montrent que les symptmes physiques motivent plus de 50% des Un symptme physique peut avoir
consultations en mdecine de ville, aux tats-Unis.13 Environ 5% de ces une explication organique ou
symptmes sont aigus et dclenchent une valuation immdiate, et 70 mdicale ou tre inexpliqu; un
75% sont mineurs ou autolimits et disparaissent en moins de 6semaines. symptme somatoforme ne reoit
Cependant, environ 25% des patients prsentent des symptmes persistants pas dexplication organique ou
ou rcidivants, qui ne sont pas lucids par linterrogatoire et lexamen phy- mdicale. Un trouble somato-
sique et qui ne samliorent pas. Globalement, 30% des symptmes sont forme remplit les critres dia-
mdicalement inexpliqus. Certains sont des plaintes isoles qui durent plus gnostiques du DSM-IV-TR.11
longtemps que dautres par exemple, une lombalgie, des cphales, ou des
plaintes musculosquelettiques. Dautres sont groups en syndromes fonction-
nels, tels que le syndrome de lintestin irritable, la fibromyalgie, la fatigue
chronique, la pathologie de larticulation temporomandibulaire, lhyper
sensibilit chimique multiple. Quand les patients prsentent des symptmes
physiques qui ne sont pas entirement expliqus par une affection mdi-
cale, les effets dun abus de substance ou dautres troubles mentaux, envi-
sagez le diagnostic de troubles somatoformes, tels quils sont dcrits dans
le Diagnostic and Statistical Manual IV Text Revision (DSM-IV-TR). Les
plaintes somatiques frquentes comprennent: des symptmes digestifs, les
cphales, les lombalgies, des troubles de la sexualit et de la reproduction;
des symptmes neurologiques tels que les vertiges et la perte dquilibre.
Symptmes mdicalement inexpliqus. Les patients qui ont des

symptmes mdicalement inexpliqus tombent dans des groupements ht-
rognes qui vont dune atteinte isole des comportements qui remplissent
les critres de diagnostic du DSM-IV-TR pour les troubles de lhumeur et
de somatisation.14 De nombreux patients ne relatent pas des symptmes
danxit ou de dpression, les troubles mentaux les plus frquents dans la

population gnrale, mais insistent la place sur des soucis physiques. Par
exemple, deux tiers des patients dprims se prsentent avec des plaintes
somatiques, et la moiti rapportent plusieurs symptmes somatiques ou
inexpliqus.15 De plus, on a montr que les syndromes fonctionnels surve-
naient souvent en mme temps (co-occurrence) et partageaient des symp-
tmes cls et certaines anomalies objectives.16 Les taux de recoupement
de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique vont de 34 70%
daprs une analyse de 53tudes. La mconnaissance de lintrication de
symptmes physiques, de syndromes fonctionnels et de troubles mentaux
146 C h a p i t r e 5 n C o m po r t e m e n t e t t a t m e n t a l
2611_.indb 146 18/06/14 12:26

frquents anxit, dpression, symptmes inexpliqus et somatoformes,

et abus de substances en rajoute au poids du sous-traitement et de la
mauvaise qualit de vie des patients. Les auteurs du premier essai contrl
et randomis dintervention sur des patients qui avaient des symptmes
mdicalement inexpliqus conseillent de voir ces symptmes comme un
signal dalarme gnral dune souffrance psychologique sous-jacente, dont
la dpression est la manifestation volue.17
La rencontre difficile. Les patients qui ont des symptmes inex-

pliqus et somatoformes sont souvent de grands utilisateurs du systme de
sant et tiquets comme des patients difficiles. La dpression et lanxit
du patient multiplient par trois la probabilit que la rencontre soit classe
comme difficile par le mdecin, et la somatisation multiplie cette probabilit
par neuf.18 Une littrature de plus en plus abondante rvle quen soins pri-
maires, 15 20% des consultations, ou jusqu trois quatre consultations
par jour, sont considres comme difficiles.10 Dans le duo de la rencontre
difficile, des facteurs tenant au clinicien mergent: le stress et lpuisement
professionnels, lanxit et la dpression du mdecin, et son aversion pour
les aspects psychosociaux des soins.19 Selon les mots dun expert:
Clbrons la rencontre difficile bien pilote. La gestion de la difficult

signifie la matrise plutt que la faiblesse. Les plongeons olympiques sont
nots en termes de difficult, comme le sont les ascensions en montagne,
les sentiers de randonne, les morceaux de musique, les mots croiss et les
procdures trs techniques. Le partenariat avec les patients dans les aspects
difficiles de leur sant, de leur vie et de leurs soins mdicaux est le tremplin
pour surmonter deux la rencontre difficile.10
Troubles mentaux et symptmes inexpliqus en soins primaires

Troubles mentaux en soins primaires
Environ 20% des patients externes vus en soins primaires ont des troubles
mentaux, mais 50 75% de ces troubles ne sont ni diagnostiqus ni traits.20,21
En soins primaires, la prvalence approximative des troubles mentaux est la
suivante:20, 22-24
anxit: 20%
troubles de lhumeur (dysthymie, troubles dpressifs et bipolaires): 25%
dpression: 10%
troubles somatoformes: 10 15%
abus dalcool et de substances: 15 20%
Symptmes expliqus et inexpliqus
Les symptmes physiques rendent compte environ de 50% des consultations

en ville.
Approximativement un tiers des symptmes physiques sont inexpliqus. Chez
20 25% des patients, les symptmes physiques deviennent chroniques ou
rcidivants.13, 15
Chez les patients qui prsentent des symptmes mdicalement inexpliqus, la
prvalence de la dpression et de lanxit dpasse 50% et elle augmente avec
le nombre de symptmes physiques rapports13, 15, ce qui fait de leur dtection
et du double diagnostic des objectifs cliniques importants.
(suite)
2611_.indb 147 18/06/14 12:26

Troubles mentaux et symptmes inexpliqus en soins primaires

Syndromes fonctionnels frquents
Les taux de co-occurrence des syndromes fonctionnels frquents tels que le syn-
drome de lintestin irritable, la fibromyalgie, la fatigue chronique, la pathologie
de larticulation temporomandibulaire et lhypersensibilit chimique multiple
atteignent 30 90%, selon les pathologies compares.16
La prvalence du recoupement de symptmes dans les syndromes fonctionnels
frquents est leve, savoir: les sensations de fatigue, les troubles du som-
meil, les douleurs musculosquelettiques, les cphales et les troubles digestifs.
Les syndromes fonctionnels frquents interfrent aussi dans les taux datteinte
fonctionnelle, de comorbidit psychiatrique, et de rponse aux traitements
antidpressifs et cognitivocomportementaux.
Identifiants du patient
pourledpistage slectif
destroublesmentaux
Des affections inexpliques durant plus de 6semaines sont de plus en plus sou-
vent reconnues comme des pathologies chroniques qui doivent susciter un dpis-
tage de la dpression et/ou de lanxit. tant donn quun dpistage gnralis
prend du temps et revient cher, les experts recommandent une approche en
deux temps: quelques questions de dpistage sensibilit et spcificit leves
pour les patients risque, suivies dune exploration approfondie si cest indiqu.
Plusieurs groupes de patients justifient un dpistage bref parce quils ont
des taux levs de dpression et danxit associes. Des tudes rcentes ont
contribu clarifier ces symptmes de recoupement et ces syndromes fonction-
nels et ont fourni des outils de dpistage simples et pratiques, convenant la
mdecine ambulatoire. Le PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental
Disorders) est un outil daide au diagnostic bien tabli en ville; cependant,
il comprend 26questions et prend jusqu une dizaine de minutes. La ver-
sionIV-TR du DSM est remplace par une nouvelle version, le DSM-V,
et des techniques plus efficaces de dpistage et de traitement en mdecine
ambulatoire continuent apparatre.17, 24-26
Identifiants du patient pour le dpistage des troubles mentaux Une douleur chronique peut tre
un trouble du spectre anxio
Symptmes physiques mdicalement inexpliqus: plus de la moiti indiquent
des troubles dpressifs ou anxieux.
dpressif ou un symptme soma-
tique. Voir chapitre4: Dbut

Symptmes physiques ou somatiques nombreux (patient polysymptomatique).
de lexamen physique: examen
Svrit marque des symptmes somatiques prsents.
gnral, constantes vitales et
Douleur chronique.
douleur, p.107-144.
Symptmes durant plus de 6semaines.
Rencontre juge difficile par le praticien.
Stress rcent.
Autovaluation pjorative de la sant globale.
Recours frquent aux services de sant.
Abus de substance.
2611_.indb 148 18/06/14 12:26

Questions de dpistage fort rendement en mdecine

ambulatoire (des systmes de suivi pour le diagnostic
etletraitement sont ncessaires)
Dpression20, 27, 28
Au cours des 2dernires semaines coules, vous tes-vous senti triste, dprim
ou dsespr?
Au cours des 2dernires semaines coules, avez-vous pris peu dintrt ou de
plaisir faire les choses (anhdonie)?
Anxit29-32
Les troubles anxieux comprennent le trouble anxieux gnralis, la phobie
sociale, le trouble panique, le stress post-traumatique, et le stress aigu.
Au cours des 2dernires semaines coules, vous tes-vous senti nerveux,
anxieux, ou trs tendu?
Au cours des 2dernires semaines coules, avez-vous t incapable darrter
de vous faire du souci?
Au cours des 4dernires semaines coules, avez-vous eu une crise danxit:
un sentiment brusque de peur ou de panique?
Traits hypocondriaques
Index de Whiteley: chelle dautovaluation 14items.25, 33
Abus dalcool et de substances

Questionnaire CAGE, adapt lalcool et aux drogues (voir chapitre3: Entre-
vue et antcdents, p.90-91).
Outils multidimensionnels
PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), visant les cinq troubles les
plus frquents en soins primaires: la dpression, lanxit, lalcoolisme, les troubles
somatoformes, et les troubles du comportement alimentaire; questionnaire
patient de 26items, suivi dun examen clinique; ncessite environ 10minutes.33
PRIME-MD Patient Health Questionnaire, disponible sous forme de question-
naire patient pour autovaluation; ncessite environ 3minutes.23
Troubles de la personnalit. Les patients qui ont des troubles de la

personnalit, autrefois appels troubles du caractre, peuvent aussi prsenter
dans un cabinet mdical des comportements problmatiques, qui chappent
au diagnostic. Ces troubles sont caractriss dans le DSM-IV-TR par une
modalit durable de lexprience vcue et des conduites qui dvie notable-
ment de ce qui est attendu dans la culture de lindividu, est envahissante
et rigide, dbute ladolescence ou tt lge adulte, est stable dans le
temps, et entrane une souffrance ou une dtrioration.34 Ces patients ont
des styles dajustement interpersonnel anormaux qui brisent et dstabilisent
leurs relations, y compris celles avec les professionnels de sant. Daprs une
tude rcente, la prvalence globale des troubles de la personnalit est de
9%, et les prvalences de leurs trois groupes sont de 5,7% pour le groupeA,
de 1,5% pour le groupeB et de 6% pour le groupeC (cf. tableau ci-aprs).35
Ils ont une co-occurrence leve avec labus dalcool et de substances et avec
les troubles de laxe1 de la dpression, les troubles anxieux, le trouble bipo-
laire, le trouble dficit de lattention-hyperactivit (TDAH), les troubles du
spectre de lautisme, lanorexie mentale, la boulimie et la schizophrnie.36
Notez bien que la classification des troubles de la personnalit change dans
le tout rcent DSM-V.37
2611_.indb 149 18/06/14 12:26

Troubles de la personnalit: DSM-IV-TR

Groupe/Type de personnalit Critres comportementaux
GroupeA: sujets bizarres
ouexcentriques
Paranoaque Mfiance et suspicion
Schizode Dtachement des relations sociales, avec une
gamme restreinte dexpressions motionnel
les
Schizotypique
Comportements excentriques et distorsions
cognitives; malaise aigu dans les relations
avec les autres
Groupe B: sujets dapparence
thtrale, motifs
oucapricieux
Antisociale Mpris de la loi et des droits dautrui; absence
de scrupules ou de remords pour avoir ls
quelquun
Borderline (tat limite) Instabilit des relations interpersonnelles, de
limage de soi et des affects; impulsivit
Histrionique Ractions motionnelles excessives, compor
tement thtral et sduction; comporte-
ment pour capter lattention
Narcissique Comportements grandioses, besoin dtre
admir, et manque dempathie envers autrui
GroupeC: sujets anxieux
oucraintifs
vitante Inhibition sociale, sentiment de ne pas tre
la hauteur, hypersensibilit au jugement
ngatif dautrui
Dpendante Soumission et comportement collant
.
Dpendance psychologique dautrui
Obsessionnelle-compulsive Comportement rigide et souci du dtail,
souvent associs des activits compul-
sives (tches rptitives et non ncessaires).
Conformit rigide aux rgles
Notez que les critres de diagnostic ont chang dans le DSM-V, paru en 2013, qui rduit six les Pour des critres diagnostiques
types de personnalit (antisociale, vitante, borderline, narcissique, obsessionnelle-compulsive, et plus dtaills, qui sont au-del du
schizotypique) et qui met laccent sur le fonctionnement personnel et interpersonnel.37
champ de cet ouvrage, consulter
Source: Schiffer RB. Ch 420, Psychiatric disorders in medical pratice. In Cecil Textbook of Medicine,
22nded. Philadelphia: Saunders, 2004: 2628-2639. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR.
le DSM-IV-TR et le DSM-V.
Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000.
Trouble de la personnalit borderline. Les interactions avec les

patients qui ont des troubles de la personnalit borderline sont particuli-
rement difficiles. La prvalence de ces troubles est de 6% en soins primaires,
quoique le diagnostic soit souvent manqu.38, 39 Plus de 90% des patients
remplissent aussi les critres dautres troubles de la personnalit. Beaucoup
ont des troubles anxiodpressifs, un abus de substance ou des troubles du
comportement alimentaire coexistants, ce qui complique le diagnostic. En
pratique clinique, plus de 75% des patients atteints sont des femmes; le
2611_.indb 150 18/06/14 12:26

Antcdents mdicaux Exemples danomalies
trouble a un caractre gntique et familial marqu.40 Les patients qui ont

une personnalit borderline sont impulsifs: plus de 50% font des tentatives
de suicide et sautomutilent. Les menaces et les actes suicidaires rptition
combins la peur dtre abandonn suggrent fortement le diagnostic.41
Plus de la moiti des patients perdent leur emploi cause de problmes
relationnels, et environ un tiers sont victimes dabus sexuels. Ces patients
disent souvent se sentir dprims et vides, avec des sautes dhumeur qui
chappent tout contrle, entranant des sentiments de rage, de tristesse ou
danxit. Pour les cliniciens, ils peuvent sembler exigeants, perturbateurs
ou manipulateurs. La reconnaissance des traits de la personnalit borderline
conduit une meilleure connaissance de soi, une demande davis spcialis,
et une rduction de la nocivit pour le patient.
Antcdents mdicaux
Modifications de lattention, de lhumeur ou de la parole.

Modifications de la comprhension intuitive (insight), du jugement, de
lorientation ou de la mmoire.
Anxit, panique, comportement ritualiste et phobies.
Dlire ou dmence.
Vue densemble. En recueillant lanamnse, vous prciserez rapidement

le niveau de vigilance et dorientation du patient, son humeur, son atten-
tion et sa mmoire. Au fil de linterrogatoire, vous obtiendrez des rensei-
gnements sur la comprhension intuitive (insight), le jugement du patient,
ainsi que sur dventuelles penses ou perceptions inhabituelles ou rcurrentes.
Ceslments et dautres vous alerteront sur des proccupations et des affec-
tions sous-jacentes importantes qui peuvent ncessiter un suivi plus prcis, y
compris un examen formel de ltat mental.
Beaucoup des termes utiliss pour dcrire ltat mental vous sont dj Voir les techniques de lexamen
connus dans leurs acceptions courantes. Prenez le temps dapprendre leur en bonne et due forme de ltat
signification exacte dans le cadre de lvaluation formelle de ltat mental mental, p.155-165.
(comme dtaill dans lencadr ci-aprs).
Attention, humeur, parole; insight, orientation, mmoire. Tout Voir tableau5-2: Troubles
en coutant le patient exposer ses proccupations, apprciez son niveau de de lhumeur, p.172,
conscience, son aspect gnral, son humeur, y compris la dpression et la ettableau17-6: Troubles
manie, et sa capacit faire attention, se souvenir, comprendre et par- delaparole, p.772.
ler. En situant le vocabulaire et le fonds de connaissances du patient dans
son contexte culturel et ducatif, vous pouvez souvent estimer peu prs
son intelligence. De mme, les ractions du patient la maladie et aux cir-
constances de la vie vous renseignent souvent sur sa comprhension intuitive
2611_.indb 151 18/06/14 12:26

Antcdents mdicaux
Terminologie: lexamen de ltat mental
Niveau
Vigilance ou tat de perception de lenvironnement
deconscience
Attention Capacit se concentrer pendant un certain temps sur une

tche ou une activit. Une personne inattentive ou distraite,
dont la conscience est altre, a des difficults pour raconter
son histoire ou rpondre aux questions
Mmoire Processus denregistrement de linformation, qui est test

en demandant de rpter immdiatement ce qui vient
dtre dit, puis de stockage ou rtention de linformation.
La mmoire rcente ou court terme porte sur des minutes,
des heures ou des jours; la mmoire lointaine ou long terme
porte sur des annes
Orientation Connaissance de son identit, du temps et du lieu. Ncessite

mmoire et attention
Perceptions Exprience sensible des objets de lenvironnement et de

leurs interrelations (stimuli externes). Dsigne aussi des sti-
muli internes comme les rves et les hallucinations
Processus Logique, cohrence et pertinence de la pense du patient,

delapense pour atteindre des objectifs choisis, ou comment les gens
pensent
Contenu Ce que les gens pensent de. Inclut le niveau de comprhen-

delapense sion intuitive et de jugement
Comprhension Conscience que des symptmes ou des troubles du compor-

intuitive (insight) tement sont normaux ou anormaux. Par exemple, distinc-
tion entre les rves veills et les hallucinations qui semblent
relles
Jugement Processus de comparaison et valuation des alternatives

quand on dcide du cours dune action. Reflte des valeurs
fondes ou non sur la ralit et des conventions sociales ou
des normes
Affect Sentiment ou tat desprit habituellement passager, qui sex-

prime dans la voix, la mimique et le comportement
Humeur motion plus durable qui colore la vision du monde qua

une personne (laffect est lhumeur ce que le temps est au

climat)
Langage Systme symbolique complexe dexpression, de rception

et de comprhension des mots. Comme la conscience,
lattention et la mmoire, le langage est essentiel pour va-
luer dautres fonctions mentales
Fonctions values par le vocabulaire, le fonds de connaissances, la

cognitives pense abstraite, le calcul, la construction dobjets deux ou
suprieures trois dimensions
2611_.indb 152 18/06/14 12:26

(insight) et son jugement. Si vous souponnez un problme dorientation ou

de mmoire, vous pouvez demander: Voyons, quelle tait la date de votre
dernire consultation? Et aujourdhui, quel jour sommes-nous? Plus
vous russirez intgrer votre exploration du statut mental dans lhistoire
du patient, moins cela ressemblera un interrogatoire.
Anxit, panique, comportement ritualiste, phobies. Si le patient

a des penses, proccupations, croyances ou perceptions inhabituelles, vous
devez les explorer quand elles se manifestent en cours dentretien. Par
exemple, des inquitudes qui durent plus de 6mois voquent la possibilit
dun trouble anxieux gnralis, une des affections psychiatriques les plus Voir tableau5-3: Troubles
frquentes aux tats-Unis, avec une prvalence denviron 3% sur toute une anxieux, p.173,
vie.2 Avec le temps, vous arriverez reconnatre ce qui peut le simuler: le ettableau5-4: Troubles
trouble panique, avec ses attaques de panique rcidivantes suivies de la crainte psychotiques, p.174.
dautres attaques, le trouble obsessionnel-compulsif, avec ses penses intru-
sives et ses comportements ritualistes, le stress post-traumatique, caractris
par lvitement, lmoussement motionnel et lhypervigilance, et la phobie
sociale, avec son anxit lavance, en socit. Chez de tels patients, vous
aurez besoin de complter lentrevue par des questions dans des domaines
particuliers. Vous pouvez prouver le besoin daller plus loin et de recourir
un examen mental spcialis.
Dlire et dmence. Tous les patients qui ont des lsions crbrales sus- Voir tableau20-3: Dlire
pectes ou documentes, des symptmes psychiatriques ou des troubles du etdmence, p.985.
comportement plus ou moins nets et plus ou moins rcents, rapports par
des parents, ont besoin dune valuation complmentaire. Certains patients Voir aussi les discussions du cha-
peuvent avoir des discrtes modifications du comportement, des difficults pitre17: Systme nerveux,
prendre correctement leurs mdicaments, des problmes pour soccuper des p.697-780, et du chapitre20:
tches mnagres ou payer les factures, ou se dsintresser de leurs activits Le sujet g, p.937-987.
habituelles. Dautres patients peuvent se comporter bizarrement aprs une
opration chirurgicale ou au cours dune maladie aigu. Tous ces problmes
doivent tre identifis aussi rapidement que possible. Ltat mental influence
la capacit tenir un emploi et il est souvent important dans lvaluation
dune invalidit. Il peut sagir de signes de dpression ou de dmence.

Dpistage de la dpression et des tendances suicidaires.

Dpistage de labus dalcool, de mdicaments et de substances.
Les troubles mentaux imposent un poids important de souffrance. Aux Voir chapitre3: Entrevue
tats-Unis, environ un quart des adultes prsentent des troubles mentaux etantcdents, p.55-104.
une anne donne.2 Environ 6% de la population prsente des maladies
2611_.indb 153 18/06/14 12:26

mentales graves. La svrit de la maladie est fortement lie aux comorbi-

dits et lincapacit. Pour la population gnrale, axez la promotion de la
sant et les conseils sur la dpression, le risque de suicide et la dmence, trois
affections importantes, souvent mconnues, et dpistez systmatiquement
laddiction lalcool et aux mdicaments.
Troubles de lhumeur et dpression. Les troubles de lhumeur

englobent la dpression majeure, la dysthymie et les troubles bipolaires.
Ils touchent plus de 9% des Amricains, soit 21millions de personnes aux
tats-Unis.2 Environ 15millions dentre elles, presque 7% de la population,
ont une dpression majeure, qui coexiste souvent avec des troubles anxieux
et un abus de substance. La dpression est deux fois plus frquente chez les
femmes que chez les hommes et accompagne souvent une maladie chro-
nique. La dpression du post-partum a une incidence de 10 15%. Dtectez
les signes prcoces de dpression souvent mconnus chez les patients
risque lev: faible estime de soi, manque de plaisir dans les activits quoti-
diennes (anhdonie), troubles du sommeil et difficult se concentrer ou
prendre des dcisions. Recherchez soigneusement des symptmes de dpres-
sion chez les patients vulnrables, notamment les jeunes, les femmes, les
personnes clibataires, divorces ou spares, atteintes de malades graves ou
chroniques, endeuilles, ou ayant dautres troubles psychiatriques, y compris
un abus de substance. Un antcdent personnel ou familial de dpression
place les patients dans la catgorie risque lev. Notez, cependant, que
les facteurs de risque seuls ne sont pas suffisants pour identifier les patients
qui sont dprims.
En 2009, lUS PSTF a raffirm son appui au dpistage de la dpression Voir les questions de dpistage,
dans des cadres cliniques qui peuvent procurer un soutien et un diagnostic, p.149, et revoir les outils de
un traitement et un suivi.42 Il semble aussi efficace de poser deux questions dpistage utilisables dans un
simples, sur lhumeur et lanhdonie, que dutiliser des outils plus labo- cabinet mdical.28, 43-48
rs. Tous les tests de dpistage positifs justifient une entrevue complte
pour le diagnostic. La mconnaissance du diagnostic de dpression peut
avoir des consquences fatales. Les taux de suicide chez les patients ayant
une dpression majeure sont 8fois plus levs que dans la population
gnrale.
Suicide. La prvention du suicide est un impratif national de sant

publique. Les suicides viennent maintenant au 11erang des causes de dcs
aux tats-Unis, o ils reprsentent la 2ecause de dcs des personnes de 25
34ans, et la 3ecause de dcs des personnes de 10 24ans.49 Il y a presque
11suicides russis par an pour 100000habitants.50 Les hommes ont des

taux de suicide quatre fois plus levs que les femmes; par comparaison avec
elles, ils utilisent plus souvent des armes feu que des poisons. Les taux de
suicides les plus levs se voient chez les hommes blancs de 75ans et plus
(36dcs pour 100000). Entre 15 et 24ans, ils atteignent 12 pour 100000
(20 pour 100000 chez les Amrindiens et les Esquimaux). Les tentatives de
suicide sont bien plus frquentes, notamment chez les collgiennes noires et
dorigine hispanique, avec une estimation de 8 25tentatives pour un dcs
par suicide. En 2009, plus de 13% des collgiens amricains rapportaient
quils avaient envisag de se suicider au cours des 12mois prcdents.
2611_.indb 154 18/06/14 12:26

Techniques dexamen Exemples danomalies
Abus dalcool, de mdicaments et desubstances. Comme cela a

t dit, linteraction entre les troubles mentaux et labus dalcool et de subs-
tances est forte. En 2009, plus de 23% des Amricains de plus de 12ans,
soit 59millions de personnes, ont rapport avoir pris une cuite-clair
(binge drinking) ou stre saouls (heavy drinking).51 Plus de 8%, soit
plus de 21millions de personnes, ont rapport avoir pris une drogue illicite
au cours du mois prcdent; 16millions avaient consomm du cannabis
(ou marijuana), 1,6million de la cocane, et 7millions un mdicament non
prescrit. Vingt-deux millions et demi de personnes, soit 8,9% de la popu-
lation, taient classes dans labus de substance ou la dpendance au cours
de lanne coule sur la base des critres du DSM-IV-TR. On y trouvait
15millions de personnes avec un abus ou une dpendance lalcool seul,
presque 4millions de personnes avec un abus ou une dpendance des
drogues illicites, et 3,2millions de personnes avec un abus ou une dpen-
dance mixte (alcool plus drogues illicites). Le rythme des dcs induits par
les drogues continue crotre; il est plus lev chez les blancs. Les CDC
rapportent que les abus de mdicaments prescrits tuent prsent plus de gens
que les drogues illicites, linverse des tendances dil y a 10 ou 15ans.52
Le dpistage de labus dalcool et de substance et du msusage des mdi- Voir au chapitre3: Entrevue
caments prescrits devrait faire partie de lanamnse de tous les patients. et antcdents, p.90-91, les
Cependant, on attend encore lmergence de traitements efficaces en soins outils de dpistage de lalcool et
primaires, mme si des interventions courtes semblent prometteuses.53 des drogues illicites, et au cha-
pitre11: Abdomen, p.459-
460, le dpistage de labus
dalcool.
Techniques dexamen
Lexamen de ltat mental
Aspect et comportement.
Parole et langage.
Humeur.
Penses et perceptions.
Fonctions cognitives, savoir mmoire, attention, connaissances et voca-
bulaire, calcul, pense abstraite et capacit de construction.
Les interactions entre les troubles mentaux et la sant du corps sont difficiles
et complexes. Les troubles mentaux se manifestent souvent par des plaintes

somatiques, les maladies somatiques entranent des ractions comporte-
mentales et motionnelles. Recherchez toujours soigneusement des causes
organiques ou pharmacologiques quand vous valuez des changements dans
ltat mental. La personnalit, la dynamique psychique, et les expriences
personnelles du patient teintent les valuations de ltat mental. En intgrant
toutes les trouvailles tires de lanamnse et de lexamen physique, ampli-
fies par tout ou partie de lexamen mental, vous arriverez comprendre le
patient comme un tout, model par les expriences de la vie, la famille et la
culture.
2611_.indb 155 18/06/14 12:26

Lexamen de ltat mental est la composante centrale du processus dva- Voir chapitre17: Le systme
luation clinique en pratique psychiatrique. tant donn que ltat mental nerveux, notamment p.716-
et le cerveau (structure et fonctionnement) sont troitement imbriqus, 717 et Consigner vos observa-
cet examen reprsente une partie de lvaluation du systme nerveux et il tions, p.757.
constitue la premire partie de vos notes sur le systme nerveux. Avec de la
persvrance et de la pratique, vous apprendrez dcrire lhumeur, la parole,
le comportement et la cognition du patient et rapprocher vos constata-
tions de lexamen des nerfs crniens, des systmes moteur et sensitif, et des
rflexes.
Au dbut, vous pourrez hsiter faire un examen en bonne et due forme de

ltat mental. Un examen sans tact de ltat mental peut inquiter le patient;
mme un examen cognitif habile peut lui faire prendre conscience dun dfi-
cit quil essayait dignorer. Comme dans dautres domaines de lvaluation
clinique, vos comptences et votre confiance en vous samlioreront avec
lexprience. Rappelez-vous que les patients apprcient une coute compr-
hensive et que certains dentre eux devront leur sant, leur scurit, voire
leur vie votre attention.
Lexamen de ltat mental comprend cinq composantes: laspect et le com-

portement; la parole et le langage; lhumeur; les penses et perceptions; la
cognition, qui comprend elle-mme lorientation, lattention, la mmoire et
les fonctions cognitives suprieures, telles que les connaissances et le vocabu-
laire, le calcul, la pense abstraite et la capacit de construction.
Le plan qui suit devrait vous aider organiser vos observations, mais il na
pas pour but dtre un guide pas pas. Quand un examen approfondi est
indiqu, soyez souple mais complet dans votre approche. Dans certains cas,
cependant, lordre est important. Si la conscience du patient, son attention,
sa comprhension des mots ou sa capacit de sexprimer paraissent altres,
analysez-les rapidement. Un tel patient ne peut pas vous fournir une anam-
nse fiable et vous serez dans limpossibilit de tester la plupart de ses autres
fonctions mentales.
Aspect et comportement
Intgrez ici les observations faites au cours de lanamnse et de lexamen
physique, portant sur les points suivants.
Niveau de conscience. Le patient est-il veill et vigilant? Semble-t-il

Voir le tableau sur le niveau

comprendre vos questions et y rpondre convenablement et raisonnable- de conscience, chapitre17:
ment vite ou a-t-il tendance perdre le fil du sujet et se taire ou mme Systme nerveux, p.753.
sendormir?
Si le patient ne rpond pas vos questions, augmentez le stimulus par degr:

appelez le patient par son nom, dune voix forte; Les patients lthargiques sont
somnolents mais ouvrent les yeux
et vous regardent, rpondent aux
questions puis se rendorment.
2611_.indb 156 18/06/14 12:26

secouez-le gentiment, comme pour rveiller un dormeur. Les patients obnubils ouvrent
les yeux et vous regardent mais
Sil ny a pas de rponse ces stimuli, valuez rapidement le patient pour rpondent lentement et sont un
une obnubilation ou un coma, cest--dire des troubles de la conscience plus peu confus.
svres.
Posture et comportement moteur. Le patient est-il alit ou prfre-t- Attitude tendue, agitation et
il marcher? Notez sa posture et sa capacit se relaxer et la faon dont il se nervosit de lanxit; cris, alles
tient. Observez le rythme, lamplitude et le type des mouvements. Sont-ils et venues et torsion des mains
accomplis volontairement? Certaines parties du corps sont-elles inertes? de lagitation dpressive; attitude
Est-ce que lattitude et la motricit changent selon les sujets de discussion, dsespre et effondre et mou-
les activits ou lentourage du patient? vements lents de la dpression;
mouvements agits et amples
dun accs maniaque.
Tenue vestimentaire, hygine personnelle. Comment le patient Une dtrioration de la toilette et

est-il habill? Ses vtements sont-ils propres, repasss et bien attachs? de lhygine personnelle peut sur-
Comparez avec les habits ports par des gens dge et de groupe social simi- venir au cours de la dpression, de
laires. Notez ltat de ses cheveux, ongles, dents, peau et, ventuellement, la schizophrnie et de la dmence.
barbe. Comment sont-ils entretenus? Comparez avec la toilette et lhygine Une mticulosit excessive peut
de gens dge, de mode de vie et de niveau socioconomique similaires. se voir dans un trouble obsession-
Comparez un ct du corps avec lautre. nel compulsif. La mconnaissance
dun hmicorps peut tre due
une lsion paritale controlatrale
du cortex parital controlatral,
en gnral du ct non dominant.
Expression du visage. Observez le visage, au repos et au contact dautres Expressions danxit, dpres-
personnes. Observez les variations dexpression en fonction des sujets discu- sion, apathie, colre, exaltation.
ts. Sont-elles appropries? Ou la face reste-t-elle peu mobile? Facis fig du parkinsonien.
Manires, affect et relations avec les personnes et les objets Colre, hostilit, suspicion,
environnants. Avec vos observations sur lexpression faciale, la voix et les rponses vasives des para-
mouvements du corps, vous apprciez lmotivit du patient. Se modifie- noaques. Exaltation et euphorie
t-elle convenablement selon les sujets discuts ou est-elle labile, mousse des maniaques. motivit pauvre
ou pauvre? Semble-t-elle inapproprie ou extrme sur certains points? Si et isolement du schizophrne.
oui, comment? Le patient est-il ouvert, accessible? Ragit-il aux autres et Apathie (motivit faible, avec
son environnement? Semble-t-il voir ou entendre des choses que vous ne dtachement et indiffrence) de
percevez pas, ou parle-t-il avec quelquun qui nest pas l? la dmence. Anxit, dpression.
Parole et langage
Au cours de linterrogatoire, notez les caractristiques du langage.
Quantit. Le patient est-il bavard ou relativement silencieux? Fait-il des

commentaires spontans ou ne rpond-il quaux questions directes?
Vitesse. Le discours est-il rapide ou lent? Notez la parole lente de la

dpression, la parole rapide et
Volume ou force. Le patient parle-t-il dune voix forte ou faible? forte de la manie.
2611_.indb 157 18/06/14 12:26

Articulation des mots. Les mots sont-ils prononcs clairement et dis- La dysarthrie est une articulation
tinctement? La parole est-elle nasonne? dfectueuse, laphasie un trouble
du langage. Voir tableau17-6:
Facilit. Elle concerne la vitesse, le dbit et la mlodie du discours, et le Troubles de la parole, p.772.
contenu et lutilisation des mots. Recherchez des anomalies du discours
spontan comme:
des hsitations et des ruptures dans le dbit et le rythme de la parole; Ces anomalies suggrent une
aphasie. Le patient peut avoir
des inflexions modifies, comme une parole monotone; des difficults parler ou
comprendre les autres.
des circonlocutions, o des phrases ou des expressions remplacent un
mot qui chappe la personne, comme ce avec quoi vous crivez pour
stylo;
une paraphasie, o les mots sont dforms (Jcris avec un prayon),

errons (Jcris avec une rgle) ou invents (Jcris avec un bogue).
Si le discours du patient manque de sens ou de facilit, testez-le comme

indiqu dans le tableau ci-dessous.
Tester laphasie Ces tests permettent de prciser

le type daphasie du patient.
Comprhension Demandez au patient dexcuter un ordre simple, tel que:
des mots Montrez-moi votre nez. Essayez un ordre double:
Rappelez-vous que les dficits
Montrez-moi votre bouche puis votre genou visuels, auditifs et intellectuels et
le manque dinstruction peuvent
Rptition Demandez au patient de rpter une phrase avec des mots aussi tre en cause. Deux types
monosyllabiques (ce qui est le plus difficile en matire de
rptition): Pas de si, de et, ni de mais courants daphasie, de Wernicke
et de Broca, sont compars dans
Dnomination Demandez au patient de nommer les diffrentes parties le tableau17-6: Troubles de la
dune montre parole, p.772.
Comprhension Demandez au patient de lire un paragraphe voix haute
de la lecture
criture Demandez au patient dcrire une phrase Une personne qui peut crire
une phrase correctement na pas
daphasie.
Humeur
valuez lhumeur du patient en explorant la faon dont il la peroit lui- Dans lhumeur, on inclut la tris-
mme. Prcisez son humeur habituelle, et comment elle varie avec les v- tesse et la mlancolie profonde,
nements de la vie. Par exemple, Comment avez-vous ressenti cela?, ou, la satisfaction, la joie, leuphorie
plus gnralement, Quelle est votre humeur globalement? Ce que rap- et lexaltation, la colre et la
portent les parents et les amis peut tre dune grande valeur. fureur, lanxit et linquitude,
le dtachement et lindiffrence.
quoi ressemblait lhumeur du patient? Quelle tait son intensit? tait- Pour les troubles dpressifs et
elle changeante ou assez stable? Combien de temps cela a-t-il dur? tait-ce bipolaires, voir le tableau5-2:
appropri aux circonstances? En cas de dpression, y a-t-il eu aussi des Troubles de lhumeur, p.172.
pisodes dexcitation suggrant un trouble bipolaire?
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Si vous souponnez une dpression, il est essentiel dvaluer sa profondeur

et les risques associs de suicide. Poursuivez avec les questions suivantes:
Vous sentez-vous trs dcourag (ou dprim), avez-vous le blues?
quel point vous sentez-vous abattu?
Comment voyez-vous votre avenir?
Avez-vous pens que la vie ne valait pas la peine dtre vcue? Ou que
vous prfreriez tre mort?
Avez-vous jamais pens vous supprimer?
Comment pensez-vous que vous le feriez?
Que pensez-vous quil arriverait aprs votre mort?
Poser des questions sur les penses suicidaires est essentiel, et ce peut tre la
seule faon de dcouvrir des ides et des projets de suicide. Bien que vous
puissiez tre gn de poser des questions directes, beaucoup de patients sont
soulags de parler de leurs ides et de leurs sentiments. Par une discussion
ouverte, vous montrez votre intrt et votre souci pour ce qui peut bien tre
un problme vital.
Pense et perceptions
Processus de la pense. valuez la logique, la pertinence, lorganisa-
tion et la cohrence des processus de pense du patient, qui se traduisent
dans ses mots et son discours au cours de lentrevue. Est-ce que le discours
progresse logiquement vers un but? Faites attention aux types de langage
suggrant des troubles du processus de pense tels quils sont schmatiss
dans le tableau ci-dessous.
Variations et anomalies des processus de la pense

Circonstantialit Discours caractris par ses dtours et ses digressions, du Survient chez les sujets obses-
fait de dtails inutiles, toutes les composantes gardant une sionnels.
connexion significative. La circonstantialit se rencontre chez
nombre dindividus mentalement sains

Relchement En parlant, le sujet saute dun sujet un autre sans rapport Se voit dans la schizophrnie,
desassociations net avec le prcdent et il ne se rend pas compte de lables accs maniaques et dautres
sence de lien logique troubles psychotiques.
Fuite des ides Un flux presque continu de paroles rapides, avec des chan- Le plus souvent observe lors
gements brusques de sujet, fonds sur des associations com- daccs maniaques.
prhensibles, des jeux de mots, des stimuli intercurrents,
mais les ides ne sordonnent pas en une conversation sense
(suite)
2611_.indb 159 18/06/14 12:26

Variations et anomalies des processus de la pense

Nologismes Mots invents ou dforms ou mots employs avec des sens Observs dans la schizophrnie,
nouveaux et sotriques dautres troubles psychotiques, et
laphasie.
Incohrence Discours en majeure partie incomprhensible, illogique, Observe dans les troubles psy-
sans connexions significatives, avec changements brusques chotiques svres (habituelle-
de sujet, grammaire perturbe ou mauvais usage des mots. ment schizophrnie).
Le draillement a lieu lintrieur des phrases. La fuite des
ides, quand elle est marque, conduit lincohrence
Blocage Interruption brusque du discours au milieu dune phrase ou Un blocage peut tre saisissant
avant la fin dune ide. Lindividu dit quil a perdu le fil de sa dans la schizophrnie.
pense. Le blocage survient chez les individus normaux
Fabulation Invention de faits ou dvnements en rponse des ques- Se voit dans le syndrome de
tions, pour combler les trous dune mmoire altre Korsakoff de lalcoolisme.
Persvration Rptition obstine de mots ou dides Se voit dans la schizophrnie et
dautres troubles psychotiques.
cholalie Rptition de mots ou de phrases prononcs par dautres Se voit dans les accs maniaques
et la schizophrnie.
Associations Discours o les mots sont choisis plus daprs leur sonorit Se voit dans la schizophrnie et
parassonances que leur sens, comme dans les vers et les calembours. Par dans les accs maniaques.
exemple, le ciel est artificiel
Contenu de la pense. Vous devez recueillir des renseignements sur le

contenu de la pense au cours de lentrevue. Suivez les directions suggres
par le patient au lieu de lui poser des sries de questions strotypes. Par
exemple: Vous avez mentionn, il y a quelques minutes, quun voisin tait
responsable de toute votre maladie. Pouvez-vous men dire plus l-dessus?
Ou, dans une autre situation: Que pensez-vous dune poque comme la
ntre?
Si vous devez poser des questions plus prcises, formulez-les avec tact.
Parfois, lorsque des gens sont aussi bouleverss que vous, ils narrivent
pas chasser certaines penses de leur esprit, ou les choses paraissent
irrelles. Avez-vous dj prouv cela? Informez-vous de cette faon sur
les anomalies possibles, rsumes dans le tableau suivant.
Anomalies du contenu de la pense

Compulsions Actes mentaux et comportements rptitifs quune per- Compulsions, obsessions, phobies
sonne se sent oblige deffectuer pour provoquer ou et angoisses sont souvent asso-
empcher un vnement, bien quil soit irraliste den cies des troubles nvrotiques.
attendre un tel effet
Voir tableau5-3: Troubles
Obsessions Penses, images ou impulsions rcurrentes incontr- anxieux, p.173.
lables qui sont inacceptables et alinantes
Phobies Peurs irrationnelles, persistantes, avec le dsir irrsistible
dviter le stimulus
(suite)
2611_.indb 160 18/06/14 12:26

Anomalies du contenu de la pense

Angoisses Apprhensions, peurs, tensions ou malaises qui peuvent
tre focaliss (phobie) ou flottants (craintes mal dfinies
ou pressentiments funestes)
Sensation dirralit Sensation que les choses environnantes sont tranges,
irrelles, ou lointaines
Sentiment de Sentiment que son propre moi est diffrent, chang, Dlires et sentiments dirra-
dpersonnalisation irrel, a perdu son identit ou sest spar de son corps lit ou de dpersonnalisation
et de son esprit sont plus souvent associs
Dlires Croyances personnelles, fixes et fausses, qui ne sont des troubles psychotiques. Voir
pas partages par dautres membres de la mme culture tableau5-4: Troubles psy-
ou sous-culture. Par exemple: chotiques, p.174. Les dlires
dlires de perscution peuvent aussi se voir dans le
dlires de grandeur delirium tremens, les troubles thy-
jalousie dlirante
miques svres et la dmence.
dlires de rfrence: le sujet croit que des vnements
extrieurs, des objets ou des gens ont une signification
personnelle particulire et inhabituelle (par exemple,
que la radio ou la tlvision font des commentaires
sur lui ou lui donnent des instructions)
dlires dinfluence: le sujet se sent contrl par une
force extrieure
dlires somatiques: le sujet est persuad davoir une
maladie, un trouble, un dfaut physique
dlires systmatiss: un dlire unique avec des la-
borations multiples ou un groupe de dlires articuls
autour dun thme unique, tous systmatiss en un
rseau complexe
Perceptions. Recherchez des fausses perceptions par un questionnaire. Par

exemple: Quand vous entendez la voix qui vous parle, que dit-elle? Que
vous fait-elle ressentir? Ou bien: Aprs avoir beaucoup bu, vous est-il arriv
de voir des choses qui nexistent pas en ralit? Ou: Il arrive quaprs une
intervention chirurgicale aussi importante que celle-ci, des gens entendent des
choses tranges ou effrayantes. Avez-vous eu une exprience de ce genre?
Renseignez-vous de cette faon sur les perceptions anormales suivantes.
Anomalies de perception
Illusions Interprtations errones de stimuli externes rels Des illusions sont possibles dans
les ractions de deuil, les dlires,

les stress aigus et post-trauma-
tiques, et la schizophrnie.
Hallucinations Perceptions sensorielles subjectives en labsence de stimuli Des hallucinations sont pos-
externes responsables. La personne peut se rendre compte sibles dans les dlires, la dmence
ou non que ses sensations sont fausses. Les hallucinations (moins souvent), le stress post-
peuvent tre auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles
traumatique, la schizophrnie et
ou somesthsiques (les fausses perceptions associes au rve,
lendormissement et lveil ne sont pas classes dans les lalcoolisme.
hallucinations)
2611_.indb 161 18/06/14 12:26

Comprhension intuitive et jugement. Ces attributs sont dhabitude

valus au mieux au cours de lentrevue.
Comprhension intuitive (insight). Certaines de vos toutes premires Les patients psychotiques sont
questions au patient vous donnent souvent des informations importantes sur souvent incapables de se rendre
la comprhension. Quest-ce qui vous a amen lhpital? Quelle parat tre compte de leur maladie. La
votre maladie? Quest-ce qui ne va pas? De faon plus spcifique, notez si ngation du trouble sobserve
le patient est ou non conscient quune humeur, une pense ou une perception dans certaines affections neuro-
est anormale ou fait partie dune maladie. logiques.
Jugement. Vous pouvez dhabitude apprcier le jugement du patient en La capacit de jugement peut
notant ses ractions concernant des situations familiales ou professionnelles, tre rduite dans un dlire, une
lutilisation de largent et des conflits personnels. Quavez-vous prvu pour dmence, un retard mental, une
vous faire aider aprs la sortie de lhpital? Quallez-vous faire si vous psychose. Le jugement dpend
perdez votre emploi? Si votre mari se remet vous maltraiter, que ferez- aussi de lhumeur, de lintelli-
vous? Qui va soccuper de vos finances pendant que vous serez en maison gence, de linstruction, du niveau
de convalescence? socioconomique et des valeurs
culturelles.
Notez si les dcisions et actions sappuient sur la ralit ou, par exemple, La dsorientation est frquente
sur limpulsion, la satisfaction du dsir, ou une pense drgle. Quelles quand la mmoire et lattention
valeurs paraissent sous-tendre les dcisions ou le comportement du patient? sont altres, comme dans les
Compte tenu des diffrences culturelles, comparez-les aux valeurs dun dlires.
adulte dge mr. tant donn que le jugement reflte la maturit, il peut
tre variable et imprvisible durant ladolescence.
Fonctions cognitives
Orientation. Vous pouvez habituellement apprcier lorientation du
patient au cours de lentrevue. Par exemple, vous pouvez demander trs
naturellement des dates ou des priodes spcifiques, ladresse du patient et
son numro de tlphone, le nom de ses parents, ou la route quil a prise pour
venir lhpital. Parfois, des questions directes sont ncessaires: Pouvez-
vous me dire quelle heure il est maintenant? Quel jour sommes-nous?
Prcisez lorientation du patient dans:
le temps: le moment de la journe, le jour de la semaine, le mois, lanne

et la dure de lhospitalisation;
lespace: ladresse du patient, le nom de lhpital, de la ville, du pays;
les personnes: le nom du patient lui-mme, ceux de ses proches et du

personnel soignant.
Attention. Les tests suivants sont dutilisation courante.
Suite de chiffres. Expliquez au patient que vous dsirez tester sa capa- De mauvais rsultats se voient
cit se concentrer, en ajoutant que cela peut tre difficile si les gens sont dans un dlire, la dmence, le
souffrants, malades, ou fivreux. Rcitez une srie de chiffres, en commenant retard mental et le trac.
2611_.indb 162 18/06/14 12:26

par deux la fois et en prononant clairement chaque chiffre, la vitesse dun

par seconde. Demandez au patient de rpter les chiffres. Si la rptition est
exacte, essayez avec une srie de trois chiffres, puis de quatre, et ainsi de suite
aussi longtemps que le patient rpond correctement. Notez les chiffres au fur
et mesure que vous les prononcez, pour tre sr de vous-mme. Si le patient
fait une erreur, ressayez avec dautres sries de la mme longueur. Arrtez
aprs une deuxime erreur dans une mme srie.
Dans le choix des chiffres, on peut utiliser des numros de rue, des codes
postaux, des numros de tlphone et dautres suites numriques familires,
mais on vitera les chiffres qui se suivent, les dates faciles reconnatre, les
suites ventuellement familires au patient.
Maintenant, en commenant de nouveau avec une srie de deux, demandez

au patient de rpter les chiffres lenvers.
Normalement, un sujet doit tre capable de rpter correctement au moins

5chiffres dans lordre et 4 lenvers.
Srie de 7. Expliquez au patient: En partant de 100, soustrayez 7 et Une mauvaise performance

encore 7, etc. Notez leffort ncessaire, la vitesse et la prcision des rponses. peut tre due un dlire, une
En crivant les rponses, vous pouvez mieux suivre larithmtique du patient. dmence trs volue, un retard
Normalement, une personne peut effectuer une srie de 7 en 1minute et mental, une perte de capacit
demie avec moins de 4erreurs. Si le sujet ne peut effectuer une srie de 7, en calcul, de lanxit et de la
essayez une srie de 3 ou un compte lenvers. dpression. Pensez aussi une
instruction insuffisante.
peler lenvers. Cela peut remplacer une srie de 7. Dites un mot de
cinq lettres, pelez-le, par exemple M-O-N-D-E, et demandez au patient de
lpeler lenvers.
Mmoire lointaine. Posez des questions sur les dates de naissance, les La mmoire lointaine peut tre
anniversaires, le numro de Scurit sociale, les noms des coles frquentes, altre dans une dmence trs
les mtiers exercs ou des vnements historiques, tels que des guerres, ayant volue.
un lien avec le pass du patient.
Mmoire rcente. Elle concerne notamment les vnements du jour. La mmoire rcente est altre
Posez des questions dont vous pouvez vrifier les rponses auprs dautres dans la dmence et le dlire.
sources et, ainsi, savoir si le patient fabule (cest--dire invente des faits pour Les troubles mnsiques altrent
compenser une mmoire dfaillante). Ce peut tre le temps quil fait, lheure la mmoire et les capacits
du rendez-vous daujourdhui, les mdicaments pris ou les examens de labo- dapprentissage. Ils ont un
ratoire prlevs le jour mme. retentissement social et profes-
sionnel mais nont pas toutes les

Capacit dapprentissage. Dites au patient trois ou quatre mots tels caractristiques du dlire ou de
que: 83, rue du Chteau et bleu ou table, fleur, vert et hambur- la dmence. Lanxit, la dpres-
ger. Demandez-lui de les rpter afin de savoir sil les a entendus et rete- sion et le retard mental peuvent
nus. Cette tape, comme les sries de chiffres, teste lenregistrement et la aussi affecter la mmoire rcente.
mmoire immdiate. Ensuite, procdez aux autres parties de lexamen et,
3 5minutes plus tard, demandez au patient de rpter les mots. Notez la
prcision des rponses, le souci de rpondre correctement et toute tendance
fabuler. Normalement, une personne doit tre capable de se rappeler les
mots.
2611_.indb 163 18/06/14 12:26

Fonctions cognitives suprieures

Connaissances et vocabulaire. Lexploration clinique des connais- Rapports au niveau de culture
sances et du vocabulaire permet dvaluer grossirement lintelligence du et dinstruction du patient, les
patient. tudiez-les durant lentrevue. Interrogez par exemple un tudiant connaissances et le vocabulaire
sur ses cours prfrs, ou posez des questions sur le travail, les passe-temps, sont de bons indicateurs de son
les lectures, les programmes prfrs de tlvision ou lactualit. Posez intelligence. Ils ne sont affects
dabord des questions simples, puis dautres plus difficiles. Notez la capacit que par les troubles psychia-
qua le sujet de saisir une information, la complexit des ides exprimes et triques les plus graves et peuvent
le vocabulaire utilis. permettre de distinguer les
adultes mentalement retards
Vous pouvez poser des questions plus directes sur des faits particuliers tels (qui ont peu de connaissances et
que: de vocabulaire), de ceux qui ont
une dmence lgre ou mod-
le nom du prsident, du Premier ministre; re (dont les connaissances et
le vocabulaire sont relativement
les noms des quatre ou cinq derniers prsidents; conservs).
les noms de cinq grandes villes du pays.
Capacit de calcul. Testez la capacit de calcul arithmtique du patient Une mauvaise performance peut
en commenant au niveau minimal, par une addition simple (Que font tre un signe de dmence ou
4+3? 8 + 7?) et une multiplication simple (Que font 5 6 peut accompagner une aphasie,
97?). La tche peut tre rendue plus difficile en utilisant des nombres mais elle doit tre value en
deux chiffres (15 +12 ou 25 6) ou des exemples plus longs, crits. fonction de lintelligence et de
linstruction du patient.
Autrement, vous pouvez poser des questions dordre pratique telles que:
Si quelque chose cote 78cents et que vous donnez au vendeur un billet
de 1dollar (ou 1euro), combien doit-il vous rendre?
Pense abstraite. La capacit penser abstraitement est value de deux Des rponses concrtes sont
faons. souvent donnes par les retar-
ds mentaux, les dlirants et les
Proverbes. Demandez au sujet ce que les gens veulent dire lorsquils dments mais peuvent tre aussi
emploient les proverbes suivants: le fait de sujets peu instruits. Les
schizophrnes peuvent faire des
Tout vient point qui sait attendre. rponses concrtes ou des inter-
prtations personnelles bizarres.
Il ne faut pas vendre la peau de lours avant de lavoir tu.
Cest au pied du mur quon reconnat le maon.

Pierre qui roule namasse pas mousse.
Leau va la rivire.
Notez la pertinence des rponses et leur degr dabstraction. Par exemple:

Vous devez coudre une dchirure avant quelle ne sagrandisse est
concret, tandis que En ne ngligeant pas un problme, on vite les compli
cations est abstrait. Le patient moyen donne des rponses abstraites ou
semi-abstraites.
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Analogies. Demandez au sujet ce que les mots suivants ont de commun:
une orange et une pomme une glise et un thtre
un chat et une souris un piano et un violon
un enfant et un nain du bois et du charbon
Notez la prcision des rponses, leur pertinence et leur degr dabstraction.

Par exemple: Le chat et la souris sont deux animaux est abstrait, alors
que Tous les deux ont une queue est concret et Un chat chasse les
souris est inappropri.
Capacit de construction. Ici la tche consiste copier des figures de Les trois losanges ci-dessous sont
complexit croissante sur un morceau de papier blanc, sans lignes. Montrez cots mdiocre, moyen et bon
chaque figure une une et demandez au patient de les copier aussi fidle- (mais non excellent).54
ment que possible.
Dans une autre approche, demandez au patient de dessiner le cadran com- Les trois horloges ci-dessous
plet dune horloge avec les chiffres et les aiguilles. Lexemple ci-dessous est sont cotes mdiocre, moyen et
cot excellent. bon.54
Si la vision et la motricit sont

intactes, une mauvaise perfor-
mance la copie suggre une
dmence ou une lsion du lobe
parital. Un retard mental peut
aussi perturber la performance.
Techniques spciales
Mini-Mental State Examination (MMSE:miniexamen de ltat
mental). Ce test rapide est utile pour dpister un dysfonctionnement
cognitif ou une dmence et pour suivre leur volution. Pour plus de dtails
sur le MMSE, contacter lditeur (Psychological Assessment Resources,
Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz, Florida 33549). Voici quelques
exemples de questions.
2611_.indb 165 18/06/14 12:26

Items du MMSE
Orientation dans le temps
Quel jour sommes-nous?
Enregistrement
coutez attentivement, je vais prononcer trois mots. Vous devrez les rpter
aprs moi. Prt? Voil, ce sont
MAISON (pause), VOITURE (pause), LAC (pause). Maintenant, rptez-les.
(Faites rpter ces mots jusqu 5fois, mais ne cotez que le premier essai.)
Dnomination
Quest-ce que cest? (Dsignez un crayon ou un stylo.)
Lecture
Sil vous plat, lisez ceci et faites ce qui est dit. (Montrez les mots sur le for-
mulaire.)
FERMEZ LES YEUX
Reproduit avec la permission de lditeur, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North
Florida Avenue, Lutz, Florida 33549, tir du Mini-Mental State Examination, de Marshal Folstein
et Susan Folstein, copyright 1975, 1998, 2001, par Mini Mental LLC, Inc. Published 2001 par
Psychological Assessment Resources, avec laimable autorisation de PAR, Inc.

Consigner le comportement et ltat mental
tat mental: le patient est vigilant, soign, de bonne humeur. Sa parole

est fluide et ses mots distincts; sa pense est cohrente et sa comprhension
bonne. Il est orient dans le temps, lespace et vis--vis des personnes. Srie
de 7 juste; mmoire rcente et lointaine intactes. Calculs justes.
Ou
tat mental: le patient semble triste et fatigu; ses vtements sont frois- Suggre une dpression.
ss. Il parle lentement, entre ses dents. Sa pense est cohrente, mais il a une
comprhension limite de ses ennuis actuels. Il est orient dans le temps,
lespace et vis--vis des personnes. Suite de chiffres, srie de 7 et calculs
justes, mais rponses retardes. Le dessin de lhorloge est satisfaisant.
2611_.indb 166 18/06/14 12:26

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2611_.indb 169 18/06/14 12:26

Tableau5-1 Troubles somatoformes: types et approche des symptmes
TYPES DE TROUBLES SOMATOFORMES
Troubles somatoformesa
Trouble Caractristiques
Trouble de somatisation Trouble multisystmique chronique, caractris par des plaintes de douleur,
undysfonctionnement digestif et sexuel, et des symptmes pseudoneurolo-
giques. Dbute souvent tt dans la vie. Les satisfactions psychosociales et pro-
fessionnelles sont rares.
Trouble de conversion Ensemble de symptmes dficitaires qui simulent une maladie neurologique
oumdicale, dans lequel des facteurs psychologiques jouent un rle tiologique
important.
Trouble douloureux Syndrome clinique comportant surtout des douleurs, dans lequel des facteurs
psychologiques jouent un rle tiologique important.
Hypocondrie Crainte chronique dtre atteint dune maladie grave. En gnral, on narrive pas
rassurer le patient.
Dysmorphophobie Proccupation au sujet dun dfaut imaginaire ou exagr de lapparence phy-
sique.
Troubles ressemblant des troubles somatoformes

Troubles factices Production intentionnelle ou feinte de signes physiques ou psychologiques, en
(ou pathomimie) labsence vidente de renforateurs externes (par exemple, fuir des responsabili-
ts, obtenir de largent).
Simulation Production intentionnelle ou feinte de signes physiques ou psychologiques, en
prsence de renforateurs externes (par exemple, fuir des responsabilits, obtenir
de largent).
Troubles dissociatifs Perturbations de la conscience, de la mmoire, de lidentit, ou de la perception
attribues des facteurs psychologiques.
APPROCHE DES SYMPTMES SOMATIQUES ET INEXPLIQUS
Approche par tape des symptmes somatiques en soins primairesb

Est-ce que le symptme
Laction clinique pourrait consister
estprobablement
Aigu et grave ? Bilan clinique rapide
(< 5 % des cas)

Mineur/autolimit ? Dfinition des attentes du patient
(70-75 % des cas) Traitement symptomatique
Consultation de suivi dans 2 6 semaines
Chronique ou rcidivant ? Dpistage de la dpression et de lanxit
(20-25 % des cas)
Caus ou aggrav par un trouble Traitement antidpresseur et/ou thrapie cognitivocomportementale (TCC)
dpressif ou anxieux ?
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D un syndrome somatique Traitement spcifique du syndrome.
fonctionnel? Traitement antidpresseur et/ou TCC.
Persistant et mdicalement Consultations rgulires pendant un temps limit.
inexpliqu? Avis dun psychiatre envisager.
Stratgies de prise en charge des symptmes, si leur efficacit est prouve (par
exemple, thrapies comportementales, programmes dautocontrle de la douleur,
consultations spcialises dans la douleur ou dautres troubles, mdecines com-
plmentaires et alternatives).
Approche de rducation plutt que de handicap.
Recommandations pour la prise en charge des patients

qui ont des symptmes mdicalement inexpliqusc
Aspects gnraux Montrez de lempathie et de la comprhension pour les plaintes et les frustrations
prouves par le patient (par exemple, expliquez-lui que des symptmes mdica
lement inexpliqus sont frquents).
Dveloppez une bonne relation patient-mdecin ; essayez dtre le coordinateur
des explorations diagnostiques et des soins.
Diagnostic Explorez non seulement lhistoire des symptmes et des traitements antrieurs,
mais aussi la perturbation, lanxit et les problmes psychosociaux.
Utilisez des tests de dpistage et des autoquestionnaires comme outils de dtec-
tion bon march ; utilisez des agendas de symptmes pour prciser lvolution et
les facteurs qui influent sur les symptmes.
Si le patient prsente un nouveau symptme, examinez lappareil concern.
Montrez les rsultats des explorations pour expliquer labsence de pathologie
organique et pour rassurer le patient sur labsence de maladie grave.
vitez les examens complmentaires et les interventions chirurgicales inutiles.
Traitement Donnez des rendez-vous de consultation rguliers (par exemple, toutes les
4-6semaines), surtout si le patient est un grand utilisateur du systme de sant.
Expliquez que le traitement sert vivre avec , pas gurir (quand une patho-
logie organique ne peut tre dcouverte ou quelle nexplique pas lintensit des
symptmes).
Envoi au spcialiste Proposez des stratgies dajustement (coping) telles quune activit physique
rgulire, la relaxation, les loisirs.
Sil est ncessaire dadresser le patient un spcialiste pour commencer une psy-
chothrapie ou un traitement psychopharmacologique, prparez-le au traitement
et rassurez-le sur le fait que vous resterez son mdecin .
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2611_.indb 171 18/06/14 12:26

Tableau5-2 Troubles de lhumeur
Les troubles de lhumeur sont dpressifs ou bipolaires. Un trouble bipolaire comporte des traits maniaques ou hypoma-
niaques et des traits dpressifs. Quatre types dpisodes, dcrits ci-dessous, se combinent de diffrentes faons en troubles
de lhumeur. Un trouble dpressif majeur comprend un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs. Un trouble bipolaire de
typeI comprend un ou plusieurs pisodes maniaques ou mixtes, avec habituellement des pisodes dpressifs majeurs. Un
trouble bipolaire de typeII comprend un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs avec au moins un pisode hypomaniaque.
La dysthymie et la cyclothymie sont chroniques, moins graves et ne remplissent pas les critres des autres troubles. Les
troubles de lhumeur dus des affections gnrales ou labus de certaines substances sont classs part.
pisode dpressif majeur pisode maniaque
On exige au moins 5 des symptmes numrs ci-dessous, Cest une priode distincte dhumeur anormale-
dont un des deux premiers, pendant une mme priode de ment etdurablement exalte, expansive ou irritable,
2semaines. Ils doivent aussi reprsenter une modification de durant aumoins 1semaine (dure quelconque
ltat antrieur de la personne. si une hospitalisation est ncessaire). Pendant ce
Humeur dpressive (possible irritabilit chez les enfants et temps, il faut au moins trois des symptmes cits ci-
les adolescents) presque toute la journe etpresque chaque dessous, de faon persistante et significative (quatre
jour. sont ncessaires si lhumeur est seulement irritable).
Intrt ou plaisir nettement diminus pour presque toutes Estime dmesure de soi-mme ou folie des gran-
les activits, la plus grande partie de la journe, presque deurs.
chaque jour. Diminution du besoin de sommeil (par exemple,
Prise ou perte de poids significatifs (sans rgime), ou apptit estfrais et dispos aprs avoir dormi 3heures).
augment ou diminu presque chaque jour. Loquacit inhabituelle ou monopolisation de la
Insomnie ou hypersomnie presque chaque jour. parole.
Agitation ou ralentissement psychomoteur presque chaque Fuite des ides ou prcipitation des penses.
jour. Distraction accrue.
Fatigue ou manque dnergie presque chaque jour. Hyperactivit dans un but dfini (socialement, au
Sentiments de dvalorisation ou de culpabilit sans raison travail ou lcole, ou sexuellement) ou agitation
presque chaque jour. psychomotrice.
Incapacit penser et se concentrer ou indcision presque Intrt excessif pour des activits agrables
chaque jour. risque lev (par exemple, achats extravagants,
entreprises draisonnables, carts sexuels).
Ides rcurrentes de mort ou de suicide ou un plan pour ou
une tentative de suicide. Le trouble est suffisamment grave pour perturber
lesrelations et les activits sociales et profession-
Ces symptmes provoquent une dtresse significative ou per- nelles. Lhospitalisation peut tre ncessaire pour
turbent les activits sociales, professionnelles etautres. Dans les protger lesujet ou autrui. Dans les cas graves sur-
cas graves, peuvent survenir des hallucinations et des dlires. viennent deshallucinations et des dlires.
pisode mixte pisode hypomaniaque
Un pisode mixte, dont la dure doit tre suprieure ougale Lhumeur et les symptmes ressemblent ceux dun
1semaine, remplit les critres des pisodes dpressifs et pisode maniaque, mais sont moins perturbants, ne
maniaques majeurs. ncessitent pas dhospitalisation, ne comprennent ni
hallucinations ni dlires et ont une dure minimale
moindre (4jours).
Dysthymie Cyclothymie
Une humeur dpressive et des symptmes la plus grande par- Nombreuses priodes de symptmes dpressifs
tie de la journe, plus dun jour sur deux, pendant au moins ethypomaniaques sur au moins 2ans (1an pour
2ans (1an chez les enfants et les adolescents). Les intervalles les enfants et les adolescents). Les intervalles libres
libres durent moins de 2mois daffile. durent moins de 2mois daffile.
Les tableaux5-2 5-4 sont fonds sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4thed., texte rvis (DSM-IV-TR). Washington
DC, American Psychiatric Association, 2000. Pour des dtails et critres supplmentaires, le lecteur pourra consulter ce manuel ou sa version plus
rcente, ou un trait de psychiatrie.
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Tableau5-3 Troubles anxieux
Panique Un trouble panique est dfini par des accs de panique rcidivants, imprvus, dont au moins un a t
suivi de la crainte persistante de nouveaux accs pendant au moins un mois, de soucis propos de
leurs implications et consquences, ou de modifications significatives du comportement en rapport
avec les accs. Une attaque de panique est une priode discontinue de peur ou de malaise intense qui
apparat brutalement et atteint son maximum en 10minutes. Elle comprend au moins quatre des
symptmes suivants: 1)palpitations, cur qui bat trs fort ou tachycardie, 2) sueurs, 3) tremble-
ments, 4)essoufflement ou impression de suffoquer, 5) impression dtranglement, 6) gne ou dou-
leur thoracique, 7) nauses ou douleurs abdominales, 8)sensations de vertiges, instabilit, tte vide
ou vanouissement, 9)sensation dirralit ou de dpersonnalisation, 10) peur de perdre son contrle
ou de devenir fou, 11)peur de mourir, 12) paresthsies (engourdissements ou fourmillements), 13)
frissons oubouffes de chaleur. Le trouble panique peut survenir avec ou sans agoraphobie.
Agoraphobie Lagoraphobie est lanxit de se trouver dans des endroits ou des situations o la fuite sera diffi-
cile, gnante, ou une aide indisponible. Ces situations sont vites, ncessitent un accompagnateur
et entranent une anxit marque.
Phobies Une phobie spcifique est une peur marque, persistante, excessive ou draisonnable provoque
spcifiques par la prsence ou lanticipation dun objet ou dune situation spcifique, tels que les chiens, les
injections, les voyages en avion. Le sujet reconnat que sa peur est excessive ou draisonnable mais
son exposition lagent dclenche immdiatement lanxit. Lvitement et la peur perturbent les
activits courantes, professionnelles, universitaires, sociales du sujet, et ses relations.
Phobie Une phobie sociale est la peur marque, persistante dune ou plusieurs situations sociales ou excu-
sociale tives impliquant lexposition des personnes trangres ou au regard des autres. Ceux qui en sont
atteints craignent dagir de faon embarrassante ou humiliante comme de montrer leur angoisse.
Lexposition provoque de lanxit et possiblement une attaque de panique et le sujet vite les
situations dclenchantes. Il reconnat que sa peur est excessive ou draisonnable. Les activits cou-
rantes, professionnelles, universitaires, sociales et les relations sont perturbes.
Trouble Ce trouble consiste en des obsessions et des compulsions qui causent une anxit et une souffrance
obsessionnel marques. Bien quils soient reconnus comme excessifs et draisonnables, jusqu un certain point,
compulsif ces troubles font perdre beaucoup de temps et perturbent les activits courantes, professionnelles
et sociales, et les relations.
Stress aigu Une personne a t expose un traumatisme impliquant une mort effective ou potentielle, ou
une blessure grave chez elle-mme ou chez dautres personnes, et a manifest une peur intense,
de limpuissance ou de lhorreur. Pendant ou aussitt aprs cet vnement, elle prsente au moins
trois de ces symptmes de dissociation: 1)un sentiment dindiffrence ou labsence de raction,
2) une diminution de la conscience de lenvironnement, comme sielle tait hbte, 3)des senti-
ments dirralit, 4) des sentiments de dpersonnalisation et5)lamnsie dune grande partie de
lvnement. Cet vnement est continuellement revcu, dans des penses, des images, des rves,
des illusions, des retours en arrire et les souvenirs sont douloureux. La personne est trs anxieuse
ou surexcite et cherche viter cequi rappelle cet vnement. Le trouble fait beaucoup souffrir
ou perturbe les activits sociales, professionnelles et autres. Les symptmes surviennent dans les
4semaines qui suivent lvnement et durent de 2 4semaines.
Stress post- Lvnement, la raction de peur, et la reviviscence persistante du traumatisme sont semblables
traumatique ceux du stress aigu. Il peut y avoir des hallucinations. La personne est surexcite, essaye dviter les
stimuli lis au traumatisme et a gel sa ractivit gnrale. Le trouble provoque une souffrance
marque, altre les activits sociales, professionnelles et autres, et dure plus dun mois.
Trouble Il ny a pas ici dvnement traumatique ou de sujet dinquitude prcis. Lhyperanxit, difficile
anxieux contrler par le sujet, concerne beaucoup dvnements et dactivits. Trois symptmes au moins
gnralis sont associs: 1) le sentiment dtre nerveux, tendu, 2) une fatigabilit anormale, 3) une difficult
de concentration, une sensation desprit vide, 4)une irritabilit, 5) une tension musculaire, 6) une
difficult sendormir, ou un sommeil bref, agit, non rparateur. Le trouble provoque une souf-
france significative ouperturbe les activits sociales, professionnelles et autres.
2611_.indb 173 18/06/14 12:26

Tableau5-4 Troubles psychotiques
Les troubles psychotiques sont caractriss par une altration importante de lapprhension de la ralit. Le diagnos-
tic spcifique dpend de la nature et de la dure des symptmes et de la cause, quand elle peut tre identifie. Sept
troubles sont dcrits ci-dessous.
Schizophrnie La schizophrnie altre le fonctionnement normal, au travail, lcole, dans les relations
entre personnes ou pour lentretien de soi-mme. Pour poser ce diagnostic, il faut quau
moins une de ces activits soit tombe un niveau nettement infrieur au stade antrieur
pendant un temps significatif. De plus, le sujet doit avoir 2 des signes suivants pendant une
priode significative sur 1mois: 1) dlires, 2) hallucinations, 3) parole dsorganise, 4)
comportement dsorganis ou catatonique* et 5) des symptmes ngatifs, tels quun affect
pauvre, une alogie (manque de contenu dans le discours) ou une aboulie (manque dintrt,
de pulsion et daptitude se fixer et atteindre des objectifs). Les signes doivent durer au
moins 6mois, sans discontinuit.
Principaux sous-types: schizophrnie paranode, dsorganise, catatonique.
Trouble Les symptmes ressemblent ceux de la schizophrnie, mais durent moins de 6mois et les
schizophrniforme altrations fonctionnelles rencontres dans la schizophrnie peuvent manquer.
Trouble Il comporte des traits dun trouble de lhumeur majeur et des traits de schizophrnie.
schizoaffectif Le trouble de lhumeur (dpressif, maniaque ou mixte) est prsent pendant presque toute la
maladie et doit, pendant un certain temps, coexister avec les symptmes de la schizophrnie
(numrs ci-dessus). Pendant la mme priode, il doit y avoir aussi des dlires ou des hallu-
cinations pendant plus de 2semaines sans symptmes thymiques prdominants.
Trouble dlirant Un trouble dlirant est caractris par des dlires non bizarres, concernant des situations
dela vie relle, comme une maladie ou une infidlit. Le dlire persiste plus dun mois
mais le fonctionnement du sujet nest pas notablement altr, et son comportement nest
pas trange ou bizarre de faon vidente. Les symptmes de la schizophrnie sont absents,
silon excepte les hallucinations tactiles et olfactives en rapport avec le dlire.
Trouble Dans ce trouble, il faut quau moins un des symptmes psychotiques suivants soit prsent:
psychotique bref dlires, hallucinations, langage altr, qui draille souvent ou est incohrent, ou com-
portement grossirement dsorganis ou catatonique. Le trouble dure de 1jour 1mois et
le sujet revient son niveau de fonctionnement antrieur.
Trouble Des hallucinations ou des dlires peuvent survenir au cours dune affection mdicale.
psychotique d Ils ne doivent pas survenir exclusivement pendant lvolution du dlire. Laffection mdicale
une affection doit tre documente et les symptmes doivent lui tre imputables.
mdicale
Trouble Des hallucinations et des dlires peuvent tre provoqus par une intoxication ou par le
psychotique induit sevrage de produits tels que lalcool, la cocane ou les opiacs. Pour ce diagnostic, les symp-
par une substance tmes ne doivent pas survenir seulement pendant lvolution du dlire. Lessymptmes
doivent tre imputables la substance.
* Les comportements catatoniques sont des anomalies psychomotrices comprenant stupeur, mutisme, rsistance ngative aux ordres ou essais pour
mobiliser le sujet, des postures rigides, bizarres et une activit agite mais apparemment sans but.
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Chapitre
La peau et ses annexes

6
Anatomie et physiologie
La principale fonction de la peau est le maintien de lhomostasie du corps, Allez au chapitre20: Sujet
en dpit des agressions quotidiennes de lenvironnement. La peau retient g, p.940, pour voir les chan-
les liquides corporels; elle protge les tissus sous-jacents contre les micro- gements normaux et anormaux
organismes, les substances nuisibles et les radiations. Elle module la tem- de la peau dus au vieillissement.
prature corporelle et synthtise de la vitamineD. Les poils, les ongles, les
glandes sbaces et sudoripares sont considres comme des annexes de la
peau. La peau et ses annexes subissent de nombreuses modifications avec le
vieillissement.
Peau. Cest lorgane le plus lourd du corps; elle pse environ 16% du poids
du corps et a une surface comprise entre 1,2 et 2,3m2. La peau est compose
de trois couches: lpiderme, le derme et le tissu sous-cutan.
La couche la plus superficielle,

lpiderme, est mince, dpour-
vue de vaisseaux sanguins et divi-
se elle-mme en deux couches:
une couche corne externe de
cellules mortes kratinises (le Poil
stratum corneum) et une couche
interne, cellulaire (le stratum spi- Canal dune glande
nosum ou corps de Malpighi), o sudoripare
se forment la mlanine et la kra-
tine. Lascension des cellules de piderme Couche corne
la couche basale la superficie de Couche cellulaire
lpiderme prend environ 1mois. Glande sbace

Muscle recteur
Lpiderme dpend du derme sous- du poil
Derme
jacent pour sa nutrition. Le derme, Glande sudoripare
richement vascularis, contient du Follicule pileux
tissu conjonctif, des glandes sba- Veine
ces, des glandes sudoripares, et Tissu sous- Nerf
une partie des follicules pileux. Il cutan Artre
se confond en dessous avec le tissu et graisse
sous-cutan ou adipeux (graisse).
2611_.indb 175 18/06/14 12:26

La couleur de la peau normale dpend essentiellement de quatre pigments:

mlanine, carotne, oxyhmoglobine et dsoxyhmoglobine. La quantit
de mlanine, le pigment brun de la peau, est gntiquement dtermine
et augmente par lexposition au soleil. Le carotne est un pigment jaune
dor prsent dans la graisse sous-cutane et dans des zones trs kratinises
comme les paumes et les plantes.
Lhmoglobine, qui circule dans les globules rouges et transporte la majeure

partie de loxygne sanguin, existe sous deux formes. Loxyhmoglobine, un
pigment rouge vif, prdomine dans les artres et les capillaires. Une aug-
mentation du flux sanguin dans les artrioles et les capillaires de la peau
provoque une rougeur de la peau alors que linverse est cause de pleur. La
peau des sujets de couleur claire est normalement plus rouge sur les paumes,
les plantes, le visage, le cou et la partie suprieure du thorax.
Quand le sang traverse le lit capillaire, une partie de loxyhmoglobine

dlivre son oxygne aux tissus, et se change alors en dsoxyhmoglobine,
pigment plus sombre, bleutre. Une concentration accrue en dsoxy
hmoglobine dans les vaisseaux sanguins cutans donne la peau un teint
bleutre dnommcyanose.
Il y a deux sortes de cyanose daprs la teneur en oxygne du sang artriel. Si

cette teneur est basse, la cyanose est centrale. Si elle est normale, la cyanose
est priphrique. Une cyanose priphrique apparat lorsque le dbit sanguin
cutan est diminu, ralenti, et quand les tissus extraient du sang davantage
doxygne que dhabitude. Ce peut tre une rponse normale lanxit et
au froid.
La couleur de la peau dpend aussi de la dispersion de la lumire rflchie Repli

par les couches superficielles de la peau et les parois des vaisseaux. Cette ungual Repli ungual
dispersion rend la couleur plus bleue et moins rouge. La couleur bleutre latral Lunule proximal
des veines sous-cutanes provient par exemple de cet effet, elle est beaucoup
plus bleue que le sang veineux obtenu par ponction veineuse.
Poils. Les adultes ont deux types de pilosit: le duvet, qui est court, fin,
invisible et peu pigment, et les poils terminaux, plus gros, plus pais, plus
visibles et, habituellement pigments. Les cheveux et les sourcils sont des
exemples de poils terminaux.
Ongles. Les ongles protgent les extrmits des doigts et des orteils. La Bord Lame unguale Cuticule
lame unguale, solide, rectangulaire et habituellement bombe, tient sa cou- libre
leur rose du lit ungual vasculaire auquel elle est fermement attache. Notez
Racine
la lunule, blanchtre, et le bord libre de la lame. Environ un quart de la lame, Repli ungual de longle
la racine unguale, est recouvert par le reptli ungual proximal. La cuticule proximal
provient de ce repli et assure ltanchit de lespace entre le repli et la Lame
unguale
lame. Les replis latraux recouvrent les bords latraux de la lame. Notez que
langle entre le repli proximal et la lame est normalement infrieur 180. Coupe
de la
lame
Les ongles des doigts poussent denviron 0,1mm par jour; ceux des orteils
unguale
poussent plus lentement.
Lit de longle Phalangette
176 C h a p i t r e 6 n L a p e a u e t s e s a nn e x e s
2611_.indb 176 18/06/14 12:26

Glandes sbaces et glandes sudoripares. Les glandes sbaces

scrtent une substance grasse qui parvient la surface de la peau par les
follicules pileux. Ces glandes sont prsentes sur toute la peau, except les
paumes des mains et les plantes des pieds.
Les glandes sudoripares sont de deux types: eccrines et apocrines. Les glandes
eccrines, largement distribues, souvrent directement la surface de la peau
et, par la production de sueur, contribuent la rgulation de la temprature
du corps. Les glandes apocrines se trouvent surtout dans les aisselles et les
rgions gnitales, et souvrent habituellement dans les follicules pileux. La
dcomposition bactrienne de la sueur apocrine est responsable de lodeur
du corps de ladulte.
Antcdents mdicaux
Chutes de poils (alopcie).

ruption.
Excroissances.
Commencez votre interrogatoire sur la peau par quelques questions Les causes de dmangeai-
ouvertes: Avez-vous remarqu des changements affectant votre peau? son gnralise sans ruption
Vos poils? Vos ongles? Avez-vous eu une ruption? Des ulcres? comprennent la scheresse de
Des grosseurs? Des dmangeaisons? la peau, la vieillesse, la gros-
sesse, linsuffisance rnale chro-
nique, lictre, les lymphomes
et leucmies, les ractions aux
mdicaments et, plus rarement,
le diabte et les maladies de la
thyrode.
Demandez: Avez-vous remarqu des excroissances qui vous inquitent? Environ la moiti des mlanomes
Est-ce quun grain de beaut ou une excroissance a chang de taille, forme, sont dtects par le patient lui-
couleur ou sensibilit? Y a-t-il de nouveaux grains de beaut ou excrois- mme.
sances? Dans laffirmative, recherchez des antcdents personnels ou
familiaux de mlanome et les rsultats de biopsies de peau ventuelles.
Vous pouvez dsirer repousser dautres questions sur la peau au moment o,

dans lexamen physique, vous inspecterez la peau et identifierez les lsions
qui inquitent le patient.
2611_.indb 177 18/06/14 12:26


Cancers de la peau: types, facteurs de risque et recommandations pour

le dpistage.
viter une exposition au soleil excessive.
Cancers de la peau: types, facteurs de risque et dpistage du

mlanome. Les cliniciens jouent un rle important dans lducation des
patients sur la dtection prcoce des excroissances suspectes, les mesures de
protection de la peau et les dangers de lexposition au soleil excessive. Les
cancers de la peau sont les cancers les plus frquents aux tats-Unis, tou-
chant environ un Amricain sur cinq.1 Les cancers basocellulaires et spinocel-
lulaires de la peau surviennent habituellement sur les rgions dcouvertes,
en particulier la tte, le cou et les membres suprieurs. Les mlanomes sont
associs lexposition au soleil, mais ils sigent souvent sur des zones sujettes
des coups de soleil intermittents, comme le tronc et les cuisses.
Instruisez les patients sur ces trois grands types de cancers cutans pour pro-
mouvoir leur dtection prcoce, notamment pour les mlanomes, puisque
la vigilance et le dpistage ont toujours du retard, ce qui a un impact sur la
mise en route du traitement et les chances de gurison.
Les carcinomes (ou pithlioma) basocellulaires. Ces cancers cutans sont

faits de cellules immatures ressemblant celles de la couche basale de
lpithlium. Ils reprsentent environ 80% de tous les cancers cutans.
Ils apparaissent habituellement sur les rgions exposes au soleil, notam-
ment la tte et le cou. Classiquement, ils se prsentent comme des papules
translucides, rythmateuses et perles, mais ils peuvent aussi se prsenter
comme des macules rouges ou revtir dautres aspects. Ils ont tendance
crotre lentement et ne mtastasent presque jamais.
Les carcinomes (ou pithlioma) spinocellulaires. Ces cancers sont forms

de cellules plus matures, ressemblant habituellement celles du stratum
spinosum. Ils reprsentent environ 16% des cancers cutans. Ils ralisent
souvent des lsions croteuses, hyperkratosiques, surface rugueuse, ou
des plaques rougetres, daspect inflammatoire ou ulcr. Les mtastases

sont rares, survenant dans 1% des cas.
Les mlanomes. Les mlanomes naissent des mlanocytes de lpiderme,

les cellules produisant le pigment qui donne sa couleur la peau. Ils
rendent compte des 4% restants des cancers cutans. Ce sont potentiel-
lement les plus ltales des tumeurs de la peau, bien que 100% des petits
mlanomes dbutants puissent tre guris.2 Lincidence des mlanomes a
doubl au cours des dernires dcennies; elle augmente plus rapidement
que celle de tout autre cancer.3-5 Le risque de mlanome sur toute une
2611_.indb 178 18/06/14 12:26

vie est de 1 sur 75. Le bronzage artificiel augmente le risque de 75%

et les mlanomes sont actuellement les cancers les plus frquents chez
les adultes de 25 29ans. Les mlanomes peuvent envahir rapidement
les ganglions lymphatiques et les organes; ils sont responsables de 80%
des dcs dus un cancer cutan.6 La mortalit est plus leve chez les
hommes blancs, peut-tre cause dune vigilance cutane et de taux
dauto-examens moindres.
Facteurs de risque de mlanome. Instruisez vos patients des facteurs

de risque du mlanome. Lanalyse de plus de 364000personnes dpistes
au cours du programme national de dpistage du mlanome et des cancers
cutans de lAmerican Academy of Dermatology (AAD) a valid le modle
HARMM pour identifier les facteurs de risque du mlanome.7
Modle de risque de mlanome HARMM

Facteur de risque Risque accru de mlanome
H(History): antcdent de mlanome 3,3
A(Age): ge >50ans 1,2
R(Regular): pas de dermatologue attitr 1,4
M(Mole): modification du naevus 2,0
M(Male): sexe masculin 1,4
Nombre de facteurs de risque Probabilit accrue de mlanome
0-1 1,0
2 1,7
3 2,5
4-5 4,5
Source: Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW etal. Risk factors for presumptive melanoma in skin
cancer screening: American Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening
Program experience 2001-2005. J Am Acad Dermatology 2007; 57 (1): 60-66.
Les autres facteurs de risque sont lexistence de 50grains de beaut ou

plus; 1 4grains de beaut atypiques ou inhabituels, notamment dyspla-
siques;8, 9 une pilosit rousse ou blonde; un lentigo solaire (des macules
sur les rgions exposes au soleil); des taches de rousseur ou phlides (des
macules brunes dorigine gntique); une exposition importante aux rayons
UV du soleil, dune lampe bronzer ou dune cabine de bronzage; une
couleur claire de peau ou dyeux, notamment une peau qui se couvre de
taches de rousseur ou rougit facilement au soleil; des coups de soleil svres
(avec phlyctnes) dans lenfance; une dpression immunitaire due une

infection VIH ou une chimiothrapie; et des antcdents familiaux de
mlanome. La dtection prcoce des mlanomes quand ils sont maculeux
ou ont moins de 1mm de profondeur amliore grandement le pronostic.
Recommandations pour le dpistage des cancers cutans. Bien que

lUS Preventive Services Task Force (US PSTF) ne recommande pas le dpis-
tage systmatique des cancers cutans dans sa mise jour de 2009, compte
tenu de linsuffisance des preuves, elle conseille aux cliniciens de rester vigi-
lants vis--vis des lsions cutanes avec des caractres de malignit au cours
2611_.indb 179 18/06/14 12:26

des examens physiques de routine et elle mentionne la nomenclature ABCDE

ci-dessous.10, 11 LAmerican Cancer Society (ACS) et lAmerican Academy of
Dermatology (AAD) recommandent un auto-examen mensuel de la peau ainsi
quun examen rgulier par un mdecin chez les personnes de plus de 50ans
ou celles qui ont de multiples mlanomes ou un syndrome du naevus dyspla-
sique.12, 13
La mesure de dpistage la plus souvent recommande est lexamen de la

totalit de la peau, puisque les mlanomes peuvent apparatre nimporte o,
notamment chez les adultes risque lev du fait dantcdents familiaux ou
personnels de naevi multiples ou dysplasiques, ou de mlanome. Les naevi
nouveaux ou changeants doivent tre examins de prs, puisquau moins la
moiti des mlanomes naissent de novo, partir de mlanocytes isols plutt
que de naevi prexistants. Les preuves tayant lauto-examen de la peau sont Voir la technique dauto-examen
contradictoires, mais cette mthode bon march ou lducation du patient de la peau, p.184-185.
stimulent la vigilance chez les patients risque.
Dpistage du mlanome: la mthode ABCDE. Les patients et les Voir tableau6-10: Naevi
praticiens doivent appliquer la mthode ABCDE quand ils examinent des bnins et malins, p.200.
grains de beaut pour dtecter des mlanomes. Cette mthode a une sen-
sibilit de 50 97% et une spcificit de 96 99%.11
Le patient moyen a 15 30grains de beaut ou naevi. Trois types sont

frquents:
le naevus jonctionnel, typiquement des macules brunes;
le naevus intradermique, typiquement des macules de la couleur de la

peau;
le naevus compos, typiquement des macules bruntres.
Opposez ces caractristiques celles des mlanomes, numres ci-dessous.

Vous pouvez aisment les enseigner vos patients, avec des photographies
porte de main.
Recherchez le vilain petit
canard: un naevus qui semble
LABCDE de lexamen des grains de beaut pour dtecter
diffrent des naevi typiques dun

desmlanomes
patient donn.5
A pour Asymtrie dun bord du naevus par comparaison avec lautre.
B pour Bords irrguliers, notamment dchiquets, indents, ou estomps. Notez que les mlanomes au
C pour Changement de couleur, notamment bleue ou noire mlange du dbut peuvent mesurer moins de
blanc et du rouge (du blanc d la cicatrisation et la rgression, du rouge d 6mm, et que beaucoup de naevi
la raction inflammatoire aux cellules anormales). bnins peuvent mesurer plus
D pour Diamtre 6mm ou diffrent des autres. de 6mm. Nanmoins, la valeur
E pour Evolution, ou changement de taille, symptomatologie ou morphologie. seuil de 6mm a t rcemment
revalide.14
2611_.indb 180 18/06/14 12:26

En plus de linspection visuelle, la dermoscopie est une pratique dintrt

croissant en cabinet qui aide dterminer si un naevus mlanocytaire est
bnin ou malin.5 La dermoscopie est une mthode bien tablie pour regar-
der les lsions de la peau avec une loupe utilisant soit une interface huile/
gel, soit des filtres de lumire polarise. Cette technique limite la quantit
de lumire rflchie, ce qui facilite la vision de structures pigmentaires ou
vasculaires plus profondes. Le photomapping priodique et lutilisation de
techniques laser sont aussi des aides au diagnostic.
viter lexposition excessive au soleil. Incitez les patients rduire

lexposition au soleil en utilisant des ombrelles et en portant des lunettes de
soleil, des chapeaux et des vtements de protection. Une exposition inter-
mittente au soleil semble plus nocive quune exposition chronique.13 Les
patients doivent appliquer des crans solaires avec un facteur de protec-
tion solaire (FPS) dau moins 15 sur la peau non protge. Les experts
recommandent dviter les bains de soleil, les lits de bronzage et les lampes
UV. En 2009, lInternational Agency for Research on Cancer (IARC) a
lev sa classification des appareils bronzants dintrieur au grade de can-
crignes pour les humains.12 On a dmontr que des messages cibls aux
patients renforaient les comportements de protection contre le soleil.15, 16
Il y a deux catgories dcrans solaires, les produits qui arrtent physique-

ment les rayons solaires, contenant des minraux comme loxyde de zinc ou
le dioxyde de titane; et les produits qui absorbent chimiquement la lumire.
Il est prfrable dutiliser des crans solaires rsistant leau, qui demeurent
longtemps sur la peau. Le FPS est une notation de lefficacit dun cran
solaire indiquant le nombre de minutes que met rougir une peau traite
versus une peau non traite quand elles sont exposes aux UVB. Un IPS
de 15 arrte 90% des UVB. Lutilisation dcrans solaires peut donner aux
patients un faux sentiment de scurit et mme augmenter lexposition au
soleil.
Techniques dexamen
Lexamen de la peau et de ses annexes dbute avec lexamen gnral et
se poursuit tout au long de lexamen physique. Pour un examen complet
de la peau, assurez-vous que le patient porte une blouse permettant une
inspection minutieuse des cheveux, des faces antrieure et postrieure du
corps, des paumes et des plantes et des espaces interdigitaux. Commencez La lumire artificielle peut alt-
lexamen la lumire du jour autant que possible, mais utilisez une puissante rer les couleurs et masquer une
source de lumire artificielle chaque fois que vous devez mieux caractriser jaunisse.
des trouvailles.
Prenez une ou deux minutes pour inspecter la totalit de la surface cutane Envisagez une biopsie pour toute
et une ou deux minutes supplmentaires si vous projetez de faire une der- lsion qui est suspecte de carci-
moscopie.17 Avant de dbuter lexamen vous pouvez souhaiter consulter les nome ou, si besoin, comme aide
tableaux la fin du chapitre pour mieux identifier les colorations de la peau au diagnostic.
et les types de lsions que vous pouvez rencontrer.
2611_.indb 181 18/06/14 12:26

Peau
Inspectez et palpez la peau. Notez ses caractristiques.
Coloration. Les patients peuvent tre les premiers remarquer un chan- Voir tableau6-1: Colorations
gement de la couleur de leur peau. Questionnez-les ce sujet. Recherchez de la peau, p.188-189. Corr-
une augmentation de la pigmentation brune, un dfaut de pigmentation, lez vos trouvailles avec des obser-
une rougeur, une pleur, une cyanose et un jaunissement de la peau. vations sur les muqueuses, tant
donn que nombre de troubles
apparaissent aux deux endroits.
Apprciez la couleur rouge de loxyhmoglobine et la pleur rsultant de La pleur est due une diminu-
son dficit, l o la couche corne de lpiderme est la plus mince et disperse tion de la rougeur dans lanmie,
le moins la lumire: ongles des doigts, lvres et muqueuses, en particulier et la diminution du flux san-
la muqueuse buccale et les conjonctives palpbrales. Chez les sujets peau guin, lors dun vanouissement
sombre, linspection des paumes et des plantes peut aussi tre utile. ou dune occlusion artrielle.
La cyanose centrale se reconnat bien au niveau des lvres, de la muqueuse Les causes de cyanose centrale
buccale et de la langue. Cependant, les lvres peuvent bleuir de froid et la comprennent des maladies pul-
mlanine simuler la cyanose chez les gens peau sombre. monaires un stade avanc, des
cardiopathies congnitales et des
hmoglobinopathies.
La cyanose des ongles, des mains et des pieds peut tre dorigine centrale La cyanose de linsuffisance car-
ou priphrique. La cyanose priphrique peut tre due lanxit ou la diaque est habituellement pri-
fracheur de la salle dexamen. phrique, traduisant une hypoxie
ou une diminution du dbit san-
guin. Dans la MPCO et ldme
pulmonaire, elle est centrale.
Recherchez la coloration jaune dun ictre au niveau des sclrotiques. Lictre Un ictre voque une maladie
peut aussi tre apparent sur les conjonctives palpbrales, les lvres, la vote hpatique ou une hmolyse
du palais, la face infrieure de la langue et la peau. Pour voir plus facilement excessive des globules rouges.
un ictre au niveau des lvres, chassez-en le sang en appuyant dessus avec
un verre de montre.
Pour la coloration jaune de lhypercarotinmie, regardez les paumes, les Se voit dans lhypercarotinmie.
plantes et la face.
Humidit. Par exemple, scheresse, transpiration ou aspect graisseux. Peau sche dans lhypothyrodie,
huileuse dans lacn.
Temprature. Elle sapprcie avec la face dorsale des doigts. En plus de Sensation de chaleur diffuse dans
reconnatre une lvation ou une diminution diffuse de la temprature cuta- la fivre, lhyperthyrodie, ou de
ne, notez la temprature de toute zone rouge. fracheur dans lhypothyrodie.
Chaleur localise dans linflam-
mation ou la cellulite.
Texture. Par exemple, rugueuse ou lisse. Texture rugueuse dans lhypo

thyrodie, veloute dans lhyper-
thyrodie.
2611_.indb 182 18/06/14 12:26

Mobilit et turgor. Plissez la peau et notez la facilit avec laquelle le pli Mobilit diminue dans
est fait (mobilit) et la vitesse avec laquelle il sefface (turgor). ldme, la sclrodermie. Turgor
diminu en cas de dshydrata-
Lsions. Inspectez attentivement toutes les lsions et prcisez leurs carac- tion.
tristiques importantes:
leur localisation anatomique et leur distribution la surface du corps. Sont- De nombreuses maladies de
elles gnralises ou localises? Par exemple, intressent-elles les rgions peau ont une distribution carac-
exposes, les plis cutans (intertrigos), les zones de flexion ou dexten- tristique. Lacn touche le
sion, ou les extrmits (telles que les mains et les pieds)? Intressent-elles visage, le haut du thorax et le
les rgions exposes des allergnes ou des irritants spcifiques, tels que dos, le psoriasis, les genoux et les
les bracelets et les bagues? coudes (entre autres), et les can-
didoses, les plis (intertrigo). Voir
tableau6-2: Lsions cutanes:
localisation anatomique et distri-
bution, p.190.
leur type (par exemple, macules, papules, vsicules, naevi). Si possible, Voir tableau6-4: Lsions
trouvez des lsions reprsentatives rcentes qui nont pas t altres par cutanes primaires, p.192-
grattage ou dune autre faon. Inspectez-les soigneusement et palpez-les; 194; tableau6-5: Lsions
cutanes secondaires, p.195;
leur couleur; tableau6-6: Lsions cutanes
secondaires en creux, p.196;
tableau6-7: Acn vulgaire:
lsions primaires et secon-
daires, p.197; tableau6-8:
Lsions vasculaires et purpu-
riques de la peau, p.198;
tableau6-9: Tumeurs cuta-
nes, p.199; et tableau6-10:
Naevi bnins et malins,
p.200.
leur schma et leur forme. Par exemple, sont-elles linaires, en bouquet, Les vsicules intressant un der-
annulaires, arciformes, en carte de gographie, ou serpigineuses matome unilatral sont carac-
(comme un serpent ou un ver)? Sont-elles mtamriques, recouvrant tristiques dun zona.18-19 Voir
une bande de peau correspondant une racine nerveuse sensitive (voir schmas dans le tableau6-3:
p.741-742)? Lsions cutanes: schmas
etformes, p.191.
Lsions cutanes dans leur contexte

Aprs vous tre familiaris avec les lsions lmentaires, revoyez leur aspect Voir tableau6-11: Lsions
dans les tableaux6-11 et 6-12 et dans un trait de dermatologie bien illustr. cutanes dans leur contexte,
Gardez un bon livre de dermatologie porte de main de faon pouvoir p.201-202, et tableau6-12:
largir votre connaissance des dermatoses et des maladies systmiques lies Manifestations cutanes au
chaque fois que vous voyez une lsion cutane. Une description prcise des cours des maladies, p.203-
lsions, de leur localisation et de leur distribution, jointe lanamnse et 204.
lexamen physique complet, vous permettra de construire progressivement
votre expertise clinique.
2611_.indb 183 18/06/14 12:26

valuation du patient alit. Les patients qui sont confins au lit, sur- Voir tableau6-13: Escarres,
tout sils sont amaigris, trs gs ou neurologiquement atteints, sont parti- p.205.
culirement enclins aux lsions et ulcrations de la peau. Les escarres sont
la consquence dune compression prolonge qui interrompt la circulation
sanguine dans les artrioles et les capillaires vers la peau ou de forces de cisail-
lement cres par des mouvements du corps. Quand une personne glisse
vers le bas du lit partir dune position demi-assise ou est tire plutt que
souleve partir dune position couche, les mouvements peuvent dformer
les parties molles des fesses et en obturer les artres et les artrioles. Le frot-
tement et lhumidit aggravent le risque dabrasion et descarre.
valuez tous les patients risque en inspectant soigneusement la peau qui Une rougeur localise de la peau
recouvre le sacrum, les fesses, les grands trochanters, les genoux et les talons. annonce une ncrose imminente
Tournez le patient sur le ct pour voir le sacrum et les fesses. mais certaines escarres ne sont
pas prcdes par un rythme.
On peut voir des fissures et des
ulcrations.
Cheveux
Inspectez et palpez les cheveux en notant leur abondance, leur distribution Lalopcie dsigne une chute de
et leur texture. cheveux, diffuse, en plaques ou
totale. Les cheveux sont clair-
sems dans lhypothyrodie, la
chevelure fine et soyeuse dans
lhyperthyrodie.
Voir tableau6-14: Alopcies,

p.206.
Ongles
Inspectez et palpez les ongles Voir tableau6-15: Lsions
des doigts et des orteils. Notez unguales et pri-unguales,
leur coloration, leur forme et des p.207-208.
lsions ventuelles. Des bandes
pigmentes longitudinales peuvent
se voir sur les ongles des sujets de
race noire normaux.
Techniques spciales
Instructions pour lauto-examen de la peau. LAAD recommande
un auto-examen rgulier de la peau avec les techniques ci-dessous. Le patient
a besoin dun grand miroir et dun miroir main et dune pice bien clai-
re o il peut sisoler. Apprenez-lui la mthode ABCDE pour lvaluation
desgrains de beaut (voir p.180) et montrez-lui les photographies de naevi
bnins et malins du tableau6-10, p.200.
2611_.indb 184 18/06/14 12:26

Instructions au patient pour lauto-examen de la peau
Examinez votre corps dans le miroir: Pliez les coudes et regardez soigneu-
de face et de dos, puis du ct droit et sement les avant-bras, le dessous des
du ct gauche, les bras relevs. bras et les paumes.
Regardez larrire des jambes et des Examinez larrire du cou et du cuir

pieds, les espaces entre les orteils et la chevelu avec un miroir main. Sparez
plante des pieds. les cheveux pour une meilleure vue.
Enfin, vrifiez le dos et les fesses

avec un miroir main.
Source: daprs lAmerican Academy of Dermatology. How to examine your skin. Accessible sur http://
www.aad.org/skin-conditions/skin-cancer-detection/about skin-self-exams. Visit le 21mai 2010.

Notez quau dbut, vous pouvez faire des phrases pour dcrire vos constata-
tions. Plus tard, vous utiliserez des phrases courtes. Le style ci-aprs emploie
des phrases convenant la plupart des rapports crits.
2611_.indb 185 18/06/14 12:26

Consigner lexamen physique: la peau
Coloration rose. Peau chaude et humide. Ongles sans bombement ni

cyanose. Pas de naevus suspect. Pas druption, de ptchies ou decchy-
moses.
Ou
Pleur extrme du visage, avec cyanose pribuccale. Paumes froides et voque une cyanose centrale
moites. Cyanose des lits unguaux des doigts et des orteils. Un naevus bleu etun mlanome.
fonc, de 12cm, bordure irrgulire sur lavant-bras droit. Pas drup-
tion.
Ou
Facis congestif. Peau ictrique. Angiome stellaire sur la face antrieure voque une maladie hpatique
du torse. rythme palmaire. Une papule nacre centre dprim et des et un carcinome basocellulaire.
tlangiectasies, de 11cm, sur la face postrieure du cou. Pas de naevus
suspect. Ongles bombs mais pas cyanoss.
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2611_.indb 187 18/06/14 12:26

Tableau6-1 Colorations de la peau
Modifications de la pigmentation
Une augmentation gnralise de la mlanine peut tre due une maladie dAddison (insuffisance surrnale) ou
certaines tumeurs hypophysaires. Il est plus frquent de trouver des zones dhypo ou dhyperpigmentation.
Tache caf au lait

Macule ou tache lgrement mais uni
formment hyperpigmente, bordure
un peu irrgulire, ayant en gnral
un diamtre de 0,5 1,5cm, bnigne.
Sily a 6 taches ou plus, dediamtre
>1,5cm, il faut voquer une maladie
de Recklinghausen (voirp.202). (Les
petites macules plus sombres nont pas
de rapport.)
Pityriasis versicolor
Infection mycosique superficielle de
lapeau, qui donne des macules hypo
ou hyperpigmentes, lgrement squa-
meuses sur le tronc, le cou et lesbras.
Ces macules se voient plus facilement
sur une peau sombre et peuvent deve-
nir plus videntes aprs bronzage. Sur
unepeau claire, les macules peuvent
sembler rougetres ou bruntres.
Vitiligo
Dans le vitiligo, des macules dpig
mentes apparaissent sur la face, les
mains et les pieds, les faces dextension
des membres et sur dautres rgions.
Elles peuvent confluer pour former de
vastes zonesdpourvues de mlanine.
Lapigmentation brune est la couleur
normale de la peau, les zones claires
sont du vitiligo. Lanomalie peut tre
hrditaire. Ces modifications peuvent
faire souffrir le patient.
Cyanose
La cyanose est une coloration quel
quepeu bleutre qui est visible iciau
niveau des orteils et de leurs ongles.

Comparez cette couleur la coloration
rose normale des doigts etdes ongles
des doigts du mme patient. Une gne
au retour veineux des membres inf-
rieurs estresponsable de cette cyanose
priphrique. Lacyanose, particulire-
ment quand elle est discrte, peut tre
difficile diffrencier de la coloration
normale de la peau.
2611_.indb 188 18/06/14 12:26

Ictre (ou jaunisse)
La jaunisse rend la peau uniformment jaune. La couleur de la peau de ce
patient contraste avec celle de la main de lexaminateur. La coloration de
la jaunisse est trs visible et trs fiable au niveau des sclrotiques, comme
montr ici. Elle est aussi visible au niveau des muqueuses. Parmi ses causes,
on trouve des maladies hpatiques et lhmolyse des globules rouges.
Hypercarotinmie
La paume jauntre dune hypercarotinmie, gauche, est compare
unepaume rose normale. la diffrence de lictre, lhypercarotinmie
respecte les sclrotiques, qui restent blanches. Elle est due un rgime riche
en carottes et autres lgumes et fruits contenant du carotne. Lhyper
carotinmie nest pas nocive; elle doit faire vrifier le rgime alimentaire.
rythme
Couleur rouge, par vasodilatation, donnant un aspect de joues souffle-
tes dans le mgalrythme pidmique (cinquime maladie).
rythme liliac
ruption violace des paupires (en lunettes) de la dermatomyosite.
Source des photographies: Pytyriasis versicolor: Ostler HB, Mailbach HI, Hoke AW, Schwab IR. Diseases of the Eye and Skin. A Color Atlas.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Vitiligo, rythme: Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders.
Diagnosis and Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. rythme liliac: Hall JC. Sauers Manual of Skin
Diseases. 8thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
2611_.indb 189 18/06/14 12:26

Tableau6-2 Lsions cutanes: localisation anatomique et distribution
Mdaillon
Pityriasis ros de Gibert Psoriasis

Papules ou plaques annulaires ovalaires, Papules ou plaques squameuses, argentes,
rougetres. principalement sur les zones dextension.
Pityriasis versicolor
Plaques brun clair, planes, squameuses. Eczma atopique
(forme de ladulte)
Apparat principalement
sur les zones de flexion.
Source: Hall JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 8thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Photos tires de: Goodheart HP.
Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders: Diagnosis and Management, 2nded. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2611_.indb 190 18/06/14 12:26

Tableau6-3 Lsions cutanes: schmas et formes
Linaire En carte de gographie

Exemple: naevus pidermique linaire. Exemple: mycosis fongode.
En bouquet Serpigineux
Exemple: vsicules groupes de lHerpes Exemple: teigne du corps.
simplex.
Annulaire, arciforme
Exemple: lsion annulaire dune
teigne faciale.
Source des photographies: Naevus pidermique linaire, Herpes simplex, teigne faciale: Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common
Skin Disorders. Diagnosis and Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Mycosis fongode, teigne du corps: Hall
JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 8thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
2611_.indb 191 18/06/14 12:26

Tableau6-4 Lsions cutanes primaires (aspect initial)
Lsions planes, non palpables, avec changement de la coloration de la peau
Macule Petite tache plane, jusqu 1cm. Tache Plane, de 1cm ou plus.
Hmangiome
Tache caf au lait
Vitiligo
Lsions surleves palpables: masses pleines
Plaque Lsion surleve de 1,0cm ou plus, souvent forme par la confluence de papules.
Psoriasis Psoriasis
2611_.indb 192 18/06/14 12:26

Nodule Lsion ressemblant une nodo-
sit, de plus de 0,5cm, plus profonde et
Papule jusqu 1cm. plus ferme quune papule.
Psoriasis
Dermatofibrome
Papule ortie Zone localise ddme

Kyste Nodule rempli dun matriel liquide de la peau, superficielle, irrgulire, et
ou semi-solide, quon peut exprimer. transitoire.
Urticaire
Kyste pidermode
Lsions surleves, palpables: cavits remplies de liquide

Vsicule Jusqu 1cm, remplie de liquide sreux.
Zona
Herpes simplex (suite)
2611_.indb 193 18/06/14 12:26

Tableau6-4 Lsions cutanes primaires (aspect initial) (suite)
Bulle De 1cm ou plus, remplie de liquide sreux.
Piqre dinsecte Piqre dinsecte
Pustule Remplie de pus (un liquide

jaune, protique, plein de polynuclaires
neutrophiles).
Acn Variole
Sillon de la gale Galerie minuscule, lgrement surleve, creuse dans lpiderme, sigeant en gnral
dans les espaces interdigitaux ou sur les faces latrales des doigts. Elle ressemble une ligne grise, droite
ou courbe, courte (515mm), qui peut se terminer par une toute petite vsicule. Les autres lsions sont
des petites papules, des p ustules,des zones lichnifies et des excoriations. Avec une loupe, recherchez
le sillon de lacarien responsable delagale.
Gale
Source des photographies: Hmangiome, tache caf au lait, psoriasis (en bas), dermatofibrome, Herpes simplex, zona, piqre dinsecte ( droite):
Hall JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 9thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Vitiligo, psoriasis (en haut), kyste pider-
mode, urticaire, piqre dinsecte ( gauche), acn, gale: Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders. Diagnosis and
Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Variole: Ostler HB, Mailbach HI, Hoke AW, Schwab IR. Diseases of
the Eye and Skin. A Color Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
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Lsions cutanes secondaires (surtraitement, grattage
Tableau6-5
excessif ou infection des lsions primaires)
Squame caille de peau morte.
Peau sche
Ichtyose vulgaire
Lichnification paississement visible

Crote Rsidu dessch dun exsudat et palpable de lpiderme. La peau devient
cutan, tel que du srum, du pus ou du rugueuse et ses sillons plus visibles (sou-
sang. vent du fait dun frottement chronique).
Imptigo Nvrodermite circonscrite
Cicatrices Tissu conjonctif qui proli- Chlodes Cicatrisation hypertrophique

fre la suite dun traumatisme ou dune qui stend au-del des limites du trauma-
maladie. tisme initial.
Cicatrice hypertrophique aprs Chlode du lobule de loreille

injection decorticostrodes
Source des photographies: Lichnification: Hall JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 9thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Ichtyose vulgaire, peau sche, cicatrice hypertrophique, chlode: Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders. Diagnosis
and Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2611_.indb 195 18/06/14 12:26

Tableau6-6 Lsions cutanes secondaires en creux
rosion Perte de lpiderme superficiel, non cicatrise; la surface

est humide mais ne saigne pas.
Exemple: stomatite aphteuse; zone humide aprs rupture dune

vsicule, comme dans la varicelle.
Excoriation rosions punctiformes ou linaires dues des grati

gnures.
Exemple: griffures de chat.
Fissure Crevasse linaire de la peau, souvent due une scheresse

excessive.
Exemple: pied dathlte.
Ulcre Perte de substance plus profonde, intressant lpiderme

etle derme; peut saigner, cicatriser.
Exemples: ulcre de stase de linsuffisance veineuse, chancre syphi

litique.
Source des photographies: rosion, excoriation, fissure: Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders. Diagnosis and
Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Ulcre: Hall JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 8thed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
2611_.indb 196 18/06/14 12:26

Tableau6-7 Acn vulgaire: lsions primaires et secondaires
Lacn vulgaire est laffection dermatologique la plus frquente; elle touche 85% des adolescents amricains.20
Cestune anomalie des follicules pilosbacs avec une prolifration de kratinocytes prs de louverture du follicule;
une production accrue de sbum, stimule par les andrognes, formant avec les kratinocytes des bouchons qui
obstruent louverture des follicules; la pullulation de Propionibacterium acnes, une bactrie anarobie diphtrode
normalement prsente sur la peau; et une inflammation rsultant de lactivit bactrienne et de la libration dacides
gras libres etdenzymes provenant des polynuclaires neutrophiles activs. Les cosmtiques, lhumidit, la transpira-
tion etlestress sont des facteurs favorisants.
Les lsions apparaissent dans les zones de forte densit des glandes sbaces, savoir la face, le cou, le thorax, lapartie
suprieure du dos, et les membres suprieurs. Elles peuvent tre primaires, secondaires ou mixtes.
Lsions primaires Lsions secondaires
Acn lgre
Comdons ouverts (points noirs) et ferms (micro-
kystes), parfoispapules.
Acn avec dpressions et cicatrices
Acn modre
Comdons, papules et pustules.
Acn svre, kystique
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Tableau6-8 Lsions vasculaires et purpuriques de la peau
Lsions vasculaires
Angiome stellaire* toile veineuse* Angiome tubreux
Coloration Rouge trs vif. De trs petite Bleutre. Taille variable: de trs Rouge vif ou rubis. Peut deve
et taille jusqu2cm petite plusieurs centimtres nir violac avec lge. 13mm
Forme Point rouge central, parfois sur Variable. Peut ressembler une Arrondie, parfois saillante; peut
lev, entour drythme et de araigne, tre linaire ou irr tre entour dun halo ple
branches rayonnantes gulire
Pulsatilit Souvent visible au centre, lors Absente. La pression sur le cen Absente. Peut plir partielle
eteffet de quon appuie dessus avec une tre ne provoque pas de blanchi- ment, surtout si la pression est
lapression lame de verre. La pression surle ment mais une pression globale exerce avec une pointe
centre fait plir ltoile fait plir les veines
Distribution Visage, cou, bras et partie sup- Le plus souvent sur les jambes, Le tronc et aussi les membres
rieure du tronc; presque jamais prs des veines, et sur la partie
en dessous de la ceinture antrieure du thorax
Signification Affection hpatique, grossesse, Accompagne souvent une pres- Aucune; crot en taille et en
carence en vitamine B; parfois sion accrue dans les veines super- nombre avec lge
chez des sujets normaux ficielles, comme dans les varices
Lsions purpuriques
Ptchies/Purpura Ecchymose
Coloration Rouge sombre ou violace, seffaant avec le temps. Violette ou violet bleutre, devenant verte,
et taille Ptchie: 13mm; purpura: plus tendu jaune et brune avec le temps. Taille variable,
plus grande que les ptchies, >3mm
Forme Arrondie, parfois irrgulire, aplatie Arrondie, ovale ou irrgulire; peut avoir un
nodule central sous-cutan aplati (hmatome)
Pulsatilit Absente. Aucun effet de la pression Absente. Aucun effet de la pression
eteffet de
lapression
Rpartition Variable Variable
Signification Extravasation du sang; peut voquer untrouble Extravasation du sang; souvent secondaire
hmorragique ou, en cas deptchies, des em- un traumatisme; peut aussi se voir dans
bolies cutanes; tangible dans les vascularites des troubles de lhmostase
* Ce sont des tlangiectasies ou des petits vaisseaux dilats qui semblent rouges ou bleutres.
Source des photographies: Angiome stellaire: Marks R. Skin Disease in Old Age. Philadelphia: JB Lippincott, 1987. Ptchies/Purpura: Kelley
WN. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: JB Lippincott, 1989.
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Tableau6-9 Tumeurs cutanes
Kratose actinique
Papules superficielles hyperkratosiques. Souvent multiples, elles
peuvent tre rondes ou irrgulires etsont roses, brun clair, ou
gristres. Elles apparaissent sur les zones exposes au soleil des
personnes ges peau claire. Considres comme des lsions dys-
plasiques ou prcancreuses; 1 sur 1000 se transforme chaque
anne en carcinome spinocellulaire (voqu par un dveloppe-
ment rapide, une induration, une rougeur la base et une ulcra-
tion). On voit ici des lsions kratosiques de la face et de la main,
des localisations typiques.
Kratose sborrhique
Lsions frquentes et bnignes, surleves, jauntres brunes,
lgrement graisseuses, veloutes ou verruqueuses la palpation
et comme poses sur la peau. Typiquement multiples et rparties
symtriquement sur le tronc des personnes ges, elles peuvent
aussi se voir sur le visage oupartout ailleurs. Chez les sujets noirs,
souvent des femmes jeunes, elles peuvent se prsenter sous forme
de petites papules fortement pigmentes sur les joues et les tempes
(dermatosis papulosa nigra).
Carcinome basocellulaire
Le carcinome basocellulaire, bien que malin, crot lentement et
mtastase rarement. Il se voit le plus souvent chez des adultes
peau claire de plus de 40 ans, et sige en gnral sur le visage.
Initialement, une macule ou une papule rouge, qui peu se dpri-
mer au centre et se surlever en priphrie, avec des bords fermes.
Des tlangiectasies sont souvent visibles.
Carcinome spinocellulaire
Il apparat habituellement sur la peau expose au soleil des adultes
de plus de 60 ans peau claire. Il peut se dvelopper sur une
kratose actinique. Sa croissance est gnralement plus rapide que
celle dun carcinome basocellulaire, il est plus ferme et parat plus

rouge. Le visage et le dos des mains sont souvent atteints, comme
montr ici.
Source des photographies: Carcinome basocellulaire: Rapini R. Carcinome spinocellulaire, kratose snile, kratose sborrhique: Hall JC. Sauers
Manual of Skin Diseases. 9thed. Philadelphia: JB Lippincott, 2006.
2611_.indb 199 18/06/14 12:26

Tableau6-10 Naevi bnins et malins
Naevus bnin
Le naevus bnin, ou grain de beaut vulgaire, apparat au cours
despremires dcennies de vie. Plusieurs naevi peuvent apparatre en
mme temps, mais leur aspect reste en gnral identique. Notezles
caractristiques suivantes et comparez-les celles desnaevi atypiques
ou des mlanomes:
forme ronde ou ovale;
bords nets;
coloration uniforme, surtout brune ou brun clair;
diamtre <6mm mais >10mm si congnital;
surface plane ou surleve.
Toute modification fait craindre un naevus atypique (dysplasique) ou

un mlanome. Les naevi atypiques ont une coloration variable mais
souvent sombre et une taille suprieure 6mm, des bords irrguliers
et estomps. Recherchez des naevi atypiques en premier lieu sur le
tronc. Leur nombre peut dpasser 50 100.
Mlanome malin
Apprenez lABCDE des mlanomes en tudiant les photographies
de rfrence de lACS (American Cancer Society):
Asymtrie (fig. A);
Bords irrguliers, notamment indents (fig. B);
Changement de Couleur, notamment mlange de blanc, de bleu et
de rouge (fig. B, C);
Diamtre >6mm (fig. C);
volution, soit changement de taille, symptmes ou forme.
Revoyez les facteurs de risque du mlanome tels quune exposition

intense au soleil, toute lanne, des brlures solaires phlyctnulaires
pendant lenfance, une peau claire qui se couvre de taches de rous-
seur et rougit facilement (notamment si les cheveux sont blonds
ou roux), des antcdents familiaux de mlanome, et des naevi qui
changent ousont atypiques, surtout si le patient est g de plus de
50ans. Les naevi qui changent peuvent prsenter un gonflement
nouveau ou une rougeur au-del de leur limite, une desquamation,
un suintement ou un saignement, ou donner des dmangeaisons, des
brlures ou des douleurs.

Chez les sujets peau fonce, recherchez des mlanomes sous les
ongles, sur les mains ou sur la plante des pieds.
Source: American Cancer Society; American Academy of Dermatology.
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Tableau6-11 Lsions cutanes dans leur contexte
Cette planche montre diverses lsions cutanes primaires et secondaires. Essayez de les identifier, y compris
celles indiques par des lettres, avant de lire la lgende.
Macules du dos de la main, du poignet Papules et pustules dune folliculite Pseu-

et de lavant-bras (lentiginose actinique). domonas.
Pustules sur la paume (psoriasis pustuleux). Vsicules (varicelle).
B
C
A A
(A) Lsion bulleuse et (B) lsion en cocarde (A) Tlangiectasie, (B) nodule, (C) ulcre (dans un carci-
(dans un rythme polymorphe). nome spinocellulaire).
(suite)
Source des photographies: Hall JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 9th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2006. Sarcome de
Kaposi dans le Sida: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Philadelphia: JB
Lippincott, 1985. Psoriasis, papules, vsicules (varicelle): Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders: Diagnosis and
Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
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Tableau6-11 Lsions cutanes dans leur contexte (suite)
A
B B
(A) Vsicule, (B) pustule, (C) rosions, (A) Excoriation et (B) lichnification de la
et (D) crotes sur la face postrieure du jambe (dermatite atopique).
genou (dermatite atopique infecte).
ruption ortie (ou urticaire) due des

Plaques squameuses (psoriasis) sur les
mdicaments chez un nourrisson.
genouxetles jambes.
A
Sarcome de Kaposi dans le Sida. Cette tumeur

maligne peut se prsenter sous plusieurs formes:
macules, papules, plaques et nodules, nimporte o
(A) Tache (tache caf au lait), (B) nodules Une sur le corps. Les lsions sont souvent multiples et
association typique de la neurofibromatose. peuvent atteindre dautres organes que la peau.
gauche: plaques ovodes, rose-rouge, typiquement
tendues le long desplis cutans, qui peuvent se
pigmenter. droite: nodule rouge violac du pied.
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Tableau6-12 Manifestations cutanes au cours des maladies
Arthrite rhumatode Vascularite, phnomne de Raynaud, nodules rhumatodes, pyoderma gangrenosum,

papules rhumatodes, ruptions rythmateuses ou saumones
Cancer du pancras Panniculite, thrombophlbite migratrice
Coagulation intravasculaire Ncrose cutane, ptchies, ecchymoses, bulles hmorragiques, purpura fulminans
dissmine
Dermatomyosite rythme liliac, papules de Gottron, tlangiectasies pri-unguales, alopcie,
pokilodermie des rgions exposes au soleil, phnomne de Raynaud
Diabte crose lipodique des diabtiques, maladie bulleuse, dermatose diabtique, granu-
N
lome annulaire, acanthosis nigricans, candidose, ulcrations neuropathiques, xan-
thomes ruptifs, maladie vasculaire priphrique
Drpanocytose Jaunisse, ulcres de jambe (rgions mallolaires), pleur
Dyslipidmies anthomes (tendineux, ruptifs et tubreux), xanthlasma (peut se voir chez des
X
sujets sains)
Endocardite infectieuse Placards de Janeway, faux panaris dOsler, hmorragies linaires sous-unguales,
ptchies
Exanthmes viraux
Coxsackie A (syndrome Ulcrations buccales, nodules, papules et vsicules sur les mains, les pieds et les fesses
piedsmains-bouche)
Mgalrythme pidmique rythme des joues (joues souffletes), suivi dune ruption rythmateuse, rti-
(5emaladie) cule et prurigineuse, dbutant sur le tronc et la racine des membres (aggrave par
le soleil, la fivre et les changements de temprature)
Rosole infantile (HSV6) ruption rythmateuse, maculopapuleuse, discrte (souvent fbrile), dbutant par
la tte et stendant au tronc et aux membres; ptchies sur le voile du palais
Rougeole ruption rythmateuse, maculopapuleuse, dbutant par la tte et stendant autronc
et aux membres (confluant sur la face et le tronc, mais discontinue sur les membres),
signe de Koplik
Rubole ruption rythmateuse, maculopapuleuse, discontinue, (souvent fbrile), dbutant
par la tte et stendant au tronc et aux membres; ptchies sur le voile du palais
Varicelle ruption vsiculeuse (vsicules sur une base rythmateuse, comme une goutte
de rose sur une ptale de rose), prurigineuse, gnralise, dbutant sur le tronc
et stendant en priphrie. Plusieurs pousses successives, ce qui fait que les lsions
sont diffrents stades de cicatrisation
Zona ruption vsiculeuse (vsicules sur une base rythmateuse), prurigineuse ou dou-
loureuse, mtamrique
Fivre pourpre ruption rythmateuse qui dbute sur les poignets et les chevilles puis stend aux
desMontagnes Rocheuses paumes et aux plantes; devient purpurique en se gnralisant
Gonococcie Des macules rythmateuses aux pustules hmorragiques; lsions sigeant sur les
extrmits, pouvant intresser les paumes et les plantes
Grossesse (changements Masque de grossesse, hyperpigmentation des aroles, ligne brune, rythme pal-
physiologiques) maire, varices, vergetures, angiomes stellaires, hirsutisme, granulome pyognique

Hmochromatose Hyperpigmentation (mine de plomb)
Hyperthyrodie Peau chaude, humide, douce et veloute; poils fins et soyeux; alopcie; vitiligo;
myxdme prtibial (dans la maladie de Basedow); hyperpigmentation (localise
ou gnralise)
Hypothyrodie Peau sche, rugueuse et ple; poils grossiers et cassants; myxdme; alopcie (du
tiers externe des sourcils ou diffuse); peau frache au toucher; ongles minces et cassants
(suite)
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Tableau6-12 Manifestations cutanes au cours des maladies (suite)
Insuffisance rnale chronique Pleur, xrose, prurit, hyperpigmentation, givre dure, calcifications cutanes
mtastatiques, calciphylaxie, ongles anormaux, maladie cutane lie la dialyse
Leucmie/lymphome Pleur, rythrodermie desquamative, nodules, ptchies, ecchymoses, prurit,
vascularite, pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses
Lupus rythmateux Photosensibilit, ruption en ailes de papillon sur les malaires; rythme
aigudissmin discode, alopcie, vascularite, ulcrations buccales, phnomne de Raynaud
Maladie dAddison Hyperpigmentation de la peau et des muqueuses
Maladie de Crohn rythme noueux, pyoderma gangrenosum, fistules entrocutanes, aphtes
Maladie de Cushing Vergetures, atrophie cutane, purpura, ecchymoses, tlangiectasies, acn, facis
lunaire, bosse de bison, hypertrichose
Maladie de Kawasaki rythme des muqueuses (lvres, langue et pharynx), langue framboise, lvres
rouge cerise, ruption polymorphe (dabord sur le tronc), rythme des paumes
et des plantes avec desquamation secondaire des doigts
Maladie hpatique Jaunisse, angiomes stellaires et autres tlangiectasies, rythme palmaire, ongles
deTerry, prurit, purpura, tte de mduse
Maladie vasculaire Peau atrophique, brillante, sche et squameuse; ongles des orteils dystrophiques,
priphrique cassants; peau frache; crtes tibiales dpourvues de poils; ulcrations; pleur;
cyanose; gangrne
Mningococcmie Macules et papules roses, ptchies, purpura hmorragique, bulles hmorra
giques, purpura fulminans
Neurofibromatose Neurofibromes, taches caf au lait, lentigo axillaire et inguinal, neurofibrome plexi-
detype 1 (maladie forme
devonRecklinghausen)
Pancratite hmorragique Signe de Turner, signe de Cullen, panniculite
Purpura thrombopnique Ptchies, ecchymoses
Rectocolite hmorragique rythme noueux, pyoderma gangrenosum
Sclrodermie Peau brillante, tendue, paissie; ulcrations et cicatrices dprimes sur la pulpe
des doigts; sclrodactylie; tlangiectasies; phnomne de Raynaud
Sclrose tubreuse de Adnomes sbacs (angiofibromes), taches en feuille de sorbier, taches peau
Bourneville de chagrin, fibromes pri-unguaux (tumeurs de Koenen)
Sida Leucoplasie chevelue, sarcome de Kaposi, Herpes simplex virus (HSV), papilloma
virus humain (HPV), cytomgalovirus (CMV), molluscum contagiosum, infec-
tions cutanes mycobactries, candidoses et autres infections fongiques cutanes,
carcinome spinocellulaire buccal et anal, ichtyose acquise, abcs bactriens, pso-
riasis (souvent svre), rythrodermie, dermatite sborrhique (souvent svre)
Syndrome CREST Calcinose, phnomne de Raynaud, sclrodactylie, tlangiectasies

Syndrome de Reiter Pseudo-psoriasis de la peau et des muqueuses, kratodermie blennorragique, bala
nite circine
Syphilis Primaire: chancre (indolore) (voir p.546)
Secondaire: ruptions (la grande simulatrice): ruptions maculopapuleuses,
gnralises touchant les paumes et les plantes , pustules, condylomes plans,
alopcie (mange aux mites), leucoplasies buccales et gnitales
Tertiaire: gommes, granulomes
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Tableau6-13 Escarres
Les escarres, ou ulcrations de dcubitus, apparaissent gnralement sur les saillies osseuses du corps soumises une compression
prolonge, ce qui entrane des lsions ischmiques des tissus sous-jacents. Leur prvention est importante: inspectez la peau en
totalit, la recherche du signe dalarme prcoce, un rythme qui blanchit la pression, notamment chez les patients qui ont des
facteurs de risque.
Les escarres se forment le plus souvent sur le sacrum, les tubrosits ischiatiques, les grands trochanters et les talons. Une classifi-
cation par stades, fonde sur la profondeur des tissus dtruits, est illustre ci-dessous. Notez que la ncrose doit tre excise avant
de dterminer le stade et que lulcration ne passe pas toujours par les quatre stades.
Recherchez des signes dinfection (coulement, odeur, cellulite ou ncrose). La fivre, les frissons et la douleur voquent une
ostomylite sous-jacente. Considrez ltat de sant global du patient, y compris les comorbidits telles quune maladie vascu-
laire, un diabte, un dficit immunitaire, une collagnose, un cancer, une psychose ou une dpression; ltat nutritionnel; la
douleur et le niveau danalgsie; le risque de rcidive; les facteurs psychosociaux tels que la capacit dapprentissage, les aides
sociales et le mode de vie; les poly et les surmdications, lalcoolisme, letabagisme ou la consommation de drogues illicites.21,22
Facteurs de risque descarre

Mobilit diminue, surtout si elle sassocie une pression Dbit sanguin diminu, du fait dune hypotension, dune
accrue ou des mouvements entranant des frottements ou maladie microvasculaire (diabte, athrosclrose).
des cisaillements. Incontinence fcale ou urinaire.
Sensibilit diminue du fait de lsions crbrales ou mdul- Fracture.
laires ou dune maladie des nerfs priphriques. Mauvais tat nutritionnel, hypoalbuminmie.
Stade I Stade II
Prsence dune zone rouge, qui ne blanchit pas la pression, La peau forme une bulle ou une plaie. Perte de substance
et changements de temprature (chaleur ou fracheur), de superficielle ou ulcration intressant lpiderme ou lpi-
consistance (induration ou infiltration), de sensibilit (douleur derme et le derme.
ou prurit) et de couleur (rouge, bleue, ou violace sur peau
fonce; rouge sur peau claire).
Stade III Stade IV

Un cratre apparat dans la peau, avec une perte de substance Lescarre devient plus profonde. Il y a une perte de substance
de toute lpaisseur de la peau, et une atteinte ou une ncrose de toute lpaisseur de la peau, avec une destruction, une
du tissu sous-cutan qui peut stendre jusquau muscle sous- ncrose, ou une atteinte des structures sous-jacentes: muscle,
jacent, mais celui-ci nest pas ls. os, et parfois tendons et articulations.
Source: National pressure ulcere advisory panel, Reston, VA.
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Tableau6-14 Alopcies
Pelade
Plaques dpourvues de cheveux, rondes ou ovales, bien dlimites, en gnral chez des enfants et des adultes jeunes.
Pas de desquamation ni dinflammation visibles.
Trichotillomanie
Chute des cheveux par traction, arrachage ou torsion. Les tiges des cheveux sont casses et de longueur variable.
Plusfrquente chez les enfants, souvent dans un contexte de stress familial ou psychosocial.
Teigne tondante
Plaques dalopcie arrondies et squameuses. Les cheveux sont casss au ras du cuir chevelu. Habituellement due
une infection fongique par Trichophytose tonsurans, dorigine humaine, plus rarement Microsporum canis, dorigine
animale (chiens et chats). Simule la dermatite sborrhique.
Source des photographies: Pelade ( gauche), trichotillomanie (en haut): Hall JC. Sauers Manual of Skin Diseases. 9thed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2004. Pelade (en bas), teigne tondante: Goodheart HP. Goodhearts Photoguide of Common Skin Disorders: Diagnosis and
Management. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Trichotillomanie (en bas): Ostler HB, Mailbach HI, Hoke AW, Schwab
IR. Diseases of the Eye and Skin: A Color Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
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Tableau6-15 Lsions unguales et pri-unguales
Prionyxis
Infection superficielle des replis unguaux proximaux etlatraux,
contigus la lame unguale. Ces replis sont souvent rouges, gonfls
etdouloureux. Cest linfection la plus frquente de la main, due en
gnral Staphylococcus aureus ou Streptococcus species. Elle peut
faire tout le tour delongle et stendre la pulpe du doigt pour
former unpanaris. Elle est conscutive des traumatismes locaux
(ongles mordills, soins de manucure) ou un trempage frquent
des mains dans leau. Les infections chroniques peuvent tre dues
des Candida.
Hippocratisme digital
Cliniquement, bombement des parties molles la base de longle,
avec disparition de langle normal entre longle et le repli ungual
proximal. Cet angle atteint et dpasse 180, et le lit ungual semble
spongieux ou flottant. Le mcanisme exact est inconnu, mais
jouent un rle une vasodilatation avec augmentation de lirriga-
tion sanguine de lextrmit des doigts et des changements du tissu
conjonctif, possiblement dus lhypoxie, des modifications de
linnervation, des facteurs gntiques, et/ou au PDGF (Platelet-
Derived Growth Factor) libr par des amas de plaquettes. Se voit
dans les cardiopathies congnitales, les pneumopathies intersti-
tielles, le cancer du poumon, les maladies inflammatoires de lintes-
tin et les cancers en gnral.23
Onycholyse
Dcollement indolore de la lame unguale, opaque et blanche,
de son lit, translucide et rose. Il dbute lextrmit et progresse
vers laracine, largissant le bord libre de longle. Les causes locales
comprennent les soins de manucure traumatiques, le psoriasis, les
infections fongiques, et les ractions allergiques aux cosmtiques
unguaux. Les causes gnrales comprennent lediabte, lanmie,
les ractions de photosensibilit aux mdicaments, lhyperthyrodie,
lischmie priphrique, lesbronchectasies et la syphilis.
Ongles de Terry
La lame unguale blanchit, avec un aspect en verre dpoli, sauf une

bande distale rouge brun. La lunule disparat. En gnral, tous les
doigts sont atteints, mais une atteinte dun seul doigt est possible.
Se voient dans les maladies hpatiques, surtout la cirrhose, linsuf-
fisance cardiaque et le diabte. Peuvent tre dus une diminution
de la vascularisation et une prolifration du tissu conjonctif dans
le lit de longle.
(suite)
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Tableau6-15 Lsions unguales et pri-unguales (suite)
Taches blanches (leuconychie)

Les taches blanches succdent habituellement un traumatisme
ungual; elles progressent vers lextrieur avec la croissance de
longle. Les taches illustres ici sont dues des soins de manucure
trop vigoureux et rpts. Les courbures reproduisent celles de la
cuticule et du repli ungual proximal.
Lignes blanches transverses (lignes de Mees)

Lignes blanches transverses, courbure parallle la lunule, qui
rsultent dune altration de la matrice de longle. Elles varient en
largeur et progressent vers lextrieur avec la croissance de longle.
Se voient dans larsenicisme, linsuffisance cardiaque, la maladie
de Hodgkin, la chimiothrapie, lintoxication oxycarbone et la
lpre.24
Lignes de Beau
Dpressions transversales de la lame unguale en gnral bilat-
rales, qui rsultent delinterruption temporaire de la croissance de
longle proximal, secondaire une maladie gnrale. Comme pour
les lignes deMees, lanciennet de la maladie responsable peut tre
estime en mesurant la distance sparant la ligne de la racine de
longle (unongle pousse denviron 1mm tous les 6-10 jours). Se
voient dans les maladies aigus graves, et aprs un traumatisme ou
une exposition au froid en cas de maladie de Raynaud.24,25
Ongles ponctus
Dpressions ponctiformes de la lame unguale, dues uneanoma-
lie des couches superficielles de longle, dorigine matricielle. Se
voient en gnral dans le psoriasis, mais peuvent aussi se voir dans
le syndrome de Reiter, la sarcodose, la pelade, etdes dermatites
atopiques ou chimiques localises.24
Source des photographie: Hippocratisme digital, prionyxis, onycholyse, ongles de Terry: Habif TP. Clinical Dermatology. A Color Guide to
Diagnosis and Therapy. 2nded. St. Louis: CV Mosby, 1990. Taches blanches, lignes blanches transverses, psoriasis, lignes de Beau: Sams WM Jr,
Lynch PJ. Principles and Practice of Dermatology. New York: Churchill Livingstone, 1990.
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Chapitre
Tte et cou
7
Guide de Lorganisation
duchapitre
Plusieurs structures importantes comme les organes des sens, les nerfs cr-
niens, et des gros vaisseaux sigent dans la tte et le cou. Pour aider les
tudiants mettre en relation lanatomie et la physiologie avec les talents
de lexamen physique, ce chapitre suit un plan qui lui est propre. Comme
les symptmes et les stratgies prventives pour les affections de la tte et
du cou sont souvent intriqus, les parties sur les Antcdents mdicaux et
la Promotion de la sant et les conseils restent globales. En revanche, pour
chacune des composantes de TYONG (Tte, Yeux, Oreilles, Nez, et
Gorge), lanatomie et la physiologie sont regroupes avec les techniques
dexamen, comme indiqu ci-dessous.
Antcdents mdicaux.
Promotion de la sant et conseils.
Examen de la tte et du cou: lanatomie et la physiologie, et les tech-
niques dexamen sont prsent combines pour:
la tte, p.219-220
les yeux, p.221-238
les oreilles, p.238-244
le nez et les sinus de la face, p.244-248
la bouche et le pharynx, p.248-253

le cou, p.253-260
Consigner vos observations.
Bibliographie.
Tableaux.
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Antcdents mdicaux
Cphales.
Modifications de la vision: hypermtropie, presbytie, myopie, scotomes.
Vision double (diplopie).
Surdit, otalgies, bourdonnements doreille (acouphnes).
Vertiges.
Saignements de nez (pistaxis).
Maux de gorge, enrouement (dysphonie).
Adnopathies.
Goitre.
Tte
Les cphales sont un des symptmes les plus frquents en pratique clinique, Voir tableau7-1: Cphales pri-
avec une prvalence sur toute une vie de 30% en population gnrale.1-3 Le maires, p.267, et tableau7-2:
type prdominant en est la migraine, dont la frquence relative approche Cphales secondaires, nvral-
80% avec un diagnostic rigoureux. En gnral on classe les cphales en gies crniennes, p.268-269.
primaires et secondaires. Cependant, toute cphale justifie llimination des
causes rares mettant en jeu le pronostic vital, telles quune mningite, une Les cphales primaires compren
hmorragie mninge, ou une tumeur. Obtenez une description complte nent la migraine, les cphales de
de la cphale, avec les sept attributs du symptme (voir p.72). La cphale tension, les cphales vasculaires
est-elle unilatrale ou bilatrale? Intense, avec un dbut brusque, comme et les cphales quotidiennes
un coup de tonnerre? Constante ou pulsatile? Permanente ou intermit- chroniques. Les cphales secon-
tente (elle va et vient)? daires sont dues des causes
structurelles, systmiques ou
infectieuses, telles quune mnin-
gite ou une hmorragie sous-
arachnodienne, et elles peuvent
mettre en jeu le pronostic vital.4
Recherchez les signes alarmants (red flags des Anglo-Saxons) qui La Classification internationale des
indiquent les cphales explorer rapidement. cphales (ICH), qui en est sa
2eversion, continue voluer.5-8
Cphales: signes alarmants
Augmentation progressive de la frquence et de lintensit sur une priode de 3mois.
Dbut brusque comme un coup de tonnerre ou la pire cphale de toute Des cphales en coup de
ma vie. tonnerre, qui atteignent une
Dbut aprs lge de 50ans. intensit maximale en quelques
Aggravation ou soulagement par un changement de position. minutes, se voient chez 70%
Dclenchement par une manuvre de Valsalva. des patients qui ont une hmor-
Association avec de la fivre, des sueurs nocturnes, une perte de poids. ragie sous-arachnodienne. Elles
Prsence dun cancer, dune infection VIH, ou dune grossesse. sont souvent prcdes par une
Traumatisme crnien rcent. cphale sentinelle, correspon-
Association avec un dme de la papille, une raideur de la nuque, ou des dant une petite fuite de sang
dficits neurologiques focaux. dans lespace sous-arachnodien.9
210 C h a p i t r e 7 n T t e e t cou
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Les plus importants attributs dune cphale sont son intensit et sa chronolo- Si une cphale est intense et
gie. La cphale est-elle intense, dbut brusque? Augmente-t-elle dinten- dbut brusque, pensez une
sit sur plusieurs heures? Est-elle pisodique? Chronique et rcidivante? hmorragie sous-arachnodienne
A-t-elle chang dallure rcemment? Rcidive-t-elle tous les jours au mme ou une mningite.9
moment?
La migraine et les cphales de ten-
sion donnent des accs de cpha-
les qui durent quelques heures.
Une cphale dapparition
rcente, qui persiste et saggrave
progressivement, fait craindre
une tumeur, un abcs ou un autre
processus expansif intracrnien.
Aprs les questions ouvertes habituelles, il est utile de demander au patient Une cphale unilatrale se voit
de montrer le sige de la douleur. dans la migraine et les cphales
vasculaires.1, 4 Les cphales de
tension sigent souvent dans les
rgions temporales; les cpha-
les vasculaires peuvent tre
rtro-orbitaires.
Recherchez des symptmes associs, tels que des nauses et des vomissements. Nauses et vomissements sont
frquents dans la migraine mais
peuvent aussi survenir dans les
tumeurs crbrales et lhmorragie
sous-arachnodienne.
Y a-t-il des prodromes comme un sentiment deuphorie, une envie irrsis- Environ 60 70% des migrai-
tible de manger, de la fatigue ou des vertiges? Est-ce que le patient dcrit neux ont des prodromes avant la
une aura avec des symptmes neurologiques, tels que des troubles de la crise. Environ un tiers prouvent
vision, un engourdissement ou une faiblesse dun membre? une aura visuelle, avec une pho-
topsie (des clairs lumineux),
Notez bien que, du fait du risque accru daccident vasculaire ischmique et des fortifications (des zigzags
de maladie cardiovasculaire, la World Health Association (WHA) dconseille lumineux), ou des scotomes (des
lutilisation dune contraception stroprogestative chez les femmes qui ont trous dans le champ visuels).
des migraines au-del de 35ans et chez les femmes qui ont des migraines
avec aura.10-13
Demandez si la toux, un ternuement ou un changement de position de la Les manuvres de Valsalva
tte modifient la cphale (en mieux ou en pire) ou non. peuvent augmenter la douleur
due une sinusite aigu ou une
tumeur crbrale, cause du
changement de la pression intra-
crnienne.
Y a-t-il une surconsommation danalgsiques, dergotamine ou de triptans? Une cphale par abus de mdi-
caments est souponne si elle
est prsente au moins 15jours
par mois pendant trois mois et si
elle descend moins de 15jours
par mois aprs arrt des mdica-
ments.14
Recherchez des antcdents familiaux. Il existe des facteurs gntiques
chez 30 50% des migraineux.15
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Yeux
Commencez par des questions ouvertes telles que: Est-ce que vous voyez
bien?, et Avez-vous eu un problme quelconque avec vos yeux? Si le
patient signale une modification de sa vision, obtenez des dtails.
La vision est-elle pire dans le travail de prs ou de loin? Une difficult de vision dans le
travail de prs voque une hyper-
mtropie (vision de loin) ou une
presbytie (vision des gens gs);
dans la vision distance, une
myopie (vision de prs).
La vision est-elle brouille? Si oui, le dbut est-il brutal ou progressif? Si Quand elle est indolore, une
elle est brusque et unilatrale, la perte de vision est-elle douloureuse ou perte unilatrale brusque de la
non? vision voque une hmorragie
du vitr due au diabte ou un
traumatisme, une dgnrescence
maculaire, un dcollement de la
rtine, une thrombose de la veine
rtinienne ou une thrombose
de lartre centrale de la rtine.
Quand elle est douloureuse, ses
causes se trouvent en gnral
au niveau de la corne ou de la
chambre antrieure de lil; il
peut sagir dun ulcre de la cor-
ne, dune uvite, dun hyphma
traumatique, ou dun glaucome
aigu.16 La nvrite optique de la
sclrose en plaques peut aussi
tre douloureuse.17 Une consulta-
tion dophtalmologie en urgence
est justifie.18
Une perte de vision brusque et bilatrale est rare. Si la perte de vision est bilatrale
et indolore, des mdicaments qui
modifient la rfraction, tels que
les cholinergiques, les anticholi-
nergiques et les corticostrodes,
peuvent jouer un rle. Si elle est
bilatrale et douloureuse, pensez
une exposition des produits
chimiques ou une irradiation.

Est-ce que la perte de vision bilatrale a dbut progressivement? Une perte de vision progressive
est en gnral due une cata-
racte ou une dgnrescence
maculaire.
La localisation du trouble visuel peut aider. La vision est-elle brouille Une perte lente de la vision cen-
dans la totalit ou seulement dans certaines parties du champ visuel? trale survient dans la cataracte
nuclaire (voir p.276), la dgn-
rescence maculaire19 (p.238);
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Si le dfect du champ visuel est partiel, est-il central, priphrique, ou une perte de la vision priph-
seulement unilatral? rique dans le glaucome angle
ouvert volu (p.270); une perte
unilatrale dans lhmianopsie et
les quadranopsies (voir p.273).
Y a-t-il des petites taches dans la vision ou des zones o le patient ne Des mouches volantes voquent
voit pas (scotomes)? Si oui, se dplacent-elles dans le champ visuel avec la des corps flottants dans le vitr;
direction du regard, ou sont-elles fixes? des dfects fixes (scotomes)
voquent des lsions de la rtine
ou des voies optiques.
Est-ce que le patient a vu des clairs traverser son champ de vision? Ce Des clairs ou de nouveaux corps
symptme peut aller avec des corps vitrens. flottants dans le vitr suggrent
un dcollement du vitr de la
rtine. Une consultation dophtal-
mologie est indique en urgence.
Le patient porte-t-il des lunettes?
Continuez avec des questions sur une douleur dans ou autour des yeux, une Voir le tableau7-3: Yeux
rougeur, un larmoiement excessif. rouges, p.270.
Recherchez une vision double (diplopie). Sil existe une diplopie, cherchez Une diplopie se voit dans des
savoir si les images sont cte cte (diplopie horizontale), ou lune au- lsions du tronc crbral ou du
dessus de lautre (diplopie verticale). Est-ce que la diplopie persiste quand cervelet, ou une faiblesse ou
un il est ferm? Quel il est touch? une paralysie dun ou plusieurs
muscles extrinsques de lil,
Une varit de diplopie horizontale est physiologique. Tenez un doigt telle que la paralysie des NC III
tendu environ 20cm devant votre visage et un autre une longueur de ou VI qui donne une d iplopie
bras. Quand vous fixez lun des doigts, limage de lautre est double. On horizontale, ou la paralysie des
peut rassurer un patient qui a remarqu ce phnomne. NC III ou IV qui donne une diplo-
pie verticale. Une diplopie dun
seul il, lautre tant ferm,
suggre un problme dans la
corne ou le cristallin.
Oreilles
Les questions dintroduction sont Est-ce que vous entendez bien?, et Une surdit peut tre congni-
Avez-vous eu un problme quelconque avec vos oreilles? Si le patient tale, par mutation dun gne.20
a not une perte daudition, concerne-t-elle une seule ou les deux oreilles?
A-t-elle dbut brusquement ou progressivement? Quels sont les symp-

tmes associs, sil y en a?
Distinguez les deux types de dficit auditif: la surdit de transmission, rsul- Les sujets qui souffrent dune sur-
tant de problmes de loreille externe ou moyenne, et la surdit de perception dit de perception ont un trouble
(ou neurosensorielle), rsultant de problmes de loreille interne, du nerf particulier de la comprhension
cochlaire ou de ses connexions centrales dans le cerveau. du langage. Ils se plaignent sou-
vent de ce que les autres mar-
monnent. Des environnements
bruyants aggravent les troubles.
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Deux questions peuvent tre utiles: le patient a-t-il une difficult particu- Dans les surdits de transmission,
lire comprendre les gens quand ils parlent? Que se passe-t-il dans un des environnements bruyants
environnement bruyant? peuvent amliorer laudition.
Recherchez des symptmes associs au dficit auditif, comme des otalgies Les mdicaments qui altrent
ou des vertiges; ils peuvent vous aider en dterminer la cause. Posez des laudition comprennent les
questions sur les mdicaments qui peuvent porter atteinte laudition et sur aminosides, laspirine, les anti-
une exposition prolonge au bruit. inflammatoires non strodiens,
la quinine, le furosmide.
Les otalgies ou douleurs doreille sont trs frquentes. Recherchez une fivre, La douleur sige dans le conduit
un mal de gorge, une toux, une infection actuelle des voies respiratoires auditif au cours dune otite
suprieures. externe et, sil y a une infec-
tion respiratoire, lintrieur
de loreille au cours dune otite
moyenne.21 Elle peut aussi pro-
venir dautres structures de la
bouche, de la gorge ou du cou.
Recherchez un coulement par loreille, surtout en cas dotalgie ou de Crumen ramolli, dbris pro-
traumatisme. venant dune inflammation ou
dune ruption dans le conduit
auditif, ou coulement travers
un tympan perfor la suite dune
otite moyenne, aigu ou chronique.
Un acouphne est un bruit peru sans quil y ait de stimulus externe, fr- Un acouphne ou bourdonnement
quemment un sifflement, un bourdonnement ou un grondement dans une doreille est un symptme dont la
oreille ou les deux. Il peut tre associ un dficit auditif et reste souvent frquence augmente avec lge.
inexpliqu. Parfois des bruits secs provenant de larticulation temporo Quand il est associ une perte
mandibulaire ou des souffles vasculaires provenant du cou sont audibles. daudition et un vertige, il
voque la maladie de Mnire.
Dans un vertige le patient a limpression que lui-mme ou son environne- Voir le tableau7-4: tourdisse-
ment est en train de tourner. Ces sensations orientent en premier lieu vers ments et vertiges, p.271.
un problme dans les labyrinthes de loreille interne, des lsions priph-
riques du nerf vestibulocochlaire (NC VIII), ou des lsions de ses voies
centrales ou de ses noyaux.
Les vertiges et les tourdissements sont des symptmes difficiles parce que
Voir tableau7-4: tourdisse-

souvent non spcifiques et pouvant dsigner un spectre de conditions allant ments et vertiges, p.271, la
du vertige proprement dit la prsyncope, la faiblesse, linstabilit et le ds- distinction entre vertige central
quilibre. Pour clarifier les choses, demandez au patient ce quil entend par et vertige priphrique.
vertiges. Puis demandez-lui: Avez-vous limpression que la chambre
tourne ou penche (vertige)? Est-ce que vos symptmes saggravent quand Un vertige est une maladie ves-
vous bougez la tte? Le vertige est une sensation de vritable mouvement tibulaire; il est d en gnral
de rotation du patient ou de lenvironnement.22 Demandez: Vous sentez- une atteinte de loreille interne,
vous comme sur le point de tomber ou de vous vanouir (prsyncope)? comme le vertige positionnel
ou Vous sentez-vous instable ou en perte dquilibre (dsquilibre)?. bnin, la labyrinthite, et la m
aladie
de Mnire.
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Pour les vrais vertiges, distinguez les causes priphriques des causes neu- Lataxie, la diplopie et la dysar-
rologiques centrales. tablissez lvolution dans le temps des symptmes. thrie indiquent des causes neu-
Recherchez des nauses, des vomissements, une diplopie, des troubles de rologiques dans le cervelet ou le
la dmarche. Revoyez les mdicaments du patient. Procdez un examen tronc crbral, comme la maladie
neurologique soigneux, en vous centrant sur la recherche dun nystagmus crbrale vasculaire, une tumeur
et de signes neurologiques focaux. de la fosse crbrale postrieure;
pensez aussi la migraine.22 Une
sensation de tte vide, de fai-
blesse des membres infrieurs, de
proche vanouissement, orientent
vers une lipothymie (prsyncope),
due un trouble du rythme
cardiaque, une hypotension
orthostatique ou une stimulation
vasovagale.
Nez et sinus
Une rhinorrhe dsigne un coulement nasal, et est souvent associe une Les causes comprennent les
congestion nasale, une sensation de nez bouch. Ces symptmes sont sou- infections virales, la rhinite aller-
vent accompagns par des ternuements, un larmoiement, une gne dans la gique (rhume des foins) et la
gorge, et des dmangeaisons dans les yeux, le nez et la gorge.23 rhinite vasomotrice. Un prurit est
en faveur dune cause allergique.
Est-ce que les symptmes surviennent dans une priode de rhumes et durent Un dbut saisonnier et des
moins de 7jours? Surviennent-ils de faon saisonnire, quand lair est dclencheurs environnementaux
charg de pollens? Les symptmes sont-ils dclenchs par une exposition suggrent une rhinite allergique.
un animal ou un environnement?
Quels remdes le patient a-t-il pris? Depuis combien de temps? Et marchent- Une rhinite iatrogne complique
ils bien? labus de dcongestionnants ou
lutilisation de cocane.
Est-ce que la congestion du nez ou des sinus a t prcde par une infec- Une sinusite bactrienne aigu est
tion virale des voies respiratoires suprieures? Y a-t-il un coulement nasal peu probable tant que la dure
purulent, une perte dodorat, des douleurs des dents ou une douleur de des symptmes dinfection des
la face qui saggrave quand le patient se penche en avant, une impression voies respiratoires suprieures
doreille bouche, de la toux, de la fivre? ne dpasse pas 7jours. Lcoule-
ment purulent et la douleur de la
face sont tous deux ncessaires
au diagnostic (sensibilit et spci-

ficit >50%).24-28
Recherchez des mdicaments susceptibles de provoquer une obstruction Recherchez une prise de contra-
nasale. ceptifs oraux, de rserpine, de gua-
nthidine, dalcool ou de cocane.
La congestion nasale est-elle unilatrale? Pensez une dviation de la cloi-

son nasale, un corps tranger,
un granulome (maladie de
Wegener) ou un cancer.
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Une pistaxis dsigne un saignement provenant des fosses nasales. Le sang Les causes locales dpistaxis
peut aussi venir des sinus paranasaux ou du nasopharynx. Notez quun sai- incluent les traumatismes (en
gnement provenant de structures nasales postrieures peut scouler dans la particulier grattage du nez),
gorge plutt que par les narines. Demandez au patient de dsigner lorigine linflammation, la scheresse
du saignement: provient-il du nez ou, en ralit, a-t-il t expector ou et les crotes de la muqueuse
vomi, ce quon appelle une hmoptysie et une hmatmse, respectivement? nasale, les tumeurs et les corps
Ces saignements ont des causes trs diffrentes. trangers.
Lpistaxis est-elle un problme rcidivant? Y a-t-il des hmatomes ou des Les anticoagulants, les AINS et
hmorragies en dautres points du corps? les troubles de la coagulation
peuvent favoriser les pistaxis.
Bouche, gorge et cou

Un mal de gorge (angine/pharyngite*) est une plainte frquente, souvent Les critres cliniques de Centor,
associe une infection des voies respiratoires suprieures. prdisant les angines strep-
tocoques et Fusobacterium
necrophorum, peuvent guider
le diagnostic et le traitement.
Ce sont: la fivre, les exsudats
amygdaliens, ladnopathie
cervicale antrieure sensible,
etlabsence de toux.29-31
Une lsion de la langue peut tre due des causes locales ou une maladie Ulcrations aphteuses (p.251);
systmique. langue lisse et douloureuse des
carences nutritionnelles (p.297).
Un saignement des gencives (gingivorragie), notamment lors du brossage des Les saignements des gencives
dents, est un symptme frquent. Recherchez des lsions buccales et une sont le plus souvent dus une
tendance aux hmatomes et aux saignements en dautres endroits. gingivite (p.295).
Un enrouement (dysphonie) dsigne une altration qualitative de la voix, Si lenrouement est aigu, le
souvent dcrite comme voile, rauque, rude ou plus grave que dhabitude; surmenage vocal et la laryngite
les causes vont des maladies du larynx aux lsions extralarynges qui compri aigu virale sont les causes les
ment les nerfs laryngs.32 Recherchez des allergies, un reflux acide, un taba- plus probables.
gisme ou linhalation de fumes ou dautres irritants.
Le problme est-il chronique, durant depuis plus de 2semaines? Y a-t-il une Si lenrouement dure plus de
consommation prolonge de tabac ou dalcool, de la toux ou une hmopty- deux semaines, adressez le
sie, une perte de poids, ou une douleur de gorge unilatrale? patient un ORL pour une laryn-
goscopie et pensez des causes
telles quune hypothyrodie, un
reflux gastro-sophagien, des
nodules des cordes vocales, des
cancers de la tte et du cou, et
des affections neurologiques
comme la maladie de Parkinson,
la sclrose latrale amyotrophique,
* NdT. Les auteurs anglo-saxons ne distinguent pas les angines des pharyngites. ou la myasthnie.
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Demandez: Avez-vous remarqu des glandes enfles ou des grosseurs Des ganglions augments de
dans votre cou?, ces termes tant plus familiers aux patients que ceux de volume et douloureux accompa
ganglions lymphatiques. gnent habituellement une angine
ou une pharyngite.
valuez la fonction thyrodienne et recherchez une augmentation de Dans un goitre, le fonctionne-
volume de la glande thyrode (goitre). Pour valuer la fonction thyrodienne, ment thyrodien peut tre aug-
recherchez une intolrance thermique et une transpiration. Pour comment, diminu ou normal.
mencer, demandez: Prfrez-vous le temps chaud ou le temps froid?,
Vous habillez-vous plus chaudement ou moins chaudement que les autres Lintolrance au froid, la prf-
gens?, propos des couvertures, en mettez-vous plus ou moins que rence pour les vtements chauds
les autres personnes la maison?, Transpirez-vous plus ou moins que et les nombreuses couvertures et
les autres?, Avez-vous eu rcemment des palpitations, une variation de une diminution de la transpira-
poids? Notez quen vieillissant les gens transpirent moins, tolrent moins tion voquent une hypothyrodie;
bien le froid et ont tendance prfrer un environnement plus chaud. les symptmes opposs, des
palpitations et une perte de
poids involontaire voquent une
hyperthyrodie (p.299).

Perte de vision: cataracte, dgnrescence maculaire, glaucome.

Surdit.
Sant buccodentaire.
La vision et laudition, sens essentiels pour connatre le monde qui nous

entoure, sont deux domaines de grande importance pour la promotion de la
sant et les conseils. La sant buccodentaire, souvent nglige, mrite aussi
lattention du clinicien.
Perte de vision. Les troubles de la vision des adultes jeunes bien por- Voir chapitre20: Sujet g,
tants sont en gnral des vices de rfraction. Chez les personnes plus ges, p.937-987.
les troubles oculaires deviennent plus graves. Presque 10% des adultes de
Voir les techniques pour tester
60ans et plus ont une baisse de lacuit visuelle; la prvalence des vices de
lacuit visuelle et utiliser lchelle
rfraction, des cataractes, de la dgnrescence maculaire, du glaucome et
de Snellen, p.226-227.
de la ccit augmente de faon abrupte au cours des dcennies suivantes.
Ces troubles diminuent la perception de lenvironnement matriel et social Voir les techniques dexamen
et contribuent aux chutes et aux traumatismes. Comme le dbut peut tre p.237-238. Recherchez une
progressif, les personnes touches peuvent mconnatre leur dclin visuel. opacit du cristallin (cataracte),
En 2009, malgr lexistence de nombreux traitements efficaces, lUS PSTF un aspect tachet de la macula,
na pas trouv de preuves suffisantes pour recommander un dpistage.33, 34 des variations de pigmentation
Nanmoins, le contrle de la vision et la dtection prcoce de ses troubles rtinienne, une hmorragie
sont des standards des soins aux personnes ges. Environ 50% des cas sous-rtinienne ou des exsudats
de dficit visuel peuvent tre corrigs, et environ 25% peuvent tre prve- (dgnrescence maculaire) et des
nus.35, 36 Demandez aux patients sils ont des problmes pour reconnatre les changements de coloration et de
visages, lire, ou excuter des tches courantes; testez leur acuit visuelle de taille de la papille optique (glau-
loin avec des planches de Snellen, ou de prs avec des planches tenues la come).
2611_.indb 217 18/06/14 12:27

main. Adressez au spcialiste les patients qui ont une baisse 4/10 ou une
ligne de diffrence entre les deux yeux. Examinez les cristallins et les fonds
dyeux pour dtecter dautres troubles.
La dtection des facteurs de risque du glaucome primaire angle ouvert

(GPAO) est particulirement importante. Cependant, en 2009, lUS PSTF
na pas trouv suffisamment de preuves en faveur dun dpistage gnralis,
compte tenu de la complexit du diagnostic et du traitement.37 Le glaucome
est la premire cause de ccit chez les Afro-Amricains et la deuxime cause
dans la population des tats-Unis. Environ 2,5millions dAmricains sont
touchs, mais plus de la moiti nen ont pas conscience. Dans le GPAO, il y
a une perte de vision progressive par destruction des fibres du nerf optique
(les axones des cellules ganglionnaires de la rtine). Initialement la perte de
la vision est priphrique, avec une pleur et une augmentation de taille de
lexcavation de la papille optique, qui dpasse la moiti du diamtre de la
papille. Une ccit survient chez 5% des personnes atteintes. Les facteurs
de risque sont un ge >65ans, des antcdents familiaux, une origine afro-
amricaine, un diabte sucr, une myopie et une hypertension oculaire (PIO
21mmHg). Tous les patients glaucomateux nont pas une PIO leve,
ce qui fait que la tonomtrie nest plus recommande pour le dpistage du
GPAO. Le diagnostic de llargissement de la papille optique est variable,
mme pour des experts, et les bnfices du traitement, qui peut entraner une
cataracte, ne sont pas clairs. Porter attention aux facteurs de risque et adresser
le patient lophtalmologiste restent les deux points importants en clinique.
Surdit. Plus du tiers des adultes de plus de 65ans ont des dficits auditifs
dtectables, qui contribuent leur isolement motionnel et social.38 Ces
dficits peuvent rester ignors. Par diffrence avec les prrequis visuels pour
la conduite automobile, il ny a pas dobligation de contrle gnralis de
laudition; de plus, beaucoup de seniors vitent dutiliser des aides auditives.
LUS PSTF recommande un dpistage partir de 50ans.38 Des question-
naires et des audiomtres portatifs conviennent bien au dpistage prio-
dique. Les tests cliniques de la voix chuchote, du frottement de doigts ou
du diapason sont moins sensibles. Sont risque les personnes avec des
antcdents de surdit congnitale ou familiale, syphilis, rubole, mningites
ou une exposition des niveaux de bruit dangereux au travail ou sur un
champ de bataille.
Hygine buccodentaire. Les cliniciens doivent jouer un rle actif dans

la promotion de la sant buccodentaire. Prs de la moiti des enfants de
5 17ans ont entre 1 et 8caries et ladulte nord-amricain moyen a 10
17dents caries, manquantes ou obtures.39 Chez les adultes, les prvalences

de la gingivite et de la parodontolyse sont de 50% et 80%, respectivement.
Aux tats-Unis, plus de la moiti des adultes de plus de 65ans nont plus
de dents du tout! Un dpistage efficace commence par lexamen soigneux
de la bouche. Inspectez la cavit buccale la recherche de dents caries ou
branlantes, dune inflammation des gencives et de signes de parodontolyse
(saignement, pus, rtraction des gencives, mauvaise haleine). Inspectez la
muqueuse buccale, le palais, le plancher buccal et les faces de la langue la
recherche dulcrations et de leucoplasies, signes dalarme du cancer de la
bouche et du Sida.
2611_.indb 218 18/06/14 12:27

Anatomie, physiologie ettechniques dexamen
Pour amliorer lhygine buccale, conseillez aux patients dadopter des

mesures dhygine quotidiennes. Lutilisation dune pte dentifrice au fluor
diminue les caries; le brossage des dents et leur nettoyage avec un fil den-
taire retardent la parodontolyse en enlevant la plaque dentaire. Incitez les
patients consulter un dentiste au moins une fois par an, pour bnficier de
soins dentaires prventifs tels quun dtartrage, un surfaage radiculaire et
lapplication de fluorures.
Le rgime, la consommation de tabac et dalcool, les modifications du flux

salivaire dorigine mdicamenteuse et la bonne utilisation des prothses den-
taires doivent tre aussi abords. Comme les enfants, les adultes doivent
viter la consommation excessive de sucres raffins tels que le saccharose,
qui favorise lattachement et la prolifration des bactries cariognes. Il faut
viter la consommation de tabac et dalcool, les principaux facteurs de risque
des cancers de la bouche.
La salive nettoie et lubrifie la bouche. De nombreux mdicaments diminuent

le flux salivaire (xrostomie), ce qui augmente le risque de carie dentaire,
de stomatite et de gingivite, notamment chez les sujets trs gs. Les sujets
qui ont des prothses dentaires doivent les enlever et les nettoyer chaque
nuit pour diminuer la plaque bactrienne et le risque de mauvaise odeur. Un
massage rgulier des gencives soulage la douleur et la compression exerce
par les prothses sur les parties molles sous-jacentes.
Anatomie, physiologie
ettechniques dexamen
Tte
Les rgions de la tte tirent leur nom des os sous-jacents (par exemple, zone
frontale). Il est utile de se familiariser avec lanatomie du crne pour localiser
et dcrire les constatations de lexamen physique.
Deux paires de glandes salivaires sigent prs de la mandibule: les parotides

superficiellement et en arrire de la mandibule (visibles et palpables quand

elles sont augmentes de volume) et les sous-maxillaires, en profondeur.
Vous pouvez percevoir ces dernires en appuyant la langue contre les inci-
sives infrieures; leur surface lobule est alors souvent perue contre les
muscles contracts. Les orifices des canaux des parotides et des sous-maxil-
laires sont visibles dans la cavit buccale (voir p.250-251).
Lartre temporale superficielle monte juste devant loreille, o elle est ais-
ment palpable. Chez nombre de gens, surtout ceux qui sont maigres et gs,
le trajet sinueux dune de ses branches peut tre suivi sur le front.
2611_.indb 219 18/06/14 12:27

Anatomie, physiologie ettechniques dexamen Exemples danomalies
Sommet du crne
Os parital
Os
Os frontal temporal
Orbite
Os nasal Artre
temporale
Os superficielle
zygomatique
Os
Maxillaire occipital
Mandibule
Parotide
Canal de la Apophyse mastode Portion mastodienne
sous-maxillaire du temporal
Sous-maxillaire Canal Apophyse stylode
de la
parotide
Techniques dexamen
Parce que les anomalies recouvertes par les cheveux et les poils peuvent pas-
ser facilement inaperues, demandez au patient sil a not une anomalie au
niveau de son cuir chevelu ou de ses cheveux. Sil porte une perruque ou un
postiche, demandez-lui de lenlever. On voit des poils fins dans
lhyperthyrodie; des poils pais
Examinez: et rches dans lhypothyrodie. Les
lentes (ufs des poux) sont des
Les cheveux. Notez leur quantit, leur distribution, leur texture et la topo- petits grains blancs ovodes qui
graphie de leur chute sil y a lieu. Vous pouvez voir des pellicules. adhrent aux cheveux.
Le cuir chevelu. Sparez les cheveux en plusieurs endroits et notez un Recherchez une rougeur et une
aspect furfurac, des grosseurs, des naevi ou toute autre lsion. desquamation qui peuvent indi-
quer une dermite sborrhique ou

un psoriasis; des grosseurs las-
tiques dues des kystes sbacs
(loupes); des naevi pigmentaires.
Le crne. Observez la taille gnrale et les contours du crne. Notez Une augmentation de volume du
les dformations, les dpressions, les grosseurs, ou les points douloureux. crne se voit dans lhydrocphalie
Familiarisez-vous avec les irrgularits dun crne normal, comme celles et la maladie de Paget des os.
situes prs des sutures entre los parital et los occipital. Aprs un traumatisme crnien, il
peut y avoir une douleur ou des
dformations la palpation.
2611_.indb 220 18/06/14 12:27

Le visage. Notez lexpression et les contours du visage du patient. Voir tableau7-5: Facis
Recherchez une asymtrie, des mouvements involontaires, un dme, des divers, p.272.
masses tumorales.
La peau. Examinez la peau, notez sa coloration, sa pigmentation, sa Lacn est frquente chez les
texture, son paisseur, la rpartition des poils, et des lsions ventuelles. adolescents. Lhirsutisme (pilosit
faciale excessive) se voit chez
certaines femmes ayant un syn-
drome des ovaires polykystiques.
Yeux Paupire
suprieure
Sclrotique
Identifiez dabord les structures illus- recouverte par
tres ci-contre. Notez que la paupire la conjonctive
suprieure recouvre normalement
une partie de liris, mais pas du tout
Commissure
la pupille. Louverture entre les pau- externe Commissure
pires est la fente palpbrale. La sclro- interne
tique blanche peut paratre de couleur
un peu chamois sa priphrie. Cette
couleur ne doit pas tre confondue Pupille
avec le jaune dun ictre, qui est plus
fonc. Paupire infrieure Iris Limbe
La conjonctive est une muqueuse transparente compor Releveur de la paupire

tant deux parties. La conjonctive bulbaire recouvre
presque toute la partie antrieure du globe oculaire et
adhre lchement aux tissus sous-jacents. Elle se raccorde
la corne au niveau du limbe. La conjonctive palpbrale
tapisse les paupires. Les deux parties de la conjonctive
Tarse
serejoignent dans un cul-de-sac qui permet au globe palpbral Conjonctive
oculaire de bouger. bulbaire
Glande de
Meibomius Conjonctive
lintrieur des paupires se trouvent les cartilages tarses.
Corne palpbrale
Chacun dentre eux contient une range de glandes de
Meibomius parallles qui souvrent sur le bord libre des
paupires. Le muscle releveur de la paupire suprieure est Cils
innerv par le nerf oculomoteur (NC III). Du muscle

lisse, innerv par le sympathique, contribue aussi ll- Sclrotique
vation de la paupire.
coupe sagittale de la partie antrieure de lil,

paupires closes
2611_.indb 221 18/06/14 12:27

Un film de larmes protge la conjonctive et Glande lacrymale (dans lorbite osseuse)

la corne du desschement, inhibe la crois-
sance microbienne, et donne la corne
une surface optique lisse. Les larmes pro-
viennent de trois sources: les glandes de
Sac lacrymal
Meibomius, les glandes conjonctivales et les (dans lorbite
glandes lacrymales. La glande lacrymale est osseuse)
situe en grande partie dans lorbite osseuse, Canalicules
au-dessus et en dehors du globe oculaire. Le
liquide lacrymal coule sur lil et svacue
en dedans par deux petits orifices, appels Points lacrymaux
les points lacrymaux. Il gagne ensuite le
sac lacrymal et, de l, le nez par le canal
lacrymal. Vous pouvez facilement dcou- Canal
vrir un point au sommet de la petite levure lacrymonasal
en dedans de la paupire infrieure. Le sac
lacrymal repose dans une petite dpression
lintrieur de lorbite; il nest pas visible.
Le globe oculaire est une structure sphrique qui

focalise la lumire sur les lments neurosensoriels de
la rtine. Les muscles iriens contrlent la taille de la Corps ciliaire
pupille. Les muscles du corps ciliaire rglent lpaisseur Chambre antrieure
du cristallin, permettant lil une mise au point sur
des objets proches ou lointains.
Un liquide limpide, lhumeur aqueuse, remplit la Cristallin

chambre antrieure et la chambre postrieure de lil.
Lhumeur aqueuse est produite par le corps ciliaire, Corne
passe par la pupille de la chambre postrieure la
chambre antrieure de lil, puis est vacue par le Iris
Chambre postrieure
canal de Schlemm. Ce systme de circulation contribue
rguler la pression intra-oculaire. Canal de Schlemm
Corps vitr Chorode circulation de lhumeur aqueuse

Rtine
Fova Papille optique
Iris Artre et veine Veine
centrales Artriole
de la rtine
Nerf
optique
Pupille
Fova
Excavation physiologique
de la papille Macula Excavation
Muscle Sclrotique physiologique
extra-oculaire
coupe transversale de lil droit vue de dessus montrant la partie

dufond dil observe habituellement avec lophtalmoscope
2611_.indb 222 18/06/14 12:27

La partie postrieure de lil, quon voit travers un ophtalmoscope, est

souvent appele le fond dil. On y trouve la rtine, la chorode, la fova,
la macula, la papille optique et les vaisseaux rtiniens. Le nerf optique avec
les vaisseaux rtiniens pntre dans le globe oculaire postrieurement. Vous
pouvez le dcouvrir, avec un ophtalmoscope, au niveau de la papille optique
(ou disque optique). En dehors et un peu en dessous de la papille se trouve
une petite dpression de la rtine qui marque le point de la vision centrale.
Elle est entoure par une zone circulaire sombre, appele la fova. La macula
(avec la tache jaune), grossirement circulaire, entoure la fova mais na pas
de limites discernables. Vous ne voyez pas en gnral le corps vitr, masse
transparente de matriel glatineux qui remplit le globe oculaire en arrire
du cristallin et sert maintenir la forme de lil.
Champs visuels. Le champ visuel est la totalit de la zone vue par un il

quand il fixe un point central. Par convention, on reprsente les champs
visuels sur des cercles du point de vue du patient. Le centre du cercle est
le point fix par le regard. La circonfrence est 90 de la ligne du regard.
Chaque champ visuel, reprsent par la surface jaune sur le schma ci-des-
sous, est divis en quadrants. On notera que les champs sont plus tendus du
ct temporal. Les champs visuels sont normalement limits par les sourcils
au-dessus, les joues en bas et le nez en dedans. Labsence de rcepteurs rti-
niens au niveau de la papille donne une tache aveugle ovalaire dans chaque
champ visuel, en temporal, 15 de la ligne du regard.
90
Tache aveugle
Tache aveugle
Temporal Nasal
suprieur suprieur
Temporal Nasal
infrieur infrieur
Champ visuel
normal
il gauche il droit
Quand une personne se sert de ses deux yeux, les deux champs visuels se
chevauchent en une zone de vision binoculaire. En dehors de cette zone, la
vision est monoculaire.
Vision binoculaire
Vision monoculaire
2611_.indb 223 18/06/14 12:27

Voies optiques. Pour donner une image, la lumire rflchie sur un objet
doit traverser la pupille et tre mise au point sur la rtine. Les images ainsi
formes sont renverses (de haut en bas) et inverses (de droite gauche).
Une image du champ visuel nasal suprieur atteindra par consquent le qua-
drant temporal infrieur de la rtine.
Image sur la rtine
Tache aveugle
A Fova
O
Centre du regard
A
Nerf optique
Objet vu
Les influx nerveux, stimuls par la lumire, sont conduits travers la rtine,
le nerf optique, les bandelettes optiques, jusquaux radiations optiques qui
se terminent dans le cortex visuel des lobes occipitaux.
Lumire
Ractions pupillaires. La
taille des pupilles se modifie sui- Vers liris
vant lclairage et la distance de Vers liris (rflexe
lobjet fix du regard. (raction directe) consensuel)
Rflexe photomoteur. Un
faisceau lumineux dirig sur une
rtine provoque une constriction Nerf optique
pupillaire la fois dans cet il
(raction directe la lumire) et
dans lautre il (rflexe consen-
suel). Les voies sensorielles ini-
Bleu = sensoriel
tiales sont analogues celles Nerf oculomoteur
Rouge = moteur
dcrites pour la vision: rtine, nerf
optique et bandelette optique.
Les voies divergent ensuite dans

Bandelette optique
le msencphale et les influx sont
transmis par le nerf oculomoteur
(NC III) aux muscles constric-
teurs de liris de chaque il.
Vers le cortex visuel
VOIES DU RFLEXE PHOTOMOTEUR
2611_.indb 224 18/06/14 12:27

Rflexe daccommodation. Quand un sujet

dplace son regard dun objet lointain un objet
proche, ses pupilles se contractent. Ce rflexe,
comme le rflexe photomoteur, passe par le nerf
oculomoteur (NC III). En mme temps que la
constriction pupillaire, se produisent: 1) une
convergence des yeux, mouvement extra-oculaire,
et 2) une accommodation, accroissement de la
convexit des cristallins due la contraction des
muscles ciliaires. Cette modification de la forme
des cristallins amne la mise au point sur les objets
proches, mais nest pas visible par lexaminateur.
Innervation autonome des yeux. Les Temporal Nasal Nasal Temporal

fibres nerveuses cheminant dans le nerf oculo-
moteur (NC III) et produisant la constriction Champs
visuels
pupillaire font partie du systme nerveux para-
sympathique. Liris est aussi innerv par des fibres
sympathiques. Lorsque celles-ci sont stimules, la
pupille se dilate et la paupire suprieure se relve
il gauche il droit
un peu, comme dans la peur. La voie sympathique
part de lhypothalamus, traverse le tronc crbral
et la moelle pinire cervicale. Du cou, elle suit
lartre carotide et ses branches vers lorbite. Une Nerf optique
lsion de cette voie, quel que soit son sige, peut
perturber la dilatation pupillaire.
Chiasma optique
Bandelette
optique
Radiations
optiques
Cortex visuel
Voies visuelles de la rtine au cortex visuel
2611_.indb 225 18/06/14 12:27

Mouvements des globes oculaires. Les mouvements de chaque il

sont contrls par laction coordonne de six muscles, quatre droits et
deux obliques. La fonction de chaque muscle, avec celle du nerf crnien
qui linnerve, peut tre teste en demandant au sujet de dplacer son il
dans la direction contrle par ce muscle. Il existe six directions cardinales
du regard, indiques par les traits noirs sur la figure ci-dessous. Lorsque le
sujet regarde vers le bas et vers la droite, par exemple, le muscle droit inf-
rieur (NC III) est principalement responsable du dplacement de lil droit,
tandis que le muscle grand oblique gauche (NC IV) est principalement res-
ponsable du mouvement de lil gauche. Si lun de ces muscles est paralys,
lil dvie de sa position normale dans cette direction du regard et les yeux
ne sont plus conjugus (parallles).
Droit Petit Droit

suprieur (III) oblique (III) suprieur (III)
Droit Droit Droit

externe (VI) interne (III) externe (VI)
Grand
Droit Droit
oblique (IV)
infrieur (III) infrieur (III)
directions cardinales du regard
Techniques dexamen
Points importants de lexamen
Acuit visuelle.
Champs visuels.
Conjonctives et sclrotiques.
Corne, cristallin et pupilles.
Mouvements oculaires (muscles extrinsques).
Fonds dyeux, savoir:
la papille optique et son excavation;
la rtine;
les vaisseaux rtiniens.
Une acuit visuelle de 6/18

Acuit visuelle. Pour tester la vision centrale, utilisez si possible une signifie que le patient peut lire
chelle de Snellen bien claire. Placez le patient 6mtres de la planche 6mtres ce quune personne
oculaire. Les patients qui utilisent des verres correcteurs pour autre chose ayant une vision normale est
que la lecture doivent les chausser. Demandez au patient de se couvrir un il capable de lire 18mtres.
avec une carte (de telle sorte quil ne puisse regarder entre ses doigts) et de Pour un mme numrateur, plus
lire la plus petite ligne imprime possible. Viser la ligne suivante peut am- grand est le dnominateur, plus
liorer le rsultat. Un patient qui narrive pas lire la plus grosse lettre doit faible est lacuit visuelle. 6/12
tre rapproch de la planche; notez jusqu quelle distance. Dterminez corrig signifie que le patient
la plus petite ligne imprime dont le patient dchiffre plus de la moiti des pourrait lire la ligne12 avec des
lettres. Notez lacuit visuelle indique ct de la ligne, et le port de verres, verres correcteurs.
2611_.indb 226 18/06/14 12:27

si cest le cas. Lacuit visuelle est exprime par une fraction (par exemple, Un myope ne voit pas bien au loin.
6/18*), o le numrateur indique la distance sparant le patient du tableau,
et le dnominateur la distance laquelle un il normal peut lire la ligne de
lettres.
Tester la vision de prs avec une planche spciale tenue la main permet La presbytie est le dfaut de la
de reconnatre le besoin de verres de lecture ou bifocaux chez les patients vision de prs li lge. Une
de plus de 45ans. Vous pouvez aussi utiliser cette carte pour tester lacuit personne presbyte voit souvent
visuelle au lit du malade. Tenue environ 35cm des yeux du patient, elle mieux la planche quand elle est
quivaut une chelle de Snellen. Vous pouvez cependant laisser le patient loigne.
choisir sa propre distance.
Si vous navez pas de planche, tudiez lacuit visuelle avec nimporte quel Aux tats-Unis, un sujet est consi-
imprim disponible. Si le patient ne peut pas lire les plus grosses lettres, tes- dr comme lgalement aveugle
tez sa capacit compter vos doigts levs et distinguer la lumire (comme lorsque la vision de son meilleur
celle de votre lampe de poche) de lobscurit. il est 1/10 aprs correction.
La ccit lgale rsulte gale-
ment dune rduction du champ
visuel moins de 20 pour le
meilleur des deux yeux.
Champs visuels, par confrontation. La confrontation des champs Par comparaison avec la prim-
visuels** est une technique valable pour la dtection prcoce de lsions dans trie automatise, les deux tests
les voies visuelles antrieures et postrieures. Des tudes rcentes recomman ont une sensibilit de 78% et
dent de combiner deux tests pour obtenir les meilleurs rsultats: un test une spcificit de 90%; leur
statique, le test des doigts quon agite, et un test dynamique, le test de la prcision diagnostique augmente
cible rouge.40, 41 avec une densit et une svrit
plus leves de dfects du champ
visuel, quel que soit le diagnos-
tic.40
Les patients qui ont des dfects

du champ visuel doivent tre
adresss lophtalmologiste pour
une valuation plus pousse.
Les causes de dfects des voies
antrieures comprennent le glau-
come, la nvrite optique et le
gliome. Les causes de dfects des
voies postrieures comprennent
les accidents vasculaires cr-
braux et les tumeurs du chiasma.
* NdT. Cette fraction quivaut 3/10 si on exprime lacuit visuelle en diximes.

** NdT. Ceux de lexaminateur, supposs normaux, servant de rfrence, et ceux
du patient.
2611_.indb 227 18/06/14 12:27

Test statique des doigts quon agite. Imaginez que le champ visuel Les altrations, en totalit ou en
du patient se projette sur une coupe en verre encerclant sa tte, dont la base partie, des champs temporaux
vous fait face. Demandez au patient de vous regarder droit dans les yeux. sont les suivantes:
Tout en le fixant des yeux, placez vos mains cartes denviron 60cm en Hmianopsie homonyme
dehors de ses oreilles. Agitez vos doigts simultanment, et rapprochez-les
lentement vers lavant, en suivant la surface de la coupe imaginaire, jusqu
la ligne de vision centrale. Demandez au patient de vous dire partir de quel
point il aperoit les mouvements des doigts. En vous fondant sur ces obser-
vations, dessinez la limite externe du champ visuel de chaque il. tant
donn que vos doigts sont encore dans le plan horizontal au niveau des
Hmianopsie bitemporale
oreilles du patient, vous explorez un peu du quadrant suprieur et du qua-
drant infrieur en mme temps.
Quadranopsies
Revoyez ces anomalies dans le

tableau7-6: Altrations du
champ visuel, p.273.
Examen plus approfondi. Si vous trouvez un dfect, tchez de le dli- Quand lil gauche du patient
miter. Testez un il aprs lautre. Si vous suspectez une anomalie temporale ne voit pas vos doigts jusqu
du champ visuel gauche, par exemple, demandez au patient de masquer ce quils aient coup la ligne du
lil droit et, avec lil gauche, de fixer votre il directement oppos. Puis regard et ce, de faon rpte,
dplacez lentement vos doigts, en les agitant, de la zone altre vers la meil- il y a une hmianopsie temporale
leure vision et notez lendroit o le patient ragit en premier. Rptez cette gauche. Le schma suivant repr-
manuvre plusieurs niveaux pour prciser la limite. sente le point de vue du patient.
Couvert
GAUCHE DROIT
Une hmianopsie homonyme

gauche peut donc tre affirme.
GAUCHE DROIT
2611_.indb 228 18/06/14 12:27

Un dfect temporal dans le champ visuel dun il suggre un dfect nasal

dans lautre il. Pour vrifier cette hypothse, examinez lautre il de la
mme faon, en allant de laltration suppose vers la meilleure vision.
Test cintique de la cible rouge. En faisant face au patient, dplacez Un largissement de la tache
en dedans une pingle tte rouge de 5mm, en partant dau-del la limite aveugle survient dans les affec-
de chaque quadrant, le long dune ligne sparant les mridiens suprieurs tions touchant le nerf optique, par
et infrieurs. Demandez au patient quand lpingle parat rouge pour la exemple un glaucome, une nvrite
premire fois. optique et un dme de la papille.18
Position et alignement des yeux. Tenez-vous en face du patient et Dviation interne ou externe
examinez la position des yeux et leur alignement. Si un il ou les deux sont des yeux; protrusion anormale
inhabituellement prominents, regardez-les de dessus (voir p.260). due la maladie de Basedow ou
unetumeur oculaire.
Sourcils. Inspectez les sourcils en notant leur abondance, leur distribution, Aspect furfurac dans la dermite
et tout aspect furfurac de la peau sous-jacente. sborrhique; aspect clairsem
de la queue du sourcil dans
lhypothyrodie.
Paupires. Notez la position des paupires par rapport aux globes ocu- Voir le tableau7-7: Variations et
laires. Inspectez: anomalies des paupires, p.274.
la largeur des fentes palpbrales; Obliquit mongolode (en haut

et en dehors) des fentes palp-
un dme palpbral; brales dans la trisomie21.
la coloration des paupires; Inflammation des bords libres

des paupires, avec souvent
les lsions ventuelles; formation de crotes, dans la
blpharite.
ltat et la direction des cils;
la fermeture adquate des paupires ( rechercher surtout si les yeux sont Le dfaut de fermeture
inhabituellement prominents, sil existe une paralysie faciale ou si le despaupires expose la corne
patient est inconscient). degraves lsions.
Appareil lacrymal. Inspectez brivement les rgions de la glande Voir tableau7-8: Grosseurs et
lacrymale ou du sac lacrymal, la recherche dun gonflement. gonflements de lil et autour
delil, p.275.
Recherchez un larmoiement excessif ou une scheresse des yeux. Apprcier Un larmoiement exagr peut
la scheresse ncessite le recours lophtalmologiste. Pour la recherche tre le rsultat dune production
dune obstruction du canal lacrymal, voir p.260. lacrymale accrue par une inflam-
mation conjonctivale ou une irrita-
tion cornenne, ou dun dfaut de
drainage du fait dun ectropion
(p.274) ou dune obstruction
ducanal lacrymonasal. Une
scheresse oculaire peut provenir
dune scrtion lacrymale altre
dans le syndrome de Sjgren.
2611_.indb 229 18/06/14 12:27

Conjonctive et sclrotique.
Demandez au patient de regarder
vers le haut pendant que vous abais-
sez la paupire infrieure de chaque
il avec le pouce, exposant ainsi la
sclrotique et la conjonctive. Notez
la couleur des sclrotiques et des
conjonctives palpbrales, et le dessin
des vaisseaux sanguins sur le fond
blanc de la sclrotique. Recherchez
des nodules ou tumfactions.
La couleur jaune de la sclrotique

indique une jaunisse.
Si vous dsirez voir lil plus com- La rougeur localise ci-dessous

pltement, faites reposer votre est due une pisclrite nodulaire,
pouce et un doigt respectivement qui se voit aussi dans larthrite
sur la joue et larcade sourcilire, et rhumatode et le lupus rythma-
cartez les paupires. teux.
Demandez au patient de regarder

de chaque ct et vers le bas. Cette
technique vous donne une bonne
vue sur la sclre et la conjonctive
bulbaire, mais pas sur la conjonctive
de la paupire suprieure. Pour ce
faire, vous devez retourner la pau-
pire (voir p.261).
Pour comparer, voir le

tableau7-3: Yeux rouges,
p.270.
Corne et cristallin. Avec un clairage oblique, inspectez la corne pour

Voir tableau7-9: Opacits

y rechercher des opacits et notez toute opacit du cristallin visible travers de la corne et du cristallin,
la pupille. p.276.
Iris. Inspectez simultanment liris. Ses limites doivent tre nettes. En

lclairant directement partir du ct temporal, recherchez une ombre
en croissant sur la partie interne de liris. Comme liris est normalement
assez plat et forme un angle relativement ouvert avec la corne, cet clairage
oblique ne projette pas dombre.
2611_.indb 230 18/06/14 12:27

Parfois liris bombe anormale-

ment vers lavant et forme un
angle trs ferm avec la corne.
La lumire projette alors une
Lumire
ombre en croissant.
Cet angle troit augmente le

risque de glaucome angle
ferm, une augmentation bru-
tale de la pression intra-oculaire
quand lvacuation de lhumeur
Lumire aqueuse est interrompue.
Dans le glaucome angle ouvert

la forme commune du glau-
come, le rapport spatial normal
entre iris et corne est conserv
et liris est compltement clair.
Pupilles. Inspectez leur taille, leur forme et leur symtrie. Si elles sont larges Le myosis est la constriction des
(>5mm), petites (<3mm) ou ingales, mesurez-les. Une carte avec des pupilles; la mydriase, leur dilata-
ronds noirs de diffrents diamtres facilite la mesure. tion.
1 2 3 4 5 6 7 mm
Une ingalit pupillaire de 0,04mm ou plus se voit chez environ 35% Comparez lanisocorie bnigne
des gens bien portants (anisocorie simple). Si les ractions pupillaires sont avec le syndrome de Claude
normales, cette anisocorie est bnigne.41 Bernard-Horner, la paralysie du
nerf oculomoteur, et la pupille
tonique. Voir tableau7-10:
Anomalies pupillaires, p.277.
Testez le rflexe pupillaire photomoteur. Demandez au patient de regarder
au loin et dirigez une lumire vive obliquement sur une pupille puis lautre
(le regard au loin et lclairage oblique contribuent tous deux prvenir une
raction daccommodation). Observez:
la raction directe (constriction de la pupille de lil clair);
la raction consensuelle (constriction de la pupille de lil oppos).

Faites toujours lobscurit dans la pice et utilisez un clairage puissant avant

daffirmer que le rflexe photomoteur est aboli.
Si la raction la lumire est altre ou douteuse, tudiez la raction daccom Ltude de la raction daccom-
modation dans une chambre normalement claire. En testant sparment modation est utile pour le
chaque il, on facilite la concentration sur les rponses pupillaires, sans que diagnostic du signe dArgyll-
lon soit distrait par la motricit extrinsque de lil. Placez votre doigt ou Robertson et de la pupille tonique
un crayon 10cm de lil du patient. Demandez celui-ci de tantt fixer le dAdie (voir p.277).
doigt ou le crayon et tantt regarder au-del deux. Observez la constriction
pupillaire pour voir de prs.
2611_.indb 231 18/06/14 12:27

Muscles extrinsques de lil. En vous plaant 60cm environ direc- Lasymtrie des reflets cornens
tement en face du patient, clairez ses yeux et demandez-lui de regarder la indique une dviation par rap-
source de lumire. Observez les reflets sur les cornes. Ils doivent tre visibles port lalignement oculaire
lgrement en dedans du centre des pupilles. normal. Par exemple, un reflet
temporal sur une corne traduit
une dviation nasale de cet il.
Le test de lcran peut aussi rvler un dsquilibre musculaire discret ou

latent, invisible autrement (voir p.278).
prsent, valuez la motricit extrinsque, en recherchant:
les mouvements conjugus normaux des yeux dans chaque direction ou une Voir le tableau7-11: Stra-
dviation de la normale; bismes, p.278.
un nystagmus, oscillation rythmique fine des yeux. Quelques battements Un nystagmus persistant dans le
dans le regard latral extrme sont dans les limites de la normale. Si cest le champ de la vision binoculaire se
cas, amenez votre doigt dans le champ de la vision binoculaire et regardez voit dans diverses affections neu-
nouveau; rologiques. Voir le tableau17-7:
Nystagmus, p.773-774.
une asynergie oculopalpbrale quand les yeux se dplacent de haut en bas. Dans lasynergie oculopalpbrale
de lhyperthyrodie, une bande de
sclrotique est visible au-dessus
de liris dans le regard vers le bas.
Pour tester les six mouvements des globes oculaires, demandez au patient de Dans la paralysie du NC VI,
suivre votre doigt ou votre crayon pendant que vous balayez les six grandes illustre ci-aprs, les yeux sont
directions du regard. En dcrivant un grand H dans lair, amenez son conjugus dans le regard latral
regard: 1) lextrme droite, 2) droite et en haut, et 3) en bas et droite; droit mais non dans le regard
puis 4) lextrme gauche sans arrt au milieu, 5) gauche et en haut, et latral gauche.
6) en bas et gauche. Marquez une pause dans le regard vers le haut et en
dehors pour dceler un nystagmus. Dplacez votre doigt ou votre crayon
bonne distance du patient. Parce que les sujets dge moyen ou gs ont
de la difficult mettre au point sur les objets proches, dplacez le doigt ou
lobjet une distance plus grande que pour des sujets plus jeunes. Certains
patients bougent la tte pour suivre votre doigt. Maintenez si besoin leur
tte en position mdiane.
2611_.indb 232 18/06/14 12:27

REGARD LATRAL DROIT
1 4
REGARD LATRAL GAUCHE
2 5
3 6
Si vous souponnez une asynergie oculopalp

brale ou une hyperthyrodie, demandez au
patient de suivre nouveau votre doigt pendant
que vous le dplacez lentement de haut en bas,
sur la ligne mdiane. La paupire doit recouvrir
lgrement liris pendant tout son dplacement.
Notez la bande blanche de scl-

rotique due lexophtalmie, la
protrusion du globe oculaire
qui donne au regard de face de
lhyperthyrodie sa fixit caract-
Pour terminer, testez la convergence. Demandez au patient de suivre votre ristique. Si lexophtalmie est uni-
doigt ou un crayon pendant que vous le dplacez vers la racine du nez. Des latrale, pensez une tumeur de
yeux normalement convergents suivent lobjet jusqu 5 8cm du nez. lorbite ou une hmorragie rtro-
bulbaire dorigine traumatique.
Mauvaise convergence dans

lhyperthyrodie.
CONVERGENCE
2611_.indb 233 18/06/14 12:27

Examen ophtalmosco- Les contre-indications aux col-

pique. En mdecine gn- Ouverture lyres mydriatiques compren
rale, il est habituel dexaminer nent: 1) les traumatismes
les yeux du patient sans dila- Indicateur crniens et le coma, au cours
ter ses pupilles. Votre vue est de dioptries desquels lobservation rpte
donc rduite aux structures des ractions pupillaires est
postrieures de la rtine. Disque importante; 2) toute suspicion
des lentilles
Pour voir des structures plus de glaucome angle ferm.
priphriques, pour bien
examiner la macula ou pour
explorer une perte de vision
inexplique, les ophtalmo-
logistes dilatent les pupilles
avec un collyre mydriatique,
sauf contre-indication.
Au dbut, il peut sembler malcommode dutiliser lophtalmoscope, et diffi-

cile de visualiser le fond dil. Avec de la patience et une bonne technique,
le fond dil deviendra visible et vous serez capable dvaluer des structures
aussi importantes que la papille optique et les vaisseaux rtiniens. Enlevez vos
lunettes moins que vous ne souffriez dune forte myopie ou dun astigma-
tisme svre (cependant, si le patient a un vice de rfraction qui rend difficile
lexamen des fonds dyeux, vous pouvez avoir intrt garder vos lunettes).
Rfrez-vous lillustration de lophtalmoscope ci-dessus. Puis utilisez lap-

pareil en suivant les tapes ci-dessous. Votre habilet grandira avec le temps.
tapes pour utiliser un ophtalmoscope

Faites lobscurit dans la pice. Allumez lophtalmoscope et tournez le disque
des lentilles jusqu voir le grand faisceau rond de lumire blanche*. Dirigez
le faisceau lumineux sur le dos de votre main pour contrler la fois le type
et lintensit dsire de la lumire et la charge lectrique de lophtalmoscope.
Ajustez le disque des lentilles 0dioptrie (la dioptrie est lunit qui mesure la
puissance de convergence ou de divergence de la lentille). 0dioptrie, la len-
tille ne fait ni converger ni diverger la lumire. Maintenez le doigt sur le rebord
du disque des lentilles afin de pouvoir tourner le disque pour mettre au point
au cours de lexamen du fond dil.
Tenez lophtalmoscope dans la main droite et servez-vous de votre il droit pour
examiner lil droit du patient; tenez lappareil dans la main gauche et servez-
vous de votre il gauche pour examiner lil gauche du patient. Cela vous vitera
de heurter le nez du patient et vous permettra de vous dplacer et de vous
rapprocher plus facilement pour visualiser le fond dil. Au dbut, vous pour-
rez avoir du mal vous servir de votre il non dominant mais cela sattnuera
avec la pratique.
Tenez lophtalmoscope fermement appuy sur le rebord interne de votre
orbite, le manche inclin en dehors denviron 20 par rapport la verticale.
Vrifiez que vous pouvez voir nettement par louverture. Demandez au patient
de regarder un peu vers le haut, par-dessus votre paule, un point directement
devant lui, sur le mur.
(suite)
2611_.indb 234 18/06/14 12:27

tapes pour utiliser un ophtalmoscope

Placez-vous environ 40cm du patient, 15 en dehors de sa ligne de vision.
Dirigez le faisceau lumineux sur la pupille et recherchez une lueur orange dans
la pupille, le reflet rouge. Notez dventuelles opacits interrompant le reflet
rouge.
LEXAMINATEUR, A 15
DE LA LIGNE DE VISION DU PATIENT,
MET EN VIDENCE LE REFLET ROUGE
prsent, placez le pouce de votre autre main en travers du sourcil du patient Labsence du reflet rouge sug-
(cette technique vous stabilise mais nest pas indispensable). En maintenant gre une opacit du cristallin
le faisceau lumineux centr sur le reflet rouge, rapprochez-vous de la pupille (cataracte) ou bien de lhumeur
avec lophtalmoscope inclin 15 jusqu tre trs prs delle, quasiment au
vitre. Plus rarement, un dcol-
contact des cils du patient.
lement de la rtine ou, chez len-
Essayez de garder les deux yeux ouverts et dtendus, comme si vous regardiez au fant, un rtinoblastome, peuvent
loin, pour rduire le flou lorsque vos yeux essayent daccommoder. empcher ce reflet. Ne pas se
laisser tromper par un il artifi-
Vous pouvez avoir besoin de diminuer lintensit du faisceau lumineux pour ne pas ciel, qui, naturellement, na pas
incommoder le patient, viter lhippus pupillaire (un spasme de la pupille) et am- de reflet rouge.
liorer vos observations.
*Certains cliniciens aiment se servir du grand faisceau rond pour les grandes pupilles et du petit
faisceau rond pour les petites pupilles. Les autres faisceaux sont rarement utiles. Le faisceau en
forme de fente est quelquefois utilis pour apprcier les saillies ou les dpressions rtiniennes, le
faisceau vert (dpourvu de rouge), pour dceler des petites lsions rouges et la grille pour faire des
mesures. Ignorez les trois dernires lumires et oprez avec le grand ou le petit faisceau rond de
lumire blanche.
prsent, vous tes prt examiner la papille optique et la rtine. Vous Quand le cristallin a t enlev
devez voir la papille, une structure jaune orang rose crmeux, ronde ou chirurgicalement, son effet
ovale, qui peut remplir votre champ de vision. Lophtalmoscope grossit la grossissant nexiste plus. Les
rtine normale denviron 15fois et liris normal denviron 4fois. En ralit, structures rtiniennes semblent
la papille optique mesure environ 1,5mm. Suivez les tapes ci-dessous pour plus petites que dhabitude et
cette partie importante de lexamen physique. une plus grande partie du fond
dil est visible.
2611_.indb 235 18/06/14 12:27

tapes de lexamen de la papille optique et de la rtine

Papille optique (ou disque optique)
Tout dabord, localisez la papille optique. Recherchez le disque jaune orang
dcrit ci-dessus. Sil nest pas visible demble, suivez un vaisseau sanguin vers
le centre jusqu lapercevoir. Vous pouvez dire quelle est la direction qui mne
au centre aux angles de bifurcation des vaisseaux: le calibre du vaisseau aug-
mente chaque bifurcation quand on se rapproche de la papille.
Artriole
Veine
Excavation
physiologique
Papille optique
prsent, mettez au point sur la papille optique en rglant la lentille de lophtal- En cas de vice de rfraction, les
moscope. Si ni vous ni le patient navez de vice de rfraction, la rtine doit tre rayons lumineux venant de loin
au point 0dioptrie. Si les structures sont floues, tournez le disque des lentilles ne tombent pas sur la rtine.
jusqu trouver une mise au point nette.
Dans la myopie, ils tombent en
Par exemple, si le patient est myope (ne voit pas bien au loin), tournez le disque
des lentilles dans le sens inverse des aiguilles dune montre, vers les dioptries avant delle; dans lhypermtro-
ngatives; sil est hypermtrope (ne voit pas bien de prs), tournez-le dans le pie, en arrire delle. Les struc-
sens des aiguilles dune montre, vers les dioptries positives. Vous pouvez corri- tures rtiniennes dun il myope
ger votre propre vice de rfraction de la mme faon. semblent plus grandes que
normalement.
Inspectez la papille optique. Notez les caractristiques suivantes: Voir le tableau7-12: Variations
la nettet du contour de la papille. La partie nasale de la limite de la papille normales de la papille optique,
peut tre un peu floue; ce nest pas une anomalie; p.279, et le tableau7-13:
la couleur de la papille, normalement jaune orang rose crmeux. Des crois- Anomalies de la papille
sants blancs ou pigments peuvent entourer la papille; ce ne sont pas des
optique, p.280.
anomalies;
la dimension de lexcavation physiologique, si elle est prsente. Cette excava- Une excavation largie voque
tion est normalement blanc jauntre. Son diamtre horizontal est habituelle- un glaucome chronique angle
ment infrieur la moiti du diamtre horizontal de la papille; ouvert.
la symtrie des yeux en ce qui concerne ces observations.
Dtection dun dme papillaire. Ldme papillaire est une saillie de la papille
optique et un bombement de lexcavation physiologique. Lhypertension intra-
crnienne est transmise au nerf optique, provoquant un ralentissement du
flux axoplasmique, un dme axonal et un gonflement de la papille optique.
Ldme papillaire indique souvent des troubles intracrbraux graves, comme
une mningite, une hmorragie sous-arachnodienne, des lsions traumatiques
ou une tumeur, cest pourquoi vous devez toujours le rechercher quand vous
examinez les fonds dyeux.
(suite) DME PAPILLAIRE
2611_.indb 236 18/06/14 12:27

La disparition des pulsations

veineuses survient pour des
Inspectez le fond dil la recherche de pulsations veineuses spontanes (PVS), pressions intracrniennes leves
des variations rythmiques du calibre des veines rtiniennes qui traversent le fond (>19cmH2O) qui modifient le
dil (plus troites en systole, plus larges en diastole), prsentes chez 90% des gradient de pression entre la
sujets normaux.
pression du liquide cphalorachi-
dien et la pression diffrentielle
intra-oculaire au niveau de la
papille optique.42, 43
Rtine Artres, veines, fova et macula
Inspectez la rtine, y compris les artres et les veines jusqu la priphrie, les
croisements artrioveineux, la fova et la macula. Les traits distinctifs des artres
et des veines sont numrs ci-dessous.
Artrioles Veines
Coloration Rouge clair Rouge sombre
Dimension Plus petite (2/3 4/5 du Plus grande
diamtre desveines)
Reflet lumineux Brillant Peu net ou absent
Suivez les vaisseaux vers la priphrie dans cha- 4 Voir tableau7-14: Artrioles
cune des quatre directions, en notant leur taille 1 rtiniennes et croisements
relative et laspect des croisements artriovei- artrioveineux: normale et
neux.
hypertension artrielle, p.281;
Identifiez des lsions de la rtine environnante
et notez leur taille, leur forme, leur couleur et 5 tableau7-15: Taches rouges
leur rpartition. Pour explorer la rtine, dplacez et stries au fond dil, p.282;
en bloc votre tte et votre instrument, la pupille tableau7-16: Fonds dyeux:
du patient servant de pivot imaginaire. Au d normale et rtinopathie hyper-
but, vous pouvez perdre plusieurs reprises la tensive, p.283; tableau7-17:
2 3
vision de la rtine, votre lumire scartant de la
Fonds dyeux: rtinopathie dia-
pupille. Cela samliorera avec la pratique. Ordre de lexamen
Les lsions de la rtine peuvent tre mesures delapapille la macula
btique, p.284; tableau7-18:
en diamtres papillaires partir de la papille Taches peu colores au fond
il gauche
optique. dil, p.285.
EXSUDATS BLANCS FLOCONNEUX

Notez les exsudats irrguliers
situs entre 11 et 12heures,
1 ou 2diamtres papillaires de
la papille. Chacun deux mesure
environ une demi-papille optique
(suite) une demi-papille optique.
2611_.indb 237 18/06/14 12:27


Inspectez la fova et la macula environnante. Dirigez le faisceau lumineux en La dgnrescence maculaire est
dehors ou demandez au patient de fixer directement la lumire. Chez les sujets une cause importante de mau-
jeunes le petit point brillant au centre de la fova vous permet de vous orien- vaise vision centrale chez le sujet
ter; de faibles reflets lumineux sur la macula sont frquents.
g. Il en existe une forme sche
atrophique (plus frquente mais
Macula moins svre) et une forme humide
exsudative, avec novascularisa-
tion. Les dbris cellulaires non
Reflet digrs, dnomms druses, sont
lumineux
bien dlimits, comme ci-dessous,
ou confluent avec une altration
de la pigmentation (voir p.285).
Fova
Papille
optique
il gauche Photo de Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye

Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nd ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
Inspectez les structures antrieures. Recherchez des opacits du vitr ou du cristal- Les corps flottants du vitr sont
lin en tournant progressivement le disque des lentilles jusqu +10 +12diop- visibles sous la forme de petites
tries. Cette technique met au point sur des structures oculaires plus antrieures. taches ou bandes sombres entre
le fond dil et le cristallin. Les
cataractes sont des opacits dans
Oreilles le cristallin (voir p.276).
Loreille a trois compartiments: loreille externe,
loreille moyenne et loreille interne.
Oreille externe. Loreille externe comprend le

pavillon et le conduit auditif externe. Le pavillon
de loreille est form principalement de cartilage Hlix
recouvert par de la peau et possde une consistance

lastique ferme. Son rebord externe prominent est Anthlix
lhlix. Devant lui se trouve une autre zone saillante,
Tragus
lanthlix. En bas se trouve un prolongement charnu,
Orifice du
le lobe de loreille ou lobule. Le tragus est un relief conduit
situ juste en avant du conduit auditif externe. auditif
externe Lobule
Le conduit auditif externe sincurve vers lintrieur et
mesure environ 24mm de long. Sa portion externe
est entoure de cartilage. La peau de cette partie
2611_.indb 238 18/06/14 12:27

externe est pourvue de poils et contient des glandes fabriquant du crumen

(cire). La portion interne du conduit est entoure dos et revtue par une
peau fine dpourvue de poils. Une pression sur cette dernire rgion est
douloureuse, point dont il faut se souvenir en examinant loreille. lextr-
mit du conduit auditif se trouve la membrane tympanique ou tympan,
reprsentant la limite externe de loreille moyenne. Loreille externe capte
les ondes sonores et les transmet loreille moyenne.
Osselets
Enclume
Marteau trier
Pavillon
de
loreille
Canaux
semi-circulaires
Conduit
auditif
externe Nerf
cochlaire (NC VIII)
Cartilage Cochle
Trompe dEustache
Membrane
du tympan Oreille moyenne
Os
Apophyse mastode
En arrire et en dessous du conduit auditif se trouve la portion mastodienne

de los temporal. La partie la plus basse de cet os, lapophyse mastode, est
palpable derrire le lobule.
Oreille moyenne. Dans loreille moyenne, remplie dair, les osselets le
marteau, lenclume et ltrier transforment les vibrations sonores en ondes
mcaniques pour loreille interne. Lorifice de la trompe dEustache fait
communiquer loreille moyenne avec le nasopharynx.
Pars flaccida
Apophyse courte du marteau

Enclume
Manche du marteau
Pars tensa
Ombilic
Cne lumineux
TYMPAN DROIT
2611_.indb 239 18/06/14 12:27

Le tympan est une membrane oblique, dont le centre est attir en dedans
par le marteau. Trouvez le manche et lapophyse courte du marteau, les deux
principaux repres pour lexamen du tympan. De lombilic, point de contact
du tympan et de lextrmit du marteau, un reflet lumineux appel le cne
lumineux se dploie en bas et en avant. Au-dessus de lapophyse courte
stend une portion troite du tympan, la pars flaccida. Le reste de la mem-
brane est la pars tensa. Les plis mallolaires antrieur et postrieur qui partent
de lapophyse courte, en biais et vers le haut, sparent la pars flaccida de la
pars tensa, mais ils ne sont visibles quen cas de rtraction du tympan. Un
deuxime osselet, lenclume, peut parfois tre vu travers le tympan.
Oreille interne. Loreille interne comprend la cochle, les canaux semi-

circulaires et lextrmit distale du nerf auditif (NC VIII). Les mouvements
de ltrier font vibrer la prilymphe dans le labyrinthe des canaux semi-
circulaires, et les cellules cilies et lendolymphe dans la cochle, ce qui pro-
duit des influx nerveux qui sont transmis au cerveau par le nerf auditif.
La plus grande partie de loreille moyenne et toute loreille interne sont inac-
cessibles un examen direct. Pour valuer leur tat, testez la fonction auditive.
Voies de laudition. La premire partie de la voie auditive, du conduit auditif Les affections de loreille externe
externe loreille moyenne, est appele phase de conduction. La seconde partie de et de loreille moyenne donnent
cette voie, comportant la cochle et le nerf cochlaire, est la phase neurosensorielle. des surdits de transmission (ou
de conduction). Au niveau de
loreille externe: infection (otite
externe), traumatisme, carcinome
spinocellulaire, excroissances
osseuses bnignes, comme les
exostoses ou les ostomes. Au
Phase neurosensorielle niveau de loreille moyenne:
affections congnitales,
Conduction arienne cholestatomes et otosclrose,
tumeurs, perforation du tympan.
Les affections de loreille interne

Conduction osseuse
donnent des surdits de per-
ception (ou neurosensorielles).
Citons: des affections cong-
nitales et hrditaires, la pres-
byacousie, des infections virales
comme la rubole et linfection
cytomgalovirus, la maladie de
La conduction arienne caractrise la premire phase normale des voies audi- Mnire, lexposition au bruit, et
tives. Il existe aussi une conduction osseuse, qui court-circuite loreille externe le neurinome de lacoustique.44
et loreille moyenne et est utilise pour tester laudition. Un diapason qui
vibre, plac sur la tte, fait vibrer les os du crne et stimule directement
la cochle. Chez une personne normale, la conduction arienne est plus
sensible que la conduction osseuse.
quilibre. Le labyrinthe des trois canaux semi-circulaires dans loreille

interne peroit la position et les mouvements de la tte, et contribue au
maintien de lquilibre.
2611_.indb 240 18/06/14 12:27

Techniques dexamen
Pavillon de loreille. Inspectez le pavillon de loreille et les tissus envi- Voir le tableau7-19: Tumfac-
ronnants pour y rechercher des dformations, des grosseurs, des lsions tions de loreille ou proches de
cutanes. loreille, p.286.
En cas de douleur, dcoulement ou dinflammation de loreille, dplacez La mobilisation du pavillon et

le pavillon vers le haut et vers le bas, appuyez sur le tragus et juste en arrire du tragus est douloureuse dans
de loreille. lotite externe aigu (inflamma-
tion du conduit auditif externe),
Conduit auditif externe et tym- mais pas dans lotite moyenne
pan. Pour voir le conduit auditif (inflammation de loreille
externe et le tympan, utilisez un otos- moyenne). Une douleur provo-
cope muni du plus grand spculum que que derrire loreille peut se
le conduit puisse admettre. Positionnez voiren cas dotite moyenne.
la tte du patient de faon pouvoir voir
commodment par linstrument. Pour
redresser le conduit auditif externe,
saisissez le pavillon avec fermet mais
douceur, et tirez-le en haut et en arrire
tout en lcartant un peu de la tte.
Tout en tenant le manche de lotoscope entre le pouce et les autres doigts,

appuyez votre main sur le visage du patient. Votre main et linstrument
suivront ainsi les mouvements imprvus du patient (si vous tes gn par le
changement de mains pour loreille gauche, comme montr ci-aprs, vous
pouvez atteindre cette oreille par-dessus pour la tirer en haut et en arrire
avec votre main gauche et poser la main droite, qui tient lotoscope, sur la
tte, derrire loreille).
Introduisez le spculum avec douceur dans le conduit auditif externe, en Des gonflements nodulaires
lorientant un peu en bas et en avant, travers les cheveux, sil y en a. indolores recouverts de peau
normale, situs profondment
dans les conduits auditifs, sug-
grent des exostoses. Ce sont
des excroissances bnignes qui
peuvent masquer le tympan.
2611_.indb 241 18/06/14 12:27

Inspectez le conduit auditif externe la recherche dun coulement, de corps Dans lotite externe aigu, mon-
trangers, dune rougeur de la peau ou dune tumfaction. Le crumen, tre ci-dessous, le conduit est
dont la couleur et la consistance varient de jaune et paillet brun et collant, souvent dmati, rtrci,
ou mme noir et dur, peut gner ou empcher votre examen. humide, ple et douloureux.
Ilpeut devenir rouge.
Pars flaccida
Apophyse courte du marteau

Enclume
Manche du marteau
Pars tensa
Ombilic
Cne lumineux
Dans lotite externe chronique,

la peau du conduit est souvent
tympan droit
paissie, rouge et prurigineuse.
Inspectez le tympan en notant sa couleur et son contour. Le cne ou triangle Recherchez le tympan rouge
lumineux habituellement facile voir vous permet de vous orienter. et bombant de lotite moyenne
aigu purulente21, le tympan
ambr de lotite sreuse. Voir
tableau7-20: Anomalies du
tympan, p.287-288.
Identifiez le manche du marteau, notez sa position et inspectez la courte La saillie inhabituelle de la courte
apophyse du marteau. apophyse et la saillie du manche,
qui parat plus horizontal, sug-
Dplacez doucement le spculum de faon voir la plus grande surface grent une rtraction du tym-
possible du tympan, y compris la pars flaccida en haut et les bords de la pan.
parstensa. Recherchez des perforations. Les bords antrieur et infrieur du
tympan peuvent tre cachs par la paroi incurve du conduit auditif.
La mobilit du tympan peut tre apprcie avec un otoscope pneumatique. Un panchement sreux, un
tympan paissi ou une otite
moyenne purulente peuvent
diminuer la mobilit.
Tester lacuit auditive: letestdelavoixchuchote. Pour Les patients qui rpondent

dbuter le dpistage, demandez au patient: Pensez-vous avoir une perte
Oui ont deux fois plus de

daudition ou une difficult entendre? Si le patient rapporte une perte risques davoir un dficit auditif;
daudition, procdez au test de la voix chuchote. chez les patients qui dclarent
entendre normalement, la proba-
bilit dun dficit auditif modr
svre nest que de 0,13.45
Le test de la voix chuchote est un test de dpistage fiable dune perte auditive La sensibilit va de 90 100%
si lexaminateur utilise une mthode standard et expire avant de chuchoter. et la spcificit de 70 87%.46-48
Pour obtenir les meilleurs rsultats, suivez les tapes ci-aprs. Ce test ne dtecte que des pertes
auditives suprieures 30dcibels.
2611_.indb 242 18/06/14 12:27

Test de la voix chuchote, pour lacuit auditive46

Placez-vous 60cm derrire le patient assis, afin quil ne puisse pas lire sur vos lvres.
Bouchez loreille non teste avec un doigt et frottez doucement le tragus en
dcrivant des cercles pour viter que le son arrive loreille non teste.
Expirez compltement avant de chuchoter, afin dobtenir une voix basse.
Chuchotez une combinaison de trois chiffres et lettres, par exemple 3-U-1. Notez bien que les personnes
Utilisez une combinaison diffrente pour lautre oreille. ges souffrant de presbyacousie
Interprtation: ont des pertes daudition dans
normal: le patient rpte la squence initiale correctement; des frquences plus leves, elles
normal: si la rponse du patient est incorrecte, testez-le une seconde fois ont donc plus de mal entendre
avec une combinaison diffrente. Le patient rpte au moins trois des six
les consonnes (plus aigus) que
chiffres et lettres correctement;
anormal: quatre des six chiffres +lettres sont incorrects. Poursuivez lexplora- les voyelles.
tion par audiomtrie (les preuves de Weber et Rinne sont moins prcises).45
Diffrencier surdit de transmission et de perception: les Notez aussi que les tests au
preuves aveclesdiapasons. Chez les patients qui chouent au test diapason ne permettent pas de
de la voix chuchote, les preuves avec les diapasons peuvent permettre de distinguer une audition normale
dterminer sil sagit dune surdit de transmission (ou de conduction) ou dune surdit neurosensorielle
dune surdit de perception (neurosensorielle). Cependant, la reproductibi- ou mixte bilatrale. Lpreuve de
lit et la prcision de ces preuves par comparaison avec les tests de rfrence Rinne a une sensibilit de 60
ont t mises en doute.45 90% et une spcificit de 95
98%. Lpreuve de Weber a une
sensibilit de 55% et une spcifi-
cit de 79% pour une surdit de
perception versus de 92% pour
une surdit de transmission.41
Pour effectuer ces tests, vous devez

disposer dune chambre silencieuse
et dun diapason de 256Hertz, ou,
si possible, de 512Hertz. Ces fr-
quences se situent dans le spectre de la Dans une surdit de transmission
parole humaine (500 3000Hertz unilatrale, le son est
et 45 60dcibels). entendu dans (latralis vers)
loreille atteinte. Les causes
Faites vibrer lgrement le diapason comprennent: lotosclrose,
en le pinant entre le pouce et lindex la perforation du tympan

( ) ou bien en le cognant sur vos et le bouchon de crumen.
jointures. Voir le tableau7-21: Types
desurdit, p.289.
Testez la latralisation (preuve de
Weber). Posez fermement la base
du manche du diapason en lgre
vibration sur le sommet de la tte
du patient ou bien au milieu de
son front.
2611_.indb 243 18/06/14 12:27

Demandez au patient o il entend le diapason: dun ct ou des deux? Dans une surdit de perception
Normalement, le son est peru sur la ligne mdiane ou galement dans les unilatrale, le son est entendu
deux oreilles. Sil nentend rien, recommencez en appuyant le diapason plus dans la bonne oreille.
fort sur sa tte. Ce test nest indiqu que chez les patients qui ont une perte
daudition unilatrale, parce que des sujets qui entendent bien peuvent lat-
raliser et des patients qui ont une surdit de conduction ou neurosensorielle
bilatrale ne latralisent pas.
Comparez la conduction arienne (CA) et la conduction osseuse (CO) Dans la surdit de transmission, le
(preuve de Rinne). Placez la base du manche du diapason en lgre vibra- son est entendu aussi longtemps
tion sur le mastode en arrire de loreille, hauteur du conduit auditif. ou plus longtemps par voie
Lorsque le patient nentend plus le son, dplacez rapidement le diapason osseuse que par voie arienne
prs du conduit auditif et vrifiez si le son peut nouveau tre entendu. (CO=CA ou >CA). Dans une
Ici, le U du diapason doit regarder vers lavant, ce qui accrot au maxi- surdit de perception, le son est
mum le son pour le patient. Normalement, le son peut tre entendu plus entendu plus longtemps par voie
longtemps lorsquil est transmis par lair que par los (CA >CO). arienne (CA >CO).
Nez et sinus de la face
Racine
du nez
Revoyez les termes utiliss pour
dcrire lanatomie superficielle du
nez.
Le tiers suprieur du nez, approxi-

mativement, est soutenu par des os, Pointe
les deux tiers infrieurs par du car- Aile du nez
tilage. Lair pntre dans les fosses
nasales par la narine, de chaque Orifice
ct, puis passe dans une cavit plus narinaire
large, appele le vestibule, et gagne le
nasopharynx par un passage troit. Vestibule
2611_.indb 244 18/06/14 12:27

La paroi interne de chaque fosse nasale est constitue par la cloison nasale, qui
est soutenue, comme la partie superficielle du nez, par de los et du cartilage.
Elle est revtue dune muqueuse riche en vaisseaux sanguins. Contrairement
au reste de la cavit nasale, le vestibule est recouvert dune peau pourvue de
poils et non dune muqueuse.
Sinus frontal
Cavit crnienne
Sinus sphnodal
Cloison nasale,
partie cartila-
gineuse Cloison nasale,
partie osseuse
Palais osseux
Voile du palais
Paroi mdiale de la fosse nasale gauche (muqueuse enleve)
Sinus frontal
Cavit crnienne
Cornet suprieur
Cornet moyen
Cornet infrieur
Nasopharynx
Vestibule Orifice
de la trompe
Voile du palais dEustache
Palais osseux
Paroi latrale de la fosse nasale droite

Du ct externe, lanatomie est plus complexe. Des structures osseuses

recourbes, les cornets du nez, recouverts dune muqueuse trs vasculaire,
font saillie dans la fosse nasale. Au-dessous de chaque cornet se trouve un
sillon, ou mat, nomm daprs le cornet sus-jacent. Dans le mat infrieur
dbouche le canal lacrymonasal; dans le mat moyen souvrent la plupart
des sinus paranasaux. Leurs orifices ne sont habituellement pas visibles.
La surface supplmentaire apporte par les cornets et la muqueuse qui les

recouvre aide les cavits nasales remplir leurs fonctions principales: pura-
tion, humidification et rgulation de la temprature de lair inspir.
2611_.indb 245 18/06/14 12:27

Les sinus de la face sont des cavits remplies dair, creuses dans les os du
crne. Comme les fosses nasales dans lesquelles ils souvrent, les sinus sont
recouverts par une muqueuse. Leur localisation est illustre ci-dessous. Seuls
les sinus frontaux et maxillaires sont aisment accessibles lexamen clinique.
Sinus frontal
Orbite
Cellules
de lethmode
Cornet moyen
Mat moyen
Sinus maxillaire
Mat infrieur
Cornet infrieur
Coupe transversale des fosses nasales Vue antrieure
Sinus
frontaux
Sinus
maxillaires
Une sensibilit de la pointe ou

des ailes du nez suggre une
Techniques dexamen infection locale, telle quun
furoncle.
Inspectez les faces antrieure et infrieure du nez. En appuyant doucement
avec votre pouce sur le bout du nez, vous largissez les narines et vous
pouvez, laide dune lampe ou dun otoscope, avoir une vue partielle sur
le vestibule nasal. Si le bout du nez est sensible, faites preuve de douceur et
manipulez le nez le moins possible.
Notez toute asymtrie ou dformation du nez.
Recherchez une obstruction nasale, si cest indiqu, en pressant alternative-

ment chaque aile du nez tout en demandant au patient dinspirer.
Vestibule
2611_.indb 246 18/06/14 12:27

Inspectez lintrieur du nez avec un otoscope quip du plus gros spcu-

lum doreille disponible*. Inclinez un peu la tte du patient en arrire et
introduisez doucement le spculum dans le vestibule de chaque narine, en
vitant le contact avec la cloison qui est sensible. Maintenez le manche de
lotoscope de ct pour viter le menton et augmenter votre mobilit. En Une dviation de la partie basse
dirigeant le spculum vers larrire puis petit petit vers le haut, essayez de de la cloison est courante et
voir les cornets infrieur et moyen, la cloison et ltroite filire qui les spare. facile voir. Elle gne rarement
Une petite asymtrie entre les deux cts est normale. le passage de lair.
Cornet
moyen
Filire
nasale
Cloison
Cornet
infrieur
Examinez la muqueuse nasale, la cloison nasale, ainsi que toute anomalie.

Inspectez:
la muqueuse nasale, qui recouvre la cloison et les cornets. Notez sa cou- Dans une rhinite virale, la
leur et tout dme, saignement ou exsudat. Sil existe un exsudat, notez muqueuse est rouge et dma-
son caractre: clair, mucopurulent ou purulent. La muqueuse nasale est tie; dans une rhinite allergique,
normalement un peu plus rouge que la muqueuse buccale; elle peut tre ple, bleutre ou
rouge.
la cloison nasale. Notez toute dviation, inflammation ou perforation de On peut voir du sang frais ou
la cloison. La portion antro-infrieure de la cloison (que peut atteindre des crotes. Les causes de perfo-
le doigt du patient) est frquemment lorigine dpistaxis (saignement ration septale comprennent les
de nez); traumatismes, la chirurgie, et la
consommation par voie nasale
de cocane ou damphtamines.
toute anomalie telle que des ulcres ou des polypes. Les polypes nasaux sont des
excroissances sacciformes ples
de tissus inflammatoires, qui
obstruent les fosses nasales ou les
sinus. Les affections favorisant les

Linspection de la fosse nasale par la narine est habituellement limite au ves- polypes comprennent la rhinite
tibule, la partie antrieure de la cloison et aux cornets infrieur et moyen. allergique, la sensibilit laspi-
Lexamen laide dun miroir nasopharyng est ncessaire pour dceler des rine, lasthme, les sinusites chro-
anomalies postrieures. Cette technique sort du cadre de ce livre. niques et la mucoviscidose.28
* On peut aussi utiliser un illuminateur nasal quip dun spculum nasal court
et large, mais les structures paraissent plus petites parce quil nest pas grossissant
comme un otoscope. Les ORL utilisent un matriel spcial, non disponible en pra-
tique courante.
2611_.indb 247 18/06/14 12:27

Aprs usage, ne remettez pas vos spculums de nez et doreille dans votre
bote dinstruments. Jetez-les ou nettoyez-les et dsinfectez-les de faon
approprie (reportez-vous aux protocoles de votre structure).
Recherchez par la palpation une sensibilit des sinus frontaux. Appuyez sur les
sinus frontaux, par la face infrieure des arcades sourcilires et en vitant une
pression sur les yeux. Puis, appuyez sur les sinus maxillaires.
Une sensibilit locale, accompa

gne de symptmes tels que
douleur, fivre et coulement
nasal, voque une sinusite aigu
des sinus frontaux ou maxil-
laires.25, 49 La transillumination
peut tre utile au diagnostic.
Pour cette technique, voir
p.262.
Bouche et pharynx
Les lvres sont des bourrelets musculaires qui entourent
lentre de la bouche. Quand elles sont ouvertes, les Gencives Lvre suprieure Papilles
(verse) interdentaires
gencives et les dents sont visibles. Remarquez laspect
festonn des bords des gencives et laspect pointu des
papilles interdentaires.
Les gencives sont fermement attaches aux dents et au

maxillaire et la mandibule dans lesquels les dents sont
loges. Chez les sujets la peau claire, la gencive est

rose ple ou rose corail et lgrement pointille. Chez
les sujets la peau noire, elle est entirement ou par-
tiellement bruntre, comme montr ci-aprs. Un repli
muqueux mdian, le frein de la lvre, relie les lvres aux
gencives. Un sillon gingival peu profond, entre le bord
de la gencive et la dent, nest pas aisment visible (mais
les dentistes le sondent et le mesurent). La muqueuse
alvolaire est contigu la gencive; elle fusionne avec la
muqueuse labiale.
2611_.indb 248 18/06/14 12:27

Gencives
Muqueuse
alvolaire
Frein de la
lvre
Muqueuse
labiale
Couronne
mail
Rebord Sillon
gingival gingival
Gencive Dentine
Chaque dent, principalement compose de den- Chambre dentaire

tine, est enchsse dans une alvole osseuse, sa cou- (avec la pulpe)
ronne couverte dmail tant seule apparente. Des Os
petits vaisseaux et nerfs entrent dans la dent par son
Racine
apex et gagnent le canal et la chambre pulpaires.
Canal
dentaire
Apex
Les 32dents adultes (16 par maxillaire) sont dnommes ci-dessous.
Incisive
Canine Incisive mdiale ou centrale
(cuspide) latrale
Prmolaires
(2 cuspides)
1re molaire
(dent de
6 ans)
2e molaire
(dent de
12 ans)
3e molaire
(dent de
sagesse)
2611_.indb 249 18/06/14 12:27

Le dos de la langue est recou-

vert de papilles qui la rendent
rugueuse. Quelques-unes de ces
papilles ressemblent des points
rouges, qui contrastent avec
lenduit blanchtre qui recouvre
souvent la langue.
Papilles
La face infrieure de la langue

ne possde pas de papilles.
Remarquez le frein lingual Frein
de la
mdian qui relie la langue au
langue
plancher de la bouche. la
base de la langue, les canaux
des glandes sous-maxillaires Veine
Canal
(canaux de Wharton) ont un
de la glande
trajet antrieur et interne avant sous-maxillaire
de souvrir dans des papilles
situes de chaque ct du frein
de la langue.
Au-dessus et en arrire de la Palais osseux

Pilier
langue slve une vote forme postrieur
par les piliers antrieur et post-
rieur, le voile du palais (ou palais Pilier
mou) et la luette. Un rseau de antrieur
petits vaisseaux sanguins peut Voile du palais
tre visible sur voile du palais.
Entre le voile du palais et la Amygdale Luette

langue, on aperoit le pharynx. droite
Pharynx
Sur la photo ci-contre, lamyg-
dale droite fait saillie dans sa
loge, entre le pilier antrieur Langue
et le pilier postrieur. Chez
ladulte, les amygdales sont
souvent petites ou inexistantes,
comme ici du ct gauche.
2611_.indb 250 18/06/14 12:27

La muqueuse buccale tapisse Orifice

les joues. Chaque canal paro- du canal parotidien
tidien (canal de Stnon) se
dverse dans la bouche prs
Papille
de la 2emolaire suprieure, o
son ouverture est frquemment Lvre suprieure
marque par une petite papille. (repousse)
Muqueuse
buccale
Techniques dexamen
Si le patient porte une prothse dentaire, proposez-lui une serviette en papier Une muqueuse rouge vif et d-
et demandez-lui de retirer la prothse afin de voir la muqueuse sous-jacente. matie sous un dentier voque
Si des ulcrations ou des nodules suspects sont visibles, mettez un gant pour une stomatite due au port dune
palper les lsions, et notez sil existe un paississement ou une infiltration des prothse dentaire. Il peut y avoir
tissus qui peuvent suggrer une lsion maligne. des ulcrations et un tissu de
granulation.
Inspectez successivement.
Les lvres. Observez la coloration et lhumidit, et notez la prsence de Cyanose, pleur. Voir le
grosseurs, dulcrations, de crevasses, ou de crotes. tableau7-22: Anomalies des
lvres, p.290-291.
La muqueuse buccale. Regardez Ce patient a un aphte de la

dans la bouche du patient. Avec un muqueuse labiale.
bon clairage et laide dun abaisse-
langue, inspectez la muqueuse buc-
cale concernant sa coloration, des
ulcrations, des plaques blanches, des
nodules. La ligne blanche ondule
de cette muqueuse buccale apparat
lendroit o les dents suprieures
et infrieures se rencontrent, en lien
avec lirritation due la succion et la
mastication.
Voir le tableau7-23: Trouvailles

dans le pharynx, le palais et la
muqueuse buccale, p.292-294.
Les gencives et les dents. Notez la couleur des gencives, normalement Rougeur de la gingivite, liser noir
roses. Un pointill bruntre peut exister, surtout mais pas exclusivement de lintoxication au plomb.
chez les sujets noirs.
Papilles interdentaires enfles de
Inspectez le bord des gencives et les papilles interdentaires la recherche de la gingivite. Voir le tableau7-24:
gonflement et dulcration. Trouvailles au niveau des gen-
cives et des dents, p.295-296.
2611_.indb 251 18/06/14 12:27

Inspectez les dents. Y a-t-il des dents manquantes, de couleur anormale,

dformes ou malposes? Vous pouvez vrifier leur stabilit entre le pouce
et lindex gants.
La vote du palais. Inspectez la coloration et la forme du palais osseux. Torus palatinus, une tumfaction
mdiane bnigne (voir p.293).
La langue et le plancher de la Une dviation de la langue

bouche. Demandez au patient de tirer protruse voque une lsion
la langue. Observez sa symtrie, qui du NCXII, comme montr
dpend du nerf hypoglosse (NC XII). cidessous.
Notez la couleur et la texture du dos de

la langue.
Inspectez les cts et la face infrieure de la langue, ainsi que le plancher de Le cancer de la langue est un
la bouche, des zones o se dveloppent souvent des cancers. Notez toute cancer de la bouche frquent,
zone blanche ou rouge, des nodules ou des ulcrations. notamment chez les hommes
de plus de 50ans, fumeurs ou
Palpez des lsions ventuelles. Expliquez au patient ce que vous allez faire chiqueurs et buveurs; il apparat
et mettez des gants. Demandez-lui de tirer la langue. De la main droite, en gnral sur le bord ou la base
saisissez lextrmit de la langue par lintermdiaire dune compresse, et de la langue.50 Tout nodule, toute
tirez-la doucement vers la gauche du patient. Examinez le bord de la langue, ulcration persistants, rouges ou
puis palpez-le avec la main gauche gante, la recherche dune induration. blancs, sont suspects, surtout sils
Procdez symtriquement pour lautre ct. sont indurs. Ces lsions dco-
lores, qui correspondent une
rythroplasie ou une leucoplasie,
doivent tre biopsies.
Carcinome du bord gauche de la
langue:
(Photo reproduite avec lautorisation du New England

Journal of Medicine, 328: 186, 1993 Les flches sont
rajoutes)
Voir le tableau7-25: Trou-

vailles dans et sous la langue,
p.297-298.
2611_.indb 252 18/06/14 12:27

Le pharynx. Le patient ayant la bouche ouverte, langue non tire, deman- En cas de paralysie du vague
dez-lui de dire Ah ou de biller. Cette action doit vous permettre de (NCX), la vote du palais ne
voir le pharynx. Sinon, appliquez fermement un abaisse-langue sur le milieu slve pas et la luette est dvie
du dos de la langue, assez loin pour avoir une bonne vue du pharynx, mais vers le ct oppos.
pas trop loin pour viter le rflexe nauseux. En mme temps, demandez au Pas de Dviation
sujet de dire Ah ou de biller. Notez llvation du voile du palais, qui relvement vers la gauche
dpend du nerf vague (NC X).
Inspectez le voile du palais, les piliers antrieurs et postrieurs, la luette, les Un enduit pultac sur les amyg-
amygdales et le pharynx. Notez leur coloration et leur symtrie, et recher- dales est frquent dans langine
chez un exsudat, un dme, une ulcration ou une augmentation de volume streptocoques.29
des amygdales. Si possible, palpez toute zone suspecte, pour voir si elle est
indure ou douloureuse. Les amygdales ont des cryptes ou replis profonds Voir tableau7-23: Trouvailles
dpithlium pavimenteux. On peut voir quelquefois dans ces cryptes des dans le pharynx, le palais et la
grains blanchtres, forms par lpithlium qui desquame normalement. muqueuse buccale, p.292-
294.
Jetez labaisse-langue aprs usage.
Cou
des fins descriptives, divisez chaque ct
du cou en deux triangles spars par le
muscle sternoclidomastodien. Identifiez
les limites de chaque triangle:
pour le triangle antrieur: la mandi-

bule en haut, le sternoclidomastodien
en dehors, et la ligne mdiane du cou Muscle

en dedans; trapze Muscle
sternoclido-
mastodien
pour le triangle postrieur: le sterno- Triangle
clidomastodien, le muscle trapze et postrieur
Triangle
la clavicule. Notez que la portion du antrieur
muscle omohyodien qui croise la par-
tie infrieure de ce triangle peut tre
confondue avec un ganglion lympha- Muscle Clavicule Manubrium
tique ou une grosseur. omohyodien sternal
2611_.indb 253 18/06/14 12:27

Gros vaisseaux. Sous les sternoclidomastodiens passent les gros vais-

seaux du cou: artre carotide et veine jugulaire interne. La veine jugulaire
externe croise la surface du sternoclidomastodien; elle peut aider trouver
le pouls veineux jugulaire (voir p.371-375).
Veine jugulaire
externe
Sinus carotidien
Artre carotide
Veine jugulaire interne
Chefs claviculaire et sternal

du muscle sternoclido-
mastodien
Structures mdianes et glande thyrode. prsent, identifiez les

structures mdianes suivantes: (1) los hyode mobile, juste au-dessous de la
mandibule, (2) le cartilage thyrode, facile reconnatre grce lchancrure
de son bord suprieur, (3) le cartilage cricode, (4) les anneaux de la trache
et (5) la glande thyrode.
Cartilage Os hyode
thyrode
Cartilage
cricode
Lobe de la
thyrode
Isthme Muscle sterno-
de la thyrode clidomastodien
Trache
Fourchette
sternale Clavicule
Manubrium
sternal
La glande thyrode est le plus souvent situe au-dessus de la fourchette ster-

nale. Listhme thyrodien se trouve devant les deuxime, troisime et qua-
trime anneaux trachaux, juste au-dessous du cartilage cricode. Les lobes
2611_.indb 254 18/06/14 12:27

latraux de la thyrode sincurvent en arrire sur les cts de la trache et de

lsophage; ils font 4-5cm de long chacun. Sauf sur la ligne mdiane, la
thyrode est recouverte par des muscles fins, en forme de sangle, qui sin-
srent sur los hyode et, plus latralement, par les sternoclidomastodiens;
seuls ces derniers sont visibles.
Ganglions lymphatiques. Les gan-

glions lymphatiques de la tte et du cou ont
t classs de diverses faons. Un systme Pr-auriculaires
de classification est illustr ci-aprs, avec Rtro-
les directions du drainage lymphatique. auriculaires
La chane cervicale profonde est en grande
Amygdalien
partie masque par le muscle sternoclido Occipitaux
mastodien qui la recouvre, mais ses deux Cervicaux
extrmits, le ganglion amygdalien et les superficiels Sous-mentonnier
ganglions sus-claviculaires peuvent tre
Cervicaux
palpables. Les ganglions sous-maxillaires postrieurs
Sous-maxillaires
sont plus superficiels que la glande sous- Sus-claviculaire
Chane cervicale profonde
maxillaire, dont ils doivent tre diffren-
cis. Les ganglions sont normalement
ronds ou ovodes, lisses et plus petits que
cette glande; la glande est plus grosse et a
une surface lobule un peu irrgulire (voir
p.250). Drainage lymphatique externe
Drainage lymphatique interne
Notez que les ganglions amygdaliens, sous- (par ex. venant de la bouche
et de la gorge)
maxillaires et sous-mentonnier, drainent
une partie de la bouche et de la gorge, en
mme temps que la face.
La connaissance du systme lymphatique est importante. Chaque fois que

vous dcelez une lsion maligne ou inflammatoire, recherchez une atteinte
des ganglions lymphatiques rgionaux qui la drainent; lorsquun ganglion
est hypertrophi ou douloureux la palpation, recherchez une origine, telle
quune infection dans la zone draine.
Techniques dexamen
Inspectez le cou pour valuer sa symtrie et la prsence ventuelle de masses Une cicatrice dintervention
et de cicatrices. Recherchez une augmentation de volume des glandes paro- chirurgicale ancienne sur la
tides ou sous-maxillaires et notez les ganglions ventuellement visibles. thyrode est souvent lindice
dune pathologie thyrodienne
Ganglions lymphatiques. Palpez les ganglions lymphatiques. Avec la mconnue.
pulpe de lindex et du mdius, mobilisez la peau au-dessus des tissus sous-
jacents dans chaque zone. Le patient doit tre dtendu, le cou lgrement
flchi en avant et, si ncessaire, lgrement tourn vers le ct examiner.
Vous pouvez en gnral examiner les deux cts en mme temps. Pour le
ganglion sous-mentonnier, il est cependant utile de palper avec une main
tandis que lautre maintient le haut de la tte.
2611_.indb 255 18/06/14 12:27

Palpez dans lordre les ganglions suivants:
1. Prauriculaires, en avant de loreille.
2. Rtro-auriculaires, en regard de lapophyse mastode.
3. Occipitaux, la base du crne en arrire.
4. Amygdaliens, langle de la mandibule. Un ganglion amygdalien pul-

satile est en fait une artre caro-
5. Sous-maxillaires: mi-chemin entre langle et la pointe de la man- tide. Un ganglion amygdalien
dibule. Ces ganglions sont en gnral plus petits et plus lisses que la petit, dur et sensible, haut situ
glande sous-maxillaire, lobule, contre laquelle ils sont situs. entre la mandibule et le sterno-
clidomastodien, est vraisembla-
6. Sous-mentonnier sur la ligne mdiane, quelques centimtres en arrire blement une apophyse stylode.
de la pointe du menton.
7. Cervicaux superficiels, par-dessus le sternoclidomastodien.
8. Cervicaux postrieurs le long du

bord antrieur du trapze.
1
9. Cervicaux profonds (chane cervicale 2

profonde), en profondeur, sous le 3 4
7
sternoclidomastodien et souvent
9 6
inaccessibles lexamen. Mettez le
8 5
pouce et les doigts en crochet de
10
chaque ct du sternoclidomasto-
dien pour rechercher ces ganglions. Une adnopathie sus-claviculaire,
surtout gauche (ganglion de
10. Sus-claviculaires, en profondeur Troisier), suggre la possibilit
Drainage lymphatique externe
dans langle form par la clavicule Drainage lymphatique interne dune mtastase dun cancer
et le sternoclidomastodien. (par ex. de la bouche et du pharynx) abdominal ou thoracique.
Notez la taille des ganglions, leur forme, leurs limites (isols ou agglom- Des ganglions douloureux sug-
rs), leur mobilit, leur consistance, et leur ventuelle sensibilit. De petits grent une inflammation; des
ganglions, mobiles, isols, indolores, dits en grains de plomb, sont fr- ganglions durs et fixes suggrent
quemment trouvs chez des sujets normaux. un cancer.
Avec la pulpe de lindex et du majeur, Mesurez les deux dimensions

palpez les ganglions prauriculaires des ganglions augments de
volume: la longueur et la lar-
en effectuant une rotation douce.

Puis examinez les ganglions rtro- geur maximales; par exemple,
auriculaires et occipitaux. 1cm2cm.
2611_.indb 256 18/06/14 12:27

Palpez les ganglions de la chane cervicale superficielle antrieure et ceux

de la chane cervicale profonde en avant et la surface du sternoclido-
mastodien. Puis palpez la chane cervicale postrieure le long du bord
antrieur du trapze et du bord postrieur du sternoclidomastodien.
Flchissez le cou du patient lgrement en avant et vers le ct examiner.
Examinez les ganglions sus-claviculaires dans langle entre la clavicule et
le sternoclidomastodien.
Des ganglions hypertrophis ou douloureux, sils sont inexpliqus, Une adnopathie gnralise se
imposent: (1) un nouvel examen des rgions quils drainent, (2) une tude voit dans linfection VIH/Sida,
soigneuse des autres aires ganglionnaires afin de pouvoir faire la distinction la mononuclose infectieuse, les
entre adnopathies localises et gnralises. lymphomes, les leucmies et la
sarcodose.
Il est possible de prendre un faisceau musculaire ou une artre pour un
ganglion lymphatique. Vous devez pouvoir mobiliser un ganglion dans
deuxdirections: verticalement et transversalement. Ce test restera ngatif
avec un muscle ou une artre.
Trache et glande thyrode.

Pour vous orienter dans le cou,
identifiez les cartilages thyrode et
cricode et, sous eux, la trache.
Recherchez une dviation latrale Les masses du cou peuvent

de la trache par linspection puis refouler la trache latralement.
par la palpation. Placez votre Une dviation trachale peut
doigt le long dun bord de la tra- aussi traduire un problme thora-
che et notez lespace qui spare cique grave, comme une tumeur
ce bord du sternoclidomas- mdiastinale, une atlectasie ou
todien. Comparez avec lautre un pneumothorax volumineux
ct. Les espaces doivent tre (voir p.338-339).
symtriques.
2611_.indb 257 18/06/14 12:27

Inspectez le cou pour reprer la thyrode. Inclinez la tte du patient un peu Le patient ci-dessous a un goitre,
en arrire. laide dun clairage tangentiel dirig vers le bas partir de cest--dire une augmentation
la pointe du menton, inspectez la rgion situe sous le cartilage cricode de volume de sa thyrode (ici,
la recherche de la thyrode. La limite infrieure, ombre, de la thyrode deux fois le volume normal).
montre ici, est souligne par des flches. Lesgoitres peuvent tre simples,
sans nodules, ou multinodulaires.
Ils sont en gnral euthyro-
diens.51-53
Cartilage
thyrode
Cartilage
cricode
Glande
thyrode
Au repos Au repos
Observez le patient dglutir. Demandez au patient de boire un peu deau, Lors de la dglutition, la limite
dtendre nouveau le cou et de dglutir. Observez lascension de la thy- infrieure de ce goitre slve et
rode, notez ses contours et leur symtrie. Les cartilages thyrode et cri- semble moins symtrique.
code et la glande thyrode slvent lors de la dglutition, puis reviennent
leur position de repos.
Lors de la dglutition Lors de la dglutition
Confirmez votre observation visuelle en palpant les contours de la thyrode Voir tableau7-26: Hypertro-
en vous tenant devant le patient. Cela vous amne la palpation mthodique phie et fonctionnement de la
qui suit. thyrode, p.299.
2611_.indb 258 18/06/14 12:28

Palpez la thyrode. Cela peut

sembler difficile au premier
abord. Utilisez les indica-
tions fournies par linspec-
tion. Trouvez vos repres: le
cartilage thyrode, avec son
encoche, et le cartilage cri- Cartilage
code sous celui-ci. Localisez cricode
listhme de la thyrode, qui
recouvre habituellement les
deuxime, troisime et qua-
trime anneaux trachaux.
Adoptez une bonne technique et suivez les tapes indiques ci-aprs qui Quand la thyrode est rtroster-
schmatisent labord par larrire. La technique pour labord par lavant est nale, en dessous de la fourchette
similaire et donne des rsultats comparables.52 La thyrode est en gnral sternale, elle est rarement pal-
plus facile palper dans un cou long et mince que dans un cou court et pable. Les goitres rtrosternaux
pais. Pour les cous courts, une hyperextension du cou peut tre utile. Si le peuvent se manifester par un
ple infrieur de la thyrode nest pas palpable, pensez une situation rtro enrouement, une dyspne, un
sternale de la glande. stridor, ou une dysphagie par
compression trachale; lhyper
extension du cou et le relvement
du bras peuvent entraner des
bouffes vasomotrices du fait de
la dilatation des veines jugulaires
externes et de lobstruction du
dfil cervical. En gnral ils sont
dcouverts entre 40 et 50ans;
plus de 85% sont bnins.41, 51
tapes de la palpation de la glande thyrode (abord postrieur)
Demandez au patient de flchir le cou lgrement en avant pour relcher les Bien que les caractristiques
muscles sternoclidomastodiens. physiques de la thyrode, comme
Placez les doigts des deux mains sur le cou du patient de faon que les index la taille, la forme et la consis-
soient juste en dessous du cricode. tance, soient importantes pour
Demandez au patient de boire et de dglutir de leau comme auparavant. le diagnostic, lvaluation de la
Cherchez sentir listhme de la thyrode qui slve sous la pulpe de vos doigts. fonction thyrodienne repose sur
Il est souvent mais pas toujours palpable. des symptmes et signes extra-
Dplacez la trache vers la droite avec les doigts de la main gauche; avec les thyrodiens et sur des examens
doigts de la main droite, palpez en dehors la recherche du lobe droit de la de laboratoire.54-57
thyrode dans lespace entre la trache dplace et le sternoclidomastodien

relch. Localisez le bord externe. Examinez le lobe gauche de la mme faon.
Les lobes sont un peu plus difficiles palper que listhme; il faut de la pratique. Mollesse dans la maladie de Base-
La face antrieure dun lobe a approximativement la mme taille que la pha- dow; fermet dans la thyrodite de
lange distale du pouce et est un peu caoutchouteuse. Hashimoto et le cancer. Nodules
Notez la taille, la forme et la consistance de la glande et identifiez un nodule ou bnins et malins53, 58, 59, sensibilit
une douleur ventuels. douloureuse dans les thyrodites.
Si la thyrode est hypertrophie, auscultez au-dessus des lobes latraux avec un On peut entendre localement un
stthoscope pour rechercher un bruit (semblable un souffle cardiaque, mais bruit systolique ou continu dans
dorigine extracardiaque). lhyperthyrodie.
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Artres carotides et veines jugulaires. Repoussez lexamen dtaill Voir chapitre9: Appareil car-
des gros vaisseaux du cou lexamen cardiovasculaire, quand le patient sera diovasculaire, p.341-414.
install en dcubitus dorsal, avec la tte releve 30degrs. Une distension
de la veine jugulaire peut tre visible en position assise et doit tre rapide- Une distension des veines jugu-
ment value. Prenez garde aussi des battements artriels anormalement laires est frquente dans linsuffi-
amples. sance cardiaque.
Notez que de nombreux cliniciens examinent les nerfs crniens ce moment- Voir chapitre17: Systme
l, pendant quils font face au patient assis. nerveux, p.697-780.
Techniques spciales
Pour valuer une protrusion des globes oculaires (exophtal- Une exophtalmie est prsente
mie). Pour les yeux qui semblent inhabituellement prominents, mettez- chez environ 60% des patients
vous debout derrire le patient assis et inspectez de dessus. Tirez doucement qui ont une ophtalmopathie
la paupire suprieure vers le haut et comparez le degr de protrusion des basedowienne et se voit chez
yeux et les rapports des cornes avec les paupires infrieures. On peut faire 50% des patients qui ont une
une mesure objective avec un exophtalmomtre, qui mesure la distance maladie de Basedow avec une
entre langle externe de lorbite et une ligne imaginaire passant par le point hyperthyrodie auto-immune. Les
le plus antrieur de la corne. La limite suprieure normale de cette distance symptmes frquents de loph-
est de 20 22mm.60, 61 talmopathie basedowienne sont
la diplopie et le larmoiement,
Si la protrusion est excessive, il faut en gnral recourir une valuation par limpression de sable dans les
chographie ou par tomodensitomtrie.63 yeux et la douleur dus lexpo-
sition de la corne. La rtraction
des paupires (91%), le dys-
fonctionnement des muscles
oculaires extrinsques (43%),
la douleur oculaire (30%) et
lhyperscrtion lacrymale
(23%) sont aussi des trouvailles
physiques frquentes.63, 64 Voir
aussi le tableau7-27: Symp-
tmes et signes de dysfonction-
nement thyrodien, p.299.
Pour rechercher une obstruc- Un coulement mucopurulent

tion du canal lacrymonasal. par le point lacrymal s uggre
Ce test permet de reconnatre une une obstruction du canal
cause de larmoiement excessif. lacrymonasal.

Demandez au patient de regar-
der vers le haut. Appuyez sur la
paupire infrieure prs de langle
interne, juste lintrieur du rebord
osseux de lorbite. Vous comprimez
ainsi le sac lacrymal. Recherchez
un reflux de liquide par le point
lacrymal. vitez ce test si cette zone
est inflammatoire ou sensible.
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Pour inspecter la conjonctive de la paupire suprieure. Un exa-

men correct de lil la recherche dun corps tranger ncessite lversion
de la paupire suprieure. Procdez de la faon suivante:
demandez au patient de regar-

der vers le bas et de dtendre ses
yeux. Soyez rassurant et excutez
des gestes doux et coordonns.
Soulevez lgrement la paupire
suprieure de faon faire saillir
les cils, puis saisissez les cils de
cette paupire et tirez-les en bas
et en avant avec douceur;
placez une tige de bois, telle

quun applicateur ou un abaisse-
langue, 1bon centimtre du
bord libre de la paupire (et donc
au bord suprieur du cartilage
tarse). Poussez vers le bas la tige
de bois tandis que vous relevez le
bord de la paupire pour verser,
cest--dire retourner, celle-
ci. Nappuyez pas sur le globe
oculaire lui-mme;
maintenez les cils suprieurs Cette vue vous permet dobser-

contre le sourcil avec le pouce et ver la conjonctive de la paupire
inspectez la conjonctive palp- suprieure et de rechercher un
brale. Linspection finie, saisissez corps tranger qui se serait log
les cils suprieurs et tirez-les dou- cet endroit.
cement en avant. Demandez au
patient de regarder vers le haut.
La paupire revient sa position
normale.
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Test de lclairage alternatif des pupilles. Cest un test clinique Quand le nerf optique gauche
de dysfonctionnement des nerfs optiques. Dans une pice faiblement clai- est ls, les pupilles ragissent
re, notez la taille des pupilles. Demandez au patient de regarder au loin, habituellement de la faon sui-
puis dplacez le faisceau lumineux alternativement dune pupille lautre. vante: quand lil droit nor-
Normalement, chaque il clair se met rapidement en myosis. Lautre il mal est clair, il y a une vive
a aussi un myosis consensuel. constriction des deux pupilles
(raction directe droite, et
raction consensuelle gauche);
quand lil gauche anormal
est ensuite clair, il se produit
une dilatation partielle des deux
pupilles. gauche, le stimulus
affrent est rduit; donc les
signaux effrents, vers les deux
pupilles, sont rduits et il sensuit
une dilatation nette. Cette rac-
tion anormale est connue sous
le nom de phnomne de Marcus
Gunn.
Direct Consensuel Consensuel Dilatation

DROIT GAUCHE DROIT GAUCHE
(lsion du nerf optique)
Transillumination des sinus. Ce test peut tre utile pour diagnosti- Labsence de lueur suggre que
quer une sinusite, mais il nest ni trs sensible ni trs spcifique. La chambre la muqueuse est paissie ou quil
doit tre sombre. Appliquez la lumire provenant dune source lumineuse existe des scrtions dans le
puissante, mais troite, juste sous chaque sourcil, prs du nez. Protgez la sinus frontal, mais elle peut tre
lumire avec votre main. Recherchez une lueur rouge due la transmission galement due lagnsie dun
de la lumire au front par le sinus frontal rempli dair. ou des deux sinus.
Demandez au patient de renverser la tte en arrire et douvrir grand la Labsence de lueur voque une
bouche (enlever au pralable une prothse dentaire suprieure). Dirigez vers muqueuse paissie ou des scr-
le bas la lumire pose juste sous langle interne de lil. Regardez le palais tions dans les sinus maxillaires.
osseux par la bouche ouverte. Une lueur rougetre indique que le sinus
maxillaire est bien rempli dair.
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Notez quau dbut vous pouvez faire des phrases pour dcrire vos trouvailles;
plus tard, vous utiliserez des phrases courtes. Le style ci-aprs emploie des
phrases convenant la plupart des rapports crits.
Consigner lexamen physique:

Tte, Yeux, Oreilles, Nez et Gorge (TYONG)
TYONG: Tte: le crne a une forme normale; pas de lsions traumatiques.

Les cheveux ont une texture normale. Yeux: acuit visuelle: 10/10 des deux
cts. Sclrotiques blanches, conjonctives roses. Pupilles passant de 4
2mm, rondes, ragissant la lumire et laccommodation. Papilles bords
nets; pas dhmorragies ni dexsudats, pas de rtrcissement artriolaire.
Oreilles: bonne audition de la voix chuchote. Tympans avec des triangles
lumineux corrects. Weber mdian. CA >CO. Nez: muqueuse nasale rose,
cloison mdiane. Pas de douleur provoque des sinus. Gorge (ou bouche):
muqueuse buccale rose, dentition en bon tat, pas dexsudats pharyngs.
Cou: trache mdiane. Cou souple; isthme de la thyrode palpable;
lobes non perus. Ganglions lymphatiques: pas dadnopathies cervicales,
axillaires, pitrochlennes ou inguinales.
Ou
Tte: le crne a une forme normale, pas de lsions traumatiques. Calvitie voque une myopie et un lger
frontale. Yeux: acuit visuelle: 2/10 des 2cts. Sclrotiques blanches, rtrcissement artriolaire.
conjonctives injectes. Pupilles passant de 3 2mm, rondes, ragissant galement, une infection des
la lumire et laccommodation. Papilles bords nets. Pas dhmorragies voies respiratoires suprieures.
ni dexsudats. Rapport artrioloveineux: 2/4. Pas de signe du croisement.
Oreilles: diminution de laudition de la voix chuchote; voix haute: RAS.
Tympans nets. Nez: muqueuse dmatie et rythmateuse, scrtions
sreuses. Cloison mdiane. Sensibilit des sinus maxillaires. Gorge:
muqueuse buccale rose, caries des molaires infrieures, pharynx rouge, sans
exsudats. Cou: trache mdiane. Cou souple; isthme thyrodien sur la ligne
mdiane, lobes palpables mais pas hypertrophis. Ganglions lymphatiques:
ganglions sous-maxillaires et cervicaux antrieurs sensibles, de 11cm,
mous, mobiles; pas dadnopathie cervicale postrieure, pitrochlenne,
axillaire ou inguinale.
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Tableau7-1 Cphales primaires
Migraines Cphales de tension Cphales vasculaires

Physiopathologie Dysfonctionnement neuronal, Pas claire: peut-tre une hyper- Pas claire: peut-tre une acti-
ayant peut-tre son origine dans sensibilit du SNC la douleur. vation hypothalamique puis
le tronc crbral, avec un taux Comporte une sensibilit doulou- trigminovgtative
bas de srotonine, une dpression reuse des muscles pricrniens.
corticale extensive, et une activa- tiologie galement obscure
tion trigminovasculaire. Formes
cliniques: avec aura, sans aura,
variantes
Localisation Unilatrales dans 70% des cas; Habituellement bilatrales; peuvent Unilatrale, habituellement
bifrontales ou globales dans 30% tre diffuses ou localises larrire derrire et autour de lil ou
des cas de la tte et du cou ou la rgion sur la tempe
frontotemporale
Qualit et Pulsatiles ou pnibles; dintensit Constantes; pesantes ou constric- Profondes, permanentes, in
intensit variable tives; dintensit lgre modre tenses
Chronologie
Dbut Assez rapide, atteignant un maxi- Progressif Brusque, maximale en quel
mum en 1 2heures ques minutes
Dure 4 72heures De quelques minutes plusieurs Jusqu 3heures

jours
Incidence maximale au dbut de pisodiques; parfois chroniques pisodiques, groupes dans le
volution ladolescence; la prvalence est temps avec survenue pluriquo-
Prvalence annuelle 40%
de 6% chez les hommes et de tidienne pendant 4 8semaines
15% chez les femmes. Rcidives: et une rmission pendant 6
habituellement mensuelles mais 12mois; prvalence< 1%;
hebdomadaires dans 10% des cas plus frquentes chez les hommes
Symptmes Nauses, vomissements, photo Parfois photophobie et phonopho- Symptmes neurovgtatifs :
associs phobie, phonophobie, auras dans bie; pas de nauses larmoiement, rhinorrhe, myo
30% des cas, visuelles (clairs sis, ptosis, dme palpbral,
lumineux) ou autres (paresthsies hyperhmie conjonctivale
de la main, du bras ou de la face,
ou trouble du langage)
Facteurs Peuvent tre provoques par Tension musculaire soutenue Pendant laccs, la sensibilit
aggravants lalcool, certains aliments ou un comme dans la conduite ou la lalcool peut tre accrue
oudclenchants stress; galement par les rgles et dactylographie
laltitude; aggraves par le bruit
et une lumire vive
Facteurs Pice obscure et silencieuse ; Parfois les massages et la relaxation
damlioration sommeil ; parfois amlioration
transitoire en comprimant lartre
intresse
Sources : Taylor FR. Diagnosis and classification of headache. Primary Care : Clinics in Office Practice 2004; 31: 243259. Lipton RB, Stewart
WF, Seymour D et al. Prevalence and burden of migraine in the United States : data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41:
646657. Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ et al. Classification of primary headaches. Neurology 2004; 63: 427435. Headache Classification
Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004; 24
(Suppl 1): 9160. Sun-Edelstein C, Bigal ME, Rappoport AM. Chronic migraine and medication overuse headache: clarifying the current
International Headache Society classification criteria. Cephalalgia 2009; 29: 445452. Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current
research and clinical management. Lancet Neurol 2008; 7: 7083. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet
Neurol 2006; 5: 621631.
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Tableau7-2 Cphales secondaires, nvralgies crniennes
Type Physiopathologie Localisation Qualit et intensit
Cphales secondaires
Rebond Arrt du traitement Comme la cphale antrieure Variable
auxanalgsiques
Cphales avec
troubles oculaires
Vices de rfraction Probablement la contraction Autour et sur les yeux, pouvant Permanentes, pnibles, sourdes
(hypermtropie soutenue de muscles extra-oculaires, irradier la rgion occipitale
etastigmastisme etventuellement desmuscles
maispas la myopie) frontaux, temporaux etoccipitaux
Glaucome aigu Brusque lvation delapression Dans et autour dun il Permanentes, pnibles etsouvent
intraoculaire (voir p.270) intenses
Cphales Inflammation delamuqueuse Habituellement au-dessus Pnibles ou pulsatiles, dintensit

dessinusites dessinus paranasaux desyeux (sinus frontaux) ou variable. Penserune migraine
dansla rgion maxillaire
(sinusmaxillaires)
Mningites Infection des mninges entourant Diffuse Permanente ou pulsatile, trs

lecerveau etlamlle pinire intense
Hmorragie Saignement, le plus souvent par Diffuse Trs intense, la pire demavie
sousarachnodienne rupture dun anvrisme intracrnien
Tumeur crbrale Dplacement ou tirement dartres Varie avec le sige delatumeur Pnible, permanente, dintensit
et de veines sensibilit douloureuse, variable
oucompression denerfs
Maladie deHorton Vascularite auto-immune (anticorps Localise au voisinage delartre Pulsatile, gnralise, tenace;
ouartrite anti-lamina lastique) (le plus souvent temporale mais souvent intense
aussi occipitale); lie lge
(temporale) cellules
gantes
Cphales la suite dune lsion traumatique Peut tre localise la zone Diffuses, sourdes, pnibles,
posttraumatiques avec acclration-dclration traumatise, mais pas permanentes; peuvent avoir
ducerveau ncessairement lescaractristiques dela migraine
Nvralgies crniennes
Nvralgie Compression duNCV, souvent Joues, mchoires, lvres ou Comme un coup, unlancement,
dutrijumeau (NCV) paruneboucle aberrante duneartre gencives (2eet3ebranches du unebrlure; intense
ouduneveine, habituellement nerf trijumeau >1rebranche)
prsdelaprotubrance annulaire
Note: les blancs dans ces tableaux signifient que les catgories sont inadaptes ou quelles ne sont pas utiles lvaluation du problme.
Sources: Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ et al. Classification of primary headaches. Neurology 2004; 63: 427435. Headache Classification
Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nded. Cephalalgia 2004; 24
(Suppl 1): 9160. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N
Engl J Med 2004; 351: 18491859. Salvarini C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Lancet 2008; 372:
234245. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002; 287: 92101. Ropper AH, Gorson KC. Clinical
practice. Concussion. N Engl J Med 2007; 356: 166172.
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Chronologie Facteurs
aggravant ou Facteurs
Dbut Dure volution Symptmes associs dclenchants damlioration
Variable Dpend du type Dpend de la Dpend du type antrieur Fivre, intoxication Dpend delacause
decphale frquence des decphale oxycarbone, hypoxie,
antrieur minisevrages arrt delacafine, autres
facteurs dclenchants
decphales
Progressif Variable Variable Fatigue oculaire, sensation Utilisation prolonge Repos oculaire
desable dans lesyeux, desyeux, enparticulier
rougeur conjonctivale pour travailler de prs
Souvent rapide Variable, peut Variable, peut Baisse de vision, parfois Parfois provoques par
dpendre du dpendre du nausesetvomissements un collyre mydriatique
traitement traitement
Variable Souvent plusieurs Rcidives Douleur locale, congestion Peuvent tre aggraves Dcongestionnants
heures daffile, frquentes suivant nasale, coulement etfivre par la toux, les nasaux, antibiotiques
rcidivant durant un schma ternuements ou des
des jours et plus journalier rptitif coups surlecrne
longtemps
Rapide Variable, plusieurs Cphale Fivre, raideur delanuque, Antibiothrapie
(engnral, jours en gnral persistante dans changement dtat mental immdiate, jusqu ce
<24h) une maladie aigu quon sache si la
mningite est
bactrienne ou virale
Brusque, Variable, plusieurs Cphale Nauses, vomissements, Traitements
engnral. jours en gnral persistante au parfoisperte deconscience, spcifiques
Ilpeuty avoir coursdune douleur cervicale
desprodomes maladie aigu
Variable Souvent brve Souvent inter- Aggravation possible par Traitements
mittente mais la toux, lesternuements spcifiques
volue vers ou les mouvements
laggravation brusques de la tte
Progressif Variable Rcidivante ou Sensibilit du cuir chevelu Mouvements du cou
ourapide persistant durant avoisinant; fivre (~50%), etdes paules
des semaines fatigue, perte de poids;
desmois cphales rcentes (~60%),
claudication intermittente de la
mchoire (~50%), baisse de la
vision ouccit (~15 20%),
rhumatisme inflammatoire
desceintures (~ 50%)
Dans les7jours Des semaines, Tend diminuer Inattention, troubles de la Effort physique ou Repos; mdicaments
3mois suivant desmois, voire avecle temps mmoire, vertiges, irritabilit, mental, tension,
letraumatisme desannes agitation, fatigue preuves, motions
intenses, alcool
Brusque, Chaque coup Peut durerdes puisement, du fait Toucher de certaines Mdicaments;
paroxystique dure quelques mois puis desrcidives de la douleur zones de la partie dcompression
secondes mais se disparatre infrieure du visage neurovasculaire
rpte des pendant des mois, oudela bouche;
intervalles de mais elle rcidive mcher, parler,
quelques secondes souvent. Elleest sebrosser lesdents
ou quelques minutes rare lanuit
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Tableau7-3 Yeux rouges
Conjonctivite Hmorragie sous-conjonctivale
Type Injection conjonctivale: dilatation diffuse des Extravasation de sang produisant une zone rouge homo-
derougeur vaisseaux de la conjonctive avec rougeur tendant gne, limites nettes, virant au jaune en quelques jours
tre maximale en priphrie avant de disparatre
Douleur Gne lgre plus que douleur Absente
Vision Conserve, sauf un lger trouble transitoire li Conserve

lcoulement
coulement Aqueux, mucode ou mucopurulent Absent

oculaire
Pupille Intacte Intacte
Corne Claire Claire
Signification Infections bactriennes, virales ou autres; trs Souvent aucune. Peut rsulter dun traumatisme, de
contagieuses; allergie; irritation troubles hmorragiques ou dune lvation brusque de
la pression veineuse comme lors dune toux
Lsion ou infection Iritis aigu Glaucome aigu

delacorne angleferm
Type de Injection ciliaire: dilatation de vaisseaux plus profonds, visibles sous forme de radiations vasculaires oudune
rougeur rougeur violace autour du limbe. Linjection ciliaire est un signe important de ces trois affections, mais elle
nest pas toujours apparente. Elle peut tre remplace par une rougeur diffuse de lil. Dautres indices de
ces affections plus graves sont la douleur, la diminution de la vision, une ingalit pupillaire et une corne
un peu trouble
Douleur Modre svre, superficielle Modre, pnible, profonde Svre, pnible, profonde
Vision En gnral diminue Diminue Diminue
coulement Aqueux ou purulent Absent Absent

oculaire
Pupille Non atteinte sauf en cas diritis Petite et irrgulire Dilate, fixe
Corne Modifications suivant la cause Claire ou un peu trouble; injection Embue, trouble
localise au limbe cornen
Signification Abrasions ou autres lsions; infec- Associ des infections systmiques: Augmentation aigu de la pres-
tions virales ou bactriennes zona, tuberculose; adresser rapide- sion intra-oculaire. Cest une
ment au spcialiste urgence
Source : Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med 2000; 342: 345351.
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Tableau7-4 tourdissements et vertiges
tourdissement est un terme non spcifique utilis par les patients, qui englobe diffrents troubles que les
cliniciens doivent soigneusement caractriser. Une anamnse dtaille permet en gnral de reconnatre la cause
premire. Il est important dapprendre la signification prcise des termes ou tats suivants:
vertige: une sensation de rotation accompagne par un nystagmus et une ataxie, provenant en gnral dun dysfonction-
nement vestibulaire priphrique (~ 40% des tourdissements), mais pouvant provenir dune lsion du tronc crbral
(~ 10%; causes: athrosclrose, sclrose en plaques, migraine vertbrobasilaire ou accident ischmique transitoire);
lipothymie (prsyncope): un presque vanouissement avec impression de tte vide; causes: hypotension
orthostatique, notamment iatrogne, troubles du rythme cardiaque et malaises vasovagaux (~ 5%);
dsquilibre: instabilit ou dsquilibre la marche, notamment chez les sujets gs; causes: peur de marcher,
dficit visuel, faiblesse due des problmes musculosquelettiques et neuropathies priphriques (jusqu 15%);
psychiatrique: causes: anxit, panique, hyperventilation, dpression, troubles psychosomatiques, alcoolisme et
toxicomanies (~ 10%);
multifactoriel ou inconnu (jusqu 20%).
Vertiges priphriques et centraux
Dure et Bourdonnements Autres
Dbut Audition
volution doreille caractristiques
Vertiges
priphriques
Vertige Brusque, en Quelques Conserve Absents Parfois nauses,
positionnel roulant vers le secondes vomissements, nystagmus
bnin ct touch ou en (<1min).
relevant latte Dure quelques
semaines, peut
rcidiver
Nvrite Brusque De quelques Conserve Absents Nauses, vomissements,
vestibulaire heures nystagmus
(labyrinthite 2semaines.
aigu) Peutrcidiver
sur 12 18mois
Maladie Brusque Plusieurs heures Surdit de Prsents, variables Impression doreille
deMnire 1jour. perception. comprime ou pleine
Rcidivante Rcidive, duct touch; nauses
finalement vomissements, nystagmus
saggrave
Toxicit Insidieux ouaigu. Rversible ou Peut tre Possiblement Nauses, vomissements
mdicamenteuse Avec diurtiques pas. Adaptation altre prsents
delanse, partielle
aminosides,
salicyls, alcool
Neurinome Insidieux, Variable Altre Prsents Atteinte possible des NCV
delacoustique parcompression dunct et VII
de la branche
vestibulaire
duNC VIII
Vertige central Souvent brusque Variable mais Pas touche Absents En gnral, avec dautres
(voir causes rarement dficits dutronc crbral:
cidessus) permanent dysarthrie, ataxie, dficits
moteurs etsensitifs croiss
Sources : Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 17: 200203. Kroenke K, Lucas CA,
Rosengerg ML et al. Causes of persistent dizziness: a prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med 1992; 117: 898
904. Tusa RJ. Vertigo. Neurol Clin 2001; 19: 2355. Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. Tinnitus. N Engl J Med 2002; 347: 904910.
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Tableau7-5 Facis divers
Facis bouffis
Cheveux secs,
pais, rares
dme
pri-orbitaire Queue du
Visage sourcil mince
bouffi, ple dme
Les lvres pri-orbitaire
peuvent tre
gonfles Visage bouffi,
pais, avec
peau sche
Syndrome de Cushing Syndrome nphrotique Myxdme

Un excs dhormones corticosurr- Le visage est dmati, souvent ple. En Le patient atteint dhypothyro-
nales donne un visage arrondi, en gnral, le gonflement apparat dabord die svre (ou myxdme) pr-
pleine lune, avec des joues rouges, autour des yeux et le matin. Les yeux sente un facis paissi et bouffi.
et une pilosit excessive sur la lvre peuvent tre rduits des fentes lorsque Ldme, souvent prononc au-
suprieure (moustache), les cts du ldme est trs important. tour des yeux, ne donne pas de
visage (pattes) et le menton. godet la pression. Les cheveux
et les sourcils sont secs, pais et
rarfis. La peau est sche.
Autres facis
Arcade sourcilire prominente
Parties molles
hypertrophies
Regard fixe
Mchoire
prominente Mobilit
diminue
Gonflement
Hypertrophie de la parotide Acromgalie Maladie de Parkinson

Lhypertrophie bilatrale chronique Laugmentation de lhormone de crois- Une mobilit faciale diminue
asymptomatique des parotides peut sance dans lacromgalie provoque une rend le visage inexpressif: aspect
tre associe une obsit, undia- hypertrophie la fois des os et des tissus de masque, diminution du cli-
bte, une cirrhose du foie etdautres mous. La tte est allonge, avec des saillies gnement des yeux, regard fixe
affections. Notez le gonflement, en osseuses accentues au niveau du front, caractristique. Le cou et la par-
avant du lobule deloreille au-des- du nez et de la mchoire infrieure. Les tie suprieure du tronc tant fl-
sus de langle dela mchoire. Une parties molles du nez, des lvres et des chis en avant, le patient semble
hypertrophie progressive unilatrale oreilles sont aussi hypertrophis. Les traits regarder vers le haut, endirec-
voque une no plasie. Une hyper du visage sont gnralement paissis. tion du clinicien. Peau du visage
trophie aigu se voit dans les oreillons. huileuse; coulement de salive
par la bouche.
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Tableau7-6 Altrations du champ visuel
Dfects du champ visuel

1 Dfect horizontal
Locclusion dune branche de lartre centrale de la rtine
peut provoquer un dfect limite horizontale. Lischmie
du nerf optique peut produire le mme dfect.
2 il droit aveugle (nerf optique droit)

Temporal Nasal Nasal Temporal
Une lsion du nerf optique et naturellement de lil lui-
mme produit une ccit unilatrale.
2
il gauche il droit
1
Nerf optique 2
3 Hmianopsie bitemporale (chiasma optique) 3
Une lsion du chiasma optique peut ne toucher que
Chiasma optique 4
les fibres qui se croisent et qui vont du ct oppos. Bandelette optique
Puisque ces fibres proviennent de la moiti nasale de
chaque rtine, la perte visuelle atteint la moiti temporale Radiations 5
dechaque champ. optiques
3 6
4 Hmianopsie homonyme gauche Cortex visuel

(bandelette optique droite)
Une lsion de la bandelette optique interrompt les fibres
provenant du mme ct des deux yeux. La perte de
vision des yeux est par consquent similaire (homonyme)
et atteint la moiti de chaque champ (hmianopsie).
5 Quadranopsie homonyme suprieure gauche 6 Hmianopsie homonyme gauche

(radiations optiques droites, partielles) (radiations optiques droites)

Une lsion partielle des radiations optiques peut ne tou- Linterruption complte des fibres des radiations optiques
cher quune partie des fibres nerveuses, produisant, par produit un dfect visuel semblable celui dune lsion
exemple, un dfect des quadrants homonymes. des bandelettes optiques.
5 6
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Tableau7-7 Variations et anomalies des paupires
Ptosis
On appelle ptosis la chute de la paupire suprieure. Les causes
comprennent la myasthnie, latteinte du nerf oculomoteur et
latteinte de linnervation sympathique (syndrome de Claude
Bernard-Horner). Une faiblesse musculaire, un relchement
destissus et le poids dune hernie graisseuse peuvent donner un
ptosis snile. Le ptosis peut aussi tre congnital.
Entropion
Dans lentropion, frquent chez le sujet g, le bord de la pau-
pire est retourn en dedans. Les cils de la paupire infrieure,
qui sont souvent invisibles quand ils sont rentrs, irritent la
conjonctive et la corne infrieure. En demandant au patient
de serrer les paupires puis de les ouvrir, on peut objectiver un
entropion qui ntait pas vident.
Ectropion
Dans lectropion, le bord de la paupire est tourn vers le dehors,
exposant la conjonctive palpbrale. Lorsque le point lacrymal de
la paupire infrieure sverse, lil nvacue plus correctement
les larmes et un larmoiement apparat. Lectropion est aussi plus
frquent chez la personne ge.
Rtraction des paupires et exophtalmie

Un il carquill suggre une rtraction des paupires. Notez la
bande de sclrotique entre la paupire suprieure et liris. Une
rtraction des paupires et une asynergie oculopalpbrale quand
les yeux se dplacent de haut en bas rendent vraisemblable une
hyperthyrodie, surtout si elles saccompagnent dun fin trem-
blement, dune transpiration et dune tachycardie (>90/min).41
Lexophtalmie est une protrusion du globe oculaire, un signe
frquent de lophtalmopathie de la maladie de Basedow, une
affection auto-immune. Dans cette affection, les signes oculaires

sont trs variables; ils vont de la rtraction des paupires au
dysfonctionnement des muscles extrinsques de lil, avec des
douleurs oculaires et un larmoiement. Les signes ne saggravent
pas toujours. Une exophtalmie unilatrale nlimine pas une
maladie de Basedow mais fait plutt penser un traumatisme,
une tumeur orbitaire et aux affections granumaloteuses.63
Source des photographies: Ptosis, Ectropion, Entropion: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology,
2nded. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
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Tableau7-8 Grosseurs et gonflements de lil et autour de lil
Pingucula pisclrite
Un nodule triangulaire jauntre dans la conjonc- Rougeur oculaire localise provenant dune inflammation
tive bulbaire de chaque ct de liris. Les pin- des vaisseaux pisclraux. Les vaisseaux peuvent tre dpla-
guculas apparaissent avec lge, dabord du ct cs par rapport la sclrotique. Peut tre nodulaire, comme
nasal et ensuite du ct temporal. montr ici, ou se manifester seulement par une rougeur et
des vaisseaux dilats. Se voit dans larthrite rhumatode, le
syndrome de Sjgren et le zona.
Orgelet Chalazion
Infection douloureuse spontanment et la pres- Nodule subaigu, insensible et gnralement indolore, intres-
sion, rouge, autour dun cil. sant une glande de Meibomius. Peut devenir inflammatoire
mais, par diffrence avec lorgelet, pointe habituellement
lintrieur de la paupire plutt que sur le bord palpbral.
Xanthlasma Inflammation du sac lacrymal (dacryocystite)

Des plaques bien dlimites, lgrement surle- Gonflement entre la paupire infrieure et le nez. Une in-
ves, jauntres, apparaissent du ct nasal dune flammation aigu (illustre) est rouge, douloureuse sponta
ou des deux paupires. Elles peuvent accompa- nment et la pression. Linflammation chronique est
gner un trouble du mtabolisme des lipides. associe une obstruction du canal lacrymal. Le larmoie-
ment est abondant et une pression sur le sac provoque une
issue de pus par les points lacrymaux.
Source des photographies: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nded. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
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Tableau7-9 Opacits de la corne et du cristallin
Arc cornen. Arc ou cercle mince, blanc gristre, situ Anneau de Kayser-Fleischer. Un anneau dor rouge
un peu en dedans du bord de la corne. Il est normal brun, tirant parfois sur le vert ou le bleu, d un dpt
chez les sujets gs, mais se voit galement chez des de cuivre au cours de la maladie de Wilson. Cette mala-
gens plus jeunes, en particulier des sujets noirs. Chez die est due une mutation autosomique rcessive du gne
des sujets jeunes, un arc cornen suggre une hyperlipi- ATO7B, situ sur le chromosome13, entranant une ano-
dmie. Habituellement bnin. malie du transport du cuivre, une rduction de lexcrtion
biliaire du cuivre, et laccumulation de cuivre dans le foie
et les tissus. Les patients prsentent une maladie hpatique,
une insuffisance rnale et des troubles neurologiques (trem-
blement, dystonie) et psychiatriques (des changements de
comportement la dpression et la schizophrnie).65, 66
Cicatrice cornenne. Opacit blanc gristre, superfi Ptrygion. paississement triangulaire de la conjonctive
cielle, de la corne, secondaire une blessure ou une bulbaire qui crot lentement travers la corne, habi-
inflammation anciennes. La taille et la forme sont tuellement du ct nasal. Une rougeur peut apparatre.
variables. Lopacit ne doit pas tre confondue avec le Un ptrygion peut interfrer avec la vision sil dborde
cristallin opaque de la cataracte, visible sur un plan plus sur la pupille.
profond et seulement travers la pupille.
Cataractes.Opacit du cristallin visible travers la Cataracte priphrique. Donne des ombres en rayons
pupille. Les facteurs de risque sont lge, le tabagisme, le de roue dirigs vers lintrieur, grises sur fond noir si
diabte et la corticothrapie. elle est claire avec une torche lectrique, ou noires
Cataracte nuclaire. Une cataracte nuclaire semble grise sur fond rouge lophtalmoscope. Une pupille dilate,
quand on lclaire avec une torche lectrique. Si la pupille est comme ici, facilite lobservation.
trs dilate, lopacit grise est entoure par un anneau noir.
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Tableau7-10 Anomalies pupillaires
Pupilles ingales (anisocorie). Quand lanisocorie est plus importante dans une lumire vive que dans une faible
lumire, cest que la pupille la plus large ne se contracte pas correctement. Parmi les causes, on trouve la contusion
oculaire, le glaucome angle ouvert et laltration de linnervation parasympathique de liris, comme dans la pupille
tonique et la paralysie du nerf oculomoteur (NC III). Quand lanisocorie est plus importante dans une faible lumire,
cest que la pupille la plus petite ne se dilate pas correctement, comme dans le syndrome de Claude Bernard-Horner,
qui est d linterruption de linnervation sympathique. Voir aussi tableau17-13: Pupilles chez les patients coma-
teux, p.779.
Pupille tonique (pupille dAdie). Une pupille tonique est large,

rgulire, habituellement dun seul ct. Son rflexe photomoteur
est trs diminu et ralenti, voire absent. Le rflexe daccommodation,
quoique trs lent, est prsent. Une accommodation lente donne une
vision trouble. Les rflexes ostotendineux sont souvent diminus.
Paralysie du nerf oculomoteur (NCIII). La pupille dilate ne ragit

ni la lumire ni laccommodation. Un ptosis de la paupire sup-
rieure et une dviation externe de lil sont presque toujours prsents.
Syndrome de Claude Bernard-Horner. La pupille touche, quoique

petite, ragit vivement la lumire et laccommodation. Il existe un
ptosis palpbral avec peut-tre diminution de la sudation du front.
Dans le syndrome de Claude Bernard-Horner congnital, liris atteint
a une coloration plus claire que lautre (htrochromie).
Petites pupilles irrgulires. Des pupilles petites et irrgulires ne

ragissant pas la lumire mais rpondant laccommodation consti-
tuent le signe dArgyll-Robertson. Se voit dans la syphilis du systme
nerveux central.
Pupilles gales et un il aveugle. La ccit unilatrale ne provoque pas danisocorie tant que les innervations sym-
pathique et parasympathique des deux yeux sont respectes. Lclairage direct de lil qui voit donne une rponse
directe de cet il et consensuelle de lil aveugle. Lclairage direct de lil aveugle, en revanche, ne provoque pas
de rponse des deux yeux.
il aveugle il aveugle
Lumire Lumire

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Tableau7-11 Strabismes
Il y a plusieurs types danomalies du regard qui fournissent aux cliniciens des indices sur des troubles du dveloppe-
ment du tronc crbral ou des anomalies des nerfs crniens.
Strabisme non paralytique Strabisme paralytique

Un strabisme non paralytique est d un dsquilibre du Lapparition dun strabisme chez ladulte est en gn-
tonus des muscles oculaires. Ce dsquilibre a de nom- ral due des lsions des nerfs crniens o des causes
breuses causes, peut tre hrditaire et apparat habituelle- telles quun traumatisme, une sclrose en plaques, la
ment tt dans lenfance. Les dviations sont ensuite classes syphilis, etc.
selon leur direction.
Strabisme convergent Strabisme divergent Paralysie du VIenerf crnien gauche
(sotropie) (exotropie)
REGARD VERS LA DROITE
Les yeux sont

conjugus.
Test de lcran REGARD DROIT DEVANT
Le test de lcran peut tre utile. Voici ce que vous devez voir Lsotropie apparat.
dans lsotropie monoculaire droite reprsente ci-dessus
Les reflets cornens sont
asymtriques.
REGARD VERS LA GAUCHE
Lsotropie
estmaximale.
Cach
Lil droit se dplace en

dehors pour fixer la lumire
(lil gauche nest pas Paralysie du IVenerf crnien gauche
visible mais se dplace en
dedans au mme degr). REGARD VERS LE BAS ET VERS LA DROITE
Dcouvert Lil gauche ne peut

regarder vers le bas quand
Lil gauche se dplace en il est tourn en dedans.
dehors pour fixer la lumire. La dviation est maximale
Lil droit se dplace de dans cette direction.
nouveau en dedans.
Paralysie du IIIenerf crnien gauche

REGARD DROIT DEVANT
Lil est dvi en dehors

sous laction du NCVI.
Les mouvements vers le
haut, le bas et en dedans
sont diminus ou abolis.
Un ptosis et une dilata-
tion pupillaire peuvent
tre associs.
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Tableau7-12 Variations normales de la papille optique
Excavation physiologique
Excavation Excavation
centrale temporale
Lexcavation physiologique est une petite dpression blanchtre de la papille optique, de laquelle paraissent merger
les vaisseaux rtiniens. Quoique parfois absente, lexcavation est habituellement visible au centre ou du ct temporal
de la papille. Des taches gristres sont parfois observes dans le fond.
Anneaux et croissants Fibres nerveuses myliniques
Des anneaux et des croissants sont souvent observs Des fibres nerveuses myliniques reprsentent
autour de la papille. Ce sont des variantes dudve- une dcouverte beaucoup moins frquente
loppement dans lesquelles vous pouvez entrevoir la mais impressionnante. Se prsentant comme
sclrotique blanche, ou le pigment rtinien noir, ou des plages blanches irrgulires limites plu-
les deux, en particulier le long du bord temporal meuses, elles masquent les bords de la papille
de la papille. Les anneaux et croissants ne font pas et les vaisseaux rtiniens. Elles nont pas de
partie de la papille elle-mme et ne doivent pas tre signification pathologique.
inclus dans lestimation du diamtre papillaire.
2611_.indb 279 18/06/14 12:28

Tableau7-13 Anomalies de la papille optique
Physiopathologie Aspect
Normale
Les petits vaisseaux papillaires Coloration jaune-orange rose crmeux.
donnent sa coloration normale Petits vaisseaux de la papille.
la papille optique.
Bords de la papille nets (sauf peut-tre du ct
nasal).
Lexcavation physiologique est au centre,
parfois du ct temporal. Elle peut tre bien
visible ou absente. Son diamtre est habituelle-
ment infrieur la moiti de celui de la papille.
dme papillaire
Une augmentation de la pression Coloration rose, hyperhmique.
intracrnienne cause un dme Souvent disparition du pouls veineux.
axonal le long du nerf optique,
entranant un engorgement et un Vaisseaux de la papille plus visibles, plus nom-
gonflement de la papille optique. breux, courbes sur les bords de la papille.
Papille gonfle avec bords flous.
Excavation physiologique non visible.
Se voit en cas de tumeur, lsion ou hmorragie
intracrnienne, mningite.
Excavation glaucomateuse
Une pression accrue dans lil en- Excavation physiologique agrandie, occupant
trane une augmentation de lexca- plus de la moiti du diamtre de la papille,
vation (dpression vers larrire de stendant parfois jusquau bord de la papille.
la papille) et une atrophie. Vaisseaux rtiniens senfonant dans la papille
Le fond de lexcavation agrandie et pouvant tre dplacs du ct nasal.
est ple.
Atrophie optique
La mort des fibres nerveuses du Coloration blanche.
nerf optique entrane la dispa- Petits vaisseaux de la papille absents.
rition des petits vaisseaux de la
Se voit dans la nvrite optique, la sclrose en
papille.
plaques, lartrite temporale.
Source des photographies: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nded. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. dme papillaire, excavation glaucomateuse, atrophie optique: avec lautorisation de K. Freedman.
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Artrioles rtiniennes et croisements artrioveineux:
Tableau7-14
normale et hypertension artrielle
Artriole rtinienne normale et croisements artrioveineux (A-V) normaux
Paroi artridaire La paroi artrielle normale est transparente. En

(invisible) gnral, on ne voit que la colonne de sang situe
Veine
Colonne de sang lintrieur. Le reflet lumineux normal est troit
environ 1/4 du diamtre de la colonne de sang. Paroi artridaire
Reflet Puisque la paroi artrielle est transparente, une Artriole
veine croisant lartriole par-dessous peut tre vue
de part et dautre de la colonne de sang.
Artrioles rtiniennes Artrioles en fil de cuivre Artrioles en fil dargent

danslhypertension artrielle
Colonne de sang
rtrcie
Rtrcissement
localis Reflet rtrci

Dans lhypertension, les artrioles peuvent Certaines artrioles, surtout celles Il arrive quun segment artrio
prsenter des zones de rtrcissement localis proches de la papille, deviennent laire rtrci ait une paroi si
ou gnralis. Le reflet lumineux est gale- pleines et un peu tortueuses, et opaque que le sang ny est plus
ment rtrci. La paroi artriolaire spaissit et prsentent un reflet lumineux visible. On parle dartriole
devient moins transparente. plus brillant et cuivr. en fil dargent.
Croisements artrioveineux
Quand les parois artriolaires perdent leur transparence, il apparat des modifications des croisements artrioveineux.
La diminution de transparence de la rtine contribue probablement aussi aux deux premiers des changements mon-
trs ci-dessous.
Veine masque ou encoche A-V. Amincissement. La veine Engorgement. La veine est tordue
La veine parat sarrter de faon parat se terminer en pointe sur la partie distale de lartriole o elle
abrupte de chaque ct de lartriole. de chaque ct de lartriole. prend un aspect de gros boudin sombre.
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Tableau7-15 Taches rouges et stries au fond dil
O F
Hmorragies rtiniennes superficielles. Petites stries rouges linaires et en flammches des fonds dyeux. Elles sont modeles
par les faisceaux superficiels de fibres nerveuses rayonnant partir de la papille suivant le schma illustr (O: papille optique; F:
fova). Les hmorragies surviennent parfois en grappes et donnent limpression dune hmorragie plus tendue, mais elles peuvent
tre identifies grce aux stries linaires en bordure. Ces hmorragies se voient dans lhypertension artrielle svre, ldme
papillaire et locclusion de la veine rtinienne, entre autres affections. Il peut arriver quune hmorragie superficielle ait un centre
blanc constitu de fibrine. Les hmorragies rtiniennes centre blanc ont de nombreuses causes.
Hmorragie prrtinienne. Se produit quand du sang Hmorragies rtiniennes profondes. Petites taches rouges
schappe dans lespace virtuel entre rtine et vitr. Cette arrondies un peu irrgulires, que lon appelle parfois hmor-
hmorragie est typiquement plus tendue que les hmorra- ragies punctiformes ou en flaques. Elles surviennent dans une
gies rtiniennes. Comme elle est situe en avant de la rtine, couche de la rtine plus profonde que les hmorragies en flam-
ellemasque tous les vaisseaux rtiniens sous-jacents. Chez un mches. Le diabte sucr en est une cause frquente.
patient debout, les globules rouges sdimentent, crant une
ligne de dmarcation horizontale entre le plasma au-dessus et
les cellules en dessous. Llvation brusque de la pression intra-
crnienne en est une des causes.
Microanvrismes. Trs petites taches rouges arrondies, vues Novascularisation. Dsigne la formation de nouveaux vais-
habituellement mais non exclusivement dans et autour de la seaux. Ils sont plus nombreux, plus tortueux et plus troits
zone de la macula. Ce sont de minuscules dilatations de trs que les autres vaisseaux sanguins de la rgion et forment des
petits vaisseaux rtiniens mais les connexions vasculaires sont arcades daspect dsordonn. Une caractristique frquente de
trop petites pour tre vues lophtalmoscope. Une caractris- la rtinopathie diabtique un stade prolifratif. Les vaisseaux
tique de la rtinopathie diabtique. peuvent stendre dans le vitr, o une hmorragie ou un dcol-
lement de la rtine peut tre responsable dune ccit.
Source des photographies: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nded. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
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Tableau7-16 Fonds dyeux: normale et rtinopathie hypertensive
Fond dil normal dun sujet peau claire Fond dil normal dun sujet peau fonce
Inspectez la papille optique. Suivez les principaux vaisseaux Inspectez nouveau la papille, les vaisseaux, la macula et
dans les quatre directions, en notant leurs tailles relatives la rtine. Lanneau entourant la fova est un reflet lumi-
et dventuels croisements artrioveineux, qui sont nor- neux normal. La couleur du fond dil a une nuance
maux ici. Inspectez la zone maculaire. La fova lgrement gris bruntre, presque rouge violac, qui lui est donne
plus sombre est la limite de la visibilit; il ny a pas de par les pigments rtiniens et chorodiens. Les vaisseaux
reflet lumineux chez ce sujet. Recherchez des lsions de chorodiens sont masqus et le quadrillage est invisible.
la rtine. Notez laspect ray ou quadrill caractristique
du fond dil, notamment dans sa partie infrieure, qui
provient des vaisseaux chorodiens sous-jacents normaux.
Le fond dil dun sujet brun est plus rouge.
Rtinopathie hypertensive Rtinopathie hypertensive avec toile maculaire

Les croisements artrioveineux sont marqus, surtout le Des exsudats punctiformes sont bien visibles: certains
long des vaisseaux infrieurs. Il existe des artrioles en sont disperss; dautres rayonnent partir de la fova
fil de cuivre. Une tache cotonneuse est visible juste au- pour former une toile maculaire. Notez les deux petits
dessus de la papille. Il y a aussi des druses papillaires, mais exsudats mous situs environ 1 diamtre papillaire de
elles ne sont pas lies lhypertension. la papille. Trouvez les hmorragies en flammches qui
stendent vers 7 et 8heures; on peut en voir dautres
vers 10heures. Ces anomalies du fond dil sont carac-
tristiques de lhypertension maligne. Elles sont souvent
associes un dme papillaire (p.236-237).
Source des photographies: Rtinopathie hypertensive, rtinopathie hypertensive avec toile maculaire: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye
Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
Source: Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004; 351: 23102317.
2611_.indb 283 18/06/14 12:28

Tableau7-17 Fonds dyeux: rtinopathie diabtique
Rtinopathie diabtique
tudiez attentivement les fonds dyeux de cette srie de photographies. Ils constituent la rfrence nationale utilise
par les ophtalmologistes pour lvaluation de la rtinopathie diabtique.
Rtinopathie non prolifrative, modrment svre

Notez les petits points rouges ou micro-anvrismes. Notez aussi lanneau
dexsudats durs (taches blanches) en temporal suprieur. Lpaississement
ou ldme de la rtine dans cette zone dexsudats durs peut altrer la
vision sil stend au centre de la macula (la dtection ncessite un examen
stroscopique spcialis).
Rtinopathie non prolifrative, svre

Dans le quadrant temporal suprieur, notez la grande hmorragie rti-
nienne entre deux exsudats cotonneux, laspect moniliforme de la veine
rtinienne juste au-dessus deux et les petits vaisseaux tortueux au-dessus de
lartre temporale suprieure.
Rtinopathie prolifrative, avec novascularisation

Notez les novaisseaux prrtiniens naissant sur la papille et dpassant ses
bords. Lacuit visuelle est encore normale, mais le risque de baisse de la
vision est lev (la photocoagulation diminue ce risque de plus de 50%).
Rtinopathie prolifrative, volue

Cest le mme il, 2ans plus tard et non trait. La novascularisation a
augment, avec maintenant une prolifration fibreuse, une dformation de
la macula et une baisse de lacuit visuelle.
Source des photographies: Rtinopathie non prolifrative modrment svre, rtinopathie non prolifrative svre, rtinopathie prolifrative avec
novascularization; rtinopathie prolifrative volue: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Avec laimable autorisation
de MF Davis, MD, University of Wisconsin, Madison.
Source: Frank RB. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2004; 350: 4858.
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Tableau7-18 Taches peu colores au fond dil
Exsudats cotonneux (exsudats mous) Exsudats durs

Les exsudats cotonneux sont des lsions ovodes blanches Les exsudats durs sont des lsions souvent brillantes,
ou gristres bords irrguliers (donc mous). Ils ont de couleur crme ou jauntre, bords nets (donc
une taille modre mais sont en gnral plus petits que durs). Ils sont petits et ronds, mais peuvent confluer
la papille. Ils rsultent de linfarctus de fibres nerveuses en taches irrgulires plus tendues. Ils apparaissent
et se voient dans lhypertension artrielle et dautres souvent en amas ou suivant une disposition circulaire,
affections. linaire ou toile. Les causes comprennent le diabte
et lhypertension.
Druses Cicatrices de choriortinite

Les druses sont des taches rondes jauntres dont la taille Ici, linflammation a dtruit les tissus superficiels,
varie de trs petite petite. Leurs bords peuvent tre dcouvrant une plage irrgulire et limites nettes
mous, comme ici, ou durs (p.238). Ils sont rpar- de sclrotique blanche empreinte de pigment noir. La
tis au hasard mais peuvent se concentrer au ple pos- taille varie de petite trs grande. Une toxoplasmose
trieur entre la papille optique et la macula. Les druses est illustre ici. Des zones multiples et petites, dappa-
apparaissent lors du vieillissement normal mais peuvent rence relativement semblable, peuvent tre dues un
aussi se voir dans diverses affections, dont la dgnres- traitement par laser. Ici, il y a galement une cicatrice
cence maculaire snile. temporale prs de la macula.
Source des photographies: Taches cotonneuses, druses, cicatrices de choriortinite: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of
Clinical Ophthalmology. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Exsudats durs: avec laimable autorisation de K. Freedman.
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Tableau7-19 Tumfactions de loreille ou proches de loreille
Chlode. Masse hypertrophi Chondrodermatite de lh-

que nodulaire, ferme, de tissu lix. Cette lsion inflammatoire
cicatriciel qui dborde la zone chronique commence par une
de la blessure. Elle peut se for- papule douloureuse sur lhlix
mer dans nimporte quelle cica ou lanthlix. Ici, la lsion
trice mais est plus frquente sur suprieure est au stade tardif
les paules et la partie sup- dulcration et de crote. Une
rieure du thorax. Une chlode rougeur peut se produire. Il
sur un lobule doreille perc faut faire une biopsie pour li-
pour des boucles doreille peut miner un cancer.
tre particulirement gnante
au plan esthtique. Les gens
peau sombre font plus de ch-
lodes que les gens peau
claire. Les chlodes peuvent
rcidiver aprs traitement.
Tophi. Dpt de cristaux daci Carcinome basocellulaire.

de urique, caractristique de la Ce nodule surlev prsente la
goutte tophace chronique. surface luisante et les tlangiec-
Les tophi sont des nodules tasies dun carcinome basocel-
durs de lhlix et de lanthlix lulaire, un cancer croissance
qui peuvent vider leurs cristaux lente, qui mtastase rarement.
blancs crayeux travers la peau. Il peut grossir et sulcrer. Il
Ils peuvent aussi apparatre prs est plus frquent chez les sujets
des articulations, aux mains peau claire, surexposs au
(p.691), aux pieds et ailleurs. soleil.
En gnral, ils apparaissent
aprs des annes dhyperuric-
mie.
Kyste cutan. Autrefois appe- Nodules rhumatodes. Dans

l kyste sbac. Cest une gros- la polyarthrite rhumatode chro
seur en forme de dme nique, recherchez des petites
intradermique, qui correspond tumfactions sur lhlix et lan-
une poche bnigne, ferme, thlix ainsi que des nodules sur
adhrant lpiderme. Un les mains, le long de lulna, en
point noir (comdon) peut dessous du coude (p.690), sur
tre visible sa surface. Histolo les genoux et sur les talons.
giquement, il peut sagir : De petits traumatismes rpts
1)dun kyste pidermode, peuvent provoquer une ulcra-
frquent sur la face et dans le tion. Les nodules rhumatodes
cou, ou 2)dun kyste pilaire, peuvent prcder la polyarthrite.
frquent dans le cuir chevelu.
Les deux peuvent devenir in-
flammatoires.
Source des photographies: Chlode: Sams WM Jr, Lynch PJ (eds). Principles and Practice of Dermatology. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1990. Tophi: Du Vivier A. Atlas of Clinical Dermatology. 2nded. London, UK: Gower Medical Publishing, 1993. Kyste cutan, chondrodermatite
de lhlix: Young EM, Newcomer VD, Kligman AM. Geriatric Dermatology: Color Atlas and Practitioners Guide. Philadelphia: Lea & Febiger,
1993. Carcinome basocellulaire: N Engl J Med 1992; 326: 169-170. Nodules rhumatodes: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds).
Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 5thed. Oxford, UK: Blackwell Scientific, 1992.
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Tableau7-20 Anomalies du tympan
Tympan normal (droit)

Ce tympan droit normal est gris ros. Notez le marteau situ derrire la
partie suprieure de la membrane tympanique. Au-dessus de la courte
apophyse se trouve la pars flaccida. Le reste de la membrane est la pars
tensa. Le cne lumineux slargit en ventail, de lombilic vers lavant et
le bas. En arrire du marteau, une partie de lenclume est visible sous la
membrane tympanique. Les petits vaisseaux sanguins visibles le long du
manche du marteau sont normaux.
Perforation du tympan
Les perforations sont des trous dans le tympan dus en gnral des infec-
tions purulentes de loreille moyenne. Elles sont classes en perforations
centrales, ne stendant pas jusquau bord du tympan, et perforations
marginales, qui atteignent le bord.
La perforation centrale, plus courante, est illustre ici. Un anneau rouge
de tissu de granulation entoure la perforation, indiquant une infection
chronique. Le tympan lui-mme est cicatriciel et on ny discerne aucun
repre. Un coulement de loreille moyenne peut se faire par la perfora-
tion. Une perforation du tympan se ferme souvent au cours du processus
de gurison, comme lillustre la photo suivante. La membrane recouvrant
le trou peut tre extrmement fine et transparente.
Sclrose du tympan
Il y a, dans la partie infrieure de ce tympan gauche, une grande plage
blanche crayeuse bords irrguliers. Elle est typique de la sclrose tym-
panique: dpt de matriel hyalin dans les couches superficielles de la
membrane tympanique, souvent la suite dune otite moyenne svre.
En gnral elle naltre pas laudition et elle est rarement cliniquement
significative.
Les autres anomalies dans ce tympan comprennent une perforation cica-
trise (la grande zone ovalaire dans la partie postrosuprieure du tym-
pan) et des signes de rtraction du tympan. Un tympan rtract est refoul
vers lintrieur en sloignant de lil de lexaminateur , et les replis

mallolaires sont tendus et plus accentus. La courte apophyse fait sou-
vent fortement saillie et le manche du marteau, attir en dedans au niveau
de lombilic, parat raccourci et plus horizontal.
(suite)
Source des photographies: Tympan normal: Hawke M, Keene M, Alberti PW. Clinical Otoscopy: A Text and Colour Atlas. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1984. Perforation du tympan, sclrose du tympan: avec laimable autorisation de M. Hawke, MD, Toronto, Canada.
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Tableau7-20 Anomalies du tympan (suite)
panchement sreux
Les panchements sreux sont en gnral dus des infections virales des
voies respiratoires suprieures (otite moyenne avec panchement sreux),
ou de brusques variations de la pression atmosphrique comme lors
dun vol arien ou dune plonge (otite barotraumatique). La trompe
dEustache ne peut quilibrer la pression de loreille moyenne avec celle
de latmosphre. Lair de loreille moyenne est partiellement ou compl-
tement absorb dans le sang et remplac par du liquide. Les symptmes
comprennent des sensations de plnitude et dclatements dans loreille,
une lgre surdit de transmission et mme une certaine douleur.
Le fluide ambr derrire le tympan est caractristique chez ce patient qui
souffre dune otite barotraumatique. Un niveau liquide est visible de
chaque ct de la courte apophyse, sous forme dune ligne entre lair
audessus et le liquide ambr en dessous. Des bulles dair (inconstantes)
sont visibles ici dans le liquide ambr.
Otite moyenne aigu avec panchement purulent

Lotite moyenne aigu avec panchement purulent est due une infec-
tion bactrienne par S.pneumoniae ou H.influenzae. Les symptmes
comprennent une otalgie, de la fivre et une surdit. Le tympan devient
rouge, perd ses repres et bombe lextrieur, vers lil de lexaminateur.
Ici le tympan est bombant et la plupart de ses repres sont effacs. La
rougeur est maximale lombilic mais des vaisseaux dilats sont partout
visibles. Une rougeur diffuse du tympan apparat souvent. Une rupture
spontane (perforation) du tympan peut survenir, avec un coulement de
pus dans le conduit auditif externe.
La baisse daudition est du type surdit de conduction. Lotite moyenne
purulente aigu est beaucoup plus frquente chez lenfant que chez
ladulte.
Myringite phlyctnulaire
Dans la myringite phlyctnulaire des vsicules hmorragiques doulou-
reuses apparaissent sur la membrane tympanique, le conduit auditif ou
les deux. Les symptmes comprennent une otalgie, un coulement de
loreille teint de sang et une surdit de transmission.
Dans cette oreille droite, on aperoit au moins deux bulles sur le tympan.
Celui-ci est rouge et ses repres ne sont pas visibles.
Cette affection est une otite moyenne due des mycoplasmes, des virus
ou des bactries.
Source des photographies: panchement sreux: Hawke M, Keene M, Alberti PW. Clinical Otoscopy: A Text and Colour Atlas. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1984. Otite moyenne aigu, myringite phlyctnulaire: The Wellcome Trust, National Medical Slide Bank, London, UK.
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Tableau7-21 Types de surdit
Surdit de transmission Surdit de perception

(ou de conduction) (ouneurosensorielle)
Tympan Tympan
Oreille moyenne Oreille moyenne
Nerf Nerf
cochlaire cochlaire
Physiopathologie Une anomalie de loreille externe (CAE) ou Une anomalie de loreille interne affecte le nerf
moyenne (OM) entrave la conduction des cochlaire et la transmission de linflux ner-
sons vers loreille interne. Causes: corps tran- veux au cerveau. Causes: traumatisme sonore,
ger, otite moyenne, perforation tympanique, infections de loreille interne, traumatisme,
otosclrose tumeurs, neurinome de lacoustique, maladies
congnitales et familiales, vieillissement
ge de dbut Enfance et ge adulte jusqu 40ans ge mr et vieillesse

habituel
Conduitauditif Anomalie habituellement visible, sauf dans Pas danomalie visible

externe lotosclrose
ettympan
Effets Peu deffet sur le son Perte des aigus, qui peut dformer les sons
Laudition est meilleure dans un environ- Laudition est moins bonne dans un envi-
nement bruyant ronnement bruyant
La voix reste douce parce que loreille interne La voix peut tre forte parce que laudition
et le nerf cochlaire sont intacts est difficile
preuve Diapason sur le vertex Diapason sur le vertex

deWeber Latralisation du son du ct de loreille Latralisation du son du ct de la bonne
(dansla surdit atteinte: bruit de la pice pas bien entendu, oreille. La lsion de loreille interne ou
unilatrale) ce qui fait que la dtection des vibrations du nerf cochlaire altre la transmission
samliore loreille atteinte
preuve Diapason devant le mat du CAE puis sur Diapason devant le mat du CAE puis sur
deRinne la mastode la mastode
Conduction osseuse durant plus ou autant Conduction arienne durant plus que la
que la conduction arienne (CO CA). conduction osseuse (CA >CO). Loreille
LaCA par le CAE ou lOM est perturbe interne ou le nerf cochlaire transmettent
mais les vibrations osseuses court-circuitent moins bien les influx quelle que soit la faon
lanomalie pour atteindre la cochle dont les vibrations atteignent la cochle. Le
schma normal prvaut
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Tableau7-22 Anomalies des lvres
Chilite commissurale (perlche)

La chilite commissurale commence par un ramollissement de la peau
aux commissures des lvres, suivi de fissuration. Elle peut tre due
une carence nutritionnelle ou, plus souvent, une fermeture exces-
sive de la bouche comme chez les personnes dentes ou ayant des
prothses dentaires mal ajustes. La salive humecte et fait macrer les
plis cutans, entranant souvent une infection secondaire Candida,
comme ici.
Chilite actinique
La chilite actinique est due une exposition solaire excessive et affecte
principalement la lvre infrieure. Les hommes peau claire travaillant
en plein air sont le plus souvent atteints. La lvre perd de sa rougeur
normale et devient squameuse, un peu paissie et lgrement verse.
Comme lexposition solaire prdispose aussi au carcinome de la lvre,
examinez soigneusement de telles lsions cutanes.
Herps (boutons de fivre)

Le virus de lHerpes simplex (HSV) donne des ruptions vsiculeuses
douloureuses rcidivantes sur les lvres et la peau environnante. Un
petit bouquet de vsicules apparat dabord. Lorsque celles-ci se
rompent, une crote jaune-brun se forme et la cicatrisation se produit
en 10 14jours. Des vsicules rcentes et plus anciennes sont visibles
ici.
Angio-dme (dme de Quincke)

Ldme angioneurotique est un gonflement sous-cutan ou sous-
muqueux localis d une extravasation de liquide dans lespace
interstitiel. Deux formes sont frquentes. La permabilit vasculaire
est provoque dans lune par des mdiateurs librs par les mastocytes
(ractions allergiques et aux AINS), dans lautre par la bradykinine et
des mdiateurs drivs du complment (ractions aux inhibiteurs de
lenzyme de conversion de langiotensine). Recherchez une urticaire
et un prurit; ils sont rares dans le second type. En gnral, langio-

dme est bnin et rgresse en 24-48heures, mais il peut mettre en
jeu le pronostic vital quand il intresse le larynx, la langue ou les voies
respiratoires suprieures, ou quand il volue vers lanaphylaxie.
Source des photographies: Chilite commissurale, Herpes simplex, dme angioneurotique: Neville B etal. Color Atlas of Clinical Oral Pathology.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1991 (avec autorisation). Chilite actinique: Langlais RP, Miller CS. Color Atlas of Common Oral Diseases.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1992 (avec autorisation).
2611_.indb 290 18/06/14 12:28

Angiomatose hmorragique familiale
(maladie de Rendu-Osler)
De multiples taches rouges sur les lvres voquent fortement une
maladie de Rendu-Osler, une affection endothliale hrditaire auto-
somique dominante provoquant une fragilit vasculaire et des malfor-
mations artrioveineuses. Des tlangiectasies sont aussi visibles sur la
muqueuse buccale et lextrmit des doigts. Des hmorragies nasales
et digestives et une anmie par carence martiale sont frquentes. Les
malformations artrioveineuses des poumons et du cerveau peuvent
causer des hmorragies et des embolies mettant en jeu le pronostic vital.
Syndrome de Peutz-Jeghers
Recherchez des petites taches pigmentes en saillie, brunes, dans le
derme des lvres, la muqueuse buccale et la rgion pribuccale. Ces
taches peuvent aussi apparatre sur les mains et les pieds. Dans cette
affection hrditaire autosomique dominante, ces anomalies cutanes
saccompagnent de nombreux polypes intestinaux. Le risque de cancer
digestif ou autre va de 40% 90%. Notez que ces taches apparaissent
rarement autour du nez et autour de la bouche.
Chancre syphilitique
Cette papule ulcre bord indur apparat habituellement aprs 3
6semaines dincubation de la syphilis. La lsion peut ressembler un
carcinome ou un herps croteux. Des lsions primaires similaires
sigent sur le pharynx, lanus et le vagin, mais elles peuvent chapper
la dtection puisquelles sont indolores, ne suppurent pas et cicatrisent
spontanment en 3 6semaines. Mettez des gants pour la palpation
parce que ces chancres sont infectieux.
Carcinome de la lvre
Comme la chilite actinique, il touche habituellement la lvre inf-
rieure. Il peut raliser une plaque squameuse, un ulcre avec ou sans
crote, ou un nodule, comme sur cette illustration. Les facteurs de
risque habituels sont la peau claire et lexposition prolonge au soleil.
Source des photographies: Maladie de Rendu-Osler: Langlais RP, Miller CS. Color Atlas of Common Oral Diseases. Philadelphia: Lea & Febiger,
1992 (avec autorisation). Syndrome de Peutz-Jeghers: Robinson HBG, Miller AS. Colby, Kerr, and Robinsons Color Atlas of Oral Pathology.
Philadelphia: JB Lippincott, 1990. Chancre syphilitique: Wisdom A. A Colour Atlas of Sexually Transmitted Diseases. 2nded. London: Wolfe
Medical Publications, 1989. Carcinome de la lvre: Tyldesley WR. A Colour Atlas of Orofacial Diseases. 2nded. London: Wolfe Medical
Publications, 1991.
2611_.indb 291 18/06/14 12:28

Tableau7-23 Trouvailles dans le pharynx, le palais et la muqueuse buccale
Grosses amygdales normales

Des amygdales normales peuvent tre grosses sans tre infectes,
notamment chez les enfants. Elles peuvent dborder les piliers et
mme atteindre la ligne mdiane. Ici, elles touchent les bords de
la luette et cachent le pharynx. Leur couleur est rose. Les marques
blanches sont des reflets lumineux, pas des exsudats.
Angine rythmatopultace
Cette gorge rouge prsente un enduit blanchtre sur les amygdales.
Cet aspect, la fivre et les adnopathies associes augmentent la vrai-
semblance dune infection streptocoques A ou dune mononuclose
infectieuse. Ladnopathie est plutt cervicale antrieure dans le pre-
mier cas, cervicale postrieure dans le second.
Pharyngite
Ces deux photos montrent des gorges rouges, sans exsudat.
En A, la rougeur et la vascularisation des piliers et de la luette sont
lgres modres.
En B, la rougeur est diffuse et intense. Les deux patients se plaignent

dun mal de gorge ou du moins dune irritation. Les causes possibles
en sont plusieurs sortes de virus et de bactries. Si le patient na ni
fivre, ni exsudats, ni adnopathies, il a peu de chances davoir une
infection streptocoques A ou virus dEpstein-Barr (mononuclose
infectieuse), deux causes frquentes de pharyngite.
Source des photographies: Grosses amygdales normales, angine rythmatopultace, pharyngite (A et B): The Wellcome Trust, National Medical
Slide Bank, London, UK.
2611_.indb 292 18/06/14 12:28

Diphtrie
La diphtrie (infection due Corynebacterium diphteriae) est actuel-
lement rare mais encore grave. Un diagnostic rapide permet un traite-
ment salvateur. La gorge est rouge terne et un enduit gristre (fausse
membrane) recouvre la luette, le pharynx et la langue. Il peut y avoir
obstruction des voies respiratoires.
Candidose du palais (muguet)

Le muguet est une mycose due des Candida. On voit ici des lsions
du palais mais les lsions peuvent siger ailleurs dans la bouche (voir
p.297). Les plaques blanches, paisses adhrent quelque peu la
muqueuse sous-jacente. Facteurs prdisposants: 1) antibiothrapie et
corticothrapie prolonges; 2) Sida.
Sarcome de Kaposi dans le Sida

La couleur violet fonc de ces lsions voque un sarcome de Kaposi,
une tumeur vasculaire de bas grade associe lHerpesvirus8. Les
lsions peuvent tre surleves ou plates. Environ un tiers des patients
porteurs dun sarcome de Kaposi ont des lsions dans la cavit buc-
cale; les autres siges frquents sont le tube digestif et les poumons.
Le traitement antirtroviral a nettement abaiss la prvalence de cette
affection.
Torus palatinus
Cest une excroissance osseuse mdiane du palais dur, assez banale
chez ladulte. Sa taille et sa lobulation varient. Inquitant premire
vue, il est sans danger. Dans cet exemple, un dentier entoure le torus.
(suite)
Source des photographies: Diphtrie: Harnisch JP et al. Diphtheria among alcoholic urban adults. Ann Intern Med 1989; 111: 77. Candidose
du palais: The Wellcome Trust, National Medical Slide Bank, London, UK. Sarcome de Kaposi dans le Sida: Ioachim HL. Textbook and Atlas of
Disease Associated with Acquired Immune Deficiency Syndrome. London, UK: Gower Medical Publishing, 1989.
2611_.indb 293 18/06/14 12:28

Trouvailles dans le pharynx, le palais et la muqueuse buccale
Tableau7-23
(suite)
Grains de Fordyce
Ce sont des glandes sbaces normales qui apparaissent comme de
petites taches jauntres sur la muqueuse buccale ou sur les lvres. Ici,
on les voit bien en avant de la langue et de la mchoire infrieure.
Habituellement, ils ne sont pas si nombreux.
Signe de Koplik
Le signe de Koplik se voit la priode dinvasion de la rougeole.
Recherchez des petits points blancs qui ressemblent des grains de sel
sur fond rouge. On les trouve en gnral sur la muqueuse buccale en
regard des deux premires molaires. Sur cette photo, regardez aussi
le tiers suprieur de la muqueuse. Lruption morbilleuse apparatra
dans les 24heures.
Ptchies
Les ptchies sont de petits points rouges rsultant de lextravasation
de sang des capillaires dans les tissus. Celles de la muqueuse buccale,
comme montr ici, sont souvent dues des morsures accidentelles
dela joue. Les ptchies buccales peuvent tre dues une infection,
une thrombopnie, aussi bien qu un traumatisme.
Leucoplasie
Une plaque blanche paisse ou leucoplasie peut apparatre nimporte
o sur la muqueuse buccale. La lsion ci-dessus est tendue parce que
le sujet chique du tabac, qui est un irritant local. Ce processus rac-
tionnel bnin de lpithlium malpighien peut tre un tat prcanc-
reux et doit tre biopsi. Un autre facteur de risque est linfection
papillomavirus humain.
Source des photographies: Grains de Fordyce: Neville B etal. Color Atlas of Clinical Oral Pathology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991 (avec
autorisation). Signe de Koplik, ptchies: The Wellcome Trust, National Medical Slide Bank, London, UK. Leucoplasie: Robinson HBG, Miller
AS. Colby, Kerr, and Robinsons Color Atlas of Oral Pathology. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.
2611_.indb 294 18/06/14 12:28

Tableau7-24 Trouvailles au niveau des gencives et des dents
Gingivite marginale
La gingivite marginale est frquente chez les adolescents et les adultes
jeunes. Le rebord des gencives est rouge et gonfl, les papilles inter-
dentaires sont arrondies, gonfles et rouges. Le brossage des dents
fait souvent saigner les gencives. La plaque dentaire ce film blanc
de sels, protines et bactries qui recouvre les dents et entrane la
gingivite nest pas toujours visible.
Gingivite ulcroncrotique aigu

Cette forme rare de gingivite survient brusquement chez des ado-
lescents et des adultes jeunes. Elle saccompagne de fivre, malaise
et adnopathies. Des ulcrations apparaissent sur les papilles inter
dentaires. Puis la ncrose stend le long des rebords gingivaux,
o seforme une fausse membrane gristre. Les gencives, rouges et
douloureuses, saignent facilement; lhaleine est ftide.
Hypertrophie gingivale (gingivite hypertrophique)

Les gencives hypertrophiques forment des masses qui peuvent mme
recouvrir les dents. Une rougeur inflammatoire peut coexister,
comme dans cet exemple. Les causes en sont un traitement par ph-
nytone (comme dans ce cas), la pubert, la grossesse, une leucmie.
Tumeur de la grossesse (pulis, granulome infectieux)

Des papules rouge violac de tissu de granulation apparaissent dans
les papilles interdentaires et quelquefois sur les doigts. Les masses
sont rouges, molles et saignent facilement. Elles surviennent dans 1
5% des grossesses et elles rgressent en gnral aprs laccouchement.
Notez la gingivite associe.
(suite)
Source des photographies: Gingivite marginale, gingivite ulcroncrotique: Tyldesley WR. A Colour Atlas of Orofacial Diseases, 2nded. London:
Wolfe Medical Publications, 1991. Hypertrophie gingivale: avec laimable autorisation de J. Cottone. pulis: Langlais RP, Miller CS. Color Atlas
of Common Oral Diseases. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992.
2611_.indb 295 18/06/14 12:28

Tableau7-24 Trouvailles au niveau des gencives et des dents (suite)
Dents uses et dchausses

Chez nombre de personnes ges, la surface de mastication des dents
a t rode par lusage et fait apparatre la dentine jaune-brun; cest
le processus dattrition. Notez aussi le recul des gencives, qui expose
les racines dentaires et donne laspect de dents dchausses.
rosion des dents

Les dents peuvent tre rodes par un produit chimique. Notez ici
lrosion de lmail de la surface linguale des incisives suprieures, qui
fait apparatre la dentine jaune-brun. Cest le rsultat de la rgurgita-
tion rpte du contenu gastrique, comme dans la boulimie.
Dents abrases avec des encoches

La surface daffrontement des dents peut devenir abrase ou enco-
che du fait de traumatismes rpts, par exemple se ronger les ongles
ou ouvrir des pingles cheveux avec les dents. Par diffrence avec
lesdents de Hutchinson, ces dents ont des cts contours normaux;
la taille et lespacement de ces dents sont aussi normaux.
Dents de Hutchinson
Les dents de Hutchinson sont plus petites et plus espaces que nor-
malement, et elles sont encoches sur leurs surfaces daffrontement.
Leurs cts se rtrcissent vers le bord libre. Les incisives mdianes
suprieures de la dentition dfinitive (pas la dentition provisoire) sont
le plus souvent atteintes. Les dents de Hutchinson sont un signe de
syphilis congnitale.
Source des photographies: Dents uses et dchausses, rosion des dents: Langlais RP, Miller CS. Color Atlas of Common Oral Diseases.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1992. Dents abrases, dents de Hutchinson: Robinson HBG, Miller AS. Colby, Kerr, and Robinsons Color Atlas of
Oral Pathology. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.
2611_.indb 296 18/06/14 12:28

Tableau7-25 Trouvailles dans et sous la langue
Langue gographique. Dans cette affection bnigne, Langue pileuse. Les poils dune langue pileuse sont
le dos de la langue prsente des zones rouges lisses diss- des papilles tires sur le dos de la langue, jaune-brun ou
mines, qui sont dpourvues de papilles. Ces zones et les noires. La langue pileuse peut tre due une antibioth-
zones rugueuses normales donnent un aspect en carte de rapie, une candidose, une mauvaise hygine dentaire ou
gographie, qui change avec le temps. survenir spontanment.
Langue plicature. Avec lge, des fissures peuvent Langue lisse (glossite atrophique). Une langue lisse et
apparatre dans la langue. Cet aspect est aussi appel souvent douloureuse, qui a perdu ses papilles, voque une
langue crbriforme ou scrotale. Des dbris alimentaires carence en riboflavine, acide nicotinique, acide folique,
peuvent saccumuler dans les crevasses et devenir irri- vitamine B12, pyridoxine ou fer, ou une chimiothrapie.
tants, mais une langue plicature est bnigne.
Candidose (muguet). Notez lenduit blanc pais de Leucoplasie chevelue. Ces zones blanchtres surle-
linfection Candida. La surface rouge vif correspond ves, ayant un aspect plumeux ou pliss, sigent le plus
aux endroits o lenduit a t gratt. Linfection peut souvent sur les cts de la langue. Par diffrence avec
ne pas donner denduit blanchtre. Elle se voit dans les le muguet, on ne peut les dtacher. On les voit dans
dficits immunitaires secondaires une chimiothrapie linfection VIH/Sida.
ou une corticothrapie.
(suite)
2611_.indb 297 18/06/14 12:28

Tableau7-25 Trouvailles dans et sous la langue (suite)
Varices. Avec lge, des petites tumfactions rondes pourpres Ulcration aphteuse (aphte). Petit ulcre douloureux,
ou bleu noir peuvent apparatre sous la langue. Ce sont des arrondi ou ovalaire, blanc ou gris jauntre, entour dun halo
dilatations des veines linguales, sans signification pathologique. rouge. Laphte peut tre unique ou multiple. Il cicatrise en 7
10jours mais peut rcidiver.
Plaques muqueuses de la syphilis. Cette lsion indolore de Leucoplasie. Avec cette plaque blanchtre indolore persis-
la syphilis secondaire est trs contagieuse. Elle est lgrement tante de la muqueuse buccale, la face infrieure de la langue
surleve, ovale, et recouverte dune membrane gristre. Les semble avoir t peinte en blanc. Quelle que soit sa taille, une
plaques muqueuses peuvent tre multiples et siger ailleurs dans leucoplasie peut tre cancreuse et impose une biopsie.
la bouche.
Tori mandibulaires. Protubrances osseuses arrondies qui se Carcinome du plancher de la bouche. Cette lsion ulc-
dveloppent partir de la face interne de la mandibule. Typi- re se trouve un endroit o le carcinome est frquent. En
quement, ils sont bilatraux, asymptomatiques et sans danger. dedans du carcinome, notez la zone rougetre de muqueuse,
appele rythroplasie, qui doit faire craindre un cancer.
Source des photographies: Langue plicature, candidose, plaques muqueuses, leucoplasie, carcinome: Robinson HBG, Miller AS. Colby, Kerr,
and Robinsons Color Atlas of Oral Pathology. Philadelphia: JB Lippincott, 1990. Langue lisse: avec laimable autorisation de R.A.Cawson,
de Cawson RA. Oral Pathology. 1rsted. London, UK: Gower Medical Publishing, 1987. Langue gographique: The Wellcome Trust, National
Medical Slide Bank, London, UK. Leucoplasie chevelue: Ioachim HL. Textbook and Atlas of Disease Associated with Acquired Immune Deficiency
Syndrome. London, UK: Gower Medical Publishing, 1989. Varices: Neville B etal. Color Atlas of Clinical Oral Pathology. Philadelphia: Lea
& Febiger, 1991.
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Tableau7-26 Hypertrophie et fonctionnement de la thyrode
Hypertrophie diffuse. Englobe listhme et les lobes lat- Nodule isol. Ce peut tre un kyste, une tumeur bnigne ou un
raux; il ny a pas de nodules palpables. Causes: maladie de nodule au sein dun goitre multinodulaire. Il soulve la question
Basedow, thyrodite de Hashimoto, goitre endmique. du cancer. Les facteurs de risque sont: une irradiation ancienne,
la duret, laugmentation de volume rapide et ladhrence aux
tissus voisins, une adnopathie cervicale et le sexe masculin.
Goitre multinodulaire. Une thyrode augmente de volume

avec deux nodules ou plus voque plus un trouble mtabolique
quune lsion maligne. Des cas familiaux et une augmentation
du volume sont des facteurs de risque de cancer supplmentaires.
Tableau7-27 Symptmes et signes de dysfonctionnement thyrodien
Hyperthyrodie Hypothyrodie
Symptmes Nervosit Fatigue, lthargie
Amaigrissement malgr un apptit accru Prise de poids modre avec anorexie
Transpiration excessive et intolrance au chaud Peau sche et rugueuse et intolrance au froid
Palpitations Gonflement du visage, des mains et des jambes
Selles frquentes Constipation
Faiblesse musculaire des racines et tremblement Faiblesse, crampes musculaires, arthralgies, paresthsies, troubles
de la mmoire et de laudition
Signes Peau chaude, lisse, moite Peau sche, rugueuse, froide, parfois jauntre (par hyper
Dans la maladie de Basedow, signes oculaires carotinmie), avec un dme ne prenant pas le godet et une
tels que fixit du regard, asynergie oculopalp- chute des cheveux et des poils
brale et exophtalmie Bouffissure pri-orbitaire

Augmentation de la pression systolique et dimi- Diminution de la pression systolique et augmentation de la
nution de la pression diastolique pression diastolique
Tachycardie, fibrillation auriculaire Bradycardie et, un stade avanc, hypothermie
rthisme cardiaque avec clat de B1 Parfois, assourdissement des bruits du cur
Tremblement, faiblesse musculaire des racines Troubles de la mmoire, surdit de type mixte, somnolence,
neuropathie priphrique, syndrome du canal carpien
Sources: Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1995 ; 273 : 813817. Hegedus L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764
1771. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocinrinol Metab Clin North Am 2007 ; 36 : 595615. McDermott MT. In the
clinic: hypothyroidism. Ann Intern Med 151 : ITC6-1ITC6-16, 2009. Nyack B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am
2007 ; 36: 617656. Franklyn JA. Subclinical thyroid disorders-consequences and implications for treatment. Ann Endocrinol 2007; 68: 229230.
2611_.indb 299 18/06/14 12:28

2611_.indb 300 18/06/14 12:28

Chapitre
Thorax et poumons
8
tudiez lanatomie de la paroi thoracique et identifiez les structures de lillus
tration. Notez que chaque espace intercostal est dsign par le numro de
la cte sus-jacente.
Fourchette sternale
2e cte
Manubrium
sternal
2e espace
Angle sternal intercostal
2e cartilage
costal
Corps
du sternum
Apophyse
xiphode
Articulations
chondrocostales
Angle costal
G u i d e d e l e x a m e n c l i n i q u e 301
2611_.indb 301 18/06/14 13:16

Anatomie et physiologie Exemples danomalies
Localisation des dcouvertes sur le thorax. Localisez les trouvailles

thoraciques dans deux dimensions: le long de laxe vertical et sur la circonf
rence du thorax.
Axe vertical. Comptez les ctes et les espaces intercostaux. Langle

sternal (ou angle de Louis) est le meilleur repre: placez votre doigt dans la
concavit de la fourchette sternale, puis descendez-le denviron 5cm jusqu
la crte osseuse horizontale la jonction du manubrium et du corps du
sternum. Dplacez ensuite votre doigt en dehors et trouvez la deuxime
cte adjacente avec son cartilage. De l, avec deux doigts, descendez les
espaces intercostaux un un, en suivant la ligne oblique indique par les
chiffres rouges de la figure ci-dessous. Nessayez pas de compter les espaces
intercostaux le long du bord infrieur du sternum car les ctes y sont trop
rapproches les unes des autres. Pour dcouvrir les espaces intercostaux chez
les femmes, dplacez le sein latralement ou palpez un peu plus en dedans.
vitez dappuyer trop fort sur le tissu mammaire, qui est sensible.
Fourchette sternale Notez bien les repres suivants:

Angle sternal
le 2eespace intercostal, pour
2e cte linsertion dune aiguille en cas
de pneumothorax suffocant,
le 4eespace intercostal, pour
linsertion dun drain pleural, T4,
1 pour la position de lextrmit
1 dune sonde trachale sur la
2
radiographie du thorax.
2
3
Des nerfs et des vaisseaux
T4 3
4 courent le long du bord infrieur
de chaque cte; par consquent
4
5 les aiguilles et les drains doivent
tre insrs en rasant le bord
5
6 suprieur des ctes.
6
7
7 8
11
12 9
10
8
9
Notez que les cartilages costaux des sept premires ctes sarticulent avec le
sternum. Ceux des 8e, 9e et 10ectes sarticulent avec les cartilages costaux
situs juste au-dessus deux. Les 11e et 12ectes, dites ctes flottantes,
sont libres leur extrmit antrieure. Lextrmit antrieure cartilagineuse
de la 11ecte peut tre sentie latralement, celle de la 12ecte en arrire.
Les cartilages costaux ne peuvent tre distingus des ctes la palpation.
302 Chapitre 8n Thorax et poumons
2611_.indb 302 18/06/14 13:16

En arrire, la 12ecte reprsente un autre point de dpart possible pour

compter les ctes et les espaces intercostaux. Elle permet de localiser les
trouvailles de la rgion postro-infrieure du thorax et, si besoin est, fournit
une alternative lapproche antrieure. Avec les doigts dune main, appuyez
vers lintrieur et le haut sur le bord infrieur de la 12ecte; puis remon
tez les espaces intercostaux numrots en rouge ci-dessous, ou suivez une
ligne plus oblique tournant vers la face antrieure du thorax.
La pointe de lomoplate est un autre repre osseux utile. Elle sige habituel
lement au niveau de la 7ecte ou du 7eespace intercostal.
Apophyse pineuse de C7
Apophyse pineuse de T1
1
1
2
2
3
3
4
4
5 Notez bien lespace intercostal
5 T7-T8, qui sert de repre pour
6 laponction pleurale.
6
7
7
7e cte
8
8
9
9 Pointe
10 de lomoplate
10
11 11
12
Ligne
Les apophyses pineuses des vertbres sont aussi des repres mdiosternale
anatomiques utiles. Quand un sujet flchit le cou en avant,
lapophyse la plus saillante est dhabitude celle de C7. Quand
deux apophyses font une saillie gale, il sagit de C7 et de T1.

Les apophyses sous-jacentes peuvent souvent tre palpes et
numrotes, en particulier quand le rachis est flchi.
Ligne mdio-
Circonfrence du thorax. Reprsentez-vous une srie de claviculaire
lignes verticales, comme montr dans les illustrations ci-contre.
Les lignes mdiosternale et vertbrale sont prcises, les autres sont
approximatives. La ligne mdioclaviculaire tombe verticalement Ligne
axillaire
du milieu de la clavicule. Pour la situer, vous devez identifier antrieure
les deux extrmits de la clavicule avec prcision (voir p.629).
2611_.indb 303 18/06/14 13:16

Les lignes axillaires antrieure et postrieure tombent verticale

ment des plis axillaires antrieur et postrieur (correspondant
aux masses musculaires qui limitent laisselle). La ligne axil
laire moyenne tombe du sommet de laisselle.
Ligne
axillaire
antrieure
Ligne
axillaire
moyenne
Ligne
axillaire
postrieure
En arrire, la ligne vertbrale suit les pineuses vertbrales.

Chaque ligne scapulaire tombe de langle infrieur de
lomoplate.
Ligne
scapulaire
Ligne des
pineuses
ou vertbrale
Poumons, scissures et lobes. Projetez les poumons, leurs scissures et leurs

lobes sur la paroi thoracique. En avant, le sommet de chaque poumon slve
de 2 4cm au-dessus du tiers interne de la clavicule. La limite infrieure du
poumon coupe la 6ecte sur la ligne mdioclaviculaire et la 8ecte sur la ligne
axillaire moyenne. En arrire, la limite infrieure du poumon sige peu prs
au niveau de lpineuse de T10. linspiration, elle descend plus bas.
Sommet
du poumon
LSG LSD
Apophyse
LSD LSG pineuse

de T3
Petite
scissure
LMD LIG LID
Grande
scissure LID LIG
Descente
inspiratoire
2611_.indb 304 18/06/14 13:16

Chaque poumon est divis peu prs en deux par une grande scissure (ou
scissure oblique). Cette scissure peut tre reprsente par une corde qui
tourne obliquement de lpineuse de T3 la 6ecte sur la ligne mdiocla
viculaire. Le poumon droit est de plus divis par la petite scissure (ou scissure
horizontale). En avant, cette scissure passe prs de la 4ecte et rencontre la
grande scissure sur la ligne axillaire moyenne prs de la 5ecte. Le poumon
droit est donc divis en trois lobes: suprieur, moyen et infrieur. Le poumon
gauche na que deux lobes: suprieur et infrieur.
LSD
LSG
Grande scissure
gauche
LMD
LIG
LID
Projections sur le thorax. Apprenez les termes anatomiques utiliss

pour localiser les dcouvertes thoraciques:
sus-claviculaire: au-dessus des clavicules;
sous-claviculaire: au-dessous des clavicules;
interscapulaire: entre les omoplates;
sous-scapulaire: en dessous des omoplates;

bases des poumons: les parties les plus basses;
parties suprieures, moyennes et infrieures des champs pulmonaires.
Vous pouvez dduire quels lobes pulmonaires sont concerns par des trou
vailles pathologiques. Par exemple, des signes dans le champ pulmonaire
suprieur droit proviennent presque srement du lobe suprieur droit, alors
que des signes dans la partie externe du champ pulmonaire moyen droit
peuvent provenir des trois lobes.
2611_.indb 305 18/06/14 13:16

Trache et grosses bronches. Les bruits respiratoires audibles sur la

trache et les bronches ont une qualit diffrente des bruits respiratoires
audibles sur le parenchyme pulmonaire. Assurez-vous que vous connaissez
la projection de ces structures. La trache se divise en bronches souches au
niveau de langle de Louis en avant, et de lpineuse de T4 en arrire.
Trache
Bronche
souche
gauche
Bronche
souche
droite
Vue antrieure Vue postrieure
Plvres. Les plvres sont des sreuses qui tapissent les poumons (plvre vis
crale) et la face profonde de la cage thoracique ainsi que la face suprieure
du diaphragme (plvre paritale). Du liquide pleural lubrifie la surface des
plvres, permettant aux poumons de se dplacer facilement dans la cage
thoracique linspiration et lexpiration. Entre plvre viscrale et plvre
paritale, se trouve un espace virtuel o du liquide saccumule parfois.
Respiration. La respiration est une activit essentiellement automa Les panchements pleuraux
tique, contrle par des centres respiratoires situs dans le tronc crbral, peuvent tre des transsudats, qui
qui assurent la commande nerveuse des muscles respiratoires. Le princi se voient dans les atlectasies,
pal muscle inspiratoire est le diaphragme. linspiration, le diaphragme se linsuffisance cardiaque et le
contracte, sabaisse et largit la cage thoracique, comprimant le contenu syndrome nphrotique, ou des
abdominal et repoussant la paroi abdominale en dehors. Les muscles de la exsudats, qui se voient dans les
cage thoracique largissent aussi le thorax, notamment les scalnes, qui vont affections suivantes: pneumonie,
des vertbres cervicales aux deux premires ctes, et les parasternaux, qui tuberculose, embolie pulmo-
vont obliquement du sternum aux ctes. Lors de lexpansion du thorax, la naire, pancratite et cancer.
pression intrathoracique diminue, ce qui fait descendre de lair, via la trache
et les bronches, jusquaux alvoles, les sacs ariens distaux. Les poumons se
remplissent dair. Loxygne diffuse dans le sang des capillaires pulmonaires
adjacents tandis que le gaz carbonique diffuse du sang dans les alvoles.
2611_.indb 306 18/06/14 13:16

Pendant lexpiration, la paroi thoracique et les poumons se rtractent et le

diaphragme se relche et slve passivement. Lair schappant lextrieur,
le thorax et labdomen reviennent leur position de repos.
La respiration normale est calme, facile, peine audible prs de la bouche

ouverte comme un faible souffle. Quand une personne en bonne sant est
couche sur le dos, les mouvements respiratoires du thorax sont relativement
rduits. En revanche, les mouvements abdominaux sont en gnral faciles
voir. En position assise, les mouvements du thorax deviennent plus visibles.
Au cours de leffort et de certaines maladies, un travail respiratoire sup

plmentaire est ncessaire. Les muscles inspiratoires accessoires entrent en
jeu; les sternoclidomastodiens et les scalnes peuvent devenir visibles. Les
muscles abdominaux aident lexpiration.
Chef
sternal du muscle
sternoclido-
Chef mastodien
claviculaire
Antcdents mdicaux
Douleur thoracique.
Essoufflement (dyspne).
Sifflements respiratoires (wheezing).

Toux.
Crachats sanglants (hmoptysie).
Douleur thoracique. Une douleur ou une gne dans le thorax fait craindre Voir tableau8-1: Douleur tho-
une maladie cardiaque mais provient souvent de structures thoraciques ou racique, p.330-331.
pulmonaires. Pour valuer ce symptme, vous devez rechercher des causes
thoraciques et cardiaques. Les principales sources de douleur thoracique
sont numres ci-aprs. Pour ce symptme important, vous devez les gar
der toutes en tte.
2611_.indb 307 18/06/14 13:16

Origines des douleurs thoraciques et causes correspondantes

Le myocarde Angine de poitrine, infarctus du myocarde,
myocardite
Le pricarde Pricardite
Laorte Anvrisme dissquant de laorte
La trache et les grosses bronches Bronchite
La plvre paritale Pricardite, pneumonie, pneumothorax, pan-
chement pleural, embolie pulmonaire
La paroi thoracique, incluant lap- Costochondrite, zona
pareil locomoteur et la peau
Lsophage Reflux gastro-sophagien, spasme sopha-
gien, dchirure sophagienne
Des structures extrathoraciques Arthrose cervicale, colique hpatique, gastrite
comme le cou, la vsicule biliaire
et lestomac
Cette partie est consacre aux plaintes pulmonaires, cest--dire aux symp
tmes thoraciques, dyspne, sifflements respiratoires, toux et hmoptysie.
Pour des symptmes tels que la douleur thoracique leffort, les palpita
tions, lorthopne, la dyspne paroxystique nocturne et les dmes, voir le
chapitre9: Appareil cardiovasculaire, p.353-356.
Vos premires questions doivent tre aussi ouvertes que possible. Ressentez- Un poing serr sur le sternum
vous une gne ou des sensations dsagrables dans la poitrine? Demandez voque une angine de poitrine;
au patient de dsigner le sige de la douleur dans la poitrine. Observez les un doigt point sur une zone
gestes du patient pendant quil dcrit la douleur. Prcisez les sept attributs sensible de la paroi thoracique
de ce symptme pour en distinguer les diffrentes causes (voir p.72). voque une douleur musculaire ou
osseuse; une main se dplaant
verticalement de lpigastre au
cou voque un pyrosis.
Le parenchyme pulmonaire lui-mme est dpourvu de fibres de la douleur. Lanxit est la cause la plus
La douleur daffections telles quune pneumonie ou un infarctus pulmo frquente de douleur thoracique
naire provient en gnral de linflammation de la plvre paritale adjacente. chez les enfants; la chondrite
Leffort musculaire d une toux rptitive et prolonge peut tre aussi costale est galement frquente.
en cause. Le pricarde a galement peu de fibres de la douleur; la douleur
dune pricardite nat de linflammation de la plvre paritale adjacente.
Une douleur thoracique est frquemment associe une anxit, mais le

mcanisme en est obscur.
Dyspne et sifflements respiratoires (wheezing). Une dyspne, Le degr de dyspne des patients
communment appele essoufflement, est une sensation indolore mais dsa qui ont une maladie pulmonaire
grable de respiration qui nest pas approprie au niveau dactivit physique.1 chronique obstructive (MPCO) pr-
valuez compltement ce symptme important daffections cardiaques ou dit la survie 5ans mieux que le
pulmonaires. volume expiratoire maximum en
une seconde (VEMS, ou FEV1).2, 3
2611_.indb 308 18/06/14 13:16

Demandez: Avez-vous des difficults respirer? Faites prciser si le Voir tableau8-2: Dyspne,
symptme survient au repos ou leffort et quel degr deffort le dclenche. p.332-333.
En raison des variations lies lge, au poids, la forme physique, il ny
a pas dchelle absolue pour quantifier la dyspne. Efforcez-vous plutt
de dterminer son importance daprs les activits quotidiennes du patient.
Combien de marches descalier ou dtages peut-il monter sans sarrter
pour respirer? Quen est-il de tches comme porter des sacs de provisions,
laver par terre ou faire le lit? Est-ce que la dyspne perturbe le mode de vie
et les activits quotidiennes du patient? De quelle faon? Faites prciser
soigneusement la chronologie et le contexte de la dyspne, ses symptmes
associs et les facteurs qui la soulagent ou laggravent.
La plupart des patients lient la dyspne leur niveau dactivit. Les patients Les patients anxieux peuvent
anxieux prsentent un tableau diffrent. Ils peuvent dcrire une difficult avoir une dyspne pisodique
prendre une inspiration assez profonde ou une impression touffante de ne au repos et leffort et une
pas arriver prendre assez dair, avec des paresthsies, des sensations de four hyperventilation (respiration
millements, de piqres dpingle autour des lvres et dans les extrmits. rapide et superficielle).
Les sifflements respiratoires (wheezing) sont des bruits respiratoires musi Le wheezing survient en cas
caux qui peuvent tre entendus par le patient ou son entourage. dobstruction partielle des voies
respiratoires par des scrtions
et une inflammation tissulaire
dans lasthme, ou par un corps
tranger.
Toux. La toux est un symptme frquent, dont la signification va de peu Voir tableau8-3: Toux et
grave trs grave. Typiquement, cest une raction rflexe des stimuli hmoptysie, p.334.
qui irritent des rcepteurs du larynx, de la trache ou des grosses bronches.
Parmi ces stimuli, on trouve le mucus, le pus et le sang ainsi que des agents
externes tels que les poussires, les corps trangers, voire lair trs chaud ou
trs froid. Linflammation de la muqueuse respiratoire, la compression des
voies respiratoires par une tumeur ou des adnopathies pribronchiques sont
dautres mcanismes. La toux indique typiquement un problme respiratoire La toux peut tre un symptme
mais elle peut tre aussi dorigine cardiovasculaire. dinsuffisance cardiaque gauche.
Pour les plaintes de toux, une valuation complte est ncessaire. La dure Les infections virales des voies
de la toux est importante: la toux est-elle aigu, de dure infrieure respiratoires suprieures sont la
3semaines, subaigu, de dure comprise entre 3 et 8semaines, ou chro cause la plus frquente de toux
nique, de dure suprieure 8semaines? aigu. Pensez aussi une bron-
chite aigu, une pneumonie, une
insuffisance ventriculaire gauche,
un asthme ou un corps tran-
ger dans la toux subaigu, et
une rhinorrhe postrieure, un

asthme, un reflux gastro-so-
phagien, une bronchite chro-
nique et des bronchectasies dans
la toux chronique.4-6
Demandez au patient si sa toux est sche ou productive (cest--dire Une expectoration mucode est
ramenant des crachats). translucide, blanche ou grise;
une expectoration purulente est
jauntre ou verdtre.
2611_.indb 309 18/06/14 13:16

Demandez-lui de prciser le volume de lexpectoration, sa couleur, son Expectoration ftide des abcs
odeur et sa consistance. dupoumon anarobies.
Expectoration collante de la
mucoviscidose.
Pour aider le patient estimer le volume, une question choix multiples Expectoration purulente trs
peut tre utile. Quelle quantit pensez-vous cracher en 24heures: une abondante dans la dilatation des
cuillre caf, une cuillre soupe, un quart de tasse* une demi-tasse, une bronches et labcs du poumon.
tasse entire? Si cest possible, demandez-lui de tousser dans un mou
choir en papier; examinez le crachat et notez ses caractristiques. Les symp Les symptmes utiles au diagnos-
tmes associs la toux vous conduisent souvent jusqu sa cause. tic sont la fivre, la douleur tho-
racique, la dyspne, lorthopne
et les sifflements.
Hmoptysie. Une hmoptysie est une expectoration de sang dorigine pul Voir le tableau8-3: Toux
monaire, pouvant aller de crachats stris de sang du sang pur. Chez les et hmoptysie, p.334. Une
patients qui rapportent une hmoptysie, valuez le volume du sang mis hmoptysie est rare chez le nour-
ainsi que les autres attributs de lexpectoration. Centrez vos questions sui risson, lenfant et ladolescent,
vantes sur les circonstances de survenue de lhmoptysie et les symptmes sauf dans la mucoviscidose.
associs.
Avant de parler dhmoptysie, essayez de confirmer lorigine du saigne Le sang provenant de lestomac
ment par linterrogatoire et lexamen physique. Du sang ou des produits est habituellement plus fonc
stris de sang peuvent provenir de la bouche, du pharynx ou du tube digestif que celui des voies respiratoires
et sont facilement mal tiquets. Sils sont vomis, ils proviennent vraisem et peut tre mlang des dbris
blablement du tube digestif. Il peut aussi arriver que du sang provenant du alimentaires.
nasopharynx ou du tube digestif soit inhal et ensuite crach.

Arrt de la consommation de tabac.

Vaccinations.
Arrt du tabac. Malgr la diminution de la consommation de tabac au

cours des dcennies passes, 21% des adultes amricains continuent de

fumer.7, 8 Environ 80% des fumeurs ont commenc fumer avant lge de
18ans.9 Aprs avoir dclin entre 1997 et 2003, le taux de tabagisme des
jeunes est rest relativement stable ces dernires annes. Le tabagisme rend
compte dun dcs sur cinq par an aux tats-Unis, et la moiti des fumeurs
de longue dure meurent de maladies lies au tabac.10 Avisez les fumeurs du
risque lev de maladies et de dcs lis au tabac.
* NdT. Aux tats-Unis, une tasse (cup) contient 237mL.
2611_.indb 310 18/06/14 13:16

Effets indsirables du tabagisme sur la sant et la maladie

Affection Risque par rapport aux non-fumeurs
Maladie coronarienne Multipli par 2 4
Accident vasculaire crbral Multipli par 2 4
Maladie vasculaire priphrique Multipli par 10
Mortalit par MPCO Multipli par 12-13
Mortalit par cancer du poumon Multipli par 23 chez les hommes
Multipli par 13 chez les femmes
Source: Centers for Disease Control and Prevention, DHHS. Smoking and tobacco use. Fact sheet.
Health effects of cigarette smoking. Accessible sur: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/
Factsheets/health_cig_smoking/index.htm. Visit le 20mars 2011.
De plus, le tabagisme contribue 15types de cancer au moins et augmente

les risques de strilit, daccouchement prmatur, de petit poids de nais
sance, et de mort subite du nourrisson. Les non-fumeurs exposs la fume
du tabac ont aussi des risques accrus de cancer du poumon, dinfections des
voies respiratoires et des oreilles, dasthme, et dincendie domestique.
Le tabagisme est la premire cause de mort vitable. Bien que plusieurs

moyens, tels que le scanner hlicodal, aient t tests, le dpistage du cancer
du poumon nest pas recommand actuellement.11 Les cliniciens doivent
plutt faire porter leurs efforts sur la prvention et larrt de la consommation
de tabac, notamment chez les adolescents et les femmes enceintes.12 tant
donn que 70% des fumeurs voient un mdecin chaque anne et que 70%
dentre eux dclarent vouloir arrter de fumer, les bnfices de brves inter
ventions de conseil sont considrables.8, 13 Conseiller aux fumeurs darrter
chaque consultation augmente le taux darrt du tabac de 30%.14 Utilisez
la mthode des 5A ou le modle du changement par tapes pour valuer
la volont darrter.12, 15
valuation de la volont darrter de fumer:

modlesdinterventions brves
Mthode des 5A Modle du changement par tapes
Posez des questions (Ask) sur Prcontemplation (prrflexion): Je ne
la consommation de tabac veux pas arrter.
Conseillez (Advise) darrter Contemplation (rflexion): Je suis int-
Apprciez (Assess) la volont
ress, mais pas prt arrter maintenant.
de faire un essai pour arrter Prparation: Je suis prt arrter.

Aidez (Assist) faire lessai Action: Jarrte immdiatement.
Organisez (Arrange) un suivi Maintien: Il y a 6mois que jai arrt.
La nicotine rend aussi dpendant que lhrone et que la cocane; arrter

de fumer est donc difficile. Plus de 80% des fumeurs qui essayent darrter
par eux-mmes ont repris le tabac dans les 30jours et seulement 3% des
fumeurs russissent cesser de fumer chaque anne.16 La stimulation des
rcepteurs nicotiniques cholinergiques du cerveau augmente la libration
2611_.indb 311 18/06/14 13:16

de dopamine, ce qui renforce le plaisir et module lhumeur. Les gens qui

fument quotidiennement inhalent assez de nicotine pour arriver saturer
presque compltement les rcepteurs. La nicotine inhale atteint le cerveau
en quelques secondes, produisant un effet de rush puissant et renfor
ateur. Utilisez les techniques de thrapie cognitive pour aider les fumeurs
reconnatre et concevoir des stratgies pour combattre les caractris
tiques de laddiction: le craving, les dclencheurs tels que le stress et les
indices environnementaux, et les signes de sevrage comme lirritabilit, le
manque de concentration, lanxit et lhumeur dpressive. Les taux darrt
doublent approximativement quand les conseils sont combins avec des
mdicaments: les substituts de la nicotine, le bupropion et, plus rcemment,
la varencycline.17, 18
Vaccinations (des adultes). La grippe est responsable de plus de

36000dcs et 200000hospitalisations par an, surtout la fin de
lautomne et en hiver, avec un pic en fvrier. Le CDC Advisory Committee
on Immunization Practices met jour chaque anne ses recommandations
sur les vaccinations. Deux types de vaccins antigrippaux sont disponibles:
le vaccin injectable, un vaccin inactiv contenant des virus tus, et le vaccin
nasal, un spray contenant des virus vivants attnus, approuv seulement
pour les personnes bien portantes ges de 5 49ans. Comme les virus
grippaux changent dune anne sur lautre, chaque vaccin contient trois
souches vaccinales et est modifi chaque anne. Une vaccination annuelle est
recommande chez toutes les personnes ges de plus de 6mois, n otamment
les adultes appartenant aux groupes ci-dessous. 19
Indications de la vaccination antigrippale chez ladulte

(recommandations 2010 des CDC)
Adultes atteints daffections pulmonaires chroniques et de maladies chroniques,
adultes immunodprims ou ayant une obsit morbide.
Femmes enceintes ou qui ont un projet de grossesse au cours de la saison de
la grippe.
Rsidents de maisons de retraite et dtablissements de long sjour.
Amrindiens et Esquimaux.
Personnel soignant.
Personnes vivant au foyer ou soccupant denfants 5ans (surtout de nour-
rissons 6mois), et dadultes de 50ans et plus souffrant daffections qui leur
confrent un risque lev de complications de la grippe.
Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) provoque des pneumonies et

des mningites, et peut entraner une septicmie et le dcs. Depuis lintro
duction en 1998 de la vaccination systmatique des nourrissons et des
enfants, lincidence globale des infections pneumocoques a diminu de
45% dans lensemble des tranches dge. En 2009, les infections invasives
pneumocoques taient encore responsables de 43500cas et de 5000dcs.
Chez les adultes, utilisez le vaccin antipneumococcique polysaccharidique
inactiv 23valences pour les groupes numrs la page suivante; chez
les enfants, utilisez le vaccin conjugu, galement inactiv, 7valences.20, 21
2611_.indb 312 18/06/14 13:16

Techniques dexamen
Indications de la vaccination antipneumococcique

(recommandations 2010 des CDC)
Tous les adultes 65ans.
Les personnes ges de 2 64ans souffrant dune maladie chronique compor
tant un risque accru dinfection pneumocoques (drpanocytose, maladie
cardiaque ou pulmonaire, diabte, cirrhose et brche mninge).
Les fumeurs gs de 19 64ans.
Toutes les personnes qui ont ou doivent recevoir un implant cochlaire.
Les personnes immunodprimes ges de plus de 2ans (y compris suite
linfection VIH/Sida, une corticothrapie, une irradiation, ou une chimioth-
rapie).
Techniques dexamen
Il convient dexaminer le thorax postrieur et les poumons sur le patient assis
et le thorax antrieur et les poumons sur le patient couch. Procdez dans
lordre suivant: inspection, palpation, percussion et auscultation. Essayez
de vous reprsenter les lobes sous-jacents, comparez un ct avec lautre, le
patient tant ainsi son propre tmoin. Pour les hommes, disposez la blouse
de faon voir leur thorax en entier. Pour les femmes, couvrez la poitrine
pendant que vous examinez le dos, et pour lexamen antrieur du thorax,
couvrez une moiti de la poitrine pendant que vous examinez lautre moiti.
Sur le patient assis, examinez le thorax postrieur et les poumons. Les

membres suprieurs du patient sont croiss devant sa poitrine, les mains
reposant, si possible, sur les paules opposes. Cette position dplace les
omoplates un peu en dehors et dgage les champs pulmonaires. Puis,
demandez au patient de sallonger.
Sur le patient couch sur le dos, examinez le thorax antrieur et les pou
mons. La position couche se prte mieux lexamen des femmes,
puisquon peut dplacer les seins avec douceur. De plus, on entend mieux
dventuels sifflements respiratoires. Certains prfrent examiner les faces
postrieure et antrieure du thorax sur le patient assis. Cette technique

est galement satisfaisante.
Si le patient ne peut tenir assis, faites-vous aider afin de pouvoir examiner

le thorax postrieur en position assise. Si cest impossible, faites tourner
le patient sur un ct puis sur lautre. Percutez le sommet du poumon,
puis auscultez les deux poumons dans ces deux positions. Comme la ven
tilation est relativement plus grande dans le poumon dclive, vos chances
dentendre des sifflements ou des crpitations sont plus grandes du ct
dclive (voir p.322).
2611_.indb 313 18/06/14 13:16

Premier examen de la respiration

etduthorax
Mme si vous avez dj relev la frquence respiratoire avec les constantes Voir tableau4-7: Anomalies de
vitales, il est sage dobserver nouveau la frquence, le rythme, lamplitude la frquence et du rythme respi-
et laisance de la respiration. Au repos, un adulte bien portant respire cal ratoires, p.144.
mement et rgulirement 14 20fois par minute. Notez si lexpiration est
anormalement prolonge.
Inspectez toujours le patient la recherche de signes de gne respiratoire.
Vrifiez la coloration du patient la recherche dune cyanose. Rappelez- La cyanose traduit une hypoxie.
vous certaines constatations faites auparavant, comme la forme des ongles Un bombement des ongles (voir
des doigts. p.207) se voit dans les dilatations
des bronches, les cardiopathies
congnitales, la mucoviscidose,
etles cancers.
coutez la respiration du patient. Y a-t-il des sifflements audibles? Si oui, Un stridor audible, sifflement
quel temps du cycle respiratoire? aigu, est un signe important
dobstruction du larynx ou de
latrache.
Inspectez le cou. linspiration, y a-t-il une contraction des muscles respi La mise en jeu des muscles
ratoires accessoires, savoir les sternoclidomastodiens et les scalnes, ou respiratoires accessoires dans
une dpression sus-claviculaire? La trache est-elle mdiane? la MPCO traduit la difficult
respirer. Une dviation latrale
de la trache survient en cas de
pneumothorax, panchement
pleural ou atlectasie.
Observez galement la forme du thorax. Le diamtre antropostrieur peut Le diamtre antropostrieur du

augmenter avec lge, par comparaison avec le diamtre transversal. thorax peut augmenter dans une
MPCO, mais il y a des faits discor-
dants.22
Examen de la partie postrieure

duthorax
Inspection
Dune position mdiane en arrire du patient, notez la forme du thorax et la Voir tableau8-4: Dformations
faon dont il se dplace, ce qui inclut: du thorax, p.335.
des dformations ou une asymtrie de lexpansion thoracique; Expansion asymtrique dans un

panchement pleural.
une rtraction anormale des espaces intercostaux durant linspiration. La Rtraction dans lasthme svre,
rtraction est plus visible dans les espaces infrieurs; une MPCO, ou une obstruction
des voies ariennes suprieures.
2611_.indb 314 18/06/14 13:16

une altration des mouvements respiratoires uni ou bilatrale, ou un dca Une altration ou un dcalage
lage unilatral (asynchronisme) lors des mouvements. unilatral des mouvements res-
piratoires indique une affection
pleurale, dans lasbestose ou la
silicose; ils se voient aussi dans
les lsions du nerf phrnique ou
Palpation les traumatismes.
Centrez la palpation du thorax sur les zones douloureuses et les anomalies Sensibilit intercostale au-dessus
de la peau sus-jacente, lexpansion thoracique, et les vibrations vocales. dune inflammation pleurale.
Identifiez les zones douloureuses. Palpez soigneusement toute zone signa Ecchymoses sur une fracture
le comme douloureuse ou prsentant des lsions ou des ecchymoses. decte.
valuez les anomalies observes, telles que des masses ou des fistules (struc Bien que rares, des trajets fistuleux
tures tubulaires borgnes, inflammatoires, souvrant la peau). sont lindice dune infection pleuro-
pulmonaire sous-jacente (comme
dans la tuberculose, lactinomycose).
Testez lexpansion thoracique. Une diminution ou un retard uni-

Placez vos pouces hauteur des latral de lexpansion thoracique
10esctes, les doigts saisissant la survient dans la fibrose chronique
cage thoracique paralllement du poumon ou de la plvre sous-
aux ctes. En plaant vos mains, jacents, un panchement pleural,
faites-les glisser en dedans juste une pneumonie lobaire, une dou-
assez pour former un pli de peau leur pleurale avec contracture
lche de chaque ct entre votre douloureuse rflexe, et une obs-
pouce et le rachis. truction bronchique unilatrale.
Demandez au patient de faire une

grande inspiration. Observez la
distance entre vos pouces quand
ils scartent pendant linspira
tion et apprciez lampliation et
la symtrie de la cage thoracique
qui se dilate puis se contracte.
On parle parfois de course pul
monaire.
Percevez les vibrations vocales. On appelle vibrations vocales des vibrations Les vibrations vocales sont dimi-
palpables, transmises par larbre trachobronchique la paroi thoracique, nues ou abolies quand la voix
quand le patient parle. Pour dtecter ces vibrations, servez-vous soit du est aigu ou faible ou quand
relief distal de votre paume ( la base des doigts), soit de la partie ulnaire leur transmission du larynx
de votre main pour optimiser la sensibilit vibratoire des os de la main. la surface du thorax est entra-
Demandez au patient de rpter trente-trois. Si les vibrations vocales ve par une paroi thoracique
sont faibles, demandez-lui de parler plus fort ou avec une voix plus grave. paisse, une bronche obstrue,
une MPCO, des modifications
Servez-vous dune main pour apprendre percevoir les vibrations vocales. pleurales (panchement liquidien
Certains cliniciens trouvent que lutilisation dune main est plus prcise. ou gazeux pneumothorax,
Lutilisation simultane des deux mains pour comparer les deux cts per fibrose) ou une infiltration
met cependant daller plus vite et de dtecter plus facilement des diffrences. tumorale.
2611_.indb 315 18/06/14 13:16

Palpez et comparez les zones sym Une diminution unilatrale des

triques des poumons dans lordre vibrations vocales survient en cas
indiqu sur la photographie. 1 1
dpanchement pleural unilat-
Identifiez et localisez toute zone ral, de pneumothorax ou de can-
daugmentation, de diminu cer, du fait de la diminution de
2 2
tion ou dabsence des vibrations la transmission des sons graves.
vocales. Typiquement, celles- Une augmentation unilatrale des
ci sont mieux perues dans la vibrations vocales survient dans
3 3
rgion interscapulaire que dans 4 4
la pneumonie unilatrale, du fait
la partie infrieure des champs de laugmentation de la trans-
pulmonaires, et souvent plus du mission travers la condensation
ct droit que du ct gauche. tissulaire.22
Elles disparaissent en dessous du
diaphragme.
Les vibrations vocales sont un outil Zones de perception

relativement imprcis, mais elles des vibrations vocales
constituent un moyen dexplora
tion qui oriente votre attention sur dventuelles anomalies. une tape
ultrieure de lexamen, vous examinerez toutes les hypothses quelles
soulvent en coutant le murmure vsiculaire, les bruits de la voix et ceux
de la voix chuchote. Tous ces lments tendent augmenter ou diminuer
ensemble.
Percussion
La percussion est lune des plus importantes techniques de lexamen phy
sique. La percussion du thorax branle la paroi thoracique et les tissus
sous-jacents, produisant des sons audibles et des vibrations palpables. La
percussion aide dterminer si les tissus sous-jacents sont remplis dair, de
liquide, ou pleins. Cependant, elle ne pntre que de 5 7cm dans le thorax
et, par consquent, elle ne peut dceler des lsions profondment situes.
La technique de percussion peut tre pratique sur nimporte quelle surface.

En lexcutant, coutez les changements de sonorit sur les diffrents types
de matriaux ou les diffrentes par
ties du corps. Les points cls de la
technique pour un droitier sont

dcrits ci-dessous.
tendez au maximum le mdius

de la main gauche (le doigt ples
simtre). Appuyez larticulation
interphalangienne distale ferme
ment sur la surface percuter.
vitez de toucher la surface avec
dautres parties de la main, ce qui
attnuerait les vibrations. Notez
bien que le pouce et les 2e, 4e et
5edoigts ne touchent pas le thorax.
2611_.indb 316 18/06/14 13:16

Techniques dexamen
Placez lavant-bras droit prs de

la surface, la main releve. Le
mdius droit doit tre partiel
lement flchi, dtendu et prt
frapper.
Dun mouvement du poignet

rapide et brusque, mais souple,
frappez le doigt plessimtre avec
le mdius droit (le doigt percu
teur). Percutez votre articulation
interphalangienne distale. Vous
essayez ainsi de transmettre les
vibrations travers les os de cette
articulation la paroi thoracique
sous-jacente. Frappez chaque fois
avec la mme force, en mainte
nant la mme pression, pour vi
ter des variations du son dues plus
votre technique quau patient.
Pour frapper, utilisez lextr

mit du doigt percuteur et non
la pulpe. Le doigt percuteur doit
faire un angle presque droit avec
le doigt plessimtre (des ongles
courts sont recommands pour
viter de se blesser).
Retirez rapidement le doigt per

cuteur pour viter dattnuer les
vibrations.
Au total, le mouvement doit seffectuer au poignet. Il est direct et rapide

bien que dtendu, et un peu rebondissant.
Sons de percussion. Avec le doigt percuteur, utilisez la percussion la

plus lgre qui produit un son net. Une paroi thoracique paisse demande
une percussion plus forte quune paroi mince. Cependant, si un son plus
fort est ncessaire, appuyez plus le doigt plessimtre (cest plus efficace pour
augmenter la percussion que de frapper plus fort avec le doigt percuteur).
Quand vous percutez la partie infrieure de la paroi thoracique postrieure,

tenez-vous un peu de ct plutt que directement en arrire du patient.
Le doigt plessimtre tant plus fermement appuy sur le thorax et le doigt
percuteur plus efficace, le son de la percussion est meilleur.
Quand vous comparez deux zones, utilisez la mme technique de percus

sion aux deux endroits. Percutez deux fois chaque endroit. Vous dtec
terez plus facilement des diffrences de sonorit en comparant une zone
avec une autre quen frappant de faon rpte au mme endroit.
2611_.indb 317 18/06/14 13:16

Apprenez identifier cinq sons de percussion. Vous pouvez reproduire

quatre dentre eux sur vous-mme. Ces sons diffrent par leurs caractres
fondamentaux: intensit, hauteur et dure. Exercez votre oreille dce
ler ces diffrences en vous concentrant sur un caractre la fois quand
vous percutez dans un endroit puis dans un autre. Revoyez le tableau
ci-dessous. Les poumons normaux sont sonores.
Sons de percussion et leurs caractristiques
Intensit Hauteur Dure Exemples

relative relative relative delocalisation Exemples pathologiques
Matit franche Faible Haute Courte Cuisse panchement pleural abondant

Submatit Moyenne Moyenne Moyenne Foie Pneumonie lobaire
Sonorit Forte Basse Longue Poumon normal Bronchite chronique simple
Hypersonorit Trs forte Trs basse Plus longue Nant MPCO, pneumothorax
Tympanisme Forte Haute* Plus longue Bulle dair gastrique Pneumothorax important
ou joue gonfle dair
*Se distingue surtout par son timbre musical.
Tandis que le patient garde les bras croiss devant sa poitrine, percutez Une matit remplace la sonorit
le thorax en des endroits symtriques depuis les sommets jusquaux bases normale quand du liquide ou du
pulmonaires. tissu plein remplace le poumon
ar ou comble la cavit pleurale
sous les doigts qui percutent.
Les exemples comprennent: la
pneumonie lobaire, dans laquelle
1 1 les alvoles sont remplies de
liquide et de cellules sanguines,
laccumulation dans la plvre de
2 2
liquide sreux (pleursie), de sang
(hmothorax), de pus (empyme),
3 3 la fibrose ou une tumeur. Une
matit multiplie la probabilit
6 4 4 6 dune pneumonie par 5, et
celle dun panchement pleural
7 5 5 7 par18.22
Une hypersonorit diffuse peut

Zones de percussion et dauscultation tre entendue sur les poumons
enbarreaux dchelle
distendus dune MPCO ou dun
asthme. Une hypersonorit unila-
Percutez un ct du thorax puis lautre chaque niveau, dans lordre indi trale suggre un pneumothorax
qu par les numros ci-dessus. Ngligez les omoplates: lpaisseur des important ou ventuellement
structures musculosquelettiques empche une percussion valable cet une volumineuse bulle dair
endroit. Identifiez et localisez toute zone de son anormal la percussion. intrapulmonaire.
2611_.indb 318 18/06/14 13:16

Identifiez la course diaphragmatique. Dterminez dabord le niveau de Cette manuvre tend sur
la submatit diaphragmatique pendant la respiration calme. En plaant estimer les mouvements rels
le doigt plessimtre au-dessus et paralllement la limite suppose de la dudiaphragme.22
matit, percutez progressivement vers le bas jusqu ce quune matit
remplace de faon nette la sonorit. Confirmez le niveau de ce change
ment en percutant prs du milieu de lhmithorax et aussi plus en dehors.
Sonore
Zone et ordre
de la percussion Niveau du
diaphragme Mat
Un niveau anormalement haut

situ suggre un panchement
Mat
pleural ou un diaphragme
surlev, comme lors dune
atlectasie ou dune paralysie
Notez quavec cette technique, vous identifiez la limite entre le tissu pulmo diaphragmatique.
naire sonore et les structures plus mates en dessous du diaphragme. Vous ne
percutez pas le diaphragme lui-mme mais vous pouvez dduire sa localisa
tion probable daprs le niveau de la matit.
prsent, estimez la course diaphragmatique en dterminant lcart entre les

niveaux de matit en fin dexpiration et en fin dinspiration: elle est norma
lement denviron 3 5,5cm.23
Auscultation
Lauscultation des poumons est la technique dexamen la plus importante Des bruits provenant des draps
pour valuer le passage de lair dans larbre trachobronchique. Avec la per du lit, de blouses en papier ou
cussion, elle aide aussi le clinicien valuer ltat des poumons voisins et des du thorax lui-mme peuvent tre
cavits pleurales. Lauscultation associe: 1) lcoute des bruits produits par perus lauscultation. Des poils
la respiration, 2) lcoute de tous les bruits adventices (surajouts) et 3), si thoraciques peuvent provoquer
lon suspecte des anomalies, lcoute de la voix parle ou chuchote telle des craquements. Appuyez plus
quelle est transmise par la paroi thoracique. fort ou mouillez les poils.
Bruits respiratoires (bruits pulmonaires). Apprenez reconnatre les Si le patient a froid ou est tendu,
types de bruits respiratoires daprs leur intensit, leur hauteur et leur dure vous pouvez entendre les bruits
relative pendant les phases inspiratoire et expiratoire. Les bruits respiratoires ns de la contraction musculaire,
normaux sont: des bruits assourdis, de tonalit
basse, type de roulement ou
le murmure vsiculaire, doux et grave. Il est entendu au cours de linspira de grondement. Un changement
tion, se poursuit pendant lexpiration sans quil y ait de pause et diminue de position du patient peut faire
aux environs du tiers de lexpiration; disparatre ces bruits.
2611_.indb 319 18/06/14 13:16

les bruits bronchovsiculaires, inspiratoires et expiratoires, de dure peu Vous pouvez reproduire le son
prs gale, parfois spars par un intervalle silencieux. Les diffrences en faisant une manuvre de Val-
de hauteur ou dintensit sont souvent plus faciles dtecter pendant salva (pousse glotte ferme),
lexpiration; tout en auscultant votre propre
thorax.
les bruits bronchiques, plus intenses et plus aigus, spars par un bref silence
entre inspiration et expiration. Les bruits expiratoires durent plus long
temps que les bruits inspiratoires.
Les caractristiques de ces trois sortes de bruits respiratoires sont rsumes

dans le tableau ci-dessous. On y a fait figurer galement les bruits trachaux,
des bruits trs intenses et rudes, entendus en auscultant la trache au niveau
du cou.
Caractristiques des bruits respiratoires
Dure Intensit Hauteur Localisations

desbruits du bruit du bruit auscultatoires
expiratoire expiratoire normales
Murmure Les bruits Faible Relativement Sur la majeure

vsiculaire* inspiratoires basse partie des deux
ont une dure poumons
plus longue
que les bruits
expiratoires Si des bruits bronchovsiculaires
ou bronchiques sont entendus
Bruits Les bruits Intermdiaire Intermdiaire Souvent les 1er
broncho- inspiratoires et 2eespaces distance des endroits cits,
vsiculaires et expiratoires intercostaux en lair du poumon peut avoir t
sont peu avant et entre remplac par une condensation
prs gaux lesomoplates ou du liquide.
Bruits Les bruits Forte Relativement Souvent sur le Voir tableau8-5: Bruits
bronchiques expiratoires haute manubrium respiratoires et vibrations vocales
durent plus (les grosses normaux et altrs, p.336.
longtemps bronches
que les bruits proximales)
inspiratoires
Bruits Les bruits Trs forte Relativement Sur la trache

trachaux inspiratoires haute au cou
et expiratoires
sont peu
prs gaux
*Lpaisseur des traits indique lintensit; plus leur pente est raide, plus leur tonalit est aigu.
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2611_.indb 320 18/06/14 13:16

coutez les bruits respiratoires avec la membrane du stthoscope aprs avoir

demand au patient de respirer un peu plus profondment que la normale,
la bouche ouverte. Utilisez le modle en barreaux dchelle de la percus
sion, en passant dun ct lautre et en comparant les zones symtriques des
poumons. Si vous entendez ou souponnez des bruits anormaux, auscultez
les rgions voisines pour pouvoir dlimiter lanomalie. coutez au moins une
respiration complte en chaque zone. Si le patient est tourdi par lhyper
ventilation, autorisez-le respirer normalement pendant quelque temps.
Notez lintensit des bruits respiratoires, qui reflte le dbit dair la bouche. Les bruits respiratoires peuvent
Les bruits respiratoires sont habituellement plus forts dans les parties basses tre diminus quand le dbit
des champs pulmonaires postrieurs. Leur intensit peut varier dune zone arien est diminu (comme dans
lautre. Si les bruits respiratoires semblent faibles, demandez au patient de une maladie pulmonaire obstruc-
respirer plus profondment. Une respiration superficielle ou une paroi tho tive ou une faiblesse musculaire),
racique paisse peuvent modifier lintensit des bruits respiratoires. ou quand la transmission du
bruit est mdiocre (comme dans
un panchement pleural, un
pneumothorax, ou une MPCO).
Y a-t-il un intervalle silencieux entre les bruits inspiratoires et expiratoires? Un intervalle voque des bruits
respiratoires bronchiques.
coutez la tonalit, lintensit et la dure des bruits expiratoires et inspira
toires. Le murmure vsiculaire a-t-il une rpartition normale sur la paroi
thoracique? Ou est-ce que les bruits bronchovsiculaires ou bronchiques
ont un sige inattendu? Si oui, quel endroit?
Bruits surajouts (adventices). coutez les bruits adventices, qui se Pour une discussion plus appro-
surajoutent aux bruits respiratoires habituels. La dtection des bruits sur fondie et plus complte, voir
ajouts craquements (rles crpitants et sous-crpitants), sifflements (whee tableau8-6: Bruits pulmo-
zing) et ronchi (rles ronflants) est une partie importante de lexamen, qui naires surajouts (adventices):
mne souvent au diagnostic daffections cardiaques et pulmonaires. Les plus causes et caractristiques,
frquents types de bruits sont dcrits ci-aprs. p.337.
Si vous entendez des craquements, surtout sils persistent aprs la toux, pr
cisez soigneusement leurs caractristiques auscultatoires24-27, qui sont des
cls de laffection sous-jacente:
leur intensit, leur hauteur et leur dure (ce qui distingue les craquements Des rles crpitants survenant
fins des craquements grossiers); en fin dinspiration, prsents
chaque respiration, voquent
leur nombre (de peu beaucoup); unparenchyme pulmonaire
anormal.
leur temps dans le cycle respiratoire;
leur localisation par rapport la paroi thoracique;
leur persistance dune respiration lautre;
des modifications aprs la toux ou un changement de position. La disparition des crpitants, sif-
flements et ronchi aprs la toux
ou des changements de position
fait penser quils sont dus des
scrtions paisses comme dans
la bronchite ou les atlectasies.
2611_.indb 321 18/06/14 13:16

Bruits pulmonaires surajouts

Craquements (rles crpitants) Sifflements et ronchi Des rles crpitants peuvent tre
dorigine pulmonaire (pneumo-
Discontinus Continus
nie, fibrose, insuffisance cardiaque
Intermittents, non musicaux et brefs 250ms, musicaux, prolongs (mais dbutante) ou bronchique (bron-
ils ne persistent pas forcment pendant chite, bronchectasie).
tout le cycle respiratoire)
Comme des points dans le temps Comme des tirets dans le temps
Craquements fins (rles crpitants Sifflements: relativement aigus (400Hz), Des sifflements suggrent
proprement dits): doux, aigus, trs avec un caractre sifflant ou strident un rtrcissement des voies
brefs (5 10ms) ariennes, comme dans lasthme,
la MPCO ou la bronchite.
Craquements grossiers (rles sous- Ronchi: relativement graves (200Hz), Des ronchi suggrent la prsence
crpitants): un peu plus forts, plus avec un caractre ronflant de scrtions dans la trache
graves, brefs (20 30ms) etles grosses bronches.
Source: Loudon R and Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis 1994; 130: 663-673.
Chez certaines personnes normales, on peut entendre des crpitants la

partie antrieure des bases pulmonaires aprs une expiration force. Des
crpitants dans les parties dclives des poumons peuvent aussi survenir aprs
un dcubitus prolong.
Si vous entendez des sifflements ou des ronchi, notez leur temps et leur sige. Une MPCO est prdite par des
Se modifient-ils avec la respiration profonde ou la toux? combinaisons de symptmes
et de signes, notamment le
wheezing signal par le patient
lui-mme ou constat par lexa-
minateur, plus une histoire de
tabagisme, lge et la diminu-
tion du murmure vsiculaire. Le
diagnostic ncessite une spiro-
mtrie et souvent des preuves
fonctionnelles respiratoires plus
pousses.28-34
Bruits vocaux transmis. Si vous avez not des localisations anormales Une augmentation de la trans-
de bruits bronchiques ou bronchovsiculaires, tudiez la transmission des mission de la voix suggre que
bruits de la voix. Auscultez avec un stthoscope des zones symtriques de le poumon normalement ar
la paroi thoracique la recherche de modifications des bruits vocaux faisant ne contient plus dair. Voir le
suspecter une pneumonie ou un panchement pleural. tableau8-5: Bruits respiratoires
et vibrations vocales normaux
etaltrs, p.336.
Demandez au patient de dire trente-trois. Les bruits transmis par la On appelle bronchophonie des
paroi thoracique sont normalement touffs et indistincts. sons de la voix plus forts et
plusnets.
2611_.indb 322 18/06/14 13:16

Demandez au patient de dire iiii. Vous devez normalement entendre On parle dgophonie quand
un I assourdi et prolong. iiii est entendu ,
comme dans la condensation
dune pneumonie. Le a un
timbre chevrotant nasal; il doit
tre localis. Chez les patients
qui sont fbriles et toussent, la
prsence de bruits bronchiques
et dune gophonie multiplie par
plus de 3 la probabilit dune
pneumonie.22
Demandez au patient de chuchoter trente-trois. Normalement la On appelle pectoriloquie aphone

voix chuchote nest entendue dans le meilleur des cas que faiblement et des sons chuchots plus forts et
indistinctement. plus nets.
Examen de la partie antrieure

duthorax
Quand on lexamine en position couche, le patient doit tre confortable Les sujets atteints de MPCO
ment tendu, les bras en lgre abduction. On doit examiner un patient dys svre prfrent souvent tre
pnique en position assise ou en relevant la tte du lit un niveau confortable. assis, penchs en avant, les lvres
pinces durant lexpiration et les
membres suprieurs reposant sur
Inspection les genoux ou une table.
Observez la morphologie du thorax du patient et le dplacement de la paroi

thoracique. Notez:
les dformations ou asymtries; Voir tableau8-4: Dformations

du thorax, p.335.
une rtraction anormale des espaces intercostaux infrieurs durant Une rtraction anormale se voit
linspiration; dans lasthme svre, la MPCO ou
lobstruction des voies ariennes
suprieures.
un retard localis ou une altration des mouvements respiratoires. Maladie pulmonaire ou pleurale
sous-jacente.
Palpation
La palpation a quatre intrts:
identifier des zones douloureuses; Des muscles pectoraux ou des

cartilages costaux douloureux
la palpation suggrent, sans le
prouver, quune douleur thora-
cique a une origine musculo
squelettique.
2611_.indb 323 18/06/14 13:16

Techniques dexamen
valuer toute anomalie observe;
valuer en dtail lampliation thoracique. Placez les pouces le long de

chaque rebord costal, les mains sur les cts de la cage thoracique. En
posant vos mains, glissez-les un peu en dedans pour former des plis de
peau entre les pouces. Demandez au patient dinspirer profondment.
Observez lcartement de vos pouces lorsque le thorax se gonfle et sentez
lamplitude et la symtrie des mouvements respiratoires.
percevoir les vibrations vocales.

Comparez les deux cts du
thorax en utilisant la partie
antrieure ou ulnaire de la
main. Les vibrations vocales
sont en gnral diminues
ou absentes dans laire pr
cordiale. Pour examiner une
1 1
femme, dplacez doucement
les seins, autant que ncessaire.
2 2
3 3
Zones de perception des vibrations vocales
2611_.indb 324 18/06/14 13:16

Percussion
Percutez le thorax antrieur et latral en comparant de nouveau les deux Une matit remplace la sonorit
cts. Le cur donne normalement une zone de matit, gauche du ster normale lorsque du liquide ou du
num, du 3e au 5eespace intercostal. Percutez le poumon gauche en dehors tissu plein remplace le poumon
de cette zone. ar ou comble la cavit pleurale.
Le liquide pleural se collectant
habituellement dans la partie la
plus basse de la cavit pleurale
(en arrire chez un patient en
1 1 dcubitus dorsal), seul un pan-
chement trs abondant peut tre
dtect en avant.
2 2 Lhypersonorit dune MPCO

peut totalement remplacer la
matit cardiaque.
3 3
5 4 4 5
6 6
Zones de percussion et dauscultation
Chez une femme, pour amliorer la percussion, dplacez doucement le sein La matit de la pneumonie du
avec votre main gauche tout en percutant avec la droite. lobe moyen droit est typique-
ment situe en arrire du sein
droit. moins de dplacer le
sein, vous risquez de mcon-
natre lanomalie de percussion.
2611_.indb 325 18/06/14 13:16

Vous pouvez galement demander la patiente de dplacer son sein elle- Un poumon atteint de MPCO
mme. abaisse souvent la limite sup-
rieure de la matit du foie. Il
Identifiez et localisez toute zone anormale la percussion. abaisse aussi le niveau de la matit
diaphragmatique en arrire.
Avec le doigt plessimtre parallle la submatit du bord suprieur suppos
du foie, percutez en progressant vers le bas, le long de la ligne mdioclavi
culaire droite. Identifiez la limite suprieure de la submatit hpatique. Vous
utiliserez plus tard, en examinant labdomen, la mme mthode pour appr
cier la taille du foie. Quand vous percutez la partie basse du thorax gauche,
la sonorit du poumon normal fait habituellement place au tympanisme de
la poche air gastrique.
Auscultation
Auscultez le thorax du sujet en avant et sur les cts pendant quil respire
bouche ouverte, un peu plus profondment que normalement. Comparez
des zones symtriques des poumons, en utilisant le schma propos pour la
percussion et en ltendant aux zones adjacentes comme indiqu.
coutez les bruits respiratoires en notant leur intensit, et en identifiant toute

variation du murmure vsiculaire normal. Les bruits respiratoires sont habi
tuellement plus forts dans les rgions antrosuprieures des champs pulmo
naires. Les bruits bronchovsiculaires peuvent tre entendus en regard des
grosses bronches, en particulier du ct droit.
Identifiez tous les bruits surajouts: leur temps dans le cycle respiratoire, leur Voir tableau8-6: Bruits pulmo-
sige sur la paroi thoracique. Disparaissent-ils lors dune respiration profonde? naires surajouts (adventices):
causes et caractristiques,
Si cest indiqu, coutez les bruits vocaux transmis. p.337, et tableau8-7: Signes
physiques dans diverses affec-
tions thoraciques, p.338-339.
2611_.indb 326 18/06/14 13:16

Techniques spciales
valuation clinique de la fonction pulmonaire. Les tests de
marche sont des moyens simples et pratiques pour valuer la fonction car
diopulmonaire. Ils sont utiliss en rducation et en postopratoire. En 2002,
lAmerican Thoracic Society a mis des recommandations pour standardiser le
test des 6minutes de marche, en se fondant sur une revue de la littrature.35
Le test est facile administrer; il ncessite seulement un couloir de 30m de
long. Il mesure la distance quun patient peut parcourir en marchant rapi
dement sur une surface plane et dure, pendant une priode de 6minutes
et il procure une valuation des appareils pulmonaire et cardiovasculaire, des
units neuromusculaires et du mtabolisme musculaire. Revoyez les dtails
du test, qui doit tre pratiqu en deux occasions, et incluez linterrogatoire
et les constantes vitales. Des tests plus courts sont en cours dvaluation.36
Temps dexpiration force. Ce test value la phase expiratoire de la Les patients gs de plus de
respiration, qui est typiquement prolonge dans une maladie pulmonaire 60ans qui ont un temps dexpi-
obstructive. Demandez au patient de faire une inspiration profonde suivie ration forc de 6 8secondes
dune expiration, bouche ouverte, aussi rapide et complte que possible. ont une probabilit de MPCO
Auscultez la trache avec un stthoscope et mesurez la dure de lexpiration multiplie par 2. Si le temps
audible. Effectuez trois relevs cohrents en autorisant si ncessaire un court dpasse 8secondes, la probabi-
repos entre les efforts. lit quadruple.37
Identification dune fracture de cte. Une sensibilit et une douleur Une augmentation de la douleur
localise dune ou plusieurs ctes soulvent la question dune fracture. La com locale ( distance de vos doigts)
pression antropostrieure du thorax peut vous aider distinguer une fracture suggre une fracture de cte
dune lsion des tissus mous. Comprimez le thorax avec une main sur le ster plutt quune simple lsion des
num et lautre sur le rachis thoracique. Est-ce douloureux? Et quel endroit? parties molles.

Notez quau dbut, vous pouvez faire des phrases pour dcrire vos dcou
vertes; plus tard, vous ferez des phrases courtes. Le style ci-aprs emploie
des phrases courtes convenant la plupart des rapports crits.
Consigner lexamen physique: thorax et poumons

Le thorax est symtrique, avec une bonne ampliation. Poumons sonores.

Murmure vsiculaire audible; pas de rles crpitants, de sifflements ni de
ronchi. Course du diaphragme de 4cm de chaque ct.
Ou
Thorax symtrique avec cyphose modre et diamtre antropostrieur Ces trouvailles suggrent
augment, ampliation diminue. Poumons hypersonores. Murmure vsi- uneMPCO.
culaire lointain, avec phase expiratoire retarde et sifflements expiratoires
diffus. Vibrations vocales diminues; pas de bronchophonie, dgophonie
ni de pectoriloquie de la voix chuchote. Course du diaphragme de 2cm
de chaque ct.
2611_.indb 327 18/06/14 13:16

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2611_.indb 329 18/06/14 13:16

Tableau8-1 Douleur thoracique
Problme Physiopathologie Localisation Qualit Intensit
Cardiovasculaire
Angine depoitrine Ischmie myocardique Rtrosternale ou en barre type de pression, Lgre modre,
transitoire, en gnral thoracique antrieure, irra deconstriction, parfois perue plus
secondaire lathro diant parfois auxpaules, aux detension, comme unegne
sclrose coronarienne bras, au cou, lamchoire depesanteur, que comme
infrieure, la rgion abdo parfoisde brlure unedouleur
minale suprieure
Infarctus Ischmie myocardique Comme dans langor Comme dans langor Souvent, mais pas
dumyocarde prolonge aboutissant toujours intense
une lsion irrversible
(ncrose)
Pricardite Irritation de la plvre Rtrosternale ou prcordiale Aigu, en coup Souvent intense

paritale contigu gauche, peut irradier depoignard
aupricarde lpaule gauche
Mcanisme obscur Rtrosternale Constrictive Intense
Anvrisme Clivage descouches de Dans le thorax antrieur, Sensation Trs intense

dissquant la paroi aortique permet irradiant au cou, au dos dedchirure,
delaorte tant uneirruption de etlabdomen darrachement
sang, qui dissque un
chenal
Pulmonaire
Trachobronchite Inflammation de la la partie suprieure Brlure Lgre modre
trache etdes grosses dusternum ou de chaque
bronches ct de celui-ci
Douleur pleurale Irritation de la plvre Paroi thoracique en regard Aigu, en coup Souvent intense
paritale comme de la lsion depoignard
dans une pleursie,
unepneumonie,
uninfarctus pulmonaire
ou un cancer
Gastro-intestinal
et autre
sophagite Inflammation de la Rtrosternale, peut irradier Brlure; parfois Lgre intense
parreflux muqueuse sopha dans le dos constrictive
gienne par le reflux
dacide gastrique
Spasme diffus Dysfonctionnement Rtrosternale, peut irradier Habituellement Lgre intense

delsophage moteur de lsophage au dos, aux bras et la constrictive
mchoire
Douleur thoracique Varie, souvent obscure Souvent sous le sein gauche, En coup de poignard, Variable
paritale, chondrite ou en regard des cartilages piqre daiguille,
costale costaux ousourde, pnible
Anxit Obscure Prcordiale, sous le sein En coup de poignard, Variable

gauche, ou en barre sur la piqre daiguille
paroi thoracique antrieure ousourde, pnible
Note: Souvenez-vous quune douleur thoracique peut tre projete partir de structures extrathoraciques telles que le cou (arthrose) et labdo
men (colique hpatique, cholcystite aigu). Une douleur pleurale peut tre due des affections abdominales telles quun abcs sous-phrnique.
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Facteurs
Chronologie Facteurs aggravants Symptmes associs
damlioration
En gnral 1 3min mais Effort, spcialement Repos, drivs nitrs Parfois dyspne, nauses
jusqu 10min; accs au froid; repas; stress etsueurs
prolongs jusqu 20min motionnel
Peut survenir au repos
20min plusieurs heures Nauses, vomissements,

sueurs, faiblesse musculaire
Persistante Respiration, changement Soulagement possible par la Se voit dans des affections
deposition, toux, dcubitus position assise, pench en auto-immunes, aprs infarctus
dorsal, parfois dglutition avant du myocarde, infection virale,
irradiation du thorax
Persistante Ceux de la maladie

sous-jacente
Dbut brusque, maximum, Hypertension artrielle Si thoracique, dysphonie,

prcoce, persistance pendant dysphagie, galement syncope,
des heures ou plus hmiplgie, paraplgie
Variable Toux Soulagement possible Toux

ensallongeant sur le ct
atteint
Persistante Inspiration profonde, toux, Ceux de la maladie sous-

mouvements du tronc jacente
Variable Repas copieux, se pencher Anti-acides, parfois Parfois rgurgitation,

en avant, se coucher ructations dysphagie
Variable Dglutition daliments Parfois drivs nitrs Dysphagie

oude liquides froids;
stressmotionnel
Durant des heures Mouvements du thorax, Souvent douleur locale

oudesjours dutronc, des bras
Durant des heures Peut succder un effort, Essoufflement, palpitations,

oudesjours un stress motionnel faiblesse musculaire, anxit
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Tableau8-2 Dyspne
Problme Physiopathologie Chronologie
Insuffisance cardiaque gauche lvation de pression dans le lit capillaire pul La dyspne peut saggraver lente
(insuffisance ventriculaire gauche monaire avec transsudation de liquide dans ment ou brutalement comme dans
ou rtrcissement mitral) lesespaces interstitiels et les alvoles, diminution ldme aigu dupoumon
de la compliance (augmentation de rigidit) des
poumons et augmentation du travail ventilatoire
Bronchite chronique Production excessive de mucus dans lesbronches, Toux productive chronique suivie
suivie dobstruction chronique des voies ariennes de dyspne daggravation lente
Maladie pulmonaire chronique Surdistension des espaces ariens au-del des Dyspne daggravation lente; plus
obstructive (MPCO) bronchioles terminales avec destruction des tard, toux relativement modre
septum alvolaires, augmentation de volume
des alvoles et obstruction chronique des voies
ariennes
Asthme Hyperractivit bronchique avec libration de pisodes aigus spars par des p
mdiateurs de linflammation, hyperscrtion et riodes asymptomatiques. Les accs
bronchoconstriction nocturnes sontfrquents
Maladies pulmonaires Infiltration anormale et diffuse de cellules, de Dyspne progressive dont le rythme
interstitielles diffuses (telles liquide et de collagne dans les espaces interstitiels. daggravation varie avec la cause
que sarcodose, cancers tendus, Causes multiples
asbestose, fibrose pulmonaire
idiopathique)
Pneumonie Inflammation du parenchyme pulmonaire des Maladie aigu dont lvolution varie
bronchioles respiratoires aux alvoles avec la cause
Pneumothorax spontan Fuite dair dans lespace pleural par des bulles Dyspne de dbut brutal
la surface de la plvre viscrale, entranant uncol
lapsus partiel ou complet du poumon
Embolie pulmonaire aigu Occlusion brutale, en partie ou en totalit, dulit Dyspne de dbut brutal
vasculaire pulmonaire par un caillot sanguin pro
venant habituellement des veines profondes des
membres infrieurs ou du bassin
Anxit avec hyperventilation Hyperventilation entranant une alcalose respira Par accs, avec rcidives frquentes
toire et une chute de la pression partielle dugaz
carbonique dans le sang
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2611_.indb 332 18/06/14 13:16

Facteurs Circonstances
Facteurs aggravants Symptmes associs
damlioration desurvenue
Effort, dcubitus dorsal Repos, position assise, Souvent toux, orthopne, dyspne Antcdents de maladie car
mais la dyspne peut paroxystique nocturne; parfois siffle diaque et ses facteurs prdis
devenir permanente ments posants
Effort, inhalation dirritants, Expectoration; repos, Toux productive chronique, infections Antcdents de tabagisme, pol
infections respiratoires mais la dyspne peut respiratoires rcidivantes; un sifflement lution atmosphrique, infec
devenir permanente est possible tions respiratoires rcidivantes
Effort Repos, mais la dyspne Toux avec crachats muqueux peu Antcdents de tabagisme, pol
peut devenir perma abondants lution atmosphrique, parfois
nente antcdents familiaux de dficit
enalpha-1-antitrypsine
Variables, incluant allergnes, viction des facteurs Sifflements, toux, blocage thoracique Circonstances environnemen
irritants, infections respiratoires, aggravants tales, etmotionnelles
exercice physique et motions
Effort Repos, mais la dyspne Souvent faiblesse musculaire, fatigue. Variables. Une exposition une
peut devenir perma Toux moins frquente que lors dautres ou plusieurs substances peut
nente maladies pulmonaires tre en cause
Douleur pleurale, toux, expectoration, Variables

fivre, mais inconstamment
Douleur pleurale, toux Souvent chez un adulte jeune

bien portant jusque l
Souvent aucun. Douleur rtrosternale Suites de couches ou priode

constrictive si locclusion est massive. postopratoire, repos prolong
Douleur pleurale, toux et hmoptysie au lit, insuffisance cardiaque,
peuvent succder une embolie pul maladie pulmonaire chronique
monaire si elle aboutit un infarctus et fracture du col du fmur ou
pulmonaire. Symptmes danxit (cf. des membres infrieurs, throm
cidessous) bophlbite profonde (souvent
cliniquement latente)
Survient plus souvent aurepos Respirer dans un sac Soupirs, sensation de tte vide, engour Dautres manifestations dan
quaprs effort; unvnement en papier ou en plas dis
sements ou fourmillements des xit peuvent se voir, telles
bouleversant lepatient peut ne tique diminue parfois mains etdes pieds, palpitations, dou quune transpiration thora
pas tre vident les symptmes associs leur thoracique cique, des palpitations
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Tableau8-3 Toux et hmoptysie
Symptmes associs
Problme Toux et expectoration
et circonstances de survenue
Inflammation aigu
Laryngite Toux sche (sans expectoration); peut deve Une maladie aigu, en gnral bnigne avec enroue
nir productive, avec des quantits variables ment. Association frquente une rhinopharyngite
de crachats virale
Trachobronchite Toux sche, qui peut devenir productive Une maladie aigu souvent virale, avec gne rtro
sternale type de brlure
Pneumonies Toux sche, devenant souvent productive Une maladie aigu fbrile, avec souvent malaise,
mycoplasmes et virus de crachats muqueux cphales; dyspne possible
Pneumonies bactriennes pneumocoques: crachats muqueux ou Une maladie aigu avec frissons, fivre leve, dys
purulents; peuvent tre stris de sang, uni pne et douleur thoracique. Succde souvent une
formment ross ou de teinte rouille infection aigu des voies respiratoires suprieures
klebsielles: similaire, ou collante, rouge, Survient typiquement chez des hommes gs, alcoo
ressemblant de la gele liques
Inflammation chronique
Rhinorrhe postrieure Toux chronique: crachats muqueux ou Rclements de gorge rpts. Une rhinorrhe pos
mucopurulents trieure peut tre perue par lepatient ou vue dans
le pharynx. Associe une rhinite chronique avec ou
sans sinusite
Bronchite chronique Toux chronique, crachats muqueux ou Tabagisme souvent ancien avec surinfections rci
purulents pouvant tre stris de sang ou divantes. Des sifflements et une dyspne peuvent
mme sanglants apparatre
Dilatation des bronches Toux chronique; expectoration purulente, Infections bronchopulmonaires rcidivantes frquentes ;
(oubronchectasies) souvent abondante et ftide, qui peut tre coexistence possible dune sinusite
strie de sang ou sanglante
Tuberculose pulmonaire Toux sche ou crachats muqueux ou puru Initialement, aucun symptme. Plus tard, anorexie,
lents, parfois stris de sang ou sanglants amaigrissement, asthnie, fivre et sueurs nocturnes
Abcs du poumon Expectoration purulente et ftide; peut tre Maladie fbrile. Hygine dentaire souvent dfectueuse
sanglante et pisode antrieur de troubles dela conscience
Asthme Toux avec crachats muqueux pais, particu pisodes de sifflements et dyspne, mais une toux peut
lirement la fin dune crise survenir isolment. Antcdents frquents dallergie
Reflux gastro-sophagien Toux chronique, surtout la nuit et tt le Sifflements, surtout la nuit (souvent pris pour un
matin asthme), enrouement tt le matin et rclements de
gorge rpts. Souvent, antcdents de pyrosis et de
rgurgitations
Noplasie
Cancer du poumon Toux sche productive, les crachats Habituellement, long pass de tabagisme. Dyspne,
peuvent tre stris de sang ou sanglants perte de poids
Troubles
cardiovasculaires
Insuffisance ventriculaire Souvent sche, en particulier leffort ou Dyspne, orthopne, dyspne paroxystique nocturne
gauche etrtrcissement la nuit; peut voluer vers lexpectoration
mitral mousseuse et rose dun dme pulmo
naire ou une hmoptysie franche
Embolie pulmonaire Sche productive; peut tre fonce, rouge Dyspne, angoisse, douleur thoracique, fivre; facteurs
vif ou mle de sang prdisposant aux thromboses veineuses profondes
Particules, Variable. Il peut y avoir une priode de Exposition aux irritants. Yeux, nez et gorge peuvent
produits chimiques, latence entre lexposition et les symptmes tre touchs
gaz irritants
Sources: Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343 (23): 17151721. Metlay JP, KapoorWN,
Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;
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2130. Panettieri RA. In the clinic: asthma. Ann Intern Med 2007; 146: ITC6-1ITC6-16. Escalante P. In the clinic: tuberculosis. Ann Intern
Med 2009; 150: ITC6-1ITC6-16. Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010; 363: 266274.
2611_.indb 334 18/06/14 13:16

Tableau8-4 Dformations du thorax
Adulte normal Thorax en entonnoir (pectus excavatum)

Le thorax dun adulte normal est plus large que profond, Notez la dpression de la partie infrieure du sternum.
cest--dire que son diamtre transversal est plus grand La compression du cur et des gros vaisseaux peut don
que son diamtre antropostrieur. ner des souffles.
Dplacement antrieur
du sternum
Dpression
des cartilages costaux
Thorax en tonneau Thorax en brchet ou en carne (pectus carinatum)

Le diamtre antropostrieur du thorax est augment. Le sternum est dplac en avant, augmentant le diamtre
Cet aspect est normal chez le nourrisson et accompagne antropostrieur. Il existe une dpression des cartilages
souvent le vieillissement normal et une maladie pulmo costaux voisins de la protrusion sternale.
naire chronique obstructive.
Convexit du rachis vers la droite

(quand le patient se penche en avant) Ctes trs
cartes
Expiration
Inspiration
Ctes rapproches
les unes des autres
Volet costal traumatique Cyphoscoliose thoracique

En cas de fractures multiples des ctes, on peut voir des Le thorax est dform par des incurvations rachidiennes
mouvements paradoxaux du thorax. Lorsque labaisse et des rotations vertbrales anormales. La dforma
ment inspiratoire du diaphragme diminue la pression tion des poumons sous-jacents peut rendre trs difficile
intrathoracique, la zone lse senfonce; lexpiration, linterprtation des dcouvertes de lexamen pulmonaire.
elle se dplace en dehors.
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Tableau8-5 Bruits respiratoires et vibrations vocales normaux et altrs
Lorigine des bruits respiratoires reste obscure. Daprs les thories dominantes, un flux dair turbulent dans les voies
ariennes centrales produit les bruits respiratoires de la trache et des bronches. La composante inspiratoire du mur
mure vsiculaire semble natre dans le poumon priphrique; sa composante expiratoire dans les voies ariennes plus
grosses et plus centrales.23, 24 Normalement, les bruits trachobronchiques peuvent tre entendus sur la trache et les
bronches souches; le murmure vsiculaire prdomine dans la plus grande partie des poumons.
Quand le parenchyme pulmonaire nest plus ar, il transmet bien mieux les sons aigus. Si larbre trachobronchique
est ouvert, les bruits bronchiques peuvent remplacer le murmure vsiculaire dans les rgions non ares du poumon.
Ce changement se voit dans la pneumonie lobaire, o les alvoles sont remplis de srosit, de globules rouges et
de globules blancs (processus de condensation). Autres causes: dme et hmorragie pulmonaires. La prsence de
bruits bronchiques va habituellement de pair avec laugmentation des vibrations vocales et de la transmission des
bruits vocaux.
Ces trouvailles sont rsumes ci-dessous.
Poumon non ar, comme dans la

Poumon ar, normal
pneumonie lobaire
Bruits Surtout vsiculaires Bronchiques ou bronchovsiculaires dans la zone

respiratoires atteinte
Bruits Mots parls touffs et indistincts Mots parls plus forts (bronchophonie)
vocaux
transmis
Le ii parl est entendu comme ii Le ii parl est entendu comme (gophonie)
Mots chuchots faibles et indistincts, sils Mots chuchots plus forts, plus nets (pectoriloquie
sont audibles aphone)
Vibrations Normales Augmentes

vocales
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Bruits pulmonaires surajouts (adventices):
Tableau8-6
causesetcaractristiques
Craquements (rles crpitants)

Les craquements ont deux explications principales. (1) Ils sont le rsultat dune srie de microexplosions lorsque les petits conduits
ariens, dgonfls au cours de lexpiration, crpitent en souvrant lors de linspiration. Ce mcanisme explique probablement les
craquements respiratoires tardifs des pneumopathies interstitielles et de linsuffisance cardiaque dbutante. (2) Les craquements
proviennent de bulles dair passant travers des scrtions ou des conduits ariens lgrement ferms pendant la respiration. Ce
mcanisme explique probablement au moins certains craquements grossiers.
Les craquements inspiratoires tardifs peuvent dbuter dans la premire moiti de linspira
tion mais doivent se poursuivre jusqu la fin de linspiration. Ils sont habituellement fins,
Inspiration Expiration profus et se rptent dune respiration lautre. Ils apparaissent dabord aux bases pulmo
naires, remontent en cas daggravation et se dplacent vers les rgions dclives en cas de
changement de position. Les causes comprennent les pneumopathies interstitielles (comme
la fibrose) et linsuffisance cardiaque son dbut.
Les craquements inspiratoires prcoces apparaissent et finissent peu aprs le dbut de lins
piration. Ils sont souvent mais pas toujours rudes, en nombre relativement rduit.
Des craquements expiratoires sont parfois associs. Les causes comprennent la bronchite
chronique et lasthme.
Les craquements du milieu de linspiration et expiratoires sont entendus dans les dilatations
des bronches mais ne sont pas spcifiques de ce diagnostic. Des sifflements et des ronchi
peuvent tre associs.
Sifflements et ronchi Des sifflements se produisent quand lair traverse rapidement des bronches rtrcies proches
de leur point de fermeture. Ils sont souvent audibles la bouche aussi bien qu travers
la paroi thoracique. Les causes de sifflements diffus comprennent lasthme, la bronchite
chronique, la MPCO et linsuffisance cardiaque (asthme cardiaque). Dans lasthme, les sif
flements peuvent tre audibles seulement lexpiration, ou au cours des deux phases du
cycle respiratoire. Les ronchi voquent des scrtions dans les grosses voies ariennes. Dans
la bronchite chronique, les sifflements et les ronchi disparaissent souvent lors de la toux.
Au cours dune maladie pulmonaire obstructive grave, il se peut que le patient narrive plus
faire passer assez dair dans les bronches rtrcies pour produire des sifflements. Le silence
thoracique qui en rsulte est inquitant et exige une attention immdiate.
Un sifflement localis persistant voque une obstruction bronchique partielle comme celle pro
voque par une tumeur ou un corps tranger. Il peut tre inspiratoire, expiratoire, ou les deux.
Stridor Un sifflement entirement ou principalement inspiratoire est dnomm stridor. Il est sou
vent plus fort dans le cou que sur le thorax. Il indique une obstruction partielle du larynx
ou de la trache et exige une attention immdiate.
Frottement pleural Des surfaces pleurales enflammes et paissies frottent lune sur lautre et glissent plus
lentement du fait de ce frottement. Leur dplacement produit des crissements, appels
frottements pleuraux, en gnral lexpiration.
Les frottements pleuraux sont acoustiquement proches des craquements bien quils soient
produits par des processus pathologiques diffrents. Les bruits peuvent tre discrets mais
sont parfois si nombreux quils se fondent en un bruit apparemment continu. Un frotte
ment est habituellement confin une zone relativement troite de la paroi thoracique.
On lentend typiquement aux deux phases de la respiration. Quand les surfaces pleurales
enflammes sont spares par du liquide, le frottement disparat souvent.
Craquement mdiastinal Un craquement mdiastinal est compos dune srie de craquements prcordiaux syn
(signe dHamman) chrones des battements cardiaques et non de la respiration. Mieux entendu en dcubitus
latral gauche, il est d un emphysme mdiastinal (pneumomdiastin).
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2611_.indb 337 18/06/14 13:16

Tableau8-7 Signes physiques dans diverses affections thoraciques
Les encadrs roses de ce tableau suggrent un cadre de travail pour lvaluation clinique. Commencez par les trois enca
drs situs sous Percussion: sonore, mat et hypersonore. Puis passez aux autres encadrs qui mettent laccent sur
certaines diffrences importantes entre diverses affections. Les modifications dcrites varient avec ltendue et la svrit
de lanomalie. De plus, les anomalies situes profondment dans le thorax donnent en gnral moins de signes que
celles qui sont superficielles et parfois pas du tout. Ce tableau ne doit tre utilis que comme un schma dorientation.
Vibrations
vocales et
Bruits Bruits transmission des
Affection Percussion Trache respiratoires surajouts bruits de la voix
tat normal
Larbre tracho Sonorit Mdiane Murmure vsiculaire, Aucun, sauf parfois Normales
bronchique et les mais parfois des bruits quelques crpitants
alvoles sont libres, les broncho-vsiculaires inspiratoires aux bases
plvres fines et accoles, et bronchiques au pulmonaires
la mobilit de la paroi voisinage des grosses
thoracique normale. bronches et de la
trache, respectivement
Bronchite chronique
Inflammation chronique Sonorit Mdiane Murmure vsiculaire Aucun, ou quelques Normales

des bronches et prsence (normal) crpitants grossiers
dune toux productive. disperss en dbut
Une obstruction des dinspiration et parfois
voies ariennes peut lexpiration; ou
apparatre. sifflements ou ronchi
Insuffisance
ventriculaire gauche
( son dbut)
Laugmentation de Sonorit Mdiane Murmure vsiculaire Crpitants inspiratoires Normales

pression dans les veines tardifs dans les zones
pulmonaires provoque dclives des poumons;
une congestion et un sifflements possibles
dme interstitiel
(autour des alvoles).
Lamuqueuse
bronchique peut tre
dmatie.
Condensation
Les alvoles sont Sub-matit Mdiane Bruits bronchiques en Crpitants inspiratoires Augmentes dans la
remplis de liquide en regard de regard de la rgion tardifs en regard de la rgion atteinte avec
ou dhmaties et de la rgion non atteinte rgion atteinte bronchophonie,
leucocytes, comme dans are gophonie et pecto
la pneumonie, ldme riloquie aphone
ou lhmorragie
pulmonaire.
Atlectasie
(obstructionlobaire)
Quand un bouchon Sub-matit Peut tre Absents habituellement Aucun Absentes habituellement
dans une bronche en regard de dvie vers le si le bouchon persiste. Il tant que le bouchon
souche (comme du la rgion non ct atteint existe des exceptions, par persiste. Elles peuvent
mucus ou un corps are exemple une atlectasie exceptionnellement
tranger) interrompt du lobe suprieur droit, (par exemple dans
le flux arien, le o les bruits trachaux latlectasie du lobe
parenchyme pulmonaire contigus peuvent tre suprieur droit) tre
atteint se collabe. transmis augmentes
2611_.indb 338 18/06/14 13:16

Vibrations
vocales et
Bruits Bruits transmission des
Affection Percussion Trache respiratoires surajouts bruits de la voix
panchement pleural
Quand du liquide saccumule Sub-matit Dvie vers le Diminus ou absents, Aucun, except un Diminues ou
dans la cavit pleurale, il matit en ct oppos sil mais les bruits ventuel frottement absentes, mais peuvent
spare les poumons, remplis regard de y a beaucoup respiratoires bronchiques pleural tre augmentes
dair, de la paroi thoracique lpanchement de liquide peuvent tre entendus au voisinage de la
et bloque la transmission des au voisinage de la partie partie haute dun
sons. haute dun panchement panchement abondant
abondant
Pneumothorax
Quand de lair fait irruption Sonorit Dvie vers le Diminus ou absents Aucun, except un Diminues ou
dans la cavit pleurale, exagre ou ct oppos sil enregard de lpan ventuel frottement absentes en regard de
habituellement dun seul ct, tympanisme y a beaucoup chement gazeux pleural lpanchement pleural
le poumon sloigne de la paroi en regard de la dair gazeux
thoracique. Lair pleural bloque cavit pleurale
la transmission des sons.
Maladie pulmonaire
chronique obstructive
(MPCO)
Cest une affection lentement Hypersonorit Mdiane Diminus ou absents Aucun, ou les crpi Diminues
progressive au cours de diffuse tants, les sifflements
laquelle les espaces ariens et les ronchi dune
distaux sont dilats et les bronchite chronique
poumons distendus. Une associe
bronchite chronique est
souvent associe.
Asthme
Le rtrcissement tendu de De sonorit Mdiane Souvent masqus par des Sifflements et Diminues
larbre trachobronchique normale sifflements ventuels crpitants
diminue le flux arien un hypersonorit
degr variable. Lors des diffuse
crises, ledbit arien diminue
encore plus et les poumons se
distendent.
2611_.indb 339 18/06/14 13:16

2611_.indb 340 18/06/14 13:16

chapitre
Appareil cardiovasculaire
9
Lauscultation du cur est devenue le symbole de lart du diagnostic au che
vet du patient. La matrise de lexamen cardiaque demande de la patience,
de la pratique et de la rptition, un processus trs vulnrable aux progrs
de la technologie et aux contraintes de temps de la pratique clinique.1, 2 De
nombreux rapports attestent du dclin actuel des talents en matire dexa
men physique, un dclin bien document pour lappareil cardiovasculaire,
et ce tous les niveaux de formation.39 En tudiant ce chapitre, la combi
naison de vos connaissances en anatomie et en physiologie avec la pratique
sur le terrain de linspection, de la palpation, de la percussion et de laus
cultation vous permettra de poser des diagnostics exacts. Tirez profit des
nombreux nouveaux moyens vido et audio dapprentissage pour renforcer
votre expertise clinique grandissante.1014
AnAtomie et physiologie
projections superficielles du cur
et des gros vaisseaux
Pour commencer, reprsentezvous
les structures sousjacentes du cur
tandis que vous inspectez le thorax
antrieur. Notez que le ventricule
droit occupe la plus grande partie
de la surface antrieure du cur.

Cette cavit et lartre pulmonaire
forment une structure en forme de
coin en arrire et gauche du ster
num (contour noir sur la figure). Artre pulmonaire
Ventricule droit
Le bord infrieur du ventricule
droit se trouve en dessous de la
jonction du sternum et de lappen
dice xiphode. Le ventricule droit se
Guide de lexamen clinique 341
2611_.indb 341 18/06/14 13:16

rtrcit vers le haut et rejoint lartre pulmonaire au niveau du sternum ou

de la base du cur, un terme clinique qui dsigne la partie suprieure du
cur au niveau des 2esespaces intercostaux droit et gauche, prs du sternum.
Le ventricule gauche, en arrire et gauche du ventricule droit, forme le

bord gauche du cur (contour noir sur la figure ci-dessous). Son extrmit
infrieure effile est souvent dnomme la pointe du cur (ou apex). Elle
est cliniquement importante parce quelle produit le choc apexien, corres
pondant au point du maximum du choc prcordial (MCP), quand on palpe
laire prcordiale. Le choc apexien localise le bord gauche du cur; il est
normalement trouv dans le 5eespace intercostal gauche, 7-9cm gauche
de la ligne mdiosternale, sur la ligne mdioclaviculaire gauche ou juste en
dedans delle. Cependant, il nest pas toujours facile percevoir chez un
sujet bien portant qui a un cur normal.
Chez les patients en dcubitus dorsal, le diamtre du choc apexien mesure Un choc prcordial de plus de
environ 1 2,5cm. 2,5cm de diamtre est le
signedune hypertrophie aug-
mentation de volume du
ventricule gauche (HVG), qui
sevoit dans lhypertension
etlertrcissement aortique.
Notez que, chez certains patients, le maximum du choc prcordial ne Un dplacement du choc
correspond pas la pointe du ventricule gauche. Par exemple, chez des prcordial, en dehors de la ligne
patients qui ont une maladie pulmonaire chronique obstructive, le choc mdioclaviculaire ou plus de
prcordial est plus marqu la xiphode ou dans lpigastre, du fait dune 10cm de la ligne mdiosternale,
hypertrophie du ventricule droit. suggre galement une HVG.
Aorte
Artre
pulmonaire
Ventricule gauche
Veine cave
suprieure
Choc apexien
Oreillette droite
Ventricule droit
342 Chapitre 9n Appareil cardiovasculaire
2611_.indb 342 18/06/14 13:16

Au-dessus du cur se trouvent les gros vaisseaux. Lartre pulmonaire se

divise rapidement en ses branches gauche et droite. Laorte monte du ven
tricule gauche jusquau niveau de langle sternal, o elle sincurve en arrire
puis vers le bas. droite, les veines caves suprieure et infrieure ramnent
le sang des parties suprieure et infrieure du corps dans loreillette droite.
Cavits cardiaques, valvules

etcirculation
La circulation intracardiaque est schmatise ci-dessous. Identifiez les cavi
ts cardiaques, les valvules et le sens du courant sanguin. En raison de leur
situation, les valvules tricuspide et mitrale sont souvent appeles valvules
auriculoventriculaires. Les valvules aortiques et pulmonaires sont appeles
valvules semi-lunaires parce que leurs valves ont une forme en demi-lune.
Contrairement ce qui est montr sur le schma, toutes les valvules ne sont
pas ouvertes en mme temps dans le cur vivant.
Lors de la fermeture des valvules cardiaques, les bruits du cur, B1 et B2, Chez la plupart des adultes
sont produits par des vibrations de leurs valves, des structures cardiaques de plus de 40ans, les bruits
contigus et du sang. tudiez les positions et les mouvements des valvules diastoliques B3 et B4 sont
en relation avec les phnomnes de la rvolution cardiaque, afin damliorer pathologiques, et fortement
votre prcision diagnostique quand vous auscultez le cur. corrls avec linsuffisance
cardiaque et lischmie
myocardique aigu.13, 15, 16
Aorte
Daprs des tudes rcentes,
unB3 correspond une brusque
Artre pulmonaire
(vers les poumons)
dclration du flux dadmission
travers la valvule mitrale,
Veines pulmonaires etunB4 une augmentation
(venant des poumons) dela rigidit du ventricule
Veine cave
gauche en diastole, ce qui
suprieure
diminue sa compliance.17-19
Valvule
pulmonaire OG
Valvule aortique
OD
Valvule mitrale
Valvule tricuspide
VG
VD
Veine cave infrieure
Trajet du sang oxygn Trajet du sang dsoxygn
OD = Oreillette droite ; OG = Oreillette gauche ; VD = Ventricule droit ; VG = Ventricule gauche
2611_.indb 343 18/06/14 13:16

Phnomnes de la rvolution
cardiaque
Le cur fonctionne comme une pompe qui gnre des pressions variables
lors de la contraction et de la relaxation de ses cavits. La systole est la priode
de la contraction ventriculaire. Dans le schma ci-dessous, la pression dans
le ventricule gauche slve de moins de 5mmHg ltat de repos un
maximum normal de 120mmHg. Aprs ljection de la plus grande partie
du sang du ventricule gauche dans laorte, cette pression ne monte plus et
commence descendre. La diastole est la priode de la relaxation ventricu
laire. La pression ventriculaire retombe moins de 5mmHg et le sang passe
de loreillette dans le ventricule. En fin de diastole, la pression ventriculaire
slve lgrement du fait de larrive de sang provenant de la contraction
auriculaire.
Courbe de pression du ventricule gauche
120
mmHg
0
Systole Diastole
Notez que pendant la systole, la valvule aortique est ouverte, permettant ljec
tion du sang du ventricule gauche dans laorte. La valvule mitrale est ferme,
empchant le sang de refluer dans loreillette gauche. Au contraire, pendant
la diastole, la valvule aortique est ferme, empchant le sang de laorte de
refluer dans le ventricule gauche. La valvule mitrale est ouverte, permettant
au sang de passer de loreillette gauche dans le ventricule gauche relch.
Paralllement, durant la systole, la valvule pulmonaire souvre et la valvule tri
cuspide se ferme tandis que le sang est ject du ventricule droit dans lartre
pulmonaire; durant la diastole, la valvule pulmonaire se ferme et la valvule
tricuspide souvre tandis que du sang pntre dans loreillette droite.
2611_.indb 344 18/06/14 13:16

La comprhension des interrelations des gradients de pression dans le cur

gauche (oreillette gauche, ventricule gauche et aorte) et de la position et
du mouvement des quatre valvules cardiaques est fondamentale pour inter
prter les bruits du cur. Une abondante littrature explore la faon dont
les bruits du cur sont gnrs. Les explications possibles comprennent
la fermeture des valvules, la mise en tension des structures en relation,
laposition des valves et les gradients de pression au moment des systoles
auriculaire et ventriculaire, et les effets acoustiques des colonnes de sang
en dplacement.
Suivez les changements de pression et les bruits au cours dune rvolu

tion cardiaque. Notez que le premier et le deuxime bruit du cur dfi
nissent la dure de la systole et de la diastole. Les phnomnes parallles
surviennent des pressions en gnral plus basses dans le cur droit que
dans le cur gauche. Les explications donnes ici sont trs simplifies mais
elles conservent une utilit clinique.
Pendant la diastole, la pression dans loreil Contraction auriculaire

lette gauche remplie de sang est lgrement
suprieure celle du ventricule gauche rel
ch, et le sang scoule de loreillette gauche Pression dans loreille gauche
dans le ventricule gauche travers la valvule
Pression dans le ventricule gauche
mitrale ouverte. Immdiatement avant le
dbut de la systole ventriculaire, la contrac
tion auriculaire produit une lgre lvation
de pression dans les deux cavits.
Lors de la systole, le ventricule gauche com La valvule Pression dans le ventricule gauche
mence se contracter et la pression ventricu mitrale
se ferme
laire dpasse rapidement celle de loreillette
gauche, fermant ainsi la valvule mitrale. La
fermeture de la valvule mitrale produit le
premier bruit du cur (B1).
Pression dans loreillette gauche
B1
Comme la pression intraventriculaire gau La valvule

che continue slever, elle dpasse rapi aortique Pression dans le ventricule gauche
dement la pression dans laorte et force la souvre Pression aortique

valvule aortique souvrir. Dans certains
tats pathologiques, louverture de la valvule
aortique saccompagne dun bruit djection
protosystolique (Ej). Normalement, la pres
sion ventriculaire maximale correspond la
pression artrielle systolique.
B1 Ej
2611_.indb 345 18/06/14 13:16

Pendant que le ventricule gauche expulse La valvule aortique se ferme

la plus grande partie de son sang, sa pres
Pression aortique
sion commence diminuer. Lorsque la
pression ventriculaire gauche tombe au-
Pression dans le ventricule gauche
dessous de la pression aortique, la valvule
aortique se ferme. Cette fermeture produit
le deuxime bruit du cur (B2), et une Pression dans loreilllette gauche
autre diastole commence.
B1 Ej B2
En diastole, la pression ventriculaire gauche

continue baisser et tombe au-dessous
de celle de loreillette gauche. La valvule Pression intra-aortique
mitrale souvre. Cest ordinairement un
phnomne silencieux, mais qui peut tre
La valvule mitrale souvre
entendu comme un claquement douver
ture (CO) dans le rtrcissement mitral. Pression auriculaire gauche
Pression ventriculaire gauche
B1 Ej B2 CO
Aprs louverture de la valvule mitrale, il y

a une priode de remplissage ventriculaire
rapide, lorsque le sang scoule au dbut
de la diastole de loreillette gauche dans le
Priode de remplissage
ventricule gauche. Chez les enfants et les
ventriculaire rapide
adultes jeunes, un troisime bruit du cur,
B3, peut provenir de la dclration rapide
de la colonne de sang sur la paroi ventri
culaire. Chez les sujets plus gs, un B3,
parfois appel bruit de galop, indique
habituellement une modification patholo B1 Ej B2 CO B3
gique de la compliance ventriculaire.
Finalement, quoique rarement entendu

chez les adultes normaux, un quatrime
bruit du cur, B4, indique la contraction Remplissage
auriculaire. Il prcde immdiatement le ventriculaire

B1 de la contraction cardiaque suivante et augment par
la contraction
peut aussi reflter une modification patho auriculaire
logique de la compliance ventriculaire.
B1 Ej B2 CO B3 B4
Systole Diastole
2611_.indb 346 18/06/14 13:16

Ddoublement des bruits du cur

Pendant que ces phnomnes se produisent dans le cur gauche, des modi
fications similaires se produisent dans le cur droit, mettant en jeu loreil
lette droite, le ventricule droit, la valvule tricuspide, la valvule pulmonaire
et lartre pulmonaire. Les pressions dans le ventricule droit et lartre pul
monaire sont nettement plus basses que les pressions correspondantes du
ct gauche. De plus, les phnomnes du ct droit surviennent dhabitude
lgrement plus tard que ceux du ct gauche. Au lieu dun seul bruit, vous
pouvez entendre deux composantes distinctes, la premire due la ferme
ture de la valvule aortique, du ct gauche (A2), la deuxime la fermeture
de la valvule pulmonaire, du ct droit (P2).
Considrez le deuxime bruit du cur, B2, et ses deux composantes, A2 et

P2, provenant de la fermeture des valvules aortique et pulmonaire, respec
tivement. Au cours de linspiration, le temps de remplissage du cur droit
est allong, ce qui augmente le volume djection et le temps djection du
ventricule droit, par comparaison avec le ventricule gauche. La fermeture de
la valvule pulmonaire (P2) est retarde, scindant B2 en deux composantes
audibles. Pendant lexpiration, les deux composantes se fondent en un seul
bruit, B2. Notez que, puisque les parois des veines contiennent moins de
fibres musculaires lisses, le systme veineux a une plus grande capacit et une
pression plus basse que le systme artriel. La distensibilit et limpdance
du lit vasculaire pulmonaire contribuent au retard de P2.20
A2 P2
B1 B2 B1 B2
INSPIRATION EXPIRATION
Des deux composantes de B2, A2 est normalement la plus forte, refltant

la pression leve dans laorte. On lentend dans toute laire prcordiale.
loppos, P2 est relativement faible, refltant la pression plus basse de lartre
pulmonaire. Elle est mieux entendue dans son aire propre la partie jux
tasternale des 2e et 3eespaces intercostaux gauches. Cest l que vous devez
chercher le ddoublement de B2.
Le premier bruit, B1, a galement deux composantes, lune prcoce, mitrale,

lautre tardive, tricuspide. Le bruit mitral, sa composante principale, est bien
plus fort, refltant de mme les pressions leves dans le ct gauche du
cur. On peut lentendre sur toute laire prcordiale et il est maximal la
pointe du cur. La composante tricuspide, plus douce, est entendue son
maximum la partie infrieure du bord gauche du sternum, et cest l que
vous pouvez entendre un ddoublement de B1. La composante mitrale,
plus prcoce et plus forte, peut cependant masquer le bruit tricuspide, et
le ddoublement nest pas toujours dcelable. Le ddoublement de B1 ne
varie pas avec la respiration.
2611_.indb 347 18/06/14 13:16

Souffles cardiaques
On peut diffrencier les souffles cardiaques des bruits cardiaques par leur
plus longue dure. Ils sont attribus la turbulence du flux sanguin. Ils
peuvent signer une maladie valvulaire du cur, une valvulopathie, ou tre
des souffles de dbit innocents, notamment chez les adultes jeunes. Une
valvule stnose prsente un orifice valvulaire anormalement troit, qui gne
lcoulement du sang, comme dans le rtrcissement aortique, et produit un
souffle caractristique. Une valvule qui narrive pas se fermer complte
ment, comme dans linsuffisance aortique, laisse le sang fuir dans une direc
tion rtrograde et produit un souffle dinsuffisance (ou de rgurgitation).
Pour identifier les souffles cardiaques avec prcision, vous devez dterminer
lendroit du thorax o ils sont le mieux entendus, leur temps dans la systole
ou la diastole, et leurs qualits. Dans la partie sur les techniques dexamen,
vous apprendrez intgrer plusieurs caractristiques, telles que lintensit du
souffle, sa hauteur, sa dure et ses irradiations (voir p.389-393).
Rapports des donnes dauscultation

avec la paroi thoracique
Les endroits o lon entend les bruits et souffles cardiaques sur la paroi tho
racique permettent didentifier la valvule ou la chambre do ils naissent. Les
bruits et souffles provenant de la
valvule mitrale sont en gnral
mieux entendus la pointe du
cur et son voisinage. Ceux Pulmonaire
Aortique
provenant de la valvule tricuspide
sont mieux entendus la partie
infrieure du bord gauche du
sternum ou son voisinage. Ceux
provenant de la valvule pulmo
naire sont habituellement mieux
entendus dans la partie juxtaster
nale des 2e et 3eespaces intercos
taux gauches, mais ils sont parfois
entendus plus haut ou plus bas.
Ceux provenant de la valvule aor
tique sont entendus en un point

quelconque entre le 2eespace
intercostal droit et lapex. Ces
aires se chevauchent, comme sur
lillustration ci-contre, et vous
devrez croiser vos dcouvertes
auscultatoires avec les donnes
dautres parties de lexamen car Tricuspidien Mitral
diaque pour identifier prcis
ment les bruits et les souffles.
2611_.indb 348 18/06/14 13:16

Systme de conduction
Un systme de conduction lectrique stimule Nud
et coordonne les contractions du myocarde. sinusal Faisceau
interauriculaire
Chaque excitation lectrique normale nat Nud auriculo- Branche

ventriculaire (AV)
dans le nud sinusal, un groupe de cellules gauche du
faisceau
cardiaques spcialises situes dans loreil de His
lette droite prs de labouchement de la veine Faisceau
cave suprieure. Le nud sinusal se comporte de His
comme le pacemaker du cur; il dcharge
automatiquement 60 100fois par minute. Branche droite
du faisceau de His
Cette excitation chemine dans les deux oreil
lettes jusquau nud auriculoventriculaire
(AV), un groupe de cellules spcialises situ
dans la partie basse de la cloison interauriculaire. L, lexci
tation est un peu ralentie avant de descendre dans le faisceau
de His et ses branches, puis dans le myocarde ventriculaire.
Une contraction musculaire sensuit: dabord les oreillettes, Haut
puis les ventricules. La voie normale de conduction est sch
matise ci-contre de faon simplifie.
Llectrocardiogramme (ECG) enregistre ces phnomnes. aVR aVL

La contraction du myocarde produit une activit lectrique,
qui se traduit par une srie dondes sur lECG. LECG
comprend six drivations des membres dans le plan frontal, I
et six drivations thoraciques ou prcordiales dans le plan
transversal.
Les vecteurs lectriques qui se dirigent vers une lectrode Droit Gauche
donnent une dflexion positive, vers le haut. III II
aVF
Les vecteurs lectriques qui sloignent dune lectrode
donnent une dflexion ngative, vers le bas. DRIVATIONS DES MEMBRES (PLAN FRONTAL)
Quand les vecteurs positif et ngatif squilibrent, ils

donnent une ligne droite, isolectrique. Arrire
Les composantes de lECG normal et leur dure sont rsu

mes ici mais vous aurez besoin de plus de connaissances et

de pratique pour interprter des ECG de patients. Notez:
Droit Gauche
la petite ondeP, de dpolarisation auriculaire (durant
V6
jusqu 80millisecondes) et lintervalle PR (de 120
200millisecondes);
V5
V4
V1 V2 V3
DRIVATIONS PRCORDIALES (PLAN transversal)
2611_.indb 349 18/06/14 13:16

le complexe QRS plus important, de dpolarisation ventriculaire (durant R

jusqu 100millisecondes), constitu dune ou plusieurs des ondes suivantes:
une ondeQ, la dflexion initiale vers le bas provenant de la dpolarisa
tion septale;
une ondeR, la dflexion vers le haut provenant de la dpolarisation
ventriculaire; P T
Q S
une ondeS, une dflexion vers le bas suivant une onde R;
une ondeT de repolarisation ventriculaire, ou rcupration (dure en rap

port avec QRS).
Lexcitation lectrique prcde lgrement la contraction du myocarde

quelle stimule. Les rapports entre les ondes lectrocardiographiques et la
rvolution cardiaque sont indiqus ci-aprs.
Q RS Q RS
P T P T
lectrocardiogramme
Bruits de cur
B4 B1 B2 B3 B4 B1 B2
Systole Diastole
Pompe cardiaque
Les ventricules gauche et droit chassent le sang dans la circulation syst
mique et pulmonaire, respectivement. Le dbit cardiaque, volume du sang
ject par minute de chaque ventricule, est le produit de la frquence car
diaque par le volume djection. Le volume djection (volume de sang ject
chaque battement cardiaque) dpend son tour de la prcharge, de la
contractilit myocardique et de la postcharge.
La prcharge dsigne la charge qui tire le muscle cardiaque avant sa

contraction. Le volume de sang dans le ventricule droit la fin de la dias
tole constitue ainsi la prcharge pour le battement suivant. La prcharge du
ventricule droit est augmente quand le retour veineux au cur droit crot.
Les causes physiologiques comprennent linspiration et laccroissement du
volume sanguin rsultant de lexercice musculaire. Laugmentation du
volume du sang dans un ventricule dilat accrot galement la prcharge.
Les causes de diminution de la prcharge ventriculaire droite comprennent
lexpiration, la diminution de ljection ventriculaire gauche, et laccumu
lation de sang dans le lit capillaire ou le systme veineux.
2611_.indb 350 18/06/14 13:16

La contractilit myocardique dsigne la capacit qua le muscle cardiaque

de se contracter pour une charge donne. La contractilit est augmente
par laction du systme nerveux sympathique, et diminue quand le dbit
sanguin et la fourniture doxygne au myocarde sont altrs.
La postcharge dsigne le degr de la rsistance vasculaire la contrac
tion ventriculaire. Les sources de rsistance la contraction ventriculaire
gauche comprennent le tonus des parois de laorte, des grosses artres
et du lit vasculaire priphrique (en premier lieu les petites artres et les
artrioles), ainsi que le volume de sang dj prsent dans laorte.
Les augmentations pathologiques de prcharge et de postcharge, appeles Le terme dinsuffisance cardiaque
respectivement surcharge volumique et surcharge de pression, produisent des est prsent prfr celui
modifications de la fonction ventriculaire qui peuvent tre cliniquement dinsuffisance cardiaque
dcelables. Il sagit daltrations des chocs ventriculaires, dtectes par la congestive parce que tous les
palpation, et des bruits cardiaques normaux. Il peut aussi apparatre des patients nont pas une surcharge
bruits et des souffles cardiaques anormaux. volumique lors du premier
examen clinique.21
Pouls et pression artriels

chaque contraction, le ventricule gauche jecte un volume de sang dans
laorte et, de l, dans larbre artriel. Londe de pression qui en dcoule se
dplace vite travers le rseau artriel, o on la peroit sous forme de pouls
artriel. Bien que londe de pression se dplace rapidement, plusieurs fois
plus vite que le sang lui-mme, il y a un dcalage entre la contraction ven
triculaire et les pouls priphriques qui enlve toute valeur aux pouls des
membres pour reprer dans le temps les phnomnes cardiaques.
La pression du sang dans le systme artriel varie au cours de la rvolution
cardiaque, atteignant un maximum systolique et un minimum diastolique
dont les valeurs sont mesures avec un tensiomtre (ou sphygmomano
mtre). La diffrence entre les pressions systolique et diastolique est appele
pression diffrentielle*.
120 Pression systolique
Pression diffrentielle
mmHg
80 Pression diastolique
40
Systole Diastole
* NdT. En anglais: pulse pressure.
2611_.indb 351 18/06/14 13:16

Facteurs influenant la pression artrielle

Le volume djection du ventricule gauche.
La distensibilit de laorte et des grosses artres.
Les rsistances vasculaires priphriques, principalement au niveau artriolaire.
Le volume de sang dans le systme artriel.
Des modifications de nimporte lequel de ces quatre facteurs altrent la pres

sion systolique et/ou la pression diastolique. Les niveaux de pression artrielle
fluctuent beaucoup durant le nycthmre, avec par exemple lactivit phy
sique, ltat motionnel, la douleur, le bruit, la temprature ambiante, la prise
de caf, de tabac, et dautres drogues, et mme avec les moments de la journe.
Pression et pulsations des veines

jugulaires
Les veines jugulaires fournissent dimportantes indications sur les pressions
du cur droit et le fonctionnement cardiaque. La pression veineuse jugulaire
(PVJ) reflte la pression dans loreillette droite, qui est gale la pression
veineuse centrale (PVC) et la pression ventriculaire droite tldiastolique
(en fin de diastole). La veine jugulaire interne droite donne la meilleure Voir p.371-378 des descriptions
estimation de la PVJ parce quelle a un trajet plus direct vers loreillette dtailles et des illustrations
droite. Certains affirment quon peut aussi utiliser la veine jugulaire externe destechniques dexamen
droite.22 tant donn que les veines jugulaires internes sont situes sous les ncessaires pour valuer la PVJ.
muscles sternoclidomastodiens, vous devez apprendre reconnatre les
pulsations quelles transmettent la surface du cou, brivement dcrites ci-
dessous, et mesurer leur plus haut point doscillation.
Les changements de pression dans loreillette droite dus la diastole et

la systole produisent des oscillations de remplissage et de vidange dans les
veines jugulaires, ou pulsations veineuses jugulaires. La contraction auricu
laire produit une ondea dans les veines jugulaires, juste avant B1 et la sys
tole, suivie de la dpressionx de la relaxation auriculaire. Alors que la pression
auriculaire droite commence monter avec larrive de sang veineux cave
pendant la systole ventriculaire, il y a une seconde lvation, londev, suivie
de la dpressiony, au moment o le sang se vide passivement dans le ventri
cule droit au dbut et au milieu de la systole.
a
v
y
x
B1 B2 B1 B2
Systole Diastole
2611_.indb 352 18/06/14 13:16

Changements au cours de la vie

Le vieillissement peut modifier le sige du choc apexien, le timbre des bruits
du cur et des souffles, la souplesse des artres et la pression artrielle. Par
exemple, le choc apexien est en gnral facile percevoir chez les enfants et
les jeunes adultes; avec laugmentation du diamtre antropostrieur du
thorax, il devient plus difficile trouver. De mme, le ddoublement de B2 Allez au chapitre18:
peut tre plus difficile entendre chez les personnes ges parce que sa valuation des enfants:
composante pulmonaire devient moins audible. De plus, presque tout le dunourrisson ladolescent,
monde a un souffle cardiaque un moment ou un autre de son existence. p.783-909, et au chapitre19:
La plupart des souffles ne sont pas lis des anomalies cardiovasculaires et Femme enceinte, p.925,
peuvent tre considrs comme des variantes de la normale. Ces souffles pour des renseignements
frquents dpendent de lge; une bonne connaissance de leurs types vous surlafaon de reconnatre
permettra de distinguer le normal du pathologique. cessouffles innocents.
Des souffles peuvent natre dans les gros vaisseaux aussi bien que dans le
cur. Le souffle veineux ou bruit de diable jugulaire, qui est frquent chez
lenfant, peut sentendre encore chez ladulte jeune (voir p.862-863). Un
deuxime exemple, plus important, est le souffle systolique ou bruit cervical,
qui peut tre innocent chez lenfant mais fait craindre une athrosclrose
chez ladulte.
Antcdents mdicaux
Douleur thoracique.
Palpitations.
Essoufflement: dyspne, orthopne, dyspne paroxystique nocturne.
Gonflement ou dme.
valuation des symptmes cardiaques: vue densemble et Revoyez la parties Antcdents

niveaux dactivit de rfrence. Cette partie aborde dun point de mdicaux du chapitre8:
vue cardiaque les symptmes thoraciques, savoir la douleur thoracique, Thorax et poumons,
les palpitations, la dyspne, avec ses diffrentes varits, et le gonflement p.307310, le tableau8-1:
superficiel d ldme. Pour les symptmes thoraciques, prenez lhabi Douleur thoracique,
tude denvisager toutes les tiologies cardiaques, pulmonaires et extratho p.330-331, et le tableau8-2:
raciques possibles. tudiez les diverses origines des douleurs thoraciques, de Dyspne, p.332-333.
la dyspne, du wheezing et de la toux, et mme des hmoptysies, parce que ces
symptmes peuvent tre dorigine cardiaque ou pulmonaire.
Quand vous valuez des symptmes cardiaques, il est important de quan

tifier le niveau dactivit physique du patient. Par exemple, chez les patients
qui ont une douleur thoracique, est-ce que la douleur apparat en montant
un escalier? combien dtages? Comment se passe une marche de 15m,
le tour du pt de maisons, une marche plus longue? Comment se passent
2611_.indb 353 18/06/14 13:16

les courses ou le travail de maison (par exemple, faire le lit, passer laspira
teur)? Par comparaison avec autrefois? Quand les symptmes sont-ils appa
rus ou ont-ils chang? Si le patient est essouffl, est-ce que lessoufflement
survient au repos, pendant leffort ou aprs avoir mont un escalier? Une
dyspne aigu soudaine est plus grave chez un athlte que chez une personne
sdentaire, qui se contente daller dune pice lautre. La quantification du
niveau dactivit de rfrence permet dtablir la gravit et la signification
des symptmes du patient en vue des tapes suivantes de sa prise en charge.
Douleur thoracique. Une douleur thoracique est lun des symptmes les La douleur, pesanteur ougne
plus graves parmi toutes les plaintes des patients. Cest le symptme le plus thoracique leffort, irradiant
frquent de la maladie coronarienne (MC), qui affecte plus de 16millions dans lpaule, le dos, le cou
de personnes aux tats-Unis. En 2008, 9millions dAmricains souffraient etlemembre suprieur,
dune angine de poitrine et 7,9millions ont fait un infarctus du myocarde.23 delangine de poitrine, se voit
La MC est la premire cause de dcs chez les hommes et les femmes. En chez 50% des patients victimes
2007, elle a t responsable dune mort sur six aux tats-Unis. La mortalit dun infarctus du myocarde.
reste plus leve chez les hommes et les femmes afro-amricains que dans les Des qualifications de crampe,
autres groupes ethniques. broyage, piqres sont galement
frquentes; les irradiations dans
les dents ou la mchoire sont
rares.24 Lincidence annuelle
delangor deffort est de
1p.1000 chez lespersonnes
ges de 30ans ouplus.
En coutant lhistoire du patient, vous devez toujours avoir en tte des On parle de plus en plus
affections graves, telles que langine de poitrine, linfarctus du myocarde, desyndrome coronarien aigu
lanvrisme dissquant de laorte et lembolie pulmonaire.25-27 Apprenez pour dsigner lensemble
distinguer les causes cardiovasculaires des pathologies pricardiques, tra dessyndromes cliniques dus
chobronchiques, pleurales, sophagiennes et paritales, ou encore extra une ischmie myocardique
thoraciques (cou, paule, vsicule biliaire, estomac). aigu, savoir langor instable,
linfarctus du myocarde sans
surlvation de ST, et linfarctus
du myocarde avec surlvation
deST.28
Notez que des tudes rcentes montrent que, bien que les hommes et les Les causes de douleur thoracique
femmes avec un syndrome coronarien aigu prsentent en gnral les symp sans maladie coronarienne visible
tmes classiques de langor deffort, les femmes, surtout si elles sont ges langiographie comprennent
de plus de 65ans, sont plus enclines rapporter des symptmes atypiques, la dysfonction coronarienne
qui peuvent tre mconnus, tels que des douleurs dans le dos, le cou ou microvasculaire etlanociception
la mchoire, un essoufflement, une dyspne paroxystique nocturne, des cardiaque anormale, dont
nauses et des vomissements, et de la fatigue, ce qui rend linterrogatoire le diagnostic ncessite
soigneux plus important que jamais.29-31 La mconnaissance des causes car desexamens spcialiss.32, 33
diaques dune douleur thoracique peut avoir des consquences funestes. Environ la moiti des femmes
Une sortie intempestive du service des urgences se solde par une mortalit qui ont une douleur thoracique
de 25%.26 etunecoronarographie normale
souffrent de dysfonction
coronarienne microvasculaire.
2611_.indb 354 18/06/14 13:16

Vos premires questions doivent tre ouvertes Sil vous plat, parlez-moi Une douleur thoracique
de tout symptme que vous auriez pu ressentir dans le thorax? Aussitt antrieure, souvent type
aprs, explorez les proccupations du patient plus prcisment. Demandez- dedchirure, irradiant dans
lui de dsigner le sige de la douleur et de dcrire ses sept attributs. Passez ledos et le cou, survient dans
des questions plus spcifiques telles que: La douleur est-elle lie lef ladissection aortique aigu.27, 34
fort? et Quelles sortes dactivits dclenchent la douleur? galement:
Quelle est lintensit de la douleur sur une chelle de 1 10? Est-ce
quelle irradie dans le cou, lpaule, le dos, ou descend dans le bras?
Y a-t-il dautres symptmes tels quun essoufflement, des sueurs, des
palpitations ou des nauses? Est-ce quil arrive quelle vous rveille la
nuit? Que faites-vous pour la soulager?
Palpitations. Les palpitations sont une perception dsagrable des bat Voir des frquences et des
tements cardiaques. Pour dcrire les palpitations, les patients disent que rythmes cardiaques slectionns
leur cur fait des bonds, sacclre, palpite, bat la chamade ou sarrte. dans les tableaux9-1:
Les palpitations peuvent rsulter dun rythme cardiaque irrgulier, dune Frquences et rythmes
acclration ou dun ralentissement du cur, ou dune augmentation de la cardiaques slectionns,
force des contractions cardiaques. Les patients anxieux et hyperthyrodiens p.402, et 9-2: Rythmes
peuvent signaler des palpitations. Palpitations ne signifient pas ncessaire irrguliers slectionns, p.403.
ment maladie cardiaque. Les arythmies les plus graves, telles que la tachy
Des symptmes ou signes
cardie ventriculaire, donnent rarement des palpitations.
darythmie cardiaque justifient
un ECG. Seule la fibrillation
auriculaire, o le rythme est
anarchique, peut tre
identifie de faon fiable
auchevet du patient.
Vous pouvez poser des questions directes sur les palpitations, mais si le patient Indices fournis par lanam-
ne comprend pas votre question, reformulez-la. Vous arrive-t-il de perce nse: sauts etclic-clac
voir vos battements cardiaques? quoi cela ressemble-t-il? Demandez transitoires (voquent des
au patient de battre le rythme avec une main ou un doigt. tait-ce rapide extrasystoles); t achycardie
ou lent? Rgulier ou irrgulier? Combien de temps cela a-t-il dur? Sil y rgulire, dbut et fin
a eu un pisode de battements cardiaques rapides, le dbut et la fin ont-ils brusques (voque une
t brusques ou progressifs? Pour tous ces symptmes, un ECG est indiqu. tachycardie supraventriculaire
paroxystique); tachycardie
Il est utile dapprendre certains patients compter leur pouls au cas o ils rgulire <120/min, surtout
feraient de nouveaux pisodes. sielle dbute etfinit progressi-
vement (voque unetachycardie
sinusale).
Dyspne. Lessoufflement est une inquitude frquente des patients; il Dyspne aigu dans lembolie
peut correspondre une dyspne, une orthopne ou une dyspne paroxystique pulmonaire, le pneumothorax
nocturne. La dyspne est la sensation dsagrable que la respiration nest pas spontan, lanxit.
adapte un niveau dactivit physique donn. Cette plainte mane souvent
de patients qui ont des problmes cardiaques ou pulmonaires. Voir chapitre8: Thorax
etpoumons, p.301-339.
Une orthopne est une dyspne qui survient quand le patient est couch et Orthopne dans linsuffisance
samliore en position assise. Elle est classiquement quantifie par le nombre ventriculaire gauche ou le
doreillers que le patient utilise pour dormir, ou par le fait que le patient doit rtrcissement mitral, ainsi que
dormir en position assise. Assurez-vous cependant que le patient utilise des dans la maladie pulmonaire
oreillers supplmentaires ou dort en position assise cause de la dyspne et obstructive.
non pour dautres raisons.
2611_.indb 355 18/06/14 13:16

Une dyspne paroxystique nocturne (DPN) est un accs de dyspne et dor DPN dans linsuffisance ventri
thopne soudain, qui rveille le patient, habituellement une ou deux heures culaire gauche ou le rtrcissement
aprs le coucher, et le pousse sasseoir, se lever ou aller la fentre pour mitral. Peut tre simule par une
prendre de lair. Des sifflements respiratoires et une toux peuvent tre asso crise dasthme nocturne.
cis. Laccs se termine habituellement spontanment, mais peut se repro
duire peu prs au mme moment les nuits suivantes.
dme. Ldme est laccumulation de liquide en excs dans lespace Un dme dclive apparat
interstitiel du corps. Il peut saccumuler plusieurs litres de liquide (jusqu dans les parties les plus basses
10% du poids du corps) avant quun dme prenant le godet apparaisse.35 ducorps: les pieds et lesjambes
Les causes sont locales ou gnrales. Concentrez vos questions sur la locali en position assise, ou le sacrum
sation, la chronologie, les circonstances de survenue et les symptmes asso en position couche. Lescauses
cis. Avez-vous dj eu un gonflement quelque part? O? Ailleurs? peuvent tre cardiaques
Quand cela arrive-t-il? Est-ce plus important le matin ou le soir? Vos chaus (insuffisance cardiaque),
sures sont-elles devenues trop serres? nutritionnelles (hypoalbuminmie)
ou positionnelles.
Continuez avec: Les bagues sur vos doigts vous serrent-elles? Vos pau Des dmes surviennent
pires sont-elles gonfles le matin? Avez-vous d desserrer votre ceinture? dans les maladies hpatiques
galement: Est-ce que vos habits sont trop serrs sur le ventre? Il est etrnales: paupires bouffies,
utile de demander aux patients qui font une rtention hydrosode de se peser bagues serres dans lesyndrome
et de noter leur poids tous les matins, parce quil faut une accumulation de nphrotique; tour detaille
plusieurs litres de liquide avant que les dmes deviennent apparents. augment dans lascite
etlinsuffisance hpatique.

Les dfis du dpistage de la maladie cardiovasculaire (MCV).

Populations risque particulires: femmes et Afro-Amricains.
Dpistage des facteurs de risque cardiovasculaires:
tape1: dpistez lensemble des facteurs de risque;
tape 2: calculez le risque de MCV 10ans et plus long terme en
utilisant des calculateurs en ligne;
tape3: suivez les facteurs de risque individuels: hypertension, diabte,
dyslipidmies, syndrome mtabolique, tabagisme, antcdents fami-

liaux et obsit.
Promotion dune modification du mode de vie et des facteurs de risque.
La maladie cardiovasculaire, qui comprend principalement lhypertension

artrielle, la maladie coronarienne, linsuffisance cardiaque, laccident vas
culaire crbral et les cardiopathies congnitales, touche plus de 82millions
dadultes amricains.23 Elle est la premire cause de dcs aux tats-Unis et
frappe relativement plus les Afro-Amricains et les femmes. Le programme
2611_.indb 356 18/06/14 13:16

Healthy People 2010* a russi atteindre ses objectifs de rduction de

la mortalit imputable la maladie cardiaque, grce la fois une baisse
importante des facteurs de risque cardiovasculaires (prvention primaire) et
lamlioration du traitement de la maladie cardiaque existante, comme la
crise cardiaque ou linsuffisance cardiaque (prvention secondaire). Mais de
nombreux dfis se profilent.36 Lobsit, le diabte et le tabagisme menacent
de rduire nant les importants gains des dernires dcennies; ils consti
tuent les grandes cibles du programme Healthy People 2020.
La promotion de la sant pour prvenir la maladie cardiovasculaire c omprend Voir Promotion dun
le dpistage des facteurs de risque importants, mais aussi implique le dve changement de mode de
loppement de comptences cruciales dans lentrevue et le conseil afin den vieetdune rduction des
courager des modes de vie et des comportements plus sains. En tant que facteurs de risque, p.367369,
praticien en formation, votre tche est triple: pour dterminer si le patient
estprt changer de
1. comprendre les grandes donnes dmographiques concernant la maladie comportement; voir aussi au
cardiovasculaire et sa prvention; chapitre3: Entrevue
etantcdents, p.73-74, pour
2. identifier les facteurs de risque cardiovasculaires; la discussion de lentretien
motivationnel.
3. tablir un partenariat avec les patients pour les aider rduire les facteurs
de risque cardiovasculaires en changeant les comportements indsirables
et en instaurant des traitements mdicamenteux.
Linformation prsente dans cette partie est conue pour amliorer votre
capacit identifier et valuer les facteurs de risque cardiovasculaires
importants et promouvoir chez vos patients des modes de vie sains pour
le cur.
Les dfis du dpistage de la maladie cardiovasculaire. Au fur et

mesure que de nouvelles tudes amliorent nos connaissances sur lpid
miologie de la maladie cardiovasculaire (MCV), les directives concernant
le dpistage deviennent plus complexes afin dadapter des approches plus
personnalises certains groupes risque. Par exemple, les directives pour
prescrire de laspirine en prvention primaire diffrent prsent selon le
sexe, lge, et le risque de maladie coronarienne versus celui daccident vas
culaire crbral (AVC).38, 39 De plus en plus, il est conseill aux cliniciens
de rechercher des prises de dcision partages avec les patients quand
les bnfices et les risques des interventions de dpistage sont similaires ou
quivoques. Heureusement, les facteurs de risque tant de plus en plus lis,
les grandes socits savantes de disciplines voisines mettent prsent des

recommandations conjointes, et des calculateurs en ligne sont facilement
accessibles pour valuer rapidement le risque de maladie cardiovasculaire et
dAVC. La partie sur la Promotion de la sant et les conseils fournit une
approche pour le dpistage et la prvention, mais vous devez lire les excel
lents rapports cits ci-aprs pour mieux comprendre les preuves qui sont
derrire les recommandations.
* NdT. Pour une bonne sant en 2010.
2611_.indb 357 18/06/14 13:16

Heart disease and stroke statistics 2011 update: a report from the American
Heart Association.23
2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymp

tomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on practice guidelines.40
Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in

women 2011 update: a guideline from the American Heart Association.41
Management of high blood pressure in blacks. An update of the International

Society on Hypertension in Blacks consensus statement 2010.42
Guidelines for the primary prevention of stroke. A guideline for health

care professionals from the American Heart Association/American Sroke
Association 2011.43
Dpistage prcoce. La maladie cardiaque ayant une longue priode

de latence clinique, les cliniciens sont prsent incits apprcier le risque
sur la dure dune vie chez les patients asymptomatiques, et ce ds lge de
20ans.40 De plus, plus de la moiti des dcs coronariens ne sont pas pr
cds de signes dalarme ou de diagnostics cardiaques. Une valuation plus
prcoce du risque peut allger le fardeau de la maladie asymptomatique en
dbutant plus tt les interventions ncessaires.
Ampleur de la rduction des facteurs de risque. Dans ses objectifs

pour 2020, lAmerican Heart Association (AHA)23 a mis en avant un nou
veau concept pour promouvoir la sant cardiovasculaire, la sant cardio
vasculaire idale, dfinie comme:
Labsence de maladie cardiovasculaire cliniquement patente et la pr

sence simultane de niveaux optimaux pour les 7comportements de
sant (masse maigre du corps, viction du tabac, exercice physique, et
apports alimentaires sains) et les facteurs de bonne sant (cholestrol
total <2,0g/L sans traitement, pression artrielle <120/<80mmHg
sans traitement, et glycmie jeun <1,0g/L).
Lhistogramme ci-aprs, fond sur des donnes disponibles en 2011, montre

que des fractions importantes de la population des tats-Unis natteignent
pas la sant cardiovasculaire idale. Parmi les adultes amricains de 20ans
et plus, la prvalence standardise par ge des niveaux idaux des comporte
ments et des facteurs de sant varie largement: pour le score du rgime sain,
seulement 0,2%; pour le poids, seulement 33%; pour la pression artrielle,
seulement 42%; pour lactivit physique, seulement 45%; pour le choles
trol, 47%; pour la glycmie jeun, 61%; et pour labsence de tabagisme
ou larrt du tabac depuis plus de 12mois, 72%. Seulement 3% des adultes
amricains ont des niveaux idaux pour lensemble des 7critres.
LAHA poursuit des objectifs ambitieux pour 2020: amliorer la sant

cardiovasculaire de tous les Amricains de 20% et rduire les dcs dus
lamaladie cardiovasculaire et aux AVC de 20%.
2611_.indb 358 18/06/14 13:16

Estimations AHA de la prvalence

dune sant cardiovasculaire mdiocre, intermdiaire ou idale
chez les adultes amricains en 2010
100
22,9
33,2
80 41,7
45,2 46,6
61,4
72,2
Pourcentage
60
32,9
23,2
40
76,8 41,2
38,4
3,2
30,4
20
33,8 31,7
24,5
15,0 17,1
8,2
0
Tabagisme Indice Activit Score Cholestrol Pression Glycmie
actuel de masse physique de rgime total artrielle jeun
corporelle sain
Mdiocre Intermdiaire Idal
Source : National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005-2006, in Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones
DM et al. Heart disease and stroke statistics 2011 update : a report from the American Heart Association.
Circulation 123 : e18e209, 2011. Disponible sur http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701.
Visit le 13 avril 2011.
Populations risque particulires: femmesetAfro-Amricains

Les femmes. Quoique la mortalit par maladie coronarienne des
femmes ait baiss de 50% depuis 1980, et que la conscience, le traitement
et la prvention de la maladie cardiovasculaire (MCV) aient fait des progrs
substantiels, la MCV reste la premire cause de dcs des femmes (comme
des hommes). Dans ses recommandations de 2011 pour la prvention de la
maladie cardiovasculaire chez les femmes, lAHA rapporte que inversant
la tendance des quatre dernires dcennies, la mortalit par maladie corona
rienne se met rellement augmenter chez les femmes amricaines de 35
54ans, ce qui est attribu aux effets de lobsit.41 Il est prouv que, alors
que les scores de risque cardiovasculaire des hommes se sont amliors ces
dernires annes, ceux des femmes, notamment des femmes jeunes, sont
rests stables ou se sont aggravs.44, 45 Les statistiques ci-dessous rvlent des
tendances inquitantes pour la sant cardiovasculaire des femmes.
Chez les femmes, les AVC rendent compte dune plus grande proportion
de dcs cardiovasculaires que chez les hommes, savoir 60% (chez les
hommes, la proportion est inverse). Le plus grand risque dAVC des
femmes sur la dure dune vie est li au risque croissant dAVC avec lge,
au plus grand nombre de femmes de plus de 65ans et leur plus grande
esprance de vie, une conscience plus faible des symptmes de la mala
die cardiaque et des AVC, et des changements des facteurs de risque de
MCV, dtaills ci-aprs.
2611_.indb 359 18/06/14 13:16

Des donnes rcentes montrent que les AVC rapports chez les femmes de
45 54ans ont une prvalence double de celle des hommes, et une pro
babilit quadruple de celle des femmes de 35 44ans.23, 46, 47 Les femmes
ont des facteurs de risque propres pour les AVC: la grossesse, lhormo
nothrapie, la mnopause prcoce et, le cas chant, la prclampsie. La
fibrillation auriculaire est un autre facteur de risque important, qui mul
tiplie par cinq le risque dAVC, mais elle est souvent asymptomatique et
non dtecte. Cest pourquoi, en 2011, un groupe dexperts de lAHA a
inclus dans la prvention des AVC des femmes des recommandations pour
reconnatre la fibrillation auriculaire et la traiter avec des anticoagulants.
Ces considrations font aussi partie des recommandations 2009 de lUS
Preventive Services Task Force (US PSTF) sur lutilisation de laspirine
pour la prvention primaire des AVC chez les femmes de 55 79ans.38
Des donnes datant de 2007 indiquent que la mortalit de la MCV reste
significativement plus leve chez les femmes noires du fait de la disparit
des facteurs de risque; elle est de 286 pour 100000 chez les femmes
noires versus 205 pour 100000 chez les femmes blanches.
Il y a des tendances pjoratives dans les facteurs de risque de la MCV chez
les femmes. Un plus grand pourcentage de femmes de plus de 65ans
souffrent dhypertension, un cart qui devrait se creuser puisque la long
vit des femmes continue augmenter. Les femmes noires ont la prva
lence la plus leve dhypertension (44%) et une plus faible probabilit
que leur hypertension soit contrle. Plus de deux tiers de lensemble des
femmes amricaines sont maintenant en surpoids ou obses, contribuant
lpidmie de diabte de type2, qui augmente grandement le risque
dinfarctus du myocarde et dAVC.
En 2011, lAHA, reconnaissant le risque cardiovasculaire particulier encouru
par les femmes, a adopt une classification plus agressive de la MCV chez
les femmes, avec des dfinitions plus spcifiques des risques. Concernant le
fait que 50% des femmes prsentent le risque de dvelopper une maladie
cardiaque sur la dure de leur vie, elle recommande de ranger les femmes
dans une des trois catgories suivantes: risque lev, risque, et sant
cardiovasculaire idale.41
Catgories de risque cardiovasculaire des femmes (AHA, 2011)

risque lev
1 des conditions risque lev suivantes: maladie coronarienne, MCV, mala-
die artrielle priphrique, anvrisme de laorte abdominale, diabte sucr, ou
stade terminal dune maladie rnale chronique.
Risque prdit 10ans >10% (un changement notable par rapport au seuil
de 20% en 2007).
risque
1 des facteurs de risque majeurs suivants: tabagisme, PA 120/80 ou
hypertension traite, cholestrol total=2,0g/L, HDL-cholestrol <0,50g/L,
ou dyslipidmie traite, obsit, rgime mdiocre, sdentarit, antcdents
familiaux de MCV prcoce.
Preuves dune athrosclrose infraclinique volue (par exemple, calcifications
des coronaires, plaque carotidienne, paisseur intima-mdia), syndrome mta-
bolique, ou faible capacit deffort. (suite)
2611_.indb 360 18/06/14 13:16

Catgories de risque cardiovasculaire des femmes (AHA, 2011)

Collagnoses et vasculites systmiques auto-immunes (par exemple, lupus,
arthrite rhumatode).
Antcdents de prclampsie, diabte gestationnel, ou hypertension gravidique.
Sant cardiovasculaire idale (tous ces critres)

Cholestrol total <2,0g/L (non trait).
PA <120/<80 (non traite).
Glycmie jeun <1,0g/L (non traite).
Indice de masse corporelle <25kg/m.
Pas de consommation de tabac.
Activit physique vise: 150min/semaine dintensit modre; 75min/
semaine de forte intensit, ou une combinaison des deux.
Rgime sain.
Source: Mosca L, Benjamin EJ, Berra K etal. Effectiveness-based guidelines for the prevention of
cardiovascular disease in women 2011 udate: a guideline from the American Heart Association.
Circulation 2011; 123: 1243-1262.
Les Afro-amricains. Comme dit plus haut, la mortalit de la MCV

reste trop leve chez les noirs par comparaison avec les blancs, et ce dans
les deux sexes. En 2007, elle tait de 406 pour 100000 chez les hommes
noirs versus 294 pour 100000 chez les hommes blancs, et de 286 pour
100000 chez les femmes noires versus 206 pour 100000 chez les femmes
blanches.23 Concernant les sept critres de sant cardiovasculaire idale,
61% des adultes blancs remplissaient moins de 3critres versus 71% des
adultes noirs et des Amricains dorigine mexicaine. Les disparits les plus
frappantes concernent la maladie coronarienne, lhypertension, les AVC, le
diabte, le surpoids et lobsit, comme montr dans le tableau ci-dessous.
Maladie cardiovasculaire et facteurs de risque:

prvalencechezles adultes blancs et noirs (2007-2009)
Hommes Femmes
Blancs Noirs Blanches Noires
Maladie coronarienne 8,5% 7,9% 5,8% 7,6%
Hypertension 33,9% 43,0% 31,3% 45,7%
AVC 2,4% 4,5% 3,3% 4,4%
Diabte 6,8% 14,3% 6,5% 4,7%
Surpoids/obsit 72,3% 70,8% 59,3% 77,7%
Cholestrol 2,0g/L 41,2% 37,0% 47,0% 41,2%

Tabagisme 25,0% 22,9% 20,7% 18,8%
Exercice physique 37,4% 29,3%
Source: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM etal. Heart disease and stroke statistics 2011 update: a
report from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: e18-e209. Tables 23-1, 23-2.
Disponible sur http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.obo13e3182009701. Visit le 13avril2011.
La prvalence de lhypercholestrolmie, de lobsit et du diabte chez les

Amricains dorigine mexicaine leur confre un risque similaire celui des noirs.
2611_.indb 361 18/06/14 13:16

Dpistage des facteurs de risque cardiovasculaire

tape1: dpistez lensemble des facteurs de risque. Dbutez le
dpistage systmatique lge de 20ans pour les facteurs de risque indivi
duels, constitutifs du risque global de MCV, et pour les antcdents fami
liaux de maladie cardiaque prcoce. Les intervalles de temps recommands
pour le dpistage sont indiqus ci-dessous.
Facteurs majeurs de risque cardiovasculaire et frquence dedpistage

Facteur de risque Frquence dedpistage Objectif
Antcdents familiaux de MCV Mise jour rgulire
prcoce (avant 55ans pour les
parents au 1erdegr de sexe
masculin, avant 65ans pour
les parents au 1erdegr de sexe
fminin)
Tabagisme chaque consultation Arrt
Rgime mdiocre chaque consultation Amlioration de lalimentation
Sdentarit chaque consultation 30min/jour, dintensit modre
Obsit, notamment adiposit chaque consultation IMC 20-25kg/m; tour de taille 102cm chez
centrale les hommes, 88cm chez les femmes
Hypertension chaque consultation <140/90
<135/85 chez les sujets noirs hypertendus mais sans
atteinte des organes cibles ni MCV
<130/80 si diabte ou sujets noirs hypertendus avec
atteinte desorganes cibles ou MCV
<125/75 si maladie rnale
Dyslipidmies Tous les 5ans si bas risque Voir les directives de lATPIII
Tous les 2ans si facteurs
de risque
Diabte Tous les 3ans, en Diagnostic de diabte si HbA1C*6,5%;
dbutant 45ans deprdiabte siHbA1C=5,76,4%
Plus frquemment tout
ge si facteurs de risque
Pouls chaque consultation Diagnostic et traitement dune fibrillation auriculaire
*HbA1C: hmoglobine A1C.
Source: daprs Pearson TA, Blair SN, Daniels SR etal. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update.
Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseaeses.
Circulation 2002; 106: 388-391. Flack JM, Sica DA, Bakris G etal. Management of high blood pressure in blacks. An update of the International
Society on Hypertension in Blacks Consensus Statement. Hypertension 2010; 56: 780-800. American Diabetes Association. Standards of medical
care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011; 34: S1-S61.
tape2: calculez le risque de MCV 10ans et plus long terme

en utilisant des calculateurs en ligne. Rassemblez les donnes sur les
facteurs de risque individuels et calculez le risque cardiovasculaire global. Le
calcul peut tre fait facilement en utilisant des calculateurs en ligne bien vali
ds. Ces calculateurs sont en gnral fonds sur le modle de Framingham,
2611_.indb 362 18/06/14 13:16

qui est le plus appropri pour les individus de 40ans et plus. Plusieurs dentre
eux fournissent des valuations du risque de MCV 10ans qui peuvent aussi
guider le traitement des dyslipidmies. Certains, lists ci-dessous, procurent
des valuations 30ans. Un risque 10ans de 20% est en gnral consi
dr comme un risque lev, mais cette valeur seuil volue et elle a dj t
abaisse 10% chez les femmes, comme on le voit dans le tableau p.360-
361.40,41 Testez sur vous-mme les calculateurs suivants:
le calculateur de risque 10ans et 30ans de Framingham*:

http://www.framinghamheartstudy.org/risk/gencardio.html;
le calculateur de risque dAVC de la Cleveland Clinic:

http://my.cleveland.clinic.org/p2/stroke-risk-calculator.aspx.
Vous avez prsent achev ltape2 de lvaluation du risque cardiovasculaire.
Cependant, sachez que, du fait de la lourde charge exerce par la MCV ds

le dbut de la vie, les experts prnent lvaluation du risque sur la dure
de la vie, actuellement en dveloppement, comme puissant outil dduca
tion publique et individuelle.40, 48 Mme un seul facteur de risque prsent
50ans a une influence marque sur le risque sur la dure de la vie et sur
lesprance de vie. Par exemple, 50ans, les hommes avec des facteurs de
risque optimaux ont un risque sur la dure de la vie de 5,2% davoir dve
lopp une MCV 75ans; pour les femmes de 50ans, avec des facteurs
de risque optimaux, ce risque est de 8,2%. Un seul facteur de risque lev
porte le risque de MCV sur la dure de la vie 26% chez les hommes et
15% chez les femmes et rduit lesprance de vie.48 De loin, le plus puissant
facteur de risque est le diabte, qui porte le risque de MCV 75ans 67%
chez les hommes et 57% chez les femmes.
tape3: suivez les facteurs de risque individuels : hypertension,

diabte, dyslipidmies, syndrome mtabolique, obsit, tabagisme,
antcdents familiaux
Hypertension. Selon lUS PSTF, lhypertension artrielle rend compte de

35% des infarctus du myocarde et des AVC, 49% des pisodes dinsuffisance
cardiaque et 24% des morts prmatures.49 LUS PSTF r ecommande vive
ment de dpister lhypertension artrielle chez tous les adultes partir de 18ans.
Des tudes en population long terme rcentes ont aliment le changement
spectaculaire des stratgies nationales pour prvenir et rduire lhypertension
artrielle. Le septime rapport du Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, alias le JNC7,

le National High Blood Pressure Education Program et des chercheurs ont
mis plusieurs messages cls de prvention.50, 51 Ces constatations sous-
tendent la classification simple et robuste de la pression artrielle du JNC7,
confirme en 2007 par lUS PSTF.52, 53 (Pour les nouvelles directives, voyez
les informations du JNC8 sur http://www.nih.gov/guidelines/hyperten
sion/jnc8/index.htm, visit le 24avril 2010.)
* NdT. Ce calculateur surestime le risque cardiovasculaire dans la population franaise.
2611_.indb 363 18/06/14 13:16

Classification et prise en charge de la pression artrielle

chezlesadultes (JNC7)
Normale <120/80mmHg
Prhypertension 120-139/80-89mmHg
Hypertension stade1 140-159/90-99mmHg
Hypertension stade2 >160/>100mmHg
Objectif si diabte ou maladie rnale <130/80mmHg
Source: Chobanion AV, Bakris GL, Black HR etal. The Seventh Report of the Joint Comittee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure The JNC7 Report.
JAMA2003; 289: 2560-2572. galement sur: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
jncintro.htm. Visit le 6mai 2011.
Un individu lambda de 55ans a un risque sur la dure de la vie de Voir chapitre4: Dbut de
90% de dvelopper une hypertension. Les facteurs de risque dhyperten lexamen physique: examen
sion importants comprennent: la sdentarit, labus dalcool, un apport gnral, constantes vitales,
alimentaire excessif de sodium par lalimentation, un apport alimentaire etdouleur, p.114-116,
insuffisant de potassium, des antcdents familiaux de MCV prcoce, et pourladiscussion de limpact
une maladie rnale. Lhypertension peut tre due de nombreux mdica dunapport alimentaire de
ments et maladies. Malheureusement, 50% des adultes de plus de 60ans sodium <1500mg/jour sur
souffrent dhypertension et, parmi eux, les deux tiers ont une hyperten lerisque de maladie cardio
sion mal contrle. Les consquences de lhypertension sur la MCV sont vasculaire et le contrle de
lourdes; tout accroissement de 20mmHg de la systolique ou de 10mmHg lhypertension.55
de la diastolique au-dessus de 115/75 double le risque de MCV. Le trai
tement garde une importance cruciale et reprsente un lment contributif
essentiel pour atteindre et dpasser les objectifs de rduction de la MCV de
Healthy People 2010.50, 54
Diabte. Le diabte sucr pro

voque des consquences encore Traitement du diabte
plus dvastatrices sur la sant
aux tats-Unis et dans le monde
entier. Laugmentation consi
25,8 % 22,7 %
drable de lobsit couple Trait et contrl
la sdentarit a cr un norme
Trait mais pas contrl
problme de sant publique.
En 2011, le diabte touchait 8,3 % Non trait mais connu
plus de 11,5% des adultes am
43,2 % Non trait et mconnu

ricains, soit 25,4millions de
personnes.23 Ce chiffre inclut
plus de 7millions dadultes
pas encore diagnostiqus. Le
prdiabte touche 81millions
dadultes supplmentaires, Source : National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 20052006, in Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al.
Heart disease and stroke statistics - 2011 update : a report from the American Heart Association. Circulation 2011 ; 123 :
soit 37% de la population. La e18e209. Disponible sur : http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Visit le 13 avril 2011.
prvalence totale du diabte
devrait doubler aux tats-Unis
dici 2050.
2611_.indb 364 18/06/14 13:16

Les disparits sanitaires dans la prvalence du diabte restent frappantes:

6 7% des blancs et des Amricains dorigine asiatique versus 10 11%
des Hispaniques et des noirs, et 17% des Amrindiens et des Esquimaux
demoins de 35ans. Malheureusement, comme le montre le graphique,
seulement 22% des personnes atteintes sont traites et contrles et le
diabte continue doubler le risque de faire une MCV et den mourir.
En dpit du fait que le diabte augmente indubitablement le risque de

MCV, il na pas t fermement tabli que sa dtection et son traitement
prcoces amlioraient le pronostic cardiovasculaire. Cela tant, les directives
2011 posent le diagnostic si la glycmie jeun est 1,26g/L et les valeurs
de lHbA1C dpassent 6,5%.56 Les critres de diagnostic du diabte et du
prdiabte, ainsi que les directives pour le dpistage sont exposs ci-dessous.
Le dpistage doit tre dbut 45ans et rpt tous les 3ans. Il doit tre
dbut nimporte quel ge chez les adultes qui ont un IMC25 et des
facteurs de risque supplmentaires.
Critres de dpistage et de diagnostic du diabte

(AmericanDiabetes Association, 2011)
Critres de dpistage
Adultes bien portants sans facteur de risque: commencez 45ans, rptez
tous les 3ans.
Adultes avec un IMC 25 et des facteurs de risque supplmentaires:

sdentarit;
parents au premier degr diabtiques;
membres dune ethnie risque lev: Afro-Amricains, Latino-Amricains,
Amricains dorigine asiatique, habitants des les du Pacifique;
mres denfants ns un poids 4,5kg ou ayant eu un diabte gestationnel;
hypertension 140/90mmHg ou traitement antihypertenseur;
HDL-cholestrol <0,35g/L et/ou triglycrides >2,50g/L;
femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques;
HbA1C 5,7%, mauvaise tolrance au glucose, ou glycmie jeun anormale
un dosage antrieur;
autres conditions associes une rsistance linsuline, telles que lobsit
svre, lacanthosis nigricans;
antcdent de MCV.
Critres de diagnostic Diabte Prdiabte

HbA1C 6,5% 5,7-6,4%
Glycmie jeun ( au moins deux occasions) 1,26g/L 1,00-1,25g/L
Glycmie 2h aprs charge orale en glucose 2,00g/L 1,40-1,99g/L
Glycmie au hasard si symptmes classiques 2,00g/L
prsents
Source: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes
Care 2011; 34: S1-S61.
2611_.indb 365 18/06/14 13:16

Dyslipidmies. Le National Heart, Lung, and Blood Institute des National

Institutes of Health a publi lATPIII (le Third report of the national cho
lesterol education program [NCEP] Expert Panel) en 2001, puis le rapport
complet du NCEP en 2002.57 Ces rapports mettent des recommandations
fondes sur des faits pour la prise en charge de lhypercholestrolmie et des
troubles lipidiques lis; ils indiquent que des tudes pidmiologiques ont
montr que les taux de cholestrol sont corrls de faon continue avec le
risque de maladie coronarienne, sur une vaste gamme de cholestrolmies,
dans de nombreuses populations du globe.58
Les directives de lATPIII, prsentes ci-dessous, incorporent le profil lipi
dique du patient, la prsence dquivalents de la maladie coronarienne tels
que le diabte, et les facteurs de risque majeurs de coronaropathie dans des
objectifs thrapeutiques fonds sur des catgories de risque 10ans. Notez
bien que pour le risque lev, le NCEP recommande un objectif de LDL
0,70g/L et un traitement intensif en option, daprs des donnes montrant
que les patients risque lev tirent profit dune baisse supplmentaire de 30
40% du LDL-cholestrol mme quand celui-ci est <1,0g/L. La US PSTF
recommande un dosage systmatique des lipides pour les hommes de plus de
35ans et les femmes de plus de 45ans.59 Le dpistage doit dbuter 20ans
pour les deux sexes sil existe des facteurs de risque de maladie coronarienne.
Recommandations de lATPIII: risque 10ans et objectifs de LDL

Catgorie de risque Envisagez un traitement
Objectif de LDL
10ans siLDL
Risque lev (>20%) <1,0g/L >1,0g/L
Objectif optionnel: <1,0g/L: envisagez un traite-
<0,70g/L ment pour obtenir une rduction
supplmentaire de 30 40%
des LDL
Risque modrment <1,30g/L >1,30g/L
lev (10-20%) Objectif optionnel: 1,0 1,29g/L: envisagez un trai-
<1,0g/L tement pour atteindre un objectif
<1g/L
Risque modr (<10%) <1,30g/L >1,60g/L
Risque faible <1,60g/L >1,90g/L (1,60-1,89g/L: traite-
(0-1facteur de risque) ment optionnel)
Source: daprs Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB etal., for the Coordinating Committee of the
National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National
Cholesterol Education Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239.
Utilisez les calculateurs de risque cardiovasculaire pour tablir le risque 10ans.

Les experts recommandent prsent de se fonder plutt sur le risque que sur
le taux absolu de LDL-cholestrol pour dclencher des interventions.60, 61 Un
taux bas de LDL nest pas une raison de sabstenir dun traitement par statine
chez les patients qui ont un risque important. Des tudes continuent mon
trer que le risque cardiovasculaire chute de 20% chaque fois que le LDL baisse
de 0,40g/L, quel que soit son taux de dpart.62 tant donn lefficacit, la
scurit et le faible cot des statines,63, 64 certains sont mme partisans de
recommandations fondes sur lge.65 Des efforts de dpistage plus nergiques
2611_.indb 366 18/06/14 13:17

sont ncessaires; environ un tiers des patients avec des taux levs de LDL ne
sont pas dpists et deux tiers des patients risque lev ne reoivent pas de
traitement.61 Les seuls changements du mode de vie, combinant un rgime
pauvre en graisses, une augmentation de lactivit physique et le contrle du
poids, peuvent faire diminuer les taux de cholestrol de 20 30%.
Syndrome mtabolique. Le syndrome mtabolique est un groupement de

facteurs de risque qui entrane un risque accru de MCV et de diabte. Ses
critres diagnostiques ont t tablis en 2009 par lInternational Diabetes
Association, le National Heart Lung and Blood Institute, lAHA et dautres
socits, comme la prsence de trois ou plus des cinq facteurs de risque nu
mrs ci-dessous.66 Le syndrome a une prvalence denviron 34% chez les
adultes amricains de 20ans et plus.23
Critres diagnostiques 2009 du syndrome mtabolique:

il faut remplir 3critres ou plus sur 5
Tour de taille Hommes 102cm, femmes 88cm
Glycmie jeun 1,0g/L, ou traitement pour hyperglycmie
HDL-cholestrol Hommes <0,40g/L, femmes <0,50g/L, ou traitement en
cours
Triglycrides 1,50g/L, ou traitement en cours
Pression artrielle 130/85, ou traitement en cours
Source: Alberti K, Eckel RH, Grundy SM etal. Hamonizing the metabolic syndrome: a joint interim sta-
tement of the Internal Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart,
Lung and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; Internal Atherosclerosis
Society; and Internal Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-1645.
Autres facteurs de risque: tabagisme, antcdents familiaux, obsit. Chez

les adultes qui fument, 33% des dcs sont lis la MCV. Le tabagisme mul
tiplie par deux quatre le risque de maladie coronarienne. Parmi les adultes,
13% rapportent des antcdents familiaux de crise cardiaque ou dangine
de poitrine avant lge de 50ans, ce qui double approximativement le risque
de crise cardiaque. Daprs des donnes rcentes, lobsit ou un IMC>30
contribuait au surcrot de 112000dcs par comparaison avec les sujets de
poids normal et tait associ 13% de morts par MCV en 2004.23
Promotion dun changement du mode de vie

etdunerduction des facteurs de risque
Motiver les patients changer de comportement est un dfi pour tous les Voir tableau4-4: Obsit:
cliniciens, et lessence dune rduction des facteurs de risque. La promotion modle du changement
de la sant cardiovasculaire est une des grandes priorits du programme decomportement et valuation
Healthy People 2020; 4 des 24objectifs sont directement en rapport de la volont de changement,
avec la sant cardiovasculaire: rduire lhypertension, la consommation de p.142, et chapitre8: Thorax
tabac, lobsit et les morts par maladie coronarienne et amliorer lactivit et poumons, p.301-339,
physique.67 Le modle bien connu de Prochaska est utile pour dterminer pour des exemples montrant
si le patient est prt changer et pour adapter les conseils au niveau de comment ce modle peut tre
motivation du patient.68 Les recommandations pour des modifications per appliqu dans le conseil clinique.
tinentes du mode de vie sont rsumes ci-aprs.
2611_.indb 367 18/06/14 13:17

Hypertension. Les modifications du mode de vie peuvent abaisser la

pression systolique de 2 20mmHg.50 Encouragez vos patients adopter
les habitudes listes dans le tableau ci-dessous.
Modifications du mode de vie pour prvenir ou traiter

lhypertension artrielle
Poids optimal ou IMC entre 18,5 et 24,9kg/m2.
Apport alimentaire de moins de 6g de chlorure de sodium ou de 2,4g de
sodium par jour.
Exercice arobie rgulier, comme une marche rapide pendant au moins
30minutes par jour, presque tous les jours de la semaine.
Consommation modre dalcool: au maximum 2verres par jour pour les
hommes et 1verre par jour pour les femmes (2verres= 30mL dthanol,
675mL de bire, 300mL de vin ou 60-90mL de whisky).
Apport alimentaire de potassium >3,5g par jour.
Alimentation riche en fruits, lgumes et produits laitiers pauvres en graisses,
teneur rduite en lipides totaux et saturs.
Source: Whelton PK, He J, Appel LJ etal. Primary prevention of hypertension. Clinical and Public
Health Advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288:
1882-1888.
Consommation de tabac. Posez deux questions tous les patients: Voir la discussion sur larrt
Fumez-vous? et Voulez-vous arrter de fumer?. Utilisez la mthode dutabac, chapitre8: Thorax
des 5A et le modle du changement par tapes, exposs au chapitre8, etpoumons, p.310-312.
pour dvelopper des stratgies darrt. Encouragez les patients utiliser des
services qui augmentent le taux darrt, comme des hotlines nationales.
Obsit: alimentation saine et perte de poids. Commencez par un Voir la discussion sur le poids
interrogatoire portant sur les habitudes alimentaires du patient, puis souli optimal, la nutrition et le rgime
gnez limportance des aliments pauvres en cholestrol et en lipides totaux, alimentaire au chapitre4:
notamment les aliments contenant moins de graisses satures et trans. Les Dbut de lexamen physique:
aliments contenant des graisses mono et polyinsatures et les acides gras examen gnral, constantes
omga-3 qui se trouvent dans les huiles de poisson permettent dabaisser la vitales, et douleur, p.111-115.
cholestrolmie. Revoyez les sources alimentaires de graisses saines et mal
saines dans le tableau ci-dessous.
Sources de graisses saines et malsaines

Graisses saines
Aliments riches en graisses mono-insatures: noix (amandes, pcans et caca-
hutes), graines de ssame, avocats, huile de colza (canola), huile dolive et de
cacahute, beurre de cacahute.
Aliments riches en graisses polyinsatures: bl, carthame, graines de coton,
huile de soja, noisettes, graines de tournesol et de potiron, margarine allge,
mayonnaise, assaisonnements pour la salade.
Aliments riches en acides gras omga-3: thon albacore, hareng, maquereau,
truite arc-en-ciel, saumon, sardines.
(suite)
2611_.indb 368 18/06/14 13:17

Sources de graisses saines et malsaines

Graisses malsaines
Aliments riches en cholestrol: produits laitiers, jaunes duf, foie et abats,
viandes et volailles grasses.
Aliments riches en graisses satures: produits laitiers riches en graisses (crme,
fromages, glaces, lait entier et 2%, crme frache, beurre), bacon, chocolat,
huile de coco, lard et sauces base de graisses de viande cuite, viandes trs
grasses comme le buf hach, les hot-dogs et les saucisses.
Aliments riches en graisses trans*: casse-crotes, aliments cuits avec des huiles
hydrognes ou partiellement hydrognes, margarine (en sticks), shortening**,
frites.
*NdT. Graisses trans: graisses dont les acides gras sont insaturs en trans.
**NdT. Shortening: une graisse vgtale utilise pour cuisiner.
Les rapports de Healthy People 2010 affirment que des facteurs ali
mentaires sont associs 4 des 10causes principales de dcs: la maladie
coronarienne, certaines varits de cancer, les AVC et le diabte de type2,
de mme que lhypertension et lostoporose. Globalement, les donnes sur
3objectifs de Healthy People 2010 concernant le poids des adultes et
des enfants rvlent une tendance laggravation.70
Les conseils sur le poids sont devenus un impratif clinique. valuez lindice
de masse corporelle (IMC), comme expos au chapitre4. Discutez les
principes dune alimentation saine; les patients qui ingrent beaucoup de
graisses ont plus de risques daccumuler des graisses dans leur corps que
ceux qui ingrent beaucoup de protines et de glucides. Aidez les patients
se fixer des objectifs ralistes pour lalimentation et lexercice physique, qui
leur assureront des habitudes alimentaires saines pour la vie.
Activit physique. Un exercice physique rgulier est lindicateur de

sant n1 de Healthy People 2010 et le quatrime des 24 objectifs de
Healthy People 2020. Un rgime mdiocre coupl au manque dexer
cice est la deuxime grande cause de dcs. Lcart entre ce facteur de risque
et la consommation de tabac, qui est la premire cause, a continu se rtr
cir.71 Healthy People 2010 recommande au moins 30minutes dactivit
modre 5jours ou plus par semaine, ou 20minutes dactivit intense 3fois
ou plus par semaine. Stimulez la motivation en soulignant les bnfices
immdiats pour la sant et le bien-tre. Les marqueurs qui permettent aux

patients de reconnatre linstallation du mtabolisme arobie comprennent
la respiration ample, la transpiration par temps froid, et un pouls dpassant
de 60% le maximum de la frquence cardiaque normale ajuste sur lge (ou
220 moins lge du sujet). Noubliez pas dvaluer dventuelles affections
pulmonaires, cardiaques ou musculosquelettiques qui peuvent limiter lapti
tude leffort du patient.
2611_.indb 369 18/06/14 13:17

Techniques dexamen
prsent, vous tes prt apprendre les techniques classiques de lexamen

cardiovasculaire. Une bonne connaissance de lanatomie et de la physiolo
gie du cur est fondamentale pour comprendre lhmodynamique de cette
pompe aspirante et foulante. Cependant, cest seulement par la pratique
assidue de ces techniques dexamen que vous gagnerez de la confiance dans
lexactitude de vos trouvailles cliniques.12 Examinez tous les patients minu
tieusement et mthodiquement. Lexamen rpt de patients normaux vous
servira de rfrence pour identifier des anomalies cardiaques importantes. Il
est vital de savoir dans quelle mesure ces trouvailles, par elles-mmes ou en
association avec dautres, prdisent la prsence ou labsence daffections car
diaques. Comme dans dautres chapitres, la valeur des signes, apprcie
par la sensibilit, la spcificit, et les rapports de vraisemblance, sera indique
si elle est pertinente et disponible. Les tudiants peuvent aussi consulter
plusieurs excellentes ressources pour des informations plus dtailles.16, 72
Pour que votre examen ait la plus grande valeur possible, examinez le patient
dans une chambre silencieuse et confortable, o le bruit interfrant avec
lauscultation est rduit au minimum. Laspect gnral fournissant plusieurs
indices en faveur dune maladie cardiaque, faites particulirement attention
la coloration du patient, sa frquence respiratoire et son degr danxit,
en plus de la pression artrielle et de la frquence cardiaque.
Pression artrielle et frquence cardiaque. Pour commencer lexa Voir chapitre4: Dbut
men cardiovasculaire, revoyez la pression artrielle (PA) et la frquence car delexamen physique: e xamen
diaque (FC) releves au dbut de lexamen physique. Si vous avez besoin gnral, constantes vitales,
de refaire ces mesures ou si elles nont pas encore t faites, prenez le temps et douleur, notamment
de mesurer la pression artrielle et de compter la frquence cardiaque en p.122128.
utilisant la technique optimale.73-76
Aprs avoir laiss le patient au repos pendant au moins 5minutes dans un Une littrature de plus en plus
environnement calme, choisissez un brassard de taille correcte et position abondante suggre quau
nez le bras du patient hauteur du cur, soit en le posant sur une table cabinet mdical, lamesure
sil est assis, soit en le soutenant mi-hauteur de la poitrine sil est debout. automatise de la pression
Assurez-vous que la chambre gonflable du brassard est centre sur lartre artrielle chez un patient
humrale. Gonflez le brassard environ 30mmHg au-dessus de la valeur aurepos dans une chambre
de la pression laquelle le pouls radial ou le pouls humral disparaissent. calme est la meilleure faon
En dgonflant le brassard, attendez dentendre les bruits dau moins deux dliminer leffet blouse
battements cardiaques conscutifs: ils indiquent la pression systolique. Puis blanche et est la mieux corrle
recherchez le point de disparition des battements cardiaques: il indique la avec la rfrence actuelle,
pression diastolique. Pour la frquence cardiaque, comptez le pouls radial lemonitorage de la pression
avec la pulpe de votre index et de votre majeur, ou comptez les battements artrielle sur 24heures.77-81
cardiaques avec votre stthoscope si le rythme cardiaque est irrgulier.
2611_.indb 370 18/06/14 13:17

Techniques dexamen
Objectifs de lapprentissage de lexamen cardiaque. Grce

ltude de ce chapitre et la pratique de lexamen cardiaque, vous devez
tre capable de:
dcrire lanatomie de la paroi thoracique et localiser les principaux foyers
dauscultation;
apprcier le pouls veineux jugulaire, le pouls carotidien, et la prsence ou

labsence de souffles carotidiens;
identifier et dcrire correctement le point du maximum du choc prcordial;
identifier correctement le premier bruit et le deuxime bruit du cur (B1

et B2), la base et la pointe du cur;
connatre leffet de lespace PR sur lintensit de B1;
identifier le ddoublement physiologique et paradoxal de B2;
reconnatre les principaux bruits anormaux en dbut de diastole, savoir le

troisime bruit du cur (B3), une vibrance pricardique, et le claquement
douverture dune valvule mitrale stnose;
reconnatre un quatrime bruit du cur (B4) en fin de diastole;
diagnostiquer le temps des souffles et identifier correctement les souffles

systoliques et diastoliques, ainsi que les frottements pricardiques;
diagnostiquer et interprter un pouls paradoxal;
identifier correctement les caractristiques dun examen cardiaque nor

mal, savoir la frquence et le rythme cardiaques et les bruits du cur
normaux;
identifier correctement les souffles cardiaques, en recourant des manuvres

si besoin est.
Pression et pulsations veineuses

jugulaires
Pression veineuse jugulaire (PVJ). Lestimation de la PVJ est un talent

important, frquemment utilis dans lexamen physique. Comme vous
lavez appris, la PVJ reflte la pression dans loreillette droite, ou pression
veineuse centrale, et elle est mieux value par les pulsations de la veine
jugulaire interne droite. Contrairement une opinion trs rpandue, une
tude rcente a raffirm que linspection de la veine jugulaire externe
droite tait aussi une technique prcise destimation de la pression veineuse
centrale.22,82, 83 Notez bien que les veines jugulaires et leurs pulsations sont
difficiles voir chez lenfant avant lge de 12ans, ce qui fait que leur ins
pection est inutile dans cette tranche dge.
2611_.indb 371 18/06/14 13:17

Techniques dexamen
Les changements de pression dus au remplissage, la contraction et la

vidange de loreillette droite entranent des fluctuations de la PVJ et de
ses ondes, visibles par lexaminateur. Lobservation minutieuse de ces fluc
tuations renseigne sur la volmie, le fonctionnement des deux ventricules,
la permabilit des valvules tricuspide et pulmonaire, les pressions dans le
pricarde, et des troubles du rythme cardiaque, tels que le rythme jonc
tionnel et les blocs auriculoventriculaires. Par exemple, la PVJ chute en cas
dhmorragie et augmente en cas dinsuffisance cardiaque droite ou gauche,
dhypertension pulmonaire, de stnose tricuspide et de compression pricar
dique (ou tamponnade).
Les veines jugulaires internes se trouvent dans le cou, sous les muscles
sternoclidomastodiens, et ne sont pas directement visibles; le clinicien
doit donc apprendre identifier les pulsations de la veine jugulaire interne
ou de la veine jugulaire externe, qui sont transmises la surface du cou, et
veiller les distinguer des battements des artres carotides.
Artre carotide
interne
Artre carotide
externe
Sternoclidomastodien
Artre carotide
primitive
Veine jugulaire
externe Veine jugulaire
interne
Veine
sous-clavire
Pour estimer le niveau de la PVJ, vous devez apprendre dcouvrir le point

doscillation le plus lev de la veine jugulaire interne ou, dfaut, le point
au-dessus duquel la veine jugulaire externe semble collabe. La PVJ est en

gnral mesure par la distance verticale entre ce point et langle sternal, la
crte osseuse la jonction entre manubrium et corps du sternum, hauteur
de la deuxime cte.
tudiez attentivement les illustrations ci-aprs. Notez que, quelle que soit la
position du patient, langle sternal reste environ 5cm au-dessus de loreil
lette droite. Toutefois, la pression de la veine jugulaire interne de ce patient
est quelque peu leve.
2611_.indb 372 18/06/14 13:17

Dans la positionA, la tte du lit est releve environ 30, langle habi
tuel, mais la PVJ ne peut tre mesure parce que le mnisque, ou niveau
doscillation, est au-dessus de la mchoire, et donc invisible.
Dans la positionB, la tte du lit est releve 60. Le sommet de la

veine jugulaire interne est prsent facile voir, ce qui fait quon peut
mesurer sa distance verticale langle sternal ou loreillette droite.
Dans la positionC, le patient est verticalis et les veines sont peine visibles
au-dessus de la clavicule, ce qui rend la mesure impossible.
Hauteur de la pression
veineuse partir
de langle sternal
5 cm
A 30 B 60 C 90
Notez bien que la hauteur de la pression veineuse mesure partir de langle

sternal est la mme dans les trois positions mais que votre capacit mesurer
la hauteur de la colonne de sang veineux, ou PVJ, dpend du positionne
ment du patient. Une PVJ suprieure 4cm au-dessus de langle sternal
ou suprieure 9cm au-dessus de loreillette droite est considre comme
anormalement leve.
Pour vous aider apprendre cette partie de lexamen cardiaque, les tapes
de lvaluation de la PVJ sont indiques ci-dessous. Pour commencer, pen
sez la volmie du patient et au besoin que vous pouvez avoir de modifier
linclinaison de la tte du lit ou de la table dexamen.
Au dpart, pour valuer la PVJ, relevez la tte du lit 30. Identifiez la Un patient hypovolmique
veine jugulaire externe de chaque ct, puis dcouvrez les pulsations de devra peut-tre stendre plat
la veine jugulaire interne transmises de la profondeur aux parties molles pour que vous voyiez lesveines
du cou. La PVJ est le point doscillation le plus lev (ou mnisque) des desoncou. En revanche,
pulsations veineuses jugulaires. Ce point est en gnral vident chez les quand la PVJ est augmente,
patients normovolmiques. unelvation jusqu 60 voire
90 peut tre ncessaire. Dans
Chez les patients hypovolmiques, vous pouvez vous attendre une PVJ toutes ces positions, langle
basse, ce qui vous amne abaisser la tte du lit en consquence, parfois sternal reste environ 5cm
jusqu 0, pour mieux voir le point doscillation. au-dessus de loreillette droite,
comme schmatis ci-dessus.
De mme, chez les patients surchargs ou hypervolmiques, vous pouvez
vous attendre une PVJ leve, ce qui vous amne relever la tte du lit
en consquence.
2611_.indb 373 18/06/14 13:17

tapes de lvaluation de la PVJ

Installez le patient confortablement. Relevez sa tte lgrement avec un oreiller,
pour relcher les muscles sternoclidomastodiens.
Relevez la tte du lit ou de la table dexamen environ 30. Tournez un peu la tte
du patient loppos du ct que vous examinez.
Utilisez un clairage tangentiel et examinez les deux cts du cou. Identifiez la
veine jugulaire externe de chaque ct, puis cherchez les pulsations de la veine
jugulaire interne.
Si besoin est, levez ou abaissez la tte du lit jusqu voir le point doscillation (ou
mnisque) des pulsations de la veine jugulaire interne dans la moiti infrieure
du cou.
Concentrez-vous sur la veine jugulaire interne droite. Recherchez des pulsations
dans la fourchette sternale, entre les insertions du muscle sternoclidomasto-
dien sur le sternum et la clavicule, ou juste en arrire du sternoclidomasto-
dien. Le tableau ci-dessous vous aidera distinguer les pulsations de la veine
jugulaire interne des pulsations de lartre carotide.
Localisez le point le plus lev des pulsations de la veine jugulaire interne droite. Pla-
cez une carte lhorizontale de ce point et une rgle gradue la verticale de
langle sternal, les deux objets formant un angle droit. Mesurez alors la distance
verticale (hauteur), en cm, sparant langle sternal du croisement entre lobjet
horizontal et la rgle et rajoutez 4cm cette distance. Cette somme est la PVJ.
Les points suivants permettent de distinguer les pulsations de la jugulaire

interne et celles de la carotide.82
Distinction entre les pulsations de la jugulaire interne

etdelacarotide
Pulsations de la jugulaire interne Pulsations de la carotide
Rarement palpables Palpables
Faibles, biphasiques, ondulantes, avec Pulsations plus vigoureuses avec une
habituellement deux sommets et deux seule composante vers lextrieur
creux par battement cardiaque
Pulsations abolies par une pression Pas dabolition des pulsations par cette
lgre sur la veine, juste au-dessus de pression
lextrmit sternale de la clavicule
Le niveau des pulsations change avec la Niveau des pulsations inchang par la
position du patient, diminuant quand position
le patient est plus vertical Une augmentation de laPVJ
Le niveau des pulsations dcrot habi- Niveau des pulsations non modifi par est fortement corrle
tuellement linspiration linspiration uneinsuffisance cardiaque

droite ou gauche, aigu ou
chronique.16, 84-87 Elle se voit aussi
Il est difficile dobtenir des lignes vraiment verticales et horizontales pour mesu dans le rtrcissement tricuspide,
rer la PVJ. Placez votre rgle sur langle sternal et alignez-la sur quelque chose lhypertension pulmonaire
de vertical dans la pice. Placez ensuite une carte (ou un objet rectangulaire) chronique, lobstruction
angle droit avec la rgle. Cet objet constitue votre ligne horizontale. Dplacez-la delaveine cave suprieure,
toujours horizontale vers le haut ou le bas de telle faon que son bord inf et des maladies pricardiques
rieur repose sur le point le plus lev des pulsations jugulaires, et lisez la distance telles que la tamponnade et la
verticale sur la rgle. Arrondissez votre mesure au centimtre le plus proche. pricardite constrictive.88-91
2611_.indb 374 18/06/14 13:17

Chez les patients ayant

unemaladie pulmonaire
obstructive, la pression veineuse
peut tre leve seulement
lexpiration; les veines
secollabent linspiration.
Cetteconstatation ne reflte pas
une insuffisance cardiaque.
Une pression veineuse mesure plus de 3-4cm au-dessus de langle du Une lvation de la PVJ a
sternum ou plus de 8-9cm au-dessus de loreillette droite est considre unespcificit de 98% pour
comme au-dessus de la normale. une pression tldiastolique
leve et une fraction djection
basse du ventricule gauche; elle
augmente le risque de mort par
insuffisance cardiaque.16, 86
Si vous narrivez pas voir les pulsations de la veine jugulaire interne, recher Une distension unilatrale
chez celles de la veine jugulaire externe, bien quelles ne soient pas visibles de la veine jugulaire
dhabitude. Et si rien nest visible, reprez le point au-dessus duquel les veines externe est habituellement
jugulaires externes semblent collabes. Cette observation sera effectue de due unecoudure ou
chaque ct du cou. On mesurera la distance verticale entre ce point et uneobstruction locales.
langle sternal.
Le point le plus lev des pulsations veineuses peut tre situ au-dessous de
langle sternal. Dans ce cas, la pression veineuse nest pas leve, il est rare
ment ncessaire de la mesurer.
Pulsations veineuses jugulaires. Les oscillations dans les veines jugu

laires internes (et souvent les jugulaires externes) refltent les changements
de pression dans loreillette droite. Une observation minutieuse rvle que
les ondulations sont composes de deux pics et de deux creux, reprsents
ci-aprs.
Il faut beaucoup de pratique et dexprience pour matriser les pulsations

veineuses jugulaires. Il est conseill aux dbutants de se concentrer sur la
pression veineuse jugulaire.
2611_.indb 375 18/06/14 13:17

Le premier pic, londea prsys Pulsations veineuses jugulaires

tolique, reflte la lgre augmen a
a
tation de pression auriculaire qui
accompagne la contraction auri
culaire. Elle survient juste avant v
B1 et avant le pouls carotidien.
c
Le creux qui suit, la dpressionx, y

dbute avec la relaxation de
loreillette. Il continue quand le
ventricule droit, en se contrac
tant durant la systole, attire vers
x
le bas le plancher de loreillette. B1 B2 B1
Pendant la systole ventriculaire,
le sang continue de scouler Diastole Systole Diastole
ventriculaire
des veines caves dans loreillette
droite.
La valvule tricuspide tant fer

me, la cavit commence se
remplir, et la pression auriculaire
OD OD OD OD
commence remonter, provo
quant le second pic, londev.
Quand la valvule tricuspide
souvre au dbut de la diastole, onde a dpression x onde v dpression y
Contraction Relaxation puis Remplissage veineux, Vidange
le sang scoule passivement de
auriculaire, remplissage oreillette distendue, auriculaire,
loreillette droite dans le ven valvule tricuspide de loreillette, tricuspide ferme tricuspide
tricule droit, et la pression auri ouverte valvule tricuspide ferme ouverte
culaire droite chute nouveau, Source : National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 20052006, in Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al.
produisant le deuxime creux ou Heart disease and stroke statistics2011 update : a report from the American Heart Association. Circulation 2011 ; 123 :
e18e209. Disponible sur : http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Visit le 13 avril 2011.
dpressiony.
Pour mmoriser ces quatre oscillations de faon trs simplifie, pensez

la squence suivante: contraction auriculaire, relaxation auriculaire,
remplissage auriculaire et vidange auriculaire. Londea est la contraction
auriculaire et londev, le remplissage veineux. lil nu, les deux dpres
sions sont les vnements les plus vidents du pouls jugulaire normal. La
plus nette des deux est la chute soudaine de la dpressionx, la phase
tardive de la systole, survenant juste avant B2. La dpressiony suit B2 au Des ondesa prominentes
tout dbut de la diastole. traduisent une rsistance accrue
la contraction auriculaire droite,
Observez lamplitude et la chronologie des pulsations veineuses jugulaires. Pour comme dans lertrcissement
les situer dans le temps, palpez la carotide gauche avec votre pouce droit ou tricuspide, ainsi que danslebloc
auscultez le cur simultanment. Londea prcde immdiatement B1 et auriculoventriculaire dupremier
le pouls carotidien, la dpressionx peut tre vue comme un collapsus systo degr, la tachycardie supraventri
lique, londev concide presque avec B2, et la dpressiony suit au dbut de culaire, lhypertension pulmonaire
la diastole. Vrifiez quil ne manque pas une onde ou quil ny a pas donde et la stnose pulmonaire.
trop saillante. Pas dondesa visibles dans
lafibrillation auriculaire. Grandes
ondesv dans linsuffisance tricus
pide, la pricardite constrictive.
2611_.indb 376 18/06/14 13:17

Pouls carotidien
Aprs avoir mesur la PVJ, passez lvaluation du pouls carotidien. Le pouls Pour les rythmes irrguliers, voir
carotidien donne des renseignements prcieux sur la fonction cardiaque et le tableau9-1: Frquences
est particulirement utile pour dtecter un rtrcissement ou une insuffi etrythmes cardiaques
sance de la valvule aortique. Prenez le temps dapprcier la qualit du jet de slectionns, p.402,
sang dans la carotide, son amplitude et la prsence ou labsence de thrills ou etletableau9-2: Rythmes
de souffles carotidiens. irrguliers slectionns, p.403.
Pour lapprciation de lamplitude et de la forme, le patient doit tre couch Une artre carotide sinueuse,
sur le dos avec la tte du lit encore releve denviron 30. Pour percevoir coude, peut donner un
lartre carotide, commencez dabord par inspecter le cou la recherche des bombement pulsatile unilatral.
pulsations carotidiennes. Celles-ci peuvent tre visibles juste en dedans des
muscles sternoclidomastodiens. Puis placez votre index et votre majeur
gauches (ou le pouce gauche) sur lartre carotide droite au tiers infrieur
du cou, appuyez vers larrire et percevez les pulsations.
Une diminution des pulsations
peut tre due une diminution
du volume djection, et des
facteurs artriels locaux tels
quun rtrcissement ou une
occlusion athrosclreux.
Appuyez juste en dedans du bord interne du muscle sternoclidomastodien, La compression du sinus

relch, peu prs hauteur du cartilage cricode. vitez de comprimer carotidien peut provoquer une
le sinus carotidien situ au niveau de la partie haute du cartilage thyrode. chute rflexe de la frquence du
Utilisez le pouce ou les doigts droits pour la carotide gauche. Nappuyez pouls ou de la pression artrielle.
pas sur les deux carotides simultanment car vous pourriez diminuer lapport
sanguin au cerveau et provoquer une syncope.
Augmentez doucement la pression jusqu percevoir une pulsation maxi Voir tableau9-3: Anomalies
male, puis diminuez-la doucement jusqu obtenir la meilleure perception des pouls et des ondes de
possible de lamplitude et de la forme. Essayez dvaluer: pression artriels, p.404.
lamplitude du pouls. Elle est assez bien corrle avec la pression Pouls petit, filant ou faible dans
diffrentielle; le choc cardiognique; pouls
bondissant dans linsuffisance

aortique (voir p.404).
la forme de londe pulsatile (cest--dire la vitesse de sa monte, la dure Pouls carotidien retard dans le
de son sommet, et la vitesse de sa descente). Le mouvement ascensionnel rtrcissement aortique.
normal est vif. Il est rgulier, rapide et succde presque immdiatement
B1. Le sommet est lisse, arrondi et peu prs msosystolique. La partie
descendante est moins abrupte que la partie ascendante; Le pouls alternant et le pouls
bigmin varient dun battement
toute variation damplitude dune contraction lautre, ou avec la lautre; le pouls paradoxal varie
respiration; avec la respiration.
2611_.indb 377 18/06/14 13:17

la chronologie de lexpansion de la carotide par rapport B1 et B2. Notez

que, normalement, le pouls carotidien suit B1 et prcde B2. Cette rela
tion est trs utile pour identifier correctement B1 et B2, notamment
quand le cur est rapide et que la dure de la diastole normalement
plus longue que celle de la systole se rapproche de la dure de la systole.
Pouls alternant (pulsus alternans). Dans le pouls alternant, le rythme Des bruits de Korotkoff
du pouls reste rgulier mais sa force est variable, cause de lalternance alternativement forts et faibles
de contractions ventriculaires fortes et faibles. Le pouls alternant indique ou un doublement soudain de
presque toujours une insuffisance ventriculaire gauche svre. Il est en gn la frquence apparente du cur
ral mieux peru en exerant une lgre pression sur les artres radiales ou quand la pression du brassard
fmorales. Utilisez un brassard tension pour confirmer votre dcouverte. diminue indiquent un pouls
Aprs avoir lev la pression du brassard, abaissez-la lentement jusquau alternant (voir p.404).
niveau systolique: les premiers bruits de Korotkoff sont les battements forts.
Pendant la baisse, vous entendrez les sons plus doux des battements alter Mettre le patient en position
natifs faibles. debout peut accentuer cette
trouvaille.
Pouls paradoxal. Il consiste en une chute de la pression systolique plus Le niveau o les bruits de
importante que normalement au cours de linspiration. Si lamplitude du Korotkoff sont audibles pour la
pouls varie avec la respiration, ou si vous suspectez une tamponnade pricar premire fois correspond la
dique (par exemple, en raison dune pression veineuse jugulaire trop leve, pression systolique la plus leve
dun pouls petit et rapide et dune dyspne), servez-vous dun brassard au cours du cycle respiratoire.
tension pour rechercher un pouls paradoxal. Alors que le patient respire Le niveau o les bruits de
calmement, diminuez lentement la pression du brassard jusquau niveau Korotkoff sont audibles pendant
systolique. Notez le niveau de pression auquel on peut entendre les premiers tout le cycle correspond la
bruits. Puis diminuez trs lentement la pression jusqu ce que les bruits pression systolique la plus basse.
soient entendus durant tout le cycle respiratoire. Notez nouveau le niveau Une diffrence entre ces deux
de pression. Normalement, la diffrence entre ces deux niveaux ne dpasse niveaux >10mmHg signe un
pas 3 ou 4mmHg. pouls paradoxal et suggre une
tamponnade pricardique, une
pricardite constrictive, mais
bien plus souvent une maladie
Frmissements et souffles carotidiens. Au cours de la palpation de pulmonaire obstructive (voir
lartre carotide, vous pouvez dtecter des frmissements vibratoires, ou p.404).
thrills, qui ressemblent un ronronnement dans la gorge dun chat.
Lorsque vous valuez les vaisseaux du cou, surtout si vous percevez un Bien quen gnral causs par
thrill, auscultez les deux carotides avec la membrane de votre stthoscope un rtrcissement athrosclreux
la recherche dun souffle cr par la turbulence du sang dans les artres. de lartre carotide interne, des
Demandez au patient de sarrter de respirer pendant quelques secondes, souffles peuvent aussi natre
puis auscultez avec la membrane du stthoscope, qui, en gnral, dtecte dune carotide sinueuse avec
mieux que le pavillon les souffles artriels, de plus haute frquence.92 Notez des turbulences intraluminales,
que les stnoses trs serres peuvent avoir des souffles graves ou mme pas dune maladie artrielle de
de souffles du tout, et peuvent tre dtectes avec le pavillon. Posez la mem la carotide externe, dun
brane prs du bord suprieur du cartilage thyrode, en dessous de langle de rtrcissement aortique,
la mchoire, lendroit de la bifurcation de la carotide primitive. Un souffle de lhypervascularisation
cet endroit a moins de risques dtre pris pour un souffle cardiaque, sous- dune hyperthyrodie, et
clavier ou vertbral transmis. dune compression externe
par un syndrome du dfil
cervicoaxillaire.
2611_.indb 378 18/06/14 13:17

Rechercher des souffles carotidiens chez les patients gs ou suspects de La prvalence des souffles
maladie vasculaire crbrale. carotidiens asymptomatiques
augmente avec lge, et atteint
Artre brachiale (ou hum- 8% chez les personnes ges
rale). Chez les patients qui ont une de 75ans et plus. La sensibilit
obstruction, une plicature (kin et la spcificit des souffles
king) ou des thrills des carotides, carotidiens pour une stnose de
apprciez le pouls de lartre brachiale la carotide sont trs variables,
en appliquant les techniques dcrites environ 30 et 90%, mais
prcdemment pour dterminer le risque associ dischmie
lamplitude et la forme du pouls. crbrale transitoire, dAVC et
de maladie coronarienne double
Utilisez votre main oppose. Placez
dans la plupart des tudes.93-95
le creux de la main sous le coude du
Laprsence dun souffle ntant
patient et, avec lindex et le mdius
pas corrle au degr de la
ou le pouce, recherchez le pouls juste en dedans du tendon du biceps. Le
stnose sous-jacente, il faut
membre suprieur du patient doit reposer le coude en extension, la main en
poursuivre les explorations.96
supination. Il peut tre ncessaire de flchir le coude un degr variable avec
votre main libre, pour obtenir une relaxation musculaire optimale.
Cur
Positionnement du patient. Pour la plus grande partie de lexamen
cardiaque, le patient doit tre en dcubitus dorsal, la partie suprieure du
corps redresse en relevant la tte du lit ou de la table dexamen environ
30. Pour rapprocher la pointe du ventricule gauche de la paroi thoracique
et apprcier le choc prcordial, vous devez aussi demander au patient de se
tourner sur le ct gauche, en dcubitus latral gauche. Pour rapprocher la
chambre de chasse du ventricule gauche et mieux rechercher une insuffi
sance aortique, demandez au patient de sasseoir, de se pencher en avant et
dexpirer. Lexaminateur doit se tenir la gauche du patient.
Le tableau ci-dessous rsume les positions du patient et suggre une squence
pour lexamen.
Squence de lexamen cardiaque

Position du patient Examen Trouvailles accentues.
En dcubitus dorsal, tte Inspectez et palpez la rgion prcordiale: les
surleve de 30 2eespaces intercostaux droit et gauche, le ventri-
cule droit et le ventricule gauche, y compris le choc
apexien (diamtre, sige, amplitude et dure)

En dcubitus latral gauche Palpez le choc apexien sil na pas t dj dcel. Bruits surajouts graves tels que
Auscultez la pointe du cur, avec le pavillon du B3, claquement douverture,
stthoscope roulement diastolique
En dcubitus dorsal, tte Auscultez les 2eespaces intercostaux droit et durtrcissement mitral.
surleve de 30 gauche, le bord gauche du sternum, la pointe du
cur, avec la membrane
Souffle diastolique doux,
Assis, pench en avant, aprs Auscultez le bord droit du sternum, la recherche allant decrescendo, plus aigu,
une expiration complte de souffles et de bruits tricuspides, avec le pavillon
delinsuffisance aortique.
2611_.indb 379 18/06/14 13:17

Localisation et chronologie des trouvailles cardiaques. Reprez

les bruits et les souffles du cur anatomiquement et chronologiquement.
Noubliez pas de corrler vos trouvailles la pression veineuse jugulaire et
au pouls carotidien du patient.
Notez la localisation anatomique en termes despaces intercostaux pour

les bruits, et de distances par rapport aux lignes mdiosternale, mdio
claviculaire et axillaire pour le choc apexien. La ligne mdiosternale offre
le point zro le plus fiable pour une mesure, mais certains pensent que la
ligne mdioclaviculaire convient aux diffrentes tailles et morphologies
des patients.
Reprez la chronologie des impulsions ou des bruits dans la rvolution car

diaque. On peut souvent tablir la chronologie des bruits par la seule
auscultation. Chez la plupart des sujets rythme cardiaque normal ou
lent, il est facile de reprer les deux bruits coupls du cur en les coutant
avec un stthoscope. B1 est le premier de ces bruits, B2 est le second, et
lintervalle diastolique relativement long spare un couple du suivant.
B1 B2 B1 B2
Systole Diastole Systole
Lintensit relative de ces bruits est galement utile. B1 est en gnral plus
fort que B2 la pointe, et B2 est en gnral plus fort que B1 la base.
Mme des cliniciens chevronns sont parfois incertains de la chronologie

de ce quils entendent, en particulier lors de lauscultation de bruits sup
plmentaires ou de souffles. Aller de proche en proche peut alors vous
aider. Revenez lendroit du thorax le plus souvent la base o lon
reconnat facilement B1 et B2. Gardez clairement leur rythme en tte. Puis
dplacez votre stthoscope de proche en proche vers le bas jusqu ce que
vous entendiez le nouveau bruit.
Dans certaines circonstances, lauscultation seule est insuffisante. Les inten Par exemple, B1 est diminu
sits de B1 et de B2 peuvent tre anormales ou, aux frquences cardiaques dans un bloc auriculoventriculaire
rapides, la diastole peut raccourcir, ce qui rend sa dure similaire celle la du premier degr, et B2 est
systole. La palpation de lartre carotide au cours de lauscultation est une diminu dans un rtrcissement
aide prcieuse pour situer dans le temps un bruit ou un souffle. Comme le aortique.
pouls carotidien survient toujours dans la systole immdiatement aprs

B1, les bruits et les souffles concomitants sont systoliques; les bruits et les
souffles survenant aprs la fin du pouls carotidien sont diastoliques.
Inspection et palpation
Vue densemble. Linspection soigneuse de la paroi thoracique antrieure Voir p.405 comment qualifier le
peut rvler le sige du choc apexien ou du maximum du choc prcordial ou, choc prcordial: un coup bref,
moins frquemment, les mouvements ventriculaires contemporains dun B3 prolong ou tal.
2611_.indb 380 18/06/14 13:17

ou dun B4 gauches. Diriger une lumire tangentielle en travers de la paroi Il arrive, rarement, quun
thoracique, vers la pointe du cur, rend ces mouvements plus visibles. Sil patient ait une dextrocardie,
est identifi par linspection, palpez le choc prcordial pour confirmer ses cest--dire un cur situ dans
caractristiques. Gardez en tte lanatomie de surface du cur, schmatise lhmithorax droit avec un choc
ci-dessous. apexien droite, dans le cadre
dune transposition viscrale
La palpation peut aussi rvler des frmissements (ou thrills), la chronologie
congnitale. Localisez le bord du
de B1 et B2 et les mouvements ventriculaires contemporains de B3 ou B4.
cur, le foie et lestomac grce
Commencez par une palpation gnrale de la paroi thoracique. Chez les
la percussion. Dans le situs
femmes, tout en laissant lhmithorax droit recouvert, soulevez doucement
inversus complet, le cur, un
le sein gauche avec la main gauche, ou demandez la femme de le faire pour
poumon trilob, lestomac et la
vous aider.
rate sont droite et le foie et la
Recherchez dabord des soulvements et des frmissements avec la paume vsicule biliaire gauche.
des mains et/ou la pulpe des doigts poss plat ou obliquement sur
le thorax. Les soulvements sont des impulsions prolonges en gnral
produites par un ventricule ou une oreillette augments de volume, ou
parfois par un anvrisme ventriculaire. Dans ce cas, vous sentirez que vos
doigts sont soulevs rythmiquement par limpulsion.
Pour les frmissements, appuyez fermement le talon de votre main sur le La prsence dun thrill influe
thorax du patient la recherche dun ronronnement ou dune sensation sur la cotation du souffle, voir
vibratoire produite par la turbulence du sang sous-jacent en mme temps p.393.
quun souffle. Sil y a un frmissement, auscultez lendroit la recherche
dun souffle. Les frmissements sont plus faciles palper dans les positions
du patient qui accentuent le souffle, telles que pench en avant pour la
dtection dune insuffisance aortique.
Pour palper B1 et B2, placez votre main droite sur la paroi thoracique et La russite de la palpation est
appuyez fermement. Avec votre index et votre mdius gauches, palpez moins probable chez les patients
lartre carotide droite dans le tiers infrieur du cou. Identifiez B1, juste qui ont une paroi thoracique
avant le pouls carotidien, puis B2, juste aprs le pouls carotidien. Cela peut paisse ou un grand diamtre
demander un peu de pratique antropostrieur.
parce que le pouls carotidien
Foyer aortique -
est bref, mais avec le temps 2e espace Foyer pulmonaire -
vous russirez dtecter B1 et intercostal 2e espace
B2 par la palpation aussi bien droit intercostal
gauche
que par lauscultation. Pour
palper B3 et B4, appliquez une
lgre pression la pointe du
cur pour dceler des mou
Zone ventriculaire
vements anormaux. droite - Bord gauche
du sternum
Noubliez pas dvaluer le
ventricule droit en palpant
la zone ventriculaire droite
la partie infrieure du bord
gauche du sternum et sous
lappendice xiphode, lartre Zone ventriculaire
pulmonaire dans le 2eespace gauche - Apex
Zone sous-
intercostal gauche et laorte
xiphodienne
dans le 2eespace intercostal (pigastre)
droit (voir p.384).
2611_.indb 381 18/06/14 13:17

Zone ventriculaire gauche: choc apexien etmaximum du choc

prcordial. Le choc de la pointe du cur ou choc apexien est limpul
sion brve et prcoce du ventricule gauche qui avance durant sa contraction
jusqu toucher la paroi thoracique. Notez que dans la plupart des examens,
le choc apexien concide avec le maximum du choc prcordial; cependant,
certains tats pathologiques tels quun ventricule droit augment de volume,
une artre pulmonaire dilate ou une aorte anvrismale peuvent donner une
impulsion plus forte que le choc de la pointe.
Si vous narrivez pas identifier le choc apexien en dcubitus dorsal, deman Le choc apexien nest palpable
dez au patient de se tourner un peu sur le ct gauche cest le dcubitus que chez 25 40% des adultes
latral gauche et palpez nouveau avec la face palmaire de plusieurs doigts. bien portants en dcubitus dorsal
Si vous ne pouvez le dcouvrir, demandez au patient de faire une expiration et chez 50% des adultes bien
complte, puis de retenir sa respiration durant quelques secondes. Quand portants en dcubitus latral
vous examinez une femme, il peut tre utile de dplacer le sein gauche vers gauche, surtout chez ceux qui
le haut ou en dehors autant que ncessaire; vous pouvez aussi lui demander sont minces.16
de le faire votre place.
Une fois le choc apexien trouv, affinez vos constatations avec la pulpe des
doigts puis avec un seul doigt.
2611_.indb 382 18/06/14 13:17

Avec de lexprience, vous arriverez percevoir le choc apexien chez un

grand nombre de patients, mais une obsit, une paroi thoracique trs mus
cle, ou un diamtre antropostrieur du thorax augment peuvent le rendre
indtectable. Certains chocs apexiens restent cachs sous la cage thoracique
malgr le positionnement.
prsent, apprciez la localisation, le diamtre, lamplitude et la dure du Voir tableau9-4: Variations

choc apexien. Vous pouvez souhaiter que le patient expire et sarrte brive et anomalies des chocs
ment de respirer pour confirmer vos constatations. ventriculaires, p.405.
Localisation. Essayez dappr Le choc de la pointe du cur

cier la localisation sur le patient peut tre dplac en haut et
en dcubitus dorsal parce que le gauche par une grossesse ou
dcubitus latral gauche dplace un hmidiaphragme gauche
le choc apexien vers la gauche. surlev.
Situez deux points: les espaces
intercostaux, en gnral le 5e, Dplacement en dehors d
parfois le 4e, ce qui donne la loca une augmentation de volume
lisation verticale; et la distance du cur dans linsuffisance
en centimtres de la ligne mdio 2 cardiaque, la cardiomyopathie
claviculaire, ce qui donne la loca 3 etlischmie myocardique. Dpla-
lisation horizontale. Utilisez une 4
cement galement dans les
rgle pour marquer le point situ dformations du thorax et la
5 Choc dviation du mdiastin.
mi-distance des articulations apexien
sternoclaviculaire et acromiocla Un dplacement externe latral
viculaire; sinon, cette ligne est en dehors de la ligne mdiocla-
moins reproductible parce que viculaire multiplie la probabilit
les estimations du milieu de la dune augmentation de volume
Ligne Ligne
clavicule varient avec les clini mdiosternale mdioclaviculaire du cur par 3-4, et celle dune
ciens. Certains cliniciens utilisent diminution de la fraction djec-
la ligne mdiosternale parce tion du ventricule gauche par
quelle est fixe et que le reprage 10.16
du choc apexien varie moins.
Diamtre. Notez le diamtre du choc de la pointe. Chez le patient en En dcubitus latral gauche, un
dcubitus dorsal, il mesure en gnral moins de 2,5cm et noccupe quun choc prcordial tal, avec un
seul espace intercostal. Il peut tre plus tendu en dcubitus latral gauche. diamtre de plus de 3cm, indique
une augmentation de volume
du ventricule gauche.97 Si le dia-
mtre du choc prcordial dpasse
4-5cm en dcubitus dorsal, une

surcharge du ventricule gauche est
presque cinq fois plus probable.16
Amplitude. Estimez lamplitude du choc. Elle est en gnral faible et Une amplitude accrue peut aussi
perue comme un lger coup. On peut sentir un choc damplitude accrue traduire une hyperthyrodie, une
(choc hyperkintique) chez certains sujets jeunes, en particulier lors dune anmie svre, une surcharge
excitation ou aprs un effort. Sa dure reste cependant normale. en pression (rtrcissement aor-
tique) ou volumique (insuffisance
mitrale) du ventricule gauche.
2611_.indb 383 18/06/14 13:17

B1 B2 B1 B2
Normal Hyperkintique
Dure. La dure est la caractristique du choc apexien la plus utile pour Un choc apexien prolong et
reconnatre une hypertrophie du ventricule gauche. Pour valuer la dure, ample, de sige normal, suggre
coutez les bruits cardiaques tout en palpant le choc de la pointe, ou une hypertrophie ventriculaire
observez les dplacements de votre stthoscope lorsque vous auscultez gauche par surcharge de pres-
la pointe. Estimez la part de la systole occupe par le choc de pointe. Le sion (comme dans lhypertension
choc normal peut se prolonger durant les deux premiers tiers de la systole artrielle). Si un tel choc est
mais ne se poursuit pas jusquau deuxime bruit du cur. dplac en dehors, pensez une
surcharge volumique.
B1 B2 B1 B2
B1 B2
Normal Prolong
Un choc prolong mais peu
ample (hypokintique) se voit
dans la cardiomyopathie dilate.
B3 et B4. linspection et la palpation, vous pouvez aussi dtecter des Un choc msodiastolique bref
mouvements ventriculaires contemporains dun troisime bruit et dun qua indique un B3; un choc juste
trime bruit du cur pathologiques (ou bruits de galop). Pour les chocs avant le choc apexien systolique
ventriculaires gauches, cherchez doucement avec un doigt le choc apexien. proprement dit indique un B4.
Le patient doit tre en partie tendu sur le ct gauche, expirer puis arrter
brivement de respirer. En traant lencre un X sur la pointe, vous pourrez
visualiser ces mouvements.
Zone ventriculaire droite: bord gauche dusternum, au niveau

des 3e, 4e et 5eespaces intercostaux. Le patient doit tre en dcu
bitus dorsal, avec la tte releve 30. Placez le bout de vos doigts incurvs
dans les 3e, 4e et 5eespaces intercostaux et essayez de sentir limpulsion
systolique du ventricule droit. nouveau, demandez au patient dexpirer et

darrter brivement de respirer pour amliorer la dtection.
Si un choc est palpable, prcisez sa localisation, son amplitude et sa dure. Une augmentation marque
Un petit choc systolique bref, damplitude faible ou discrtement augmen de lamplitude, sans modifica-
te, est parfois peru chez les sujets maigres ou au thorax mince, notamment tion nette de la dure, se voit
quand le volume djection est augment comme dans lanxit. en cas de surcharge volumique
chronique du ventricule droit,
comme dans une communication
interauriculaire.
2611_.indb 384 18/06/14 13:17

Un choc damplitude et de dure

accrues se voit en cas de sur-
charge de pression du ventricule
droit, comme dans une stnose
pulmonaire ou une hypertension
pulmonaire.
On peut parfois percevoir les mouvements diastoliques dun B3 et dun B4

droits. Cherchez les percevoir dans les 4e et 5eespaces intercostaux gauches.
Situez-les dans le temps par lauscultation ou la palpation des carotides.
Chez les patients ayant un diamtre antropostrieur augment, la palpation Dans la maladie pulmonaire obs-
du ventricule droit dans lpigastre ou zone sous-xiphodienne est aussi int tructive, les poumons distendus
ressante. Avec la main aplatie, appuyez lindex juste sous le rebord costal en peuvent empcher la palpation
visant lpaule gauche et essayez de percevoir les battements du ventricule dun ventricule droit augment
droit. de volume dans la zone para
sternale gauche. Le choc ventri-
culaire est cependant facilement
peru dans la partie haute de
lpigastre (signe de Harzer),
o les bruits du cur sont aussi
mieux entendus.
Il est utile de demander au patient dinspirer puis de bloquer brivement sa

respiration. La position inspiratoire maintient votre main distance des pul
sations de laorte abdominale qui, sinon, pourraient vous induire en erreur.
Les mouvements diastoliques de B3 et de B4, sils existent, peuvent aussi
tre perus ici.
2611_.indb 385 18/06/14 13:17

Foyer pulmonaire: 2eespace intercostal gauche. Cet espace Une pulsation importante cet
recouvre lartre pulmonaire. Pendant que le patient se retient dexpirer, endroit accompagne souvent
recherchez un choc par linspection et la palpation et percevez les bruits une dilatation ou une augmenta-
du cur transmis. Chez les sujets minces ou thorax troit, la pulsation de tion du dbit de lartre pulmo-
lartre pulmonaire peut parfois tre perue ici, surtout lors dune excitation naire. Un B2 palpable suggre
ou aprs un effort. une pression leve dans lartre
pulmonaire (hypertension pulmo-
naire).
Foyer aortique: 2eespace intercostal droit. Cet espace recouvre la Un B2 palpable suggre une
voie djection aortique. Cherchez-y des battements et des bruits du cur hypertension systmique. Une
palpables. pulsation cet endroit suggre
une dilatation ou un anvrisme
de laorte.
Percussion
La palpation a remplac la percussion dans lestimation de la taille du cur. Un cur dfaillant trs dilat
Cependant, quand vous narrivez pas percevoir le choc apexien, la per peut donner un choc de la
cussion peut tre utile, quoique plus ou moins fiable. La matit cardiaque pointe hypokintique et trs
occupe souvent alors une zone tendue. En commenant bien gauche sur dplac gauche. Un panche-
le thorax, percutez depuis les zones sonores jusqu la matit cardiaque dans ment pricardique abondant
les 3e, 4e, 5e et parfois 6eespaces intercostaux. peut rendre le choc apexien
indtectable.
Auscultation
Vue densemble. Lauscultation des bruits du cur et des souffles est
une comptence importante de lexamen physique, qui conduit directe
ment plusieurs diagnostics cliniques. LAmerican College of Cardiology
et lAmerican Heart Association (AHA) prnent lauscultation cardiaque
en tant que technique de dpistage des cardiopathies valvulaires la plus
largement utilise.98
Dans cette partie, vous apprendrez les techniques pour identifier B1 et B2,
les autres bruits de la systole et de la diastole, et les souffles systoliques et dias
toliques. Revoyez les foyers dauscultation sur la page suivante, mais sachez
que 1) de nombreux enseignants dconseillent lutilisation de termes tels
que foyer aortique parce que des souffles peuvent tre plus forts ailleurs,
et 2) ces foyers ne conviennent pas aux patients qui ont une augmentation
de volume du cur, des anomalies des gros vaisseaux, ou une dextrocardie.
Il vaut mieux parler de base du cur, de pointe du cur ou de
bord gauche du sternum pour rapporter vos constatations.
Dplacez votre stthoscope de proche en proche. Dans une pice

silencieuse, coutez le cur avec votre stthoscope, en partant de la base ou
de la pointe du cur. Les deux procds sont satisfaisants.
Certains experts conseillent de partir de la pointe du cur et de progresser vers

la base: dplacez le stthoscope du maximum du choc prcordial vers le bord
gauche du sternum en dedans, faites-le remonter jusquau 2eespace inter
costal, puis croiser le sternum pour aller dans le 2eespace intercostal droit.
2611_.indb 386 18/06/14 13:17

Vous pouvez galement partir de la base et dplacer votre stthoscope vers

la pointe: le stthoscope tant pos sur le 2eespace intercostal droit, prs
du sternum, dplacez-le le long du bord gauche du sternum, du 2e au
5eespace intercostal, puis vers la pointe du cur.
Situez B1 et B2 dans le cycle cardiaque. Quel que soit le sens dans

lequel vous dplacez votre stthoscope, laissez votre index et votre majeur
gauches sur lartre carotide droite, au tiers infrieur du cou, afin diden
tifier correctement B1 juste avant le pouls carotidien et B2 aprs lui.
Comparez les intensits de B1 et de B2 tandis que vous dplacez le stthos
cope dans les zones dauscultation.
la base, vous noterez que B2 est plus fort que B1 et peut se ddoubler
avec la respiration. la pointe, B1 est habituellement plus fort que B2,
moins que lespace PR ne soit allong.
En notant soigneusement les intensits de B1 et B2, vous confirmerez ces

deux bruits, et vous identifierez donc correctement la systole, lintervalle
entre B1 et B2, et la diastole, lintervalle entre B2 et B1.
Comme vous vous en apercevrez en entendant dautres bruits et des souffles,

lidentification de la systole et de la diastole est le pralable indispensable
pour situer correctement ces trouvailles dans le cycle cardiaque.
Les bruits et les souffles car-

diaques provenant des quatre
2e espace intercostal 2e espace intercostal gauche valvules irradient largement,
Foyer aortique Foyer pulmonaire
comme illustr ci-dessous. Parlez
en termes de localisation anato-
mique plutt que de foyer
pour dire o vous entendez le
mieux les souffles et les bruits.
Aortique Pulmonaire
Apex
Foyer mitral
Bord infrieur gauche

du sternum
Foyer tricuspidien
Tricuspidien Mitral
2611_.indb 387 18/06/14 13:17

Connaissez votre stthoscope! Il est important de comprendre les Il existe un vaste choix de st-
usages de la membrane et du pavillon. thoscopes. Connaissez les diff-
rents types dinstruments avant
La membrane. La membrane est meilleure pour percevoir les bruits rela den acheter un. Certains sont
tivement aigus comme B1 et B2, les souffles dinsuffisance aortique et accordables; ils vous per-
mitrale, et les frottements pricardiques. Auscultez toute laire prcordiale mettent de faire varier la pression
avec la membrane, en lappuyant fermement sur la poitrine. sur la membrane pour altrer
les caractristiques acoustiques.
Le pavillon (ou cloche). Le pavillon est plus sensible pour les sons graves Dautres sont lectroniques; ils
comme B3 et B4 et le souffle du rtrcissement mitral. Appuyez-le lg peuvent amplifier et mme faire
rement, avec juste assez de pression pour que son pourtour ne laisse pas un enregistrement numrique
passer lair. Utilisez le pavillon la pointe et plus en dedans, le long de la des vnements auscultatoires.
partie infrieure du bord du sternum. Laisser reposer le talon de votre
main comme point dappui sur la poitrine vous permet de ne pas trop
appuyer.
Le fait dappuyer fermement le pavillon sur la poitrine tend la peau sous-

jacente et fait fonctionner le pavillon plus la faon dune membrane.
Cette manuvre peut faire disparatre des sons graves tels que B3 et B4 et,
de ce fait, peut servir les identifier. En revanche, des sons aigus tels quun
clic msosystolique, un bruit jectionnel, ou un claquement douverture
persistent ou augmentent dintensit.
Auscultez toute laire prcordiale sur le patient en dcubitus dorsal. Pour

les nouveaux patients et ceux qui ont besoin dun examen cardiaque com
plet, utilisez deux autres manuvres pour entendre un rtrcissement
mitral ou une insuffisance aortique.
Deux manuvres importantes. Demandez au patient de se tourner

en partie sur son ct gauche, en dcubitus latral gauche, ce qui amne le
ventricule gauche contre la paroi thoracique. Placez le pavillon de votre
stthoscope lgrement sur le choc de la pointe.
Cette position accentue un B3

et un B4 gauches et les souffles
mitraux, notamment de rtr-
cissement mitral. Sinon, vous
pouvez passer ct de ces
trouvailles importantes.
2611_.indb 388 18/06/14 13:17

Demandez au patient de sasseoir, de se pencher en avant, de faire une expira

tion complte puis de bloquer sa respiration en expiration. Appuyez la mem
brane de votre stthoscope sur la poitrine, en auscultant le long du bord
gauche du sternum et la pointe, et en vous arrtant priodiquement pour
permettre au patient de respirer.
Cette position accentue les

souffles aortiques. Vous pou-
vez facilement passer ct du
souffle diastolique doux dune
insuffisance aortique si vous
nauscultez pas le patient dans
cette position.
Auscultez les bruits du cur. Tout au long de votre examen, prenez

votre temps chaque foyer dauscultation. Concentrez-vous sur tous les
vnements du cycle cardiaque, coutez attentivement B1 puis B2, puis tous
les vnements survenant dans la systole et la diastole. Ces vnements sont
dcrits dans les pages qui suivent.
Identifiez correctement les souffles cardiaques. Identifier cor

rectement les souffles cardiaques est un dfi diagnostique. Une approche

mthodique et logique, une connaissance tendue de lanatomie et de la
physiologie cardiaques et, par-dessus tout, votre ardeur tudier, pratiquer et
matriser les techniques dexamen et les tableaux de ce chapitre vous conduiront
au succs. Chaque fois que cest possible, comparez vos constatations celles
dun clinicien expriment pour amliorer votre acuit clinique. Revoyez les
astuces pour identifier les souffles cardiaques, rsumes dans le tableau ci-
aprs, puis tudiez soigneusement les parties suivantes pour plus de dtails.
Renforcez votre formation en coutant des enregistrements, une mthode
prouve pour accrotre lidentification prcise des souffles cardiaques.12
2611_.indb 389 18/06/14 13:17

Bruits dauscultation
Bruits du cur Guide dauscultation
B1 Notez son intensit et tout ddoublement. Un ddouble- Voir tableau9-5: Variations du
ment normal est souvent entendu le long du bord gauche premier bruit du cur (B1),
du sternum. p.406. Notez que B1 est plus fort
quand le rythme cardiaque est plus
rapide et lintervalle PR plus court.
B2 Notez son intensit. Voir tableau9-6: Variations du

deuxime bruit du cur (B2),
p.407.
Ddoublement Recherchez un ddoublement de ce bruit dans les 2e et Si A2 ou P2 est absent du fait

de B2 3eespaces intercostaux gauches. Demandez au patient de dune affection de la valvule
respirer calmement, puis un peu plus profondment que correspondante, B2 reste unique.
normalement. Est-ce que B2 se ddouble en ses deux com-
posantes, comme il le fait normalement? Sinon, demandez
au patient (1) de respirer un peu plus profondment, ou
(2) de sasseoir. Auscultez nouveau. Une paroi thoracique
paisse peut rendre inaudible la composante pulmonaire
de B2.
Espacement du ddoublement. Quel est lespacement des
deux composantes? Il est normalement assez bref.
Chronologie du ddoublement. quel moment du cycle Un ddoublement expiratoire sug-
respiratoire entendez-vous le ddoublement? Il est norma- gre une anomalie (voir p.407).
lement entendu en fin dinspiration.
Disparat-il comme il se doit pendant lexpiration? Sinon, Un ddoublement persistant
auscultez nouveau le patient en position assise. est d une fermeture retarde
de la valvule pulmonaire ou
une fermeture prmature de la
valvule aortique.
Intensit de A2 et P2. Comparez lintensit des compo- Un P2 fort suggre une hyper-
santes A2 et P2. A2 est dhabitude plus fort. tension pulmonaire.
Bruits surajouts Tels que des bruits djection ou des clics systoliques. Le clic systolique dune valvule
dans la systole Notez la localisation, la chronologie, lintensit et le timbre mitrale prolabe est le plus
de ces bruits, ainsi que leffet de la respiration sur eux. frquent de ces bruits. Voir
tableau9-7: Bruits cardiaques
surajouts dans la systole, p.408.
Bruits surajouts Tels que B3, B4, ou un claquement douverture. Voir tableau9-8: Bruits
dans la diastole Notez la localisation, la chronologie, lintensit et la tonalit cardiaques surajouts dans
de ces bruits, ainsi que leffet de la respiration sur eux. B3 et ladiastole, p.409.
B4 sont des trouvailles normales chez un athlte.
Souffles systoliques Les souffles ont une dure plus longue que les bruits du Voir tableau9-9: Souffles pan-
et diastoliques cur et les bruits surajouts. systoliques (holosystoliques),
p.410, tableau9-10: Souffles
diastoliques, p.411 et
tableau9-11: Souffles mso-
systoliques, p.412-413.
2611_.indb 390 18/06/14 13:17

Temps. Dcidez dabord si le souffle que vous entendez est systolique, Les souffles diastoliques tra-
survenant entre B1 et B2, ou diastolique, survenant entre B2 et B1. La duisent habituellement une
palpation du pouls carotidien pendant lauscultation peut vous aider valvulopathie. Les souffles sys-
dterminer le temps. Les souffles qui sont concomitants du pouls carotidien toliques peuvent traduire une
sont systoliques. valvulopathie mais ils surviennent
souvent alors que les valvules
cardiaques sont normales.
Les souffles systoliques sont en gnral msosystoliques ou pansystoliques, mais Les souffles dtects pendant la
ils peuvent aussi tre tlsystoliques (en fin de systole). Les souffles proto grossesse doivent faire rapide-
systoliques (en dbut de systole) sont rares et ne sont pas dcrits ici. ment valuer le risque pour la
femme enceinte et lindication
ventuelle dune interruption de
Astuces pour identifier les souffles cardiaques
grossesse, surtout en cas de rtr-
Situez le souffle dans le cycle cardiaque: est-il systolique ou diastolique? cissement aortique ou dhyper
Prcisez le sige du maximum dintensit sur laire prcordiale: la base, le tension pulmonaire.
long du bord gauche du sternum, ou la pointe du cur?
Utilisez les manuvres ncessaires: demandez au patient de se pencher en
avant et dexpirer ou de se mettre en dcubitus latral gauche.
Prcisez la forme du souffle: par exemple, est-il crescendo et/ou decrescendo,
holosystolique?
Cotez lintensit du souffle de 1 6.
Notez des caractristiques associes, telles que le timbre de B1 et de B2, lexis-
tence de bruits surajouts tels que B3, B4, un claquement douverture, ou celle
dautres souffles.
Auscultez dans une pice silencieuse!
Un souffle msosystolique commence Les souffles msosystoliques

aprs B1 et sarrte avant B2. On sont typiquement produits par
peut noter de brefs trous ausculta le passage du sang travers des
B1 B2 B1 toires entre le souffle et les bruits valves sigmodes (aortiques ou
du cur. Cherchez soigneusement pulmonaires). Voir tableau9-11:
lauscultation un trou juste avant Souffles msosystoliques,
B2. Il est plus facile entendre et, p.412-413.
sil est prsent, il confirme habituel
lement le caractre msosystolique
et non pansystolique du souffle.
Un souffle pansystolique (ou holo Les souffles pansystoliques sur-

systolique) commence avec B1 et viennent souvent lors dun flux
sarrte B2, sans trou ausculta de rgurgitation (rtrograde)

B1 B2 B1 toire entre le souffle et les bruits du travers les valvules auriculo-
cur. ventriculaires. Voir tableau9-9:
Souffles pansystoliques (holo-
systoliques), p.410.
Un souffle tlsystolique commence Cest le souffle du prolapsus

habituellement au milieu ou la valvulaire mitral qui est souvent,
phase tardive de la systole et per mais pas toujours, prcd dun
B1 B2 B1 siste jusqu B2. clic systolique (voir p.408).
2611_.indb 391 18/06/14 13:17

Les souffles diastoliques peuvent tre protodiastoliques, msodiastoliques ou

tldiastoliques.
Un souffle protodiastolique dbute Les souffles protodiastoliques

aussitt aprs B2, sans trou auscul accompagnent typiquement un
tatoire dcelable, et steint ensuite flux de rgurgitation travers
B1 B2 B1 compltement avant le B1 suivant. des valvules sigmodes incomp-
tentes.
Un souffle msodiastolique dbute Les souffles msodiastoliques

peu de temps aprs B2. Il peut etprsystoliques traduisent un
steindre progressivement, comme flux turbulent traversant les
B1 B2 B1 sur lillustration, ou fusionner avec valvules auriculoventriculaires.
un souffle tldiastolique. Voir tableau9-10: Souffles
diastoliques, p.411.
Un souffle tldiastolique (prsysto
lique) dbute tardivement dans la
diastole et se poursuit typiquement
B1 B2 B1 jusqu B1.
Systole Diastole Un souffle continu dbute dans la Un canal artriel persistant,

systole et se continue dans tout ou congnital, et des fistules artrio-
partie de la diastole. veineuses, cres pour dialyser,
donnent des souffles continus qui
B1 B2 B1 ne sont pas dorigine valvulaire.
Les bruits veineux et les frotte-
ments pricardiques ont aussi
des composantes systoliques et
Forme. La forme ou la configuration dun souffle est dtermine par
diastoliques. Voir tableau9-12:
lvolution de son intensit dans le temps.
Bruits cardiovasculaires systolo-
diastoliques, p.414.
Un souffle crescendo va en se renfor Le souffle prsystolique dun

ant. rtrcissement mitral en rythme
sinusal normal.
B1 B2 B1
Un souffle decrescendo va en satt Le souffle protodiastolique

nuant. duneinsuffisance aortique.
B1 B2 B1
Un souffle crescendo-decrescendo (ou Le souffle msosystolique dun

losangique) commence par aug rtrcissement aortique et les
menter dintensit puis diminue. souffles de dbit anorganiques.
B1 B1
Un souffle en plateau garde une Le souffle pansystolique dune

intensit constante. insuffisance mitrale.
B1 B2 B1
2611_.indb 392 18/06/14 13:17

Sige du maximum dintensit. Il est dtermin par lendroit o le souffle Par exemple, un souffle mieux
a son origine. Trouvez cette localisation en explorant la zone o vous entendu au 2eespace intercostal
pouvez entendre le souffle, et dcrivez lendroit o vous lentendez le droit nat souvent de la valvule
mieux par rapport aux espaces intercostaux, au sternum, la pointe du aortique ou proximit delle.
cur et aux lignes mdiosternale, mdioclaviculaire, ou lune des lignes
axillaires.
Irradiation ou propagation partir du point dintensit maximale. Elle Un souffle intense de rtrcissement
est dtermine non seulement par le lieu dorigine du souffle mais aussi aortique irradie dans le cou, dans
par son intensit, la direction du flux sanguin, et la conduction osseuse la direction du flux artriel, notam-
dans le thorax. Explorez la zone autour dun souffle et prcisez les autres ment du ct droit. Dans linsuf-
endroits o vous pouvez lentendre. fisance mitrale, le souffle irradie
souvent vers laisselle, suggrant le
rle de la conduction osseuse.99
Intensit. On la cote habituellement sur une chelle allant de 1 6 et on Un degr identique de turbu-
lexprime par une fraction. Le numrateur indique lintensit du souffle lence donnera un souffle plus
lendroit o il est le plus intense et le dnominateur indique lchelle que intense chez un sujet maigre
vous utilisez. Lintensit dpend de lpaisseur de la paroi thoracique et que chez un sujet trs muscl
de linterposition ventuelle dune serviette en papier. ou obse. Des poumons emphy-
smateux peuvent diminuer
lintensit des souffles.
Apprenez coter lintensit des souffles sur lchelle de 1 6 ci-aprs. Notez
que les grades4 6 saccompagnent ncessairement dun frmissement (ou
thrill) la palpation.
Gradation des souffles

Grade Description
Grade1 Trs faible, entendu seulement lorsquon se concentre; peut ne pas
tre entendu dans toutes les positions
Grade2 Discret, mais entendu ds quon applique le stthoscope sur la poi-
trine
Grade3 Modrment fort
Grade4 Fort, avec thrill palpable
Grade5 Trs fort, avec thrill. Peut tre entendu lorsque le stthoscope nest
que partiellement appliqu sur la poitrine
Grade6 Trs fort, avec thrill. Peut tre entendu avec le stthoscope non appli-
qu sur la poitrine
Voici un exemple de description
complte dun souffle: Souffle

Hauteur. On la classe en aigu, moyenne (mdium) ou grave. diastolique, 2/6, decrescendo,
moyen, maximal au 4eespace
Timbre. On le dcrit par des termes tels que soufflant, rude, roulant ou
intercostal gauche, irradiant la
musical.
pointe (insuffisance aortique).
Les autres caractristiques des souffles, ainsi que des bruits cardiaques, Les souffles naissant dans le cur
comprennent leurs variations avec la respiration, la position du patient ou droit tendent varier davantage
dautres manuvres particulires. avec la respiration que les souffles
naissant dans le cur gauche.
2611_.indb 393 18/06/14 13:17

Synthse de lvaluation
cardiovasculaire
Un bon examen cardiovasculaire demande plus quune simple observation. Chez un sujet de 60ans qui
Vous devez penser aux significations possibles de vos observations indivi a une angine de poitrine,
duelles, les intgrer dans un schma logique, et corrler vos trouvailles car vous pouvez entendre dans le
diaques avec la pression artrielle du patient, ses pouls artriels, ses pulsations 2eespace intercostal droit un
veineuses, sa pression veineuse jugulaire, le reste de son examen physique et souffle msosystolique, 3/6,
son interrogatoire. crescendo-decrescendo, rude,
irradiant dans le cou. Ce souffle
Lvaluation des souffles systoliques courants illustre ce point. En exa voque un rtrcissement aor-
minant, par exemple, un adolescent dpourvu de symptmes, vous pou tique mais pourrait aussi provenir
vez entendre un souffle msosystolique de grade 2/6, localis aux 2e et dune sclrose aortique (sans st-
3eespaces intercostaux gauches. Comme cela suggre un souffle pulmo nose), dune dilatation de laorte
naire, vous devez valuer la taille du ventricule droit en palpant soigneuse ou dun dbit accru travers
ment la rgion parasternale gauche. tant donn quune stnose pulmonaire une valvule normale. Recherchez
et une communication interauriculaire peuvent parfois tre la cause de tels un retard du pouls carotidien et
souffles, recherchez soigneusement lauscultation un ddoublement de une intensit de A2 en faveur
B2, et essayez dentendre des bruits jectionnels. coutez le souffle sur le dun rtrcissement aortique, une
patient assis. Cherchez des signes danmie, dhyperthyrodie ou de gros modification du choc apexien
sesse, qui peuvent produire un tel souffle en augmentant le dbit travers la en faveur dune hypertrophie
valvule pulmonaire. Si votre examen est entirement normal, votre patient ventriculaire gauche, un souffle
a probablement un souffle innocent ou fonctionnel, dpourvu de signifi dinsuffisance aortique en auscul-
cation pathologique. tant le patient pench en avant,
en expiration.
Rassemblez tous ces renseigne-

ments pour faire une hypothse
sur lorigine du souffle.
Les souffles cardiaques fonctionnels sont des souffles brefs, proto ou msosys
toliques, qui diminuent dintensit avec les manuvres rduisant le volume
ventriculaire gauche, telles que la position debout, la position assise et la
manuvre de Valsalva. Ils sont souvent entendus chez des personnes bien
portantes et ne sont pas pathologiques.
Techniques spciales
Manuvres pour identifier les souffles systoliques et linsuffi-

sance cardiaque. Plus haut dans ce chapitre, vous avez appris amliorer
lauscultation du cur en installant le patient dans diffrentes positions.
Deux techniques supplmentaires vous aideront distinguer les souffles du
prolapsus de la valvule mitrale et de la cardiomyopathie hypertrophique de
celui dun rtrcissement aortique.
1.Debout et accroupi. Quand une personne se tient debout, le retour

veineux au cur diminue, de mme que les rsistances vasculaires priph
riques. La pression artrielle, le volume djection et le volume du sang dans
2611_.indb 394 18/06/14 13:17

le ventricule gauche baissent tous les trois. Laccroupissement produit les

modifications inverses. Ces changements aident (1) identifier un prolap
sus de la valvule mitrale, et (2) distinguer une cardiomyopathie hypertro
phique dun rtrcissement aortique.
Attachez la robe de chambre du patient de faon quelle ne gne pas votre

examen et prparez-vous une auscultation rapide. Expliquez au patient
comment saccroupir ct de la table dexamen et comment maintenir
cette position en gardant lquilibre. coutez le cur lorsque le patient est
accroupi puis de nouveau en position debout.
Manuvres pour identifier les souffles systoliques

Effets sur les bruits et souffles systoliques
Manuvre Effet cardiovasculaire Prolapsus de Cardiomyopathie Rtrcissement
lavalvule mitrale hypertrophique aortique
Augmentation duvolume du prolapsus de la de lobstacle du volume
duventricule gauche par valvule mitrale ljection sanguin ject
duretour veineux au cur dans laorte
Position accroupie:
phase de relche- Augmentation dutonus Clic retard et souffle de lintensit de lintensit
ment du Valsalva vasculaire: par dela raccourci dusouffle dusouffle
pression artrielle et
desrsistances vasculaires
priphriques
Diminution duvolume du prolapsus de la de lobstacle du volume
duventricule gauche: par valvule mitrale ljection sanguin ject
Position debout: duretour veineux aucur dans laorte
phase de pousse
duValsalva Diminution dutonus Clic plus prcoce de lintensit de lintensit
vasculaire: par dansla systole dusouffle dusouffle
delapression artrielle etsouffle prolong
2.Manuvre de Valsalva. La manuvre de Valsalva consiste en une

expiration force contre une glotte ferme, ce qui augmente la pression
intrathoracique. La rponse normale de la pression artrielle se droule en
quatre phases: (1) une augmentation transitoire au dbut de la phase de
pousse, (2) un retour la normale pendant la phase de pousse, (3) une
diminution de la pression artrielle et du volume ventriculaire gauche pen
dant la phase de relchement, et (4) un rebond quelques secondes plus tard.
Cette manuvre a plusieurs applications au lit du patient.
Pour distinguer le souffle dune cardiomyopathie hypertrophique, demandez Le souffle dune cardiomyopa-
au patient couch sur le dos de pousser ou placez une main au milieu de thie hypertrophique est le seul
son abdomen et demandez-lui de la repousser. Avec votre autre main, placez souffle systolique qui augmente
le stthoscope sur le thorax du patient et auscultez dans la rgion infrieure dintensit au cours de la phase
du bord gauche du sternum. de pousse de la manuvre
de Valsalva, du fait de laug-
mentation de lobstruction de la
chambre de chasse.100
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La manuvre de Valsalva permet aussi didentifier une insuffisance car Chez les patients qui ont une
diaque et une hypertension pulmonaire. Gonflez le brassard du tensiomtre insuffisance cardiaque svre, les
15mmHg au-dessus de la valeur de la pression systolique et demandez au bruits de Korotkoff sont entendus
patient dexcuter une manuvre de Valsalva pendant 10secondes, puis de pendant la phase2 de pousse,
reprendre une respiration normale. Laissez le brassard bloqu 15mmHg mais pas pendant la phase4 de
au-dessus de la ligne de base de la pression systolique pendant la dure de relchement, ce quon appelle
la manuvre et pendant les 30secondes qui suivent. coutez les bruits une rponse en crneau.
de Korotkoff sur lartre humrale en continu. Typiquement, seules les Cette rponse est fortement
phases2 et 4 sont importantes, puisque les phases1 et 3 sont trop brves corrle avec une surcharge en
pour tre dtectes cliniquement. Chez les personnes bien portantes, la phase2 volume et une lvation de la
de pousse est silencieuse et les bruits de Korotkoff ne sont entendus quaprs pression tldiastolique du ven-
larrt de la pousse, en phase4. tricule gauche et de la pression
capillaire pulmonaire bloque, et
est plus performante que le BNP
(Brain Natriuretic Peptide) dans
certaines tudes.101, 102
3.Poigne de main isomtrique. La poigne de main isomtrique
augmente les souffles systoliques dinsuffisance mitrale, de stnose pulmo
naire et de communication interventriculaire, et aussi les souffles diasto
liques dinsuffisance aortique et de rtrcissement mitral.98
4.Occlusion artrielle transitoire. La compression transitoire simul

tane des deux bras en gonflant deux brassards de pression 20mmHg au-
dessus de la pression systolique augmente les souffles dinsuffisance mitrale,
dinsuffisance aortique et de communication interventriculaire.98

Notez quau dbut vous pouvez faire des phrases pour dcrire vos consta
tations. Plus tard, vous utiliserez des phrases courtes. Le style ci-dessous
emploie des phrases convenant la plupart des rapports crits.
Consigner lexamen physique: lexamen cardiovasculaire
La pression veineuse jugulaire (PVJ) est 3cm au-dessus de langle du sternum

avec la tte du lit releve 30. Les pouls carotidiens sont vifs, il ny a pas de
souffle. Le choc prcordial est peru dans le 5eespace intercostal gauche
7cm en dehors de la ligne mdiosternale. B1 et B2 bien frapps. la base, B2
est plus fort que B1 et normalement ddoubl, avec A2 >P2. la pointe, B1

est plus fort que B2 et constant. Pas de souffles ni de bruits surajouts.
Ou
La PVJ est 5cm au-dessus de langle du sternum avec la tte du lit releve Suggre une insuffisance car-
50. Les pouls carotidiens sont vifs; on entend un souffle sur la carotide diaque avec surcharge volumique
gauche. Le choc prcordial est tal, de 3cm de diamtre, palp dans les et, possiblement, une occlusion
5e et 6eespaces intercostaux, sur la ligne axillaire antrieure. B1 et B2 sont de la carotide gauche et une
doux. B3 entendu la pointe du cur. Souffle holosystolique de 2/6 aigu, insuffisance mitrale.84, 103, 104
rude, mieux entendu la pointe du cur, irradiant vers laisselle.
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Tableau9-1 Frquences et rythmes cardiaques slectionns
Les rythmes cardiaques peuvent tre classs en rguliers et irrguliers. Quand les rythmes sont irrguliers ou les fr
quences rapides ou lentes, il faut faire un ECG pour identifier lorigine des contractions (nud sinusal, nud AV,
oreillette ou ventricule) et le type de conduction. Notez quen cas de bloc AV (auriculoventriculaire), les arythmies
peuvent avoir un rythme ventriculaire rapide, normal ou lent. Certains auteurs fixent la limite suprieure de la nor
male 90 battements/minute.
Aspect ECG FC au repos
QUELLE EST LA
FRQUENCE?
Tachycardie sinusale 100-180

Tachycardie supraventriculaire (auriculaire 150-250
ounodale) 100-175
RAPIDE
(>100) Flutter auriculaire avec rponse ventriculaire 110-250
rgulire
Tachycardie ventriculaire
RGULIER OU
Rythme sinusal normal 60-90
Bloc AV du 2 degr e 60-100
NORMALE
(60-100) Flutter auriculaire avec rponse ventriculaire 75-100
rgulire
OU
Bradycardie sinusale <60

LENTE
Bloc AV du 2edegr 30-60
(<60)
LE RYTHME Bloc AV complet <40
EST-IL
RGULIER OU
IRRGULIER? Extrasystoles des intervalles alatoires mais
lerythme cardiaque sous-jacent est normal:
SPORADIQUE parexemple, extrasystoles auriculaires

ouventriculaires, arythmie sinusale
OU Voir tableau9-2

RGULIREMENT
IRRGULIER IRRGULIER Il y a une cadence: par exemple, trigminisme
ventriculaire
OU
ANARCHIQUE Pas de rgularit dcelable: par exemple, fibrillation

auriculaire, flutter auriculaire
QUEL EST
LE TYPE DE
LIRRGULARIT?
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Tableau9-2 Rythmes irrguliers slectionns
Type de rythmes Ondes ECG et bruits du cur
SPORADIQUES
Arythmie sinusale Rythme. Le cur varie cyclique

ment; habituellement, il sacclre
linspiration et ralentit lexpira
tion.
Bruits du cur. Normaux, quoique
B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2
B1 puisse varier avec la frquence
cardiaque.
INSPIRATION EXPIRATION
Extrasystoles Onde P aberrante QRS et T normaux Rythme. Une contraction dori

auriculaires QRS gine auriculaire ou nodale survient
ou nodales P T plus tt que la contraction normale
(supraventriculaires) attendue. Un repos compensateur
suit et le rythme reprend.
Bruits du cur. B1 peut avoir
B1 B2
une intensit diffrente du B1 des
Extrasystole Repos contractions normales, et B2 peut
compensateur tre diminu.
SPORADIQUES OU RGULIREMENT IRRGULIERS
Extrasystoles Absence donde P QRS et T aberrants Rythme. Une contraction ventricu

ventriculaires laire survient plus tt que la contrac
(bigminisme tion normale attendue. Un repos
ou trigminisme compensateur suit et le rythme
ventriculaire) reprend.
Bruits du cur. B1 peut avoir
B1 B2 une intensit diffrente du B1 des
Extrasystole avec Repos contractions normales et B2 peut
bruits ddoubls compensateur tre diminu. Les deux bruits sont
vraisemblablement ddoubls.
ANARCHIQUES
Fibrillation Absences dondes P Ondes de fibrillation Rythme. Le rythme ventriculaire

auriculaire et flutter est tout fait irrgulier, mais il peut
auriculaire avec sembler rgulier pendant de brves
bloc AV variable priodes.
Bruits du cur. B1 varie en inten
sit.
B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2
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Tableau9-3 Anomalies des pouls et des ondes de pression artriels
Normal La pression diffrentielle est denviron 30-40 mmHg. Le

trac du pouls est lisse et arrondi (lencoche sur la pente
mmHg descendante de londe pulsatile nest pas perceptible la
palpation).
Pouls petit, faible La pression diffrentielle est diminue et le pouls parat

petit et faible. Lexpansion du pouls peut sembler ralentie et
son maximum prolong. Les causes comprennent: (1) une
diminution du volume djection, comme dans linsuffisance
cardiaque, lhypovolmie, un rtrcissement aortique svre,
et (2) des rsistances priphriques accrues, comme dans
lexposition au froid et une insuffisance cardiaque svre.
Pouls ample, bondissant La pression diffrentielle est augmente et le pouls parat
ample et bondissant. La monte et la descente du pouls
peuvent tre rapides, son maximum bref. Les causes
comprennent: (1) une augmentation du volume djection,
une diminution des rsistances priphriques, ou les deux,
comme dans la fivre, lanmie, lhyperthyrodie, linsuffi
sance aortique, les fistules artrioveineuses et la persistance
du canal artriel; (2) une augmentation du volume djec
tion due des rythmes cardiaques lents, comme une bra
dycardie ou un bloc AV complet; et (3) une diminution
de la compliance (rigidit augmente) des parois aortiques,
comme dans le vieillissement ou lathrosclrose.
Pouls dicrote Un pouls dicrote est un pouls artriel augment, ayant un
double pic systolique. Les causes comprennent linsuffisance
aortique pure, le rtrcissement aortique associ une insuf
fisance et, bien que la palpation de ce pouls y soit moins
habituelle, une cardiomyopathie hypertrophique.
Pouls alternant Lamplitude du pouls varie dun battement lautre alors
mme que le rythme de base est rgulier (et doit ltre pour
que vous puissiez faire ce diagnostic). Si la diffrence entre
les battements forts et faibles est trop petite, on ne peut le
dtecter qu laide dun sphygmo manomtre. Le pouls
alternant est lindice dune insuffisance ventriculaire gauche
et saccompagne habituellement dun B3 gauche (bruit de
galop gauche).
Pouls bigmin Cest un trouble du rythme qui peut tre confondu avec un
pouls alternant. Un pouls bigmin rsulte de lalternance
dun battement normal et dune extrasystole. Le volume
djection systolique de lextrasystole est diminu par rap
port celui du battement normal, et lamplitude du pouls
Extrasystoles varie paralllement.
Pouls paradoxal Un pouls paradoxal se traduit par une diminution palpable

de lamplitude du pouls lors dune inspiration calme. Si le
signe est discret, il est ncessaire dutiliser un brassard ten
sion. La pression systolique diminue de plus de 10 mmHg
au cours de linspiration. Le pouls paradoxal se voit au cours
dune tamponnade pricardique et dune maladie pulmo
naire chronique obstructive. Il est quelquefois not dans la
pricardite constrictive.
Expiration Inspiration
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Tableau9-4 Variations et anomalies des chocs ventriculaires
Dans un cur sain, le choc du ventricule gauche correspond habituellement au maximum du choc prcordial (MCP).
Ce choc bref est produit par le contact de la pointe du ventricule sur la paroi thoracique pendant la contraction (nor
malement, le choc du ventricule droit nest palpable que chez le nourrisson, et ses caractristiques sont imprcises).
Apprenez les caractristiques classiques du MCP du ventricule gauche:
localisation: dans le 4e ou 5eespace intercostal, sur la ligne mdioclaviculaire;
diamtre: circonscrit, 2cm;
amplitude: petit coup vif;
dure: 2/3 de la systole.
Lexamen attentif du choc ventriculaire donne dimportants renseignements sur lhmodynamique. La qualit du choc
ventriculaire se modifie quand les ventricules gauche et droit sadaptent des tats de haut dbit (anxit, hyperthyrodie,
anmie svre) ou des tats plus pathologiques de surcharge chronique en pression ou en volume. Notez ci-dessous
les caractres distinctifs de trois types de chocs ventriculaires: hyperkintique, par augmentation transitoire du volume
djection, qui nindique pas ncessairement une maladie cardiaque, prolong, de lhypertrophie ventriculaire par
surcharge chronique en pression, cest--dire augmentation de la postcharge (voir p.384), et tal, de la dilatation
ventriculaire par surcharge chronique en volume, cest--dire augmentation de la prcharge.
Choc du ventricule gauche Choc du ventricule droit

Surcharge Surcharge Surcharge Surcharge
Hyperkintique Hyperkintique
enpression volumique enpression volumique
Exemples Anxit, Rtrcissement Insuffisance Anxit, Stnose Communication
decauses hyperthyrodie, aortique, aortique hyperthyrodie, pulmonaire, interauriculaire
anmie svre hypertension ou mitrale; anmie svre hypertension
artrielle cardiomyopathie pulmonaire
Localisation Normale Normale Dplace 3e, 4e ou 3e, 4e ou Bord gauche

versla gauche, 5eespace 5eespace du sternum,
etparfois intercostal intercostal stendant
verslebas gauche gauche, versle bas au
galement bord gauche du
sous- cur, galement
xiphodienne sous-xiphodienne
Diamtre ~ 2cm, bien que >2cm >2cm Inutile Inutile Inutile

laugmentation
de lamplitude
puisse le faire
paratre plus
large
Amplitude Augmente Augmente tale Lgrement Augmente De lgrement

augmente fortement
augmente
Dure <2/3 systole Prolonge Souvent Normale Prolonge De normale

(jusqu B2) lgrement lgrement
prolonge prolonge
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Tableau9-5 Variations du premier bruit du cur (B1)
Variations B1 est plus doux que B2 la base (2esespaces inter

normales costaux droit et gauche).
B1 B2
B1 est souvent, mais pas toujours, plus fort que B2

la pointe.
B1 B2
B1 accentu B1 est accentu (1) par une tachycardie, les rythmes

avec intervalle PR court et dans les tats o le dbit
cardiaque est augment (par exemple, exercice,
anmie, hyperthyrodie), et (2) dans le rtrcisse
B1 B2
ment mitral. Dans les deux cas, la valvule mitrale est
encore grande ouverte au dbut de la systole ventri
culaire, puis se ferme rapidement.
B1 attnu B1 est attnu dans le bloc AV du premier degr

(conduction retarde des oreillettes aux ventricules).
Ici, la valvule mitrale a eu le temps aprs la contrac
B1 B2 tion auriculaire de revenir une position presque
ferme avant que la contraction ventriculaire ne la
ferme totalement. Elle se ferme moins bruyamment.
B1 est aussi diminu (1) lorsque la valvule mitrale
est calcifie et relativement immobile, comme dans
linsuffisance mitrale, et (2) quand la contractilit
ventriculaire gauche est fortement diminue comme
dans linsuffisance cardiaque et la maladie corona
rienne.
B1 variable Lintensit de B1 varie (1) dans le bloc AV complet,

o les oreillettes et les ventricules battent spar
ment et (2) dans les rythmes tout fait irrguliers,
par exemple la fibrillation auriculaire. Dans ces cas, la
B1 B2 B1 B2
valvule mitrale se trouve dans des positions variables
avant dtre ferme par la contraction ventriculaire.
Son bruit de fermeture varie de ce fait en intensit.
B1 ddoubl B1 peut tre normalement ddoubl le long de la

partie infrieure du bord gauche du sternum o la

composante tricuspide, souvent trop faible pour
B1 B2
tre entendue, devient audible. On peut parfois
entendre ce ddoublement la pointe mais on doit
aussi penser un B4, un bruit djection aortique
et un clic protosystolique. On peut entendre un
ddoublement anormal des deux bruits du cur
dans un bloc de branche droit et dans les extrasys
toles ventriculaires.
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Tableau9-6 Variations du deuxime bruit du cur (B2)
Inspiration Expiration
Ddoublement A2 P2 Le ddoublement physiologique de B2 sentend
physiologique dans le 2e ou le 3eespace intercostal gauche. La
composante pulmonaire de B2 est dhabitude
trop faible pour tre entendue la pointe du
cur ou au foyer aortique, o B2 est un bruit
simple provenant seulement de la fermeture
B1 B2 B1 B2 de la valvule aortique. Un ddoublement nor
mal est accentu par linspiration et disparat
en gnral lexpiration (chez certains sujets,
surtout les plus jeunes, B2 peut rester ddou
bl lexpiration). Ses composantes peuvent
fusionner quand le patient sassied.
Ddoublements Un ddoublement espac de B2 correspond
pathologiques laugmentation du ddoublement habituel,
(ces ddouble qui persiste pendant tout le cycle respiratoire.
ments surviennent Un ddoublement espac peut tre d un
durant lexpiration B1 B2 B1 B2 retard de fermeture de la valvule pulmonaire
et suggrent (par exemple dans la stnose pulmonaire ou
une affection le bloc de branche droit). Comme sur lillus
cardiaque) tration, un bloc de branche droit produit
aussi un ddoublement de B1, en ses compo
santes mitrale et tricuspide. Un ddouble
ment espac peut galement tre produit par
une fermeture prcoce de la valvule aortique,
comme dans linsuffisance mitrale.
Un ddoublement fixe est un ddoublement
espac qui ne varie pas avec la respiration. Il
survient dans la communication interauricu
laire et la dfaillance ventriculaire droite.
B1 B2 B1 B2
P2 A2 Un ddoublement paradoxal ou invers est un

ddoublement qui apparat lexpiration et
disparat linspiration. La fermeture de la
valvule aortique est anormalement retarde si
bien que A2 suit P2 lexpiration. Le retard
B1 B2 B1 B2
inspiratoire normal de P2 fait disparatre le
ddoublement. Sa cause la plus commune est
le bloc de branche gauche.
Augmentation dintensit de A2 au 2eespace inter- Augmentation dintensit de P2. Quand P2 est dinten
costal droit (o seul A2 est dhabitude entendu). Se voit sit gale ou suprieure A2, suspectez une hypertension
dans lhypertension artrielle en raison de la surcharge pulmonaire. Les autres causes comprennent la dilatation
de pression. Se voit aussi lorsque lanneau aortique est de lartre pulmonaire et la communication interauricu
dilat, probablement parce que la valvule aortique est laire. Quand un ddoublement de B2 est entendu sur une
alors plus proche de la paroi thoracique. large surface, y compris la pointe et la base droite, P2
est accentu.
Diminution dintensit ou disparition de A2 au Diminution ou absence de P2. Elle est le plus souvent
2eespace intercostal droit. Se voit dans un rtrcis due laugmentation du diamtre antropostrieur du
sement aortique calcifi en raison de limmobilit de la thorax lie au vieillissement. Elle peut galement rsul
valvule. Si A2 est inaudible, on nentend pas de ddou ter dune stnose pulmonaire. Si P2 est inaudible, on
blement. nentend pas de ddoublement.
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Tableau9-7 Bruits cardiaques surajouts dans la systole
Il y a deux sortes de bruits surajouts dans la systole : (1) les bruits djection protosystoliques, et (2) les clics, en
gnral mso et tlsystoliques.
Bruits djection Les bruits djection protosystoliques surviennent peu aprs B1,
protosystoliques concidant avec louverture des valvules aortiques et pulmo
naires. Ils sont relativement aigus, ont un timbre claquant, et
sont mieux entendus avec la membrane du stthoscope. Un
B1 Ej B2 bruit djection est lindice dune affection cardiovasculaire.
Un bruit djection aortique sentend la fois la base et la
pointe du cur, o il peut tre plus intense ; habituellement,
il ne varie pas avec la respiration. Un bruit djection aortique
peut accompagner une dilatation de laorte ou une maladie
valvulaire aortique, due un rtrcissement congnital ou une
bicuspidie aortique.105
Un bruit djection pulmonaire sentend mieux dans les 2e et
3eespaces intercostaux gauches. Lorsque B1, habituellement
relativement doux dans cette zone, semble fort, il peut sagir en
ralit dun bruit djection pulmonaire. Son intensit diminue
souvent linspiration. Les causes comprennent la dilatation
de lartre pulmonaire, lhypertension pulmonaire et la stnose
pulmonaire.
Clics systoliques Les clics systoliques sont habituellement dus un prolapsus de la

valvule mitrale ballonnement systolique anormal dune partie
de la valvule mitrale dans loreillette gauche par redondance des
valves et longation des cordages. Les clics sont habituellement
B1 C1 B2
mso ou tlsystoliques. Le prolapsus valvulaire mitral est une
affection cardiaque frquente qui touche environ 2 3% de la
population gnrale, autant les hommes que les femmes.106,107
Habituellement, le clic est unique, mais vous pouvez en entendre
plusieurs. Il sige la pointe du cur ou en dedans delle, mais aussi
le long de la partie infrieure du bord gauche du sternum. Il est
aigu, donc auscultez-le avec la membrane. Il est souvent suivi par
un souffle tlsystolique dinsuffisance mitrale. Habituellement,
ce souffle va crescendo jusqu B2. Les signes dauscultation sont
trs variables. La plupart des patients nont quun clic, certains
nont quun souffle et dautres ont les deux. Les clics systoliques
peuvent aussi tre dorigine extracardiaque ou mdiastinale.
Dans le prolapsus de la valvule mitrale, les signes varient dun

Accroupi instant lautre et changent souvent avec la position du corps.

Plusieurs positions sont conseilles pour reconnatre le syndrome :
en dcubitus dorsal, assis, accroupi ou debout. Laccroupissement
B1 C1 B2
retarde le clic et le souffle, la position debout le rapproche de B1.
Debout
B1 C1 B2
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Tableau9-8 Bruits cardiaques surajouts dans la diastole
Claquement Le claquement douverture est un bruit survenant tout au dbut de

douverture la diastole, produit par louverture dune valvule mitrale stnose.
Il est mieux entendu juste en dedans de la pointe du cur et la
partie infrieure du bord gauche du sternum. Lorsquil est intense,
B1 B2 CO B1 il irradie la pointe et au foyer pulmonaire, o on peut le prendre
pour la composante pulmonaire dun B2 ddoubl. Sa tonalit
aigu et son timbre claquant permettent de le diffrencier dun B2.
On lentend mieux avec la membrane du stthoscope.
B3 Un troisime bruit physiologique, B3, est frquemment entendu

chez lenfant et ladulte jeune jusqu environ 35-40 ans. Il est fr
quent dans le dernier trimestre de la grossesse. Survenant tt dans la
diastole pendant le remplissage ventriculaire rapide, il est plus tardif
B1 B2 B3 B1 quun claquement douverture, sourd, grave et entendu au maxi
mum la pointe du cur en dcubitus latral gauche. Le pavillon
du stthoscope doit tre utilis avec une pression trs lgre.
Un B3 pathologique ou bruit de galop ventriculaire ressemble tout
fait au B3 physiologique. Un B3 chez un sujet de plus de 40 ans est
presque srement pathologique. Il provient des pressions leves et
dune dclration brutale du flux transmitral la fin de la phase
de remplissage rapide de la diastole.17, 18 Les causes comprennent
une diminution de la contractilit myocardique, une dfaillance
cardiaque et une surcharge volumique ventriculaire, comme dans
linsuffisance mitrale ou tricuspide. Un B3 dorigine gauche est
typiquement entendu la pointe, en dcubitus latral gauche. Un
B3 dorigine droite est habituellement entendu la partie infrieure
du bord gauche du sternum ou sous lappendice xiphode, sur le
patient en dcubitus dorsal. Il se renforce linspiration. Le rythme
trois temps rappelle le galop dun cheval ( tagada ), surtout sil
est rapide; do son nom.
B4 Un B4 (bruit auriculaire ou bruit de galop auriculaire) survient

juste avant B1. Il est sourd, grave et sentend mieux avec le pavil
lon du stthoscope. Il sentend parfois chez des sujets normaux,
notamment des athltes de haut niveau et des personnes ges. Il
B1 B2 B4 B1 est plus souvent d une augmentation des rsistances au rem
plissage ventriculaire suivant la contraction auriculaire. Cette aug
mentation des rsistances est lie une diminution de compliance
(augmentation de rigidit) du myocarde ventriculaire.19
Les causes dun B4 dorigine gauche comprennent la cardiopathie
hypertensive, la maladie coronarienne, le rtrcissement aortique
et la cardiomyopathie. Un B4 dorigine gauche est mieux entendu
la pointe en dcubitus latral gauche. Le B4 dorigine droite,
moins frquent, est entendu la partie infrieure du bord gauche
du sternum ou sous lappendice xiphode. Il se renforce souvent
linspiration. Les causes dun B4 dorigine droite comprennent
lhypertension artrielle pulmonaire et la stnose pulmonaire.

Un B4 peut aussi tre associ une conduction retarde entre les
oreillettes et les ventricules. Ce retard spare de B1, plus fort, le
bruit auriculaire normalement faible et le rend audible. Un B4
nest jamais entendu en labsence de contraction auriculaire, par
exemple dans la fibrillation auriculaire.
Il peut arriver quun patient ait la fois un B3 et un B4, produisant
un rythme quatre temps, form de quatre bruits cardiaques. Aux
frquences cardiaques leves, le B3 et le B4 peuvent fusionner en un
bruit cardiaque supplmentaire intense, appel galop de sommation.
2611_.indb 409 18/06/14 13:17

Tableau9-9 Souffles pansystoliques (holosystoliques)
Les souffles pansystoliques (holosystoliques) sont pathologiques. On les entend quand le sang scoule dune cavit
haute pression vers une cavit pression plus basse en passant travers une valvule ou une autre structure qui devrait
tre ferme. Le souffle dbute immdiatement avec B1, et se poursuit jusqu B2.
Communication
Insuffisance mitrale108-110 Insuffisance tricuspide
interventriculaire
Diminu
B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2
Souffle Localisation. la pointe du cur Localisation. Partie infrieure Localisation. 3e, 4e et 5eespaces
cardiaque du bord gauche du sternum intercostaux gauches
Irradiation. Vers laisselle gauche, Irradiation. droite du ster Irradiation. Souvent tendue
moins souvent vers le bord gauche num vers la rgion xiphodienne,
du sternum et parfois vers la ligne mdiocla
viculaire gauche, mais pas dans
laisselle
Intensit. De faible forte; si elle est Intensit. Variable Intensit. Souvent trs intense,
forte, frmissement apexien associ avec un frmissement
Hauteur. Moyenne aigu Hauteur. Moyenne Hauteur. Aigu
Timbre. Rude Timbre. Soufflant Timbre. Souvent rude
Facilitation. Contrairement au souf Facilitation. Contrairement au
fle dinsuffisance tricuspide, il ne se souffle dinsuffisance mitrale, il
renforce pas linspiration peut se renforcer un peu lins
piration
Signes B1 normal (75%), fort (12%) ou Le choc du ventricule droit est B2 peut tre masqu par un
associs faible (12%) plus ample et parfois prolong souffle intense
Un B3 la pointe reflte la sur Un B3 peut sentendre le long Les signes varient avec la sv
charge volumique du ventricule dubord gauche du sternum. La rit de la communication et les
gauche pression veineuse jugulaire est lsions associes
Le choc de la pointe est ample, d souvent leve, avec de grandes
plac en dehors et parfois prolong ondes v sur les veines jugulaires
Mcanisme Lorsque la valvule mitrale ne se Lorsque la valvule tricuspide Une communication interven
ferme pas compltement en systole, ne se ferme pas compltement en triculaire est une malformation
du sang reflue du ventricule gauche systole, du sang reflue du ven congnitale dans laquelle le sang
dans loreillette gauche, provo tricule droit dans loreillette passe travers un trou, duven
quant un souffle. Cette fuite cre droite, provoquant un souffle. tricule gauche, haute pression,
une surcharge volumique du ven La cause la plus frquente est la au ventricule droit, basse pres
tricule gauche, suivie de dilatation. dfaillance du ventricule droit, sion. La communication peut
Diverses anomalies structurales avec dilatation, provoquant un saccompagner dautres ano
sont lorigine de ce trouble, et il agrandissement de lorifice tri malies mais on a dcrit ici une
en rsulte des signes variables cuspide. La cause premire est lsion non complique
dhabitude une hypertension
pulmonaire ou une insuffisance
ventriculaire gauche
2611_.indb 410 18/06/14 13:17

Tableau9-10 Souffles diastoliques
Les souffles diastoliques sont presque toujours le signe dune maladie cardiaque. Ils sont de deux types fondamen
taux. Les souffles diastoliques dcroissance prcoce traduisent un reflux travers des valves sigmodes insuffisantes, le
plus souvent aortiques. Les roulements diastoliques au milieu ou la fin de la diastole suggrent un rtrcissement
dune valvule auriculoventriculaire, en gnral mitrale. Les souffles diastoliques sont beaucoup plus rares que les
souffles systoliques et souvent plus difficiles entendre. Un examen mticuleux est donc ncessaire.
Insuffisance aortique98, 116 Rtrcissement mitral

clatant
B2 B1 B2 CO B1
Souffle Localisation. Du 2e au 4eespace intercostal gauche Localisation. Habituellement limit la pointe

cardiaque Irradiation. Sil est intense, vers la pointe, p
arfois Irradiation. Peu ou pas du tout
vers le bord droit du sternum
Intensit. Grades 1 3 Intensit. Grades 1 4
Hauteur. Aigu. Utilisez la membrane Hauteur. Roulement grave decrescendo. Utilisez
Timbre. Soufflant decrescendo; peut tre confondu le pavillon
avec des bruits respiratoires
Facilitation. Le souffle est mieux entendu sur le Facilitation. Placer le pavillon du stthoscope
patient assis, pench en avant, retenant sa respiration exactement sur le choc de pointe, tourner le
aprs une expiration patient en dcubitus latral gauche et un exer
cice musculaire modr facilitent laudition
du souffle. Il est mieux entendu en expiration
Signes Il peut exister un bruit djection B1 est accentu et peut tre palpable la
associs Un ventuel B3 ou B4 voquerait une insuffisance pointe
svre Un claquement douverture (CO) succde
Les modifications progressives du choc de la pointe souvent B2 et dbute le souffle
comprennent une augmentation de lamplitude, un Sil apparat une hypertension pulmonaire,
dplacement en dehors et vers le bas, un talement P2 est renforc et le choc ventriculaire droit
et une dure augmente devient palpable
La diffrentielle augmente et les pouls artriels sont Une insuffisance mitrale et une maladie valvu
souvent amples et bondissants. Un souffle de dbit laire aortique peuvent tre associes au rtr
msosystolique ou un roulement de Flint (souffle cissement mitral
diastolique) voquent une insuffisance importante
Mcanisme Les valves de la valvule aortique ne peuvent se fer Quand les valves de la valvule mitrale spais
mer compltement la diastole, et du sang reflue de sissent, deviennent rigides et dformes la

laorte dans le ventricule gauche. Il en rsulte une suite dun rhumatisme articulaire aigu, elles
surcharge volumique du ventricule gauche. Deux nepeuvent souvrir suffisamment en diastole.
autres souffles peuvent tre associs: (1) un souffle Le souffle qui en rsulte a deux composantes:
msosystolique provenant de laccroissement du flux (1) msodiastolique ( la phase rapide du
antrograde travers la valvule aortique et (2) un remplissage ventriculaire), et (2) prsystolique
souffle diastolique mitral type de roulement (ou (durant la contraction auriculaire). Cette der
roulement de Flint). Ce dernier est attribu limpac nire disparat en cas de fibrillation auriculaire,
tion diastolique du flux de rgurgitation sur la valve ne laissant quun roulement msodiastolique
antrieure de la valvule mitrale
2611_.indb 411 18/06/14 13:17

Tableau9-11 Souffles msosystoliques
Les souffles msosystoliques djection sont le type le plus frquent de souffles. Ils peuvent tre 1) innocents, sans
anomalie physiologique ou anatomique dcelable, 2) physiologiques (fonctionnels), dus des changements physiolo
giques du mtabolisme de lorganisme, 3)pathologiques (organiques), dus des anomalies anatomiques du cur ou
des gros vaisseaux.99-101,111-113 Ils atteignent un maximum au milieu de la systole et en gnral cessent avant B2. Leur
forme crescendo-decrescendo (en losange) nest pas toujours perceptible mais le silence auscultatoire entre le souffle et
B2 permet de les distinguer des souffles holosystoliques.
Souffles innocents Souffles physiologiques
B1 B2 B1 B2
Souffle cardiaque Localisation. Du 2 au 4 espace intercostal gauche, entre
e e
Semblables aux souffles innocents
le bord gauche du sternum et la pointe du cur
Irradiation. Peu
Intensit. Grades 1 2, parfois 3
Hauteur. Moyenne
Timbre. Variable
Facilitation. Diminue ou disparat habituellement en

position assise
Signes associs Aucun: ddoublement normal, pas de bruit djection, Possibles signes de la cause probable
pas de souffles diastoliques, et pas de signes dhypertrophie
ventriculaire la palpation. Un patient peut p arfois avoir
la fois un souffle innocent et un souffle dun autre type
Mcanisme Les souffles innocents sont dus des turbulences du flux Turbulence par augmentation temporaire
sanguin lors de ljection du ventricule gauche, et par du dbit dans des circonstances favori
fois du ventricule droit. Trs frquents chez les enfants et santes, telles que lanmie, la grossesse, la
les adultes jeunes, ils peuvent galement sentendre chez fivre et lhyperthyrodie
les personnes ges. Il ny a pas de maladie cardiaque
sous-jacente
2611_.indb 412 18/06/14 13:17

Souffles pathologiques
Rtrcissement aortique112-114 Cardiomyopathie hypertrophique115 Stnose pulmonaire
Peut tre
diminu
B1 B2 B1 B1 B1 Ej A2 P2
Localisation. 2eespace intercostal droit Localisation. 3e et 4e espaces intercostaux Localisation. 2e et 3e espaces inter
gauches costaux gauches
Irradiation. Souvent aux carotides et en bas, Irradiation. Vers le bas, le long du bord Irradiation. Sil est intense, vers
le long du bord gauche du sternum, voire la gauche du sternum jusqu la pointe; lpaule gauche et le cou
pointe ventuellement la base, mais pas au cou
Intensit. Parfois faible mais souvent forte, avec Intensit. Variable Intensit. Doux intense; sil est
un frmissement (thrill) intense, il saccompagne dun fr
missement (thrill)
Hauteur. Moyenne; crescendo-decrescendo, pou Hauteur. Moyenne Hauteur. Moyenne; crescendo-
vant tre plus haut la pointe decrescendo
Timbre. Souvent rude, pouvant tre plus musi Timbre. Rude Timbre. Souvent rude
cal la pointe
Facilitation. Mieux entendu sur le patient assis Facilitation. Diminue en position accrou
et pench en avant pie, augmente lors defforts de pousse
glotte ferme et en position debout
A2 diminue quand le rtrcissement aortique Un B3 peut tre prsent. Un B4 existe En cas de stnose svre, ddouble
saggrave. A2 peut tre retard et fusionn avec souvent la pointe (contrairement lin ment espac de B2 et diminution
P2 B2 unique lexpiration ou ddouble suffisance mitrale). Le choc apexien peut voire disparition de P2. Un bruit
ment paradoxal de B2. Le pouls carotidien peut tre prolong et avoir deux composantes djection pulmonaire prcoce est
tre retard, avec une ascension lente et une palpatoires. Le pouls carotidien monte frquent. On peut entendre un B4
petite amplitude. Le ventricule gauche hyper rapidement, contrairement au pouls du dorigine droite. Choc du ventri
trophi peut donner un choc apexien prolong rtrcissement aortique cule droit souvent tal et prolong
et un B4, par diminution de la compliance
Un rtrcissement significatif de la valvule aor Lhypertrophie ventriculaire massive est Une stnose de la valvule pulmonaire
tique gne le passage du sang travers la valvule, ce associe une jection de sang inhabi gne le passage du sang travers la
qui provoque un flux turbulent, et il augmente la tuellement rapide par le ventricule gauche valvule, et augmente la postcharge
postcharge du ventricule gauche. Les causes sont pendant la systole. Il peut exister une obs du ventricule droit. Elle est cong
congnitales, rhumatismales et dgnratives, et truction de la chambre de chasse. La dfor nitale et le plus souvent dcouverte
les signes peuvent varier selon la cause. Dautres mation de la valvule mitrale peut entraner dans lenfance. Dans la communica
affections sont lorigine dun souffle semblable une insuffisance mitrale tion interauriculaire, le souffle sys
celui dun rtrcissement aortique sans quil y tolique est d une augmentation
ait dobstacle ljection: une sclrose aortique, pathologique du flux travers la
qui rigidifie les valves aortiques au cours de la valvule pulmonaire et il peut simuler
vieillesse, une valvule aortique bicuspide, affection celui dune stnose pulmonaire
congnitale quon peut mconnatre jusqu lge
adulte, une dilatation aortique, comme celle due
lathrosclrose, la syphilis et la maladie de
Marfan; un flux anormalement accru au travers
de la valvule aortique durant la systole, accompa
gnant une insuffisance aortique
2611_.indb 413 18/06/14 13:17

Tableau9-12 Bruits cardiovasculaires systolodiastoliques
Certains bruits cardiovasculaires stendent au-del de la systole ou de la diastole. En voici trois exemples, tous dori
gine extravalvulaire: (1) un souffle veineux continu ou bruit de diable, bruit bnin produit par la turbulence du sang
dans les veines jugulaires (frquent chez lenfant); (2) un frottement pricardique, produit par linflammation du sac
pricardique, et (3) la persistance du canal artriel, anomalie congnitale dans laquelle un canal permable persiste
entre laorte et lartre pulmonaire. Les souffles continus dbutent dans la systole et stendent au-del de B2 dans tout
ou partie de la diastole, comme dans la persistance du canal artriel. Les fistules artrioveineuses des hmodialyss
produisent aussi des souffles continus.
Souffle veineux Persistance

(bruitde diable) Frottement pricardique ducanalartriel
Systole Diastole Systole Diastole Systole Systole Diastole

ventriculaire ventriculaire auriculaire
B1 B2 B1 B1 B2 B1 B1 B2 B1
Temps Souffle continu, sans inter Peut avoir trois composantes brves, Souffle continu la fois dans
valle silencieux. Plus fort en chacune associe un frottement du la systole et la diastole, sou
diastole cur sur le pricarde: (1) systole auri vent avec un intervalle silen
culaire, (2) systole ventriculaire et (3) cieux la fin de la diastole.
diastole ventriculaire. Habituellement Est plus intense la fin de la
les deux premires composantes sont systole, masque B2 et dispa
prsentes; les trois rendent le dia rat en diastole
gnostic facile; une seule (habituelle
ment la composante systolique) prte
confusion avec un souffle
Localisation Au-dessus du 1/3 interne des Variable mais habituellement mieux 2eespace intercostal gauche
clavicules, surtout droite entendu dans le 3eespace gauche
du sternum
Irradiation 1er et 2eespaces intercostaux Peu Vers la clavicule gauche

Intensit Faible modr. Peut tre Variable. Peut augmenter lorsque le Habituellement fort, parfois
supprim par pression sur sujet se penche en avant, expire et associ un frmissement
les veines jugulaires retient sa respiration (par diffrence
avec le frottement pleural)
Timbre Ronflant Grattement, raclement Rude, comme une machine
Hauteur Grave (mieux entendu avec Aigu (mieux entendu avec la mem Moyen
le pavillon du stthoscope) brane du stthoscope)
2611_.indb 414 18/06/14 13:17

Chapitre
Seins et aisselles
10
Sein de la femme
Le sein de la femme repose sur la paroi antrieure du thorax; il stend
de la clavicule et de la 2ecte la 6ecte, et du sternum la ligne axillaire
moyenne. Sa surface est gnralement plutt rectangulaire que ronde.
Grand pectoral
Veine sous-clavire
Veine axillaire
Ganglions
sous-claviers
Ganglions axillaires
Mamelon
Veine thoracique latrale
(ou mammaire externe) Arole
Graisse
Grand dentel
Lobules glandulaires
2611_.indb 415 18/06/14 13:17

Le sein recouvre le grand pectoral (pectoralis

major) et, son bord infrieur, le grand den
tel (serratus anterior).
des fins de description clinique, le sein est 12

souvent divis en quadrants par une ligne hori
Prolongement
zontale et une ligne verticale se croisant sur le
axillaire
mamelon. Une cinquime zone, le prolonge Quadrant Quadrant
ment axillaire de la glande, stend en dehors supro- supro-
vers le pli axillaire antrieur. Les constata externe 9 3 interne
tions peuvent galement tre localises sur le Quadrant Quadrant
sein comme sur le cadran dune montre (par infro- infro-
exemple: 3heures) et par la distance au externe interne
mamelon, en centimtres. 6
Les seins sont faits de tissus hormonosen Clavicule

sibles et se modifient avec le cycle menstruel
et lge. Le tissu glandulaire, cest--dire
les glandes scrtoires tubuloacineuses et
les canaux excrteurs, forment 15 20lobes
cloisonns, rayonnant autour du mamelon.
Chaque lobe contient plusieurs lobules plus
petits. Chaque lobule est drain par un canal Muscle Ligament suspenseur
galactophore et un sinus dilat qui souvre pectoral
la surface du mamelon. Le soutien est assur
par du tissu conjonctif fibreux, qui forme des
bandes fibreuses, ou ligaments suspenseurs, Tissu glandulaire
reliant la peau au fascia sous-mammaire. Le
tissu adipeux entoure le sein et prdomine en
surface et en priphrie. Les proportions de
ces constituants varient avec lge, ltat nutri
tionnel, la grossesse, une hormonothrapie et Canal galactophore
dautres facteurs. Aprs la mnopause, le tissu
glandulaire satrophie et le nombre des lobules
diminue notablement. Graisse
La surface de larole du mamelon prsente de petites levures arrondies

formes par des glandes sbaces, des glandes sudoripares et des glandes
accessoires arolaires. Il y a souvent quelques poils au niveau de larole.
416 Chapitre 10n Seins et aisselles
2611_.indb 416 18/06/14 13:17

Le mamelon et larole sont tous deux riches en fibres musculaires lisses qui
se contractent pour exprimer le lait des canaux excrteurs quand une mre Glande
sbace
allaite son enfant. Linnervation sensitive dense, notamment au niveau du
Muscle
mamelon, dclenche larrive du lait suivant la stimulation neurohormo lisse
nale produite par la succion de lenfant. La stimulation tactile de cette zone Mamelon
provoque lrection du mamelon, tandis que larole se fronce. Ces rflexes
normaux du muscle lisse ne doivent pas tre pris pour les signes dune mala Ouverture
du canal
die mammaire.
Arole
Le sein adulte peut tre homogne, mais il est plus souvent granuleux ou
nodulaire. Cette texture inhomogne est normale (nodularit physiologique).
Elle est souvent bilatrale et intresse la totalit ou seulement certaines par
ties des seins. La nodularit peut augmenter avant les rgles, priode o les
seins sont souvent augments de volume et sensibles, voire douloureux.
Pour les modifications des seins pendant ladolescence et la grossesse, voir
p.881-882 et p.912.
Parfois une ou plusieurs glandes surnumraires sigent sur la ligne du
lait, illustre droite. Habituellement, il ny a quun petit mamelon et une
petite arole, qui peuvent tre confondus avec un grain de beaut. Il peut y
avoir du tissu glandulaire sous-jacent. Un mamelon surnumraire na pas de
signification pathologique.
Sein de lhomme
Le sein de lhomme est compos principalement dun petit mamelon et dune
arole qui recouvrent un mince disque de tissu glandulaire non dvelopp,
form surtout de canaux. Compte tenu de labsence de stimulation stro
progestative, la ramification des canaux et le dveloppement des lobules sont
minimes.1 Il est difficile de distinguer le tissu mammaire des muscles de la
paroi thoracique. On a dcrit des boutons de tissu mammaire ferme dun
diamtre suprieur ou gal 2cm chez environ un tiers des hommes adultes.
Lymphatiques
Les lymphatiques de la plus grande partie du sein se drainent dans laisselle.
Les ganglions centroaxillaires sont les ganglions lymphatiques le plus sou
vent palpables. Ils sont situs le long de la paroi thoracique, habituellement
haut dans laisselle et mi-distance des plis axillaires antrieur et postrieur.

Cest vers eux que se drainent les canaux de trois autres groupes de gan
glions lymphatiques rarement palpables:
le groupe pectoral (antrieur), situ le long du bord infrieur du grand
pectoral, lintrieur du pli axillaire antrieur. Ces ganglions drainent la
paroi thoracique antrieure et la plus grande partie des seins;
le groupe sous-scapulaire (postrieur), situ le long du bord externe de
lomoplate; on le palpe en profondeur, dans le pli axillaire postrieur. Ces
ganglions drainent la paroi thoracique postrieure et une partie du bras;
2611_.indb 417 18/06/14 13:17

Bates - Guide de L'examen Clinique - 7e - CH1-9

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partie

2611_.indb 1 18/06/14 12:25

2611_.indb 2 18/06/14 12:25

Les techniques de linterrogatoire et de lexamen physique que vous allez

En pntrant dans le domaine de lvaluation du patient, vous commencez

Ce chapitre fournit un guide de la comptence clinique dans deux domaines

densemble de lexamen physique avec un ordre pour assurer le confort du

2611_.indb 3 18/06/14 12:25

Des rfrences tires de la littrature mdicale et des lectures supplmentaires

Le chapitre2, Raisonnement clinique, valuation et enregistrement de vos

Le chapitre3, Entrevue et antcdents, stend sur les qualits essentielles,

Les chapitres4 17 dtaillent lanatomie et la physiologie, les antc-

Les chapitres18 20 extrapolent et adaptent les lments de lanamnse

De la matrise de ces qualits et de la confiance et du respect mutuels dans

tous les lments de lanamnse et de lexamen physique. Cependant, dans

2611_.indb 4 18/06/14 12:25

les composantes dune valuation complte vous permettra de choisir les

Interrogatoire et examen physique: complets ou limits?

Comme vous le voyez, lexamen complet dpasse lvaluation des appareils.

Quen est-il des check-up cliniques systmatiques ou bilans de sant prio-

2611_.indb 5 18/06/14 12:25

Donnes subjectives versus donnes objectives. Tandis que vous

Diffrences entre donnes subjectives et objectives

valuation complte de ladulte

le(s) motif(s) de consultation (ou plainte principale);

les antcdents mdicaux personnels;

les antcdents familiaux;

les antcdents psychosociaux;

la revue des appareils.

Comme vous lapprendrez au chapitre3, Entrevue et antcdents,

2611_.indb 6 18/06/14 12:25

lhistoire du patient le format de la prsentation orale ou de lobservation

Vue densemble: composantes dune anamnse de ladulte

Fiabilit Dpend de la mmoire, de la confiance et de lhumeur du

Maladie Reprend le motif de consultation; dcrit lapparition de

parents et des grands-parents.

2611_.indb 7 18/06/14 12:25

Donnes didentification. savoir, lge, le sexe, la situation familiale

Motif(s) de consultation. Essayez toujours de citer les propres mots du

Maladie actuelle. Cest un compte rendu complet, clair, et chronolo-

Dautres informations sont souvent utiles, comme les facteurs de risque

2611_.indb 8 18/06/14 12:25

Notez la consommation de tabac, avec sa nature. La consommation de

Les maladies de lenfance telles que la rougeole, la rubole, les oreillons,

Abordez aussi certains aspects de la protection de la sant, notamment

Haemophilus influenzae type B, pneumocoque et zona. Pour les tests de

Antcdents familiaux. Dans cette rubrique, notez ou portez sur un

2611_.indb 9 18/06/14 12:25

Notez la prsence ou labsence des affections suivantes dans la famille: hyper-

Antcdents psychosociaux. Saisissez ici les centres dintrt et la per-

Il est prfrable de rpartir les questions personnelles et sociales tout au long

Revue des appareils. Comprendre et utiliser les questions de la revue

2611_.indb 10 18/06/14 12:25

Certains cliniciens font la revue des appareils au cours de lexamen phy-

tat gnral: poids habituel, changement de poids rcent, habits parais-

Peau: ruptions, grosseurs, plaies, dmangeaisons, scheresse, change-

Cou: adnopathies, goitre, grosseur, douleur ou raideur du cou.

Seins: grosseurs, douleur ou gne, coulement par les mamelons, auto-

Poumons: toux, expectoration (couleur, quantit), hmoptysies, dys-

2611_.indb 11 18/06/14 12:25

Cur: troubles cardiaques, hypertension artrielle, rhumatisme articu-

Tube digestif: troubles de la dglutition, brlures rtrosternales, apptit,

Systme vasculaire priphrique: claudication intermittente, crampes,