ANAMNESIS

ANAMNESIS
Nombre Completo:_____________________ Edad: ____ Gnero: ________
Grupo tnico: _____ Estado Civil: ________ Ocupacin Actual: _________
Procedencia:_________________ Direccin Actual: ________________
Referido por: _____________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________
tiempo de aparicin(Principales molestias anotarlas con las mismas
palabras del paciente: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Problema actual o historia de la enfermedad (anote detalladamente el
problema actual por el que consulta el paciente, desde el inicio del
mismo):___________________________________________________________
Pregunte por hospitalizaciones anteriores: ____________________________
__________________________________________________________________

Composicin Familiar:___________Escolaridad:______________________

Trabajo (aspectos generales del trabajo, horarios,

apoyo de compaeros y de autoridades, transporte, riesgo ocupacionales,y
otros):____________________________________________________________
Hbitos personales (consumo de tabaco, drogas, alcohol, actividad
fsica, deporte, sueo, dieta):________________________________________
_________________________________________________________________

Relaciones interpersonales (con su familia, compaeros de trabajo, vecinos

y otros):__________________________________________________________

Ejercicios que practica (cuales y la frecuencia):_________________________

_________________________________________________________________
Vivienda (caractersticas de la vivienda):
Propia: Alquilada: Prestada:________________

Tipo de vivienda (material de construccin): __________________________

Disponibilidad de servicios de saneamiento:

Letrina: Drenaje: Agua potable: Energa elctrica:

Recursos del barrio (promotores de salud, comadronas, centros de salud,

puestos ONGs farmacias comunitarias y otros.)________________________
_________________________________________________________________

Mdicos: preguntar si ha padecido alguna de estas enfermedades:

Fiebre tifoidea_______Hepatitis________Diabetes_____________

Epilepsia____________ITS___________Tuberculosis_______________

Reumatismo_______CncerOtras:_____ otras:___________________________

Alergias: preguntar si es alrgico a:

Medicamentos______Alimentos_______ Elementos domsticos

Otros_______________________________________________________

Quirrgicos: Nombre del procedimiento quirrgico y fecha:_________________

_________________________________________________________________
Traumticos: especificar los accidentes y lesiones corporales sufridas y fecha:
____________________________________________________________________
Familiares: en padres, abuelos, tos. Por ejemplo: diabetes, cardiopatas,
enfermedades renales, cncer, artritis, anemias cefaleas, enfermedades mentales y
otras:_______________________________________________________________
 EXAMEN FSICO

P/A:_______ R: ____T: _______Pulso: ______Talla: ____ Peso: ______

ndice de Masa Corporal:____________________________________________
Apariencia General: ________________________________________________
Estado de conciencia:______________________________________________
Piel y Faeneras:___________________________________________________
Cabeza: __________________________________________________________
Cara: ____________________________________________________________
Ojos: ____________________________________________________________
Agudeza Visual OI: _______________________OD:______________________
Nariz y senos paranasales:__________________________________________
Odos: ___________________________________________________________
Cavidad Oro Farngea: _____________________________________________
Cuello y ganglios linfticos: _________________________________________
Trax anterior: ____________________________________________________
Trax posterior: ___________________________________________________
Glndulas mamarias: _______________________________________________
Corazn: _________________________________________________________
Pulmones: ________________________________________________________
Abdomen: ________________________________________________________
Extremidades Superiores: ___________________________________________
Extremidades Inferiores: ____________________________________________
Msculo Esqueltico _______________________________________________
Sistema Nervioso: __________________________________________________
Genitales Externos: ________________________________________________
Genitales Internos: _________________________________________________
Examinador: _________________________
Firma: ____________________________
Fecha:_____________________________
 OBSERVACIN SISTEMTICA

A.-ESTADO GENERAL.
Perdida o aumento de peso __ Debilidad ___ Decaimiento __ escalofros _ _
Malestar ________ Fiebre _______ Palidez _______ Anorexia ________ _____
Otro (especificar):______________________________________________ ___
B.-PIEL
Cambio de color ____ Petequias ____ Equimosis ____ Traumas ___ _
Cicatrices______Masas____Ulceras_____Pstulas______Ampollas__ _
Descamacin ________ Prurito _______ Edema _____ _______
Signos de inflamacin ____________ Otro (especificar):__________ __________
C.-CABEZA
Cefalea ________ Trauma ______ Pediculosis _______ Alopecia __ ___
Seborrea _______ Infecciones ________ Uso de tintes ______ ____
Estado de suturas ___________ Otro (especificar):__________ _________
D.-CARA
Edema ______ Dolor ______ Asimetra _________ Lesiones ___ __
Masas ___________ Otro (especificar):____________ ______
E.-OJO
Dolor _____ Visin borrosa _____ Uso de lentes __ __ Secreciones _ ____
Lagrimeo ____ Fotofobia ______ Opacidad ________ Edema ____ ____
Profusin _______ Midriasis _____ Miosis ______ Estrabismo ____ ____
F.-NARIZ Y SENOS PARANASALES
Dolor______Obstruccin________Rinorrea________Estornudos___ __
Prurito _______ Epistaxis ______ ___ Modificacin de olfato _____ ____
Otro (especificar):__________________________________________ _______
G.-OIDOS
Dolor _____ Audicin _____ ____ Zumbido __________ Vrtigo ___ ___
Secrecin_________Prurito____________Adenopatas___________ ____
Otro (especificar):__________________________________________________
H.-CAVIDAD ORAL
Dolor Masas Dentadura _____________________
Sangrado ______ Edema Sialorrea ____________________________
Lesiones _______ Halitosis ______ Prtesis _______ ______
Falta de higiene __ _ Exodoncias ______ Estomatitis _______ _ ___
Otro (especificar):__________________________________________________
I.-CUELLO
Dolor______Rigidez_____Masas______Adenopatas_____Edema___________
Otro (especificar):__________________________________________________
J.-MAMAS
Dolor_________Asimetra_________Masas________Secrecin_____________
Ciruga _______ Retraccin de pezn _______ Otro (especificar):____________
K.-RESPIRATORIO
Dolor______Tos_____Expectoracin________Hemoptisis__________________
Esputo Hemoptsico _____ Sibilancias ___ Estridores _____ Asma ___________
Otro (especificar):___________________________________________________
L.-CARDIOVASCULAR
Dolor______Bradicardia_______Taquicardia_______Cansancio______________
Dificultad respiratoria en posicin supina _____ Cianosis ____________________
Varices _______ Hipertensin ______ Otro (especificar):____________________
M.-GASTROINTESTINAL
Apetito_______Disfagia________Nausea_________Vmitos_________________
Eructos_______Hematemesis________Dolor_______Flatulencia______________
Distencin ________ Melena _________ Habito intestina____________________
Usa laxantes ________ expulsa parsitos __________ Prurito anal ____________
Caractersticas de heces _______________ Otro (especificar):_______________
N.-GENITOURINARIO
Frecuencia de miccin ___________ Disuria ______ Hematuria ______________
Urgencia al orinar _________ Tenesmo ___________ Oliguria _______________
Goteo ______ Dolor ________ Sedimento _________ Fetidez _______________
Frigidez _________ Varices vulgares ____________ Flujo __________________
Ausencia de testculos ______ Impotencia _________ Eyaculacin ___________
Adenopatas _________ Dispareurnia ___________ Masas _________________
Otro (especificar):_____________________________________________ _____
O.-MSCULO ESQUELTICO. (Extremidades y espalda)
Dolor ___ Edema ____ Masas ______ Deformidades ______ Parestesia _______
Lesiones ______ Cicatrices ______ Abscesos _________ Rigidez ____________
Parlisis________Calambres_________Flacidez________Asimetra___________
Limitaciones al movimiento _________ Usa aparato de apoyo ________________
Otro (especificar):___________________________________________________
P.-SISTEMA NERVIOSO
Sncope_____Convulsiones_____Desmayos________Irritabilidad_____________
Llanto________Alucinaciones_______Aislamiento________Insomnio__________
Temblores______Meningitis___________Orientacin________Memoria________
Q.-HEMATOPOYCTICO
Hemorragias______Anemia________Petequias______Palidez_______________
Discrasias _____ Exposicin a radiaciones _____ Exposicin a txicos _________
Uso de anticoagulantes __ Uso de antibiticos __ Transfusiones frecuentes _____
Otros (especificar):___________________________________________________
R.-ENDOCRINO
Polifagia __________ Polidipsia ____________ Polaquiuria_________________
Hirsutismo __________ Intolerancia al calor ______________________________
Intolerancia al frio _________ Perdida marcada de peso ___________________
Terapia hormonal __________ Otro (especificar):_________________________
 REVISIN SISTEMTICA

Estado general: ____________________________________________________

Piel: ____________________________________ _________________________

Cabeza: _________________________________ _________________________

Cara: ____________________________________ ________________________

Ojos: _____________________________________ _______________________

Odos: _____________________________________ _______ _______________

Nariz y senos para nasales: _________________________ ________________

Boca y garganta: _________________________________ _________________

Cuello: _______________________________________ ___________________

Glndulas mamarias: _________________________ ____________________

Respiratorio:______________________________________ ________________

Cardiovascular:__________________________________ _________________

Gastrointestinal: ________________________________ _ _________________

Genitourinario: ______________________ ____________________ ________

Musculo Esqueltico: ________________ ______________ ________ _______

Nervioso: __________________________________________ _______ ______

Hematopoytico: ______________________________________ _ ___ ______

Psicolgico:________________________________ _______________ ______

Endocrino: ___________________________________ ____________ _ _____

Examinador____________________________
Firma__________________________________
Fecha:_________________________________