Nama Pasien : ___________________

FORMULIR
NO. RM : _____ - _____ - ______
Jenis Kelamin: L / P
PENGKAJIAN PASIEN Tgl Lahir : _____ - _____-_______
Umur : ________ Thn / Bln / Hr
TERMINAL
(053/FORM/MED/IV/2015)

Tanggal Pengkajian : ...................................................................................................

Informasi Diperoleh dari : ...................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ..........................................................................................

1. LIMA (5) TAHAP BERDUKA

a. Menyangkal : Tidak Ya Jelaskan : .........................................
b. Marah : Tidak Ya Jelaskan : .........................................
c. Tawar Menawar : Tidak Ya Jelaskan : .........................................
d. Depresi : Tidak Ya Jelaskan : .........................................
e. Penerimaan : Tidak Ya Jelaskan : .........................................

2. POLA KONSEP DIRI

a. Gambaran Diri : Tidak Masalah Masalah Jelaskan : ................................
b. Peran : Orang Tua Ibu Bapak Suami Istri
Jelaskan apakah ada masalah tentang peranya selama ini : .......................................
.......................................................................................................................................
c. Ideal Diri : Tidak Masalah Masalah Jelaskan : .................................
d. Harga Diri : Tidak Masalah Masalah Jelaskan : .................................

3. PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan orang terdekat Tidak ada Ada Sebutkan : .....................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Tidak ada Ada
Sebutkan : ....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada Ada
Sebutkan : ....................
Komunikasi
Tidak Bermasalah Bermasalah Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien

4. SPIRITUAL
a. Apakah membutuhkan ritual khusus ?
Tidak Ya Jika ya, tuliskan ritual yang dikehendaki pasien dan keluarga
Islam Hindu
Katolik Budha
Protestan Lain-lain
b. Apakah membutuhkan rohaniawan pendamping
Tidak Ya Jika ya, tuliskan didatangkan oleh : RS Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kecemasan atau ketakutan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian

2. Berduka berhubungan dengan penyakit terminimal dan kematian
3. Perubhan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga
4. Resiko terhadap distres spiritual
Dokter Perawat

Tgl/Jam Nama Tanda Tangan Tgl/Jam Nama Tanda Tangan

Keterangan :
Berilah tanda ( ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai