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Hannes Leischner

BASICS
Onkologie

ELSEVIER
IJR llAN& FISO IER URBAN &: FISCHER Mnchen
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Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstud ium , Hackerbrcke 6, 80335 Mlinchen
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2. Auflage Januar 20 I 0
Elsevier GmbH, M linchen
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Programmleitung: Alexandra Frntic


Lektorat: Inga Dopatka, Ines Mergenhagen
Redaktion: Text + Design Jutta Cram, Augsburg
Herstellung: Rainald Schwarz, Elisabeth Mrtz
Satz: Ksel, Krugzell
Druck und Bindung: L.E.G.O. S. p. A., Lavis, Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, NeuUlm
Titelfotografie: DigitalVision/Gettylmages , Mnchen
Gedruckt auf 100 g Eurobulk I , I f. Vol.

Printed in Italy
ISBN 978-3437-423277

Aktu elle Informationen finden Sie im Intern et unter www.elsevier.d e und www. elsevie r.com
Vorwort IV I v

Liebe Leserin, lieber Leser, Fr ih re fachliche Untersttzung danke ich:


Dr. N. Bubnoff
das vorliegend e Buch soll einen berblick ber die hufigsten Dr. C. Miething
klinischen Krankheitsbilder bzw. die im klinischen AusbiI Dr. T. Dechow
dungsabschnitt wich tigen grundlegenden Themen der aktu Dr. H. Krnig
ellen Onkologie geben . Dabei war es mir besonders wichtig, Dr. F. Lordick
die Grenzen der einzelnen Fcher zu berschreiten, um Ge Dr. M. Kremer
meinsamkeiten und Grundprinzipien aufzeigen zu knnen. Dr. R. Langer
Dr. P. Becker
In keinem Fall kann oder soll dieses Buch die Beschftigung Dr. C. H. von Weyhern
mit ausfhrlicheren, fachbezogenen Informationsquellen Dr. B. Luber
ersetzen. ber Anmerku ngen, Kritik und Verbesserungsvor Dr. G. Keller
schlge wrde ich mic h se hr freuen. Dr. J. Dorn
Dr. N. Gottschalk
Besonderer Dan k gebhrt an dieser Stelle einer Vielzahl an Prof. Dr. G. Rauthe
Menschen, ohne deren Untersttzung dieses Projekt undenk Dr. F. Pfa b
bar gewesen wre: Ines Mergenhagen, Jnga Dopatka und Prof. Dr. M. Ollert
Bettina Meschede von Elsevier Urban & Fischer f r die Zusam Dr. B. Belloni
menarbeit im Rahmen dieses Projekts. Meiner Familie und Dr. B. Brcher
meinen Freunden fr die Untersttzung, die ich von euch Dr. G. F. Weber
erfahren habe. Dr. B. Retz
Dr. B. Hofmann
Dr. G. Meisetschlger
Dr. A. Wawer
H. Ziegler
T. Schuster
Dr. D. PougetSchors
Dr. B. Pickard
K. Mller Lieb

Mnchen, im Sommer 2009


Hannes Leischner
Abkrzungsverzeichnis
5-]R 5-]ahres-berlebensrate EMG Elektromyogramm
Handelsname (bei Arznei- und Pflegemitteln) engl. englisch
A Ampere ER strogenrezepwr
A. Arteria ERCP endoskopische retrograde Cholangio-
Abb. Abbildung pankreatikographie
AAH atypische adenomatse Hyperplasie Erkr. Erkrankung
Abk. Abkrzung etc. et cete ra
ACTH adrenokortikotropes Hormon eV Elektronenvol t
ADH antidiuretisches Hormon evtl. eventuell
AEG Adenokarzinom des gastrosophagealen FAP familire adenoma tse Polyposis coli
bergangs FKDS farbkod ierte Doppler-Sonographie
AFP a -Fetoprotein FNH fokal nodulre Hype rpl asie
ALL akute lymphatische Leukmie FNP Feinnadelpu nktion
AML akute myeloische Leukmie franz. franzsi sch
anal. Anatomisch fT 3 freies TriiodthYTonin
ANE anorexia, nausea, emesis fT 4 freies Terraiodthyronin (Thyroxin)
Anw. Anwendung FUO fever of unknown origin
a.-p. an terior-posterior G-CSF granulocyte colony stimul atin g factor
Art. Articulatio GRH Gonadotropin-releasing- Hormon
ASD Vorhofseptumdefekt Ggs. Gegensatz
tiol. tiologie griech. griechisch
BET Blutkrperchensenkungsgeschwindigkeit GTP Guanosi ntriphosphat
Bez. Bezeichnung GvHD Gra ft versus Host Disease
biogr. Biografie, biografisch Gy Gray
Bq Becquerel h Stunde
Bsp. Beispiel HCC hepatozellulres Karzi nom
BTM Betubungsmittel HCG humanes Choriongonadolropin
BWS Brustwirbelsule HOT Hochdosis-Chemotherapi e
bzw. beziehungsweise HE Hounsfield-Einheiten
C Coulomb HL Hodgkin-Lymphom
Ca Karzinom HLA humanleucocyte antigen
ca. circa (ungefhr) HNPCC heredi rres Non- Polyposis- Kolonkarzinom
Ca2+ Kalzium H.p. Helicobacter pylori
CDK Cyclin-dependent Idnase HPV humane Papillomaviren
CEA karzinoembryonales Antigen HWS Halswirbels ule
CIN zervikale intraepitheliale Neoplasie HWZ Halbwertszeit
CIS Carcinoma in situ (0 = duktales, L = lobulres) Hz Hertz
CI- Chlorid i.d . R. in der Regel
CU chronische lymphatische Leukmie i.e.S. im engeren Sinn
cm Zentimeter i. m. intramusku lr
CML chronische myeloische Leukmie Ind. Indikation
CT Computertomographie inf. inferior
Cr- Herz-Thorax-Quotient Innerv. Innervation (bei anat. Begriffen)
Quotient i. v. in travens
D. Ductus i. w.S. im weiteren inn
d. h. das heit J Joule
DD Differentialdiagnose KG Krpergewich t
desc. descendens KHK korona re Herzk rank.heit
Diagn. Diagnostik, Diagnose Klassifik. Kla. sifikation
DI e disseminierte intravasale Koagulopathie KM Kontrastmittel
d.-p. dorsal'palmar KMT Knoc hen mark lransp lan tation
Durchf. Durchfhrung Komp!. Komplikationen
EDV elektronische Datenverarbeitung Kontraind. Kon lraindikation( en)
EEG Elektroenzephalogra mm Krea Kreatinin
EGFR epidermaler Wachsrumsfa kto rrezeptor I Li te r
Elektrokardiogramm LA linker Vorhof
EKG
Abk rzu ngsverze ichnis
VI l VII

LOH Laktatdehydrogenase Prophyl. Prophylaxe


LHRH luteinisierendes Hormon Releasing Hormon PSA prostataspezifisches Antigen
Lig. Ligamentum PV Pulmonalvene
Lj. Lebensjahr PW prostatische intraepitheliale Neoplasie
LK Lymphknoten RA rechter Vorhof
LV linker Ventrikel RFTA radio-frequency thermal ablation
LWS Lendenwirbelsule RLA re troperitoneale Lymphadenektomie
M. Morbus, Musculus RV rechter Ventrikel
MALT mukosaassociated lymphatic tissue s Sekunden
MDP MagenDarm-Passage s. a. siehe auch
mind. mindestens s. c. subkutan
MRCP MagnetresonanzCholangiopankreatikographie SCLC kleinzelliges Bronchialkarzinom
Min./m in Minuten Sek. Sekunde(n)
Mio. Millionen SERM selektiver strogenrezeptormodulator
mgl. mglich SIADH Syndrom der inadquaten ADH-Sekretion
MRT Magnetresona nztomogramm, SLN(B) Sentinel-Lymphknoten( -Biopsie)
Magnetresonanztomographie s. o. siehe oben
ms Millisekunde Std. Stunde(n)
mV Millivolt s. u. siehe unten
N. Nervus Sv Sievert
Na+ Natrium S2T Stammzellentransplantation
neg. negativ Tab. Tabelle
NHL Non-HodgkinLymphom Tbc Tuberkulose
NK2elle natrliche Killerzelle Tber. Therapie
NSCLC nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom TSH thyreoideastimulierendes Hormon
NSGOT nicbtseminomatser Hodentumor u.a. unter anderem
NW Nebenwirkung( en) usw. und so weiter
PA Pulmonalarterie u.U. unter Umstnden
p.-a. posterioranterior V Volt
p.i. post injectionem V. Vena
Pat. Patient Va. Verdacht auf
Pathol. Pathologie v.a. vor allem
Pathogen. Pathogenese VEGF vaskulrer endothelialer Wachstumsfaktor
peR Polymerase Kettenreaktion VSD Ventrikelseptumdefekt
PE] perkutane Alkoholinjektion WS Wirbelsule
PET Positronenemissionstomographie z.B. zum Beispiel
p.o. per os ZNS Zentralnervensystem
pos. positiv 2.n. Zustand nach
PR Progesteronrezeptor z.T. zum Teil
Progn. Prognose zzt. zurzeit
Inhalt VIII I IX

A Allgemeiner Teil 1 - 19 Tumoren der Haut . .. . . ... . .... ... .... . 62-69

Grundlagen ..... ... ...... .... . . .. . .. . . 2- 19 I Spinaliom (Plattenepithelkarzinom oder Haut) . 62


2 I Basalzellkarzinom (Basaliom) .. .... ...... . . . 64
I Einleitung und Definition I . ... ....... ... . . 4 I Melanom I ........... . .. .. ........... . 66
I Einleitung und Definition 11 ........ . ...... . 68
6 Melanom Il .......... .. .... . ... . . . . . . . .
I Epidemiologie I .. . ................ .. ... .
Epidemiologie 1I ... ... ......... .... . ... . 8 Gastrointestinale Tumoren ............. . 70-83
Invasion und Metastasierung .. . ....... ... . . 10
I Molekulare Mechanismen I ..... ...... .... . 12 I Pankreastumoren . . ........ . . ..... .... . . 70
I Molekulare Mechanismen II ........... . .. . 14 I sophaguskarzinom ....... ......... . ... . 72
I Systematik I ... .. .. .. .... ... . . ... . . ... . 16 Magenkarzinom I .... . .............. . .. . 74
I Systematik II ....... .. ........... .. . ... . 18 Magenkarzinom II . ... ... ..... .. .... . ... . 76
Kolorektales Karzinom I .. . . . ...... . . .. .. . 78
Kolorektales Karzinom II .. .. . .. .... . .... . . 80
B Spezieller Teil 20 - 83 I HepatozeJlulres Karzinom . . ..... ... . .. . . . 82
Hmatoblastosen 22 -33
ZNS-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84-87
Akute und allgemeine Leukmien . . .... .... . 22
24 I ZNSTumoren I . . .. .... .. .. . ..... . .... . . 84
Chronische myeloische Leukmie (CML) I . .. . .
26 I ZNSTumoren II ... ..... . . ... . ... . .... . . 86
I Chronische myeloische Leukmie (CML) Il ... .
I Chronische lymphatische Leukmie (CLL) . . . . . 28
Endokrine Tumoren .... . .. ........ .... . 88-89
HodgkinLymphom . .... . . . ..... .. ... ... . 30
NonHodgkinLymphome ................ . 32 I Schilddrsenkarzinom .. ... ....... .. ..... . 88

Gynkologische Tumoren .. . . . ...... ... . 34-45


C Erweiterter Teil ... . ......... .. ..... 90 - 113
I Mammakarzinom I .. .... ....... . .. .... . . 34
Mammakarzinom 1I .............. . .. ... . 36 Zusatzwissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92-113
I Zervixkarzinom I . . . . ... .... .. .. . .... .. . 38 Onkologische Erkrankungen im Kindesalter . . . . 92
Zervixkarzinom II . ...... . .. ..... . .. .... . 40 Therapieverfahren I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Ovarialkarzinom . . ...... . ......... . ... . . 42 Therapieverfahre n II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
I Endometriumkarzinom ... .. . .. ... .... ... . 44 Knochenmark/StammzeJltransplantation . . . . . . 98
I Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Urologische Tumoren .......... .. .. ... . 46 - 55 Infektionen bei onkologischen Patienten . . . . . . . 102
I Hodentumoren ... ........ . . . ..... . .... . 46 I Psychoonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
I Prostatakarzinom I ...... ............. .. . 48 Tumor und therapieassoziierte Notflle I . . . . . . 106
Prostatakarzinom 1I .. ... .... . ... . . ...... . 50 Tumor und therapieassoziierte Notflle II . . . . . . 108
Nierenzellkarzinom .. . . .. ............... . 52 I Supportive Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
I Harnblasenkarzinom . ...... .. . . ......... . 54 Auswirkungen eines Tumors auf den Krper ... 11 2

Tumoren der Lunge . ................. . . 56-59 0 Fallbeispiele . ..... . ................ 114-12 1


Bronchialka rzinom I ... .... . ....... . .... . 56 Fall 1: Knotige Vernderungen der Brust .. .. .. 116
I Bronchialka rzinom Il ..... .... . . ... . . .... . 58 Fall 2: Merkwrdige Vernderungen der Haut. . 118
Fall 3: Merkwrdiger Husten ...... . .. ..... 120
Kopf-Hals-Tumoren .. ... . ............ . . 60-6 1
I Maligne Tumoren des KopfHalsBereichs ..... . 60 E Anhang .. ... ... .. .......... . .. ... .. 122 - 125

F Register ..... .. .... . ............ . ... 126-134


Grundlagen

2 Einleitung und Definition I 12 Molekulare Mechanismen I


4 Einleitung und Definition II 14 Molekulare Mechanismen II
6 Epidemiologie I 16 Systematik I
8 Epidemiologie II 18 Systematik II
10 Invasion und Metastasierung
Einleitung und Definition I
Statistisch sind Tumoren nach den Er- Gutartig
Merkmal Bsartig
krankungen des Herz- Kreislauf-Systems
Klinische Charakt er islerung
die zweithufigste Todesursache in
~ Wa chst um ~ Langsam ~ Rasch
Deutschland_ Allen gemeinsa m ist ein
~ Allgemeinstrun g ~ Meist leicht ~ Verschlechternd
zugrunde liegendes bersch usswachs- ~ Verlau fsdauer ~ Meist lang ~ Unterschi edlich
tum, in der klinischen Symptomatik ~ Meta stasen ~ Keine ~ Hufig
~
knnen sie sich jedoch sehr stark unter- ..,. Ve rh alten nach Rezi diven Geheilt ~ Oft Rezid ive

scheiden. So fhren manche Tumoren Zytologische Chara kterisierung

trotz Therapie in krzester Zeit zum ~ Zeilgre ~ Gleich ~ Verschieden


~ Zytoplasma ~ Wi e Ursprungszelle ~ Meist basophi l
Tode, wohingegen andere bei entspre-
.... Ke rn-Pl asma-Relati on ~ Norm al ~ Verschoben
chender Behandlung die Lebenserwar- ... Ke rnform ~ Typi sch ~ Atypi sch
tung des Patien ten kaum beeinflussen. Histologisch e Charakterisierung
Auf den folgenden Seiten werden im
~ Begrenzung Scharf Unsc harf
"Allgemeinen Teil" unter anderem die ~ Wachstum sari Verdrngend ~ Invasiv-desl ru ierend
Grundlagen der Entstehung, die biolo- ~ Differenzierung Hoch ~ Sehr verschieden

gischen Eigenschaften und neben der Zellanordnung ~ Meist organoid ~ Meist ungeord net

The rapie die Auswirkun gen eines


I Tab_ 1. Un tersc h eidung sm e rk m ale vo n Tumo re n . [21
Tumors auf den Krper des Patienten
erlutert. Dies schafft eine Basis zum
besseren Verstndnis des speziellen lokalen, womglich invasiv-destruieren- Dignittsbeurteilung von
Teils, der sich mit den beim Menschen den Wachstum, den Folgen der Meta- Tumoren
relativ am hufigsten vorkommenden stasieru ng oder mglicher systemischer
Tumoren beschftigt. Auswirkunge n von Stoffwechselpro- In der klinischen Praxis unterteilt man
dukten. Nheres zu den Auswirk ungen Tumorerkrankungen in gutartige (beni-
Definition des Tumorbegriffs eines Tumors auf den Organismus ist gne), bsartige (maligne) und semi-
auf Seite 112 f. bzw. in den jeweiligen maligne Formen. Diese Unterteilung
Unter Tumor (auch: Geschw ulst, Neo- Kapiteln zu den Tumoren zu fi nden. basiert pri mr auf den Wachstumseigen-
plasma = Neubildung, Neoplasie) ver- sc ha ften des Tumors und steht u. a. in
steht man im eigentlichen Sinn eine unm ittelbarem Zusammenhang mit der
abnorme Gewebeneubildung, die unter Thera piestrategie sowie der Prognose
Der Begriff .Tumor" Im allgemeinen Sinn,
anderem auc h dann stattfindet, wenn z. B. als Kardlrialaymptom der Entziln- des Pati enten. Die wichtigsten Kriterien
kein wachstumsauslsender Faktor du"" belchnet eigentlich el~ GeWeb&- zu r Unterscheid ung zwischen gutarti-
mehr vorhand en ist. Verantwortlich da- sohwellufl.1f dl; nicht neoplastl89h8l'l gen und bsa rtigen Tum oren sind in
Ursprungalab
fr sind Defekte der zellulren Wachs- I Tabelle 1 aufgef hrt.
turnskontrolle, der Ausdiffe renzierung
sowie des programmierten Zelltodes
(= Apoptose), die auf unterschiedlichste
Weise entstehen knnen.
Typische Charakteristika von Tumoren
Apoptose-
sind (I Abb. 1): resistenz

~ Autonomes Wachstum
keine Reaktion
~ Bildung von Tumorparenchym und auf externe
eigene
Tumorstroma Wachstums-
Angioneogenese signale
~ Fhigkeit zur Invasion und Metasta-
sierung (Streuung von Tumorzellen im
Krper)
~ Fhigkeit zur Induktion von Ge f-
unbegrenztes Selbststeuerung
neubildun gen (Tumorangiogenese) Replikations der
potential Wachstums-
signale
Die klinische Symptomatik befasst
sich mi t den lokalen und systemischen
Invasion und
Auswirkungen des Tumors, z. B. dem Metastasierung

I Abb . I : Eigensc haften


von Tum orze llen . [ 16 [
Grundlagen
213

Histologisch besitzen maligne Tumoren im Vergleich zum


Normalgewebe unter anderem einen geringen Differenzie-
rungsgrad, daneben treten zustzlich viele der folgenden
Merkmale fr Tumorzellen (Zellatypien) auf:

~ Kernhyperchromasie: Dies bezeichnet einen im Ver-


gleich zu normalen Zellen erhhten DNA-Gehalt.
~ Verschobene Kern-Plasma-Relation: Hierbei ist die
Zellkerngre im Verhltnis zur Zellgre stark erhht, was
hufig auf einen polyploiden Zellkern zurckzufhren ist.
~ Mitosefiguren: Im Gewebe findet sich ein erhhtes Vor-
kommen von atypischen Kernteilungsfiguren der Zellen.
~ Kernpolymorphien: atypische Unterschiede in der Zell-
kernform
~ Erhhte Basophilie der Tumorzellen: Bedingt wird dies
durch einen erhhten RNA-Gehalt der Zellen, welche
aufgrund ihrer Entartung einen erhhten Proliferationsstoff
wechsel besitzen.
~ Polymorphie: In einem ursprnglich homogenen Gewebe
existieren viele Zellen unterschiedlichster Form nebeneinan-
der.

Die klinische Symptomatik maligner Tumorerkrankungen


I Abb. 2: Ein unscharf begre nztes ma lignes Schilddrsenkarzinom (b) im
zeigt hufig eine sehr schnelle Symptomentwicklung, in
Vergleich zu einem gekapselten ben ignen Schilddrsenadenom (a). 1161
der Regel begleitet von den Auswirkungen der Invasion und
Destruktion der umgebenden Organe durch den Tumor.
Rechtzeitige Frherkennung (z . B. Mam mografie beim
Benigne Tumoren Mammakarzinom der Frau) erhht die im Vergleich zu beni
gnen Tumoren niedrigeren Heilungschancen. Durch Invasion
Benigne Tumoren weisen ein langsames, verdrngendes und Metastasierung ist die Mglichkeit eines Wiederauftre
Wachstum ohne Invasion des umliegenden Gewebes auf und tens des Tumors (Rezidiv) wahrscheinlicher und erschwert
sind deshalb makroskopisch und mikroskopisch gut von die- dessen erfolgreiche Therapie.
sem abgrenzbar [I Abb. 2a). Histologisch zeigen sie einen
hohen Differenzierungsgrad, d. h. sie hneln stark dem nicht
entarteten Normalgewebe. Die Symptome entwickeln sich
aufgrund der langsamen Wachstumsrate ber Monate und Zusammenfassung
Jahre. Im Vergleich zu malignen Tumoren lassen sich benigne Charakteristika von Tumoren sind
Tumoren mittels therapeutischer Manahmen hufig voll- - Fhigkeit zu r Tumorangiogenese,
kommen heilen, z. B. durch chirurgische Exzision. Neben der
- Fhigkeit zur Invasion und Metastasierung,
Heilung gibt es jedoch auch die Mglichkeit schwerwiegen-
der Komplikationen, z. B. falls ein benigner Tumor der Hirn- - Bi ldung von Tumorpa renchym und Tumorstroma
hute zu einer Kompression lebenswichtiger Hirnareale fhrt. sowie
- autonomes Wachstum.
Maligne Tumoren
X Benigne Tumoren
Maligne Neoplasien zeigen im Gegensatz dazu ein schnelles, - wachsen langsam und verdrngend,
hufig invasiv-destruierendes Wachstum (I Abb. 2b). Zustz- - besitzen einen hohen Differenzierungsgrad und
lich zur Invasion besitzen sie die Fhigkeit der Metastasierung
- zeigen eine langsame klinische Symptomatik.
(s. S. 10) . Aufgrund dieses Wachstumsverhaltens fllt es
hufig sc hwer, den Tumor eindeutig vom gesunden Gewebe Maligne Tumoren
abzugrenzen. - wachsen schnell und verdrngend bzw. invasiv,
- besitzen einen geringen Differenzierungsgrad,
- knnen Metastasen bilden und
- zeigen eine schnelle klinische Symptomatik.
Einleitung und Definition 11
Sonderformen Schichtung des I Abb. 3: Dysplas ie-Karzinom-Sequenz. [1 61
Plattenepith els,
basal kubi sche Zellen,
Es gibt es einige Gewebsvernderungen, o berflchlich
die nicht eindeutig in das beschriebene flache Zellen
Klassifizierungsmuster passen:
Dysplasie,
~ Semimaligner Tumor Zell sch ich tung noch
~ Prinvasives Karzinom erhalten,
~ Mikroinvasives Karzinom Zell- und Kernatypien

Semimaligner Tumor
Carcinoma in situ,
Dieser Begriff beschreibt maligne Neo- Zell schichtung
aufgehoben,
pi asien, die invasiv und destruktiv wach- Basalmembran intakt
sen, jedoch ohne die Fhigkeit zur Meta-
stasierung. Als Beispiel sei das Basaliom
der Haut genannt, welches die Dermis
und das subkutane Fettgewebe infil- Invasives Karzinom,
Basa lmembran ze rst rt,
triert, ohne dabei zu metastasieren. Tumorzellinvasion
in das Stroma

Prinvasives Karzinom

Hierbei handelt es sich um epitheliale


Tumoren, die alle Merkmale von mali-
gnen Gewebeneubildungen besitzen, ~ Prkanzerse Konditionen wie grad des Tumors kann dieser eine starke
ohne jedoch initial invasiv zu wachsen genetische Disposition oder erworbene (hoch differenziert) bzw. schwache (ge-
oder zu metastasieren. Wichtig ist die chronische Infektionen (s . S_ 6 ff.) ring differenziert) hnlichkeit mit dem
hohe Wahrscheinlichkeit, mit der sie ~ Prkanzerse Lsionen sind histo- Normalgewebe zeigen . Diese Differen-
sich spter zu einem invasiv wachsen- logische Schdigungen, die in obliga te zieru ng kann im Rahmen der Anaplasie
den, metastasierenden Tumor weiter- sowie fakultative Prkanzerosen unter- (Entdifferenzierung, d. h. Verlust der
entwickeln (I Abb. 3). Man spricht in teilt werden. Sie gehen mit einem sehr spezifische n Charakteristika) jedoch
diesem Zusammenhang auch von einer hohen bzw. eher niedrigen Entartungs- auch verloren gehen. Dieser Prozess
"obligaten Prkanzerose" . risiko einher. Beispiele solcher Lsionen kann unter anderem dazu fhren, dass
sind in 1 Tabelle 2 aufgefhrt. anaplastische Tumoren unterschiedlichs-
Mikroinvasives Karzinom ter Gewebe nu r noch geringe morpholo-
Differenzierung und gische Unterschiede erkennen lassen
Diese Tumoren weisen eine nur histo- Histogenese und somit schwer voneinander zu diffe-
logisch nachweisbare Infiltration auf; ren zieren sind. Man macht sich dies bei
sie entstehen aus einem prinvasiven Tumoren weisen gewe bsspezifische der Diagnostik sowie in der Therapie-
Karzinom (s.o.). funktionelle und zellulre Charakteristi abstimmung zunutze, indem man mit-
ka auf. Abhngig vom Differenzierungs- tels der Charakteristi ka (Struktur und
Frhkarzinom

Frhkarzinome, z. B. des Magens, zei-


gen eine geringe Invasion des Gewebes
und besitzen im Gegensatz zu fort-
geschrittenen Magenkarzinomen eine
wesentlich bessere Heilungschance.

Prkanzerosen

Prkanzerose n sind genetische und mor-


phologische Gewebsvernderungen, die
mit einer erhhten In zidenz von mali-
gnen Tumoren einhergehen. Unterschie- I Abb . 4:
den werden hierbei: Colili s ulcero sa. 121
Grundlagen
415

I Tab. 2: Beispiele ob ligater und fakultativer


Obligat Fakultativ Prkanzerosen.

~ Fortgeschritlene Dysplasien (Mund und Schleimhute) ~ Chronische atrophische Gastritis

~ Carcinoma in situ (Mamma und Zervix) ~ Coli tis ulcerasa (I Abb. 4)

~ Leukoplakie ~ Leberzirrhose

~ Polyposis coli ~ Solitre Adenome des Kolons

Tumormarker Vorkommen

Onkofetale Antigene (z. B. AFP) Leberzellkarzinom

Hormone (z. B. Kalzitonin) Medullres Schilddrsen karzinom

Isoenzyme (z. B. saure Prostataphosphatase) Prastatakarzinom

Spezifische Glykoproteine (z. B. Thyreoglobul in) Schildd rsenka rzinom

Intermedirfilamente (z. B. Keratine) Karzinome

Sonstige Glykoproteine (z. B. CA 19-9) Kolon- und Pankreaskarzinome


I Tab . 3: Tumorm arker.

Form des Tumors} auf das Ursprungs anderer Erkrankungen wie der Leber Spezifische Proteine
gewebe bzw. auf den Primrtumor im zirrhose oder der Hepatitis diese Pro
Fall einer Metastasierung schlieen teine ebenfalls in Gewebe nachgewie Organspezifische Proteine (z. B. das
kann. sen werden knnen, eignen sie sich nur prostataspezifische Antigen oder Thyreo
zur Verlaufskontrolle bereits diagnosti- globulin) lassen sich in Tumorgewebe
Tumormarker zierter Tumoren. und Serum nachweisen.

Tumormarker sind von Tumorzellen Hormone Intermedirfilamente


synthetisierte Substanzen, die im Rah
men der Diagnostik oder der Therapie- Hormone (z. B. Insulin oder Parat- Intermedirfilamente bilden mit den
Verlaufskontrolle bestimmt werden hormon) finden ebenfalls in der Dia Mikrotubuli und den Aktinfilamenten
knnen (I Tab. 3). gnostik und Verlaufskontrolle Ver das Zytoskelett der Zellen (z. B. Kera
wendung. tine). Sie werden bestimmt, um zwi
Onkofetale Antigene schen epitheloiden und mesenchymalen
Isoenzyme Tumoren zu differenzieren.
Onkofetale Antigene (z. B. karzino-
embryonales Antigen oder AlphaFeto- Proteine, die aus unterschiedlichen
protein) sind Proteine, die in gesundem Aminosuren aufgebaut sind, jedoch
Gewebe nur im Rahmen der embryona- dieselben Reaktionen katalysieren (z. B.
len Entwicklung synthetisiert werden. saure Prostataphosphatase beim Pros-
Manche Tumoren weisen diese Proteine tatakarzinom), werden primr zur Ver-
im Laufe ihres Wachstums erneut auf. laufskontrolle bei bereits diagnostizier
Aufgrund der Tatsache, dass im Verlauf ter Tumorerkrankung verwendet.

Zusammenfassung
x Sonderformen von Tumoren sind
- semimaligne Tumoren,
- das prinvasive Karzinom sowie
- das mikroinvasive Karzinom.
X Tumormarker sind Substanzen, die im Rahmen der Diagnostik und
Therapiekontrolle Verwendung finden, da sie i. d. R. von Tumorzellen
gebildet werden .
Epidem iologie I
Die Epidemiologie befasst sich mit der
Verbreitung und dem Verlauf von Krank-
heiten in der Bevlkerung. Neben der 2 % Mund, ..... Mund,5%
Rachen Rachen
Erforschung von Krankheitsursachen
1 % Haut Haut 1 %
untersucht sie auch Mglichkeiten der
Prvention. In der Krebsepidemiologie 28 % Mamma

werden regionale und internationale 10 % Lunge .... Lunge 22%


Daten zu Vorkommen und Verlauf von 8 % sophagus, sophagus, 10 %
Magen, Magen,
Tumorerkrankungen erfasst und ana- Pan kreas Pankreas
lysiert. Mittels dieser Angaben ist man
15 % Kolon . .... Kolon , 15 %
u. a. in der Lage, Risikofaktoren, die zur Rektum Rektum
Entstehung von Krebs fhren, zu iden- 18 % Gebrmutter. Prostata 20%
tifizieren bzw. Prventionsprogramme Ovarien

und Therapiemodelle auszuwerten und 4 % Harnwege Harnwege 8 %


zu verbessern.
7 % Leukmie, Leukmie, 9 %
Inzidenz und Mortalitt Lymphome Lymphome

Als Tumorinzidenz bezeichnet man


die Hufigkeit des Auftretens bestimm- 7 % brige brige 10%
ter Tumoren bzw. Tumorgruppen inner-
halb eines bestimmten Zeitraums. Sie
I Abb. 2: Relative Hufi gke it maligner Tumoren bei Mann und Fra u. 121
ist definiert als die Zahl der Neuerkran-
kungen pro 100000 Personen im Jahr
und wird daher oft auch als ,,[Tumor-)
Neuerkrankungsrate" bezeichnet. Um Altersverteilung Regionale Unterschiede
die ermittelten Inzidenzen von Regio-
nen und Lndern mit unterschiedlichen Statistisch betrachtet treten maligne Inzidenz und Mortalitt maligner Tu-
Bevlkerungsstrukturen vergleichen zu Tumoren im hheren Alter hufiger au f, moren ze igen eine ausgeprgte geo-
knnen, werd en die erhobenen Daten jedoch gibt es organspezifische Unter- grafisc he Variabilitt, die stark von
auf ei ne Standardaltersverteilung um ge- schiede. Maligne Neoplasien der Keim- Risikofaktoren, Frherkennungsmetho-
rechnet [I Abb. I). zellen, maligne embryonale Tumoren de n un d Therapiemglich keiten ab-
Die Tumormortalitt bezeichnet die und einige hmatopoetische Neoplasien hngig ist:
Anzahl Menschen pro 100000 im Jahr, kommen bevorzugt im Kindes- bis fr -
deren Tod auf eine Tumorerkrankung hen Erwachsenenalter vor. Karzinome ~ Prostata -, Kolon-, Mamma- und Lun-
zurckzufhren ist. Die derzeitige und Lymphome hi ngegen zeigen eine genkarzinome kommen besonders hu-
altersstandardisierte Tumormortalitt deutlich erhhte lnzidenz im fortge- fi g in Westeuropa und Nordamerika vor.
ergibt, dass 25 %aller Menschen in schrittenen Lebensalter. ~ Leber- und Zervi xkarzinome hin-
Westeuropa an einer malignen Tumor- gegen zeigen eine deutliche Hufung
erkrankung sterben. Geschlechtsverteilung in Asien und Afrika.

Die geschlechtsspezifischen Unter- Krebsrisikofaktoren


schiede in der Tumorinzidenz [I Abb. 2)
altersbezogene Inzidenz
beschrnken sich nicht nur auf maligne Chemische Verbindungen als
Neoplasien des Genitaltrakts. Krebsrisikofaktoren
700
Lungenkarzinom " '" Bei Frauen zeigt sich eine bis heute
600 noch nicht erklrbare Neigung zu Me- Die chemischen Bestandteile des Tabak-
Prostata-
500
karzinom .............. ningeomen, malignen Melanomen und rauchs wie 3,4Benzpyren sind prozen-
400 Schilddrsenkarz inomen. Mnner tual be trachtet di e am hufigsten Krebs
300 zeigen hingegen eine erh hte Inzidenz ve ru rsachend en Substanzen [= Kanze-
200
an malignen Tumoren des Respi rati ons- rogene I Tab. I), Sie sind in Westeuropa
und Verdauungstrakts sowie der Harn - f r 30- 50%aller Tumoren verantwort-
100
wege. Diese Unterschiede werden u. a. lich, allein deutsc hlandweit sterben
auf eine ungleiche Exposition gegen- jhrlich etwa 50000 Mensc hen an den
I Abb . 1: Al tersbezogene Inzidenz maligner ber den Risikofaktoren zu r ckge- gesundheitlichen Folgen des Taba k-
Tu moren. 121
f hrt. konsu ms.
Grundlagen
617

Helicobacter aus Nitraten und Nitriten kanzerogene Nitros


Karzinogene Verbindungen Tumor Quelle
amine, die zur Entstehung von Tumoren im MagenDarm-
Aromat ische Kohlenwa sserstoffe
Trakt fhren knnen (I Abb. 3).
Ru, Teer, Minera lle Hautkarzinom Berufsbedingte Exposition

I a) Pro k arzinogene: Benzpyre ne I


3,4-Benzpyren Bronchialkarzinom Zigarettenrauch
Abb. 3: Chemische
Nitrosamine Kan zerogen ese. [21

Dimethylnitrosamin Magen-, KOlon-, Nitrate und Nitrite in Nahrung,


Leberkarzinom Kunstdnger, Tabak rauch

Alkyl ierende Substanzen

Cyclophosphamid, N-Lost Leukmie, Lymphom Zytostatika, Kampfgifte

Orga nische Substa nzen/ Lsu ngsmittel


Umwandlung in
Vinylchlorid Glioblastom PVC-Herstellung Karzinogene an
der KontaktsteIle:
Benzol Leukmie Chemische Industrie Bronchialkarzinom
Biologische Substanzen

Aflatoxin Leberkarzinom Aspergillus flavus

I Tab. 1: Fr M enschen bedeu tsam e karz in ogene chemisc he Substanzen.


I b) Prokarzinogene: aromatische Amine I

Ein weiteres Kanzerogen ist Asbest, ein Stoff, der bis Ende der
70er-Jahre als Bausubstanz verwendet wurde. Unter anderem
knnen Pleuramesotheliome und Bronchialkarzinome auf
den Kontakt mit Asbest zurckgefhrt werden. Blase
In vielen Lndern Asiens werden biologische Substanzen wie
z. B. die Aflatoxine von Schimmelpilzen neben Hepatitis-B'
Infektionen f r die hohe Inzidenz an Leberkrebs verantwort-
lich gemacht.

Pathogenese: Wie wi rken chem ische Verbindun ge n


kanzerogen? -_. Magen
Die Kanzerogene bzw. ihre Spaltprodukte reagieren mit der
DNA und RNA. Hierdurch kommt es im Verlauf der Replika-
tion und Reparatur im Genom zu Fehlern, die je nach Lokali Umwandlung In
Nitrosamine
sation zu einer neoplastischen Entartung der Zellen fhren (~I~~~ene)
knnen. Darmbakterien

Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Prokanze- -- Darm

rogenen. Dabei handelt es sich um chemische Substanzen, ~~


die erst nach ihrer Metabolisierung im Organismus ihre """'1 Karzinom 1I

kanzerogene Wirksamkei t entfalten. Ein Beispiel hierfr sind


aromatische Amine, die in der Farbstoff- und Gummiherstel-
Jung verwendet werden. Sie verursachen nicht unmittelbar Zusammenfassung
nach ihrer Aufnahme in den Krper, sondern erst nachdem
sie verstoffwechseJ t wurden, in den ableitenden Harnwegen
*' Die Epidemiologie befasst sich mit der Verbreitung
und dem Verlauf von Krankheiten in der Bevlkerung.
neoplastische Gewebsvernderungen: Die zur metabolischen
Transformation notwendigen Enzyme kommen nur in Leber *' Sie hilft, Risikofaktoren, die zur Entstehung von Krebs
und Niere vor und nicht, wie bei den aromatischen Kohlen fhren , zu identifizieren bzw. Prventionsprogramme
wasserstoffen, ubiquitr im ganzen Krper (I Abb. 3). und Therapiemodelle auszuwerten und zu verbessern.
Die in Teer und Tabakrauch enthaltenen polyzyklischen
aromatischen Kohlenwasserstoffe hingegen werden durch *' HTumorinzidenz" bezeichnet die Hufigkeit des Auf-
ubiquitr vorkom mende Enzyme metabolisiert und entfalten tretens bestimmter Tumoren bzw. Tumorgruppen
deshalb bereits an ihrer Eintri ttspforte in den Krper ihre innerhalb eines bestimmten Zeitraums.
kanzerogene Wirkung (I Abb. 3).
Groer Au fme rksamkeit bedarf di e Konversion von ber die
*' HTumormortalitt" bezeichnet die Anzahl an Menschen
Nahrung aufgenommenen chemischen Verbindungen durch pro 100000 im Jahr, deren Tod auf eine Tumorerkran-
im Mage nDarmTrakt vorhandene Bakterien. So entstehen kung zurckzufhren ist.
z. B. in Anwesenheit von Proteinen und dem Bakterium
Epidemiologie 11
Krebsrisikofaktoren (Fortsetzung) Pathogenese vira ler Infektionen
Man unterscheidet zwei Gruppen von Viren, die eine Rolle in
Ernhrung der Kanzerogenese spielen: DNA und RNA-Tumorviren.
Die durch DNA-Tumorviren verursachte Transformation
Die hohe Inzidenz von Karzinomen des Kolons, Rektums, der (Vernderung von normalen zu Krebszellen) verluft ber
weiblichen Brust sowie der Ovarien und der Prostata steht in Jah re und wird mit den folgenden Theorien erklrt:
einem engen Zusammenhang mit ungesunder Ernhrung.
Eine kalorienrmere, ballaststoffreichere Dit mit einem ~ Ein Weg ist di e Integration der Yirus-DNA in das Genom
hheren Anteil an Obst, Gemse und ungesttigten Fett- der Wirtszelle. Die integrierte DNA interferiert, je nach Loka-
suren in Verbindung mit mehr krperlicher Aktivitt wrde lisation, mit der Expression zell ulrer Gene (I Abb. 4) .
die hohe Zahl von auf Ernhrungsgewohnheiten zu rckzu- ~ Zustzl ich kann es zur Komplexbildung zwischen viralen
fhrenden Tumoren bedeutsam reduzieren. und zellulren tumorsupprim ierenden Proteinen kommen.
So binden die Proteine E6 und E7 der Papillomaviren die
Chronische Infektionen Genprodukte der Tumorsuppressorgene Rb und p53.

Der Anteil an Tumoren, deren Entstehung durch chronische Im Gegensatz zu den DNA-Yiren besitzen einige RNA-Viren
Infektionen begnstigt wird , wird auf 15 - 20 % beziffert. Die [= Retroviren ) eine virale reverse Transkriptase und verur-
in I Tabelle 2 aufgefhrten Erreger sind hier von besonderer sachen eine wesentlich schnellere Transfo rmation infizierter
Bedeutung. Zellen (innerhalb von Wochen). Beispiele fr derartige Viren
sind das T-Zell-Leukmievirus (verursacht eine T-Zell-Leuk-
Er reger Malignom mie) sowie das HIYi rus (Kaposi-Sarkom).
Helicobacter pylor; MALT-Lymphome
Man differenziert akute von latenten Retroviren. Sie unter-
scheiden sich in ihrer Transformationsgeschwindigkeit, auer-
Hepatitis-B- und oe-Viren Leberzellka rzinome
dem sind akute RNA-Viren Trger von viralen Onkogenen
Papi llomaviren Zervixkarzinome
(v-onc), welche ber die Integration in das Wirtsgenom aktiv
Epstein-Barr-Virus Hodgkin-Lymphome
onkogen wirken (I Abb. 5). Laten te RNA-Yiren besitzen
I Tab . 2: Durch chron ische Infektionen verursachte ma ligne neoplast ische hingegen keine v-one. Sie knnen transformierend wirken,
Erkrankungen . indem sie ihre als Promotor funktionierende DNA in die
Nhe von Protoonkogenen des Wirtsgenoms einbauen und
Auch chronische Entzndungen mit undefinierten Erregern es hierdurch zu einer verstrkten Transkription z. B. von
werden mit Tumoren in Zusammenhang gebracht, z. B. eoli- Wachstu msfaktoren kommt.
tis ulcerosa ~ Kolonkarzinom.

Replikation Verm ehrung Zytolyse

~
.,-

~ ~
// ~ '\ ---"' ~ I Abb. 4: Vereinfachte Darstel-
I \ lung der onkogenen Wirkung
-~ _ I @ ~ ~ -4-~ ~ von Viren. [16]
\ I 1 = DNA-Viru s dringt in eine
/ Ze ll e ein .
\

DNA-Virus
3a 4a "~-~~~ ~ 2 = Das Viruskapsid (K) wird
aufgebrochen und ve rbleibt im

Virus- DNA I Zytoplasma, die DNA verlagert


sich in den Kern.
3a = Die Viru s-DNA wird in tra -

CD
nuk ler repl iz iert, ohne in das
Wirtsgenom eingeba ut zu sein.
4a - Komp lettierung der Virus-
bi ldung im Zytop lasma mit Neu-
K bi ldung von Kapsiden und an-
m aligne
DNA-In teg ratio n Transformation sc hli eender Zytolyse.
2 3b ~ Einbau der Virus-DNA in
~ das Wirtsze ll enge nom.
Infektio n 4b - Das T-Gen wird mit dem
Wirt sge nom rep liziert und im
Zytoplasma-T-Antigen kodi ert,
womit die ma ligne Tra nsform a-
T-Gen
tion abgescillos eil ist und ent-
sprec hende Oberflchenantigen_
3b exp ri male erschei nen.
Grundlagen
819

RNAVirus I Abb. 5: Onkogene Wirkung von RNA-Viren. (16)


a 1 = Retroviren ge langen rezeptorgesteuert in das Zytoplasma. 2 = Die virale
\IV'
RNA wird durch die reverse Transkripta se in virale DNA transkribiert.
CD 3 = Aufnahme der viralen DNA im Zellkern. 4 - Integration der viralen DNA
reverse Virusprotein in das ze llulre Genom. 5 = Transkription in virale m-RNA. 6 = Synthese von
Tran sk ~Ptase t viralem Protein . 7 = Ausschleusen replizierte r Viren.
b Virus-DNA im zellulren Genom. Die Enden werden von speziellen
VirusDNA
@ DNA Virale m RNA
Sequenzen markiert (LTRs; Long Terminal Repea ts). Mit dem Virusgenom
~

~~)
vonc
ist ein Onkogen in die zellulre DNA eingebaut worden (v-onc). Dieses kann
! ein t ransform ierendes Protein kodieren.

Transkription

a transformierendes Protein

Strahlung

Man unterscheidet zwischen ultravioletter und ionisierender


Strahlung. Unter den tumorverursachenden Strahlen ist die
UV-Strahlung von grter medizinischer Bedeutung. Chro-
nische Exposition gegenber diesem Kanzerogen, z. B. starke
Sonnenexposition, verursacht epitheliale Tumoren der Haut.
Selbst unregelmige, jedoch intensive Strahlungsbelastung, Genetische Faktoren
z. B. im Urlaub, kann maligne Melanome verursachen. So
konnte in den nordischen Lndern unter der hellhutigen Ca. 5% aller menschlichen Tumoren sind nach dem heutigen
Bevlkerung, unter anderem aufgrund sich verndernder Kenntnisstand auf genetische Prdisposition (genetisch
Freizeitgewohnheiten, ber die letzten zehn Jahre eine Ver- bedingte Anlage oder Empfnglichkeit fr bestimmte Krank-
dopplung der sonnenbestrahlungsassoziierten Tumoren be- heiten) zurckzufhren.
obachtet werden. So ist die familire Adenomatosis coli eine autosomal-domi-
a-, - und y-Strahlen unter Einschluss der Rntgenstrahlen nant vererbte Krankheit, die durch Mutationen des APC-Gens
wirken ebenfalls kanzerogen. Jedoch ist das relative Risiko verursacht wird. Bei den betroffenen Patienten entstehen im
nach Strahlenexposition wesentlich geringer als bei UV- 2. bis 3. Lebensjahrzehnt Hunderte von Adenomen (primr
Strahlen. gutartige Geschwulst aus Schleimhaut oder Drsengewebe)
Die onkogene Wirksamkeit von ionisierenden und ultravio- im gesamten Kolon. Aus diesen Adenomen entwickeln sich
letten Strahlen besteht hauptschlich in der direkten Sch- mit 99,9%iger Wahrscheinlichkeit maligne Tumoren.
digung der DNA. Auch Tchter von Trgerinnen der Brustkrebsgene BRCA 1
Elektromagnetischer Strahlung, wie sie von Mobiltelefonen und BRCA2 besitzen, wenn sie selbst Trgerinnen des Gens
emittiert wird , konnte bis heute keine kanzerogene Wirkung sind, eine erhhte Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu
nachgewiesen werden. erkranken.

Zusammenfassung
Risikofaktoren, die eine Tumorentstehung begnstigen, sind
- chemische Substanzen, z. B. Benzpyrene (Bestandteile des Tabak-
rauchs),
- UV-Strahlen,
- genetische Disposition,
- chronische Infektionen,
- ungesunde Ernhrung: 30% aller Tumoren stehen im Zusammenhang
mit ungesunden Ernhrungsgewohnheiten.
Invasion und Metastasierung
Die Fhigkeit zu Invasion und Metasta- Tumorzellen ~~ CD
sierung (I Abb_ 1) ist ein charakteristi- "'.... . V. I
... . - ... .'. .. . Basalrnembran

-
sches Merkmal maligner Tumoren.

~ @~ CDc:3;_~_:n:_:r:-~-~_~r:~t::::r::~::r::::~~B:as:aIJrn:en:lb~ran
. @ ~
Beide sind von groer klinischer Bedeu- (!)@> ~ Fibroblasten
tung, denn im Fall einer Metastasierung -==- =6-

:>
ist die Wahrscheinlichkeit eines Spt-
rezidivs des Tumors wesentlich erhht. f.i\ 8) "G)- -
Zustzlich knnen Organe durch die . ~ 0
Entstehung von Metastasen in ihrer ~~~~~~~~;rn~Ph~o~zy~te~n;~
~o~~~CD~~ ~
. .~ Extravasation
Funktion gestrt bzw. vom Tumor ge- Adhsion ~~l~
schdigt werden. E) <V (!J ~
Metastase (j) ~ E) > ~
angiogene Faktoren W
Invasion
I Abb. 1: Metastas ierungskaskade. 1: Tum orzellen erlangen invas ive Potenz . 2: Tumorzell en infiltrie ren
Das invasive Wachstum eines Tumors die Basalmemb ran und das angrenzende Bindegewebe. 3: Invasion der Wand eines Blutgefes. 4: Im-
erfolgt in drei Schritten: rnun ologische berwachung durch unterschiedliche Imrnunzellen. 5: Adhsion an den Endothe lzellen des
Rea li sationsortes. 6: Extravasation mit Infi ltrati on durch die Gefwa nd . 7: Metas tase nbi ldung rn it Ang io-
neogenese. 1161
~ Auflsung von ZeB-ZeB-Kontakten
~ Umbau der extrazellulren Matrix
~ Bewegung der Tumorzellen gehemmt. Verluft diese Inhibition auf- fernte Krperregionen mit Ausbildung
grund fehlender bzw. mangelhafter einer Tochtergeschwulst (= Metastase)
Auflsung der Zell-Zell- Synthese falsch, kann es zu einer Degra- ohne Kontinuitt mit dem Primrtumor.
Kontakte dation der extrazellulren Matrix kom- Sie lsst sich in folgend e Schritte unter-
men . Von groer Bedeutung sind hier- teilen (I Abb. 2):
Der erste Schritt der Invasion wird bei die Metalloproteasen, die wie folgt
durch den Verlust bzw. die Vernderung unterteilt werden: ~ Eindringen in die Metastasierungs-
zeBulrer Haftstrukturen bedingt. Bei- wege (= Intravasation) : Hierbei ge-
spielhaft sollen hier die Cadherine er- ~ Kollagenasen-Zersetzu ng von Kolla - langen Tumorzellen in die Lymphe, das
whnt werden. Dabei handelt es sich gen 1- III Blut oder Flssigkeiten von Krper-
um eine Gruppe zellulrer Haftproteine ~ Gelatinasen-Zersetzung von Kolla hh len.
auf Epithelzellen, die aus einer intra- gen IV und denaturiertem Kollagen ~
Verschleppung der Tumorzellen
zellulren und einer extrazellulren (Gelatin) ~
Austritt aus den Metastasierungs-
Domne bestehen. Letztere bindet an ~ Stromelysine-Zersetzung von Kolla- wegen (Extravasation)
Cadherine anderer Epithelzellen, wo- gen IV
hingegen die Domne innerhalb der Viele Tumoren besitzen bestimmte Ziel-
Zelle mit dem zelleigenen Aktinskelett Aktive Bewegung von organe im Rahmen ihrer Metastasie-
oder mit Signaltransduktionsmoleklen Tumorzellen rung. Als Ursache hierfr wird vermu-
interagiert. Kommt es durch die Muta- tet, dass die Tumorzellen aufgrund ihrer
tion von Cadherin-Genen oder durch Nach der enzymatischen Erffnung von Oberflchenproteine nur mit bestimm-
Allelverlust zur feh lerhaften Expression Geweberumen kann es durch aktive, ten Organen mi t ebenfalls spezifischen
dieser Proteine, wird das invasive amboide Fortbewegung der Zellen zu Oberflchenproteinen interagieren und
Wachstum der Tumorzellen (z. B_Kar- einer Migration von Tumorzellen in das nur in diese metastasieren knnen.
zinomzeBen) begnstigt. umliegende Gewebe kommen. Fr
diesen Vorgang sind Matrixrezeptoren
Umbau/Degradation der der Zellen verantwortlich. Ihre extra-
extrazellulren Matrix zellulre Domne haftet sich an di e Be-
standteile des Extrazellulrraums, z. B.
Bei diesem Teilschritt der Invasion die Basalmembran oder das Stroma.
kommt es zu einer reversiblen Degra- Ihr intra zellulrer Teil stellt den fr die
dation der extrazellulren Matrix_Diese Bewegung notwendigen Fixpunkt am Metastasierungswege
erfolgt durch die Sekretion von Enzy- zellulren Aktinskelett dar.
men der Tumorzellen, z. B. Metallo- Lymphogene Metastas ierung
proteasen, Hyaluronidasen, Proteoglyk- Metastasierung Im Verlauf der lymphoge nen Metastasie-
anasen oder Serinproteasen. Diese rung kommt es zur Tumorausbreitung
Proteasen werden durch ze llulre Inhi- "Metastasierung" wird definiert als die ber die Lymphe mit Tumorwachstum
bitoren in aktiver und inaktiver Form Verschleppung von Tumorze llen in ent- in den Lymphknoten (Lymphknoten-
Gr undlagen
10 I 11

fischen Zielorganen kommt. Die an-


sch lieend e Extravasation bezeichnet
den bertritt der Tumorzellen aus dem
Gefsystem. Man unterscheidet in der
hmatogenen Metastasierung anhand
der weiterleitenden vensen Gefe so-
wie der Ziel organe (I Tab. I ) folgende
Metastasierungstypen:
Leber-
metastasen
~ KavaTyp: Hier metastasieren Tu-
11. hmatogene Metastasierung
moren der Organe aus dem Einfluss-
bereich der V. cava inferior-oeer supe-
rior in die Lunge, z. B. Tumoren der
Schilddrse, Niere, Leber und des dis-

I Primrtumor: Kolonkarzinom I talen Rektums.


~ Lungen-Typ: Zellen von Primrtu-
moren der Lunge gelangen ber den
I. lymphogene Metastasierung linken Ventrikel in das Blutsystem und
11 1. kavitre Metastasierung metastasieren in Organe des groen
Kreislaufs.
Lymphangiosis
carcinomatosa ,, ~ Pfortader-Typ : In die Leber meta-
\
stasieren primr Tumoren aus dem
Lymphknoten-'
metastasen
,
" \ ",
\

/:~ Peritonealkarzinose
Pfortadereinzugsbereich wie z. B. Ma-
gen-Darm, Pankreas und Milz.

Ductus thoracicus
Natrlich ist auch diese Einteilung nicht
immer zutreffend. So kommt es durch-
Venenwinkel
aus vor, dass Organe bersprungen wer-
den oder ein Tumor zuerst in die Lunge
I Abb. 2: Prinzipi en der Metasta sierung am Be isp ie l eines Kolontumors. [2J
und dann in die Leber metastasiert.

Ka vitre Met astasie rung


metastasen) und in den Lymphgefen diesem Knoten als Erstes Metastasen Sie bezeichnet das Wachstum eines Tu-
(Lymphangiosis carcinomatosa). Der in erwarten. mors in einem Hohlraum des Krpers,
diesem Zusammenhang als "SentineI " nachdem der Tumor in diesen einge-
oder "Wchterknoten" bezeichnete Hmatogen e Metastasierung wachsen ist. Dies geschieht hufig in
Lymphknoten ist jener Knoten, in dem Die hmatogene Metastasierung beginnt sersen Hhlen (Pleura, Perikard und
die Lymphe eines umschriebenen Ge mit dem Eintritt der Tumorzellen in die Peritoneum) oder auch in den Liquor-
webeteils abfliet. Im Fall eines meta- Gefe (Intravasation), bis es zu deren rumen des Gehirns.
stasierenden Tumors wrde man in Arre tierung (Stopp) in den tumorspezi

Pri mrtumor Metastasen


Zusammenfassung
MagenDarm-Tumoren Leber
Bronchialk arzinom Die Invasion wird unterteilt in drei Phasen: Zellkontaktverlust, Auflsung
Mammakarzinom
Malignes Melanom
der extrazellul ren Matrix und Bewegung der Tumo rzellen .
Sarkome Lunge Die drei Phasen der Metastasierung sind Intravasation, Verschleppung und
Mammakarzinom Knochen
Extravasation.
Prostatakarzinom
Nierenkarzinom Ein wichtiger Faktor des Metastasenwachstums ist die von den Tumor-
Bronchialkarzinom
zeIlen induzierte Angiogenese.
Mammakarzinom ZNS
Malignes Melanom Die zwei am hufigsten in den Knochen metastasierenden Tumoren sind
Bronchialkarzinom
Mamma- und Prostatakarzinom.
I Tab . 1: Zielorgane von Metastase n.
Molekulare Mechanismen I .

genetische Faktore n

~
Mutationen initiierte weitere Heterogenitt
11 in Onkogenen Zell e Mutationen - maligner

--
und Sup- und Gen- Tumor
Genom der pressorgenen alterationen
somatischen
Zelle
1--
!
1--
1 -- !
alterierte
Genprodukte
klonale
Expansion
1
Progression
Telomerase
Immortalisie-
rung
11

exog ene Ka rzin ogenesefaktoren


- chemisch
- aktinisch
- viral I Abb . 1: Sc hritte der Kanzerogenese. 1161

Ka nzerogenese Onkogene

Der Prozess, in dem Zellen aufgrund genetischer Defekte Die Onko- bzw. Protoonkogene umfassen eine Gruppe von
transformieren, umfasst mehrere Schritte (I Abb. 1). In dem ca. 200 Genen, die mittels ihrer Expressionsprodukte (Onko-
Modell der Kanzerogenese unterscheidet man deshalb proteine) die Proliferation, Mobilitt und Differenzierung von
zwischen Zellen steuern. Die durch Mutationen von Protoonkogenen
zu Onkogenen entstehend en Onkoproteine verlieren hufig
~ Initiierung, ihre spezifischen Eigenschaften . Beispielsweise kann es dazu
~ Latenzphase und kommen, dass ein Protein konstitu tiv aktiviert bleibt, d. h.
~ Progression/Realisation. keine Ligandenbindung zur Aktivierung bentigt. Die Onko-
gen produkte mssen jedoch nicht zwangslufig in ihrer
Der Ausgangspunkt der Tumorentwicklung ist eine Vernde- Funktion gestrt sein, damit es zu r Transformation der Zelle
rung der chromosomalen DNA (Initiierung) . In den meisten kommt. Hufig erfolgt diese ebenfalls durch die Aktivierung
Fllen werden diese Mutationen durch zelleigene Reparatur- eines Onkogens und eine anormale Synthese des intakten
mechanismen beseitigt, es sei denn, diese sind ihrerseits in Genprodukts. Das Ergebnis beider Mechanismen ist immer
ihrer Funktion beeintrchtigt oder die Vernderungen ber- eine gesteigerte Funktion des Gens oder des Genpro-
treffen die Mglichkeiten der zellulren Kompensationsfhig- dukts ("gain of fu nction" , 1 Tab. 1).
keit. Zu diesem Zeitpunkt sind die Tumorzellen nur mit mo-
lekulargenetischen Analyseverfahren nachweisbar. Zykline und zyklinabhngige Kinasen
In der darauf folgenden Latenzphase kommt es zur Proli-
feration der initial geschdigten Zellen, der durch weitere Zykline si nd ze ll zykJ usregu lierend e Proteine, die abhngig
Vernderungen der DNA die eigentliche Tumorerkrankung von den Zellzyklusphasen hoch bzw. herunterreguliert wer-
folgt. Diese letzte Phase der Tumorgenese wird deshalb auch den . Sie vermitteln ihre mitogene (= zellteilungsfrdernde )
Progression oder Realisation genannt. Wirkung u. a. durch die Aktivierungsog. CDK (eyelin-depen-
Durch die Schdigung der DNA kommt es zur pathologischen dent kinases).
Transformation der ursprnglich gesunden Zelle. Die bedeut-
samsten molekularen Elemente in diesem Prozess sind die Transkriptionsfaktoren
antagonistisc h funktionierenden Onkogene und Tumorsup-
pressorgene sowie ihre Genprodukte, die Onkoproteine Transkriptionsfa ktoren sind intrazellulre Proteine, die naeh
und die Tumorsuppressorproteine. ihrer Aktivierung dureh die Bindung an bestimm te DNA-Se-

Funkt ion Onkogen Protei n

Wachstumsfaktor SIS -Kette des Thrombozytenwachstumsfak tors

Wachstumsfaktorrezeptoren ERB-BI Epiderma ler Wachstumsfaktor (auch EGFR)

Intrazellulre Wachstum svermittlung SRC SRC-Pro teinkinase


I Tab. 1: Die hufigsten Onkogene
Tra nskripti onsfaktoren MYC-Gene MYC- Protei ne
und Proteine .
Grundlagen
12 I 13

quenzen deren Transkription steuern. Prominentes Beispiel Proteine, deren Aktivierung durch Stimulation u. a. zur Pro-
dieser Gruppe von Genen ist das MYCGen. Sein Genprodukt liferation der Zelle fhrt. Mutationen dieser Gene fhren
myc induziert die Proliferation und hemmt die terminale hufig zu einer konstitutiven Aktivierung der Proteine und
Differenzierung von Zellen. berexpression des myc-Proteins verursachen damit eine unkontrolIierte Zellteilung.
aufgrund einer Amplifikation des MYC-Gens kann in vie-
len Tumoren wie z. B. dem Neuroblastom, dem Astrozytom Wachstu msfa ktoren
oder auch dem kleinzelligen Bronchialkarzinom nachgewie-
sen werden. In vielen Magenkarzinomen hat sich eine autokrine Stimu-
lation durch tumoreigene Wachstumsfaktoren als Bestand teil
Wachstumsfaktorrezeptoren der Tumorgenese herausgestellt. Hierbei geht man davon aus,
dass ein aktiviertes Onkogen fr die Expression eines vern
Wachstumsfaktoren sind Proteine, die durch Ligandenbin- derten, aber dennoch wirksamen Wachstumsfakto rs verant
dung aktiviert werden und ihrerseits intrazellulre Signal- wortlich ist.
wege aktivieren. Meistens kommt es entweder zu einer ber-
expression oder zu einer Expression fehlerhaft funktionieren- Wachstum von Tumoren
der Proteine. Ein Beispiel hierfr ist FLT3 (FMS-like tyrosine
kinase) . Diese Rezeptortyrosinkinase wird physiologisch von Die Entstehung eines Tumors hat ihren Ursprung in der
hmatopoetischen Vorluferzellen exprimiert. Bei 30% aller Transformation einer gesunden Zelle. Durch deren Prolife-
akuten myeloischen Leukmien (AM L) kann die Expression ration entsteht eine zunchst homogene Zellformation aus
funktionell vernderter, konstitutiv aktivierter RT3-Proteine Subklonen, deren genetische Instabilitt, u. a. verursacht
nachgewiesen werden. durch Defekte der DNAReparaturmechanismen, eine zu-
nehmende Tumorzellheterogenitt bewirkt.
Elemente der intrazellulren Signaltransduktion Ab einer Gre von 1-2 mm hngt das weitere Wachstum
des Tumors primr von der Bildung neuer Gefe ab. Kann
Die Signaltransduktion innerhalb von Zellen, d.h. zwischen sich ein Tumor bis zu dieser Gre noch durch Diffusion
dem aktivierten Rezeptor und der zellulren Reaktion, ist aus mithilfe des umliegend en Gewebes ernhren, ist er nun
mehreren Elementen bzw. Proteinen aufgebaut, die agonis- gezwungen, Substanzen wie Angiogenin oder den vaskulren
tisch und antagonistisch interagieren . Jedes Protein agiert endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) zu synthetisieren.
mit anderen Proteinen und beeinflusst somit auf unterschied- Damit wird die Bildung neuer Gefe induziert. Rein hypo
lichste Weise z. B. die Zellteilung. Damit besitzt jedes dieser thetisch kann ein Tumor weiterwachsen, solange er genug
Signalkettenglieder ein onkogenes Potenzial. Raum und Nhrstoffe zur Verfgung hat. Der grte limi-
Von zentraler Bedeutung in der Entstehung vieler Tumoren tierende Faktor ist immer der Organismus, in dem er ent-
ist die RAS-Gen-Familie. Sie kodiert fr membranstndige steht.

Zusammenfassung
Das aktuelle Modell der Kanzerogenese unterscheidet drei Schritte:
Initiation, Latenzphase und Realisation.
Onkogene sind eine Gruppe von ca. 200 Genen, die durch ihre gesteigerte
unregulierbare Funktion von groer Bedeutung in der Kanzerogenese sind.
Wichtige Onkogengruppen sind jene Gene, die fr Wachstumsfaktoren,
Proteine der intrazellulren Signaltransduktion, Wachstumsfaktorrezep-
toren, Zytokine und Transkriptionsfaktoren kodieren.
Vernderte RAS-Gene, wie sie bei Ka rzinomen des Kolons und des
Pankreas bei vielen Patienten nachgewiesen werden knnen, sind ein
Beispiel fr eine Untergruppe von Onkogenen.
Eine berexpression von Zyklinen, z. B. durch die Amplifikation eines
Genlokus, kann molekularbiologische Ursache einer neoplastischen
Erkrankung sein .
Molekulare Mechanismen 11
Aktivierungsmechanismen
Gen Locus Tumor

Rb 13q 14 Retinoblastolll, Osteosarkom u. a.


Es gibt eine Reihe von Mechanismen, die zur Aktivierung von
Onkogenen fhren. Am hufigsten treten die folgenden auf: DCC 18q2 1 Kolonkarzinom

BRCAI 17q21 Mamma- und Ovarialkarzinom

~ Amplifikation E-Cadherin 16q21 -22 Diffuses Magenkarzinom

~ Chromosomale Translokation
I Tab. 3: Wic htige Tumorsupp ressorgene und Loci.
~ Punktmutation

Amplifikation

"Amplifikation" bezeichnet die Vervielfachung von DNA z. B. RAS-Gen-Familie) des Pankreas nachgewiesen werden. Als
im Rahmen einer zell ulren Reaktion auf einen erhhten Ursache werden vor allem Fehler im Verlauf der DNA-Repara-
Bedarf des Genprodukts oder durch fehlerhafte Replikation. tur diskutiert.
Es handelt sich um die Vermehrung eines Genlocus im Ver
gleich mit dem Ploidisierungsgrad (:= Anzahl der Chromo- Tumorsuppressorgene
somenstze) der Zelle, wodurch die Zahl der Genkopien im
Genom erhht wird. Manche Tumorzellen amplifizieren auch Tumorsuppressorgene regulieren durch ihre Expressions-
als Reaktion auf eine Chemotherapie die durch die Medika- produkte das Wachstum von Zellen. Im Gegensatz zu Onko-
mente beeinflussten Gene bzw. deren Genprodukte. genen kommt es bei ihnen im Verlauf der Kanzerogenese
Ein Beispiel fr die therapeutische Bedeutung von Amplifika- nicht zu einem "gain of function", sie verlieren vielmehr ihre
tionen in der Diagnostik und Therapie liefert Erb-B2 (auch zellzyklusregulierende Funktion ("loss of function" ). Von den
HER2/neu) in Mammakarzinomen. In einem Teil der Patien- vielen bekannten Genen (I Tab. 3) werden in diesem Buch
tinnen mit Mammakarzinomen kann eine Target-Therapie exemplarisch das Retinoblastom- und das p53-Gen behandelt.
mit einem Antikrper gegen diesen Rezeptor erfolgen. Im Ver-
lauf von Studien hat sich gezeigt, dass nur Patientinnen mit Rb-Gen
einer Amplifikation des HER2/ neu-Locus von einer Therapie
mit dem Antikrper profitieren (I Tab. 2). Mittels seines Produkts fungi ert dieses Gen als Regulator des
Zellzyklus in der GloS-Phase der Zellteilung (I Abb. 2). Sei-
Chromosomale Translokationen nen Namen erhielt es nach der Erforschung seiner wichtigen
Rolle im Rahmen der Genese des Retinoblastoms. Es wird je-
Unter einer "Translokation" versteht man die Neuordnung doch auch bei vielen anderen Tumoren in defektem Zustand
von Chromosomen oder Teilen derselben innerhalb eines vorgefunden. Durch molekulare Techniken konnte nachge-
Chromosomenbestands. Produkt eines solchen Vorgangs kann
ein berexprimiertes Onkogen oder auch ein Fusionsgen sein.
Eines der bekanntesten Beispiele ist Bcr-Abl. Es entsteht im
Rahmen einer Translokation zwischen den Chromosomen 9
und 22 . Durch diesen Austausch entsteht das sog. Philadel-
phia-Chromosom, das als Tyrosinkinase wirkt. Es kann bei
einem hohen Prozentsatz von chronisch-myeloischen Leuk-
mien mittels PCR nachgewiesen werden

Punktmutationen
Zykline 0, E

Bei dieser Art von Mutationen kommt es zu Vernderungen A zyklin


von einem einzelnen oder wenigen Basenpaaren. Sie knnen Inhibitoren [
CDK ~- ~CDK
1 - 1- -. . . ,[

bei 90% aller Patienten mit Adenokarzinomen (innerhalb der

1
G)!
Gen Tumor rnRNA fr:

N-Myc Neuroblastom

ERB-B2 Mammakarzinom
DNA
ERB-B2 Ovarialkarzinom

I Tab. 2: Onkogene, die durch ihre Amplifikation eine Rolle in der Tum or-
genese spielen. Abb. 2: Zellzyklu sreguli erend e Funktion des Rb-Pro te in s. 116 1
Grundlagen
14 I 15

Abb. 3: Das Tumorsuppressorgen P53 und seine Funktion. [21

per-
sistierender
APo- I
I ptose

~
k" DNA-Schaden
p21-waf1 I '
t "'li.:"
Zyklinl
CDK

l
I GA;D45 IG
Zell-
zyklus-
blockade
DNA-
Reparatur ------------~. I M~ose I
wiesen werden, dass der Defekt immer in einem in der Patienten im Zusammenhang mit dem HNPCC (hereditres
Region 13q 14 liegenden Gen auftritt. Non-Polyposis-Kolonkarzinom) gefunden. Hierbei wurden
Mutationen in vier Reparaturgenen festgeste llt [hMSH2,
p53 hMLH 1, hPMS I und hPMS2J, die zusammen mit weiteren
Mutationen einen Teilschritt in der Entwicklung des Kolon-
Der "Hter des Genoms" besitzt wie das Rb-Gen eine tumor- karzinoms darstellen.
suppressive Funktion. Im Fall eines Schadens der DNA ent- Ein zweites Krankheitsbild, das auf den Defekt von DNA-
scheidet pS3 darber, ob dieser reparabel ist oder nicht. Ist Reparaturmechanismen zurckzufhren ist, stellt das Xero-
Letzteres der Fall, stoppt es die Teilung der Zelle und initiali- derma pigmentosum dar. Die mit dieser Krankheit vergesell-
siert deren Apoptose (I Abb. 3). schaftete erhhte Wahrscheinlichkeit von Hautkrebs ist Folge
In der Regel verlieren mutierte pS3-Proteine ihre Funktion im einer Ansammlung von UV-Licht-induzierten Pyrimidin-Dime-
Zellzyklus, was zu unreguliertem Wachstum sowie zu chro- ren, die eine fehlerfreie DNA-Replikation verhindern.
mosomaler Instabilitt der transformierten Zellen fhrt. Be-
sonders Letzteres hat eine Akkumulation von genetischen
Vernderungen zur Folge, wie sie hufig bei Tumorzellen
vorgefunden wird. Zusammenfassung
Darber hinaus hat der Funktionszustand von pS3 auch eine
Drei wichtige Aktivierungsmechanismen von Onko-
therapeutische Bedeutung: Tumorzellen mit feh lerhafter Funk-
tion sind hufiger resistent gegenber Chemo- und Strahlen- genen sind Amp[ifikation, chromosomale Trans[oka-
therapie als Zellen mit normal funktionierendem pS3. tion und Punktmutationen.
Eine Amplifikation von DNA-Bestandteilen erfolgt im
DNA-Reparaturgene in Tumorzellen
Rahmen einer physiologischen, zellulren Reaktion
Fehlerhafte Basenpaarungen, die im Verlauf der Replikation oder pathologisch durch Fehler in der DNA-Reparatur.
oder durch kanzerogene Einflsse entstehen, werden durch Durch chromosomale Translokationen kann es zur
bestimmte Reparaturmechanismen behoben. Mittlerweile
Entstehung von Fusionsgenen wie BCR-Abl kommen.
sind mehrere Krankheiten bekannt, die auf Defekte von
Genen zurckzufhren sind, die fr DNA-Reparaturproteine Punktmutationen der RAS-Gene knnen bei 90% aller
kodieren. Pankreaskarzinome nachgewiesen werden.
Die ersten wissenschaftlich untersuchten Gene dieser Gruppe Bei Tumorsuppressorgenen kommt es im Verlauf der
waren die des Mut-HLS-Systems von E. eoli, das in der
Lage ist, Fehlpaarungen von bis zu vier Basenpaaren zu repa- Kanzerogenese zu einem Funktionsverlust, dem "Ioss
rieren. quivalente humane Gene wu rden mittlerweile bei of function". Produkte bekannter Tumorsuppressor-
gene sind das Rb-Protein sowie p53.
Vernderte DNA-Reparaturgene spielen besonders in
der Genese des HNPCC und des Xeroderma pigmen-
tosum ein bedeutende Rolle.
Systematik I
Die Einteilung von Tu moren sttzt sich Benigne epitheliale Tumoren
neben ihrem biologischen Verhalten
(Dignitt) und der Ausbreitung (Staging) Zu den benignen epithelialen Tumoren
auch auf das Ursprungsgewebe des gehren die Adenome (I Abb. I) und
Tumors. Folgende Tumoren knnen Papillome. Papillome sind Tumoren
unterschieden werden: des oberflchlichen Plattenepithels der
Haut und von Plattenepi thel bedeckter
~ Tumoren des inneren und ueren Schleimhaur und Urothel. Ihr finge r-
Keimblatts (epitheliale Tumoren) frmiges Wachstum (papillr) ist hier-
~ Tumoren des mittleren Keimblatts bei namensgebend. Adenome be-
(mesodermale Tum oren) stehen aus Drsenepithel und Par-
enc hym und si nd makroskopisch als
Zustzlich werden in diesem Kapitel die knotige, abgekapselte Strukturen er-
dysontogenetischen Tumoren behan- kennbar (I Abb. 2). Nach ihrem Wachs-
delt. Dies ist eine Gruppe von Tumoren, tum we rden sie in tubu lre, trabekulre,
die aufgru nd em bryonaler Fehlentwick- follikulre und zystische Adenome
lung entsteht. unterteilt.

Epitheliale Tumoren Maligne epitheliale Tumoren I Abb. 1: Tubu lres Adenom des Kolons
(mikroskop isc he Aufnahme). [21

Das Ursprungsgewebe epithelialer Tu- Karzinome sind die hufigsten Maligno-


moren sind Platten- oder Drsenepithel me. Sie machen 90%aller Malignome
bzw. Urothel. Benigne epitheliale Tumo- aus und werden an hand ihrer Ursprungs-
ren enden auf -om, maligne auf -karzi- epithelien in drei Gruppen unterteilt:
nom.
~ Das Plattenepithelkarzinom wchst
endophytisch (" nach innen wachsend"),
Benennung epithelialer Tumoren
Benigne:
knotig und hufig ulzerierend
- Papillom (I Abb. 3). Es entsteht aus organstn-
- Adenom digem Plattenepithel bzw. Plattenepithel-
Maligne:
- Karzinom (Adeno-)
metaplasien, z. B. in der Bronchial- I Abb. 2: Tubu l re s Adenom des Kolons
schleimhaut. (mak roskop ische Aufnahme). [2)

exophytisch

polyps papi ll r

endophytisch I

solide knotig d iffu s

ulzers ~

~ I Abb _3: Wu chsform en von Tum oren . [2]


Grundlagen
16 I 17

~ Adenokarzinome gehen vom Drsengewebe oder von


zylinderepithelhaltiger Schleimhaut aus. Sie zeigen unter-
schiedliche Wachstumsformen (tubulr, papillr oder diffus),
beispielhaft hierfr ist das in I Abbildung 4 dargestellte
Adenokarzinom des Magens.
~ Bei Urothelkarzinomen handelt es sich um maligne Tumo-
ren, die zu 90% in der Harnblase und den ableitenden Harn-
wegen vorkommen.

Mesenchymale Tumoren

Ursprungsgewebe der mesenchymalen Tumoren sind Mus-


kel-, Binde- und Sttzgewebe sowie Gefgewebe und Blut-
zellen.
I Abb. 4: Adenokarz inom des Magen s. (2 )
Benigne Tumoren des Mesoderms enden stets auf -om, mali-
gne auf -sarkom. Als ,,-blastome" werden benigne mesoder-
male Tumoren bezeichnet, die aus den mesenchymalen Vor-
luferzellen entstanden sind . Tabelle 1 gibt einen berblick
ber die Systematik der gesamten Tumorgruppe.

Ausgangsgewebe Gutartiger Tumor Bsartiger Tumor

Lymphatisches Gewebe Malignes Lymphom

Hmatopoetisches Gewebe Leukmie

Plasmazellen Plasmozytom

Bindegewebe Fibrom Fibrosarkom

Glatte Muskulatur Leiomyom Leiomyosarko m

Quer gestreifte Muskulatur Rhabdomyom Rhabdomyosarkom

Fettgewebe Lipom (I Abb. 5a) Liposarkom (I Abb. 5b)

Knorpe lgewebe Chondrom Chondrosarkom

Knochengewebe Osteom Osteosarkom

Blutgefe Hmangiom Hmangiosarkom

Lymphgefe Lymphangiom Lymphangiosa rkom

Meningen Menineom Meningeosarkom

Melanozyten Nvuszellnvus Malignes Melanom

Lebergewebe (primitive Trabekel) Hepaloblasto m

I Tab . 1: Systematik mese nchyma ler Tumoren.

I Abb. 5: Mikroskopische Bilder eines Lipoms (a) und eines Liposarkoms (b).
(2)
Zusammenfassung
Gutartige epithe[iale Tumoren enden auf -om.
Bsartige epitheliale Tumoren enden auf -karzinom.
Ursprungsgewebe von Karzinomen sind z. B.
- Plattenepithel (z. B. Zervixkarzinom)
- Drsenepithel (z. B. Adenokarzinom des Magens)
- Urothel (Harnblasen karzinom)
Systematik 11
Dysontogenetische Tumoren Weitere embryonale Tumoren sind:

Unter diesem Begriff werden alle Tumoren zusammengefasst, ~ Neuroblastom: Tumor des sympathischen Nervensystems
die auf eine Strung der embryonalen und fetalen Entwick- ~ Hepatoblastom: Tumor aus den Vorluferzellen des Leber-
lung zurckzufhren sind: parenchyms
~ Wilms-Tumor: Tumor aus embryonalen Nierenzellen
~ Teratome (I Abb. 6)
~ Embryonale Tumoren Hamartome
~ Hamartome
Dieser Begriff bezeichnet tumorartige Gewebsvernderungen
Ursprungsgewebe der Teratome sind alle drei Keimbltter. mit normaler Differenzierung aufgrund fehlerhaften Wachs-
Dementsprechend enthalten sie Gewebe des Ekto, Ento und tums. Im Tumor befinden sich differenzierte, jedoch ungeord-
Mesoderms. In der Regel findet man bei Erwachsenen Tumo- nete Zellen, die nicht der normalen Organarchitektur entspre-
ren, die gut differenzierte, jedoch stark unterschiedliche Ge- chen . Neoplasien dieser Art sind jedoch sehr selten und noch
webe enthalten (z. B. Haare, Haut und Knochen), bei Kindern weniger hufig maligner Dignitt (z. B. Hamartochondrom
hingegen hufiger maligne unreifere Teratome. der Lunge bzw. Angiomyolipom der Niere) .
Embryonale Tumoren gehen auf eine fehlerhafte Entwicklung
von Gewebe im Lauf der Organentwicklung zurck. Beispiel Weitere Tumoren
haft fr einen solchen Tumor ist das Retinoblastom. Hierbei
kommt es durch den Verlust eines Suppressorgens zur Entste Einige Tumoren knnen nicht in die genannten fnf Gruppen
hung eines infiltrativ wachsenden Tumors aus embryonalen eingeteilt werden:
Netzhautzellen.
~ Mischtumoren: Sie enthalten mehrere Gewebetypen. Das
pleomorphe Adenom der Speicheldrse besteht z. B. aus mes-
enchymalem und epithelialem Gewebe.
~ Gliom: Dies sind Tumoren des ZNS.
~ Onkozytome sind Tumoren, die aus bestimmten eosino-
philen Drsenepithelzellen entstehen, z. B. dem der Speichel
drse.

a
I Abb . 6: Makroskopische Abbildung eines Teratoms. 121
Grundlagen
18 I 19
Staging und Grading
Prlflx und Suffix
Im Rahmen einer mglichst effektiven Therapie spielen u. a. Die folgenden Buchstaben sind bisweilen vor der TNM-Klassifika-
tion zu finden (Prfix):
die Bestimmung des Tumortyps, sei nes Malignittsgrads (Gra- ~ p: pathologisches Stadium
ding) und der Ausbreitung im Krper (Staging) wichtige Rol- ~ c: klinisches Stadium
len. Die Stadieneinteilung des AJCC (American Joint Cancer ~ r: Rezidiv
~ u: Ultraschalldiagnostik
Committee) und der UI CC (Union Internationale Contre le ~ y: Zustand nach Therapie
Cancer) sind grbere Einteilungen zur Therapieentscheidung, ~ a: Autopsie
die auf dem TNM-System aufbauen und weitere Kriterien
(Grading) einbeziehen. Das Suffix nach dem T in der TNM-Klassifikation bedeutet:
~ m: multiple Tumoren der gleichen Region
~ Is: Carcinoma in sltu
~ cy: zytologisch (aus Pleuraerguss oder Aszites)
Von besonderer Bedeutung sind aufgrund ihrer klinischen Rele-
vanz die TNM-Klassifikation, die R-Klassifikation und das histo- Das Suffix nach dem N kann folgende Bedeutung haben:
pathologische Tumorgrading (G). ~ sn: Sentinel-Lymphknoten
~ i: isolierte Tumorzelle
~ mol: molekulargenetische Untersuchung
Histopathologisches Tumorgrading
x-Suffix nach der TNM-, G- und R-Klassifikation zeigt an, dass eine
sichere Zuordnung aufgrund ungengender Angaben nicht m5g-
Das Grad ing stuft den Malignittsgrad des Tumors ein. An- lieh Ist.
hand zytologischer und histologischer Kriterien werden die
Tumoren in Gruppen unterteilt: von GI (hoch differenziert)
bis G4 (entdifferenziert). R-Klassifikation
Die hierbei verwendeten Kriterien decken sich mit den auf
S. 3 erwhnten. Die R-Klassifikation gibt die Vollstndigkeit der operativen
Tumorentfernung an. RO steht fr keinen nachweisbaren
Residualtumor, Rl beschreibt einen nur histologisch nach-
Bei Tumoren des Gehirns und Hmatoblastosen findet nur das weisbaren Residualtumor. Im Unterschied dazu sind bei
Gradlng, jedoch kein Staging Anwendung.
einem R2-resizierten Tumor noch makroskopisch sichtbare
Tumorreste vorhanden.
TNM-Klassifikation von Tumoren
T = Primrtumor
Das am hufigsten angewandte Verfahren zur Klassifizierung TX Primrtumor kann nicht beurteilt werden.
von Tumoren erfolgt anhand von makroskopischer Untersu- TO Es gibt kein Anzeichen fr einen Primrtumor.
chung des Primrtumors (T), des Lymphknotenbefalls (N ) und
Tis Carcinoma in situ
der Fernmetastasen (M). Bei multiplen Tumoren nimmt man
T 1- T4 Gre und loka le Ausbrei tung des Tumors in umliegendes Gewebe
die hchste T-Kategorie und setzt die Multiplizitt oder An-
N = Regionre Lymphknoten
zahl in Klammern dahinter, z. B. pT2(3) (I Tab. 2).
NX Regionre Lymphknoten sind nicht beurteilbar.

NO Es sind keine regionren Lymphknotenmetastasen feststell bar.

N l - N3 Befall regionrer Lymphknoten. direkt durch den Primrtumor

M = Fernmetastasen

MX Fernmetaslasen knnen nicht beurteilt werden.

MO Keine vorliegenden Fernmetastasen

M1 Fernmetaslasen

I Tab. 2: TNM-Klassifikation von Tum oren.

Zusammenfassung
*' Dysontogenetische Tumoren werden unterteilt in Teratome, embryonale
Tumoren und Hamartome.
*' Teratome bestehen in der Regel aus Geweben aller drei Keimbltter.
*' Einer der hufigsten embryonalen Tumoren ist das Retinoblastom.
*' Hamartome sind in den seltensten Fllen maligner Dignitt.
Hmatoblastosen Kopf-Ha Is-Tumoren

22 Akute Leukmien 60 Maligne Tumoren des


24 Chronische myeloische Leukmie Kopf-Hals-Bereichs
(CML) I
26 Chronische myeloische leukmie
(CML) " Tumoren der Haut
28 Chronische lymphatische Leukmie
(Cll) 62 Spinaliom (Plattenepithelkarzinom
30 Hodgkin-Lymphom der Haut)
32 Non-Hodgkin-lymphome 64 Basalzellkarzinom (Basaliom)
66 Melanom I
68 Melanom 11
Gynkologische Tumoren

34 Mammakarzinom I Gastrointestinale Tumoren


36 Mammakarzinom"
3B Zervixkarzinom 1 70 Pankreastumoren
40 Zervixkarzinom 11 72 sophaguskarzinom
42 Ovarialkarzinom 74 Magenkarzinom I
44 Endometriumkarzinom 76 Magenkarzinom I1
78 Kolorektales Karzinom I
BO Kolorektales Karzinom"
Urologische Tumoren 82 Hepatozellulres Karzinom

46 Hodentumoren
4B Prostatakarzinom I ZNS-Tumoren
50 Prostatakarzinom 11
52 Nierenzellkarzinom B4 ZNS-Tumoren I
54 Harnblasenkarzinom 86 ZNS-Tumoren 11

Tumoren der Lunge Endokrine Tumoren

56 Bronchialkarzinom I 88 Schilddrsen karzinom


SB Bronchialkarzinom 11
Akute und allgemeine Leukmien
Allgemeine Leukmien befinden sich schon erste unreife Vor- Im Gegensatz zur ALL, die 80% aller
stufen im peripheren Blut. akuten Leukmien im Kindesalter
Dieser Gruppe neoplastischer Erkran- ~ In der letzten, der sog. leukmi- ausmacht, leiden 80% aller akuten
kungen liegt die autonome Proliferation schen Phase, nehm en diese za hlen- Leukmiepatienten im Erwachsenen-
einer Leukozytenform zugrunde_ Jhr- mig deutlich zu. alter an einer AML. Insgesamt erkran-
lich erkranken ca_ 10250 Menschen ken jhrlich in Deutschland ca. 3600
unterschiedlichen Alters (I Abb_ 1) in Die Klassifikation der Leukmien wi rd Menschen an ei ner AML sowie 550 an
Deutschland (5500 Mnner und 4750 an hand der Entstehungsgeschwindig- einer ALL.
Frauen) an einer der verschiedenen keit, des vorherrschenden Zelltyps und
leukmieformen: der Leukozytenzahl in akut oder chro- Kli nik
nisch, lymphatisch oder leukmisch AML
~Akute Leukmie (ALL oder AML) bzw. leukmisch, subleukmisch oder Die klinische Symptomatik wird in ers-
~Chronische myeloische Leukmie aleukmisch vorgenomm en. ter Li nie durch die verminderte Kno-
(CML) chenmarkfunktion und die daraus resul-
~ Chronische lymphatische Leukmie tiologie tierende Strung der normalen Hmato-
(Cll) Meistens sind die genauen Ursachen poese bestimmt:
unbekannt. Als gesichert gilt, dass Um-
Histologisch erkennt man Leukmien weltfaktoren und genetische Faktoren ~ Die Patienten sind aufgrund einer
am Vorhandensein von Tumorzellen im bei vielen Leukmieformen eine ent- verringerten Anzahl funktionstChtiger
Blut und vor allem in den blutbildenden scheidende Rolle in der Entstehung Granulozyten anflli g fr Infektionen.
Organen sowie an der Verdrngung spielen (I Tab. 1). ~ Eine Blutungsneigung sowie Pete-
normaler Blutzellen aus dem Knochen- chien, Schleimhautblutungen oder auch
mark_ Klinisch ergeben sich aus den Diagnosti k und Therapie Hmatome sind Symptome der verrin-
histologisch feststellbaren Prozessen die Die Diagnose wird grundstzlich mit- gerten Thrombozytenzahl.
charakteristischen Leitsymptome An- hilfe einer immunohistologischen Unter- ~ Durch die parallel stattfindende Be-
mie, Blutungen (ThrombozytopenieJ, suchung des Bluts sowie diversen wei- einflussun g der Hmatopoese zeigen
Infektanflligkeit (Granulozytopenie) teren Untersuchungsmethoden gestellt die Patienten hufig Anzeichen einer
und Beeintrchtigungen der Organfunk- Die therapeutischen Manahmen sind Anmie wie z. B. Leistungsknick, Kopf-
tionen_ ebenso vielfltig wie die diagnostischen schmerzen, Schwche.
Die typische Ablauf einer Leukmie und variieren von Leuk mie zu Leuk-
besteht aus mehreren Phasen, die nach mie. Des Weiteren gibt es, bedingt durch die
der im Blut vorhandenen Zahl von Leu- erhhte Zellzahl und den unphysiolo-
kozyten benannt sind_ Akute myeloische (AM L) gischen Zell ze rfall , eine Reihe von hu-
und akute lymphatische (ALL) fi g auftretend en, sog. metabolischen
~ Die aleukmische Phase ist durch Effekten. Die Hyperurikmie beispiels-
leukmie
eine auf das Knochenmark beschrnkte weise entsteht durch ei ne interstitielle
Proliferation von entarteten unreifen Beide Erkrankungen entstehen en t- oder intra urethrale Obstruktion bereits
Zellvorstufen (Blasten) definiert weder aus myeloiden (AML) oder bei miger oder mittlerer Leukozytose.
~ In der subleukmischen Phase lymphozytren (ALL) Vorluferzellen. Ein weiteres Beispiel ist die dissemi-
nierte intravasale Koagulopathie
(DIC).

Hufigkei t ALL
Faktor Leuk i m leform Patienten mit einer ALL zeigen auf-
Genetfsch grund der beeintrchtigten Knochen-
Trisomie 2 1 ALL markfunktion und der erhhten Zellzahl
Philadelphia-Chromosom CML hnliche Symptome wie AML-Patien-
Umwelt ten. Hufig werden eine Ve rschlech-
Ionisierende Strahlen AM L + CML
terung des AJlgemeinzustands und
Chemische Substanzen CML + AML
in vie len Fllen Beschwerden, die auf
den Befal l von weiteren Organen zu-
0 20 40 60 Lebensjahre Zytostatika AML
rckzuf hl'en si nd, beklagt.
Viren T-Ze ll-Leukmie
Im Kindesalter berwiegend akut lymphatisch. im
Erwachsenenalter akut myeloisch.
----- I Tab. I : Bekannle Fa ktoren bei der Leukmie- Diagnostik un d Klassifi kation
en tstehung.
I Abb. I : Altersverteilung der wichtigsten Die Diagnose wird primr durch Ana-
Leuk mieformen. [151 Iy. e del' Zell morphologie im Knochen-
Hmatoblastosen
22 I 23

mark, Zytochemie, Immunzytologie, Zytogenetik, Molekular-


genetik und selten anhand der Histologie gestellt.
Die Klassifikation erfol gt nach zytochemischen und mor
phologischen Kriterien anhand der FAB-(AML-] bzw. der
MIC-(ALL]Klassifikation.

Therapie
nein
1 Abbildung 2 verdeutlicht die Grundstze einer Therapie Kurative Zielsetzung?
von akuten Leukmien. Sie ist meistens dem Subtyp ange
passt und besteht aus folgenden Teilen: Palliative
Therapi e

~ Der symptomatische Teil konzentriert sich primr auf die Induktionstherapie


Behandlung der durch die Knochenmarkverdrngung auftre-
Rezidiv
tenden Beschwerden des Patienten. Tod t
~ Ziel des zytostatischen Therapieteils ist die Vernichtung
bzw. Reduktion der neoplastischen Zellklone. bei jngeren Remission
Patienten
~ Die Knochenmarktransplantation (KMT] findet i. d. R. nach
einer Myeloablation des Knochenmarks statt. Dieses Verfah
ren wird auf Seite 96 genauer erlutert.
Autologe Konsolidierungs-
oder therapie
Prognose Allogene
Zu den Prognosefaktoren zhlen u. a. zytogenetische Faktoren KMT

(z. B. konstitutiv aktivierte Rezeptortyrosinkinasen wie FLT3


bei AMLPatienten] sowie bestimmte immunologische Merk- Erhaltungs-
therapie
male. Da es diese in groer Anzahl gibt, ist eine komplette
Aufstellung nur seh r schwer und daher lediglich unter Vor-
behalt mglich (I Tab. 2]. I Abb . 2: Vereinfachte Darstellung der Therapie ak uter Leukmien. [15]

Postremissionstherapie Zytogenetik (Prognosefaktoren)


(Patient '" 60 Jahre)

Gnstig Intermedir Ungnstig

Allogene SZT (= Stam mzelltransplantation) - 63% 44%

Autologe SZT 57% 45%


I Tab. 2: 5-Jahres-berlebensrate von AM L-Pati enten in Abhngigkeit von
Chemotherapie 91 % 58 % 40%
zytogenetisc hen Prognosefaktoren.

Zusammenfassung
*' Leukmien entstehen aufgrund einer Entartung von hmatopoetischen
Vorluferzellen. Jhrlich erkranken rund 10000 Menschen in Deutschland
an diesen neoplastischen Erkrankungen des Blutes.
*' Typische klinische Symptome sind Leistungsknick, Infektanflligkeit,
Blutungsneigung und unphysiologische Organvergrerungen.
*' Die Entstehung einer Leukmie lsst sich anhand der vorhandenen
neoplastischen Blasten grob in die aleukmische, subleukmische und
leukmische Phase einteilen.
*' In Abhngigkeit vom Erkrankungstyp und vom Allgemeinzustand des
Patienten wird eine individuell ausgerichtete, multimodale Therapie ange-
wendet.
Chronische myeloische Leukmie (CML) I
Myeloproliferative Erkrankungen, zu denen die chronische
myeloische Leukmie (CM L), Polycythaemia vera, die Viele Komplikationen im Verlauf der CML grnden sich auf die
essenzielle Thrombozytopenie und die Osteomyelofibrose abnormal hohe Leukozytenzahl im Blut - bis zu 500 x 109 Leuko-
zyten. Neben Thrombosen oder Organinfarkten zeigen die Patien-
zhlen, zeichnen sich durch ei ne unphysiologische Proli- ten hufig Anzeichen des Tumoriyse-, Leukostase- oder Sweet-
feration einer oder mehrerer hmatopoetischer Zellreihen Syndroms (Hautausschlag mit schmerzhaften dunkelroten
aus. Sie alle sind in der ersten Phase klinisch meist nicht Papeln).
leicht zu differenzieren (s. Kasten "Differentialdiagnosen
CML"). Als hufigste neoplasbsche Erkrankung dieser Grup- tiologie
pe, an der jhrlich 1600 Menschen in Deutschland erkran- Die tiologie der CML ist bis heute noch nicht vollstndig
ken, wird in diesem Kapitel speziell die CML behandelt. gekln, Benzol und ionisierende Strahlen gelten jedoch
mit groer Sicherheit als Risikofaktoren.
Klinik Fr die pathogene Prolifera ti on eines Zellklons scheint nach
Klinisch verluft diese Krankheit in drei Phasen. Die chro- heutigem Kenntnisstand in 90 %dei' Flle das durch struktu-
nische Phase dauert in der Regel drei bis fnf Jahre. Dabei relle chromosomale Aberra tion entstehende Philadelphia-
sind die Patienten meist asymptomatisch, wobei bei einigen Chromosom mitverantwortlich zu sein (I Abb. 2). Hierbei
eine Vergrerung der Milz, Anmie und Nachtschwei kommt es zu einer reversen Translokation zw ischen den
beobachtet werden knnen. Hufig wird daraufhin die CML Chromosomen 22 und 9. Resultat dieses Vorgangs ist neben
im Rahmen einer routinemigen Untersuchung entdeckt. dem Philadelphia-Chromosom das Fusionsgen bcr-abl.
Auf die chronische Phase fo lgt die Akzelerationsphase Durch die konstitutiv aktivierte Tyrosinkinase, zu deren Ex-
(I Abb. I), die nur wenige Monate dauert. Neben zuneh pression es aufgrund der Translokation kommt, erhlt der
mender Milzgre, Leukozytose mit zunehmender links- initial transformierte Zellklon einen solchen Wachstums-
verschiebung, Anmie, Thrombozytopenie oder Thrombo vorteil, dass schon in der chronischen Phase meistens ein vl-
zythmie zeigen die Patienten zustzlich eine ausgeprgte liges berwiegen der bcr-abl-positiven Zell klone beobachtet
B-Symptomatik (Fieber, Nachtschwei, Gewichtsverlust). werden kann.
Seltenere Symptome dieses Stadiums sind Knochenschm er Weitere genom isclle Vernderungen, die hufig bei CML-
zen oder eine Mil zruptur. Patienten diagnostiziert werden, sind Punktmutationen von
Die letzte Phase wird als Blastenkrise bezeic hnet und ver- Proteinen wie p53.
luft wie eine akute Leukmie. Es werden viele myeloische,
lymphatische, erythroide Vorluferzellen (Blasten ) ins Blut
ausgeschwemmt. Dieser meistens therapierefrak tre Teil des Bemerkenswerterweise gibt es CML-Patienten (weniger als 5%),
bei denen sich zyto- und mOlekulargenetisch kein Philadelphia-
Krankheitsverlaufs endet durchschnittlich nach vier bis fnf Chromosom bzw. bcr-abl-Fusionsgen nachweisen lsst. Auf der
Monaten mit dem Tod des Patienten. anderen Seite gibt es auch gesunde Menschen mit dem
bcr-abl-Fusionsgen.

I Abb. I: Histologisches Bild eines


CML-Patienten in der Ak zelerations-
ph ase: hyperze llulres Knochenmark
mit erhhtem Bia stenan teil.121
Hmatoblastosen
24 125

I Abb. 2: Theorie zur Entstehung des Philadelphia-Chromosoms. ( 15)


Ch romosom 22 Chromosom 9

Philade lphi a-
Ch romosom
o 0

. ~.0",
bcr

q
Diagnostik
Neben der Untersuchung des Blutbilds und des Knochen-
marks ist der Nachweis der zytogenetische Nachweis des
Philadelphia-Chromosoms von groer diagnostischer Bedeu-
tung.
Das Blutbild zeigt initial in der chronischen Phase eine deut-
liche Neutrophilie sowie eine Erhhung von Vorluferzellen
der Myelopoese, wobei der Blastenan teil nicht ber 10%
liegt.
abi abi Im Knochenmark kann man eine quantitative Zunahme der
bcr Myelopoese in Kombination mit uncharakteristischen Mega-
karyozytenvernderungen sowie einer Eosinophilie fest-
ab l-bcr- stellen. Die chronische Phase kann einige Monate bis wenige
Fusionsgen Jahre dauern.
Im weiteren Verlauf der Krankheit nimmt der Blastenanteil
im Knochenmark oder im peripheren Blut bis auf ber 20%

-
zu, wobei es sich in 3,4 der Flle um eine myeloische Blasten-
Kodiert
proliferations-
Unkontrollierte Unterdrckung krise handelt. Zustzlich sind meistens eine erhhte Baso-
stimulierende 1 - Zellvermehrung der normalen
eines Zellklons Hmatopoese philie sowie eine Vernderung der Thrombozytenzahl in
Proteinkinase
Form einer Thrombozytopenie zu finden.

Differentialdiagnosen CML
~ Atypische chronische myelolsche Leukmie: Blutbild wie bei
CML: zytogenetisch kein Philadelphia-Chromosom und molekular-
genetisch kein bcr-abl nachweisbar; Prognose meist schlechter
als bei der typischen CML
~ Chronische Neutrophllen-Leukmie: Blutbild zeigt eine Ver-
mehrung von stabkemigen und reifen segmentkernigen Granulo-
zyten ohne Vorstufen; i. d. R. keine bcr-abl-Transformation nach-
weisbar; geringe Progressionstendenz
~ Leukmolde Reaktion: massive Linksverschiebung des Blut-
bilds; Auslser knnen z. B. Sepsis, Militartuberkulose oder
schwere Infektionen sein; die Abgrenzung zur CML erfolgt durch
den Anteil an unreifen Zellen von :S 15%.
~ Neutrophlle Leukozytose: Das Blutbild zeigt meist eine Leuko-
zytose von :s; , 00 000/,.11 ohne atypische Vorluferzellen; Ursa-
chen knnen u.a. Entzndungen, Infektionen oder endokrine
Strungen sein.
Chronische myeloische Leukmie (CML) 11
Therapie Imatinib
In der chronischen Phase haben therapeutische Manahmen Imatinib ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, der primr zur Thera-
die besten Erfolgsaussichten. Bei Patienten, die jnger als pie der chronischen myeloischen Leukmie verwendet wird.
55 Jahre sind, versucht man i. d. R., eine allogene Knochen- Der Wirkstoff blockiert selektiv und kompetitiv die ATp
marktransplantation durchzufhren. Dies ist die einzige Bindungsstelle von Tyrosinkinasen wie dem Genprodukt von
kurative Manahme. bcrabl.
Im Rahmen der Chemotherapie werden u. a. Imatinib (I Abb. Im Gegensatz zu gesunden Zellen sind die leukmischen Zei-
3) oder andere Therapeutika wie Interferon, Cytarabin oder len derartig von Abi abhngig, dass es deren Proliferation ein-
Hydroxyharnstoff verwendet. Ziel der Therapie ist neben der schrnkt und somit zur Verminderung der Anzahl Blasten im
Leukozytosereduktion, die Proliferation der bcr'abl'positiven Blut fhrt. Imatinib (Glivec) ist wahrscheinlich das wichtigste
Klone zu unterdrcken, um eine Progression in den Blasten Medikament in der Hmatologie des letzten Jahrzehnts. Es
sc hub so lange wie mglich zu verhindern. kann nicht nur hmatologische, sondern auch zytogenetische
Remissionen induzieren. In der sog. IRISStudie leben nach

ATP bindende
Domne

Substrat
bindende
Domne

pdhfr, c-kit/CD117 1
Signaltransduktion und
c-abl, c-arg zellulre Antwort

bcr-abl

I Abb. 3: Funktion des Tyrosinkin aseinh ib itors Imatinib. (2)


Hmatoblastosen
26 127

I Tab. 1: ltems des CM L-Gratwohl-Scores.


ltem Punkte

HLA-identischer-Spender Verwandt ~ 0
Nicht verwandt - 1

Krankheitsstadium Erste chronische Phase - 0


Akze leration - I
Blastenkrise - 2
Zweite chroni sche Phase - 2

Aller (Jah re) ,;; 20 = 0


20-40 = 1
'" 40 - 2
Gesch lechtskombination Empfnger mnnlich,
Spender weiblich - I
Al le anderen - 0

Zeit seit Diagnose ,;; 12 Monate - 0


Sonst - 1

fnflahren noch 90% der mit Imatinib behandelten CML-Pati-


enten, was vor der Imatinib-ra unvorstellbar gewesen wre. Score 5JR(%) Behandlungsbedingte Mortalitt nach
5 jahren (%)

Prognose o 72 20
Die meisten Patienten sterben innerhalb von fnf Jahren. 70 23
Unter Interferontherapie betrgt die durchschnittliche 62 31
S-Jahres-berlebensrate ca. 60%, wobei es jedoch nicht zu 48 46
einer Heilung kommt. Im Gegensatz dazu liegt die Heilungs- 4 40 51
wahrscheinlichkeit einer mit Knochenmarktransplantation
18 7I
behandelten CML zwischen 50 % und 70%.
22 73
Mithilfe des Hasford- (fr Patienten mit Interferon therapie)
89
und des Gratwo hl-Scores (fr Patienten mit allogener KMT;
1 Tab. 1) versucht man, die S-Jahres-berlebensrate (I Tab. 2) I Tab. 2: Progn osti sche Aussage des Gratwohl-Scores aus der Summe der
abzuschtzen. e inze lnen Item s.

Zusammenfassung
Die CML ist eine klonale Proliferation pluripotenter Stammzellen mit
Expansion der Granulopoese, an der primr Menschen ab dem 50. Lebens-
jahr erkranken.
90% aller CML-Patienten besitzen das sog. Philadelphia-Chromosom, das
aus einer reversen Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22
entsteht.
Der Krankheitsverlauf lsst sich in drei Stadien unterteilen:
- Chronische Phase: durchschnittliche Dauer 3 - 5 Jahre
- Akzelerationsphase: Dauer wenige Monate
- Blastenkrise: Dauer ebenfalls wenige Monate
Imatinib ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, der in der Therapie von CML-Patien-
ten mit hoher Wirksamkeit eingesetzt wird.
Chronische lymphatische Leukmie (CLL)
I Abb . 1: Vergrerle ingui nale Lymphknoten
Die chronische lymphatische Leukmie
eines CLL-Palienlen. 1151
ist eines der am hufigsten diagnostizier-
ten Non-Hodgkin-Lymphome (N HL).
Mit 2500 jhrlichen Neuerkrankungen
ist sie in Deutschland, wie auch in ande-
ren Lndern Europas und Nordamerika,
die hufigste leukmische Erkrankung.
Durchschnittlich betrifft sie hufiger
Mnner als Frauen, das med ia ne Erkran-
kungsalter betrgt 65 Jahre.

Klinik Diagnostik domen-Sonografie, Rntgen-Thorax und


Im Frhstadium der Krankheit sind die Von groer Bedeutung fr Diagnostik ein Thorax oder Abdomen-CT.
meislen Patienten asymptomatisch bzw. und Stadieneinteilung ist die genaue Laborchemische Untersuchungen
zeigen nur uncharakteristische Sym- krperliche Untersuchung. Ihr folge n des Bluts dienen der Frherkennung
ptome wie Lymphknotenschwellungen zwei weitere, im Rahmen der Diagnos- von Komplikationen, der Prognoseein-
(I Abb. 1) oder eine erhhte Infektanfl- tiksicherung obligate Unters uchungs- schtzung und der Feststellung der
ligkeit. Im fortgeschrittenen Stadium schritten. Leukmieausbreitu ng.
kann bei Patienten hufig Splenomega- Mittels eines Blutausstrichs (erster Bei diagnostischen Zweifelsfllen kann
lie oder B-Symptomatik beobachtet obligater Schritt) werden beim Vorliegen ZUStzlich die histopathologische Un-
werden. einer CLL meistens eine permanente tersuchung eines vergrerten Lymph-
Zustzlich gibt es einige typische Kom- Erhhung des absoluten Lymphozyten- knotens oder eine zytogenetische Un-
plikationen im Verlauf der CLL. Eine ist werts (ber 5000 / ~d) sowie deformierte tersuchung leukmischer Zellen durch-
das Hyperviskosittssyndrom durch Leu- Lymphozyten (mit Gumprecht-Kern- gef hrt werden. Durch Letztere lassen
kostase (s. Kasten). schatten) festgestellt (I Abb. 2). sich z. B. chromosomale Aberrationen
Die Immunphnotypisierung ist der feststellen, die von prognostischem
zwe ite obligate Schritt im Rahmen der Wert sind (I Tab. I).
Diagnosesicherung. Hierbei we ist man
Tumorlysesyndrom und Hyper-
ein fr CLL-Zellen typisches Antigen-
vIskosittssyndrom Knochenmarkausstriche von CLL-Patien-
Durch den erhhten Zerfall von Zellen im muster nach.
ten lassen in vielen Fllen Gumprecht-
Verlauf oder durch die Therapie von neo- Weitere basisdiagnostische Manahmen Kernschatten in den Lymphozyten erken-
plastischen Erkrankungen knnen ver- sind bildgebende Verfahren wie Ab nen.
mehrt intrazellulre Bestandteile freige-
setzt werden. Dies kann zu Symptomen
fhren, die als Tumorlysesyndrom zu-
sammengefasst werden:
~ Nierenversagen aufgrund erhhter
Uratkonzentration
~ Herzinsuffizienz, Herzrhythmus-
strungen, primr verursacht durch eine
erhhte Kaliumkonzentration im Blut
~ Tetanie, Krampfanflle oder auch Be-
wusstseinsstrungen, verursacht durch
eine reaktiv verringerte Ca 2 +-Konzentra-
tion
Therapeutisch begegnet man diesem
Syndrom durch intravense Zufuhr von
isotoner Kochsalzlsung, Gabe von Diu-
retika, Allopurinol sowie Harnalkalisie-
rung.
Neben dem Tumorlysesyndrom kann es
bei Leukmien zum Hypervlskosltits-
syndrom kommen. Dieses prsentiert
sich klinisch durch Kopfschmerzen, Hr-
strungen oder einen Myokardinfarkt.
Therapie der Wahl ist in Abhngigkeit
von der Ursache Aderlass, Flssigkeits-
I Abb. 2: Knochenillarkau ss lrich eines
zufuhr oder Plasmapherese. CLL-Palienlen. 1151
Hmatoblastosen
28 1 29

Chromosomenaberration Hufigkeit (%)


mssen. Eine weitere Klassifikation der CLL ist die Stadien-
Prognostische Bedeutung
einteilung nach Binet, sie hat primr prognostische Funktion
13q-Deletion 55 Gnsti g
(I Tab. 2).
11 q-Deletion 18 Ungnstig

Tri somie 21 16 Unsicher Therapie


Die Methoden zur Therapie der CLL sind vielfltig. Dies hat
I Tab. 1: Hufige Chromosomenaberrationen und ihre prog no stisc he
Bedeutung.
dazu gefhrt, dass es fr einige Stadien der CLL keine verbind-
lichen Therapieempfehlungen gibt. Generell sind nur wenige
Patienten zu m Zeitpunkt der DiagnosesteIlung derart sympto-
matisch, dass eine sofortige Therapie notwendig ist.
Bei Patienten, die sich in den Binet-Stadien A oder B befinden
Im Verlauf der histopathologischen Untersuchung kommt (I Tab. 2), wird deswegen, wenn berhaupt, wesentlich sp
es zur Beurteilung der Lymphknotenarchitektur sowie zur ter mit einer zytotoxischen Therapie begonnen als bei Patien-
genauen Abgrenzung der CLL von Lymphomen, di e hnliche ten im C-Stadium. Die Therapiewahl wird auerdem du rch
Oberflchenmarker besitzen (MantelzeIHymphom , Marginal- die krperliche Verfassung beeinflusst.
zonenlymphom). Grundstzlich setzt sich die Therapie der CLL aus zwei
Bestandteilen zusa mmen, der Chemotherapie sowie der
tiologie supportiven Therapie.
Ursache der ma lignen Erkrankung ist die Transforma tion Durch den Mangel an gesunden Blutzellen kann es zu In-
einer B-Zelle, die zu deren unkontrolIierter Proliferation fektionen, Blutungen oder Schwche und Mdigkeit kom-
(klonale Expansion) fhr t. men. Dem versucht man durch supportive Manahmen wie
Als auslsende Faktoren sind Umwelteinflsse, Infekte z. B. die Gabe von Antibiotika oder Immunglobulinen zu
sowie genetische Disposition im Gesprch. begegnen.
Die Hochdosis-C hemotherapie kann in Kombination mit einer
Klassifikation Stammzelltransplan tation (SZT) stattfinden. Im Vergleich
In der REAL- oder WHOKlassifizierung wird di e CLL zu den weist sie zwar die hchste Remissionsrate auf, aufgrund ihrer
lymphozytren Non-HodgkinLymphomen der BZeH-Reihe unerwnschten Nebenwirkungen bleibt sie jedoch nur Hoch
gezhlt, wobei die T-Lymphozyten-Leukmie und leuk mi- risikopatienten in guter krperlicher Verfassung vorbehalten,
sche Verlaufsformen anderer NHL unterschieden werden di e nicht lter als 60 Jahre si nd.

Stadium Diagnose berlebenszeil

A ~ Anha ltende Lymphozytose im peri pheren Blut ;:, 10 l ahre


> 5000h tl
~ Hmoglobin ;:' 10 g/d l
~ Til rornbozyten ;:' 100000/~tI
~ Max. 2 befallene Lymphknotenregionen

B ~ " 3 befallene Lymphknotenarea le - 5 Jahre

c ~ Hmoglobin < 10 g/d l oder Thrombozyten 2 - 3 Jahre


< lOOOOOf>t1
I Tab. 2: Stadienei nteilung n ach Binet.

Zusammenfassung
Die CLL ist mit einem Anteil von 11 % das hufigste NHL und die hufigste
Leukmieform.
Die CLL besitzt keine charakteristischen Leitsymptome. Die hufigsten
Symptome in frhen Stadien sind Lymphknotenschwellungen und eine
erhhte Infektanflligkeit, im spteren Verlauf B-Symptomatik oder Hepato-
splenomegalie.
Diff erentialdiagnostisch sind u. a. virale Infekte, z. B. mit dem Epstein-Barr-
Virus, zu unterscheiden.
Hodgkin-Lymphom
Das Hodgkin-Lymphom (auch M. Hodg- Im Gegensatz da zu si nd Lymphknoten, stadium und die Therapie fes tgelegt
kin oder Lymphgranulomatose) ist eine deren Vergrerung auf eine Infektion werden . Die Stadieneinteilung, auch
aus einer B-Zell-Neoplasie entstehende zurckzu f hren si nd , weich, druck- "m odifizierte Ann-Arbor-Klassifikation "
Erkrankung, die ihren Ursprung in den dolent und leicht verschieblich. (I Tab. I ) genannt, basiert neben der
Lymp hknoten hat. Namensgebend sind Die B-Symptomarik ze igt sich im Ver- Anamnese und krperlichen Untersu-
die in den Lymphknoten nachweisbaren gleich zur Lymphknotenschwellung bei chung auf weite ren Manahmen, die
monoklonalen Hodgkin- und Sternberg- wesentlich wen iger Patienten (nur ca. der Ausbreitungs- und Risikofaktorbe-
Reed-Zellen. 25%) . Sie umfasst Nach tschwei, Ge- sti mmung dienen . Hierzu gehren u_ a_
wichtsverlu st von mehr als 10% in we- CT, Leberbiopsie, Rntgen-Thorax,
Epidemiologie und tiologie niger als sechs Monaten sowie nicht er- Knochenmarkbiopsie, Sonografie des
Jhrlich erkranken ca. 3 von 100000 klrbares Fi eber mit undulierendem Ver- Abdomens sowie eine Untersuchung
Menschen in Deutschland an einem lauf. Weitere Allgemeinsymptome sind des Bluts.
M . Hodgkin, wobei Mnner hufiger Appetitlosigkeit, Schwche, Alkoho l- Als Risikofaktoren gelten:
betroffen sind als Frauen. Im Unter- sc hmerz oder generalisierter Juckreiz .
schied zu anderen neoplastischen Er- Extranodaler Befall kommt bei Hodgkin - ~ Groer Mediastinaltumor
krankungen zeigt die Altersverteilung Lymphomen vergleichsweise wen iger ~ Extranodaler Befall
zwei Gipfel: einen im dritten Leben s- hufig vo r als bei Non-Hodgkin-Lympho- ~ Massiver Milzbefall
jahrzehnt und einen ab dem 50. Lebens- men. ~ Drei oder mehr befallene Lymph-
jahr. knotenarea le
Die tiologie ist bis heute noch unklar. Diagnostik und Staging ~ Deutliche BSG-Beschleunigung
Diskutiert werden Viren wie das Ep- Nach einer eingehenden basisdiagnos-
stein-Barr-Virus, dessen DNA bei 50% tischen Untersuchung erfolgt die Lymph- Histologie des Morbus Hodgkin
aller M.-Hodgkin-Patienten nachgewie- knotenexstirpation zur Bestimmung des Histologisch charakteristisc h sind ein-
sen werden kann. histologischen Typs nach WHO-Krite- kernige Hodgkin- ("Eulenaugenzellen")
Auch Umweltfaktoren scheinen eine rien (I Tab. 2) . Zum wei teren Staging und mehrkernige Sternberg-Reed-Zellen
Entstehung von Hodgkin-Lymphomen der Erkrankung bestimmt man die be- (Riesenzellen) (I Abb. 1 und 2) sowie
zu begnstigen. Zu dieser Annahm e ge- troffenen Lymphknotenregionen bzw. viele nicht neoplastische Zellen (Lym-
ben vor allem geografische Unterschiede in fil trierten ex tranodalen Regionen des phozyten, Plasmazellen, Makrophagen,
der Inzidenz Anlass. Krpers, anhand derer das Krankheits- neutrophile und eosinophile Granulo-

Klinik
Leitsymptom des M. Hodgkin ist die
Lymphknotenvergrerung in Kom-
bination mit der sog. B-Symptomatik.
Weitere hufige Symptome sind eine
Stadium Befall

Befall einer einzigen Lymphkno tenregion oder eines loka lisiert en ext ra noda len Herd s
-
erhhte BSG, generalisierter Juckreiz Befall von zwei oder mehr Lymphkotenregionen und /oder loka lisierte extranodale Herd e auf einer
und Schmerzen nach Alkoholkonsum Seite des Zwerch fells

("Alkoholsch merz") . 3 Befall von zwei oder mellr Lymphknotenregionen oder loka lisierte extranoda le Herde au f beiden
Seiten des Zwerchfells
Die Lymphknotenvergrerung ist zum
Zeitpunkt der DiagnosesteIlung bei 3. I Subphrenisc he Lokalisation beschrn kt auf Mi lz. zliakale und /o der porla le Lymphknoten allein
oder gemeinsam
mehr als 90% aller Patiente n feststellbar.
3.2 Subphren ische Lokalisa tion mit Beteiligung paraaortaler, mesent eri aler. iliakaler und oder inguinaler-
Primr sind es die zervikalen und die
Lymphknoten allein oder gemeinsam
mediastinal en Lymphknoten , die sich
Di sse minierter Befa ll einer oder mellrerer ex tranodale r Strukturen
derb-gummiartig anfhlen, nicht druck-
dolent und schlecht verschieblich sind. I Tab. 1: Ann -Arbor-Klass ifik a ti on von Hodgki n-Lymphomen.

Subtyp

Nod ulr-sklerosierend
Hufigkeit

60%
Lokalisation

Med iastin al
Patienten

Weibl.. 20.- 30. Lj .


Prognose

Gul
-
Mischtyp 24% Zervikal Mnnl .. 50. - 70. Lj . Abhngig vom Stadium

Lym phozytenreich 3% Zervikal Mnnl. . 30.- 40. Lj. Sehr gU I


I Tab. 2: Histologische Kl assi fik at io n
Ly mphozytenBrm 1% Abdominal Mnnl.. 70. - 80. Lj. Sc hlec hlesle aller HL
von Hod gkin -Lymphom en.
Hmatoblastosen
30 131

zyten). Meist machen die malignen


Hodgkin-/ Sternberg- Reed Zellen nur
einen kleinen Anteil der Zellen in dem
von der Krankheit betroffenen Gewebe
aus. Man vermutet, dass diese gesunden
Zellen Ausdruck einer immunologi-
schen Reaktion auf die neoplastischen
Zellen sind.

Therapie I Abb. 1: Hodgkin-Zell e. 12) I Abb. 2: Sternberg-Reed-Zelle. [4)


Unter Bercksichtigung der Risikofak-
toren sowie einer eingehenden Toxi-
zittsbeurteilung findet aufgrund der
Strahlen- und Chemotherapiesen-
sibilitt der Erkrankung meist eine
Kombination aus bei den Behand-
lungsformen statt. Von groer Signi
fikanz im Rahmen der Therapieplanung
ist neben der angestrebten Heilung auch
die Minimierung des Risikos therapie-
bedingter Zweitkarzinome.
Die Radiotherapie findet meist vier bis
sechs Wochen nach dem Staging der
Erkrankung statt und erfolgt in frhen
und mittleren Stadien mittels der In-
volved-Field-Technik (I Abb. 3). Patien-
ten in fortgeschrittenem Krankheits-
stadium werden nach einer intensiven
Chemotherapie nur noch auf Resttumo-
ren bestrahlt. I Abb. 3: Darstellung der Extended-Field-Bestrahlung (b) im Vergleich zur Involved-Field-Bestrahlung (c)
bei Hodgkin-Lymphomen. [13)
Die Chemotherapie findet adaptiert an
das Stadium des Patienten meist in Kom-
bination mit einer Radiotherapie statt.
Die Diagnostik und Therapie werden
hufig innerhalb von Studien (z. B. Deut-
sche Hodgkin-LymphomeStudiengrup- Zusammenfassung
pe) durchgefhrt. tt M. Hodgkin ist eine B-Zell-Neoplasie, die von den Lymphknoten ausgeht.
Bei mehrfachen Rezidiven und kurativer tt Histologisch charakteristisch sowie namensgebend sind die sog. Stern-
Zielsetzung kann eine intensivierte
Chemotherapie in Kombination mit berg-Reed- und die Hodgkin-Zellen.
einer Stamm zell transplantation durch- X Leitsymptome des M. Hodgkin sind Lymphknotenschwellung und
gefhrt werden. In frhen Phasen von B-Symptomatik.
Sptrezidiven kann eine erneute chemo-
tt Mittels einer Kombination aus Radio- und Chemotherapie werden heute
therapeutische Behandlung in Betracht
gezogen werden. stadienabhngig 65% bis mehr als 80% geheilt.
tt Differentialdiagnosen sind Lymphknotenschwellungen unterschiedlichster
Genese: virale oder bakterielle Infektionen, Kollagenosen, Amyloidosen
oder andere Malignome (Metastasen).
X Zum gegenwrtigen Zeitpunkt werden abhngig von Stadium und histolo-
gischem Typ (I Tab. 1 und 2) durchschnittlich 70% aller Patienten geheilt,
wobei die Toxizitt der Therapie nicht unterschtzt werden darf. Etwa 2%
aller Patienten (frher 10%) entwickeln eine Zweitneoplasie, darunter viele
eine AML.
Non-Hodgkin-Lymphome
Non-Hodgkin-Lymphome (N HL) sind eine uneinheitliche ~ Lymphknotenschwellung
Gruppe von B- und T-Zell-Lymphomen, die sich neben ihrer ~ B-Symptomatik
Histologie durch ihre klinische Prsentation von den Hodg- ~ Extranodaler Befall
kin-Lymphomen unterscheiden_ Zu dieser Gruppe hmato- ~ Knochenmarkinfiltration
logischer Erkrankungen gehrt auch die chronische lympha- ~ Splenomegalie (bei 20%der Patienten)
tische Leukmie, die auf den Seiten 28 und 29 ausfhrlich
besprochen wird.
NHL unterscheiden sich von den Hodgkin-Lymphomen durch eine
hufigere extranodale Manifestation (33%).
Epidemi ologie
Die NHL sind eine Gruppe hufig vorkommender neoplasti-
scher Erkrankungen. Etwa zehn von 100000 Menschen sind Eine Lymphknotenschwellung ohne Infektionszeichen, die
in Deutschland jhrlich davon betroffen, wobei in den ver- ln ger als vier Wochen an dauert, ist neben der charakteris-
gangenen Jahren eine stetige Zunahme der Inzidenz beobach- tischen B-Symptomatik ein Leitsymptom der NHL. Die extra-
tet wurde. Betrachtet man die Geschlechterverteilung, zeigt nodulren ManiFestationen finden sich z. B. in der Haut
sich, dass durchschnittlich mehr Mnner als Frauen zwischen (T-Zell-Lymphom) oder im Gastroin testinaltrakt (MALT). Bei
dem 60. und 70. Lebensjahr mit einem NHL diagnostiziert 30 - 50 % aller Pa tienten ist eine Infiltration des Knochen-
werden . marks festste llbar, was sich durch alle mit einer Panzytopenie
einhergehenden Symptome bemerkbar macht.
tiologie
Wie bei vielen anderen neoplastischen Erkrankungen des Diagnostik und Klassifikatio n
hmatologischen Systems sind auch die Ursachen der NHL Im Ze ntrum der Diagnostik steht die Lymphknotenexstirpa-
groteils noch ungeklrt. Am deutlichsten scheint der Zusam- tion. In ihrem Verlauf werden einerseits die Diagnose ge-
menhang zwischen viralen Infekten und der Entstehung Sichert und and ererseits das Lymphom klassifiziert. Weitere
von Lymphomen der NHL-Gruppe. diagnostische Manahmen sind :
So gilt es als bewiesen, dass das humane T-Zell-Leukmie-
Virus I (HTLV-I) T-Zell-Lymphome veru rsach t. Eine hnliche ~ Eine detaillierte Anamnese, in deren Rahmen gezielt nach
Funktion wird dem Epstein-Barr-Virus im Rahmen der Genese der B-Symptoma tik gefragt wird
des Burkitt-Lymphoms zugeschrieben. Neben den viralen ~ Eine krperliche Untersuchung, um u. a. extranodale Mani-
Infekten werden bei vielen NHL-Patienten chromosomal e festationen zu diagnostizie ren und den Lymphknotenstatus
Translokationen, die u. a. zur Inaktivierung von Tumor- zu erheben
suppressorgenen fhren, beobachtet. Auch chemischen
Noxen, die z. B. in Herbiziden, Haarfrbemitteln oder Pesti - Das Staging des Lymphoms findet durch bildgebende Ma -
ziden zu finden sind, wird die Fhigkeit zugesagt, frdernd nahmen wie Rntgen-Thorax, Abdomen-Sonografie oder CT
auf die Entstehung von NHL zu wirken. (zur Diagnose und Verlaufsbeurtei lung) sowie eine Knochen-
markbiopsie sta tt. Zur Abklrung eines extranodalen Befalls
knnen wei tere Untersuchungen wie Koloskopie oder Gas-
Auch immungeschwchte Patienten nach einer Organtransplanta-
troskopie Anwendung find en. Analog zu den HodgkinLym-
tion oder Chemotherapie haben ein erhhtes Risiko, an einem
NHL zu erkranken. phomen verwendet man auch bei den NHL die mOdifiZierte
Ann-Arbor-Klassifikation (s. S. 30, 1 Tab. I ).

Klinik Zur Klassifi ka tion der NHL existieren heute zwei unterschied-
80% aller Non-Hodgkin-Lymphome entwickeln sich aus dem liche Systeme: die Kiel-Klassifikation sowie die WHO-Klassifi-
B-, 10 - 15% aus dem T-Zell-System . Klinische Charakteri stika kation (I Tab. I ). Die Ki el-Klassifikation unterteilt die NHL
sind: nach ihrem Wachstumsverhalten in hoch- und niedrigmaligne

B-Zell-Neoplasien T-Zell-Neoplaslen

Vorlu fer- ~ Vorlu fer-B-Iympho- Vorl ufer- ~ Vorlu fer-T-Iympho-


B-Zell- blas ti sc hes Lymphom T-Zell- blasl isches Lymph om
Lym phome Lymphome

Reife B-Zell- ~ Haarzell- Leuk mie Reife T-Zell- ~ Peripheres T-Zell-


Lymph ome 11 Abb. 1) Lymphome Lymph om
~ Burkitt-Lymphom ~ NK-Zell-Leukmie
~ Plasmazell-Myelom ~ Anap lastisches gro-

~ B-CLL
zelliges Lymphom
I Tab. I : WHO-Kla sifikal io n d er NHL.
Hmatoblastosen
32 I 33
sowie anhand zellulrer Charakteristika in B- und T-Zell-Lym- zusammen mit konventioneller Chemotherapie - zu deren
phome. Die WHO-Klassifikation verzichtet auf das Prinzip des gezielter Zerstrung. Durch die Hinzunahme von Rituximab
Malignittsgrads und klassifiziert die NHL anhand morpholo- konnte die Prognose von vielen NHL signifikant verbessert
gischer, immunologischer und genetischer Charakteristika. werden.

Niedrigmaligne NHL
Im klinischen Alltag werden NHL immer noch als .hoch-" oder
Im Stadium 1 findet in der Regel eine kurative Strahlenthera-
. niedrigmaligne" bezeichnet. Diese Differenzierung basiert primr
auf der Therapierbarkeit. Niedrigmaligne Lymphome mit einem pie Anwendung, wobei zur Verringerung von Rezidiven zu-
geringen Blastenanteil zeigen einen weniger aggressiven klini- stzlich benachbarte Lymphknoten bestrahlt werden.
schen Verlauf als hochmaligne Lymphome, die einen grBeren Im Fall eines niedrigmalignen NHL in generalisierten Stadien
Blastenanteil besitzen. Entgegen ihrem Namen sind hochmaligne
Lymphome besser therapierbar als die niedrigmalignen.
(extranodaIer Befall) oder in Stadien mit B-Symptomatik gibt
es keine allgemeingltigen Therapiekonzepte. Von abwarten-
der Strategie bis zur Hochdosis-Chemotherapie mit kombi-
Th e ra pi e nierter Stammzelltransplantation knnen unterschiedlichste
In Abhngigkeit vom Krankheitsstadium besteht die Therapie Methoden zur Anwendung kommen.
meistens aus Strahlen-, Chemo- oder einer Hochdosis-Chemo-
therapie mit anschlieender Stammzelltransplantation. Wei- Hochmaligne NHL
tere, neue Therapieanstze wurden in den letzten Jahren ent- Bei diesen Lymphomtypen kommt es stadienabhngig zur
wickelt bzw. befinden sich in der Entwicklung. Ein Beispiel Durchfhrung einer Chemotherapie mit Bestrahlung bzw.
ist der Antikrper Rituximab. Er bindet an das CD20-Antigen, alleiniger Chemotherapie oder einer Nachbestrahlung bei
das auf B-Zellen vorhanden ist, und fhrt so - vor allem groen Lymphomen. Die Bestrahlung des Schdels oder eine
intrathekale Chemotherapie sind sehr selten und finden zur
Verhinderung intrazerebraler Rezidiven statt. Im Fall eines
Rezidivs wird eine Hochdosis-Chemotherapie mit autologer
'. l't Stammzelltransplantation durchgefhrt.
.~

Prognose
In Abhngigkeit von histologischem Typ, Ausdehnung, Loka-
lisation, Lebensalter und Allgemeinzustand des Patienten liegt
die 5-JR von Patienten mit hochmalignen NHL zwischen
. .... 25% und 75%. Bei Patienten mit einem niedrigmalignen NHL
gelingt es nur selten, eine Heilung zu erreichen. Diese Patien-
ten sprechen zwar auf die Medikamente an, jedoch kommt
es i. d. R. wieder zu Rezidiven, sodass die mittlere berlebens-
zeit dieser Patienten zwischen zwei und zehn Jahren liegt.

Zusammenfassung
x NHL unterscheiden sich vom Hodgkin-Lymphom
primr histologisch und klinisch. Sie besitzen keine
Sternberg-Reed- oder Hodgkin-Zellen und zeigen
hufiger einen extranodalen Befall.
X 60% aller NHL sind B-Zell-Lymphome.
X Klinisch prsentiert sich der B-Zell-Lymphom-Patient
mit Lymphknotenschwellung, B-Symptomatik, Spleno-
megalie oder mit Symptomen extranodalen Befalls.
X Hochmaligne NHL haben trotz ihres Namens eine
bessere Heilungschance als niedrigmaligne NHL.
X Die CLL gehrt zu den niedrigmalignen NHL und ist
mit 10% die hufigste Form dieser Lymphomgruppe.
I Abb. 1: Haarze ll-Leukmie. [2[
Mammakarzinom I
Das Mammakarzinom ist mit ca. 25% aller Krebsneuerkran men. Hauptrisikofaktoren des sporad ischen Mammakarzi
kungen bei Frauen die hufigste Krebserkrankung. Etwa jede noms sind ein durch endogene oder exogene Ursachen
zehnte Frau entwickelt im Laufe ihres Lebens ein Mamma erhhter strogenspiegel, frhe Menarche, Nulliparitt,
karzinom. Insgesamt liegt die Zahl der Neuerkrankungen in hheres Lebensalter und sonstige konstitutionelle Faktoren
Deutschland zurzeit bei ber 55 100 im Jahr. Das durch (fleisch und fettreiche Ernhrung, Adipositas).
schnittliche Erkrankungsalter liegt um das 62. Lebensjahr. 5%der Malignome entstehen im Rahmen eines hereditren
Tumorleidens durch vererbte Keimbahnmutationen, wobei
Pathogen ese in 50% der Flle Mutationen der "Brest Cancer Genes"
Grundstzlich kann das Mammakarzinom aus lobulrem (BRCA I und BRCA2 ) vorliegen. Kl inisch untersc heiden sich
(Urspungsgewebe Brustdrsenlppchen) oder duktalem (Ur, die hereditren Malignome von den sporadischen Karzino
sprungsgewebe Brustdrsengnge) Brustgewebe entstehen. men du rch ihr frhes Manifestationsalter und insbesondere
Als "Carcinoma in situ" (CIS) bezeichnet man in diesem Zu durch das erhhte Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu er
sammenhang Frhformen des Mammakarzinoms, die durch kranken.
eine intakte Basalmembran vom gesunden Gewebe abge
grenzt sind. Die duktalen Carcinomata in situ (DCIS) stellen Prve ntion
mit etwa 90% die hufigere Form dar. Das seltenere lobulre Der Prvention kommt beim Mammakarzi nom eine groe
Carcinoma in situ (C LIS/ lobulre Neoplasie) unterscheidet Bedeutung zu. Im Rahmen der primren Prvention ist eine
sich zustzlich durch eine lngere Latenzzeit und sein multi ges undheitsbewusste Lebensweise mit reichlich krperlicher
zentrisches Auftreten vom DCIS. Aktivitt/Sport und ausgewogener Ernhrung - "Iowfat
diet", Vermeidung von Alkohol, Gewichtsreduktion bei ber-
gewicht - sehr frderlich .
Fr die Frherkennung haben die Selbstuntersuchung, die rzt-
liche Untersuchung und die Mammografie Bedeutung. Unter den
Trotz positiver Stud ienergebnisse, die eine prventive Funk-
bildgebenden Verfahren hat die Mammografie die hchste Sensi- tion von Antistrogenen nachgewiesen haben, gibt es in
tivitt (90 - 95%). Der im Rahmen dieser UnterSUChung feststell- Deutschland noch keine Substanz, die zur Prvention des
bare HMikrokalk" ist die zurzeit beste Mglichkeit, In-situ- oder Mammakarzinoms zugelassen ist. Die prventive Mastektomie
Frhkarzinome zu erkennen, und bildet daher die Grundlage fr
das Mammografle-Screening. und Adnexek omie zur Reduktion des Erkrankungsrisikos bei
noch nicht erkrankten Mutationstrgerinnen fhren zu einer
hohen, jedoch nicht vollstnd igen Risikoverminderung und
Sonderformen bleiben wegen der erheblichen traumatischen Eingriffe mit
Der Morbus Paget ist eine besondere Erscheinungsform des noch nicht bekannten psychologischen Langzeita uswirkungen
duktalen Mammakarzinoms, meist eines DCIS. Hierbei drin nur Einzelfll en vorbehalten. Wichtigster Bestandteil der
gen PagetZellen in die Epidermis der Mamille vor und zeigen sekundren Prvention ist die Mammografie. Die Selbstunter.
das Bild einer ekzematoiden Hautvernderung der Brustwar suchung hat sich als nicht ausre ichend erwiesen.
ze und des Warzenhofs.
Beim inflammatorischen Karzinom breiten sich Tumor Kl inik und Ausb re itu ng
zellen diffus entlang den Lymphspalten aus und verursachenEin tastbarer Knoten ist das Leitsymptom des Mammakarzi-
massive En tz ndungszeichen (Lymphangiosis carcinomatosa).
noms. Allge mein sollte bei Vernderu ngen der Brust wie
Es besitzt einen hohen Malignittsgrad und wird hufig mitGren oder Formvernderungen, Mamillenretraktion,
einer Mastitis verwechselt. einseitiger, beso nders blur.iger Mamillensekretion, Hautein
ziehunge n, Mastitis auerhalb der Stil lperiod e, Orangenhaut
tiologie (= Peau d'Orange, durch gestrten LymphabOuss), "Brust
Bei der weitgehend noch unbekannten tiologie des Ma mma warzenekzem" sowie bei Schwellungen der axil lren oder
karzinoms unterscheidet man grob zwischen sporadischen sup raklavikulren Lymphknoten oder pltzlich auftretenden
und durch genetische Vernderungen entstehend en Karzino Schmerzen immer eine maligne neoplastische Ursache aus
Gynkologische Tumoren
34135

I Abb. 1: Hufigke itsverteilung und lymphogene


Metastasierungswege des Mammakarzinoms. [41

-.-

geschlossen werden. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann es Diagnostik und Klassifikation


zur Entstehung von Hautulzerationen oder knotigen Vernde- Zu den basisdiagnostischen Manahmen gehren neben
rungen der Haut durch Tumormetastasen kommen. Anamnese und klinischer Untersuchung die Mammografie
Die lokale Ausbreitung des Tumors erfolgt zunchst lympho- und Sonografie der Brste. Zeigen sich hierbei Kriterien des
gen (I Abb. 1) und erst spter hmatogen (am hufigsten in Mammakarzinoms, wie gruppierter Mikrokalk oder inhomo-
Knochen, Pleura, Lungen, Leber und Gehirn). Als "Sentinel- gene Herdbefunde, erfolgt die zytologische oder histologische
Lymphknoten" wird in diesem Zusammenhang jener Lymph- Diagnosesicherung mittels Feinnadel- oder Stanzbiopsie, bei
knoten bezeichnet, der die erste lymphogene Metastasensta- nicht tastbaren Lsionen ultraschall- oder mammografisch-
tion (in Abhngigkeit von der Tumorlokalisation) des Tumors stereotaktisch gesteuert, ist dies nicht mglich, durch offene
darstellt. Sein histologischer Zustand (tumorfrei oder nicht) ist Biopsie.
richtungweisend fr die Entscheidung zur Entfernung der Die Einteilung des Mammakarzinoms erfolgt anhand seiner
axillren Lymphknoten. Ausbreitung durch die TNM-Klassifikation (I Tab. 1).
Histologisch unterscheidet man die Tumoren anhand ihres
Ursprungsgewebes (lobulr oder duktal) und ihrer Dignitt
Am hufigsten entsteht das Mammakarzinom Im oberen ueren
Quadranten der Brust (knapp 50% der Flle).
(Carcinoma in si tu oder fortgeschrittene Karzinome).

Lobulres Kanlnom Duktales Kanlnom

~ Carcinoma lobu lare in situ ~ Duktales Carcinoma in situ (DCIS)


(CLlS) ~ Invasives, duktales Karzinom
~ Invasives, lobulres Mamma- ~ Medullres Karzinom
karzinom ~ Gallertkarzinom
~ Tubulres Karzinom
~ Papillres Karzinom
~ Morbus Paget der Mamille mit invasivem
duktalem Mammakarzinom
~ Weitere Subtypen
I Tab, 1: Kla ssifik ation d es M ammakarzinoms .
Mammakarzinom 11
Therapie
Aufgrund der frhen Metastasierung zu m Zeitpunkt de r Dia
gnose beinhaltet di e Therapie des Mammakarzinoms ni cht apika le LK infraklavikulre LK

nur die lokale, sondern hufi g auch eine systemische Behand I


Level 11 zentrale LK (Level 111)

lung des Tumors (I Abb. 4). Generell ist die Therapie des sub lare LK
skapu l11~~~ re tros ternal e LK
MammaCa vielschichtig und in erste r Li nie vom Stadium des
Level I
Tumors abhngig.
Besteht die Mglichkeit, den Tumor im Gesunden zu ent
fernen, wird eine brusterhaltende Operation (BET) an peklora le LK zur kontra latera len
Brust ziehende
gestrebt, auf die immer eine Bestrahlung folgt Lymphbahnen
Die radikale Mastektomie hingegen beinhaltet die Ent
fernung der Brust und u. a. der axillren Lymphknoten I Abb . 2: Lym phabflu ssgebiete der Mamma und Lymphkno tenausrurnung
Leve l 1- 111. [3 1
(I Abb. 2).
In diesem Zusammenhang wi rd der Methode des Sentinel-
Lymphknotens zunehmend Bedeutung beigemessen. Hier
bei wird der Tumor properativ umspritzt, um den ersten
Lymphknoten des Lymphabflussgebiets des Tumorgewebes
(Sentinel = Wchterlymphknoten) radioaktiv zu markieren.
Dieser Lymphknoten wird histopathologisch auf Tumorzellen Aufgrund der hohen Wahrsc heinlichkeit bereits zum Zeit-
untersucht punkt der Diagnose vorhand ener Metastasen wird mit der
adjuvanten systemischen Therapie versucht, diese Filiae
des Tu mors zu elimi nieren. Sie erfolgt durch die Gabe von
Techniken zur Brustrekonstruktion Zytostatika, end okrin e Manahmen oder die Verabreichung
Die Wiederherstellung eines adquaten ueren Erscheinungs-
von An tikrpern .
bildes spielt nach der operativen Therapie des Mammakarzinoms
besonders nach einer Mastektomie eine wichtige Rolle. Es kommt Eine endokrine Therapie ist nur bei horm onrezeptorpositiven
eine Vielfalt von Verfahren zur Anwendung, z. B_ mit autologem Tumoren (strogenrezeptor ER+, Progesteronrezeptor PR +)
Material (Eigengewebe) oder alloplastischen (Fremdmaterial, z. B. sinnvol l. Zum Einsatz komm en An tistrogene, Aromatase-
Silikon- bzw. Kochsalzlsungsprothesen) Materialien (I Abb. 3).
hemmer ode r GnRH -A na[oga, di e die strogenfreisetzung der

."" ."
""

Transversale Rectus-abdominis- Lappenplastik (TRAM)

La lissim us-dorsi-La ppen plas ti k I Abb . 3: v rfahr n zur B, ust, konstrukti on. 131
Gynkologische Tumoren
36 I 37
I Abb. 4 : Therapiest ra t egien bei p rimrem
Histologische Diag nosesicherung : M ammakarzinom
M ammak arzi nom. [1 3[
,
Ggf. primre Chem otherapie
, <,
I

Alter (Menopausenstatus), Tumorgre, Grading, axillrer Lymphknotenbefall,


Hormonrezeptorstatus (ER, PR), HER2, ggl. Gefeinbruch, uPA/ PAI.'

Lokoregionre Nachbestrahlung 1.-- Ggl. adjuvan te


Adjuvante endokrine
Therapie Herceptin-

Regelmige Nachsorge
~1 - (falls ER/PR positiv) Therapie
(fa lls HER2 positiv)

Ovarien verhindern. Alternativen sind die operative und die Prognose


strahlen therapeutische Kastration. Wird der Tumor in einem Stadium ohne Primrmetastasen
Bei berexpression des C-erbB2-(HER2/ neu)Onkogens diagnostiziert, knnen mehr als die Hlfte der Patientinnen
durch den Tumor werden spezifische Antikrper zur Therapie geheilt werden (I Tab. 2) .
verwendet.

Radiotherapie
Eine Strahlentherapie wird in Abhngigkeit vom Operations-
verfahren und vom Tumorstadium durchgefhrt. Grundstz-
lich wird sie zur Red uktion des Lokalrezidivrisikos eingesetzt.

Stadium 5-Jahresberlebensraten
Zusammenfassung
80%
Das Mammakarzinom ist das hufigste Malignom der
40 - 60%
Frau.
111 10 - 25 %
Als Hauptrisikofaktoren gelten ein erhhter strogen-
IV < 10%
spiegei, frhe Menarche, Nulliparitt und hoher sozio-
I Tab. 2: Stad ium sa bhngige 5-JR de s Mammaka rzinom s.
konomischer Status.
Das Mammakarzinom entsteht in knapp 50% der Flle
im ueren oberen Quadranten der Brust.
Die Therapie des Mammakarzinoms besteht neben
der lokalen operativen Behandlung zustzlich aus
einer system ischen Therapie.
Die brusterhaltende Operation mit Nachbestrahlung
ist der Mastektomie in Hinsicht auf Heilungsrate und
berlebenszeit gleichwertig.
Die adjuvante system ische Therapie besteht aus
endokriner sowie Chemo- und Antikrpertherapie.
Bisphosphonate werden zurzeit unter Studienbedin-
gungen untersucht. Neue adjuvante Therapieanstze
sind monoklonale Antikrper und Bisphosphonate.
'ixkarzinom I
:= =-: .:::::~'vixkarz in om ist mit ca. 15 pro
den muss, ist bei CI N il und 111 die Klinik
i 00 000 Neuerkrankungen im Jahr Konisati on die Therapie der Wa hl, da In den meisten Fllen wird das Zervix-
einer der hufigsten bsartigen gynko sie sich selten zurckbilden. Ist eine karzinom im Rahmen von Screening.
logischen Tumoren der Frau. Im M ittel vollstndige Resektion nicht mglich untersuchungen als Zufallsbefund be
sind die Patientinnen 52 Jahre alt, wo bzw. die Familienplanung bereits ab merkt. Klinisch auffllig wird der Tumor
bei die Al terverteilung zweigipflig ist gesch lossen, wird eine Hysterektomie meist erst in spteren Stadien, die heute
(I. Altersgipfel: 30. - 40. Lebensjahr, durchgefhrt. aufgrund der Vorsorgeuntersuchungen
2. Altersgipfel: 60. - 70. Lebensjahr). selten geword en sind. Leitsymptome
Die Prdilektionsstelle dieses Karzinoms
ist die Transformationszone des Mutter
munds, an welchem das Plattenepithel
1-
HPV-Infektlon
Die Infektion mit humanen Papilloma-
viren (HPV) zhlt zu den hufigsten sexu-
sind Blutungen oder bluUgwssriger
Fluor, welche postmenopausal, zyklus-
unabhngig oder in Form von Kontakt-
der Vagina in das Zylinderepithel des ell bertragenen Krankheiten. Sie vel'1Jr- blutungen (bei Gesch lechtsverkehr)
Uterus bergeht. Es handelt sich in 90% sacht meistens keine Beschwerden und auftreten und von Schmerzen begleitet
hellt in ca. 80" der Flle wieder spontan
der Flle um Plattenepithelkarzinome. werden knnen. Bei fortgeschrittenem
aus. Es knnen zwar Kondylome auftra-
ten (bei ca. 2" der Patienten), doch von Wachstum zeigen sich Urinstau, Stau
tiologie grerer Bedeutung ist die Beteiligung ungsnieren und Urmie infolge von
Hufiger, promiskuitiver, ungeschtzter der HPV an der Entstehung von Dyspla- Ureterste nosen und Blutabgang durch
sien und Karzinomen. In diesem Zusam-
Geschlechtsverkehr, schlechte Hygiene Infiltration der Blase oder des Rektums.
menhang ist es wichtig zu erwhnen,
und die damit oft verbundenen Infektio dass nur persistlerende Infektionen (ca. Auch Thrombosen und Rckenschmer-
nen, vor allem mit HPV (humane Papi! 201 aller HPV-Infektionen) mit den sog. zen bei Beteiligung des Nervenplexus
lomaviren), erhhen das individuelle High-Risk4iPV zur Entstehung eines Zer- knnen Komplikationen des Zervixkar-
vixkarzinoms fhren knnen.
Erkranku ngsrisiko. Der Zusammenhang Die gut 70 Subtypen der HPV werden In
zinoms sein.
mit HPVlnfektionen gilt als gesichert. HIgh-Rlsk- und Low-Rlsk-Typen unterteilt.
Auch Rauchen, schlechter Immunstatus LeiChte Dysplasien, vel'1Jrsacht durch Diagnostik und Stadienei nteilu ng
(z. B. HIV, immunsuppressive Therapie Low-Risk4iPV-Infektionen (6 und 11) bil- Ausschlaggebende Diagnostik ist die
den sich zu 801 spontan zurck. Die vom
u. a. ) sowie ethnische Einflsse stellen High-Rlsk-Typ hervorgerufenen Dyspla- Kolposkopie mittels SpiegeleinsteIlung,
Risikofaktoren dar. sien, 16 und 18, aber auch 31, 33, 45, wobei Zytologie und Histologie bei Ver-
Die Tumoren entstehen immer aus pr haben ein hohes EntartungsrisikO und dacht auf ein Karzinom vorgenommen
malignen Vernderungen des Gewebes sind bei 90" der Zervixkarzlnome nach-
werd en. Verdchtig sind z. B. Leuko-
weisbar.
(eIN = zervikale intraepitheliale Neo Bei positivem HPV-Nachwels Ist eine plakie, durch atypische Zellen hervor
plasien). Diese Neoplasien sind histolo engmaschige zytologische Kontrolle indI- gerufene Felderung (helle Felder, mit
gische und zytologische Vernderungen ziert. Ein schlechter Immunstatus (HIV- einem Netz aus rtlichen Kapillaren
Infektion, immunsuppresslve Therapie,
der Zervix, die als prmaligne gelten umgeben) oder atypische Gefzeich
Schwangerschaft) erhht das Ent-
und an der Transformationszone ent artungsrisiko. nungen.
stehen. e IN I und 11 stellen leichte In den letzten Jahren neu auf den Markt Zur properativen Diagnostik werden
und mige Dysplasien dar (I Abb. I ). gekommen Ist eine Impfung gegen HPV auerdem durchgefhrt:
16 und 18, welche bei 801 der Zerxlx-
e IN III bezeichnet schwere Dysplasien karzinome nachweisbar sind. Sinnvoll ist
oder bereits earcinomata in situ. Wh die Immunisierung bei noch nicht ge- ~ Gynkologische Untersuchung in-
rend bei CIN I eventuell nur durch eine schlechtsreifen Mdchen, aber auch bel kJu sive vaginaler und rektaler Tastunter-
engmaschige Kontrolle behandelt wer nicht infizierten Frauen. Die dreimalige suchung
Applikation des Stoffes sollte im Idealfall
bei Mdchen zwischen zehn und zwlf ~ Sonografie (evtl. MRT) zur Abscht-
Jahren erfolgen. Die gleichzeitige Imp- zung der Tumorausbreitung und zum
fung von Jungen In dieser Altersklasse Ausschluss von Nierenstau, Lebermeta.
hat kein gnstiges Kosten-Nuuen-Ver- stase n, Lymphom en
hltnls gezeigt (Senkung der Krebslnzl-
~ Bei Verdacht auf In fi ltration: Zysto
denz lediglich um 2%'.
Es wird davon ausgegangen, dass mit- skopi e und R ktoskopie
hilfe eines generellen Impfprogramms ~ n relle properativ UnterSUChun-
eine Reduktion der Zervlxkarzlnomlnzl- gen wie Labor; EKG, RntgenThorax
denz von bis zu 601 mglich Ist. Gegen-
stand aktueller Diskussionen Ist neben etc.
dem Vorgehen zur systematischen Im-
munisierung vor allem die Obernahme Di tadi n im ilun nach FI 0, weI-
I Abb. 1: Zervikale intraepitheli ale Neoplasie
der Kosten. ch therapeutische Releva nz besitz t,
Grad 11.131
Gynkologische Tumoren
38 I 39
I Abb. 2: Vorgehe n und Thera-
pie in Abhngigkei t vom zyto lo-
Zytologie
gischen Befund . [6)

Pap
~
111 D
I
Pap IV a
~
Pap IV b
~
klinisches Karzinom

~
Biopsie
Abra sio

Pap 1/11 Pap 111 oder 111 D - - - - - - - - - - + , LI_K_o_


niTsa_ti_on_.J"--~' Invasion

!.----- t prinvaTe Lsion

Kinderwunsch Familienplanung
abgeschlossen oder
uterine Zusatzpathologie

1 ~
Therapie
kurzfristige
blich e Vorsorge Hysterektomie Zervixka rzinom
Kontrollen

entsteht aus der TNM-Klassifikation. die die Zahl der Patientinnen mit einem bar sein (keine Intermedir-, Parabasal-
Man unterscheidet grob zwischen invasiven Karzinom gesenkt hat, wh- oder Basalzellen, 1 Tab. 1).
rend die Anzahl der Patientinnen mit
~ Frhkarzinomen mit einer Stroma- prinvasiven Lsionen wiederum ange- Ausbreitung
infiltration < 3 mm, stiegen ist Nach Entnahme, Fixierung Meist breiten sich invasive Karzinome
~ Mikrokarzinomen mit einer Invasions- und Frbung nach Papanicolaou werden per continuitatem im Becken aus, infil-
tiefe von max_ 5 mm und Oberflchen- beurteilt und dann eingeteilt: triert werden oft Scheide, Parametrien,
ausdehnung von max. 7 mm in Lnge Blase oder Rektum. Bei lymphogener
und Breite und ~
Kernvernderungen (z. B. erhhte Metastasierung sind vorwiegend die
~ invasiven Karzinomen. Mitoserate, Chromatin- oder Zellkern- Lymphknoten entlang den Aa. iliacae
vernderung) externa und communis sowie die para-
Papanicolaou-Abstrich (= Pap) ~ Plasmavernderungen (z_ B_ Vakuo- ortalen Lymphknoten betroffen. Selten
Vernderungen der Zervix werden zyto- lisierung) (5 - 10%) und erst im Sptstadium
logisch nach Papanicolaou eingeteilt. ~ Kern-Plasma-Relation (Verschiebung metastasiert das Karzinom hmatogen
Diese Einteilung besitzt groe therapeu- zugunsten des Kerns ist malignittsver- in Lunge (45%), Leber (40%) und Kno-
tische Relevanz (I Abb. 2). Der jhrliche dchtig) chen (20%).
Pap-Abstrich ist eine Screeningmethode, ~ Es sollten nur Superfizialzellen sicht-

Pap eiN Bedeutung

o Abstrich unbrauchbar

Norma ler Befund

Entzndliche, degenerative, metaplasti sche oder regenerati ve Vernderung

111 Schwere Vernderungen, die keine sichere Beurteilung zulassen

1110 1- 11 Leichte bis mige Dysplasie

IVa 11 - 11 1 Schwere Dysplasie oder Careinoma in situ

IVb 111 Schwere Dysplasie oder Ca rcinoma in si tu, invasives Karzinom nicht auszuschlieen
I Tab . 1: Klass ifik ation des zytologi sche n
Befund s.
v Invasives Karzinom
Zervixkarzinom 11
Therap ie Vor allem bei fortgeschrittenen , nicht operablen Tumoren ist
Die Therapie des Zervixkarzi noms hat sich in den vergange- die Rad ioche motherapie als Behandlung ind iziert. Die Kon-
nen j ahren stark verndert. Die frh er als Stand ard etablierte taktbestrahlung erfolgt hier durch die Afterloading-Metho-
Strahlenbehandlung wurd e durch eine kom plexe, individuell deoDieses Ve rfa hren wird mit einer perkutane n Bes tra hlung
auf die Patientin zugeschnittene Therapi e (beeinflusst u. a. kombi niert, da sonst ke ine ausreichende Belastu ng der Para-
durch Kinderwunsch od er das Alter des Pa tienten) ersetzt. me trien und der entfermeren Lymphknotenregionen erreicht
Die Therapi e erfolgt stad ienabhngig (I Tab. 2). werden kann.
Die simultane Chemotherapie dient in der Regel zur
Synchron isation des Zell zyklus, um die Strahlensensibilitt
Generell gilt Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung des Tumorgewebes zu erhhen. Neue Therapiean stze be-
wird weniger radikal operiert.
schftigen sich u. a. mit neoadjuva nter Chemoradiotherapie
im Rahmen ein es Down-Stagings des Tu mors (properative
Die Wertheim-Meigs-Operation (I Abb. 3) beinhaltet eine Verkleinerung des Tumors) .
Hysterektomie, die Resektion der Parametrien und des oberen Die Nachsorge bei Patienti nnen mi t einem Ze rvixka rzinom
Scheidendritteis sowie die Entfern ung der pelvinen Lym ph erfol gt besonders in den ersten zwei j ahren nach der Therapie
knoten. Die Lym phadenektomie dient dem genauen Staging. besonders engmaschig. Dies trgt der Tatsache Rechnung,
Ob dies einen therapeutischen Nutzen hat, wird diskutiert. dass sich ca . 85 - 90% aller Lokalrezidi ve innerhal b der ersten
Bei lteren, poslmen opausalen Patientinnen wird eine Adnex- 24 Monate en tw ickeln . Ein weiterer Grund ist, dass spt
ektom ie empfohlen, wohingegen man diese generell bei pr- erkannte Rezidive meistens nur noch pallia tiv therapiert
menopausalen Patientinnen bis zum Stadium FIGO Ila nicht werden knnen. Die durchgefh rten diagnostischen Unter-
durchfhrt. Bei bestehender Beckenwandinfiltration wird suchungen sind Palpatio n und Vaginalsonografie in drei-
diese Operation nicht durchgefhrt, da sie die tota le Tu mor- monatigem Abstand. Nach zwei jahren verlngern sich die
entfernu ng zum Ziel hat. Intervall e auf zwlf Monate.

Stadium nach
FIGO
Erluterung Therapie -
Ca rcinoma in situ Konisa ti on; bei lteren Frauen. abgeschlossener Familienplanung oder bei Entfern ung
nich t im Gesunden is t die einfache H ys terek tom ie ratsam.

I-la 1 Frhform und Mikrokarzinom Ein fache Hys terek tomie. bei Lymphge feinbruch mit Lymphadenektomie;
bei Kinderwunsc h und ohne Lym phgefei nbruch evtl. nur Konisat ion und Kre tt age

la2 - Il b Invasionstiefe > 3 mm bzw, Ulerus ist bersc hritt en; Befall Wert heim-Meigs-Operation (I Abb, 3); evtl. pos topera tive Radat io
bis Parametrien und / oder Vagina; Beckenwand ist frei

111 und IV Beckenwand und / oder unter 'I, der Vagina ist befallen; Prim re Radatio; Radiochemotherapic; evtl. Exenterati on; bei la2 und vorliegendem
Blasen- oder Rektumbe fall ; (Fern-)Metas tasen Kinderwu nsch ist auc h eine Konisation mi t pe lviner Lym ph adenek to mie mgli c h

I Tab, 2: Stadi enab hngige Th erap ie des Zervixka rzinoms,


Gynkologische Tumoren
40 141

I Abb. 3: a) Operation nach Wertheim-Meigs, b) Prpara t postoperativ. 131

Prognose
Prognose und Rezid ivrisiko sind abhngig von Tumorstadium,
Tumordifferenzierung, Metastasierung und Alter der Patientin
(I Tab. 3) . Durch regelmige Vorsorgeuntersuchungen sind
hhere Stadien allerdings selten.

Stadium nach FIGO 5-Jahres-berlebensraten

80%
70%
111 45%

IV 15%

I Tab. 3: 5-JR von Patientinnen mit Ze rvixka rzin om.

Zusammenfassung
x Das Zervixkarzinom ist in 90% ein Plattenepithelkarzinom, die brigen
Tumoren sind meist Adenokarzinome oder adenosquamse Karzinome.
X Hauptrisikofaktor ist eine Infektion mit HPV, wobei nur die persistierenden
Infektionen ein potenzielles Erkrankungsrisiko darstellen.
X Das jhrliche Screening hat die Inzidenz der invasiven Karzinome ma-
geblich gesenkt.
X Die gefhrlichsten HPV-Typen sind 16, 18,31,33,35.
X Das Zervixkarzinom wird spt symptomatisch und manifestiert sich meist
in postmenopausalen oder zyklusunabhngigen Blutungen.
X Differentialdiagnostisch sind vor allem gutartige Polypen abzuklren.
X Die Wertheim-Meigs-Operation ist in den meisten Fllen Therapie der Wahl,
die Option der Radiochemotherapie besteht bei fortgeschrittenem Tumor.
X Die 5-JR liegt in Abhngigkeit vom Tumorstadium zwischen 15% und 80%.
Ovarialkarzinom
Die Ovarialtumoren stellen u. a. aufgrund ihrer fehlend en s. tiologie des Mammaka rzinoms, S. 34) auf. Diese knnen
Frhsymptome (70 %aller Ovarialtumoren werden erst in bei 50% aller Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom nach-
fortgeschrittenen Stadien erkannt) den am hchsten malignen gewiese n we rd en.
aller weiblichen Genitaltumoren dar. Das durchschnittliche
Alter der Patientinnen betrgt 62 Jahre. Patientinnen mit sog. Kli nik und Komp likationen
Borderline-Tumoren (s. u. ) sind im Durchschnitt 20 Jahre Die erst spt eintretend en Symptome sind der Hauptgrund
jnger. [n 90 %der Flle von epithelialem Gewebe ausgehend, fr die schlec hten Heilungsaussichten. Typisc h si nd eine rasch
werden Stroma und Keimzelltumoren deutlich seltener dia- progredien te Kachexie (Faeies ovarica = eingefall enes Ge-
gnosziert. Ovarialkarzinome, d. h. Ovarialtumoren epithelia- sicht) sowie ein aufge tri ebenes Aszites-Abdomen .
len Ursprungs, werden entsprechend dem vorherrschenden Zustzlich knnen B-Sym ptomatik, Obstipation, ileussympto-
Zelltyp unterteilt (I Tab. 1) : matik und Miktionsbesc hwerde n au ftreten. Symptome eines
Hyperstrogenismus oder Hyperandrogenismus wie Blutungs-
Histologie Vorkommen (%) strungen bzw. Viri lisierungsersc hei nungen werden bei hor-
Sers 50
monproduzierend en Tumoren beobachtet. Als Komplikation
kann eine Ruptur oder Sti eldrehung der Tuben auftreten, die
Muzins 10
sich in einem akuten Abdomen uern kann und evtl. ei ne
Endometroid 20
Not-Laparotomie erford erl ich macht.
Klarzellig 5 - 10

Entd ifferenzierte Adenokarzinome 15 Diagnostik und Stadieneinteilung


Transitionalzellig Selten Ovarialkarzinome we rd en mittels der TNM- und F1GO-(Fede-
I Tab_ 1: Histo logische Unterteilung des Ovarialkarzinoms. ration Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique-) Klas-
sifikation eingeteil t (I Tab. 3). Entsc heidend bei der gynko-
logischen Untersuchun g sind Palpation , transvaginaler Ultra-
Risi kofaktoren schall (I Abb.1 ) sowie die Doppler-Sonografie als Ergnzung
Hauptrisikofaktor fr das Ovarialkarzinom ist das Alter, wobei zum Ultraschall. Weiterfh re nd e diagnostische Untersuchun-
angenommen wird, dass die Narbe, die bei jeder Ovulation gen wie CT des Abd omens oder ein Kolonkontrasteinlauf
entsteht, eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung des werden vorwi egend bei Verdacht auf Infiltration anderer
Tumors spielt. Dies erklrt, weshalb mehrere Schwanger- Organe (Darm oder Blase) durchgefhrt (I Tab. 2) .
schaften und langjhrige Einnahme von Ovulationshemmern
als protektive Faktoren angesehen werden. Ein erhhtes
Risiko wiederum entsteht durch Kinderlosigkeit, positives
Suspekte Tastbefunde

~ Vergrerung eines oder beider Ovarien


Sonografie

~ Aszi tes im Douglas-Raum


-
Mammakarzinom oder wiederholte med ikamen tse Ovula- ~ Derbe oder hckerige Oberflche der Ova ri en ~ Zys ti SCh solide Adnextum ore n
tionsauslsung. ~ Knoten im Douglas-Raum (~ 3 cm)
... Tumor, de r im Becke n fix iert ist
Genetische Faktoren spielen bei ca. 5- 10%aller Tumor-
patientinnen eine Rolle. Am hufigsten treten Mutationen I Tab_2: Sus pekte Befund e. die typ isc h f r ein vorli ege nd es Ovaria lkarzino nn
der Gene BCRAI und BCRA2 (Breast Cancer Gene 1 bzw. 2, sind.

I Abb . I : So nografi scl1 rund laparoskopi sc ll rB runel i in r 65-j l1ri gell


Pal i nt in mi l Ovari alk arzin m. I I
Gynkologische Tumoren
42143

I Tab. 3: FIGO-Klassifikation des Ovarialkarzinoms.


Erluterung Metastaslerung

Tum or auf Ova rien besc hrnk t 10 - 20%

Au sbrei tun g im Becken, bis IIb keine Aszi1es 20 -5 0 %

III Befall von Peritoneum, Lymphknot en, Omentum 50 - 70%


maj us od er Dnndarm; evtl. Metas tasierung
auBerh alb des kl ein en Bec ke ns

IV Fernm etas ta sen auerh alb der Bauchhhle, 70 - 75%


Einbru ch des Tum ors in Blase oder Darm

Eine Hormontherapie hat sich aufgrund der geringen An- In Kombination mit der operativen Behandlung des Tumors
sprechrate bis heute nich t etablieren knnen. findet aufgrund der guten Ansprechrate immer eine Chemo-
therapie statt.
Trotz des groen Anteils an Tumoren, die Hormonrezeptoren
Die Tumormarker CA 19-9, CA 125 und CA 72-4 werden fr die (strogen und Gestagen) exprimieren, hat sich eine Hormon-
Verlaufsbeurteilung der Therapie bestimmt, wobei CA 125 der
wichtigste Marker ist. Eine Erhhung von CA 125 bis zum Doppel- therapie aufgrund der geringen Ansprechrate in der Erst-
ten des Normwerts kann auch im Verlauf einer Endometriose oder behandlung des Ovarialkarzinoms nicht etablieren knnen.
Lebererkrankung vorliegen.
Prognose
Eine Heilung wird nur in 30% der Flle erreicht. Bei fort-
geschrittenen Tumoren ist die Prognose primr vom post
Sonderformen
operativen Tumorrest abhngig (Malignome in frheren Sta-
5 - 30% aller Ovarialkarzinome werden den niedrigmalignen
Borderlln..Tumoren (auch Low-malignant-Potential-Tumoren dien werden immer RO-reseziert). Tumorstadium sowie Alter
genannt) zugeordnet. Meist treten sie im vierten Lebensjahrzehnt und Allgemeinzustand der Patientin haben ebenfalls Einfluss
auf und zeigen kein invasives Wachstum. Der bergang in ein (I Tab. 4).
invasives Karzinom ist nicht gesichert, dennoch wird eine sorg-
fltige operative Entfernung durchgefhrt.
Extraovarielle Ovarialkarzinome stellen eine weitere Sonder-
form dar. Sie entwickeln sich aus dem Oberflchenepithel des
Peritoneums.
FIGO-Stadlum 5-Jahres-berlebensrate

Ausbreitung 80 %
Der Tumor breitet sich primr per continuitatem in die 40 - 60%
Bauchhhle bis hin zum Zwerchfell aus. Selten findet eine 10 - 25%
111
Metastasierung lymphogen in die pelvinen, paraaortalen oder
IV ,; 10%
inguinalen Lymphknoten statt. Eine hmatogene Tumoraus
breitung erfolgt nur in ca. 2 - 3 % der Flle, dann jedoch in I Tab. 4: Stadienabhngige 5-JR bei Ovarialkarzinompatientinnen.
Lunge, Leber, Knochen oder Gehirn.

Therapie
Entscheidend fr di e berlebensdauer ist die mglichst ra-
dikale Entfernung (Uterus, Adnexe, Netz, pelvine und para-
aortale Lymphknoten, Appendix sowie ggf. eine Darmteil- Zusammenfassung
resektion) beim ersten Ei ngriff. Bei jungen Patientinnen mit Ovarialkarzinome sind maligne epitheliale Tumoren
Kinderwunsch kann in sehr seltenen Fllen (frhes, gut diffe- mit destruierendem Wachstum.
renziertes Karzinom) fertilittserhaltend operiert werden.
Die Prognose ist sehr schlecht, da Frhsymptome
Eine Radiothera pie find et trotz hoher Strahlensensibilitt des
Tumors nur bei palliativen Therapiea nstzen Anwendung. fehlen. Sie ist abhngig von der Radikalitt der Opera-
Grund ist di e meistens erfo rd erliche Ga nza bdomenbestrah- tion: Je geringer der Tumorrest, desto lnger das
lun g mit starken Nebenwirkun gen und erhhter Sptmorbi- berleben.
di tt.
Differentialdiagnosen: Ovarialkystome, Ovarialfibrome,
entzndliche Adnextumoren, Endometriose, Becken-
niere oder Ovarialttlmoren anderer Karzinome.
Endometriumkarzinom
Nach dem Mammakarzinom ist das Endom etriumkarzinom Hyperplasietyp Entartung
der zwei thufigsre bsartige Tumor der Frau mit einer Inz i
Einfache Hyperplasie 1%
denzvon 15 - 25 pro 100000 Frauen in Deu tschland. Typi-
Komplexe Hyperplasie 3%
scherweise erkranken Frauen ber 65 Jahren, aber auch jn-
gere, am Endometriumkarzinom (= Karzinom des Corpu s Einfache Hyperplasie mit Atypien 8%

uteri ). Bei 80 % der Erkrankungen hand el t es sich um Ad eno- Komplexe Hyperplasie mit Atypien 29%

karzinome (I Abb. I ). Seltenere Formen sind adenosquamse I Tab. 1: Ent art ungswahrsc hei nl ic hkeit unt er sc hiedli ch er Hype rpl as ie typen.
(7 %), sers-klarzellige (6%) und papillre (4,5 %) Karzinome,
weitere Subtypen werden in jeweils weniger als 5%der Flle
diagnostiziert. Die histologischen Subtypen besitzen prognos-
tische Bedeutung, wobei das sers-klarzelli ge Karzinom die Diagnostik und Stadieneinteilung
schlechteste Prognose aufweist. Trotz ni cht vorh and ener Screeni ngprogramme werd en die
meisten Endometri umkarzinome in frh en En twicklu ngs-
tiologie phasen diagnosti ziert (I Tab. 2). Diese Tatsache verdankt man
Man unterscheidet anhand der tiologie zwischen dem stro- vor allem dem hufig frh auftrete nd en Leitsymptomen
genabhngigen (Typ 1) und dem strogenunabhngigen (Typ (s. Klinik).
2) Endometriumkarzinom. Au fflli gkeiten in der vaginalen Ultraschalluntersuchung wer-
Beim Typ I stellt ein anhaltend erhhter strogenspiegel den den zunchst mittels einer Hysteroskopi e (I Abb. 2) und einer
Hauptrisikofaktor dar. Endogen kann dieser Zustand auf Leber- fraktionierten Abrasio untersuch t. Nach Diagnosesicherung
zirrhose, hormonproduzierende Tumoren oder Adipositas und klinischem Staging erfol gt die stadienabhngige Behand-
(Fettgewebe produziert strogen) zurckzufhren sein . Exo- lung.
gen wird er durch alleinige strogen-Hormonsubstitution Bei fortgeschri ttenem Karzinom erlauben CT od er MRT Aus-
(ohne Gestagenzusatz) hervorgerufen. Weitere Risikofaktoren sagen ber die Ausbreitung des Tumors, Lebersonografie und
sind: Kinderlosigkeit, frhe Menarche, spte Menopause, Folli- Rntgen-Thorax ber mgliche Metastase n.
kelpersistenz und Diabetes mellitus. Zudem knnen strogen-
rezeptorpositive Endometriumkarzinome durch selektive s- Ausb reitung
trogenrezeptormodulatoren (SERM) wie Tamoxifen in ihrem Typ-I-Karzinome: Die generell lan gsam stattfindende Aus-
Wachstum stimuliert werden. Histologisch entwickeln sich breitung erfol gt zuerst in av um uteri und Myometrium, im
diese Typ-I-Karzinome aus einer Endometriumhyperplasie. fortgeschrittenen Stadium in Va gina und and ere umliegende
Typ-2-Karzinome sind hormonunabhngig und en tstehen Organe. Eine lymphogene Ausb reitun g find et primr in die
primr aus einem atrophischen Endometrium. Ihre tiologie pelvinen und dann in di e paraaortal en Lymphknoten statt.
und Pathogenese sind noch nicht vollstndig geklrt. Es fin - Erst wese ntlich spter erfolgt eine hm atoge ne Metastasie-
den sich vor allem bei lteren Patientinnen gehuft sers-klar- rung in Leber und Lun ge.
zellige Karzinome (I Tab. I) . Typ-2-Karz inome zeigen hufig eine frh ere Metastasierung
und werd en u. a. deshalb me istens erst in fortgeschrittenen
Klinik Stadien erkannt.
Das Korpuskarzinom macht sic h recht frh vor allem durch
postmenopausale Blutungen, aber auch durch Blutun gs- Therapie
strungen (prmenopausal), fleischwasserfarben en, ftid rie Ge nerell ist di e operat.ive Therapie Mittel der Wahl, sie findet
chenden Fluor, Unterleibsschmerzen sowie Gewichtsverlust stadi enadap tiert meist nac h einer durchgefhrten Hyste ro-
bemerkbar. skopie (I Abb. 2) und fraktionierte r' Abras io statt.

I Abb. 1: Mi kroskopisch r fund incs Ad nok81zi n0ll1


d s ndoll1 Iri ul1l . 131
'-
Gynkologische Tumoren
" 44145

Ei ne Radiotherapie find et nur bei inoperablen Patientinnen


TNM-5tadium Befall FIG0-5tadlum
und postoperativ bei Karzinomen mit erhhtem Rezidivrisiko
Tl Begrenzt auf das Corpus uteri
statt (dieses leitet sich von Tumorstadium ab). Weder chemo-
T2 Infiltration der Cerv ix uteri noch hormontherapeutische Therapiekonzepte konnten sich
T3 Ausbreitung auerhalb des Uterus, j edoch 111 in der kurativen Therapie bis he ute durchsetzen und sind im-
beschrnkt auf das kleine Becken
mer noch Gegenstand klinischer Studien. Sie finden jedoch in
T4 Infiltration der Mukosa von Rektum und IV der palliativen Behandlung Verwendung.
Harnblase

Nt Befall pelviner und pa raaortaler Lymphknoten II lc


Prognose
Mt Fernmetastasen IVb
Tumorstadium und zytologischer Differenzierungsgrad, Alter
und Allgemeinzustand der Patientin sind die wesentlichen
I Tab . 2: TNM- und FIGO-Klass ifi kat ion de s Endometriumka rzinoms von 19 88.
Prognosefaktoren. In Deutschland liegt die 5-JR bei 70 %
(I Tab. 3). Damit ist das Endometriumkarzinom der gynko-
logisc he Tumor mit der gnstigsten Prognose.

Uterussarkom

Trotz ihres sehr geringen Anteils an den gesamten Uterus-


tumoren (2 - 3% aller Uterusmalignome sind Sarkome) sind
Uterussarkome aufgrund ihrer ausgesprochen ungnstigen
Prognose von groer klinischer Bedeutung. Ursache hierfr
ist die frhe hmatogene Metastasierung des Tumors. Die
Diagnose ist nicht einfach (bei einer Krettage werden ledig-
lich 50 % erkannt). Deshalb ist eine Hysterektomie die dia-
gnostische Methode und Therapie der Wahl.

Abb . 2: Hyste ro sko pisc he Aufnahme ein es End ometrium karzino m s. (8]
FIG0-5tadium 5-)ahres-Oberlebensrate

85%
Stadium I: Hyste rektomie mit Adnexentfernung und Resek- 70%
tion des oberen Scheidenanteils; ggf. Lymphadenektomie. 111 49%
Stadium II und lIl: Wertheim-Meigs-Operation (s. Zervix-
IV t8 %
karzinom, S. 38 ff.) mit Adnexektomie sowie pelviner und
paraaortaler Lymphadenekto mie. I Tab. 3: 5-JR in Abhngigkeit vom Tu morstadium.

Zusammenfassung
Das Leitsymptom des Endometriumkarzinoms sind postmenopausale
Blutungen.
Neben ihrem histologischen Typ werden Endometriumkarzinome anhand
ihrer strogenabhngigkeit in Typ 1 (strogenabhngig) und Typ 2 (stro-
genunabhngig) unterteilt.
Entstehung und Wachstum sind abhngig vom strogenspiegel, der durch
endogene und exogene Faktoren erhht sein kann.
Je Das Uterussarkom ist der bsartigste Tumor des Uterus und hat eine
extrem schlechte Prognose.
Je Differentialdiagnosen des Endometriumkarzinoms sind benigne Lsionen
des Endometriums, Uterussarkom, fortgeschrittenes Zervixkarzinom,
Ovarialkarzinom, Kolonkarzinom sowie entzndliche Erkrankungen der
inneren Genitalien.
: dentumoren
Unter "Hodentumoren" versteht man maligne Neoplasien
der Hoden , die an hand ihres Ursprungsgewebes grob in drei Histologische Typen von Hodentumoren
Wie man der WHO-Klassifikation entnehmen kann, machen
Gruppen unterteilt werden: Keim ze ll-, Stroma- und sonstige norne, embryonale Karzinome sowie Teratome einen GroBteIl
Tumoren (I Tab. I). Die Keimzelltumoren stellen einen Hodentumoren von einem histologischen Typ aus. Generell
Groteil der malignen Karzinome des Hodens dar, woh inge- den als . Seminome" nur reine Semlnome bezeichnet. Alle
gen die Stromatumoren und anderen Neoplasien nur ca. 10% Tumoren werden als .nicht semlnomatse Hodentumoren"
Cl) zusammengefasst.
ausmachen. Aufgrund dieses deutlichen Unterschieds in der Semlnome: machen ca. 45%aller KeimzeIltumoren des Hodens
Inzidenz werden in diesem Kapitel primr die Keimzell- aus; ihr Manifestationsalter liegt zwischen dem 30. und 50. Le-
tumoren besprochen. bensjahr und Ist damit durchschnittlich zehn Jahre hher als bei
Patienten mit NSGCT. Die Ausbreitung erfolgt primr lympho,ger,,'tJ!~
Histologisch sind fr diese Malignome groBe rundliche Zellen
t iologie glykogenreichem Plasma, grobscholligem Chromatin, deutliChe"
Die Pathogenese der Keimzelltumoren ist bis heu te nicht Nukleolen und lymphozytren Infiltrationen charakteristisch.
eindeutig geklrt. Zwar konnte man einige Risikofaktoren Embryonal.s Klrzlnom: Hufigkeit 10%, Altersgipfel ZWischen, ,'J'il
identifizieren, dennoch bleiben die genauen molekular dem 20. und 30. Lebensjahr. Das histologische Bild Ist unB,lnh,,,III:.
lieh mit vielen polymorphen Zellen.
pathologischen Prozesse unklar. Als Hauptrisi kofaktor Kombinierte KeImzelItumoren: besitzen seminomatse und
gilt noch vor dem Maldescensus testis ein kontralateraler nicht aeminomatse Anteile und machen ca. 44% aller I\,"UIlZ8IIJo:'
Hodentumor. tumoren aus.
Durch den Maldescensus testis steigt die Wahrscheinlichkeit,
an einem Hodentumor zu erkranken, um das 4- bis li -Fache.
Selbst bei rechtzeitiger Therapie des Hodenhochstands be- Klin ik
steht ein deutlich erhhtes Erkrankungsrisiko. In diesem Zu- Leitsymptom dieser Erkrankung ist eine schmerzlose Gren-
sammenhang hat man eine Reihe sog. Prdispositionsgene auf zunahm e des Hodens. In 20% der Flle beschreiben die Pa-
dem Chromosom Xq27 identifiziert. Diesen Genen wird eine tienten uncharakteristisc he Schmerzen in den Hoden, hnlich
Rolle in der Pathogenese des Kryptorchismus nachgesagt. einer Epididymitis, bei der es ebenfalls zu einer Schwellung
Hingegen erhhen weder eine Mumpso rchitis noch ein Trau- des Hodens kommt. Nicht selten fhrt dies zu Fehldiagnosen
ma das Risiko, an einem Keimzelltumor zu erkranken . und falscher Behandlung. Weitere, jedoch weniger hufige
Symptome sind Rckenschmerzen oder Hmoptoe, die das
Ausbreitung Resultat ei nes Metastasierungsprozesses darstellen. Gelegent-
Keimzeiltumoren breiten sich primr lymphogen und erst lich zeigen HOdenkrebspatienten auch Anzeichen ei ner Gyn-
spter hmatogen aus_ Im Verlauf dieses Prozesses findet man komastie, die auf eine tumorbedingte erhhte Synthese von
regelmig Tumorzellen in den paraaortalen und interaorto- Chorion gonadotropin zurckz ufhren ist.
kavalen Lymphknoten sowie im spteren Verlauf der Erkran-
kung beidseitig und in den supradiaphragmalen Lymphkno-
ten. Die hmatogene Tumorausbreitung erfolgt meist erst Ein vergrBerter Hoden, ob schmerzfrei oder schmerzhaft, sollte
Immer auf eine mgliche neoplastische Erkrankung hin untersUCht
nach Lymphknotenbefall in die Lunge, sehr selten in die werden, Insbesondere wenn sich die Beschwerden unter Antlbio-
Leber und das ZNS. tlkabehandlung nicht verbessern.

Epidemiologie
Keimzeiltumoren des Hodens stellen die hufigste maligne Diagnostik
neo plastische Erkrankung junger Mnner dar (Altersgipfel Zur Basisdiagnostik des primren Tumors ge hrt neben der
zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr) . Jhrlich erkranken in sorgf ltigen klinischen Un tersuch ung die so nografische Unter-
Deutschland ca. zehn von 100000 Mnnern . Im internatio- suchung beider Hoden. Ei n CT des Thorax und des Abdo-
na len Vergleich ist in Dnemark, Deutschland und Neu- mens wird zu m Staging des Tumors sowie bei unklaren
seeland die Inzidenz am hchsten . Schwarzafrikaner und Raumforderun gen im Med iastinum bzw. Retroperitoneum
Asiaten erkranken am seltensten. Insgesamt konnte in den durchgef hrt. Im Rah men der laborchem ischen Untersuchun-
vergangenen Jah ren eine bisher noch unerklrliche, kontinu- gen wird besonderes Augenmerk auf Tumormarker (AFP,
ierliche Zunahme der Inzidenzraten beobachtet werden. -H G und LDH J gelegt. Dies sind fr die Therapie und
Verlaufskontrolle von groem Nutzen_
Kl assifikation
Neben der TNM-Klassifikation der UICC von 2002 werd en
Keimzelltumoren zustzlich noch anhand ihrer Histologie Keimzeillumoren Nicht . ermln. Uve Tumoren -
und ihrer klinischen Merkmale eingeteilt (I Tab. I im Anhan g Semlnome (40\\\)
----------------------~----~--~--
und 1 Tab. 2) . Nicht somlnoma tso KclmzClltumoron (60%)

I Tab. I : Typ n vo n Hod ntUrTloren und d r n Huflgk It.


Urologische Tumoren
/ 46147

Stadium Klinik
tenen Tumoren, die das Leben des Pa-
Pathologisch
tienten akut gefhrden, wird vor der
Kein klinischer oder bi ldgebender Metastasen- Nega tive retroperitoneale Lymphknoten
nachweis
Operation eine Chemotherapie durch-
gefhrt.
IIA Retroperitonea le Lymphknoten mit einem 5 oder weniger Lymphknotenm etastasen, die nicht
Durchmesser ~ 2 cm grer als 2 cm sind
Bei Patienten mit einem nicht semino
II B Retroperitoneale Lymphknoten mit einem Mehr als 5 Lymphknotenmeta stasen oder mikro-
matsen Keimzelltumor im Stadium I
Durchmesser von 2 - 5 cm skopisch e Infi ltration des extranod ulren Gewebes wird nach der Ablatio testis eine sog.
IIC Retroperitoneale Lymphknoten mit einem Lymphknotenmetastasen ;" 5 cm bzw. ein retro-
risikoadaptierte Therapie du rchgefhrt.
Durchmesser ;" 5 cm peritonea ler Tumor, der in benachbart e Strukturen High-risk-Pa[ienten werden primr einer
eingebrochen ist adjuvanten Chemotherapie bzw., wenn
111 Supradiaphragmatische Lymphknotenmetas tasen Supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen diese nicht durchfhrbar ist, einer retro
mit oder ohne hma togene Metastasen mit oder ohne hma togene Metastasierung
peritonealen Lymphadenektomie zuge
I Tab. 2: Klass ifik a tion von H od entumore n a nhand kli nisc her Merk ma le, nach Lugano. fhrt.
Bei Patienten, bei denen eine retroperito-
neale Metastasierung unwahrscheinlich
ist (low risk), kann die Surveillance ge
Stadium Nlchtsemlnom Seminom
genber der adjuvanten Chemotherapie
~ "Wait and see' (.. Iow risk") ~ Bestrahlung (S tandard) bzw. Chemotherapie bevorzugt werden. Unter "Surveillance"
~ Adjuvante Chemotherapie ("high risk") ("high risk")
~ 5-JR: 95 - 100%
oder "Wait-and-see-Strategie" versteht
"Wait and see" ("Iow risk")
~ 5-JR: 95-100% man eine Semikastration ohne weitere
IIA In Abhngigkeit vom Tum ormark erspiegel Bestrahlung (S tandard) bzw. al ternativ
Therapieschritte wie z. B. eine Chemo-
~ RLA mit adjuvanter Chemotherapie Chemotherapie therapie. Der Patient wird lediglich eng
~ 5-JR: 95% 5-JR: 95% maschiger nachuntersucht.
II B ~ Siehe Stadium II A ~ Siehe Stad ium IIA Bei Patienten mit einem Seminom ist
~ 5-J R: 95% 5-JR: 90% die Wahrscheinlichkeit einer Meta-
IIC und 111 ~ Primre Chemoth era pie ~ Primre Chemotherapie stasierung in den frhen Entwicklungs-
~ 5-JR: ~ 85% 5-JR : 30- 85 %
stadien deutlich geringer als bei Patien
I Tab. 3: Therapieanstze und Prognose n bei Hodenk reb s nach Orc hiektom ie; Vergleich zw isc h en Sem i- ten mit nicht seminomatsen Tumoren.
nom und Nic htsemino m . Wichtige Prognosefaktoren sind bei
diesen Keimzelltumoren der Tumor
durchmesser sowie die vorhandene In-
Bestehen nach diesen Untersuchungs- punkt hier auf der Therapie dieser Flle filtration ins Rete testis. Ab einer Tumor-
schritten weiterh in Zweifel, kann zu- liegen. gre von mehr als 4 cm spricht man
stzlich zur Sonografie ein MRT des lnitialer Therapieschritt bei jedem uni- von einem "High-riskTumor". Patienten
Hodens erfolgen bzw. muss als Ultima lateralen Keimzelltumor ist die hohe mit einem solchen Tumor erhalten pri-
Ratio eine operative Freilegung des Ho- inguinale Ablatio testis in Kombination mr eine Radiotherapie bzw. alternativ
dens mit intraoperativer Schnellsc hn itt- mit einer intraoperativen Schnellschnitt- eine Carboplatintherapie. Die prferierte
diagnostik erfo lgen. diagnostik zur Bestimmung des histolo- Therapie von Low-risk-Tumoren besteht
gischen Tumortyps. Nur bei fortgeschrit- aus "wait and see" bzw. Surveillance.
Im Verlauf des Tumorstagings werden
folgende Schritte immer durchgefhrt:
Abdomen-, Thorax- und Becken-CT. Alter-
nativ zum CT kann auch ein MRT durch-
gefhrt werden. Zu den fakultativen Zusammenfassung
Untersuchungen, die in Abhngigkeit ,. Hufigster Tumor des Mannes zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
vom Tumorstadium durchgefUhrt wer-
den, zhlen Schdel-CT und Knochen- ,. Mnner mit einem Maldescensus testis besitzen ein 4- bis ll-fach
szlntigrafie.
erhhtes Erkrankungsrisiko.
,. Leitsymptome sind die Schwellung und die Verhrtung des Hodens, die
Therapie sowohl schmerzfrei als auch schmerzhaft sein knnen.
Die Therapie der Keim zelltumoren ist ,. Differentialdiagnosen: Hodentorsion, Orchitis, Epididymitis, Epididyma-
se hr umfangreich (I Tab. 3). Da sich
annhernd 50 % aller Patienten mit orchitis, granulomatse Orchitis, Hodentuberkulose, Hydrozele, Spermata-
nicht seminomatse n und ca . 85% all r zele, Skrotalhernie.
Patienten mit se minomatse n Tumoren ,. Vorsorge: regelmige manuelle Selbstuntersuchung.
im Stadium I vorstellen, soll der Schwer
Prostatakarzinom I
Das Prostatakarzinom hat sich in den dent", "latent" oder "okkult" bezeich Ein weiterer Faktor ist das Testosteron .
vergangenen Jahren zu einer der hu net. Dies beschreibt u. a. die klinische Dieses Hormon wirkt wachstumsf r-
figsten Krebserkrankung des Mannes Symptomatik bzw. den Zeitpunkt der dernd auf den Tumor, eine TatsaChe, die
entwickelt und wird auch "das Karzi Tumordiagnose: u. a. erklrt, weshalb Eun uchen i. d. R.
nom des alten Mannes" genannt. nicht an Prostatakarzinomen erk ranken
~ Inzident: ein zufll ig, z. B. bei einer und Antiandrogene in der Therapie ein-
Epidemiologie ProstatahyperplasieU ntersuch ung, dia gesetzt werden .
Das Prostatakarzinom (I Abb.l ) ist der gnostiziertes Prostata karzinom Molekularbiologisch finden sich Muta.
hufigste urogenitale Tumor bei Mn ~ Latent: ein im Rahmen einer Sektion tionen von Androgenrezeptoren und
nern. In der Altersgruppe zwischen dem festgestellter Prosta tatumor, der zur Leb Inaktivierung von Tumorsuppressor
40 . und dem 50. Lebensjahr stellt es ze it des Patienten ni cht klinisch mani genen durch Allelverluste. Es sind je
nach dem Bronchialkarzinom das zweit fest wurde doch wenige tumortyp ische Mutationen
hufigste Malignom dar. Ab dem fnften ~ Okkult: ein Malignom der Prostata, bekannt, wie man sie z. B. vom ko lorek.
Lebensjahrzehnt ist es die hufigste ma das aufgrund von Metastasen diagnos- talen Karzinom oder vom Mammakarzi_
ligne Krebserkrankung. Einigen Studien tiziert wird nom kennt.
zufolge haben 70 - 100% aller Mnner
jenseits des 90. Lebensjahrs ein Pros tiologie
tatakarzinom. Global betrachtet findet ber die Genese des Prostatakarzinoms
sich eine Hufung der Erkrankungen in existieren noch keine klaren Kennt
der westlichen Welt, besonders bei der nisse, eine Rei he von unterschiedlichen
schwarzen Bevlkerung in Nordame Risikofaktoren wird diskutiert:
rika. Hier liegt die Mortalittsrate bei Man vermutet, dass Umweltfaktoren
100 von 100000. In Asien und Afrika wie Ernhrungsgewohn heite n oder
sind die Zahlen signifikant geringer. Dies Lebensstil einen groen Einfluss haben .
untersttzt die Theorie, dass Umwelt So zeigen Studien aus Amerika und
faktoren eine groe Rolle in der Karzi Kanada , dass bei japanischen Auswan-
nogenese spielen . derern schon innerhalb der ersten Ge
neration die Zahl der Prosta takarzinom
Terminologie erkrankungen zunimmt und bereits in
I Abb. 2: Prosiatis che intrae pitheliale Neo plasie
In Zusammen hang mit dem Prostatakar der zweiten Generation identisch mit (PIN). Die Pfeile markieren die papillre intr'adu k_
zinom werden Tumoren hufig als "inzi der von Einheimischen ist. tale Epithelproliferati on. 121

I Abb. I : a) Makroskop isc h und b) mikrosko pi s h Aufnahme


ei n s Prostatakarzinom ,121
Urologische Tumoren
48 149

TNM-5tadium Befall Histologie Grading G1eason-5core

Tl Weder tast- noch sich tbar (Zufallsbefund) Gut differenziert bzw. leichte Anap lasle 2-4
~ Tl a: Tumoranteile ,:; 5% des resezierte n Gewebes
Moderat differenziert 5- 6
~ Tl b: Tumoran teile > 5% des resezierten Gewebes
~ Tl c: Tu mordi agnose durc h Nade lbiopsie Moderat bzw. schlecht differenziert

T2 Tumor au f die Prostata begrenzt Sch lecht differenziert 3 8 - 10

T3 Tumordurchbruch durch die Prosta takapsel Undiffere nziert 4 11- 12

T4 Tumorinfiltration in andere Naehba rstrukturen als Samenblase


I Tab. 2: Grading und Gleason-Score des Prostata karzinoms.
NI Regionre Lym phknotenme tastasen

MI Fernm eta stasen


~ M l a: nich t regionre Lymphknoten metastase
~ M lb : Knoehenmetastasen
~ M l e: andere Organmetastasen

I Tab. 1: TNM- Klass ifikati on des Pros ta t aka rzinom s.

Klassifikation
Neben dem TNM-Klassifikationssystem werden zur Bestim-
mung des Mal ignittsgrads der Gleason-Score sowie die
Klassifizierung nach Dhom verwendet (I Tab. 1 und 2 sowie
1 Abb. 3). 2

Klini k
In der frhen Entwicklungsphase bereitet das Prostatakarzi-
nom selten Beschwerd en. Einzig kl eine Geschwulstknoten im
Rahmen einer digital-rekta len Untersuchun g knnen festge-
stellt werden. 3
In fortgeschrittenem Stadium kommt es aufgrund des wach-
senden Tumors zu subvesikulrer Obstruktion mit Abschw-
chung des Harnstrahis sowie hufigem und nchtlichem
Wasserlassen . Tiefe und ziehende Rckenschmerzen ent-
stehen oft aufgrund einer Metastasierun g in der Wirbelsule.
Deshalb bedrfen - beso nd ers bei Mnnern mit bis dato nich t
untersuchte r Prostata - pltzlich auftretende Rckenschmer- 4
zen einer genauen Abklrung.

Ausbreitung
Meistens kommt es zunchst zu einer lymphogenen und dann zu
einer hmatogenen Tumorausbreitung. Erste Stationen der lym- 5
phogenen Metastasierung sind die Fossa obturatoria sowie die
prsakralen und inguinalen Lymphknoten. Hmatogen metasta-
siert das Prostatakarzinom bevorzugt in das Skelettsystem. I Abb. 3: Hi stologisches Grading des Prostat akarzinoms nach Gleason. [21
Prostatakarzinom 11
Di agnost ik Phase besser zu behandeln ist als in der des Samens in den Ductuli Portae der
Die Hauptbestand teile der Diagnostik spten symptomreichen Entwicklungs Prostata gebildet wird. Ist der gemes-
zur Abklrung eines mglichen Prosta phase, stellen dabei groe Probl eme sene Wert 4 nglml oder hher, so be-
takarzinoms sind: dar. Deshalb wird jedem Mann ab dem steht die Mglichkeit einer malignen
45 . Lebensjahr geraten, regelmig zur neoplastischen Erkrankung der Prostata.
~ Rektale Untersuchung Vorsorgeu nte rsuchung zu gehen . Dieser Der PSAWen kann jedoch auch bei
~ Bestimmung des prostataspezifischen Empfehlung komm en jedoch lediglich entzndlichen [Prosta titis), benignen
Antigens [PSA) I I % der Mnner nach. neoplastischen [BPH) oder tra umatischen
~ Suprapubische/ transrektale Sono Im Rahmen der rektalen Untersuchung Vorgngen (Biopsie) erhht bzw. bei
grafie wird eine digitale rektale Palpation der kleineren Tumoren normal sein. Nach
~ Stanzbiopsie [erforderlich ab einem Prostata durchgefhrt, um etwaige Ver einer sonografischen Untersuchung ent-
PSAWert ~ 4 ng/ ml). nderungen der Prostata festzustellen . nimmt man zu r Sicherung der Diagnose
Die Bestimmung des PSA nimmt eine noch mehrere Stanzbiopsien.
Das spte Auftreten von Symptomen wichtige Rolle innerhalb der Prostata
und die Tatsache, dass das Prostatakarzi diagnostik ein. Es handelt sich dabei um Th erap ie
nom in seiner frhen, symptomarmen ein Glykoprotein, das zur Verflssigung Abhngig von Tumorstad ium, Differen.
zierungsgrad , Allgemei nzustand und
dem biologischen Alter des Patienten
gibt es unlerschiedliche Therapieanstze
[I Abb. 4):

~ Kontrolliertes Zuwarten: bei lte-


Hypothalamus ren Patienten, deren Lebenserwartung
durch den Tumor nicht mehr beeinflusst
wi rd
~ Radikale Prostatovesikulektomie
_ - -( GnRH-Agon isten oder Radiotherapie: bei lokal begrenz-
tem Prostatakarzinom
~ Antiandrogene Therapie: bei vor
Hypophyse handenen Metastasen indiziert; durch
eine Unterbrechung des hormonellen
Stimulus versuc ht man , das Tumor
wachstum bzw. die Tumormasse zu
verringern .

Eine Chemotherapie ist aufgrund


Hoden
des durchschnittlich schlechten Anspre.

mnnliche
Blase N ebennieren-
ho rm one

Q
Stap
Prostat a
Prostata _______ . +. ---HI---~
:::>c::

17-
stradiol
(E 2)

Dihydro-
tes tosteron
I All b. 4: Th l upi vO lg h nb i Pa lienten mit
P, SIAlnkAfli n m. 11 81
Urologische Tumoren
50 151

chens (weniger als 20% aller Tumoren


sprechen auf eine Chemotherapie an)
nur bei Patienten mit symptomatischer
Tumorprogression indiziert. Ziel ist lokal lokal
in diesem Fall eine Verbesserung der begrenzter fortgeschrittener Metastasierung
Lebensqualitt. Tumor Tumor

Hormontherapie beim Prostata-


Strahlen- antiandrogene
'karzinom
Therapie
Die antiandrogene Therapie des Prostata-
karzinoms stellt bei inoperablem Befund,
Lymphknotenbefall und Femmetastasen
heute die Therapie der Wahl dar und um- altern ativ bei OP-Unfhigkeit:
fasst folgende Bestandteile:
Strahl entherapie
~ GnRH-Analoga (Gonadotropin-Relea-
sing-Hormon-Agonisten) blockieren die
GnRH-Rezeptoren der Hypophyse. Sie
reduzieren nach einem initialen Anstieg Nachsorge
den Testosteronspiegel.
~ Antiandrogene reduzieren den Testo-
steronspiegel durch zweierlei Mechanis-
men. Wirkstoffe wie Cyproteronacetat
wirken direkt auf die Leydig-Zellen und
greifen zuslltzllch in den Rckkopplungs-
mechanismus zwischen Hypophyse und
Gonaden ein (I Abb. 5). Nicht steroldale ehemo-/
Antiandrogene wie Flutamid hemmen Immun-
hingegen die zellulre Aufnahme von Tes- therapie
tosteron und fhren somit nicht zur erek-
tilen Dysfunktion wie andere Antiandro- I Abb . 5: Therap ievorgehen beim Prostataka rzinom. [ 181
gene, da sie den Testosteronspiegel im
Serum nicht verringem.
~ Eine strogentherapie findet heute
kaum mehr Anwendung, weil sie keine fortsc hreitenden Tumors bzw. tumor Prognose
eindeutigen Vorteile gegenber den bedingter Nebenwirkungen beinhaltet Die Prognose hngt stark vom histo-
LHRH-Analoga zeigt. folgende Untersuchungen: logischen Typ, von der Malignitt des
~ Testosteronentzug durch Orchiekto-
mie (bilateral subkapsulir oder auch Tumors und der Tumorgre ab. Die
radikal) ~ Zwischenanamnese durchschnittlich besten berlebensraten
~ Digitale rektale Untersuchung haben Patienten mit frh diagnosti-
Nachsorge ~ Sonografie zierten, kleinen, nicht die Kapsel ber-
Die Nachsorge eines Prostatakarzinom- ~ Skelettszin tigrafie schreitenden, hoch differenzierten
patienten zur Frherkennu ng eines ~ Regelmige PSA-Bestimmung Karzinomen.

Zusammenfassung
Das Prostatakarzinom ist der zweithufigste Tumor des Mannes nach
dem Bronchialkarzinom. Ab dem 80. Lebensjahr stellt es die hufigste
Todesursache unter den Tumoren dar.
Hauptrisikofaktoren scheinen Umweltfaktoren sowie eine hereditre
Belastung zu sein; Letztere ist nur bei 10% aller Patienten zu finden.
Heutzutage sind zwei Arten von Prkanzerosen im Gesprch: die prostatische
intraepitheliale Neoplasie und die atypische adenomatse Hyperplasie.
Die 1O-Jahres-berlebensrate liegt abhngig vom Tumortyp zwischen
34% und 87%.
Differentialdiagnosen des Prostata karzinoms sind Adenome und
Metastasen.
Nierenzell karzi norn
Beim Nierenzellkarzinom (auch "Nie- I Tab. I: Hi stologisc he Nierenkarzino mtype n.
Tumortyp Hufigkeit
renkarzinom") handelt es sich um ein
Klarzelliges Ka rzinom (I Abb . I) 83%
Adenokarzinom unterschiedlichen Ph-
Papillres Karzinom 11 %
notyps (I Tab . 1). jhrlich erkranken
~ Basophi ler Typ
ca. 16000 Menschen daran. Es ist ein ~ Eosinophiler Typ
Tumor, der sehr schlecht auf Chemo- Chromoph obes Karzinom 5%
und Radiotherapie anspricht und zudem
Sammel rohrkarzinom ~ I%
hufig klinisch erst sp t symptomatisch
Un klassifiziertes Karzinom ~ I%
wird.

Epid em iologie
Mi t 3% aller malign en Tumoren zhlt schen Alterationen aus, die tumortypen - Klinik
das Nierenzellkarzinom zu den sechs spezifisch sind. Patienten, die an einem Nierenkarzi-
hufigsten Tumoren des Menschen . Morphologisch handelt es sich beim nom erkranken, ze igen selten ausge-
j hrlich erkranken ca. neun von Nierenzellkarzinom i. d. R. um einen prgte Frh symptome. Dies liegt zu-
100000 M enschen, meist im Alter unila teral auftretenden Tumor des meist daran , dass der Tumor keine Ver-
zwischen 50 und 60 jahren, wobei proximalen und distalen Tub ulus sowie bindung zum Hohlsystem des Organs
Mnner dreimal hufiger betroffen des Sammelrohrgewebes. Aufgrund besitzt. Erst spter, wenn aufgrund der
sind als Frauen. der hufig erst mit fortgeschrittener Tumorgre eine so lche Verbindung be-
Tumorgre beginnenden klinischen steht, kommt es zu den Leitsymptomen
tiologie und Morphologie Symptome knnen Nierentumoren zu m eines Nierenzellkarzinoms, der schmerz-
Die Kanzerogenese des Nierenkarzi- Diagnosezeitpunkt bis zu 15 cm gro losen Hmaturie in Kombination mit
noms ist bis heute noch nich t klar defi- sein . weiteren unspezifischen Sym ptomen
niert. Generell geht man davon aus, 1 Tabelle 1 zeigt die verschied enen his wie Flankenschmerz, tumorbedingter
dass Nikotinkonsum, Bluthochdruck tologischen Nierenkarzinomtypen . Anmie und Fieber.
und Adipositas prokanzerogen wirken. Besonderes Augenmerk sollte den mg-
Des Weiteren gibt es eine enge Korre la- Klassifikation lichen paran eoplastischen Symptomen
tion zwischen dem Phnotyp des Tumors Die Klassifi zierun g des Nierenkarzinoms geschenkt werd en, die bei 5% aller Pa-
und Vernderungen im Genom. erfol gt nach der TNM -Systematik, die tienten vorkommen :
Im Rahmen der Entstehung des Tumors sich an der Tumorgre, den befallenen
geht man, hnlich wie bei kolorektalen Lymphknoten und evtl. vo rh andenen ~ Stoffwechsels tru ngen
Tumoren, von einer Sequenz an geneti- Metastasen ori entiert (I Tab. 2) . ~ Polyglobu lien

TNM- Gre und Befall


Stad ium

TI S 7 cm , begrenzt au f di e Niere

T2 > 7 cm , begrenzt au f die Niere

T3a Invasion in Nebenniere oder perirena les


Gewebe unt er der Gero la-Faszie

T3 b

T3c
Zwel'c hfells

T4

NI

N2
-------
I 1 ~ b. 7: 1 NM-Kla ifikatl ol1 d Nicrenkarzinonns.

I Abb. I : Mak roskopische (al und mikro kopi sc h


(bi Aufn ahm e eine s klarz lIi gen Ni r nz 11
karzin oms. 121
Urologische Tumoren
52 I 53

Vorteil dieser Methode ist, dass nicht


das ganze Organ entfernt werden muss
und sich die Prognose des Patienten wie
die von Patienten mit einer radikalen
Nephrektomie nicht verschlechtert. [m
Fall vorhandener inoperabler Fernmeta-
stasen wird die Niere nur dann entfernt,
wenn der Tumor zu Beschwerden beim
Patienten fhrt. Chemo und Radio
therapie finden bis heute nur geringe
Anwendung, da Nierenzellkarzinome
sehr schlecht darauf ansprechen.

Prognose
Immun -/ Insgesamt liegt die 5jahres-berlebens-
Chemo-
therap ie
rate von Nierenzellkarzinompatienten
zwischen 20%und 25%. Sie variiert je
doch stark zwischen den verschiedenen
Tumortypen , z. B. haben basophile chro
mophobe Tumoren eine bessere Pro-
gnose als papillre. Wie bei anderen
Tumorerkrankungen hngt die 5-jahres-
berlebensrate am strksten von der Aus
Immun- /
dehnung des Primrtumors sowie dem
operative evtl. Lymphknotenbefall ab (I Tab. 3).
Chemo-
Therapie
therapie

I Abb. 2: Therapeuti sc hes Vorge hen beim Ni erenze llkarzinom . [181


TNM-Stadium 5-jahres-berlebensrate

pT1 - pT2 81 - 91 %
~ Renale Hypertonie durch eine Therapie
pT3a 64 - 72%
erhhte Reninausschttung Die therapeutischen Manahmen sind
pT3b 41 - 49%
~ HyperkaJimie (erhhter ACTH- primr davon abhngig, ob der Tumor
pT4 16-20%
Spiegel) bereits metastasiert hat (I Abb. 2). Ist
~ Hyperkalzimie (erhhter Parat- dies nicht der Fall oder sind die vorhan Fernmetastasen 12 - 20%

hormon-Spiegel) denen Metastasen operabel, stellt die Positiver Lymphknoten- 15 - 20%


befall
~ Neuromuskulre Paraneoplasien Nephrektomie das Mittel der Wahl dar.
Sie kann bei kleineren, peripher gelege- I Tab . 3: 5-JR von Patienten mit Nierenze il-
nen Tumoren sogar partiell erfolgen. karzinom.
Als Ursache einer symptomatischen
Varikozele sollte immer auch ein Nieren-
zeIltumor ausgeschlossen werden.

Zusammenfassung
Diagnostik
Neben der Analyse des Urins wird das x Das Nierenkarzinom ist ein Adenokarzinom, an dem vorwiegend Menschen
Blut fr eine optimale Therapieplanung im Alter von 50 - 60 Jahren erkranken.
speziell auf Nierenfunktionsparameter X Leitsymptom des Nierenkarzinoms ist eine schmerzlose Hmaturie, die in
untersucht. Nicht se lten sind Nieren
5% der Flle von paraneoplastischen Symptomen begleitet wird .
zellkarzinome Zufallsbefund e bei einer
Sonografie des Abdomens. Letztere ist, X Differentialdiagnosen des Nierenzellkarzinoms sind Nebennierentumoren,
aufgrund ihrer hol1en enaui gkeit, die Nierenbeckentumoren, Metastasen anderer Tumoren, Lymphome oder
Method e der Wahl zur Dia nose des Urogenitaltuberkulose. Gutartige Tumoren der Niere, die es vom Karzinom
Nierenka rzinoms. Weite re geeignete
bildgebend e V rfahr n zu Diagnostik abzugrenzen gilt, sind Adenom, Onkozytom, Angiomyolipom und Fibrom.
und Kl ass ifi zierun des radin s und X Aufgrund des schlechten Ansprechens auf ehemo- und Strahlentherapie
Stagings sind omputer- lind Kernspin- ist die chirurgische Therapie das Mittel der Wahl.
tomografie sowi das Uro ramm.
lblasenkarzinom
::-: :.rnblasenkarzinom ist ein maligner Tumor, als dessen
:::: '-. Pro karzinogene: aromatische Amine
niiplfisikofaktor das Rauchen gilt.
aromatische Amine
Ep idemiologie
Jhrlich wird in Deutschland bei ca . 30 von 100000 Men Hydroxylierung
schen ein Harnblasenkarzinom diagnostiziert (I Abb. I). und Konjugation

Insgesamt macht es ca. 90% aller malignen Tumoren des -- Niere


Urothels der ableitenden Harnwege aus. Histologisch handelt
es sich bei Harnblasenkarzino men zu 95% um Urothel-
karzinome. Plattenepithelkarzinom e, Adenokarzinome und
Urachuskarzinome sind deutlic h seltener (sie machen ca. 5% I Abb . 2: Darstellung der kanze rogenen Wirkung
aus). Das Verhltnis zwischen betroffenen Mnnern und vo n aro mati sc hen Amin en in der Bla se . 121

Frauen betrgt drei zu eins. Des Weiteren tritt das Harn-


blasen karzinom am hufigsten bei Menschen zwischen dem
65. und 70. Lebensjahr auf.
Klinik
t iologie Leitsympto m des Harnblasenkarzinoms ist eine schmerzlose
Der wichtigste Risikofaktor fr die Entstehung eines Harn Hmatu ri e, die sich sc hon in der frh en Phase der Tumorent-
blasenkarzinoms ist der Zigarettenrauch. Raucher haben ein stehung manifes tiert. Im Sptstadium ueten dann zustzlich
vierfach hheres Risiko, an diesem Krebs zu erkranken, als Flankenschmerz, Anmie und Gewichtsabnahme auf. Zys-
Nichtraucher. Als weitere hochpotente Kanzerogene gelten titische Beschwerden wie Dysurie, Aigurie oder retropubi-
aromatische Amine (I Abb. 2) und Nitrosamine. Es wurde scher Druckschmerz knn en ein Harn blasenkarzinom mas-
beobachtet, dass Menschen , die in der farb- und gummi ver- kieren und bedrfen besonders nach erfolgloser antibiotisCher
arbeitenden Industrie ttig sind , vergleichsweise bermig Behandlung genauerer Abklrung.
hufiger an Harnblasenkarzinomen erkranken als and ere
Berufsgruppen. Molekularpathologisch zeigt sich hufig ein Diagnostik
heterogenes Bild an Chromosomenaberrationen, besonders Die Untersuchung des Urins die nt u. a. zur Abklrung der
auf dem Chromosom 9, die u. a. zu einem Verlu st von Tumor- Hmaturie bzw. zu m Ausschluss einer and eren Erkrankung
suppressorgenen oder einer berexpression von Wachstums- der ableitenden Harnwege . Weitere diagnostische Verfahren
faktorrezeptoren fh ren . Le tztere wird bei mehr als 40% aller sind Sonografie, Urogramm sowie eine manuelle Palpation
Harnblasenkarzinompatienten beobachtet, bei ihnen kann der Harnblase.
man eine erhhte Expression vom EGFR (epiderma ler Wachs- Besonders erschwert wird die Diagnostik durch die Tatsache
tumsfaktorezeptor) feststellen. dass 47 % aller Harnblasenkarzinome mu ltiloku lr vorkom- '

I Abb. I: Zy toskopi ch Aufna hm In Harnblascnk a, ~ in Ill S. 121


L Urologische Tumoren
i
54 1 55

men. Aus diesem Grund werden im


Verlauf der Diagnose mehrere Umfeld-
biopsien aus den benachbarten Qua-
dranten des Tumors durchge fhrt.

Klassifik ati on
Ta G2- 3; Tl G3; Fern -
TNM Befall, Gre Ta Cl Ta Gl - 2 Rez.; Tl G2-3 Rez.; metastasen
Klassifi Tis; Tl Gl -2 Tis Rez.; T2--4 (Ml)
kation

Ta Papillr, nic htinvasiv

Tl Infiltration in subepith eliales Bindege webe lo kal e


Chem oth era pie! systemi sche
T2 Infiltration in den Muskel Zyste ktomie
Immun t he rapie Chemoth e rap ie
~ T2a: ob erfl ch liche Musk ulat ur
~ T2b: ti efe Musk ul at ur

T3 Infiltration des perivesikalen Gewebes

T4 Infiltration der perivesika len Organe

Nt Solit r, < 2 cm

N2 Solitr, 2 - 5 cm, multi pel ';; 5 cm

N3 > 5 cm

I Tab. 1: TNM-Kl assifik al ion des Harnbl asen-


Nachsorge
karzinoms.

Th erap ie
I Abbildung 3 zeigt, welche Therapie-
manahmen heute in Abhngigkeit vom
Tumor, dessen Klassifizierung mittels palI. syst .
bildgeben der Verfahren, manueller Che moth e rapi e
Radi o th e rap ie
Palpation und transurethraler Biopsie
entnahme angewendet werd en.
I Abb . 3 : Therapiesc he ma des Harnbla senkarz inoms. [181

Prognose
Im Allgemeinen gilt auch bei diesem
Tumor, dass kleine, gut differenzierte,
noch nicht infiltrative Malignome eine
deutlich bessere Prognose haben. Bei
ihnen liegt die 5'JR bei 80 %- 90%,
wohingegen Patienten mit einem
schlech t differenzierten und infiltra tiv
gewachsenen Tum or eine deutlich ge- Zusammenfassung
ringere 5JR vo n etwa 20% haben. x Mnner erkranken dreimal hufiger an einem Harnblasenkarzinom als
Vergleicht man di e zw ei untersc hiedli-
Frauen, unabhngig vom Geschlecht liegt der Altersgipfel zwischen dem
chen Vorstufen des Karzinoms hinsicht-
lich ihrer Wahrschei nlichkeit, maligne fnften und dem sechsten Lebensjahrzehnt.
zu entarten, ze igt sich, dass sich 60% X Hauptrisikofaktor sind Bestandteile des Tabakrauchs, gefolgt von
aller Carcin omata in situ und 30% allel'
Nitrosaminen und aromatischen Kohlenwasserstoffen.
exophytischen Vorstu fen tatsc hlich zu
einem malignen Tum or weiterent X Leitsymptom ist die schmerzlose Hmaturie.
wickeln . X Die transurethrale Elektroresektion ist einer der ersten Schritte in der
Therapie des Harnblasenkarzinoms.
X Die Prognose (5-JR) des Patienten ist u. a. stark abhngig vom Differen-
zierungsgrad des Tumors und variiert zwischen 80% und 90% bei gut
differenzierten und 25% bei schlecht differenzierten Tumoren.
Bronchialkarzinom I
Das Bronchialkarzinom ist ein hochmaligner Tumor, der vom oder das rad ioaktive Edelgas Rad on veru rsach t. Auch chro-
Bronchialepithel ausgeht und dessen Hauptrisikofaktor der in- nische interstiti elle Lungenerkrankungen stellen aufgrund
halative Zigarettenkonsum ist. Histologisch we rd en Bronchial- der durch sie verringerten Clearance der Karzinogene und
karzinome in kleinzellige (SC LC = "small-celliung cancer" ) des erhhten Ze ll ull1satzes einen weiteren Risikofaktor dar
und nicht kleinzellige (NSC LC = "non-small-celliung (I Abb _2).
cancer") Tumoren unterteilt. Stud ien konnten eine deutliche Dosisabh ngigkeit zwischen
der Dauer des Ziga rettenkonsu ms und dem Erkrankungsrisiko
Epid emiologie zeigen. Pauschal geht man davon aus, dass lebenslanger Ziga-
Das Lungenkarzinom ist weltweit der hufigste bsartige rertenkonsum das Erkran ku ngsrisiko bei einem Rauc her um
Tumor des Mannes und stellt mittlerweile in vielen Lndern das 20- bis 30-Fache im Vergleich zu einem Nich traucher stei-
der Welt auch bei Frauen die hufigste Krebstod esursache dar gert.
(I Abb _ 1)_Deu tschlandweit erkranken jhrlich ca_ 50 bis 60 Die moleku larpathologische Genese des Lungenkarzinoms ist
von 100000 Personen zwischen dem 55_ und 60_ Lebensjahr nach heutigen Erken ntnissen vergleichbar mit der Adenom-
an einem Lungenkarzinom _Dies bedeutet, dass bezogen auf Karzinom-Sequenz des Kolonka rzinoms. Wie beim Kolonkar-
die Gesamtbevlkerung ca. 40000 bis 50000 Neuerkrankun- zinom liegt auch der Entstehung des Lungenkarzinoms eine
gen pro Jahr auftreten. Im Jahr 2008 verstarben ca_ 40000 sc hrittweise Akkumulation von genetischen Defekten zugrun-
Menschen an einem derartigen Malignom_ de. Hufig beobachtete Vernderungen si nd z. B_ M utationen
Im Gegensatz zur Anzah l mnnlicher Patienten, die ber die des Tumorsuppressorgens p53 und des Retinoblastomgens.
vergangenen Jahre rcklufig war, hat man seit den 70er-jah- Neben diesen Mutationen gibt es genom ische Alterationen ,
ren einen kontinuierlichen Anstieg an weiblichen Patientin- die bei einigen Tumortypen hufiger auftreten als bei an-
nen beobachten knne n. Als primre Ursache dieser Entwick- deren . Ein Beispiel ist die Ampl ifikation des myc-Ge ns, die
lung wird u. a. der zunehmende und immer frhe r beginnen- nur bei einem geringen Anteil an NSCLC nachweisbar ist
de Zigarettenkonsum von Fra uen angesehen. (~ 10%), dafr jedoch bei 113 aller SC LC nachgewiesen wer-
den kann (ca. 30 %) .
tiologie
Als Hauptrisikofaktor wird der inhalative Konsum von Ziga-
rettenrauch bzw. dessen kanzerogenen Inhaltsstoffen ange- Paaalvrauchen
Ein Zusammenhang zwischen passivem Kontakt mit den kanzero-
sehen. Wesentlich weniger Lungenkarzinome werden durch genen Bestandteilen des Tabakrauchs und einem erhhten ErIc~
Karzinogene wie Asbest, Arsen, Bestandtei le von Kfz-Abgasen kungsrlsiko gilt als sicher. So besitzen etwa Personen, die lnger
als zehn Jahre einer erhhten PassIvrauchbelastung ausgesetzt
waren (z. B. an verrauchten Arbeitaplltzen), ein fast dOPpelt so ~
Sterberate hes ErkrankungsrIsiko wie gering oder nicht belastete Personen.
100000 Ei nwohner

80 - Klassif ikation
Neben der Kl assifikation nach dem TNM-System (I Tab. 1)
70 -
werd en Lungen tumoren anhand ihrer Histologie und ihrer
60 anatomischen Lage (Hauptbronchus, ber-, Mittel-, Unterl ap_
pen ) bzw. makroskopischer Gesichtspunkte unterteilt.
50 Di e klin isch bedeutsam e histologisc he Klassifi ka tion unter-
40
sc heidet grob zwi schen zwei Gruppen: klein zellige (SC LC)

30
Andere Faktoren?
20 - -"
- ,.."-- ........... - (G n tik, Ern hru ng)
,. Luftv runreinigllllg 2%
10 ,. " j----->., Passivrauchen 4,3%
----- --.,.-' 1 - - - - - ' 1 Radon in Wo hnungen 7%
r-----~ Arb it platz 7- 12%
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Jahr

Mnner Frauen

Lunge Lunge Tabakrauch 89%


Kolon/ Rektum Kolon/ Rektum

Prostata - - - Brust

I Abb . I : Verlauf der Krebssl erberale bei Mann und Frau . [ l i I All b. 2: Iiauplri ikofaklor nd Lung nk 17In0 I115. 117I
Tumoren der Lunge
i 56 I 57
und nicht kleinzellige (NSCLC) Karzi- chialkarzinoms stellt der Pancoast- fhrt durch die Zerstrung von Struktu-
nome_ Diese Bezeichnungen sind auf Tumor dar. Er wchst von der Lungen- ren der Halsregion zu charakteristischen
die unterschied lic he Gre der Tumor- spitze aus in die Thoraxwand ein und Symptomen (s. Klinik).
zellen zurckzufhren .
Die kleinzelligen Bronchialkarzinome
stellen mit 15 - 20% nur einen kleinen TNM- Befall, Gre
Teil der Malignome der Lunge dar. We- Klassifikation
sentlich hufiger (80 - 85%) si nd die Tx Positive Zytologie aus Sputum oder 8ronchiallavage, jedoch nicht radiologisch oder brancho-
nicht kleinzelligen Bronchialkarzinome. skopisch nachweisbar
Letztere werden in drei weitere Grup- TO Kei n Anhalt fr Primrtumor
pen unterteilt, von denen das Platten Ti s Carcinoma in situ
epithelkarzinom mit 40-50% am hu- Tl Tumordurchmesser (T) < 3 cm, Hauptbronchus frei
figsten vorkommt. Mit ca. 25%deutlich
T2 Eines der folgenden Kennzeichen:
seltener diagnostiziert wird das Adeno- ~ T~ 3 cm
karzinom. Dieser Tumortyp wird am ~ Belall Hauptbronchus, ~ 2 cm oder noch weiter distal der Carina
hufigsten bei Nichtrauchern sowie bei ~ Inliltration viszeraler Pleura
~ Assozi ierte Atelektase
Frauen gefunden. Grozellige Karzino-
T3 Tumor jeder Gre mit Infi ltration von 8rustwand/Zwerchlell/Perikard, mediastinaler Pleura,
me sind meistens Varianten von Adeno
Infiltration des Hauptbronchus > 2 cm distal der Carina oder Totalatelektase der Lunge
und PlattenepithelkarZinomen mit cha-
T4 Tumor jeder Gre mit Invasion von Mediastinum/ Herz/groen Gefen / Trachea/sophagus /
rakteristischen Riesenze llen. Wirbelkrper jCarina
Kleinzellige Karzinome bestehen aus NO Keine regionren Lymphknotenmetastasen
Zellen, die in einem lockeren Zeilver-
NI lpsilaterale hilre/peribronchiale/intrapulmonale LYl'llphknolenmetastasen
band angeordnet sind. Man vermutet,
N2 Ipsi laterale mediastina lejsubkarinale Lymphknotenmetastasen
dass diese Tumoren ursprnglich aus
N3 Kontralaterale mediastinale oder hilre oder supraklavikulre Lymphknotenmetastasen
Zellen des APUD-Systems hervorgehen.
Hierbei handelt sich um Zellen neuro- MI Fernmetas tasen

epithelialen Ursprungs mit para- und I Tab . 1: TNM- Klassifik ati on des nicht kleinzelli gen Bronchialkarzinoms.
endokriner Funktion, die im Gewebe
der Lungen und des Magen-Darm-Trakts
vorkommen. Diese Theorie sttzt sich
unter anderem auf das hufige Auftre- Stadium TNM

ten von paraneoplastischen Syndromen. IA Tl NO MO

Insgesamt stellen sie ein Fnftel aller IB T2 NO MO


Bronchialkarzinome dar. IIA Tl N l MO
In der makroskopischen Klassifikation 11 8 T2 N l MO
(I Abb. 3) werden die Lungenkarzino- T3 NO MO
me an hand ihrer Ausbreitung und Lage lilA Tl/2 N2 MO
in zentral und hilusnah (Plattenepithel- T3 NO MO

karzinome oder SCLC), peripher [Ade- IIIB Tl- 3 N3 MO


3
nokarzinome) sowie diffus (Alveolarzell- T4 NO-3 MO

karzinom) unterteilt. IV Tl- 4 NO - 3 Ml C


Eine primr klinisch verwendete Klas-
I Tab . 2: Stad iene inteilung
sifikation ist die Unterteilung der SCLC des ni cht k leinzelli gen Bronch ial-
in Iimi ted (LD ) und extensive desease karzinom s.
(ED). Von einer LD wird gesprochen, A zentrales / intermedires Karzinom
sofern der Tumor auf einen Hemithorax B peripheres Karzinom / Rundherd
beschrnkt ist und eine Lymphknoten-
C pneumonisch wachsendes
metastasierun g nur ipsilatera l mediasti-
(Alveolarzell-)Karzinom
nal und supraklaviku lr sowie kontra-
lateral hilr nach gewiese n werden
o sog . Pancoast-Tumor
kann. Jegliche Ausbrei tung des Tumors
ber die bena nnten Regionen und r- 1 berblhung
ganteile hinaus wird als " ED" bezeich- 2 Atelektase / Retentionspneumonie
net. Diese Eint i1ung hat v I' all m the- 3 Pleuraerguss bei Pleurabeteiligung
rapeutische I~ e l van z. I Abb . 3: Topografi e und Komplika -
4 Bronchiektasen / Retentionspneumonie
Eine Sonderform des p ripll r n Brll- ti onen m aligner Lungen tumoren. 121
Bronchialkarzinom 11
Klinik Ausbrei tung des Tumors von gro er
Tumor Synd rom
Die klinischen Symptome von Patienten Bedeutung. Die durchgefhrten diagnos-
SCLC Hyperkal zimie --> inadqu ate Pa rat-
mit einem Bronchial karzinom sind viel- tischen Schritte, z. B. die BronchoskoPie
hormonsekretion
fltig und werden von mehreren Fak- Diabetes insipidus erhhte ADH- (I Abb. 5), sind in erster Li nie abhngig
toren wie der Lokalisation oder der Aus- Sekreti on vom zu erwartenden Tumortyp, vom
breitung des Tumors beeinflusst. Der NSCLC Finger Clubbing --> Hypertrophie des Zustand des Patienten, von der Gre
Tumor verursacht selten Frhsympto- Bindegewebes der Endphalangen und Lokalisation des Tumors sowie von
me, weshalb er meist erst in fortgeschri t- I Tab. 3: Typische paraneoplastische Syndrome
evtl. vorhandenen Metastasen. Obliga-
tenen Stadien diagnostiziert wird . bei Bron chia lka rzinomen. ter Bestandteil der Diagnose eines
Mehr als 50 % der Patienten beschrei- Lungenkarzinoms ist ein positiver histo-
ben anfnglich Beschwerd en, die auf logischer oder zytologischer Befund.
einen Befall der Atemwege durch den Typische Symptome, die durch Fern- 1 Abbildung 4 stellt vereinfac ht die ba-
Tumor zurckzuf hren sind. Hierzu metastasen verursacht werden, sind : sisdiagnostischen Schritte bei Verdacht
gehren chronischer Husten mit wech- auf ei n Bronchialkarzi nom dar.
se lnder Charakteristik oder Hmoptoe. ~ Schmerzen bei Metastasen in den Tum ormarker besitzen aufgrund ihrer
Auch Dyspnoe ist ein hufiges, unspe- Knochen geringen Spezifitt und Sensitivitt
zifisches Symptom, das z. B. durch den ~ Kopfschmerzen und Schwindel bei weder im Rahmen der Diagnostik noch
tumorbedingten Verschluss der Atem- Metastasen im ZNS in der Nachsorge einen groen Stellen-
wege verursacht werden kann. wert. Weiterfhrend e diagnostische Un-
In fortgeschrittenen Tumorstadien, tersuchungen dienen dem Aussch luss
Bei Rauchern ber 45 Jahre mit einem
wenn der Tumor die Organgrenzen von Fernmetaslasen und der Feststel-
Husten, der lnger als drei Wochen an-
berschreitet, werden die Symptome hlt, oder einer Pneumonie sollte immer lung der Operabili tt. Hierzu gehren
der Patienten meist eindeutiger: ein Bronchialkarzinom ausgeschlossen sonogra fi sche Untersuchungen des Ab-
werden. domens, Mediastinoskopie, Ganzkrper_
~ Durch Parese des N. recurrens leid en Positronenem issionstomografie (PET)
die Patienten hufig an Heiserkeit. sowie die kardio respiratorische Funk-
~ Lsionen des oberen Halsganglions Diagnostik tionsdiagnostik.
knnen zur Entwicklung des Horner- Um eine optimal e Th erapie des Patien- Zukun ftstrchtig erscheinen die SOwohl
Syndroms (Miosis, Ptosis, Enoph thal- te n zu garantieren, sind die Bestim - klinische als auch die molekularbiologi.
mus) fhren . Es tritt v. a. bei sog. Pan- mung des histologischen Typs und die sche harakterisierun g und Erarbeitung
(oast-Tumoren auf. Hierbei handelt es
sich um in der Lungenspitze sitzende
Lun genkarzinome, die in die Thorax-
wand einwachsen und durch Nerven-
reizung und Zerstrung zu Schulter
schmerzen, Horner-Syndrom und Arm-
schwellung fhren.
~ Als Folge eines Pleurabefalls ent-
wickeln sich hufig Pleuraergsse.

Beschwerden, die nicht direkt auf lokale


Auswirkungen des Tumors zu rckzu-
fhren sind, beinhalten neoplastische
Syndrome und Symptome durch Fern-
metastasen.
Paran eoplastische Syndrome treten vor
all em bei Patiente n mit kleinzelligen
Karzinomen auf, jedoch knnen auch
nicht klein zell ige Tumoren paraneop las-
tische Syndrome verursachen (I Tab. 3),
diese sind jedoch deutlich seIlener.
[ Diag no s 9 I ~

I Abb. 4 : Basi sdiagnos tik b i Verd acht auf Brol1c hialk al/il1 o m.
Tumo ren der Lunge
58 I 59
Abb . 5: Bronchoskopische Aufnahme eines
Bronchialkarzinoms. [11

eines diesbezglich dezidierten Diagnos- Leider knnen aufgrund der hufig erst logischem Typ, Stadium bzw. Ausbrei-
tik- (und Therapie-)Algorithmus. Endziel spt erfolgend en Diagnose nur 30% aller tung sowie Allgemeinzustand, Alter und
ist die individualisierte Tumortherapie . Patienten ku rativ operiert werden. Tu- Geschlecht des Patienten ab (die 5-]R
moren in fortgesc hrittenen Stadien wer- bei Frauen ist durchschnittlich hher als
Therapie den hingegen mi t einer Radio-IChemo- bei Mnnern). Die Tatsache, dass ca.
Die Therapie find et stadienadaptiert therapie behandelt und ggf. palliativ 66 % aller Patienten mit inoperablen
statt und ist vor allem vom histologi- operiert (z. B. Tumorteilresektion mit Tumoren diagnostiziert werden, verdeut-
schen Typ des Tumors abhngig. Klein- Sten timplantation). licht die Bedeutung der Frhdiagnose.
zeIlige Karzinome werden primr mit In Abhngigkeit vom Stadium liegt die
einer Polychemotherapie behandelt. Prognose 5-]R bei NSCLC zwischen 2% und
Hauptgrund hierfr ist neben de r hohen Die durchschnittliche 5-JR aller Patien- 67%. Bei SCLC ist sie mit 1-20% deut-
Sensibilitt der kl ein zelligen Tumoren ten betrgt ca. 5%. Sie hngt von histo- lich geringer.
die zum Zeitpunkt der DiagnosesteIlung
hufig bereits stattgefund ene Metasta-
sierung des Tumors. Nur in den wenigs-
ten Fllen ist eine kurative Rese ktion
mit anschli eend er Chemotherapie Zusammenfassung
mglich.
Nicht kleinzellige Karzinome hingegen
x Das Lungenkarzinom ist weltweit der hufigste maligne Tumor des
sprechen weniger gut auf eine zytosta- Mannes, an dem in Deutschland pro Jahr ca. 45000 Menschen neu
tische Therapi e an, metastasieren im erkranken.
Vergleich zu kleinze lligen Mal ignomen
X Im Gegensatz zur sinkenden Inzidenz bei Mnnern steigt die Anzahl
spter und knnen desha lb in den fr-
hen Stadien primr operativ, in Kom- betroffener Frauen immer noch an.
bination mit einer adjuvamen oder neo- X Hauptrisikofaktor ist der inhalative Konsum von Zigarettenrauch.
adjuvanten Chemotherapie, versorgt X Anhand der TumorzeIlgre unterteilt man Bronchialkarzinome grob in
werd en.
kleinzellige (SCLC) und nicht kleinzellige Tumoren (NSCLC) , eine Klassi-
fikation, die vor allem fr die Therapieplanung von Bedeutung ist.
X Patienten mit einem Lungenkarzinom zeigen meist erst im fortgeschritte-
nen Stadium der Erkrankung Symptome.
X Kleinzellige Tumoren knnen aufgrund ihrer frhen Metastasierung nur
selten kurativ reseziert werden. Deshalb werden Patienten mit solchen
Tumoren in den meisten Fllen mit einer Polychemotherapie behandelt.
X Nicht kleinzellige Karzinome werden, sofern sie frh genug diagnostiziert
wu rden, primr operativ in Kombination mit einer adjuvanten oder neo-
adjuvanten Chemotherapie behandelt.
Maligne Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs
Unter den Malignomen des KopfHals Therapie In Abh ngigkeit vo n ihrer Loka lisation
Bereichs fasst man alle malignen Die Wahl der Therapiemethod e hngt unterteil t ma n die Tumoren des Kehl-
Neoplasien der Nase und der Nasen stark vom Stadium der Erkrankung ab. kopfes in glotti sche, supraglottisehe und
nebenhhlen, des Nasopharynx, der Bei lokal begrenzten Tumoren sind eine subglottise he Karzinome.
Mundhhle, des Oropharynx, des Hypo operative Therapi e und/ oder Strahl en Glottiskarzinome machen mit 65 % den
pharynx, des Larynx, der Kopf und therapie indiziert. Lokal metastasieren Groteil aller malignen epithelialen
Gesichtshaut sowie der Speicheldrsen de Tumoren werd en primr opera tiv Tum oren des Kehlkopfs aus. Supraglotti_
zusammen . in Kombination mit einer adjuva nte n sehe Karzinome (30%) besitzen im Ver-
Radiotherapie behand elt. Auch eine gleich zu den Glottiskarzinoillen eine
Epidemiologie kombin ierte Radiochemotherapie wi rd deutlich schlechtere Prognose. Ursache
Jhrlich erkranken in Deutschland aktuell bei Patienten in fortgeschritte hierfr sind die frhe Metastasierung
ca. 13000 Menschen an Malignomen nen Stadi en durchgefhrt. Di e Prognose des Primrtumors und das durchSchnitt_
des KopfHalsBereichs. Ihre Inzidenz ist stadienabhngig. Lokal begrenzte lich weit fortgeschrittene Krankheits-
nimmt stark zun und zeigt geografische Tumoren weisen eine bessere Prognose stadium zum Ze itpunkt der Diagnose.
Unterschiede. In Sdchina und Nord auf als metastasierte .
afrika erkranken sechsmal mehr Men Au sbre itung
sehen als in den westlichen Lndern. Larynxkarzinom Larynxk arzinome breiten sich primr
Die Geschlechterverteilung ze igt, dass lymphogen aus, wobei sie zunChst
Mnner dreimal hufiger an solchen Das Larynxkarzinom ist der hufigs te in die ipsilateralen Halslymphknoten
Tumoren erkranken als Frauen. Das Tumor aller Neoplasien im HNOBe metastasieren. Ein e hmatogene Meta-
Hauptmanifestationsalter liegt bei reich. Jhrlich erkranken in Deutsc h stasierung in Lunge und Leber ist selten
Mnnern im 6 1. und bei Frauen im land ca . 3500 Menschen daran . Zwar und erfol gt meist erst im spteren
69. Lebensjahr. sind immer noch neunmal so viele Mn Krankheitsverlauf.
ner wie Frauen betroffen, jedoch hat
tiologie man in den vergan genen Jahren einen Klinik
Zu den Risikofaktoren zh len vo r allem stetigen Anstieg der Za hl weiblicher Pa tie nte n mit einem Glottiskarzinom
Nikotin und Alkoholkonsum. So ist Patienten verze ichnet. Diese Entwick berichten h ufi g bereits in frUhen
z. B. bei Rauchern die Inzidenz eines lung wi rd vor allem auf den gesti egenen Krankheitsphasen von Heiserkeit (Dys-
Larynx karzinoms wesentlich hher als Zigaretten (die Zahl der Nichtraucher phonie) . Aus diesem Grund sollte bei
bei Nichtrauchern. Des Weiteren wer unter den Patienten geht gegen null ) jeder Heiserkeit, die lnger als drei Wo-
den Infektionen durch das EpsteinBarr und Alkoholkonsum zu rckgefhrt. Als chen anhlt, ein Malignom als Ursache
Virus und humane Papillomavi ren als wei tere prdispon ierende Faktoren ausgeschlossen werden. In spteren
prdisponi erende Faktoren disku tiert. werden humane Papillomaviren, Asbest Stadien der Erkrankun g kom mt es
Histologisch betrachtet handelt es sich exposition und chronische Laryngitis dureil die Ausbreitun g des Tu mors hu-
fast immer um Plattenepithelkarzinome, disku tiert. fi g zu Strid or und Dyspnoe, vergleic hbar
die sich aus Prkanzerosen (prmal ignen mit den Leitsymptomen der tra nsglotti_
Dysplasien) wie z. B. Leukoplakien ent Klassifikation sehen Ka rz inom e.
wickeln . Unter histologischen Gesichtspunkten Bei supraglotti se hen Karzinomen klagen
betrachtet, hand elt es sich bei den La die Patienten am hufi gsten ber Dys-
Kl inik rynxkarzinomen in ber 90 % der Fll e pha gie. Erst im spteren Verlauf kommt
Typische Symptome des Nasopharynx um Plattenepithelkarzinome. Adeno es durch eine Einschrnkung der Stimm_
karzinoms sind ein rezidivierender karzinome und und ifferenzierte Tumo lippenbeweglichk it zur Entwickl ung
Paukenerguss, Nasenatm un gsbehinde ren machen ei nen wesentlich g ri nge von H iserkeit. Weitere ptsymptome
run g, Epistaxis sowie Hirnnervenaus ren Anteil aus. sind ein proji zierter hrensch merz und
flle. Bei Malignomen des 01'0 und Dyspn oe (I Abb. I ).
Hypopharynx kommt es in den frhen
Die meisten Larynxkarzinome entwickeln Diagnostik
Stadien der Erkrankung hufig zu Dys
sich aus dysplastischam Gewebe, selten
phagie und Globu sgefh l. Die Ausbre i entstehen sie direkt aus gesundem Ge- Di e I.aryn goskopie mit iopsi gewin -
tung der Tum oren erfolgt primr Iym webe. nung st Iit das Mitt I d I' Wahl in der
phatisch in die lokalen Lymphknoten, iagnostik d s Kehlkopfka rzinoms dar.
Fernmetastasen treten in der Regel erst Zu d n w it I' n dia n sti. ehen SChrit-
spt auf. t n ghn i Pan nd sk pi e, da
Kopf- Hals-Tumo ren
60 I 61
(z. B. Aspiration). Weiter fortgeschrittene Tumoren werden
meist im Rahmen einer totalen Laryngektomie entfernt.
Glottiskarzinome knnen, wenn frh genug erkannt, mittels
Radiotherapie kurativ behandelt werden (TI - Stimm-
Projizierler
Ohren- lippenkarzinom) . Eine Alternative ist die chirurgische Ent-
fernung des Tumors z. B. mit Laser, wobei diese jedoch mit
einer greren Beeintrchtigung der Stimmfunktion einher-
geht. Patienten mit Tumoren in fortgeschrittenen Stadien
werden operativ mit einer Teilresektion nach Leroux-Robert
oder einer Totalresektion des Kehlkopfs (Laryngektomie)
behandelt. Eine totale Laryngektomie ist auerdem die Me-
thode der Wahl bei transglottisehen und rein subglottischen
Tumoren .
Eine engmaschige Nachsorge ist aufgrund der hohen Rate an
Lokalrezidiven und Zweittumoren von immenser Bedeutung.
Deshalb erfolgen bei den meisten Patienten zunchst alle
Heiserkeit
sechs Wochen eine klinische Untersuchung der umliegenden
Schleimhute sowie eine sonografische Untersuchung der
HaIslymphknoten-
Dyspnoe metastasen bei
Halsweichteile. Bildgebende Verfahren (z. B. Rntgen-Thorax,
suprag lottischem Ca Hals-MRT, Abdomen-CT) werden ggf. angewandt
Ein groes Problem stellt hufig die geringe Compliance der
I Abb . 1: Symptomatik bei Larynxkarzinom en. [5] Patienten dar, insbesondere das Missachten der Nikotin- und
Alkoholkarenz.

Prognose
Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals- Bereich in 10-15% Die Prognose der Patienten ist individuell von der Lokalisa-
der Flle zu Zweittumoren neigen. Ergnzt wird das Staging tion und dem Stadium des Tumors abhngig_ Mit einer 5-JR
durch einen Rntgen -Thorax und durch die Sonografie der von fast 100% besitzen kleine Glottiskarzinome (Stadium 1)
Leber. Eine ebenfalls durchgefhrte Sonografie der HaIsweich- die beste Prognose. Diese sinkt jedoch mit fortschreitendem
teile dient vor allem der Beurteilung der Lymphknoten und Stadium des Tumors, sodass sie im Stadium T4 nur noch bei
der Weichteile der Halsregion. CT und MRT sind Untersu- 50 % liegt.
chungen, die ggf. im Rahmen des Tumorstagings durch- Patienten mit einem supra- oder transglottischen Tumor
gefhrt werden. haben eine deutlich schlechtere Prognose. In frhen Stadien
liegt ihre 5-JR bei ca. 70% und verringert sich mit Fort-
Therapie schreiten der Erkrankung auf 30%_
Kurative Therapiemethode der Wahl ist die vollstndige ope
rative Entfernung des Tumors. Dabei entstehen hufig funk-
tionelle Defekte, welche jedoch mittels re konstruktiver Ver-
fahren wieder beseitigt werden knnen. Radiotherapie erfolgt
aktuell nur bei der kurativen Therapie von kleinen Tumoren Zusammenfassung
(TI - Stimmlippenkarzinom) oder adjuvant postoperativ bei An Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs erkranken in
greren Tumoren (ab T2). Deutschland jhrlich ca. 13000 Menschen.
Hauptrisikofaktoren sind Alkohol- und Tabakkonsum.
Die Chemotherapie spielt In der Behandlung vom Larynxkarzinom Das Larynxkarzinom macht 40% aller malignen
keine groBe Rolle.
Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs aus und ist damit
das am hufigsten vorkommende Malignom dieses
Supraglottisc he Tumoren knnen in frh en Stadien (Tl und
T2) mi ttels einer horizontalen Kehlkopftei[rese ktion nach Krperbereichs.
Alonso operativ entfernt werden. Durch diese Methode bleibt Die Ausbreitung des Larynxkarzinoms erfolgt primr
zwar die Stimme erh alten, jedoch berichten die Patienten lymphogen in die regionren Lymphknoten.
hufig von ausgeprgten postoperativen chluckbeschwerden
Differentialdiagnostisch sind vor allem entzndliche
Prozesse sowie benigne und semimaligne Tumoren
auszuschlieen.
Spinaliom (Plattenepithelkarzinom der Haut)
Unter allen Organen des Krpers besitzt die Haut, bedingt Stratum basale, aus denen sich dann das sptere Spi naliom
durch ihre Gre und starke Exposition gegenber Kan zero- entwickel t. Seltener ist das Auftreten von Spina liomen nach
genen , die hchste Inzidenz an Tu moren. Kontakt mit Arsen od er aufgrund vo n genomischen Prd ispo-
Viele davon sind benigner Dignit t; u. a. deshalb und wegen sitionen wi e dem Xerod erma pigmentosum oder bei Pa ti enten
der steigenden An zahl maligner Erkrankungsflle sind nach einer allogenen Organtran splantati on infolge der medi-
Tumoren wie das Basaliom, das Spinaliom sowie das Mela - kamentsen Immunsuppression .
nom im heutigen klinischen Alltag von immer grerer
Bedeutung. Klinik
Der in der Gesellschaft stetig zu nehmende Wunsch nach Kl inisch prsentiert sich das Spinaliom anfnglich als eine fest
sonnengebrunter Haut hat in den ve rgan genen Jahren zu haftende Horn schich t au f der sol aren Keratose, die kon tinu-
einem rasanten Anstieg an malignen neoplasti schen Ent ierl ich an Gre zunimmt. Im spteren Verlau f ko mmt es Zu
artungen von Zellen der Haut gefhrt. Ul ze ration en und der Tumor kann knotige oder au ch papillre
Man differenziert die Tumoren der Haut anhand ihres Formen annehmen:
Ursprun gsgewebes:
~ Knotig-keratotische r Typ (I Abb. 2): Dieser Typ zeigt
~ Neoplastische Erkrankungen des Pigmen tsystems meist ein exophytisch es Wachstum mit va riierender Ver-
- Melanom horn ung ("papillrer Tumor mi t apikaler Keratose bzw. Horn-
~ Neoplastische Erkrankungen anderer Bestand teile der kegel" ).
Haut ~ Knotig-ulzerierende r Typ (I Abb. 3): exophytisch
- Basalzellkarzinom wachsen des Mal ignom mi t Ul ze rationen statt Horn bi ldung
- Spi nalzellkarzinom ("papi llrer Tumor mit ze ntraler Ulzeration" )
- Kaposi-Sarkom
- Merkel-Zell-Karzi nom
- Kutane Lymphome

Die Haut hat von allen Organen des Krpers die hchste Inzidenz
an Tumoren.

Nichtmelanom e
Die hu fi gsten Tumoren dieser Gruppe sind das Basalzell-
karzinom und das Spinalzellkarzinom. Deutlich seltener kom-
men Kaposi-Sarkome oder kutane lymphozytre Tumoren
bzw. Merkel-Zell-Tumoren vor. Neben ihrem Ursprungs-
gewebe unterscheiden sich diese Tu moren vo m Melanom
durch dessen gr ere Malignitt und die daraus resulti erend e
schlechtere Prognose.
Das Spinaliom oder auch "verhorn tes Plattenepi thelkarzi-
nom " ist nach dem Basaliom der hufigste Tum or der Haut
mit einem Altersgipfel im 50. Lebensjah r. Wie das Basalze ll-
karzinom entsteht es auf der Basis von Strahl enschden und
wchst lokal infiltrierend -destruierend. Es un terscheidet sich
durch zwei Merkmale signifikant vom Basa liom: Zum einen
metastasiert es sehr schnell (ab 1 cm TumorgreJ, zum
anderen besitzt es die solaren Keratosen als Prkanzerose
(I Abb . 1).

Aufgrund vernderter Freizeitgewohnheiten erkranken in der heu-


tigen Zeit auch immer mehr junge Menschen an einem Splnaliom.

tiologie
Wie das Basa liom man ifestiert sich das Spinaliom vorwi g nd
au f lichtexponierte n Teilen des Krpers. Di e auFdie Hau t
treffende UV-Strah lung fhrt durch ihr mutagene Wirku ng in I Abb. I : inc so la, K ' aIOS, di IU , I als Lkl 111 b I I ,c hl I und
den meiste n F llen zu r Entstehu ng vo n Tumorz llkl n n im Ih c 1ar i I1 WUl dc.
,~
b _________________________________________________________________________________
Tumoren der Haut
62 I 63
I Abb. 2: Makroskopische Aufnahme eines
spinoze llu lren Karzinoms vom knotig-kerato-
tischen Typ. 1141

I Abb. 3: Knotig-ulzerierendes Spinaliom, das sich


aus einer so laren Keratose entwicke lt hat. 1141

~ Nackt-papillrer Typ: exophytisch


TNMStadlum Tumorgre und Befall Metastasierungswahrscheinlichkeit (%)
wachsender Tumor ohne Verhornung,
hufig blutend ("blumenkohlartiger Tis Carcinoma in situ o
roter Tumor") T1 < 2 cm 4

T2 2-5cm 13

Therapie und Diagnostik T3 > 5 cm 20

Anhand klinisch-histologischer Unter- T4 Invasion extradermaler Organe 30


suchungen in Kombination mit bildge- (Knochen oder Muskel)

benden Verfahren erfolgen die Diagnose NI Regionrer Lymphknotenbefall


und die Klassifizierung (I Tab. 1) des N2 Fernmetastasierung
Tumors. Therapiemethod e der Wahl ist
I Tab. 1: TNM-Klassifikation des Sp in alioms.
die operative Entfernung unter histolo-
gischer Kontrolle. Radiologische Thera-
piemanahmen (sog. fotodynamisch e
Therapie) stehen an zweiter Stelle.
Weitere Methoden in Abhngigkeit vom
Tumorstadium sind Chemotherapi e
oder Biomodulation mit Interferonen
oder Retinolsure.
Fr die Tumornachsorge werden in den
ersten fnf Jahren In tervalle von drei bis
sechs Mona ten empfohlen. Erfolgreichs- Zusammenfassung
ter Therapiebestandteil ist auch hier Das Spinaliom ist der zweithufigste maligne Tumor der Haut, der
die sorgfltige Prvention, d. h. die Ver-
infiltrierend-destruierende WachstumseigenschafteA besitzt.
meidung bermi ger, ungeschtzte r
Sonnenexposition. Hauptursache ist eine kanzerogene Dosis an UV-Strahlung durch zu starke
Exposition gegenber Sonnenlicht.

Ist die Tumorgre geringer als 1 cm, Differentialdiagnosen: solare Keratose, Morbus Bowen und das Kerato-
besteht eine nahezu 100%Ige Heilungs- akanthom.
chance.
Sonderformen dieses Tumors sind die verrukse Form, das desmoplatische
Plattenepithelkarzinom sowie das Merkel-Zell-Karzinom.
Basalzellkarzinom (Basaliom)
I Abb. I : Hi stologisc he Aufnahm e ei nes
Epidemiologie
Basa lzel lka rzi noms. 1141
Das Basaliom ist die hufigste ma li gne
Neoplasie der Haut (I Abb. 1 und 2).
Jhrl ich erkranken ca. 60 bis 80 von
100000 Menschen in Deutschland dar
an, wobei der Altersgipfel im sechsten
Lebensjahrzehnt liegt und keine Ge
sc hlechtsspezifi tt zu beobach ten ist.

tiologie
Im Gegensatz zu Spinaliom und Mela
nom entsteht dieser Tumor nicht aus
einer Prkanze rose, sondern direkt aus
transformierten, epidermalen Stamm
zellen der Haarfollikel. Diese Transfor
mation wird in einem Groteil der Flle
direkt auf Strahleneinwirkung (Sonnen
strahlen) zurckgefhrt. Seltener treten I Abb . 2: Makroskopi sc he Aufnah me ein es
Basa lzellk arzinolll s. 1141
Basaliome im Rahmen genetischer Syn
drome, z. B. Xeroderma pigmentosum
oder GorlinGoltzSyndrom, auf.
teilen wie Armen, Beinen oder dem di eser Tumortyp ein vergleichsweise
Klinik und Klassifikation Kopf lokalisiert sein. langsa mes Wachstum auf.
Basaliome manifestieren sich primr im Ihr Wachstumsverlauf ist uneinheitJicll, Ein weiteres klin isches Charakteristi.
Gesicht (80%), sie knnen jedoch auch einer lngeren Wacllstumsphase folgt kum ist die sehr seltene Metastasierung
an anderen lichtexponierten Krper hufig eine Ruhephase. Generell weist was die Tumoren nicht davon abhlt , '

I Ab b. : UI, ri r nd I asa li 111. W Iches


cl , Pa l i nl LI! prngli h f, inc tov rl e tzun
hi 11. 1141 g
Tumoren der Haut
64165

I Abb. 4: Planes Ba sa liom. [141

ausgedehnt die Haut zu befallen und plexe und wird durch weitere (namens- Diagnosesicherung und Klassifizierung
per continuitatem benachbarte Organe gebende) Charakteristika in folgende sowie bildgebenden Verfahren zur Aus
zu infiltrieren . Untergruppen unterteilt: breitungsbestimmung hat sich die totale
- Knotiges Basalzellkarzinom chirurgische Exzision als am wirkungs-
- Ulzerierendes Basalzellkarzinom vollsten herausgestellt.
Basalzellkarzinome metastasieren nur Alternativ knnen Patienten mit einer
- Knotig-ulzerierendes Basalzell-
uerst selten und nur dann, wenn sie
ber lngere Zeit unbehandelt bleiben. karzinom Radiotherapie, Kryotherapie oder einer
~ Planer Typ (I Abb. 4): Er macht fotodynamischen Therapie behandelt
10%aller Basaliome aus und imponiert werden. Das Basaliom ist, wenn es frh
Anhand der Wachstumsart, der Gewebs- vor allem durch sein flaches, subepi- genug erkannt wird, ein sehr gut heil-
zerstrungspotenz und des Pigementie- dermales Wachstum. barer Krebs. Dennoch sollte in den ers-
rungsgrads unterscheidet man klinisch ~ Pigmentierter Typ: Dieser Typ ist ten drei Jahren eine engmaschige Nach-
folgende Typen von BasalzeIlkarzino- se hr sc hwer von den beiden anderen zu kontrolle alle drei bis sechs Monate er-
men: unterscheiden, da diese ebenfalls pig- folgen.
mentiert sein knnen.
~ Knotig-ulzerierender Typ
(I Abb. 3): Er macht 80 %aller Basal- Therapie
iome aus, imponie rt durch kompakt an- Nach einer ausfhrlichen Basisdiagnos-
geordnete, perlenartige Tumorzellkom- tik (Anamnese), einer histologischen

Zusammenfassung
Das Basaliom ist vor Spinaliom und Melanom der hufigste maligne
Tumor der Haut und tritt primr im Gesicht auf.
Hauptrisikofaktor fr die Entstehung eines Basalioms sind Bestandteile
des Sonnenlichts.
Frh diagnostiziert ist das Basaliom sehr gut heilbar. Die Heilungsrate
liegt nach mikrografischer Chirurgie bei 99%.
Differentialdiagnosen: spinozellulres Karzinom, Nvuszellnvus,
Melanom (pigmentiertes Basalzellkarzinom), Ekzem oder Psoriasis
(00 planes Basaliom).
:= :.0 :
_21anom [I Abb. 1 und 2) ist ein im sechsten Lebensjah rzehn t, erkranken klone umerschiedlicller DifferenZierung
maligner Tu mor, der von den M elan o heu te zunehmend jngere Menschen und Fhigkeiten entstehen.
zyten der Haut au sgeht. In den vergan- an einem Melanom. Primr wird dies
genen Jahren hat die Zahl der Neu- auf vernderte Freize itgewohnheiten in
Prkursoren
erkrankungen deutlich zugenommen. Kombination mit dem Untersc h tze n
Melanome knnen aus unvernderter
Neben der an steigenden lnzidenz ist der kan ze rogenen Wirkung des Sonnen- Haut oder bereits vorhandenen Lsionen
dieser Tumor aufgrun d seines hohen lichts zurckgefhrt. entstehen. Zu Letzteren zhlen groe
Malignittsgrad s von enormer kli nischer (<! 10 cm), kongenitale und dysplastische
Nvi. Dysplastische Nvi weisen i. d. R.
Bedeutung [90% aller Tod esflle durch Pathologie und Klini k
bereits alle morphologischen Kriterien
Hauttumoren sind auf Melanome zu- Wie man bereits an den untersc hied- von makroskopischen Melanomen auf
rckzufhren). lichen geogra fi schen Inzidenzzahlen und sind mit einem erhhten Melanom-
sehen kann, scheint beim Melanom die risiko auf Lebenszeit verbunden.
Epidemiologie UV-Strah lung der bedeutsamste Risiko-
Die hohe Inzidenz zeigt deutliche ethni- faktor zu sein. Das Erkrankungsrisiko Im Gegensatz zu anderen Tumoren
sch e [hufiger bei Weien) und geo- steigt allerdings nicht mit der kum ula- spricht man beim Wachstu m des Mela-
grafische Umerschiede. Epid emiologi - tiven UV-Stra hlenenergie, sondern mit noms von der "horizontalen" und "ver-
schen Studien zu folge erkran ken in der Anzahl erlittener schwerer Sonn en- tikal en Wach stumsphase" . Die hufig
Europa fnf bis zehn von 100000 Men- brnde. Weitere Risikofaktoren sind zuerst stattfind ende horizontale Phase
schen pro Jahr, wohingegen in Austra- Nvi und familire Prdisposition . beschreibt die oberfl chliche Ausbrei _
lien und den Sdstaaten der USA 40 bis Auf zellulrer Eben e entsteht das Mela tu ng des Tumors. Auf diese folgt meist
60 Neu erkrankungen pro 100000 ge- nom aus Pigmemzellen [Melanozyten) die vertikale Phase , in der es nach
meldet werden. der dermoepithelialen Junktion szon e. Durchbruch der Basalmembran zum
Zwar gibt es unter den Hauttumoren In dieser Zone verbleiben die transfor- Tiefenwachstum des Tu mors ko mmt.
weitaus hufigere Tumorarten, jedoch mierten Ze llen in den ersten Phasen des Speziell dieser Wach stumsabschnitt des
besitzt das Melanom, nach dem Bron - Tumorwac hstums (Melanoma in situ). Melanoms ist mit ei ner hohen M eta-
chialkarzinom der Frau, die zw eitgrte Wi e im Kapitel "Moleku lare Mechanis- stasierungswah rscheinlichkeit ver-
Pati entenzuwachsrate. men" [So 12 ff. ) besch rieben, unterlau- bunden. In der Regel metastasieren
Hand in Hand mit diesen Vernderun- fen die Tumorzellen daraufhin weitere Mel anom e lymphogen in andere Haut-
gen geht eine Verschiebung des Alters- genomische Vernd erungen, aufgrund areale, die Lunge, das ZNS oder die
gipfels. Lag dieser vor 30 Jahren noch derer am Ende ve rschiedene Tumor- Knochen.

I Abb. I : Sup rfi zi 11 spr itend Melanom


(makros kopi sc he Aufn ahm e) . I t 41

I Abb . 2: M ali nos M lan m (hi I lo j che


Aufnahm ). ( 141
Tumoren der Haut
66 167

Im Rahmen der Genese des Melanoms I Abb. 3: Nodu l res Melanom. [14]

spielt das krpereigene Immunsystem


eine bedeutsa me Rolle. Zum einen be-
obachtet man an den Tumoren hufig
starke Immunantworte n in Form von
Entzndungen, zum anderen kann man
bei immunschwachen Patienten wesent-
lich aggressivere Verlaufsformen des
Tumors beobachten. Dieses Wissen hat
man sich besonders in der Therapie zu-
nutze gemacht.

In-situ-Melanome
Die hufigste dieser intraepithelial gele-
genen Melanomvorstufen ist die Lentigo tion ist geschlechtsabhngig, Mnner tser Oberflche aus (I Abb. 3). Er zeigt
maligna. Sie erscheint als braunschwar- erkranken primr am Oberkrper, ein vergleichsweise schnelles Wachstum
zer Fleck mit unregelmigen Begrenzun- Frauen an den Beinen. Das durchschnitt- (Monate), die Patienten erkranken
gen. der schon mit dem bloen Auge er-
kennbar ist. Ebenfalls nicht selten sind
liche Erkrankungsalter liegt bei ca. durchschnittlich im 55. Lebensjahr.
In-situ-Melanome mit den Charakteris- 50 Jahren. Differentialdiagnostisch lsst
tika von superfiziell spreitenden Melano- es sich vom Lentigo-maligna-Melanom Sonstige Melanome
men. die jedoch aufgrund ihrer Unschein- durch seine flchige (nicht knotige) Folgende Melanome werden nicht den
barkeit schlechter zu erkennen sind. In-
situ-Melanome des nodulren Melanoms Beschaffenheit abgrenzen. genannten vier Typen zugeordnet:
sind eher selten zu beobachten.
Akrolentiginses Melanom ~ Nicht klassifizierbare, kutane Mela-
Dieses Melanom besitzt eine flecken- nome
Klassifikation f rmige, unregelmige und inhomo- ~ Nvusassoziierte Melanome, die sich
Anhand des Entwicklungswegs, des gene Form. Namensgebend ist neben klinisch durch einen makulopapulsen
Wachstumsverhaltens und der Lokal isa- den "Flecken" die akrale Lokalisation. Herd in einem bereits bestehenden
tion kann man fol gend e Melanomtypen Manifest wird es durchschnittlich im Nvuszellnvus bemerkbar machen.
unterscheiden: 65. Lebensjahr. ~ Melanome hautnaher Schleimhute

~ Lentigo-maligna-Melanom Nodulres Melanom 1 Tabelle 1 zeigt die Kriterien zur Klas-


~ Superfiziell spreitendes Melanom Dieser Melanomtyp zeichnet sich durch sifikation des malignen Melanoms sowie
~ Akrolentiginses Melanom einen knotigen, braunschwarz pigmen- die durchschnittliche 5-Jahres-ber-
~ Primr nodulres Melanom ti erten Tumor mit ulzerierter bzw. krus- lebensrate.

Lentigo-maligna-Melanom
Das Lentigo-maligna-Melanom ist in sei-
ner Form scharf bzw. un sc harf begrenzt
und zeigt eine inhomogene Braun- TNM-Stadlum Dicke/Befall 5-Jahres-berlebensrate
pigmentierung sowie Aufhellungszonen
pTI Tumordicke " 1,0 mm 90 - 95 %
(Regression ). Es tritt vorw iegend im Mit oder ohne Ulzeration
Gesicht von Frauen im Alter von 65 Jah-
pT2 Tumordicke 77 -89%
ren auf. Diagnostisch ist es durch tast- 1,01 - 2,00 mm
bare Verdickun gen oder auch knoten - pT3 Tumordick e 63 - 78 %
artige Wuchsform en von and eren Mela- 2,0 I - 4,00 mm
nomen zu unterscheiden . pT4 Tum ordicke 45 - 67 %
> 4mm
Superfiziell spreitendes Melanom NI I Lymphknoten 29 - 69%
Diese maligne Neoplasie prse ntiert sich N2 2 - 3 Lymphknoten 24 - 50%
als unregelmi verl aufend er, scharf N3 > 4 Lymphknoten 26%
begrenzter Herd mit braunschwarze n Ml a Fernrnetastasen in Haul und Subkutis 19%
Teilen sowie Aufhellungszon n und rt Mlb Lungenmetastasen 7%
licher Pigmentierun g. Hufi g z igen sich
M le Alle weiteren Fernm etas ta sen 10%
sekund re Phnomen wi ch uppun g,
Krusten und Ul zeration n. Di e Lokalisa- I Ta b. 1: TNM -Klassifik atio n des m align en Me lano m s.
Melanom 11
I Tab. 2: Exzision s-
Diagnostik und Therapie Tumordicke Sich erheitsabstand therapie bei Tumoren
Die Frherkennung des Melanoms ist ein w ichtiger Besta nd - im klinischen Stadium I
In situ 0,5 cm
teil einer erfolgreiche n Therapie dieses Tumors_Als erster und 11.
< 1 mm lem
Schritt zur DiagnosesteIlung eines melanom verdchtigen
1- 4 mm 2em
Befunds erfolgen eine Beurteilung des Hau ta reals nach der
ABCD-Regel sowie eine Begutachtung der Pigmen tlsion mit- > 4 mm 3cm

tels eines Auflichtmikroskops_Typische Merkm ale fr ein


Melanom sind:

~ Unregelmiges Pigmentnetzwerk, das meist sehr sta rk Betrgt die Tumordicke ~ 3 mm, erfolgen zustzlich noch ein
ausgeprgt ist CT von Thorax und Abdomen sowie ein MRT des Schdels
~ Pseudopod ien (I Tab. 2).
~ Unregelmige Depigmentierun g Die Strahlenthera pi e wird 11eute nur noch bei nicht operablen
~ Graublauer oder weilicher Schleier Malignomen od er im Rahmen der palliativen Therapie durch-
gefhrt, z. B. wenn der krperliche Zustand des Patienten
eine Operation nicht zu lsst oder die Exzision des Tumors mit
ABCD-Re,el zur klinischen Ab,renzung maligner Melanome ausreichendem Sicherhei tsabsta nd aufgrund der an atomi-
~ Asymmetrie Im Aufbau
~ Begrenzung unregelmiBig sch en Lage nicht mgl ich ist.
~ Colorit inhomogen Unter den weiteren Therapieverfahren des Melanoms hat
~ Durchmesser ~ 5 mm sich die Interferontherapie als am erfolgversprechendsten
herausgestellt. Diese Beh andlung basiert prim r auf der im-
Zu r vollstndigen Sicherung der Diagnose wird immer munmodulatorischen Wirkung des In terferons.
eine Biopsie mit anschlieender histologischer Beurteilung
durchgefhrt Besttigt sich der Verdacht, werden weitere Nachsorge
diagnostische Manahmen insbesondere zur Beurteilung der Die kl inische Nachsorge vo n Melanompatienten hat neben
Tumorausbreitung durchgefhrt (z_ B_ Sentinel-Lym phknoten- der Frherkennung der Tumorprogression folgende weitere
Biopsie, Rn tgen-Thorax, Abdomen-Sonografie). Ziele:
In der Therapie des Melanoms, die stadienabhngig erfolgt,
lassen sich grund stzlich zwei Anstze unterscheiden: zum ~ Di agnose eines Zweitmelanoms: Melanompatienten
einen die direkte Behandlung des Tumors und zum anderen besitzen im Vergleich zu gesu nden Personen lebenslang ein
die Strkung des Immunsystems des Patienten. zehnfach erhhtes Risiko, an einem Zweitmelanom zu
Die chirurgische Exzision ist im Fall eines klinisch und erkranken_
bioptisch gesicherten Melanoms die Behandlungsmethod e ~ berwachun g adju va mer Therapien in Hinsicht auf das
der Wahl. Von groer Bedeutung fr die Operationsplanung Behandlungsergebnis sowi e mglicher Nebenwirkungen
ist die Bestimmung der Tumordicke_ Di ese bedingt neben ~ Psychosoziale Hilfeste llung: Neben den bereits erwhnten
dem intraoperativen Sicherheitsabstand (zum neoplastischen Aspekten der Nachsorgeuntersuchungen stellen die Gespr-
Gewebe) zustzlich die durchgefhrten Staging-Untersuchun- ch e zwischen Arzt und Pati ent eine wichti ge psychosoziale
gen_Bei einer Tumordicke s; 3 mm erfolgen in der Regel eine Hilfe dar. Der Patient kann gegenber einer fac hlich quali-
properative sonografische Untersuchung der regionren fi zierten Person seines Vertrau ens Th emen ansprechen, fr
Lymphknoren und des Abdomens, eine Rntgenaufnahme des die in seinem sozialen Um fe ld keine esprchspartner vor-
Thorax sowie eine Bestimmung der Routinelaborparameter. handen sind.

-
,.;
01,
gno~e

Anamnese, klinische
1. Jahr
J J J J
2. Jahr
J J J J
3. Jahr
J J J
M on. Mon. M on. Mon . Mon. Mon. Mon . Mon . Mon. Mon . Mon
4. Jahr
J
..........
Mon. tll
5. Jahr

Mon.te
h.i()nat . 11 ~
.
6. Jahr
.,
X X X X X X X X X X X X X X X X X
Unters uchung

Labor X X X X X X X X X X X X X X

Lymphknoten-
X X X X X X X X X X X X X X X
Sonographie

Sono-Abdomen X X
X X
R-Th orax

NMR-Schdel X

CT-Thorax
- I Abb . 4 : N ac h o rg unt r uc hung nb i inem
X
CT-Abd om en M lano mpall 111 n (Tum o rd ic k 3 mm). 1171
- ---
Tumoren der Haut
68 I 69
Clark Breslow I Abb. 5: Bestimmu ng der Eindringt iefe
("levels") (Tu mordicke)
nach Clark und Breslow. [21
o

'" I

., 3
tI

V
#


- 4
mm

~ Dokumentation der Behandlungsergebnisse: Ausfhrliche die Prognosen fr fortgesch rittene Tumoren meistens nicht
Nachsorgeuntersuchungen knnen neben wichtigen epi- sehr gnstig sind. Man geht davon aus, dass 85 %aller Mela-
demiologischen Erkenntnissen auch Informationen ber die nome in einer nicht invasiven Phase diagnostiziert werden
Effektivitt von Therapiemanahmen geben. knnten. Leider geschieht dies aus verschiedenen Grnden
heute nur bei ca. 45% der Patienten.
Prognose Wichtige prognostische Kriterien sind die Invasionstiefe
Generell gilt: Je frh er das Melanom diagnostiziert wird, des- (I Abb. 5), da sie stark mit der Wahrscheinlichkeit der Meta-
to hher ist die Chance auf eine kurative Therapie, whrend stasierung korreliert, sowie der Ort der Metastasierung.

Zusammenfassung
*' Das Melanom ist ein von den Melanozyten ausgehender Hauttumor,
dessen Inzidenz in den vergangenen Jahren stark zugenommen hat.
*' Hauptrisikofaktor im Rahmen der Entstehung sind die physikalischen
Auswirkungen von Sonnenstrahlen auf die Melanozyten, wobei nicht die
kumulative Dosis ausschlaggebend ist.
*' Bis auf seine auffllige Pigmentierung besitzt das Melanom keine Frh-
symptome. Erst in Sptstadien kann es zu Ulzerationen und Blutungen
kommen. In den seltensten Fllen beschreiben die Patienten Juckreiz
oder Schmerzen.
*' Prognostisch gnstig ist eine frhe Diagnose. Leider werden nur etwa 45%
aller Patienten in diesen Stadien diagnostiziert. Dieser Anteil knnte durch
Verbesserung der Frherkennungsuntersuchungen auf bis zu 85% angeho-
ben werden.
*' Differentialdiagnostisch mssen u. a. melanozytre bzw. dysplastische
Nvi, die pigmentierte seborrhoische Keratose, das pigmentierte Basaliom,
das Merkel-Zell-Karzinom oder subkorneale Einblutungen ausgeschlossen
werden.
*' Die Therapie des Melanoms verfolgt zwei Anstze: zum einen direkt den
Tumor (chirurgische Entfernung) und zum anderen die Modulation des
Immunsystems.
<reastu moren
~ :_-:_:: 211 des Pankreas sind vo n groer
Klin ischer Bedeutung. Bei keinem ande-
Symptom bei DiagnosesteIlung Hufigkeit beim Pankreas
kopfkarzinom
Hufigkeit beim Pa nkreaskrper_
oder -kopfka rzl nom
-
ren Tumor liegen Inziden z und Morta- 90% 80%
Gewichtsverlust
litt so nah beieinander. Tum oren des 80%
Schmerzen 80%
Pankreas knnen aufgrund der viel -
Verdauungsstrungen 70% 30%
flti gen Funktion des Organs in unter-
Ikterus 70% 10%
schied lichste Gruppen unterteilt we r-
Courvoisier-Zeichen 50% Seiten
den. Da es den Rahmen dieses Buches
Thrombophlebi lis 5% 5%
sprengen wrde, sie hier alle zu bespre-
chen, konzentriert sich das Kapitel auf I Tab_ I: Hufige Symptome bei Karzinomen des Pankreas.
das Adenokarzinom des Pankreas.

Epide miologie
Das Pankreaskarzinom ist ein maligner Klassifikation Im we iteren Verlauf der Krankheit
Tumor epithelialen Ursprungs mit einer Neben der TNM-Klassifikation und den komm t es aufgrund der lokalen und sys-
jhrlichen Inzidenz von zehn von UICC-Stadien werden Tumoren des temischen Auswirkungen des Tumors
100000 Menschen in Deutschland. Das Pankreas anhand ihre r Histologie klas- zu ei ner Intensivierung bestehender so-
Pankreaskarz inom ist die f nfthufigste sifiziert. Mit 80 % sind Adenokarzinome wie zur Entwicklung neuer Symptome
Ursache aller tumorbedingten Todes- die hufigsten Tumoren des Pankreas; (I Tab_ I l-
falle . Das Hauptmanifestationsalter liegt weitere, seltenere Typen sind:
zwischen 65 und 85 Jahren, wobei
Mnner etwas hufiger betroffen sind ~ Muzinses Karzinom Das grte Problem der Frhdiagnostik
des Pankreaskarzinoms sind die lediglich
als Frauen. ~ Duktales Karzinom schwach oder gar nicht ausgeprgten
~ Azi nuszellkarzinom Symptome.
tiologie ~ Ad enosquamses Karzinom
Als Risikofaktoren gelten Rauchen, ~ M uzinses und serses Zystadeno-
Diabetes mellitus sowie chronische karzinom Diagnostik
Pankreatitis. Molekularbiologisc he Ver- ~ Papillres Karzinom Zur Dia gnosesteIl ung und Abschtzung
nderungen werden ebenfalls mit dem ~ Siegelringkarzinom der Operabilitt we rd en bildgebende
Pankreaskarzinom in Zusamm enhang Verfahren eingese tzt. Endosonografie,
gebracht; z. B. findet man bei nahezu Kli nik Spiral -CT (I Abb. I ) sowie ERCP (endo-
100 % aller Patienten eine Aktivierung Di e An zeichen eines Pankreaskarzi- skopische retrograd e Cholangiopankrea_
des K-Ras-Onkogens bzw. bei 50% der noms sind im Frhstadium hufig nur tikografie) gelten hierbei als obl igat.
Patienten eine Inaktivierung des Pro- schwach ausgeprgt und uncharakteris- Die Laborwerte ergeben hufig keine
teins p53. Vier hufig nachgewiesene tisc h. Im Gegensa tz dazu sind die Sym - spezifischen Hinweise auf ein Pankreas-
Mutationen sind Ve rnderungen von ptome im fortgeschrittenen Kra nkheits- karzinom. Di e Tum ormarker CA 19-9
K-Ras, p53, SMAD4 und INK4a. verlauf wesentl ich strker ausge prgt. und CE A knnen zur Verlaufskontrolle
Histologisch handelt es sich meist um Tumoren des Pankreasschwan zes und verwe nd et we rd en, jedoch nicht zur
Adenokarzinome, die nicht selten um- -korpus werden aufgrund ihrer Lage Erstdia nose.
liegende Strukturen in fi ltrieren, z_B_ sp ter als Tum oren des Pankreaskopfes
den Ductus choledochus oder die symptomatisch. Th era pi e
A_und V. mesentericae superiores. Die hufigsten Erstsymptome sind ein In Abhngigkeit vo n den erhobenen
M ikroskopisch ka nn man i. d. R. atypi- sc hmerzloser Ikterus, Oberbauchscl1mer- Befund en untersch idet man die kura-
sches, jedoch gut differenziertes Drsen- zen, die sich grte lfrmig au sbreiten tive und di palliative Th erapie des
gewebe erkennen, wobei die TumorzeI - und in den Rcken ziehen, Druckgefh l Pan kreaskarzinoms _
len einen runden Zellkern mit deutlich sowie Verdauungsstrun gen und e Di M lichk it in r kurativen Thera.
vergrertem Nukleolus aufweise n. wich tsverlust. Des Weiteren knn en pi e b st ht nur dann . w nn der Tumor
Diabetes mell itu s, Asz ites oder das ur- r s ktab I ist; i. d. R_ ist dies bei 20 % aller
voisier-Zeichen au ftreten_ Das ou rvo i Pali nl nd I' Fall_ Abhn gig von der
70% der Pankreastumoren sind im Pan- sier-Zeichen ist eine schmerzlose, j . l.oka li sa Li nd s Tum ors wi rd dann ei ne
kreaskopf, 20% Im Pankreaskrper sowie
doch tastbare Vergrerun g der all n- I~ s klion d s Tum 1'5 ang strebt. Bei
10% im Pankreasschwanz lokalisiert.
blase aufgrund ein s ch ronisch n inem Pank rea~k rpustumor wird das
allenstaus. kompl II rgan nlf I'I1l, w hin e en
Gastrointestinale Tumoren
: ----------------------------------------------------------------------------
I~
I
70 I 71
I Abb. 1: CT ein es
Pankreaskopfkarzi-
noms. 1151
Anamnese und
Befund ]
+
Thorax-Rntgen
Sonographie
Labor: CA 19-9


.1
i
Metastasen ERCP (ggf. Stenting)
(Lunge, Leber,
Peritoneum) Endosonographie

bei Tumoren in Kopf oder Schwanz (Linksresektion ) angestrebt


wird, nur den betroffenen Teil des Pankreas zu en tfernen.
+
Feinnadelzytologie
1
kontrastmittel-
(Metastase, Aszites,
Die hufigsten Operationen bei ei nem Pankreaskopfkarzinom verstrktes CTIM RT
Primrtumor)
sind die nach WhippIe und die pyloruserhaltend e, partielle
Duodenopankreatektomie (I Abb. 2). Entscheidungskriterium
ist hierbei die Infi ltration der benach barten Organe.
t
symptomatische
+
Angiographie
Palliative Therapiemanahmen, z. B. bei inoperablen Tumo- Therapie bei Ikterus (fakultativ)
(Metallstent)
ren, sind:


J
~ Palliative Chemotherapie mit Gemcitabin
~ ERCP und Gallengangsstent Laparotomie
(Laparoskopie)


Nach totaler Pankreasresektion mssen die Pankreasenzyme und ..l
-hormone in ausreichenden Mengen substituiert werden.
X
Tumor nicht resektabel
Progno se Tumor resektabel oder Peritoneal-
karzinose/Leberfiliae
Prognostisc h ha ben Patienten nach Resektion eine 5-Jahres-
berlebensrate von 20 %, oh ne Resektion liegt sie bei 2%.
Die durchschnittliche berl ebenszeit eines Patienten mit aus-
gedehnten Metastasen liegt bei drei bis vi er Monaten.
+
Resektion und
i
Bypass-Operation
Lymphknoten-
(Galle, Magen)
Neue Therapieanstze versuc hen u. a. mittels retroviralen dissektion
Gentransfers, z. B. das Tumorwachstum durch Strung der
Angiogenese zu verringern. I Abb. 2: Diagnostik und Thera pi e be im Pank rea skarzinom. 111

Zusammenfassung
x Die Symptomatik ist generell uncharakteristisch, bei Pank reaskopftumoren
schmerzloser Ikterus und Courvoisier-Zeichen .
x Fr die Diagnostik werden i. d. R. Oberbauchsonografie, ERCP und CT
durchgefhrt.
x Die ku rative Therapie besteht in der Resektion (nach Whippie oder pylorus-
erhaltende, partielle Duodenopankreatektomie), bei der palliativen Ver-
sorgung werden Stentimplantation und Chemotherapie durchgefhrt.
x Patienten mit einem metastasierten, operablen Tumor besitzen eine
mediane berlebenszeit von 10 - 20 Monaten. Im Vergleich liegt die durch-
schnittliche Lebenserwartung eines Patienten mit bereits ausgedehnt
metastasiertem Tumor bei drei bis vier Monaten.

Osophaguskarzinom
Das sophaguskarzinom ist eine maligne neoplastische Er- Ein weiterer belegter RIsikofaktor ist ein erhhter Body-Mass-
krankung der Speiserhre, deren Hauptrisikofaktoren Nikotin- Ind ex. Der mgliche Zusammenhang besteht in einem ver-
und Alkoholabusus sind_ mehrten Reflux von Magensure aufgrund der bestehenden
Ad ipositas.
Epidemiologie Weitere Risikofaktoren sind:
Die Inzidenz des sophaguskarzinoms zeigt groe geogra-
fische Unterschiede_Im Gegensatz zu den westlich en Ln - ~ Laugenver tzungen
dern, in denen ca_ sechs bis acht von 100 000 Menschen an ~ Heie Speisen
diesem Malignom der Speiserhre erkranken, werd en au s ~ Keratosis palmaris et plantaris
China oder Lnd ern Osteuropas jhrlich vo n mehr als 100 ~ Plummer-Vin on -Syndrom
Neuerkrankungen pro 100000 Menschen berich tet. Betrach- ~ Barrett-sophagus (I Abb . I )
tet man die Patienten hinSichtlich ihres Geschlechts und ~ Achal asie
Alters, zeigt sich, dass Mnner hufiger als Frauen betroffen
sind _Das Durchschnittsalter der Pati enten liegt bei 70 Jahre n. ber die letz ten Jahre war die Zahl der an einem Platten-
epithelkarzinom erkrankten Menschen stark rcklufig. Im
tio logie Gegensatz dazu konnte man eine kontinu ierliche Zunahme
Zwischen den beiden am hufigsten vorkommenden Tumo- von Patienten mit Adenokarzinomen feststellen . Als Ursache
ren des sophagus, dem Adenokarzinom und dem Platten- dieser gegenlufigen Entwicklun gen werd en vor allem Ver-
epithelkarzinom, bestehen nicht nur Unterschiede hinsicht- nderungen der Ernhrungsgewohnheiten und ein gesunke-
lich ihres Ursprungsgewebes und ihrer Lokali sation, sondern ner Alkohol- und Zigarettenkonsum diskutiert.
auch hinsich tlich ihrer Ursachen . Die sich hufiger prim r im
oberen und mittleren sophagusdrittel entwickelnden Platten- Klassifikation
epithelkarzinome werden durch Nikotin- und Alkoholabusus Karzinome des sophagus lassen sich neben ihrer Aus-
in ihrer Entstehung begnstigt, wohingegen die berwiegend bre itung (TNMKlassi fikation, I Tab. I ) auch anhand ihrer
im unteren sophagusdrittel vorkommenden Adenokarzi- Histologie und Lokalisation unterscheiden.
norne eher auf gastroimestinal en Reflux zu rckzufhren sind. Histologisch stellen das Plattenepithel- und das Adenokarzi-
Die Rolle der Helicobacter-pylori-Infektion des Magens im nom mit Abstand die hu figsten Tumoren der Speiserhre
Rahmen der Kanzerogenese ist umstritten, diskutiert wird ein dar, wobei Erstere ca. 2/ 3 aller sophaguskarzinome aus-
inverser Effekt. Man geht davon aus, dass durch die Infektion machen .
eine chronische atrophische Gastritis mit verminderter Sure- In Abhn gigkeit von ihrer Lokalisation werden die Tumoren
produktion en tsteht, die zu einem verrin gerten Erkrankungs- in Karzinome des oberen, mittleren und unteren Drittels
risiko fhrt. untersc hieden.
Nach th erapeutischen Gesichtspun kten werden Tumoren
des sopha gus in ze rvikal, suprabifurkal und in fra bifurkal
gelegene Tumoren unterteilt.
Aufflli g ist eine Hufung von Karzi nomen an den physio-
logischen Engen der Speiserh re (Kriko pharyngealraum, Tra-
chea lbifu rkation und sphinklernah ). Dabei sind die Tumoren
des un teren Drittels hufig schwer von denen der Kardia
abzugrenze n, weshalb sie zusa mmen mit diesen, so fern es
sich um Ad enokarzinome handelt, zur Gruppe der Adeno-
ka rzinome des gastrosophagea len bergangs (= AEG)
gezhl t werden.

TNM-Sladlum

TI
Befall

Infiltrati on der Lamln~ propri a und Submukosa


-
T2 Infilt rA tion dei Muscularis propria

T3
T4

Nt Roglonnr ymphkn ot n

Mt I I1 ("n I Asta n

I Abb . 1: Barrett - so ph agus. I Tab . I : TNM-Kla ssifikmion d s so ph oguskal7inom .


Gastro intestinale Tumoren
I~--------------------------------------------------~~~~~~~~~~~~ 72 I 73
Diese Tumoren werden nach Siewert wie folgt unterteilt:
Tumorstadium nach AjCC (American Therapeutische Manahmen
Joint Commlttee on Cancer)
~ AEG Typ I: Karzinome des distalen sophagus
1. 2a Operative Therapi e
~ AEG Typ 2: Karzinom e der Kardia
2b, 3 Neoa djuva nte Chemo- oder Radioche mo-
~ AEG Typ 3: subkardiale Mage nkarzinome therapie. gefolgt von Resektion

4 Pa lliative Th erapie
Kli nik und Diagnostik
Leitsymptom des sophaguskarzinoms ist die Dysphagie, die I Tab . 2: Stadienadaptierte Therapieverfahren be im so phaguskarzinom.
jedoch meist erst im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf-
tritt. Weitere Symptome wie Husten, Heiserkeit oder Schluck-
auf werd en durch die Infiltration umliegend er anatomischer Prognose
Strukturen durch den Tumor hervorgerufen . Grundstzlich hngt die Prognose vom Stadium des Tumors
Die Diagnose des sophaguskarzinoms erfolgt primr durch ab. Dabei haben Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im
eine endoskopische Biopsie . Weitere Untersuchungen im Vergleich zu Patienten mit Adenokarzinomen erfahrungs-
Rahmen des Tumorstagings si nd eine Rntgenaufnahme nach gem eine schlechtere Prognose. Auch die Lokalisation hat
Breischluck sowie eine Endosonografie des sophagus einen Einfluss auf die Prognose; bei Tumoren im unteren Drit-
(I Abb. 1). Zum Ausschluss bzw. Nachweis von Fernmeta- tel ist sie generell gnstiger als bei denen im oberen Drittel.
stasen wird i. d. R. ein CT des Thorax und Oberbauchs durch- In spezialisierten Zentren haben Patienten mit Adenokarzino-
gefhrt. men des sophagus nach multi modaler Therapie mittlerweile
Aufgrund des spten Auftretens der Symptome wird eine eine 5-Jahres-berlebensrate von ca. 40% (I Tab. 3). Bei
Vielzahl der Tumoren erst in einem fortgeschrittenen Stad ium gutem Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie ist die Pro-
diagnostiziert, weshalb hufig eine kurative Therapie nicht gnose deutlich besser.
mehr stattfinden kann. Bei Patienten mit diagnostiziertem
Barrett-sophagus wird aufgrund der hohen Entartungswahr-
scheinlichkeit eine engmaschige Kontrolle durchgefhrt, um Stadium 5]ahresberlebensrale
entstehende Tumoren frh genug zu iden tifizieren und erfolg-
reich behandeln zu knnen. o <! 95%

50- 80 %

Therapie 2a 30 - 40%

In Abhngigkei t vom Stadium des Tumors kommen unter- 2b 10 - 30%

schiedliche therapeutische Manahmen zur Anwendung 10 - 15 %


I Tab. 3: Stadienabhngige 5-JR
(I Tab. 2), von denen die chirurgische Tumorentfernung die 4 ,;; 2%
bei soph aguskarzinom.
einzige kurative ist. Insgesamt knnen zum Zeitpunkt der
DiagnosesteIlung nur 25%aller Patienten kurativ behandelt
werden.
Die operative Therapie variiert in Abhngigkeit von Lokalisa- Zusammenfassung
tion und Stadium des Tumors. Suprabifurkale Plattenepithel- Je Anhand der Histologie und Lokalisation knnen zwei
karzinome der Speiserhre sind nur mit grerem Aufwa nd
Typen von Karzinomen unterschieden werden: das
und erhhter Komplika tionsrate zu operieren. Alternativ zur
Resektion find et hier hufig eine Radiochemotherapie Anwen- primr im oberen und mittleren sophagus vorkom-
dung. Eine properative Chemo- oder Radiochemotherapie ist mende Plattenepithelkarzinom und das vorwiegend
bei lokal fortgeschrittenen infrabifurkalen Karzinomen des im unteren Abschnitt auftretende Adenokarzinom .
sophagus indiziert.
Grundstzlich wird im Rahm en einer kurativen Behand lung Differentialdiagnosen sind vor allem gutartige Tumo-
die Resektion im Gesu nd en mit nachfolgend er Rekonstruk- ren des sophagus. Da diese jedoch sehr selten sind,
tion der Nahrungspassage durc h Magenhochzug oder Dnn- sollte bei Patienten ab dem 40. Lebensjahr, die von
bzw. Dickdarminterponate angestrebt.
persistierenden Schluckbeschwerden berichten , im-
Bei den brige n 75% der Patienten beste hen meist Fernme-
tastasen bzw. ist der Tumor bereits in umli ege nd es Gewebe mer ein maligner Tumor ausgeschlossen werden.
eingewachsen und somit nicht resezierbaJ: Diese Patienten Je Das sophaguskarzinom ist ein lokal infiltrierender
werden daher palliativ behandelt, z. B. durch eine Implan und schnell metastasierender Tumor, an dem vor
tation von .. sophagusstents, hemotherapie, kombinierte
Radiochemotherapie oder Anlage eine r perku ta nen endosko- allem Mnner zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr
pischen Gastrostom ie. erkranken. Auffllig ist, dass Patienten mit Platten-
epithelkarzinomen im Mittel zehn Jahre j nger sind.
Magenkarzinom I
Die meisten Tumoren des Magens mi t klinisch er Bedeutung Umweltein fl sse und erbliche Faktoren w ichtige Rollen im
sind Malignome des Epithels (95%) . Benigne TUllloren sind Verlauf der Krank heitsentstehung spielen .
meist Zufallsbefunde, da sie sehr selten symptoma tisch Vo n all diesen Faktoren wi rd der H.-p.-Gastritis eine zentrale
werden. Beim Adenokarzinom des Magens (Pl attenepi thel- Rolle zugeschrieben. Es konnte gezeigt werde n, dass Men-
karzinome bzw. maligne Tumoren aus and erem Gewebe sind schen mit einer solchen Erkranku ng ein sec hsfach hheres
wesentlich seltener) handelt es sich um eine in den west- Risiko haben, an einem Magenka rzi nom zu erkranke n, als
lichen Lndern in ihrer Inziden z rcklufige Krebserkrankung. Menschen ohne sie.
Sie steht unter anderem in starkem Zusammenhang mi t einer Die Bedeutung von Umweltfaktoren konnte wie bei anderen
Infektion der Magenschleimhau t mit dem Bakterium Helico- Tumortypen am besten durch Migrationsstudi en verde utlicht
bacter pylori. Man unterscheidet in Abhn gigkei t von der werd en. So erkrank ten in die USA ei ngewanderte Japaner mit
Invasionstiefe zwischen Magenfrhkarzin om en und fortge- westlichem Lebensstil genauso hu fi g an Magenkarzinomen
schrittenen M agenkarzinomen . wie die einheimische amerikanisc he Bevl kerun g.
Auch Untersc hiede in der Nahrungsmittelkonservierung
Epidemiologie werden fr die weltweit variierend en Inzidenzz ahlen Sowie
An diesem Tumor erkranken jhrlic h ca. 24 von 100000 fr den Rckgang der Erkrankung in den westlichen Lndern
M enschen, womit diese Tumorerkrankun g das siebthufigste verantwortlich gemacht. Als ein Beispiel sollen hier die
Karzinom in Deutschland darstell t. Weltweit schwankt die Nitrate genannt werd en. Diese befind en sich in greren
Inzidenz stark. So liegt sie in Regionen wie Asien , Oste uropa Mengen besond ers in stark gesalzenen Speisen; das Pkeln
oder Sdamerika bei 30 bis 84 Neuerkrankungen pro von Nahrungsmitteln war vor der Erfindun g des Kh l-
100000 im Jahr. schranks auch in westlichen Lnd ern eine weitverbreitete
Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren, Mnner Methode zur Konse rvierun g. Ti erexperim ente haben gezeigt,
sind hufiger betroffen als Frauen. In den letzten Jahren dass die Nitrate durch Bakterien im Magen zu Nitrosaminen
wurde in Deutschland zwar ein Rckgang dieser Erkrankung umgewandelt werden knnen, deren Derivate wiederum eine
festgestellt, hingegen blieben die Letalittsrate und Krank- hochkan zerogene Wirkun g besitze n.
heitsdauer aufgrund der meist spten Diagnose unvern- Bis heute wurd en noch nicht viele erbli che Faktoren identi-
dert. fi ziert, die eine Entstehung eines Magenkarzinoms begns-
tigen . Aufgrund beschriebener F lle von familirer Magenkar-
Lokalisation und Ausbreitung zinomhufung geht Illan aber mit gro er Sicherheit von ihrer
In der Vergangenheit trat das Magenkarzinom (I Abb . I ) am Existen z aus. Weitere Risikofaktoren sind Alkoholkonsu m ,
hufigsten in Antrum und Pylorus sowie an der kleinen Zustand nach Billroth-II-Operation , Zigarettenrauchen und
Kurvatur des Magens auf. Man ging davon aus, dass dies in M. Menetrier.
einem engen Zusammenhang mit der Besiedlung des Magens
durch Helicobacter pylori stand.
Die Rolle der H.-p.-Gastrltls bel der Entstehung des Magen-
In der westlichen Zivilisation ist aber mittlerweile eine deut-
karzinoms
liche Abnahme der Tumoren des mi ttleren und distalen Die H.-p.-Gastritis ist eine bakterielle Entzndung der Magen-
Magendrittels zu verzeichnen. Hingegen haben die Karzino- schleimhaut, die 60 - 70%aller Gastritiden ausmacht. Sie beginnt
me des proxima len Magendrittels, insbesondere die Adenokar- meistens in der lumennahen Schleimhaut der Antrumzone, von
der sie sich ausbreitet.
zinome des gastrosophagealen bergangs Typ 2 und Typ 3 Das Bakterium fhrt zu einer Schdigung der Oberflchenepithel_
nach Siewert (Kardiakarzinom und subkardiales Karzinom), zeIlen. Die daraufhin in das Gewebe einwandernden Granulo- und
deutlich an Hufigkeit zugenommen. Lymphozyten verursachen durch die von Ihnen ausgeschtteten
Die Ausbreitung des Tumors find et entweder durch infil- Substanzen zustzlich eine Schdigung der Magenschleimhaut.
Folge knnen eine Atrophie der Drsen oder eine Metaplasie des
tratives Wachstum in die Magenwand , Se rosa bzw. das Peri- Epithels sein, des Weiteren kann es zu Komplikationen kommen.
toneum oder durch Metastasierung statt. Bevor eine hmato- Dazu zhlt neben der Ulkuskrankheit auch das gesteigerte karzi-
gene Metastasierung anderer Organe zu erkennen ist, kann nomatse und Iymphomatse Entartungsrisiko. Studien haben
ergeben, dass bei einem H.-p.-posltiven Menschen das Risiko
man sie hu fi g bereits in den regionren Lymphknoten fest-
an einem Malignom des Magens zu erkranken, drel- bis sech;mal
stellen. hher Ist als bel einem H.-p.-negativen Patienten.

Bei sog. Krukenberg-Tumoren von Frauen handelt es sich um Prkanzerosen


Abtropfmetastasen des Magenkarzinoms auf die Ovarien.
Neb n der H.-p. - a triti s b 51 ht au h b i d I' Autoimmu n-
gastriti s ein um 10 % st ig rt s Entartungslisiko. Eben so
tiologie und Pathogen ese zh lt di nach in r Magenr s kt i n nlstehend astritis zu
Die Entstehung des Magenkarzinoms ist bis heute noch nicht den Prkan z r . n_ Das Emartun gsrisik ein s b ni n n
endgltig geklrt. Man geht jedoch davon aus, dass besonders Ulkus w ird zwar als min imal ing schtz t, d -nnoch ist der
die durch Helicobacter pylori (H. p.) indu zierte Gastritis ow i ndoskop isch Au ssc hluss in -s Karzinoms obligat.
Gast rointestinale Tumoren
,
L
74 1 75

I Abb. 1: Endoskopi sc he Aufnahme eines


Magenkarzi noms. (1)

Magenfrhkarzinom Klinik und Diagnostik


Magenfrhkarzinome sind Tumoren, deren Wachstum sich auf die Das Magenkarzinom verluft lange symptomlos. In der
Mukosa (M-Typ) und Submukosa (SM-Typ) beschrnkt. Es kommt frhen Phase knnen vom Patienten dyspeptische Beschwer
nicht zur Infiltration der Lamina muscularis propria. Trotz dieser
Tatsache knnen diese Tumoren metastasieren. So knnen beim
den, Appetitlosigkeit und ein Leistungsknick beschrieben
SM-Typ zum Zeitpunkt der Diagnose in 10- 20%der Flle Meta- werden. Im spteren Verlauf sind Gewichtsverlust, Ober-
stasen in den Lymphknoten nachgewiesen werden. Beim M-Typ bauchbeschwerden und eine Aversion gegen Fleisch typisch.
ist dies nur selten der Fall. Weniger hufige Symptome sind Hmatemesis und Melna
Makroskopisch unterscheidet man nach Borrmann drei Grund-
typen:
aufgrund einer Blutung.
~ Typ 1: polypse Form Die endoskopische Biopsie mit einer histologischen Analyse
~ Typ 2: besitzt meist eine leicht erhabene Form, liegt im hat sich als sicherste Diagnosemethode etabliert. Typische,
Schleimhautniveau oder unterhalb davon wenn auch nicht sehr spezifische Laborbefunde sind Zeichen
~ Typ 3: die ulzerierte Form, wobei der Ulkusgrund tumorfrei ist
und Tumoranteile nur am Rand nachweisbar sind des Eisenmangels, Vitamin-B '2-Mangel sowie Vernderungen
Mikroskopisch weisen diese Tumoren ein diffuses oder tubulres der Tumormarker CEA, CA 19-9 und CA 72-4.
WachstumSbild (nach Lauren) mit niedrig oder hoch differenzier-
ten Tumoranteilen auf.
Die klinische Bedeutung der Magenfrhkarzinome wird deutlich,
wenn man sich die 5-Jahres-berlebensrate der Patienten vor
Augen fhrt. Sie liegt in spezialisierten Zentren nach einer kura-
tiven Resektion bei 50 - 60%. Fr Magenfrhkarzinome betrgt
hingegen die Heilungsrate nach fnf Jahren ca. 90%. Leider wer-
den in Deutschland nur 10 - 15%aller Magenkarzinompatienten
mit einem Magenfrhkarzinom diagnostiziert.
Im Gegensatz dazu liegt dieser Prozentsatz In Japan aufgrund dort
implementierter Vorsorgeuntersuchungen fr das Magenkarzinom
bei ca. 50%. Derzeit wird die Screening-Endoskopie in der west-
lichen Welt aufgrund der hier niedrigeren Prvalenz als nicht effek-
tiv betrachtet. Die Therapie Ist bel einem kurativen Ansatz In der
Regel eine totale Gastrektomie mit radikaler En-bloc-Lymphaden-
ektomie des ersten und zweiten Kompartiments.
Magenkarzinom 11

Klassifikation Typ 1 Typ 2 I Abb. 2: Kl ass ifik ati on des Magenka rzi-
polyps ulzeriert mit no ms nach Bo rrm ann. [2 1
Neben der TNM-Klassifikation und der scharfem Rand
daraus resultierenden UICC- Einteilung
werden Magenkarzinome zustzlich
noch nach makroskopischen (Borr-
mann-Klassifika tion , 1 Abb. 2) und
mikroskopischen Gesich tspunkten
unterteilt. Nicht unerwhnt soll hier
aufgrund der unterschiedlichen thera
peutischen Konsequenzen die Klassifi-
kation der Kardiakarzinome nach Sie- Typ 3
ulzeriert mit
wert bleiben (I Tab. 1). unscharfem Rand
Die Borrmann-Klassifikation unter-
scheidet bei den fortgeschrittenen Ma
genkarzinomen anhand makroskopi
sc her Charakteristika zwischen vier
Typen. Typ 1 ist ein polypser, gut be-
grenzbarer Tumor. Aus ihm knnen sich
Typ-2Karzinome entwickeln, die durch Typ 4
scharf begrenzte Form, wallartigen Rand nicht ulzeriert,
und Ulzerationen imponieren. Typ-3 unscharfer Rand
Tumoren besitzen ebenfalls Ulzeratio-
nen, jedoch keinen klar abgrenzbaren
Rand. Bei Tumoren vom Typ 4 handelt
es sich um flache Tumoren mit unschar-
fer Begrenzung und verdickten Schleim
hautfalten (I Abb. 2) .
Tumoren vom Typ 3 oder 4 sind eine
besondere Herausforderung fr den in gastral, intestinal und gastralintesti- nom, das nur unscharf zu unterscheiden
behandelnden Arzt, da sie sich hufig nal eingeteilt. Namensgebend sind bei ist und eher im Korpusbereich entsteht.
unter der normalen Schleim haut aus dieser Art der Klassifizierung im Tumor Diffuse Tumoren bestehen aus gering
dehnen. gewebe vorkomm ende Pro teine wie differenzierten Zellen, die ein diffuses
Es gibt mehrere histologische Klassi- intestinale Brstensaumantigene oder bzw. nicht kohrentes Wachstumsmus-
fizierungen, welche die Tumoren nach magentypische En zyme. te r aufweisen.
unterschiedlichen Merkmalen untertei- Klin isch ist die LaurenKlassifizierung
len: Die Lauren-Klassifikation differen insofern von Bedeutung, als bei einem
ziert anhand des Adhsionsverhaltens intestinalen Typ der Resektionsabstand
~ WHO: Sie unterscheidet nach dem der Tumorzell en zwisc hen intestin alen im Verlauf der Operation i. d. R. kleiner
vorherrschenden Wachstumsmuster (tubulren) und diffusen Ad enokarzino ist.
tubu lre, papillre, muzinse und siege l men des Magens. Tubulre Tumoren be
zellige Adenokarzinome. stehen meist aus hher differenzierten Therapie
~ Modifizierte Lauren-Klassifikation: Zellen, die kohrent wachsen und Tu Durch randomisierte Studien kon nte
siehe unten buli bild en. Di ese Magenkarzinomart mittlerweile der Stellenwert einer neo.
~ Histogenetische Differenzierung: entsteht hu figer im Antrum und Ka r- adjuvanten Chemotherapi e bei lokal
Hierbei werden die Magenkarzinome diabereich und ist makroskopi sch leich fortgeschri tte nen Tumoren (Stadien 2
anhand ihrer zellulren Differen zierung ter abzugrenze n als das diffuse Karzi- und 3) b I gt werd en. Ein weiterer

Typ Ausbreitung

Ad enoka rzin ome des distal en sophagus, entstanden aus intestin alen Metaplasien des soph agus
ohne/mit Infiltration des Magens

Adenok arzinome di stal der Kard ia mit Infiltration des sophagogastralen berg ngs

I Tab. I : Einteilung der Kardi akarzin ome nac h Siewert.


L Gastrointestinale Tumo r en
f 76 I 77

Ansatz ist die postoperative Radioche- gesehen. Eine Splenektomie oder/ und zu einer Verlngerung der berlebens-
motherapie, deren Stellenwert nach op- Pankreatektomie werden im Rahmen zeit sowie zu einer Verbesserung der
timaler Resektion jedoch weiterhin di s- ei ner Operation nur dann durchgefhrt, Lebensqualitt der Patienten.
kutiert wird. Eine Chemotherapie wird wenn der Tumor diese Organe direkt Bei kardianahen Karzinomen hngt die
auch in der palliativen Therapie von infiltriert. chirurgische Therapie vom Sub typ ab;
Magenkarzinompatienten hufi g ange- Eine palliative Therapie findet statt, bei Typ 1 wird eine sophagektomie
wandt. wenn der Tumor z. B. in das Retro- durchgefhrt, whrend eine transhiatal
Als operative Standardtherapien werden peritoneum eingebrochen ist bzw. eine erweiterte Gastrektomie bei Typ 2 und
in Abhngigkeit von histologisc hem diffuse Peritonealkarzinose oder Leber- 3 Anwendung findet.
Tumortyp, Gre und Lage des Tumors metastasen bestehen. Neben chirur-
eine Gastrektomie (diffuser Typ nach gischen Manahmen wie einer Gastro- Prognose
Lauren) oder eine 4/s-Resektion (i ntes- en terostomie oder endoskopischen Die 5-]ahres-berlebensrate der Patien-
tinaler Typ nach Lauren ) durchgefhrt. Verfahren z. B. zur Behebung von Tu- ten steht im engen Zusammenhang mit
Als sicherer Resektionsabstand vom morstenosen (I Abb. 3) findet vor allem dem Tumorstadium (I Tab. 2), durch-
Tumor werden beim intestinalen Typ die Chemotherapie Verwendung. Mit schnittlich liegt sie bei kurativ behandel-
4 cm und beim diffusen Typ 6 cm an- Remissionen von bis zu 40% fhrt diese ten Patienten zwischen 50 und 60 %.

Stadium 5-Jahres-
Oberlebensrate

67 %

37%

14%
o
4 0%
Resektabel und LK-negat iv 31 %

Resek tabel und LK-positiv 6%

IAbb. 3: Pa ll iativverfahren beim I Tab. 2: berlebensrate in Abhngigkeit vom


b Mage nk arz in om. 111 Tumorstadium .

Zusammenfassung
Das Adenokarzinom des Magens ist weltweit der zweithufigste maligne
Tumor_
Magenfrhkarzinome sind Tumoren, die auf die Mukosa und Submukosa
beschrnkt sind. Auch bei Frhkarzinomen knnen bereits Lymphknoten-
oder hmatogene Metastasen vorliegen.
Fortgeschrittene Magenkarzinome werden nach der Lauren-Klassifikation
in diffuse und intestinale Typen unterteilt.
Therapien der Wahl sind in Abhngigkeit vom Lauren-Typ eine Gastrekto-
mie mit En-bloc-Lymphknotendissektion oder eine 4js-Resektion des
Magens.
Differentialdiagnosen sind maligne Lymphome (MALT), Sarkome, Stroma-
tumoren, Karzinosarkome oder Karzinoide und andere neuroendokrine
Tumoren.
Die Erkrankung verluft meist bis zu fortgeschrittenen Stadien asym-
ptomatisch, die hufigsten Frhsymptome sind dyspeptische Beschwer-
den, Leistungsknick und Appetitlosigkeit.
Kolorektales Karzinom I
Epitheliale Neoplasien des Kolons und Trotz dieser hoch entwickelten Unter versch iedener genetischer Alterationen
Rektums werden primr aufgrund ihrer suchungsmethod en werden 25% der Pa- sind (I Abb. I ). In diesem Prozess
Distanz zur Anokutanlinie in Kolon- tienten mit einem bereits metastasierten schein t weniger die Reihenfolge als viel-
bzw. Rektumkarzinome unterte ilt. Tumor diagnostiziert. mehr die Summe der genetischen Ver-
Meistens werden sie unter dem Begriff Zur Kontroll e des Th erapi eerfolgs wer- nderungen von Bedeutung zu sein .
"kolorektale Karzinome " zusammen - den neben den Param etern des Ro utine- Al s Ursachen dieser genetischen Ver-
gefasst, da sie sich abgesehen von ihrer labors die Tumormarker CEA und CA nderungen wird den Umweltfaktoren
Therapi e im Hinblick auf tiologie oder 19-9 bestimmt. eine Hauptrolle zugeschrieben. Hinwei-
Klassifikation nicht sonderlich unter- se ergeben sich vor all em aus epidemio-
scheiden. logischen Studien, die ze igen, dass sich
Bei Patienten ab dem 45. Lebensjahr
das Erkrankungsrisiko umweltabhngig
sollten jeder Blutabgang per anum bzw.
Epidemiologie nderungen der Stuhlgewohnheiten eine verndert. Neben den Risikofaktoren
Das kolorektale Karzinom ist eine der komplette Kolonuntersuchung nach sich bergewicht, Bewegungsmangel, Alko-
hufigsten Tumorerkrankungen in ziehen, da dies immer malignomverdch- hol und Nikotinkonsum erhht auer-
tig ist.
Deutschland. Jhrlich werden ca. 30 bis dem ein gesteigerter Konsum von tieri-
40 Neuerkrankungen pro 100000 Ein- sch en Fett und Fleisch, die den Darm
wohner gemeldet - mit einer kontinu- Ausbreitu ng lan gsamer passieren, in Kombination
ierlichen Zunahme in den letzten Jah- Der Tumor breitet sich initial durch mit gerin gen Mengen pflanzenfaser-
ren. Der Altersgipfelliegt im sieb ten invasives Wachstum in die Darmwand haitiger Kost das Erkrankungsrisiko.
und achten Lebensjahrzehnt, eine Ge- und hu fig ber diese hinaus au s. So Folge der verzgerten Nahrungspassage
schlechterprferenz kann nicht beob- kann es zur Infiltration anderer Organe ist ein lngerer Kontakt zwischen po-
achtet werden . wie Blase, Prostata oder Uterus kom - tenzi ell kan ze rogenen Substanzen und
Die geografische Verteilung korreliert men. der Darmsc hleimhaut. Dieser Ansatz
stark mit derjenigen der Kolonpolypen Die Metastasierung erfolgt lymphogen knnte erklren, weshalb die Inzidenz
und zeigt eine deutliche Hufung in in die regionren Lymphknoten oder des kolorek talen Karzinoms in sozio-
westlichen Lndern. Im menschlichen hmatogen in die Leber und von dort konom isch strkeren Lnd ern deutlich
Organismus findet man diesen Tumor aus meist sekundr in die Lun ge . Ein e hher ist als in soziokonomisch SchW-
am hufigsten in Rektum (60%), Sigma Ausnahme sind tief im Rek tum ent- cheren Lndern. In Letzteren nehmen
(20%) und Zkum/Colon ascendens stehende Tumoren, die aufgrund ihres die Menschen durchschnittlich weniger
(10%) . vensen Abflusses in die Vena cava Fleisch und mehr pflanz liche Nahrung
hufig direkt in die Lunge metastasie- zu sich.
Klinik und Diagnostik ren . Je nach Lokalisation des Tumors Weitere ri sikoerhhende Faktoren sind
Gastrointestinale Symptome treten verluft die lymphogene Metastasierung neben den Adenomen eine langjhrige
meist erst in fortgeschrittenem Stad ium ber drei Wege: Coli tis ulcerosa , das Alter und eine
auf. Initial berichten die Patienten hu- positive Familienanamnese. Neben den
fig von Mdigkeit, Leistungsknick und ~ In die paraaortalen Lymphknoten erworbenen genetischen Alterationen
Schwche. Spter sind es Teersthle metastasieren primr hoch sitzende Tu - knn en Karzinome auch vererbt wer-
oder sichtbare Blutbeimengungen im moren. Di ese liegen ca . 8- 16 cm von den. Zwei dieser Sonderformen sind das
Stuhl sowie Vernderungen der Stuhl- der Anokutanlinie entfernt. hereditre, nicht polypse Kolonkarzi-
gewohnheiten. Diesen Beschwerden ~ Tumoren, die 4- 8 cm von der An - nom (HNP oder Lynch -Syndrom) so-
liegen meistens Ulzerationen des Tu- okutanlinie lokalisiert sind , meta stasie- wie die familire adenomatse PolYPoSis
mors oder eine Stenosierung des Darms ren primr in die Becken lymphknoten . coli (FAP).
durch Tumormasse zugrunde. ~ In den inguinalen Lymphkno en las- B im HNPC handelt es sich um eine
Da 30 - 40 % aller Tumoren im Rahmen sen sich vor allem Metastasen ti ef sitze n- auto omaldom inante Tumordisposition ,
einer krperlichen Untersuchung (ab- der Malignome (0 - 4 cm Entfernung fr die ein Auftreten von kolorektalen
domina le Palpation und rektal-d igitale von der Anoku tanl inie) nachweisen. Karzin m n b r its im vierten Lebens-
Austastung) tastbar sind, ist diese fester ja hrze hnt typisch i: t. Etwa 5- 10% aller
Bestandteil der Basisdiagnostik. Eine tiologie und Pathogenese pilh lial n Tum I' n im Kolon oder
KOlo-, Sigmoido- oder Rektoskopie mit Die Ursachen des kolorektal en Karzi- R ktum sind auf da: HNI C zu rck-
Biopsi e gi lt noch vor dem Doppelkont- noms sind mu ltifaktoriell. Neben Um zufhr n. Unt rsuchun n hab n er-
rastmitteleinlauf als Nachweismethod e welteinflssen konnten auch en tisc he g b n, da s das kumulativ I~ i s iko ei nes
der Wahl. Letztere Untersuchungs- Prdisposition n id entifizi tt w rd n, HNP 1ati nten, bis ~ um 70. Lebens-
technik wird meist dann durchgefhrt, die zur Entstehung d s Tumors fhl' n. ja hr an in m Karzin m zu rkranken
wenn es im Rahm en der Endoskopie Man geht davon aus, da s sich b r zwi sc h n % fr Frau n und 9 1% '
nicht mglich ist, den kompl etten 90% aller Karzinome auf d m 13 d n fr Mnn t li gr. , n tisch b ruht das
Darm ei nzusehen. eines Ad enoms ntwick In und R sultat HNPCC.Syndr m au f I f-kl -n d
\..
Gastrointestinale Tumoren
I 78 1 79

normales
Kolonepithel

.. I
V
I
APC-Funktionsverlust [5q]
I
frhes
Adenom I
~
,.
Ki-ras-Aktivierung [12p]
I
intermedires
Adenom

~
~

..
11

DCC-Funktionsverlust [18q] I
groes
Adenom 11

"I
,.
"' p53-Funktionsverlust [17p] I
Karzinom
1

~
,.
weitere genetische
Vernderungen
I
Metastasen
I, Abb. ' G'''''" h" Mo',"'"' E",""ho," kolorektaler Karzinome. [2) I Abb. 2: Adenomatosis co li . [ 1)

DNA-Mismatch-Reparatursystems. Am Die FAP ist ebenfalls eine autosomaI- wird fr I %aller kolorektalen Karzi-
hufigsten find et man Mutationen in dominant vererbte Krankheit, die auf nome verantwortlich gemacht. Da es
den Genen hMSH2 und hM LH1_Ei ne eine Keimbahnmutation des Tumor- sich um eine obligate Prkanzerose han-
Fehlfunktion dieser Gene frdert die suppressorgens APe zurckzufhren ist delt, entwickeln unbehandelte Patien-
Entstehung von Replikationsfehlern, die und zur Ausbildung zahlreicher Ad e- ten nach durchschnittlich 30 Krankheits-
neben Tumoren in Kolon und Rektum nome fhrt (I Abb _2). Die FAP besitzt jahren Karzinome. Die Therapie der
auch die Entstehung and erer maligner eine Penetranz von nahezu 100%, zeigt Wahl besteht in einer totalen Proktokol-
Neoplasien begnstigen_ keine Geschlec htsprdisposition und ektomie_

Zusammenfassung
x Die Ursachen des kolorektalen Karzinoms sind multifaktoriell. Neben
Umweltfaktoren (Ernhrung) gibt es auch genetische Prdispositionen, die
eine Entwicklung des kolorektalen Karzinoms zu begnstigen scheinen.
X 90% aller kolorektalen Karzinome entwickeln sich auf der Basis eines
Adenoms. Von den unterschiedlichen Adenomtypen haben die breit-
basigen, villsen das hchste Entartungsrisiko.
X Die Therapie besteht primr in der operativen Entfernung des Tumors.
Kolorektales Karzinom 11
Klassifikation I Abb. 3: Sta dieneintei lung
des Kolonk arzi noms nach
Kolorektale Karz inome werden wi e die Dukes A Mukosa
Duk es. [ 11
Tumor auf Mukosa
meisten Tumoren anhand ihres Wachs- und Submukosa Submukosa
tumsverhaltens und ihrer Metastasie- beschrnkt
Muscularis
run g nach der TNM-Klassifikation ein - propria
geteilt Parallel dazu hat sich die sog_ Subserosa
-==---~":='"=-----, Serosa
Dukes-Klassifikation etabliert [I Abb_ 3).
Makroskopisch un terscheidet man ulze- " - - - - Lymphknoten

rierend, polypoid und diffus-infiltrierend


wachsende Neoplasien. Hufig ist eine
Korrelation zwischen Wachstumsver- Dukes B
Tumor
halten und klinischer Symptomatik fest- infiltriert alle
Wandschichten
stellbar.
Histologisch werden im Rahmen der
WHO-Klassifizierung folgende kolorek-
tale Tumortypen unterschieden:

~ Adenokarzinome (85-90%)
~ Muzinse Adenokarzinome
Dukes C
(5 - 10%) lokale
~ Adenosquamse Karzinome Lymphknoten-
metastasen
~ Kleinzellige Karz inome
~ Plattenepithelkarzinome

Ad enokarzinome, der hufigste histolo-


gische Tumortyp, werden an hand ihres
Differenzierungsgrads weiter in niedrig-
maligne (gut bis mig differenziert) Dukes D
Fernmetastasen
und hochmaligne [schlecht bis undi ffe-
renziert) un terschieden.

Adenome des Dickdarms


Die zu den benignen epithelial en Neo-
plasien des Dickdarms zhlenden Ade
norne sind aufgrund ihres Potenzials,
neoplastisch zu entarten, von groer
klin isch er Bedeutung. Gem der
WHO-Definition sind es benigne Neo-
plasien mit Dysplasien unterschiedli- fII
chen Grades, die bei 50 - 60 % aller
Menschen im Alter vo n 60 Jahren nach-
gewiesen werden knne n.
Histologisch unterscheidet ma n die vier Etwa 90 % al ler kolorekta len Karzinome d s Tumors, wo bei in Abh ngigkeit
Typen tubulr, vills, tu bulovills und entwickeln sich aus Adenom en von der Loka lisation untersch iedliche
pseudopapillr, woh in gegen nach mor- [I Abb. 4). Deshalb wird immer ine p rationst ehnik n zur Anwen dung
phologischen Kriterien nur die zwei Entfernung dieser Gewebsvernd erun- komm n.
Formen gestielt und breitbasig differen- gen angestrebt Ist dies im Rahm en Beim Ko lonkarzin m rfol t eine ope-
ziert werden . Von groer klin ischer einer Endoskopie nicht mglich, wi rd rativ Th rapi unabll ngig von ihrer
Bedeutung ist ihr malignes Entartungs- ei ne Resektion des entsprech end nT il- palliativ n der kurativ n Zielse tzung.
potenzial, was sie zu prkan zersen abschni tts des Dickd arms empfohl n. Im Rall men in s kura tiv n Ansatzes
Lsion en (Prkan zerosen) macht. Die rhrt man m iSl in En-bloc-Resektion
breitbasigen villsen Adenome haben Therapi e des tum ortragend n K I nabscllni tts
das hchste Entartungsrisiko. Sie weisen Die Therapi eanstz von Tum l' nd 5 mi t in m i 11 rheitsa bstand vo n min-
durchschnittlich den geringsten Differen- Ko lons und Rektum s unt rse l1 id n siel1 d ost ns em zu m gsund n wb
zieru ngsgrad und das hchste Ausma in einigen Punkten. B i b id n Tum or n du r h. 115 II 1'l nM lastas nd r
an Dysplasie auf. erfo lgt primr die op rativ Enlf mung L bI' o l' Lun g w I'd n dies in
L Gastrointestinale Tumoren
80 181
"
I Abb. 4: Versc hiedene Adenomtypen
kolorektale Adenome tiert an das Tumorstadium, hat sich hin-
und ih re Hufigkeit. [2J
gegen als wirkungsvoll erwiesen.
Rektumkarzinome sprechen besser auf
Radio- und Chemotherapie an, sodass
diese in Kombination adjuvant im Rah-
men einer kurativen Therapie angewen-
det werden. Hufige Nebenwirkungen
dieser Behandlung sind Stenosen,
Schrumpfblase und Fisteln. Ei ne neo-
adjuvante (properative) Radiochemo-
therapie wird bei fortgeschrittenen
Rektumkarzinomen durchgefhrt, um
durch Verkleinerung des Tumors eine
tubulr tubulovills sptere RO-Resektion zu ermglichen.
62 .9% 26.0 %
Da in 10- 30% aller Flle innerhalb
der ersten beiden postoperativen Jahre
nach kurativer Resektion lokoregionale
Tumorrezidive des Tumors auftreten,
erfolgt innerhalb der ersten drei Jahre
eine besonders engmaschige Nachsorge
der Patienten.

Prognose
vi lls Die Prognose des Patienten ist sowohl
11 .1% vom Stadium des Tumors (I Tab. 1) als
auch von der Erfahrung des Opera teurs
abhngig. Letzteres beeinflusst die
Kombination mit einer Chemotherapie Die Radiotherapie ist aufgrund der um- 5-]ahres-berlebensrate stadienabhngig
ebenfalls operativ entfernt. liegenden strahJensensiblen Organe kein um mehr als 30 % und verdeutlicht,
Die operative Therapie des Rektum- Bestand teil der kurativen Therapie des weshalb solche Operationen nur in
karzinoms hn gt von der Lo kalisation Kolonkarzinoms. Die Durchfhrung spezialisierten Zentren durchgefhrt
und der Gre des Tumors ab. Nach einer adjuvanten Chemotherapie, adap- werden sollten.
Mglichkeit wird versucht, den Tumor
kontinenzerhaltend zu entfern en. Hier-
zu werden die an teriore Rektumresek-
tion, die abdom inoperineale Rektum - TumorlokalIsation 5-Jahrea-berlebensrate bei UICC-Stadlum

exstirpation sowie die intersphinktre 3 4


Rektumresektion durch gefhrt. Pa llia- Colon ascend ens 87 % 85% 43 % 10%
tiv-operative Eingriffe bei Pa tienten mit Colon transversum 75 % 80% 39 % 2%
Rektumkarzinomen dienen der Ver- Colon descendens 8 1% 64% 39% 3%
besserung der Lebensqualitt, z. B.
Rektum 88% 79 % 29 % 4%
durch Wiederherstell un g der Da rm-
passage. I Tab. 1: 5-JR bei kolorekta len Karzinomen.

Zusammenfassung
Das kolorektale Karzinom ist eine der hufigsten malignen Tumor-
erkrankungen in Deutschland, an der im Durchschnitt jeder 50. Deutsche
erkrankt.
Aufgrund ihres langzeitig asymptomatischen Wachstums haben 25% aller
Tumoren zum Zeitpunkt der DiagnosesteIlung bereits metastasiert.
Primr breitet sich das kolorektale Karzinom regional hmatogen oder
lymphogen aus. Eine system ische Metastasierung ist seltener.
Hepatozellulres Karzinom
Epidemiologie Zusammenfassung der Symptome von Patienten
Das hepatozellulre Ka rzinom (HCC) ist weltweit der mit einem HCC:
fnfthufigste Tumor, wobei die Inzide nz geografisch stark ~ Schmerzen und Druckgefhl im Oberbauch
schwankt. In Deutschland erkranken jhrlich ca. ein bi s vier ~ Appetitlosigke it
von 100000 Menschen an einem solchem Tumor, in Afrika ~ Mdigkeit und Abgeschlagenheit
und Sdostasien sind es deutlich meh r (20 - 100 Erkrankun ~ Subfebrile Temperaturen
gen pro 100000 Menschen). Allerdings sollte diese Zahl nicht ~ Paraneoplastische Syndrome (Erythrozytose, Hypoglyk-
darber hinwegtuschen, dass die Inzidenz in Deutschland mie)
und anderen westlichen Lndern in den letzten zeh n Jahren
stark angestiegen ist. Als Hauptursache hierfr wird u. a. Prvention erfolgt u. a. durch die Impfung gegen virale Hepa-
die Zuna hme an Hepatitislnfektionen verantwortlich ge- titiden sowie eine optimale antivirale Therapie bei erfolgter
macht. Infektion . Eine Vermeidung der Aufnahm e/ Entstehung vo n
Au ch das Erkrankungsalter variiert. Im Gegensatz zu Patien - Anatoxinen kann durch das rechtze itige Entsorgen von
ten in Afrika erkranken Patienten in Deutsch land erst im fort- Lebensmitteln sowie durch Aufbewah rung derselben in K hl-
geschri tte nen Alter an einem HCC. schrnken erreicht werden . Besonders letz terer Pun kt ist
wen iger ein Problem der westlicllen Lnd er als eines der
Risikofaktoren Menschen in Teilen Afrikas oder Asiens . Weitere Bestandteile
60 - 90% aller diagnostizierten HCC entstehen in einer zir- der Primrprvention sind Alkoholkarenz oder bei fortge-
rhotisch vernderten Leber. Von tiologischer Bedeutung sind schrittener Leberzirrhose eine Lebertransplantation.
in diesem Zusammenhang vor allem virale Hepatitid en, Al ko-
hol, Aflatoxine (pilzgift des Schimmelpilzes) oder auch Stoff- Diagnostik und Tumorausbreitung
wechselerkrankungen (Hmatochromatose). Neben der klinischen Anamnese, bildgebenden Verfahren
Pathophysiologische Studien postuli eren, dass der Entstehungs- sowie der Diagnosesicherun g dllrch eine Biopsie beSitzt der
prozess des HCC in mehrere n Schritten abluft (I Abb. I ). Tumormarker Alpha-Fetoprotein eine besondere Bedeutung_
Das Lebenszeitrisiko, an einem HHC zu erkranken, ist abhn- Das HCC metastasiert im Vergleich zu anderen Neoplasien
gig vo n der tiologie der Zirrhose: spt, im Fall einer Metastasierllng jedoch zuerst in die Lunge
~ Chronische HCV-Infektion: 60% und am zweithufigsten in die Knochen. Wie bei anderen Tu-
~ Chronische HBV- Infektion: 50 % moren gibt es auch fr das HCC eine UlCC- Klassifikation :
~ Hmochromatose: 40 % T-Primrtumor
~ Alkoholabusus: 30 % ~ TI Solitr ohne Gefinvasion
~ Morbus Wilson: < 10% ~ T2 Solitr mit Cefin vasion bzw. multipel ohne Gef-
invasion (jedoch nicht grer als 5 cm)
Metastasen and erer Tumoren ~ T3 Multiple und gr er als 5 cm in grter Ausdehnung
Metastasen extrahepatischer Tumoren sind die hufigsten Tu- mit Invasion grerer Pfortader- oder Lebervenenste
moren der Leber, wobei der Primariu s zum eist in Lunge, ~ T4 In vasion von Nachbarorganen
Mamma oder Gastrointestinaltrakt (Rektumkarzinom) liegt.
Neoplasien wie Leukmien und Lymphome infiltrieren diffus
das Leberparenchym und verursachen auf diese Weise eher
eine verwaschene Leberlppchenstruktu r. Normal
Pathogenese des HC(

leber
- J
Die Metastasen werden aus prognostischen GeSichtspunkten ,
in solche von Kol onkarzinomen und solche anderer Primrtu -
moren unterteil t. Studien zeigen, dass hepatogene Absied -
HBV. HCV (80%1)
Alkohol. Iscn
I Chro nische
EntlU ndung

lungen kolorekta ler Karzinome erfo lgreicher zu th erapieren


sind als ei n Groteil der Metastasen anderer Tumoren.
Umweltraktore n,

Metabolische
Erkra nkungen
I
FIIHOSC

Rege nerati on
Klinik und Therapie
Klinisch werden Patienten mi t einem HCC i.d. R. erst im Zi rrhose

fortgeschritte nen Stad ium symptomatisch. Zustzlich zum


spten Zeitpunkt der Symp w matik sind die initialen Beschwer- Mall snc
lIee Trft" sfonnatloo
den hufig unspezifisch und sehr va ri abeL Di e Patiente n be-
richten von Schmerzen, Druckgefhl im Oberbauch sowie
GOll etlsche l
Appetitlosigkeit und Gewichtsabna hme. Nicht selten werd en
die Sym ptome des Tumors vo n denen d I' Begleiterkrankun-
ge n, z. B. einer Leberzi rrho e, berlagert. Weitere Sy mptom
IIv .rmn,nkIIVlorun R
(Hlh AS, I runkk'llc~
!I Vernde rung en

t
sind Mdigkeit, Abgeschlagenheit und subfebrile Tempera - I pr~ . - Ag)
Afinloxhi 0,
II GV.lnleRrAl lon xl,lntl,c
ONA hd n

I AblJ . I : Pall1o' n s mod 11 d 11 .


turen .
Gastrointestinale Tumoren
82 I 83
L
I

I Abb. 2: Leberkarzinom im CT-Scan (a)


und mak roskopisch in einer explant ierten Leber
(b). [201

Stadien The ra pie lieh, den Tumor, sondern auch das


~ I) Tl NO MO Die kurative Therapie eines HCC ist bis restliche zirrhotische Lebergewebe zu
~ II) TZ NO MO heute i. d. R. nur im Rahmen einer chir entfernen. Diese Therapie hat, in Ab
~ III ) urgischen Therapie mglich. Hierzu hngigkeit vom durchfhrenden Zent
~ Tl N I MO zh len zum einen die partielle Leber rum, eine 5JR von ca. 70%. Aufgrund
~ T2 NI MO resektion sowie eine Lebertra nsplanta der geringen Anzahl Spenderorgane
~ T3 NO MO tion; des Weiteren find en sog. perku besteht eine Wartezeit von 1,5 Jahren ,
~ IVA) T4 NO I MO tane Therapieverfahren Anwendung. ei n Zeitraum, der bei einigen Patienten
~ IVB) TI-4 NO I MI Die systemische Therapie hat im schon zu lang ist.
Rahm en der Therapie einen geringen Perkutane Therapieverfahren sind ei ne
Weiter gibt es eine Reihe kli nisc her Stellenwert effiziente Behandlungsmethode von
Stagingsystemen, die u. a. der besseren Die chirurgische Resektion des Tu Patienten, die an einem chirurgisch
Prognoseabschtzung di enen sollen. In mors kommt bei ca. 5%aller Patienten nicht behandelbaren HCC erkrankt
deren Rahmen werden di e folgend en infrage, wobei u. a. eine ausreichende sind. Hierbei erfolgt unter computer
Parameter verwendet: Restleberfunktion gegeben sein muss, tomografischer bzw. sonografischer Kon
die in den hufigsten Fllen durch das trolle eine Zerstrung der Tumorzellen
Prognose Ausma der Leberzirrhose bestimmt z. B. durch die Injektion von Alkohol
~ Tumorstadium wird . Auch bei einer erfolgreichen Re (PE I), die Applikation von Radiofre
~ Allgemeinzustand des Patienten sektion der Leber ist die Prognose eher quenz (RFTA) oder auch Laser. Als letzte
~ Leberfunklion mig, da es trotz erfolgreicher Resek Methode sei hier noch die transarteriei
~ AFPLevel im Serum tion in ber 70 % aller Flle zu einem le Chemoembolisation genannt, bei der
~ Wah l der Therapie Rezid iv innerhalb der ersten fn f Jahre eine tumorversorgende Arterie ver
kommt. Des Weiteren kommt es in 50% schlossen und der Tumor von seiner
Klassifikation der Flle zu HCCNeubildungen in b Blutversorgung abgeschnitten werden
~ Tumorgre ri g gebliebenem Lebergewebe. soll. Trotz der vielen therapeutischen
~ Extrahepatisc he Tumormanifestation Die Lebertransplantation ist die The Methoden liegt die stadienadaptierte
~ Gefinvasion rapi eoption mit der hchsten Heilungs 5JR zwischen 55% (Stadium I) und
~ Leberfunktionsparameter cllance. Hiermit ist es nicht nur mg 16% (Stadium III ).

Alpha-Fetop rote in AFP


Hierbei handelt es sich um so . embryo
nales Tumoramigen, desse n Expression
Zusammenfassung
nach der Gebu rt deutlich v rringe rt
wird. Physiologisc h find et sich ein x Weltweit erkranken ber 500000 Menschen jhrlich an einem HCC,
rumspiegel von < 15 pg/ pl , wobei di se wobei die Anzahl in Lndern Afrikas und Asiens deutlich hher ist als in
Werte im Rahm en einer chwan 1" westlichen Lndern wie Deutschland.
schaft erhh t sein knnen. B i I atient n X Therapeutisch kurative Manahmen stellen die chirurgische Resektion
mit einem H C ist in ca . 65 Yo d I' Fl l
und die Lebertransplantation dar.
die Serumkonz ntration Ihht. W i
tere neoplastisc h Erkrankun n, bei X Bei 69 - 90% aller HCC-Patienten entsteht der Tumor auf der Basis einer
denen die K nz ntrati n v m AFP Leberzirrhose. Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen
erhht sein kann, sind ni hl s min . tiologie, Dauer und Aktivitt der Lebererkrankung und dem Risiko, an
matse Hod nlumor n d I' BI' n hial einem HCC zu erkranken.
karzinom.
ZNS-Tumoren I
Unter "Tumoren des Gehirns" versteht man neben den sog.
primren Tumoren des Gehirns (primr = aus Hirngewebe Metastasen von Tumoren anderer Organe sind deutlich hufiger
als primre Malignome des zentralen Nervensystems.
entstanden) auch Metastasen von Tumoren anderer Organe
(sekundr). Di e primren Tumoren sind nicht nur hinsichtlich
ihrer Prognose und Therapi e sehr unterschiedlich, sondern Klinik
auch bezglich der unterschiedlichen Gewebetypen des Ge- Die Klinik ist von mehreren Faktoren abhngig; neben der
hirns, aus denen sie entstehen . Lokalisation des Tumors (I Abb. 2) ist u. a. die Wachstums-
In diesem Kapitel sollen zuerst die grundlegenden In formatio- geschwindigkei t von klinischer Bedeutung. So knnen lang-
nen der Klassifikation, Diagnostik und Therapie erl utert sam wachsende Tum oren wie das Meningeom jahrelang
werden, um dann im zweiten Teil au f die hufigsten Tumoren symptom los wachsen .
nher einzugehen. Typische Symptome sind psychopathologische Vernde-
rungen, wie Konzentrationsschwierigkeiten, Ermdbarkeit
Epidemiologie und tiologie oder Dysphorie. Neu aufgetretene Kopfschmerzen wer-
Jhrlich erkranken ca . fnf von 100000 Menschen an einem den von ca. 55 % aller Patienten besch rieben. Des Weiteren
primren Tumor des zentralen Nervensystems. Diese Inzi- sollte man bei epileptischen Anfllen, vor allem wenn
denz ist in den letzten Jahrzehnten weitgehend konstant diese im Erwachsenenalter erstmalig auftreten, immer eine
geblieben, mit Ausnahme der primren malignen ZNS-Lym- neoplastische Erkrankung des zen tralen Nervensystems als
phome, deren Inzidenz innerhalb der letzten Jahre zuge- Ursache ausschlieen.
nommen hat. Insgesamt sind Mnner hufiger betroffen als Auch Zeichen eines erhhten Hirndrucks entstehen hufig
Frauen. im Verlauf einer neoplastischen Erkrankung des Gehirns oder
Betrachtet man die AJtersverteilung, zeigen sich zwei Hufig bedingt durch das expansive Wachstum des Tumors.
keitsgipfel: Differentialdiagnostisch ist an folgende Ursachen fr die
Symptome des Pa tienten zu den ken:
5. - 10. Lebensjahr
. 50. - 55. Lebensjahr ~ Entzndliche Prozesse wie Enzephali tis, Tuberkulome oder
auch parasitre Zysten
Trotz intensiver Forschung ist es bis heute nicht gelungen, ~ Vasku lre Prozesse wie inuakranielle Blutungen, intrazere-
Umweltfaktoren zu identifizieren, die direkt fr die Entste- brale Hmatome oder angeborene Gefmissbildungen
hung von Gehirntumoren verantwortlich sind . Gesichert gilt ~ Kei mzelltumoren wie z. B. Germinome oder Teratome
bis heute nur, dass es durch ionisierende Strah len, z. B. im ~ Arachno idal- oder Kolloid zysten
Rahmen der Behandlung von Leukmien im Kindesalter, zu
einer Hufung von Tumoren im ZNS kommt. Di ag nostik und Klassifikation
Ob elektromagnetische Felder, wie sie von Mobilfunktelefo- Den bildgebenden Verfahren wird ein zen tral er Platz im Rah-
nen erzeugt werden, die Entwicklung von Tumoren begns- men der Diagnostik von ZNS-Tumoren eingerumt. MRT und
tigen, ist ebenso Gegenstand von Studi en wie die Wirkung CT find en in Abhngigkeit der Fragestellung Verwendung,
von in der Landwirtschaft verwendeten Pestiziden. wobei das MRT eine hhere ensitivitt besitzt, das CT auf-
Als gesichert gilt der Zusammenhang zwischen gene tischer grund se iner hohen Nachweisrate (90 - 95 %) und seiner
Prdisposi tion und der Entstehung von primren Geh irn- breiten Verfgbarkeit jedoch das primre Untersuchungsver-
tumoren (I Abb. I ). fahren ist.

Differenzierte Astrozyten oder Vorluferzellen


I Jl
p53 Mutation
(> 65%) EGFR Amplifikation
(::40%)
Uberexpressio n
INiedriggradiges Astrozytom J1 (:::50%)
MDM2 Amplifikation
10%)
, LOH 19q (::: 50%) PTEN Mutation (::: 30Yo )
LOH 10p und 10q (> 60 %)
I Anaplastisches Astrozytom J1 p16 Deletion (32%)
LOH 10q (> 50%) p14 Deletion (44%)
p16 Deletion (13%)
p14 Deletion (44%) ,
Primres Glloblastom
I Sekundres Glloblastom Jj I denovo Jl
I Abb . I : G n l isc he V rnd rung nb i cl r Oll I hung d s prim ren
lind se kund r n Gli ob laSl olll . 12 1
L ZNS -Tumoren
,I 84 1 85

Pariet al hirn I Ab b. 2: Kl ini sc he Symptome von Hirn tumoren in Abh ngigkeit ihrer
Hemiparesen, Lokali sat ion. [ 181
fokale Anflle,
Hemihypsthesien,
Hem ipa rstheslen

Okzipital hirn
Hemianopsie,
optische
Halluzinationen,
optische Agnosie,
Dyslexie

Kleinhirn
At ax ie, Nystagmus,
Schwindel, belkeit,
Gangunsicherhei t,
Apraxie
Tempora lhirn
Absencen,
psychomol. Anflle,
Sprechs trungen, Hlm stamm
Zwi~ c h e nh l rn
Aphasien Hirn nervenstru n9en,
Hemianopsien,
(a uf d er d om inant en Vig il.:l nzstrungcn,
Hypophysenslrungen
Seite) Atemdepression

Indikationen CT halb sind die nun aufge fhrten Therapiekonzepte als Faust
~ Genereller Einsatz bei Tu morverdacht regeln zu verstehen.
~ Biopsieplanung Tumoren vom WHOGrad I werden kurativ operiert, mit der
~ Artdiagnostische Abklrung bei Tumoren, die zur Ver Zielsetzung, das Malignom vollstndig zu entfernen. Tumoren
kalkung neigen vom Grad II bis IV werden primr operiert und in Abhngig
~ Abklrung vo n Hi rndruckzeichen keit des Tumors strahlen bzw. chemotherapeutisch behan
delt:
Indikationen MRT
~ Genauere Bestimmung der Tumorausdehnung, u. a. zur WHO-Grad I:
OPPlanung ~ Kurative OP mit dem Ziel der kompletten Tumor
~ Negative CT und auffllige/ suspekte klinische Symptome entfernung.
des Patienten
WHO-Grad 11:
Primre Gehi rn tum oren werd en zu m einen an hand ihres ~ OP
Ursprunggewebes unterteil t, zum ande ren untersc he idet sie ~ Bestrahlung bei progredientem Tumorwachstum
anhand des WH OGradings in vier Gruppen un terschiedlicher ~ Chemotherapie nach erfolgloser operativer und strahlen
Malignittsgrad e. Hierbei werd en histo logische und zytologi therapeutischer Behandlung
sehe Kriterien analysiert, um eine Aussage ber die biologische
Wertigkeit des Tumors zu machen (I Tab. I). Generell sind die WHO-Grad III:
SJR mit Vorsicht zu betrachten, da selbst ein benigner Tum or, ~ Multi modale Therapie mit OP, Strahlentherapie und
wenn er z. B. inoperabel ist, lebenswichtige Struk tu ren besch adjuvanter Chemotherapie
digen und somit zu m Tode des Pa tienten fh re n k nnte.
Im Rahmen der supportiven Therapie finden Kortikosteroide
Therapie zur Reduktion des tumorbedingten Hirndems und anti
konvulsive Therapeutika Verwendung. Bei Verlegung der
Das therapeutisc he VO I ehen ist von vielen Faktoren abh n Liquorwege und einem daraus resultierenden akut auftreten
gig, u. a. von der Loka lisa tion und der Art des Tumors. Des den Hydrozephalus wird i. d. R. ein Shunt implantiert.

Orld Poatoper.tlve Oberlebenuelt Tumoren

I ben ign e :2: 5 Jahre Pllozysl lsCh s ASlrozylom. Meningeom, Neurin om, Hypo
pny nad 110m, Ploxuspa pillom

11 semibenigne 3 - 5 Jahr

111 semimallgne 2 - 3 JOhr


Ollgodon I"ogllom, anapla !isches Ependymom, anaplasti

IV maligne 6 - 15 M OnA t
mallsn S Lympnol11
~----------------------- I Tab. 1: WH O-Grading von Tumoren des ZNS.
ZNS-Tumoren 11
Die drei hufigsten Tumoren des ZNS sphren auftreten, durch fokale Anflle th erapie liegt die mi ttlere berlebens-
sind das Astrozytom, das Glioblastom od er psychische Vernd erun gen. Die zeit umer Therapie bei 12 - 14 Mona-
und das Meningeom. Auf diese Tumo- Prognose ist bei erfolgreicher Totalresek- ten.
ren soll in den folgenden Abschnitten tion, sofern die Tumorlokalisation ei ne
detaillierter eingegangen werden. solche zu lsst, gut. Bei Rezidiven Meningeome
kommt es hufig zu einer Transform a- Die Meningeome bilden mit 20% aller
Astrozytom tion in ein maligneres Asuozytom, so- primren neoplastischen Z S-Tumoren
Das Astrozytom sind Tumoren des neu- dass sich aus Astrozytomen Grad 1I eine der hufigste n primren intrakra-
roendothelialen Gewebes und werden Tumoren des Grad es III oder auch IV niellen Tumorgruppen. Es handelt sich
grob in zwei Gruppen eingeteilt: die enrwickeln kn nen. hierbei um benigne, da sehr langsam
pilozytischen Astrozytome und die dif- wachse nde Tumoren mesodermalen Ur-
fus infiltrierenden Astrozytome. Beide Glioblastom sprungs, die sich sehr gut von dem sie
Gruppen unterscheiden sich nicht nur Das Glioblastom ist ein schn ell und in- umgebenden Gewebe abgrenzen. Auf-
in ihrer Prognose, sondern auch hin- filtrativ wachsend er hoch maligner glia- fllig ist ein hufigeres Auftreten bei
sichtlich des durchschnittlichen Alters ler Tumor, der sich 11ufig aus niedrig- Frauen als bei Mnnern.
der erkrankten Patienten. malignen Astrozyromen enrwickelt, je- Am hufigsten entstehen diese Tumoren
doch auch de novo entstehen kann. in der Parasagittalregion der Grohirn-
Pilozytisches Adenom Primr erkranken Menschen im SO . bis hemisphren. Bedingt du rch ihr lang-
Das pilozytische Adenom ist das ein zig 60_ Lebensjahr an diesem Tumor, der sam es Wachstum ist die Klinik eher
heilbare Gliom. Es manifestiert sich vor- vorwiegend in den frontotemporalen schleichend. Typisch sind langsam pro-
w iegend im Kindesalter und stell t nach Grohirn hemisphren enrsteht. grediente Kopfschmerzen, epileptische
dem Medulloblastom den zweith ufigs- Klinisch ist eine sehr schnelle Symptom- Anflle oder auch psychisc lle Vernde-
ten Hirntumor dar. Im Gegensatz zu entwicklung innerhalb von Wochen und run gen wi e gesteigerte Aggressivitt
anderen Hirntumoren, wie dem Menin- Monaten typisch . H ufig leid en die Pa- ode r Antri ebsverlusL Auch eine einsei-
geom, si nd beide Geschlechter gleich tienten unter Kopfschmerzen, Hemi- tige Paraparese der Beine kann im Rah -
hufig betroffen. paresen oder auch Bewusstsein sstrun- men eines sog_Mantelkantensyndroms
Klinisch manifestieren sich Tumo ren gen. Auch kann es aufgrund des sc hnel- vorkommen.
dieser Gruppe durch Rumpf- und Extre- len Tumorwachstums zu einer raschen Therapeutisch wird immer eine Total-
mittenataxien , Nystagmus oder Kopf- Entwicklung einer Hirndrucksympto- resektion des Tumors angestrebt, wobei
schmerzen . Da es sich um verh ltnis- matik komm en. hier die La ge des Tumors therapielimi-
mig langsam wachsende Tumoren ber die tiologie dieser Tumoren ist tierend ist Bei erfolgter Totalresektion
handelt, entwicke ln sich diese Sym- bis heUle noch nicht vi el bekannr, mi t iSI die Prognose jedoch sehr gut.
ptome meist ber einen lngeren Zeit- Ausnahme ihres VOI'kommens im Rah-
raum (mehrere Jahre) . Der therapeu - men des Li -Fraum eni-Syndroms. Mole- Metastasen
tische Ansatz hngt von der Lokalisation kularbiologisch wurd en bis heute ei nige Metastasen im zentralen Nervensystem
des Tumors ab_ In vielen Fllen ist eine genetische Vernd erun gen entdeckt, die entstehen bei 25 % aller Patienten mit
operative Totalresektion nicht mehr typisch fr ein sekund res GlioblaslOm einem soliden Primrtumor in einem
mglich; eine Ausnahme stellt das (d. h. aus ein em niedrigmalignem Astro- and eren Gewebe_Am hufigsten mani-
Kleinhirnastrozytom dar, das aufgrund zytom entstand en) und ein sog. De- Fes ti rn sich die Metastasen im fronto-
der besseren intraoperativen Zugng- novo-Glioblastom si nd. pa ri etal n Bereich d s Gehirns (I Abb .
lichkeit meist erfolgreicher resizierbar Makroskopisch und mikroskopisc h un- 4), wobei die Meta tas ierung i.d. R.
ist. terscheiden sich Gl iobla slome von ande-
ren Astrozytomen vor allem durch ihr
Diffus infiltri ere nde Astrozytome schnelles, diffus infi ltratives Wachstum,
Zu den diffusen Astrozytomen zhlen das hufig ber den Balken hinaus in
mehrere Tumoren mit dem WHO-Grad die kontralaterale Hemisph re reicht
11. Zu dieser Gruppe gehren u. a. das (I Abb. 3), du rch clmakterisli scll Blu -
gemistozytre od er das fibrillre Astro- tungen und Nekrosen sowi e durch ein
zytom . Di ese Tumoren treten vor all em hohe Mitoserate_
bei jungen Erwachse nen zwi schen dem Th erapeutisc h wird ine Totall' s kli n
30. und dem 40. Lebensjahr auf und an gestrebt, di j doch in vi len 'll n
wachsen langsam in fi ltri erend. Mnner wegen der Tumorau sbreitung ich!
erkrank en doppelt so hufig wie Frau en. mehr mglich ist. Auf rund d s aggr s-
Klini sch man iFestieren sich diese Tumo- siven biologis hen V rha lt ns und d r
ren, die vorwi egend in den Frontalen schl echten perabilitt owi e d s An- l A b. 3: Makr kop i eh Aufn all l11 in
und frontotemporalen Grohirnhemi- sprechens auf Strahlen- und h mo- Glioblas toms12 1
ZNS-Tumoren
86 I 87
hmatogen (ber das Blut) in das Hirn-
parenchym oder die Meningen erfolgt. Bronchialka rzinom I
Der hufigste Primarius ist bei Mnnern
das Bronchialkarzinom und bei Frau en J M elanom

das Mammakarzinom. J Ma mmakarzi nom


Die klini sche Symptomatik hngt von
der Lokalisation der Metastase ab:
J Magen-Darm -Karzinom

t=J Retroperitonealka rzinom

~ Supratentorielle Lokalisation: Kopf-


schmerzen und neurologische Ausflle
0 Sarkom

I I
wie Hemiparesen oder Aphasie o 20% 40%
~ Infratentorielle Lokalisation: Ataxi e
I Abb. 4: LOkali sa t ion von Hirnme t as tasen 1181.
oder Nystagmus
~ Meningeosis carcinomatosa: Hirn-
Erkrankung Gen Chrom.,. Wichtigste Manifes- Erkrankung Haut Sonstige Organe
nervenausflle oder Meningism us
som tationen der Nerven-
systeme
Therapeutisch werden nur singulre
Neurofibro- NFI 17q 11 Neurofibrome, pilo- Cafe-au-Iait-Flecken Irishamartome (Lisch-
Metastasen operiert, wobei das Behand - matose Typ I zytische Astrozytome Kntchen), Phochromo-
lungskon zept von mehreren Faktoren (M. von Reck- (Optikusgliom) zytom, Skelettdeformit-
lingh ausen) ten, Katarakt
beeinfl usst wird (z. B. Lokal isation oder
Neurofibro- NF 2 22q 12 Bilaterale Akustikus- Cafe-au-Iait-Flecken
Stadium des Primrtumors). Radio- bzw.
ma tose Typ 2 neurinome, spinale (selten)
Chemotherapie kommen postoperati v Neurinome, Meninge-
(Radiotherapie) oder bei chemotherapie- ome, Mikrohamartome
sensiblen Tumoren (Lympho men) zur (Grohirn)

Anwendung. von-Hippel- VHL 3p25 Klei nhirnangioblastom, - Nierenkarz inom, Pho-


Lindau-Syndrom Angiomatose der chromozytom, Zysten in
Retina Niere und Pankreas
Erb lic he Tu morsyndrome Tuberse TSC I 9q34 Ko rtik ale Tubera (Kn t- Angiofibrom e (Ge- Angiolipo leiomyon
Tumoren im zentralen Nervensystem Sk lerose Typ t ehen) , Ve rk alkungen, sicht: Adenoma se- (Niere),

kommen im Rahmen von fam iliren subependymale baceum) , hypopig- Rhabdomyome (Herz),
Riesenzellastrozytom e mentierte Flecke n, Angiofibrome (sublingual)
Tumorsyndromen vor. I Tabelle 2 gibt Retin ale Hamartome Fibrome (Nagelfalz),
einen berblic k ber die hufigsten die- Tuberse TSC2 t6pt3 fibrse Plaque s
ser Syndrome, das betroffene en und Sklerose Typ 2 (Kopf)
Retinobl as tom Rbl 13q l4 Retinobl as tom (Auge) Osteosarkom, Mamma-
die klinischen Manifestati on.
karzinom
Li-Fraumeni - P53 17p 13 Gliome (Astrozytom, Mammaka rzinom, Neben-
ZNS- Lymph ome Syndrom Glioblastom), Medullo- nierenrindenka rzinom,
Lymphom e des zentralen N rvensys- blas tom Sarkom, Leukmie

tems sind im Vergleich zu Tum oren


I Tab . 2: Erb licile Tumorsyndrome.
anderen histologischen Ursprun gs eher
selten, sollen jedoch kurz erwhn t
werden, da sie die ein zig ruppe von Zusammenfassung
Tumoren ist, deren InzidellZ b r die x Metastasen extrakranieller Tumoren sind die hufigste Ursache fr intra-
vergangenen Jahre zu enolllm n hat. kranielle maligne neoplastische Raumforderungen im Erwachsenenalter.
Histologisch handelt s sich III ist um
X Die hufigsten extrakraniellen Tumoren, bei denen es zu einer Metastasie-
Lymphom e des Zell-Typs, die vor
rung in das ZNS kommt, ist bei Mnnern das Bronchialkarzinom und bei
allem im Bereich d I' tamlll an li n
oder in den Crohil'l1h misphr n Frauen das Mammakarzinom.
entstehen. Vor all m kommen diese X Durch einen tumorassoziierten intrakraniellen Druckanstieg kann es zu
Neoplasien des ZN b i HIV-p siliv n einer lebensbedrohlichen Einklemmung des Gehirns kommen.
und immu nsupprimi rt n Pali nl n X Astrozytome sind die hufigsten Tumorarten.
vor; die 5-JR 11 gLb i 0%.
X Das pilozytische Astrozytom ist das hufigste Gliom im Kindes- und Jugend-
alter. Es ist das einzige Gliom, das geheilt werden kann .
X Patienten im Erwachsenenalter, die von neu auftretenden Krampfanfllen
beri chten, sollten immer auch auf eine intrakranielle Neoplasie untersucht
werden.

L_
Schilddrsenkarzinom
Das Schilddrsenkarzinom ist der hu- TNM-5tadium Befall, Gre
figste Tumor der Schilddrse. Wesent-
Tl :5 2 cm, auf die Schi lddrse beschrnkt
lich seltener sind Lymphome, Fibrosar-
T2 ~ 2 - 4 cm, au f die Sch ilddrse beschrnkt
kome oder Teratome. Jhrlich werden
in Deu tschland ca. 2500 Neuerkrankun- T3 2: 4 cm, auf di e Schilddrse beschrn kt oder minmale extrathyreoidale Ausbreitung

gen registriert. In Lndern wie China T4 Jedes bersc hreiten der Schilddrsen kapsel
~ T4 a: Infiltra tion von subku tanen Weichteilen
oder der Ukraine ist diese Zahl hher.
~ T4b: Infi ltration der prvertebra len Faszie, A. caro t is oder der mediasti nalen Gefe
Betrach let man die Gesch lechtervertei-
NI Regionaler Lymphknotenbefall
lung, so kommen auf einen mnn lichen
Patiente n zwei we ibliche. Das durch- I Tab . 1: TNM-Klassifikation des Schi lddrse nkarzinom s.
schnittliche Erkrankungsalter liegt bei
50 Jahren.
Am vierten Tumortyp, dem medullren sporad ischen und familiren Auftretens
Klass ifi kat ion Schilddrsenkarzinom, erkranken etwa genetische Ursachen.
Schilddrsenkarzinome werden in vier 5 - 10% aller Patienten. Dieser Tumor-
Typen unterteilt, die sich in ihrer Histo- typ geht nicht von follikulren Epithel- Klin ik
logie, tiologie, Therapie und Prognose zeIlen, sondern von den C-Zellen der Tumoren der Schilddrse uern sich
deutlich untersc heiden. Wie and ere Schilddrse aus. Weitere histologische im Frhstad ium als einzelne, schmerz-
Tumorerkrankungen werden auch die und molekularpathologische Charakte- lose und langsam wachsende Knoten.
Schild drsenka rzinome an hand ihrer ristika sind: Eine Ausnahme stellt das anaplastische
Gre und Ausbreitung in TNM-Stadien Karzinom mit seinem sc hnellen Wachs-
unterteilt (I Tab. 1). ~ Produktion von Kalzitonin, CEA tum dar.
Das papillre Schilddrsenkarzinom sowie dem "calcitonin gene peptide" Die typischen Symptome Heiserkeit,
macht 55% der Karzinome aus und ist ~ Einlagerung von Amyloid im Stridor, Dysphagie oder das Horner-
der hufigste Typ. Histologisch zeigt es Stroma Syndrom entstehen zu einem spteren
papillre und follikulre Gewebsforma- Zeitpunkt und sind Ausdruck der loka-
tionen . tiologie len Ausbreitung des Tumors. Beim
Follikulre Karzinome haben eine deut- Als geSicherter Risikofaktor gut differen- medullren Karzinom kommt es bei bis
lich schl ec htere Prognose sowie ein zierter und anaplastischer Schilddrsen- zu 30% der Patienten aufgrund einer
hheres Rezidivrisiko. Histologisch karzinome zhlt radioaktives Iod. Als paraneoplastischen Sekretion von vaso-
gleichen sie normalem Schilddrsen- Ouellen dafr dienen die Radiothera- aktiven Substanzen zu Flush, Diarrh
gewebe. Diese Tumoren treten gehuft pien anderer Organe, bei denen die oder Bauchschmerzen.
in Iodmangelgebieten auf und sind mit Schilddrse mitbestrahlt wird, sowie
30 % die zweithufigste Karzinomart Atombombenexplosionen und Reaktor- Diagnostik
der Schilddrse. unflle (z. B. Tschernobyl). Therapeu- Die Diagnostik hat einen hohen Stellen-
Im Gegensatz zu den differenzierten tische Applikationen von radioaktivem wert, denn nur hin ter einem geringen
follikulren und papillren Tumoren Iod im Rahmen der Radioiodtherapie Teil der hufig vorkommenden knOtigen
sind die anaplastischen Karzinome gutartiger Schilddrsenerkrankungen Schilddrsenvernderungen steckt ein
schlecht differenziert (I Abb. 1). Sie (Autonomien, M. Basedow) spielen Karzinom. Folgende Vernderungen der
betreffen i.d.R. nur 1- 2% aller Schild- allerdings nach dem heutigen Wissen- Schilddrse sollten differentiald iagnos_
drsenkarz inompatienten und weisen stand keine Rolle bei der Entstehung tisch ausgeschlossen werden:
i. d. R. ein rasches invasives Wachstum des Schilddrsenkarzinoms oder ande-
auf, weshalb es hufig schnell zu einer rer Malignome. ~ Kolloidknoten
lymphogenen Metastasierung und loka- Bei med ullren Schilddrsenkarzino- ~ Zysten
len Komplikationen kommen kann. men vermutet man aufgrund des ~ Narben
~ Thyreoiditis

Die Basisdiagnostik eines festgeste llten


Schilddrsenknotens umfasst neben
Anamnese und klinischer Untersuchung
die Messung der Konzentrationen von
fT3 , fT4 und TSH im Serum. Eine sono-
grafische Untersuch un g sowie eine
Sc hilddrsenszintigrafi e sind weitere
I Abb. 1: Pat ie nt mit anapla stischem Schi ld- Umersuchun gssch ritte. Tumoren stellen
drsenkarzinom . [1 J sich dabei als kalte Knoten dar, Teile des
Endokrine Tumoren
88 I 89
Schilddrsengewebes, die im Vergleich ~ Medullre Karzinome streuen zu- Patienten mit einem medullren Karzi-
zu gesundem Gewebe deutlich weniger nchst lymph atisch in regionre Lymph- nom knnen nur dann kurativ behan-
radioaktiv markiertes Iod aufnehmen . knoten und dann hmatogen . delt werden, wenn eine vollstnd ige
Zur Diagnosesicherung mu ss bei einer ~ Undifferenzierte Karzinome ze ich- Entfernung des Tumors und der befalle-
tumorverdchtigen Gewebevernde- nen sich beso nders durch eine frh- nen Lymphknoten gelingt.
rung immer eine Feinnadelpunktion zeitige lymphatische und hmatogene Eine operative Therapie mit kurativem
(FNP) durchgefhrt werden. Eine we i- Metastasieru ng in lokale Lymphknoten Ansatz ist bei anaplastischen Karzino-
terfhrende diagnostische Manahme und andere Orga ne aus. men aufgrund des schnellen Wachs-
ist die Radioiod-Ganzkrperszintigrafie. tums meist nicht mehr mglich. Die
Eine letzte Sicherheit bei dri ngendem Therapie und Nachsorge hufig daraus resultierende palliative
klinischem Verdacht (z. B. eindeutige Zentrale Punkte der kurativen Therapie Tumorresektion wird immer mit einer
Grenprogredienz eines szintigrafisch von Schilddrsenka rzinomen sind di e lokoregionren Radiotherapie kombi-
bekannten kalten Knotens) bietet, auch mglichst vollstndige operative Tumor- niert.
bei unaufflliger FNP, allerdi ngs nur entfernung im Sinne einer Thyreoidek- Die Radioiodtherapie spielt primr bei
eine Schilddrsenoperation zur histolo- tomie mi t selektiver, kompartiment- der Behandlun g des papillren und foll i-
gischen Klrung_ orientierter Lymphadenektomie sowie kulren Karzinoms eine Rolle, bei me-
Im Rahmen des Tumorstagings erfol- die Radioiodtherapie_Strahl en- und dullren Karzinomen aufgrund der in
gende Untersuch ungen sind Hals- und Chemotherapie sind mgliche therapeu- der Regel nicht vorhandenen Radio-
Thorax-CT, eine MRT im Fall unk la rer tische Optionen bei nicht iodspeichern- iodspeicherpotenz nur in seltenen Aus-
CI-Befunde sowie eine Skelettszintigra- den Tumoren (medullres Schilddrsen- nahmen. Dabei kommt es zur Zerst-
fie. Bei geringer differenzierten Sch ild- karzinom) oder bei einer palliativen rung des iodspeichernd en Tumorgewe-
drsenkarzinomen und beim medul- Therapie. bes durch die vom radioaktiven Iod-13 1
lren Schilddrsenkarzinom spielen die Papillre Tumoren werd en bis zu einer freigesetzte -Strahlung. Die Therapie
Positronenemissionstomografi e (PET) Gre von 1 cm und bei singulrem wird in Abstnden von einigen Monaten
und die PEI-CT mit unterschiedlichen Auftreten in der Schilddrse (pTl ) ohne so oft durchgefhrt, bis das bei der
Tracern eine zunehmend e Rolle_ postoperative Radioiodtherapie behan- Operation mglicherweise verbliebene
delt. Meist sind dies Zufal lsbefunde der Restschildd rsengewebe und evtl. Fern-
Ausbreitung histologischen Aufarbeitung bei Schild- metastasen vollstndig eliminiert wor-
Die Ausbreitung der Tumoren erfolgt drsenteilresektionen [z. B. bei Knoten- den sind.
primr lymphogen in die lokalen struma). Gewhnlich erfolgt eine totale Die Nachsorge sollte aus zwei Grnden
Lymphknoten und hmatogen in die Thyreoidektomie mit modifizierter neck immer lebenslang durchgefhrt werden :
Lunge und das Skelett, wobei es von dissection der zentralen Lymphknoten. Erstens neigen Schilddrsentumoren
Typ zu Typ Unterschiede gibt: Follikulre Tumoren werden immer auch noc h nach Jahrzehnten zu Spt-
mit einer rad ikalen Thyreoidektomie, rezidiven, zweitens knnen Rezidive
~ Papillre Karzinome metastasier'en selektiven Lymphadenektomie und und Metastasen hufig noch erfolgreich
primr in die benach barten Lymphkno- Radioiodtherapie behandelt. therapiert werden.
ten.
~ Follikulre Karzinome metasta-
sieren primr hm atoge n in Lu nge und
Knochen, und zwar bereits in fr hen Zusammenfassung
Tumorstadien . x Typische Frhsymptome sind einer oder mehrere derbe und schmerzlose
Strumaknoten. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es durch die lokale
Ausdehnung des Tumors hufig zu Heiserkeit, Dysphagie oder Zeichen des
Horner-Syndroms.
X Differentialdiagnosen sind benigne knotige Vernderungen der Schildd rse
wie Zysten, Thyreoiditis oder Kolloidknoten.
X Therapie der Wahl ist eine totale Resektion des Tumors/Thyreoidektomie
in Abhngigkeit vom Tumortyp mit postoperativer Radioiodtherapie.
X Die 5-Jahres-berlebensrate hngt von der Histologie des Tumors sowie
vom Gesundheitszustand des Patienten ab; durchschnittlich betrgt sie
50 - 75%. Fr den hufigsten Typ, das papillre Schilddrsenkarzinom,
betrgt die 1O-Jahres-berlebensrate 85 - 90%.
Zusatzwissen

92 Onkologische Erkrankungen im 104 Psychoonkologie


Kindesalter 106 Tumor- und therapieassoziierte
94 Therapieverfahren I Notflle I
96 Therapieverfahren II 108 Tumor- und therapieassoziierte
98 Knochenmark-jStammzell- Notflle II
transplantationen 110 Supportive Therapie
100 Leitsymptome 112 Auswirkungen eines Tumors auf
102 Infektionen bei onkologischen den Krper
Patienten
Onkologische Erkrankungen im Kindesalter
Jhrlich erkranken etwa 2000 Kinder in Deutschland an Epid emio logie
einem malignen Tumor. Neben Unfllen stellen diese Tumo Jhrlich erkranken 15 von 100000 Kindern unter 15 Jahren
ren damit die zwei thufi gste Todesursache von Kindern dar. in Deutschland an einem malignen Tumor. Die Hufigkeiten
Insgesamt handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe variieren je nach Alter des Kindes. Maligne Neoplasien w ie
von Erkrankungen. Hmatoblastosen sind die hufigsten ma- das Neuroblastom oder der Wilms-Tumor treten vermehrt im
lignen Neoplasien bei Kindern . Unter den soliden malignen Kleinkind- und Suglingsalter auf, Knochentumoren (Osteo-
Tumoren bilden Hirntumoren die grte Gruppe (I Tab. I ). sarkom, 1 Abb. 1, Ewing-Tumor) oder Morbus Hodgki n kom-
men hingegen eher bei lteren Kindern und Jugendlichen vor.
Die Geschlechterverte ilung weist fr Jungen ein statistisch
Der hufigste bei Kindern vorkommende Tumor ist die akute
hheres Risiko auf, an einem Tumor zu erkranken, als fr
lymphatische Leukmie (ALL) mit einen Anteil von 27% an allen
malignen Tumoren. Mdchen.

Klinik und Diagnostik


tiologie Hufig prsentieren sich maligne Tumoren im Kindesalter
Die tiologie von malignen Tumoren bei Kindern ist bis heute symplomarm und schnell wachsend . Diese beiden Eigen-
noch nicht eindeutig geklrt. schaften verdeutlichen die Bedeutung einer frhen und pr-
Allgemein differenziert man zwischen exogenen und endo- zisen Diagnostik im Rahmen einer erfolgreichen Therapie.
genen Faktoren, die zur Krankheitsentstehung fhren . Es Dies wird am besten durch eine frhe Zuweisung der Kinder
zeigt sich jedoch, dass maligne Tumoren im Kindesalter, die an eine Kinderkl inik mit hmatologisch -onkologischer Abtei-
durch endogene Faktoren hervorgerufen werden, gegenber lung ermglicht.
en dogen verursachten Tumoren im Erwachsenenalter ber-
wiegen .
Beispiele fr endogene Faktoren sind: Als Ursache einer unklaren Schwellung oder persistierender
Schmerzen (vier Wochen) muss immer an einen malignen Tumor
gedacht werden.
~ Down-Syndrom : Diese Krankheit wird durch eine nume-
ri sche Chromosomenaberration verursac ht (Trisomie 21) und
geht mi t einem erhhten AML-Risiko einher.
~ Fanconi-Anmie: Hierbei handelt es sich um eine Erb-
krankheit, bei der es aufgrund eines feh lerha ften DNA-
Reparaturmechanismus zu einem erhh ten Vorkommen
maligner Tumoren kommt.

Exogene Faktoren sind z. B.:

~ Radioaktive Strahlung; der Unfall in Tschernobyl z. B. fhr-


te in der umliegenden Region bei Kindern und Erwachsenen
zu einem erhhten Vorkommen von Schilddrsenkarzino-
men .
~ Viren; Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus werden in
Zusammenhang mit Lymphomen wie dem Non-Hodgkin-
Lymphom (N HL) gebracht.

I Abb. 1: a) CT-Aufnahme und b) Resekti onsp rpara t eines Osteosarkoms.


[21
Zusatzwissen
92 I 93

I Tab. I: Hufigkeit maligner Tumoren bei Kindern und Ju gendlichen


< 15 Jahren (1995 - 2004, Kind erkrebsregister). Leukm ien Lymphom e Hufige solide Tumor en Andere 4,5%
33, 1% 12,2% 51 , 1%

ALL Hodgk in Hirntumoren 2 1,4 % Lange rhans-Zell-


Histiozytose

AIv1L Non-Hodgkin NephroblDstom 6,9 % Endokrine Tumore n

Neuroblastom 8,3% Hepatoblastom

Kn ochentumoren 4,5% Nasophrynxkarzinom

Weichleilsarkome 6,6 %

Keimzelltum oren 3,4%

Therapi e
Mgliche Sptfolgen einer Therapie
Die Therapie von onkologischen Erkrankungen im Kin des- ~ Knochen- und Knorpelschden (Osteoporose)
~ Wachstumsstrungen
alter ist immer auf Heilung ausgerichtet. Sie beinhaltet abhn- ~ Schilddrsenfehlfunktion
gig von Diagnose und Diagnosestellung (Biopsie) meist eine ~ Leber- und Nierenschden (insbesondere tubulre Funktions-
multimodale Therapie bestehend aus Chemotherapie strung der Niere)
~ Fibrosierung z. B. von kardialem Gewebe (Herzinsuffizienz)
(adjuvant, neoadjuvant) und ggf. Lokaltherapie (Operation
~ Infertilitt, Ovarialinsuffizienz
oder Bestrahlung). ~ Schwerhrigkeit
Groe Aufmerksamkeit wird whrend der Behand lung und ~ Lungenfibrose
im Anschluss daran auf die Untersuchun g mglicher Spt- ~ Neurologische Schden (Entwicklungsverzgerung, Teil-

folgen und Rckflle gelegt. Nicht selten fhren der Tumor leistungsstrungen, Polyneuropathie)
oder die Behandlung durch Chemo- und Strahlentherapie zu
Schden an Knochen, Hormondrsen oder am Herzen. Bei Prognose
5% aller behandelten Ki nde r kommt es erneut zu einer Neo- Im Gegensatz zu Erwachsenen besitzen Kinder durchschnitt-
plasie, wobei sehr schwierig zu differen zieren ist, welches lich eine wesentlich bessere Prognose. Aufgrund der groen
der einzelnen Therapieelemen te dafr verantwortlich ist. Fortschritte der Therapie liegt die mittlere 5-JR aller mali-
gnen Tumoren bei ca. 70 %.

Zusammenfassung
" Maligne Tumoren sind nach Unfllen die zweithufigste Todesursache bei
Kindern.
" Jhrlich erkranken 15/100000 Kindern unter 15 Jahren in Deutschland an
einer malignen Erkrankung.
X Die 5-JR aller malignen Tumoren liegt bei 70%.
X Maligne Tumoren prsentieren sich hufig symptoma rm, z. B. in Form einer
schme rzlosen Schwellung oder durch diffuse Schmerzen.
X Bei 5% aller behandelten Kinder kommt es zur erneuten Entstehung einer
Neopla sie.
" Hmat oblastosen, speziell ALL und AML, machen einen Groteil der onko-
logischen Erk rankungen im Kindesalter aus.
Therapieverfahren I
Trotz der stndig verbesserten, multimodalen therapeutischen Operative Therapie
Mglichkei ten betrgt die Heilungsrate aller Krebspatienten
in Deutschland aktuell nicht mehr als 50 %. Diesem Umstand Operative Manahmen sind wichtiger Bestandteil aktueller
liegt vor allem die Zunahme der Patienten mit Mamma, multimodaler Therapieanstze von Krebserkrankungen . Nicht
Bronchial und Kolonkarzinomen zugrunde, Krankheiten, die selten werden sie in Kombination mit nicht operativen,
mit den heutigen Therapiemanahmen (I Abb. 1) nur schwer adjuvanten/neoadjuvanten Therapiemanahmen durchge-
heilbar sind. Grundstzlich unterscheidet man in der Thera fhrt. Man differenziert zwischen kurativen, nicht kurativen
pie maligner Erkrankungen zwischen drei Anstzen: und prventiven Eingriffen (I Tab. 1) . Zustzlich werden ope-
rative Verfahren auch im Rahmen des Tumorstagings durch-
~ Kurativ (auf Heilung ausgerichtet) gefhrt.
~ Lebensverlngernd Als kurative Eingriffe gelten solche, die den Tumor radikal
~ Pall iativ (lindernd) resezieren (RO), wobei keine Fernmetastasen vorliegen bzw.
diese ebenfalls radikal entfernt werden knnen. Ein Beispiel
Bei einer kurativen Therapie erfolgt, unter Bercksichtigung ist die Mono-bloc-Entfernung des Magens bei vorliegendem
der Therapierisiken, die Heilung des Patienten durch voll- Magenkarzinom.
stndige Entfernung der Tumors oder Zerstrung aller Tumor- Operationen, bei denen der Tumor nicht komplett entfernt
zellen. Ist dies nicht mehr mglich, versucht man, eine werden kann bzw. Fernmetastasen vorliegen und eine Hei-
Lebensverlngerung des Patienten zu erreichen bzw. dem lung des Patienten nicht mehr mglich ist, bezeichnet man
Patienten ein Sterben in Wrde zu ermglichen. als "nicht kurative Manahmen". Diese Eingriffe werden
weiter in palliativ und symptomatisch unterteilt: Von einer
palliativen Tumorbehandlung erwartet man keine Heilung des
Remission
Im Rahmen der Therapie von Malignomen beschreibt der Begriff Patienten, sondern in erster Linie eine Symptombesserung.
der Remission die Verkleinerung von Tumor oder Metastasen Beispiel hierfr ist eine palliative Magenresektion bei Magen-
unterschiedlichen Ausmaes. Von einer "vollstndigen Remission" ausgangsstenose (I Abb. 2).
spricht man beim vollstndigen Rckgang oder bei der kompletten
Entfernung des Tumors fr mindestens vier Wochen. Eine partielle
Remission liegt vor, wenn sich das Tumorvolumen um mehr als Zytostatische Therapie
50%verringert hat und in einem Zeitraum von vier Wochen keine
neuen Metastasen und keine Tumorprogression nachweisbar sind. Die zytostatische Therapie (= Chemotherapie) basiert auf
einer Vielzahl von Wirkungsmechanismen. Die verwendeten
Substanzen fhren u. a. zur Apoptose, Zelldifferenzierung
oder Seneszenz (lat. alt werden) der Tumorzellen. Aufgrund
der Unterschiede zwischen malignen und gesunden Zellen
greifen chemotherapeutische Manahmen Erstere strker
an und fhren dadurch vor allem zu deren Zerstrung.
1 Tabelle 2 zeigt einige mgliche Kriterien, nach denen
Chemotherapien unterteilt werden knnen.
Aufgrund der Tatsache, dass auch gesunde Zellen durch die
Chemotherapie angegriffen werden, kann es zu Nebenwir-
kungen kommen. Dabei unterscheiden sich die Symptome je
nach betroffenem Organsystem (Hmatopoese, Verdauungs-
Chirurgie system, Nervensystem, Niere etc.) . Nebenwirkungen von
besonderer klinischer Relevanz sind z. B. die temporre Be-
eintrchtigung des Immunsystems sowie die toxischen Aus-
wirkungen mancher Medikamente auf Herz, Gastrointestinal-
trakt oder Nieren. Begleiterscheinungen wie belkeit und
Erbrechen sind aufgrund verbesserter Medikamente heute

Strahlen-
therapie Krankheitsbild

Kryptorchismus
Tumor

Hodenkarzinom
Pr ventive Operation

Orchidopexie
-
Familire adenomatse Polyposis Kolonkarzinom Kolektomie
(FAP)

Familires Mammakarzinom Mammakarzinom SUbkutane Mastek tomie -

I Abb. 1: Die drei Pfei le r der heutigen Tumortherapie. [11 I Tab. 1: Prventive Operationen bei Tum orerkra nkunge n.
Zusatzwissen
~----------------------------------------------------------- 94195

Bei einer autologen SZT verwendet man patienteneigene


Stammzellen, die vor der Chemotherapie gewonnen,
konserviert und nach der Therapie retransfundiert werden.
Hauptindikationen einer autologen SZT mit HDT sind gegen-
wrtig maligne Lymphome und multiple Myelome.
Im Rahmen einer allogenen SZT erhlt der Patient Stamm-
zellen eines fremden Spenders. Dabei spielt die Immun-
reaktion der transplantierten Zellen gegen den Empfnger
(sog. Graft-versus-Host-Reaktion ) eine wichtige Rolle, weshalb
o mglichst nur Transplantate verwendet werd en, deren Histo
kompatibilittsantigene identisch mit denen des Empfngers
sind.
Der Vorteil der allogenen SZT gegenber der autologen liegt
zum einen darin, dass die Spenderzellen von einem gesunden
Patienten stammen und somit frei von Leukmie- oder
Lymphomzellen sind. Zum anderen entsteht mglicherweise
eine Immunaktivitt des Transplantats gegen di e Zellen des
b Malignoms (sog. Graft-versus-Leukemia-Effekt) . Haupt-
I Abb. 2: Palliative Operation sverfahren beim Magenka rzinom. indikationen einer allogenen SZT si nd in erster Linie Leuk-
a) Endosophagealer Tubus b) Gastroenterostom ie. [ 11
mien. Die Nebenwirkungen und Komplikationen einer
allogenen KMT knnen schwerwiegend sein. Typisch sind
Infekte (bedingt durch die lang anhaltende Immunsuppres-
gut behandelbar und deshalb meist von geringerer klinischer sion nach der Transplantation), Immunreaktionen (Graft-
Bedeutung. versus- Host-Reaktion) oder Transplantatversagen (fehlende
oder inkomplette Rekonstitution der Hmatopoese durch
Hochdosis-Chemotherapie und das Knochenmark des Spenders).
Stammzelltransplantation
Hormontherapie
Das Knochenmark ist bei vielen Therapien der dosislimitie-
rende Faktor, da bei diesen Chemotherapien das blutbildende Durch eine Vernderung der Hormoneinflsse au f den Tu-
System stark angegriffen werden kann. Durch die Mglich- mor versucht man in der Therapie einiger Tumoren, deren
keit einer hoch dosierten Chemotherapie (Hochdosis-Chemo- Wachstum zu inhibieren. Die verwendeten Substanzen
therapie, HDT) in Kombination mit einer Stammzelitransplan- wirken z. B. als Antihormone am Hormonrezeptor des
tation (SZT) ist man jedoc h in der Lage, die Therapie zu in- Tumors proapoptotisch. Vorteile dieses Therapieverfahrens
tensivieren mit dem Ziel einer greren Nachhaltigkeit. sind neben seiner Antitumorwirkung die berwiegend ein
Die Stammzelltransplantation ist in diesem Zusammenhang fache Einnahme (oral) und meist relativ geringe Neben-
notwendig, weil es durch die hohe Dosierung der verwen- wirkungen (wenig hmatotoxische Wirkung) . Eine Hormon-
deten Substanzen zu einer irreversiblen Schdi gung des therapie kann jedoch bis heute nur bei einigen Subgruppen
Knochenmarks kommt. Anhand der Herkunft der ve rwe nde- bestimmter Tumorerkrankungen (z. B. Mamma- und Prosta-
ten Stammzelien differenziert man zwisc hen einer autologen takarzinom) angewendet werden.
und einer allogenen Transplantation.

Zeitpunkt der Anwendung Therapieziel Art der Anwendung Substanzklassen

~ Induktionstherapie ~ Kurati v ~ Systemisch ~ Alky lanzien


~ Konsol idierungsl herapie ~ Hoc hdosis-Chemotllerapie ~ Regional ~ Ant ibiotika
~ Adjuvant ~ Symptomatisc h ~ Topisch .. Anlirnetaboliten
~ Neoadjuvan t ~ Palliati v .... Pfl anzenderivate
~ Erhaltungsth erapie
I Tab. 2: Einteilun gsmglichkeiten von zytosta-
~ Salvage-Th erapie
ti scher Th erap ie be i mali gne n Erkrankungen.
Therapieverfahren 11
Immuntherapie Monoklonale Antikrper wirken gegen anderen Behandlungsmethoden (Che-
spezifische Zielstrukturen, die vermehrt motherapie, Operation) im Rahmen
Die Immuntherapie von Krebserkran- auf den zu therapierenden Tumorzellen eines multimodalen Therapiekonzepts
kungen kann man grob in aktiv und pas- gefunden werden. Sie werden mittels eingesetzt wird.
siv unterteilen. "Aktiv" bedeutet, dass gentechnologischer Verfahren konstru-
das Immunsystem des Patienten stimu- iert und in Zellkulturen amplifiziert,
liert wird, damit es die Tumorzellen be- bevor sie beim Patienten im Rahmen
kmpft (vergleichbar mit einer aktiven der Therapie zur Anwendung kommen
Impfung). Im Rahmen einer passiven (I Abb. 3).
Immuntherapie bekommen die Patien- Chimre Antikrper bestehen teilweise
mit einem UnE!srbesclttl8
ten z. B. fertige Antikrper "gegen" die aus humanen bzw. tierischen Kompo- Elektronen und Ph~ltn"'IAn'l
Zellen des Tumors verabreicht Beispiele nenten. Zur Herstellung eines chimren Im Rahmen der Bri,chvthilli
fr Bestandteile der passiven Immun- Antikrpers werden z. B. die variablen gegen kommen
therapie sind: Domnen eines IgG-Molekls der Maus y-Strahler zu "1II"'''"IUurU'_',
auf die konstanten Regionen eines
~ Antikrpertherapie (s. u.) menschlichen Antikrpers transferiert. Ziele
~ Adoptiver T-Zell-Transfer Sinn dieses Verfahrens ist eine Verringe-
~ Die Behandlung mit lymphokinakti- rung der Immunogenitt der murinen Neben Heilung und langfristiger Tumor-
vierten Killerzellen ist eine Therapie- Antikrperanteile, die u. a. zu einer kontrolle sind der Funktionserhalt von
methode, die sich noch in der klini- klinischen Hypersensibilisierung des Organen und Normalgewebe sowie im
schen Studienphase befindet. Hierbei Patienten fhren kann. Beispiele eta- Rahmen einer palliativen Therapie die
werden u. a. in vitro mononuklere blierter Antikrpertherapien sind: Eindmmung von krankheitsbedingten
Zellen stimuliert, um sie anschlieend Symptomen weitere Ziele der Strahlen-
zur Behandlung des Patienten zu ver- ~ Rituximab bei B- und T-Zell-Lympho- therapie.
wenden. men Beispiel fr eine organerhaltende Thera-
~ Trastuzumab bei HER2-berexpri- pie ist die Bestrahlung des Mammakar-
Antikrpertherapie mierenden Mammakarzinomen zinoms. Galt bis vor zehn bis 15 Jahren
die Brustamputation als einzige Hei-
Im Rahmen der Antikrpertherapie Strahlentherapie lungschance, ist es heute mglich, nahe-
kommen eine Vielzahl Antikrper zu zu 80 % aller Patientinnen mittels einer
Anwendung, wobei in den meisten Fl- Insgesamt erhalten ca. 213 aller Krebs- interdisziplinren Therapie aus Opera-
len rekombinante, monoklonale oder patienten eine Strahlentherapie, die ent- tion und Bestrahlung erfolgreich zu be-
chimre Antikrper verwendet werden. weder allein oder in Kombination mit handeln .

Fab-Fragment Antigenbindung sstelle

___ L _, (Paratop)
,---- -'---- ,
' NH 2

/
Oligosaeeharid : ~ Fe- Frag ment
(Komplement- :
bindungsstelle) ,

,
: HOOe eOOH :
1 ______ - - - - - - - - _ 1

Vl =Variabler Anteil der L-Kette I Abb . 3: Sc l1elll ali sc l1 e Oarstellun g ein es


V H = Variabler Anteil der H-Kette Antikrpers. 131
Zus atzwissen
96 I 97
Die erfolgreiche Bestrahlung von Lym- Risiken und Nebenwirkungen man, diese akuten Strahlenfolgen zu
phomen, Kehlkopf- oder Prostatakarzino- verringern.
men ist exemplarisch fr die kurativen Zur Vermeidung von Gewebsschden Chronische Beschwerden treten erst
Anstze in der Stral1lentherapie. durch die strahlentherapeutischen Ma- deutlich spter nach der Behandlung auf
Auch im Rahmen von palliative n Thera- nahmen ist das Wissen um die Strahlen- und knnen in praktisch allen Geweben
pieanstzen findet die Strahlentherapie empfindlichkeit von normalem und vorkommen. Von besonderer klinischer
Anwendung, beispielsweise knnen in Tumorgewebe essenziell. Generell Relevanz sind in diesem Zusammenhang
80% der Flle durch Knochenmetasta- un terteilt man die Folgen in akut und chronische Strahlenfolgen an Lunge,
sen bedingte Schmerzen mittels strahlen- chronisch. Herz, Hirn, ZNS und den Nieren. Auf-
therapeutischer Intervention gelindert Akute Folgen treten Minuten bis Tage grund der verbesserten Therapieplanung,
werden. nach der Strahleneinwirkung auf und u. a. durch bessere technische Mglich-
betreffen meist rasch regenerierende keiten und neue Erkenntnisse wissen-
Formen der Strahlentherapie Gewebe wie Knochenmark, Lunge, schaftlicher Studien, sind Nebenwirkun-
Mund- oder Darmschleimhaut. Durch gen der Strahlentherapie, wie man sie
Generell unterscheidet man drei For- verschiedene Fraktionierungsschemata aus den Anfngen kennt, heutzutage
men der Strahlentherapie: in der Strahlenbehandlung versucht weitaus weniger hufig (I Abb. 4).

~ Teletherapie
~ Brachytherapie
~ Radionuklidtherapie

Unter "Teletherapie" (auch "externe"


oder "perkutane Bestrahlung") versteht
man eine Form der Strahlentherapie,
bei der sich die Strahlenquelle in einem
vergleichsweise groen Abstand (ca.
100 cm) zum Patienten befindet. Da das
gesunde Gewebe ebenfalls durchstrahlt
wird, versucht man durch unterschied-
liche Techniken (z. B. Mehrfeldertecl1-
nik), die Strahlenbelastung fr dieses so
gering wie mglich zu halten .
Bei der Brachytherapie wird die Strah-
lenquelle in unmittelbare Nhe des
Tumors gebracht. Diese Methode wird I Abb. 4: Chronisch-ulzerierende Radiodermatitis
vor allem in Krperhhlen (z. B. Uterus ) bei einer Patientin. die vor 20 Jahren wegen einer
oder vorgeformten Krperwegen (z. B. Lymphknotenmetastase bestrahlt wurde. [14]
sophagus) angewandt.
Die Wirkung der Radionuk lidtherapie
beruht vor allem auf der Anreicherung
des Pharmakons im Tumorgewebe. Be- Zusammenfassung
kanntestes Beispiel hierfr ist das Schild- Je Trotz des stndigen Fortschritts betrgt die Heilungsrate aller Krebs-
drsenkarzinom, das durch die Gabe
patienten in Deutschland aktuell nicht mehr als 50%.
radioaktiven Iods erfolgreich therapiert
werden kann. Je Grundstzlich unterscheidet man zwi schen drei Anstzen in der Therapie
maligner Erkra nkungen : ku rativ (auf Heilung ausgerichtet), lebens-

. Ibhlnll, verl ngernd sowie palli ati v (lindernd).


hArllnlA7IAI ' Tumorgr68e
Je Die Chemot herapie basiert auf einer Vielzahl von Wi rkmechanismen . Die
.nslbllltit des Tumor-
verwendeten Substanzen f hren z. B. zu Apoptose, Zelldifferenzierung oder
Seneszenz der Tumorzellen.
Je Insgesa mt erhalten ca . 2/3 aller Krebspatienten eine stra hlentherapeu-
tische Behandlung, bei der man grob zwischen drei Formen differenziert:
Telethera pie, Brachytherapie und Radionuklidtherapie.
Knochenmark-jStammzelltransplantation
Das Grundprinzip der Stam mzelltransplantation ist es, nach kann es durch Bestand teile der Lsung, in denen die StammzeI-
einer myeloablati ve n und damit stammzell toxischen Chemo- len konserviert werden (DMSO-Dimethylsulfoxid ), zu Pan-
und Strahlentherapie den Patienten wieder mit einem funk- kreas- und Nephrotoxizitt kommen_ Des Weiteren sind die
tioni erenden Knochenmark ausz ustatten_ Patienten nach der Transplantation aufgrund ihrer temporr
In Abh ngigkei t vom Spender des Knochenmarks unterschei- unzureichenden Knochenmarksfunktion anfllig fr Infekte.
det man zwei Arten vo n Knochenmarktransplantationen: Bei
der alloge nen Transplantation erhlt der Patient Stammzellen Allogene Sta mmzelltra nsplantation
vo n einem anderen Menschen (Spender) , bei der autologen Hierbei erfolgt die Stammzellspende von einem HLA-iden-
(E igenspend e) erhlt er eigenes Knochenmark nach durchge- tischen Spender und nicht vom Patienten selbst. Generell
fhrter myeloablativer Therapie_ wird hierbei ein HLA-kompatibler Spender aus der Familie
einem Fremdspender vorgezogen, wobei nach internationalen
Auto loge Stammze ll transp lantation Standards eine bereinstimmung in zwei von fnf HLA not-
Hierbei erhlt der Patient nach erfo lgter Therapie eigene h- wendig ist. Sollte kein Spender gefunden werden, kann in
matopoetische Stammzellen, aus denen sich alle drei Zellrei- ausgewhlten Fllen auch eine HLA-haploide Transplantation
hen der Hma topoese wi eder regenerieren_ Die Indikation fr von einem Familienmitglied durchgefhrt werden.
eine Sta mm zelltransplantation kann bei fol genden Krankhei-
ten bestehen: Die allogene Knochenmarkst ransplantation im Rahmen
~ Ch ronische lymphatische l eukmie (Cll) de r Behand lung der akuten myelo ischen Leukmie (AML)
~ Chronische myeloide leukmie (CML) Bei Patienten, die an einer AML erkrankt sind, kann auch unter
~ Hodentumor Chemotherapie nur bei einem geringen Anteil ein Langzeit-
~ Multi ples Mye lom berleben erreicht werden . Deshalb besteht bei der AML be-
~ Hod gkin-Lymphome (nach einem Rezidiv) reits in der ersten kompletten Remission eine Indikation zur allo-
~ Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome (nach einem Rezidiv) genen Stammzelltransplantation. Hierbei zeigt sich in Abhn-
~ Ni edrigmali gne Lymphom e gigkeit vom Zeitpunkt der Transplantation (erste, zweite oder
dritte kompl~tte Remission) eine unterschiedliche Wahrschein-
Der zeitliche Ablauf gestaltet sich derart, dass nach erfolgter lichkeit des Uberlebens nach der Transplantation (I Abb. 1).
Polychemothe rapi e dem Patienten 4- 5 Tage lang ein hma-
topoetischer Wachstum sfaktor (G-CSF Granulocyte Colony Kompli kation en
Stimula ting Factor) injiziert wird , um die Stammzellen des Die mglichen Komplikationen, die im Rahmen einer Kno-
Knoch enmarks zu mobil isieren_ Sobald eine ausreichende chenmarktransplantation entstehen knnen, sind vielfltig.
Menge an CD34-positiven Zellen im Blut des Patienten fest- Zum einen beruhen sie auf der Toxizitt der verwendeten
gestellt wurde, erfolgt eine Sammlung dieser Zellen mittels Chemotherapeutika, zum anderen auf der noch nicht
einer sog_Zytapherese aus dem peripheren Blut des Patien- 100%igen Funktion des transplantierten Knochenmarks
ten_CD34 ist hierbei der leitende Oberflchen marker der
Stammzellen_ Deshalb wird der Gehalt an CD34-positiven Wahrschei nlich keit
Zellen als ein Marker fr den Stammzellgehalt des Bluts an- des berlebens

gesehen_ Um eine autologe Transplantation durchzufhren, 1.0

ist eine Mindestanzahl von 2 x 106 CD34-positive Zellen/ kg 0.9


KG notwend ig_ Alternativ knnen die Stammzellen auch
0.8
durch eine Knochenmarkpunktion gewonnen werden _
Da das zuknftige Transplantat (d_ h_ die gesammelten Zellen) 0,7
immer noch Tumorzellen enthalten kann, versucht man mit-
0,6
tels des sog. "Purgings", die Stamm zellen von den Tumor-
zeIlen zu trennen. Im Rahmen des "Purgings" macht man 0.5
sich erneut die CD34-Expression der Stammzellen zunutze, I CR 2: N~~
indem man einen an Eisenpartikel gebundenen CD34-Anti-
krper verwendet Da Antikrper an die StammzeUen binden, 0,3

ist man in der Lage, die Antikrper und die an sie gebunde- 0.2
nen Stammzellen zu selektieren.
0.1
Nach der erfolgreichen Gewinnung der Stammzellen wird
der Patient im Vorfeld der eigentlichen Transplantation mit o p ( 0.001
einer sog. Konditionierungstherapie behandelt, deren Aufbau
o 730 1460 2190 2920 3650 4380 5110 5840 6570 7300 8030 8760
sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung richtet Nach
Vollendung dieser Therapie erfolgt dann die Retransfusion Tage nach Transplantation

der Stammzeilen_ Abb . 1: Gesamtberleben von erwach senen AIv1L-Patienten nach all ogener
Die Transplantation ist jedoch nicht ohne gewisse Risiken _So Stammzell transplantation. [191
Zusa t zwissen
,/~-------------------------------------------------~~~~~ 98 I 99
nach der Transplantation wie auch auf
Limited cGvHD Extensive cGvHD
einer mglichen Transplantatsabstoung
~ GvHD, Vernderungen Schleimhute ohne andere Manahmen ~ Manifestationen an zwei oder mehr Organen
bzw. einer GraftversusHostReaktion.
~ Moderate Leberwertvernderungen ~ ~ 15% Gewichtsverlust
~ Papulomatse Plaques ~ Fasziitis, Kontrakturen oder Seors itis
Organtoxizitt ~ Augentrockenhe it ~ Mig bis hochgradige Leberwerterhhungen

Im Rahmen der Konditionierungsthera


I Tab . 1: Eintei lung der c hronischen GvHD.
pie des Patienten kann es durch die ver
wendete Chemotherapeutik, Bestrah
lung oder Immunsuppressiva zu Schdi die Histokompatibilittsantigene des .. Sklerodermie, Teleangiektasien, maku
gungen von Organen wie Leber, Niere, Patienten/ Empfngers. lopapilses Exanthem
Herz oder Lunge kommen. In Abhngigkeit von der Zeit sowie den .. Gingivitis, SiccaSyndrom, Korneal
Hufig kommt es bei den Patienten z. B. klinischen Symptomen unterscheidet ulzera
zu Haarausfall und / oder Entzndungen man eine akute GvHD, die innerhalb
der Mundschleimhaut nach einer Ganz der ersten 100 Tage nach erfolgter Trans Die akute GvHD wird in unterschied
krperbestrahlung. Auch kann es im plantation auftritt, sowie eine chroni liche Schweregrade unterteilt. Prophy'
Rahmen der Therapie zu Nierenversa sche GvHD (cGvHD), die frhestens laktisch erfolgt die Gabe von Cyclospo
gen und zerebralen Symptomen kom 100 Tage nach der Transplantation ent rin A am Tag vor der Transplantation.
men, u. a. bedingt durch die Schdigung steht und sich auch in ihrem klinischen Hierdurch kommt es zu einer redu
des Endothels der Gefe. Erscheinungsbild von der akuten GvHD zierten Sekretion von Zytokinen aus
Infektionen treten vor allem in der sog. unterscheidet. Die chronische GvHD aktivierten T-Zellen.
Aplasiephase auf, d. h. direkt nach der wird an hand der beeintrchtigten Orga Risikofaktoren fr eine akute GvHD
Transplantation, wenn das frisch trans ne in "limited" und "extensive" unter Reaktion sind:
plantierte Knochenmark des Patienten schieden (I Tab. 1). .. Geschlecht des Spenders (weiblich
noch ausreichend funktioniert, um eine gilt hier als weniger vorteilhaft)
gengende Immunabwehr zu gewhr .. Schwangerschaften in der Vorge
leisten. Virale Infektionen sind aufgrund Die GvHD kommen zwar bei 60" aller schichte des Spenders
HLA-Identisch Transplantierten und bei
der verbesserten antiviralen Prophylaxe 80" aller HLA-Kompatiblen vor, jedoch .. Transfusionen des Spenders in seiner
deutlich seltener. Hufiger erkranken sind die Reaktionen nur in ca 50" der medizinischen Vorgeschichte
aplastische Patienten an Infektionen Flille so stark ausgeprgt, dass eine me-
dikamentse Therapie notwendig wird.
durch Bakterien oder Pilze. Rezid iv
Trotz der Erfolg versprechenden Ergeb
Transplantatabstoung Typische klinische Symptome einer nisse kann es auch nach einer erfolg'
Whrend bei Transplantationen von chronischen GvHD sind: reichen Knochenmarktransplantation zu
HLAdifferent transplantierten Patienten .. Husten, Sinusitis, Dyspnoe, Pleura einem Rezidiv der Erkrankung kom
in 20-30%der Flle eine Abstoung ergsse men. Die Wahrscheinlichkeit ist umso
des Transplantats beobachtet werden .. Polyneuropathie, Vaskulitis hher, je fortgeschrittener die Grunder
kann, erfolgt dies bei HLAidentischen .. belkeit, Erbrechen, Dysphagie, Diar krankung zum Zeitpunkt der Transplan
Transplantationen nur in ca. 2% der rh, Gewichtsverlust und Aszites tation war.
Flle. Dies unterstreicht die Wichtigkeit
der HLAIdentitt von Spender und
Empfnger. Zusammenfassung
Die Abstoung erfolgt durch eine immu In Abhngigkeit vom Spender unterscheidet man zwischen autologer und
nologische Reaktion des Empfngers allogener Stammzelltransplantation.
gegenber dem Transplantat, an der vor
Wichtiges Kriteri um der Spenderkompatibilitt ist die HLA-Kompatibilitt
allem zytotoxische T-Lymphozyten be
teiligt sind. des Spenders und Empfngers.
Komplikationen im Rahmen einer Transplantation sind Infektionen, Schdi-
Graft versus Host Disea se (GvHD ) gung anderer Organe durch die verwendeten Chemotherapeutika oder
Hierbei handelt es sich um ein bedeut auch die Abstoung des Transplantats.
sames Problem nach allogener Stamm
Die GvHD ist eine weitere Komplikation der Knochenmarktransplantation .
zell transplantation. Im Rahm en der
GvHD erfolgt eine Immunreaktion des Hierbei kommt es zur Immunreaktion des Transplantats gegenber dem
Transplantats (Graft) gegen den Organis Organismus des Patienten.
mus, in den es transplantiert wurde. GvHD werden in akut (max. 100 Tage nach Transplantation) und ch ronisch
Diese Reaktion ist ebenfalls primr (ab dem 100. Tag nach Transplantation) unterschieden.
T-Zellvermittelt und richtet sich gegen
Leitsymptome
In Ab hn gigke it von der Erkrankung Allgemeine Symptome Spezifische Symptome Organbezogene Symptome
zeigt sich bei Krebspatienten eine Viel-
~ Gewichtsverl ust ~ Ikterus .... Obere Einflu sss tauu ng
za hl klinischer Symptome. Deren Er- ~ Mdigkeit ~ Lymphknotensc hwellung ~ Lokaler Schmerz
sclleinun gsbild ist uneinhei tl ich und ~ Fieber ~ Infek tanflligkeit ~ Heiserk eit
durch die lokalen und systemischen ~ Juckreiz ~ Blut ungszeichen ~ Husten und Atemnot
~ H moptysen
Auswirkungen des Tumors bedingt, z. B.
~ Strungen der Nahrun gsaufnah me
durch die Infiltration des umgebenden ~ Miktionsbeschwerden
Gewebes oder die Freisetzung von im ~ Gynkologische Fun kti onss tru ngen
~
Tumorgewebe synthetisierten Signal- Ha utvernderungen
~ ZNS-Symptome
stoffen . Man sollte sic h jedoch bewusst
sein, dass diese Symptome nich t nur im I Tab. 1: Leitsymplom e von Krebserkrankungen.
Rahmen von malignen neoplastischen
Erkrankungen vorkommen, sondern
auch nicht neoplastisc her Genese sein ten mit einer hmatoonkologischen gewinnen ; Anzeichen dafr sind eine
knnen. 1 Tabell e 1 enthlt einige dieser Erkrankung. Diese zeigen sich klinisch verhrtete Konsistenz, geringe Druckdo-
Symptome. vor allem durch petechiale Blutungen, lenz sowie eine schlechte Oberflc hen-
Hmaturie oder Epistaxis. Sie sind auf verschiebbarkei t.
Allgemeine Symptome eine Thrombozytopenie, humorale
Gerinnungsstrungen und Vaskulo- Organbezogene Symptome
Zu den Allgemeinsymptomen maligner pathien zurckzufhren. Ein weiteres,
Erkranku ngen gehren Gewichtsver- spezifischeres Symptom ist die Anmie, Zu einer oberen Einflussstauung, d. h.
lust, Mdigkeit, Fieber (= B-Symptoma- die vor allem durch Blsse der Haut und einer Zunahme des Halsumfangs mit
tik) oder Juckreiz. Schleimhute klinisch imponiert. Sie demen und zyanotischer Verfrbung
Der Gewichtsve rlust ist hufig grer kann unterschiedlicher Genese sein: des Gesichtsbereichs in Kombination
als 10% in sec hs Mona ten. Oft besc hrei- mit einem Anschwellen der oberen Ex-
ben die Patienten begleitende Appetit- ~ Verursacht durch die Infiltration des tremitten, kommt es meistens durch
losigkeit und belkeit. Knochenmarks (z. B. Bronchial- oder eine Kompression der Vv. subclaviae
Eine nachlassende Leistungsfhigkeit Mammakarzinom) durch Tumorzellen und der V. cava superior. Tumoren, die
wird hufig im Sptstadium bei ein- oder im Rahmen paraneoplastischer dies bewirken, sind z. B. Bronchialkar-
setze nd er zytokinvermi tteIter Tumor- Synd rome zinome. Hufig berichten die Patienten
kachexie beobachtet. ~ In Kombination mit Eisenmangel auch ber lokale Schmerzen, die auf
Der Juckreiz und zustzliche Haut- kommt es besonders bei Patienten mit eine Expansion des Tumors zurckzu-
effloreszenzen sind weitere allgemeine einem gynkologischen oder gastroente fhren sind.
Symptome , wobei man zwisc hen kuta rologischen Tumor z. B. bei Blutungen
nen Neoplasien und unspezifischen zur Entwicklung einer Anmie. ~ Husten, Heiserkeit und Singultus sind
Ha utvernderungen differenzieren ~ Autoimmunhmolytische Anmien Leitsymptome von Tumoren der Kopf-
muss. Sie knnen z. B. im Rahmen einer knnen bei Patienten mit Lymphomen Hals-Region, aber auch subphrenisch
tumorbedingten Cholestase oder neo- oder chronischen Leukmien auftreten. lokalisierte Tumoren (Magenkarzinom
plastischen lymphatisc hen Erkrankung Sie werden z. B. durch Wrme- und oder Pankreaskarzinom ) knnen einen
auftreten. Klteagglutinine verursacht. Singultus hervorrufen.
~ Hmoptysen werden durch primre
Spezifische Symptome Lymphknotenschwellungen betreffen Lungentumoren oder Metastasen
am hufigsten die Ha ls-, Axilla- und In- anderer Tumoren in der Lunge hervor-
Zu den spezi fischeren Symptomen ge- guinalregion . Palpatorisch lassen sich gerufen. Ursachen hierfr sind z. B. tu-
hrt z. B. der Ikterus. Ursache hierfr nur Hinweise auf eine maligne Genese morbedingte Gefarrosionen.
ka nn etwa eine maligne Cholestase
durch Tumoren der Leber oder des
Pankreas sein (I Abb. 1).
Durch Immundefekte, die oft im Rah-
men von hmatologischen Malignomen
auftreten, erkranken Patienten auffal-
lend hufig an ungewhnlich und ber-
durchsc hnittlich lang verlaufenden
Infekten.
Auch Blutungsanomalien gehren zu I Abb. 1: Patien t mit Ik te ru s und den dafr

den spezifischen Symptomen von Patien- typi sche n verfrbten Skleren. [91
Zusatzwissen
100 I 101

~ Die Strung der Nahrungsaufnahme ist nicht selten das umkarzinomen beobachtet. Vaginaler Fluor kommt hingegen
Resultat einer tumorbedingten Obstruktion des Oropharynx sowohl bei vorliegendem Endometriumkarzinom als auch bei
oder des sophagus. Patientinnen mit einem Zervixkarzinom vor_
~ Patienten mit malignen neoplastischen Erkrankungen im ~ Vernderungen der Haut, die Symptome einer onkologi-
Darmbereich berichten hufig von lang anhaltender Obstipa schen Erkrankung sind, entstehen entweder direkt durch den
tion, Diarrh und Stuhlbeimengungen. Tumor selbst, durch Tumoren in benachbartem Gewebe bzw.
~ Harnaufflligkeiten und Beschwerden beim Wasserlassen Zellen anderer Malignome oder im Rahmen paraneoplasti-
knnen Hinweise auf verschiedene maligne Erkrankungen scher Syndrome. Melanome sind ein Beispiel fr eine dermale
sein. Typische Symptome sind Hmaturie, Pollakisurie, Vernderung, die direkt durch die Tumorerkrankung hervor
schmerzhafte Miktion, Harnverhalt oder Inkontinenz. gerufen wird. Metastasen epithelialer Tumoren wie des Ma-
~ Zu den gynkologischen Funktionsstrungen, die eine neo- gen- oder Bronchialkarzinoms verursachen subkutane, derbe
plastische Erkrankung nahelegen, zhlen vor allem atypische Knoten (I Abb. 2). Exemplarisch fr Hautvernderungen,
Blutungen, Schmerzen, vaginaler Fluor, Spannungsgefhl im die im Verlauf paraneoplastischer Syndrome entstehen, ist die
Becken sowie Miktionsstrungen. Atypische Blutungen wer- Hypertrichose. Sie kann z. B. bei Patienten mit Bronchial-
den besonders bei Patientinnen mit entstehenden Endometri karzinomen beobachtet werden .

I Abb. 2: Knot ige Hautmetastasen bei einem Patienten mit Magenkarzinom.


[141

Zusammenfassung
x Das Erscheinungsbild von onkologischen Erkrankun-
gen ist uneinheitlich und wird in erster Linie durch die
lokalen und system ischen Auswirkungen der Tumor-
erkrankung bedingt.
X Grob kann man die Symptome in allgemein, spezi-
fisch und organbezogen unterteilen.
X Allgemeine Symptome sind Gewichtsverlust, Mdig-
keit, Fieber und Juckreiz.
X Die organbezogenen Symptome werden in erster
Linie durch die direkten Auswirkungen der Tumor-
erkrankung auf das betroffene Organ bzw. die betrof-
fenen Organe hervorgerufen.
Infektionen bei onkologischen Patienten
Prdisponierende Faktoren fr Infekte bei hmatoonkolo- Grampositive Gramnegative Anaerobier Pilze
gisehen Patienten sind eine verminderte Funktion der T-Zel- Bakteri en Bakterien
len, der neutrophilen Granulozyten und der Makrophagen. ~ S. aureus ~ E. Coli ~ Clostridium difficile ~ Candida spp .
Des Weiteren kann es auch durch einen Mangel an Antikr- ~ Streptococcus ~ Klebsiell a spp. ~ Bacteroides spp. ~ Aspergillus
pern und die immunsuppressive Therapie zu einer verstrk- ~ Cornybacterium ~ Pseudomonas ~ Fusobacterium ~ Zygomyceten
spp. aeruginosa spp. ~ Fusarium spp.
ten Infektanflligkeit kommen. Studien haben gezeigt, dass ~ Enterobacter ~ Proprionibacterium
~ Enterococcus
bei onkologischen Patienten das Risiko, einen Infekt zu be- faecalis spp.
kommen, im direkten Zusammenhang mit ihrer Anzahl neu-
trophi ler Granulozyten in ihrem Blut steht. I Tab. 1: Hufige Erreger von Infekten bei neutropenen Patienten. [19]

Ris ikogruppen
Die Patienten knnen in Hinsicht auf ihr Infektionsrisiko grob
in drei Gruppen unterteilt werden: Niedrigrisiko-, Standard- apparent. Zu Enterokolitiden oder sophagitiden kann es
ri siko- und Hochrisikopatienten . Niedrigrisikopatienten sind durch Infektion mit gramnegativen Stbchen wie E. coli oder
Patienten nach einer Standardchemotherapie bei Lymphomen durch eine Candida- oder Herpesinfektion kommen. Eine Be-
oder soliden Tumoren, die eine kurze Neutropeniedauer auf- teiligung des ZNS im Rahmen einer neutropenen Infektion er-
we ise n und keine wei teren Risikofaktoren besitzen. Standard- folgt meist in Form eines Hirnabszesses oder einer Meningitis.
ri sikopatienten haben eine erwartete Neutropeniedauer von Die Diagnostik sollte neben einer genauen klinischen Unter-
6 - 9 Tagen nach autologer Stammzelltransplantation oder in- suchung auch eine intensive mikrobiologische Analyse be-
tensivierter Chemotherapie. Hochrisikopatienten haben eine inhalten. Diese besteht u. a. aus der Abnahme von Blutkul-
erwartete Neutropeniedauer von ber zehn Tagen, z. B. nach turen bei Fieberanstieg und vor Antibiotikaprophylaxe. Dabei
einer allogenen Knochenmarktransplantation oder einer Kon- sollten auch aus einem liegenden Venenkatheter BlutkuIturen
solidierungsth erapi e bei einer akuten myeloischen Leukmie. abgenommen werden, um diesen als potenziellen Herd der
Des Weiteren unterscheidet man patienten assoziierte (z. B. Infektion auszuschlieen. Bei Patienten nach einer allogenen
Alter), umweltassoziierte (z. B. Exposition gegenber Erregern) Stammzelltransplantation wird diese mikrobiologische Dia-
und behandlun gsassoziierte (z. B. vorausgegangene Pilzinfek- gnostik weiter intensiviert.
tion ) Risikofaktoren.
Therap ie
Epidemiologie Nachdem Studien eine deutliche Reduktion der infektionsas-
Studien besagen, dass bei ber 75 % aller Patienten der Stan- soziierten Letalitt durch die initial ungezielte Gabe von Breit-
dard - oder Hochrisikogruppe im Zeitraum ihrer Neutropenie spektrumantibiotika zeigen konnten, wird heute bis zum Vor-
Fieber festgestellt werden kann, wobei sich in 50% der Flle liegen des mikrobiologischen Befunds initial eine sehr breite
kein Infektionsherd finden lsst. antibiotische Therapie durchgefhrt. Die I Abbildungen 1
und 2 stellen das Vorgehen bei Fieber unbekannter Ursache
Klinik (FUO) bei onkologischen Patienten mit niedrigem und hohem
Neben dem Fieber knnen Patienten mit einer Neutropenie Risikoprofil dar.
fo lgende Symptome aufweisen:
~ Sepsis Prop hylaxe
~ Hepatolienale Candidose Bei stark neutrophilen Patienten wurden mehrere Strategien
~ Hirnabszess entwickelt, um die Infektionserkrankungen dieser Menschen
~ Katheterinfektionen so gering wie mglich zu halten.
~ Lungendem Isolierung: im Rahmen der sog. Umkehrisolierung wird der
~ Pseudomembranse Enterokolitis Patient vor seiner Umgebung geschtzt, indem er u. a. einen
~ FUO (Fever of unknown origin) Mundschutz trgt. In der Regel ist eine Unterbringung in
einem Einzelzimmer nicht zwingend notwendig, es sei denn
Erregerspektru m der Patient leidet an einer infektisen Durchfallerkrankung ,
75% aller Infektionen von hmatoonkologischen Patienten oder einer anderen stark infektisen Krankheit.
lassen sich auf sechs bakterielle Erregergruppen zurckfh- Auch fr Besucher des Patienten gelten besondere Vorsorge-
ren. Pilzinfektionen werden mit 10- 15% deutlich seltener als kriterien. Sie sollten sich bei Betreten des Patientenzimmers
Infektionsursache diagnostiziert. I Tabelle 1 gibt einen ber- einen Mundschutz und einen Schutzkittel anlegen. Der Be-
blick ber die hufigsten Erreger bei neutropenen Patienten, such von Kindern ist in den meisten Kliniken nur nach Rck-
die an einem Infekt mit Fieber erkranken. sprache mit dem Arzt mglich und wird i. d. R. nur erlaubt,
Die klinische Symptomatik hngt stark von den Infektionskei- wenn die Kinder weder erkltet sind noch an einem Husten
men sowie dem betroffenen Organ ab. Infektionen der oberen leiden.
und unteren Atemwege werden in Form einer Sinusitis (obe- Bl umen und Pflanzen sind aufgrund der erhhten Infektions-
re Atemwege) oder Pneumonie (untere Atemwege) klinisch gefahr in Zimmern von neutropenen Patienten verboten .
Zusatzwissen
~--------------------------------------------------------- 102 I 103

Ungeklrtes Fieber bei NIedrigrisikopatienten (FUO) Infektises Fieber ohne Erregemachwels bel Hochrisikopatienten (FUO)

Patient fr orale Therapie geeignet? J ,) Monothe rapi e: Cefta zidim, Cefe pime,
Pip era cillin -Tazo bactam oder Carbapenem
2) Duoth erapie: Acylaminopenicillin ode r
Dritt-{Viertge nerations-Cep halosporin
jeweils mit Aminoglykosid
Ja Nein

1) Monotherapie: Ceftazidim , Ce fepime,


PiperacillinTazobactam oder Carbapenem Klinische
z) Acylaminopenicillin + Aminoglykosi d Verschlech
oder Ja terung?

/~
3) Dritt -/Viertenge neration s-Cephalosporin + Oder Lung en-
Ja Aminoglykosid infi ltrat

Klinische
Verschlech
terung?
)
L_ Reeva luation
Fieber
Nein

Klin ische Untersuchung


Rntgen Thorax nach 72-<)6
Falls negativ HRCT. Stunden?
Blutkulturen
Ja l Nein
Aspe rgillusAntigen.
Fieber "PilzPCR"
nach 72- 96
Stunden?

Gesamttherapiedauer
Nein Ja mind. 7 Tage. nach Anstieg
der Granu lozyten (> 1000/1)
Reevaluation Reeva luation nach 72 Stunden 2 fieberfreie Tage
Klinische Untersuchung Kl inis che Untersuchung
RngtenThorax Rntgen Thorax

Acylamino-Penicillin Carbapenem + Glykopeptid* + As pergillus


wi rksames An timykoti ku m (Caspofu ngin. Fi eber
oder Dritt-/Viertgenerat ions- Keine Modifikation
Voriconazol oder AmBisomel nach 7Z-<)6
Cephalosporin + Aminog lykosid
Nach Vorbehandlung mit Ca rbape nem auch Stunden?
mgli ch Chinolon + Glykopeptid
+ Antimykotikum

Ja Nein I
Absetzen nach weiteren 3 fieberfreien Tagen ...

I Abb. 1: Therapie von Fiebe r bei einem Niedrigrisikopatienten. [191 Zustzliches Glykopeptid nu r bei Mukos itis und/oder Gesamttherapie
katheterassoziierter Infektion dauer 10 Tage**
Absetzen der Antibiotika, we nn Ent fieberun g in der
Neutropeni e bei Aussc hluss von CDJ oder MOJ mglich

I Abb. 2: Therapie von Fieber bei einem Hochrisikopatienten. 11 9]

Die Nahrung ist ein potenzielles Erregerreservoir, weshalb


einige Nahrungsmittel vor dem Verzehr speziell zubereitet
werden. Neben dem Patienten sollte auch das Personal eini
ge grundlegende Vorgaben erfllen. So sollte jede Person AK Zusammenfassung
gegen Varizellen und Masern besitzen sowie bei respiratori " Die Granulozytopenie (therapie- oder krankheitsass0-
schen Infekten oder infektisen Durchfallerkrankungen den ziiert) ist einer der wichtigsten prdiktiven Marker fr
Kontakt mit neutropenen Patienten vermeid en. die Infektanflligkeit eines neutropenen Patienten.
" Neben der totalen Anzahl der Granulozyten ist die
Hygienemanahmen bei Patienten mit allogener
Knochenmarktransplantation Dauer der neutropenen Phase wichtig fr die Risiko-
Um die Infektionsrate so gering wie mglich zu halten, erhal einteilung des Patienten hinsichtlich eines mglichen
ten Patienten bei allogener Knochen markspende ein eigenes Infekts.
Zimmer mit spezieller Klimatechnik und Einga ngssc hleuse. " Insgesamt sind 75% aller Infektionen bei neutropenen
Whrend dieser sog. Isolation sollte der Personenkontakt
Patienten auf Bakterien und nur 5 - 15% auf Pilze zu-
mglichst gering gehalten werden, weshalb der Patien t, so-
fern das Krankenhaus dies personell geWhrl eisten kann , von rckzuf hren.
einer ihm speziell zugeordn ete n Pflegekraft betreut wird. " Fever of unknown origin (FUO) ist ein neu aufgetre-
Medikaments erhalten di e Patienten eine Prophylaxe gege n tenes Fieber ohne richtungsweisende klinische oder
Bakterien, Pilze und Viren, wobei die Indikatio n in Abhngig mikrobiologische Infektionsbefunde.
keit des Risikoprofils des Patienten gestellt wird.
Psychoonkologie
Die Psychoonkologie oder auch "psychosoziale Onkologie" I Netzwerk, Verbund I I Abb. 1: Netzwerk der psychoonkolo-
gisehen Betreuung von Krebspatienten.
beschreibt einen interdisziplinren Ansatz, um die unter- [ 17]
schiedlichen psychosozialen Aspekte von Krebserkrankungen I Pflegedienst I
I HOSPi~
wissenschaftlich zu untersuchen. Verschiedene Fachgebiete
/

\/ml;;':\1
wie z. B. Medizin, Psychologie, Soziologie, Psychiatrie und
auch die Psychosomatik sind daran beteiligt (I Abb.1). Ziel
der Psychoonkologie ist es, durch Hilfestellung bei der Krank-
hei tsverarbeitung die Lebensqualitt des Patienten zu ver-
bessern. Trotz ihrer wissenschaftlich belegten Wirksamkeit
besteht gegenwrtig immer noch eine enorme Diskrepanz
zwischen dem theoretischen Bedarf und der praktischen
psychoonkologischen Betreuung von Krebspatienten in
Ir ' i:.'~
Spezialist, niedergelassen
(Radiologe, Internist,
Deutschland. Chirurg ... )
Psychoonkologe

Klinik

Lebensqualitt
Zentrale Themen der Psychoonkologie
Die Lebensqualitt ist ein weiterer Bereich der Psycho-
Im Mittelpunkt der heutigen psychoonkologischen Forschung onkologie, auf dem intensive Forschung betrieben wird.
stehen neben der Psychotiologie von Krebserkrankungen Stand in der Vergangenheit primr die Ouantitt der ber-
auch die Krankheitsverarbeitung und die Lebensqualitt der lebenszeit eines Patienten im Mittelpunkt der Therapie,
Krebspatienten. gewinnt heute mehr und mehr die Oualitt derselben an
Bedeutung. Zur Erfassung der Lebensqualitt bedient man
Psychotiologie sich verschiedener Methoden:

Die Untersuchung psychologischer Variablen, die in der Tu- ~ Psychometrisch geprfte Erhebungsinstrumente ermitteln
morgenese eine Rolle spielen, wird aufgrund widersprch- Daten durch die Befragung von Patienten.
licher und uneinheitlicher Ergebnisse als obsolet betrachtet. ~ Kosten-Nutzen-Modelle verknpfen berlebenszeit und
Eine Ausnahme stellen in diesem Zusammenhang die Identi- Lebensqualitt miteinander.
fikation und die Untersuchung des persnlichen Risikover-
haltens dar, z. B. in Bezug auf die Exposition gegenber Kan- Hauptkriterien der psychometrischen Anstze sind das sub-
zerogenen bzw. die Wahrnehmung von Krebsfrherkennungs- jektive Krankheitserleben sowie die subjektive Einschtzung
untersuchungen. Mittlerweile ist stattdessen vielmehr die der Funktionsfhigkeit in bestimmten Alltagssituationen.
krankheits- und behandlungsbedingte Belastung ins Zentrum Beide werden auch als "gesundheitsbezogene Lebensqualitt"
der psychoonkologischen Forschungen getreten. zusammengefasst.

Kran kheitsverarbeitu ng

Studien zur Krankheitsverarbeitung untersuchen individuelle


Regulationsmechanismen von Krebspatienten zur Wiederher-
stellung ihrer durch die Krankheit vernderten emotionalen
Befindlichkeit. Das heutige Verstndnis basiert auf dem weiter-
entwickelten transaktionalen Theoriemodell von Folkman
und Lazarus. Grundstzlich geht man davon aus, dass der Therapeutische Intervention
Krankheitsverarbeitungsprozess eines jeden Patienten auf
mehreren Ebenen stattfindet (Denken, Fhlen, Handeln) und Nicht selten kommt es bei Krebspatienten nach der Diagnose-
ein kontinuierlicher Prozess der Auseinandersetzung des steIlung zu psychischen Beeintrchtigungen, wobei Zeitpunkt
Menschen mit seiner Krankheit und deren Folgen ist. Die sog. und Ausprgung individuell unterschiedlich sind. Im Rahmen
Ressourcen sind in diesem Zusammenhang von groer Be- der psychotherapeutischen Behandlung von Krebspatienten
deutung (I Tab. 1) , sie knnen den Verarbeitungsprozess in haben sich in den vergangenen Jahren unterschiedlichste
positiver und negativer Weise beeinflussen. Therapiekonzepte etabliert, sodass mittlerweile alle etabIier-
Zusatzwissen
104 I 105

I Tab. ,: Ressourcen des Menschen, auf die dieser im Rahmen seiner


Innere Ressou rcen uere Res sourcen Kra nkheitsverarbeitung zurckgreifen kann .
Patientenressourcen Soziale Ressourcen
~ Motivation ~ Familie, Freunde
~ Erfahrung ~ Arbeitsplatz, Freizeitaktivitten
~ Fhigkeiten ~ Beratungsstellen
~ Widerstandskraft ~ Materielle Ressourcen
~ Kulturelle Ressourcen
~ Glaubenssystem
~ Einbindung in religise Gemeinschaft

ten psychotherapeutischen Schulen vertreten sind . Die In psychoedukativen Gruppentherapien stellen die emotio-
wissenschaftliche Evidenz psychoonkologischer Therapie nale Auseinandersetzung sowie bende, erlebnisorientierte
hinsichtlich somatischer Zielparameter (Rezidivrate oder Verfahren die zentralen Mechanismen der Therapieform dar.
berlebenszeitj ist gemischt. Im Gegensatz dazu haben Ana- Typische Elemente solcher Gruppentherapien sind:
lysen psychosomatischer Interventionen im Hinblick auf die
Verringerung von emotionalem Stress, die Krankheitsver- ~ Informationsaustausch ber die Erkrankung
arbeitung und die Lebensqualitt einen hohen Evidenzgrad ~ Gegenseitige Untersttzung
gezeigt. ~ Neuorientierung
~ Erlernen von Selbstkontrollstrategien
OJ~llfI:h. Behandlunpzle'e der psychoonkolocl-
Eine weitere Interventionsform stellen Entspannungs-
techniken und gelenkte Imaginationstechniken dar. Hierbei
handelt es sich um bende und funktionell ausgerichtete Ver-
fahren. Neben bungen wie autogenem Training oder der
progressiven Muskelentspannung helfen Anstze wie die
gelenkte Imagination dem Patienten, Stresssituationen im
Zusammenhang mit der Krebserkrankung durch kontrollierte
Auseinandersetzung leichter bewltigen zu knnen.
Unter Kunst- und Ergotherapie werden unterschiedliche The-
Psychoonkologische Therapiemethoden rapieformen zusammengefasst. Man unterscheidet anhand
der verwendeten Medien zwischen Mal-, Musik- oder Tanz-
Die psychoonkologische Einzelbehandlung ist ein Hauptbe- und Bewegungstherapie sowie dem therapeutischen Plasti-
standteil der supportiven Psychotherapie von Krebspatienten. zieren. Die Kunsttherapie versucht, das kreative Potenzial
Hierbei wird der Patient u. a. dahin gehend untersttzt, Pro- des Patienten anzusprechen, um ihn damit in seiner seelischen
bleme persnlicher und sozialer Art, die im Zusammenhang Auseinandersetzung mit der Krankheit zu untersttzen.
mit der Erkrankung stehen, selbst zu lsen. Hufige Inhalte
sind:

~ Sinnsuche und Sinnfindung


~ Neuorientierung
~ Vernderung von Werten
~ Eigene Ressourcen
~ Suche nach Perspektiven Zusammenfassung
Zentrale Themen der Psychoonkologie sind die
Verbesserung der Lebensqualitt der Patienten und
die Krankheitsverarbeitung .
Therapieziele psychoonkologischer Intervention sind
die Entwicklung aktiver Verarbeitungsstrategien,
die Ve rbesserung des Selbstwertgefhls sowie die
Reduktion von Angst, Depression und Hoffnungs-
losigkeit.
Tumor- und therapieassoziierte Notflle I
Tumorassoziierte Notflle mit einem SCLC oder hochmalignem lrer Schwche oder rascher muskulrer
NHL, die an einer bedrohlichen tumor Ermdbarkeit kommen.
Obere Einflussstauungj bedingten Atemwegsobstruktion leiden, Pathophysiologisch knnen der Kom-
Vena-cava-superior-Syndrom ist die notfallmige Radiotherapie. pression des Rckenmarks viele Ursa-
Durch eine Thrombosierung, Kompres Hierbei erfolgt ein Ansprechen auf die chen zugrunde liegen: zum einen epi-
sion oder Infiltration der Vena cava su Strahlentherapie innerhalb von 3 - 7 Taduraler, leptomeningealer oder intra-
perior kommt es bei diesem Syndrom zu gen. Auch die Chemotherapie kann im medullrer Tumorbefall, d. h. Befall der
einer Abflussbehinderung. Ca. 70 % aller klinischen Management des Vcavasu Hute um das Rckenmark, zum ande-
diagnostizierten VcavasuperiorSyn periorSyndroms Anwendung finden , ren intraspinale oder subdurale Hm-
drome werden durch Bronchialkarzi vorausgesetzt, der Tumor ist sensibel atome. Massiver Befall der paraspinalen
nome verursacht, wobei es bei 4- 5% genug. Im Vergleich zur Strahlenthera- Lymphknoten kann ebenfalls zur Sym-
aller Bronchialkarzinompatien ten zur pie ist der Zeitraum bis zur Verbesse- ptomatik des Rckenmarkskompres-
Manifestation des Syndroms kommt. rung der Symptomatik im Durchschnitt sionssyndroms fhren. Nicht selten sind
Des Weiteren besitzen Patienten mit lnger. schwere neurologische Beschwerden
hochmalignen NonHodgkin-Lympho die einen akuten Verlauf nehmen, z. B.
men oder Keimzelltumoren ein erhh- Rckenmark- und Kauda- eine "Ouerschnittssymptomatik", durch
tes Risiko, ein V-cava-superiorSyndrom kompressionssyndrom die tumorbedingte Zerstrung eines
zu entwickeln. Am hufigsten kommt es durch Meta- Wirbelkrpers verursacht.
stasen von Bronchial-, Mamma oder Die Therapie des Rckenmarkskom-
Prostatakarzinomen zu einer Einengung pressionssyndroms, das durch eine ma-
Trotz der Tatsache, dass ein V.-cava-supe-
bzw. Kompression des Rckenmarks. ligne neoplastische Erkrankung hervor-
rior-8yndrom hufig das erste Symptom
einer bis dato unbekannten Tumorerkran- Der am hufigsten beeintrchtigte Ab- gerufen wird, bentigt eine multimodale
kung Ist, sollte man Immer ausschlieen, schnitt des Rckenmarks befindet sich Heran~ehensweise und ein interdiszipli-
dass die beobachteten Symptome nicht im thorakalen Abschnitt der Wirbel- nres Arzteteam. Fr die Prognose der
durch eine Thrombose im Zusammen-
hang mit einem Venen katheter oder
sule. entstandenen neurologischen DefiZite
einem Schrittmacherkabel verursacht gelten die Dauer der Kompression, die
werden. neurologische Symptomatik vor Thera-
Insgesamt entwickeln ca. 5% aller
Patienten Anzeichen einer Knochen-
piebeginn sowie die Frage, ob durch die
markskompression. Therapie eine Dekompression der Spinal-
Klinisch fallen die Patienten durch eine marks erreicht werden konnte, als be-
rasche Entwicklung der Symptomatik deutsam.
auf. Die Einflussstauung fhrt zu einer Die Patienten leiden u. a. in Abhngig- Der Chirurgie kommt im Rahmen der
Dilatation der Halsvenen sowie der keit von der Lokalisation an neurologi- Therapie ein besonderer Stellenwert zu'
vensen Gefe im Thoraxbereich. Des schen Symptomen sowie radikulren sie ermglicht vor allem eine schnelle '
Weiteren kann es zur Ausbildung eines Schmerzen, wobei die Geschwindigkeit Druckentlastung, z. B. bei einer Wirbel-
zervikofaszialen dems sowie von der Symptomentwicklung ebenfalls sehr krperfraktur. Auch die Strahlentherapie
demen in den Extremitten kommen. variabel ist, von schleichend bis sehr ist von groer Bedeutung, vor allem in
Nicht selten leiden die Patienten an schnelL Neben der Lokalisation ist auch der prophylaktischen Bestrahlung von
Dyspnoe, Tachypnoe, thorakalen der zugrunde liegende Entstehungs- Wirbelkrpermetastasen, um somit der
Schmerzen und zeigen Symptome des mechanismus bedeutsam fr die Sym- Entstehung einer neurologischen Sym-
HornerSyndroms (Exophthalmus, Mio- ptomatik der Patienten. ptomatik vorzubeugen.
sis und Ptosis). Schmerzen treten in 90% der Flle auf, Die Chemotherapie findet nur in weni-
Therapiert wird das Vcava-superior- wobei sie hufig dem betroffenen Wir- gen Fllen Anwendung, z. B. bei strah-
Syndrom initial u. a. durch Bettruhe belkrper zugeordnet und durch Bewe lensensiblen, hochmalignen NHL oder
(Lagerung des Patienten mit erhhtem gung verstrkt werden knnen. Des beim Ewing-Sarkom, wobei man auf-
Oberkrper) und Sauerstoffgabe. Des Weiteren entstehen hufig Symptome grund des lngeren Ansprechens der
Weiteren wird bei Bedarf eine antide- wie bei einer radikulren Symptomatik Tumoren nur bei geringgradigen neuro-
matse Therapie durchgefhrt, wobei oder einer segmentalen oder generalisier- logischen Ausfllen und langsamer
eine forcierte Diurese aufgrund der er- ten Myelopathie. Hierbei berichten Pa- Progredienz der Symptome eine Che-
hhten Thrombosegefahr vermieden tienten bei einer Kompression in Hhe motherapie durchfhrt.
werden sollte. Eine zustzliche prophy- der Cauda equina u. a. von symmetri
laktische Antikoagulation wird kontro- schen Parsthesien und Sensibilitts Perikarderguss
vers diskutiert, da deren Stellenwert strungen. Des Weiteren kann es zu 5% aller Tumorpatienten entwickeln
noch nicht gesichert dargestellt werden motorischen Ausfllen wie zu Blasen einen Perikarderguss, der auf den mali-
konnte. und Mastdarminkontinenz bzw. Blasen gnen neoplastischen Prozess zurckzu-
Weitere Manahmen, z. B. bei Patienten oder Mastdarmlhmung sowie musku- fhren ist; insgesamt kann man bei je.
Zusatzwissen
~----------------------------------------------~~~~~ 106 I 107

I Abb. 1: Typischer Befund eines Perikard-


ergusses (Pfeile markieren den Befund). [101

dem zehnten onkologischen Patienten oder Zyanose. Zustzlich kann es zu ~ Nackensteifigkeit aufgrund menin-
einen Perikarderguss nachweisen. Tumo- Husten, thorakalen Schmerzen, Dys- gealer Infiltration
ren, bei denen hufig das Perikard invol-pnoe oder auch Synkopen kommen. ~ Krampfanflle
viert ist, sind: Diagnostisches Mittel der Wahl ist die ~ Vegetative Strungen (Atemregula-
Echokardiografie, des Weiteren kann in tionsstrungen oder auch Hyper- oder
~ Brustdrsenkarzinome der Rntgenaufnahme des Thorax eine Hypotonie)
~ Bronchialkarzinome ergussbedingte Herzsilhouettenvernde-
~ Ovarialkarzinome rung beobachtet werden. Eine Perikar- Pathophysiologisch wird die Erh-
~ Hodgkin- sowie Non-Hodgkin-Lym- diozentese ist vor allem zur Durchfh- hung des Hirndrucks in vielen Fllen
phome rung einer bakteriologischen (Differen- auf eine Metastasierung eines extra-
zialdiagnostik), histologischen und kraniellen Primrtumors zurckgefhrt.
zytologischen Untersuchung der Erguss- Insgesamt sind primre Hirntumoren
flssigkeit von Bedeutung. nur fr 10% aller intrakraniellen Druck-
Therapeutisch ist neben der Drainage steigerungen verantwortlich. Maligne
des Ergusses die Chemotherapie der Tumoren, bei denen hufig eine Meta-
onkologischen Grunderkrankung indi- stasierung ins ZNS beobachtet werden
Klinisch ist der Symptomverlauf sehr ziert. Die Strahlentherapie ist in diesem kann, sind Mamma- oder Bronchialkar-
variabel, u. a. ist er bedingt durch die Zusammenhang nur von sekundrer zinome, maligne Melanome oder Nie-
Geschwindigkeit der Ergussentstehung, Bedeutung. renzellkarzinome. Des Weiteren kann
der Menge des Ergusses sowie der es auch durch einen meningealen Befall
Anpassungsfhigkeit des Perikards. Intrakranielle Drucksteigerung im Rahmen einer Lymphom- oder Leuk-
Generell kann dem Perikarderguss eine Die Erhhung des intrakraniellen mieerkrankung zu einer Steigerung des
direkte Infiltration des Gewebes oder Drucks im Rahmen einer malignen neo- Hirndrucks kommen.
auch eine lymphogene oder hmato- plastischen Erkrankung erfolgt bei ca. Therapeutische Manahmen nach
gene Metastasierung des Tumors zu- 20-30% aller Patienten und gehrt des- der Hochlagerung des Oberkrpers sind
grunde liegen. Letztere Metastasen halb zu den hufigsten neurologischen die Gabe von Dexamethason oder ggf.
sind als solche klinisch inapparent, sie Therapienotfllen in der Onkologie. In Mannitol. Im Gegensatz zur Chemo-
werden i. d. R. erst bei einem Perikard- den meisten Fllen wird der Anstieg des therapie, die zur Reduktion einer Hirn-
ergussvolumen von 200-400 ml kli- Hirndrucks durch die Metastasen extra- drucksteigerung nur in Ausnahmefllen
nisch relevant, wenn es zu einer Beein- kranieller Tumoren verursacht. Verwendung findet, hat die Strahlen-
flussung der Hmodynamik des Herzens Die klinische Symptomatik der Pa- therapie eine groe therapeutische
kommt. tienten hngt vor allem von Ausma Bedeutung. Ein chirurgischer Therapie-
Ein charakteristisches Symptom eines und Lokalisation ab; u. a. kann es zu ansatz wird nur in wenigen Fllen ver-
Perikardergusses ist der sog. Pulsus pa- psychischen Vernderungen wie einer folgt, z. B. bei Verlegung des Ventrikel-
radoxus. Hierbei erfolgt ein endinspira- gesteigerten Gereiztheit oder Antriebs- systems. Hufig muss dabei der Nutzen
torischer Abfall der Blutdruckamplitude strung kommen. Hufig sind ausge- einer operativen Metastasenresektion
um > 10 mmHg. Weitere, jedoch weni- prgte Kopfschmerzen ein Erstsymptom, gegen die zu erwartenden neurologi-
ger spezifische Symptome sind Zeichen weitere unspezifische Symptome sind schen Defizite abgewogen werden.
der Herzinsuffizienz, deme, Hepato- belkeit oder Erbrechen. Weitere Sym-
splenomegalie sowie Halsvenenstauung ptome knnen sein:
Tumor- und therapieassoziierte Notflle 11
LeukostasejHyperviskositts- tid PTH-rP, das wie das Parathormon zu gleichs der Natriumkonzentration Ge-
syndrom einer gesteigerten Freisetzung von Kal- genstand aktueller Diskussionen ist
Hierbei kommt es durch vermehrte oder zium aus den Knochen fhrt
abnorme Plasmaproteine oder auch Das klinische Bild der Hyperkalzmie Hypoglykmie
korpuskulre Bestandteile des Bluts zu ist facettenreich, initial sind die Patien- Die Hypoglykmie kommt vor allem bei
einer starken Erhhung der Blutviskosi- ten hufig beschwerdefrei und entwi- Insulinomen oder bei neuroendokrinen
tt Diese Erhhung fhrt in vielen Or- ckeln erst im fortgesch rittenen Stadium Tumoren als paraneoplastisches Syn-
ganen zu einer Beeintrchtigung ihrer klinische Symptome: drom vor_ Auch kann eine spontane
Funktionen_ Hypoglykmie bei ausgedehntem Leber-
Am hufigsten findet man das Leuko- ~ Kardial: OT-Zeit-Verkrzung oder befall oder sehr groen Tumormassen
stasesyndrom bei Patienten mit einer Arrhythmien auftreten _
CML Generell kommt es bei myelo- ~ Neuromuskulr: Adynamie, Hypo- Pathophysiologisch liegen der Hyper-
ischen Leukmien hu figer zu einem reflexie, Bewusstseinseintrbungen glykmie eine inadquate Synthese von
Leukostasesynd rom als bei lymphati- ~ Renal: Polyurie, Polydipsie Insulin oder insu linhnlichen Substan-
schen Leukmien_ Die klinische Sym- ~ Gastrointestinal: Inappetenz, bel- zen zugrund e_ Des Weiteren kann es
ptomatik ist vielfltig, wobei eine Sym- keit, Obstipation, Pankreatitis zur Interaktion zwischen den Antidia-
ptomentrias aus Sehstrungen, neuropsy- betika und verwendeten Zytostatika
chiatrischen Strungen und Blutungen Therapeutisch gibt es drei Prinzipien, kommen. Durch einen ausgedehnten
charakteristisch ist. Des Weiteren leiden auf denen die Behand lung der Hyper- Leberbefall erfolgt eine Verringerung der
di e Patienten hufig an unspezifischen kalzmie basiert: die Reduktion der Glykogenreserven sowie bei sehr stoff-
Symptomen wie Mdigkeit, Schwche, enteralen Kal ziumresorption, die Hem- wechselaktiven Tumoren eine starke
periph eren Polyneuropathien oder auch mung der Kalziummobilisierung sowie Erhhung des Glukoseverbrauchs_
pulmonalen Komplikationen_ Weitere eine Steigerung der Urinkalziumaus- Therapeutisch wird neben einer Thera-
Symptome knnen sei n: scheidung_ pie der Grunderkrankung eine rein sym-
ptomatische Behandlung durChgefhrt
~ Haut- und Schleimhautblutungen Hyponatrimie bei inadquater
~ Zephalgien, Tinnitus oder Bewusst- ADH- Sekretion (SIADH) Therapieassoziierte Notflle
seinsstrungen Vor allem bei kleinzelligen Bronchial-
~ Visusverschlech terungen karzinomen kommt es in ca. 10% aller Die im Verlauf einer Tumortherapie am
~ Herz- und Niereninsuffizienz Flle zu einer gesteigerten Sekretion des hufigsten entstehenden Notflle sind
antid iuretischen Hormons [ADH)_ Paravasate sowie das Tumorlysesyn-
Therapeutisch fhrt man bei einem Durch AD H erfolgt in den Nieren eine drom_
Leukostasesynd rom Aderlsse (Poly- erhhte Retention von Wasser, was u_ a_
zythmie), Thrombopherese (Thrombo- zu einer Hyponatrimie und Hypervol- Zytostatika pa ravasate
zythmie) oder eine Leukapherese mie des Plasmas sowie einer Hyper- Hierbei kommt es zur fehlerhaften Ver-
(Leukostase) in Kombination mit einer osmolaritt des Urins fhrt Neben der abreichung von Chemotherapeutika in
zytostatischen Therapie durch _Bei einer paraneoplastischen PrOduktion durch die Haut statt ins Gef_ Hierdurch
erhhten Plasmaviskositt findet vor ein Bronchialkarzinom kann es auch im kann es in Abhngigkeit vom verab-
allem die Plasmapherese Anwendung_ Rahmen von Nebenwirkungen whrend reichten Zytostatikum zu einer Schdi-
Sollte es dennoch weiterhin zu Gerin- der Therapie mit Zytostatika, Neuro- gung des umliegenden Gewebes kom-
nungsstrungen kommen, kann eine leptika oder Antidepressiva zu einem men_ Nach dem Untergang des gesch-
Substitution mit Frischplasma durch- SIADH kommen_ digten Gewebes besteht die Gefahr, dass
gefhrt werden_ Klinisch manifestiert sich die Hyponatri- die schdigenden Substanzen erneut
mie in Abhngigkeit vom Serumnatri- freigesetzt werden und als letzte thera-
Hyperkalzmie umgehalti so kann es bei schwerem Ver- peutische Mglichkeit nur eine chirur-
Dieses tumorassoziierte Syndrom kann lauf zu einem Koma des Patienten kom- gische Entfernung des Gewebes brig
grundstzlich bei allen Tumorarten auf- men_ Anfnglich leiden die Patienten bleibt.
treten, wobei es jedoch vermehrt bei bei akuter Hyponatrimie unter Kopf-
Mamma-, Bronchial- und Nierenzellkar- schmerzen, Halluzinationen oder auch ~ Substanzen mit geringer Toxizitt
zinomen sowie Myelomen diagnosti- Krampfanfllen. (wenn paravasal verabreicht)
ziert wird. Ursache ist entweder eine Therapeutisch steht in Abhngigkeit - Docetaxel
ausgedehnte Knochenmetastasierung von den Natriumwerten die Besserung - Topotecan
oder die Synthese von Proteinen, die der akuten Symptomatik im Vorder- - Methotrexat
den physiologischen Knochenstoff- grund, sofern die Natriumkonzentration ~ Substanzen mit miger Toxizitt
wechsel beeinflussen_ Ein Beispiel hier- nicht unter 120 mmol/ l sinkt, wobei - Bleomycin
fr ist das parathormonverwandte Pep- die ideale Geschwindigkeit des Aus- - Etoposid
Zusatzwissen
108 I 109

~ Substanzen mit starker Toxizitt ~ Kardiologisch: Herzrhythmusstrun- Um der Entstehung eines Tumorlyse-
- Doxorubicin gen bedingt durch eine Hyperkalmie syndroms vorzubeugen, sollte zuerst das
- Vinblastin ~ Nephrologisch: Nephrokalzinose und Risiko der Entstehung eines solchen ab-
Uratnephropathie geschtzt und dann im Verlauf der The-
Klinisch kann es akut zu Schmerzent- ~ Metabolisch: Hypoglykmie rapie u. a. eine ausreichende Flssig-
wicklung, Rtung oder dembildung ~ Neurologisch: Apathie, Bewusstseins- keitszufuhr gesichert werden. Auch
kommen, auch besteht die Mglichkeit strungen eine engmaschige laborchemische Kon
einer systemischen Reaktion wie bel- ~ Hmatologisch: Verbrauchskoagulo- trolle sowie ein vorsichtiger Beginn der
keit oder Erbrechen. Nach einigen pathie, Hmolyse Therapie knnen die Entstehung des
Tagen wird dann eine Gewebsnekrose Tumorlysesyndroms vermeiden helfen.
erkennbar, wobei vor allem die Gefahr
der Superinfektion besteht. Prophylak-
tisch sollten u. a. die Zytostatika nur
Substanzspezifische Manahmen bei Paravasation (n. TUZ Uni Ulmj www.uni-ulm.de/klinik/tzu)
durch geschultes Personal verabreicht,
Substanzen Spezifische Manahmen
die Lage des Zugangs vor Gabe des
~ Lokale Klte fr 15 min. sechsstndlich Eispackung fr mind. drei Tage oder
Zytostatikums geprft und der Patient ... Amsacrin
~ Cis platin Abdeckung mit Eisbeuteln fr 24 h
whrend der Verabreichung des Medi- ~ Dactinomycin ~ Lokale App li kation von 99%igem Dimethylsulfoxid (DM SO) mit ei nem Wattetrger
kaments beaufsichtigt werden. Des ~ Daunorubicin alle 3 - 4 h fr mind. drei Tage (besser: 14 Tage). Auftragen und an der Luft trocknen
Weiteren sollten Zytostatika mit starker ~ Doxorubicin lassen. Das Intervall kann ab Tag 4 auf sechs Stunden verl ngert werden .
~ Epirubicin
lokaler Toxizitt, wenn mglich, immer
~ Idarubicin
ber einen zentralvensen Zugang ver- ~ Mitomycin
abreicht werden. ~ Mitoxantron

Therapeutisch ist ein Paravasat wie ~ Daunorubicin liposomal ~ Lokale K lte fr 15 min, sechsstnd li ch Eispackung fr mind. drei Tage od er
ein akuter Notfall zu behandeln, dabei ~ Doxorubicin liposomal Abdeckung mit Eisbeuteln fr 24 h
~ Cave! Kein DM SO anwenden. Aufgrund der Eigenschaften von DMSO ist die Frei-
unterteilt man die Manahmen grob in setzung der Anthrazyk lin e aus den Liposomen und damit eine grere Schdigung
Basis und substanzspezifische Ma- zu befrchten!
nahmen (I Tab. 1l. ~ Vinblastin ~ Loka le Untersprilzung mit Hyaluronidase: 4 - 8 Amp. a 150 IE. Die grozgige
... Vincristin Unterspritzung der Paravasatregion verursacht starke brennende Schmerzen. Die
Tumorlysesyndrom ~ Vindesin Nuuenabwgung ist dennoch positiv!
~ Vinorelbin ~ Gabe eines oralen Analgetikums erwgen
Bei Patienten, die an Tumoren erkrankt ~ Lokale milde trockene Wrme fr bis zu 24 h (Cave! Feuchte Wrme mazeriert
sind, die sehr schnell proliferieren und das Gewebe und frdert die nekrotische Wirkung!)
gut auf eine zytostatische Therapie Paclitaxel ~ Lokale Unterspritzung mit Hyaluronidase: 4 - 8 Amp. a 150 IE. Die grozgige
ansprechen, kann es im Rahmen ihrer Unterspritzung der Paravasatregion verursacht starke brennende Schmerzen.

Behandlung zu einem sog. Tumorlyse- Die Nutzenabwgung ist dennoch positiv!


~ Gabe eines oralen Analgetikums erwgen
syndrom kommen. Prdestiniert hierfr ~ Sei Paclitaxel ist eine Wrmeanwend ung nicht ntzlich.
sind akute Leukmien oder hochmali- Dacarbazin Cava! Kein Sonnenlicht!
gne NHL, bei soliden Tumoren tritt die-
Oxaliplatin Cave! Keine ka lten Umschlge!
ses Syndrom seltener auf. Im Rahmen
des therapieinduzierten Tumorzerfalls I Tab. 1: Manahmen bei Paravasation. [19}

kommt es pathophysiologisch zu einer


vermehrten Freisetzung intrazellularer
Substanzen, deshalb kann es u. a. zu
einer Hyperphosphatmie, Hyperurik-
Zusammenfassung
mie oder Hyperkalzmie kommen. Zu
den Faktoren, die das Entstehen eines Komplikationen whrend einer Therapie kann man grob in tumor- und
Tumorlysesyndroms begnstigen, zh- therapieassoziiert unterteilen.
len eine vorbestehende Niereninsuffi-
Das V.-cava-superior-Syndrom ist in 50 - 60% der Flle das erste Symptom
zienz oder Dehydratation.
Klinisch kann sich das Tumorlyse- einer bis dato nicht diagnostizierten Tumorerkrankung.
syndrom sehr variabel prsentieren, Bei schnell proliferierenden Tumoren kann es innerhalb krzester Zeit zur
die Symptome reichen von eher leich- Symptomatik einer Rckenmarkskompression kommen, ohne dass hierfr
teren Beschwerden wie belkeit, Er-
ein akutes traumatisches Ereignis stattgefunden haben muss_
brechen oder Lethargie hin zu akuten
lebensbedrohlichen Zustnden (Be- 10% aller Tumorpatienten entwickeln einen symptomatischen Perikard-
wusstseinstrungen, Herzrhythmus- erguss.
strungen l:
Supportive Therapie
Im Rahmen dieses Kapitels werden z. B. Hirnmetastasen. Metabolische von denen nachfolgend einige exempla
einige Aspekte der supportiven Therapie Strungen, die zu belkeit und Erbre risch aufgefhrt sind:
in der Onkologie behandelt. Jeden As- ehen fhren, sind Elektrolytstrungen,
pekt dieses essenziellen Teils der onko- Strungen des SureBasen-Haushalts ~ Zytostatika mit hohem emetogenem
logischen Therapie zu behandeln wrde oder eine Leberinsuffizienz. Unter funk- Potenzial, d. h. Hufigkeit des Erbre-
jedoch den Rahmen dieses Buches tionellen Ursachen der Emesis versteht chens > 90 %: Carmustin, Cisplatin,
sprengen, weshalb bei grerem Inter- man sensorische Irritationen sowie Cyclophosphamid
esse ein entsprechendes Fachbuch zu- chronische Erschpfung oder and ere ~ Zytostatika mit moderatem Potenzial
rate gezogen werde n sollte_ psychische Faktoren. (30 -90% d. Flle): Carboplatin, Dano-
rubicin, Epirubicin
Antiemese Risikofaktoren und Therapie ~ Zytostatika mi t geringem Potenzial
Die Sym ptome Anorex ia (Appetitlosig- Die Risikofaktoren werden in patienten- (10 - 30% d. Flle) : Cetuximab, Etopo-
keit), Nausea (belkeit) und Emesis spezifische, tumorbedingte und zyto- sid, Gemcitabin
(Erbrechen) werden von vielen Patien- statikaspezifische Faktoren unterteilt. ~ Zytostatika mit minimalem Potenzial
ten im Verla uf ihrer chemotherapeuti- Patienten weiblichen Geschlechts in 10% d. Flle) : Bleomycin, Vinblastin
schen Behandlung beschrieben, sie wer- einem Alter von unter 35 Jahren mit
den auch unter dem Begriff "ANE-Syn- einer positiven Anamnese fr chemo- Die im Rahmen der Therapie verwen-
drom " zusammengefasst. Nicht selten therapieind uzierte Emesis haben ein deten Substanzen werden nach ihrem
fhren diese Symptome ohne entspre- erhhtes "Erkrankungsrisiko" . Weitere Wirkspektrum sowie dem emetogenen
chende Therapie zu einem Abbruch der patientenspezifisc he Risikofaktoren sind Potenzial der in der Behandlung ein-
Behandlung, weshalb eine effiziente eine ngstliche Grundhaltung sowie ein gesetzten Medikamente ausgeWhlt
antiemetische Behandlung essenzieller schwaches soziokonomisches Umfeld. (I Tab. 1). Auf der 2004 stattgefunde-
Bestandteil vieler onkologischer Thera- Tumorassoziierte Risikofaktoren nen Konsensuskonferenz der Multi
pieschemata ist. sind eine hohe Malignitt sowie ein fort- national Association of Supportive Care
Insgesamt untersc hei det man drei For- geschrittenes Tumorstadium. in Cancer (MASCC) wurden die heute
men von Emesis: die innerhalb von Die zytostatikaspezifischen Risiko- noch gltigen Therapierichtlinien fr
24 Stunden auftretende akute, die ver- faktoren bezeichnen das emetogene akute und verzgerte Emesis fes tgelegt
zgerte (2 - 5 Tage nach Eintri tt) und Potenzial unterschiedlicher Substanzen, (I Tab. 2).
eine antizipatorische Emesis_ Letztere
ist vor allem psyc hisch bedingt und
kann vor, whrend und nach einer bersicht ber gngige Antiemetika

Chemotherapie vorkommen. Ursache Subst anz- Prparat e Angriffspunkte Antiemetische Nebenwirkungen


ist in den meisten Fllen eine nicht aus- gr uppe (Beispiele) Wirksamkeit

reichende Emesisprophylaxe in vorhe- 5-HT3- Ondansetron 5-HT3-Rezeptor Hoch Mdigkeit


rigen Zyklen, wesha lb als beste Therapie Rezeptor- Tropisetron Kopfschmerzen
Antagonis ten Granisetron Obstipation
eine ausreichende Prophylaxe vor dem Dolasetron
ersten Zyklus der Chemotherapie ange- Pa lonosetron
sehen wird . Substituierte Metoclopramid Dopamin-D2-Rezeptor Hoch Extrapyramidale Dysk inesien
Die akut eintretende Emesis beginnt Benzamide Alizaprid (Antido t : Akineton)
Sedierung
whrend bzw. unmittelbar nach der
Chemotherapie, wobei die Dauer von Neurokini- l - Aprepitant Neurokinin- 1-Rezeptor In Kombinat ion Obstipation
Rezeptor- hoch Diarrh
Patient zu Patient variiert. Typisch fr Mdigkeit
An tagonisten
cisplatinhaltige Therapie ist das Auf- Tran saminasenaktivitts.
treten der verzgerten Emesis, die anstieg

2 - 5 Tage nach der Behandlung auf- Kortikosteroide Dexamethason Chemorezeptorentrig- Mittel Perianale Irritat ion
gerzone (Membran- Kopfschmerzen
treten kann_ Methylprednisolon
stabilisierung') Blutzuckerspiegelentgleisung
Klinisch muss man bei einem onkologi-
Neuroleptika Levomepromazin Dopamin-D2-Rezeptor Mittel Sed ierung
schen Patienten neben der Chemothe- Promethazin Extrapyramidale Dyskinesien
rapie andere Ursachen fr die belkeit Triflupromazin
und das Erbrechen ausschlieen_ Hier- Domperidon
Haloperidol
bei handelt es sich um organische, me-
Muscarincholinerger Gering Sedierung
tabolische und funktionelle Ursachen. Antih istaminika Dimenhydrinat
Rezeptor
Organische Ursachen knnen im Gas-
Benzodiazepine Diazepam Limbisch es System Gering Sedierung
trointestinaltrakt zu finden sein, z_ B. bei
Lorazepam
einem mechanischen oder paralytischen
Ileus, oder neurologischer Genese sein, I Tab. 1: Antieme ti ka. die k linisch im Rahm en der onko logischen Antiem ese verwendet werden . [191
Zusatzwissen
110 I 111
Schme rztherap ie
Therapievorschlag bei akuter und verzgerter Emesis gem emetogenem Potenzial
Im Rahmen der onkologischen Schmerz- [mod. N. Koeller et al.: www. Mascc.org]
therapie wird der Entstehungsmechanis- Kategorie Akute Emesis Verzgerte Emesis (Tag 2 vor Chemotherapie-
mus des Schmerzes in zwei Gruppen (Tag 1 vor Chemotherapieeinleitung) behandlung und folgende Tage)
unterteilt: zum einen in den nozizepti- Hoch 5-H T3 + Oex (20 mg) Dex (2-maI 8 mg / d ber 2 - 3 Tage) + Aprep itant
ven Schmerz, der durch die Stimulation + Aprepitant (125 mg) (80 mg p.o. Tag 2 + 3)

von Nozizeptoren der Haut oder innerer Moderat 5-HT3 + Oex (10 - 20 mg) Dex (2-maI4-8 mg / d ber 2- 3 Tage), Oex
Organe hervorgerufen wird, und zum + 5-HT3, HT3 , MCP oder MCP + 5-HT3

anderen in den neuropathischen Gering Oex (4-20 mg), MCP oder andere Keine Therapie
(Neuroleptika, Anti histaminika, Benzodiazepine)
Schmerz, der durch die Affektion peri-
pherer Nerven, aber auch des sympa- Minima l Keine Therapie Keine Th erapie

thischen Nervensystems entsteht. Eine 5-HT3 = 5-HT3- Rezeptor-Anlagonist, OEX = Oexamethason, MCP = Metoclopramid

weitere Schmerzart dieser Gruppe ist


I Tab. 2: Th erapierich tii nien f r ak ute und verzgerte Emesis. [19J
der Phantomschmerz, der nach der
Durchtrennung afferenter Nerven ent-
stehen kann .
Auch die tiologie des Schmerzes ist + Nicht-Opioid-Analgetikum + Adju- Fe rtilittserhaltende
von therapeutischer Bedeutung; hier dif- vans Manahmen
ferenziert man zwischen drei Gruppen: ~ Stufe III: Stark wirksames Opioid + Fr immer mehr onkologische Patienten
den durch die Therapie, den Tumor Nicht-Opioid-Analgetikum + Adjuvans ist, u. a. aufgrund therapeutischer Fort-
selbst oder durch Begleitmorbiditten schritte, die Frage nach fertilittserhal-
verursachten Schmerz. Bleibt die systemische Schmerztherapie tend en Manahmen zunehmend von
ohne Erfolg oder sind die Nebenwirkun- Interesse. Den Patienten die Mglich-
~ Tumorbedingt: Befall von Organen, gen zu gravierend, kann eine invasive keit zu geben, nach berstandener
Infiltration vom Nervensystem Therapie erwogen werden. Hierbei kann Krebserkrankung eine Familie zu grn-
~ Tumorassoziiert: Thrombosen, man im Rahmen der rckenmarknahen den, ist von groer Bedeutung hinsicht-
paraneoplastische Syndrome Regionalansthesie, z. B. bei diffusen lich ihrer Lebensqualitt.
~ Therapieassoziiert: Polyneuropathie, ossren Schmerzen durch die epidurale Zum einen gibt es die Mglichkeit der
Mukositis oder intrathekale Injektion von Opioi- Kryokonservierung von Spermien, im
den, dem Patienten Linderung verschaf- Rahmen derer eine Konservierung von
Die Schmerztherapie ist prinzipiell da- fen, Eine weitere Technik ist die perku- mnnlichen Spermien in flssigem
rauf ausgelegt, den Schmerz zu reduzie- tane Neurolyse, bei der z. B. Ethanol am Stickstoff erfoJgt, um bei einer Infertili-
ren, ohne dabei einen negativen Effekt Ganglion coeliacum injiziert wird. tt nach der Therapie durch reproduk-
auf die Lebensqualitt des Patienten zu Die Radiotherapie ist ebenfalls Bestand- tionsmedizinische Verfahren eine
haben. Um dies zu ermglichen, gibt es teil der palliativen onkologischen Schwangerschaft zu ermglichen.
einige grundlegende Prinzipien, von Schmerztherapie, ihr Vorteil ist u. a. die Fr Frauen hat das Bewahren der Ova-
denen nachfolgend einige beschrieben schnelle Wirkung und die hohe An- rialfunktion groe Bedeutung, zum
sind: sprechrate. Ind ikationen sind Metasta- einen um einen spteren Kinderwunsch
sen im Bereich der Knochen oder des zu ermglichen, zum anderen um eine
~ Oraler Applikation ist der Vorzug ZNS sowie Kompressionssyndrome im vorzeitige Menopause zu verhindern.
vor transdermaler Applikation zu geben. Bereich der Wirbelsule.
~ Lang wirksame Schmerzmittel
[Basistherapie) sind mit kurz wirksa-
men Medikamenten zur Behandlung
von Schmerzspitzen zu kombinieren. Zusammenfassung
~ Die Therapie sollte ein festes Ein- Drei Formen der chemotherapieinduzierten Emesis werden differenziert:
nahmeregime ermglichen. akut, verzgert und antizipatorisch, Ihre Therapie ist integraler Bestandteil
einer qualitativ hochwertigen Tumortherapie.
Grundlegendes Schema der Schmerz-
therapie hinsichtlich der verwendeten Das Tumorschmerztherapieschema der WHO differenziert zwischen drei
Medikamente ist das der WHO, bei dem Stufen der Therapie mit unterschiedlichen Medikamentenkombinationen.
man grob drei Stufen unterscheidel:
Jeder Patient sollte im Vorfeld einer sterilittsmindernden Therapie ber

~ Stufe I: Nicht-Opioid-Anal getikum + die zur Verfgung stehenden fertilittserhaltenden Manahmen aufgeklrt
Adjuvans werden.
~ Stufe 11: Schwach wirksames Opioid
Auswirkungen eines Tumors auf den Krper
Tumoren knnen unterschiedliche Aus- Fistelbildung System ische Auswirkungen
wirkungen auf den Organismus haben,
zum einen lokal, z. B. durch verdrn Aufgrund von Tumornekrosen kann es Hierbei handelt es sich um Symptome ,
gendes und invasives Wachstum, und zu einer unphysiologischen Verbindung die vor allem durch die Sekretion von
zu m anderen systemisch, z. B. durch zwischen zwei Organen kommen ; so Hormonen, durch den Metastasierungs-
Sekretion von Hormonen bzw. Stoff- knnen z. B. bei Tumoren im Rektum prozess und den tumoreigenen
wechselprodukten. Neben diesen defi- oder in der Vagina Rektovaginalfisteln Stoffwechsel hervorgerufen werden
nierten Gruppen existieren noch die entstehen. (I Abb. 2).
paraneoplastischen Syndrome. Dabei
hand elt es sich um Krankheitszustnde, Stenosierung Tumorkachexie
die nich t direkt mit den lokalen und sys-
tem ischen Auswirkungen des Tumors Tumorbedingte Stenosen trelen hufig "Tumorkachexie" bezeichnet die Ver-
zu erkJren sind. in Organen kanalikulrer Art auf, z. B. schlec hterung des Aligemein- und
im Magen-Darm-Trakt, im Tracheobron- Ernhrungszustand s eines Patienten.
lokale Tumorauswirkungen ch ialsystem oder auch in den ableiten- Typische Symptome sind Abmagerung,
den Harnwegen. Dort kann es durch die Kraftverlust, Appetitlosigkeit sowie
Die h ufi gsten lokalen Tumorauswirkun- Gewebsvermehrung von einer Lumen- Apathie. Die genaue Pathogenese dieser
gen aufgrund von Tumorexpansion und einengung bis hin zu einem kompletten systemischen Auswirkung ist noch nicht
Nekrotisierung von Tumorgewebe sind Verschluss kommen. gekJrt. Man geht davon aus, dass Stoff-
(I Abb . I): wechselprodukte des Tumors den kata-
Kompression bolen Stoffwechsel des Krpers erhhen_
~ Stenosierung Zustzlich knnen lokale TumoraUSWir-
~ Fistelbildu ng Tumorgewebe kann des Weiteren durch kungen z. B. im Magen-Darm-Trakt oder
~ Kompression Kompression anderen Gewebes zu im ZNS dazu fhren, dass es zu Strun-
~ Blutungen dessen Schdigung bzw. Funktionsein- gen der Nahrungsve rwertung und -auf-
schrnkung fhren. nahme kommt.
Zustzlich kann es bei jedem Tumor zu
speziellen lokalen Auswirkungen kom Blutungen Tumoranmie und Tumorfieber
men. So fh rt z. B. ein Osteosarkom ver-
strkt zu Knochenbrchen. Blutungen knnen durch Ulzerationen Neben der Kachexie knnen Tumor-
und Nekrotisierung von Tumorgewebe patienten auch eine Tumoranmie, z. B.
entstehen. Eine weitere Ursache kann aufgrund eines das Knochenmark betref-
eine Infiltration von Gefen durch den fenden Tumors, oder ein Tumorfieber
Tumor sein. aufweisen. Letzteres entsteht im Rah-
men einer immunologischen Reaktion
auf sekundre Infekte oder aufgrund
vermehrt absterbenden Gewebes.

Paraneoplastische Syndrome
Gefarrosion ------------------------~------------ , , Paraneoplastische Syndrome (I Abb. 2)
Ulzeration - - - - - ----t{ sind Allgemeinerscheinungen des Patien-
ten, die zusammen mit einem Tumor
auftreten, jedoch direkt nicht auf dessen
Per for otion - - - - - - - - - ----.
,
lokale oder systemische hormonelle
Auswirku ngen zurckzufh ren sind.
Kompression
von Nachbarorganen

Fistelbi ldung --------~-----------=---tIIt , Die Diagnose paraneoplastischer Syn-


drome (10% aller Tumorpatienten besit-
zen diese) ist von groer klinischer Be-
deutung:
Stenose
~ Sie knnen die Manifestation eines
(ServieHenring) okkulten Tumors darstellen.
~ Sie knnen einen letalen Verlauf
Lumenverlegung
nehmen.

1 Abb. t: Lokale Auswirkungen von Tu moren . [4]


Zusatzwissen
112 I 113

I Abb . 2: Syste mische und para- Endokrine Paraneoplasien


neoplast isc he Auswirkungen von
Tumoren. 14]
Blsse - -- - -- - - - -- - - -- Sie treten bei hormonsezernierenden
Tumoren wie dem Bronch ia lkarzinom
Fieber - -- - -- - -- - - auf (I Tab. 1).

Kac hexie - - - - - -- - - ---


Kutane Paraneoplasien

Sie reichen von Akanthosen (Verdickung


paraneaplaslische Synd rome: der Epidermis) bis zur Dermatomyositis
ADH
endok rin
_ _ _ __ _ _ __ _ _ _ ACTH (Entzndu ng der Haut mit Muskelbetei
Jigung).

neu romuskulr Hmatologische Paraneoplasien

Hierbei kommt es in Abhngigkeit vom


betroffenen Organ zu Anmien, Throm
kula n - - - - - - - - - - - - -- - - bosen oder Polyglobulien.

Neuromuskulre
Paraneoplasien

Neuromuskulre Syndrome kommen in


unterschiedlichen Formen vor. Sie sind
Klin ische Symptome Neoplasie Wirkungsmechan ismen allgemein auf Schdigungen von Nerven
Endokrinopathien und Muskeln zurckzufhren.
Cush ing-Syndrorn Kleinzelliges Bronchia lka rzinom ACTH

Polyzythm ie Nierenkarzinom Erythropoe ti n

Ne urologisc he und muskul re Syndrome

Myasthenie Bronchialkarzinom Unklar (evtl . immunologisch )

Dermat ologische St rungen

oermatomyositis Bronchialka rzinom Unklar (evtL immunologisch bzw. toxisch)

Hmatologische Strungen

Venent hrom bose Pank reaskarzinom Hyperkoagu labilitt


I Tab. 1: Paraneoplastisc he Syndrome.

Zusammenfassung
x Man unterscheidet lokale und systemische Tumorauswirkungen auf den
Krper.
X Hufige lokale Tumorauswirkungen sind:
- Stenosierung
Fistelbild ung
Kompression
Blutungen
X Bei den systemischen Auswirkungen differenziert man unter anderem:
Kachexie
Anmie
Fieber
X Paraneoplastische Syndrome sind Krankheitszustnde, die nicht direkt mit
den lokalen und systemischen Auswirkungen des Tumors zu erklren sind.
Fallbeispiele

116 Fall 1: Knotige Vernderung der Brust


118 Fall 2: Merkwrdige Vernderung der Haut
120 Fall 3: Merkwrdiger Husten
Fall 1: Knotige Vernderung der Brust

In Ih re Sprechstunde komm t eine 38 Jahre alte Pa tientin, di e bei der Selbstuntersuchung der Brust einen Knoten
ertastet ha t. Bis auf den getasteten Knoten ist die Patientin beschwerdefrei.

Frage 1: Welche Basisumersuc hunge n fhren Sie zunchst durch?


Antwort 1: Anam nese , Inspektion de r Brust, Palpation de r Brust sowie der Lymphknoten (z. B. Ax illa und Fossa supraclavicularis) .

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Die Palpation der Brust ergibt einen gut Im Rahme n Ihrer Untersuchung tasten Im Rahmen der Palpation und Inspektion
verschieblichen, derb'elastischen, nicht Sie einen gut verschieblichen, nicht der Brust tasten Sie einen derben, nicht
druckdolenten Knoten in der Brust der druckdolenten, prallelastischen Knoten. schmerzhaften und nicht verschieblichen
Patientin . Weder die Lymphknoten der Weder ist der Inspektionsbefund auffllig Knoten. Die Lymphknoten sind nicht
Axilla oder der Fossa supraclavicularis noch sind die Lymphknoten der Axilla palpabel, jedoch fallen Ihnen eine Asym-
noch der Inspektionsbefund sind auffllig. und Fossa supraclavicularis palpabel. metrie der Brste sowie eine Einziehung
der Haut ber dem Tastbefund auf.
Frage 2: Handelt es sich Ihrer Ansicht Frage 4: Handelt es sich Ihrer Ansicht
nach um einen gutartige n oder um einen nach um einen gutartigen oder um einen Frage 8: Handelt es sich Ihrer Ansicht
bsartigen Prozess? bsartigen Befund? nach um einen malignen oder um einen
Frage 3: Die Sonografie ergi bt einen Frage 5: Welche weiteren Unter benignen Prozess?
ova len, echoarmen, soliden Tumor mit suchungen fhren Sie durch? Frage 9: Welche Untersuchung fhren
dorsaler Schallverstrkung (I Abb. 1). In Frage 6: In der Ultraschalluntersuchung Sie daraufhin durch?
der Mammografie erkennen Sie eine erkennen Sie eine ovale, echoleere Frage 10: Die Mammografie zeigt eine
scharf begrenzte Verschattung ohne Kalk Raumforderung mit Schallverstrkung Verschattung mit Auslufern und poly-
einlagerungen . Welche Diagnose knnen und scharfer Begrenzung (I Abb. 2). morphen Mikroverkalkungen (I Abb. 3).
Sie anhand de r Befunde stellen? Wie interpre tieren Sie diesen Befund ? Wie bewerten Sie den Befund und wel-
Frage 7: Wie gehen Sie weiter vor? che weiteren Untersuchungen sollten
Ihrer Ansicht nach durchgefhrt werden?
Frage 11 : Die Probebiopsie ergibt, dass
es sich um ein invasives, duktales Mam-
makarzinom handelt. Welche Untersu-
chungen sollten zur optimalen Therapie-
planung noch durchgefhrt werden?

1 Abb. 1: So nog rafie. [ 10J 1 Abb. 2: Sonografie. [1OJ

I Abb. 3: Mammografie. [1 0J
Fall 1: Knot ige Ve rnde rung de r Brust
116 I 117

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 2: Aufgrund der guten Ver Antwort 4: Aufgrund der guten Ver Antwort 8: Die Ergebnisse der Palpation
schieblichkeit handelt es sich sehr wahr schieblichkeit und des prallelastischen (Unverschieblichkeit) und Inspektion
scheinlich um einen benignen Prozess. Tastbefunds handelt es sich eher um (Hauteinziehung) sprechen fr einen bs
Trotzdem ordnen Sie eine Sonografie und einen gutartigen Prozess (z. B. eine artigen Prozess.
eine Mammografie an, um einen mali Zyste). Antwort Q: Mammografie.
gnen Prozess auszuschlieen. Antwort 5: Zwar gehen Sie von einem Antwort 10: Aufgrund des sehr suspek
Antwort 3: Die ovale Form und die dor gutartigen Prozess aus, jedoch mssen Sie ten Befunds ordnen Sie umgehend eine
sale Schallverstrkung in der sonografi bei jeder knotigen Vernderung des Brust Probebiopsie an.
sehen Untersuchung sowie die scharfe gewebes diagnostisch ein Mammakarzi Antwort 11: Zur weiteren Therapiepla
Begrenzung und die nicht vorhandenen nom ausschlieen. Deshalb entschlieen nung veranlassen Sie umgehend Staging
Kalkeinlagerungen in der Mammografie Sie sich, eine Ultraschall unte rsuchung Untersuchungen wie z. B. ein Rntgen-
sprechen fr einen benignen Prozess. In durchzufhren. Thorax, Sonografie der Leber und der
diesem Fall handelt es sich mit groer Antwort 6: Ein solcher Befund spricht Knochen, die Bestimmung der Tumor-
Wahrscheinlichkeit um ein Fibroadenom. fr eine benigne Zyste und gegen einen marker sowie eine gynkologische Unter-
Dies ist ein gutartiger Tumor der Brust, malignen Prozess (z. B. Mammakarzi suchung.
der vorwiegend bei Patientinnen im Alter nom).
zwischen 20 und 40 Jahren auftritt. Antwort 7: Aufgrund der Tatsache, dass
sich derartige Zysten meistens innerhalb
von fn f Monaten wieder zurckbilden,
wartet man primr ab. Erst bei keiner
erkennbaren Rckbildung oder bei einem
nicht eindeu tigen Ultraschallbefund er
folgt eine Punktion der Zyste unter Ultra
schallkontrolle mit anschlieender zyto
logischer Untersuchung des Punktats.
Fall 2: Merkwrdige Vernderung der Haut

In Ihrer Sprechstunde stellt sich eine 63-jhrige Patientin vor, die eine hautfarbene, 2 x 2 cm groe, knotige Ver-
nderung im Gesicht hat. Auf die Frage, wann sie diese Vernderung zum ersten Mal bemerkt habe, gibt sie an,
dass sie diese bereits eine geraume Zeit bese, nun jedoch auf Anraten ihrer Enkelin (Medizinstudentin!) vorstel-
lig werde. Sie sei jedoch vllig beschwerdefrei und verstnde die ganze Aufregung gar nicht.

Frage 1: Welche mglichen Differentiald iagnosen gibt es fr eine solche Hautvernderung?


Antwort 1: Spinaliom, aktinische Keratose, dermaler Nvus, Basaliom , Keratoakanthom, Fibrom-Histiozytom, nicht pigmentiertes mali-
gnes Melanom, nicht pigmentierte, seborrhoische Keratose.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Im weiteren Gesprch meint die Patientin Nach eingehender Anamnese stellt sich Nach einigem Nachdenken erinnert sich
sich erinnern zu knnen, diese Lsion heraus, dass sich diese Vernderung der die Patlentin, diese Hautvernderung
zum ersten Mal vor ca. 1,5 Jahren be- Haut (I Abb. 2) innerhalb krzester Zeit (I Abb. 3) bereits vor 2-3 Jahren be
merkt zu haben. Im Verlauf der Untersu (einige Wochen) entwickelt und in der merkt zu haben. "Anfangs war es nur ein
chung der Haut der Patientin entdecken letzten Zeit deutlich in ihrem Wachstum kleiner, hautfarbener Knoten, der dann je.
Sie weitere, hnlich aussehende Vernde- stagniert hat. Befragt zu ihrer auffllig doch immer grer wurde", berichtet sie.
ru ngen (I Abb. I). Diese imponieren als sonnengebrunten Haut, erwidert die
ovalrunde, trockene und raue Lsionen Patientin, dass sie sich diese durch regel- Frage 8: Welche diagnostischen Unter.
(teilweise verruks oder horn artig) mit mige Solariumsbesuche erhalte. suchungen veranlassen Sie?
Hyperkeratose. Befund: Im Rahmen der klinischen
Frage 4: )n Anbetracht der bis zu diesem Untersuchung der Haut mittels eines
Frage 2: Welche Verdachtsdiagnose Zeitpunkt erhaltenen Informationen des Auflichtmikroskops erkennen Sie Tele-
lsst sich anhand der erhobenen Befunde Anamnesegesprchs kommt Ihnen wel angiektasien, einen perlschnurartigen
stellen? ehe Verdachtsdiagnose in den Kopf? Randwall sowie eine glatte Oberflche
Frage 3: Wie (im Hinblick auf die Entitt Frage 5: Welcher Entitt ist diese Lsion die bisweilen matt glnzt und perlmut~.
der Lsionen) sieht das weitere therapeu zuzuordnen? farben ist. Des Weiteren scheint die
tische Vorgehen aus? Frage 6: Welche diagnostischen Ma- Lsion aus Einzelkntchen zusammen-
nahmen veranlassen Sie? gesetzt. In der histologischen Unter.
Frage 7: Ihre Verdachtsdiagnose besttigt suchung zeigen sich palisadenartige
sich, es handelt sich um ein Keratoakan- Zellverbnde, hyperchromatische Zellen
thom. Welche weiteren therapeutischen sowie Nester neoplastischer Keratino-
Manahmen veranlassen Sie? zyten.
Frage 9: Welche Verdachtsdiagnose
haben Sie?
Frage 10: Welche Therapiemglich
keiten ergeben sich fr die Behandlung
des Malignoms?
Frage 11 : Was wissen Sie ber die Pro.
gnose der Patientin?
Abb. 1: Hautfarbene Lsion. [1 2)

1 Abb. 3: Makroskopische Ansicht der Haut-


vernderung. [12)

1 Abb. 2: Hautfarbene Vernderung im


Gesicht. [14)
Fall 2: Merkwrdige Vernderung der Haut
/~>----------------------------------------------~~--------~~------ 118 I 119

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 2: Die beschriebenen Lsionen Antwort 4: Die Verdachtsdiagnose lautet Antwort 8: Nach der klinischen Unter-
legen den Verdacht einer aktinischen aufgrund der knotigen Erscheinung mit suchung der Haut muss immer eine histo-
Keratose nahe . zentraler keratotischer Verhornung Kera- pathologische Untersuchung der Haut
Antwort 3: Aufgrund der Tatsache, dass toakanthom. erfolgen.
ca. 5% aller aktinischen Keratosen in ein Antwort 5: Pseudokanzerosen wie das Antwort 9: Der aus derben, glnzenden
Spinaliom bergehen, mssen sie behan Keratoakanthom knnen trotz ihres be- Kntchen bestehende Tumor, an dessen
delt werden. Hierfr bieten sich mehrere nignen Krankheitsbilds Malignomen wie Oberflche multiple Teleangiektasien zu
Methoden an, wie z. B. eine Entfernung dem Spinaliom sehr hnlich sehen und erkennen sind, ist mit groer Wahr-
mittels Krettage, 5-Fluorouracil, Kryo- auch in diese bergehen. scheinlichkeit ein Basalzellkarzinom.
chirurgie oder lmiquimod. Nach der Antwort 6: Aufgrund der mglichen Ver- Antwort 10: Aufgrund der Tatsache,
Therapie ist besonderes Augenmerk auf wechslung mit einem Spinaliom ist eine dass das Basalzellkarzinom trotz seines
Lichtschutzmanahmen und eine regel- Exzisionsbiopsie indiziert. lokal destruierenden Wachstums nur sehr
mige (halbjhrliche) klinische Kontrolle Antwort 7: Therapie der Wahl ist die Ex- selten metastasiert, ist die Therapie der
zu legen. zision mit Sicherheitsabstand (3- 5 mm). Wahl eine chirurgische Exzision des Tu
Bei multiplen Lsionen oder Inoperabi- mors. Eine Strahlentherapie wird nur bei
litt wird eine konservative Therapie z. B. inoperablen Fllen angewendet.
mit 5-Fluorouracil durchgefhrt, dies Antwort 11: Allgemein ist die Prognose
jedoch eher in Ausnahmefllen. der Patientin gut. Die 5-JR hngt von
der geWhlten Behandlungsmethode ab:

~ Chirurgische Exzision: 95%


~ Elektrokauter und Krettage: 90%
~ Mikrografische Techniken: 99%
Fall 3: Merkwrdiger Husten

Ihnen stellt sich ein 62-jhrige r Patient vor, der ber hartnckigen Husten klagt. Auf Ihr Nachfragen gibt er an,
dass dieser Husten bereits seit mehreren Monaten bestehe. Des Weiteren sei Auswurf dabei, der gelegentlich
kleine Blutbeimengunge n enthalte, sonst allerdings eher weigrau bzw. gelblich gefrbt sei. Der Patient berichtet
im Zusammenhang mit Belastungssituationen wie z. B. Treppensteigen ber Atemnot. Im weiteren Gesprch er-
zhlt Ih nen der Patient, dass er seit ca. 33 Jahren tglich mindestens eine Schachtel Zigaretten rauche.

Frage 1: An welche Differentialdiagnosen mssen Sie au fgrund der Anamnese de nken?


Frage 2: Welche Untersuchungen ve ra nlasse n Sie?
Antwort 1: Chro nischobstru ktive Bronchitis, Tuberkulose , Bronchialkarzinom, interstitielle Lungenerkrankungen , Pneumokoniose oder
Lungenfibrose.
Antwort 2: Krperliche Untersuchung, Rntgen -Thorax, Tuberkulintest, berprfung der Lungenfunktion .

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Neben dem Tuberkulin test sind weder Die krperliche Untersuchung ist wie die Trotz der unaufflligen krperlichen Uno
die krperliche Untersuch ung noch die Lungenfunktionsdiagnostik unauffllig. tersuchung und der Rntgenaufnahme
Lungenfun ktionsdiagnostik auffllig. Den In der weiteren Anamnese beschreibt der des Thorax (I Abb. 1) stellen Sie beim
RntgenThorax zeigt 1 Abbildung 1. Patient leichtes, seit mehreren Wochen Auskultieren des Patienten ein exspirato.
unregelmig auftretendes Fieber. Auch risches Giemen fest. Der Tuberkulintest
Frage 3: In Anbetracht des Rntgenbilds sei er nicht mehr so leistungsfhig wie ist negativ. Folgende Werte ergibt die
denken Sie an welche Verdach ts und frher. Die Rntgenaufnahme des Thorax Lungenfunktionsdiagnostik (I Tab. 1):
Differen tialdiagnosen? zeigt multiple, kleine, flaue Verschattun-
Frage 4: Welche weiterfh renden Unter- gen in den berlappen beider Lungen Messwert
suchungen ordnen Sie an? flgel.
Befunde: Es zeigt sich ein 2,5 x 3 cm pO, 84 mmHg (75 - 95 mmHg)

groer Tumor im CT, wobei die Lymph Frage 7: Welche Verdachtsdiagnosen pco, 43 mmHg (35 - 45 mmHg)
knoten nicht befall en sind. In der Biopsie liegen nahe und welche Diagnostik sollte VC(Vital 3,91
lassen sich maligne Zellen nachweisen, durchgefhrt werden, um diese zu kl kapazitt)
die von einem Platte nepithelkarzinom ren? FEV, 61 %
stammen. Die mikrobiologische Unter Befund: In der mikrobiologischen Unter-
Absolute FEV 85%
suchung gibt keinen Hinweis auf eine suchung der bronchoalveolren Lavage
Tuberkulose. knnen surefeste Stbchen nachgewie 1 Tab. 1: Lungenfunktionsdiagnostik.
Frage 5: Welche weiteren Untersuchun sen werden. Weder in der zytologischen
gen veranlassen Sie im Hinblick auf die noch in der histologischen Untersuchung Frage 9: Welche Krankheiten knnen Sie
Therapieplanung? der Biopsie lassen sich maligne Zellen mittels der Befunde ausschlieen?
Befund: Die Untersuchungen ergeben nachweisen. Damit kann man davon aus- Frage 10: Welche Diagnose ist wahr
keine Hinweise auf vorhandene Fernme- gehen, dass eine Tuberkulose vorliegt. scheinlich?
tastasen. Die Tumormarker sind erhht. Der zustzlich durchgefhrte intrakutane Frage 11: Wie verluft die Therapie des
Die Lymphknoten sind frei von Tumor Tuberkulintest fllt nach ca. drei Tagen Patienten?
zellen. ebenfalls positiv aus (I Abb. 2) .
Frage 6: Welche Therapie sollte bei die Frage 8: Wie verluft die weitere Thera
sem Patienten durchgefhrt werden? pie des Patienten?

1 Abb . 1: Rntgen-Thorax. [10J I Abb. 3: Rntgen-Thorax. [IIJ


Fall 3: Merkwrdiger Husten
120 I 121

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Antwort 3; Anhand des Rntgenbilds Antwort 7: Verdachtsdiagnosen: Lungen Antwort 9: Aufgrund des unaufflligen
liegt folgende Verdachtsdiagnose nahe : metastasen oder Tuberkulose. Diagnostik: Rntgenbilds und des negativen Tuber-
Bronchialkarzinom im rechten Oberfeld Zur Abklrungsind CT des Thorax, Bron- kulintests lassen sich ein Tumor und
(s. Pfeile). Differentialdiagnosen: Lym choskopie mit bronchoalveolrer Lavage Tuberkulose als Ursache der Beschwer-
phom, Tuberkulose oder Lungenmeta- und, wenn notwendig, eine transbron- den ausschlieen. Die ermittelten Blut-
stasen. chiale Biopsie angezeigt. gaswerte und die Vitalkapazitt sind
Antwort 4: Thorax-CT, Bronchoskopie Antwort 8: Aufgrund der Tatsache, dass ebenfalls im Normbereich bzw. entspre-
mit Zytologie, Mikrobiologie und Probe- Mykobakterien im Sputum des Patienten chen dem Alter. Auffllig sind die ver-
biopsie. nachgewiesen werden konnten, handelt ringerten FEV,-Werte sowie die im Rah-
Antwort 5: Zur OP-Planung sind neben es sich um eine offene Tuberkulose. men einer Body-Plethysmografie ermit-
der Lungenfunktionsdiagnostik EKG und Deshalb muss der Patient isoliert und mit telten Werte. Diese geben ebenfalls
Labor notwendig. Aufgrund mglicher einer antibiotischen Kombinationsthera Hinweise auf eine obstruktive Erkran-
Fernmetastasen z. B. in Leber, Knochen pie behandelt werden. kung der Atemwege.
oder Gehirn sollten diese Organe mittels Antwort 10: Aufgrund der beschriebe-
der folgenden Methoden untersucht wer- nen Symptomatik und der Ergebnisse der
den: Schdel-Cr (ggf. PET), Sonografie Lungenfunktion kann man von einer ge-
des Abdomens und Skelettszintigrafie. Ist ringgradigen COPD ausgehen (I Tab. 2).
der Lymphknotenstatus nicht eindeutig,
sollten eine endosonografisch gesteuerte
o Risiko- Husten und Auswurf
Feinnadelpunktion oder eine Mediastino- gruppe bei norm. Spirometrie
skopie durchgefhrt werden. Zur spte-
ren Kontrolle des Therapieverlaufs sollten Mild FEV , " 80%

Tumormarker wie CYFRA 21-1 bestimmt Mig schwer FEV, 50 - 80%


werden. 3 Schwer FEV , 30 - 50%
Antwort 6: Die weitere Therapie des
4 Sehr schwer FEV , ,; 30% oder FEV,
Patienten ist stadienabhngig. In diesem ~ 50 % und chron. resp.
Fall ergeben die Untersuchungen im Rah- Insuff. oder Cor pulmonale
men des Stagings einen Tumor im Sta-
I Tab. 2: Schweregrade der chronisch-
dium 1. Da weder EKG, Labor noch die obstruktiven Bronchitis nach Lungenfunktion.
Lungenfunktion des Patienten gegen eine
Resektion des Tumors sprechen, wird Antwort 11: Bei diesem Patienten sollte
dies die Therapie der Wahl darstellen. das Hauptaugenmerk auf der Rauch-
karenz liegen. Durch diese lsst sich in
vielen Fllen das Fortschreiten der Er-
krankung verhindern. Des Weiteren
knnen Inhalationen und Physiotherapie
dabei helfen, den Schleim zu lsen. Bei
I Abb. 2: Positive r Intrakutantest nach
fortschreitender Obstruktion wird Ld. R.
Mendel-Mantoux. [151
eine stadienadaptierte, antiobstruktive
Therapie durchgefhrt.
I ,
Anhang

Keimzelltumoren
Vorluferlsion: intratubu lre ma ligne Keimzellen (85-90%)

Seminom (45 - 50%)


.. Variante: Seminom mit synzytiotrophoblastren Zellen

Spermatozytische s Seminom (I - 25%)


.. Variante: sperma tozytisches Seminom mit Sarkom

Nich tseminomatse Keimzelltumoren einheitlicher Bauart ( 15 - 18%)


.. Embryonal es Karzi nom
~ Dottersacktumor
Polyembryom
.. Chorionkarzinom
Teratom
Reifes Teratom
~ Dermoidzyste
Un re ifes Te ratom
.. Teratom mi t malignen Arealen

Kombi niert e Keimzelltumoren (Mischformen) (10 - 15%)

Tumoren des Gonadenstromas (3-5%)


Leydi g-Zell-Tumoren

Serto li-Zell-Tumoren
~ Groze lliger verkalk ender Sertoli-Zell-Tumor

Leydi g-Sertoli-Zell-Mischtumoren

Keimzellen-Stroma-Mischtumoren (Gonadoblastom) (1%)


Maligne Lymphome (6-8%)
Andere und parate stikulre Tumoren (6-8%)

I Tab . 1: Modifizierte WHO-Klassifikation von Hodentumoren. [21

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Register
A B Diarrh 101
Differenzierung, histogenetische 76
ABCD-Regel 68 Bakterium Helicobacter pylori 74 Dignittsbeurteilung 2
Achalasie 72 Basalzellkarzinom 62, 64 DNA-Reparaturgene 15
Adenol<arzinom 17,52,54,57,72, Basophilie, erhhte 3 DNA-Tumorviren 8
74,80 bcr-abl 24, 26 Down-Syndrom 92
- muzinses 80 Benzol 24 Drucksteigerung, intrakranielle 107
Adenom 16,53,80 Bewusstseinsstrungen 108 Dukes-Klassifikation 80
- pilozytisches 86 Billroth-[] -Operation 74 Duodenopankreatektomie, pylorus-
Adenomatosis coli 9 Blastenkrise 24 erhaltende, partielle 71
Aderlass 108 Blutausstrich 28 Dysontogenetische Tumoren 18
Adnexektomie 40 Blutungen 112 Dysphagie 73
Adoptiver T-Zell-Transfer 96 - petechiale 100 Dyspnoe 106
Aflatoxine 7,82 Body-Mass-Index 72
Afterloading-Methode 40 Borderline-Tumor 42, 43
A]CC (American Joint Cancer Borrmann-Klassifikation 76 E
Committee) 18 Brachytherapie 97
Aktivierungsmechanismen 14 Brest Cancer Genes 34 ED (extensive desease) 57
akute lymphatische Leukmie (ALL) Bronchialkarzinom 56, 58, 87 EGFR (epidermaler Wachstums-
22 Bronchoskopie 58 faktorrezeptor) 54
akute myeloische Leukmie (AML) Brustgewebe Embryonale Tumoren 18
22,92 - duktales 34 Emesis
Alkoholabusus 82 - lobulres 34 - akut eintretende 110
Alpha-Fetoprotein (AFP) 83 Brustrekonstruktion 36 - antizipatorische 110
Alveolarzellkarzinom 57 B-Symptomatik 30, 42 - verzgerte 110
Amplifikation 14 Burkitt-Lymphom 32 En-bloc- Lymphadenektomie 75
Amyloid 88 En-bloc-Resektion 80
Anmie, autoimmunhmolytische Endometriumkarzinom 101
100 c Enterokolitiden 102
ANE-Syndrom 110 Eosinophilie 25
Angiomyolipom 53 Carcinoma in situ (CIS) 34 Epidemiologie 6
Ann-Arbor-Klassifika tion 32 - duktale (DClS) 34 epileptische Anflle 84
Anokutanlinie 78 - lobulre (CLIS/iobulre Neuplasie) 34 Epistaxis 100
Antiandrogene 51 CD20-Antigen 33 Epitheliale Tumoren 16
Antidiuretisches Hormon (ADH) CD34 98 Epstein-Barr-Virus 32,60
108 CEA 88 ERCP (endoskopische retrograde
Antigene, onkofetale 5 Chemoembolisation, transarterielle 83 Cholangiopankreatikografie) 70
Antikoagulation 106 Chemotherapie 29 Ergotherapie 105
Antikrper - adjuvante 47 Ernhrung 8
- chimre 96 - neoadjuvante 76 Ewing-Tumor 92
- rekombinan te 96 - simultane 40 Extrazellulre Matrix 10
Antikrpertherapie 96 Cholestase
Antriebsstrung 107 - maligne 100
Aplasiephase 99 - tumorbedingte 100 F
APUD-System 57 Chronische GvHD 99
Arachnoidal- oder Kolloidzysten 84 Chronische Infektionen 8 Faktoren
Asbest 7 CIN, zervikale intra epitheliale - exogene 92
Astrozytom 86 Neoplasien 38 familire adenomatse Polyposis coli
- diffus infiltrierendes 86 Cyproteronacetat 51 (FAP) 78
- fibrillres 86 Fanconi-Anmie 92
- gemistozytisches 86 Feinnadelpunktion (FNP) 89
- pilozytisches 87 D Fever of unknown origin I 02
Aszites-Abdomen 42 Fibrom 53
Auswirkungen, systemische 112 De-novo-Glioblastom 86 Fibrosarkome 88
Azinuszellkarzinom 70 Dexamethason 107 Fistelbildung 112
Register
1281 129

FLT3 (FMS-like tyrosine kinase) 13 Hirn metastasen 87 Kanzerogenese 12


Flutamid 51 Histogenese 4 Kardiakarzinom 74
Frherkennung 3 HLA-Identitt 99 Karzinom
Frhkarzinom 4 HNPCC 78 - adenosquamses 44, 70, 80
Hoc hdosis-Chemotherapie 95 - anaplastisches 88
Hochrisikopatienten 102 - duktales 70
G Hodentumor 46 - em bryonales 46
- kontralateraler 46 - follikulres 88, 89
Ganzabdomenbestrahlung 43 Hodgkin-/Sternberg-Reed-Zellen 31 - Frhkarzinom 4, 39
Ganzkrper-Positronenemissions- Hod gkin-Lymphom 30 - glottisches 60
tomografie (PET) 58 Hormone 5 - hepatozellulres 82
Gastrektomie 75 Hormontherapie 95 - inflammatorisches 34
G-CSF 98 Horner-Syndrom 58, 88, 106 - invasives 39
Genetische Faktoren 9 HPVlnfektionen 38 - kleinzelliges 80
Gewichtsverlust 100 Hyperandrogenismus 42 - kolorektales 78, 80
Glioblastom 86 Hyperkalzmie 108, 109 - medullres 89
- sekundres 86 Hyperosmolarit t 108 - Mikro- 39
Gliom 18 Hyperstrogeni sm us 42 - mikroinvasives 4
GnRH-Analoga (Gonadotropin- Hyperphosphatmie 109 - muzinses 70
ReleasingHormon-Agonisten) SI Hyperplasie, atypische adenomatse 51 - papillres 44, 70, 89
Gorlin-Goltz-Syndrom 64 Hypertrichose I 01 - prinvasives 4
Grading 18 Hyperurikmie 22, 109 - sers-klarzelliges 44
Graft versus Host Disease (GvHD) 99 Hyperviskosittssyndrom 28, 108 - sphinkternahes 72
Graft-versus-Host-Reaktion 95 Hypervolmie 108 - subglottisches 60
Graft-versus-Leukemia-Effekt 95 Hypoglykmie 108 - subkardiales 74
Granulozytopenie 103 Hyponatrimie 108 - supraglottisches 60
Gratwohl-Score 27 - undifferenziertes 89
Gruppentherapie, psychoedukative 105 Katheterinfe ktionen 102
Kaudakompressionssyndrom 106
Kehlkopfteilresektion 61
H Ikterus 70, 100 Keimzelltumoren 84
Ileussymptomatik 42 - kombinierte 46
H.-p.-Gastritis 74 Imatinib 26, 27 Keratosis palmaris et plantaris 72
Halsvenenstauung 107 Immunphnotypisierung 28 Kern-Plasma-Relation, verschobene
Hamartom 18 Immun therapie 96 3
Hmatoblastosen 92 Initiierung 12 Kernhyperchromasie 3
Hmatochromatose 82 INK4a 70 Kernpolymorphien 3
Hmaturie 52,100,101 Inkontinenz 101 Killerzellen, lymphokinaktivierte
Hmochromatose 82 In-situ-Melanome 67 96
Hmoptysen 100 Interferontherapie 27,68 KIass ifi ka ti on
Harnblasenkarzinom S4 Intermedirfi lamente 5 - Dhom 49
Harnverhalt 101 Invasion 10 - histologische 56, 76
Hasford-Score 27 Intervention - Kiel- 32
HBVInfektion, chronische 82 - therapeutische 104 - REAL- 29
HCVInfektion, chronische 82 Involved-FieldTechnik 31 - TNM- 35
HeJicobacter-pylori-lnfektion 72 Iod, radioaktives 88 - WHO 29
Hepatitiden, virale 82 Isoenzyme 5 Kleinhirnastrozytom 86
Hepatitis-B-Infektion 7 Isolieru ng 103 Knochenmarkstransplantation 27,98
Hepatitis-Infektionen 82 - allogene 26, 98
Hepatoblastom 18 Knochentumor 92
Hepatolienale Candidose 102 K Knoten , subkutane, derbe 101
Hepatosplenomegalie 107 Knotig-keratotischer Typ 62
Herzinsuffizienz 107 Kachexie, progrediente 42 Knotig-ulzerierender Typ 62,65
High-Risk-Tum or 47 Kalziton in 88 Koagulopathie, disseminierte intra-
Hirnabszess 102 Kanzerogen 6, 7 vasale 22
Register
Kolloidknoten 88 M Nvi
Komplikationen, pulmonale 108 - dysplastisc he 66
Kompression I 12 Magenfrhkarzinom 74,75 - kongenitale 66
Konditionierungstherapie 98 Magenkarzinom 74,76 Neoplasie
Konsolidierungstherapie 102 - fortgeschrittenes 74 - maligne 64
Krampfanflle 107 Maldescensus testis 46 - prostatische intraepitheliale 51
Krankheitsverarbeitung 104 Malignom Nephrektomie 53
K-Ras-Onkogen 70 - hmatologisches 100 Neuroblastom 18
Krebsrisikofaktoren 6 Mammakarzinom 34, 36, 87 Neurolyse, perkutane 111
Krikopharyngealrau m 72 Mannitol 107 Neutropeniedauer 102
Krukenberg-Tumoren 74 Mastektomie, radikale 36 Neutrophili e 25
Kryokonservieru ng 111 Mastitis 34 NHL
Kunsttherapie 105 Megakaryozytenvernderung 25 - hochmaligne 33
Kutane Lymphome 62 Melanom 62, 66, 68 - niedrigmaligne 33
- akrolentiginses 67 Nichtmelanome 62
- kutanes 67 Niedrigrisikopatienten 102
L - nvusassoziiertes 67 Nierenzellkarzinom 52
- superfiziell spreitendes 67 N-Myc 88
Laryngoskopie 60 Meningeome 86 Numerische Chromosomen-
Larynxkarzinom 60 Meningeosis carcinomatosa 87 aberration 92
Latenzphase 12 Merkel-Zell-Karzinom 62 Non-Hod gkin-Lym phome (NHL) 28, 32
Lauren-Klassifika tion 76 Mesenchymale Tumoren 17 Notflle, tumorassoziierte 106
LD (Iimited desease) 57 Metastasen 86 NSCLC (non-small-celliung cancer) 56
Lebensqualitt 104 Metastasierung 10
Lebertransplantation 83 - Extravasation 10
Lentigo maligna 67 - hmatogene 11 o
Len tigo-maligna-Melanom 67 - Intravasation 10
Letali tt, infektionsassoziierte - kavitre I 1 Obstipation 42, 10 1
103 - lymphogene 10 deme 107
Leukmie - Wege 10 Onkofetale Antigene 5
- akute 22 Mikroinvasives Karzinom 4 Onkogene 12
- allgemeine 22 Miktion 101 Onkozytengewinnung 111
- chronische lymphatische 22 Miktionsbeschwerden 42 Onkozytom 18, 53
- chronische myeloische 22, 24, Mischtumor 18 Operation, brusterhaltende (BET) 36
26 Mitosefiguren 3 Opioide 111
Leukapherese 108 Molekulare Mechanismen 12 Organtoxizitt 99
Leukoplakie 38 Mono-bloc-Entfernung 94 Oropharynx 101
Leukostasesyndrom 108 Morbus Hod gkin 92 sophagitiden 102
Li-Fraumeni-Syndrom 86 Morbus Menetrier 74 sophagus 101
Lokalisation Morbus Paget 34 sophaguskarzinom 72
- infraentorielle 87 Morbus Wilson 82 Osteomyelofibrose 24
- supraorientelle 87 Mukosa (M-Typ) 75 Osteosarkom 92
Low-Risk-Tumor 47