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Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSTGRADO
TESIS
Para optar el Ttulo de :
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUJA
AUTOR
LIMA PER
2001
DEDICATORIAS
A mis padres
ROBERTO y ODISA
en el trabajo
DEBORA
MAGDALENA
ROBINSON
ITALO
ELIZABETH
SILVIA
y mis hijos
RENZO
SEBASTIAN
NATALIA
Pginas
I. RESUMEN.................................................. 1 - 2
II. INTRODUCCION...................................... 3 - 6
IV. RESULTADOS........................................... 11 - 15
V. DISCUSION................................................ 16 - 21
VI. CONCLUSIONES...................................... 22
VII. BIBLIOGRAFIA........................................ 23 - 28
VIII. ANEXOS...................................................... 29
Angiografa intra operatoria en el tratamiento quirrgico de las
malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales. Rodrguez
Varela, Rodolfo Valentino.
Derechos reservados conforme a Ley
RESUMEN
PROPOSITO
En los ltimos aos el avance de la Neurorradiologa tiene logros resaltantes, entre ellos el
uso de la angiografa intra operatoria que es ampliamente utilizado para el tratamiento de las
la angiografa intra operatoria de los pacientes operados con malformacin arterio venosa o
METODOS
Nosotros revisamos los resultados de las angiografas intra operatoria en 119 casos tratados
del 2001.
RESULTADOS
De los 119 pacientes operado con angiografa intra operatoria, las malformaciones arterio
venosas fueron 105 (96.2%) y los aneurismas fueron 14 (3.8%), fueron 62 (52%) masculinos,
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el rango de edad fue de 6 69 aos, las malformaciones arterio venosas nicas fueron 88
(73.9%), la asociacin de malformacin arterio venosa con aneurisma nico o mltiple fue 17
(14.3%), los aneurismas fueron 14 (5.2%), las malformaciones arterio venosas derecha fueron
CONCLUSION
cerebral, es efectivo y puede ser realizada con bajo riesgo en estos grupos de pacientes.
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INTRODUCCION
Durante las dos ltimas dcadas, las tcnicas en Neurorradiologa intervensionista
veces seguros a procedimientos efectivos, y usados diariamente en todos los pacientes del
Las malformaciones arterio venosas son complejos ovillos de vasos anormales resultado de la
arterias maduras, capilares y venas. Las malformaciones arterio venosas tienen relacin
prosiguen su desarrollo con la edad, por ello son consideradas lesiones congnitas que
usualmente no dan sntomas hasta la segunda o cuarta dcada de la vida, usualmente debutan
mortalidad se eleva hasta 2.7% por ao. El resangrado tiene una tasa de 10-20%
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El tratamiento de las malformaciones arterio venosas debe ser radical mediante las
Los aneurismas cerebrales son dilataciones arteriales focales que representan puntos de
debilidad estructural de la pared arterial. Se sabe que existe una prevalencia hasta de 5% de la
poblacin en general que es portadora de aneurisma y que el 20% de ellos tienen ms de uno.
El 50% de los aneurismas pueden romperse en algn momento de la vida causando un cuadro
morbilidad puede llegar hasta 70%. El tratamiento de los aneurismas debe ser tambin radical
basado en la exclusin del aneurisma y preservacin de los vasos sanos, con ello se busca
anular el potencial peligro de hemorragia cerebro menngeo y sus complicaciones. (4, 12, 15,
alta dificultad debido a la estructura compleja de estas lesiones y los potenciales efectos post
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hemorragia cerebral y sus consecuencias, bajo ests circunstancias es necesario contar con un
dentro de sala de operaciones para que en el mismo acto quirrgico contar con la ayuda para
exclusin del aneurisma cerebral; La angiografa intra operatoria es comnmente usada como
convencional est en relacin con el logro de administrar los tiempos quirrgicos. A pesar de
procedimiento quirrgico est dirigido hacia una reseccin completa y radical previniendo las
complicaciones y con ello obviar la necesidad de una segunda intervencin quirrgica por
lesiones residuales, reduciendo as la morbi-mortalidad. (18, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 27,28, 29,
durante la reseccin de una malformacin arterio venosa es bien reconocida desde hace
muchos aos y est ganando nuevos adeptos; inicialmente realizada por Luessenshop y
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porttil sumado a otros factores como fluoroscopia en tiempo real y la substraccin digital que
radiacin y proteccin integral del paciente y el staff de mdicos (4, 11, 16, 18, 19, 20,21, 22,
23, 25, 26, 27, 28, 30, 32, 33, 34, 35, 36)
El propsito de nuestro trabajo es dar a conocer nuestra experiencia del manejo micro
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MATERIAL Y METODOS
Seleccin de pacientes.
desde hace ms de 50 aos, y con el avance de la tecnologa en las ltimas dcadas nuestro
diversos procedimientos entre las cuales tenemos las panangiografas diagnsticas la que
endovascular invasiva entre las cuales tenemos a las angiografas intra operatoria.
Para el desarrollo del presente estudio se incluyeron 119 pacientes con diagnostico
comprendido entre Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001, todos recibieron tratamiento
microquirrgico con angiografa intra operatorio. La decisin para realizar la angiografa intra
donde se incluan todas los pacientes con malformacin arterio venosa y la decisin para
incluir los aneurismas estaba con relacin a la complejidad por el tamao y su localizacin.
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todos ellos fueron sometidos a microciruga con angiografa intraoperatorio, tomamos como
referencia la base de datos del Servicio de Neurorradiologa, todas las historias clnicas de los
pacientes fueron evaluada del archivo del Hospital en donde se revisaron los informes
Metodologa.
video VHS en donde se registran y almacenan las imgenes de diagnostico e intra operatorio
antes de la induccin anestsica segn el grado de colaboracin del paciente. La mayor parte
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de acuerdo a la patologa
vascular y en el nivel ms indicado para prevenir lesiones directas del vaso y el escape del
pines.
el catter de manera meticulosa con proteccin de campos estriles. Dejamos conectado los
del paciente y sin tener interferencia durante el procedimiento puesto que tenemos el
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Una vez concluido la operacin y retirado el cabezal de pines no radio lcido realizamos un
control angiogrfico final con la adquisicin de los diferentes ngulos de los vasos cerebrales
sin tener interferencia, en la misma sala de operaciones se procede a retirar los catteres, as
de la puncin femoral.
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RESULTADOS
Resultados global.
De Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001 fueron diagnosticado 778 enfermos con patologa
vascular cerebral de las cuales 284 (36.5%) fueron malformacin arterio venosa y 494
(63.5%) aneurismas. De los 778 pacientes con patologa vascular tuvieron tratamiento
quirrgico 477 (61.31%) siendo las malformaciones arterio venosas 109 y aneurismas 368
pacientes. Cuadro N 01
Durante este perodo los enfermos operados que utilizaron angiografa intra operatoria fueron
119 en total, de los cuales 105 (96.3%) fueron malformacin arterio venosa y 14 (3.8%)
aneurismas. El gran nmero de casos de operaciones con angiografa intra operatoria para
nuestro Departamento, a diferencia de los casos operados de aneurismas en que slo se realiza
Del total de 119 enfermos operados con control angiografa intra operatoria la distribucin
De los pacientes estudiados, las edades oscilaron entre 6 y 69 aos con una media de 35 aos
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nica o mltiples, con relacin a la edad y sexo fue dominante en el sexo femenino con mayor
La presentacin por edad y sexo en los casos de malformacin arteriovenosa fue tambin en el
sexo femenino con un rango de edad de mayor presentacin entre 25 40 aos de edad.
Cuadro N 6
sexo y edad fueron con dominancia en el sexo femenino con mayor rango de presentacin
La distribucin de los 119 casos operados con angiografa intra operatoria y segn el
arterio venosas, 13 (10.9%) fueron asociacin de malformacin arterio venosas con aneurisma
Resultados, Pag.13
en territorio proximal o distal, 4 (3.3%) fueron malformaciones arterio venosas con
mltiples. Cuadro N 08
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De los 119 procedimientos quienes fueron operados con angiografa intra operatorio, 105
Cuadro N 09
hallazgos fueron: 9 (8.6%) casos para el grado II, grado III 77 (73.3%) y las de grado IV
parietal 24( 22.8%), temporal 23 (21.9%), fosa posterior 17 (16.1%), occipital 11(10.4%),
De los 105 pacientes con malformacin arterio venosa operados y sometidos a estudio con
angiografa intra operatorio se pudo detectar nido residual en 5 casos (4.7%), en todos ellos se
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satisfactoria. Cuadro N 14
De los 119 de total de pacientes operados con angiografa intra operatoria 14 (11.7%) fueron
Complicaciones
arterio venosa o clipaje de aneurisma quienes fueron manejados con angiografa intra
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repercusin neurolgica.
Los 3 (2.5%) pacientes que fallecieron fueron: un fallecido por diseccin de la arteria
coagulacin.. Cuadro N 15
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DISCUSION
angiografa intra operatoria en los 119 pacientes operados de malformacin arterio venosa o
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, perodo de Noviembre de 1993 a Abril del
2001,
explicacin e que existe un grupo grande de pacientes con malformacin arterio venosa que
reciben terapia endovascular como primera opcin y segn la evolucin proceden con la
reseccin quirrgica, a diferencia de los aneurismas que son necesariamente quirrgicos (1, 2,
3, 4, 5, 13)
con angiografa intra operatoria a diferencia de los casos con aneurismas. Fueron 105 (96.2%)
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potencial de hemorragia cerebral por una reseccin incompleta (6, 7, 8, 11, 12, 13)
Con relacin a la edad y sexo de los casos operados con angiografa intra operatoria, no fue
significante la diferencia entre el sexo femenino y masculino para todos los casos, siendo 62
40 aos, y los casos de aneurismas se presentaron con mayor frecuente entre las edades de 40
55 aos. Estos resultados estn dentro de los rangos de edad segn los estndares
las malformaciones arterio venosas con aneurismas mltiples 3.4%, y para las
malformaciones arterio venosas con aneurisma nico 10.9%. Segn los datos internacionales
Los hallazgos segn localizacin para las malformaciones arterio venosas operadas con
angiografa intra operatoria fueron a predominio del lado derecho con 70 (66.7%) por ser el
del manejo de las patologas vasculares infratentoriales, por ello se determin, incluyendo las
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Spetzler Martin. En nuestro estudio encontramos grado I 2.8%, grado II 5.7%, grado III
73.3% y grado IV 18%, estos resultados demuestran que el gran porcentaje de operados fue de
clasificacin con conducta quirrgica como es a nivel internacional (13, 14, 37, 38, 39)
Con relacin a los aneurismas, todos ellos fueron complejos, en su mayora de tamao gigante
con ms de 25 mm, nicos o mltiples, entre los ms frecuentes fueron 6 (42.8%) cartida
oftlmico gigante y 4 (28.5%) paraclinoideo gigante. Por la gran complejidad del clipaje de
estos aneurismas se determin la ciruga con angiografa intra operatoria para el manejo de los
vasos arteriales y del aneurisma (15, 18, 19, 21, 24, 26,27,30,33, 35)
Las complicaciones iniciales del procedimiento fueron de 3.36% de manera global, una vez
corregido los problemas tcnicos en las etapas iniciales no tuvimos problemas locales o
forma directa si fue por responsabilidad del procedimiento o provocado por el Neurocirujano
durante la manipulacin quirrgica, mientras que si existi relacin directa del procedimiento
las fallas de las etapas iniciales, las complicaciones directas del sistema nervioso central por el
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en nuestro trabajo demostramos que estamos por debajo del rango internacional de
nuestro Servicio.
El anlisis de las angiografas intra operatorio durante la ciruga de las malformaciones arterio
venosas o aneurismas fue tambin basado para analizar las lesiones residuales durante la
ciruga, lesiones residuales las que podran aumentar la morbi y mortalidad del paciente. En
nuestro estudio, de los 119 casos operados con angiografa intra operatorio se pudo demostrar
lesin residual total en 7 casos ( 5.88 %), de los cuales 5 (4.20%) fueron malformacin arterio
venosa y 2 (1.68%) fueron aneurismas. En todos los casos en que se demostr lesin residual
finalmente demostrar una operacin exitosa, es importante resaltar que estos datos pueden ser
realizados demuestran un porcentaje de lesin residual entre 27% a 8% (4, 12, 16, 18, 19, 20,
21, 24, 26, 27, 31) que son porcentajes mayores a los encontrados en nuestro estudio.
En nuestro estudio fue necesario repetir las imgenes en diferentes ngulos durante la ciruga
para determinar los cambios anatmicos en relacin a una posible reseccin parcial, una de las
principales limitantes del desarrollo adecuado de la tcnica fue la falta de material adecuado,
imgenes durante la ciruga, como por ejemplo la mesa quirrgica, cabezal de pines o el
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instrumental quirrgico. Al no contar con dicho material nos oblig a buscar la mejor
operatorio, debido a ello estamos obligado a realizar un control angiogrfico post quirrgico
Para determinar la eficacia de la angiografa intra operatorio se analiz los casos en que se
demostr ciruga total y la persistencia de lesin residual. De los 119 casos operados fueron
112 (94.11%) pacientes que el control angiogrfico intra operatorio demostr reseccin total
brindando seguridad al paciente y a los mdicos de una operacin exitosa. En los casos en
que se demostr ciruga parcial con lesin residual, lo fueron 7 casos (5.88%) del total, lesin
lesiones las que pudieron ser corregidas, evitando una segunda intervencin quirrgica
eliminando las posibles consecuencias neurolgicas de una lesin residual. En nuestro trabajo
global de todos los casos, en comparacin con los estudios internacionales que estn del 2% al
7%, estamos dentro de los rangos permisibles (4, 16, 18, 26, 27, 28, 30)
Nosotros revelamos que la angiografa intra operatoria es un mtodo seguro y efectivo para el
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operacin, lo que condiciona la disminucin de los riesgos asociados con una lesin
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CONCLUSIONES
1. Nuestro estudio demuestra que la angiografa intra operatoria puede proporcionar un
2. La angiografa intra operatoria, como tcnica por imgenes puede ser usada para
ayudar a localizar una lesin residual coadyuvando con la reseccin total de una
angiografa intra operatoria evita una ciruga parcial evidenciando un nido residual de
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ANEXOS
CUADRO N 01
Operados
DIAGNOSTICOS N %
N %
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CUADRO N 02
OPERADOS CON
DIAGNOSTICOS ANGIO. I.O.
N %
Aneurismas 14 3.8
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CUADRO N 03
TOTAL
SEXO
N %
MASCULINO 62 52
FEMENINO 57 48
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CUADRO N 04
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MAV Y
ANEURISMAS CEREBRALES
20
15
15 14
13
11
11
10 10
5 5 5
55
9
4
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
aos
PROMEDIO 35 AOS
CUADRO N 05
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MAV Y
ANEURISMAS CEREBRALES
NOVIEMBRE 1993 ABRIL 2001
4.5
3
4
3.5
2
3
2.5
1 2
2
1.5
1 1 1 1 1 1 1
0.5
0
9
55
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
aos
MASCULINO FEMENINO
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CUADRO N 06
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MAV Y
ANEURISMAS CEREBRALES
12 5
3
10 9 9
8
8 7
2
6 3 3
2 2
4 3
3 3 3
2 2 2 2
1
0
55
9
4
aos
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MASCULINO FEMENINO
CUADRO N 07
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MAV Y
ANEURISMAS CEREBRALES
3.5
2 2 3
3
2.5
2 1
1.5
1
1 1 1 1 1 1
0.5
0
9
55
-0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
>
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
aos
MASCULINO FEMENINO
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CUADRO N 08
PATOLOGIA TOTAL
N %
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malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales. Rodrguez
Varela, Rodolfo Valentino.
Derechos reservados conforme a Ley
CUADRO N 09
IZQUIERDA
35 (33.3%)
DERECHA
70 (66.7%)
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CUADRO N 12
ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO
DE LAS MALFORMACIONES ARTERIO VENOSAS Y ANEURISMAS
CEREBRALES
TOTAL
LOCALIZACION N %
FRONTAL 26 24.7
TEMPORAL 22 20.9
PARIETAL 18 17.1
OCCIPITAL 9 8.5
FRONTO PARIETAL
1 1.0
CUERPO CALLOSO
2 1.9
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CUADRO N 10
88 (83.8%)
90
80
70
60
50
40 17 (16.2%)
30
20
10
0
SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL
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CUADRO N 11
TOTAL
SPETZLER - MARTIN
N %
I 3 2.8
II 6 5.7
III 77 73.3
IV 19 18.0
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CUADRO N 13
TOTAL 14 100.0
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CUADRO N 14
ANEURISMA
RESIDUAL
2 (1.6%)
MAV RESIDUAL
5 (4.2%)
PROMEDIO: 7 (5.8%)
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CUADRO N 15
TOTAL (119)
COMPLICACIONES
N %
TOTAL 4 3.36
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