EL ABCD DEL MANEJO DE PACIENTES CON OBESIDAD

MORBIDA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Luis A. Berrios, DNP, MHA, ANP-BC, CCRN

Ms de un tercio de la poblacin adulta de los Estados Unidos y el 17% de

los jvenes son, en la actualidad, obesos, y la obesidad est asociada con
un costo de ms de $147 billones por ao en el cuidado de la salud. Las
enfermeras de cuidados intensivos deben comprender las diferencias
fisiolgicas y reglas generales para pacientes con un ndice de masa
corporal mayor de 30. La estrategia ABCD abarca conceptos clnicos claves
en el manejo de enfermos con obesidad clnica y pacientes con obesidad
mrbida, incluyendo el manejo de vas respiratorias y de la respiracin,
reduciendo lesiones, aumentando la conciencia de errores sistemticos,
problemas de circulacin, riesgo de ulceras decbito y otras alteraciones de
la piel, diferencias entre clculos de medicamentos y metabolismo,
limitaciones en herramientas y escaneo diagnstico, recomendaciones
dietarias y nutricionales, y asuntos respecto a equipos mdicos.

Como se ha notado en varios estudios, la obesidad es el mayor asunto de

salud pblica que pone mayor estrs sobre el sistema de cuidados de la salud en
general. Ms de un tercio de la poblacin adulta de los Estados Unidos y el 17%
de los jvenes son, actualmente, obesos; y la obesidad est asociada con un
costo de ms de $147 billones por ao en el cuidado de la salud. La obesidad se
define como un ndice de masa corporal (IMC; calculado como el peso en kg
divido entre la altura en metros al cuadrado) mayor a 30; la obesidad extrema o
mrbida corresponde a un IMC de 40 o mayor. Los pacientes obesos
especialmente aquellos con obesidad mrbida, presentan ndices ms altos de
utilizacin de recursos mdicos, mayor admisin en las unidades de cuidados
intensivos, mayores ndices de falla respiratoria y traqueotoma que los pacientes
no-obesos. Adems, los pacientes obesos estn en mayor riesgo de
complicaciones postoperatorias y muerte.

Las enfermeras de cuidados intensivos deben comprender las diferencias

fisiolgicas y reglas generales de prctica para pacientes con un ndice de masa
corporal mayor de 30. La siguiente estrategia ABCD articula conceptos clnicos
claves en el manejo de enfermos con obesidad crtica y pacientes con obesidad
mrbida, incluyendo el manejo de vas respiratorias y de la respiracin, reduciendo
lesiones, aumentando la conciencia de errores sistemticos, problemas de
circulacin, riesgo de ulceras decbito y otras alteraciones de la piel, diferencias
entre clculos de medicamentos y metabolismo, limitaciones en herramientas y
escaneo diagnstico, recomendaciones dietarias y nutricionales, y asuntos
respecto a equipos mdicos.

A: Airway / Va Respiratoria

Cualquier paciente puede tener una va respiratoria que sea difcil de

intubar, y varios estudios indican que la obesidad mrbida en s misma no predice
una intubacin dificultosa. Por otro lado, estudios sobre la obesidad como un
factor de riesgo para problemas de vas respiratorias, indican que la obesidad es
una estadsticamente significativa pero dbil enfermedad premonitoria de una
intubacin dificultosa. Comparados con pacientes no-obesos, los pacientes
obesos presentan un tamao de la lengua aumentado, un rea larngea ms
pequea, tejido farngeo redundante, una circunferencia de cuello aumentada y un
contorno de pecho aumentado. Estos cambios estn asociados con apnea
obstructiva del sueo, sndrome de hipo-ventilacin y obesidad, y falla respiratoria.
Un contorno abdominal aumentado reduce la expansin diafragmtica, resultando
en hipo-ventilacin y una reduccin en la capacidad pulmonar total y capacidad
funcional residual. Como resultado, los pacientes con obesidad mrbida tienden a
tener ndices ms altos de falla respiratoria y subsecuente intubacin.

El mtodo recomendado para la ventilacin y oxigenacin bolsa-mascarilla

antes de la intubacin en pacientes con obesidad mrbida es posicionar al
paciente con la cabeza erguida 25 o posicin de Trendelenburg invertida para
desplazar el peso de la pared pectoral al inferior y mejorar el movimiento
diafragmtico. La posicin de la cabeza erguida o en rampa se consigue
alineando horizontalmente la horquilla esternal con el conducto auditivo externo.
La posicin puede ser conseguida usando varias cobijas dobladas bajo la parte
superior del tronco, hombros o cabeza. Las posiciones de cabeza erguida 25 y de
Trendelenburg invertida facilitan tambin visualizar las cuerdas vocales durante
una laringoscopia directa.

Las unidades de cuidado intensivo deberan tener herramientas de

emergencia de vas areas de respaldo como tubos supra-glticos (ej., mascarillas
de vas areas larngeas, tubos larngeos, vas areas esfago-traqueales o vas
areas esfago-traqueales de doble luz) que pueden ser insertadas ciegamente
como una medida temporal hasta que una va area definitiva pueda ser
establecida; laringoscopios pticos y / o de video, lo que puede resultar en menor
dificultad de intubacin que con el laringoscopio directo, y kits de cricotirotoma
estndar con tubos extra-largos. Las unidades de cuidado intensivo deben tener
estos elementos listos y disponibles de modo que los practicantes puedan seguir
las reglas generales en el difcil algoritmo de vas respiratorias de la Sociedad
Americana de Anestesiologa.

B: Breathing / Respiracin

Los cambios en la respiracin relacionados con la obesidad incluyen ndices

respiratorios aumentados, un incremento en el consumo de oxigeno y necesidades
metablicas del exceso de tejido, mayor trabajo respiratorio y volumen tidal
reducido. Estos cambios pueden conducir a un tiempo reducido de desaturacin,
mayores requerimientos de oxigeno e hipo-ventilacin con ventilacin mecnica.
Una vez se asegura una va area definitiva, y a menos que est contraindicado,
las enfermeras deben mantener a los pacientes en posicin de Trendelenburg
invertida para aminorar la presin intratorcica y reducir la atelectasis, el
desequilibrio ventilacin-perfusin y la hipoxemia.

Los parmetros de ventilacin deben ser fijados con base en el peso

corporal estimado de los pacientes (PCE) o en el peso corporal ideal (PCI) y no
con base en el peso corporal total (PCT) para evitar baro-trauma. Las formulas
para calcular el PCI y el PCE varan suavemente, y los trminos son usualmente
intercambiables. La red del sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) usa
la formula de conversin y el trmino PCE donde PCE=PCI (La tabla 1 muestra
como calcular PCE y PCI).

Tabla 1. IMC, clasificaciones y clculos basados en el peso

Clasificacin del IMC

Clasificacin IMC

Desnutricin <18,5
Peso normal 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25 29,9
Obesidad tipo 1 30 34,9
Obesidad tipo 2 35 39,9
Obesidad mrbida 40
 Clculos basados en el peso
Pasos Ejemplos de clculos

IMC

1. Multiplique el peso en libras por 703 350 X 703 = 246050

2. Multiplique la estatura en pulgadas 62 X 62 = 3844
por la estatura en pulgadas
3. Divida el resultado del paso 1 entre 246050 / 3844 = 64
el resultado del paso 2

Peso corporal ideal

Hombres: 50 kg + 2,3 kg por c/ pulgada 50 kg + (2,3 kg X 2) = 54,6 kg

sobre los 5 pies
Mujeres: 45,5 kg 2,3 3 kg por c/ pulgada 45,5 kg + (2,3 kg X 2) = 50,1 kg
sobre los 5 pies

Peso corporal magro (formula de Duffull-

Green y PCT en Kg)

Hombres: [9270 X PCT] / [6680 + (216 X [9270 X (350 / 2,2)] / [6680 + (216 X 64)] =
IMC)] 71,93 kg
Mujeres :[9270 X PCT] / [8780 + (244 X [9270 X (350 / 2,2)] / [8780 + (244 X 64)] =
IMC)] 60,45 kg

Peso corporal ajustado

Hombres y Mujeres: IMC + (0,4 X [PCT Para hombres: 54,6 + {0,4 X [(350 / 2,2)
PCI]) 54,6]} = 96,4 kg

A causa de una fuerte, no dcil pared pectoral, los volmenes corrientes

deberan ser fijados a aproximadamente 8 mL/kg de PCE en la mayora de los
pacientes con obesidad mrbida y a 6mL/kg de PCE en pacientes con obesidad
mrbida con SDRA o lesin pulmonar aguda. Adicionalmente, las mesetas de
presin deberan ser monitoreadas de cerca y conservadas en menos de 30 cms
de agua. La adicin de la presin positiva al final de la espiracin (PPFE) puede
ayudar a mejorar la elasticidad pulmonar, reduciendo la atelectasis e
incrementando la capacidad residual funcional. La cantidad optima de PPFE
variara y debe ser fijada de acuerdo al juicio clnico del mdico y al estado
hemodinmico del paciente. Para pacientes con SDRA, el protocolo de red del
SDRA delinea recomendaciones claras para PPFE.
 Extubar pacientes con obesidad mrbida puede ser riesgoso porque
usualmente requieren intentos de ablactacin prolongada (duracin prolongada de
la ventilacin). El puenteo en pacientes extubados usando ventilacin no invasiva
con presin positiva (VNIPP) como presin area positiva continua (PAPC) y
presin area positivas binivel (PAPB) puede reducir la incidencia de reintubacin.
Los pacientes que experimentan hipoxemia a pesar del VNIPP, deben recibir
suplemento de oxigeno, la cantidad de este suplemento gaseoso deben ser
valorados de acuerdo con los resultados del pulsioximetro o con los anlisis de los
gases arteriales. El oxigeno suplementario solo no es terapia suficiente para el
sndrome de hipoventilacin y obesidad. Los practicantes deberan tambin
considerar tratar a todos los pacientes obesos con VNIPP mientras duermen para
abordar la apnea obstructiva del sueo y el sndrome de hipoventilacin y
obesidad y reduce el riesgo de falla respiratoria. La VNIPP puede ser tambin
usado inicialmente en pacientes con falla respiratoria como un mtodo de pre-
oxigenacin antes de la intubacin o para retrasar o evitar la intubacin. De
cualquier manera, los pacientes deben estar alerta y tener la capacidad de
mantener una va area patente, y ansiolticos pueden ser requeridos para ayudar
a la elasticidad. Los practicantes no deben retrasar una intubacin traqueal rpida
si la VNIPP no es exitosa en un paciente con obesidad mrbida, especialmente un
paciente que presenta falla respiratoria aguda hipoxmica debido a neumona o a
extubacin.

B: Backs / Apoyo

A pesar del IMC del paciente, las enfermeras deben usar tcnicas de
manipulacin seguras para el paciente. De acuerdo con informacin de la oficina
de estadsticas de manejo, los trabajadores en los hospitales presentan lesiones y
enfermedades cerca del doble del rango nacional. Cerca del 50% de las lesiones
y enfermedades reportadas entre las enfermeras en 2011 fueron desordenes
musculo-esquelticos. La administracin de seguridad y salud ocupacional
recomienda el establecimiento de programas de manejo seguro de los pacientes
en todas las unidades de cuidados. La organizacin enfatiza que los programas
exitosos de manejo seguro de los pacientes deben implicar una valoracin
comprensiva de la naturaleza de las necesidades de los pacientes y trabajadores,
apoyo completo por parte de los miembros de la administracin del hospital,
participacin de los empleados, polticas que alienten tcnicas seguras de manejo
de pacientes, equipos adecuados para un trabajo adecuado, mantenimientos
adecuado de los equipos, educacin y entrenamiento, y evaluacin y
mejoramiento en curso.
 De acuerdo con la ecuacin de levantamiento del instituto nacional para la
seguridad y la salud ocupacional, el peso mximo recomendado que una
enfermera debera levantar mientras est cuidando un paciente es generalmente
35 lb (16 kg). Recursos de asistencia deben ser usados si individualmente debe
levantarse un peso mayor al indicado. Las unidades de cuidados deben establecer
polticas que incorporen programas de manejo seguro de los pacientes para
abordar la transferencia y reposicionamiento de pacientes con obesidad mrbida
para as reducir lesiones en ambos, el personal de enfermera y los pacientes. Las
polticas deben incluir informacin sobre lmites de peso para cada pieza de
equipo, el nmero mnimo de personal requerido de acuerdo con el peso de los
pacientes y los equipos usados, y protocolos especficos para abordar las lesiones
del personal o de los pacientes.

B: Bias / Prejuicios

Prejuicios contra los pacientes con obesidad mrbida pueden ir en

detrimento de su salud. La percepcin de los pacientes de ser estigmatizados por
los proveedores de cuidados de la salud, especficamente enfermeros/as, pueden
llevar a sentimientos de vergenza, marginalizacin y ansiedad. Actitudes
negativas hacia la obesidad mrbida pueden resultar en acciones o ausencia de
ellas, que pueden afectar fuertemente la salud de los pacientes. No tener insumos
y equipos estndar, como batas de hospital, mesas de examinacin o
tensimetros lo suficientemente grandes para acomodar pacientes con obesidad
mrbida, pueden crear un ambiente poco confortable. Adems el personal de
cuidado de la salud debe evitar expresar en voz alta sus opiniones acerca de los
pacientes con obesidad mrbida para evitar as promover un ambiente de trabajo
poco profesional. Ser consciente de los prejuicios personales de cada uno es el
primer paso para que estos prejuicios no afecten a quienes reciben los cuidados.
Sin importar las opiniones o motivos de los clnicos para el nivel de obesidad de
los pacientes, la prioridad es proveer cuidados de enfermera de la mejor calidad
mientras se asegura la dignidad del paciente y mantenindose compasivo y
emptico.

C: Circulation / Circulacin

Los pacientes con obesidad mrbida presentan cambios notables en el

sistema circulatorio, incluyendo circulacin hiperquintica, incremento del volumen
sanguneo, aumento de la viscosidad y el fibringeno sanguneo, y fibrinlisis
disminuida. Estos factores aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar. La quimioprofilaxis estndar, como heparina subcutnea en
combinacin con recursos de compresin secuencial, deben siempre ser
considerados excepto que sean contraindicados (ej., sangrado o trombocitopenia).
Los pacientes con obesidad mrbida presentan tambin mayor incidencia de falla
cardiaca, hipertrofia ventricular, y disritmias a causa del volumen sanguneo
aumentado, precarga, poscarga y trabajo miocrdico asociados con obesidad
mrbida.

La obtencin de acceso intravenoso perifrico en un paciente con obesidad

mrbida puede ser riesgosa y habitualmente retrasa la flebotoma necesaria para
tests diagnsticos. Como resultado, muchos pacientes con obesidad mrbida
requieren un catter venoso central (CVC), De cualquier forma, incluso el
posicionamiento del CVC puede ser riesgoso, porque algunas estructuras
anatmicas pueden ser difciles de localizar y catteres de tamao estndar
pueden no ser lo suficientemente largos para un posicionamiento apropiado. De
acuerdo con las recomendaciones, los practicantes deben usar tecnologa
ultrasnica para localizar con exactitud las venas y minimizar complicaciones. A
pesar de que la posicin de Trendelenburg es la preferida para la colocacin de
un CVC yugular interno porque esta posicin resulta en mayor volumen venoso
central y mayor calibre venoso y puede prevenir embolias areas, esta posicin
puede resultar en un deterioro agudo del estado cardiopulmonar debido a
volmenes reducidos de los pulmones, reserva pulmonar disminuida, presin intra-
abdominal, y presin ventricular derecha elevada. La posicin de Trendelenburg
debe ser usada con precaucin.

De acuerdo con los centros para la prevencin y el control de las

enfermedades, ms de 30.000 catteres centrales asociados a infecciones del
torrente sanguneo ocurren en facilidades de cuidado agudo cada ao, resultando
en infecciones serias, prolongando habitualmente la longitud de permanencia en el
hospital e incrementando los costos y riesgos de mortalidad. Los pacientes con
obesidad mrbida pueden presentar mayor riesgo a estas infecciones que los
pacientes no obesos, y el mayor riesgo puede ser en parte debido a la disfuncin
inmune asociada a la obesidad mrbida. De cualquier manera, los resultados de
un estudio reciente no indicaron diferencia alguna en las tasas de infecciones del
torrente sanguneo asociadas a catter central entre obesos y no obesos.

La colocacin de un CVC femoral en pacientes obesos puede incrementar

el riesgo de infeccin. An as, el uso del sitio femoral puede ser inevitable,
dependiendo de las contraindicaciones de colocacin en otros sitios. Los centros
para la prevencin y el control de las enfermedades recomiendan una educacin
estricta del personal sobre una correcta colocacin y monitoreo del CVC, un
entrenamiento revitalizante de rutina, y un personal de enfermera apropiado
porque las elevadas proporciones de pacientes por cuidar y los altos ndices de
enfermeras supernumerarias en las unidades pueden incrementar el ndice de
infecciones del torrente sanguneo asociadas a catteres centrales.

La canulacin intrasea es otra opcin de acceso vascular que puede ser

colocada por enfermeras en caso de emergencia. Los sitios de insercin incluyen
el esternn y las partes proximal y distal de la tibia y el hmero, y las enfermeras
pueden inyectar fluidos hasta 125 ml/ min. El catter intraseo debe ser removido
dentro de las 24 horas de insercin o tan pronto como un acceso intravenoso o un
acceso venoso central sea logrado. Las contraindicaciones incluyen fracturas o
trauma en el sitio de insercin, articulaciones protsicas cerca al sitio, infecciones
en el sitio, osteoporosis, e inhabilidad para identificar los sitios apropiados de
insercin. Las complicaciones potenciales incluyen extravasacin de fluidos
dentro de los tejidos blandos, trauma seo de la insercin, y osteomielitis.

D: Decubitus Ulcers / Ulceras de Decbito - Por presin

El tratamiento de ulceras por presin es costoso, y el desarrollo de las

ulceras por presin puede ser prevenido usando procedimientos de enfermera
basados en la evidencia. Muchos factores predisponen pacientes baritricos a la
perdida de la integridad de la piel, incluyendo suministros disminuidos de sangre y
oxigeno debido al incremento del tejido adiposo y al incremento en la transpiracin
y en la humedad de la piel, incrementando el riesgo de invasiones bacterianas y
fngicas. Las enfermeras deben llevar a cabo una meticulosa evaluacin de los
daos, especialmente en reas de alto riesgo como el sacro, los glteos, los codos
y los talones, y hacer un clculo de los riesgos usando instrumentos como la
Escala de Braden cuando un paciente obeso es admitido en la UCI. A pesar de
que los puntajes en la escala de Braden pueden no tener suficiente validez
predictiva y no ser muy exactos en la identificacin de pacientes en la Uci con
riesgo de ulcera de presin, la escala sirve como una aproximacin estructurada y
estandarizada para evaluar daos.

A partir de octubre del 2008, los hospitales no reciben ms pagos

adicionales cuando ulceras por presin en estadios 3 4 se desarrollan en
pacientes, y las fallas en la prevencin de las ulceras por presin pueden resultar
en proveedoras de responsabilidad. La clave para prevenir ulceras de decbito es
la redistribucin de la presin, lo cual implica un uso apropiado de los recursos de
reduccin de presin y el posicionamiento de los pacientes. Determinar el servicio
propio para prevenir las ulceras de decbito implica un clculo meticuloso del
riesgo de ulcera del paciente, la facilidad de uso de los recursos y equipos, la
accesibilidad, y los costos (especialmente la renta de camas puede ser costosa)

La frecuencia de reposicionamiento debe estar basada en el nivel de

actividad de los pacientes y el riesgo de lesiones de la piel. De acuerdo con las
recomendaciones, los pacientes deben ser volteados dentro de un intervalo de 2
horas, porque eritema de la piel y cambios isqumicos pueden ocurrir en adultos
saludables en menos de dos horas en colchones estndar. Detectar y mejorar la
calidad de la transpiracin de la piel es importante e incluye tratamientos de
hipotensin prontos, limitar los agentes vasoconstrictores, mejorar la produccin
cardiaca y revascularizar los tejidos distales.

Otras estrategias para prevenir las ulceras de decbito incluyen inspeccin

diaria, documentacin, cuidado frecuente de la piel, y uso de recursos de
asistencia apropiados. El objetivo principal es mantener la piel limpia y seca pero
evitando el exceso de sequedad y la aparicin de escamas; los riesgos de
infeccin y de anormalidades en los pliegues cutneos son mayores en pacientes
con obesidad mrbida que en pacientes no obesos. Los pliegues profundos de la
piel como esos bajo los pechos cados, pliegues en la ingle, o bajo un pannus
(formacin de tejido conjuntivo muy vascularizado, de carcter inflamatorio-
reactivo) deben ser monitoreados de cerca, secados meticulosamente, y
mantener tan aireados como sea posible. Este objetivo puede ser alcanzado
usando telas suaves entre los pliegues de piel, productos de secado especial
como telas que absorben la humedad con plata antimicrobiana, y polvos
inhibitorios de los hongos. Los recursos mecnicos de transferencia lateral de
importancia baritrica, ascensores de techo, recursos aero-asistidos y recursos de
reduccin de la friccin deben ser usados para prevenir la friccin de la piel.

Tambin es importante corregir la malnutricin, porque una nutricin ms

adecuada ayuda a prevenir la formacin de ulceras por presin y promueve la
curacin de ulceras en etapa temprana. Promover la movilidad temprana es
probablemente la estrategia ms importante de prevencin.

D: Drugs / Medicamentos

Variaciones frmaco-quinticas y frmaco-dinmicas moderadas estn

asociadas con la obesidad, pero las personas obesas son usualmente excluidas
de pruebas clnicas. En consecuencia, la dosificacin apropiada para pacientes
obesos est basada en informacin de peso normal en pacientes no obesos.
Varias formulas basadas en el peso son usadas para calcular dosificaciones y
evitar tratamientos no exitosos, efectos txicos y resistencia a los antibiticos.
Ejemplos de su uso son el PCI, el peso corporal magro o peso libre de casi todo
el tejido adiposo; y el peso corporal ajustado, lo cual incluye un factor de ajuste del
40% para pacientes que presentan ms del 20% de su PCI (La tabla 1 describe
clculos para esas formulas)

Las diferencias en proporcin al tejido adiposo, al tejido muscular magro y

al estado fluido pueden afectar grandemente los frmaco-quinticos, la absorcin,
la distribucin, el metabolismo, y la excrecin de medicamentos. La obesidad
puede incrementar el volumen sanguneo total y el sstole cardiaco y causar
alteraciones en las protenas plasmticas fijadoras. La altura heptica es
usualmente normal o incluso aumentada en pacientes obesos, y la altura renal
puede incrementarse debido al incremento en el peso de los riones, el flujo de
sangre renal, y el ndice de filtracin glomerular. El volumen de distribucin en
pacientes obesos puede ser dramticamente diferente en comparacin con
pacientes de peso normal, y el alcance del cambio est basado en las
caractersticas intrnsecas de una medicacin, como su tamao molecular, grado
de ionizacin, grado de solubilidad lipdica, fijacin protenica, y habilidad para
cruzar membranas biolgicas.

Adicionalmente, la obesidad puede alterar la actividad a travs del camino

del citocromo P-450, afectando la depuracin de medicamentos. Los valores
estndares de depuracin de creatinina pueden tambin ser inexactos en
pacientes con obesidad mrbida, y dependiendo de si en los clculos se usa el
PCI o el PCT, los valores pueden ser sobrevalorados o infravalorados. La
dosificacin de de medicamentos de excrecin renal debe ser ajustada en las
bases de medicin, no de clculo, de la depuracin de creatinina.

La participacin activa de farmaclogos clnicos en la dosificacin de

medicamentos es altamente recomendada. Acciones importantes incluyen usar los
clculos basados en el peso adecuados, educar al personal de enfermera, y
establecer protocolos para los medicamentos usados en situaciones de
emergencia (Guas rpidas de referencia en salas mdicas).

D: Diagnostics / Diagnostico

El departamento de radiologa enfrenta retos en su habilidad para llevar a

cabo estudios de escaneo con una calidad de diagnostico aceptable en pacientes
obesos. Debido a las gruesas capas de tejido adiposo, la tomografa axial
computarizada, la resonancia magntica, el ultrasonido, la radiografa e incluso los
estudios de medicina nuclear usualmente dan como resultado imgenes
distorsionadas con un valor diagnostico muy limitado. Estos factores pueden
retrasar o distorsionar informacin, poniendo al equipo de cuidados de la salud en
un predicamento diagnostico. Ajustes en las tcnicas radiolgicas para obtener
mejores imgenes pueden tambin aumentar la exposicin a la radiacin.

Los escneres usados normalmente para TAC y resonancias magnticas

tienen restricciones en el dimetro de las aberturas del portal (contornos pectoral y
abdominal) y limites en el peso. Los pacientes deben tener la capacidad de
moverse libremente dentro y fuera del portal de la maquina durante el
procedimiento. En adicin, existen restricciones en la talla para prevenir daos
estructurales en los equipos y subsecuentes lesiones en el paciente. De cualquier
forma, Los recursos estn en la actualidad adaptados para acomodar pacientes
con un peso de hasta 650 lb (292 kg), pero el paciente debe conocer los dimetros
estndar de apertura. Las enfermeras deben familiarizarse con las restricciones en
el contorno y el peso de sus equipos diagnsticos. Las enfermeras deben tambin
comprender los protocolos hospitalarios para aquellas ocasiones en que los
pacientes no obtienen un criterio en escaneos internos y escaneos en ubicaciones
alternativas. Adems, los hospitales deben promover la colaboracin entre el
personal de enfermera y el personal de radiologa para asegurar la transferencia
segura, el posicionamiento y monitoreo de los pacientes con obesidad mrbida.

D: Diet / Dieta

Una conjetura incorrecta en que los pacientes con obesidad mrbida no

necesitan apoyo nutricional mientras estn en UCI. Por el contrario, la obesidad
est asociada con un gasto incrementado de energa, resistencia a la insulina,
problemas protenicos, rpido deterioro en la masa muscular y des-
acondicionamiento. El apoyo nutricional se debe iniciar dentro de las 48 horas
siguientes a la admisin, con caloras suficientes para prevenir desordenes
metablicos y problemas protenicos, a menos que est contraindicado.

La asociacin entre el aumento de la mortalidad y la obesidad es

confundida con estados de malnutricin, y pacientes obesos y malnutridos
crticamente enfermos tienen peores resultados que los pacientes sin malnutricin.
An as, los indicadores de malnutricin comnmente usados, pre-albmina y
albmina, pueden no reflejar con exactitud la malnutricin. Los niveles de pre-
albmina y albmina en suero disminuyen rpidamente con lesiones o
enfermedades sin importar la ingesta de nutrientes, y esta disminucin no puede
ser asumida como un reflejo de deprivacin nutricional. Estos indicadores pueden
tambin no reflejar la malnutricin hasta que se llega al extremo de la inanicin.
Por lo tanto, el apoyo nutricional debe estar basado en la evidencia de beneficios
importantes de tratamiento ms que en indicadores nutricionales.

La informacin de las recomendaciones dietarias en pacientes con

obesidad mrbida crticamente enfermos en la UCI es limitada. Por otro lado, la
sociedad mdica de cuidados crticos y la sociedad americana para la nutricin
parenteral y enteral recomiendan que los pacientes obesos crticamente enfermos
con un IMC de entre 30 y 50 reciban de 11 a 14 kcal / kg por da de alimentacin
enteral basndose en el peso corporal actual (PCA) y que aquellos con un IMC
mayor a 50 reciban de 22 a 25 kcal / kg por da basndose en el PCI. Las
contraindicaciones incluyen pacientes con un estado hemodinmico inestable
severo que no ha tenido un remplazo adecuado de fluidos porque estos pacientes
pueden estar predispuestos a isquemia intestinal. Un estado hemodinmico
inestable en s mismo no es una contraindicacin si la evidencia indica un
adecuado remplazo volumtrico y una adecuada transpiracin de tejidos. Otras
contraindicaciones incluyen obstruccin intestinal, un alargamiento severo del leo,
un sangrado severo en la parte proximal del tracto gastrointestinal, vomito y
diarrea intratables, isquemia gastrointestinal y una fistula de alto gasto.

En pacientes crticamente enfermos con contraindicacin de nutricin

enteral, la nutricin parenteral temprana no est recomendada, y la evidencia
sugiere que el uso de una ruta parenteral puede estar asociado con un riesgo
incrementado de infecciones nosocomiales. La evidencia no consistente sugiere
que la nutricin parenteral temprana disminuye los das sin ventilacin, la duracin
de la estada en el hospital y la muerte. Cuando se va a comenzar, el apoyo
nutricional parenteral es difuso, pero la alimentacin parenteral no se comienza
tpicamente antes de 7 das. Las contraindicaciones para alimentacin parenteral
incluyen hiperosmolalidad, hiperglicemia severa, anormalidades electrolticas,
sobrecarga volumtrica e intentos inadecuados de alimentacin enteral.

Se deben consultar nutricionistas para calcular ingestas enterales o

parenterales adecuadas con base en mltiples factores, incluyendo funcin renal y
estado hemodinmico, y para monitorear de cerca el estado nutricional.

D: Durable Medical Equipment / Equipo Mdico Durable

Los pacientes con obesidad mrbida agudamente enfermos requieren

cuidados especializados, incluyendo tcnicas, nivel de personal requerido, y el uso
de equipos especializados. Las enfermeras deben estar alertas a peligros
potenciales para los pacientes y para ellas mismas, familiarizndose con las
restricciones en el peso y la talla de los equipos ms usados comnmente como
camas, inodoros porttiles, baos, duchas, entradas, vestbulos, ascensores y
equipos de transporte de emergencia.

El personal de enfermera debe recibir entrenamientos en servicios de

rutina y en equipos comnmente usados para ayudar a pacientes con obesidad
mrbida (ej., camas y levantamientos baritricos), para as prevenir lesiones en los
pacientes y en el personal de enfermera. Las enfermeras deben tambin
familiarizarse con los protocolos para proveer equipos baritricos en una cantidad
razonable de tiempo tras la admisin de los pacientes. Esta informacin es
especialmente importante cuando se requiere de equipos de reanimacin.
Adems, las enfermeras deben ser pro-activas en el establecimiento de
protocolos, en el desarrollo de polticas de levantamiento seguro, en el uso
adecuado del equipo de asistencia, en la insistencia de un equipo de trabajo
multidisciplinario y en una educacin efectiva del personal.

Conclusin

Como los rangos de obesidad y obesidad movida continan aumentando,

Las enfermeras de cuidados crticos deben comprender los factores implicados en
el manejo de pacientes con un IMC mayor a 30. El fallo en la comprensin de los
ABCDs vas respiratorias, respiracin, apoyo, prejuicios, circulacin, ulceras de
decbito, medicamentos, diagnsticos, dieta y equipo mdico durable (tabla 2)-
pueden llevar a eventos catastrficos para los pacientes y las enfermeras. Las
facilidades en el cuidado de la salud deben tambin estar preparadas para el
cuidado de pacientes de cualquier peso y talla. Esta preparacin incluye dirigir
clculos estructurales de estas facilidades, asegurar que el equipo de apoyo est
listo y disponible y que el personal de enfermera est entrenado para el uso del
equipo y proveer una educacin adecuada sobre las diferencias clnicas entre
pacientes obesos y no obesos en el manejo mdico y de enfermera.

Las recomendaciones para asegurar un cuidado ptimo del paciente

incluyen disear un paquete especial de admisiones para pacientes con obesidad
mrbida que incluya implementos y equipos necesarios (y/o una gua rpida sobre
como procurar equipos e implementos); folletos educacionales para el personal,
alertas sobre la administracin de los cuidados, lideres clnicos, y departamentos
diagnsticos (ej., farmacia, radiologa); valoraciones necesarias para una
entrenamiento del personal adecuado sobre equipos especializados; y un manejo
clnico y alertas de documentacin en los registros mdicos electrnicos.
 Tabla 2: Puntos clave
ABCDs Puntos Clave
Vas Respiratorias Cambios anatmicos en la orofaringe, en la
circunferencia del cuello y en el contorno pectoral.
Riesgo aumentado de falla respiratoria, apnea
obstructiva del sueo y sndrome de hipoventilacin
y obesidad.
Posicionar los pacientes en posicin cabeza arriba
25 o posicin de Trendelenburg invertida (a menos
que este contraindicado).
Riesgo potencialmente mayor de intubaciones
dificultosas
Tener kits de ayudas respiratorias de emergencia,
disponibles y listos.
Respiracin Aumento de los ndices respiratorios, del consumo
de oxigeno y del trabajo respiratorio.
Aumento de los requerimientos de oxigeno,
hipoventilacin supina y tiempo reducido de
desaturacin.
Posicionar os pacientes en Trendelenburg invertido
para maximizar la ventilacin (a menos que este
contraindicado).
Volmenes ventilatorios tidales generalmente entre
6 y 8 ml/kg del PCE.
Mantener la meseta de presin en menos de 30 cm
H2O para prevenir barotrauma.
Intentos generales de ablactacin prolongada.
Posicionar los pacientes en ventilacin no invasiva
de presin positiva (ej., presin binivel de vas
areas positivas) tras la intubacin para minimizar
la re-intubacin.
Ventilacin no invasiva de presin positiva durante
horas de sueo para abordar la apnea obstructiva
del sueo y el sndrome de hipoventilacin y
obesidad.
Ayudas Establecer programas de manejo seguro de
pacientes en todas las unidades de cuidados
(estndares de administracin de la salud y la
seguridad ocupacional).
Proveer educacin de rutina sobre cmo
implementar polticas y manejar pacientes de
manera segura.
No levantar ms de 35 lb (16 kg) sin un recurso de
asistencia.
Asegurar los ndices adecuados de personal para
 manejar a los pacientes de manera segura.
Prejuicios Mantenerse objetivo y reconocer los prejuicios
personales, lo cual puede dificultar el cuidado de
los pacientes.
Evitar verbalizar la opinin personal sobre la
obesidad de los pacientes.
Circulacin Riesgo aumentado de trombosis venosa profunda,
embolismo pulmonar, disritmias y fallo cardiaco.
Puede ser difcil obtener acceso intravenoso
perifrico as como acceso venoso central.
Se recomienda gua de ultrasonido en la obtencin
de acceso venoso central.
Desarrollar un paquete para acceso venoso central
e pacientes con obesidad mrbida
Los pacientes pueden estar ante un riesgo mayor
de infecciones del torrente sanguneo asociadas al
catter central, evitar posicionar el catter venoso
central en posicin femoral de ser posible.
Las enfermeras pueden como medida de
emergencia posicionar catteres intraseos e
inyectar fluidos a un mximo de 125 ml/h.
Ulceras de Decbito Menores suministros de sangre y oxigeno a la piel
debido al tejido adiposo aumentado.
Los incrementos en la transpiracin y la humedad
de la piel pueden aumentar el riesgo de invasiones
bacterianas o fngicas.
Realizar evaluaciones exhaustivas de lesiones en
la admisin y monitoreos de rutina.
Reposicionar pacientes con movilidad mnima o
que estn inmviles al menos cada 2 horas.
Monitorear la transpiracin de la piel, proveer un
cuidado cutneo apropiado, abordar la
malnutricin.
Mantener los pliegues cutneos secos- usar tejidos
suaves, productos de secado como telas
absorbentes con plata antimicrobial y polvos
antifngicos; mantener aireados.
Promover movilidad temprana.
Medicamentos Volumen alterado de distribucin y farmaco-
quineticos.
Alteraciones en el metabolismo y excrecin renal.
Ser conscientes de los clculos basados en el peso
como los pesos corporales ideal, ajustado y magro
dependiendo de los medicamentos.
Los farmaclogos clnicos deben ayudar en los
 clculos de la dosificacin de medicamentos con
base en el peso de los pacientes.
Diagnsticos TAC, resonancia magntica, radiografa,
ultrasonido, y escaneo nuclear mdico pueden
estar distorsionados o ser de valor diagnostico
limitado.
Familiarizarse con restricciones de peso, contorno
pectoral y abdominal en equipos de escaneo.
Promover la colaboracin entre el personal de
enfermera y el de radiologa para asegurar la
transferencia, el posicionamiento y el monitoreo
seguros
Dieta Gasto incrementado de energa, resistencia a la
insulina, problemas protenicos, deterioracin
rpida de la masa muscular.
Consultar al servicio dietario y al personal de
nutricin enteral dentro de las primeras 48 horas
tras la admisin (a menos que este contraindicado).
Para un IMC de 30 a 50: de 11 a 14 kcal/kg de
alimentacin enteral por da, de acuerdo al PCA.
Para un IMC de >50: de 22 a 25 kcal/kg de
alimentacin enteral por da, de acuerdo al PCI.
No se recomienda la alimentacin parenteral
temprana.
Equipo Mdico Familiarizarse con las restricciones en cuanto peso
Durable y talla de las camas, equipos de transporte de
emergencia, sanitarios porttiles, baos, duchas,
entradas y otros recursos usados comnmente.
Establecer sesiones de entrenamiento en servicio
sobre tcnicas de manejo seguro y quipo baritrico.
Comprender las polticas y los protocolos para
adquirir equipo baritrico especializado.
Recomendaciones Establecer paquetes de admisin para pacientes
con obesidad mrbida, incluyendo equipo
especializado, alertas de administracin y lideres
de departamento (ej. Farmacia, terapia fsica y
ocupacional, radiologa), y manejo clnico y alertas
de documentacin en registros mdicos
electrnicos.