Hannes Leischner

BASICS
Onkologie

ELSEVIER
IJR llAN& FISO IER URBAN &: FISCHER Mnchen
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2. Auflage Januar 20 I 0
Elsevier GmbH, M linchen
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Programmleitung: Alexandra Frntic

Lektorat: Inga Dopatka, Ines Mergenhagen
Redaktion: Text + Design Jutta Cram, Augsburg
Herstellung: Rainald Schwarz, Elisabeth Mrtz
Satz: Ksel, Krugzell
Druck und Bindung: L.E.G.O. S. p. A., Lavis, Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, NeuUlm
Titelfotografie: DigitalVision/Gettylmages , Mnchen
Gedruckt auf 100 g Eurobulk I , I f. Vol.

Printed in Italy
ISBN 978-3437-423277

Aktu elle Informationen finden Sie im Intern et unter www.elsevier.d e und www. elsevie r.com
Vorwort IV I v

Liebe Leserin, lieber Leser, Fr ih re fachliche Untersttzung danke ich:

Dr. N. Bubnoff
das vorliegend e Buch soll einen berblick ber die hufigsten Dr. C. Miething
klinischen Krankheitsbilder bzw. die im klinischen AusbiI Dr. T. Dechow
dungsabschnitt wich tigen grundlegenden Themen der aktu Dr. H. Krnig
ellen Onkologie geben . Dabei war es mir besonders wichtig, Dr. F. Lordick
die Grenzen der einzelnen Fcher zu berschreiten, um Ge Dr. M. Kremer
meinsamkeiten und Grundprinzipien aufzeigen zu knnen. Dr. R. Langer
Dr. P. Becker
In keinem Fall kann oder soll dieses Buch die Beschftigung Dr. C. H. von Weyhern
mit ausfhrlicheren, fachbezogenen Informationsquellen Dr. B. Luber
ersetzen. ber Anmerku ngen, Kritik und Verbesserungsvor Dr. G. Keller
schlge wrde ich mic h se hr freuen. Dr. J. Dorn
Dr. N. Gottschalk
Besonderer Dan k gebhrt an dieser Stelle einer Vielzahl an Prof. Dr. G. Rauthe
Menschen, ohne deren Untersttzung dieses Projekt undenk Dr. F. Pfa b
bar gewesen wre: Ines Mergenhagen, Jnga Dopatka und Prof. Dr. M. Ollert
Bettina Meschede von Elsevier Urban & Fischer f r die Zusam Dr. B. Belloni
menarbeit im Rahmen dieses Projekts. Meiner Familie und Dr. B. Brcher
meinen Freunden fr die Untersttzung, die ich von euch Dr. G. F. Weber
erfahren habe. Dr. B. Retz
Dr. B. Hofmann
Dr. G. Meisetschlger
Dr. A. Wawer
H. Ziegler
T. Schuster
Dr. D. PougetSchors
Dr. B. Pickard
K. Mller Lieb

Mnchen, im Sommer 2009

Hannes Leischner
Abkrzungsverzeichnis
5-]R 5-]ahres-berlebensrate EMG Elektromyogramm
Handelsname (bei Arznei- und Pflegemitteln) engl. englisch
A Ampere ER strogenrezepwr
A. Arteria ERCP endoskopische retrograde Cholangio-
Abb. Abbildung pankreatikographie
AAH atypische adenomatse Hyperplasie Erkr. Erkrankung
Abk. Abkrzung etc. et cete ra
ACTH adrenokortikotropes Hormon eV Elektronenvol t
ADH antidiuretisches Hormon evtl. eventuell
AEG Adenokarzinom des gastrosophagealen FAP familire adenoma tse Polyposis coli
bergangs FKDS farbkod ierte Doppler-Sonographie
AFP a -Fetoprotein FNH fokal nodulre Hype rpl asie
ALL akute lymphatische Leukmie FNP Feinnadelpu nktion
AML akute myeloische Leukmie franz. franzsi sch
anal. Anatomisch fT 3 freies TriiodthYTonin
ANE anorexia, nausea, emesis fT 4 freies Terraiodthyronin (Thyroxin)
Anw. Anwendung FUO fever of unknown origin
a.-p. an terior-posterior G-CSF granulocyte colony stimul atin g factor
Art. Articulatio GRH Gonadotropin-releasing- Hormon
ASD Vorhofseptumdefekt Ggs. Gegensatz
tiol. tiologie griech. griechisch
BET Blutkrperchensenkungsgeschwindigkeit GTP Guanosi ntriphosphat
Bez. Bezeichnung GvHD Gra ft versus Host Disease
biogr. Biografie, biografisch Gy Gray
Bq Becquerel h Stunde
Bsp. Beispiel HCC hepatozellulres Karzi nom
BTM Betubungsmittel HCG humanes Choriongonadolropin
BWS Brustwirbelsule HOT Hochdosis-Chemotherapi e
bzw. beziehungsweise HE Hounsfield-Einheiten
C Coulomb HL Hodgkin-Lymphom
Ca Karzinom HLA humanleucocyte antigen
ca. circa (ungefhr) HNPCC heredi rres Non- Polyposis- Kolonkarzinom
Ca2+ Kalzium H.p. Helicobacter pylori
CDK Cyclin-dependent Idnase HPV humane Papillomaviren
CEA karzinoembryonales Antigen HWS Halswirbels ule
CIN zervikale intraepitheliale Neoplasie HWZ Halbwertszeit
CIS Carcinoma in situ (0 = duktales, L = lobulres) Hz Hertz
CI- Chlorid i.d . R. in der Regel
CU chronische lymphatische Leukmie i.e.S. im engeren Sinn
cm Zentimeter i. m. intramusku lr
CML chronische myeloische Leukmie Ind. Indikation
CT Computertomographie inf. inferior
Cr- Herz-Thorax-Quotient Innerv. Innervation (bei anat. Begriffen)
Quotient i. v. in travens
D. Ductus i. w.S. im weiteren inn
d. h. das heit J Joule
DD Differentialdiagnose KG Krpergewich t
desc. descendens KHK korona re Herzk rank.heit
Diagn. Diagnostik, Diagnose Klassifik. Kla. sifikation
DI e disseminierte intravasale Koagulopathie KM Kontrastmittel
d.-p. dorsal'palmar KMT Knoc hen mark lransp lan tation
Durchf. Durchfhrung Komp!. Komplikationen
EDV elektronische Datenverarbeitung Kontraind. Kon lraindikation( en)
EEG Elektroenzephalogra mm Krea Kreatinin
EGFR epidermaler Wachsrumsfa kto rrezeptor I Li te r
Elektrokardiogramm LA linker Vorhof
EKG
 Abk rzu ngsverze ichnis
VI l VII

LOH Laktatdehydrogenase Prophyl. Prophylaxe

LHRH luteinisierendes Hormon Releasing Hormon PSA prostataspezifisches Antigen
Lig. Ligamentum PV Pulmonalvene
Lj. Lebensjahr PW prostatische intraepitheliale Neoplasie
LK Lymphknoten RA rechter Vorhof
LV linker Ventrikel RFTA radio-frequency thermal ablation
LWS Lendenwirbelsule RLA re troperitoneale Lymphadenektomie
M. Morbus, Musculus RV rechter Ventrikel
MALT mukosaassociated lymphatic tissue s Sekunden
MDP MagenDarm-Passage s. a. siehe auch
mind. mindestens s. c. subkutan
MRCP MagnetresonanzCholangiopankreatikographie SCLC kleinzelliges Bronchialkarzinom
Min./m in Minuten Sek. Sekunde(n)
Mio. Millionen SERM selektiver strogenrezeptormodulator
mgl. mglich SIADH Syndrom der inadquaten ADH-Sekretion
MRT Magnetresona nztomogramm, SLN(B) Sentinel-Lymphknoten( -Biopsie)
Magnetresonanztomographie s. o. siehe oben
ms Millisekunde Std. Stunde(n)
mV Millivolt s. u. siehe unten
N. Nervus Sv Sievert
Na+ Natrium S2T Stammzellentransplantation
neg. negativ Tab. Tabelle
NHL Non-HodgkinLymphom Tbc Tuberkulose
NK2elle natrliche Killerzelle Tber. Therapie
NSCLC nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom TSH thyreoideastimulierendes Hormon
NSGOT nicbtseminomatser Hodentumor u.a. unter anderem
NW Nebenwirkung( en) usw. und so weiter
PA Pulmonalarterie u.U. unter Umstnden
p.-a. posterioranterior V Volt
p.i. post injectionem V. Vena
Pat. Patient Va. Verdacht auf
Pathol. Pathologie v.a. vor allem
Pathogen. Pathogenese VEGF vaskulrer endothelialer Wachstumsfaktor
peR Polymerase Kettenreaktion VSD Ventrikelseptumdefekt
PE] perkutane Alkoholinjektion WS Wirbelsule
PET Positronenemissionstomographie z.B. zum Beispiel
p.o. per os ZNS Zentralnervensystem
pos. positiv 2.n. Zustand nach
PR Progesteronrezeptor z.T. zum Teil
Progn. Prognose zzt. zurzeit
Inhalt VIII I IX

A Allgemeiner Teil 1 - 19 Tumoren der Haut . .. . . ... . .... ... .... . 62-69

Grundlagen ..... ... ...... .... . . .. . .. . . 2- 19 I Spinaliom (Plattenepithelkarzinom oder Haut) . 62

2 I Basalzellkarzinom (Basaliom) .. .... ...... . . . 64
I Einleitung und Definition I . ... ....... ... . . 4 I Melanom I ........... . .. .. ........... . 66
I Einleitung und Definition 11 ........ . ...... . 68
6 Melanom Il .......... .. .... . ... . . . . . . . .
I Epidemiologie I .. . ................ .. ... .
Epidemiologie 1I ... ... ......... .... . ... . 8 Gastrointestinale Tumoren ............. . 70-83
Invasion und Metastasierung .. . ....... ... . . 10
I Molekulare Mechanismen I ..... ...... .... . 12 I Pankreastumoren . . ........ . . ..... .... . . 70
I Molekulare Mechanismen II ........... . .. . 14 I sophaguskarzinom ....... ......... . ... . 72
I Systematik I ... .. .. .. .... ... . . ... . . ... . 16 Magenkarzinom I .... . .............. . .. . 74
I Systematik II ....... .. ........... .. . ... . 18 Magenkarzinom II . ... ... ..... .. .... . ... . 76
Kolorektales Karzinom I .. . . . ...... . . .. .. . 78
Kolorektales Karzinom II .. .. . .. .... . .... . . 80
B Spezieller Teil 20 - 83 I HepatozeJlulres Karzinom . . ..... ... . .. . . . 82
Hmatoblastosen 22 -33
ZNS-Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84-87
Akute und allgemeine Leukmien . . .... .... . 22
24 I ZNSTumoren I . . .. .... .. .. . ..... . .... . . 84
Chronische myeloische Leukmie (CML) I . .. . .
26 I ZNSTumoren II ... ..... . . ... . ... . .... . . 86
I Chronische myeloische Leukmie (CML) Il ... .
I Chronische lymphatische Leukmie (CLL) . . . . . 28
Endokrine Tumoren .... . .. ........ .... . 88-89
HodgkinLymphom . .... . . . ..... .. ... ... . 30
NonHodgkinLymphome ................ . 32 I Schilddrsenkarzinom .. ... ....... .. ..... . 88

Gynkologische Tumoren .. . . . ...... ... . 34-45

C Erweiterter Teil ... . ......... .. ..... 90 - 113
I Mammakarzinom I .. .... ....... . .. .... . . 34
Mammakarzinom 1I .............. . .. ... . 36 Zusatzwissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92-113
I Zervixkarzinom I . . . . ... .... .. .. . .... .. . 38 Onkologische Erkrankungen im Kindesalter . . . . 92
Zervixkarzinom II . ...... . .. ..... . .. .... . 40 Therapieverfahren I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Ovarialkarzinom . . ...... . ......... . ... . . 42 Therapieverfahre n II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
I Endometriumkarzinom ... .. . .. ... .... ... . 44 Knochenmark/StammzeJltransplantation . . . . . . 98
I Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Urologische Tumoren .......... .. .. ... . 46 - 55 Infektionen bei onkologischen Patienten . . . . . . . 102
I Hodentumoren ... ........ . . . ..... . .... . 46 I Psychoonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
I Prostatakarzinom I ...... ............. .. . 48 Tumor und therapieassoziierte Notflle I . . . . . . 106
Prostatakarzinom 1I .. ... .... . ... . . ...... . 50 Tumor und therapieassoziierte Notflle II . . . . . . 108
Nierenzellkarzinom .. . . .. ............... . 52 I Supportive Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
I Harnblasenkarzinom . ...... .. . . ......... . 54 Auswirkungen eines Tumors auf den Krper ... 11 2

Tumoren der Lunge . ................. . . 56-59 0 Fallbeispiele . ..... . ................ 114-12 1

Bronchialka rzinom I ... .... . ....... . .... . 56 Fall 1: Knotige Vernderungen der Brust .. .. .. 116
I Bronchialka rzinom Il ..... .... . . ... . . .... . 58 Fall 2: Merkwrdige Vernderungen der Haut. . 118
Fall 3: Merkwrdiger Husten ...... . .. ..... 120
Kopf-Hals-Tumoren .. ... . ............ . . 60-6 1
I Maligne Tumoren des KopfHalsBereichs ..... . 60 E Anhang .. ... ... .. .......... . .. ... .. 122 - 125

F Register ..... .. .... . ............ . ... 126-134

Grundlagen

2 Einleitung und Definition I 12 Molekulare Mechanismen I

4 Einleitung und Definition II 14 Molekulare Mechanismen II
6 Epidemiologie I 16 Systematik I
8 Epidemiologie II 18 Systematik II
10 Invasion und Metastasierung
Einleitung und Definition I
Statistisch sind Tumoren nach den Er- Gutartig
Merkmal Bsartig
krankungen des Herz- Kreislauf-Systems
Klinische Charakt er islerung
die zweithufigste Todesursache in
~ Wa chst um ~ Langsam ~ Rasch
Deutschland_ Allen gemeinsa m ist ein
~ Allgemeinstrun g ~ Meist leicht ~ Verschlechternd
zugrunde liegendes bersch usswachs- ~ Verlau fsdauer ~ Meist lang ~ Unterschi edlich
tum, in der klinischen Symptomatik ~ Meta stasen ~ Keine ~ Hufig
~
knnen sie sich jedoch sehr stark unter- ..,. Ve rh alten nach Rezi diven Geheilt ~ Oft Rezid ive

scheiden. So fhren manche Tumoren Zytologische Chara kterisierung

trotz Therapie in krzester Zeit zum ~ Zeilgre ~ Gleich ~ Verschieden

~ Zytoplasma ~ Wi e Ursprungszelle ~ Meist basophi l
Tode, wohingegen andere bei entspre-
.... Ke rn-Pl asma-Relati on ~ Norm al ~ Verschoben
chender Behandlung die Lebenserwar- ... Ke rnform ~ Typi sch ~ Atypi sch
tung des Patien ten kaum beeinflussen. Histologisch e Charakterisierung
Auf den folgenden Seiten werden im
~ Begrenzung Scharf Unsc harf
"Allgemeinen Teil" unter anderem die ~ Wachstum sari Verdrngend ~ Invasiv-desl ru ierend
Grundlagen der Entstehung, die biolo- ~ Differenzierung Hoch ~ Sehr verschieden

gischen Eigenschaften und neben der Zellanordnung ~ Meist organoid ~ Meist ungeord net

The rapie die Auswirkun gen eines

Tumors auf den Krper des Patienten
erlutert. Dies schafft eine Basis zum
besseren Verstndnis des speziellen
Teils, der sich mit den beim Menschen
relativ am hufigsten vorkommenden
Tumoren beschftigt.
Definition des Tumorbegriffs
Unter Tumor (auch: Geschw ulst, Neo-
plasma = Neubildung, Neoplasie) ver-
steht man im eigentlichen Sinn eine
abnorme Gewebeneubildung, die unter
anderem auc h dann stattfindet, wenn
kein wachstumsauslsender Faktor
mehr vorhand en ist. Verantwortlich da-
fr sind Defekte der zellulren Wachs-
turnskontrolle, der Ausdiffe renzierung
sowie des programmierten Zelltodes
(= Apoptose), die auf unterschiedlichste
Weise entstehen knnen.
Typische Charakteristika von Tumoren
sind (I Abb. 1):
I Tab_ 1. Un tersc h eidung sm e rk m ale vo n Tumo re n . [21
lokalen, womglich invasiv-destruieren-
den Wachstum, den Folgen der Meta-
stasieru ng oder mglicher systemischer
Auswirkunge n von Stoffwechselpro-
dukten. Nheres zu den Auswirk ungen
eines Tumors auf den Organismus ist
auf Seite 112 f. bzw. in den jeweiligen
Kapiteln zu den Tumoren zu fi nden.
Der Begriff .Tumor" Im allgemeinen Sinn,
z. B. als Kardlrialaymptom der Entziln-
du"" belchnet eigentlich el~ GeWeb&-
sohwellufl.1f dl; nicht neoplastl89h8l'l
Ursprungalab
Apoptose-
resistenz
Dignittsbeurteilung von
Tumoren
In der klinischen Praxis unterteilt man
Tumorerkrankungen in gutartige (beni-
gne), bsartige (maligne) und semi-
maligne Formen. Diese Unterteilung
basiert pri mr auf den Wachstumseigen-
sc ha ften des Tumors und steht u. a. in
unm ittelbarem Zusammenhang mit der
Thera piestrategie sowie der Prognose
des Pati enten. Die wichtigsten Kriterien
zu r Unterscheid ung zwischen gutarti-
gen und bsa rtigen Tum oren sind in
I Tabelle 1 aufgef hrt.

~ Autonomes Wachstum
keine Reaktion
~ Bildung von Tumorparenchym und auf externe
eigene
Tumorstroma Wachstums-
Angioneogenese signale
~ Fhigkeit zur Invasion und Metasta-
sierung (Streuung von Tumorzellen im
Krper)
~ Fhigkeit zur Induktion von Ge f-
unbegrenztes Selbststeuerung
neubildun gen (Tumorangiogenese) Replikations der
potential Wachstums-
signale
Die klinische Symptomatik befasst
sich mi t den lokalen und systemischen
Invasion und
Auswirkungen des Tumors, z. B. dem Metastasierung

I Abb . I : Eigensc haften

von Tum orze llen . [ 16 [

I Abb. 2: Ein unscharf begre nztes ma lignes Schilddrsenkarzinom (b) im
Vergleich zu einem gekapselten ben ignen Schilddrsenadenom (a). 1161
Benigne Tumoren
Benigne Tumoren weisen ein langsames, verdrngendes
Wachstum ohne Invasion des umliegenden Gewebes auf und
sind deshalb makroskopisch und mikroskopisch gut von die-
sem abgrenzbar [I Abb. 2a). Histologisch zeigen sie einen
hohen Differenzierungsgrad, d. h. sie hneln stark dem nicht
entarteten Normalgewebe. Die Symptome entwickeln sich
aufgrund der langsamen Wachstumsrate ber Monate und
Jahre. Im Vergleich zu malignen Tumoren lassen sich benigne
Tumoren mittels therapeutischer Manahmen hufig voll-
kommen heilen, z. B. durch chirurgische Exzision. Neben der
Heilung gibt es jedoch auch die Mglichkeit schwerwiegen-
der Komplikationen, z. B. falls ein benigner Tumor der Hirn-
hute zu einer Kompression lebenswichtiger Hirnareale fhrt.
Maligne Tumoren
Maligne Neoplasien zeigen im Gegensatz dazu ein schnelles,
hufig invasiv-destruierendes Wachstum (I Abb. 2b). Zustz-
lich zur Invasion besitzen sie die Fhigkeit der Metastasierung
(s. S. 10) . Aufgrund dieses Wachstumsverhaltens fllt es
hufig sc hwer, den Tumor eindeutig vom gesunden Gewebe
abzugrenzen.
Grundlagen
213
Histologisch besitzen maligne Tumoren im Vergleich zum
Normalgewebe unter anderem einen geringen Differenzie-
rungsgrad, daneben treten zustzlich viele der folgenden
Merkmale fr Tumorzellen (Zellatypien) auf:
~ Kernhyperchromasie: Dies bezeichnet einen im Ver-
gleich zu normalen Zellen erhhten DNA-Gehalt.
~ Verschobene Kern-Plasma-Relation: Hierbei ist die
Zellkerngre im Verhltnis zur Zellgre stark erhht, was
hufig auf einen polyploiden Zellkern zurckzufhren ist.
~ Mitosefiguren: Im Gewebe findet sich ein erhhtes Vor-
kommen von atypischen Kernteilungsfiguren der Zellen.
~ Kernpolymorphien: atypische Unterschiede in der Zell-
kernform
~ Erhhte Basophilie der Tumorzellen: Bedingt wird dies
durch einen erhhten RNA-Gehalt der Zellen, welche
aufgrund ihrer Entartung einen erhhten Proliferationsstoff
wechsel besitzen.
~ Polymorphie: In einem ursprnglich homogenen Gewebe
existieren viele Zellen unterschiedlichster Form nebeneinan-
der.
Die klinische Symptomatik maligner Tumorerkrankungen
zeigt hufig eine sehr schnelle Symptomentwicklung, in
der Regel begleitet von den Auswirkungen der Invasion und
Destruktion der umgebenden Organe durch den Tumor.
Rechtzeitige Frherkennung (z . B. Mam mografie beim
Mammakarzinom der Frau) erhht die im Vergleich zu beni
gnen Tumoren niedrigeren Heilungschancen. Durch Invasion
und Metastasierung ist die Mglichkeit eines Wiederauftre
tens des Tumors (Rezidiv) wahrscheinlicher und erschwert
dessen erfolgreiche Therapie.
Zusammenfassung
Charakteristika von Tumoren sind
- Fhigkeit zu r Tumorangiogenese,
- Fhigkeit zur Invasion und Metastasierung,
- Bi ldung von Tumorpa renchym und Tumorstroma
sowie
- autonomes Wachstum.
X Benigne Tumoren
- wachsen langsam und verdrngend,
- besitzen einen hohen Differenzierungsgrad und
- zeigen eine langsame klinische Symptomatik.
Maligne Tumoren
- wachsen schnell und verdrngend bzw. invasiv,
- besitzen einen geringen Differenzierungsgrad,
- knnen Metastasen bilden und
- zeigen eine schnelle klinische Symptomatik.
Einleitung und Definition 11
Sonderformen Schichtung des I Abb. 3: Dysplas ie-Karzinom-Sequenz. [1 61
Plattenepith els,
basal kubi sche Zellen,
Es gibt es einige Gewebsvernderungen, o berflchlich
die nicht eindeutig in das beschriebene flache Zellen
Klassifizierungsmuster passen:
Dysplasie,
~ Semimaligner Tumor Zell sch ich tung noch
~ Prinvasives Karzinom erhalten,
~ Mikroinvasives Karzinom Zell- und Kernatypien

Semimaligner Tumor
Carcinoma in situ,
Dieser Begriff beschreibt maligne Neo- Zell schichtung
aufgehoben,
pi asien, die invasiv und destruktiv wach- Basalmembran intakt
sen, jedoch ohne die Fhigkeit zur Meta-
stasierung. Als Beispiel sei das Basaliom
der Haut genannt, welches die Dermis
und das subkutane Fettgewebe infil- Invasives Karzinom,
Basa lmembran ze rst rt,
triert, ohne dabei zu metastasieren. Tumorzellinvasion
in das Stroma

Prinvasives Karzinom

Hierbei handelt es sich um epitheliale

Tumoren, die alle Merkmale von mali-
gnen Gewebeneubildungen besitzen,
ohne jedoch initial invasiv zu wachsen
oder zu metastasieren. Wichtig ist die
hohe Wahrscheinlichkeit, mit der sie
sich spter zu einem invasiv wachsen-
den, metastasierenden Tumor weiter-
entwickeln (I Abb. 3). Man spricht in
diesem Zusammenhang auch von einer
"obligaten Prkanzerose" .
Mikroinvasives Karzinom
Diese Tumoren weisen eine nur histo-
logisch nachweisbare Infiltration auf;
sie entstehen aus einem prinvasiven
Karzinom (s.o.).
Frhkarzinom
~ Prkanzerse Konditionen wie
genetische Disposition oder erworbene
chronische Infektionen (s . S_ 6 ff.)
~ Prkanzerse Lsionen sind histo-
logische Schdigungen, die in obliga te
sowie fakultative Prkanzerosen unter-
teilt werden. Sie gehen mit einem sehr
hohen bzw. eher niedrigen Entartungs-
risiko einher. Beispiele solcher Lsionen
sind in 1 Tabelle 2 aufgefhrt.
Differenzierung und
Histogenese
Tumoren weisen gewe bsspezifische
funktionelle und zellulre Charakteristi
ka auf. Abhngig vom Differenzierungs-
grad des Tumors kann dieser eine starke
(hoch differenziert) bzw. schwache (ge-
ring differenziert) hnlichkeit mit dem
Normalgewebe zeigen . Diese Differen-
zieru ng kann im Rahmen der Anaplasie
(Entdifferenzierung, d. h. Verlust der
spezifische n Charakteristika) jedoch
auch verloren gehen. Dieser Prozess
kann unter anderem dazu fhren, dass
anaplastische Tumoren unterschiedlichs-
ter Gewebe nu r noch geringe morpholo-
gische Unterschiede erkennen lassen
und somit schwer voneinander zu diffe-
ren zieren sind. Man macht sich dies bei
der Diagnostik sowie in der Therapie-
abstimmung zunutze, indem man mit-
tels der Charakteristi ka (Struktur und

Frhkarzinome, z. B. des Magens, zei-

gen eine geringe Invasion des Gewebes
und besitzen im Gegensatz zu fort-
geschrittenen Magenkarzinomen eine
wesentlich bessere Heilungschance.

Prkanzerosen

Prkanzerose n sind genetische und mor-

phologische Gewebsvernderungen, die
mit einer erhhten In zidenz von mali-
gnen Tumoren einhergehen. Unterschie- I Abb . 4:
den werden hierbei: Colili s ulcero sa. 121

Obligat
~ Fortgeschritlene Dysplasien (Mund und Schleimhute)
~ Carcinoma in situ (Mamma und Zervix)
~ Leukoplakie
~ Polyposis coli
Tumormarker
Onkofetale Antigene (z. B. AFP)
Hormone (z. B. Kalzitonin)
Isoenzyme (z. B. saure Prostataphosphatase)
Spezifische Glykoproteine (z. B. Thyreoglobul in)
Intermedirfilamente (z. B. Keratine)
Sonstige Glykoproteine (z. B. CA 19-9)
Form des Tumors} auf das Ursprungs
gewebe bzw. auf den Primrtumor im
Fall einer Metastasierung schlieen
kann.
Tumormarker
Tumormarker sind von Tumorzellen
synthetisierte Substanzen, die im Rah
men der Diagnostik oder der Therapie-
Verlaufskontrolle bestimmt werden
knnen (I Tab. 3).
Onkofetale Antigene
Onkofetale Antigene (z. B. karzino-
embryonales Antigen oder AlphaFeto-
protein) sind Proteine, die in gesundem
Gewebe nur im Rahmen der embryona-
len Entwicklung synthetisiert werden.
Manche Tumoren weisen diese Proteine
im Laufe ihres Wachstums erneut auf.
Aufgrund der Tatsache, dass im Verlauf
Grundlagen
415
I Tab. 2: Beispiele ob ligater und fakultativer
Fakultativ Prkanzerosen.
~ Chronische atrophische Gastritis
~ Coli tis ulcerasa (I Abb. 4)
~ Leberzirrhose
~ Solitre Adenome des Kolons
Vorkommen
Leberzellkarzinom
Medullres Schilddrsen karzinom
Prastatakarzinom
Schildd rsenka rzinom
Karzinome
Kolon- und Pankreaskarzinome
I Tab . 3: Tumorm arker.
anderer Erkrankungen wie der Leber Spezifische Proteine
zirrhose oder der Hepatitis diese Pro
teine ebenfalls in Gewebe nachgewie Organspezifische Proteine (z. B. das
sen werden knnen, eignen sie sich nur prostataspezifische Antigen oder Thyreo
zur Verlaufskontrolle bereits diagnosti- globulin) lassen sich in Tumorgewebe
zierter Tumoren. und Serum nachweisen.
Hormone Intermedirfilamente
Hormone (z. B. Insulin oder Parat- Intermedirfilamente bilden mit den
hormon) finden ebenfalls in der Dia Mikrotubuli und den Aktinfilamenten
gnostik und Verlaufskontrolle Ver das Zytoskelett der Zellen (z. B. Kera
wendung. tine). Sie werden bestimmt, um zwi
schen epitheloiden und mesenchymalen
Isoenzyme Tumoren zu differenzieren.
Proteine, die aus unterschiedlichen
Aminosuren aufgebaut sind, jedoch
dieselben Reaktionen katalysieren (z. B.
saure Prostataphosphatase beim Pros-
tatakarzinom), werden primr zur Ver-
laufskontrolle bei bereits diagnostizier
ter Tumorerkrankung verwendet.
Zusammenfassung
x Sonderformen von Tumoren sind
- semimaligne Tumoren,
- das prinvasive Karzinom sowie
- das mikroinvasive Karzinom.
X Tumormarker sind Substanzen, die im Rahmen der Diagnostik und
Therapiekontrolle Verwendung finden, da sie i. d. R. von Tumorzellen
gebildet werden .
 Epidem iologie I
Die Epidemiologie befasst sich mit der
Verbreitung und dem Verlauf von Krank-
heiten in der Bevlkerung. Neben der
Erforschung von Krankheitsursachen
untersucht sie auch Mglichkeiten der
Prvention. In der Krebsepidemiologie
werden regionale und internationale
Daten zu Vorkommen und Verlauf von
Tumorerkrankungen erfasst und ana-
lysiert. Mittels dieser Angaben ist man
u. a. in der Lage, Risikofaktoren, die zur
Entstehung von Krebs fhren, zu iden-
tifizieren bzw. Prventionsprogramme
und Therapiemodelle auszuwerten und
zu verbessern.
Inzidenz und Mortalitt
Als Tumorinzidenz bezeichnet man
die Hufigkeit des Auftretens bestimm-
ter Tumoren bzw. Tumorgruppen inner-
halb eines bestimmten Zeitraums. Sie
ist definiert als die Zahl der Neuerkran-
kungen pro 100000 Personen im Jahr
und wird daher oft auch als ,,[Tumor-)
Neuerkrankungsrate" bezeichnet. Um
die ermittelten Inzidenzen von Regio-
nen und Lndern mit unterschiedlichen
Bevlkerungsstrukturen vergleichen zu
knnen, werd en die erhobenen Daten
auf ei ne Standardaltersverteilung um ge-
rechnet [I Abb. I).
Die Tumormortalitt bezeichnet die
Anzahl Menschen pro 100000 im Jahr,
deren Tod auf eine Tumorerkrankung
zurckzufhren ist. Die derzeitige
altersstandardisierte Tumormortalitt
ergibt, dass 25 %aller Menschen in
Westeuropa an einer malignen Tumor-
erkrankung sterben.
altersbezogene Inzidenz
700
Lungenkarzinom " '"
600
Prostata-
500
karzinom ..............
400
300
200
100
I Abb . 1: Al tersbezogene Inzidenz maligner
Tu moren. 121
2 % Mund, ..... Mund,5%
Rachen Rachen
1 % Haut Haut 1 %
28 % Mamma
10 % Lunge .... Lunge 22%
8 % sophagus, sophagus, 10 %
Magen, Magen,
Pan kreas Pankreas
15 % Kolon . .... Kolon , 15 %
Rektum Rektum
18 % Gebrmutter. Prostata 20%
Ovarien
4 % Harnwege Harnwege 8 %
7 % Leukmie, Leukmie, 9 %
Lymphome Lymphome
7 % brige brige 10%
I Abb. 2: Relative Hufi gke it maligner Tumoren bei Mann und Fra u. 121
Altersverteilung Regionale Unterschiede
Statistisch betrachtet treten maligne Inzidenz und Mortalitt maligner Tu-
Tumoren im hheren Alter hufiger au f, moren ze igen eine ausgeprgte geo-
jedoch gibt es organspezifische Unter- grafisc he Variabilitt, die stark von
schiede. Maligne Neoplasien der Keim- Risikofaktoren, Frherkennungsmetho-
zellen, maligne embryonale Tumoren de n un d Therapiemglich keiten ab-
und einige hmatopoetische Neoplasien hngig ist:
kommen bevorzugt im Kindes- bis fr -
hen Erwachsenenalter vor. Karzinome ~ Prostata -, Kolon-, Mamma- und Lun-
und Lymphome hi ngegen zeigen eine genkarzinome kommen besonders hu-
deutlich erhhte lnzidenz im fortge- fi g in Westeuropa und Nordamerika vor.
schrittenen Lebensalter. ~ Leber- und Zervi xkarzinome hin-
gegen zeigen eine deutliche Hufung
Geschlechtsverteilung in Asien und Afrika.
Die geschlechtsspezifischen Unter- Krebsrisikofaktoren
schiede in der Tumorinzidenz [I Abb. 2)
beschrnken sich nicht nur auf maligne Chemische Verbindungen als
Neoplasien des Genitaltrakts. Krebsrisikofaktoren
Bei Frauen zeigt sich eine bis heute
noch nicht erklrbare Neigung zu Me- Die chemischen Bestandteile des Tabak-
ningeomen, malignen Melanomen und rauchs wie 3,4Benzpyren sind prozen-
Schilddrsenkarz inomen. Mnner tual be trachtet di e am hufigsten Krebs
zeigen hingegen eine erh hte Inzidenz ve ru rsachend en Substanzen [= Kanze-
an malignen Tumoren des Respi rati ons- rogene I Tab. I), Sie sind in Westeuropa
und Verdauungstrakts sowie der Harn - f r 30- 50%aller Tumoren verantwort-
wege. Diese Unterschiede werden u. a. lich, allein deutsc hlandweit sterben
auf eine ungleiche Exposition gegen- jhrlich etwa 50000 Mensc hen an den
ber den Risikofaktoren zu r ckge- gesundheitlichen Folgen des Taba k-
f hrt. konsu ms.
 Grundlagen
617

Helicobacter aus Nitraten und Nitriten kanzerogene Nitros

Karzinogene Verbindungen Tumor Quelle
amine, die zur Entstehung von Tumoren im MagenDarm-
Aromat ische Kohlenwa sserstoffe
Trakt fhren knnen (I Abb. 3).
Ru, Teer, Minera lle Hautkarzinom Berufsbedingte Exposition

I a) Pro k arzinogene: Benzpyre ne I

3,4-Benzpyren Bronchialkarzinom Zigarettenrauch
Abb. 3: Chemische
Nitrosamine Kan zerogen ese. [21

Dimethylnitrosamin Magen-, KOlon-, Nitrate und Nitrite in Nahrung,

Leberkarzinom Kunstdnger, Tabak rauch

Alkyl ierende Substanzen

Cyclophosphamid, N-Lost Leukmie, Lymphom Zytostatika, Kampfgifte

Orga nische Substa nzen/ Lsu ngsmittel

Umwandlung in
Vinylchlorid Glioblastom PVC-Herstellung Karzinogene an
der KontaktsteIle:
Benzol Leukmie Chemische Industrie Bronchialkarzinom
Biologische Substanzen

Aflatoxin Leberkarzinom Aspergillus flavus

I Tab. 1: Fr M enschen bedeu tsam e karz in ogene chemisc he Substanzen.

I b) Prokarzinogene: aromatische Amine I

Ein weiteres Kanzerogen ist Asbest, ein Stoff, der bis Ende der
70er-Jahre als Bausubstanz verwendet wurde. Unter anderem
knnen Pleuramesotheliome und Bronchialkarzinome auf
den Kontakt mit Asbest zurckgefhrt werden. Blase
In vielen Lndern Asiens werden biologische Substanzen wie
z. B. die Aflatoxine von Schimmelpilzen neben Hepatitis-B'
Infektionen f r die hohe Inzidenz an Leberkrebs verantwort-
lich gemacht.

Pathogenese: Wie wi rken chem ische Verbindun ge n

kanzerogen? -_. Magen
Die Kanzerogene bzw. ihre Spaltprodukte reagieren mit der
DNA und RNA. Hierdurch kommt es im Verlauf der Replika-
tion und Reparatur im Genom zu Fehlern, die je nach Lokali Umwandlung In
Nitrosamine
sation zu einer neoplastischen Entartung der Zellen fhren (~I~~~ene)
knnen. Darmbakterien

Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Prokanze- -- Darm

rogenen. Dabei handelt es sich um chemische Substanzen, ~~

die erst nach ihrer Metabolisierung im Organismus ihre """'1 Karzinom 1I

kanzerogene Wirksamkei t entfalten. Ein Beispiel hierfr sind

aromatische Amine, die in der Farbstoff- und Gummiherstel-
Jung verwendet werden. Sie verursachen nicht unmittelbar
nach ihrer Aufnahme in den Krper, sondern erst nachdem
sie verstoffwechseJ t wurden, in den ableitenden Harnwegen
neoplastische Gewebsvernderungen: Die zur metabolischen
Transformation notwendigen Enzyme kommen nur in Leber
und Niere vor und nicht, wie bei den aromatischen Kohlen
wasserstoffen, ubiquitr im ganzen Krper (I Abb. 3).
Die in Teer und Tabakrauch enthaltenen polyzyklischen
aromatischen Kohlenwasserstoffe hingegen werden durch
ubiquitr vorkom mende Enzyme metabolisiert und entfalten
deshalb bereits an ihrer Eintri ttspforte in den Krper ihre
kanzerogene Wirkung (I Abb. 3).
Groer Au fme rksamkeit bedarf di e Konversion von ber die
Nahrung aufgenommenen chemischen Verbindungen durch
im Mage nDarmTrakt vorhandene Bakterien. So entstehen
z. B. in Anwesenheit von Proteinen und dem Bakterium
Zusammenfassung
*' Die Epidemiologie befasst sich mit der Verbreitung
und dem Verlauf von Krankheiten in der Bevlkerung.
*' Sie hilft, Risikofaktoren, die zur Entstehung von Krebs
fhren , zu identifizieren bzw. Prventionsprogramme
und Therapiemodelle auszuwerten und zu verbessern.
*' HTumorinzidenz" bezeichnet die Hufigkeit des Auf-
tretens bestimmter Tumoren bzw. Tumorgruppen
innerhalb eines bestimmten Zeitraums.
*' HTumormortalitt" bezeichnet die Anzahl an Menschen
pro 100000 im Jahr, deren Tod auf eine Tumorerkran-
kung zurckzufhren ist.
 Epidemiologie 11
Krebsrisikofaktoren (Fortsetzung)
Ernhrung
Die hohe Inzidenz von Karzinomen des Kolons, Rektums, der
weiblichen Brust sowie der Ovarien und der Prostata steht in
einem engen Zusammenhang mit ungesunder Ernhrung.
Eine kalorienrmere, ballaststoffreichere Dit mit einem
hheren Anteil an Obst, Gemse und ungesttigten Fett-
suren in Verbindung mit mehr krperlicher Aktivitt wrde
die hohe Zahl von auf Ernhrungsgewohnheiten zu rckzu-
fhrenden Tumoren bedeutsam reduzieren.
Chronische Infektionen
Pathogenese vira ler Infektionen
Man unterscheidet zwei Gruppen von Viren, die eine Rolle in
der Kanzerogenese spielen: DNA und RNA-Tumorviren.
Die durch DNA-Tumorviren verursachte Transformation
(Vernderung von normalen zu Krebszellen) verluft ber
Jah re und wird mit den folgenden Theorien erklrt:
~ Ein Weg ist di e Integration der Yirus-DNA in das Genom
der Wirtszelle. Die integrierte DNA interferiert, je nach Loka-
lisation, mit der Expression zell ulrer Gene (I Abb. 4) .
~ Zustzl ich kann es zur Komplexbildung zwischen viralen
und zellulren tumorsupprim ierenden Proteinen kommen.
So binden die Proteine E6 und E7 der Papillomaviren die
Genprodukte der Tumorsuppressorgene Rb und p53.

Der Anteil an Tumoren, deren Entstehung durch chronische Im Gegensatz zu den DNA-Yiren besitzen einige RNA-Viren
Infektionen begnstigt wird , wird auf 15 - 20 % beziffert. Die [= Retroviren ) eine virale reverse Transkriptase und verur-
in I Tabelle 2 aufgefhrten Erreger sind hier von besonderer sachen eine wesentlich schnellere Transfo rmation infizierter
Bedeutung. Zellen (innerhalb von Wochen). Beispiele fr derartige Viren
sind das T-Zell-Leukmievirus (verursacht eine T-Zell-Leuk-
Er reger Malignom mie) sowie das HIYi rus (Kaposi-Sarkom).
Helicobacter pylor; MALT-Lymphome
Man differenziert akute von latenten Retroviren. Sie unter-
scheiden sich in ihrer Transformationsgeschwindigkeit, auer-
Hepatitis-B- und oe-Viren Leberzellka rzinome
dem sind akute RNA-Viren Trger von viralen Onkogenen
Papi llomaviren Zervixkarzinome
(v-onc), welche ber die Integration in das Wirtsgenom aktiv
Epstein-Barr-Virus Hodgkin-Lymphome
onkogen wirken (I Abb. 5). Laten te RNA-Yiren besitzen
I Tab . 2: Durch chron ische Infektionen verursachte ma ligne neoplast ische hingegen keine v-one. Sie knnen transformierend wirken,
Erkrankungen . indem sie ihre als Promotor funktionierende DNA in die
Nhe von Protoonkogenen des Wirtsgenoms einbauen und
Auch chronische Entzndungen mit undefinierten Erregern es hierdurch zu einer verstrkten Transkription z. B. von
werden mit Tumoren in Zusammenhang gebracht, z. B. eoli- Wachstu msfaktoren kommt.
tis ulcerosa ~ Kolonkarzinom.

Replikation Verm ehrung Zytolyse

~
.,-

~ ~
// ~ '\ ---"' ~ I Abb. 4: Vereinfachte Darstel-
I \ lung der onkogenen Wirkung
-~ _ I @ ~ ~ -4-~ ~ von Viren. [16]
\ I 1 = DNA-Viru s dringt in eine
/ Ze ll e ein .
\

DNA-Virus
3a 4a "~-~~~ ~ 2 = Das Viruskapsid (K) wird
aufgebrochen und ve rbleibt im

Virus- DNA I Zytoplasma, die DNA verlagert

sich in den Kern.
3a = Die Viru s-DNA wird in tra -

CD
nuk ler repl iz iert, ohne in das
Wirtsgenom eingeba ut zu sein.
4a - Komp lettierung der Virus-
bi ldung im Zytop lasma mit Neu-
K bi ldung von Kapsiden und an-
m aligne
DNA-In teg ratio n Transformation sc hli eender Zytolyse.
2 3b ~ Einbau der Virus-DNA in
~ das Wirtsze ll enge nom.
Infektio n 4b - Das T-Gen wird mit dem
Wirt sge nom rep liziert und im
Zytoplasma-T-Antigen kodi ert,
womit die ma ligne Tra nsform a-
T-Gen
tion abgescillos eil ist und ent-
sprec hende Oberflchenantigen_
3b exp ri male erschei nen.
 Grundlagen
819

RNAVirus I Abb. 5: Onkogene Wirkung von RNA-Viren. (16)

a 1 = Retroviren ge langen rezeptorgesteuert in das Zytoplasma. 2 = Die virale
\IV'
RNA wird durch die reverse Transkripta se in virale DNA transkribiert.
CD 3 = Aufnahme der viralen DNA im Zellkern. 4 - Integration der viralen DNA
reverse Virusprotein in das ze llulre Genom. 5 = Transkription in virale m-RNA. 6 = Synthese von
Tran sk ~Ptase t viralem Protein . 7 = Ausschleusen replizierte r Viren.
b Virus-DNA im zellulren Genom. Die Enden werden von speziellen
VirusDNA
@ DNA Virale m RNA
Sequenzen markiert (LTRs; Long Terminal Repea ts). Mit dem Virusgenom
~

~~)
vonc
ist ein Onkogen in die zellulre DNA eingebaut worden (v-onc). Dieses kann
! ein t ransform ierendes Protein kodieren.

Transkription

a transformierendes Protein

Strahlung

Man unterscheidet zwischen ultravioletter und ionisierender

Strahlung. Unter den tumorverursachenden Strahlen ist die
UV-Strahlung von grter medizinischer Bedeutung. Chro-
nische Exposition gegenber diesem Kanzerogen, z. B. starke
Sonnenexposition, verursacht epitheliale Tumoren der Haut.
Selbst unregelmige, jedoch intensive Strahlungsbelastung,
z. B. im Urlaub, kann maligne Melanome verursachen. So
konnte in den nordischen Lndern unter der hellhutigen
Bevlkerung, unter anderem aufgrund sich verndernder
Freizeitgewohnheiten, ber die letzten zehn Jahre eine Ver-
dopplung der sonnenbestrahlungsassoziierten Tumoren be-
obachtet werden.
a-, - und y-Strahlen unter Einschluss der Rntgenstrahlen
wirken ebenfalls kanzerogen. Jedoch ist das relative Risiko
nach Strahlenexposition wesentlich geringer als bei UV-
Strahlen.
Die onkogene Wirksamkeit von ionisierenden und ultravio-
letten Strahlen besteht hauptschlich in der direkten Sch-
digung der DNA.
Elektromagnetischer Strahlung, wie sie von Mobiltelefonen
emittiert wird , konnte bis heute keine kanzerogene Wirkung
nachgewiesen werden.
Genetische Faktoren
Ca. 5% aller menschlichen Tumoren sind nach dem heutigen
Kenntnisstand auf genetische Prdisposition (genetisch
bedingte Anlage oder Empfnglichkeit fr bestimmte Krank-
heiten) zurckzufhren.
So ist die familire Adenomatosis coli eine autosomal-domi-
nant vererbte Krankheit, die durch Mutationen des APC-Gens
verursacht wird. Bei den betroffenen Patienten entstehen im
2. bis 3. Lebensjahrzehnt Hunderte von Adenomen (primr
gutartige Geschwulst aus Schleimhaut oder Drsengewebe)
im gesamten Kolon. Aus diesen Adenomen entwickeln sich
mit 99,9%iger Wahrscheinlichkeit maligne Tumoren.
Auch Tchter von Trgerinnen der Brustkrebsgene BRCA 1
und BRCA2 besitzen, wenn sie selbst Trgerinnen des Gens
sind, eine erhhte Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu
erkranken.

Zusammenfassung
Risikofaktoren, die eine Tumorentstehung begnstigen, sind
- chemische Substanzen, z. B. Benzpyrene (Bestandteile des Tabak-
rauchs),
- UV-Strahlen,
- genetische Disposition,
- chronische Infektionen,
- ungesunde Ernhrung: 30% aller Tumoren stehen im Zusammenhang
mit ungesunden Ernhrungsgewohnheiten.
Invasion und Metastasierung
Die Fhigkeit zu Invasion und Metasta-
sierung (I Abb_ 1) ist ein charakteristi-
sches Merkmal maligner Tumoren.
Beide sind von groer klinischer Bedeu-
tung, denn im Fall einer Metastasierung
ist die Wahrscheinlichkeit eines Spt-
rezidivs des Tumors wesentlich erhht.
Zustzlich knnen Organe durch die
Entstehung von Metastasen in ihrer
Funktion gestrt bzw. vom Tumor ge-
schdigt werden.
Invasion
Das invasive Wachstum eines Tumors
erfolgt in drei Schritten:
~ Auflsung von ZeB-ZeB-Kontakten
~ Umbau der extrazellulren Matrix
~ Bewegung der Tumorzellen
Auflsung der Zell-Zell-
Kontakte
Der erste Schritt der Invasion wird
durch den Verlust bzw. die Vernderung
zeBulrer Haftstrukturen bedingt. Bei-
spielhaft sollen hier die Cadherine er-
whnt werden. Dabei handelt es sich
um eine Gruppe zellulrer Haftproteine
auf Epithelzellen, die aus einer intra-
zellulren und einer extrazellulren
Domne bestehen. Letztere bindet an
Cadherine anderer Epithelzellen, wo-
hingegen die Domne innerhalb der
Zelle mit dem zelleigenen Aktinskelett
oder mit Signaltransduktionsmoleklen
interagiert. Kommt es durch die Muta-
tion von Cadherin-Genen oder durch
Allelverlust zur feh lerhaften Expression
dieser Proteine, wird das invasive
Wachstum der Tumorzellen (z. B_Kar-
zinomzeBen) begnstigt.
Umbau/Degradation der
extrazellulren Matrix
Bei diesem Teilschritt der Invasion
kommt es zu einer reversiblen Degra-
dation der extrazellulren Matrix_Diese
erfolgt durch die Sekretion von Enzy-
men der Tumorzellen, z. B. Metallo-
proteasen, Hyaluronidasen, Proteoglyk-
anasen oder Serinproteasen. Diese
Proteasen werden durch ze llulre Inhi-
bitoren in aktiver und inaktiver Form
Tumorzellen ~~ CD
"'.... . V. I
... . - ... .'. .. . Basalrnembran
-
~ @~ CDc:3;_~_:n:_:r:-~-~_~r:~t::::r::~::r::::~~B:as:aIJrn:en:lb~ran
. @ ~
(!)@> ~ Fibroblasten
-==- =6-
:>
f.i\ 8) "G)- -
. ~ 0
~~~~~~~~;rn~Ph~o~zy~te~n;~
~o~~~CD~~ ~
. .~ Extravasation
Adhsion ~~l~
E) <V (!J ~
Metastase (j) ~ E) > ~
angiogene Faktoren W
I Abb. 1: Metastas ierungskaskade. 1: Tum orzellen erlangen invas ive Potenz . 2: Tumorzell en infiltrie ren
die Basalmemb ran und das angrenzende Bindegewebe. 3: Invasion der Wand eines Blutgefes. 4: Im-
rnun ologische berwachung durch unterschiedliche Imrnunzellen. 5: Adhsion an den Endothe lzellen des
Rea li sationsortes. 6: Extravasation mit Infi ltrati on durch die Gefwa nd . 7: Metas tase nbi ldung rn it Ang io-
neogenese. 1161
gehemmt. Verluft diese Inhibition auf- fernte Krperregionen mit Ausbildung
grund fehlender bzw. mangelhafter einer Tochtergeschwulst (= Metastase)
Synthese falsch, kann es zu einer Degra- ohne Kontinuitt mit dem Primrtumor.
dation der extrazellulren Matrix kom- Sie lsst sich in folgend e Schritte unter-
men . Von groer Bedeutung sind hier- teilen (I Abb. 2):
bei die Metalloproteasen, die wie folgt
unterteilt werden: ~ Eindringen in die Metastasierungs-
wege (= Intravasation) : Hierbei ge-
~ Kollagenasen-Zersetzu ng von Kolla - langen Tumorzellen in die Lymphe, das
gen 1- III Blut oder Flssigkeiten von Krper-
~ Gelatinasen-Zersetzung von Kolla hh len.
gen IV und denaturiertem Kollagen ~
Verschleppung der Tumorzellen
(Gelatin) ~
Austritt aus den Metastasierungs-
~ Stromelysine-Zersetzung von Kolla- wegen (Extravasation)
gen IV
Viele Tumoren besitzen bestimmte Ziel-
Aktive Bewegung von organe im Rahmen ihrer Metastasie-
Tumorzellen rung. Als Ursache hierfr wird vermu-
tet, dass die Tumorzellen aufgrund ihrer
Nach der enzymatischen Erffnung von Oberflchenproteine nur mit bestimm-
Geweberumen kann es durch aktive, ten Organen mi t ebenfalls spezifischen
amboide Fortbewegung der Zellen zu Oberflchenproteinen interagieren und
einer Migration von Tumorzellen in das nur in diese metastasieren knnen.
umliegende Gewebe kommen. Fr
diesen Vorgang sind Matrixrezeptoren
der Zellen verantwortlich. Ihre extra-
zellulre Domne haftet sich an di e Be-
standteile des Extrazellulrraums, z. B.
die Basalmembran oder das Stroma.
Ihr intra zellulrer Teil stellt den fr die
Bewegung notwendigen Fixpunkt am Metastasierungswege
zellulren Aktinskelett dar.
Lymphogene Metastas ierung
Metastasierung Im Verlauf der lymphoge nen Metastasie-
rung kommt es zur Tumorausbreitung
"Metastasierung" wird definiert als die ber die Lymphe mit Tumorwachstum
Verschleppung von Tumorze llen in ent- in den Lymphknoten (Lymphknoten-
 Gr undlagen
10 I 11

fischen Zielorganen kommt. Die an-

sch lieend e Extravasation bezeichnet
den bertritt der Tumorzellen aus dem
Gefsystem. Man unterscheidet in der
hmatogenen Metastasierung anhand
der weiterleitenden vensen Gefe so-
wie der Ziel organe (I Tab. I ) folgende
Metastasierungstypen:
Leber-
metastasen
~ KavaTyp: Hier metastasieren Tu-
11. hmatogene Metastasierung
moren der Organe aus dem Einfluss-
bereich der V. cava inferior-oeer supe-
rior in die Lunge, z. B. Tumoren der
Schilddrse, Niere, Leber und des dis-

I Primrtumor: Kolonkarzinom I talen Rektums.

~ Lungen-Typ: Zellen von Primrtu-
moren der Lunge gelangen ber den
I. lymphogene Metastasierung linken Ventrikel in das Blutsystem und
11 1. kavitre Metastasierung metastasieren in Organe des groen
Kreislaufs.
Lymphangiosis
carcinomatosa ,, ~ Pfortader-Typ : In die Leber meta-
\
stasieren primr Tumoren aus dem
Lymphknoten-'
metastasen
,
" \ ",
\

/:~ Peritonealkarzinose
Pfortadereinzugsbereich wie z. B. Ma-
gen-Darm, Pankreas und Milz.

Ductus thoracicus
Natrlich ist auch diese Einteilung nicht
immer zutreffend. So kommt es durch-
Venenwinkel
aus vor, dass Organe bersprungen wer-
den oder ein Tumor zuerst in die Lunge
I Abb. 2: Prinzipi en der Metasta sierung am Be isp ie l eines Kolontumors. [2J
und dann in die Leber metastasiert.

Ka vitre Met astasie rung

metastasen) und in den Lymphgefen
(Lymphangiosis carcinomatosa). Der in
diesem Zusammenhang als "SentineI "
oder "Wchterknoten" bezeichnete
Lymphknoten ist jener Knoten, in dem
die Lymphe eines umschriebenen Ge
webeteils abfliet. Im Fall eines meta-
stasierenden Tumors wrde man in
diesem Knoten als Erstes Metastasen
erwarten.
Hmatogen e Metastasierung
Die hmatogene Metastasierung beginnt
mit dem Eintritt der Tumorzellen in die
Gefe (Intravasation), bis es zu deren
Arre tierung (Stopp) in den tumorspezi
Sie bezeichnet das Wachstum eines Tu-
mors in einem Hohlraum des Krpers,
nachdem der Tumor in diesen einge-
wachsen ist. Dies geschieht hufig in
sersen Hhlen (Pleura, Perikard und
Peritoneum) oder auch in den Liquor-
rumen des Gehirns.

Pri mrtumor Metastasen

Zusammenfassung
MagenDarm-Tumoren Leber
Bronchialk arzinom Die Invasion wird unterteilt in drei Phasen: Zellkontaktverlust, Auflsung
Mammakarzinom
Malignes Melanom
der extrazellul ren Matrix und Bewegung der Tumo rzellen .
Sarkome Lunge Die drei Phasen der Metastasierung sind Intravasation, Verschleppung und
Mammakarzinom Knochen
Extravasation.
Prostatakarzinom
Nierenkarzinom Ein wichtiger Faktor des Metastasenwachstums ist die von den Tumor-
Bronchialkarzinom
zeIlen induzierte Angiogenese.
Mammakarzinom ZNS
Malignes Melanom Die zwei am hufigsten in den Knochen metastasierenden Tumoren sind
Bronchialkarzinom
Mamma- und Prostatakarzinom.
I Tab . 1: Zielorgane von Metastase n.
Molekulare Mechanismen I .

genetische Faktore n

~
Mutationen initiierte weitere Heterogenitt
11 in Onkogenen Zell e Mutationen - maligner

--
und Sup- und Gen- Tumor
Genom der pressorgenen alterationen
somatischen
Zelle
1--
!
1--
1 -- !
alterierte
Genprodukte
klonale
Expansion
1
Progression
Telomerase
Immortalisie-
rung
11

exog ene Ka rzin ogenesefaktoren

- chemisch
- aktinisch
- viral I Abb . 1: Sc hritte der Kanzerogenese. 1161

Ka nzerogenese Onkogene

Der Prozess, in dem Zellen aufgrund genetischer Defekte
transformieren, umfasst mehrere Schritte (I Abb. 1). In dem
Modell der Kanzerogenese unterscheidet man deshalb
zwischen
~ Initiierung,
~ Latenzphase und
~ Progression/Realisation.
Der Ausgangspunkt der Tumorentwicklung ist eine Vernde-
rung der chromosomalen DNA (Initiierung) . In den meisten
Fllen werden diese Mutationen durch zelleigene Reparatur-
mechanismen beseitigt, es sei denn, diese sind ihrerseits in
ihrer Funktion beeintrchtigt oder die Vernderungen ber-
treffen die Mglichkeiten der zellulren Kompensationsfhig-
keit. Zu diesem Zeitpunkt sind die Tumorzellen nur mit mo-
lekulargenetischen Analyseverfahren nachweisbar.
In der darauf folgenden Latenzphase kommt es zur Proli-
feration der initial geschdigten Zellen, der durch weitere
Vernderungen der DNA die eigentliche Tumorerkrankung
folgt. Diese letzte Phase der Tumorgenese wird deshalb auch
Progression oder Realisation genannt.
Durch die Schdigung der DNA kommt es zur pathologischen
Transformation der ursprnglich gesunden Zelle. Die bedeut-
samsten molekularen Elemente in diesem Prozess sind die
antagonistisc h funktionierenden Onkogene und Tumorsup-
pressorgene sowie ihre Genprodukte, die Onkoproteine
und die Tumorsuppressorproteine.
Die Onko- bzw. Protoonkogene umfassen eine Gruppe von
ca. 200 Genen, die mittels ihrer Expressionsprodukte (Onko-
proteine) die Proliferation, Mobilitt und Differenzierung von
Zellen steuern. Die durch Mutationen von Protoonkogenen
zu Onkogenen entstehend en Onkoproteine verlieren hufig
ihre spezifischen Eigenschaften . Beispielsweise kann es dazu
kommen, dass ein Protein konstitu tiv aktiviert bleibt, d. h.
keine Ligandenbindung zur Aktivierung bentigt. Die Onko-
gen produkte mssen jedoch nicht zwangslufig in ihrer
Funktion gestrt sein, damit es zu r Transformation der Zelle
kommt. Hufig erfolgt diese ebenfalls durch die Aktivierung
eines Onkogens und eine anormale Synthese des intakten
Genprodukts. Das Ergebnis beider Mechanismen ist immer
eine gesteigerte Funktion des Gens oder des Genpro-
dukts ("gain of fu nction" , 1 Tab. 1).
Zykline und zyklinabhngige Kinasen
Zykline si nd ze ll zykJ usregu lierend e Proteine, die abhngig
von den Zellzyklusphasen hoch bzw. herunterreguliert wer-
den . Sie vermitteln ihre mitogene (= zellteilungsfrdernde )
Wirkung u. a. durch die Aktivierungsog. CDK (eyelin-depen-
dent kinases).
Transkriptionsfaktoren
Transkriptionsfa ktoren sind intrazellulre Proteine, die naeh
ihrer Aktivierung dureh die Bindung an bestimm te DNA-Se-

Funkt ion Onkogen Protei n

Wachstumsfaktor SIS -Kette des Thrombozytenwachstumsfak tors

Wachstumsfaktorrezeptoren ERB-BI Epiderma ler Wachstumsfaktor (auch EGFR)

Intrazellulre Wachstum svermittlung SRC SRC-Pro teinkinase

I Tab. 1: Die hufigsten Onkogene
Tra nskripti onsfaktoren MYC-Gene MYC- Protei ne
und Proteine .
 Grundlagen
12 I 13

quenzen deren Transkription steuern. Prominentes Beispiel
dieser Gruppe von Genen ist das MYCGen. Sein Genprodukt
myc induziert die Proliferation und hemmt die terminale
Differenzierung von Zellen. berexpression des myc-Proteins
aufgrund einer Amplifikation des MYC-Gens kann in vie-
len Tumoren wie z. B. dem Neuroblastom, dem Astrozytom
oder auch dem kleinzelligen Bronchialkarzinom nachgewie-
sen werden.
Wachstumsfaktorrezeptoren
Wachstumsfaktoren sind Proteine, die durch Ligandenbin-
dung aktiviert werden und ihrerseits intrazellulre Signal-
wege aktivieren. Meistens kommt es entweder zu einer ber-
expression oder zu einer Expression fehlerhaft funktionieren-
der Proteine. Ein Beispiel hierfr ist FLT3 (FMS-like tyrosine
kinase) . Diese Rezeptortyrosinkinase wird physiologisch von
hmatopoetischen Vorluferzellen exprimiert. Bei 30% aller
akuten myeloischen Leukmien (AM L) kann die Expression
funktionell vernderter, konstitutiv aktivierter RT3-Proteine
nachgewiesen werden.
Elemente der intrazellulren Signaltransduktion
Die Signaltransduktion innerhalb von Zellen, d.h. zwischen
dem aktivierten Rezeptor und der zellulren Reaktion, ist aus
mehreren Elementen bzw. Proteinen aufgebaut, die agonis-
tisch und antagonistisch interagieren . Jedes Protein agiert
mit anderen Proteinen und beeinflusst somit auf unterschied-
lichste Weise z. B. die Zellteilung. Damit besitzt jedes dieser
Signalkettenglieder ein onkogenes Potenzial.
Von zentraler Bedeutung in der Entstehung vieler Tumoren
ist die RAS-Gen-Familie. Sie kodiert fr membranstndige
Proteine, deren Aktivierung durch Stimulation u. a. zur Pro-
liferation der Zelle fhrt. Mutationen dieser Gene fhren
hufig zu einer konstitutiven Aktivierung der Proteine und
verursachen damit eine unkontrolIierte Zellteilung.
Wachstu msfa ktoren
In vielen Magenkarzinomen hat sich eine autokrine Stimu-
lation durch tumoreigene Wachstumsfaktoren als Bestand teil
der Tumorgenese herausgestellt. Hierbei geht man davon aus,
dass ein aktiviertes Onkogen fr die Expression eines vern
derten, aber dennoch wirksamen Wachstumsfakto rs verant
wortlich ist.
Wachstum von Tumoren
Die Entstehung eines Tumors hat ihren Ursprung in der
Transformation einer gesunden Zelle. Durch deren Prolife-
ration entsteht eine zunchst homogene Zellformation aus
Subklonen, deren genetische Instabilitt, u. a. verursacht
durch Defekte der DNAReparaturmechanismen, eine zu-
nehmende Tumorzellheterogenitt bewirkt.
Ab einer Gre von 1-2 mm hngt das weitere Wachstum
des Tumors primr von der Bildung neuer Gefe ab. Kann
sich ein Tumor bis zu dieser Gre noch durch Diffusion
mithilfe des umliegend en Gewebes ernhren, ist er nun
gezwungen, Substanzen wie Angiogenin oder den vaskulren
endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) zu synthetisieren.
Damit wird die Bildung neuer Gefe induziert. Rein hypo
thetisch kann ein Tumor weiterwachsen, solange er genug
Raum und Nhrstoffe zur Verfgung hat. Der grte limi-
tierende Faktor ist immer der Organismus, in dem er ent-
steht.

Zusammenfassung
Das aktuelle Modell der Kanzerogenese unterscheidet drei Schritte:
Initiation, Latenzphase und Realisation.
Onkogene sind eine Gruppe von ca. 200 Genen, die durch ihre gesteigerte
unregulierbare Funktion von groer Bedeutung in der Kanzerogenese sind.
Wichtige Onkogengruppen sind jene Gene, die fr Wachstumsfaktoren,
Proteine der intrazellulren Signaltransduktion, Wachstumsfaktorrezep-
toren, Zytokine und Transkriptionsfaktoren kodieren.
Vernderte RAS-Gene, wie sie bei Ka rzinomen des Kolons und des
Pankreas bei vielen Patienten nachgewiesen werden knnen, sind ein
Beispiel fr eine Untergruppe von Onkogenen.
Eine berexpression von Zyklinen, z. B. durch die Amplifikation eines
Genlokus, kann molekularbiologische Ursache einer neoplastischen
Erkrankung sein .
 Molekulare Mechanismen 11
Aktivierungsmechanismen
Gen Locus Tumor

Rb 13q 14 Retinoblastolll, Osteosarkom u. a.

Es gibt eine Reihe von Mechanismen, die zur Aktivierung von
Onkogenen fhren. Am hufigsten treten die folgenden auf: DCC 18q2 1 Kolonkarzinom

BRCAI 17q21 Mamma- und Ovarialkarzinom

~ Amplifikation E-Cadherin 16q21 -22 Diffuses Magenkarzinom

~ Chromosomale Translokation
I Tab. 3: Wic htige Tumorsupp ressorgene und Loci.
~ Punktmutation

Amplifikation

"Amplifikation" bezeichnet die Vervielfachung von DNA z. B.
im Rahmen einer zell ulren Reaktion auf einen erhhten
Bedarf des Genprodukts oder durch fehlerhafte Replikation.
Es handelt sich um die Vermehrung eines Genlocus im Ver
gleich mit dem Ploidisierungsgrad (:= Anzahl der Chromo-
somenstze) der Zelle, wodurch die Zahl der Genkopien im
Genom erhht wird. Manche Tumorzellen amplifizieren auch
als Reaktion auf eine Chemotherapie die durch die Medika-
mente beeinflussten Gene bzw. deren Genprodukte.
Ein Beispiel fr die therapeutische Bedeutung von Amplifika-
tionen in der Diagnostik und Therapie liefert Erb-B2 (auch
HER2/neu) in Mammakarzinomen. In einem Teil der Patien-
tinnen mit Mammakarzinomen kann eine Target-Therapie
mit einem Antikrper gegen diesen Rezeptor erfolgen. Im Ver-
lauf von Studien hat sich gezeigt, dass nur Patientinnen mit
einer Amplifikation des HER2/ neu-Locus von einer Therapie
mit dem Antikrper profitieren (I Tab. 2).
Chromosomale Translokationen
Unter einer "Translokation" versteht man die Neuordnung
von Chromosomen oder Teilen derselben innerhalb eines
Chromosomenbestands. Produkt eines solchen Vorgangs kann
ein berexprimiertes Onkogen oder auch ein Fusionsgen sein.
Eines der bekanntesten Beispiele ist Bcr-Abl. Es entsteht im
Rahmen einer Translokation zwischen den Chromosomen 9
und 22 . Durch diesen Austausch entsteht das sog. Philadel-
phia-Chromosom, das als Tyrosinkinase wirkt. Es kann bei
einem hohen Prozentsatz von chronisch-myeloischen Leuk-
mien mittels PCR nachgewiesen werden
RAS-Gen-Familie) des Pankreas nachgewiesen werden. Als
Ursache werden vor allem Fehler im Verlauf der DNA-Repara-
tur diskutiert.
Tumorsuppressorgene
Tumorsuppressorgene regulieren durch ihre Expressions-
produkte das Wachstum von Zellen. Im Gegensatz zu Onko-
genen kommt es bei ihnen im Verlauf der Kanzerogenese
nicht zu einem "gain of function", sie verlieren vielmehr ihre
zellzyklusregulierende Funktion ("loss of function" ). Von den
vielen bekannten Genen (I Tab. 3) werden in diesem Buch
exemplarisch das Retinoblastom- und das p53-Gen behandelt.
Rb-Gen
Mittels seines Produkts fungi ert dieses Gen als Regulator des
Zellzyklus in der GloS-Phase der Zellteilung (I Abb. 2). Sei-
nen Namen erhielt es nach der Erforschung seiner wichtigen
Rolle im Rahmen der Genese des Retinoblastoms. Es wird je-
doch auch bei vielen anderen Tumoren in defektem Zustand
vorgefunden. Durch molekulare Techniken konnte nachge-

Punktmutationen
Zykline 0, E

Bei dieser Art von Mutationen kommt es zu Vernderungen A zyklin

von einem einzelnen oder wenigen Basenpaaren. Sie knnen Inhibitoren [
CDK ~- ~CDK
1 - 1- -. . . ,[

bei 90% aller Patienten mit Adenokarzinomen (innerhalb der

1
G)!
Gen Tumor rnRNA fr:

N-Myc Neuroblastom

ERB-B2 Mammakarzinom
DNA
ERB-B2 Ovarialkarzinom

I Tab. 2: Onkogene, die durch ihre Amplifikation eine Rolle in der Tum or-
genese spielen. Abb. 2: Zellzyklu sreguli erend e Funktion des Rb-Pro te in s. 116 1
 Grundlagen
14 I 15

Abb. 3: Das Tumorsuppressorgen P53 und seine Funktion. [21

per-
sistierender
APo- I
I ptose

~
k" DNA-Schaden
p21-waf1 I '
t "'li.:"
Zyklinl
CDK

l
I GA;D45 IG
Zell-
zyklus-
blockade
DNA-
Reparatur ------------~. I M~ose
wiesen werden, dass der Defekt immer in einem in der
Region 13q 14 liegenden Gen auftritt.
p53
Der "Hter des Genoms" besitzt wie das Rb-Gen eine tumor-
suppressive Funktion. Im Fall eines Schadens der DNA ent-
scheidet pS3 darber, ob dieser reparabel ist oder nicht. Ist
Letzteres der Fall, stoppt es die Teilung der Zelle und initiali-
siert deren Apoptose (I Abb. 3).
In der Regel verlieren mutierte pS3-Proteine ihre Funktion im
Zellzyklus, was zu unreguliertem Wachstum sowie zu chro-
mosomaler Instabilitt der transformierten Zellen fhrt. Be-
sonders Letzteres hat eine Akkumulation von genetischen
Vernderungen zur Folge, wie sie hufig bei Tumorzellen
vorgefunden wird.
Darber hinaus hat der Funktionszustand von pS3 auch eine
therapeutische Bedeutung: Tumorzellen mit feh lerhafter Funk-
tion sind hufiger resistent gegenber Chemo- und Strahlen-
therapie als Zellen mit normal funktionierendem pS3.
DNA-Reparaturgene in Tumorzellen
Fehlerhafte Basenpaarungen, die im Verlauf der Replikation
oder durch kanzerogene Einflsse entstehen, werden durch
bestimmte Reparaturmechanismen behoben. Mittlerweile
sind mehrere Krankheiten bekannt, die auf Defekte von
Genen zurckzufhren sind, die fr DNA-Reparaturproteine
kodieren.
Die ersten wissenschaftlich untersuchten Gene dieser Gruppe
waren die des Mut-HLS-Systems von E. eoli, das in der
Lage ist, Fehlpaarungen von bis zu vier Basenpaaren zu repa-
rieren. quivalente humane Gene wu rden mittlerweile bei
I
Patienten im Zusammenhang mit dem HNPCC (hereditres
Non-Polyposis-Kolonkarzinom) gefunden. Hierbei wurden
Mutationen in vier Reparaturgenen festgeste llt [hMSH2,
hMLH 1, hPMS I und hPMS2J, die zusammen mit weiteren
Mutationen einen Teilschritt in der Entwicklung des Kolon-
karzinoms darstellen.
Ein zweites Krankheitsbild, das auf den Defekt von DNA-
Reparaturmechanismen zurckzufhren ist, stellt das Xero-
derma pigmentosum dar. Die mit dieser Krankheit vergesell-
schaftete erhhte Wahrscheinlichkeit von Hautkrebs ist Folge
einer Ansammlung von UV-Licht-induzierten Pyrimidin-Dime-
ren, die eine fehlerfreie DNA-Replikation verhindern.
Zusammenfassung
Drei wichtige Aktivierungsmechanismen von Onko-
genen sind Amp[ifikation, chromosomale Trans[oka-
tion und Punktmutationen.
Eine Amplifikation von DNA-Bestandteilen erfolgt im
Rahmen einer physiologischen, zellulren Reaktion
oder pathologisch durch Fehler in der DNA-Reparatur.
Durch chromosomale Translokationen kann es zur
Entstehung von Fusionsgenen wie BCR-Abl kommen.
Punktmutationen der RAS-Gene knnen bei 90% aller
Pankreaskarzinome nachgewiesen werden.
Bei Tumorsuppressorgenen kommt es im Verlauf der
Kanzerogenese zu einem Funktionsverlust, dem "Ioss
of function". Produkte bekannter Tumorsuppressor-
gene sind das Rb-Protein sowie p53.
Vernderte DNA-Reparaturgene spielen besonders in
der Genese des HNPCC und des Xeroderma pigmen-
tosum ein bedeutende Rolle.
Systematik I
Die Einteilung von Tu moren sttzt sich
neben ihrem biologischen Verhalten
(Dignitt) und der Ausbreitung (Staging)
auch auf das Ursprungsgewebe des
Tumors. Folgende Tumoren knnen
unterschieden werden:
~ Tumoren des inneren und ueren
Keimblatts (epitheliale Tumoren)
~ Tumoren des mittleren Keimblatts
(mesodermale Tum oren)
Zustzlich werden in diesem Kapitel die
dysontogenetischen Tumoren behan-
delt. Dies ist eine Gruppe von Tumoren,
die aufgru nd em bryonaler Fehlentwick-
lung entsteht.
Epitheliale Tumoren
Das Ursprungsgewebe epithelialer Tu-
moren sind Platten- oder Drsenepithel
bzw. Urothel. Benigne epitheliale Tumo-
ren enden auf -om, maligne auf -karzi-
nom.
Benennung epithelialer Tumoren
Benigne:
- Papillom
- Adenom
Maligne:
- Karzinom (Adeno-)
exophytisch
polyps
endophytisch
solide
ulzers ~
~ I Abb _3: Wu chsform en von Tum oren . [2]
Benigne epitheliale Tumoren
Zu den benignen epithelialen Tumoren
gehren die Adenome (I Abb. I) und
Papillome. Papillome sind Tumoren
des oberflchlichen Plattenepithels der
Haut und von Plattenepi thel bedeckter
Schleimhaur und Urothel. Ihr finge r-
frmiges Wachstum (papillr) ist hier-
bei namensgebend. Adenome be-
stehen aus Drsenepithel und Par-
enc hym und si nd makroskopisch als
knotige, abgekapselte Strukturen er-
kennbar (I Abb. 2). Nach ihrem Wachs-
tum we rden sie in tubu lre, trabekulre,
follikulre und zystische Adenome
unterteilt.
Maligne epitheliale Tumoren I Abb. 1: Tubu lres Adenom des Kolons
(mikroskop isc he Aufnahme). [21
Karzinome sind die hufigsten Maligno-
me. Sie machen 90%aller Malignome
aus und werden an hand ihrer Ursprungs-
epithelien in drei Gruppen unterteilt:
~ Das Plattenepithelkarzinom wchst
endophytisch (" nach innen wachsend"),
knotig und hufig ulzerierend
(I Abb. 3). Es entsteht aus organstn-
digem Plattenepithel bzw. Plattenepithel-
metaplasien, z. B. in der Bronchial- I Abb. 2: Tubu l re s Adenom des Kolons
schleimhaut. (mak roskop ische Aufnahme). [2)
papi ll r
I
knotig d iffu s
 Grundlagen
16 I 17

~ Adenokarzinome gehen vom Drsengewebe oder von

zylinderepithelhaltiger Schleimhaut aus. Sie zeigen unter-
schiedliche Wachstumsformen (tubulr, papillr oder diffus),
beispielhaft hierfr ist das in I Abbildung 4 dargestellte
Adenokarzinom des Magens.
~ Bei Urothelkarzinomen handelt es sich um maligne Tumo-
ren, die zu 90% in der Harnblase und den ableitenden Harn-
wegen vorkommen.

Mesenchymale Tumoren

Ursprungsgewebe der mesenchymalen Tumoren sind Mus-

kel-, Binde- und Sttzgewebe sowie Gefgewebe und Blut-
zellen.
I Abb. 4: Adenokarz inom des Magen s. (2 )
Benigne Tumoren des Mesoderms enden stets auf -om, mali-
gne auf -sarkom. Als ,,-blastome" werden benigne mesoder-
male Tumoren bezeichnet, die aus den mesenchymalen Vor-
luferzellen entstanden sind . Tabelle 1 gibt einen berblick
ber die Systematik der gesamten Tumorgruppe.

Ausgangsgewebe Gutartiger Tumor Bsartiger Tumor

Lymphatisches Gewebe Malignes Lymphom

Hmatopoetisches Gewebe Leukmie

Plasmazellen Plasmozytom

Bindegewebe Fibrom Fibrosarkom

Glatte Muskulatur Leiomyom Leiomyosarko m

Quer gestreifte Muskulatur Rhabdomyom Rhabdomyosarkom

Fettgewebe Lipom (I Abb. 5a) Liposarkom (I Abb. 5b)

Knorpe lgewebe Chondrom Chondrosarkom

Knochengewebe Osteom Osteosarkom

Blutgefe Hmangiom Hmangiosarkom

Lymphgefe Lymphangiom Lymphangiosa rkom

Meningen Menineom Meningeosarkom

Melanozyten Nvuszellnvus Malignes Melanom

Lebergewebe (primitive Trabekel) Hepaloblasto m

I Tab . 1: Systematik mese nchyma ler Tumoren.

I Abb. 5: Mikroskopische Bilder eines Lipoms (a) und eines Liposarkoms (b).
(2)
Zusammenfassung
Gutartige epithe[iale Tumoren enden auf -om.
Bsartige epitheliale Tumoren enden auf -karzinom.
Ursprungsgewebe von Karzinomen sind z. B.
- Plattenepithel (z. B. Zervixkarzinom)
- Drsenepithel (z. B. Adenokarzinom des Magens)
- Urothel (Harnblasen karzinom)
Systematik 11
Dysontogenetische Tumoren
Unter diesem Begriff werden alle Tumoren zusammengefasst,
die auf eine Strung der embryonalen und fetalen Entwick-
lung zurckzufhren sind:
~ Teratome (I Abb. 6)
~ Embryonale Tumoren
~ Hamartome
Ursprungsgewebe der Teratome sind alle drei Keimbltter.
Dementsprechend enthalten sie Gewebe des Ekto, Ento und
Mesoderms. In der Regel findet man bei Erwachsenen Tumo-
ren, die gut differenzierte, jedoch stark unterschiedliche Ge-
webe enthalten (z. B. Haare, Haut und Knochen), bei Kindern
hingegen hufiger maligne unreifere Teratome.
Embryonale Tumoren gehen auf eine fehlerhafte Entwicklung
von Gewebe im Lauf der Organentwicklung zurck. Beispiel
haft fr einen solchen Tumor ist das Retinoblastom. Hierbei
kommt es durch den Verlust eines Suppressorgens zur Entste
hung eines infiltrativ wachsenden Tumors aus embryonalen
Netzhautzellen.
a
I Abb . 6: Makroskopische Abbildung eines Teratoms.
Weitere embryonale Tumoren sind:
~ Neuroblastom: Tumor des sympathischen Nervensystems
~ Hepatoblastom: Tumor aus den Vorluferzellen des Leber-
parenchyms
~ Wilms-Tumor: Tumor aus embryonalen Nierenzellen
Hamartome
Dieser Begriff bezeichnet tumorartige Gewebsvernderungen
mit normaler Differenzierung aufgrund fehlerhaften Wachs-
tums. Im Tumor befinden sich differenzierte, jedoch ungeord-
nete Zellen, die nicht der normalen Organarchitektur entspre-
chen . Neoplasien dieser Art sind jedoch sehr selten und noch
weniger hufig maligner Dignitt (z. B. Hamartochondrom
der Lunge bzw. Angiomyolipom der Niere) .
Weitere Tumoren
Einige Tumoren knnen nicht in die genannten fnf Gruppen
eingeteilt werden:
~ Mischtumoren: Sie enthalten mehrere Gewebetypen. Das
pleomorphe Adenom der Speicheldrse besteht z. B. aus mes-
enchymalem und epithelialem Gewebe.
~ Gliom: Dies sind Tumoren des ZNS.
~ Onkozytome sind Tumoren, die aus bestimmten eosino-
philen Drsenepithelzellen entstehen, z. B. dem der Speichel
drse.
121
 Grundlagen
18 I 19
Staging und Grading
Prlflx und Suffix
Im Rahmen einer mglichst effektiven Therapie spielen u. a. Die folgenden Buchstaben sind bisweilen vor der TNM-Klassifika-
tion zu finden (Prfix):
die Bestimmung des Tumortyps, sei nes Malignittsgrads (Gra- ~ p: pathologisches Stadium
ding) und der Ausbreitung im Krper (Staging) wichtige Rol- ~ c: klinisches Stadium
len. Die Stadieneinteilung des AJCC (American Joint Cancer ~ r: Rezidiv
~ u: Ultraschalldiagnostik
Committee) und der UI CC (Union Internationale Contre le ~ y: Zustand nach Therapie
Cancer) sind grbere Einteilungen zur Therapieentscheidung, ~ a: Autopsie
die auf dem TNM-System aufbauen und weitere Kriterien
(Grading) einbeziehen. Das Suffix nach dem T in der TNM-Klassifikation bedeutet:
~ m: multiple Tumoren der gleichen Region
~ Is: Carcinoma in sltu
~ cy: zytologisch (aus Pleuraerguss oder Aszites)
Von besonderer Bedeutung sind aufgrund ihrer klinischen Rele-
vanz die TNM-Klassifikation, die R-Klassifikation und das histo- Das Suffix nach dem N kann folgende Bedeutung haben:
pathologische Tumorgrading (G). ~ sn: Sentinel-Lymphknoten
~ i: isolierte Tumorzelle
~ mol: molekulargenetische Untersuchung
Histopathologisches Tumorgrading
x-Suffix nach der TNM-, G- und R-Klassifikation zeigt an, dass eine
sichere Zuordnung aufgrund ungengender Angaben nicht m5g-
Das Grad ing stuft den Malignittsgrad des Tumors ein. An- lieh Ist.
hand zytologischer und histologischer Kriterien werden die
Tumoren in Gruppen unterteilt: von GI (hoch differenziert)
bis G4 (entdifferenziert). R-Klassifikation
Die hierbei verwendeten Kriterien decken sich mit den auf
S. 3 erwhnten. Die R-Klassifikation gibt die Vollstndigkeit der operativen
Tumorentfernung an. RO steht fr keinen nachweisbaren
Residualtumor, Rl beschreibt einen nur histologisch nach-
Bei Tumoren des Gehirns und Hmatoblastosen findet nur das weisbaren Residualtumor. Im Unterschied dazu sind bei
Gradlng, jedoch kein Staging Anwendung.
einem R2-resizierten Tumor noch makroskopisch sichtbare
Tumorreste vorhanden.
TNM-Klassifikation von Tumoren
T = Primrtumor
Das am hufigsten angewandte Verfahren zur Klassifizierung TX Primrtumor kann nicht beurteilt werden.
von Tumoren erfolgt anhand von makroskopischer Untersu- TO Es gibt kein Anzeichen fr einen Primrtumor.
chung des Primrtumors (T), des Lymphknotenbefalls (N ) und
Tis Carcinoma in situ
der Fernmetastasen (M). Bei multiplen Tumoren nimmt man
T 1- T4 Gre und loka le Ausbrei tung des Tumors in umliegendes Gewebe
die hchste T-Kategorie und setzt die Multiplizitt oder An-
N = Regionre Lymphknoten
zahl in Klammern dahinter, z. B. pT2(3) (I Tab. 2).
NX Regionre Lymphknoten sind nicht beurteilbar.

NO Es sind keine regionren Lymphknotenmetastasen feststell bar.

N l - N3 Befall regionrer Lymphknoten. direkt durch den Primrtumor

M = Fernmetastasen

MX Fernmetaslasen knnen nicht beurteilt werden.

MO Keine vorliegenden Fernmetastasen

M1 Fernmetaslasen

I Tab. 2: TNM-Klassifikation von Tum oren.

Zusammenfassung
*' Dysontogenetische Tumoren werden unterteilt in Teratome, embryonale
Tumoren und Hamartome.
*' Teratome bestehen in der Regel aus Geweben aller drei Keimbltter.
*' Einer der hufigsten embryonalen Tumoren ist das Retinoblastom.
*' Hamartome sind in den seltensten Fllen maligner Dignitt.
Hmatoblastosen Kopf-Ha Is-Tumoren

22 Akute Leukmien 60 Maligne Tumoren des

24 Chronische myeloische Leukmie Kopf-Hals-Bereichs
(CML) I
26 Chronische myeloische leukmie
(CML) " Tumoren der Haut
28 Chronische lymphatische Leukmie
(Cll) 62 Spinaliom (Plattenepithelkarzinom
30 Hodgkin-Lymphom der Haut)
32 Non-Hodgkin-lymphome 64 Basalzellkarzinom (Basaliom)
66 Melanom I
68 Melanom 11
Gynkologische Tumoren

34 Mammakarzinom I Gastrointestinale Tumoren

36 Mammakarzinom"
3B Zervixkarzinom 1 70 Pankreastumoren
40 Zervixkarzinom 11 72 sophaguskarzinom
42 Ovarialkarzinom 74 Magenkarzinom I
44 Endometriumkarzinom 76 Magenkarzinom I1
78 Kolorektales Karzinom I
BO Kolorektales Karzinom"
Urologische Tumoren 82 Hepatozellulres Karzinom

46 Hodentumoren
4B Prostatakarzinom I ZNS-Tumoren
50 Prostatakarzinom 11
52 Nierenzellkarzinom B4 ZNS-Tumoren I
54 Harnblasenkarzinom 86 ZNS-Tumoren 11

Tumoren der Lunge Endokrine Tumoren

56 Bronchialkarzinom I 88 Schilddrsen karzinom

SB Bronchialkarzinom 11
 Akute und allgemeine Leukmien
Allgemeine Leukmien
Dieser Gruppe neoplastischer Erkran-
kungen liegt die autonome Proliferation
einer Leukozytenform zugrunde_ Jhr-
lich erkranken ca_ 10250 Menschen
unterschiedlichen Alters (I Abb_ 1) in
Deutschland (5500 Mnner und 4750
Frauen) an einer der verschiedenen
leukmieformen:
~Akute Leukmie (ALL oder AML)
~Chronische myeloische Leukmie
(CML)
~ Chronische lymphatische Leukmie
(Cll)
Histologisch erkennt man Leukmien
am Vorhandensein von Tumorzellen im
Blut und vor allem in den blutbildenden
Organen sowie an der Verdrngung
normaler Blutzellen aus dem Knochen-
mark_ Klinisch ergeben sich aus den
histologisch feststellbaren Prozessen die
charakteristischen Leitsymptome An-
mie, Blutungen (ThrombozytopenieJ,
Infektanflligkeit (Granulozytopenie)
und Beeintrchtigungen der Organfunk-
tionen_
Die typische Ablauf einer Leukmie
besteht aus mehreren Phasen, die nach
der im Blut vorhandenen Zahl von Leu-
kozyten benannt sind_
~ Die aleukmische Phase ist durch
eine auf das Knochenmark beschrnkte
Proliferation von entarteten unreifen
Zellvorstufen (Blasten) definiert
~ In der subleukmischen Phase
Hufigkei t
0 20 40 60
Im Kindesalter berwiegend akut lymphatisch. im
Erwachsenenalter akut myeloisch.
-----
I Abb. I : Altersverteilung der wichtigsten
Leuk mieformen. [151
befinden sich schon erste unreife Vor-
stufen im peripheren Blut.
~ In der letzten, der sog. leukmi-
schen Phase, nehm en diese za hlen-
mig deutlich zu.
Die Klassifikation der Leukmien wi rd
an hand der Entstehungsgeschwindig-
keit, des vorherrschenden Zelltyps und
der Leukozytenzahl in akut oder chro-
nisch, lymphatisch oder leukmisch
bzw. leukmisch, subleukmisch oder
aleukmisch vorgenomm en.
tiologie
Meistens sind die genauen Ursachen
unbekannt. Als gesichert gilt, dass Um-
weltfaktoren und genetische Faktoren
bei vielen Leukmieformen eine ent-
scheidende Rolle in der Entstehung
spielen (I Tab. 1).
Diagnosti k und Therapie
Die Diagnose wird grundstzlich mit-
hilfe einer immunohistologischen Unter-
suchung des Bluts sowie diversen wei-
teren Untersuchungsmethoden gestellt
Die therapeutischen Manahmen sind
ebenso vielfltig wie die diagnostischen
und variieren von Leuk mie zu Leuk-
mie.
Akute myeloische (AM L)
und akute lymphatische (ALL)
leukmie
Beide Erkrankungen entstehen en t-
weder aus myeloiden (AML) oder
lymphozytren (ALL) Vorluferzellen.
Faktor Leuk i m leform
Genetfsch
Trisomie 2 1 ALL
Philadelphia-Chromosom CML
Umwelt
Ionisierende Strahlen AM L + CML
Chemische Substanzen CML + AML
Lebensjahre Zytostatika AML
Viren T-Ze ll-Leukmie
I Tab. I : Bekannle Fa ktoren bei der Leukmie-
en tstehung.
Im Gegensatz zur ALL, die 80% aller
akuten Leukmien im Kindesalter
ausmacht, leiden 80% aller akuten
Leukmiepatienten im Erwachsenen-
alter an einer AML. Insgesamt erkran-
ken jhrlich in Deutschland ca. 3600
Menschen an ei ner AML sowie 550 an
einer ALL.
Kli nik
AML
Die klinische Symptomatik wird in ers-
ter Li nie durch die verminderte Kno-
chenmarkfunktion und die daraus resul-
tierende Strung der normalen Hmato-
poese bestimmt:
~ Die Patienten sind aufgrund einer
verringerten Anzahl funktionstChtiger
Granulozyten anflli g fr Infektionen.
~ Eine Blutungsneigung sowie Pete-
chien, Schleimhautblutungen oder auch
Hmatome sind Symptome der verrin-
gerten Thrombozytenzahl.
~ Durch die parallel stattfindende Be-
einflussun g der Hmatopoese zeigen
die Patienten hufig Anzeichen einer
Anmie wie z. B. Leistungsknick, Kopf-
schmerzen, Schwche.
Des Weiteren gibt es, bedingt durch die
erhhte Zellzahl und den unphysiolo-
gischen Zell ze rfall , eine Reihe von hu-
fi g auftretend en, sog. metabolischen
Effekten. Die Hyperurikmie beispiels-
weise entsteht durch ei ne interstitielle
oder intra urethrale Obstruktion bereits
bei miger oder mittlerer Leukozytose.
Ein weiteres Beispiel ist die dissemi-
nierte intravasale Koagulopathie
(DIC).
ALL
Patienten mit einer ALL zeigen auf-
grund der beeintrchtigten Knochen-
markfunktion und der erhhten Zellzahl
hnliche Symptome wie AML-Patien-
ten. Hufig werden eine Ve rschlech-
terung des AJlgemeinzustands und
in vie len Fllen Beschwerden, die auf
den Befal l von weiteren Organen zu-
rckzuf hl'en si nd, beklagt.
Diagnostik un d Klassifi kation
Die Diagnose wird primr durch Ana-
Iy. e del' Zell morphologie im Knochen-
 Hmatoblastosen
22 I 23

mark, Zytochemie, Immunzytologie, Zytogenetik, Molekular-

genetik und selten anhand der Histologie gestellt.
Die Klassifikation erfol gt nach zytochemischen und mor
phologischen Kriterien anhand der FAB-(AML-] bzw. der
MIC-(ALL]Klassifikation.

Therapie
nein
1 Abbildung 2 verdeutlicht die Grundstze einer Therapie Kurative Zielsetzung?
von akuten Leukmien. Sie ist meistens dem Subtyp ange
passt und besteht aus folgenden Teilen: Palliative
Therapi e

~ Der symptomatische Teil konzentriert sich primr auf die Induktionstherapie

Behandlung der durch die Knochenmarkverdrngung auftre-
Rezidiv
tenden Beschwerden des Patienten. Tod t
~ Ziel des zytostatischen Therapieteils ist die Vernichtung
bzw. Reduktion der neoplastischen Zellklone. bei jngeren Remission
Patienten
~ Die Knochenmarktransplantation (KMT] findet i. d. R. nach
einer Myeloablation des Knochenmarks statt. Dieses Verfah
ren wird auf Seite 96 genauer erlutert.
Autologe Konsolidierungs-
oder therapie
Prognose Allogene
Zu den Prognosefaktoren zhlen u. a. zytogenetische Faktoren KMT

(z. B. konstitutiv aktivierte Rezeptortyrosinkinasen wie FLT3

bei AMLPatienten] sowie bestimmte immunologische Merk- Erhaltungs-
therapie
male. Da es diese in groer Anzahl gibt, ist eine komplette
Aufstellung nur seh r schwer und daher lediglich unter Vor-
behalt mglich (I Tab. 2]. I Abb . 2: Vereinfachte Darstellung der Therapie ak uter Leukmien. [15]

Postremissionstherapie Zytogenetik (Prognosefaktoren)

(Patient '" 60 Jahre)

Gnstig Intermedir Ungnstig

Allogene SZT (= Stam mzelltransplantation) - 63% 44%

Autologe SZT 57% 45%

I Tab. 2: 5-Jahres-berlebensrate von AM L-Pati enten in Abhngigkeit von
Chemotherapie 91 % 58 % 40%
zytogenetisc hen Prognosefaktoren.

Zusammenfassung
*' Leukmien entstehen aufgrund einer Entartung von hmatopoetischen
Vorluferzellen. Jhrlich erkranken rund 10000 Menschen in Deutschland
an diesen neoplastischen Erkrankungen des Blutes.
*' Typische klinische Symptome sind Leistungsknick, Infektanflligkeit,
Blutungsneigung und unphysiologische Organvergrerungen.
*' Die Entstehung einer Leukmie lsst sich anhand der vorhandenen
neoplastischen Blasten grob in die aleukmische, subleukmische und
leukmische Phase einteilen.
*' In Abhngigkeit vom Erkrankungstyp und vom Allgemeinzustand des
Patienten wird eine individuell ausgerichtete, multimodale Therapie ange-
wendet.
Chronische myeloische Leukmie (CML) I
Myeloproliferative Erkrankungen, zu denen die chronische
myeloische Leukmie (CM L), Polycythaemia vera, die
essenzielle Thrombozytopenie und die Osteomyelofibrose
zhlen, zeichnen sich durch ei ne unphysiologische Proli-
feration einer oder mehrerer hmatopoetischer Zellreihen
aus. Sie alle sind in der ersten Phase klinisch meist nicht
leicht zu differenzieren (s. Kasten "Differentialdiagnosen
CML"). Als hufigste neoplasbsche Erkrankung dieser Grup-
pe, an der jhrlich 1600 Menschen in Deutschland erkran-
ken, wird in diesem Kapitel speziell die CML behandelt.
Klinik
Klinisch verluft diese Krankheit in drei Phasen. Die chro-
nische Phase dauert in der Regel drei bis fnf Jahre. Dabei
sind die Patienten meist asymptomatisch, wobei bei einigen
eine Vergrerung der Milz, Anmie und Nachtschwei kommt es zu einer reversen Translokation zw ischen den
beobachtet werden knnen. Hufig wird daraufhin die CML
im Rahmen einer routinemigen Untersuchung entdeckt.
Auf die chronische Phase fo lgt die Akzelerationsphase
(I Abb. I), die nur wenige Monate dauert. Neben zuneh
mender Milzgre, Leukozytose mit zunehmender links-
verschiebung, Anmie, Thrombozytopenie oder Thrombo
zythmie zeigen die Patienten zustzlich eine ausgeprgte
B-Symptomatik (Fieber, Nachtschwei, Gewichtsverlust).
Seltenere Symptome dieses Stadiums sind Knochenschm er
zen oder eine Mil zruptur.
Die letzte Phase wird als Blastenkrise bezeic hnet und ver-
luft wie eine akute Leukmie. Es werden viele myeloische,
lymphatische, erythroide Vorluferzellen (Blasten ) ins Blut
ausgeschwemmt. Dieser meistens therapierefrak tre Teil des
Krankheitsverlaufs endet durchschnittlich nach vier bis fnf
Monaten mit dem Tod des Patienten.
Viele Komplikationen im Verlauf der CML grnden sich auf die
abnormal hohe Leukozytenzahl im Blut - bis zu 500 x 109 Leuko-
zyten. Neben Thrombosen oder Organinfarkten zeigen die Patien-
ten hufig Anzeichen des Tumoriyse-, Leukostase- oder Sweet-
Syndroms (Hautausschlag mit schmerzhaften dunkelroten
Papeln).
tiologie
Die tiologie der CML ist bis heute noch nicht vollstndig
gekln, Benzol und ionisierende Strahlen gelten jedoch
mit groer Sicherheit als Risikofaktoren.
Fr die pathogene Prolifera ti on eines Zellklons scheint nach
heutigem Kenntnisstand in 90 %dei' Flle das durch struktu-
relle chromosomale Aberra tion entstehende Philadelphia-
Chromosom mitverantwortlich zu sein (I Abb. 2). Hierbei
Chromosomen 22 und 9. Resultat dieses Vorgangs ist neben
dem Philadelphia-Chromosom das Fusionsgen bcr-abl.
Durch die konstitutiv aktivierte Tyrosinkinase, zu deren Ex-
pression es aufgrund der Translokation kommt, erhlt der
initial transformierte Zellklon einen solchen Wachstums-
vorteil, dass schon in der chronischen Phase meistens ein vl-
liges berwiegen der bcr-abl-positiven Zell klone beobachtet
werden kann.
Weitere genom isclle Vernderungen, die hufig bei CML-
Patienten diagnostiziert werden, sind Punktmutationen von
Proteinen wie p53.
Bemerkenswerterweise gibt es CML-Patienten (weniger als 5%),
bei denen sich zyto- und mOlekulargenetisch kein Philadelphia-
Chromosom bzw. bcr-abl-Fusionsgen nachweisen lsst. Auf der
anderen Seite gibt es auch gesunde Menschen mit dem
bcr-abl-Fusionsgen.
I Abb. I: Histologisches Bild eines
CML-Patienten in der Ak zelerations-
ph ase: hyperze llulres Knochenmark
mit erhhtem Bia stenan teil.121
 Hmatoblastosen
24 125

I Abb. 2: Theorie zur Entstehung des Philadelphia-Chromosoms. ( 15)

Ch romosom 22 Chromosom 9

Philade lphi a-
Ch romosom
o 0

. ~.0",
bcr

q
Diagnostik
Neben der Untersuchung des Blutbilds und des Knochen-
marks ist der Nachweis der zytogenetische Nachweis des
Philadelphia-Chromosoms von groer diagnostischer Bedeu-
tung.
Das Blutbild zeigt initial in der chronischen Phase eine deut-
liche Neutrophilie sowie eine Erhhung von Vorluferzellen
der Myelopoese, wobei der Blastenan teil nicht ber 10%
liegt.
abi abi Im Knochenmark kann man eine quantitative Zunahme der
bcr Myelopoese in Kombination mit uncharakteristischen Mega-
karyozytenvernderungen sowie einer Eosinophilie fest-
ab l-bcr- stellen. Die chronische Phase kann einige Monate bis wenige
Fusionsgen Jahre dauern.
Im weiteren Verlauf der Krankheit nimmt der Blastenanteil
im Knochenmark oder im peripheren Blut bis auf ber 20%

-
zu, wobei es sich in 3,4 der Flle um eine myeloische Blasten-
Kodiert
proliferations-
Unkontrollierte Unterdrckung krise handelt. Zustzlich sind meistens eine erhhte Baso-
stimulierende 1 - Zellvermehrung der normalen
eines Zellklons Hmatopoese philie sowie eine Vernderung der Thrombozytenzahl in
Proteinkinase
Form einer Thrombozytopenie zu finden.

Differentialdiagnosen CML
~ Atypische chronische myelolsche Leukmie: Blutbild wie bei
CML: zytogenetisch kein Philadelphia-Chromosom und molekular-
genetisch kein bcr-abl nachweisbar; Prognose meist schlechter
als bei der typischen CML
~ Chronische Neutrophllen-Leukmie: Blutbild zeigt eine Ver-
mehrung von stabkemigen und reifen segmentkernigen Granulo-
zyten ohne Vorstufen; i. d. R. keine bcr-abl-Transformation nach-
weisbar; geringe Progressionstendenz
~ Leukmolde Reaktion: massive Linksverschiebung des Blut-
bilds; Auslser knnen z. B. Sepsis, Militartuberkulose oder
schwere Infektionen sein; die Abgrenzung zur CML erfolgt durch
den Anteil an unreifen Zellen von :S 15%.
~ Neutrophlle Leukozytose: Das Blutbild zeigt meist eine Leuko-
zytose von :s; , 00 000/,.11 ohne atypische Vorluferzellen; Ursa-
chen knnen u.a. Entzndungen, Infektionen oder endokrine
Strungen sein.
Chronische myeloische Leukmie (CML) 11
Therapie
In der chronischen Phase haben therapeutische Manahmen
die besten Erfolgsaussichten. Bei Patienten, die jnger als
55 Jahre sind, versucht man i. d. R., eine allogene Knochen-
marktransplantation durchzufhren. Dies ist die einzige
kurative Manahme.
Im Rahmen der Chemotherapie werden u. a. Imatinib (I Abb.
3) oder andere Therapeutika wie Interferon, Cytarabin oder
Hydroxyharnstoff verwendet. Ziel der Therapie ist neben der
Leukozytosereduktion, die Proliferation der bcr'abl'positiven
Klone zu unterdrcken, um eine Progression in den Blasten
sc hub so lange wie mglich zu verhindern.
ATP bindende
Domne
Substrat
bindende
Domne
pdhfr, c-kit/CD117
c-abl, c-arg
bcr-abl
I Abb. 3: Funktion des Tyrosinkin aseinh ib itors Imatinib. (2)
Imatinib
Imatinib ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, der primr zur Thera-
pie der chronischen myeloischen Leukmie verwendet wird.
Der Wirkstoff blockiert selektiv und kompetitiv die ATp
Bindungsstelle von Tyrosinkinasen wie dem Genprodukt von
bcrabl.
Im Gegensatz zu gesunden Zellen sind die leukmischen Zei-
len derartig von Abi abhngig, dass es deren Proliferation ein-
schrnkt und somit zur Verminderung der Anzahl Blasten im
Blut fhrt. Imatinib (Glivec) ist wahrscheinlich das wichtigste
Medikament in der Hmatologie des letzten Jahrzehnts. Es
kann nicht nur hmatologische, sondern auch zytogenetische
Remissionen induzieren. In der sog. IRISStudie leben nach
1
Signaltransduktion und
zellulre Antwort
 Hmatoblastosen
26 127

I Tab. 1: ltems des CM L-Gratwohl-Scores.

ltem Punkte

HLA-identischer-Spender Verwandt ~ 0
Nicht verwandt - 1

Krankheitsstadium Erste chronische Phase - 0

Akze leration - I
Blastenkrise - 2
Zweite chroni sche Phase - 2

Aller (Jah re) ,;; 20 = 0

20-40 = 1
'" 40 - 2
Gesch lechtskombination Empfnger mnnlich,
Spender weiblich - I
Al le anderen - 0

Zeit seit Diagnose ,;; 12 Monate - 0

Sonst - 1

fnflahren noch 90% der mit Imatinib behandelten CML-Pati-

enten, was vor der Imatinib-ra unvorstellbar gewesen wre. Score 5JR(%) Behandlungsbedingte Mortalitt nach
5 jahren (%)

Prognose o 72 20
Die meisten Patienten sterben innerhalb von fnf Jahren. 70 23
Unter Interferontherapie betrgt die durchschnittliche 62 31
S-Jahres-berlebensrate ca. 60%, wobei es jedoch nicht zu 48 46
einer Heilung kommt. Im Gegensatz dazu liegt die Heilungs- 4 40 51
wahrscheinlichkeit einer mit Knochenmarktransplantation
18 7I
behandelten CML zwischen 50 % und 70%.
22 73
Mithilfe des Hasford- (fr Patienten mit Interferon therapie)
89
und des Gratwo hl-Scores (fr Patienten mit allogener KMT;
1 Tab. 1) versucht man, die S-Jahres-berlebensrate (I Tab. 2) I Tab. 2: Progn osti sche Aussage des Gratwohl-Scores aus der Summe der
abzuschtzen. e inze lnen Item s.

Zusammenfassung
Die CML ist eine klonale Proliferation pluripotenter Stammzellen mit
Expansion der Granulopoese, an der primr Menschen ab dem 50. Lebens-
jahr erkranken.
90% aller CML-Patienten besitzen das sog. Philadelphia-Chromosom, das
aus einer reversen Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22
entsteht.
Der Krankheitsverlauf lsst sich in drei Stadien unterteilen:
- Chronische Phase: durchschnittliche Dauer 3 - 5 Jahre
- Akzelerationsphase: Dauer wenige Monate
- Blastenkrise: Dauer ebenfalls wenige Monate
Imatinib ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, der in der Therapie von CML-Patien-
ten mit hoher Wirksamkeit eingesetzt wird.
Chronische lymphatische Leukmie (CLL)
I Abb . 1: Vergrerle ingui nale Lymphknoten
Die chronische lymphatische Leukmie
eines CLL-Palienlen. 1151
ist eines der am hufigsten diagnostizier-
ten Non-Hodgkin-Lymphome (N HL).
Mit 2500 jhrlichen Neuerkrankungen
ist sie in Deutschland, wie auch in ande-
ren Lndern Europas und Nordamerika,
die hufigste leukmische Erkrankung.
Durchschnittlich betrifft sie hufiger
Mnner als Frauen, das med ia ne Erkran-
kungsalter betrgt 65 Jahre.

Klinik Diagnostik domen-Sonografie, Rntgen-Thorax und

Im Frhstadium der Krankheit sind die Von groer Bedeutung fr Diagnostik ein Thorax oder Abdomen-CT.
meislen Patienten asymptomatisch bzw. und Stadieneinteilung ist die genaue Laborchemische Untersuchungen
zeigen nur uncharakteristische Sym- krperliche Untersuchung. Ihr folge n des Bluts dienen der Frherkennung
ptome wie Lymphknotenschwellungen zwei weitere, im Rahmen der Diagnos- von Komplikationen, der Prognoseein-
(I Abb. 1) oder eine erhhte Infektanfl- tiksicherung obligate Unters uchungs- schtzung und der Feststellung der
ligkeit. Im fortgeschrittenen Stadium schritten. Leukmieausbreitu ng.
kann bei Patienten hufig Splenomega- Mittels eines Blutausstrichs (erster Bei diagnostischen Zweifelsfllen kann
lie oder B-Symptomatik beobachtet obligater Schritt) werden beim Vorliegen ZUStzlich die histopathologische Un-
werden. einer CLL meistens eine permanente tersuchung eines vergrerten Lymph-
Zustzlich gibt es einige typische Kom- Erhhung des absoluten Lymphozyten- knotens oder eine zytogenetische Un-
plikationen im Verlauf der CLL. Eine ist werts (ber 5000 / ~d) sowie deformierte tersuchung leukmischer Zellen durch-
das Hyperviskosittssyndrom durch Leu- Lymphozyten (mit Gumprecht-Kern- gef hrt werden. Durch Letztere lassen
kostase (s. Kasten). schatten) festgestellt (I Abb. 2). sich z. B. chromosomale Aberrationen
Die Immunphnotypisierung ist der feststellen, die von prognostischem
zwe ite obligate Schritt im Rahmen der Wert sind (I Tab. I).
Diagnosesicherung. Hierbei we ist man
Tumorlysesyndrom und Hyper-
ein fr CLL-Zellen typisches Antigen-
vIskosittssyndrom Knochenmarkausstriche von CLL-Patien-
Durch den erhhten Zerfall von Zellen im muster nach.
ten lassen in vielen Fllen Gumprecht-
Verlauf oder durch die Therapie von neo- Weitere basisdiagnostische Manahmen Kernschatten in den Lymphozyten erken-
plastischen Erkrankungen knnen ver- sind bildgebende Verfahren wie Ab nen.
mehrt intrazellulre Bestandteile freige-
setzt werden. Dies kann zu Symptomen
fhren, die als Tumorlysesyndrom zu-
sammengefasst werden:
~ Nierenversagen aufgrund erhhter
Uratkonzentration
~ Herzinsuffizienz, Herzrhythmus-
strungen, primr verursacht durch eine
erhhte Kaliumkonzentration im Blut
~ Tetanie, Krampfanflle oder auch Be-
wusstseinsstrungen, verursacht durch
eine reaktiv verringerte Ca 2 +-Konzentra-
tion
Therapeutisch begegnet man diesem
Syndrom durch intravense Zufuhr von
isotoner Kochsalzlsung, Gabe von Diu-
retika, Allopurinol sowie Harnalkalisie-
rung.
Neben dem Tumorlysesyndrom kann es
bei Leukmien zum Hypervlskosltits-
syndrom kommen. Dieses prsentiert
sich klinisch durch Kopfschmerzen, Hr-
strungen oder einen Myokardinfarkt.
Therapie der Wahl ist in Abhngigkeit
von der Ursache Aderlass, Flssigkeits-
I Abb. 2: Knochenillarkau ss lrich eines
zufuhr oder Plasmapherese. CLL-Palienlen. 1151
 Hmatoblastosen
28 1 29

Chromosomenaberration Hufigkeit (%)

mssen. Eine weitere Klassifikation der CLL ist die Stadien-
Prognostische Bedeutung
einteilung nach Binet, sie hat primr prognostische Funktion
13q-Deletion 55 Gnsti g
(I Tab. 2).
11 q-Deletion 18 Ungnstig

Tri somie 21 16 Unsicher Therapie

I Tab. 1: Hufige Chromosomenaberrationen und ihre prog no stisc he
Bedeutung.
Im Verlauf der histopathologischen Untersuchung kommt
es zur Beurteilung der Lymphknotenarchitektur sowie zur
genauen Abgrenzung der CLL von Lymphomen, di e hnliche
Oberflchenmarker besitzen (MantelzeIHymphom , Marginal-
zonenlymphom).
tiologie
Ursache der ma lignen Erkrankung ist die Transforma tion
einer B-Zelle, die zu deren unkontrolIierter Proliferation
(klonale Expansion) fhr t.
Als auslsende Faktoren sind Umwelteinflsse, Infekte
sowie genetische Disposition im Gesprch.
Klassifikation
In der REAL- oder WHOKlassifizierung wird di e CLL zu den
lymphozytren Non-HodgkinLymphomen der BZeH-Reihe
gezhlt, wobei die T-Lymphozyten-Leukmie und leuk mi-
sche Verlaufsformen anderer NHL unterschieden werden
Die Methoden zur Therapie der CLL sind vielfltig. Dies hat
dazu gefhrt, dass es fr einige Stadien der CLL keine verbind-
lichen Therapieempfehlungen gibt. Generell sind nur wenige
Patienten zu m Zeitpunkt der DiagnosesteIlung derart sympto-
matisch, dass eine sofortige Therapie notwendig ist.
Bei Patienten, die sich in den Binet-Stadien A oder B befinden
(I Tab. 2), wird deswegen, wenn berhaupt, wesentlich sp
ter mit einer zytotoxischen Therapie begonnen als bei Patien-
ten im C-Stadium. Die Therapiewahl wird auerdem du rch
die krperliche Verfassung beeinflusst.
Grundstzlich setzt sich die Therapie der CLL aus zwei
Bestandteilen zusa mmen, der Chemotherapie sowie der
supportiven Therapie.
Durch den Mangel an gesunden Blutzellen kann es zu In-
fektionen, Blutungen oder Schwche und Mdigkeit kom-
men. Dem versucht man durch supportive Manahmen wie
z. B. die Gabe von Antibiotika oder Immunglobulinen zu
begegnen.
Die Hochdosis-C hemotherapie kann in Kombination mit einer
Stammzelltransplan tation (SZT) stattfinden. Im Vergleich
weist sie zwar die hchste Remissionsrate auf, aufgrund ihrer
unerwnschten Nebenwirkungen bleibt sie jedoch nur Hoch
risikopatienten in guter krperlicher Verfassung vorbehalten,
di e nicht lter als 60 Jahre si nd.

Stadium Diagnose berlebenszeil

A ~ Anha ltende Lymphozytose im peri pheren Blut ;:, 10 l ahre

> 5000h tl
~ Hmoglobin ;:' 10 g/d l
~ Til rornbozyten ;:' 100000/~tI
~ Max. 2 befallene Lymphknotenregionen

B ~ " 3 befallene Lymphknotenarea le - 5 Jahre

c ~ Hmoglobin < 10 g/d l oder Thrombozyten 2 - 3 Jahre

< lOOOOOf>t1
I Tab. 2: Stadienei nteilung n ach Binet.

Zusammenfassung
Die CLL ist mit einem Anteil von 11 % das hufigste NHL und die hufigste
Leukmieform.
Die CLL besitzt keine charakteristischen Leitsymptome. Die hufigsten
Symptome in frhen Stadien sind Lymphknotenschwellungen und eine
erhhte Infektanflligkeit, im spteren Verlauf B-Symptomatik oder Hepato-
splenomegalie.
Diff erentialdiagnostisch sind u. a. virale Infekte, z. B. mit dem Epstein-Barr-
Virus, zu unterscheiden.
Hodgkin-Lymphom
Das Hodgkin-Lymphom (auch M. Hodg-
kin oder Lymphgranulomatose) ist eine
aus einer B-Zell-Neoplasie entstehende
Erkrankung, die ihren Ursprung in den
Lymp hknoten hat. Namensgebend sind
die in den Lymphknoten nachweisbaren
monoklonalen Hodgkin- und Sternberg-
Reed-Zellen.
Epidemiologie und tiologie
Jhrlich erkranken ca. 3 von 100000
Menschen in Deutschland an einem
M . Hodgkin, wobei Mnner hufiger
betroffen sind als Frauen. Im Unter-
schied zu anderen neoplastischen Er-
krankungen zeigt die Altersverteilung
zwei Gipfel: einen im dritten Leben s-
jahrzehnt und einen ab dem 50. Lebens-
jahr.
Die tiologie ist bis heute noch unklar.
Diskutiert werden Viren wie das Ep-
stein-Barr-Virus, dessen DNA bei 50%
aller M.-Hodgkin-Patienten nachgewie-
sen werden kann.
Auch Umweltfaktoren scheinen eine
Entstehung von Hodgkin-Lymphomen
zu begnstigen. Zu dieser Annahm e ge-
ben vor allem geografische Unterschiede
der Inzidenz Anlass.
Im Gegensatz da zu si nd Lymphknoten,
deren Vergrerung auf eine Infektion
zurckzu f hren si nd , weich, druck-
dolent und leicht verschieblich.
Die B-Symptomarik ze igt sich im Ver-
gleich zur Lymphknotenschwellung bei
wesentlich wen iger Patienten (nur ca.
25%) . Sie umfasst Nach tschwei, Ge-
wichtsverlu st von mehr als 10% in we-
niger als sechs Monaten sowie nicht er-
klrbares Fi eber mit undulierendem Ver-
lauf. Weitere Allgemeinsymptome sind
Appetitlosigkeit, Schwche, Alkoho l-
sc hmerz oder generalisierter Juckreiz .
Extranodaler Befall kommt bei Hodgkin -
Lymphomen vergleichsweise wen iger
hufig vo r als bei Non-Hodgkin-Lympho-
men.
Diagnostik und Staging
Nach einer eingehenden basisdiagnos-
tischen Untersuchung erfolgt die Lymph-
knotenexstirpation zur Bestimmung des
histologischen Typs nach WHO-Krite-
rien (I Tab. 2) . Zum wei teren Staging
der Erkrankung bestimmt man die be-
troffenen Lymphknotenregionen bzw.
in fil trierten ex tranodalen Regionen des
Krpers, anhand derer das Krankheits-
stadium und die Therapie fes tgelegt
werden . Die Stadieneinteilung, auch
"m odifizierte Ann-Arbor-Klassifikation "
(I Tab. I ) genannt, basiert neben der
Anamnese und krperlichen Untersu-
chung auf weite ren Manahmen, die
der Ausbreitungs- und Risikofaktorbe-
sti mmung dienen . Hierzu gehren u_ a_
CT, Leberbiopsie, Rntgen-Thorax,
Knochenmarkbiopsie, Sonografie des
Abdomens sowie eine Untersuchung
des Bluts.
Als Risikofaktoren gelten:
~ Groer Mediastinaltumor
~ Extranodaler Befall
~ Massiver Milzbefall
~ Drei oder mehr befallene Lymph-
knotenarea le
~ Deutliche BSG-Beschleunigung
Histologie des Morbus Hodgkin
Histologisch charakteristisc h sind ein-
kernige Hodgkin- ("Eulenaugenzellen")
und mehrkernige Sternberg-Reed-Zellen
(Riesenzellen) (I Abb. 1 und 2) sowie
viele nicht neoplastische Zellen (Lym-
phozyten, Plasmazellen, Makrophagen,
neutrophile und eosinophile Granulo-

Klinik
Leitsymptom des M. Hodgkin ist die
Lymphknotenvergrerung in Kom-
bination mit der sog. B-Symptomatik.
Weitere hufige Symptome sind eine
Stadium Befall

Befall einer einzigen Lymphkno tenregion oder eines loka lisiert en ext ra noda len Herd s
-
erhhte BSG, generalisierter Juckreiz Befall von zwei oder mehr Lymphkotenregionen und /oder loka lisierte extranodale Herd e auf einer
und Schmerzen nach Alkoholkonsum Seite des Zwerch fells

("Alkoholsch merz") .
Die Lymphknotenvergrerung ist zum
Zeitpunkt der DiagnosesteIlung bei
mehr als 90% aller Patiente n feststellbar.
Primr sind es die zervikalen und die
mediastinal en Lymphknoten , die sich
derb-gummiartig anfhlen, nicht druck-
dolent und schlecht verschieblich sind.
3 Befall von zwei oder mellr Lymphknotenregionen oder loka lisierte extranoda le Herde au f beiden
Seiten des Zwerchfells
3. I Subphrenisc he Lokalisation beschrn kt auf Mi lz. zliakale und /o der porla le Lymphknoten allein
oder gemeinsam
3.2 Subphren ische Lokalisa tion mit Beteiligung paraaortaler, mesent eri aler. iliakaler und oder inguinaler-
Lymphknoten allein oder gemeinsam
Di sse minierter Befa ll einer oder mellrerer ex tranodale r Strukturen
I Tab. 1: Ann -Arbor-Klass ifik a ti on von Hodgki n-Lymphomen.

Subtyp

Nod ulr-sklerosierend
Hufigkeit

60%
Lokalisation

Med iastin al
Patienten

Weibl.. 20.- 30. Lj .

Prognose

Gul
-
Mischtyp 24% Zervikal Mnnl .. 50. - 70. Lj . Abhngig vom Stadium

Lym phozytenreich 3% Zervikal Mnnl. . 30.- 40. Lj. Sehr gU I

I Tab. 2: Histologische Kl assi fik at io n
Ly mphozytenBrm 1% Abdominal Mnnl.. 70. - 80. Lj. Sc hlec hlesle aller HL
von Hod gkin -Lymphom en.
 Hmatoblastosen
30 131

zyten). Meist machen die malignen

Hodgkin-/ Sternberg- Reed Zellen nur
einen kleinen Anteil der Zellen in dem
von der Krankheit betroffenen Gewebe
aus. Man vermutet, dass diese gesunden
Zellen Ausdruck einer immunologi-
schen Reaktion auf die neoplastischen
Zellen sind.

Therapie I Abb. 1: Hodgkin-Zell e. 12) I Abb. 2: Sternberg-Reed-Zelle. [4)

Unter Bercksichtigung der Risikofak-
toren sowie einer eingehenden Toxi-
zittsbeurteilung findet aufgrund der
Strahlen- und Chemotherapiesen-
sibilitt der Erkrankung meist eine
Kombination aus bei den Behand-
lungsformen statt. Von groer Signi
fikanz im Rahmen der Therapieplanung
ist neben der angestrebten Heilung auch
die Minimierung des Risikos therapie-
bedingter Zweitkarzinome.
Die Radiotherapie findet meist vier bis
sechs Wochen nach dem Staging der
Erkrankung statt und erfolgt in frhen
und mittleren Stadien mittels der In-
volved-Field-Technik (I Abb. 3). Patien-
ten in fortgeschrittenem Krankheits-
stadium werden nach einer intensiven
Chemotherapie nur noch auf Resttumo-
ren bestrahlt. I Abb. 3: Darstellung der Extended-Field-Bestrahlung (b) im Vergleich zur Involved-Field-Bestrahlung (c)
bei Hodgkin-Lymphomen. [13)
Die Chemotherapie findet adaptiert an
das Stadium des Patienten meist in Kom-
bination mit einer Radiotherapie statt.
Die Diagnostik und Therapie werden
hufig innerhalb von Studien (z. B. Deut-
sche Hodgkin-LymphomeStudiengrup- Zusammenfassung
pe) durchgefhrt. tt M. Hodgkin ist eine B-Zell-Neoplasie, die von den Lymphknoten ausgeht.
Bei mehrfachen Rezidiven und kurativer tt Histologisch charakteristisch sowie namensgebend sind die sog. Stern-
Zielsetzung kann eine intensivierte
Chemotherapie in Kombination mit berg-Reed- und die Hodgkin-Zellen.
einer Stamm zell transplantation durch- X Leitsymptome des M. Hodgkin sind Lymphknotenschwellung und
gefhrt werden. In frhen Phasen von B-Symptomatik.
Sptrezidiven kann eine erneute chemo-
tt Mittels einer Kombination aus Radio- und Chemotherapie werden heute
therapeutische Behandlung in Betracht
gezogen werden. stadienabhngig 65% bis mehr als 80% geheilt.
tt Differentialdiagnosen sind Lymphknotenschwellungen unterschiedlichster
Genese: virale oder bakterielle Infektionen, Kollagenosen, Amyloidosen
oder andere Malignome (Metastasen).
X Zum gegenwrtigen Zeitpunkt werden abhngig von Stadium und histolo-
gischem Typ (I Tab. 1 und 2) durchschnittlich 70% aller Patienten geheilt,
wobei die Toxizitt der Therapie nicht unterschtzt werden darf. Etwa 2%
aller Patienten (frher 10%) entwickeln eine Zweitneoplasie, darunter viele
eine AML.
Non-Hodgkin-Lymphome
Non-Hodgkin-Lymphome (N HL) sind eine uneinheitliche
Gruppe von B- und T-Zell-Lymphomen, die sich neben ihrer
Histologie durch ihre klinische Prsentation von den Hodg-
kin-Lymphomen unterscheiden_ Zu dieser Gruppe hmato-
logischer Erkrankungen gehrt auch die chronische lympha-
tische Leukmie, die auf den Seiten 28 und 29 ausfhrlich
besprochen wird.
Epidemi ologie
Die NHL sind eine Gruppe hufig vorkommender neoplasti-
scher Erkrankungen. Etwa zehn von 100000 Menschen sind
in Deutschland jhrlich davon betroffen, wobei in den ver-
gangenen Jahren eine stetige Zunahme der Inzidenz beobach-
tet wurde. Betrachtet man die Geschlechterverteilung, zeigt
sich, dass durchschnittlich mehr Mnner als Frauen zwischen
dem 60. und 70. Lebensjahr mit einem NHL diagnostiziert
werden .
tiologie
Wie bei vielen anderen neoplastischen Erkrankungen des
hmatologischen Systems sind auch die Ursachen der NHL
groteils noch ungeklrt. Am deutlichsten scheint der Zusam-
menhang zwischen viralen Infekten und der Entstehung
von Lymphomen der NHL-Gruppe.
So gilt es als bewiesen, dass das humane T-Zell-Leukmie-
Virus I (HTLV-I) T-Zell-Lymphome veru rsach t. Eine hnliche
Funktion wird dem Epstein-Barr-Virus im Rahmen der Genese
des Burkitt-Lymphoms zugeschrieben. Neben den viralen
Infekten werden bei vielen NHL-Patienten chromosomal e
Translokationen, die u. a. zur Inaktivierung von Tumor-
suppressorgenen fhren, beobachtet. Auch chemischen
Noxen, die z. B. in Herbiziden, Haarfrbemitteln oder Pesti -
ziden zu finden sind, wird die Fhigkeit zugesagt, frdernd
auf die Entstehung von NHL zu wirken.
Auch immungeschwchte Patienten nach einer Organtransplanta-
tion oder Chemotherapie haben ein erhhtes Risiko, an einem
NHL zu erkranken.
Klinik
80% aller Non-Hodgkin-Lymphome entwickeln sich aus dem
B-, 10 - 15% aus dem T-Zell-System . Klinische Charakteri stika
sind:
B-Zell-Neoplasien T-Zell-Neoplaslen
Vorlu fer- ~ Vorlu fer-B-Iympho- Vorl ufer- ~ Vorlu fer-T-Iympho-
B-Zell- blas ti sc hes Lymphom T-Zell-
Lym phome Lymphome
Reife B-Zell- ~ Haarzell- Leuk mie Reife T-Zell- ~ Peripheres T-Zell-
Lymph ome 11 Abb. 1) Lymphome
~ Burkitt-Lymphom ~ NK-Zell-Leukmie
~ Plasmazell-Myelom ~ Anap lastisches gro-
~ B-CLL
~ Lymphknotenschwellung
~ B-Symptomatik
~ Extranodaler Befall
~ Knochenmarkinfiltration
~ Splenomegalie (bei 20%der Patienten)
NHL unterscheiden sich von den Hodgkin-Lymphomen durch eine
hufigere extranodale Manifestation (33%).
Eine Lymphknotenschwellung ohne Infektionszeichen, die
ln ger als vier Wochen an dauert, ist neben der charakteris-
tischen B-Symptomatik ein Leitsymptom der NHL. Die extra-
nodulren ManiFestationen finden sich z. B. in der Haut
(T-Zell-Lymphom) oder im Gastroin testinaltrakt (MALT). Bei
30 - 50 % aller Pa tienten ist eine Infiltration des Knochen-
marks festste llbar, was sich durch alle mit einer Panzytopenie
einhergehenden Symptome bemerkbar macht.
Diagnostik und Klassifikatio n
Im Ze ntrum der Diagnostik steht die Lymphknotenexstirpa-
tion. In ihrem Verlauf werden einerseits die Diagnose ge-
Sichert und and ererseits das Lymphom klassifiziert. Weitere
diagnostische Manahmen sind :
~ Eine detaillierte Anamnese, in deren Rahmen gezielt nach
der B-Symptoma tik gefragt wird
~ Eine krperliche Untersuchung, um u. a. extranodale Mani-
festationen zu diagnostizie ren und den Lymphknotenstatus
zu erheben
Das Staging des Lymphoms findet durch bildgebende Ma -
nahmen wie Rntgen-Thorax, Abdomen-Sonografie oder CT
(zur Diagnose und Verlaufsbeurtei lung) sowie eine Knochen-
markbiopsie sta tt. Zur Abklrung eines extranodalen Befalls
knnen wei tere Untersuchungen wie Koloskopie oder Gas-
troskopie Anwendung find en. Analog zu den HodgkinLym-
phomen verwendet man auch bei den NHL die mOdifiZierte
Ann-Arbor-Klassifikation (s. S. 30, 1 Tab. I ).
Zur Klassifi ka tion der NHL existieren heute zwei unterschied-
liche Systeme: die Kiel-Klassifikation sowie die WHO-Klassifi-
kation (I Tab. I ). Die Ki el-Klassifikation unterteilt die NHL
nach ihrem Wachstumsverhalten in hoch- und niedrigmaligne
blasl isches Lymph om
Lymph om
zelliges Lymphom
I Tab. I : WHO-Kla sifikal io n d er NHL.

sowie anhand zellulrer Charakteristika in B- und T-Zell-Lym-
phome. Die WHO-Klassifikation verzichtet auf das Prinzip des
Malignittsgrads und klassifiziert die NHL anhand morpholo-
gischer, immunologischer und genetischer Charakteristika.
Im klinischen Alltag werden NHL immer noch als .hoch-" oder
. niedrigmaligne" bezeichnet. Diese Differenzierung basiert primr
auf der Therapierbarkeit. Niedrigmaligne Lymphome mit einem
geringen Blastenanteil zeigen einen weniger aggressiven klini-
schen Verlauf als hochmaligne Lymphome, die einen grBeren
Blastenanteil besitzen. Entgegen ihrem Namen sind hochmaligne
Lymphome besser therapierbar als die niedrigmalignen.
Th e ra pi e
In Abhngigkeit vom Krankheitsstadium besteht die Therapie
meistens aus Strahlen-, Chemo- oder einer Hochdosis-Chemo-
therapie mit anschlieender Stammzelltransplantation. Wei-
tere, neue Therapieanstze wurden in den letzten Jahren ent-
wickelt bzw. befinden sich in der Entwicklung. Ein Beispiel
ist der Antikrper Rituximab. Er bindet an das CD20-Antigen,
das auf B-Zellen vorhanden ist, und fhrt so - vor allem
'. l't
.~
. ....
I Abb. 1: Haarze ll-Leukmie. [2[
Hmatoblastosen
32 I 33
zusammen mit konventioneller Chemotherapie - zu deren
gezielter Zerstrung. Durch die Hinzunahme von Rituximab
konnte die Prognose von vielen NHL signifikant verbessert
werden.
Niedrigmaligne NHL
Im Stadium 1 findet in der Regel eine kurative Strahlenthera-
pie Anwendung, wobei zur Verringerung von Rezidiven zu-
stzlich benachbarte Lymphknoten bestrahlt werden.
Im Fall eines niedrigmalignen NHL in generalisierten Stadien
(extranodaIer Befall) oder in Stadien mit B-Symptomatik gibt
es keine allgemeingltigen Therapiekonzepte. Von abwarten-
der Strategie bis zur Hochdosis-Chemotherapie mit kombi-
nierter Stammzelltransplantation knnen unterschiedlichste
Methoden zur Anwendung kommen.
Hochmaligne NHL
Bei diesen Lymphomtypen kommt es stadienabhngig zur
Durchfhrung einer Chemotherapie mit Bestrahlung bzw.
alleiniger Chemotherapie oder einer Nachbestrahlung bei
groen Lymphomen. Die Bestrahlung des Schdels oder eine
intrathekale Chemotherapie sind sehr selten und finden zur
Verhinderung intrazerebraler Rezidiven statt. Im Fall eines
Rezidivs wird eine Hochdosis-Chemotherapie mit autologer
Stammzelltransplantation durchgefhrt.
Prognose
In Abhngigkeit von histologischem Typ, Ausdehnung, Loka-
lisation, Lebensalter und Allgemeinzustand des Patienten liegt
die 5-JR von Patienten mit hochmalignen NHL zwischen
25% und 75%. Bei Patienten mit einem niedrigmalignen NHL
gelingt es nur selten, eine Heilung zu erreichen. Diese Patien-
ten sprechen zwar auf die Medikamente an, jedoch kommt
es i. d. R. wieder zu Rezidiven, sodass die mittlere berlebens-
zeit dieser Patienten zwischen zwei und zehn Jahren liegt.
Zusammenfassung
x NHL unterscheiden sich vom Hodgkin-Lymphom
primr histologisch und klinisch. Sie besitzen keine
Sternberg-Reed- oder Hodgkin-Zellen und zeigen
hufiger einen extranodalen Befall.
X 60% aller NHL sind B-Zell-Lymphome.
X Klinisch prsentiert sich der B-Zell-Lymphom-Patient
mit Lymphknotenschwellung, B-Symptomatik, Spleno-
megalie oder mit Symptomen extranodalen Befalls.
X Hochmaligne NHL haben trotz ihres Namens eine
bessere Heilungschance als niedrigmaligne NHL.
X Die CLL gehrt zu den niedrigmalignen NHL und ist
mit 10% die hufigste Form dieser Lymphomgruppe.
Mammakarzinom I
Das Mammakarzinom ist mit ca. 25% aller Krebsneuerkran men. Hauptrisikofaktoren des sporad ischen Mammakarzi
kungen bei Frauen die hufigste Krebserkrankung. Etwa jede noms sind ein durch endogene oder exogene Ursachen
zehnte Frau entwickelt im Laufe ihres Lebens ein Mamma erhhter strogenspiegel, frhe Menarche, Nulliparitt,
karzinom. Insgesamt liegt die Zahl der Neuerkrankungen in hheres Lebensalter und sonstige konstitutionelle Faktoren
Deutschland zurzeit bei ber 55 100 im Jahr. Das durch (fleisch und fettreiche Ernhrung, Adipositas).
schnittliche Erkrankungsalter liegt um das 62. Lebensjahr. 5%der Malignome entstehen im Rahmen eines hereditren
Tumorleidens durch vererbte Keimbahnmutationen, wobei
Pathogen ese in 50% der Flle Mutationen der "Brest Cancer Genes"
Grundstzlich kann das Mammakarzinom aus lobulrem (BRCA I und BRCA2 ) vorliegen. Kl inisch untersc heiden sich
(Urspungsgewebe Brustdrsenlppchen) oder duktalem (Ur, die hereditren Malignome von den sporadischen Karzino
sprungsgewebe Brustdrsengnge) Brustgewebe entstehen. men du rch ihr frhes Manifestationsalter und insbesondere
Als "Carcinoma in situ" (CIS) bezeichnet man in diesem Zu durch das erhhte Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu er
sammenhang Frhformen des Mammakarzinoms, die durch kranken.
eine intakte Basalmembran vom gesunden Gewebe abge
grenzt sind. Die duktalen Carcinomata in situ (DCIS) stellen Prve ntion
mit etwa 90% die hufigere Form dar. Das seltenere lobulre Der Prvention kommt beim Mammakarzi nom eine groe
Carcinoma in situ (C LIS/ lobulre Neoplasie) unterscheidet Bedeutung zu. Im Rahmen der primren Prvention ist eine
sich zustzlich durch eine lngere Latenzzeit und sein multi ges undheitsbewusste Lebensweise mit reichlich krperlicher
zentrisches Auftreten vom DCIS. Aktivitt/Sport und ausgewogener Ernhrung - "Iowfat
diet", Vermeidung von Alkohol, Gewichtsreduktion bei ber-
gewicht - sehr frderlich .
Fr die Frherkennung haben die Selbstuntersuchung, die rzt-
liche Untersuchung und die Mammografie Bedeutung. Unter den
Trotz positiver Stud ienergebnisse, die eine prventive Funk-
bildgebenden Verfahren hat die Mammografie die hchste Sensi- tion von Antistrogenen nachgewiesen haben, gibt es in
tivitt (90 - 95%). Der im Rahmen dieser UnterSUChung feststell- Deutschland noch keine Substanz, die zur Prvention des
bare HMikrokalk" ist die zurzeit beste Mglichkeit, In-situ- oder Mammakarzinoms zugelassen ist. Die prventive Mastektomie
Frhkarzinome zu erkennen, und bildet daher die Grundlage fr
das Mammografle-Screening. und Adnexek omie zur Reduktion des Erkrankungsrisikos bei
noch nicht erkrankten Mutationstrgerinnen fhren zu einer
hohen, jedoch nicht vollstnd igen Risikoverminderung und
Sonderformen bleiben wegen der erheblichen traumatischen Eingriffe mit
Der Morbus Paget ist eine besondere Erscheinungsform des noch nicht bekannten psychologischen Langzeita uswirkungen
duktalen Mammakarzinoms, meist eines DCIS. Hierbei drin nur Einzelfll en vorbehalten. Wichtigster Bestandteil der
gen PagetZellen in die Epidermis der Mamille vor und zeigen sekundren Prvention ist die Mammografie. Die Selbstunter.
das Bild einer ekzematoiden Hautvernderung der Brustwar suchung hat sich als nicht ausre ichend erwiesen.
ze und des Warzenhofs.
Beim inflammatorischen Karzinom breiten sich Tumor Kl inik und Ausb re itu ng
zellen diffus entlang den Lymphspalten aus und verursachenEin tastbarer Knoten ist das Leitsymptom des Mammakarzi-
massive En tz ndungszeichen (Lymphangiosis carcinomatosa).
noms. Allge mein sollte bei Vernderu ngen der Brust wie
Es besitzt einen hohen Malignittsgrad und wird hufig mitGren oder Formvernderungen, Mamillenretraktion,
einer Mastitis verwechselt. einseitiger, beso nders blur.iger Mamillensekretion, Hautein
ziehunge n, Mastitis auerhalb der Stil lperiod e, Orangenhaut
tiologie (= Peau d'Orange, durch gestrten LymphabOuss), "Brust
Bei der weitgehend noch unbekannten tiologie des Ma mma warzenekzem" sowie bei Schwellungen der axil lren oder
karzinoms unterscheidet man grob zwischen sporadischen sup raklavikulren Lymphknoten oder pltzlich auftretenden
und durch genetische Vernderungen entstehend en Karzino Schmerzen immer eine maligne neoplastische Ursache aus
 Gynkologische Tumoren
34135

I Abb. 1: Hufigke itsverteilung und lymphogene

Metastasierungswege des Mammakarzinoms. [41

-.-

geschlossen werden. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann es Diagnostik und Klassifikation

zur Entstehung von Hautulzerationen oder knotigen Vernde- Zu den basisdiagnostischen Manahmen gehren neben
rungen der Haut durch Tumormetastasen kommen. Anamnese und klinischer Untersuchung die Mammografie
Die lokale Ausbreitung des Tumors erfolgt zunchst lympho- und Sonografie der Brste. Zeigen sich hierbei Kriterien des
gen (I Abb. 1) und erst spter hmatogen (am hufigsten in Mammakarzinoms, wie gruppierter Mikrokalk oder inhomo-
Knochen, Pleura, Lungen, Leber und Gehirn). Als "Sentinel- gene Herdbefunde, erfolgt die zytologische oder histologische
Lymphknoten" wird in diesem Zusammenhang jener Lymph- Diagnosesicherung mittels Feinnadel- oder Stanzbiopsie, bei
knoten bezeichnet, der die erste lymphogene Metastasensta- nicht tastbaren Lsionen ultraschall- oder mammografisch-
tion (in Abhngigkeit von der Tumorlokalisation) des Tumors stereotaktisch gesteuert, ist dies nicht mglich, durch offene
darstellt. Sein histologischer Zustand (tumorfrei oder nicht) ist Biopsie.
richtungweisend fr die Entscheidung zur Entfernung der Die Einteilung des Mammakarzinoms erfolgt anhand seiner
axillren Lymphknoten. Ausbreitung durch die TNM-Klassifikation (I Tab. 1).
Histologisch unterscheidet man die Tumoren anhand ihres
Ursprungsgewebes (lobulr oder duktal) und ihrer Dignitt
Am hufigsten entsteht das Mammakarzinom Im oberen ueren
Quadranten der Brust (knapp 50% der Flle).
(Carcinoma in si tu oder fortgeschrittene Karzinome).

Lobulres Kanlnom Duktales Kanlnom

~ Carcinoma lobu lare in situ ~ Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

(CLlS)
~ Invasives, lobulres Mamma-
karzinom
I Tab, 1: Kla ssifik ation d es M ammakarzinoms .
~ Invasives, duktales Karzinom
~ Medullres Karzinom
~ Gallertkarzinom
~ Tubulres Karzinom
~ Papillres Karzinom
~ Morbus Paget der Mamille mit invasivem
duktalem Mammakarzinom
~ Weitere Subtypen
Mammakarzinom 11
Therapie
Aufgrund der frhen Metastasierung zu m Zeitpunkt de r Dia
gnose beinhaltet di e Therapie des Mammakarzinoms ni cht apika le LK infraklavikulre LK

nur die lokale, sondern hufi g auch eine systemische Behand I

Level 11 zentrale LK (Level 111)

lung des Tumors (I Abb. 4). Generell ist die Therapie des sub lare LK
skapu l11~~~ re tros ternal e LK
MammaCa vielschichtig und in erste r Li nie vom Stadium des
Level I
Tumors abhngig.
Besteht die Mglichkeit, den Tumor im Gesunden zu ent
fernen, wird eine brusterhaltende Operation (BET) an peklora le LK zur kontra latera len
Brust ziehende
gestrebt, auf die immer eine Bestrahlung folgt Lymphbahnen
Die radikale Mastektomie hingegen beinhaltet die Ent
fernung der Brust und u. a. der axillren Lymphknoten I Abb . 2: Lym phabflu ssgebiete der Mamma und Lymphkno tenausrurnung
Leve l 1- 111. [3 1
(I Abb. 2).
In diesem Zusammenhang wi rd der Methode des Sentinel-
Lymphknotens zunehmend Bedeutung beigemessen. Hier
bei wird der Tumor properativ umspritzt, um den ersten
Lymphknoten des Lymphabflussgebiets des Tumorgewebes
(Sentinel = Wchterlymphknoten) radioaktiv zu markieren.
Dieser Lymphknoten wird histopathologisch auf Tumorzellen Aufgrund der hohen Wahrsc heinlichkeit bereits zum Zeit-
untersucht punkt der Diagnose vorhand ener Metastasen wird mit der
adjuvanten systemischen Therapie versucht, diese Filiae
des Tu mors zu elimi nieren. Sie erfolgt durch die Gabe von
Techniken zur Brustrekonstruktion Zytostatika, end okrin e Manahmen oder die Verabreichung
Die Wiederherstellung eines adquaten ueren Erscheinungs-
von An tikrpern .
bildes spielt nach der operativen Therapie des Mammakarzinoms
besonders nach einer Mastektomie eine wichtige Rolle. Es kommt Eine endokrine Therapie ist nur bei horm onrezeptorpositiven
eine Vielfalt von Verfahren zur Anwendung, z. B_ mit autologem Tumoren (strogenrezeptor ER+, Progesteronrezeptor PR +)
Material (Eigengewebe) oder alloplastischen (Fremdmaterial, z. B. sinnvol l. Zum Einsatz komm en An tistrogene, Aromatase-
Silikon- bzw. Kochsalzlsungsprothesen) Materialien (I Abb. 3).
hemmer ode r GnRH -A na[oga, di e die strogenfreisetzung der

."" ."
""

Transversale Rectus-abdominis- Lappenplastik (TRAM)

La lissim us-dorsi-La ppen plas ti k I Abb . 3: v rfahr n zur B, ust, konstrukti on. 131
 Gynkologische Tumoren
36 I 37
I Abb. 4 : Therapiest ra t egien bei p rimrem
Histologische Diag nosesicherung : M ammakarzinom
M ammak arzi nom. [1 3[
,
Ggf. primre Chem otherapie
, <,
I

Alter (Menopausenstatus), Tumorgre, Grading, axillrer Lymphknotenbefall,

Hormonrezeptorstatus (ER, PR), HER2, ggl. Gefeinbruch, uPA/ PAI.'

Lokoregionre Nachbestrahlung 1.-- Ggl. adjuvan te

Adjuvante endokrine
Therapie Herceptin-

Regelmige Nachsorge
~1 - (falls ER/PR positiv) Therapie
(fa lls HER2 positiv)

Ovarien verhindern. Alternativen sind die operative und die Prognose

strahlen therapeutische Kastration. Wird der Tumor in einem Stadium ohne Primrmetastasen
Bei berexpression des C-erbB2-(HER2/ neu)Onkogens diagnostiziert, knnen mehr als die Hlfte der Patientinnen
durch den Tumor werden spezifische Antikrper zur Therapie geheilt werden (I Tab. 2) .
verwendet.

Radiotherapie
Eine Strahlentherapie wird in Abhngigkeit vom Operations-
verfahren und vom Tumorstadium durchgefhrt. Grundstz-
lich wird sie zur Red uktion des Lokalrezidivrisikos eingesetzt.

Stadium 5-Jahresberlebensraten
Zusammenfassung
80%
Das Mammakarzinom ist das hufigste Malignom der
40 - 60%
Frau.
111 10 - 25 %
Als Hauptrisikofaktoren gelten ein erhhter strogen-
IV < 10%
spiegei, frhe Menarche, Nulliparitt und hoher sozio-
I Tab. 2: Stad ium sa bhngige 5-JR de s Mammaka rzinom s.
konomischer Status.
Das Mammakarzinom entsteht in knapp 50% der Flle
im ueren oberen Quadranten der Brust.
Die Therapie des Mammakarzinoms besteht neben
der lokalen operativen Behandlung zustzlich aus
einer system ischen Therapie.
Die brusterhaltende Operation mit Nachbestrahlung
ist der Mastektomie in Hinsicht auf Heilungsrate und
berlebenszeit gleichwertig.
Die adjuvante system ische Therapie besteht aus
endokriner sowie Chemo- und Antikrpertherapie.
Bisphosphonate werden zurzeit unter Studienbedin-
gungen untersucht. Neue adjuvante Therapieanstze
sind monoklonale Antikrper und Bisphosphonate.
 'ixkarzinom I
:= =-: .:::::~'vixkarz in om ist mit ca. 15 pro
i 00 000 Neuerkrankungen im Jahr
einer der hufigsten bsartigen gynko sie sich selten zurckbilden. Ist eine
logischen Tumoren der Frau. Im M ittel
sind die Patientinnen 52 Jahre alt, wo bzw. die Familienplanung bereits ab
bei die Al terverteilung zweigipflig ist gesch lossen, wird eine Hysterektomie
(I. Altersgipfel: 30. - 40. Lebensjahr, durchgefhrt.
2. Altersgipfel: 60. - 70. Lebensjahr).
Die Prdilektionsstelle dieses Karzinoms
ist die Transformationszone des Mutter
munds, an welchem das Plattenepithel
der Vagina in das Zylinderepithel des
Uterus bergeht. Es handelt sich in 90%
der Flle um Plattenepithelkarzinome.
tiologie
Hufiger, promiskuitiver, ungeschtzter
Geschlechtsverkehr, schlechte Hygiene
und die damit oft verbundenen Infektio
nen, vor allem mit HPV (humane Papi!
lomaviren), erhhen das individuelle
Erkranku ngsrisiko. Der Zusammenhang
mit HPVlnfektionen gilt als gesichert.
Auch Rauchen, schlechter Immunstatus
(z. B. HIV, immunsuppressive Therapie
u. a. ) sowie ethnische Einflsse stellen
Risikofaktoren dar.
Die Tumoren entstehen immer aus pr
malignen Vernderungen des Gewebes
(eIN = zervikale intraepitheliale Neo
plasien). Diese Neoplasien sind histolo
gische und zytologische Vernderungen
der Zervix, die als prmaligne gelten
und an der Transformationszone ent
stehen. e IN I und 11 stellen leichte
und mige Dysplasien dar (I Abb. I ).
e IN III bezeichnet schwere Dysplasien
oder bereits earcinomata in situ. Wh
rend bei CIN I eventuell nur durch eine
engmaschige Kontrolle behandelt wer
I Abb. 1: Zervikale intraepitheli ale Neoplasie
Grad 11.131
den muss, ist bei CI N il und 111 die
Konisati on die Therapie der Wa hl, da
karzinom im Rahmen von Screening.
vollstndige Resektion nicht mglich
1-
HPV-Infektlon
Die Infektion mit humanen Papilloma-
viren (HPV) zhlt zu den hufigsten sexu-
ell bertragenen Krankheiten. Sie vel'1Jr-
sacht meistens keine Beschwerden und
hellt in ca. 80" der Flle wieder spontan
aus. Es knnen zwar Kondylome auftra-
ten (bei ca. 2" der Patienten), doch von
grerer Bedeutung ist die Beteiligung
der HPV an der Entstehung von Dyspla-
sien und Karzinomen. In diesem Zusam-
menhang ist es wichtig zu erwhnen,
dass nur persistlerende Infektionen (ca.
201 aller HPV-Infektionen) mit den sog.
High-Risk4iPV zur Entstehung eines Zer-
vixkarzinoms fhren knnen.
Die gut 70 Subtypen der HPV werden In
HIgh-Rlsk- und Low-Rlsk-Typen unterteilt.
LeiChte Dysplasien, vel'1Jrsacht durch
Low-Risk4iPV-Infektionen (6 und 11) bil-
den sich zu 801 spontan zurck. Die vom
High-Rlsk-Typ hervorgerufenen Dyspla-
sien, 16 und 18, aber auch 31, 33, 45,
haben ein hohes EntartungsrisikO und
sind bei 90" der Zervixkarzlnome nach-
weisbar.
Bei positivem HPV-Nachwels Ist eine
engmaschige zytologische Kontrolle indI-
ziert. Ein schlechter Immunstatus (HIV-
Infektion, immunsuppresslve Therapie,
Schwangerschaft) erhht das Ent-
artungsrisiko.
In den letzten Jahren neu auf den Markt
gekommen Ist eine Impfung gegen HPV
16 und 18, welche bei 801 der Zerxlx-
karzinome nachweisbar sind. Sinnvoll ist
die Immunisierung bei noch nicht ge-
schlechtsreifen Mdchen, aber auch bel
nicht infizierten Frauen. Die dreimalige
Applikation des Stoffes sollte im Idealfall
bei Mdchen zwischen zehn und zwlf
Jahren erfolgen. Die gleichzeitige Imp-
fung von Jungen In dieser Altersklasse
hat kein gnstiges Kosten-Nuuen-Ver-
hltnls gezeigt (Senkung der Krebslnzl-
denz lediglich um 2%'.
Es wird davon ausgegangen, dass mit-
hilfe eines generellen Impfprogramms
eine Reduktion der Zervlxkarzlnomlnzl-
denz von bis zu 601 mglich Ist. Gegen-
stand aktueller Diskussionen Ist neben
dem Vorgehen zur systematischen Im-
munisierung vor allem die Obernahme
der Kosten.
Klinik
In den meisten Fllen wird das Zervix-
untersuchungen als Zufallsbefund be
merkt. Klinisch auffllig wird der Tumor
meist erst in spteren Stadien, die heute
aufgrund der Vorsorgeuntersuchungen
selten geword en sind. Leitsymptome
sind Blutungen oder bluUgwssriger
Fluor, welche postmenopausal, zyklus-
unabhngig oder in Form von Kontakt-
blutungen (bei Gesch lechtsverkehr)
auftreten und von Schmerzen begleitet
werden knnen. Bei fortgeschrittenem
Wachstum zeigen sich Urinstau, Stau
ungsnieren und Urmie infolge von
Ureterste nosen und Blutabgang durch
Infiltration der Blase oder des Rektums.
Auch Thrombosen und Rckenschmer-
zen bei Beteiligung des Nervenplexus
knnen Komplikationen des Zervixkar-
zinoms sein.
Diagnostik und Stadienei nteilu ng
Ausschlaggebende Diagnostik ist die
Kolposkopie mittels SpiegeleinsteIlung,
wobei Zytologie und Histologie bei Ver-
dacht auf ein Karzinom vorgenommen
werd en. Verdchtig sind z. B. Leuko-
plakie, durch atypische Zellen hervor
gerufene Felderung (helle Felder, mit
einem Netz aus rtlichen Kapillaren
umgeben) oder atypische Gefzeich
nungen.
Zur properativen Diagnostik werden
auerdem durchgefhrt:
~ Gynkologische Untersuchung in-
kJu sive vaginaler und rektaler Tastunter-
suchung
~ Sonografie (evtl. MRT) zur Abscht-
zung der Tumorausbreitung und zum
Ausschluss von Nierenstau, Lebermeta.
stase n, Lymphom en
~ Bei Verdacht auf In fi ltration: Zysto
skopi e und R ktoskopie
~ n relle properativ UnterSUChun-
gen wie Labor; EKG, RntgenThorax
etc.
Di tadi n im ilun nach FI 0, weI-
ch therapeutische Releva nz besitz t,
 Gynkologische Tumoren
38 I 39
I Abb. 2: Vorgehe n und Thera-
pie in Abhngigkei t vom zyto lo-
Zytologie
gischen Befund . [6)

Pap
~
111 D
I
Pap IV a
~
Pap IV b
~
klinisches Karzinom

~
Biopsie
Abra sio

Pap 1/11 Pap 111 oder 111 D - - - - - - - - - - + , LI_K_o_

niTsa_ti_on_.J"--~' Invasion

!.----- t prinvaTe Lsion

Kinderwunsch Familienplanung
abgeschlossen oder
uterine Zusatzpathologie

1 ~
Therapie
kurzfristige
blich e Vorsorge Hysterektomie Zervixka rzinom
Kontrollen

entsteht aus der TNM-Klassifikation. die die Zahl der Patientinnen mit einem bar sein (keine Intermedir-, Parabasal-
Man unterscheidet grob zwischen invasiven Karzinom gesenkt hat, wh- oder Basalzellen, 1 Tab. 1).
rend die Anzahl der Patientinnen mit
~ Frhkarzinomen mit einer Stroma- prinvasiven Lsionen wiederum ange- Ausbreitung
infiltration < 3 mm, stiegen ist Nach Entnahme, Fixierung Meist breiten sich invasive Karzinome
~ Mikrokarzinomen mit einer Invasions- und Frbung nach Papanicolaou werden per continuitatem im Becken aus, infil-
tiefe von max_ 5 mm und Oberflchen- beurteilt und dann eingeteilt: triert werden oft Scheide, Parametrien,
ausdehnung von max. 7 mm in Lnge Blase oder Rektum. Bei lymphogener
und Breite und ~
Kernvernderungen (z. B. erhhte Metastasierung sind vorwiegend die
~ invasiven Karzinomen. Mitoserate, Chromatin- oder Zellkern- Lymphknoten entlang den Aa. iliacae
vernderung) externa und communis sowie die para-
Papanicolaou-Abstrich (= Pap) ~ Plasmavernderungen (z_ B_ Vakuo- ortalen Lymphknoten betroffen. Selten
Vernderungen der Zervix werden zyto- lisierung) (5 - 10%) und erst im Sptstadium
logisch nach Papanicolaou eingeteilt. ~ Kern-Plasma-Relation (Verschiebung metastasiert das Karzinom hmatogen
Diese Einteilung besitzt groe therapeu- zugunsten des Kerns ist malignittsver- in Lunge (45%), Leber (40%) und Kno-
tische Relevanz (I Abb. 2). Der jhrliche dchtig) chen (20%).
Pap-Abstrich ist eine Screeningmethode, ~ Es sollten nur Superfizialzellen sicht-

Pap eiN Bedeutung

o Abstrich unbrauchbar

Norma ler Befund

Entzndliche, degenerative, metaplasti sche oder regenerati ve Vernderung

111 Schwere Vernderungen, die keine sichere Beurteilung zulassen

1110 1- 11 Leichte bis mige Dysplasie

IVa 11 - 11 1 Schwere Dysplasie oder Careinoma in situ

IVb 111 Schwere Dysplasie oder Ca rcinoma in si tu, invasives Karzinom nicht auszuschlieen
I Tab . 1: Klass ifik ation des zytologi sche n
Befund s.
v Invasives Karzinom
Zervixkarzinom 11
Therap ie
Die Therapie des Zervixkarzi noms hat sich in den vergange-
nen j ahren stark verndert. Die frh er als Stand ard etablierte
Strahlenbehandlung wurd e durch eine kom plexe, individuell
auf die Patientin zugeschnittene Therapi e (beeinflusst u. a.
durch Kinderwunsch od er das Alter des Pa tienten) ersetzt.
Die Therapi e erfolgt stad ienabhngig (I Tab. 2).
Generell gilt Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung
wird weniger radikal operiert.
Die Wertheim-Meigs-Operation (I Abb. 3) beinhaltet eine
Hysterektomie, die Resektion der Parametrien und des oberen
Scheidendritteis sowie die Entfern ung der pelvinen Lym ph
knoten. Die Lym phadenektomie dient dem genauen Staging.
Ob dies einen therapeutischen Nutzen hat, wird diskutiert.
Bei lteren, poslmen opausalen Patientinnen wird eine Adnex-
ektom ie empfohlen, wohingegen man diese generell bei pr-
menopausalen Patientinnen bis zum Stadium FIGO Ila nicht
durchfhrt. Bei bestehender Beckenwandinfiltration wird
diese Operation nicht durchgefhrt, da sie die tota le Tu mor-
entfernu ng zum Ziel hat.
Stadium nach
FIGO
Erluterung
Ca rcinoma in situ
I-la 1 Frhform und Mikrokarzinom
la2 - Il b Invasionstiefe > 3 mm bzw, Ulerus ist bersc hritt en; Befall
bis Parametrien und / oder Vagina; Beckenwand ist frei
111 und IV Beckenwand und / oder unter 'I, der Vagina ist befallen;
Blasen- oder Rektumbe fall ; (Fern-)Metas tasen
I Tab, 2: Stadi enab hngige Th erap ie des Zervixka rzinoms,
Vor allem bei fortgeschrittenen , nicht operablen Tumoren ist
die Rad ioche motherapie als Behandlung ind iziert. Die Kon-
taktbestrahlung erfolgt hier durch die Afterloading-Metho-
deoDieses Ve rfa hren wird mit einer perkutane n Bes tra hlung
kombi niert, da sonst ke ine ausreichende Belastu ng der Para-
me trien und der entfermeren Lymphknotenregionen erreicht
werden kann.
Die simultane Chemotherapie dient in der Regel zur
Synchron isation des Zell zyklus, um die Strahlensensibilitt
des Tumorgewebes zu erhhen. Neue Therapiean stze be-
schftigen sich u. a. mit neoadjuva nter Chemoradiotherapie
im Rahmen ein es Down-Stagings des Tu mors (properative
Verkleinerung des Tumors) .
Die Nachsorge bei Patienti nnen mi t einem Ze rvixka rzinom
erfol gt besonders in den ersten zwei j ahren nach der Therapie
besonders engmaschig. Dies trgt der Tatsache Rechnung,
dass sich ca . 85 - 90% aller Lokalrezidi ve innerhal b der ersten
24 Monate en tw ickeln . Ein weiterer Grund ist, dass spt
erkannte Rezidive meistens nur noch pallia tiv therapiert
werden knnen. Die durchgefh rten diagnostischen Unter-
suchungen sind Palpatio n und Vaginalsonografie in drei-
monatigem Abstand. Nach zwei jahren verlngern sich die
Intervall e auf zwlf Monate.
Therapie -
Konisa ti on; bei lteren Frauen. abgeschlossener Familienplanung oder bei Entfern ung
nich t im Gesunden is t die einfache H ys terek tom ie ratsam.
Ein fache Hys terek tomie. bei Lymphge feinbruch mit Lymphadenektomie;
bei Kinderwunsc h und ohne Lym phgefei nbruch evtl. nur Konisat ion und Kre tt age
Wert heim-Meigs-Operation (I Abb, 3); evtl. pos topera tive Radat io
Prim re Radatio; Radiochemotherapic; evtl. Exenterati on; bei la2 und vorliegendem
Kinderwu nsch ist auc h eine Konisation mi t pe lviner Lym ph adenek to mie mgli c h
 Gynkologische Tumoren
40 141

I Abb. 3: a) Operation nach Wertheim-Meigs, b) Prpara t postoperativ. 131

Prognose
Prognose und Rezid ivrisiko sind abhngig von Tumorstadium,
Tumordifferenzierung, Metastasierung und Alter der Patientin
(I Tab. 3) . Durch regelmige Vorsorgeuntersuchungen sind
hhere Stadien allerdings selten.

Stadium nach FIGO 5-Jahres-berlebensraten

80%
70%
111 45%

IV 15%

I Tab. 3: 5-JR von Patientinnen mit Ze rvixka rzin om.

Zusammenfassung
x Das Zervixkarzinom ist in 90% ein Plattenepithelkarzinom, die brigen
Tumoren sind meist Adenokarzinome oder adenosquamse Karzinome.
X Hauptrisikofaktor ist eine Infektion mit HPV, wobei nur die persistierenden
Infektionen ein potenzielles Erkrankungsrisiko darstellen.
X Das jhrliche Screening hat die Inzidenz der invasiven Karzinome ma-
geblich gesenkt.
X Die gefhrlichsten HPV-Typen sind 16, 18,31,33,35.
X Das Zervixkarzinom wird spt symptomatisch und manifestiert sich meist
in postmenopausalen oder zyklusunabhngigen Blutungen.
X Differentialdiagnostisch sind vor allem gutartige Polypen abzuklren.
X Die Wertheim-Meigs-Operation ist in den meisten Fllen Therapie der Wahl,
die Option der Radiochemotherapie besteht bei fortgeschrittenem Tumor.
X Die 5-JR liegt in Abhngigkeit vom Tumorstadium zwischen 15% und 80%.
Ovarialkarzinom
Die Ovarialtumoren stellen u. a. aufgrund ihrer fehlend en
Frhsymptome (70 %aller Ovarialtumoren werden erst in
fortgeschrittenen Stadien erkannt) den am hchsten malignen
aller weiblichen Genitaltumoren dar. Das durchschnittliche
Alter der Patientinnen betrgt 62 Jahre. Patientinnen mit sog.
Borderline-Tumoren (s. u. ) sind im Durchschnitt 20 Jahre
jnger. [n 90 %der Flle von epithelialem Gewebe ausgehend,
werden Stroma und Keimzelltumoren deutlich seltener dia-
gnosziert. Ovarialkarzinome, d. h. Ovarialtumoren epithelia-
len Ursprungs, werden entsprechend dem vorherrschenden
Zelltyp unterteilt (I Tab. 1) :
Histologie Vorkommen (%)
Sers 50
Muzins 10
Endometroid 20
Klarzellig 5 - 10
Entd ifferenzierte Adenokarzinome 15
Transitionalzellig Selten
I Tab_ 1: Histo logische Unterteilung des Ovarialkarzinoms.
Risi kofaktoren
Hauptrisikofaktor fr das Ovarialkarzinom ist das Alter, wobei
angenommen wird, dass die Narbe, die bei jeder Ovulation
entsteht, eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung des
Tumors spielt. Dies erklrt, weshalb mehrere Schwanger-
schaften und langjhrige Einnahme von Ovulationshemmern
als protektive Faktoren angesehen werden. Ein erhhtes
Risiko wiederum entsteht durch Kinderlosigkeit, positives
Mammakarzinom oder wiederholte med ikamen tse Ovula-
tionsauslsung.
Genetische Faktoren spielen bei ca. 5- 10%aller Tumor-
patientinnen eine Rolle. Am hufigsten treten Mutationen
der Gene BCRAI und BCRA2 (Breast Cancer Gene 1 bzw. 2,
s. tiologie des Mammaka rzinoms, S. 34) auf. Diese knnen
bei 50% aller Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom nach-
gewiese n we rd en.
Kli nik und Komp likationen
Die erst spt eintretend en Symptome sind der Hauptgrund
fr die schlec hten Heilungsaussichten. Typisc h si nd eine rasch
progredien te Kachexie (Faeies ovarica = eingefall enes Ge-
sicht) sowie ein aufge tri ebenes Aszites-Abdomen .
Zustzlich knnen B-Sym ptomatik, Obstipation, ileussympto-
matik und Miktionsbesc hwerde n au ftreten. Symptome eines
Hyperstrogenismus oder Hyperandrogenismus wie Blutungs-
strungen bzw. Viri lisierungsersc hei nungen werden bei hor-
monproduzierend en Tumoren beobachtet. Als Komplikation
kann eine Ruptur oder Sti eldrehung der Tuben auftreten, die
sich in einem akuten Abdomen uern kann und evtl. ei ne
Not-Laparotomie erford erl ich macht.
Diagnostik und Stadieneinteilung
Ovarialkarzinome we rd en mittels der TNM- und F1GO-(Fede-
ration Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique-) Klas-
sifikation eingeteil t (I Tab. 3). Entsc heidend bei der gynko-
logischen Untersuchun g sind Palpation , transvaginaler Ultra-
schall (I Abb.1 ) sowie die Doppler-Sonografie als Ergnzung
zum Ultraschall. Weiterfh re nd e diagnostische Untersuchun-
gen wie CT des Abd omens oder ein Kolonkontrasteinlauf
werden vorwi egend bei Verdacht auf Infiltration anderer
Organe (Darm oder Blase) durchgefhrt (I Tab. 2) .
Suspekte Tastbefunde
~ Vergrerung eines oder beider Ovarien
Sonografie
~ Aszi tes im Douglas-Raum
-
~ Derbe oder hckerige Oberflche der Ova ri en ~ Zys ti SCh solide Adnextum ore n
~ Knoten im Douglas-Raum (~ 3 cm)
... Tumor, de r im Becke n fix iert ist
I Tab_2: Sus pekte Befund e. die typ isc h f r ein vorli ege nd es Ovaria lkarzino nn
sind.
I Abb . I : So nografi scl1 rund laparoskopi sc ll rB runel i in r 65-j l1ri gell
Pal i nt in mi l Ovari alk arzin m. I I
 Gynkologische Tumoren
42143

I Tab. 3: FIGO-Klassifikation des Ovarialkarzinoms.

Erluterung Metastaslerung

Tum or auf Ova rien besc hrnk t 10 - 20%

Au sbrei tun g im Becken, bis IIb keine Aszi1es 20 -5 0 %

III Befall von Peritoneum, Lymphknot en, Omentum 50 - 70%

maj us od er Dnndarm; evtl. Metas tasierung
auBerh alb des kl ein en Bec ke ns

IV Fernm etas ta sen auerh alb der Bauchhhle, 70 - 75%

Einbru ch des Tum ors in Blase oder Darm

Eine Hormontherapie hat sich aufgrund der geringen An-
sprechrate bis heute nich t etablieren knnen.
Die Tumormarker CA 19-9, CA 125 und CA 72-4 werden fr die
Verlaufsbeurteilung der Therapie bestimmt, wobei CA 125 der
wichtigste Marker ist. Eine Erhhung von CA 125 bis zum Doppel-
ten des Normwerts kann auch im Verlauf einer Endometriose oder
Lebererkrankung vorliegen.
Sonderformen
5 - 30% aller Ovarialkarzinome werden den niedrigmalignen
Borderlln..Tumoren (auch Low-malignant-Potential-Tumoren
genannt) zugeordnet. Meist treten sie im vierten Lebensjahrzehnt
auf und zeigen kein invasives Wachstum. Der bergang in ein
invasives Karzinom ist nicht gesichert, dennoch wird eine sorg-
fltige operative Entfernung durchgefhrt.
Extraovarielle Ovarialkarzinome stellen eine weitere Sonder-
form dar. Sie entwickeln sich aus dem Oberflchenepithel des
Peritoneums.
In Kombination mit der operativen Behandlung des Tumors
findet aufgrund der guten Ansprechrate immer eine Chemo-
therapie statt.
Trotz des groen Anteils an Tumoren, die Hormonrezeptoren
(strogen und Gestagen) exprimieren, hat sich eine Hormon-
therapie aufgrund der geringen Ansprechrate in der Erst-
behandlung des Ovarialkarzinoms nicht etablieren knnen.
Prognose
Eine Heilung wird nur in 30% der Flle erreicht. Bei fort-
geschrittenen Tumoren ist die Prognose primr vom post
operativen Tumorrest abhngig (Malignome in frheren Sta-
dien werden immer RO-reseziert). Tumorstadium sowie Alter
und Allgemeinzustand der Patientin haben ebenfalls Einfluss
(I Tab. 4).
FIGO-Stadlum 5-Jahres-berlebensrate

Ausbreitung 80 %
Der Tumor breitet sich primr per continuitatem in die 40 - 60%
Bauchhhle bis hin zum Zwerchfell aus. Selten findet eine 10 - 25%
111
Metastasierung lymphogen in die pelvinen, paraaortalen oder
IV ,; 10%
inguinalen Lymphknoten statt. Eine hmatogene Tumoraus
breitung erfolgt nur in ca. 2 - 3 % der Flle, dann jedoch in I Tab. 4: Stadienabhngige 5-JR bei Ovarialkarzinompatientinnen.
Lunge, Leber, Knochen oder Gehirn.

Therapie
Entscheidend fr di e berlebensdauer ist die mglichst ra-
dikale Entfernung (Uterus, Adnexe, Netz, pelvine und para-
aortale Lymphknoten, Appendix sowie ggf. eine Darmteil-
resektion) beim ersten Ei ngriff. Bei jungen Patientinnen mit
Kinderwunsch kann in sehr seltenen Fllen (frhes, gut diffe-
renziertes Karzinom) fertilittserhaltend operiert werden.
Eine Radiothera pie find et trotz hoher Strahlensensibilitt des
Tumors nur bei palliativen Therapiea nstzen Anwendung.
Grund ist di e meistens erfo rd erliche Ga nza bdomenbestrah-
lun g mit starken Nebenwirkun gen und erhhter Sptmorbi-
di tt.
Zusammenfassung
Ovarialkarzinome sind maligne epitheliale Tumoren
mit destruierendem Wachstum.
Die Prognose ist sehr schlecht, da Frhsymptome
fehlen. Sie ist abhngig von der Radikalitt der Opera-
tion: Je geringer der Tumorrest, desto lnger das
berleben.
Differentialdiagnosen: Ovarialkystome, Ovarialfibrome,
entzndliche Adnextumoren, Endometriose, Becken-
niere oder Ovarialttlmoren anderer Karzinome.
Endometriumkarzinom
Nach dem Mammakarzinom ist das Endom etriumkarzinom Hyperplasietyp Entartung
der zwei thufigsre bsartige Tumor der Frau mit einer Inz i
Einfache Hyperplasie 1%
denzvon 15 - 25 pro 100000 Frauen in Deu tschland. Typi-
Komplexe Hyperplasie 3%
scherweise erkranken Frauen ber 65 Jahren, aber auch jn-
gere, am Endometriumkarzinom (= Karzinom des Corpu s Einfache Hyperplasie mit Atypien 8%

uteri ). Bei 80 % der Erkrankungen hand el t es sich um Ad eno- Komplexe Hyperplasie mit Atypien 29%

karzinome (I Abb. I ). Seltenere Formen sind adenosquamse I Tab. 1: Ent art ungswahrsc hei nl ic hkeit unt er sc hiedli ch er Hype rpl as ie typen.
(7 %), sers-klarzellige (6%) und papillre (4,5 %) Karzinome,
weitere Subtypen werden in jeweils weniger als 5%der Flle
diagnostiziert. Die histologischen Subtypen besitzen prognos-
tische Bedeutung, wobei das sers-klarzelli ge Karzinom die Diagnostik und Stadieneinteilung
schlechteste Prognose aufweist. Trotz ni cht vorh and ener Screeni ngprogramme werd en die
meisten Endometri umkarzinome in frh en En twicklu ngs-
tiologie phasen diagnosti ziert (I Tab. 2). Diese Tatsache verdankt man
Man unterscheidet anhand der tiologie zwischen dem stro- vor allem dem hufig frh auftrete nd en Leitsymptomen
genabhngigen (Typ 1) und dem strogenunabhngigen (Typ (s. Klinik).
2) Endometriumkarzinom. Au fflli gkeiten in der vaginalen Ultraschalluntersuchung wer-
Beim Typ I stellt ein anhaltend erhhter strogenspiegel den den zunchst mittels einer Hysteroskopi e (I Abb. 2) und einer
Hauptrisikofaktor dar. Endogen kann dieser Zustand auf Leber- fraktionierten Abrasio untersuch t. Nach Diagnosesicherung
zirrhose, hormonproduzierende Tumoren oder Adipositas und klinischem Staging erfol gt die stadienabhngige Behand-
(Fettgewebe produziert strogen) zurckzufhren sein . Exo- lung.
gen wird er durch alleinige strogen-Hormonsubstitution Bei fortgeschri ttenem Karzinom erlauben CT od er MRT Aus-
(ohne Gestagenzusatz) hervorgerufen. Weitere Risikofaktoren sagen ber die Ausbreitung des Tumors, Lebersonografie und
sind: Kinderlosigkeit, frhe Menarche, spte Menopause, Folli- Rntgen-Thorax ber mgliche Metastase n.
kelpersistenz und Diabetes mellitus. Zudem knnen strogen-
rezeptorpositive Endometriumkarzinome durch selektive s- Ausb reitung
trogenrezeptormodulatoren (SERM) wie Tamoxifen in ihrem Typ-I-Karzinome: Die generell lan gsam stattfindende Aus-
Wachstum stimuliert werden. Histologisch entwickeln sich breitung erfol gt zuerst in av um uteri und Myometrium, im
diese Typ-I-Karzinome aus einer Endometriumhyperplasie. fortgeschrittenen Stadium in Va gina und and ere umliegende
Typ-2-Karzinome sind hormonunabhngig und en tstehen Organe. Eine lymphogene Ausb reitun g find et primr in die
primr aus einem atrophischen Endometrium. Ihre tiologie pelvinen und dann in di e paraaortal en Lymphknoten statt.
und Pathogenese sind noch nicht vollstndig geklrt. Es fin - Erst wese ntlich spter erfolgt eine hm atoge ne Metastasie-
den sich vor allem bei lteren Patientinnen gehuft sers-klar- rung in Leber und Lun ge.
zellige Karzinome (I Tab. I) . Typ-2-Karz inome zeigen hufig eine frh ere Metastasierung
und werd en u. a. deshalb me istens erst in fortgeschrittenen
Klinik Stadien erkannt.
Das Korpuskarzinom macht sic h recht frh vor allem durch
postmenopausale Blutungen, aber auch durch Blutun gs- Therapie
strungen (prmenopausal), fleischwasserfarben en, ftid rie Ge nerell ist di e operat.ive Therapie Mittel der Wahl, sie findet
chenden Fluor, Unterleibsschmerzen sowie Gewichtsverlust stadi enadap tiert meist nac h einer durchgefhrten Hyste ro-
bemerkbar. skopie (I Abb. 2) und fraktionierte r' Abras io statt.

I Abb. 1: Mi kroskopisch r fund incs Ad nok81zi n0ll1

d s ndoll1 Iri ul1l . 131
'-
Gynkologische Tumoren
" 44145

Ei ne Radiotherapie find et nur bei inoperablen Patientinnen

TNM-5tadium Befall FIG0-5tadlum
und postoperativ bei Karzinomen mit erhhtem Rezidivrisiko
Tl Begrenzt auf das Corpus uteri
statt (dieses leitet sich von Tumorstadium ab). Weder chemo-
T2 Infiltration der Cerv ix uteri noch hormontherapeutische Therapiekonzepte konnten sich
T3 Ausbreitung auerhalb des Uterus, j edoch 111 in der kurativen Therapie bis he ute durchsetzen und sind im-
beschrnkt auf das kleine Becken
mer noch Gegenstand klinischer Studien. Sie finden jedoch in
T4 Infiltration der Mukosa von Rektum und IV der palliativen Behandlung Verwendung.
Harnblase

Nt Befall pelviner und pa raaortaler Lymphknoten II lc

Prognose
Mt Fernmetastasen IVb
Tumorstadium und zytologischer Differenzierungsgrad, Alter
und Allgemeinzustand der Patientin sind die wesentlichen
I Tab . 2: TNM- und FIGO-Klass ifi kat ion de s Endometriumka rzinoms von 19 88.
Prognosefaktoren. In Deutschland liegt die 5-JR bei 70 %
(I Tab. 3). Damit ist das Endometriumkarzinom der gynko-
logisc he Tumor mit der gnstigsten Prognose.

Uterussarkom

Trotz ihres sehr geringen Anteils an den gesamten Uterus-

tumoren (2 - 3% aller Uterusmalignome sind Sarkome) sind
Uterussarkome aufgrund ihrer ausgesprochen ungnstigen
Prognose von groer klinischer Bedeutung. Ursache hierfr
ist die frhe hmatogene Metastasierung des Tumors. Die
Diagnose ist nicht einfach (bei einer Krettage werden ledig-
lich 50 % erkannt). Deshalb ist eine Hysterektomie die dia-
gnostische Methode und Therapie der Wahl.

Abb . 2: Hyste ro sko pisc he Aufnahme ein es End ometrium karzino m s. (8]
FIG0-5tadium 5-)ahres-Oberlebensrate

85%
Stadium I: Hyste rektomie mit Adnexentfernung und Resek- 70%
tion des oberen Scheidenanteils; ggf. Lymphadenektomie. 111 49%
Stadium II und lIl: Wertheim-Meigs-Operation (s. Zervix-
IV t8 %
karzinom, S. 38 ff.) mit Adnexektomie sowie pelviner und
paraaortaler Lymphadenekto mie. I Tab. 3: 5-JR in Abhngigkeit vom Tu morstadium.

Zusammenfassung
Das Leitsymptom des Endometriumkarzinoms sind postmenopausale
Blutungen.
Neben ihrem histologischen Typ werden Endometriumkarzinome anhand
ihrer strogenabhngigkeit in Typ 1 (strogenabhngig) und Typ 2 (stro-
genunabhngig) unterteilt.
Entstehung und Wachstum sind abhngig vom strogenspiegel, der durch
endogene und exogene Faktoren erhht sein kann.
Je Das Uterussarkom ist der bsartigste Tumor des Uterus und hat eine
extrem schlechte Prognose.
Je Differentialdiagnosen des Endometriumkarzinoms sind benigne Lsionen
des Endometriums, Uterussarkom, fortgeschrittenes Zervixkarzinom,
Ovarialkarzinom, Kolonkarzinom sowie entzndliche Erkrankungen der
inneren Genitalien.
 : dentumoren
Unter "Hodentumoren" versteht man maligne Neoplasien
der Hoden , die an hand ihres Ursprungsgewebes grob in drei
Gruppen unterteilt werden: Keim ze ll-, Stroma- und sonstige
Tumoren (I Tab. I). Die Keimzelltumoren stellen einen
Groteil der malignen Karzinome des Hodens dar, woh inge-
gen die Stromatumoren und anderen Neoplasien nur ca. 10%
ausmachen. Aufgrund dieses deutlichen Unterschieds in der
Inzidenz werden in diesem Kapitel primr die Keimzell-
tumoren besprochen.
t iologie
Die Pathogenese der Keimzelltumoren ist bis heu te nicht
eindeutig geklrt. Zwar konnte man einige Risikofaktoren
identifizieren, dennoch bleiben die genauen molekular
pathologischen Prozesse unklar. Als Hauptrisi kofaktor
gilt noch vor dem Maldescensus testis ein kontralateraler
Hodentumor.
Durch den Maldescensus testis steigt die Wahrscheinlichkeit,
an einem Hodentumor zu erkranken, um das 4- bis li -Fache.
Selbst bei rechtzeitiger Therapie des Hodenhochstands be-
steht ein deutlich erhhtes Erkrankungsrisiko. In diesem Zu-
sammenhang hat man eine Reihe sog. Prdispositionsgene auf
dem Chromosom Xq27 identifiziert. Diesen Genen wird eine
Rolle in der Pathogenese des Kryptorchismus nachgesagt.
Hingegen erhhen weder eine Mumpso rchitis noch ein Trau-
ma das Risiko, an einem Keimzelltumor zu erkranken .
Ausbreitung
Keimzeiltumoren breiten sich primr lymphogen und erst
spter hmatogen aus_ Im Verlauf dieses Prozesses findet man
regelmig Tumorzellen in den paraaortalen und interaorto-
kavalen Lymphknoten sowie im spteren Verlauf der Erkran-
kung beidseitig und in den supradiaphragmalen Lymphkno-
ten. Die hmatogene Tumorausbreitung erfolgt meist erst
nach Lymphknotenbefall in die Lunge, sehr selten in die
Leber und das ZNS.
Epidemiologie
Keimzeiltumoren des Hodens stellen die hufigste maligne
neo plastische Erkrankung junger Mnner dar (Altersgipfel
zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr) . Jhrlich erkranken in
Deutschland ca. zehn von 100000 Mnnern . Im internatio-
na len Vergleich ist in Dnemark, Deutschland und Neu-
seeland die Inzidenz am hchsten . Schwarzafrikaner und
Asiaten erkranken am seltensten. Insgesamt konnte in den
vergangenen Jah ren eine bisher noch unerklrliche, kontinu-
ierliche Zunahme der Inzidenzraten beobachtet werden.
Kl assifikation
Neben der TNM-Klassifikation der UICC von 2002 werd en
Keimzelltumoren zustzlich noch anhand ihrer Histologie
und ihrer klinischen Merkmale eingeteilt (I Tab. I im Anhan g
und 1 Tab. 2) .
Histologische Typen von Hodentumoren
Wie man der WHO-Klassifikation entnehmen kann, machen
norne, embryonale Karzinome sowie Teratome einen GroBteIl
Hodentumoren von einem histologischen Typ aus. Generell
den als . Seminome" nur reine Semlnome bezeichnet. Alle
Tumoren werden als .nicht semlnomatse Hodentumoren"
Cl) zusammengefasst.
Semlnome: machen ca. 45%aller KeimzeIltumoren des Hodens
aus; ihr Manifestationsalter liegt zwischen dem 30. und 50. Le-
bensjahr und Ist damit durchschnittlich zehn Jahre hher als bei
Patienten mit NSGCT. Die Ausbreitung erfolgt primr lympho,ger,,'tJ!~
Histologisch sind fr diese Malignome groBe rundliche Zellen
glykogenreichem Plasma, grobscholligem Chromatin, deutliChe"
Nukleolen und lymphozytren Infiltrationen charakteristisch.
Embryonal.s Klrzlnom: Hufigkeit 10%, Altersgipfel ZWischen, ,'J'il
dem 20. und 30. Lebensjahr. Das histologische Bild Ist unB,lnh,,,III:.
lieh mit vielen polymorphen Zellen.
Kombinierte KeImzelItumoren: besitzen seminomatse und
nicht aeminomatse Anteile und machen ca. 44% aller I\,"UIlZ8IIJo:'
tumoren aus.
Klin ik
Leitsymptom dieser Erkrankung ist eine schmerzlose Gren-
zunahm e des Hodens. In 20% der Flle beschreiben die Pa-
tienten uncharakteristisc he Schmerzen in den Hoden, hnlich
einer Epididymitis, bei der es ebenfalls zu einer Schwellung
des Hodens kommt. Nicht selten fhrt dies zu Fehldiagnosen
und falscher Behandlung. Weitere, jedoch weniger hufige
Symptome sind Rckenschmerzen oder Hmoptoe, die das
Resultat ei nes Metastasierungsprozesses darstellen. Gelegent-
lich zeigen HOdenkrebspatienten auch Anzeichen ei ner Gyn-
komastie, die auf eine tumorbedingte erhhte Synthese von
Chorion gonadotropin zurckz ufhren ist.
Ein vergrBerter Hoden, ob schmerzfrei oder schmerzhaft, sollte
Immer auf eine mgliche neoplastische Erkrankung hin untersUCht
werden, Insbesondere wenn sich die Beschwerden unter Antlbio-
tlkabehandlung nicht verbessern.
Diagnostik
Zur Basisdiagnostik des primren Tumors ge hrt neben der
sorgf ltigen klinischen Un tersuch ung die so nografische Unter-
suchung beider Hoden. Ei n CT des Thorax und des Abdo-
mens wird zu m Staging des Tumors sowie bei unklaren
Raumforderun gen im Med iastinum bzw. Retroperitoneum
durchgef hrt. Im Rah men der laborchem ischen Untersuchun-
gen wird besonderes Augenmerk auf Tumormarker (AFP,
-H G und LDH J gelegt. Dies sind fr die Therapie und
Verlaufskontrolle von groem Nutzen_
Keimzeillumoren Nicht . ermln. Uve Tumoren -
Semlnome (40\\\)
----------------------~----~--~--
Nicht somlnoma tso KclmzClltumoron (60%)
I Tab. I : Typ n vo n Hod ntUrTloren und d r n Huflgk It.

/ 46147
Stadium Klinik
Kein klinischer oder bi ldgebender Metastasen-
nachweis
IIA Retroperitonea le Lymphknoten mit einem
Durchmesser ~ 2 cm
II B Retroperitoneale Lymphknoten mit einem
Durchmesser von 2 - 5 cm
IIC Retroperitoneale Lymphknoten mit einem
Durchmesser ;" 5 cm
111 Supradiaphragmatische Lymphknotenmetas tasen
mit oder ohne hma togene Metastasen
I Tab. 2: Klass ifik a tion von H od entumore n a nhand kli nisc her Merk ma le, nach Lugano.
Stadium Nlchtsemlnom
~ "Wait and see' (.. Iow risk")
~ Adjuvante Chemotherapie ("high risk")
~ 5-JR: 95 - 100%
IIA In Abhngigkeit vom Tum ormark erspiegel
~ RLA mit adjuvanter Chemotherapie
~ 5-JR: 95%
II B ~ Siehe Stadium II A
~ 5-J R: 95%
IIC und 111 ~ Primre Chemoth era pie
~ 5-JR: ~ 85%
I Tab. 3: Therapieanstze und Prognose n bei Hodenk reb s nach Orc hiektom ie; Vergleich zw isc h en Sem i-
nom und Nic htsemino m .
Bestehen nach diesen Untersuchungs-
schritten weiterh in Zweifel, kann zu-
stzlich zur Sonografie ein MRT des
Hodens erfolgen bzw. muss als Ultima
Ratio eine operative Freilegung des Ho-
dens mit intraoperativer Schnellsc hn itt- mit einer intraoperativen Schnellschnitt- eine Carboplatintherapie. Die prferierte
diagnostik erfo lgen.
Im Verlauf des Tumorstagings werden
folgende Schritte immer durchgefhrt:
Abdomen-, Thorax- und Becken-CT. Alter-
nativ zum CT kann auch ein MRT durch-
gefhrt werden. Zu den fakultativen
Untersuchungen, die in Abhngigkeit
vom Tumorstadium durchgefUhrt wer-
den, zhlen Schdel-CT und Knochen-
szlntigrafie.
Therapie
Die Therapie der Keim zelltumoren ist
se hr umfangreich (I Tab. 3). Da sich
annhernd 50 % aller Patienten mit
nicht seminomatse n und ca . 85% all r
Patienten mit se minomatse n Tumoren
im Stadium I vorstellen, soll der Schwer
Urologische Tumoren
tenen Tumoren, die das Leben des Pa-
Pathologisch
tienten akut gefhrden, wird vor der
Nega tive retroperitoneale Lymphknoten
Operation eine Chemotherapie durch-
gefhrt.
5 oder weniger Lymphknotenm etastasen, die nicht
grer als 2 cm sind
Bei Patienten mit einem nicht semino
Mehr als 5 Lymphknotenmeta stasen oder mikro-
matsen Keimzelltumor im Stadium I
skopisch e Infi ltration des extranod ulren Gewebes wird nach der Ablatio testis eine sog.
Lymphknotenmetastasen ;" 5 cm bzw. ein retro-
risikoadaptierte Therapie du rchgefhrt.
peritonea ler Tumor, der in benachbart e Strukturen High-risk-Pa[ienten werden primr einer
eingebrochen ist adjuvanten Chemotherapie bzw., wenn
Supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen diese nicht durchfhrbar ist, einer retro
mit oder ohne hma togene Metastasierung
peritonealen Lymphadenektomie zuge
fhrt.
Bei Patienten, bei denen eine retroperito-
neale Metastasierung unwahrscheinlich
ist (low risk), kann die Surveillance ge
Seminom
genber der adjuvanten Chemotherapie
~ Bestrahlung (S tandard) bzw. Chemotherapie bevorzugt werden. Unter "Surveillance"
("high risk")
oder "Wait-and-see-Strategie" versteht
"Wait and see" ("Iow risk")
~ 5-JR: 95-100% man eine Semikastration ohne weitere
Bestrahlung (S tandard) bzw. al ternativ
Therapieschritte wie z. B. eine Chemo-
Chemotherapie therapie. Der Patient wird lediglich eng
5-JR: 95% maschiger nachuntersucht.
~ Siehe Stad ium IIA Bei Patienten mit einem Seminom ist
5-JR: 90% die Wahrscheinlichkeit einer Meta-
~ Primre Chemotherapie stasierung in den frhen Entwicklungs-
5-JR : 30- 85 %
stadien deutlich geringer als bei Patien
ten mit nicht seminomatsen Tumoren.
Wichtige Prognosefaktoren sind bei
diesen Keimzelltumoren der Tumor
durchmesser sowie die vorhandene In-
punkt hier auf der Therapie dieser Flle filtration ins Rete testis. Ab einer Tumor-
liegen. gre von mehr als 4 cm spricht man
lnitialer Therapieschritt bei jedem uni- von einem "High-riskTumor". Patienten
lateralen Keimzelltumor ist die hohe mit einem solchen Tumor erhalten pri-
inguinale Ablatio testis in Kombination mr eine Radiotherapie bzw. alternativ
diagnostik zur Bestimmung des histolo- Therapie von Low-risk-Tumoren besteht
gischen Tumortyps. Nur bei fortgeschrit- aus "wait and see" bzw. Surveillance.
Zusammenfassung
,. Hufigster Tumor des Mannes zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.
,. Mnner mit einem Maldescensus testis besitzen ein 4- bis ll-fach
erhhtes Erkrankungsrisiko.
,. Leitsymptome sind die Schwellung und die Verhrtung des Hodens, die
sowohl schmerzfrei als auch schmerzhaft sein knnen.
,. Differentialdiagnosen: Hodentorsion, Orchitis, Epididymitis, Epididyma-
orchitis, granulomatse Orchitis, Hodentuberkulose, Hydrozele, Spermata-
zele, Skrotalhernie.
,. Vorsorge: regelmige manuelle Selbstuntersuchung.
Prostatakarzinom I
Das Prostatakarzinom hat sich in den
vergangenen Jahren zu einer der hu
figsten Krebserkrankung des Mannes
entwickelt und wird auch "das Karzi
nom des alten Mannes" genannt.
Epidemiologie
Das Prostatakarzinom (I Abb.l ) ist der
hufigste urogenitale Tumor bei Mn
nern. In der Altersgruppe zwischen dem
40 . und dem 50. Lebensjahr stellt es
nach dem Bronchialkarzinom das zweit
hufigste Malignom dar. Ab dem fnften
Lebensjahrzehnt ist es die hufigste ma
ligne Krebserkrankung. Einigen Studien
zufolge haben 70 - 100% aller Mnner
jenseits des 90. Lebensjahrs ein Pros
tatakarzinom. Global betrachtet findet
sich eine Hufung der Erkrankungen in
der westlichen Welt, besonders bei der
schwarzen Bevlkerung in Nordame
rika. Hier liegt die Mortalittsrate bei
100 von 100000. In Asien und Afrika
sind die Zahlen signifikant geringer. Dies
untersttzt die Theorie, dass Umwelt
faktoren eine groe Rolle in der Karzi
nogenese spielen .
Terminologie
In Zusammen hang mit dem Prostatakar
zinom werden Tumoren hufig als "inzi
dent", "latent" oder "okkult" bezeich Ein weiterer Faktor ist das Testosteron .
net. Dies beschreibt u. a. die klinische Dieses Hormon wirkt wachstumsf r-
Symptomatik bzw. den Zeitpunkt der dernd auf den Tumor, eine TatsaChe, die
Tumordiagnose: u. a. erklrt, weshalb Eun uchen i. d. R.
nicht an Prostatakarzinomen erk ranken
~ Inzident: ein zufll ig, z. B. bei einer und Antiandrogene in der Therapie ein-
ProstatahyperplasieU ntersuch ung, dia gesetzt werden .
gnostiziertes Prostata karzinom Molekularbiologisch finden sich Muta.
~ Latent: ein im Rahmen einer Sektion tionen von Androgenrezeptoren und
festgestellter Prosta tatumor, der zur Leb Inaktivierung von Tumorsuppressor
ze it des Patienten ni cht klinisch mani genen durch Allelverluste. Es sind je
fest wurde doch wenige tumortyp ische Mutationen
~ Okkult: ein Malignom der Prostata, bekannt, wie man sie z. B. vom ko lorek.
das aufgrund von Metastasen diagnos- talen Karzinom oder vom Mammakarzi_
tiziert wird nom kennt.
tiologie
ber die Genese des Prostatakarzinoms
existieren noch keine klaren Kennt
nisse, eine Rei he von unterschiedlichen
Risikofaktoren wird diskutiert:
Man vermutet, dass Umweltfaktoren
wie Ernhrungsgewohn heite n oder
Lebensstil einen groen Einfluss haben .
So zeigen Studien aus Amerika und
Kanada , dass bei japanischen Auswan-
derern schon innerhalb der ersten Ge
neration die Zahl der Prosta takarzinom
erkrankungen zunimmt und bereits in
I Abb. 2: Prosiatis che intrae pitheliale Neo plasie
der zweiten Generation identisch mit (PIN). Die Pfeile markieren die papillre intr'adu k_
der von Einheimischen ist. tale Epithelproliferati on. 121
I Abb. I : a) Makroskop isc h und b) mikrosko pi s h Aufnahme
ei n s Prostatakarzinom ,121
 Urologische Tumoren
48 149

TNM-5tadium Befall Histologie Grading G1eason-5core

Tl Weder tast- noch sich tbar (Zufallsbefund) Gut differenziert bzw. leichte Anap lasle 2-4
~ Tl a: Tumoranteile ,:; 5% des resezierte n Gewebes
Moderat differenziert 5- 6
~ Tl b: Tumoran teile > 5% des resezierten Gewebes
~ Tl c: Tu mordi agnose durc h Nade lbiopsie Moderat bzw. schlecht differenziert

T2 Tumor au f die Prostata begrenzt Sch lecht differenziert 3 8 - 10

T3 Tumordurchbruch durch die Prosta takapsel Undiffere nziert 4 11- 12

T4 Tumorinfiltration in andere Naehba rstrukturen als Samenblase

I Tab. 2: Grading und Gleason-Score des Prostata karzinoms.
NI Regionre Lym phknotenme tastasen

MI Fernm eta stasen

~ M l a: nich t regionre Lymphknoten metastase
~ M lb : Knoehenmetastasen
~ M l e: andere Organmetastasen

I Tab. 1: TNM- Klass ifikati on des Pros ta t aka rzinom s.

Klassifikation
Neben dem TNM-Klassifikationssystem werden zur Bestim-
mung des Mal ignittsgrads der Gleason-Score sowie die
Klassifizierung nach Dhom verwendet (I Tab. 1 und 2 sowie
1 Abb. 3). 2

Klini k
In der frhen Entwicklungsphase bereitet das Prostatakarzi-
nom selten Beschwerd en. Einzig kl eine Geschwulstknoten im
Rahmen einer digital-rekta len Untersuchun g knnen festge-
stellt werden. 3
In fortgeschrittenem Stadium kommt es aufgrund des wach-
senden Tumors zu subvesikulrer Obstruktion mit Abschw-
chung des Harnstrahis sowie hufigem und nchtlichem
Wasserlassen . Tiefe und ziehende Rckenschmerzen ent-
stehen oft aufgrund einer Metastasierun g in der Wirbelsule.
Deshalb bedrfen - beso nd ers bei Mnnern mit bis dato nich t
untersuchte r Prostata - pltzlich auftretende Rckenschmer- 4
zen einer genauen Abklrung.

Ausbreitung
Meistens kommt es zunchst zu einer lymphogenen und dann zu
einer hmatogenen Tumorausbreitung. Erste Stationen der lym- 5
phogenen Metastasierung sind die Fossa obturatoria sowie die
prsakralen und inguinalen Lymphknoten. Hmatogen metasta-
siert das Prostatakarzinom bevorzugt in das Skelettsystem. I Abb. 3: Hi stologisches Grading des Prostat akarzinoms nach Gleason. [21
Prostatakarzinom 11
Di agnost ik
Die Hauptbestand teile der Diagnostik
zur Abklrung eines mglichen Prosta
takarzinoms sind:
~ Rektale Untersuchung
~ Bestimmung des prostataspezifischen
Antigens [PSA)
~ Suprapubische/ transrektale Sono
grafie
~ Stanzbiopsie [erforderlich ab einem
PSAWert ~ 4 ng/ ml).
Das spte Auftreten von Symptomen
und die Tatsache, dass das Prostatakarzi
nom in seiner frhen, symptomarmen
Phase besser zu behandeln ist als in der
spten symptomreichen Entwicklungs
phase, stellen dabei groe Probl eme sene Wert 4 nglml oder hher, so be-
dar. Deshalb wird jedem Mann ab dem
45 . Lebensjahr geraten, regelmig zur
Vorsorgeu nte rsuchung zu gehen . Dieser
Empfehlung komm en jedoch lediglich
I I % der Mnner nach.
Im Rahmen der rektalen Untersuchung
wird eine digitale rektale Palpation der
Prostata durchgefhrt, um etwaige Ver
nderungen der Prostata festzustellen .
Die Bestimmung des PSA nimmt eine
wichtige Rolle innerhalb der Prostata
diagnostik ein. Es handelt sich dabei um
ein Glykoprotein, das zur Verflssigung
des Samens in den Ductuli Portae der
Prostata gebildet wird. Ist der gemes-
steht die Mglichkeit einer malignen
neoplastischen Erkrankung der Prostata.
Der PSAWen kann jedoch auch bei
entzndlichen [Prosta titis), benignen
neoplastischen [BPH) oder tra umatischen
Vorgngen (Biopsie) erhht bzw. bei
kleineren Tumoren normal sein. Nach
einer sonografischen Untersuchung ent-
nimmt man zu r Sicherung der Diagnose
noch mehrere Stanzbiopsien.
Th erap ie
Abhngig von Tumorstad ium, Differen.
zierungsgrad , Allgemei nzustand und
dem biologischen Alter des Patienten
gibt es unlerschiedliche Therapieanstze
[I Abb. 4):

~ Kontrolliertes Zuwarten: bei lte-

Hypothalamus ren Patienten, deren Lebenserwartung
durch den Tumor nicht mehr beeinflusst
wi rd
~ Radikale Prostatovesikulektomie
_ - -( GnRH-Agon isten oder Radiotherapie: bei lokal begrenz-
tem Prostatakarzinom
~ Antiandrogene Therapie: bei vor
Hypophyse handenen Metastasen indiziert; durch
eine Unterbrechung des hormonellen
Stimulus versuc ht man , das Tumor
wachstum bzw. die Tumormasse zu
verringern .

Eine Chemotherapie ist aufgrund

Hoden
des durchschnittlich schlechten Anspre.

mnnliche
Blase N ebennieren-
ho rm one

Q
Stap
Prostat a
Prostata _______ . +. ---HI---~
:::>c::

17-
stradiol
(E 2)

Dihydro-
tes tosteron
I All b. 4: Th l upi vO lg h nb i Pa lienten mit
P, SIAlnkAfli n m. 11 81
 Urologische Tumoren
50 151

chens (weniger als 20% aller Tumoren

sprechen auf eine Chemotherapie an)
nur bei Patienten mit symptomatischer
Tumorprogression indiziert. Ziel ist lokal lokal
in diesem Fall eine Verbesserung der begrenzter fortgeschrittener Metastasierung
Lebensqualitt. Tumor Tumor

Hormontherapie beim Prostata-

Strahlen- antiandrogene
'karzinom
Therapie
Die antiandrogene Therapie des Prostata-
karzinoms stellt bei inoperablem Befund,
Lymphknotenbefall und Femmetastasen
heute die Therapie der Wahl dar und um- altern ativ bei OP-Unfhigkeit:
fasst folgende Bestandteile:
Strahl entherapie
~ GnRH-Analoga (Gonadotropin-Relea-
sing-Hormon-Agonisten) blockieren die
GnRH-Rezeptoren der Hypophyse. Sie
reduzieren nach einem initialen Anstieg Nachsorge
den Testosteronspiegel.
~ Antiandrogene reduzieren den Testo-
steronspiegel durch zweierlei Mechanis-
men. Wirkstoffe wie Cyproteronacetat
wirken direkt auf die Leydig-Zellen und
greifen zuslltzllch in den Rckkopplungs-
mechanismus zwischen Hypophyse und
Gonaden ein (I Abb. 5). Nicht steroldale ehemo-/
Antiandrogene wie Flutamid hemmen Immun-
hingegen die zellulre Aufnahme von Tes- therapie
tosteron und fhren somit nicht zur erek-
tilen Dysfunktion wie andere Antiandro- I Abb . 5: Therap ievorgehen beim Prostataka rzinom. [ 181
gene, da sie den Testosteronspiegel im
Serum nicht verringem.
~ Eine strogentherapie findet heute
kaum mehr Anwendung, weil sie keine fortsc hreitenden Tumors bzw. tumor Prognose
eindeutigen Vorteile gegenber den bedingter Nebenwirkungen beinhaltet Die Prognose hngt stark vom histo-
LHRH-Analoga zeigt. folgende Untersuchungen: logischen Typ, von der Malignitt des
~ Testosteronentzug durch Orchiekto-
mie (bilateral subkapsulir oder auch Tumors und der Tumorgre ab. Die
radikal) ~ Zwischenanamnese durchschnittlich besten berlebensraten
~ Digitale rektale Untersuchung haben Patienten mit frh diagnosti-
Nachsorge ~ Sonografie zierten, kleinen, nicht die Kapsel ber-
Die Nachsorge eines Prostatakarzinom- ~ Skelettszin tigrafie schreitenden, hoch differenzierten
patienten zur Frherkennu ng eines ~ Regelmige PSA-Bestimmung Karzinomen.

Zusammenfassung
Das Prostatakarzinom ist der zweithufigste Tumor des Mannes nach
dem Bronchialkarzinom. Ab dem 80. Lebensjahr stellt es die hufigste
Todesursache unter den Tumoren dar.
Hauptrisikofaktoren scheinen Umweltfaktoren sowie eine hereditre
Belastung zu sein; Letztere ist nur bei 10% aller Patienten zu finden.
Heutzutage sind zwei Arten von Prkanzerosen im Gesprch: die prostatische
intraepitheliale Neoplasie und die atypische adenomatse Hyperplasie.
Die 1O-Jahres-berlebensrate liegt abhngig vom Tumortyp zwischen
34% und 87%.
Differentialdiagnosen des Prostata karzinoms sind Adenome und
Metastasen.
Nierenzell karzi norn
Beim Nierenzellkarzinom (auch "Nie-
renkarzinom") handelt es sich um ein
Adenokarzinom unterschiedlichen Ph-
notyps (I Tab . 1). jhrlich erkranken
ca. 16000 Menschen daran. Es ist ein
Tumor, der sehr schlecht auf Chemo-
und Radiotherapie anspricht und zudem
hufig klinisch erst sp t symptomatisch
wird.
Epid em iologie
Mi t 3% aller malign en Tumoren zhlt
das Nierenzellkarzinom zu den sechs
hufigsten Tumoren des Menschen .
j hrlich erkranken ca. neun von
100000 M enschen, meist im Alter
zwischen 50 und 60 jahren, wobei
Mnner dreimal hufiger betroffen
sind als Frauen.
tiologie und Morphologie
Die Kanzerogenese des Nierenkarzi-
noms ist bis heute noch nich t klar defi-
niert. Generell geht man davon aus,
dass Nikotinkonsum, Bluthochdruck
und Adipositas prokanzerogen wirken.
Des Weiteren gibt es eine enge Korre la-
tion zwischen dem Phnotyp des Tumors
und Vernderungen im Genom.
Im Rahmen der Entstehung des Tumors
geht man, hnlich wie bei kolorektalen
Tumoren, von einer Sequenz an geneti-
Tumortyp Hufigkeit
Klarzelliges Ka rzinom (I Abb . I) 83%
Papillres Karzinom 11 %
~ Basophi ler Typ
~ Eosinophiler Typ
Chromoph obes Karzinom 5%
Sammel rohrkarzinom ~ I%
Un klassifiziertes Karzinom ~ I%
schen Alterationen aus, die tumortypen -
spezifisch sind.
Morphologisch handelt es sich beim
Nierenzellkarzinom i. d. R. um einen
unila teral auftretenden Tumor des
proximalen und distalen Tub ulus sowie
des Sammelrohrgewebes. Aufgrund
der hufig erst mit fortgeschrittener
Tumorgre beginnenden klinischen
Symptome knnen Nierentumoren zu m
Diagnosezeitpunkt bis zu 15 cm gro
sein .
1 Tabelle 1 zeigt die verschied enen his
tologischen Nierenkarzinomtypen .
Klassifikation
Die Klassifi zierun g des Nierenkarzinoms
erfol gt nach der TNM -Systematik, die
sich an der Tumorgre, den befallenen
Lymphknoten und evtl. vo rh andenen
Metastasen ori entiert (I Tab. 2) .
I Abb. I : Mak roskopische (al und mikro kopi sc h
(bi Aufn ahm e eine s klarz lIi gen Ni r nz 11
karzin oms. 121
I Tab. I: Hi stologisc he Nierenkarzino mtype n.
Klinik
Patienten, die an einem Nierenkarzi-
nom erkranken, ze igen selten ausge-
prgte Frh symptome. Dies liegt zu-
meist daran , dass der Tumor keine Ver-
bindung zum Hohlsystem des Organs
besitzt. Erst spter, wenn aufgrund der
Tumorgre eine so lche Verbindung be-
steht, kommt es zu den Leitsymptomen
eines Nierenzellkarzinoms, der schmerz-
losen Hmaturie in Kombination mit
weiteren unspezifischen Sym ptomen
wie Flankenschmerz, tumorbedingter
Anmie und Fieber.
Besonderes Augenmerk sollte den mg-
lichen paran eoplastischen Symptomen
geschenkt werd en, die bei 5% aller Pa-
tienten vorkommen :
~ Stoffwechsels tru ngen
~ Polyglobu lien
TNM- Gre und Befall
Stad ium
TI S 7 cm , begrenzt au f di e Niere
T2 > 7 cm , begrenzt au f die Niere
T3a Invasion in Nebenniere oder perirena les
Gewebe unt er der Gero la-Faszie
T3 b
T3c
Zwel'c hfells
T4
NI
N2
-------
I 1 ~ b. 7: 1 NM-Kla ifikatl ol1 d Nicrenkarzinonns.

Immun- /
operative
Chemo-
Therapie
therapie
I Abb. 2: Therapeuti sc hes Vorge hen beim Ni erenze llkarzinom . [181
~ Renale Hypertonie durch eine
erhhte Reninausschttung
~ HyperkaJimie (erhhter ACTH-
Spiegel)
~ Hyperkalzimie (erhhter Parat-
hormon-Spiegel)
~ Neuromuskulre Paraneoplasien
Als Ursache einer symptomatischen
Varikozele sollte immer auch ein Nieren-
zeIltumor ausgeschlossen werden.
Diagnostik
Neben der Analyse des Urins wird das
Blut fr eine optimale Therapieplanung
speziell auf Nierenfunktionsparameter
untersucht. Nicht se lten sind Nieren
zellkarzinome Zufallsbefund e bei einer
Sonografie des Abdomens. Letztere ist,
aufgrund ihrer hol1en enaui gkeit, die
Method e der Wahl zur Dia nose des
Nierenka rzinoms. Weite re geeignete
bildgebend e V rfahr n zu Diagnostik
und Kl ass ifi zierun des radin s und
Stagings sind omputer- lind Kernspin-
tomografie sowi das Uro ramm.
Urologische Tumoren
52 I 53
Vorteil dieser Methode ist, dass nicht
das ganze Organ entfernt werden muss
und sich die Prognose des Patienten wie
die von Patienten mit einer radikalen
Nephrektomie nicht verschlechtert. [m
Fall vorhandener inoperabler Fernmeta-
stasen wird die Niere nur dann entfernt,
wenn der Tumor zu Beschwerden beim
Patienten fhrt. Chemo und Radio
therapie finden bis heute nur geringe
Anwendung, da Nierenzellkarzinome
sehr schlecht darauf ansprechen.
Prognose
Immun -/ Insgesamt liegt die 5jahres-berlebens-
Chemo-
therap ie
rate von Nierenzellkarzinompatienten
zwischen 20%und 25%. Sie variiert je
doch stark zwischen den verschiedenen
Tumortypen , z. B. haben basophile chro
mophobe Tumoren eine bessere Pro-
gnose als papillre. Wie bei anderen
Tumorerkrankungen hngt die 5-jahres-
berlebensrate am strksten von der Aus
dehnung des Primrtumors sowie dem
evtl. Lymphknotenbefall ab (I Tab. 3).
TNM-Stadium 5-jahres-berlebensrate
pT1 - pT2 81 - 91 %
Therapie
pT3a 64 - 72%
Die therapeutischen Manahmen sind
pT3b 41 - 49%
primr davon abhngig, ob der Tumor
pT4 16-20%
bereits metastasiert hat (I Abb. 2). Ist
dies nicht der Fall oder sind die vorhan Fernmetastasen 12 - 20%
denen Metastasen operabel, stellt die Positiver Lymphknoten- 15 - 20%
befall
Nephrektomie das Mittel der Wahl dar.
Sie kann bei kleineren, peripher gelege- I Tab . 3: 5-JR von Patienten mit Nierenze il-
nen Tumoren sogar partiell erfolgen. karzinom.
Zusammenfassung
x Das Nierenkarzinom ist ein Adenokarzinom, an dem vorwiegend Menschen
im Alter von 50 - 60 Jahren erkranken.
X Leitsymptom des Nierenkarzinoms ist eine schmerzlose Hmaturie, die in
5% der Flle von paraneoplastischen Symptomen begleitet wird .
X Differentialdiagnosen des Nierenzellkarzinoms sind Nebennierentumoren,
Nierenbeckentumoren, Metastasen anderer Tumoren, Lymphome oder
Urogenitaltuberkulose. Gutartige Tumoren der Niere, die es vom Karzinom
abzugrenzen gilt, sind Adenom, Onkozytom, Angiomyolipom und Fibrom.
X Aufgrund des schlechten Ansprechens auf ehemo- und Strahlentherapie
ist die chirurgische Therapie das Mittel der Wahl.
 lblasenkarzinom
::-: :.rnblasenkarzinom ist ein maligner Tumor, als dessen
:::: '-.
niiplfisikofaktor das Rauchen gilt.
Ep idemiologie
Jhrlich wird in Deutschland bei ca . 30 von 100000 Men
schen ein Harnblasenkarzinom diagnostiziert (I Abb. I).
Insgesamt macht es ca. 90% aller malignen Tumoren des
Urothels der ableitenden Harnwege aus. Histologisch handelt
es sich bei Harnblasenkarzino men zu 95% um Urothel-
karzinome. Plattenepithelkarzinom e, Adenokarzinome und
Urachuskarzinome sind deutlic h seltener (sie machen ca. 5%
aus). Das Verhltnis zwischen betroffenen Mnnern und
Frauen betrgt drei zu eins. Des Weiteren tritt das Harn-
blasen karzinom am hufigsten bei Menschen zwischen dem
65. und 70. Lebensjahr auf.
t iologie
Der wichtigste Risikofaktor fr die Entstehung eines Harn
blasenkarzinoms ist der Zigarettenrauch. Raucher haben ein
vierfach hheres Risiko, an diesem Krebs zu erkranken, als
Nichtraucher. Als weitere hochpotente Kanzerogene gelten
aromatische Amine (I Abb. 2) und Nitrosamine. Es wurde
beobachtet, dass Menschen , die in der farb- und gummi ver-
arbeitenden Industrie ttig sind , vergleichsweise bermig
hufiger an Harnblasenkarzinomen erkranken als and ere
Berufsgruppen. Molekularpathologisch zeigt sich hufig ein
heterogenes Bild an Chromosomenaberrationen, besonders
auf dem Chromosom 9, die u. a. zu einem Verlu st von Tumor-
suppressorgenen oder einer berexpression von Wachstums-
faktorrezeptoren fh ren . Le tztere wird bei mehr als 40% aller
Harnblasenkarzinompatienten beobachtet, bei ihnen kann
man eine erhhte Expression vom EGFR (epiderma ler Wachs-
tumsfaktorezeptor) feststellen.
Pro karzinogene: aromatische Amine
aromatische Amine
Hydroxylierung
und Konjugation
-- Niere
I Abb . 2: Darstellung der kanze rogenen Wirkung
vo n aro mati sc hen Amin en in der Bla se . 121
Klinik
Leitsympto m des Harnblasenkarzinoms ist eine schmerzlose
Hmatu ri e, die sich sc hon in der frh en Phase der Tumorent-
stehung manifes tiert. Im Sptstadium ueten dann zustzlich
Flankenschmerz, Anmie und Gewichtsabnahme auf. Zys-
titische Beschwerden wie Dysurie, Aigurie oder retropubi-
scher Druckschmerz knn en ein Harn blasenkarzinom mas-
kieren und bedrfen besonders nach erfolgloser antibiotisCher
Behandlung genauerer Abklrung.
Diagnostik
Die Untersuchung des Urins die nt u. a. zur Abklrung der
Hmaturie bzw. zu m Ausschluss einer and eren Erkrankung
der ableitenden Harnwege . Weitere diagnostische Verfahren
sind Sonografie, Urogramm sowie eine manuelle Palpation
der Harnblase.
Besonders erschwert wird die Diagnostik durch die Tatsache
dass 47 % aller Harnblasenkarzinome mu ltiloku lr vorkom- '
I Abb. I: Zy toskopi ch Aufna hm In Harnblascnk a, ~ in Ill S. 121
 L Urologische Tumoren
i
54 1 55

men. Aus diesem Grund werden im

Verlauf der Diagnose mehrere Umfeld-
biopsien aus den benachbarten Qua-
dranten des Tumors durchge fhrt.

Klassifik ati on
Ta G2- 3; Tl G3; Fern -
TNM Befall, Gre Ta Cl Ta Gl - 2 Rez.; Tl G2-3 Rez.; metastasen
Klassifi Tis; Tl Gl -2 Tis Rez.; T2--4 (Ml)
kation

Ta Papillr, nic htinvasiv

Tl Infiltration in subepith eliales Bindege webe lo kal e

Chem oth era pie! systemi sche
T2 Infiltration in den Muskel Zyste ktomie
Immun t he rapie Chemoth e rap ie
~ T2a: ob erfl ch liche Musk ulat ur
~ T2b: ti efe Musk ul at ur

T3 Infiltration des perivesikalen Gewebes

T4 Infiltration der perivesika len Organe

Nt Solit r, < 2 cm

N2 Solitr, 2 - 5 cm, multi pel ';; 5 cm

N3 > 5 cm

I Tab. 1: TNM-Kl assifik al ion des Harnbl asen-

Nachsorge
karzinoms.

Th erap ie
I Abbildung 3 zeigt, welche Therapie-
manahmen heute in Abhngigkeit vom
Tumor, dessen Klassifizierung mittels palI. syst .
bildgeben der Verfahren, manueller Che moth e rapi e
Radi o th e rap ie
Palpation und transurethraler Biopsie
entnahme angewendet werd en.
I Abb . 3 : Therapiesc he ma des Harnbla senkarz inoms. [181

Prognose
Im Allgemeinen gilt auch bei diesem
Tumor, dass kleine, gut differenzierte,
noch nicht infiltrative Malignome eine
deutlich bessere Prognose haben. Bei
ihnen liegt die 5'JR bei 80 %- 90%,
wohingegen Patienten mit einem
schlech t differenzierten und infiltra tiv
gewachsenen Tum or eine deutlich ge- Zusammenfassung
ringere 5JR vo n etwa 20% haben. x Mnner erkranken dreimal hufiger an einem Harnblasenkarzinom als
Vergleicht man di e zw ei untersc hiedli-
Frauen, unabhngig vom Geschlecht liegt der Altersgipfel zwischen dem
chen Vorstufen des Karzinoms hinsicht-
lich ihrer Wahrschei nlichkeit, maligne fnften und dem sechsten Lebensjahrzehnt.
zu entarten, ze igt sich, dass sich 60% X Hauptrisikofaktor sind Bestandteile des Tabakrauchs, gefolgt von
aller Carcin omata in situ und 30% allel'
Nitrosaminen und aromatischen Kohlenwasserstoffen.
exophytischen Vorstu fen tatsc hlich zu
einem malignen Tum or weiterent X Leitsymptom ist die schmerzlose Hmaturie.
wickeln . X Die transurethrale Elektroresektion ist einer der ersten Schritte in der
Therapie des Harnblasenkarzinoms.
X Die Prognose (5-JR) des Patienten ist u. a. stark abhngig vom Differen-
zierungsgrad des Tumors und variiert zwischen 80% und 90% bei gut
differenzierten und 25% bei schlecht differenzierten Tumoren.
 Bronchialkarzinom I
Das Bronchialkarzinom ist ein hochmaligner Tumor, der vom oder das rad ioaktive Edelgas Rad on veru rsach t. Auch chro-
Bronchialepithel ausgeht und dessen Hauptrisikofaktor der in- nische interstiti elle Lungenerkrankungen stellen aufgrund
halative Zigarettenkonsum ist. Histologisch we rd en Bronchial- der durch sie verringerten Clearance der Karzinogene und
karzinome in kleinzellige (SC LC = "small-celliung cancer" ) des erhhten Ze ll ull1satzes einen weiteren Risikofaktor dar
und nicht kleinzellige (NSC LC = "non-small-celliung (I Abb _2).
cancer") Tumoren unterteilt. Stud ien konnten eine deutliche Dosisabh ngigkeit zwischen
der Dauer des Ziga rettenkonsu ms und dem Erkrankungsrisiko
Epid emiologie zeigen. Pauschal geht man davon aus, dass lebenslanger Ziga-
Das Lungenkarzinom ist weltweit der hufigste bsartige rertenkonsum das Erkran ku ngsrisiko bei einem Rauc her um
Tumor des Mannes und stellt mittlerweile in vielen Lndern das 20- bis 30-Fache im Vergleich zu einem Nich traucher stei-
der Welt auch bei Frauen die hufigste Krebstod esursache dar gert.
(I Abb _ 1)_Deu tschlandweit erkranken jhrlich ca_ 50 bis 60 Die moleku larpathologische Genese des Lungenkarzinoms ist
von 100000 Personen zwischen dem 55_ und 60_ Lebensjahr nach heutigen Erken ntnissen vergleichbar mit der Adenom-
an einem Lungenkarzinom _Dies bedeutet, dass bezogen auf Karzinom-Sequenz des Kolonka rzinoms. Wie beim Kolonkar-
die Gesamtbevlkerung ca. 40000 bis 50000 Neuerkrankun- zinom liegt auch der Entstehung des Lungenkarzinoms eine
gen pro Jahr auftreten. Im Jahr 2008 verstarben ca_ 40000 sc hrittweise Akkumulation von genetischen Defekten zugrun-
Menschen an einem derartigen Malignom_ de. Hufig beobachtete Vernderungen si nd z. B_ M utationen
Im Gegensatz zur Anzah l mnnlicher Patienten, die ber die des Tumorsuppressorgens p53 und des Retinoblastomgens.
vergangenen Jahre rcklufig war, hat man seit den 70er-jah- Neben diesen Mutationen gibt es genom ische Alterationen ,
ren einen kontinuierlichen Anstieg an weiblichen Patientin- die bei einigen Tumortypen hufiger auftreten als bei an-
nen beobachten knne n. Als primre Ursache dieser Entwick- deren . Ein Beispiel ist die Ampl ifikation des myc-Ge ns, die
lung wird u. a. der zunehmende und immer frhe r beginnen- nur bei einem geringen Anteil an NSCLC nachweisbar ist
de Zigarettenkonsum von Fra uen angesehen. (~ 10%), dafr jedoch bei 113 aller SC LC nachgewiesen wer-
den kann (ca. 30 %) .
tiologie
Als Hauptrisikofaktor wird der inhalative Konsum von Ziga-
rettenrauch bzw. dessen kanzerogenen Inhaltsstoffen ange- Paaalvrauchen
Ein Zusammenhang zwischen passivem Kontakt mit den kanzero-
sehen. Wesentlich weniger Lungenkarzinome werden durch genen Bestandteilen des Tabakrauchs und einem erhhten ErIc~
Karzinogene wie Asbest, Arsen, Bestandtei le von Kfz-Abgasen kungsrlsiko gilt als sicher. So besitzen etwa Personen, die lnger
als zehn Jahre einer erhhten PassIvrauchbelastung ausgesetzt
waren (z. B. an verrauchten Arbeitaplltzen), ein fast dOPpelt so ~
Sterberate hes ErkrankungsrIsiko wie gering oder nicht belastete Personen.
100000 Ei nwohner

80 - Klassif ikation
Neben der Kl assifikation nach dem TNM-System (I Tab. 1)
70 -
werd en Lungen tumoren anhand ihrer Histologie und ihrer
60 anatomischen Lage (Hauptbronchus, ber-, Mittel-, Unterl ap_
pen ) bzw. makroskopischer Gesichtspunkte unterteilt.
50 Di e klin isch bedeutsam e histologisc he Klassifi ka tion unter-
40
sc heidet grob zwi schen zwei Gruppen: klein zellige (SC LC)

30
Andere Faktoren?
20 - -"
- ,.."-- ........... - (G n tik, Ern hru ng)
,. Luftv runreinigllllg 2%
10 ,. " j----->., Passivrauchen 4,3%
----- --.,.-' 1 - - - - - ' 1 Radon in Wo hnungen 7%
r-----~ Arb it platz 7- 12%
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Jahr

Mnner Frauen

Lunge Lunge Tabakrauch 89%

Kolon/ Rektum Kolon/ Rektum

Prostata - - - Brust

I Abb . I : Verlauf der Krebssl erberale bei Mann und Frau . [ l i I All b. 2: Iiauplri ikofaklor nd Lung nk 17In0 I115. 117I
 Tumoren der Lunge
i 56 I 57
und nicht kleinzellige (NSCLC) Karzi- chialkarzinoms stellt der Pancoast- fhrt durch die Zerstrung von Struktu-
nome_ Diese Bezeichnungen sind auf Tumor dar. Er wchst von der Lungen- ren der Halsregion zu charakteristischen
die unterschied lic he Gre der Tumor- spitze aus in die Thoraxwand ein und Symptomen (s. Klinik).
zellen zurckzufhren .
Die kleinzelligen Bronchialkarzinome
stellen mit 15 - 20% nur einen kleinen TNM- Befall, Gre
Teil der Malignome der Lunge dar. We- Klassifikation
sentlich hufiger (80 - 85%) si nd die Tx Positive Zytologie aus Sputum oder 8ronchiallavage, jedoch nicht radiologisch oder brancho-
nicht kleinzelligen Bronchialkarzinome. skopisch nachweisbar
Letztere werden in drei weitere Grup- TO Kei n Anhalt fr Primrtumor
pen unterteilt, von denen das Platten Ti s Carcinoma in situ
epithelkarzinom mit 40-50% am hu- Tl Tumordurchmesser (T) < 3 cm, Hauptbronchus frei
figsten vorkommt. Mit ca. 25%deutlich
T2 Eines der folgenden Kennzeichen:
seltener diagnostiziert wird das Adeno- ~ T~ 3 cm
karzinom. Dieser Tumortyp wird am ~ Belall Hauptbronchus, ~ 2 cm oder noch weiter distal der Carina
hufigsten bei Nichtrauchern sowie bei ~ Inliltration viszeraler Pleura
~ Assozi ierte Atelektase
Frauen gefunden. Grozellige Karzino-
T3 Tumor jeder Gre mit Infi ltration von 8rustwand/Zwerchlell/Perikard, mediastinaler Pleura,
me sind meistens Varianten von Adeno
Infiltration des Hauptbronchus > 2 cm distal der Carina oder Totalatelektase der Lunge
und PlattenepithelkarZinomen mit cha-
T4 Tumor jeder Gre mit Invasion von Mediastinum/ Herz/groen Gefen / Trachea/sophagus /
rakteristischen Riesenze llen. Wirbelkrper jCarina
Kleinzellige Karzinome bestehen aus NO Keine regionren Lymphknotenmetastasen
Zellen, die in einem lockeren Zeilver-
NI lpsilaterale hilre/peribronchiale/intrapulmonale LYl'llphknolenmetastasen
band angeordnet sind. Man vermutet,
N2 Ipsi laterale mediastina lejsubkarinale Lymphknotenmetastasen
dass diese Tumoren ursprnglich aus
N3 Kontralaterale mediastinale oder hilre oder supraklavikulre Lymphknotenmetastasen
Zellen des APUD-Systems hervorgehen.
Hierbei handelt sich um Zellen neuro- MI Fernmetas tasen

epithelialen Ursprungs mit para- und I Tab . 1: TNM- Klassifik ati on des nicht kleinzelli gen Bronchialkarzinoms.
endokriner Funktion, die im Gewebe
der Lungen und des Magen-Darm-Trakts
vorkommen. Diese Theorie sttzt sich
unter anderem auf das hufige Auftre- Stadium TNM

ten von paraneoplastischen Syndromen. IA Tl NO MO

Insgesamt stellen sie ein Fnftel aller IB T2 NO MO

Bronchialkarzinome dar. IIA Tl N l MO
In der makroskopischen Klassifikation 11 8 T2 N l MO
(I Abb. 3) werden die Lungenkarzino- T3 NO MO
me an hand ihrer Ausbreitung und Lage lilA Tl/2 N2 MO
in zentral und hilusnah (Plattenepithel- T3 NO MO

karzinome oder SCLC), peripher [Ade- IIIB Tl- 3 N3 MO

3
nokarzinome) sowie diffus (Alveolarzell- T4 NO-3 MO

karzinom) unterteilt. IV Tl- 4 NO - 3 Ml C

Eine primr klinisch verwendete Klas-
sifikation ist die Unterteilung der SCLC
in Iimi ted (LD ) und extensive desease
(ED). Von einer LD wird gesprochen,
sofern der Tumor auf einen Hemithorax
beschrnkt ist und eine Lymphknoten-
metastasierun g nur ipsilatera l mediasti-
nal und supraklaviku lr sowie kontra-
lateral hilr nach gewiese n werden
kann. Jegliche Ausbrei tung des Tumors
ber die bena nnten Regionen und r-
ganteile hinaus wird als " ED" bezeich-
net. Diese Eint i1ung hat v I' all m the-
rapeutische I~ e l van z.
Eine Sonderform des p ripll r n Brll-
I Tab . 2: Stad iene inteilung
des ni cht k leinzelli gen Bronch ial-
karzinom s.
I Abb . 3: Topografi e und Komplika -
ti onen m aligner Lungen tumoren.
A zentrales / intermedires Karzinom
B peripheres Karzinom / Rundherd
C pneumonisch wachsendes
(Alveolarzell-)Karzinom
o sog . Pancoast-Tumor
1 berblhung
2 Atelektase / Retentionspneumonie
3 Pleuraerguss bei Pleurabeteiligung
4 Bronchiektasen / Retentionspneumonie
121
Bronchialkarzinom 11
Klinik
Die klinischen Symptome von Patienten
mit einem Bronchial karzinom sind viel-
fltig und werden von mehreren Fak-
toren wie der Lokalisation oder der Aus-
breitung des Tumors beeinflusst. Der
Tumor verursacht selten Frhsympto-
me, weshalb er meist erst in fortgeschri t-
tenen Stadien diagnostiziert wird .
Mehr als 50 % der Patienten beschrei-
ben anfnglich Beschwerd en, die auf
einen Befall der Atemwege durch den
Tumor zurckzuf hren sind. Hierzu
gehren chronischer Husten mit wech-
se lnder Charakteristik oder Hmoptoe.
Auch Dyspnoe ist ein hufiges, unspe-
zifisches Symptom, das z. B. durch den
tumorbedingten Verschluss der Atem-
wege verursacht werden kann.
In fortgeschrittenen Tumorstadien,
wenn der Tumor die Organgrenzen
berschreitet, werden die Symptome
der Patienten meist eindeutiger:
~ Durch Parese des N. recurrens leid en
die Patienten hufig an Heiserkeit.
~ Lsionen des oberen Halsganglions
knnen zur Entwicklung des Horner-
Syndroms (Miosis, Ptosis, Enoph thal-
mus) fhren . Es tritt v. a. bei sog. Pan-
(oast-Tumoren auf. Hierbei handelt es
sich um in der Lungenspitze sitzende
Lun genkarzinome, die in die Thorax-
wand einwachsen und durch Nerven-
reizung und Zerstrung zu Schulter
schmerzen, Horner-Syndrom und Arm-
schwellung fhren.
~ Als Folge eines Pleurabefalls ent-
wickeln sich hufig Pleuraergsse.
Beschwerden, die nicht direkt auf lokale
Auswirkungen des Tumors zu rckzu-
fhren sind, beinhalten neoplastische
Syndrome und Symptome durch Fern-
metastasen.
Paran eoplastische Syndrome treten vor
all em bei Patiente n mit kleinzelligen
Karzinomen auf, jedoch knnen auch
nicht klein zell ige Tumoren paraneop las-
tische Syndrome verursachen (I Tab. 3),
diese sind jedoch deutlich seIlener.
Tumor Synd rom
SCLC Hyperkal zimie --> inadqu ate Pa rat-
hormonsekretion
Diabetes insipidus erhhte ADH-
Sekreti on
NSCLC Finger Clubbing --> Hypertrophie des
Bindegewebes der Endphalangen
I Tab. 3: Typische paraneoplastische Syndrome
bei Bron chia lka rzinomen.
Typische Symptome, die durch Fern-
metastasen verursacht werden, sind :
~ Schmerzen bei Metastasen in den
Knochen
~ Kopfschmerzen und Schwindel bei
Metastasen im ZNS
Bei Rauchern ber 45 Jahre mit einem
Husten, der lnger als drei Wochen an-
hlt, oder einer Pneumonie sollte immer
ein Bronchialkarzinom ausgeschlossen
werden.
Diagnostik
Um eine optimal e Th erapie des Patien-
te n zu garantieren, sind die Bestim -
mung des histologischen Typs und die
[ Diag no s 9
I Abb. 4 : Basi sdiagnos tik b i Verd acht auf Brol1c hialk al/il1 o m.
Ausbrei tung des Tumors von gro er
Bedeutung. Die durchgefhrten diagnos-
tischen Schritte, z. B. die BronchoskoPie
(I Abb. 5), sind in erster Li nie abhngig
vom zu erwartenden Tumortyp, vom
Zustand des Patienten, von der Gre
und Lokalisation des Tumors sowie von
evtl. vorhandenen Metastasen. Obliga-
ter Bestandteil der Diagnose eines
Lungenkarzinoms ist ein positiver histo-
logischer oder zytologischer Befund.
1 Abbildung 4 stellt vereinfac ht die ba-
sisdiagnostischen Schritte bei Verdacht
auf ei n Bronchialkarzi nom dar.
Tum ormarker besitzen aufgrund ihrer
geringen Spezifitt und Sensitivitt
weder im Rahmen der Diagnostik noch
in der Nachsorge einen groen Stellen-
wert. Weiterfhrend e diagnostische Un-
tersuchungen dienen dem Aussch luss
von Fernmetaslasen und der Feststel-
lung der Operabili tt. Hierzu gehren
sonogra fi sche Untersuchungen des Ab-
domens, Mediastinoskopie, Ganzkrper_
Positronenem issionstomografie (PET)
sowie die kardio respiratorische Funk-
tionsdiagnostik.
Zukun ftstrchtig erscheinen die SOwohl
klinische als auch die molekularbiologi.
sche harakterisierun g und Erarbeitung
I ~
 Tumo ren der Lunge
58 I 59
Abb . 5: Bronchoskopische Aufnahme eines
Bronchialkarzinoms. [11

eines diesbezglich dezidierten Diagnos- Leider knnen aufgrund der hufig erst logischem Typ, Stadium bzw. Ausbrei-
tik- (und Therapie-)Algorithmus. Endziel spt erfolgend en Diagnose nur 30% aller tung sowie Allgemeinzustand, Alter und
ist die individualisierte Tumortherapie . Patienten ku rativ operiert werden. Tu- Geschlecht des Patienten ab (die 5-]R
moren in fortgesc hrittenen Stadien wer- bei Frauen ist durchschnittlich hher als
Therapie den hingegen mi t einer Radio-IChemo- bei Mnnern). Die Tatsache, dass ca.
Die Therapie find et stadienadaptiert therapie behandelt und ggf. palliativ 66 % aller Patienten mit inoperablen
statt und ist vor allem vom histologi- operiert (z. B. Tumorteilresektion mit Tumoren diagnostiziert werden, verdeut-
schen Typ des Tumors abhngig. Klein- Sten timplantation). licht die Bedeutung der Frhdiagnose.
zeIlige Karzinome werden primr mit In Abhngigkeit vom Stadium liegt die
einer Polychemotherapie behandelt. Prognose 5-]R bei NSCLC zwischen 2% und
Hauptgrund hierfr ist neben de r hohen Die durchschnittliche 5-JR aller Patien- 67%. Bei SCLC ist sie mit 1-20% deut-
Sensibilitt der kl ein zelligen Tumoren ten betrgt ca. 5%. Sie hngt von histo- lich geringer.
die zum Zeitpunkt der DiagnosesteIlung
hufig bereits stattgefund ene Metasta-
sierung des Tumors. Nur in den wenigs-
ten Fllen ist eine kurative Rese ktion
mit anschli eend er Chemotherapie Zusammenfassung
mglich.
Nicht kleinzellige Karzinome hingegen
x Das Lungenkarzinom ist weltweit der hufigste maligne Tumor des
sprechen weniger gut auf eine zytosta- Mannes, an dem in Deutschland pro Jahr ca. 45000 Menschen neu
tische Therapi e an, metastasieren im erkranken.
Vergleich zu kleinze lligen Mal ignomen
X Im Gegensatz zur sinkenden Inzidenz bei Mnnern steigt die Anzahl
spter und knnen desha lb in den fr-
hen Stadien primr operativ, in Kom- betroffener Frauen immer noch an.
bination mit einer adjuvamen oder neo- X Hauptrisikofaktor ist der inhalative Konsum von Zigarettenrauch.
adjuvanten Chemotherapie, versorgt X Anhand der TumorzeIlgre unterteilt man Bronchialkarzinome grob in
werd en.
kleinzellige (SCLC) und nicht kleinzellige Tumoren (NSCLC) , eine Klassi-
fikation, die vor allem fr die Therapieplanung von Bedeutung ist.
X Patienten mit einem Lungenkarzinom zeigen meist erst im fortgeschritte-
nen Stadium der Erkrankung Symptome.
X Kleinzellige Tumoren knnen aufgrund ihrer frhen Metastasierung nur
selten kurativ reseziert werden. Deshalb werden Patienten mit solchen
Tumoren in den meisten Fllen mit einer Polychemotherapie behandelt.
X Nicht kleinzellige Karzinome werden, sofern sie frh genug diagnostiziert
wu rden, primr operativ in Kombination mit einer adjuvanten oder neo-
adjuvanten Chemotherapie behandelt.
Maligne Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs
Unter den Malignomen des KopfHals
Bereichs fasst man alle malignen
Neoplasien der Nase und der Nasen
nebenhhlen, des Nasopharynx, der
Mundhhle, des Oropharynx, des Hypo
pharynx, des Larynx, der Kopf und
Gesichtshaut sowie der Speicheldrsen
zusammen .
Epidemiologie
Jhrlich erkranken in Deutschland
ca. 13000 Menschen an Malignomen
des KopfHalsBereichs. Ihre Inzidenz
nimmt stark zun und zeigt geografische
Unterschiede. In Sdchina und Nord
afrika erkranken sechsmal mehr Men
sehen als in den westlichen Lndern.
Die Geschlechterverteilung ze igt, dass
Mnner dreimal hufiger an solchen
Tumoren erkranken als Frauen. Das
Hauptmanifestationsalter liegt bei
Mnnern im 6 1. und bei Frauen im
69. Lebensjahr.
tiologie
Zu den Risikofaktoren zh len vo r allem
Nikotin und Alkoholkonsum. So ist
z. B. bei Rauchern die Inzidenz eines
Larynx karzinoms wesentlich hher als
bei Nichtrauchern. Des Weiteren wer
den Infektionen durch das EpsteinBarr
Virus und humane Papillomavi ren als
prdisponi erende Faktoren disku tiert.
Histologisch betrachtet handelt es sich
fast immer um Plattenepithelkarzinome,
die sich aus Prkanzerosen (prmal ignen
Dysplasien) wie z. B. Leukoplakien ent
wickeln .
Kl inik
Typische Symptome des Nasopharynx
karzinoms sind ein rezidivierender
Paukenerguss, Nasenatm un gsbehinde
run g, Epistaxis sowie Hirnnervenaus
flle. Bei Malignomen des 01'0 und
Hypopharynx kommt es in den frhen
Stadien der Erkrankung hufig zu Dys
phagie und Globu sgefh l. Die Ausbre i
tung der Tum oren erfolgt primr Iym
phatisch in die lokalen Lymphknoten,
Fernmetastasen treten in der Regel erst
spt auf.
Therapie
Die Wahl der Therapiemethod e hngt
stark vom Stadium der Erkrankung ab.
Bei lokal begrenzten Tumoren sind eine
operative Therapi e und/ oder Strahl en
therapie indiziert. Lokal metastasieren
de Tumoren werd en primr opera tiv
in Kombination mit einer adjuva nte n
Radiotherapie behand elt. Auch eine
kombin ierte Radiochemotherapie wi rd
aktuell bei Patienten in fortgeschritte
nen Stadi en durchgefhrt. Di e Prognose
ist stadienabhngig. Lokal begrenzte
Tumoren weisen eine bessere Prognose
auf als metastasierte .
Larynxkarzinom
Das Larynxkarzinom ist der hufigs te
Tumor aller Neoplasien im HNOBe
reich. Jhrlich erkranken in Deutsc h
land ca . 3500 Menschen daran . Zwar
sind immer noch neunmal so viele Mn
ner wie Frauen betroffen, jedoch hat
man in den vergan genen Jahren einen
stetigen Anstieg der Za hl weiblicher
Patienten verze ichnet. Diese Entwick
lung wi rd vor allem auf den gesti egenen
Zigaretten (die Zahl der Nichtraucher
unter den Patienten geht gegen null )
und Alkoholkonsum zu rckgefhrt. Als
wei tere prdispon ierende Faktoren
werden humane Papillomaviren, Asbest
exposition und chronische Laryngitis
disku tiert.
Klassifikation
Unter histologischen Gesichtspunkten
betrachtet, hand elt es sich bei den La
rynxkarzinomen in ber 90 % der Fll e
um Plattenepithelkarzinome. Adeno
karzinome und und ifferenzierte Tumo
ren machen ei nen wesentlich g ri nge
ren Anteil aus.
Die meisten Larynxkarzinome entwickeln
sich aus dysplastischam Gewebe, selten
entstehen sie direkt aus gesundem Ge-
webe.
In Abh ngigkeit vo n ihrer Loka lisation
unterteil t ma n die Tumoren des Kehl-
kopfes in glotti sche, supraglottisehe und
subglottise he Karzinome.
Glottiskarzinome machen mit 65 % den
Groteil aller malignen epithelialen
Tum oren des Kehlkopfs aus. Supraglotti_
sehe Karzinome (30%) besitzen im Ver-
gleich zu den Glottiskarzinoillen eine
deutlich schlechtere Prognose. Ursache
hierfr sind die frhe Metastasierung
des Primrtumors und das durchSchnitt_
lich weit fortgeschrittene Krankheits-
stadium zum Ze itpunkt der Diagnose.
Au sbre itung
Larynxk arzinome breiten sich primr
lymphogen aus, wobei sie zunChst
in die ipsilateralen Halslymphknoten
metastasieren. Ein e hmatogene Meta-
stasierung in Lunge und Leber ist selten
und erfol gt meist erst im spteren
Krankheitsverlauf.
Klinik
Pa tie nte n mit einem Glottiskarzinom
berichten h ufi g bereits in frUhen
Krankheitsphasen von Heiserkeit (Dys-
phonie) . Aus diesem Grund sollte bei
jeder Heiserkeit, die lnger als drei Wo-
chen anhlt, ein Malignom als Ursache
ausgeschlossen werden. In spteren
Stadien der Erkrankun g kom mt es
dureil die Ausbreitun g des Tu mors hu-
fi g zu Strid or und Dyspnoe, vergleic hbar
mit den Leitsymptomen der tra nsglotti_
sehen Ka rz inom e.
Bei supraglotti se hen Karzinomen klagen
die Patienten am hufi gsten ber Dys-
pha gie. Erst im spteren Verlauf kommt
es durch eine Einschrnkung der Stimm_
lippenbeweglichk it zur Entwickl ung
von H iserkeit. Weitere ptsymptome
sind ein proji zierter hrensch merz und
Dyspn oe (I Abb. I ).
Diagnostik
Di e I.aryn goskopie mit iopsi gewin -
nung st Iit das Mitt I d I' Wahl in der
iagnostik d s Kehlkopfka rzinoms dar.
Zu d n w it I' n dia n sti. ehen SChrit-
t n ghn i Pan nd sk pi e, da

Projizierler
Ohren-
Heiserkeit
HaIslymphknoten-
Dyspnoe metastasen bei
suprag lottischem Ca
I Abb . 1: Symptomatik bei Larynxkarzinom en. [5]
Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals- Bereich in 10-15%
der Flle zu Zweittumoren neigen. Ergnzt wird das Staging
durch einen Rntgen -Thorax und durch die Sonografie der
Leber. Eine ebenfalls durchgefhrte Sonografie der HaIsweich-
teile dient vor allem der Beurteilung der Lymphknoten und
der Weichteile der Halsregion. CT und MRT sind Untersu-
chungen, die ggf. im Rahmen des Tumorstagings durch-
gefhrt werden.
Therapie
Kurative Therapiemethode der Wahl ist die vollstndige ope
rative Entfernung des Tumors. Dabei entstehen hufig funk-
tionelle Defekte, welche jedoch mittels re konstruktiver Ver-
fahren wieder beseitigt werden knnen. Radiotherapie erfolgt
aktuell nur bei der kurativen Therapie von kleinen Tumoren
(TI - Stimmlippenkarzinom) oder adjuvant postoperativ bei
greren Tumoren (ab T2).
Die Chemotherapie spielt In der Behandlung vom Larynxkarzinom
keine groBe Rolle.
Supraglottisc he Tumoren knnen in frh en Stadien (Tl und
T2) mi ttels einer horizontalen Kehlkopftei[rese ktion nach
Alonso operativ entfernt werden. Durch diese Methode bleibt
zwar die Stimme erh alten, jedoch berichten die Patienten
hufig von ausgeprgten postoperativen chluckbeschwerden
Kopf- Hals-Tumo ren
60 I 61
(z. B. Aspiration). Weiter fortgeschrittene Tumoren werden
meist im Rahmen einer totalen Laryngektomie entfernt.
Glottiskarzinome knnen, wenn frh genug erkannt, mittels
Radiotherapie kurativ behandelt werden (TI - Stimm-
lippenkarzinom) . Eine Alternative ist die chirurgische Ent-
fernung des Tumors z. B. mit Laser, wobei diese jedoch mit
einer greren Beeintrchtigung der Stimmfunktion einher-
geht. Patienten mit Tumoren in fortgeschrittenen Stadien
werden operativ mit einer Teilresektion nach Leroux-Robert
oder einer Totalresektion des Kehlkopfs (Laryngektomie)
behandelt. Eine totale Laryngektomie ist auerdem die Me-
thode der Wahl bei transglottisehen und rein subglottischen
Tumoren .
Eine engmaschige Nachsorge ist aufgrund der hohen Rate an
Lokalrezidiven und Zweittumoren von immenser Bedeutung.
Deshalb erfolgen bei den meisten Patienten zunchst alle
sechs Wochen eine klinische Untersuchung der umliegenden
Schleimhute sowie eine sonografische Untersuchung der
Halsweichteile. Bildgebende Verfahren (z. B. Rntgen-Thorax,
Hals-MRT, Abdomen-CT) werden ggf. angewandt
Ein groes Problem stellt hufig die geringe Compliance der
Patienten dar, insbesondere das Missachten der Nikotin- und
Alkoholkarenz.
Prognose
Die Prognose der Patienten ist individuell von der Lokalisa-
tion und dem Stadium des Tumors abhngig_ Mit einer 5-JR
von fast 100% besitzen kleine Glottiskarzinome (Stadium 1)
die beste Prognose. Diese sinkt jedoch mit fortschreitendem
Stadium des Tumors, sodass sie im Stadium T4 nur noch bei
50 % liegt.
Patienten mit einem supra- oder transglottischen Tumor
haben eine deutlich schlechtere Prognose. In frhen Stadien
liegt ihre 5-JR bei ca. 70% und verringert sich mit Fort-
schreiten der Erkrankung auf 30%_
Zusammenfassung
An Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs erkranken in
Deutschland jhrlich ca. 13000 Menschen.
Hauptrisikofaktoren sind Alkohol- und Tabakkonsum.
Das Larynxkarzinom macht 40% aller malignen
Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs aus und ist damit
das am hufigsten vorkommende Malignom dieses
Krperbereichs.
Die Ausbreitung des Larynxkarzinoms erfolgt primr
lymphogen in die regionren Lymphknoten.
Differentialdiagnostisch sind vor allem entzndliche
Prozesse sowie benigne und semimaligne Tumoren
auszuschlieen.
Spinaliom (Plattenepithelkarzinom der Haut)
Unter allen Organen des Krpers besitzt die Haut, bedingt
durch ihre Gre und starke Exposition gegenber Kan zero-
genen , die hchste Inzidenz an Tu moren.
Viele davon sind benigner Dignit t; u. a. deshalb und wegen
der steigenden An zahl maligner Erkrankungsflle sind
Tumoren wie das Basaliom, das Spinaliom sowie das Mela -
nom im heutigen klinischen Alltag von immer grerer
Bedeutung.
Der in der Gesellschaft stetig zu nehmende Wunsch nach
sonnengebrunter Haut hat in den ve rgan genen Jahren zu
einem rasanten Anstieg an malignen neoplasti schen Ent
artungen von Zellen der Haut gefhrt.
Man differenziert die Tumoren der Haut anhand ihres
Ursprun gsgewebes:
~ Neoplastische Erkrankungen des Pigmen tsystems
- Melanom
~ Neoplastische Erkrankungen anderer Bestand teile der
Haut
- Basalzellkarzinom
- Spi nalzellkarzinom
- Kaposi-Sarkom
- Merkel-Zell-Karzi nom
- Kutane Lymphome
Stratum basale, aus denen sich dann das sptere Spi naliom
entwickel t. Seltener ist das Auftreten von Spina liomen nach
Kontakt mit Arsen od er aufgrund vo n genomischen Prd ispo-
sitionen wi e dem Xerod erma pigmentosum oder bei Pa ti enten
nach einer allogenen Organtran splantati on infolge der medi-
kamentsen Immunsuppression .
Klinik
Kl inisch prsentiert sich das Spinaliom anfnglich als eine fest
haftende Horn schich t au f der sol aren Keratose, die kon tinu-
ierl ich an Gre zunimmt. Im spteren Verlau f ko mmt es Zu
Ul ze ration en und der Tumor kann knotige oder au ch papillre
Formen annehmen:
~ Knotig-keratotische r Typ (I Abb. 2): Dieser Typ zeigt
meist ein exophytisch es Wachstum mit va riierender Ver-
horn ung ("papillrer Tumor mi t apikaler Keratose bzw. Horn-
kegel" ).
~ Knotig-ulzerierende r Typ (I Abb. 3): exophytisch
wachsen des Mal ignom mi t Ul ze rationen statt Horn bi ldung
("papi llrer Tumor mit ze ntraler Ulzeration" )

Die Haut hat von allen Organen des Krpers die hchste Inzidenz
an Tumoren.

Nichtmelanom e
Die hu fi gsten Tumoren dieser Gruppe sind das Basalzell-
karzinom und das Spinalzellkarzinom. Deutlich seltener kom-
men Kaposi-Sarkome oder kutane lymphozytre Tumoren
bzw. Merkel-Zell-Tumoren vor. Neben ihrem Ursprungs-
gewebe unterscheiden sich diese Tu moren vo m Melanom
durch dessen gr ere Malignitt und die daraus resulti erend e
schlechtere Prognose.
Das Spinaliom oder auch "verhorn tes Plattenepi thelkarzi-
nom " ist nach dem Basaliom der hufigste Tum or der Haut
mit einem Altersgipfel im 50. Lebensjah r. Wie das Basalze ll-
karzinom entsteht es auf der Basis von Strahl enschden und
wchst lokal infiltrierend -destruierend. Es un terscheidet sich
durch zwei Merkmale signifikant vom Basa liom: Zum einen
metastasiert es sehr schnell (ab 1 cm TumorgreJ, zum
anderen besitzt es die solaren Keratosen als Prkanzerose
(I Abb . 1).

Aufgrund vernderter Freizeitgewohnheiten erkranken in der heu-

tigen Zeit auch immer mehr junge Menschen an einem Splnaliom.

tiologie
Wie das Basa liom man ifestiert sich das Spinaliom vorwi g nd
au f lichtexponierte n Teilen des Krpers. Di e auFdie Hau t
treffende UV-Strah lung fhrt durch ihr mutagene Wirku ng in I Abb. I : inc so la, K ' aIOS, di IU , I als Lkl 111 b I I ,c hl I und
den meiste n F llen zu r Entstehu ng vo n Tumorz llkl n n im Ih c 1ar i I1 WUl dc.
,~
b _________________________________________________________________________________
Tumoren der Haut
62 I 63
I Abb. 2: Makroskopische Aufnahme eines
spinoze llu lren Karzinoms vom knotig-kerato-
tischen Typ. 1141

I Abb. 3: Knotig-ulzerierendes Spinaliom, das sich

aus einer so laren Keratose entwicke lt hat. 1141

~ Nackt-papillrer Typ: exophytisch

TNMStadlum Tumorgre und Befall Metastasierungswahrscheinlichkeit (%)
wachsender Tumor ohne Verhornung,
hufig blutend ("blumenkohlartiger Tis Carcinoma in situ o
roter Tumor") T1 < 2 cm 4

T2 2-5cm 13

Therapie und Diagnostik T3 > 5 cm 20

Anhand klinisch-histologischer Unter- T4 Invasion extradermaler Organe 30

suchungen in Kombination mit bildge- (Knochen oder Muskel)

benden Verfahren erfolgen die Diagnose NI Regionrer Lymphknotenbefall

und die Klassifizierung (I Tab. 1) des N2 Fernmetastasierung
Tumors. Therapiemethod e der Wahl ist
I Tab. 1: TNM-Klassifikation des Sp in alioms.
die operative Entfernung unter histolo-
gischer Kontrolle. Radiologische Thera-
piemanahmen (sog. fotodynamisch e
Therapie) stehen an zweiter Stelle.
Weitere Methoden in Abhngigkeit vom
Tumorstadium sind Chemotherapi e
oder Biomodulation mit Interferonen
oder Retinolsure.
Fr die Tumornachsorge werden in den
ersten fnf Jahren In tervalle von drei bis
sechs Mona ten empfohlen. Erfolgreichs- Zusammenfassung
ter Therapiebestandteil ist auch hier Das Spinaliom ist der zweithufigste maligne Tumor der Haut, der
die sorgfltige Prvention, d. h. die Ver-
infiltrierend-destruierende WachstumseigenschafteA besitzt.
meidung bermi ger, ungeschtzte r
Sonnenexposition. Hauptursache ist eine kanzerogene Dosis an UV-Strahlung durch zu starke
Exposition gegenber Sonnenlicht.

Ist die Tumorgre geringer als 1 cm,
besteht eine nahezu 100%Ige Heilungs-
chance.
Differentialdiagnosen: solare Keratose, Morbus Bowen und das Kerato-
akanthom.
Sonderformen dieses Tumors sind die verrukse Form, das desmoplatische
Plattenepithelkarzinom sowie das Merkel-Zell-Karzinom.
Basalzellkarzinom (Basaliom)
I Abb. I : Hi stologisc he Aufnahm e ei nes
Epidemiologie
Basa lzel lka rzi noms. 1141
Das Basaliom ist die hufigste ma li gne
Neoplasie der Haut (I Abb. 1 und 2).
Jhrl ich erkranken ca. 60 bis 80 von
100000 Menschen in Deutschland dar
an, wobei der Altersgipfel im sechsten
Lebensjahrzehnt liegt und keine Ge
sc hlechtsspezifi tt zu beobach ten ist.

tiologie
Im Gegensatz zu Spinaliom und Mela
nom entsteht dieser Tumor nicht aus
einer Prkanze rose, sondern direkt aus
transformierten, epidermalen Stamm
zellen der Haarfollikel. Diese Transfor
mation wird in einem Groteil der Flle
direkt auf Strahleneinwirkung (Sonnen
strahlen) zurckgefhrt. Seltener treten I Abb . 2: Makroskopi sc he Aufnah me ein es
Basa lzellk arzinolll s. 1141
Basaliome im Rahmen genetischer Syn
drome, z. B. Xeroderma pigmentosum
oder GorlinGoltzSyndrom, auf.
teilen wie Armen, Beinen oder dem di eser Tumortyp ein vergleichsweise
Klinik und Klassifikation Kopf lokalisiert sein. langsa mes Wachstum auf.
Basaliome manifestieren sich primr im Ihr Wachstumsverlauf ist uneinheitJicll, Ein weiteres klin isches Charakteristi.
Gesicht (80%), sie knnen jedoch auch einer lngeren Wacllstumsphase folgt kum ist die sehr seltene Metastasierung
an anderen lichtexponierten Krper hufig eine Ruhephase. Generell weist was die Tumoren nicht davon abhlt , '

I Ab b. : UI, ri r nd I asa li 111. W Iches

cl , Pa l i nl LI! prngli h f, inc tov rl e tzun
hi 11. 1141 g
 Tumoren der Haut
64165

I Abb. 4: Planes Ba sa liom. [141

ausgedehnt die Haut zu befallen und
per continuitatem benachbarte Organe
zu infiltrieren .
Basalzellkarzinome metastasieren nur
uerst selten und nur dann, wenn sie
ber lngere Zeit unbehandelt bleiben.
Anhand der Wachstumsart, der Gewebs- vor allem durch sein flaches, subepi-
zerstrungspotenz und des Pigementie- dermales Wachstum.
rungsgrads unterscheidet man klinisch
folgende Typen von BasalzeIlkarzino-
men:
~ Knotig-ulzerierender Typ
(I Abb. 3): Er macht 80 %aller Basal-
iome aus, imponie rt durch kompakt an-
geordnete, perlenartige Tumorzellkom-
plexe und wird durch weitere (namens-
gebende) Charakteristika in folgende
Untergruppen unterteilt:
- Knotiges Basalzellkarzinom
- Ulzerierendes Basalzellkarzinom
- Knotig-ulzerierendes Basalzell-
karzinom
~ Planer Typ (I Abb. 4): Er macht
10%aller Basaliome aus und imponiert
~ Pigmentierter Typ: Dieser Typ ist
se hr sc hwer von den beiden anderen zu
unterscheiden, da diese ebenfalls pig-
mentiert sein knnen.
Therapie
Nach einer ausfhrlichen Basisdiagnos-
tik (Anamnese), einer histologischen
Diagnosesicherung und Klassifizierung
sowie bildgebenden Verfahren zur Aus
breitungsbestimmung hat sich die totale
chirurgische Exzision als am wirkungs-
vollsten herausgestellt.
Alternativ knnen Patienten mit einer
Radiotherapie, Kryotherapie oder einer
fotodynamischen Therapie behandelt
werden. Das Basaliom ist, wenn es frh
genug erkannt wird, ein sehr gut heil-
barer Krebs. Dennoch sollte in den ers-
ten drei Jahren eine engmaschige Nach-
kontrolle alle drei bis sechs Monate er-
folgen.

Zusammenfassung
Das Basaliom ist vor Spinaliom und Melanom der hufigste maligne
Tumor der Haut und tritt primr im Gesicht auf.
Hauptrisikofaktor fr die Entstehung eines Basalioms sind Bestandteile
des Sonnenlichts.
Frh diagnostiziert ist das Basaliom sehr gut heilbar. Die Heilungsrate
liegt nach mikrografischer Chirurgie bei 99%.
Differentialdiagnosen: spinozellulres Karzinom, Nvuszellnvus,
Melanom (pigmentiertes Basalzellkarzinom), Ekzem oder Psoriasis
(00 planes Basaliom).
:= :.0 :
_21anom [I Abb. 1 und 2) ist ein
maligner Tu mor, der von den M elan o
zyten der Haut au sgeht. In den vergan-
genen Jahren hat die Zahl der Neu-
erkrankungen deutlich zugenommen.
Neben der an steigenden lnzidenz ist
dieser Tumor aufgrun d seines hohen
Malignittsgrad s von enormer kli nischer
Bedeutung [90% aller Tod esflle durch
Hauttumoren sind auf Melanome zu-
rckzufhren).
Epidemiologie
Die hohe Inzidenz zeigt deutliche ethni-
sch e [hufiger bei Weien) und geo-
grafische Umerschiede. Epid emiologi -
schen Studien zu folge erkran ken in
Europa fnf bis zehn von 100000 Men-
schen pro Jahr, wohingegen in Austra-
lien und den Sdstaaten der USA 40 bis
60 Neu erkrankungen pro 100000 ge-
meldet werden.
Zwar gibt es unter den Hauttumoren
weitaus hufigere Tumorarten, jedoch
besitzt das Melanom, nach dem Bron -
chialkarzinom der Frau, die zw eitgrte
Pati entenzuwachsrate.
Hand in Hand mit diesen Vernderun-
gen geht eine Verschiebung des Alters-
gipfels. Lag dieser vor 30 Jahren noch
im sechsten Lebensjah rzehn t, erkranken
heu te zunehmend jngere Menschen
an einem Melanom. Primr wird dies
auf vernderte Freize itgewohnheiten in
Kombination mit dem Untersc h tze n
der kan ze rogenen Wirkung des Sonnen-
lichts zurckgefhrt.
Pathologie und Klini k
Wie man bereits an den untersc hied-
lichen geogra fi schen Inzidenzzahlen
sehen kann, scheint beim Melanom die
UV-Strah lung der bedeutsamste Risiko-
faktor zu sein. Das Erkrankungsrisiko
steigt allerdings nicht mit der kum ula-
tiven UV-Stra hlenenergie, sondern mit
der Anzahl erlittener schwerer Sonn en-
brnde. Weitere Risikofaktoren sind
Nvi und familire Prdisposition .
Auf zellulrer Eben e entsteht das Mela
nom aus Pigmemzellen [Melanozyten)
der dermoepithelialen Junktion szon e.
In dieser Zone verbleiben die transfor-
mierten Ze llen in den ersten Phasen des
Tumorwac hstums (Melanoma in situ).
Wi e im Kapitel "Moleku lare Mechanis-
men" [So 12 ff. ) besch rieben, unterlau-
fen die Tumorzellen daraufhin weitere
genomische Vernd erungen, aufgrund
derer am Ende ve rschiedene Tumor-
I Abb. I : Sup rfi zi 11 spr itend
(makros kopi sc he Aufn ahm e) . I t 41
I Abb . 2: M ali nos M lan m (hi I lo j che
Aufnahm ). ( 141
klone umerschiedlicller DifferenZierung
und Fhigkeiten entstehen.
Prkursoren
Melanome knnen aus unvernderter
Haut oder bereits vorhandenen Lsionen
entstehen. Zu Letzteren zhlen groe
(<! 10 cm), kongenitale und dysplastische
Nvi. Dysplastische Nvi weisen i. d. R.
bereits alle morphologischen Kriterien
von makroskopischen Melanomen auf
und sind mit einem erhhten Melanom-
risiko auf Lebenszeit verbunden.
Im Gegensatz zu anderen Tumoren
spricht man beim Wachstu m des Mela-
noms von der "horizontalen" und "ver-
tikal en Wach stumsphase" . Die hufig
zuerst stattfind ende horizontale Phase
beschreibt die oberfl chliche Ausbrei _
tu ng des Tumors. Auf diese folgt meist
die vertikale Phase , in der es nach
Durchbruch der Basalmembran zum
Tiefenwachstum des Tu mors ko mmt.
Speziell dieser Wach stumsabschnitt des
Melanoms ist mit ei ner hohen M eta-
stasierungswah rscheinlichkeit ver-
bunden. In der Regel metastasieren
Mel anom e lymphogen in andere Haut-
areale, die Lunge, das ZNS oder die
Knochen.
Melanom
 Tumoren der Haut
66 167

Im Rahmen der Genese des Melanoms I Abb. 3: Nodu l res Melanom. [14]

spielt das krpereigene Immunsystem

eine bedeutsa me Rolle. Zum einen be-
obachtet man an den Tumoren hufig
starke Immunantworte n in Form von
Entzndungen, zum anderen kann man
bei immunschwachen Patienten wesent-
lich aggressivere Verlaufsformen des
Tumors beobachten. Dieses Wissen hat
man sich besonders in der Therapie zu-
nutze gemacht.

In-situ-Melanome
Die hufigste dieser intraepithelial gele-
genen Melanomvorstufen ist die Lentigo
maligna. Sie erscheint als braunschwar-
zer Fleck mit unregelmigen Begrenzun-
gen. der schon mit dem bloen Auge er-
kennbar ist. Ebenfalls nicht selten sind
In-situ-Melanome mit den Charakteris-
tika von superfiziell spreitenden Melano-
men. die jedoch aufgrund ihrer Unschein-
barkeit schlechter zu erkennen sind. In-
situ-Melanome des nodulren Melanoms
sind eher selten zu beobachten.
Klassifikation
Anhand des Entwicklungswegs, des
Wachstumsverhaltens und der Lokal isa-
tion kann man fol gend e Melanomtypen
unterscheiden:
tion ist geschlechtsabhngig, Mnner
erkranken primr am Oberkrper,
Frauen an den Beinen. Das durchschnitt-
liche Erkrankungsalter liegt bei ca.
50 Jahren. Differentialdiagnostisch lsst
es sich vom Lentigo-maligna-Melanom
durch seine flchige (nicht knotige)
Beschaffenheit abgrenzen.
Akrolentiginses Melanom
Dieses Melanom besitzt eine flecken-
f rmige, unregelmige und inhomo-
gene Form. Namensgebend ist neben
den "Flecken" die akrale Lokalisation.
Manifest wird es durchschnittlich im
65. Lebensjahr.
tser Oberflche aus (I Abb. 3). Er zeigt
ein vergleichsweise schnelles Wachstum
(Monate), die Patienten erkranken
durchschnittlich im 55. Lebensjahr.
Sonstige Melanome
Folgende Melanome werden nicht den
genannten vier Typen zugeordnet:
~ Nicht klassifizierbare, kutane Mela-
nome
~ Nvusassoziierte Melanome, die sich
klinisch durch einen makulopapulsen
Herd in einem bereits bestehenden
Nvuszellnvus bemerkbar machen.
~ Melanome hautnaher Schleimhute

~ Lentigo-maligna-Melanom Nodulres Melanom 1 Tabelle 1 zeigt die Kriterien zur Klas-

~ Superfiziell spreitendes Melanom Dieser Melanomtyp zeichnet sich durch sifikation des malignen Melanoms sowie
~ Akrolentiginses Melanom einen knotigen, braunschwarz pigmen- die durchschnittliche 5-Jahres-ber-
~ Primr nodulres Melanom ti erten Tumor mit ulzerierter bzw. krus- lebensrate.

Lentigo-maligna-Melanom
Das Lentigo-maligna-Melanom ist in sei-
ner Form scharf bzw. un sc harf begrenzt
und zeigt eine inhomogene Braun- TNM-Stadlum Dicke/Befall 5-Jahres-berlebensrate
pigmentierung sowie Aufhellungszonen
pTI Tumordicke " 1,0 mm 90 - 95 %
(Regression ). Es tritt vorw iegend im Mit oder ohne Ulzeration
Gesicht von Frauen im Alter von 65 Jah-
pT2 Tumordicke 77 -89%
ren auf. Diagnostisch ist es durch tast- 1,01 - 2,00 mm
bare Verdickun gen oder auch knoten - pT3 Tumordick e 63 - 78 %
artige Wuchsform en von and eren Mela- 2,0 I - 4,00 mm
nomen zu unterscheiden . pT4 Tum ordicke 45 - 67 %
> 4mm
Superfiziell spreitendes Melanom NI I Lymphknoten 29 - 69%
Diese maligne Neoplasie prse ntiert sich N2 2 - 3 Lymphknoten 24 - 50%
als unregelmi verl aufend er, scharf N3 > 4 Lymphknoten 26%
begrenzter Herd mit braunschwarze n Ml a Fernrnetastasen in Haul und Subkutis 19%
Teilen sowie Aufhellungszon n und rt Mlb Lungenmetastasen 7%
licher Pigmentierun g. Hufi g z igen sich
M le Alle weiteren Fernm etas ta sen 10%
sekund re Phnomen wi ch uppun g,
Krusten und Ul zeration n. Di e Lokalisa- I Ta b. 1: TNM -Klassifik atio n des m align en Me lano m s.
Melanom 11
I Tab. 2: Exzision s-
Diagnostik und Therapie Tumordicke Sich erheitsabstand therapie bei Tumoren
Die Frherkennung des Melanoms ist ein w ichtiger Besta nd - im klinischen Stadium I
In situ 0,5 cm
teil einer erfolgreiche n Therapie dieses Tumors_Als erster und 11.
< 1 mm lem
Schritt zur DiagnosesteIlung eines melanom verdchtigen
1- 4 mm 2em
Befunds erfolgen eine Beurteilung des Hau ta reals nach der
ABCD-Regel sowie eine Begutachtung der Pigmen tlsion mit- > 4 mm 3cm

tels eines Auflichtmikroskops_Typische Merkm ale fr ein

Melanom sind:

~ Unregelmiges Pigmentnetzwerk, das meist sehr sta rk Betrgt die Tumordicke ~ 3 mm, erfolgen zustzlich noch ein
ausgeprgt ist CT von Thorax und Abdomen sowie ein MRT des Schdels
~ Pseudopod ien (I Tab. 2).
~ Unregelmige Depigmentierun g Die Strahlenthera pi e wird 11eute nur noch bei nicht operablen
~ Graublauer oder weilicher Schleier Malignomen od er im Rahmen der palliativen Therapie durch-
gefhrt, z. B. wenn der krperliche Zustand des Patienten
eine Operation nicht zu lsst oder die Exzision des Tumors mit
ABCD-Re,el zur klinischen Ab,renzung maligner Melanome ausreichendem Sicherhei tsabsta nd aufgrund der an atomi-
~ Asymmetrie Im Aufbau
~ Begrenzung unregelmiBig sch en Lage nicht mgl ich ist.
~ Colorit inhomogen Unter den weiteren Therapieverfahren des Melanoms hat
~ Durchmesser ~ 5 mm sich die Interferontherapie als am erfolgversprechendsten
herausgestellt. Diese Beh andlung basiert prim r auf der im-
Zu r vollstndigen Sicherung der Diagnose wird immer munmodulatorischen Wirkung des In terferons.
eine Biopsie mit anschlieender histologischer Beurteilung
durchgefhrt Besttigt sich der Verdacht, werden weitere Nachsorge
diagnostische Manahmen insbesondere zur Beurteilung der Die kl inische Nachsorge vo n Melanompatienten hat neben
Tumorausbreitung durchgefhrt (z_ B_ Sentinel-Lym phknoten- der Frherkennung der Tumorprogression folgende weitere
Biopsie, Rn tgen-Thorax, Abdomen-Sonografie). Ziele:
In der Therapie des Melanoms, die stadienabhngig erfolgt,
lassen sich grund stzlich zwei Anstze unterscheiden: zum ~ Di agnose eines Zweitmelanoms: Melanompatienten
einen die direkte Behandlung des Tumors und zum anderen besitzen im Vergleich zu gesu nden Personen lebenslang ein
die Strkung des Immunsystems des Patienten. zehnfach erhhtes Risiko, an einem Zweitmelanom zu
Die chirurgische Exzision ist im Fall eines klinisch und erkranken_
bioptisch gesicherten Melanoms die Behandlungsmethod e ~ berwachun g adju va mer Therapien in Hinsicht auf das
der Wahl. Von groer Bedeutung fr die Operationsplanung Behandlungsergebnis sowi e mglicher Nebenwirkungen
ist die Bestimmung der Tumordicke_ Di ese bedingt neben ~ Psychosoziale Hilfeste llung: Neben den bereits erwhnten
dem intraoperativen Sicherheitsabstand (zum neoplastischen Aspekten der Nachsorgeuntersuchungen stellen die Gespr-
Gewebe) zustzlich die durchgefhrten Staging-Untersuchun- ch e zwischen Arzt und Pati ent eine wichti ge psychosoziale
gen_Bei einer Tumordicke s; 3 mm erfolgen in der Regel eine Hilfe dar. Der Patient kann gegenber einer fac hlich quali-
properative sonografische Untersuchung der regionren fi zierten Person seines Vertrau ens Th emen ansprechen, fr
Lymphknoren und des Abdomens, eine Rntgenaufnahme des die in seinem sozialen Um fe ld keine esprchspartner vor-
Thorax sowie eine Bestimmung der Routinelaborparameter. handen sind.

-
,.;
01,
gno~e

Anamnese, klinische
1. Jahr
J J J J
2. Jahr
J J J J
3. Jahr
J J J
M on. Mon. M on. Mon . Mon. Mon. Mon . Mon . Mon. Mon . Mon
4. Jahr
J
..........
Mon. tll
5. Jahr

Mon.te
h.i()nat . 11 ~
.
6. Jahr
.,
X X X X X X X X X X X X X X X X X
Unters uchung

Labor X X X X X X X X X X X X X X

Lymphknoten-
X X X X X X X X X X X X X X X
Sonographie

Sono-Abdomen X X
X X
R-Th orax

NMR-Schdel X

CT-Thorax
- I Abb . 4 : N ac h o rg unt r uc hung nb i inem
X
CT-Abd om en M lano mpall 111 n (Tum o rd ic k 3 mm). 1171
- ---
 Tumoren der Haut
68 I 69
Clark Breslow I Abb. 5: Bestimmu ng der Eindringt iefe
("levels") (Tu mordicke)
nach Clark und Breslow. [21
o

'" I

., 3
tI

V
#

- 4
mm

~ Dokumentation der Behandlungsergebnisse: Ausfhrliche
Nachsorgeuntersuchungen knnen neben wichtigen epi-
demiologischen Erkenntnissen auch Informationen ber die
Effektivitt von Therapiemanahmen geben.
Prognose
Generell gilt: Je frh er das Melanom diagnostiziert wird, des-
to hher ist die Chance auf eine kurative Therapie, whrend
die Prognosen fr fortgesch rittene Tumoren meistens nicht
sehr gnstig sind. Man geht davon aus, dass 85 %aller Mela-
nome in einer nicht invasiven Phase diagnostiziert werden
knnten. Leider geschieht dies aus verschiedenen Grnden
heute nur bei ca. 45% der Patienten.
Wichtige prognostische Kriterien sind die Invasionstiefe
(I Abb. 5), da sie stark mit der Wahrscheinlichkeit der Meta-
stasierung korreliert, sowie der Ort der Metastasierung.

Zusammenfassung
*' Das Melanom ist ein von den Melanozyten ausgehender Hauttumor,
dessen Inzidenz in den vergangenen Jahren stark zugenommen hat.
*' Hauptrisikofaktor im Rahmen der Entstehung sind die physikalischen
Auswirkungen von Sonnenstrahlen auf die Melanozyten, wobei nicht die
kumulative Dosis ausschlaggebend ist.
*' Bis auf seine auffllige Pigmentierung besitzt das Melanom keine Frh-
symptome. Erst in Sptstadien kann es zu Ulzerationen und Blutungen
kommen. In den seltensten Fllen beschreiben die Patienten Juckreiz
oder Schmerzen.
*' Prognostisch gnstig ist eine frhe Diagnose. Leider werden nur etwa 45%
aller Patienten in diesen Stadien diagnostiziert. Dieser Anteil knnte durch
Verbesserung der Frherkennungsuntersuchungen auf bis zu 85% angeho-
ben werden.
*' Differentialdiagnostisch mssen u. a. melanozytre bzw. dysplastische
Nvi, die pigmentierte seborrhoische Keratose, das pigmentierte Basaliom,
das Merkel-Zell-Karzinom oder subkorneale Einblutungen ausgeschlossen
werden.
*' Die Therapie des Melanoms verfolgt zwei Anstze: zum einen direkt den
Tumor (chirurgische Entfernung) und zum anderen die Modulation des
Immunsystems.
 <reastu moren
~ :_-:_:: 211 des Pankreas sind vo n groer
Klin ischer Bedeutung. Bei keinem ande-
ren Tumor liegen Inziden z und Morta-
litt so nah beieinander. Tum oren des
Pankreas knnen aufgrund der viel -
flti gen Funktion des Organs in unter-
schied lichste Gruppen unterteilt we r-
den. Da es den Rahmen dieses Buches
sprengen wrde, sie hier alle zu bespre-
chen, konzentriert sich das Kapitel auf
das Adenokarzinom des Pankreas.
Epide miologie
Das Pankreaskarzinom ist ein maligner
Tumor epithelialen Ursprungs mit einer
jhrlichen Inzidenz von zehn von
100000 Menschen in Deutschland. Das
Pankreaskarz inom ist die f nfthufigste
Ursache aller tumorbedingten Todes-
falle . Das Hauptmanifestationsalter liegt
zwischen 65 und 85 Jahren, wobei
Mnner etwas hufiger betroffen sind
als Frauen.
tiologie
Als Risikofaktoren gelten Rauchen,
Diabetes mellitus sowie chronische
Pankreatitis. Molekularbiologisc he Ver-
nderungen werden ebenfalls mit dem
Pankreaskarzinom in Zusamm enhang
gebracht; z. B. findet man bei nahezu
100 % aller Patienten eine Aktivierung
des K-Ras-Onkogens bzw. bei 50% der
Patienten eine Inaktivierung des Pro-
teins p53. Vier hufig nachgewiesene
Mutationen sind Ve rnderungen von
K-Ras, p53, SMAD4 und INK4a.
Histologisch handelt es sich meist um
Adenokarzinome, die nicht selten um-
liegende Strukturen in fi ltrieren, z_B_
den Ductus choledochus oder die
A_und V. mesentericae superiores.
M ikroskopisch ka nn man i. d. R. atypi-
sches, jedoch gut differenziertes Drsen-
gewebe erkennen, wobei die TumorzeI -
len einen runden Zellkern mit deutlich
vergrertem Nukleolus aufweise n.
70% der Pankreastumoren sind im Pan-
kreaskopf, 20% Im Pankreaskrper sowie
10% im Pankreasschwanz lokalisiert.
Symptom bei DiagnosesteIlung Hufigkeit beim Pankreas
kopfkarzinom
90%
Gewichtsverlust
Schmerzen 80%
Verdauungsstrungen 70%
Ikterus 70%
Courvoisier-Zeichen 50%
Thrombophlebi lis 5%
I Tab_ I: Hufige Symptome bei Karzinomen des Pankreas.
Klassifikation
Neben der TNM-Klassifikation und den
UICC-Stadien werden Tumoren des
Pankreas anhand ihre r Histologie klas-
sifiziert. Mit 80 % sind Adenokarzinome
die hufigsten Tumoren des Pankreas;
weitere, seltenere Typen sind:
~ Muzinses Karzinom
~ Duktales Karzinom
~ Azi nuszellkarzinom
~ Ad enosquamses Karzinom
~ M uzinses und serses Zystadeno-
karzinom
~ Papillres Karzinom
~ Siegelringkarzinom
Kli nik
Di e An zeichen eines Pankreaskarzi-
noms sind im Frhstadium hufig nur
schwach ausgeprgt und uncharakteris-
tisc h. Im Gegensa tz dazu sind die Sym -
ptome im fortgeschrittenen Kra nkheits-
verlauf wesentl ich strker ausge prgt.
Tumoren des Pankreasschwan zes und
-korpus werden aufgrund ihrer Lage
sp ter als Tum oren des Pankreaskopfes
symptomatisch.
Die hufigsten Erstsymptome sind ein
sc hmerzloser Ikterus, Oberbauchscl1mer-
zen, die sich grte lfrmig au sbreiten
und in den Rcken ziehen, Druckgefh l
sowie Verdauungsstrun gen und e
wich tsverlust. Des Weiteren knn en
Diabetes mell itu s, Asz ites oder das ur-
voisier-Zeichen au ftreten_ Das ou rvo i
sier-Zeichen ist eine schmerzlose, j .
doch tastbare Vergrerun g der all n-
blase aufgrund ein s ch ronisch n
allenstaus.
Hufigkeit beim Pa nkreaskrper_
oder -kopfka rzl nom
-
80%
80%
30%
10%
Seiten
5%
Im we iteren Verlauf der Krankheit
komm t es aufgrund der lokalen und sys-
temischen Auswirkungen des Tumors
zu ei ner Intensivierung bestehender so-
wie zur Entwicklung neuer Symptome
(I Tab_ I l-
Das grte Problem der Frhdiagnostik
des Pankreaskarzinoms sind die lediglich
schwach oder gar nicht ausgeprgten
Symptome.
Diagnostik
Zur Dia gnosesteIl ung und Abschtzung
der Operabilitt we rd en bildgebende
Verfahren eingese tzt. Endosonografie,
Spiral -CT (I Abb. I ) sowie ERCP (endo-
skopische retrograd e Cholangiopankrea_
tikografie) gelten hierbei als obl igat.
Die Laborwerte ergeben hufig keine
spezifischen Hinweise auf ein Pankreas-
karzinom. Di e Tum ormarker CA 19-9
und CE A knnen zur Verlaufskontrolle
verwe nd et we rd en, jedoch nicht zur
Erstdia nose.
Th era pi e
In Abhngigkeit vo n den erhobenen
Befund en untersch idet man die kura-
tive und di palliative Th erapie des
Pan kreaskarzinoms _
Di M lichk it in r kurativen Thera.
pi e b st ht nur dann . w nn der Tumor
r s ktab I ist; i. d. R_ ist dies bei 20 % aller
Pali nl nd I' Fall_ Abhn gig von der
l.oka li sa Li nd s Tum ors wi rd dann ei ne
I~ s klion d s Tum 1'5 ang strebt. Bei
inem Pank rea~k rpustumor wird das
kompl II rgan nlf I'I1l, w hin e en
 Gastrointestinale Tumoren
: ----------------------------------------------------------------------------
I~
I
70 I 71
I Abb. 1: CT ein es
Pankreaskopfkarzi-
noms. 1151
Anamnese und
Befund ]
+
Thorax-Rntgen
Sonographie
Labor: CA 19-9

.1
i
Metastasen ERCP (ggf. Stenting)
(Lunge, Leber,
Peritoneum) Endosonographie

bei Tumoren in Kopf oder Schwanz (Linksresektion ) angestrebt

wird, nur den betroffenen Teil des Pankreas zu en tfernen.
+
Feinnadelzytologie
1
kontrastmittel-
(Metastase, Aszites,
Die hufigsten Operationen bei ei nem Pankreaskopfkarzinom verstrktes CTIM RT
Primrtumor)
sind die nach WhippIe und die pyloruserhaltend e, partielle
Duodenopankreatektomie (I Abb. 2). Entscheidungskriterium
ist hierbei die Infi ltration der benach barten Organe.
t
symptomatische
+
Angiographie
Palliative Therapiemanahmen, z. B. bei inoperablen Tumo- Therapie bei Ikterus (fakultativ)
(Metallstent)
ren, sind:

J
~ Palliative Chemotherapie mit Gemcitabin
~ ERCP und Gallengangsstent Laparotomie
(Laparoskopie)

Nach totaler Pankreasresektion mssen die Pankreasenzyme und ..l
-hormone in ausreichenden Mengen substituiert werden.
X
Tumor nicht resektabel
Progno se Tumor resektabel oder Peritoneal-
karzinose/Leberfiliae
Prognostisc h ha ben Patienten nach Resektion eine 5-Jahres-
berlebensrate von 20 %, oh ne Resektion liegt sie bei 2%.
Die durchschnittliche berl ebenszeit eines Patienten mit aus-
gedehnten Metastasen liegt bei drei bis vi er Monaten.
+
Resektion und
i
Bypass-Operation
Lymphknoten-
(Galle, Magen)
Neue Therapieanstze versuc hen u. a. mittels retroviralen dissektion
Gentransfers, z. B. das Tumorwachstum durch Strung der
Angiogenese zu verringern. I Abb. 2: Diagnostik und Thera pi e be im Pank rea skarzinom. 111

Zusammenfassung
x Die Symptomatik ist generell uncharakteristisch, bei Pank reaskopftumoren
schmerzloser Ikterus und Courvoisier-Zeichen .
x Fr die Diagnostik werden i. d. R. Oberbauchsonografie, ERCP und CT
durchgefhrt.
x Die ku rative Therapie besteht in der Resektion (nach Whippie oder pylorus-
erhaltende, partielle Duodenopankreatektomie), bei der palliativen Ver-
sorgung werden Stentimplantation und Chemotherapie durchgefhrt.
x Patienten mit einem metastasierten, operablen Tumor besitzen eine
mediane berlebenszeit von 10 - 20 Monaten. Im Vergleich liegt die durch-
schnittliche Lebenserwartung eines Patienten mit bereits ausgedehnt
metastasiertem Tumor bei drei bis vier Monaten.

Osophaguskarzinom
Das sophaguskarzinom ist eine maligne neoplastische Er- Ein weiterer belegter RIsikofaktor ist ein erhhter Body-Mass-
krankung der Speiserhre, deren Hauptrisikofaktoren Nikotin- Ind ex. Der mgliche Zusammenhang besteht in einem ver-
und Alkoholabusus sind_ mehrten Reflux von Magensure aufgrund der bestehenden
Ad ipositas.
Epidemiologie Weitere Risikofaktoren sind:
Die Inzidenz des sophaguskarzinoms zeigt groe geogra-
fische Unterschiede_Im Gegensatz zu den westlich en Ln - ~ Laugenver tzungen
dern, in denen ca_ sechs bis acht von 100 000 Menschen an ~ Heie Speisen
diesem Malignom der Speiserhre erkranken, werd en au s ~ Keratosis palmaris et plantaris
China oder Lnd ern Osteuropas jhrlich vo n mehr als 100 ~ Plummer-Vin on -Syndrom
Neuerkrankungen pro 100000 Menschen berich tet. Betrach- ~ Barrett-sophagus (I Abb . I )
tet man die Patienten hinSichtlich ihres Geschlechts und ~ Achal asie
Alters, zeigt sich, dass Mnner hufiger als Frauen betroffen
sind _Das Durchschnittsalter der Pati enten liegt bei 70 Jahre n. ber die letz ten Jahre war die Zahl der an einem Platten-
epithelkarzinom erkrankten Menschen stark rcklufig. Im
tio logie Gegensatz dazu konnte man eine kontinu ierliche Zunahme
Zwischen den beiden am hufigsten vorkommenden Tumo- von Patienten mit Adenokarzinomen feststellen . Als Ursache
ren des sophagus, dem Adenokarzinom und dem Platten- dieser gegenlufigen Entwicklun gen werd en vor allem Ver-
epithelkarzinom, bestehen nicht nur Unterschiede hinsicht- nderungen der Ernhrungsgewohnheiten und ein gesunke-
lich ihres Ursprungsgewebes und ihrer Lokali sation, sondern ner Alkohol- und Zigarettenkonsum diskutiert.
auch hinsich tlich ihrer Ursachen . Die sich hufiger prim r im
oberen und mittleren sophagusdrittel entwickelnden Platten- Klassifikation
epithelkarzinome werden durch Nikotin- und Alkoholabusus Karzinome des sophagus lassen sich neben ihrer Aus-
in ihrer Entstehung begnstigt, wohingegen die berwiegend bre itung (TNMKlassi fikation, I Tab. I ) auch anhand ihrer
im unteren sophagusdrittel vorkommenden Adenokarzi- Histologie und Lokalisation unterscheiden.
norne eher auf gastroimestinal en Reflux zu rckzufhren sind. Histologisch stellen das Plattenepithel- und das Adenokarzi-
Die Rolle der Helicobacter-pylori-Infektion des Magens im nom mit Abstand die hu figsten Tumoren der Speiserhre
Rahmen der Kanzerogenese ist umstritten, diskutiert wird ein dar, wobei Erstere ca. 2/ 3 aller sophaguskarzinome aus-
inverser Effekt. Man geht davon aus, dass durch die Infektion machen .
eine chronische atrophische Gastritis mit verminderter Sure- In Abhn gigkeit von ihrer Lokalisation werden die Tumoren
produktion en tsteht, die zu einem verrin gerten Erkrankungs- in Karzinome des oberen, mittleren und unteren Drittels
risiko fhrt. untersc hieden.
Nach th erapeutischen Gesichtspun kten werden Tumoren
des sopha gus in ze rvikal, suprabifurkal und in fra bifurkal
gelegene Tumoren unterteilt.
Aufflli g ist eine Hufung von Karzi nomen an den physio-
logischen Engen der Speiserh re (Kriko pharyngealraum, Tra-
chea lbifu rkation und sphinklernah ). Dabei sind die Tumoren
des un teren Drittels hufig schwer von denen der Kardia
abzugrenze n, weshalb sie zusa mmen mit diesen, so fern es
sich um Ad enokarzinome handelt, zur Gruppe der Adeno-
ka rzinome des gastrosophagea len bergangs (= AEG)
gezhl t werden.

TNM-Sladlum

TI
Befall

Infiltrati on der Lamln~ propri a und Submukosa

-
T2 Infilt rA tion dei Muscularis propria

T3
T4

Nt Roglonnr ymphkn ot n

Mt I I1 ("n I Asta n

I Abb . 1: Barrett - so ph agus. I Tab . I : TNM-Kla ssifikmion d s so ph oguskal7inom .

 Gastro intestinale Tumoren
I~--------------------------------------------------~~~~~~~~~~~~
Diese Tumoren werden nach Siewert wie folgt unterteilt:
~ AEG Typ I: Karzinome des distalen sophagus
~ AEG Typ 2: Karzinom e der Kardia
~ AEG Typ 3: subkardiale Mage nkarzinome
Kli nik und Diagnostik
Leitsymptom des sophaguskarzinoms ist die Dysphagie, die
jedoch meist erst im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf-
tritt. Weitere Symptome wie Husten, Heiserkeit oder Schluck-
auf werd en durch die Infiltration umliegend er anatomischer
Strukturen durch den Tumor hervorgerufen .
Die Diagnose des sophaguskarzinoms erfolgt primr durch
eine endoskopische Biopsie . Weitere Untersuchungen im
Rahmen des Tumorstagings si nd eine Rntgenaufnahme nach
Breischluck sowie eine Endosonografie des sophagus
(I Abb. 1). Zum Ausschluss bzw. Nachweis von Fernmeta-
stasen wird i. d. R. ein CT des Thorax und Oberbauchs durch-
gefhrt.
Aufgrund des spten Auftretens der Symptome wird eine
Vielzahl der Tumoren erst in einem fortgeschrittenen Stad ium
diagnostiziert, weshalb hufig eine kurative Therapie nicht
mehr stattfinden kann. Bei Patienten mit diagnostiziertem
Barrett-sophagus wird aufgrund der hohen Entartungswahr-
scheinlichkeit eine engmaschige Kontrolle durchgefhrt, um
entstehende Tumoren frh genug zu iden tifizieren und erfolg-
reich behandeln zu knnen.
Therapie
In Abhngigkei t vom Stadium des Tumors kommen unter-
schiedliche therapeutische Manahmen zur Anwendung
(I Tab. 2), von denen die chirurgische Tumorentfernung die
einzige kurative ist. Insgesamt knnen zum Zeitpunkt der
DiagnosesteIlung nur 25%aller Patienten kurativ behandelt
werden.
Die operative Therapie variiert in Abhngigkeit von Lokalisa-
tion und Stadium des Tumors. Suprabifurkale Plattenepithel-
karzinome der Speiserhre sind nur mit grerem Aufwa nd
und erhhter Komplika tionsrate zu operieren. Alternativ zur
Resektion find et hier hufig eine Radiochemotherapie Anwen-
dung. Eine properative Chemo- oder Radiochemotherapie ist
bei lokal fortgeschrittenen infrabifurkalen Karzinomen des
sophagus indiziert.
Grundstzlich wird im Rahm en einer kurativen Behand lung
die Resektion im Gesu nd en mit nachfolgend er Rekonstruk-
tion der Nahrungspassage durc h Magenhochzug oder Dnn-
bzw. Dickdarminterponate angestrebt.
Bei den brige n 75% der Patienten beste hen meist Fernme-
tastasen bzw. ist der Tumor bereits in umli ege nd es Gewebe
eingewachsen und somit nicht resezierbaJ: Diese Patienten
werden daher palliativ behandelt, z. B. durch eine Implan
tation von .. sophagusstents, hemotherapie, kombinierte
Radiochemotherapie oder Anlage eine r perku ta nen endosko-
pischen Gastrostom ie.
72 I 73
Tumorstadium nach AjCC (American Therapeutische Manahmen
Joint Commlttee on Cancer)
1. 2a Operative Therapi e
2b, 3 Neoa djuva nte Chemo- oder Radioche mo-
therapie. gefolgt von Resektion
4 Pa lliative Th erapie
I Tab . 2: Stadienadaptierte Therapieverfahren be im so phaguskarzinom.
Prognose
Grundstzlich hngt die Prognose vom Stadium des Tumors
ab. Dabei haben Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im
Vergleich zu Patienten mit Adenokarzinomen erfahrungs-
gem eine schlechtere Prognose. Auch die Lokalisation hat
einen Einfluss auf die Prognose; bei Tumoren im unteren Drit-
tel ist sie generell gnstiger als bei denen im oberen Drittel.
In spezialisierten Zentren haben Patienten mit Adenokarzino-
men des sophagus nach multi modaler Therapie mittlerweile
eine 5-Jahres-berlebensrate von ca. 40% (I Tab. 3). Bei
gutem Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie ist die Pro-
gnose deutlich besser.
Stadium 5]ahresberlebensrale
o <! 95%
50- 80 %
2a 30 - 40%
2b 10 - 30%
10 - 15 %
I Tab. 3: Stadienabhngige 5-JR
4 ,;; 2%
bei soph aguskarzinom.
Zusammenfassung
Je Anhand der Histologie und Lokalisation knnen zwei
Typen von Karzinomen unterschieden werden: das
primr im oberen und mittleren sophagus vorkom-
mende Plattenepithelkarzinom und das vorwiegend
im unteren Abschnitt auftretende Adenokarzinom .
Differentialdiagnosen sind vor allem gutartige Tumo-
ren des sophagus. Da diese jedoch sehr selten sind,
sollte bei Patienten ab dem 40. Lebensjahr, die von
persistierenden Schluckbeschwerden berichten , im-
mer ein maligner Tumor ausgeschlossen werden.
Je Das sophaguskarzinom ist ein lokal infiltrierender
und schnell metastasierender Tumor, an dem vor
allem Mnner zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr
erkranken. Auffllig ist, dass Patienten mit Platten-
epithelkarzinomen im Mittel zehn Jahre j nger sind.
Magenkarzinom I
Die meisten Tumoren des Magens mi t klinisch er Bedeutung
sind Malignome des Epithels (95%) . Benigne TUllloren sind
meist Zufallsbefunde, da sie sehr selten symptoma tisch
werden. Beim Adenokarzinom des Magens (Pl attenepi thel-
karzinome bzw. maligne Tumoren aus and erem Gewebe sind
wesentlich seltener) handelt es sich um eine in den west-
lichen Lndern in ihrer Inziden z rcklufige Krebserkrankung.
Sie steht unter anderem in starkem Zusammenhang mi t einer
Infektion der Magenschleimhau t mit dem Bakterium Helico-
bacter pylori. Man unterscheidet in Abhn gigkei t von der
Invasionstiefe zwischen Magenfrhkarzin om en und fortge-
schrittenen M agenkarzinomen .
Epidemiologie
An diesem Tumor erkranken jhrlic h ca. 24 von 100000
M enschen, womit diese Tumorerkrankun g das siebthufigste
Karzinom in Deutschland darstell t. Weltweit schwankt die
Inzidenz stark. So liegt sie in Regionen wie Asien , Oste uropa
oder Sdamerika bei 30 bis 84 Neuerkrankungen pro
100000 im Jahr.
Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren, Mnner
sind hufiger betroffen als Frauen. In den letzten Jahren
wurde in Deutschland zwar ein Rckgang dieser Erkrankung
festgestellt, hingegen blieben die Letalittsrate und Krank-
heitsdauer aufgrund der meist spten Diagnose unvern-
dert.
Lokalisation und Ausbreitung
In der Vergangenheit trat das Magenkarzinom (I Abb . I ) am
hufigsten in Antrum und Pylorus sowie an der kleinen
Kurvatur des Magens auf. Man ging davon aus, dass dies in
einem engen Zusammenhang mit der Besiedlung des Magens
durch Helicobacter pylori stand.
In der westlichen Zivilisation ist aber mittlerweile eine deut-
liche Abnahme der Tumoren des mi ttleren und distalen
Magendrittels zu verzeichnen. Hingegen haben die Karzino-
me des proxima len Magendrittels, insbesondere die Adenokar-
zinome des gastrosophagealen bergangs Typ 2 und Typ 3
nach Siewert (Kardiakarzinom und subkardiales Karzinom),
deutlich an Hufigkeit zugenommen.
Die Ausbreitung des Tumors find et entweder durch infil-
tratives Wachstum in die Magenwand , Se rosa bzw. das Peri-
toneum oder durch Metastasierung statt. Bevor eine hmato-
gene Metastasierung anderer Organe zu erkennen ist, kann
man sie hu fi g bereits in den regionren Lymphknoten fest-
stellen.
Bei sog. Krukenberg-Tumoren von Frauen handelt es sich um
Abtropfmetastasen des Magenkarzinoms auf die Ovarien.
tiologie und Pathogen ese
Die Entstehung des Magenkarzinoms ist bis heute noch nicht
endgltig geklrt. Man geht jedoch davon aus, dass besonders
die durch Helicobacter pylori (H. p.) indu zierte Gastritis ow i
Umweltein fl sse und erbliche Faktoren w ichtige Rollen im
Verlauf der Krank heitsentstehung spielen .
Vo n all diesen Faktoren wi rd der H.-p.-Gastritis eine zentrale
Rolle zugeschrieben. Es konnte gezeigt werde n, dass Men-
schen mit einer solchen Erkranku ng ein sec hsfach hheres
Risiko haben, an einem Magenka rzi nom zu erkranke n, als
Menschen ohne sie.
Die Bedeutung von Umweltfaktoren konnte wie bei anderen
Tumortypen am besten durch Migrationsstudi en verde utlicht
werd en. So erkrank ten in die USA ei ngewanderte Japaner mit
westlichem Lebensstil genauso hu fi g an Magenkarzinomen
wie die einheimische amerikanisc he Bevl kerun g.
Auch Untersc hiede in der Nahrungsmittelkonservierung
werden fr die weltweit variierend en Inzidenzz ahlen Sowie
fr den Rckgang der Erkrankung in den westlichen Lndern
verantwortlich gemacht. Als ein Beispiel sollen hier die
Nitrate genannt werd en. Diese befind en sich in greren
Mengen besond ers in stark gesalzenen Speisen; das Pkeln
von Nahrungsmitteln war vor der Erfindun g des Kh l-
schranks auch in westlichen Lnd ern eine weitverbreitete
Methode zur Konse rvierun g. Ti erexperim ente haben gezeigt,
dass die Nitrate durch Bakterien im Magen zu Nitrosaminen
umgewandelt werden knnen, deren Derivate wiederum eine
hochkan zerogene Wirkun g besitze n.
Bis heute wurd en noch nicht viele erbli che Faktoren identi-
fi ziert, die eine Entstehung eines Magenkarzinoms begns-
tigen . Aufgrund beschriebener F lle von familirer Magenkar-
zinomhufung geht Illan aber mit gro er Sicherheit von ihrer
Existen z aus. Weitere Risikofaktoren sind Alkoholkonsu m ,
Zustand nach Billroth-II-Operation , Zigarettenrauchen und
M. Menetrier.
Die Rolle der H.-p.-Gastrltls bel der Entstehung des Magen-
karzinoms
Die H.-p.-Gastritis ist eine bakterielle Entzndung der Magen-
schleimhaut, die 60 - 70%aller Gastritiden ausmacht. Sie beginnt
meistens in der lumennahen Schleimhaut der Antrumzone, von
der sie sich ausbreitet.
Das Bakterium fhrt zu einer Schdigung der Oberflchenepithel_
zeIlen. Die daraufhin in das Gewebe einwandernden Granulo- und
Lymphozyten verursachen durch die von Ihnen ausgeschtteten
Substanzen zustzlich eine Schdigung der Magenschleimhaut.
Folge knnen eine Atrophie der Drsen oder eine Metaplasie des
Epithels sein, des Weiteren kann es zu Komplikationen kommen.
Dazu zhlt neben der Ulkuskrankheit auch das gesteigerte karzi-
nomatse und Iymphomatse Entartungsrisiko. Studien haben
ergeben, dass bei einem H.-p.-posltiven Menschen das Risiko
an einem Malignom des Magens zu erkranken, drel- bis sech;mal
hher Ist als bel einem H.-p.-negativen Patienten.
Prkanzerosen
Neb n der H.-p. - a triti s b 51 ht au h b i d I' Autoimmu n-
gastriti s ein um 10 % st ig rt s Entartungslisiko. Eben so
zh lt di nach in r Magenr s kt i n nlstehend astritis zu
den Prkan z r . n_ Das Emartun gsrisik ein s b ni n n
Ulkus w ird zwar als min imal ing schtz t, d -nnoch ist der
ndoskop isch Au ssc hluss in -s Karzinoms obligat.
 Gast rointestinale Tumoren
,
L
74 1 75

I Abb. 1: Endoskopi sc he Aufnahme eines

Magenkarzi noms. (1)

Magenfrhkarzinom Klinik und Diagnostik

Magenfrhkarzinome sind Tumoren, deren Wachstum sich auf die Das Magenkarzinom verluft lange symptomlos. In der
Mukosa (M-Typ) und Submukosa (SM-Typ) beschrnkt. Es kommt frhen Phase knnen vom Patienten dyspeptische Beschwer
nicht zur Infiltration der Lamina muscularis propria. Trotz dieser
Tatsache knnen diese Tumoren metastasieren. So knnen beim
den, Appetitlosigkeit und ein Leistungsknick beschrieben
SM-Typ zum Zeitpunkt der Diagnose in 10- 20%der Flle Meta- werden. Im spteren Verlauf sind Gewichtsverlust, Ober-
stasen in den Lymphknoten nachgewiesen werden. Beim M-Typ bauchbeschwerden und eine Aversion gegen Fleisch typisch.
ist dies nur selten der Fall. Weniger hufige Symptome sind Hmatemesis und Melna
Makroskopisch unterscheidet man nach Borrmann drei Grund-
typen:
aufgrund einer Blutung.
~ Typ 1: polypse Form Die endoskopische Biopsie mit einer histologischen Analyse
~ Typ 2: besitzt meist eine leicht erhabene Form, liegt im hat sich als sicherste Diagnosemethode etabliert. Typische,
Schleimhautniveau oder unterhalb davon wenn auch nicht sehr spezifische Laborbefunde sind Zeichen
~ Typ 3: die ulzerierte Form, wobei der Ulkusgrund tumorfrei ist
und Tumoranteile nur am Rand nachweisbar sind des Eisenmangels, Vitamin-B '2-Mangel sowie Vernderungen
Mikroskopisch weisen diese Tumoren ein diffuses oder tubulres der Tumormarker CEA, CA 19-9 und CA 72-4.
WachstumSbild (nach Lauren) mit niedrig oder hoch differenzier-
ten Tumoranteilen auf.
Die klinische Bedeutung der Magenfrhkarzinome wird deutlich,
wenn man sich die 5-Jahres-berlebensrate der Patienten vor
Augen fhrt. Sie liegt in spezialisierten Zentren nach einer kura-
tiven Resektion bei 50 - 60%. Fr Magenfrhkarzinome betrgt
hingegen die Heilungsrate nach fnf Jahren ca. 90%. Leider wer-
den in Deutschland nur 10 - 15%aller Magenkarzinompatienten
mit einem Magenfrhkarzinom diagnostiziert.
Im Gegensatz dazu liegt dieser Prozentsatz In Japan aufgrund dort
implementierter Vorsorgeuntersuchungen fr das Magenkarzinom
bei ca. 50%. Derzeit wird die Screening-Endoskopie in der west-
lichen Welt aufgrund der hier niedrigeren Prvalenz als nicht effek-
tiv betrachtet. Die Therapie Ist bel einem kurativen Ansatz In der
Regel eine totale Gastrektomie mit radikaler En-bloc-Lymphaden-
ektomie des ersten und zweiten Kompartiments.
Magenkarzinom 11

Klassifikation Typ 1 Typ 2 I Abb. 2: Kl ass ifik ati on des Magenka rzi-
polyps ulzeriert mit no ms nach Bo rrm ann. [2 1
Neben der TNM-Klassifikation und der scharfem Rand
daraus resultierenden UICC- Einteilung
werden Magenkarzinome zustzlich
noch nach makroskopischen (Borr-
mann-Klassifika tion , 1 Abb. 2) und
mikroskopischen Gesich tspunkten
unterteilt. Nicht unerwhnt soll hier
aufgrund der unterschiedlichen thera
peutischen Konsequenzen die Klassifi-
kation der Kardiakarzinome nach Sie- Typ 3
ulzeriert mit
wert bleiben (I Tab. 1). unscharfem Rand
Die Borrmann-Klassifikation unter-
scheidet bei den fortgeschrittenen Ma
genkarzinomen anhand makroskopi
sc her Charakteristika zwischen vier
Typen. Typ 1 ist ein polypser, gut be-
grenzbarer Tumor. Aus ihm knnen sich
Typ-2Karzinome entwickeln, die durch Typ 4
scharf begrenzte Form, wallartigen Rand nicht ulzeriert,
und Ulzerationen imponieren. Typ-3 unscharfer Rand
Tumoren besitzen ebenfalls Ulzeratio-
nen, jedoch keinen klar abgrenzbaren
Rand. Bei Tumoren vom Typ 4 handelt
es sich um flache Tumoren mit unschar-
fer Begrenzung und verdickten Schleim
hautfalten (I Abb. 2) .
Tumoren vom Typ 3 oder 4 sind eine
besondere Herausforderung fr den in gastral, intestinal und gastralintesti- nom, das nur unscharf zu unterscheiden
behandelnden Arzt, da sie sich hufig nal eingeteilt. Namensgebend sind bei ist und eher im Korpusbereich entsteht.
unter der normalen Schleim haut aus dieser Art der Klassifizierung im Tumor Diffuse Tumoren bestehen aus gering
dehnen. gewebe vorkomm ende Pro teine wie differenzierten Zellen, die ein diffuses
Es gibt mehrere histologische Klassi- intestinale Brstensaumantigene oder bzw. nicht kohrentes Wachstumsmus-
fizierungen, welche die Tumoren nach magentypische En zyme. te r aufweisen.
unterschiedlichen Merkmalen untertei- Klin isch ist die LaurenKlassifizierung
len: Die Lauren-Klassifikation differen insofern von Bedeutung, als bei einem
ziert anhand des Adhsionsverhaltens intestinalen Typ der Resektionsabstand
~ WHO: Sie unterscheidet nach dem der Tumorzell en zwisc hen intestin alen im Verlauf der Operation i. d. R. kleiner
vorherrschenden Wachstumsmuster (tubulren) und diffusen Ad enokarzino ist.
tubu lre, papillre, muzinse und siege l men des Magens. Tubulre Tumoren be
zellige Adenokarzinome. stehen meist aus hher differenzierten Therapie
~ Modifizierte Lauren-Klassifikation: Zellen, die kohrent wachsen und Tu Durch randomisierte Studien kon nte
siehe unten buli bild en. Di ese Magenkarzinomart mittlerweile der Stellenwert einer neo.
~ Histogenetische Differenzierung: entsteht hu figer im Antrum und Ka r- adjuvanten Chemotherapi e bei lokal
Hierbei werden die Magenkarzinome diabereich und ist makroskopi sch leich fortgeschri tte nen Tumoren (Stadien 2
anhand ihrer zellulren Differen zierung ter abzugrenze n als das diffuse Karzi- und 3) b I gt werd en. Ein weiterer

Typ Ausbreitung

Ad enoka rzin ome des distal en sophagus, entstanden aus intestin alen Metaplasien des soph agus
ohne/mit Infiltration des Magens

Adenok arzinome di stal der Kard ia mit Infiltration des sophagogastralen berg ngs

I Tab. I : Einteilung der Kardi akarzin ome nac h Siewert.

 L Gastrointestinale Tumo r en
f 76 I 77

Ansatz ist die postoperative Radioche-
motherapie, deren Stellenwert nach op-
timaler Resektion jedoch weiterhin di s-
kutiert wird. Eine Chemotherapie wird
auch in der palliativen Therapie von
Magenkarzinompatienten hufi g ange-
wandt.
Als operative Standardtherapien werden
in Abhngigkeit von histologisc hem
Tumortyp, Gre und Lage des Tumors
eine Gastrektomie (diffuser Typ nach
Lauren) oder eine 4/s-Resektion (i ntes-
tinaler Typ nach Lauren ) durchgefhrt.
Als sicherer Resektionsabstand vom
Tumor werden beim intestinalen Typ
4 cm und beim diffusen Typ 6 cm an-
gesehen. Eine Splenektomie oder/ und
Pankreatektomie werden im Rahmen
ei ner Operation nur dann durchgefhrt,
wenn der Tumor diese Organe direkt
infiltriert.
Eine palliative Therapie findet statt,
wenn der Tumor z. B. in das Retro-
peritoneum eingebrochen ist bzw. eine
diffuse Peritonealkarzinose oder Leber-
metastasen bestehen. Neben chirur-
gischen Manahmen wie einer Gastro-
en terostomie oder endoskopischen
Verfahren z. B. zur Behebung von Tu-
morstenosen (I Abb. 3) findet vor allem
die Chemotherapie Verwendung. Mit
Remissionen von bis zu 40% fhrt diese
zu einer Verlngerung der berlebens-
zeit sowie zu einer Verbesserung der
Lebensqualitt der Patienten.
Bei kardianahen Karzinomen hngt die
chirurgische Therapie vom Sub typ ab;
bei Typ 1 wird eine sophagektomie
durchgefhrt, whrend eine transhiatal
erweiterte Gastrektomie bei Typ 2 und
3 Anwendung findet.
Prognose
Die 5-]ahres-berlebensrate der Patien-
ten steht im engen Zusammenhang mit
dem Tumorstadium (I Tab. 2), durch-
schnittlich liegt sie bei kurativ behandel-
ten Patienten zwischen 50 und 60 %.

Stadium 5-Jahres-
Oberlebensrate

67 %

37%

14%
o
4 0%
Resektabel und LK-negat iv 31 %

Resek tabel und LK-positiv 6%

IAbb. 3: Pa ll iativverfahren beim I Tab. 2: berlebensrate in Abhngigkeit vom

b Mage nk arz in om. 111 Tumorstadium .

Zusammenfassung
Das Adenokarzinom des Magens ist weltweit der zweithufigste maligne
Tumor_
Magenfrhkarzinome sind Tumoren, die auf die Mukosa und Submukosa
beschrnkt sind. Auch bei Frhkarzinomen knnen bereits Lymphknoten-
oder hmatogene Metastasen vorliegen.
Fortgeschrittene Magenkarzinome werden nach der Lauren-Klassifikation
in diffuse und intestinale Typen unterteilt.
Therapien der Wahl sind in Abhngigkeit vom Lauren-Typ eine Gastrekto-
mie mit En-bloc-Lymphknotendissektion oder eine 4js-Resektion des
Magens.
Differentialdiagnosen sind maligne Lymphome (MALT), Sarkome, Stroma-
tumoren, Karzinosarkome oder Karzinoide und andere neuroendokrine
Tumoren.
Die Erkrankung verluft meist bis zu fortgeschrittenen Stadien asym-
ptomatisch, die hufigsten Frhsymptome sind dyspeptische Beschwer-
den, Leistungsknick und Appetitlosigkeit.
Kolorektales Karzinom I
Epitheliale Neoplasien des Kolons und
Rektums werden primr aufgrund ihrer
Distanz zur Anokutanlinie in Kolon-
bzw. Rektumkarzinome unterte ilt.
Meistens werden sie unter dem Begriff
"kolorektale Karzinome " zusammen -
gefasst, da sie sich abgesehen von ihrer
Therapi e im Hinblick auf tiologie oder
Klassifikation nicht sonderlich unter-
scheiden.
Epidemiologie
Das kolorektale Karzinom ist eine der
hufigsten Tumorerkrankungen in
Deutschland. Jhrlich werden ca. 30 bis
40 Neuerkrankungen pro 100000 Ein-
wohner gemeldet - mit einer kontinu-
ierlichen Zunahme in den letzten Jah-
ren. Der Altersgipfelliegt im sieb ten
und achten Lebensjahrzehnt, eine Ge-
schlechterprferenz kann nicht beob-
achtet werden .
Die geografische Verteilung korreliert
stark mit derjenigen der Kolonpolypen
und zeigt eine deutliche Hufung in
westlichen Lndern. Im menschlichen
Organismus findet man diesen Tumor
am hufigsten in Rektum (60%), Sigma
(20%) und Zkum/Colon ascendens
(10%) .
Klinik und Diagnostik
Gastrointestinale Symptome treten
meist erst in fortgeschrittenem Stad ium
auf. Initial berichten die Patienten hu-
fig von Mdigkeit, Leistungsknick und
Schwche. Spter sind es Teersthle
oder sichtbare Blutbeimengungen im
Stuhl sowie Vernderungen der Stuhl-
gewohnheiten. Diesen Beschwerden
liegen meistens Ulzerationen des Tu-
mors oder eine Stenosierung des Darms
durch Tumormasse zugrunde.
Da 30 - 40 % aller Tumoren im Rahmen
einer krperlichen Untersuchung (ab-
domina le Palpation und rektal-d igitale
Austastung) tastbar sind, ist diese fester
Bestandteil der Basisdiagnostik. Eine
KOlo-, Sigmoido- oder Rektoskopie mit
Biopsi e gi lt noch vor dem Doppelkont-
rastmitteleinlauf als Nachweismethod e
der Wahl. Letztere Untersuchungs-
technik wird meist dann durchgefhrt,
wenn es im Rahm en der Endoskopie
nicht mglich ist, den kompl etten
Darm ei nzusehen.
Trotz dieser hoch entwickelten Unter versch iedener genetischer Alterationen
suchungsmethod en werden 25% der Pa- sind (I Abb. I ). In diesem Prozess
tienten mit einem bereits metastasierten schein t weniger die Reihenfolge als viel-
Tumor diagnostiziert. mehr die Summe der genetischen Ver-
Zur Kontroll e des Th erapi eerfolgs wer- nderungen von Bedeutung zu sein .
den neben den Param etern des Ro utine- Al s Ursachen dieser genetischen Ver-
labors die Tumormarker CEA und CA nderungen wird den Umweltfaktoren
19-9 bestimmt. eine Hauptrolle zugeschrieben. Hinwei-
se ergeben sich vor all em aus epidemio-
logischen Studien, die ze igen, dass sich
Bei Patienten ab dem 45. Lebensjahr
das Erkrankungsrisiko umweltabhngig
sollten jeder Blutabgang per anum bzw.
nderungen der Stuhlgewohnheiten eine verndert. Neben den Risikofaktoren
komplette Kolonuntersuchung nach sich bergewicht, Bewegungsmangel, Alko-
ziehen, da dies immer malignomverdch- hol und Nikotinkonsum erhht auer-
tig ist.
dem ein gesteigerter Konsum von tieri-
sch en Fett und Fleisch, die den Darm
Ausbreitu ng lan gsamer passieren, in Kombination
Der Tumor breitet sich initial durch mit gerin gen Mengen pflanzenfaser-
invasives Wachstum in die Darmwand haitiger Kost das Erkrankungsrisiko.
und hu fig ber diese hinaus au s. So Folge der verzgerten Nahrungspassage
kann es zur Infiltration anderer Organe ist ein lngerer Kontakt zwischen po-
wie Blase, Prostata oder Uterus kom - tenzi ell kan ze rogenen Substanzen und
men. der Darmsc hleimhaut. Dieser Ansatz
Die Metastasierung erfolgt lymphogen knnte erklren, weshalb die Inzidenz
in die regionren Lymphknoten oder des kolorek talen Karzinoms in sozio-
hmatogen in die Leber und von dort konom isch strkeren Lnd ern deutlich
aus meist sekundr in die Lun ge . Ein e hher ist als in soziokonomisch SchW-
Ausnahme sind tief im Rek tum ent- cheren Lndern. In Letzteren nehmen
stehende Tumoren, die aufgrund ihres die Menschen durchschnittlich weniger
vensen Abflusses in die Vena cava Fleisch und mehr pflanz liche Nahrung
hufig direkt in die Lunge metastasie- zu sich.
ren . Je nach Lokalisation des Tumors Weitere ri sikoerhhende Faktoren sind
verluft die lymphogene Metastasierung neben den Adenomen eine langjhrige
ber drei Wege: Coli tis ulcerosa , das Alter und eine
positive Familienanamnese. Neben den
~ In die paraaortalen Lymphknoten erworbenen genetischen Alterationen
metastasieren primr hoch sitzende Tu - knn en Karzinome auch vererbt wer-
moren. Di ese liegen ca . 8- 16 cm von den. Zwei dieser Sonderformen sind das
der Anokutanlinie entfernt. hereditre, nicht polypse Kolonkarzi-
~ Tumoren, die 4- 8 cm von der An - nom (HNP oder Lynch -Syndrom) so-
okutanlinie lokalisiert sind , meta stasie- wie die familire adenomatse PolYPoSis
ren primr in die Becken lymphknoten . coli (FAP).
~ In den inguinalen Lymphkno en las- B im HNPC handelt es sich um eine
sen sich vor allem Metastasen ti ef sitze n- auto omaldom inante Tumordisposition ,
der Malignome (0 - 4 cm Entfernung fr die ein Auftreten von kolorektalen
von der Anoku tanl inie) nachweisen. Karzin m n b r its im vierten Lebens-
ja hrze hnt typisch i: t. Etwa 5- 10% aller
tiologie und Pathogenese pilh lial n Tum I' n im Kolon oder
Die Ursachen des kolorektal en Karzi- R ktum sind auf da: HNI C zu rck-
noms sind mu ltifaktoriell. Neben Um zufhr n. Unt rsuchun n hab n er-
welteinflssen konnten auch en tisc he g b n, da s das kumulativ I~ i s iko ei nes
Prdisposition n id entifizi tt w rd n, HNP 1ati nten, bis ~ um 70. Lebens-
die zur Entstehung d s Tumors fhl' n. ja hr an in m Karzin m zu rkranken
Man geht davon aus, da s sich b r zwi sc h n % fr Frau n und 9 1% '
90% aller Karzinome auf d m 13 d n fr Mnn t li gr. , n tisch b ruht das
eines Ad enoms ntwick In und R sultat HNPCC.Syndr m au f I f-kl -n d
 \..
Gastrointestinale Tumoren
I 78 1 79

normales
Kolonepithel

.. I
V
I
APC-Funktionsverlust [5q]
I
frhes
Adenom I
~
,.
Ki-ras-Aktivierung [12p]
I
intermedires
Adenom

~
~

..
11

DCC-Funktionsverlust [18q] I
groes
Adenom 11

"I
,.
"' p53-Funktionsverlust [17p] I
Karzinom
1

~
,.
weitere genetische
Vernderungen
I
Metastasen
I, Abb. ' G'''''" h" Mo',"'"' E",""ho," kolorektaler Karzinome. [2) I Abb. 2: Adenomatosis co li . [ 1)

DNA-Mismatch-Reparatursystems. Am
hufigsten find et man Mutationen in
den Genen hMSH2 und hM LH1_Ei ne
Fehlfunktion dieser Gene frdert die
Entstehung von Replikationsfehlern, die
neben Tumoren in Kolon und Rektum
auch die Entstehung and erer maligner
Neoplasien begnstigen_
Die FAP ist ebenfalls eine autosomaI-
dominant vererbte Krankheit, die auf
eine Keimbahnmutation des Tumor-
suppressorgens APe zurckzufhren ist
und zur Ausbildung zahlreicher Ad e-
nome fhrt (I Abb _2). Die FAP besitzt
eine Penetranz von nahezu 100%, zeigt
keine Geschlec htsprdisposition und
wird fr I %aller kolorektalen Karzi-
nome verantwortlich gemacht. Da es
sich um eine obligate Prkanzerose han-
delt, entwickeln unbehandelte Patien-
ten nach durchschnittlich 30 Krankheits-
jahren Karzinome. Die Therapie der
Wahl besteht in einer totalen Proktokol-
ektomie_

Zusammenfassung
x Die Ursachen des kolorektalen Karzinoms sind multifaktoriell. Neben
Umweltfaktoren (Ernhrung) gibt es auch genetische Prdispositionen, die
eine Entwicklung des kolorektalen Karzinoms zu begnstigen scheinen.
X 90% aller kolorektalen Karzinome entwickeln sich auf der Basis eines
Adenoms. Von den unterschiedlichen Adenomtypen haben die breit-
basigen, villsen das hchste Entartungsrisiko.
X Die Therapie besteht primr in der operativen Entfernung des Tumors.
Kolorektales Karzinom 11
Klassifikation I Abb. 3: Sta dieneintei lung
des Kolonk arzi noms nach
Kolorektale Karz inome werden wi e die Dukes A Mukosa
Duk es. [ 11
Tumor auf Mukosa
meisten Tumoren anhand ihres Wachs- und Submukosa Submukosa
tumsverhaltens und ihrer Metastasie- beschrnkt
Muscularis
run g nach der TNM-Klassifikation ein - propria
geteilt Parallel dazu hat sich die sog_ Subserosa
-==---~":='"=-----, Serosa
Dukes-Klassifikation etabliert [I Abb_ 3).
Makroskopisch un terscheidet man ulze- " - - - - Lymphknoten

rierend, polypoid und diffus-infiltrierend

wachsende Neoplasien. Hufig ist eine
Korrelation zwischen Wachstumsver- Dukes B
Tumor
halten und klinischer Symptomatik fest- infiltriert alle
Wandschichten
stellbar.
Histologisch werden im Rahmen der
WHO-Klassifizierung folgende kolorek-
tale Tumortypen unterschieden:

~ Adenokarzinome (85-90%)
~ Muzinse Adenokarzinome
Dukes C
(5 - 10%) lokale
~ Adenosquamse Karzinome Lymphknoten-
metastasen
~ Kleinzellige Karz inome
~ Plattenepithelkarzinome

Ad enokarzinome, der hufigste histolo-

gische Tumortyp, werden an hand ihres
Differenzierungsgrads weiter in niedrig-
maligne (gut bis mig differenziert) Dukes D
Fernmetastasen
und hochmaligne [schlecht bis undi ffe-
renziert) un terschieden.

Adenome des Dickdarms

Die zu den benignen epithelial en Neo-
plasien des Dickdarms zhlenden Ade
norne sind aufgrund ihres Potenzials,
neoplastisch zu entarten, von groer
klin isch er Bedeutung. Gem der
WHO-Definition sind es benigne Neo-
plasien mit Dysplasien unterschiedli- fII
chen Grades, die bei 50 - 60 % aller
Menschen im Alter vo n 60 Jahren nach-
gewiesen werden knne n.
Histologisch unterscheidet ma n die vier Etwa 90 % al ler kolorekta len Karzinome d s Tumors, wo bei in Abh ngigkeit
Typen tubulr, vills, tu bulovills und entwickeln sich aus Adenom en von der Loka lisation untersch iedliche
pseudopapillr, woh in gegen nach mor- [I Abb. 4). Deshalb wird immer ine p rationst ehnik n zur Anwen dung
phologischen Kriterien nur die zwei Entfernung dieser Gewebsvernd erun- komm n.
Formen gestielt und breitbasig differen- gen angestrebt Ist dies im Rahm en Beim Ko lonkarzin m rfol t eine ope-
ziert werden . Von groer klin ischer einer Endoskopie nicht mglich, wi rd rativ Th rapi unabll ngig von ihrer
Bedeutung ist ihr malignes Entartungs- ei ne Resektion des entsprech end nT il- palliativ n der kurativ n Zielse tzung.
potenzial, was sie zu prkan zersen abschni tts des Dickd arms empfohl n. Im Rall men in s kura tiv n Ansatzes
Lsion en (Prkan zerosen) macht. Die rhrt man m iSl in En-bloc-Resektion
breitbasigen villsen Adenome haben Therapi e des tum ortragend n K I nabscllni tts
das hchste Entartungsrisiko. Sie weisen Die Therapi eanstz von Tum l' nd 5 mi t in m i 11 rheitsa bstand vo n min-
durchschnittlich den geringsten Differen- Ko lons und Rektum s unt rse l1 id n siel1 d ost ns em zu m gsund n wb
zieru ngsgrad und das hchste Ausma in einigen Punkten. B i b id n Tum or n du r h. 115 II 1'l nM lastas nd r
an Dysplasie auf. erfo lgt primr die op rativ Enlf mung L bI' o l' Lun g w I'd n dies in
L Gastrointestinale Tumoren
"
kolorektale Adenome
tubulr
62 .9%
vi lls
11 .1%
Kombination mit einer Chemotherapie
ebenfalls operativ entfernt.
Die operative Therapie des Rektum-
karzinoms hn gt von der Lo kalisation
und der Gre des Tumors ab. Nach
Mglichkeit wird versucht, den Tumor
kontinenzerhaltend zu entfern en. Hier-
zu werden die an teriore Rektumresek-
tion, die abdom inoperineale Rektum -
exstirpation sowie die intersphinktre
Rektumresektion durch gefhrt. Pa llia-
tiv-operative Eingriffe bei Pa tienten mit
Rektumkarzinomen dienen der Ver-
besserung der Lebensqualitt, z. B.
durch Wiederherstell un g der Da rm-
passage.
80 181
I Abb. 4: Versc hiedene Adenomtypen
tiert an das Tumorstadium, hat sich hin-
und ih re Hufigkeit. [2J
gegen als wirkungsvoll erwiesen.
Rektumkarzinome sprechen besser auf
Radio- und Chemotherapie an, sodass
diese in Kombination adjuvant im Rah-
men einer kurativen Therapie angewen-
det werden. Hufige Nebenwirkungen
dieser Behandlung sind Stenosen,
Schrumpfblase und Fisteln. Ei ne neo-
adjuvante (properative) Radiochemo-
therapie wird bei fortgeschrittenen
Rektumkarzinomen durchgefhrt, um
durch Verkleinerung des Tumors eine
tubulovills sptere RO-Resektion zu ermglichen.
26.0 %
Da in 10- 30% aller Flle innerhalb
der ersten beiden postoperativen Jahre
nach kurativer Resektion lokoregionale
Tumorrezidive des Tumors auftreten,
erfolgt innerhalb der ersten drei Jahre
eine besonders engmaschige Nachsorge
der Patienten.
Prognose
Die Prognose des Patienten ist sowohl
vom Stadium des Tumors (I Tab. 1) als
auch von der Erfahrung des Opera teurs
abhngig. Letzteres beeinflusst die
Die Radiotherapie ist aufgrund der um- 5-]ahres-berlebensrate stadienabhngig
liegenden strahJensensiblen Organe kein um mehr als 30 % und verdeutlicht,
Bestand teil der kurativen Therapie des weshalb solche Operationen nur in
Kolonkarzinoms. Die Durchfhrung spezialisierten Zentren durchgefhrt
einer adjuvanten Chemotherapie, adap- werden sollten.
TumorlokalIsation 5-Jahrea-berlebensrate bei UICC-Stadlum
3 4
Colon ascend ens 87 % 85% 43 % 10%
Colon transversum 75 % 80% 39 % 2%
Colon descendens 8 1% 64% 39% 3%
Rektum 88% 79 % 29 % 4%
I Tab. 1: 5-JR bei kolorekta len Karzinomen.
Zusammenfassung
Das kolorektale Karzinom ist eine der hufigsten malignen Tumor-
erkrankungen in Deutschland, an der im Durchschnitt jeder 50. Deutsche
erkrankt.
Aufgrund ihres langzeitig asymptomatischen Wachstums haben 25% aller
Tumoren zum Zeitpunkt der DiagnosesteIlung bereits metastasiert.
Primr breitet sich das kolorektale Karzinom regional hmatogen oder
lymphogen aus. Eine system ische Metastasierung ist seltener.
Hepatozellulres Karzinom
Epidemiologie
Das hepatozellulre Ka rzinom (HCC) ist weltweit der
fnfthufigste Tumor, wobei die Inzide nz geografisch stark
schwankt. In Deutschland erkranken jhrlich ca. ein bi s vier
von 100000 Menschen an einem solchem Tumor, in Afrika
und Sdostasien sind es deutlich meh r (20 - 100 Erkrankun
gen pro 100000 Menschen). Allerdings sollte diese Zahl nicht
darber hinwegtuschen, dass die Inzidenz in Deutschland
und anderen westlichen Lndern in den letzten zeh n Jahren
stark angestiegen ist. Als Hauptursache hierfr wird u. a.
die Zuna hme an Hepatitislnfektionen verantwortlich ge-
macht.
Au ch das Erkrankungsalter variiert. Im Gegensatz zu Patien -
ten in Afrika erkranken Patienten in Deutsch land erst im fort-
geschri tte nen Alter an einem HCC.
Risikofaktoren
60 - 90% aller diagnostizierten HCC entstehen in einer zir-
rhotisch vernderten Leber. Von tiologischer Bedeutung sind
in diesem Zusammenhang vor allem virale Hepatitid en, Al ko-
hol, Aflatoxine (pilzgift des Schimmelpilzes) oder auch Stoff-
wechselerkrankungen (Hmatochromatose).
Pathophysiologische Studien postuli eren, dass der Entstehungs-
prozess des HCC in mehrere n Schritten abluft (I Abb. I ).
Das Lebenszeitrisiko, an einem HHC zu erkranken, ist abhn-
gig vo n der tiologie der Zirrhose:
~ Chronische HCV-Infektion: 60%
~ Chronische HBV- Infektion: 50 %
~ Hmochromatose: 40 %
~ Alkoholabusus: 30 %
~ Morbus Wilson: < 10%
Metastasen and erer Tumoren
Metastasen extrahepatischer Tumoren sind die hufigsten Tu-
moren der Leber, wobei der Primariu s zum eist in Lunge,
Mamma oder Gastrointestinaltrakt (Rektumkarzinom) liegt.
Neoplasien wie Leukmien und Lymphome infiltrieren diffus
das Leberparenchym und verursachen auf diese Weise eher
eine verwaschene Leberlppchenstruktu r.
Zusammenfassung der Symptome von Patienten
mit einem HCC:
~ Schmerzen und Druckgefhl im Oberbauch
~ Appetitlosigke it
~ Mdigkeit und Abgeschlagenheit
~ Subfebrile Temperaturen
~ Paraneoplastische Syndrome (Erythrozytose, Hypoglyk-
mie)
Prvention erfolgt u. a. durch die Impfung gegen virale Hepa-
titiden sowie eine optimale antivirale Therapie bei erfolgter
Infektion . Eine Vermeidung der Aufnahm e/ Entstehung vo n
Anatoxinen kann durch das rechtze itige Entsorgen von
Lebensmitteln sowie durch Aufbewah rung derselben in K hl-
schrnken erreicht werden . Besonders letz terer Pun kt ist
wen iger ein Problem der westlicllen Lnd er als eines der
Menschen in Teilen Afrikas oder Asiens . Weitere Bestandteile
der Primrprvention sind Alkoholkarenz oder bei fortge-
schrittener Leberzirrhose eine Lebertransplantation.
Diagnostik und Tumorausbreitung
Neben der klinischen Anamnese, bildgebenden Verfahren
sowie der Diagnosesicherun g dllrch eine Biopsie beSitzt der
Tumormarker Alpha-Fetoprotein eine besondere Bedeutung_
Das HCC metastasiert im Vergleich zu anderen Neoplasien
spt, im Fall einer Metastasierllng jedoch zuerst in die Lunge
und am zweithufigsten in die Knochen. Wie bei anderen Tu-
moren gibt es auch fr das HCC eine UlCC- Klassifikation :
T-Primrtumor
~ TI Solitr ohne Gefinvasion
~ T2 Solitr mit Cefin vasion bzw. multipel ohne Gef-
invasion (jedoch nicht grer als 5 cm)
~ T3 Multiple und gr er als 5 cm in grter Ausdehnung
mit Invasion grerer Pfortader- oder Lebervenenste
~ T4 In vasion von Nachbarorganen
Normal
Pathogenese des HC(

leber
- J
Die Metastasen werden aus prognostischen GeSichtspunkten ,
in solche von Kol onkarzinomen und solche anderer Primrtu -
moren unterteil t. Studien zeigen, dass hepatogene Absied -
HBV. HCV (80%1)
Alkohol. Iscn
I Chro nische
EntlU ndung

lungen kolorekta ler Karzinome erfo lgreicher zu th erapieren

sind als ei n Groteil der Metastasen anderer Tumoren.
Umweltraktore n,

Metabolische
Erkra nkungen
I
FIIHOSC

Rege nerati on
Klinik und Therapie
Klinisch werden Patienten mi t einem HCC i.d. R. erst im Zi rrhose

fortgeschritte nen Stad ium symptomatisch. Zustzlich zum

spten Zeitpunkt der Symp w matik sind die initialen Beschwer- Mall snc
lIee Trft" sfonnatloo
den hufig unspezifisch und sehr va ri abeL Di e Patiente n be-
richten von Schmerzen, Druckgefhl im Oberbauch sowie
GOll etlsche l
Appetitlosigkeit und Gewichtsabna hme. Nicht selten werd en
die Sym ptome des Tumors vo n denen d I' Begleiterkrankun-
ge n, z. B. einer Leberzi rrho e, berlagert. Weitere Sy mptom
IIv .rmn,nkIIVlorun R
(Hlh AS, I runkk'llc~
!I Vernde rung en

t
sind Mdigkeit, Abgeschlagenheit und subfebrile Tempera - I pr~ . - Ag)
Afinloxhi 0,
II GV.lnleRrAl lon xl,lntl,c
ONA hd n

I AblJ . I : Pall1o' n s mod 11 d 11 .

turen .
 Gastrointestinale Tumoren
82 I 83
L
I

I Abb. 2: Leberkarzinom im CT-Scan (a)

und mak roskopisch in einer explant ierten Leber
(b). [201

Stadien The ra pie lieh, den Tumor, sondern auch das

~ I) Tl NO MO Die kurative Therapie eines HCC ist bis restliche zirrhotische Lebergewebe zu
~ II) TZ NO MO heute i. d. R. nur im Rahmen einer chir entfernen. Diese Therapie hat, in Ab
~ III ) urgischen Therapie mglich. Hierzu hngigkeit vom durchfhrenden Zent
~ Tl N I MO zh len zum einen die partielle Leber rum, eine 5JR von ca. 70%. Aufgrund
~ T2 NI MO resektion sowie eine Lebertra nsplanta der geringen Anzahl Spenderorgane
~ T3 NO MO tion; des Weiteren find en sog. perku besteht eine Wartezeit von 1,5 Jahren ,
~ IVA) T4 NO I MO tane Therapieverfahren Anwendung. ei n Zeitraum, der bei einigen Patienten
~ IVB) TI-4 NO I MI Die systemische Therapie hat im schon zu lang ist.
Rahm en der Therapie einen geringen Perkutane Therapieverfahren sind ei ne
Weiter gibt es eine Reihe kli nisc her Stellenwert effiziente Behandlungsmethode von
Stagingsystemen, die u. a. der besseren Die chirurgische Resektion des Tu Patienten, die an einem chirurgisch
Prognoseabschtzung di enen sollen. In mors kommt bei ca. 5%aller Patienten nicht behandelbaren HCC erkrankt
deren Rahmen werden di e folgend en infrage, wobei u. a. eine ausreichende sind. Hierbei erfolgt unter computer
Parameter verwendet: Restleberfunktion gegeben sein muss, tomografischer bzw. sonografischer Kon
die in den hufigsten Fllen durch das trolle eine Zerstrung der Tumorzellen
Prognose Ausma der Leberzirrhose bestimmt z. B. durch die Injektion von Alkohol
~ Tumorstadium wird . Auch bei einer erfolgreichen Re (PE I), die Applikation von Radiofre
~ Allgemeinzustand des Patienten sektion der Leber ist die Prognose eher quenz (RFTA) oder auch Laser. Als letzte
~ Leberfunklion mig, da es trotz erfolgreicher Resek Methode sei hier noch die transarteriei
~ AFPLevel im Serum tion in ber 70 % aller Flle zu einem le Chemoembolisation genannt, bei der
~ Wah l der Therapie Rezid iv innerhalb der ersten fn f Jahre eine tumorversorgende Arterie ver
kommt. Des Weiteren kommt es in 50% schlossen und der Tumor von seiner
Klassifikation der Flle zu HCCNeubildungen in b Blutversorgung abgeschnitten werden
~ Tumorgre ri g gebliebenem Lebergewebe. soll. Trotz der vielen therapeutischen
~ Extrahepatisc he Tumormanifestation Die Lebertransplantation ist die The Methoden liegt die stadienadaptierte
~ Gefinvasion rapi eoption mit der hchsten Heilungs 5JR zwischen 55% (Stadium I) und
~ Leberfunktionsparameter cllance. Hiermit ist es nicht nur mg 16% (Stadium III ).

Alpha-Fetop rote in AFP

Hierbei handelt es sich um so . embryo
nales Tumoramigen, desse n Expression
nach der Gebu rt deutlich v rringe rt
wird. Physiologisc h find et sich ein
rumspiegel von < 15 pg/ pl , wobei di se
Werte im Rahm en einer chwan 1"
schaft erhh t sein knnen. B i I atient n
mit einem H C ist in ca . 65 Yo d I' Fl l
die Serumkonz ntration Ihht. W i
tere neoplastisc h Erkrankun n, bei
denen die K nz ntrati n v m AFP
erhht sein kann, sind ni hl s min .
matse Hod nlumor n d I' BI' n hial
karzinom.
Zusammenfassung
x Weltweit erkranken ber 500000 Menschen jhrlich an einem HCC,
wobei die Anzahl in Lndern Afrikas und Asiens deutlich hher ist als in
westlichen Lndern wie Deutschland.
X Therapeutisch kurative Manahmen stellen die chirurgische Resektion
und die Lebertransplantation dar.
X Bei 69 - 90% aller HCC-Patienten entsteht der Tumor auf der Basis einer
Leberzirrhose. Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen
tiologie, Dauer und Aktivitt der Lebererkrankung und dem Risiko, an
einem HCC zu erkranken.
ZNS-Tumoren I
Unter "Tumoren des Gehirns" versteht man neben den sog.
primren Tumoren des Gehirns (primr = aus Hirngewebe
entstanden) auch Metastasen von Tumoren anderer Organe
(sekundr). Di e primren Tumoren sind nicht nur hinsichtlich
ihrer Prognose und Therapi e sehr unterschiedlich, sondern
auch bezglich der unterschiedlichen Gewebetypen des Ge-
hirns, aus denen sie entstehen .
In diesem Kapitel sollen zuerst die grundlegenden In formatio-
nen der Klassifikation, Diagnostik und Therapie erl utert
werden, um dann im zweiten Teil au f die hufigsten Tumoren
nher einzugehen.
Epidemiologie und tiologie
Jhrlich erkranken ca . fnf von 100000 Menschen an einem
primren Tumor des zentralen Nervensystems. Diese Inzi-
denz ist in den letzten Jahrzehnten weitgehend konstant
geblieben, mit Ausnahme der primren malignen ZNS-Lym-
phome, deren Inzidenz innerhalb der letzten Jahre zuge-
nommen hat. Insgesamt sind Mnner hufiger betroffen als
Frauen.
Betrachtet man die AJtersverteilung, zeigen sich zwei Hufig
keitsgipfel:
5. - 10. Lebensjahr
. 50. - 55. Lebensjahr
Trotz intensiver Forschung ist es bis heute nicht gelungen,
Umweltfaktoren zu identifizieren, die direkt fr die Entste-
hung von Gehirntumoren verantwortlich sind . Gesichert gilt
bis heute nur, dass es durch ionisierende Strah len, z. B. im
Rahmen der Behandlung von Leukmien im Kindesalter, zu
einer Hufung von Tumoren im ZNS kommt.
Ob elektromagnetische Felder, wie sie von Mobilfunktelefo-
nen erzeugt werden, die Entwicklung von Tumoren begns-
tigen, ist ebenso Gegenstand von Studi en wie die Wirkung
von in der Landwirtschaft verwendeten Pestiziden.
Als gesichert gilt der Zusammenhang zwischen gene tischer
Prdisposi tion und der Entstehung von primren Geh irn-
tumoren (I Abb. I ).
Metastasen von Tumoren anderer Organe sind deutlich hufiger
als primre Malignome des zentralen Nervensystems.
Klinik
Die Klinik ist von mehreren Faktoren abhngig; neben der
Lokalisation des Tumors (I Abb. 2) ist u. a. die Wachstums-
geschwindigkei t von klinischer Bedeutung. So knnen lang-
sam wachsende Tum oren wie das Meningeom jahrelang
symptom los wachsen .
Typische Symptome sind psychopathologische Vernde-
rungen, wie Konzentrationsschwierigkeiten, Ermdbarkeit
oder Dysphorie. Neu aufgetretene Kopfschmerzen wer-
den von ca. 55 % aller Patienten besch rieben. Des Weiteren
sollte man bei epileptischen Anfllen, vor allem wenn
diese im Erwachsenenalter erstmalig auftreten, immer eine
neoplastische Erkrankung des zen tralen Nervensystems als
Ursache ausschlieen.
Auch Zeichen eines erhhten Hirndrucks entstehen hufig
im Verlauf einer neoplastischen Erkrankung des Gehirns oder
bedingt durch das expansive Wachstum des Tumors.
Differentialdiagnostisch ist an folgende Ursachen fr die
Symptome des Pa tienten zu den ken:
~ Entzndliche Prozesse wie Enzephali tis, Tuberkulome oder
auch parasitre Zysten
~ Vasku lre Prozesse wie inuakranielle Blutungen, intrazere-
brale Hmatome oder angeborene Gefmissbildungen
~ Kei mzelltumoren wie z. B. Germinome oder Teratome
~ Arachno idal- oder Kolloid zysten
Di ag nostik und Klassifikation
Den bildgebenden Verfahren wird ein zen tral er Platz im Rah-
men der Diagnostik von ZNS-Tumoren eingerumt. MRT und
CT find en in Abhngigkeit der Fragestellung Verwendung,
wobei das MRT eine hhere ensitivitt besitzt, das CT auf-
grund se iner hohen Nachweisrate (90 - 95 %) und seiner
breiten Verfgbarkeit jedoch das primre Untersuchungsver-
fahren ist.

Differenzierte Astrozyten oder Vorluferzellen

I Jl
p53 Mutation
(> 65%) EGFR Amplifikation
(::40%)
Uberexpressio n
INiedriggradiges Astrozytom J1 (:::50%)
MDM2 Amplifikation
10%)
, LOH 19q (::: 50%) PTEN Mutation (::: 30Yo )
LOH 10p und 10q (> 60 %)
I Anaplastisches Astrozytom J1 p16 Deletion (32%)
LOH 10q (> 50%) p14 Deletion (44%)
p16 Deletion (13%)
p14 Deletion (44%) ,
Primres Glloblastom
I Sekundres Glloblastom Jj I denovo Jl
I Abb . I : G n l isc he V rnd rung nb i cl r Oll I hung d s prim ren
lind se kund r n Gli ob laSl olll . 12 1
 L ZNS -Tumoren
,I 84 1 85

Pariet al hirn I Ab b. 2: Kl ini sc he Symptome von Hirn tumoren in Abh ngigkeit ihrer
Hemiparesen, Lokali sat ion. [ 181
fokale Anflle,
Hemihypsthesien,
Hem ipa rstheslen

Okzipital hirn
Hemianopsie,
optische
Halluzinationen,
optische Agnosie,
Dyslexie

Kleinhirn
At ax ie, Nystagmus,
Schwindel, belkeit,
Gangunsicherhei t,
Apraxie
Tempora lhirn
Absencen,
psychomol. Anflle,
Sprechs trungen, Hlm stamm
Zwi~ c h e nh l rn
Aphasien Hirn nervenstru n9en,
Hemianopsien,
(a uf d er d om inant en Vig il.:l nzstrungcn,
Hypophysenslrungen
Seite) Atemdepression

Indikationen CT halb sind die nun aufge fhrten Therapiekonzepte als Faust
~ Genereller Einsatz bei Tu morverdacht regeln zu verstehen.
~ Biopsieplanung Tumoren vom WHOGrad I werden kurativ operiert, mit der
~ Artdiagnostische Abklrung bei Tumoren, die zur Ver Zielsetzung, das Malignom vollstndig zu entfernen. Tumoren
kalkung neigen vom Grad II bis IV werden primr operiert und in Abhngig
~ Abklrung vo n Hi rndruckzeichen keit des Tumors strahlen bzw. chemotherapeutisch behan
delt:
Indikationen MRT
~ Genauere Bestimmung der Tumorausdehnung, u. a. zur WHO-Grad I:
OPPlanung ~ Kurative OP mit dem Ziel der kompletten Tumor
~ Negative CT und auffllige/ suspekte klinische Symptome entfernung.
des Patienten
WHO-Grad 11:
Primre Gehi rn tum oren werd en zu m einen an hand ihres ~ OP
Ursprunggewebes unterteil t, zum ande ren untersc he idet sie ~ Bestrahlung bei progredientem Tumorwachstum
anhand des WH OGradings in vier Gruppen un terschiedlicher ~ Chemotherapie nach erfolgloser operativer und strahlen
Malignittsgrad e. Hierbei werd en histo logische und zytologi therapeutischer Behandlung
sehe Kriterien analysiert, um eine Aussage ber die biologische
Wertigkeit des Tumors zu machen (I Tab. I). Generell sind die WHO-Grad III:
SJR mit Vorsicht zu betrachten, da selbst ein benigner Tum or, ~ Multi modale Therapie mit OP, Strahlentherapie und
wenn er z. B. inoperabel ist, lebenswichtige Struk tu ren besch adjuvanter Chemotherapie
digen und somit zu m Tode des Pa tienten fh re n k nnte.
Im Rahmen der supportiven Therapie finden Kortikosteroide
Therapie zur Reduktion des tumorbedingten Hirndems und anti
konvulsive Therapeutika Verwendung. Bei Verlegung der
Das therapeutisc he VO I ehen ist von vielen Faktoren abh n Liquorwege und einem daraus resultierenden akut auftreten
gig, u. a. von der Loka lisa tion und der Art des Tumors. Des den Hydrozephalus wird i. d. R. ein Shunt implantiert.

Orld Poatoper.tlve Oberlebenuelt Tumoren

I ben ign e :2: 5 Jahre Pllozysl lsCh s ASlrozylom. Meningeom, Neurin om, Hypo
pny nad 110m, Ploxuspa pillom

11 semibenigne 3 - 5 Jahr

111 semimallgne 2 - 3 JOhr

Ollgodon I"ogllom, anapla !isches Ependymom, anaplasti

IV maligne 6 - 15 M OnA t
mallsn S Lympnol11
~----------------------- I Tab. 1: WH O-Grading von Tumoren des ZNS.
ZNS-Tumoren 11
Die drei hufigsten Tumoren des ZNS
sind das Astrozytom, das Glioblastom
und das Meningeom. Auf diese Tumo-
ren soll in den folgenden Abschnitten
detaillierter eingegangen werden.
Astrozytom
Das Astrozytom sind Tumoren des neu-
roendothelialen Gewebes und werden
grob in zwei Gruppen eingeteilt: die
pilozytischen Astrozytome und die dif-
fus infiltrierenden Astrozytome. Beide
Gruppen unterscheiden sich nicht nur
in ihrer Prognose, sondern auch hin-
sichtlich des durchschnittlichen Alters
der erkrankten Patienten.
Pilozytisches Adenom
Das pilozytische Adenom ist das ein zig
heilbare Gliom. Es manifestiert sich vor-
w iegend im Kindesalter und stell t nach
dem Medulloblastom den zweith ufigs-
ten Hirntumor dar. Im Gegensatz zu
anderen Hirntumoren, wie dem Menin-
geom, si nd beide Geschlechter gleich
hufig betroffen.
Klinisch manifestieren sich Tumo ren
dieser Gruppe durch Rumpf- und Extre-
mittenataxien , Nystagmus oder Kopf-
schmerzen . Da es sich um verh ltnis-
mig langsam wachsende Tumoren
handelt, entwicke ln sich diese Sym-
ptome meist ber einen lngeren Zeit-
raum (mehrere Jahre) . Der therapeu -
tische Ansatz hngt von der Lokalisation
des Tumors ab_ In vielen Fllen ist eine
operative Totalresektion nicht mehr
mglich; eine Ausnahme stellt das
Kleinhirnastrozytom dar, das aufgrund
der besseren intraoperativen Zugng-
lichkeit meist erfolgreicher resizierbar
ist.
Diffus infiltri ere nde Astrozytome
Zu den diffusen Astrozytomen zhlen
mehrere Tumoren mit dem WHO-Grad
11. Zu dieser Gruppe gehren u. a. das
gemistozytre od er das fibrillre Astro-
zytom . Di ese Tumoren treten vor all em
bei jungen Erwachse nen zwi schen dem
30. und dem 40. Lebensjahr auf und
wachsen langsam in fi ltri erend. Mnner
erkrank en doppelt so hufig wie Frau en.
Klini sch man iFestieren sich diese Tumo-
ren, die vorwi egend in den Frontalen
und frontotemporalen Grohirnhemi-
sphren auftreten, durch fokale Anflle
od er psychische Vernd erun gen. Die
Prognose ist bei erfolgreicher Totalresek-
tion, sofern die Tumorlokalisation ei ne
solche zu lsst, gut. Bei Rezidiven
kommt es hufig zu einer Transform a-
tion in ein maligneres Asuozytom, so-
dass sich aus Astrozytomen Grad 1I
Tumoren des Grad es III oder auch IV
enrwickeln kn nen.
Glioblastom
Das Glioblastom ist ein schn ell und in-
filtrativ wachsend er hoch maligner glia-
ler Tumor, der sich 11ufig aus niedrig-
malignen Astrozyromen enrwickelt, je-
doch auch de novo entstehen kann.
Primr erkranken Menschen im SO . bis
60_ Lebensjahr an diesem Tumor, der
vorwiegend in den frontotemporalen
Grohirn hemisphren enrsteht.
Klinisch ist eine sehr schnelle Symptom-
entwicklung innerhalb von Wochen und
Monaten typisch . H ufig leid en die Pa-
tienten unter Kopfschmerzen, Hemi-
paresen oder auch Bewusstsein sstrun-
gen. Auch kann es aufgrund des sc hnel-
len Tumorwachstums zu einer raschen
Entwicklung einer Hirndrucksympto-
matik komm en.
ber die tiologie dieser Tumoren ist
bis heUle noch nicht vi el bekannr, mi t
Ausnahme ihres VOI'kommens im Rah-
men des Li -Fraum eni-Syndroms. Mole-
kularbiologisch wurd en bis heute ei nige
genetische Vernd erun gen entdeckt, die
typisch fr ein sekund res GlioblaslOm
(d. h. aus ein em niedrigmalignem Astro-
zytom entstand en) und ein sog. De-
novo-Glioblastom si nd.
Makroskopisch und mikroskopisc h un-
terscheiden sich Gl iobla slome von ande-
ren Astrozytomen vor allem durch ihr
schnelles, diffus infi ltratives Wachstum,
das hufig ber den Balken hinaus in
die kontralaterale Hemisph re reicht
(I Abb. 3), du rch clmakterisli scll Blu -
tungen und Nekrosen sowi e durch ein
hohe Mitoserate_
Th erapeutisc h wird ine Totall' s kli n
an gestrebt, di j doch in vi len 'll n
wegen der Tumorau sbreitung ich!
mehr mglich ist. Auf rund d s aggr s-
siven biologis hen V rha lt ns und d r
schl echten perabilitt owi e d s An-
sprechens auf Strahlen- und h mo-
th erapie liegt die mi ttlere berlebens-
zeit umer Therapie bei 12 - 14 Mona-
ten.
Meningeome
Die Meningeome bilden mit 20% aller
primren neoplastischen Z S-Tumoren
eine der hufigste n primren intrakra-
niellen Tumorgruppen. Es handelt sich
hierbei um benigne, da sehr langsam
wachse nde Tumoren mesodermalen Ur-
sprungs, die sich sehr gut von dem sie
umgebenden Gewebe abgrenzen. Auf-
fllig ist ein hufigeres Auftreten bei
Frauen als bei Mnnern.
Am hufigsten entstehen diese Tumoren
in der Parasagittalregion der Grohirn-
hemisphren. Bedingt du rch ihr lang-
sam es Wachstum ist die Klinik eher
schleichend. Typisch sind langsam pro-
grediente Kopfschmerzen, epileptische
Anflle oder auch psychisc lle Vernde-
run gen wi e gesteigerte Aggressivitt
ode r Antri ebsverlusL Auch eine einsei-
tige Paraparese der Beine kann im Rah -
men eines sog_Mantelkantensyndroms
vorkommen.
Therapeutisch wird immer eine Total-
resektion des Tumors angestrebt, wobei
hier die La ge des Tumors therapielimi-
tierend ist Bei erfolgter Totalresektion
iSI die Prognose jedoch sehr gut.
Metastasen
Metastasen im zentralen Nervensystem
entstehen bei 25 % aller Patienten mit
einem soliden Primrtumor in einem
and eren Gewebe_Am hufigsten mani-
Fes ti rn sich die Metastasen im fronto-
pa ri etal n Bereich d s Gehirns (I Abb .
4), wobei die Meta tas ierung i.d. R.
l A b. 3: Makr kop i eh Aufn all l11 in
Glioblas toms12 1
 ZNS-Tumoren
86 I 87
hmatogen (ber das Blut) in das Hirn-
parenchym oder die Meningen erfolgt. Bronchialka rzinom I
Der hufigste Primarius ist bei Mnnern
das Bronchialkarzinom und bei Frau en J M elanom

das Mammakarzinom. J Ma mmakarzi nom

Die klini sche Symptomatik hngt von
der Lokalisation der Metastase ab:
J Magen-Darm -Karzinom

t=J Retroperitonealka rzinom

~ Supratentorielle Lokalisation: Kopf-

schmerzen und neurologische Ausflle
0 Sarkom

I I
wie Hemiparesen oder Aphasie o 20% 40%
~ Infratentorielle Lokalisation: Ataxi e
I Abb. 4: LOkali sa t ion von Hirnme t as tasen 1181.
oder Nystagmus
~ Meningeosis carcinomatosa: Hirn-
Erkrankung Gen Chrom.,. Wichtigste Manifes- Erkrankung Haut Sonstige Organe
nervenausflle oder Meningism us
som tationen der Nerven-
systeme
Therapeutisch werden nur singulre
Neurofibro- NFI 17q 11 Neurofibrome, pilo- Cafe-au-Iait-Flecken Irishamartome (Lisch-
Metastasen operiert, wobei das Behand - matose Typ I zytische Astrozytome Kntchen), Phochromo-
lungskon zept von mehreren Faktoren (M. von Reck- (Optikusgliom) zytom, Skelettdeformit-
lingh ausen) ten, Katarakt
beeinfl usst wird (z. B. Lokal isation oder
Neurofibro- NF 2 22q 12 Bilaterale Akustikus- Cafe-au-Iait-Flecken
Stadium des Primrtumors). Radio- bzw.
ma tose Typ 2 neurinome, spinale (selten)
Chemotherapie kommen postoperati v Neurinome, Meninge-
(Radiotherapie) oder bei chemotherapie- ome, Mikrohamartome
sensiblen Tumoren (Lympho men) zur (Grohirn)

Anwendung. von-Hippel- VHL 3p25 Klei nhirnangioblastom, - Nierenkarz inom, Pho-

Lindau-Syndrom Angiomatose der chromozytom, Zysten in
Retina Niere und Pankreas
Erb lic he Tu morsyndrome Tuberse TSC I 9q34 Ko rtik ale Tubera (Kn t- Angiofibrom e (Ge- Angiolipo leiomyon
Tumoren im zentralen Nervensystem Sk lerose Typ t ehen) , Ve rk alkungen, sicht: Adenoma se- (Niere),

kommen im Rahmen von fam iliren subependymale baceum) , hypopig- Rhabdomyome (Herz),
Riesenzellastrozytom e mentierte Flecke n, Angiofibrome (sublingual)
Tumorsyndromen vor. I Tabelle 2 gibt Retin ale Hamartome Fibrome (Nagelfalz),
einen berblic k ber die hufigsten die- Tuberse TSC2 t6pt3 fibrse Plaque s
ser Syndrome, das betroffene en und Sklerose Typ 2 (Kopf)
Retinobl as tom Rbl 13q l4 Retinobl as tom (Auge) Osteosarkom, Mamma-
die klinischen Manifestati on.
karzinom
Li-Fraumeni - P53 17p 13 Gliome (Astrozytom, Mammaka rzinom, Neben-
ZNS- Lymph ome Syndrom Glioblastom), Medullo- nierenrindenka rzinom,
Lymphom e des zentralen N rvensys- blas tom Sarkom, Leukmie

tems sind im Vergleich zu Tum oren

I Tab . 2: Erb licile Tumorsyndrome.
anderen histologischen Ursprun gs eher
selten, sollen jedoch kurz erwhn t
werden, da sie die ein zig ruppe von
Tumoren ist, deren InzidellZ b r die
vergangenen Jahre zu enolllm n hat.
Histologisch handelt s sich III ist um
Lymphom e des Zell-Typs, die vor
allem im Bereich d I' tamlll an li n
oder in den Crohil'l1h misphr n
entstehen. Vor all m kommen diese
Neoplasien des ZN b i HIV-p siliv n
und immu nsupprimi rt n Pali nl n
vor; die 5-JR 11 gLb i 0%.
Zusammenfassung
x Metastasen extrakranieller Tumoren sind die hufigste Ursache fr intra-
kranielle maligne neoplastische Raumforderungen im Erwachsenenalter.
X Die hufigsten extrakraniellen Tumoren, bei denen es zu einer Metastasie-
rung in das ZNS kommt, ist bei Mnnern das Bronchialkarzinom und bei
Frauen das Mammakarzinom.
X Durch einen tumorassoziierten intrakraniellen Druckanstieg kann es zu
einer lebensbedrohlichen Einklemmung des Gehirns kommen.
X Astrozytome sind die hufigsten Tumorarten.
X Das pilozytische Astrozytom ist das hufigste Gliom im Kindes- und Jugend-
alter. Es ist das einzige Gliom, das geheilt werden kann .
X Patienten im Erwachsenenalter, die von neu auftretenden Krampfanfllen
beri chten, sollten immer auch auf eine intrakranielle Neoplasie untersucht
werden.

L_
Schilddrsenkarzinom
Das Schilddrsenkarzinom ist der hu-
figste Tumor der Schilddrse. Wesent-
lich seltener sind Lymphome, Fibrosar-
kome oder Teratome. Jhrlich werden
in Deu tschland ca. 2500 Neuerkrankun-
gen registriert. In Lndern wie China
oder der Ukraine ist diese Zahl hher.
Betrach let man die Gesch lechtervertei-
lung, so kommen auf einen mnn lichen
Patiente n zwei we ibliche. Das durch-
schnittliche Erkrankungsalter liegt bei
50 Jahren.
Klass ifi kat ion
Schilddrsenkarzinome werden in vier
Typen unterteilt, die sich in ihrer Histo-
logie, tiologie, Therapie und Prognose
deutlich untersc heiden. Wie and ere
Tumorerkrankungen werden auch die
Schild drsenka rzinome an hand ihrer
Gre und Ausbreitung in TNM-Stadien
unterteilt (I Tab. 1).
Das papillre Schilddrsenkarzinom
macht 55% der Karzinome aus und ist
der hufigste Typ. Histologisch zeigt es
papillre und follikulre Gewebsforma-
tionen .
Follikulre Karzinome haben eine deut-
lich schl ec htere Prognose sowie ein
hheres Rezidivrisiko. Histologisch
gleichen sie normalem Schilddrsen-
gewebe. Diese Tumoren treten gehuft
in Iodmangelgebieten auf und sind mit
30 % die zweithufigste Karzinomart
der Schilddrse.
Im Gegensatz zu den differenzierten
follikulren und papillren Tumoren
sind die anaplastischen Karzinome
schlecht differenziert (I Abb. 1). Sie
betreffen i.d.R. nur 1- 2% aller Schild-
drsenkarz inompatienten und weisen
i. d. R. ein rasches invasives Wachstum
auf, weshalb es hufig schnell zu einer
lymphogenen Metastasierung und loka-
len Komplikationen kommen kann.
TNM-5tadium Befall, Gre
Tl :5 2 cm, auf die Schi lddrse beschrnkt
T2 ~ 2 - 4 cm, au f die Sch ilddrse beschrnkt
T3 2: 4 cm, auf di e Schilddrse beschrn kt oder minmale extrathyreoidale Ausbreitung
T4 Jedes bersc hreiten der Schilddrsen kapsel
~ T4 a: Infiltra tion von subku tanen Weichteilen
~ T4b: Infi ltration der prvertebra len Faszie, A. caro t is oder der mediasti nalen Gefe
NI Regionaler Lymphknotenbefall
I Tab . 1: TNM-Klassifikation des Schi lddrse nkarzinom s.
Am vierten Tumortyp, dem medullren
Schilddrsenkarzinom, erkranken etwa
5 - 10% aller Patienten. Dieser Tumor-
typ geht nicht von follikulren Epithel-
zeIlen, sondern von den C-Zellen der
Schilddrse aus. Weitere histologische
und molekularpathologische Charakte-
ristika sind:
~ Produktion von Kalzitonin, CEA
sowie dem "calcitonin gene peptide"
~ Einlagerung von Amyloid im
Stroma
tiologie
Als geSicherter Risikofaktor gut differen-
zierter und anaplastischer Schilddrsen-
karzinome zhlt radioaktives Iod. Als
Ouellen dafr dienen die Radiothera-
pien anderer Organe, bei denen die
Schilddrse mitbestrahlt wird, sowie
Atombombenexplosionen und Reaktor-
unflle (z. B. Tschernobyl). Therapeu-
tische Applikationen von radioaktivem
Iod im Rahmen der Radioiodtherapie
gutartiger Schilddrsenerkrankungen
(Autonomien, M. Basedow) spielen
allerdings nach dem heutigen Wissen-
stand keine Rolle bei der Entstehung
des Schilddrsenkarzinoms oder ande-
rer Malignome.
Bei med ullren Schilddrsenkarzino-
men vermutet man aufgrund des
I Abb. 1: Pat ie nt mit anapla stischem Schi ld-
drsenkarzinom . [1 J
sporad ischen und familiren Auftretens
genetische Ursachen.
Klin ik
Tumoren der Schilddrse uern sich
im Frhstad ium als einzelne, schmerz-
lose und langsam wachsende Knoten.
Eine Ausnahme stellt das anaplastische
Karzinom mit seinem sc hnellen Wachs-
tum dar.
Die typischen Symptome Heiserkeit,
Stridor, Dysphagie oder das Horner-
Syndrom entstehen zu einem spteren
Zeitpunkt und sind Ausdruck der loka-
len Ausbreitung des Tumors. Beim
medullren Karzinom kommt es bei bis
zu 30% der Patienten aufgrund einer
paraneoplastischen Sekretion von vaso-
aktiven Substanzen zu Flush, Diarrh
oder Bauchschmerzen.
Diagnostik
Die Diagnostik hat einen hohen Stellen-
wert, denn nur hin ter einem geringen
Teil der hufig vorkommenden knOtigen
Schilddrsenvernderungen steckt ein
Karzinom. Folgende Vernderungen der
Schilddrse sollten differentiald iagnos_
tisch ausgeschlossen werden:
~ Kolloidknoten
~ Zysten
~ Narben
~ Thyreoiditis
Die Basisdiagnostik eines festgeste llten
Schilddrsenknotens umfasst neben
Anamnese und klinischer Untersuchung
die Messung der Konzentrationen von
fT3 , fT4 und TSH im Serum. Eine sono-
grafische Untersuch un g sowie eine
Sc hilddrsenszintigrafi e sind weitere
Umersuchun gssch ritte. Tumoren stellen
sich dabei als kalte Knoten dar, Teile des

Schilddrsengewebes, die im Vergleich
zu gesundem Gewebe deutlich weniger
radioaktiv markiertes Iod aufnehmen .
Zur Diagnosesicherung mu ss bei einer
tumorverdchtigen Gewebevernde-
rung immer eine Feinnadelpunktion
(FNP) durchgefhrt werden. Eine we i-
terfhrende diagnostische Manahme
ist die Radioiod-Ganzkrperszintigrafie.
Eine letzte Sicherheit bei dri ngendem
klinischem Verdacht (z. B. eindeutige
Grenprogredienz eines szintigrafisch
bekannten kalten Knotens) bietet, auch
bei unaufflliger FNP, allerdi ngs nur
eine Schilddrsenoperation zur histolo-
gischen Klrung_
Im Rahmen des Tumorstagings erfol-
gende Untersuch ungen sind Hals- und
Thorax-CT, eine MRT im Fall unk la rer
CI-Befunde sowie eine Skelettszintigra-
fie. Bei geringer differenzierten Sch ild-
drsenkarzinomen und beim medul-
lren Schilddrsenkarzinom spielen die
Positronenemissionstomografi e (PET)
und die PEI-CT mit unterschiedlichen
Tracern eine zunehmend e Rolle_
Ausbreitung
Die Ausbreitung der Tumoren erfolgt
primr lymphogen in die lokalen
Lymphknoten und hmatogen in die
Lunge und das Skelett, wobei es von
Typ zu Typ Unterschiede gibt:
~ Papillre Karzinome metastasier'en
primr in die benach barten Lymphkno-
ten.
~ Follikulre Karzinome metasta-
sieren primr hm atoge n in Lu nge und
Knochen, und zwar bereits in fr hen
Tumorstadien .
Endokrine Tumoren
88 I 89
~ Medullre Karzinome streuen zu- Patienten mit einem medullren Karzi-
nchst lymph atisch in regionre Lymph- nom knnen nur dann kurativ behan-
knoten und dann hmatogen . delt werden, wenn eine vollstnd ige
~ Undifferenzierte Karzinome ze ich- Entfernung des Tumors und der befalle-
nen sich beso nders durch eine frh- nen Lymphknoten gelingt.
zeitige lymphatische und hmatogene Eine operative Therapie mit kurativem
Metastasieru ng in lokale Lymphknoten Ansatz ist bei anaplastischen Karzino-
und andere Orga ne aus. men aufgrund des schnellen Wachs-
tums meist nicht mehr mglich. Die
Therapie und Nachsorge hufig daraus resultierende palliative
Zentrale Punkte der kurativen Therapie Tumorresektion wird immer mit einer
von Schilddrsenka rzinomen sind di e lokoregionren Radiotherapie kombi-
mglichst vollstndige operative Tumor- niert.
entfernung im Sinne einer Thyreoidek- Die Radioiodtherapie spielt primr bei
tomie mi t selektiver, kompartiment- der Behandlun g des papillren und foll i-
orientierter Lymphadenektomie sowie kulren Karzinoms eine Rolle, bei me-
die Radioiodtherapie_Strahl en- und dullren Karzinomen aufgrund der in
Chemotherapie sind mgliche therapeu- der Regel nicht vorhandenen Radio-
tische Optionen bei nicht iodspeichern- iodspeicherpotenz nur in seltenen Aus-
den Tumoren (medullres Schilddrsen- nahmen. Dabei kommt es zur Zerst-
karzinom) oder bei einer palliativen rung des iodspeichernd en Tumorgewe-
Therapie. bes durch die vom radioaktiven Iod-13 1
Papillre Tumoren werd en bis zu einer freigesetzte -Strahlung. Die Therapie
Gre von 1 cm und bei singulrem wird in Abstnden von einigen Monaten
Auftreten in der Schilddrse (pTl ) ohne so oft durchgefhrt, bis das bei der
postoperative Radioiodtherapie behan- Operation mglicherweise verbliebene
delt. Meist sind dies Zufal lsbefunde der Restschildd rsengewebe und evtl. Fern-
histologischen Aufarbeitung bei Schild- metastasen vollstndig eliminiert wor-
drsenteilresektionen [z. B. bei Knoten- den sind.
struma). Gewhnlich erfolgt eine totale Die Nachsorge sollte aus zwei Grnden
Thyreoidektomie mit modifizierter neck immer lebenslang durchgefhrt werden :
dissection der zentralen Lymphknoten. Erstens neigen Schilddrsentumoren
Follikulre Tumoren werden immer auch noc h nach Jahrzehnten zu Spt-
mit einer rad ikalen Thyreoidektomie, rezidiven, zweitens knnen Rezidive
selektiven Lymphadenektomie und und Metastasen hufig noch erfolgreich
Radioiodtherapie behandelt. therapiert werden.
Zusammenfassung
x Typische Frhsymptome sind einer oder mehrere derbe und schmerzlose
Strumaknoten. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es durch die lokale
Ausdehnung des Tumors hufig zu Heiserkeit, Dysphagie oder Zeichen des
Horner-Syndroms.
X Differentialdiagnosen sind benigne knotige Vernderungen der Schildd rse
wie Zysten, Thyreoiditis oder Kolloidknoten.
X Therapie der Wahl ist eine totale Resektion des Tumors/Thyreoidektomie
in Abhngigkeit vom Tumortyp mit postoperativer Radioiodtherapie.
X Die 5-Jahres-berlebensrate hngt von der Histologie des Tumors sowie
vom Gesundheitszustand des Patienten ab; durchschnittlich betrgt sie
50 - 75%. Fr den hufigsten Typ, das papillre Schilddrsenkarzinom,
betrgt die 1O-Jahres-berlebensrate 85 - 90%.
Zusatzwissen
92 Onkologische Erkrankungen im
Kindesalter
94 Therapieverfahren I
96 Therapieverfahren II
98 Knochenmark-jStammzell-
transplantationen
100 Leitsymptome
102 Infektionen bei onkologischen
Patienten
104 Psychoonkologie
106 Tumor- und therapieassoziierte
Notflle I
108 Tumor- und therapieassoziierte
Notflle II
110 Supportive Therapie
112 Auswirkungen eines Tumors auf
den Krper
Onkologische Erkrankungen im Kindesalter
Jhrlich erkranken etwa 2000 Kinder in Deutschland an
einem malignen Tumor. Neben Unfllen stellen diese Tumo
ren damit die zwei thufi gste Todesursache von Kindern dar.
Insgesamt handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe
von Erkrankungen. Hmatoblastosen sind die hufigsten ma-
lignen Neoplasien bei Kindern . Unter den soliden malignen
Tumoren bilden Hirntumoren die grte Gruppe (I Tab. I ).
Der hufigste bei Kindern vorkommende Tumor ist die akute
lymphatische Leukmie (ALL) mit einen Anteil von 27% an allen
malignen Tumoren.
Epid emio logie
Jhrlich erkranken 15 von 100000 Kindern unter 15 Jahren
in Deutschland an einem malignen Tumor. Die Hufigkeiten
variieren je nach Alter des Kindes. Maligne Neoplasien w ie
das Neuroblastom oder der Wilms-Tumor treten vermehrt im
Kleinkind- und Suglingsalter auf, Knochentumoren (Osteo-
sarkom, 1 Abb. 1, Ewing-Tumor) oder Morbus Hodgki n kom-
men hingegen eher bei lteren Kindern und Jugendlichen vor.
Die Geschlechterverte ilung weist fr Jungen ein statistisch
hheres Risiko auf, an einem Tumor zu erkranken, als fr
Mdchen.

Klinik und Diagnostik

tiologie Hufig prsentieren sich maligne Tumoren im Kindesalter
Die tiologie von malignen Tumoren bei Kindern ist bis heute symplomarm und schnell wachsend . Diese beiden Eigen-
noch nicht eindeutig geklrt. schaften verdeutlichen die Bedeutung einer frhen und pr-
Allgemein differenziert man zwischen exogenen und endo- zisen Diagnostik im Rahmen einer erfolgreichen Therapie.
genen Faktoren, die zur Krankheitsentstehung fhren . Es Dies wird am besten durch eine frhe Zuweisung der Kinder
zeigt sich jedoch, dass maligne Tumoren im Kindesalter, die an eine Kinderkl inik mit hmatologisch -onkologischer Abtei-
durch endogene Faktoren hervorgerufen werden, gegenber lung ermglicht.
en dogen verursachten Tumoren im Erwachsenenalter ber-
wiegen .
Beispiele fr endogene Faktoren sind: Als Ursache einer unklaren Schwellung oder persistierender
Schmerzen (vier Wochen) muss immer an einen malignen Tumor
gedacht werden.
~ Down-Syndrom : Diese Krankheit wird durch eine nume-
ri sche Chromosomenaberration verursac ht (Trisomie 21) und
geht mi t einem erhhten AML-Risiko einher.
~ Fanconi-Anmie: Hierbei handelt es sich um eine Erb-
krankheit, bei der es aufgrund eines feh lerha ften DNA-
Reparaturmechanismus zu einem erhh ten Vorkommen
maligner Tumoren kommt.

Exogene Faktoren sind z. B.:

~ Radioaktive Strahlung; der Unfall in Tschernobyl z. B. fhr-

te in der umliegenden Region bei Kindern und Erwachsenen
zu einem erhhten Vorkommen von Schilddrsenkarzino-
men .
~ Viren; Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus werden in
Zusammenhang mit Lymphomen wie dem Non-Hodgkin-
Lymphom (N HL) gebracht.

I Abb. 1: a) CT-Aufnahme und b) Resekti onsp rpara t eines Osteosarkoms.

[21
 Zusatzwissen
92 I 93

I Tab. I: Hufigkeit maligner Tumoren bei Kindern und Ju gendlichen

< 15 Jahren (1995 - 2004, Kind erkrebsregister). Leukm ien Lymphom e Hufige solide Tumor en Andere 4,5%
33, 1% 12,2% 51 , 1%

ALL Hodgk in Hirntumoren 2 1,4 % Lange rhans-Zell-

Histiozytose

AIv1L Non-Hodgkin NephroblDstom 6,9 % Endokrine Tumore n

Neuroblastom 8,3% Hepatoblastom

Kn ochentumoren 4,5% Nasophrynxkarzinom

Weichleilsarkome 6,6 %

Keimzelltum oren 3,4%

Therapi e
Mgliche Sptfolgen einer Therapie
Die Therapie von onkologischen Erkrankungen im Kin des- ~ Knochen- und Knorpelschden (Osteoporose)
~ Wachstumsstrungen
alter ist immer auf Heilung ausgerichtet. Sie beinhaltet abhn- ~ Schilddrsenfehlfunktion
gig von Diagnose und Diagnosestellung (Biopsie) meist eine ~ Leber- und Nierenschden (insbesondere tubulre Funktions-
multimodale Therapie bestehend aus Chemotherapie strung der Niere)
~ Fibrosierung z. B. von kardialem Gewebe (Herzinsuffizienz)
(adjuvant, neoadjuvant) und ggf. Lokaltherapie (Operation
~ Infertilitt, Ovarialinsuffizienz
oder Bestrahlung). ~ Schwerhrigkeit
Groe Aufmerksamkeit wird whrend der Behand lung und ~ Lungenfibrose
im Anschluss daran auf die Untersuchun g mglicher Spt- ~ Neurologische Schden (Entwicklungsverzgerung, Teil-

folgen und Rckflle gelegt. Nicht selten fhren der Tumor
oder die Behandlung durch Chemo- und Strahlentherapie zu
Schden an Knochen, Hormondrsen oder am Herzen. Bei
5% aller behandelten Ki nde r kommt es erneut zu einer Neo-
plasie, wobei sehr schwierig zu differen zieren ist, welches
der einzelnen Therapieelemen te dafr verantwortlich ist.
leistungsstrungen, Polyneuropathie)
Prognose
Im Gegensatz zu Erwachsenen besitzen Kinder durchschnitt-
lich eine wesentlich bessere Prognose. Aufgrund der groen
Fortschritte der Therapie liegt die mittlere 5-JR aller mali-
gnen Tumoren bei ca. 70 %.

Zusammenfassung
" Maligne Tumoren sind nach Unfllen die zweithufigste Todesursache bei
Kindern.
" Jhrlich erkranken 15/100000 Kindern unter 15 Jahren in Deutschland an
einer malignen Erkrankung.
X Die 5-JR aller malignen Tumoren liegt bei 70%.
X Maligne Tumoren prsentieren sich hufig symptoma rm, z. B. in Form einer
schme rzlosen Schwellung oder durch diffuse Schmerzen.
X Bei 5% aller behandelten Kinder kommt es zur erneuten Entstehung einer
Neopla sie.
" Hmat oblastosen, speziell ALL und AML, machen einen Groteil der onko-
logischen Erk rankungen im Kindesalter aus.
 Therapieverfahren I
Trotz der stndig verbesserten, multimodalen therapeutischen
Mglichkei ten betrgt die Heilungsrate aller Krebspatienten
in Deutschland aktuell nicht mehr als 50 %. Diesem Umstand
liegt vor allem die Zunahme der Patienten mit Mamma,
Bronchial und Kolonkarzinomen zugrunde, Krankheiten, die
mit den heutigen Therapiemanahmen (I Abb. 1) nur schwer
heilbar sind. Grundstzlich unterscheidet man in der Thera
pie maligner Erkrankungen zwischen drei Anstzen:
~ Kurativ (auf Heilung ausgerichtet)
~ Lebensverlngernd
~ Pall iativ (lindernd)
Bei einer kurativen Therapie erfolgt, unter Bercksichtigung
der Therapierisiken, die Heilung des Patienten durch voll-
stndige Entfernung der Tumors oder Zerstrung aller Tumor-
zellen. Ist dies nicht mehr mglich, versucht man, eine
Lebensverlngerung des Patienten zu erreichen bzw. dem
Patienten ein Sterben in Wrde zu ermglichen.
Remission
Im Rahmen der Therapie von Malignomen beschreibt der Begriff
der Remission die Verkleinerung von Tumor oder Metastasen
unterschiedlichen Ausmaes. Von einer "vollstndigen Remission"
spricht man beim vollstndigen Rckgang oder bei der kompletten
Entfernung des Tumors fr mindestens vier Wochen. Eine partielle
Remission liegt vor, wenn sich das Tumorvolumen um mehr als
50%verringert hat und in einem Zeitraum von vier Wochen keine
neuen Metastasen und keine Tumorprogression nachweisbar sind.
Chirurgie
Strahlen-
therapie
I Abb. 1: Die drei Pfei le r der heutigen Tumortherapie. [11
Operative Therapie
Operative Manahmen sind wichtiger Bestandteil aktueller
multimodaler Therapieanstze von Krebserkrankungen . Nicht
selten werden sie in Kombination mit nicht operativen,
adjuvanten/neoadjuvanten Therapiemanahmen durchge-
fhrt. Man differenziert zwischen kurativen, nicht kurativen
und prventiven Eingriffen (I Tab. 1) . Zustzlich werden ope-
rative Verfahren auch im Rahmen des Tumorstagings durch-
gefhrt.
Als kurative Eingriffe gelten solche, die den Tumor radikal
resezieren (RO), wobei keine Fernmetastasen vorliegen bzw.
diese ebenfalls radikal entfernt werden knnen. Ein Beispiel
ist die Mono-bloc-Entfernung des Magens bei vorliegendem
Magenkarzinom.
Operationen, bei denen der Tumor nicht komplett entfernt
werden kann bzw. Fernmetastasen vorliegen und eine Hei-
lung des Patienten nicht mehr mglich ist, bezeichnet man
als "nicht kurative Manahmen". Diese Eingriffe werden
weiter in palliativ und symptomatisch unterteilt: Von einer
palliativen Tumorbehandlung erwartet man keine Heilung des
Patienten, sondern in erster Linie eine Symptombesserung.
Beispiel hierfr ist eine palliative Magenresektion bei Magen-
ausgangsstenose (I Abb. 2).
Zytostatische Therapie
Die zytostatische Therapie (= Chemotherapie) basiert auf
einer Vielzahl von Wirkungsmechanismen. Die verwendeten
Substanzen fhren u. a. zur Apoptose, Zelldifferenzierung
oder Seneszenz (lat. alt werden) der Tumorzellen. Aufgrund
der Unterschiede zwischen malignen und gesunden Zellen
greifen chemotherapeutische Manahmen Erstere strker
an und fhren dadurch vor allem zu deren Zerstrung.
1 Tabelle 2 zeigt einige mgliche Kriterien, nach denen
Chemotherapien unterteilt werden knnen.
Aufgrund der Tatsache, dass auch gesunde Zellen durch die
Chemotherapie angegriffen werden, kann es zu Nebenwir-
kungen kommen. Dabei unterscheiden sich die Symptome je
nach betroffenem Organsystem (Hmatopoese, Verdauungs-
system, Nervensystem, Niere etc.) . Nebenwirkungen von
besonderer klinischer Relevanz sind z. B. die temporre Be-
eintrchtigung des Immunsystems sowie die toxischen Aus-
wirkungen mancher Medikamente auf Herz, Gastrointestinal-
trakt oder Nieren. Begleiterscheinungen wie belkeit und
Erbrechen sind aufgrund verbesserter Medikamente heute
Krankheitsbild
Kryptorchismus
Tumor
Hodenkarzinom
Pr ventive Operation
Orchidopexie
-
Familire adenomatse Polyposis Kolonkarzinom Kolektomie
(FAP)
Familires Mammakarzinom Mammakarzinom SUbkutane Mastek tomie -
I Tab. 1: Prventive Operationen bei Tum orerkra nkunge n.

~-----------------------------------------------------------
o mglichst nur Transplantate verwendet werd en, deren Histo
I Abb. 2: Palliative Operation sverfahren beim Magenka rzinom.
a) Endosophagealer Tubus b) Gastroenterostom ie. [ 11
gut behandelbar und deshalb meist von geringerer klinischer
Bedeutung.
Hochdosis-Chemotherapie und
Stammzelltransplantation
Das Knochenmark ist bei vielen Therapien der dosislimitie-
rende Faktor, da bei diesen Chemotherapien das blutbildende
System stark angegriffen werden kann. Durch die Mglich-
keit einer hoch dosierten Chemotherapie (Hochdosis-Chemo-
therapie, HDT) in Kombination mit einer Stammzelitransplan-
tation (SZT) ist man jedoc h in der Lage, die Therapie zu in-
tensivieren mit dem Ziel einer greren Nachhaltigkeit.
Die Stammzelltransplantation ist in diesem Zusammenhang
notwendig, weil es durch die hohe Dosierung der verwen-
deten Substanzen zu einer irreversiblen Schdi gung des
Knochenmarks kommt. Anhand der Herkunft der ve rwe nde-
ten Stammzelien differenziert man zwisc hen einer autologen
und einer allogenen Transplantation.
Zeitpunkt der Anwendung Therapieziel
~ Induktionstherapie ~ Kurati v
~ Konsol idierungsl herapie ~ Hoc hdosis-Chemotllerapie
~ Adjuvant ~ Symptomatisc h
~ Neoadjuvan t ~ Palliati v
~ Erhaltungsth erapie
~ Salvage-Th erapie
Zusatzwissen
94195
Bei einer autologen SZT verwendet man patienteneigene
Stammzellen, die vor der Chemotherapie gewonnen,
konserviert und nach der Therapie retransfundiert werden.
Hauptindikationen einer autologen SZT mit HDT sind gegen-
wrtig maligne Lymphome und multiple Myelome.
Im Rahmen einer allogenen SZT erhlt der Patient Stamm-
zellen eines fremden Spenders. Dabei spielt die Immun-
reaktion der transplantierten Zellen gegen den Empfnger
(sog. Graft-versus-Host-Reaktion ) eine wichtige Rolle, weshalb
kompatibilittsantigene identisch mit denen des Empfngers
sind.
Der Vorteil der allogenen SZT gegenber der autologen liegt
zum einen darin, dass die Spenderzellen von einem gesunden
Patienten stammen und somit frei von Leukmie- oder
Lymphomzellen sind. Zum anderen entsteht mglicherweise
eine Immunaktivitt des Transplantats gegen di e Zellen des
b Malignoms (sog. Graft-versus-Leukemia-Effekt) . Haupt-
indikationen einer allogenen SZT si nd in erster Linie Leuk-
mien. Die Nebenwirkungen und Komplikationen einer
allogenen KMT knnen schwerwiegend sein. Typisch sind
Infekte (bedingt durch die lang anhaltende Immunsuppres-
sion nach der Transplantation), Immunreaktionen (Graft-
versus- Host-Reaktion) oder Transplantatversagen (fehlende
oder inkomplette Rekonstitution der Hmatopoese durch
das Knochenmark des Spenders).
Hormontherapie
Durch eine Vernderung der Hormoneinflsse au f den Tu-
mor versucht man in der Therapie einiger Tumoren, deren
Wachstum zu inhibieren. Die verwendeten Substanzen
wirken z. B. als Antihormone am Hormonrezeptor des
Tumors proapoptotisch. Vorteile dieses Therapieverfahrens
sind neben seiner Antitumorwirkung die berwiegend ein
fache Einnahme (oral) und meist relativ geringe Neben-
wirkungen (wenig hmatotoxische Wirkung) . Eine Hormon-
therapie kann jedoch bis heute nur bei einigen Subgruppen
bestimmter Tumorerkrankungen (z. B. Mamma- und Prosta-
takarzinom) angewendet werden.
Art der Anwendung Substanzklassen
~ Systemisch ~ Alky lanzien
~ Regional ~ Ant ibiotika
~ Topisch .. Anlirnetaboliten
.... Pfl anzenderivate
I Tab. 2: Einteilun gsmglichkeiten von zytosta-
ti scher Th erap ie be i mali gne n Erkrankungen.
Therapieverfahren 11
Immuntherapie Monoklonale Antikrper wirken gegen anderen Behandlungsmethoden (Che-
spezifische Zielstrukturen, die vermehrt motherapie, Operation) im Rahmen
Die Immuntherapie von Krebserkran- auf den zu therapierenden Tumorzellen eines multimodalen Therapiekonzepts
kungen kann man grob in aktiv und pas- gefunden werden. Sie werden mittels eingesetzt wird.
siv unterteilen. "Aktiv" bedeutet, dass gentechnologischer Verfahren konstru-
das Immunsystem des Patienten stimu- iert und in Zellkulturen amplifiziert,
liert wird, damit es die Tumorzellen be- bevor sie beim Patienten im Rahmen
kmpft (vergleichbar mit einer aktiven der Therapie zur Anwendung kommen
Impfung). Im Rahmen einer passiven (I Abb. 3).
Immuntherapie bekommen die Patien- Chimre Antikrper bestehen teilweise
mit einem UnE!srbesclttl8
ten z. B. fertige Antikrper "gegen" die aus humanen bzw. tierischen Kompo- Elektronen und Ph~ltn"'IAn'l
Zellen des Tumors verabreicht Beispiele nenten. Zur Herstellung eines chimren Im Rahmen der Bri,chvthilli
fr Bestandteile der passiven Immun- Antikrpers werden z. B. die variablen gegen kommen
therapie sind: Domnen eines IgG-Molekls der Maus y-Strahler zu "1II"'''"IUurU'_',
auf die konstanten Regionen eines
~ Antikrpertherapie (s. u.) menschlichen Antikrpers transferiert. Ziele
~ Adoptiver T-Zell-Transfer Sinn dieses Verfahrens ist eine Verringe-
~ Die Behandlung mit lymphokinakti- rung der Immunogenitt der murinen Neben Heilung und langfristiger Tumor-
vierten Killerzellen ist eine Therapie- Antikrperanteile, die u. a. zu einer kontrolle sind der Funktionserhalt von
methode, die sich noch in der klini- klinischen Hypersensibilisierung des Organen und Normalgewebe sowie im
schen Studienphase befindet. Hierbei Patienten fhren kann. Beispiele eta- Rahmen einer palliativen Therapie die
werden u. a. in vitro mononuklere blierter Antikrpertherapien sind: Eindmmung von krankheitsbedingten
Zellen stimuliert, um sie anschlieend Symptomen weitere Ziele der Strahlen-
zur Behandlung des Patienten zu ver- ~ Rituximab bei B- und T-Zell-Lympho- therapie.
wenden. men Beispiel fr eine organerhaltende Thera-
~ Trastuzumab bei HER2-berexpri- pie ist die Bestrahlung des Mammakar-
Antikrpertherapie mierenden Mammakarzinomen zinoms. Galt bis vor zehn bis 15 Jahren
die Brustamputation als einzige Hei-
Im Rahmen der Antikrpertherapie Strahlentherapie lungschance, ist es heute mglich, nahe-
kommen eine Vielzahl Antikrper zu zu 80 % aller Patientinnen mittels einer
Anwendung, wobei in den meisten Fl- Insgesamt erhalten ca. 213 aller Krebs- interdisziplinren Therapie aus Opera-
len rekombinante, monoklonale oder patienten eine Strahlentherapie, die ent- tion und Bestrahlung erfolgreich zu be-
chimre Antikrper verwendet werden. weder allein oder in Kombination mit handeln .

Fab-Fragment Antigenbindung sstelle

___ L _, (Paratop)
,---- -'---- ,
' NH 2

/
Oligosaeeharid : ~ Fe- Frag ment
(Komplement- :
bindungsstelle) ,

,
: HOOe eOOH :
1 ______ - - - - - - - - _ 1

Vl =Variabler Anteil der L-Kette I Abb . 3: Sc l1elll ali sc l1 e Oarstellun g ein es

V H = Variabler Anteil der H-Kette Antikrpers. 131
 Zus atzwissen
96 I 97
Die erfolgreiche Bestrahlung von Lym- Risiken und Nebenwirkungen man, diese akuten Strahlenfolgen zu
phomen, Kehlkopf- oder Prostatakarzino- verringern.
men ist exemplarisch fr die kurativen Zur Vermeidung von Gewebsschden Chronische Beschwerden treten erst
Anstze in der Stral1lentherapie. durch die strahlentherapeutischen Ma- deutlich spter nach der Behandlung auf
Auch im Rahmen von palliative n Thera- nahmen ist das Wissen um die Strahlen- und knnen in praktisch allen Geweben
pieanstzen findet die Strahlentherapie empfindlichkeit von normalem und vorkommen. Von besonderer klinischer
Anwendung, beispielsweise knnen in Tumorgewebe essenziell. Generell Relevanz sind in diesem Zusammenhang
80% der Flle durch Knochenmetasta- un terteilt man die Folgen in akut und chronische Strahlenfolgen an Lunge,
sen bedingte Schmerzen mittels strahlen- chronisch. Herz, Hirn, ZNS und den Nieren. Auf-
therapeutischer Intervention gelindert Akute Folgen treten Minuten bis Tage grund der verbesserten Therapieplanung,
werden. nach der Strahleneinwirkung auf und u. a. durch bessere technische Mglich-
betreffen meist rasch regenerierende keiten und neue Erkenntnisse wissen-
Formen der Strahlentherapie Gewebe wie Knochenmark, Lunge, schaftlicher Studien, sind Nebenwirkun-
Mund- oder Darmschleimhaut. Durch gen der Strahlentherapie, wie man sie
Generell unterscheidet man drei For- verschiedene Fraktionierungsschemata aus den Anfngen kennt, heutzutage
men der Strahlentherapie: in der Strahlenbehandlung versucht weitaus weniger hufig (I Abb. 4).

~ Teletherapie
~ Brachytherapie
~ Radionuklidtherapie

Unter "Teletherapie" (auch "externe"

oder "perkutane Bestrahlung") versteht
man eine Form der Strahlentherapie,
bei der sich die Strahlenquelle in einem
vergleichsweise groen Abstand (ca.
100 cm) zum Patienten befindet. Da das
gesunde Gewebe ebenfalls durchstrahlt
wird, versucht man durch unterschied-
liche Techniken (z. B. Mehrfeldertecl1-
nik), die Strahlenbelastung fr dieses so
gering wie mglich zu halten .
Bei der Brachytherapie wird die Strah-
lenquelle in unmittelbare Nhe des
Tumors gebracht. Diese Methode wird I Abb. 4: Chronisch-ulzerierende Radiodermatitis
vor allem in Krperhhlen (z. B. Uterus ) bei einer Patientin. die vor 20 Jahren wegen einer
oder vorgeformten Krperwegen (z. B. Lymphknotenmetastase bestrahlt wurde. [14]
sophagus) angewandt.
Die Wirkung der Radionuk lidtherapie
beruht vor allem auf der Anreicherung
des Pharmakons im Tumorgewebe. Be- Zusammenfassung
kanntestes Beispiel hierfr ist das Schild- Je Trotz des stndigen Fortschritts betrgt die Heilungsrate aller Krebs-
drsenkarzinom, das durch die Gabe
patienten in Deutschland aktuell nicht mehr als 50%.
radioaktiven Iods erfolgreich therapiert
werden kann. Je Grundstzlich unterscheidet man zwi schen drei Anstzen in der Therapie
maligner Erkra nkungen : ku rativ (auf Heilung ausgerichtet), lebens-

. Ibhlnll, verl ngernd sowie palli ati v (lindernd).

hArllnlA7IAI ' Tumorgr68e
Je Die Chemot herapie basiert auf einer Vielzahl von Wi rkmechanismen . Die
.nslbllltit des Tumor-
verwendeten Substanzen f hren z. B. zu Apoptose, Zelldifferenzierung oder
Seneszenz der Tumorzellen.
Je Insgesa mt erhalten ca . 2/3 aller Krebspatienten eine stra hlentherapeu-
tische Behandlung, bei der man grob zwischen drei Formen differenziert:
Telethera pie, Brachytherapie und Radionuklidtherapie.
 Knochenmark-jStammzelltransplantation
Das Grundprinzip der Stam mzelltransplantation ist es, nach
einer myeloablati ve n und damit stammzell toxischen Chemo-
und Strahlentherapie den Patienten wieder mit einem funk-
tioni erenden Knochenmark ausz ustatten_
In Abh ngigkei t vom Spender des Knochenmarks unterschei-
det man zwei Arten vo n Knochenmarktransplantationen: Bei
der alloge nen Transplantation erhlt der Patient Stammzellen
vo n einem anderen Menschen (Spender) , bei der autologen
(E igenspend e) erhlt er eigenes Knochenmark nach durchge-
fhrter myeloablativer Therapie_
Auto loge Stammze ll transp lantation
Hierbei erhlt der Patient nach erfo lgter Therapie eigene h-
matopoetische Stammzellen, aus denen sich alle drei Zellrei-
hen der Hma topoese wi eder regenerieren_ Die Indikation fr
eine Sta mm zelltransplantation kann bei fol genden Krankhei-
ten bestehen:
~ Ch ronische lymphatische l eukmie (Cll)
~ Chronische myeloide leukmie (CML)
~ Hodentumor
~ Multi ples Mye lom
~ Hod gkin-Lymphome (nach einem Rezidiv)
~ Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome (nach einem Rezidiv)
~ Ni edrigmali gne Lymphom e
Der zeitliche Ablauf gestaltet sich derart, dass nach erfolgter
Polychemothe rapi e dem Patienten 4- 5 Tage lang ein hma-
topoetischer Wachstum sfaktor (G-CSF Granulocyte Colony
Stimula ting Factor) injiziert wird , um die Stammzellen des
Knoch enmarks zu mobil isieren_ Sobald eine ausreichende
Menge an CD34-positiven Zellen im Blut des Patienten fest-
gestellt wurde, erfolgt eine Sammlung dieser Zellen mittels
einer sog_Zytapherese aus dem peripheren Blut des Patien-
ten_CD34 ist hierbei der leitende Oberflchen marker der
Stammzellen_ Deshalb wird der Gehalt an CD34-positiven
Zellen als ein Marker fr den Stammzellgehalt des Bluts an-
gesehen_ Um eine autologe Transplantation durchzufhren,
ist eine Mindestanzahl von 2 x 106 CD34-positive Zellen/ kg
KG notwend ig_ Alternativ knnen die Stammzellen auch
durch eine Knochenmarkpunktion gewonnen werden _
Da das zuknftige Transplantat (d_ h_ die gesammelten Zellen)
immer noch Tumorzellen enthalten kann, versucht man mit-
tels des sog. "Purgings", die Stamm zellen von den Tumor-
zeIlen zu trennen. Im Rahmen des "Purgings" macht man
sich erneut die CD34-Expression der Stammzellen zunutze,
indem man einen an Eisenpartikel gebundenen CD34-Anti-
krper verwendet Da Antikrper an die StammzeUen binden,
ist man in der Lage, die Antikrper und die an sie gebunde-
nen Stammzellen zu selektieren.
Nach der erfolgreichen Gewinnung der Stammzellen wird
der Patient im Vorfeld der eigentlichen Transplantation mit
einer sog. Konditionierungstherapie behandelt, deren Aufbau
sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung richtet Nach
Vollendung dieser Therapie erfolgt dann die Retransfusion
der Stammzeilen_
Die Transplantation ist jedoch nicht ohne gewisse Risiken _So
kann es durch Bestand teile der Lsung, in denen die StammzeI-
len konserviert werden (DMSO-Dimethylsulfoxid ), zu Pan-
kreas- und Nephrotoxizitt kommen_ Des Weiteren sind die
Patienten nach der Transplantation aufgrund ihrer temporr
unzureichenden Knochenmarksfunktion anfllig fr Infekte.
Allogene Sta mmzelltra nsplantation
Hierbei erfolgt die Stammzellspende von einem HLA-iden-
tischen Spender und nicht vom Patienten selbst. Generell
wird hierbei ein HLA-kompatibler Spender aus der Familie
einem Fremdspender vorgezogen, wobei nach internationalen
Standards eine bereinstimmung in zwei von fnf HLA not-
wendig ist. Sollte kein Spender gefunden werden, kann in
ausgewhlten Fllen auch eine HLA-haploide Transplantation
von einem Familienmitglied durchgefhrt werden.
Die allogene Knochenmarkst ransplantation im Rahmen
de r Behand lung der akuten myelo ischen Leukmie (AML)
Bei Patienten, die an einer AML erkrankt sind, kann auch unter
Chemotherapie nur bei einem geringen Anteil ein Langzeit-
berleben erreicht werden . Deshalb besteht bei der AML be-
reits in der ersten kompletten Remission eine Indikation zur allo-
genen Stammzelltransplantation. Hierbei zeigt sich in Abhn-
gigkeit vom Zeitpunkt der Transplantation (erste, zweite oder
dritte kompl~tte Remission) eine unterschiedliche Wahrschein-
lichkeit des Uberlebens nach der Transplantation (I Abb. 1).
Kompli kation en
Die mglichen Komplikationen, die im Rahmen einer Kno-
chenmarktransplantation entstehen knnen, sind vielfltig.
Zum einen beruhen sie auf der Toxizitt der verwendeten
Chemotherapeutika, zum anderen auf der noch nicht
100%igen Funktion des transplantierten Knochenmarks
Wahrschei nlich keit
des berlebens
1.0
0.9
0.8
0,7
0,6
0.5
I CR 2: N~~
0,3
0.2
0.1
o p ( 0.001
o 730 1460 2190 2920 3650 4380 5110 5840 6570 7300 8030 8760
Tage nach Transplantation
Abb . 1: Gesamtberleben von erwach senen AIv1L-Patienten nach all ogener
Stammzell transplantation. [191

,/~-------------------------------------------------~~~~~
nach der Transplantation wie auch auf
einer mglichen Transplantatsabstoung
bzw. einer GraftversusHostReaktion.
Organtoxizitt
Im Rahmen der Konditionierungsthera
pie des Patienten kann es durch die ver
wendete Chemotherapeutik, Bestrah
lung oder Immunsuppressiva zu Schdi
gungen von Organen wie Leber, Niere,
Herz oder Lunge kommen.
Hufig kommt es bei den Patienten z. B.
zu Haarausfall und / oder Entzndungen
der Mundschleimhaut nach einer Ganz
krperbestrahlung. Auch kann es im
Rahmen der Therapie zu Nierenversa
gen und zerebralen Symptomen kom
men, u. a. bedingt durch die Schdigung
des Endothels der Gefe.
Infektionen treten vor allem in der sog.
Aplasiephase auf, d. h. direkt nach der
Transplantation, wenn das frisch trans
plantierte Knochenmark des Patienten
noch ausreichend funktioniert, um eine
gengende Immunabwehr zu gewhr
leisten. Virale Infektionen sind aufgrund
der verbesserten antiviralen Prophylaxe
deutlich seltener. Hufiger erkranken
aplastische Patienten an Infektionen
durch Bakterien oder Pilze.
Transplantatabstoung
Whrend bei Transplantationen von
HLAdifferent transplantierten Patienten
in 20-30%der Flle eine Abstoung
des Transplantats beobachtet werden
kann, erfolgt dies bei HLAidentischen
Transplantationen nur in ca. 2% der
Flle. Dies unterstreicht die Wichtigkeit
der HLAIdentitt von Spender und
Empfnger.
Die Abstoung erfolgt durch eine immu
nologische Reaktion des Empfngers
gegenber dem Transplantat, an der vor
allem zytotoxische T-Lymphozyten be
teiligt sind.
Graft versus Host Disea se (GvHD )
Hierbei handelt es sich um ein bedeut
sames Problem nach allogener Stamm
zell transplantation. Im Rahm en der
GvHD erfolgt eine Immunreaktion des
Transplantats (Graft) gegen den Organis
mus, in den es transplantiert wurde.
Diese Reaktion ist ebenfalls primr
T-Zellvermittelt und richtet sich gegen
Zusa t zwissen
98 I 99
Limited cGvHD Extensive cGvHD
~ GvHD, Vernderungen Schleimhute ohne andere Manahmen ~ Manifestationen an zwei oder mehr Organen
~ Moderate Leberwertvernderungen ~ ~ 15% Gewichtsverlust
~ Papulomatse Plaques ~ Fasziitis, Kontrakturen oder Seors itis
~ Augentrockenhe it ~ Mig bis hochgradige Leberwerterhhungen
I Tab . 1: Eintei lung der c hronischen GvHD.
die Histokompatibilittsantigene des .. Sklerodermie, Teleangiektasien, maku
Patienten/ Empfngers. lopapilses Exanthem
In Abhngigkeit von der Zeit sowie den .. Gingivitis, SiccaSyndrom, Korneal
klinischen Symptomen unterscheidet ulzera
man eine akute GvHD, die innerhalb
der ersten 100 Tage nach erfolgter Trans Die akute GvHD wird in unterschied
plantation auftritt, sowie eine chroni liche Schweregrade unterteilt. Prophy'
sche GvHD (cGvHD), die frhestens laktisch erfolgt die Gabe von Cyclospo
100 Tage nach der Transplantation ent rin A am Tag vor der Transplantation.
steht und sich auch in ihrem klinischen Hierdurch kommt es zu einer redu
Erscheinungsbild von der akuten GvHD zierten Sekretion von Zytokinen aus
unterscheidet. Die chronische GvHD aktivierten T-Zellen.
wird an hand der beeintrchtigten Orga Risikofaktoren fr eine akute GvHD
ne in "limited" und "extensive" unter Reaktion sind:
schieden (I Tab. 1). .. Geschlecht des Spenders (weiblich
gilt hier als weniger vorteilhaft)
.. Schwangerschaften in der Vorge
Die GvHD kommen zwar bei 60" aller schichte des Spenders
HLA-Identisch Transplantierten und bei
80" aller HLA-Kompatiblen vor, jedoch .. Transfusionen des Spenders in seiner
sind die Reaktionen nur in ca 50" der medizinischen Vorgeschichte
Flille so stark ausgeprgt, dass eine me-
dikamentse Therapie notwendig wird.
Rezid iv
Trotz der Erfolg versprechenden Ergeb
Typische klinische Symptome einer nisse kann es auch nach einer erfolg'
chronischen GvHD sind: reichen Knochenmarktransplantation zu
.. Husten, Sinusitis, Dyspnoe, Pleura einem Rezidiv der Erkrankung kom
ergsse men. Die Wahrscheinlichkeit ist umso
.. Polyneuropathie, Vaskulitis hher, je fortgeschrittener die Grunder
.. belkeit, Erbrechen, Dysphagie, Diar krankung zum Zeitpunkt der Transplan
rh, Gewichtsverlust und Aszites tation war.
Zusammenfassung
In Abhngigkeit vom Spender unterscheidet man zwischen autologer und
allogener Stammzelltransplantation.
Wichtiges Kriteri um der Spenderkompatibilitt ist die HLA-Kompatibilitt
des Spenders und Empfngers.
Komplikationen im Rahmen einer Transplantation sind Infektionen, Schdi-
gung anderer Organe durch die verwendeten Chemotherapeutika oder
auch die Abstoung des Transplantats.
Die GvHD ist eine weitere Komplikation der Knochenmarktransplantation .
Hierbei kommt es zur Immunreaktion des Transplantats gegenber dem
Organismus des Patienten.
GvHD werden in akut (max. 100 Tage nach Transplantation) und ch ronisch
(ab dem 100. Tag nach Transplantation) unterschieden.
Leitsymptome
In Ab hn gigke it von der Erkrankung
zeigt sich bei Krebspatienten eine Viel-
za hl klinischer Symptome. Deren Er-
sclleinun gsbild ist uneinhei tl ich und
durch die lokalen und systemischen
Auswirkungen des Tumors bedingt, z. B.
durch die Infiltration des umgebenden
Gewebes oder die Freisetzung von im
Tumorgewebe synthetisierten Signal-
stoffen . Man sollte sic h jedoch bewusst
sein, dass diese Symptome nich t nur im
Rahmen von malignen neoplastischen
Erkrankungen vorkommen, sondern
auch nicht neoplastisc her Genese sein
knnen. 1 Tabell e 1 enthlt einige dieser
Symptome.
Allgemeine Symptome
Zu den Allgemeinsymptomen maligner
Erkranku ngen gehren Gewichtsver-
lust, Mdigkeit, Fieber (= B-Symptoma-
tik) oder Juckreiz.
Der Gewichtsve rlust ist hufig grer
als 10% in sec hs Mona ten. Oft besc hrei-
ben die Patienten begleitende Appetit-
losigkeit und belkeit.
Eine nachlassende Leistungsfhigkeit
wird hufig im Sptstadium bei ein-
setze nd er zytokinvermi tteIter Tumor-
kachexie beobachtet.
Der Juckreiz und zustzliche Haut-
effloreszenzen sind weitere allgemeine
Symptome , wobei man zwisc hen kuta
nen Neoplasien und unspezifischen
Ha utvernderungen differenzieren
muss. Sie knnen z. B. im Rahmen einer knnen bei Patienten mit Lymphomen
tumorbedingten Cholestase oder neo-
plastischen lymphatisc hen Erkrankung
auftreten.
Spezifische Symptome
Zu den spezi fischeren Symptomen ge-
hrt z. B. der Ikterus. Ursache hierfr
ka nn etwa eine maligne Cholestase
durch Tumoren der Leber oder des
Pankreas sein (I Abb. 1).
Durch Immundefekte, die oft im Rah-
men von hmatologischen Malignomen
auftreten, erkranken Patienten auffal-
lend hufig an ungewhnlich und ber-
durchsc hnittlich lang verlaufenden
Infekten.
Auch Blutungsanomalien gehren zu
den spezifischen Symptomen von Patien-
Allgemeine Symptome Spezifische Symptome
~ Gewichtsverl ust ~ Ikterus
~ Mdigkeit ~ Lymphknotensc hwellung
~ Fieber ~ Infek tanflligkeit
~ Juckreiz ~ Blut ungszeichen
I Tab. 1: Leitsymplom e von Krebserkrankungen.
ten mit einer hmatoonkologischen
Erkrankung. Diese zeigen sich klinisch
vor allem durch petechiale Blutungen,
Hmaturie oder Epistaxis. Sie sind auf
eine Thrombozytopenie, humorale
Gerinnungsstrungen und Vaskulo-
pathien zurckzufhren. Ein weiteres,
spezifischeres Symptom ist die Anmie,
die vor allem durch Blsse der Haut und
Schleimhute klinisch imponiert. Sie
kann unterschiedlicher Genese sein:
~ Verursacht durch die Infiltration des
Knochenmarks (z. B. Bronchial- oder
Mammakarzinom) durch Tumorzellen
oder im Rahmen paraneoplastischer
Synd rome
~ In Kombination mit Eisenmangel
kommt es besonders bei Patienten mit
einem gynkologischen oder gastroente
rologischen Tumor z. B. bei Blutungen
zur Entwicklung einer Anmie.
~ Autoimmunhmolytische Anmien
oder chronischen Leukmien auftreten.
Sie werden z. B. durch Wrme- und
Klteagglutinine verursacht.
Lymphknotenschwellungen betreffen
am hufigsten die Ha ls-, Axilla- und In-
guinalregion . Palpatorisch lassen sich
nur Hinweise auf eine maligne Genese
Organbezogene Symptome
.... Obere Einflu sss tauu ng
~ Lokaler Schmerz
~ Heiserk eit
~ Husten und Atemnot
~ H moptysen
~ Strungen der Nahrun gsaufnah me
~ Miktionsbeschwerden
~ Gynkologische Fun kti onss tru ngen
~
Ha utvernderungen
~ ZNS-Symptome
gewinnen ; Anzeichen dafr sind eine
verhrtete Konsistenz, geringe Druckdo-
lenz sowie eine schlechte Oberflc hen-
verschiebbarkei t.
Organbezogene Symptome
Zu einer oberen Einflussstauung, d. h.
einer Zunahme des Halsumfangs mit
demen und zyanotischer Verfrbung
des Gesichtsbereichs in Kombination
mit einem Anschwellen der oberen Ex-
tremitten, kommt es meistens durch
eine Kompression der Vv. subclaviae
und der V. cava superior. Tumoren, die
dies bewirken, sind z. B. Bronchialkar-
zinome. Hufig berichten die Patienten
auch ber lokale Schmerzen, die auf
eine Expansion des Tumors zurckzu-
fhren sind.
~ Husten, Heiserkeit und Singultus sind
Leitsymptome von Tumoren der Kopf-
Hals-Region, aber auch subphrenisch
lokalisierte Tumoren (Magenkarzinom
oder Pankreaskarzinom ) knnen einen
Singultus hervorrufen.
~ Hmoptysen werden durch primre
Lungentumoren oder Metastasen
anderer Tumoren in der Lunge hervor-
gerufen. Ursachen hierfr sind z. B. tu-
morbedingte Gefarrosionen.
I Abb. 1: Patien t mit Ik te ru s und den dafr
typi sche n verfrbten Skleren. [91

~ Die Strung der Nahrungsaufnahme ist nicht selten das
Resultat einer tumorbedingten Obstruktion des Oropharynx
oder des sophagus.
~ Patienten mit malignen neoplastischen Erkrankungen im
Darmbereich berichten hufig von lang anhaltender Obstipa
tion, Diarrh und Stuhlbeimengungen.
~ Harnaufflligkeiten und Beschwerden beim Wasserlassen
knnen Hinweise auf verschiedene maligne Erkrankungen
sein. Typische Symptome sind Hmaturie, Pollakisurie,
schmerzhafte Miktion, Harnverhalt oder Inkontinenz.
~ Zu den gynkologischen Funktionsstrungen, die eine neo-
plastische Erkrankung nahelegen, zhlen vor allem atypische
Blutungen, Schmerzen, vaginaler Fluor, Spannungsgefhl im
Becken sowie Miktionsstrungen. Atypische Blutungen wer-
den besonders bei Patientinnen mit entstehenden Endometri
Zusatzwissen
100 I 101
umkarzinomen beobachtet. Vaginaler Fluor kommt hingegen
sowohl bei vorliegendem Endometriumkarzinom als auch bei
Patientinnen mit einem Zervixkarzinom vor_
~ Vernderungen der Haut, die Symptome einer onkologi-
schen Erkrankung sind, entstehen entweder direkt durch den
Tumor selbst, durch Tumoren in benachbartem Gewebe bzw.
Zellen anderer Malignome oder im Rahmen paraneoplasti-
scher Syndrome. Melanome sind ein Beispiel fr eine dermale
Vernderung, die direkt durch die Tumorerkrankung hervor
gerufen wird. Metastasen epithelialer Tumoren wie des Ma-
gen- oder Bronchialkarzinoms verursachen subkutane, derbe
Knoten (I Abb. 2). Exemplarisch fr Hautvernderungen,
die im Verlauf paraneoplastischer Syndrome entstehen, ist die
Hypertrichose. Sie kann z. B. bei Patienten mit Bronchial-
karzinomen beobachtet werden .
I Abb. 2: Knot ige Hautmetastasen bei einem Patienten mit Magenkarzinom.
[141
Zusammenfassung
x Das Erscheinungsbild von onkologischen Erkrankun-
gen ist uneinheitlich und wird in erster Linie durch die
lokalen und system ischen Auswirkungen der Tumor-
erkrankung bedingt.
X Grob kann man die Symptome in allgemein, spezi-
fisch und organbezogen unterteilen.
X Allgemeine Symptome sind Gewichtsverlust, Mdig-
keit, Fieber und Juckreiz.
X Die organbezogenen Symptome werden in erster
Linie durch die direkten Auswirkungen der Tumor-
erkrankung auf das betroffene Organ bzw. die betrof-
fenen Organe hervorgerufen.
Infektionen bei onkologischen Patienten
Prdisponierende Faktoren fr Infekte bei hmatoonkolo-
gisehen Patienten sind eine verminderte Funktion der T-Zel-
len, der neutrophilen Granulozyten und der Makrophagen.
Des Weiteren kann es auch durch einen Mangel an Antikr-
pern und die immunsuppressive Therapie zu einer verstrk-
ten Infektanflligkeit kommen. Studien haben gezeigt, dass
bei onkologischen Patienten das Risiko, einen Infekt zu be-
kommen, im direkten Zusammenhang mit ihrer Anzahl neu-
trophi ler Granulozyten in ihrem Blut steht.
Ris ikogruppen
Die Patienten knnen in Hinsicht auf ihr Infektionsrisiko grob
in drei Gruppen unterteilt werden: Niedrigrisiko-, Standard-
ri siko- und Hochrisikopatienten . Niedrigrisikopatienten sind
Patienten nach einer Standardchemotherapie bei Lymphomen
oder soliden Tumoren, die eine kurze Neutropeniedauer auf-
we ise n und keine wei teren Risikofaktoren besitzen. Standard-
ri sikopatienten haben eine erwartete Neutropeniedauer von
6 - 9 Tagen nach autologer Stammzelltransplantation oder in-
tensivierter Chemotherapie. Hochrisikopatienten haben eine
erwartete Neutropeniedauer von ber zehn Tagen, z. B. nach
einer allogenen Knochenmarktransplantation oder einer Kon-
solidierungsth erapi e bei einer akuten myeloischen Leukmie.
Des Weiteren unterscheidet man patienten assoziierte (z. B.
Alter), umweltassoziierte (z. B. Exposition gegenber Erregern)
und behandlun gsassoziierte (z. B. vorausgegangene Pilzinfek-
tion ) Risikofaktoren.
Epidemiologie
Studien besagen, dass bei ber 75 % aller Patienten der Stan-
dard - oder Hochrisikogruppe im Zeitraum ihrer Neutropenie
Fieber festgestellt werden kann, wobei sich in 50% der Flle
kein Infektionsherd finden lsst.
Klinik
Neben dem Fieber knnen Patienten mit einer Neutropenie
fo lgende Symptome aufweisen:
~ Sepsis
~ Hepatolienale Candidose
~ Hirnabszess
~ Katheterinfektionen
~ Lungendem
~ Pseudomembranse Enterokolitis
~ FUO (Fever of unknown origin)
Erregerspektru m
75% aller Infektionen von hmatoonkologischen Patienten
lassen sich auf sechs bakterielle Erregergruppen zurckfh-
ren. Pilzinfektionen werden mit 10- 15% deutlich seltener als
Infektionsursache diagnostiziert. I Tabelle 1 gibt einen ber-
blick ber die hufigsten Erreger bei neutropenen Patienten,
die an einem Infekt mit Fieber erkranken.
Die klinische Symptomatik hngt stark von den Infektionskei-
men sowie dem betroffenen Organ ab. Infektionen der oberen
und unteren Atemwege werden in Form einer Sinusitis (obe-
re Atemwege) oder Pneumonie (untere Atemwege) klinisch
Grampositive Gramnegative Anaerobier Pilze
Bakteri en Bakterien
~ S. aureus ~ E. Coli ~ Clostridium difficile ~ Candida spp .
~ Streptococcus ~ Klebsiell a spp. ~ Bacteroides spp. ~ Aspergillus
~ Cornybacterium ~ Pseudomonas ~ Fusobacterium ~ Zygomyceten
spp. aeruginosa spp. ~ Fusarium spp.
~ Enterobacter ~ Proprionibacterium
~ Enterococcus
faecalis spp.
I Tab. 1: Hufige Erreger von Infekten bei neutropenen Patienten. [19]
apparent. Zu Enterokolitiden oder sophagitiden kann es
durch Infektion mit gramnegativen Stbchen wie E. coli oder
durch eine Candida- oder Herpesinfektion kommen. Eine Be-
teiligung des ZNS im Rahmen einer neutropenen Infektion er-
folgt meist in Form eines Hirnabszesses oder einer Meningitis.
Die Diagnostik sollte neben einer genauen klinischen Unter-
suchung auch eine intensive mikrobiologische Analyse be-
inhalten. Diese besteht u. a. aus der Abnahme von Blutkul-
turen bei Fieberanstieg und vor Antibiotikaprophylaxe. Dabei
sollten auch aus einem liegenden Venenkatheter BlutkuIturen
abgenommen werden, um diesen als potenziellen Herd der
Infektion auszuschlieen. Bei Patienten nach einer allogenen
Stammzelltransplantation wird diese mikrobiologische Dia-
gnostik weiter intensiviert.
Therap ie
Nachdem Studien eine deutliche Reduktion der infektionsas-
soziierten Letalitt durch die initial ungezielte Gabe von Breit-
spektrumantibiotika zeigen konnten, wird heute bis zum Vor-
liegen des mikrobiologischen Befunds initial eine sehr breite
antibiotische Therapie durchgefhrt. Die I Abbildungen 1
und 2 stellen das Vorgehen bei Fieber unbekannter Ursache
(FUO) bei onkologischen Patienten mit niedrigem und hohem
Risikoprofil dar.
Prop hylaxe
Bei stark neutrophilen Patienten wurden mehrere Strategien
entwickelt, um die Infektionserkrankungen dieser Menschen
so gering wie mglich zu halten.
Isolierung: im Rahmen der sog. Umkehrisolierung wird der
Patient vor seiner Umgebung geschtzt, indem er u. a. einen
Mundschutz trgt. In der Regel ist eine Unterbringung in
einem Einzelzimmer nicht zwingend notwendig, es sei denn
der Patient leidet an einer infektisen Durchfallerkrankung ,
oder einer anderen stark infektisen Krankheit.
Auch fr Besucher des Patienten gelten besondere Vorsorge-
kriterien. Sie sollten sich bei Betreten des Patientenzimmers
einen Mundschutz und einen Schutzkittel anlegen. Der Be-
such von Kindern ist in den meisten Kliniken nur nach Rck-
sprache mit dem Arzt mglich und wird i. d. R. nur erlaubt,
wenn die Kinder weder erkltet sind noch an einem Husten
leiden.
Bl umen und Pflanzen sind aufgrund der erhhten Infektions-
gefahr in Zimmern von neutropenen Patienten verboten .
 Zusatzwissen
~--------------------------------------------------------- 102 I 103

Ungeklrtes Fieber bei NIedrigrisikopatienten (FUO) Infektises Fieber ohne Erregemachwels bel Hochrisikopatienten (FUO)

Patient fr orale Therapie geeignet? J ,) Monothe rapi e: Cefta zidim, Cefe pime,
Pip era cillin -Tazo bactam oder Carbapenem
2) Duoth erapie: Acylaminopenicillin ode r
Dritt-{Viertge nerations-Cep halosporin
jeweils mit Aminoglykosid
Ja Nein

1) Monotherapie: Ceftazidim , Ce fepime,

PiperacillinTazobactam oder Carbapenem Klinische
z) Acylaminopenicillin + Aminoglykosi d Verschlech
oder Ja terung?

/~
3) Dritt -/Viertenge neration s-Cephalosporin + Oder Lung en-
Ja Aminoglykosid infi ltrat

Klinische
Verschlech
terung?
)
L_ Reeva luation
Fieber
Nein

Klin ische Untersuchung

Rntgen Thorax nach 72-<)6
Falls negativ HRCT. Stunden?
Blutkulturen
Ja l Nein
Aspe rgillusAntigen.
Fieber "PilzPCR"
nach 72- 96
Stunden?

Gesamttherapiedauer
Nein Ja mind. 7 Tage. nach Anstieg
der Granu lozyten (> 1000/1)
Reevaluation Reeva luation nach 72 Stunden 2 fieberfreie Tage
Klinische Untersuchung Kl inis che Untersuchung
RngtenThorax Rntgen Thorax

Acylamino-Penicillin Carbapenem + Glykopeptid* + As pergillus

wi rksames An timykoti ku m (Caspofu ngin. Fi eber
oder Dritt-/Viertgenerat ions- Keine Modifikation
Voriconazol oder AmBisomel nach 7Z-<)6
Cephalosporin + Aminog lykosid
Nach Vorbehandlung mit Ca rbape nem auch Stunden?
mgli ch Chinolon + Glykopeptid
+ Antimykotikum

Ja Nein I
Absetzen nach weiteren 3 fieberfreien Tagen ...

I Abb. 1: Therapie von Fiebe r bei einem Niedrigrisikopatienten. [191 Zustzliches Glykopeptid nu r bei Mukos itis und/oder Gesamttherapie
katheterassoziierter Infektion dauer 10 Tage**
Absetzen der Antibiotika, we nn Ent fieberun g in der
Neutropeni e bei Aussc hluss von CDJ oder MOJ mglich

I Abb. 2: Therapie von Fieber bei einem Hochrisikopatienten. 11 9]

Die Nahrung ist ein potenzielles Erregerreservoir, weshalb

einige Nahrungsmittel vor dem Verzehr speziell zubereitet
werden. Neben dem Patienten sollte auch das Personal eini
ge grundlegende Vorgaben erfllen. So sollte jede Person AK
gegen Varizellen und Masern besitzen sowie bei respiratori
schen Infekten oder infektisen Durchfallerkrankungen den
Kontakt mit neutropenen Patienten vermeid en.
Hygienemanahmen bei Patienten mit allogener
Knochenmarktransplantation
Um die Infektionsrate so gering wie mglich zu halten, erhal
ten Patienten bei allogener Knochen markspende ein eigenes
Zimmer mit spezieller Klimatechnik und Einga ngssc hleuse.
Whrend dieser sog. Isolation sollte der Personenkontakt
mglichst gering gehalten werden, weshalb der Patien t, so-
fern das Krankenhaus dies personell geWhrl eisten kann , von
einer ihm speziell zugeordn ete n Pflegekraft betreut wird.
Medikaments erhalten di e Patienten eine Prophylaxe gege n
Bakterien, Pilze und Viren, wobei die Indikatio n in Abhngig
keit des Risikoprofils des Patienten gestellt wird.
Zusammenfassung
" Die Granulozytopenie (therapie- oder krankheitsass0-
ziiert) ist einer der wichtigsten prdiktiven Marker fr
die Infektanflligkeit eines neutropenen Patienten.
" Neben der totalen Anzahl der Granulozyten ist die
Dauer der neutropenen Phase wichtig fr die Risiko-
einteilung des Patienten hinsichtlich eines mglichen
Infekts.
" Insgesamt sind 75% aller Infektionen bei neutropenen
Patienten auf Bakterien und nur 5 - 15% auf Pilze zu-
rckzuf hren.
" Fever of unknown origin (FUO) ist ein neu aufgetre-
tenes Fieber ohne richtungsweisende klinische oder
mikrobiologische Infektionsbefunde.
Psychoonkologie
Die Psychoonkologie oder auch "psychosoziale Onkologie"
beschreibt einen interdisziplinren Ansatz, um die unter-
schiedlichen psychosozialen Aspekte von Krebserkrankungen
wissenschaftlich zu untersuchen. Verschiedene Fachgebiete
wie z. B. Medizin, Psychologie, Soziologie, Psychiatrie und
auch die Psychosomatik sind daran beteiligt (I Abb.1). Ziel
der Psychoonkologie ist es, durch Hilfestellung bei der Krank-
hei tsverarbeitung die Lebensqualitt des Patienten zu ver-
bessern. Trotz ihrer wissenschaftlich belegten Wirksamkeit
besteht gegenwrtig immer noch eine enorme Diskrepanz
zwischen dem theoretischen Bedarf und der praktischen
psychoonkologischen Betreuung von Krebspatienten in
Deutschland.
Zentrale Themen der Psychoonkologie
Im Mittelpunkt der heutigen psychoonkologischen Forschung
stehen neben der Psychotiologie von Krebserkrankungen
auch die Krankheitsverarbeitung und die Lebensqualitt der
Krebspatienten.
Psychotiologie
Die Untersuchung psychologischer Variablen, die in der Tu-
morgenese eine Rolle spielen, wird aufgrund widersprch-
licher und uneinheitlicher Ergebnisse als obsolet betrachtet.
Eine Ausnahme stellen in diesem Zusammenhang die Identi-
fikation und die Untersuchung des persnlichen Risikover-
haltens dar, z. B. in Bezug auf die Exposition gegenber Kan-
zerogenen bzw. die Wahrnehmung von Krebsfrherkennungs-
untersuchungen. Mittlerweile ist stattdessen vielmehr die
krankheits- und behandlungsbedingte Belastung ins Zentrum
der psychoonkologischen Forschungen getreten.
Kran kheitsverarbeitu ng
Studien zur Krankheitsverarbeitung untersuchen individuelle
Regulationsmechanismen von Krebspatienten zur Wiederher-
stellung ihrer durch die Krankheit vernderten emotionalen
Befindlichkeit. Das heutige Verstndnis basiert auf dem weiter-
entwickelten transaktionalen Theoriemodell von Folkman
und Lazarus. Grundstzlich geht man davon aus, dass der
Krankheitsverarbeitungsprozess eines jeden Patienten auf
mehreren Ebenen stattfindet (Denken, Fhlen, Handeln) und
ein kontinuierlicher Prozess der Auseinandersetzung des
Menschen mit seiner Krankheit und deren Folgen ist. Die sog.
Ressourcen sind in diesem Zusammenhang von groer Be-
deutung (I Tab. 1) , sie knnen den Verarbeitungsprozess in
positiver und negativer Weise beeinflussen.
I Netzwerk, Verbund I I Abb. 1: Netzwerk der psychoonkolo-
gisehen Betreuung von Krebspatienten.
[ 17]
I Pflegedienst I
I HOSPi~
/
\/ml;;':\1
Ir ' i:.'~
Spezialist, niedergelassen
(Radiologe, Internist,
Chirurg ... )
Psychoonkologe
Klinik
Lebensqualitt
Die Lebensqualitt ist ein weiterer Bereich der Psycho-
onkologie, auf dem intensive Forschung betrieben wird.
Stand in der Vergangenheit primr die Ouantitt der ber-
lebenszeit eines Patienten im Mittelpunkt der Therapie,
gewinnt heute mehr und mehr die Oualitt derselben an
Bedeutung. Zur Erfassung der Lebensqualitt bedient man
sich verschiedener Methoden:
~ Psychometrisch geprfte Erhebungsinstrumente ermitteln
Daten durch die Befragung von Patienten.
~ Kosten-Nutzen-Modelle verknpfen berlebenszeit und
Lebensqualitt miteinander.
Hauptkriterien der psychometrischen Anstze sind das sub-
jektive Krankheitserleben sowie die subjektive Einschtzung
der Funktionsfhigkeit in bestimmten Alltagssituationen.
Beide werden auch als "gesundheitsbezogene Lebensqualitt"
zusammengefasst.
Therapeutische Intervention
Nicht selten kommt es bei Krebspatienten nach der Diagnose-
steIlung zu psychischen Beeintrchtigungen, wobei Zeitpunkt
und Ausprgung individuell unterschiedlich sind. Im Rahmen
der psychotherapeutischen Behandlung von Krebspatienten
haben sich in den vergangenen Jahren unterschiedlichste
Therapiekonzepte etabliert, sodass mittlerweile alle etabIier-
 Zusatzwissen
104 I 105

I Tab. ,: Ressourcen des Menschen, auf die dieser im Rahmen seiner

Innere Ressou rcen uere Res sourcen Kra nkheitsverarbeitung zurckgreifen kann .
Patientenressourcen Soziale Ressourcen
~ Motivation ~ Familie, Freunde
~ Erfahrung ~ Arbeitsplatz, Freizeitaktivitten
~ Fhigkeiten ~ Beratungsstellen
~ Widerstandskraft ~ Materielle Ressourcen
~ Kulturelle Ressourcen
~ Glaubenssystem
~ Einbindung in religise Gemeinschaft

ten psychotherapeutischen Schulen vertreten sind . Die
wissenschaftliche Evidenz psychoonkologischer Therapie
hinsichtlich somatischer Zielparameter (Rezidivrate oder
berlebenszeitj ist gemischt. Im Gegensatz dazu haben Ana-
lysen psychosomatischer Interventionen im Hinblick auf die
Verringerung von emotionalem Stress, die Krankheitsver-
arbeitung und die Lebensqualitt einen hohen Evidenzgrad
gezeigt.
OJ~llfI:h. Behandlunpzle'e der psychoonkolocl-
Psychoonkologische Therapiemethoden
Die psychoonkologische Einzelbehandlung ist ein Hauptbe-
standteil der supportiven Psychotherapie von Krebspatienten.
Hierbei wird der Patient u. a. dahin gehend untersttzt, Pro-
bleme persnlicher und sozialer Art, die im Zusammenhang
mit der Erkrankung stehen, selbst zu lsen. Hufige Inhalte
sind:
In psychoedukativen Gruppentherapien stellen die emotio-
nale Auseinandersetzung sowie bende, erlebnisorientierte
Verfahren die zentralen Mechanismen der Therapieform dar.
Typische Elemente solcher Gruppentherapien sind:
~ Informationsaustausch ber die Erkrankung
~ Gegenseitige Untersttzung
~ Neuorientierung
~ Erlernen von Selbstkontrollstrategien
Eine weitere Interventionsform stellen Entspannungs-
techniken und gelenkte Imaginationstechniken dar. Hierbei
handelt es sich um bende und funktionell ausgerichtete Ver-
fahren. Neben bungen wie autogenem Training oder der
progressiven Muskelentspannung helfen Anstze wie die
gelenkte Imagination dem Patienten, Stresssituationen im
Zusammenhang mit der Krebserkrankung durch kontrollierte
Auseinandersetzung leichter bewltigen zu knnen.
Unter Kunst- und Ergotherapie werden unterschiedliche The-
rapieformen zusammengefasst. Man unterscheidet anhand
der verwendeten Medien zwischen Mal-, Musik- oder Tanz-
und Bewegungstherapie sowie dem therapeutischen Plasti-
zieren. Die Kunsttherapie versucht, das kreative Potenzial
des Patienten anzusprechen, um ihn damit in seiner seelischen
Auseinandersetzung mit der Krankheit zu untersttzen.

~ Sinnsuche und Sinnfindung

~ Neuorientierung
~ Vernderung von Werten
~ Eigene Ressourcen
~ Suche nach Perspektiven Zusammenfassung
Zentrale Themen der Psychoonkologie sind die
Verbesserung der Lebensqualitt der Patienten und
die Krankheitsverarbeitung .
Therapieziele psychoonkologischer Intervention sind
die Entwicklung aktiver Verarbeitungsstrategien,
die Ve rbesserung des Selbstwertgefhls sowie die
Reduktion von Angst, Depression und Hoffnungs-
losigkeit.
Tumor- und therapieassoziierte Notflle I
Tumorassoziierte Notflle
Obere Einflussstauungj
Vena-cava-superior-Syndrom
Durch eine Thrombosierung, Kompres
sion oder Infiltration der Vena cava su
perior kommt es bei diesem Syndrom zu gen. Auch die Chemotherapie kann im
einer Abflussbehinderung. Ca. 70 % aller klinischen Management des Vcavasu
diagnostizierten VcavasuperiorSyn
drome werden durch Bronchialkarzi
nome verursacht, wobei es bei 4- 5%
aller Bronchialkarzinompatien ten zur
Manifestation des Syndroms kommt.
Des Weiteren besitzen Patienten mit
hochmalignen NonHodgkin-Lympho
men oder Keimzelltumoren ein erhh-
tes Risiko, ein V-cava-superiorSyndrom kompressionssyndrom
zu entwickeln.
Trotz der Tatsache, dass ein V.-cava-supe-
rior-8yndrom hufig das erste Symptom
einer bis dato unbekannten Tumorerkran-
kung Ist, sollte man Immer ausschlieen,
dass die beobachteten Symptome nicht
durch eine Thrombose im Zusammen-
hang mit einem Venen katheter oder
einem Schrittmacherkabel verursacht
werden.
Klinisch fallen die Patienten durch eine
rasche Entwicklung der Symptomatik
auf. Die Einflussstauung fhrt zu einer
Dilatation der Halsvenen sowie der
vensen Gefe im Thoraxbereich. Des
Weiteren kann es zur Ausbildung eines
zervikofaszialen dems sowie von
demen in den Extremitten kommen.
Nicht selten leiden die Patienten an
Dyspnoe, Tachypnoe, thorakalen
Schmerzen und zeigen Symptome des
HornerSyndroms (Exophthalmus, Mio-
sis und Ptosis).
Therapiert wird das Vcava-superior-
Syndrom initial u. a. durch Bettruhe
(Lagerung des Patienten mit erhhtem
Oberkrper) und Sauerstoffgabe. Des
Weiteren wird bei Bedarf eine antide-
matse Therapie durchgefhrt, wobei
eine forcierte Diurese aufgrund der er-
hhten Thrombosegefahr vermieden
werden sollte. Eine zustzliche prophy-
laktische Antikoagulation wird kontro-
vers diskutiert, da deren Stellenwert
noch nicht gesichert dargestellt werden
konnte.
Weitere Manahmen, z. B. bei Patienten
mit einem SCLC oder hochmalignem lrer Schwche oder rascher muskulrer
NHL, die an einer bedrohlichen tumor Ermdbarkeit kommen.
bedingten Atemwegsobstruktion leiden, Pathophysiologisch knnen der Kom-
ist die notfallmige Radiotherapie. pression des Rckenmarks viele Ursa-
Hierbei erfolgt ein Ansprechen auf die chen zugrunde liegen: zum einen epi-
Strahlentherapie innerhalb von 3 - 7 Taduraler, leptomeningealer oder intra-
medullrer Tumorbefall, d. h. Befall der
Hute um das Rckenmark, zum ande-
periorSyndroms Anwendung finden , ren intraspinale oder subdurale Hm-
vorausgesetzt, der Tumor ist sensibel atome. Massiver Befall der paraspinalen
genug. Im Vergleich zur Strahlenthera- Lymphknoten kann ebenfalls zur Sym-
pie ist der Zeitraum bis zur Verbesse- ptomatik des Rckenmarkskompres-
rung der Symptomatik im Durchschnitt sionssyndroms fhren. Nicht selten sind
lnger. schwere neurologische Beschwerden
die einen akuten Verlauf nehmen, z. B.
Rckenmark- und Kauda- eine "Ouerschnittssymptomatik", durch
die tumorbedingte Zerstrung eines
Am hufigsten kommt es durch Meta- Wirbelkrpers verursacht.
stasen von Bronchial-, Mamma oder Die Therapie des Rckenmarkskom-
Prostatakarzinomen zu einer Einengung pressionssyndroms, das durch eine ma-
bzw. Kompression des Rckenmarks. ligne neoplastische Erkrankung hervor-
Der am hufigsten beeintrchtigte Ab- gerufen wird, bentigt eine multimodale
schnitt des Rckenmarks befindet sich Heran~ehensweise und ein interdiszipli-
im thorakalen Abschnitt der Wirbel- nres Arzteteam. Fr die Prognose der
sule. entstandenen neurologischen DefiZite
gelten die Dauer der Kompression, die
neurologische Symptomatik vor Thera-
Insgesamt entwickeln ca. 5% aller
Patienten Anzeichen einer Knochen-
piebeginn sowie die Frage, ob durch die
markskompression. Therapie eine Dekompression der Spinal-
marks erreicht werden konnte, als be-
deutsam.
Die Patienten leiden u. a. in Abhngig- Der Chirurgie kommt im Rahmen der
keit von der Lokalisation an neurologi- Therapie ein besonderer Stellenwert zu'
schen Symptomen sowie radikulren sie ermglicht vor allem eine schnelle '
Schmerzen, wobei die Geschwindigkeit Druckentlastung, z. B. bei einer Wirbel-
der Symptomentwicklung ebenfalls sehr krperfraktur. Auch die Strahlentherapie
variabel ist, von schleichend bis sehr ist von groer Bedeutung, vor allem in
schnelL Neben der Lokalisation ist auch der prophylaktischen Bestrahlung von
der zugrunde liegende Entstehungs- Wirbelkrpermetastasen, um somit der
mechanismus bedeutsam fr die Sym- Entstehung einer neurologischen Sym-
ptomatik der Patienten. ptomatik vorzubeugen.
Schmerzen treten in 90% der Flle auf, Die Chemotherapie findet nur in weni-
wobei sie hufig dem betroffenen Wir- gen Fllen Anwendung, z. B. bei strah-
belkrper zugeordnet und durch Bewe lensensiblen, hochmalignen NHL oder
gung verstrkt werden knnen. Des beim Ewing-Sarkom, wobei man auf-
Weiteren entstehen hufig Symptome grund des lngeren Ansprechens der
wie bei einer radikulren Symptomatik Tumoren nur bei geringgradigen neuro-
oder einer segmentalen oder generalisier- logischen Ausfllen und langsamer
ten Myelopathie. Hierbei berichten Pa- Progredienz der Symptome eine Che-
tienten bei einer Kompression in Hhe motherapie durchfhrt.
der Cauda equina u. a. von symmetri
schen Parsthesien und Sensibilitts Perikarderguss
strungen. Des Weiteren kann es zu 5% aller Tumorpatienten entwickeln
motorischen Ausfllen wie zu Blasen einen Perikarderguss, der auf den mali-
und Mastdarminkontinenz bzw. Blasen gnen neoplastischen Prozess zurckzu-
oder Mastdarmlhmung sowie musku- fhren ist; insgesamt kann man bei je.
 Zusatzwissen
~----------------------------------------------~~~~~ 106 I 107

I Abb. 1: Typischer Befund eines Perikard-

ergusses (Pfeile markieren den Befund). [101

dem zehnten onkologischen Patienten oder Zyanose. Zustzlich kann es zu ~ Nackensteifigkeit aufgrund menin-
einen Perikarderguss nachweisen. Tumo- Husten, thorakalen Schmerzen, Dys- gealer Infiltration
ren, bei denen hufig das Perikard invol-pnoe oder auch Synkopen kommen. ~ Krampfanflle
viert ist, sind: Diagnostisches Mittel der Wahl ist die ~ Vegetative Strungen (Atemregula-
Echokardiografie, des Weiteren kann in tionsstrungen oder auch Hyper- oder
~ Brustdrsenkarzinome der Rntgenaufnahme des Thorax eine Hypotonie)
~ Bronchialkarzinome ergussbedingte Herzsilhouettenvernde-
~ Ovarialkarzinome rung beobachtet werden. Eine Perikar- Pathophysiologisch wird die Erh-
~ Hodgkin- sowie Non-Hodgkin-Lym- diozentese ist vor allem zur Durchfh- hung des Hirndrucks in vielen Fllen
phome rung einer bakteriologischen (Differen- auf eine Metastasierung eines extra-
zialdiagnostik), histologischen und kraniellen Primrtumors zurckgefhrt.
zytologischen Untersuchung der Erguss- Insgesamt sind primre Hirntumoren
flssigkeit von Bedeutung. nur fr 10% aller intrakraniellen Druck-
Therapeutisch ist neben der Drainage steigerungen verantwortlich. Maligne
des Ergusses die Chemotherapie der Tumoren, bei denen hufig eine Meta-
onkologischen Grunderkrankung indi- stasierung ins ZNS beobachtet werden
Klinisch ist der Symptomverlauf sehr ziert. Die Strahlentherapie ist in diesem kann, sind Mamma- oder Bronchialkar-
variabel, u. a. ist er bedingt durch die Zusammenhang nur von sekundrer zinome, maligne Melanome oder Nie-
Geschwindigkeit der Ergussentstehung, Bedeutung. renzellkarzinome. Des Weiteren kann
der Menge des Ergusses sowie der es auch durch einen meningealen Befall
Anpassungsfhigkeit des Perikards. Intrakranielle Drucksteigerung im Rahmen einer Lymphom- oder Leuk-
Generell kann dem Perikarderguss eine Die Erhhung des intrakraniellen mieerkrankung zu einer Steigerung des
direkte Infiltration des Gewebes oder Drucks im Rahmen einer malignen neo- Hirndrucks kommen.
auch eine lymphogene oder hmato- plastischen Erkrankung erfolgt bei ca. Therapeutische Manahmen nach
gene Metastasierung des Tumors zu- 20-30% aller Patienten und gehrt des- der Hochlagerung des Oberkrpers sind
grunde liegen. Letztere Metastasen halb zu den hufigsten neurologischen die Gabe von Dexamethason oder ggf.
sind als solche klinisch inapparent, sie Therapienotfllen in der Onkologie. In Mannitol. Im Gegensatz zur Chemo-
werden i. d. R. erst bei einem Perikard- den meisten Fllen wird der Anstieg des therapie, die zur Reduktion einer Hirn-
ergussvolumen von 200-400 ml kli- Hirndrucks durch die Metastasen extra- drucksteigerung nur in Ausnahmefllen
nisch relevant, wenn es zu einer Beein- kranieller Tumoren verursacht. Verwendung findet, hat die Strahlen-
flussung der Hmodynamik des Herzens Die klinische Symptomatik der Pa- therapie eine groe therapeutische
kommt. tienten hngt vor allem von Ausma Bedeutung. Ein chirurgischer Therapie-
Ein charakteristisches Symptom eines und Lokalisation ab; u. a. kann es zu ansatz wird nur in wenigen Fllen ver-
Perikardergusses ist der sog. Pulsus pa- psychischen Vernderungen wie einer folgt, z. B. bei Verlegung des Ventrikel-
radoxus. Hierbei erfolgt ein endinspira- gesteigerten Gereiztheit oder Antriebs- systems. Hufig muss dabei der Nutzen
torischer Abfall der Blutdruckamplitude strung kommen. Hufig sind ausge- einer operativen Metastasenresektion
um > 10 mmHg. Weitere, jedoch weni- prgte Kopfschmerzen ein Erstsymptom, gegen die zu erwartenden neurologi-
ger spezifische Symptome sind Zeichen weitere unspezifische Symptome sind schen Defizite abgewogen werden.
der Herzinsuffizienz, deme, Hepato- belkeit oder Erbrechen. Weitere Sym-
splenomegalie sowie Halsvenenstauung ptome knnen sein:
Tumor- und therapieassoziierte Notflle 11
LeukostasejHyperviskositts- tid PTH-rP, das wie das Parathormon zu gleichs der Natriumkonzentration Ge-
syndrom einer gesteigerten Freisetzung von Kal- genstand aktueller Diskussionen ist
Hierbei kommt es durch vermehrte oder zium aus den Knochen fhrt
abnorme Plasmaproteine oder auch Das klinische Bild der Hyperkalzmie Hypoglykmie
korpuskulre Bestandteile des Bluts zu ist facettenreich, initial sind die Patien- Die Hypoglykmie kommt vor allem bei
einer starken Erhhung der Blutviskosi- ten hufig beschwerdefrei und entwi- Insulinomen oder bei neuroendokrinen
tt Diese Erhhung fhrt in vielen Or- ckeln erst im fortgesch rittenen Stadium Tumoren als paraneoplastisches Syn-
ganen zu einer Beeintrchtigung ihrer klinische Symptome: drom vor_ Auch kann eine spontane
Funktionen_ Hypoglykmie bei ausgedehntem Leber-
Am hufigsten findet man das Leuko- ~ Kardial: OT-Zeit-Verkrzung oder befall oder sehr groen Tumormassen
stasesyndrom bei Patienten mit einer Arrhythmien auftreten _
CML Generell kommt es bei myelo- ~ Neuromuskulr: Adynamie, Hypo- Pathophysiologisch liegen der Hyper-
ischen Leukmien hu figer zu einem reflexie, Bewusstseinseintrbungen glykmie eine inadquate Synthese von
Leukostasesynd rom als bei lymphati- ~ Renal: Polyurie, Polydipsie Insulin oder insu linhnlichen Substan-
schen Leukmien_ Die klinische Sym- ~ Gastrointestinal: Inappetenz, bel- zen zugrund e_ Des Weiteren kann es
ptomatik ist vielfltig, wobei eine Sym- keit, Obstipation, Pankreatitis zur Interaktion zwischen den Antidia-
ptomentrias aus Sehstrungen, neuropsy- betika und verwendeten Zytostatika
chiatrischen Strungen und Blutungen Therapeutisch gibt es drei Prinzipien, kommen. Durch einen ausgedehnten
charakteristisch ist. Des Weiteren leiden auf denen die Behand lung der Hyper- Leberbefall erfolgt eine Verringerung der
di e Patienten hufig an unspezifischen kalzmie basiert: die Reduktion der Glykogenreserven sowie bei sehr stoff-
Symptomen wie Mdigkeit, Schwche, enteralen Kal ziumresorption, die Hem- wechselaktiven Tumoren eine starke
periph eren Polyneuropathien oder auch mung der Kalziummobilisierung sowie Erhhung des Glukoseverbrauchs_
pulmonalen Komplikationen_ Weitere eine Steigerung der Urinkalziumaus- Therapeutisch wird neben einer Thera-
Symptome knnen sei n: scheidung_ pie der Grunderkrankung eine rein sym-
ptomatische Behandlung durChgefhrt
~ Haut- und Schleimhautblutungen Hyponatrimie bei inadquater
~ Zephalgien, Tinnitus oder Bewusst- ADH- Sekretion (SIADH) Therapieassoziierte Notflle
seinsstrungen Vor allem bei kleinzelligen Bronchial-
~ Visusverschlech terungen karzinomen kommt es in ca. 10% aller Die im Verlauf einer Tumortherapie am
~ Herz- und Niereninsuffizienz Flle zu einer gesteigerten Sekretion des hufigsten entstehenden Notflle sind
antid iuretischen Hormons [ADH)_ Paravasate sowie das Tumorlysesyn-
Therapeutisch fhrt man bei einem Durch AD H erfolgt in den Nieren eine drom_
Leukostasesynd rom Aderlsse (Poly- erhhte Retention von Wasser, was u_ a_
zythmie), Thrombopherese (Thrombo- zu einer Hyponatrimie und Hypervol- Zytostatika pa ravasate
zythmie) oder eine Leukapherese mie des Plasmas sowie einer Hyper- Hierbei kommt es zur fehlerhaften Ver-
(Leukostase) in Kombination mit einer osmolaritt des Urins fhrt Neben der abreichung von Chemotherapeutika in
zytostatischen Therapie durch _Bei einer paraneoplastischen PrOduktion durch die Haut statt ins Gef_ Hierdurch
erhhten Plasmaviskositt findet vor ein Bronchialkarzinom kann es auch im kann es in Abhngigkeit vom verab-
allem die Plasmapherese Anwendung_ Rahmen von Nebenwirkungen whrend reichten Zytostatikum zu einer Schdi-
Sollte es dennoch weiterhin zu Gerin- der Therapie mit Zytostatika, Neuro- gung des umliegenden Gewebes kom-
nungsstrungen kommen, kann eine leptika oder Antidepressiva zu einem men_ Nach dem Untergang des gesch-
Substitution mit Frischplasma durch- SIADH kommen_ digten Gewebes besteht die Gefahr, dass
gefhrt werden_ Klinisch manifestiert sich die Hyponatri- die schdigenden Substanzen erneut
mie in Abhngigkeit vom Serumnatri- freigesetzt werden und als letzte thera-
Hyperkalzmie umgehalti so kann es bei schwerem Ver- peutische Mglichkeit nur eine chirur-
Dieses tumorassoziierte Syndrom kann lauf zu einem Koma des Patienten kom- gische Entfernung des Gewebes brig
grundstzlich bei allen Tumorarten auf- men_ Anfnglich leiden die Patienten bleibt.
treten, wobei es jedoch vermehrt bei bei akuter Hyponatrimie unter Kopf-
Mamma-, Bronchial- und Nierenzellkar- schmerzen, Halluzinationen oder auch ~ Substanzen mit geringer Toxizitt
zinomen sowie Myelomen diagnosti- Krampfanfllen. (wenn paravasal verabreicht)
ziert wird. Ursache ist entweder eine Therapeutisch steht in Abhngigkeit - Docetaxel
ausgedehnte Knochenmetastasierung von den Natriumwerten die Besserung - Topotecan
oder die Synthese von Proteinen, die der akuten Symptomatik im Vorder- - Methotrexat
den physiologischen Knochenstoff- grund, sofern die Natriumkonzentration ~ Substanzen mit miger Toxizitt
wechsel beeinflussen_ Ein Beispiel hier- nicht unter 120 mmol/ l sinkt, wobei - Bleomycin
fr ist das parathormonverwandte Pep- die ideale Geschwindigkeit des Aus- - Etoposid

~ Substanzen mit starker Toxizitt
- Doxorubicin
- Vinblastin
Klinisch kann es akut zu Schmerzent-
wicklung, Rtung oder dembildung
kommen, auch besteht die Mglichkeit
einer systemischen Reaktion wie bel-
keit oder Erbrechen. Nach einigen
Tagen wird dann eine Gewebsnekrose
erkennbar, wobei vor allem die Gefahr
der Superinfektion besteht. Prophylak-
tisch sollten u. a. die Zytostatika nur
durch geschultes Personal verabreicht,
die Lage des Zugangs vor Gabe des
Zytostatikums geprft und der Patient
whrend der Verabreichung des Medi-
kaments beaufsichtigt werden. Des
Weiteren sollten Zytostatika mit starker
lokaler Toxizitt, wenn mglich, immer
ber einen zentralvensen Zugang ver-
abreicht werden.
Therapeutisch ist ein Paravasat wie
ein akuter Notfall zu behandeln, dabei
unterteilt man die Manahmen grob in
Basis und substanzspezifische Ma-
nahmen (I Tab. 1l.
Tumorlysesyndrom
Bei Patienten, die an Tumoren erkrankt
sind, die sehr schnell proliferieren und
gut auf eine zytostatische Therapie
ansprechen, kann es im Rahmen ihrer
Behandlung zu einem sog. Tumorlyse-
syndrom kommen. Prdestiniert hierfr
sind akute Leukmien oder hochmali-
gne NHL, bei soliden Tumoren tritt die-
ses Syndrom seltener auf. Im Rahmen
des therapieinduzierten Tumorzerfalls
kommt es pathophysiologisch zu einer
vermehrten Freisetzung intrazellularer
Substanzen, deshalb kann es u. a. zu
einer Hyperphosphatmie, Hyperurik-
mie oder Hyperkalzmie kommen. Zu
den Faktoren, die das Entstehen eines
Tumorlysesyndroms begnstigen, zh-
len eine vorbestehende Niereninsuffi-
zienz oder Dehydratation.
Klinisch kann sich das Tumorlyse-
syndrom sehr variabel prsentieren,
die Symptome reichen von eher leich-
teren Beschwerden wie belkeit, Er-
brechen oder Lethargie hin zu akuten
lebensbedrohlichen Zustnden (Be-
wusstseinstrungen, Herzrhythmus-
strungen l:
Zusatzwissen
108 I 109
~ Kardiologisch: Herzrhythmusstrun- Um der Entstehung eines Tumorlyse-
gen bedingt durch eine Hyperkalmie syndroms vorzubeugen, sollte zuerst das
~ Nephrologisch: Nephrokalzinose und Risiko der Entstehung eines solchen ab-
Uratnephropathie geschtzt und dann im Verlauf der The-
~ Metabolisch: Hypoglykmie rapie u. a. eine ausreichende Flssig-
~ Neurologisch: Apathie, Bewusstseins- keitszufuhr gesichert werden. Auch
strungen eine engmaschige laborchemische Kon
~ Hmatologisch: Verbrauchskoagulo- trolle sowie ein vorsichtiger Beginn der
pathie, Hmolyse Therapie knnen die Entstehung des
Tumorlysesyndroms vermeiden helfen.
Substanzspezifische Manahmen bei Paravasation (n. TUZ Uni Ulmj www.uni-ulm.de/klinik/tzu)
Substanzen Spezifische Manahmen
~ Lokale Klte fr 15 min. sechsstndlich Eispackung fr mind. drei Tage oder
... Amsacrin
~ Cis platin Abdeckung mit Eisbeuteln fr 24 h
~ Dactinomycin ~ Lokale App li kation von 99%igem Dimethylsulfoxid (DM SO) mit ei nem Wattetrger
~ Daunorubicin alle 3 - 4 h fr mind. drei Tage (besser: 14 Tage). Auftragen und an der Luft trocknen
~ Doxorubicin lassen. Das Intervall kann ab Tag 4 auf sechs Stunden verl ngert werden .
~ Epirubicin
~ Idarubicin
~ Mitomycin
~ Mitoxantron
~ Daunorubicin liposomal ~ Lokale K lte fr 15 min, sechsstnd li ch Eispackung fr mind. drei Tage od er
~ Doxorubicin liposomal Abdeckung mit Eisbeuteln fr 24 h
~ Cave! Kein DM SO anwenden. Aufgrund der Eigenschaften von DMSO ist die Frei-
setzung der Anthrazyk lin e aus den Liposomen und damit eine grere Schdigung
zu befrchten!
~ Vinblastin ~ Loka le Untersprilzung mit Hyaluronidase: 4 - 8 Amp. a 150 IE. Die grozgige
... Vincristin Unterspritzung der Paravasatregion verursacht starke brennende Schmerzen. Die
~ Vindesin Nuuenabwgung ist dennoch positiv!
~ Vinorelbin ~ Gabe eines oralen Analgetikums erwgen
~ Lokale milde trockene Wrme fr bis zu 24 h (Cave! Feuchte Wrme mazeriert
das Gewebe und frdert die nekrotische Wirkung!)
Paclitaxel ~ Lokale Unterspritzung mit Hyaluronidase: 4 - 8 Amp. a 150 IE. Die grozgige
Unterspritzung der Paravasatregion verursacht starke brennende Schmerzen.
Die Nutzenabwgung ist dennoch positiv!
~ Gabe eines oralen Analgetikums erwgen
~ Sei Paclitaxel ist eine Wrmeanwend ung nicht ntzlich.
Dacarbazin Cava! Kein Sonnenlicht!
Oxaliplatin Cave! Keine ka lten Umschlge!
I Tab. 1: Manahmen bei Paravasation. [19}
Zusammenfassung
Komplikationen whrend einer Therapie kann man grob in tumor- und
therapieassoziiert unterteilen.
Das V.-cava-superior-Syndrom ist in 50 - 60% der Flle das erste Symptom
einer bis dato nicht diagnostizierten Tumorerkrankung.
Bei schnell proliferierenden Tumoren kann es innerhalb krzester Zeit zur
Symptomatik einer Rckenmarkskompression kommen, ohne dass hierfr
ein akutes traumatisches Ereignis stattgefunden haben muss_
10% aller Tumorpatienten entwickeln einen symptomatischen Perikard-
erguss.
Supportive Therapie
Im Rahmen dieses Kapitels werden
einige Aspekte der supportiven Therapie
in der Onkologie behandelt. Jeden As-
pekt dieses essenziellen Teils der onko-
logischen Therapie zu behandeln wrde
jedoch den Rahmen dieses Buches
sprengen, weshalb bei grerem Inter-
esse ein entsprechendes Fachbuch zu-
rate gezogen werde n sollte_
Antiemese
Die Sym ptome Anorex ia (Appetitlosig-
keit), Nausea (belkeit) und Emesis
(Erbrechen) werden von vielen Patien-
ten im Verla uf ihrer chemotherapeuti-
schen Behandlung beschrieben, sie wer-
den auch unter dem Begriff "ANE-Syn-
drom " zusammengefasst. Nicht selten
fhren diese Symptome ohne entspre-
chende Therapie zu einem Abbruch der
Behandlung, weshalb eine effiziente
antiemetische Behandlung essenzieller
Bestandteil vieler onkologischer Thera-
pieschemata ist.
Insgesamt untersc hei det man drei For-
men von Emesis: die innerhalb von
24 Stunden auftretende akute, die ver-
zgerte (2 - 5 Tage nach Eintri tt) und
eine antizipatorische Emesis_ Letztere
ist vor allem psyc hisch bedingt und
kann vor, whrend und nach einer
z. B. Hirnmetastasen. Metabolische
Strungen, die zu belkeit und Erbre
ehen fhren, sind Elektrolytstrungen,
Strungen des SureBasen-Haushalts
oder eine Leberinsuffizienz. Unter funk-
tionellen Ursachen der Emesis versteht
man sensorische Irritationen sowie
chronische Erschpfung oder and ere
psychische Faktoren.
Risikofaktoren und Therapie
Die Risikofaktoren werden in patienten-
spezifische, tumorbedingte und zyto-
statikaspezifische Faktoren unterteilt.
Patienten weiblichen Geschlechts in
einem Alter von unter 35 Jahren mit
einer positiven Anamnese fr chemo-
therapieind uzierte Emesis haben ein
erhhtes "Erkrankungsrisiko" . Weitere
patientenspezifisc he Risikofaktoren sind
eine ngstliche Grundhaltung sowie ein
schwaches soziokonomisches Umfeld.
Tumorassoziierte Risikofaktoren
sind eine hohe Malignitt sowie ein fort-
geschrittenes Tumorstadium.
Die zytostatikaspezifischen Risiko-
faktoren bezeichnen das emetogene
Potenzial unterschiedlicher Substanzen,
bersicht ber gngige Antiemetika
von denen nachfolgend einige exempla
risch aufgefhrt sind:
~ Zytostatika mit hohem emetogenem
Potenzial, d. h. Hufigkeit des Erbre-
chens > 90 %: Carmustin, Cisplatin,
Cyclophosphamid
~ Zytostatika mit moderatem Potenzial
(30 -90% d. Flle): Carboplatin, Dano-
rubicin, Epirubicin
~ Zytostatika mi t geringem Potenzial
(10 - 30% d. Flle) : Cetuximab, Etopo-
sid, Gemcitabin
~ Zytostatika mit minimalem Potenzial
10% d. Flle) : Bleomycin, Vinblastin
Die im Rahmen der Therapie verwen-
deten Substanzen werden nach ihrem
Wirkspektrum sowie dem emetogenen
Potenzial der in der Behandlung ein-
gesetzten Medikamente ausgeWhlt
(I Tab. 1). Auf der 2004 stattgefunde-
nen Konsensuskonferenz der Multi
national Association of Supportive Care
in Cancer (MASCC) wurden die heute
noch gltigen Therapierichtlinien fr
akute und verzgerte Emesis fes tgelegt
(I Tab. 2).

Chemotherapie vorkommen. Ursache Subst anz- Prparat e Angriffspunkte Antiemetische Nebenwirkungen

ist in den meisten Fllen eine nicht aus- gr uppe (Beispiele) Wirksamkeit

reichende Emesisprophylaxe in vorhe- 5-HT3- Ondansetron 5-HT3-Rezeptor Hoch Mdigkeit

rigen Zyklen, wesha lb als beste Therapie Rezeptor- Tropisetron Kopfschmerzen
Antagonis ten Granisetron Obstipation
eine ausreichende Prophylaxe vor dem Dolasetron
ersten Zyklus der Chemotherapie ange- Pa lonosetron
sehen wird . Substituierte Metoclopramid Dopamin-D2-Rezeptor Hoch Extrapyramidale Dysk inesien
Die akut eintretende Emesis beginnt Benzamide Alizaprid (Antido t : Akineton)
Sedierung
whrend bzw. unmittelbar nach der
Chemotherapie, wobei die Dauer von Neurokini- l - Aprepitant Neurokinin- 1-Rezeptor In Kombinat ion Obstipation
Rezeptor- hoch Diarrh
Patient zu Patient variiert. Typisch fr Mdigkeit
An tagonisten
cisplatinhaltige Therapie ist das Auf- Tran saminasenaktivitts.
treten der verzgerten Emesis, die anstieg

2 - 5 Tage nach der Behandlung auf- Kortikosteroide Dexamethason Chemorezeptorentrig- Mittel Perianale Irritat ion
gerzone (Membran- Kopfschmerzen
treten kann_ Methylprednisolon
stabilisierung') Blutzuckerspiegelentgleisung
Klinisch muss man bei einem onkologi-
Neuroleptika Levomepromazin Dopamin-D2-Rezeptor Mittel Sed ierung
schen Patienten neben der Chemothe- Promethazin Extrapyramidale Dyskinesien
rapie andere Ursachen fr die belkeit Triflupromazin
und das Erbrechen ausschlieen_ Hier- Domperidon
Haloperidol
bei handelt es sich um organische, me-
Muscarincholinerger Gering Sedierung
tabolische und funktionelle Ursachen. Antih istaminika Dimenhydrinat
Rezeptor
Organische Ursachen knnen im Gas-
Benzodiazepine Diazepam Limbisch es System Gering Sedierung
trointestinaltrakt zu finden sein, z_ B. bei
Lorazepam
einem mechanischen oder paralytischen
Ileus, oder neurologischer Genese sein, I Tab. 1: Antieme ti ka. die k linisch im Rahm en der onko logischen Antiem ese verwendet werden . [191

Schme rztherap ie
Im Rahmen der onkologischen Schmerz-
therapie wird der Entstehungsmechanis-
mus des Schmerzes in zwei Gruppen
unterteilt: zum einen in den nozizepti-
ven Schmerz, der durch die Stimulation
von Nozizeptoren der Haut oder innerer
Organe hervorgerufen wird, und zum
anderen in den neuropathischen
Schmerz, der durch die Affektion peri-
pherer Nerven, aber auch des sympa-
thischen Nervensystems entsteht. Eine
weitere Schmerzart dieser Gruppe ist
der Phantomschmerz, der nach der
Durchtrennung afferenter Nerven ent-
stehen kann .
Auch die tiologie des Schmerzes ist
von therapeutischer Bedeutung; hier dif-
ferenziert man zwischen drei Gruppen:
den durch die Therapie, den Tumor
selbst oder durch Begleitmorbiditten
verursachten Schmerz.
~ Tumorbedingt: Befall von Organen,
Infiltration vom Nervensystem
~ Tumorassoziiert: Thrombosen,
paraneoplastische Syndrome
~ Therapieassoziiert: Polyneuropathie,
Mukositis
Die Schmerztherapie ist prinzipiell da-
rauf ausgelegt, den Schmerz zu reduzie-
ren, ohne dabei einen negativen Effekt
auf die Lebensqualitt des Patienten zu
haben. Um dies zu ermglichen, gibt es
einige grundlegende Prinzipien, von
denen nachfolgend einige beschrieben
sind:
~ Oraler Applikation ist der Vorzug
vor transdermaler Applikation zu geben.
~ Lang wirksame Schmerzmittel
[Basistherapie) sind mit kurz wirksa-
men Medikamenten zur Behandlung
von Schmerzspitzen zu kombinieren.
~ Die Therapie sollte ein festes Ein-
nahmeregime ermglichen.
Grundlegendes Schema der Schmerz-
therapie hinsichtlich der verwendeten
Medikamente ist das der WHO, bei dem
man grob drei Stufen unterscheidel:
~ Stufe I: Nicht-Opioid-Anal getikum +
Adjuvans
~ Stufe 11: Schwach wirksames Opioid
Zusatzwissen
110 I 111
Therapievorschlag bei akuter und verzgerter Emesis gem emetogenem Potenzial
[mod. N. Koeller et al.: www. Mascc.org]
Kategorie Akute Emesis Verzgerte Emesis (Tag 2 vor Chemotherapie-
(Tag 1 vor Chemotherapieeinleitung) behandlung und folgende Tage)
Hoch 5-H T3 + Oex (20 mg) Dex (2-maI 8 mg / d ber 2 - 3 Tage) + Aprep itant
+ Aprepitant (125 mg) (80 mg p.o. Tag 2 + 3)
Moderat 5-HT3 + Oex (10 - 20 mg) Dex (2-maI4-8 mg / d ber 2- 3 Tage), Oex
+ 5-HT3, HT3 , MCP oder MCP + 5-HT3
Gering Oex (4-20 mg), MCP oder andere Keine Therapie
(Neuroleptika, Anti histaminika, Benzodiazepine)
Minima l Keine Therapie Keine Th erapie
5-HT3 = 5-HT3- Rezeptor-Anlagonist, OEX = Oexamethason, MCP = Metoclopramid
I Tab. 2: Th erapierich tii nien f r ak ute und verzgerte Emesis. [19J
+ Nicht-Opioid-Analgetikum + Adju- Fe rtilittserhaltende
vans Manahmen
~ Stufe III: Stark wirksames Opioid + Fr immer mehr onkologische Patienten
Nicht-Opioid-Analgetikum + Adjuvans ist, u. a. aufgrund therapeutischer Fort-
schritte, die Frage nach fertilittserhal-
Bleibt die systemische Schmerztherapie tend en Manahmen zunehmend von
ohne Erfolg oder sind die Nebenwirkun- Interesse. Den Patienten die Mglich-
gen zu gravierend, kann eine invasive keit zu geben, nach berstandener
Therapie erwogen werden. Hierbei kann Krebserkrankung eine Familie zu grn-
man im Rahmen der rckenmarknahen den, ist von groer Bedeutung hinsicht-
Regionalansthesie, z. B. bei diffusen lich ihrer Lebensqualitt.
ossren Schmerzen durch die epidurale Zum einen gibt es die Mglichkeit der
oder intrathekale Injektion von Opioi- Kryokonservierung von Spermien, im
den, dem Patienten Linderung verschaf- Rahmen derer eine Konservierung von
fen, Eine weitere Technik ist die perku- mnnlichen Spermien in flssigem
tane Neurolyse, bei der z. B. Ethanol am Stickstoff erfoJgt, um bei einer Infertili-
Ganglion coeliacum injiziert wird. tt nach der Therapie durch reproduk-
Die Radiotherapie ist ebenfalls Bestand- tionsmedizinische Verfahren eine
teil der palliativen onkologischen Schwangerschaft zu ermglichen.
Schmerztherapie, ihr Vorteil ist u. a. die Fr Frauen hat das Bewahren der Ova-
schnelle Wirkung und die hohe An- rialfunktion groe Bedeutung, zum
sprechrate. Ind ikationen sind Metasta- einen um einen spteren Kinderwunsch
sen im Bereich der Knochen oder des zu ermglichen, zum anderen um eine
ZNS sowie Kompressionssyndrome im vorzeitige Menopause zu verhindern.
Bereich der Wirbelsule.
Zusammenfassung
Drei Formen der chemotherapieinduzierten Emesis werden differenziert:
akut, verzgert und antizipatorisch, Ihre Therapie ist integraler Bestandteil
einer qualitativ hochwertigen Tumortherapie.
Das Tumorschmerztherapieschema der WHO differenziert zwischen drei
Stufen der Therapie mit unterschiedlichen Medikamentenkombinationen.
Jeder Patient sollte im Vorfeld einer sterilittsmindernden Therapie ber
die zur Verfgung stehenden fertilittserhaltenden Manahmen aufgeklrt
werden.
Auswirkungen eines Tumors auf den Krper
Tumoren knnen unterschiedliche Aus- Fistelbildung System ische Auswirkungen
wirkungen auf den Organismus haben,
zum einen lokal, z. B. durch verdrn Aufgrund von Tumornekrosen kann es Hierbei handelt es sich um Symptome ,
gendes und invasives Wachstum, und zu einer unphysiologischen Verbindung die vor allem durch die Sekretion von
zu m anderen systemisch, z. B. durch zwischen zwei Organen kommen ; so Hormonen, durch den Metastasierungs-
Sekretion von Hormonen bzw. Stoff- knnen z. B. bei Tumoren im Rektum prozess und den tumoreigenen
wechselprodukten. Neben diesen defi- oder in der Vagina Rektovaginalfisteln Stoffwechsel hervorgerufen werden
nierten Gruppen existieren noch die entstehen. (I Abb. 2).
paraneoplastischen Syndrome. Dabei
hand elt es sich um Krankheitszustnde, Stenosierung Tumorkachexie
die nich t direkt mit den lokalen und sys-
tem ischen Auswirkungen des Tumors Tumorbedingte Stenosen trelen hufig "Tumorkachexie" bezeichnet die Ver-
zu erkJren sind. in Organen kanalikulrer Art auf, z. B. schlec hterung des Aligemein- und
im Magen-Darm-Trakt, im Tracheobron- Ernhrungszustand s eines Patienten.
lokale Tumorauswirkungen ch ialsystem oder auch in den ableiten- Typische Symptome sind Abmagerung,
den Harnwegen. Dort kann es durch die Kraftverlust, Appetitlosigkeit sowie
Die h ufi gsten lokalen Tumorauswirkun- Gewebsvermehrung von einer Lumen- Apathie. Die genaue Pathogenese dieser
gen aufgrund von Tumorexpansion und einengung bis hin zu einem kompletten systemischen Auswirkung ist noch nicht
Nekrotisierung von Tumorgewebe sind Verschluss kommen. gekJrt. Man geht davon aus, dass Stoff-
(I Abb . I): wechselprodukte des Tumors den kata-
Kompression bolen Stoffwechsel des Krpers erhhen_
~ Stenosierung Zustzlich knnen lokale TumoraUSWir-
~ Fistelbildu ng Tumorgewebe kann des Weiteren durch kungen z. B. im Magen-Darm-Trakt oder
~ Kompression Kompression anderen Gewebes zu im ZNS dazu fhren, dass es zu Strun-
~ Blutungen dessen Schdigung bzw. Funktionsein- gen der Nahrungsve rwertung und -auf-
schrnkung fhren. nahme kommt.
Zustzlich kann es bei jedem Tumor zu
speziellen lokalen Auswirkungen kom Blutungen Tumoranmie und Tumorfieber
men. So fh rt z. B. ein Osteosarkom ver-
strkt zu Knochenbrchen. Blutungen knnen durch Ulzerationen Neben der Kachexie knnen Tumor-
und Nekrotisierung von Tumorgewebe patienten auch eine Tumoranmie, z. B.
entstehen. Eine weitere Ursache kann aufgrund eines das Knochenmark betref-
eine Infiltration von Gefen durch den fenden Tumors, oder ein Tumorfieber
Tumor sein. aufweisen. Letzteres entsteht im Rah-
men einer immunologischen Reaktion
auf sekundre Infekte oder aufgrund
vermehrt absterbenden Gewebes.

Paraneoplastische Syndrome
Gefarrosion ------------------------~------------ , , Paraneoplastische Syndrome (I Abb. 2)
Ulzeration - - - - - ----t{ sind Allgemeinerscheinungen des Patien-
ten, die zusammen mit einem Tumor
auftreten, jedoch direkt nicht auf dessen
Per for otion - - - - - - - - - ----.
,
lokale oder systemische hormonelle
Auswirku ngen zurckzufh ren sind.
Kompression
von Nachbarorganen

Fistelbi ldung --------~-----------=---tIIt , Die Diagnose paraneoplastischer Syn-

drome (10% aller Tumorpatienten besit-
zen diese) ist von groer klinischer Be-
deutung:
Stenose
~ Sie knnen die Manifestation eines
(ServieHenring) okkulten Tumors darstellen.
~ Sie knnen einen letalen Verlauf
Lumenverlegung
nehmen.

1 Abb. t: Lokale Auswirkungen von Tu moren . [4]

 Zusatzwissen
112 I 113

I Abb . 2: Syste mische und para- Endokrine Paraneoplasien

neoplast isc he Auswirkungen von
Tumoren. 14]
Blsse - -- - -- - - - -- - - -- Sie treten bei hormonsezernierenden
Tumoren wie dem Bronch ia lkarzinom
Fieber - -- - -- - -- - - auf (I Tab. 1).

Kac hexie - - - - - -- - - ---

Kutane Paraneoplasien

Sie reichen von Akanthosen (Verdickung

paraneaplaslische Synd rome: der Epidermis) bis zur Dermatomyositis
ADH
endok rin
_ _ _ __ _ _ __ _ _ _ ACTH (Entzndu ng der Haut mit Muskelbetei
Jigung).

neu romuskulr Hmatologische Paraneoplasien

Hierbei kommt es in Abhngigkeit vom

betroffenen Organ zu Anmien, Throm
kula n - - - - - - - - - - - - -- - - bosen oder Polyglobulien.

Neuromuskulre
Paraneoplasien

Neuromuskulre Syndrome kommen in

unterschiedlichen Formen vor. Sie sind
Klin ische Symptome Neoplasie Wirkungsmechan ismen allgemein auf Schdigungen von Nerven
Endokrinopathien und Muskeln zurckzufhren.
Cush ing-Syndrorn Kleinzelliges Bronchia lka rzinom ACTH

Polyzythm ie Nierenkarzinom Erythropoe ti n

Ne urologisc he und muskul re Syndrome

Myasthenie Bronchialkarzinom Unklar (evtl . immunologisch )

Dermat ologische St rungen

oermatomyositis Bronchialka rzinom Unklar (evtL immunologisch bzw. toxisch)

Hmatologische Strungen

Venent hrom bose Pank reaskarzinom Hyperkoagu labilitt

I Tab. 1: Paraneoplastisc he Syndrome.

Zusammenfassung
x Man unterscheidet lokale und systemische Tumorauswirkungen auf den
Krper.
X Hufige lokale Tumorauswirkungen sind:
- Stenosierung
Fistelbild ung
Kompression
Blutungen
X Bei den systemischen Auswirkungen differenziert man unter anderem:
Kachexie
Anmie
Fieber
X Paraneoplastische Syndrome sind Krankheitszustnde, die nicht direkt mit
den lokalen und systemischen Auswirkungen des Tumors zu erklren sind.
Fallbeispiele

116 Fall 1: Knotige Vernderung der Brust

118 Fall 2: Merkwrdige Vernderung der Haut
120 Fall 3: Merkwrdiger Husten
Fall 1: Knotige Vernderung der Brust

In Ih re Sprechstunde komm t eine 38 Jahre alte Pa tientin, di e bei der Selbstuntersuchung der Brust einen Knoten
ertastet ha t. Bis auf den getasteten Knoten ist die Patientin beschwerdefrei.

Frage 1: Welche Basisumersuc hunge n fhren Sie zunchst durch?

Antwort 1: Anam nese , Inspektion de r Brust, Palpation de r Brust sowie der Lymphknoten (z. B. Ax illa und Fossa supraclavicularis) .

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Die Palpation der Brust ergibt einen gut
verschieblichen, derb'elastischen, nicht
druckdolenten Knoten in der Brust der
Patientin . Weder die Lymphknoten der
Axilla oder der Fossa supraclavicularis
noch der Inspektionsbefund sind auffllig.
Frage 2: Handelt es sich Ihrer Ansicht
nach um einen gutartige n oder um einen
bsartigen Prozess?
Frage 3: Die Sonografie ergi bt einen
ova len, echoarmen, soliden Tumor mit
dorsaler Schallverstrkung (I Abb. 1). In
der Mammografie erkennen Sie eine
scharf begrenzte Verschattung ohne Kalk
einlagerungen . Welche Diagnose knnen
Sie anhand de r Befunde stellen?
Im Rahme n Ihrer Untersuchung tasten
Sie einen gut verschieblichen, nicht
druckdolenten, prallelastischen Knoten.
Weder ist der Inspektionsbefund auffllig
noch sind die Lymphknoten der Axilla
und Fossa supraclavicularis palpabel.
Frage 4: Handelt es sich Ihrer Ansicht
nach um einen gutartigen oder um einen
bsartigen Befund?
Frage 5: Welche weiteren Unter
suchungen fhren Sie durch?
Frage 6: In der Ultraschalluntersuchung
erkennen Sie eine ovale, echoleere
Raumforderung mit Schallverstrkung
und scharfer Begrenzung (I Abb. 2).
Wie interpre tieren Sie diesen Befund ?
Frage 7: Wie gehen Sie weiter vor?
Im Rahmen der Palpation und Inspektion
der Brust tasten Sie einen derben, nicht
schmerzhaften und nicht verschieblichen
Knoten. Die Lymphknoten sind nicht
palpabel, jedoch fallen Ihnen eine Asym-
metrie der Brste sowie eine Einziehung
der Haut ber dem Tastbefund auf.
Frage 8: Handelt es sich Ihrer Ansicht
nach um einen malignen oder um einen
benignen Prozess?
Frage 9: Welche Untersuchung fhren
Sie daraufhin durch?
Frage 10: Die Mammografie zeigt eine
Verschattung mit Auslufern und poly-
morphen Mikroverkalkungen (I Abb. 3).
Wie bewerten Sie den Befund und wel-
che weiteren Untersuchungen sollten
Ihrer Ansicht nach durchgefhrt werden?
Frage 11 : Die Probebiopsie ergibt, dass
es sich um ein invasives, duktales Mam-
makarzinom handelt. Welche Untersu-
chungen sollten zur optimalen Therapie-
planung noch durchgefhrt werden?

1 Abb. 1: So nog rafie. [ 10J 1 Abb. 2: Sonografie. [1OJ

I Abb. 3: Mammografie. [1 0J

Szenario 1
Antwort 2: Aufgrund der guten Ver
schieblichkeit handelt es sich sehr wahr
scheinlich um einen benignen Prozess.
Trotzdem ordnen Sie eine Sonografie und
eine Mammografie an, um einen mali
gnen Prozess auszuschlieen.
Antwort 3: Die ovale Form und die dor
sale Schallverstrkung in der sonografi
sehen Untersuchung sowie die scharfe
Begrenzung und die nicht vorhandenen
Kalkeinlagerungen in der Mammografie
sprechen fr einen benignen Prozess. In
diesem Fall handelt es sich mit groer
Wahrscheinlichkeit um ein Fibroadenom.
Dies ist ein gutartiger Tumor der Brust,
der vorwiegend bei Patientinnen im Alter
zwischen 20 und 40 Jahren auftritt.
Fall 1: Knot ige Ve rnde rung de r Brust
Szenario 2
Antwort 4: Aufgrund der guten Ver
schieblichkeit und des prallelastischen
Tastbefunds handelt es sich eher um
einen gutartigen Prozess (z. B. eine
Zyste).
Antwort 5: Zwar gehen Sie von einem
gutartigen Prozess aus, jedoch mssen Sie
bei jeder knotigen Vernderung des Brust
gewebes diagnostisch ein Mammakarzi
nom ausschlieen. Deshalb entschlieen
Sie sich, eine Ultraschall unte rsuchung
durchzufhren.
Antwort 6: Ein solcher Befund spricht
fr eine benigne Zyste und gegen einen
malignen Prozess (z. B. Mammakarzi
nom).
Antwort 7: Aufgrund der Tatsache, dass
sich derartige Zysten meistens innerhalb
von fn f Monaten wieder zurckbilden,
wartet man primr ab. Erst bei keiner
erkennbaren Rckbildung oder bei einem
nicht eindeu tigen Ultraschallbefund er
folgt eine Punktion der Zyste unter Ultra
schallkontrolle mit anschlieender zyto
logischer Untersuchung des Punktats.
116 I 117
Szenario 3
Antwort 8: Die Ergebnisse der Palpation
(Unverschieblichkeit) und Inspektion
(Hauteinziehung) sprechen fr einen bs
artigen Prozess.
Antwort Q: Mammografie.
Antwort 10: Aufgrund des sehr suspek
ten Befunds ordnen Sie umgehend eine
Probebiopsie an.
Antwort 11: Zur weiteren Therapiepla
nung veranlassen Sie umgehend Staging
Untersuchungen wie z. B. ein Rntgen-
Thorax, Sonografie der Leber und der
Knochen, die Bestimmung der Tumor-
marker sowie eine gynkologische Unter-
suchung.
Fall 2: Merkwrdige Vernderung der Haut

In Ihrer Sprechstunde stellt sich eine 63-jhrige Patientin vor, die eine hautfarbene, 2 x 2 cm groe, knotige Ver-
nderung im Gesicht hat. Auf die Frage, wann sie diese Vernderung zum ersten Mal bemerkt habe, gibt sie an,
dass sie diese bereits eine geraume Zeit bese, nun jedoch auf Anraten ihrer Enkelin (Medizinstudentin!) vorstel-
lig werde. Sie sei jedoch vllig beschwerdefrei und verstnde die ganze Aufregung gar nicht.

Frage 1: Welche mglichen Differentiald iagnosen gibt es fr eine solche Hautvernderung?

Antwort 1: Spinaliom, aktinische Keratose, dermaler Nvus, Basaliom , Keratoakanthom, Fibrom-Histiozytom, nicht pigmentiertes mali-
gnes Melanom, nicht pigmentierte, seborrhoische Keratose.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Im weiteren Gesprch meint die Patientin
sich erinnern zu knnen, diese Lsion
zum ersten Mal vor ca. 1,5 Jahren be-
merkt zu haben. Im Verlauf der Untersu
chung der Haut der Patientin entdecken
Sie weitere, hnlich aussehende Vernde-
ru ngen (I Abb. I). Diese imponieren als
ovalrunde, trockene und raue Lsionen
(teilweise verruks oder horn artig) mit
Hyperkeratose.
Frage 2: Welche Verdachtsdiagnose
lsst sich anhand der erhobenen Befunde
stellen?
Frage 3: Wie (im Hinblick auf die Entitt
der Lsionen) sieht das weitere therapeu
tische Vorgehen aus?
Abb. 1: Hautfarbene Lsion. [1 2)
Nach eingehender Anamnese stellt sich
heraus, dass sich diese Vernderung der
Haut (I Abb. 2) innerhalb krzester Zeit
(einige Wochen) entwickelt und in der
letzten Zeit deutlich in ihrem Wachstum
stagniert hat. Befragt zu ihrer auffllig
sonnengebrunten Haut, erwidert die
Patientin, dass sie sich diese durch regel-
mige Solariumsbesuche erhalte.
Frage 4: )n Anbetracht der bis zu diesem
Zeitpunkt erhaltenen Informationen des
Anamnesegesprchs kommt Ihnen wel
ehe Verdachtsdiagnose in den Kopf?
Frage 5: Welcher Entitt ist diese Lsion
zuzuordnen?
Frage 6: Welche diagnostischen Ma-
nahmen veranlassen Sie?
Frage 7: Ihre Verdachtsdiagnose besttigt
sich, es handelt sich um ein Keratoakan-
thom. Welche weiteren therapeutischen
Manahmen veranlassen Sie?
Nach einigem Nachdenken erinnert sich
die Patlentin, diese Hautvernderung
(I Abb. 3) bereits vor 2-3 Jahren be
merkt zu haben. "Anfangs war es nur ein
kleiner, hautfarbener Knoten, der dann je.
doch immer grer wurde", berichtet sie.
Frage 8: Welche diagnostischen Unter.
suchungen veranlassen Sie?
Befund: Im Rahmen der klinischen
Untersuchung der Haut mittels eines
Auflichtmikroskops erkennen Sie Tele-
angiektasien, einen perlschnurartigen
Randwall sowie eine glatte Oberflche
die bisweilen matt glnzt und perlmut~.
farben ist. Des Weiteren scheint die
Lsion aus Einzelkntchen zusammen-
gesetzt. In der histologischen Unter.
suchung zeigen sich palisadenartige
Zellverbnde, hyperchromatische Zellen
sowie Nester neoplastischer Keratino-
zyten.
Frage 9: Welche Verdachtsdiagnose
haben Sie?
Frage 10: Welche Therapiemglich
keiten ergeben sich fr die Behandlung
des Malignoms?
Frage 11 : Was wissen Sie ber die Pro.
gnose der Patientin?

1 Abb. 3: Makroskopische Ansicht der Haut-

vernderung. [12)

1 Abb. 2: Hautfarbene Vernderung im

Gesicht. [14)

/~>----------------------------------------------~~--------~~------
Szenario 1
Antwort 2: Die beschriebenen Lsionen
legen den Verdacht einer aktinischen
Keratose nahe .
Antwort 3: Aufgrund der Tatsache, dass
ca. 5% aller aktinischen Keratosen in ein
Spinaliom bergehen, mssen sie behan
delt werden. Hierfr bieten sich mehrere
Methoden an, wie z. B. eine Entfernung
mittels Krettage, 5-Fluorouracil, Kryo-
chirurgie oder lmiquimod. Nach der
Therapie ist besonderes Augenmerk auf
Lichtschutzmanahmen und eine regel-
mige (halbjhrliche) klinische Kontrolle
zu legen.
Fall 2: Merkwrdige Vernderung der Haut
Szenario 2
Antwort 4: Die Verdachtsdiagnose lautet
aufgrund der knotigen Erscheinung mit
zentraler keratotischer Verhornung Kera-
toakanthom.
Antwort 5: Pseudokanzerosen wie das
Keratoakanthom knnen trotz ihres be-
nignen Krankheitsbilds Malignomen wie
dem Spinaliom sehr hnlich sehen und
auch in diese bergehen.
Antwort 6: Aufgrund der mglichen Ver-
wechslung mit einem Spinaliom ist eine
Exzisionsbiopsie indiziert.
Antwort 7: Therapie der Wahl ist die Ex-
zision mit Sicherheitsabstand (3- 5 mm).
Bei multiplen Lsionen oder Inoperabi-
litt wird eine konservative Therapie z. B.
mit 5-Fluorouracil durchgefhrt, dies
jedoch eher in Ausnahmefllen.
118 I 119
Szenario 3
Antwort 8: Nach der klinischen Unter-
suchung der Haut muss immer eine histo-
pathologische Untersuchung der Haut
erfolgen.
Antwort 9: Der aus derben, glnzenden
Kntchen bestehende Tumor, an dessen
Oberflche multiple Teleangiektasien zu
erkennen sind, ist mit groer Wahr-
scheinlichkeit ein Basalzellkarzinom.
Antwort 10: Aufgrund der Tatsache,
dass das Basalzellkarzinom trotz seines
lokal destruierenden Wachstums nur sehr
selten metastasiert, ist die Therapie der
Wahl eine chirurgische Exzision des Tu
mors. Eine Strahlentherapie wird nur bei
inoperablen Fllen angewendet.
Antwort 11: Allgemein ist die Prognose
der Patientin gut. Die 5-JR hngt von
der geWhlten Behandlungsmethode ab:
~ Chirurgische Exzision: 95%
~ Elektrokauter und Krettage: 90%
~ Mikrografische Techniken: 99%
Fall 3: Merkwrdiger Husten

Ihnen stellt sich ein 62-jhrige r Patient vor, der ber hartnckigen Husten klagt. Auf Ihr Nachfragen gibt er an,
dass dieser Husten bereits seit mehreren Monaten bestehe. Des Weiteren sei Auswurf dabei, der gelegentlich
kleine Blutbeimengunge n enthalte, sonst allerdings eher weigrau bzw. gelblich gefrbt sei. Der Patient berichtet
im Zusammenhang mit Belastungssituationen wie z. B. Treppensteigen ber Atemnot. Im weiteren Gesprch er-
zhlt Ih nen der Patient, dass er seit ca. 33 Jahren tglich mindestens eine Schachtel Zigaretten rauche.

Frage 1: An welche Differentialdiagnosen mssen Sie au fgrund der Anamnese de nken?

Frage 2: Welche Untersuchungen ve ra nlasse n Sie?
Antwort 1: Chro nischobstru ktive Bronchitis, Tuberkulose , Bronchialkarzinom, interstitielle Lungenerkrankungen , Pneumokoniose oder
Lungenfibrose.
Antwort 2: Krperliche Untersuchung, Rntgen -Thorax, Tuberkulintest, berprfung der Lungenfunktion .

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3

Neben dem Tuberkulin test sind weder
die krperliche Untersuch ung noch die
Lungenfun ktionsdiagnostik auffllig. Den
RntgenThorax zeigt 1 Abbildung 1.
Frage 3: In Anbetracht des Rntgenbilds
denken Sie an welche Verdach ts und
Differen tialdiagnosen?
Frage 4: Welche weiterfh renden Unter-
suchungen ordnen Sie an?
Befunde: Es zeigt sich ein 2,5 x 3 cm
Die krperliche Untersuchung ist wie die
Lungenfunktionsdiagnostik unauffllig.
In der weiteren Anamnese beschreibt der
Patient leichtes, seit mehreren Wochen
unregelmig auftretendes Fieber. Auch
sei er nicht mehr so leistungsfhig wie
frher. Die Rntgenaufnahme des Thorax
zeigt multiple, kleine, flaue Verschattun-
gen in den berlappen beider Lungen
flgel.
Trotz der unaufflligen krperlichen Uno
tersuchung und der Rntgenaufnahme
des Thorax (I Abb. 1) stellen Sie beim
Auskultieren des Patienten ein exspirato.
risches Giemen fest. Der Tuberkulintest
ist negativ. Folgende Werte ergibt die
Lungenfunktionsdiagnostik (I Tab. 1):
Messwert
pO, 84 mmHg (75 - 95 mmHg)

groer Tumor im CT, wobei die Lymph
knoten nicht befall en sind. In der Biopsie
lassen sich maligne Zellen nachweisen,
die von einem Platte nepithelkarzinom
stammen. Die mikrobiologische Unter
suchung gibt keinen Hinweis auf eine
Tuberkulose.
Frage 5: Welche weiteren Untersuchun
gen veranlassen Sie im Hinblick auf die
Therapieplanung?
Befund: Die Untersuchungen ergeben
keine Hinweise auf vorhandene Fernme-
tastasen. Die Tumormarker sind erhht.
Die Lymphknoten sind frei von Tumor
zellen.
Frage 6: Welche Therapie sollte bei die
sem Patienten durchgefhrt werden?
Frage 7: Welche Verdachtsdiagnosen pco, 43 mmHg (35 - 45 mmHg)
liegen nahe und welche Diagnostik sollte VC(Vital 3,91
durchgefhrt werden, um diese zu kl kapazitt)
ren? FEV, 61 %
Befund: In der mikrobiologischen Unter-
Absolute FEV 85%
suchung der bronchoalveolren Lavage
knnen surefeste Stbchen nachgewie 1 Tab. 1: Lungenfunktionsdiagnostik.
sen werden. Weder in der zytologischen
noch in der histologischen Untersuchung Frage 9: Welche Krankheiten knnen Sie
der Biopsie lassen sich maligne Zellen mittels der Befunde ausschlieen?
nachweisen. Damit kann man davon aus- Frage 10: Welche Diagnose ist wahr
gehen, dass eine Tuberkulose vorliegt. scheinlich?
Der zustzlich durchgefhrte intrakutane Frage 11: Wie verluft die Therapie des
Tuberkulintest fllt nach ca. drei Tagen Patienten?
ebenfalls positiv aus (I Abb. 2) .
Frage 8: Wie verluft die weitere Thera
pie des Patienten?

1 Abb . 1: Rntgen-Thorax. [10J I Abb. 3: Rntgen-Thorax. [IIJ


Szenario 1
Antwort 3; Anhand des Rntgenbilds
liegt folgende Verdachtsdiagnose nahe :
Bronchialkarzinom im rechten Oberfeld
(s. Pfeile). Differentialdiagnosen: Lym
phom, Tuberkulose oder Lungenmeta-
stasen.
Antwort 4: Thorax-CT, Bronchoskopie
mit Zytologie, Mikrobiologie und Probe-
biopsie.
Antwort 5: Zur OP-Planung sind neben
der Lungenfunktionsdiagnostik EKG und
Labor notwendig. Aufgrund mglicher
Fernmetastasen z. B. in Leber, Knochen
oder Gehirn sollten diese Organe mittels
der folgenden Methoden untersucht wer-
den: Schdel-Cr (ggf. PET), Sonografie
des Abdomens und Skelettszintigrafie. Ist
der Lymphknotenstatus nicht eindeutig,
sollten eine endosonografisch gesteuerte
Feinnadelpunktion oder eine Mediastino-
skopie durchgefhrt werden. Zur spte-
ren Kontrolle des Therapieverlaufs sollten
Tumormarker wie CYFRA 21-1 bestimmt
werden.
Antwort 6: Die weitere Therapie des
Patienten ist stadienabhngig. In diesem
Fall ergeben die Untersuchungen im Rah-
men des Stagings einen Tumor im Sta-
dium 1. Da weder EKG, Labor noch die
Lungenfunktion des Patienten gegen eine
Resektion des Tumors sprechen, wird
dies die Therapie der Wahl darstellen.
Fall 3: Merkwrdiger Husten
Szenario 2
Antwort 7: Verdachtsdiagnosen: Lungen
metastasen oder Tuberkulose. Diagnostik:
Zur Abklrungsind CT des Thorax, Bron-
choskopie mit bronchoalveolrer Lavage
und, wenn notwendig, eine transbron-
chiale Biopsie angezeigt.
Antwort 8: Aufgrund der Tatsache, dass
Mykobakterien im Sputum des Patienten
nachgewiesen werden konnten, handelt
es sich um eine offene Tuberkulose.
Deshalb muss der Patient isoliert und mit
einer antibiotischen Kombinationsthera
pie behandelt werden.
I Abb. 2: Positive r Intrakutantest nach
Mendel-Mantoux. [151
120 I 121
Szenario 3
Antwort 9: Aufgrund des unaufflligen
Rntgenbilds und des negativen Tuber-
kulintests lassen sich ein Tumor und
Tuberkulose als Ursache der Beschwer-
den ausschlieen. Die ermittelten Blut-
gaswerte und die Vitalkapazitt sind
ebenfalls im Normbereich bzw. entspre-
chen dem Alter. Auffllig sind die ver-
ringerten FEV,-Werte sowie die im Rah-
men einer Body-Plethysmografie ermit-
telten Werte. Diese geben ebenfalls
Hinweise auf eine obstruktive Erkran-
kung der Atemwege.
Antwort 10: Aufgrund der beschriebe-
nen Symptomatik und der Ergebnisse der
Lungenfunktion kann man von einer ge-
ringgradigen COPD ausgehen (I Tab. 2).
o Risiko- Husten und Auswurf
gruppe bei norm. Spirometrie
Mild FEV , " 80%
Mig schwer FEV, 50 - 80%
3 Schwer FEV , 30 - 50%
4 Sehr schwer FEV , ,; 30% oder FEV,
~ 50 % und chron. resp.
Insuff. oder Cor pulmonale
I Tab. 2: Schweregrade der chronisch-
obstruktiven Bronchitis nach Lungenfunktion.
Antwort 11: Bei diesem Patienten sollte
das Hauptaugenmerk auf der Rauch-
karenz liegen. Durch diese lsst sich in
vielen Fllen das Fortschreiten der Er-
krankung verhindern. Des Weiteren
knnen Inhalationen und Physiotherapie
dabei helfen, den Schleim zu lsen. Bei
fortschreitender Obstruktion wird Ld. R.
eine stadienadaptierte, antiobstruktive
Therapie durchgefhrt.
I ,
Anhang

Keimzelltumoren
Vorluferlsion: intratubu lre ma ligne Keimzellen (85-90%)

Seminom (45 - 50%)

.. Variante: Seminom mit synzytiotrophoblastren Zellen

Spermatozytische s Seminom (I - 25%)

.. Variante: sperma tozytisches Seminom mit Sarkom

Nich tseminomatse Keimzelltumoren einheitlicher Bauart ( 15 - 18%)

.. Embryonal es Karzi nom
~ Dottersacktumor
Polyembryom
.. Chorionkarzinom
Teratom
Reifes Teratom
~ Dermoidzyste
Un re ifes Te ratom
.. Teratom mi t malignen Arealen

Kombi niert e Keimzelltumoren (Mischformen) (10 - 15%)

Tumoren des Gonadenstromas (3-5%)

Leydi g-Zell-Tumoren

Serto li-Zell-Tumoren
~ Groze lliger verkalk ender Sertoli-Zell-Tumor

Leydi g-Sertoli-Zell-Mischtumoren

Keimzellen-Stroma-Mischtumoren (Gonadoblastom) (1%)

Maligne Lymphome (6-8%)
Andere und parate stikulre Tumoren (6-8%)

I Tab . 1: Modifizierte WHO-Klassifikation von Hodentumoren. [21

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Klinik. Klinikum der Universitt Mnchen - Innenstadt,
Ziemssenstrae I, 80336 Mnchen. Herausgeber:
Tumorzentrum Mnchen, Pettenkoferstrae 8a,
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Register
A B Diarrh 101
Differenzierung, histogenetische 76
ABCD-Regel 68 Bakterium Helicobacter pylori 74 Dignittsbeurteilung 2
Achalasie 72 Basalzellkarzinom 62, 64 DNA-Reparaturgene 15
Adenol<arzinom 17,52,54,57,72, Basophilie, erhhte 3 DNA-Tumorviren 8
74,80 bcr-abl 24, 26 Down-Syndrom 92
- muzinses 80 Benzol 24 Drucksteigerung, intrakranielle 107
Adenom 16,53,80 Bewusstseinsstrungen 108 Dukes-Klassifikation 80
- pilozytisches 86 Billroth-[] -Operation 74 Duodenopankreatektomie, pylorus-
Adenomatosis coli 9 Blastenkrise 24 erhaltende, partielle 71
Aderlass 108 Blutausstrich 28 Dysontogenetische Tumoren 18
Adnexektomie 40 Blutungen 112 Dysphagie 73
Adoptiver T-Zell-Transfer 96 - petechiale 100 Dyspnoe 106
Aflatoxine 7,82 Body-Mass-Index 72
Afterloading-Methode 40 Borderline-Tumor 42, 43
A]CC (American Joint Cancer Borrmann-Klassifikation 76 E
Committee) 18 Brachytherapie 97
Aktivierungsmechanismen 14 Brest Cancer Genes 34 ED (extensive desease) 57
akute lymphatische Leukmie (ALL) Bronchialkarzinom 56, 58, 87 EGFR (epidermaler Wachstums-
22 Bronchoskopie 58 faktorrezeptor) 54
akute myeloische Leukmie (AML) Brustgewebe Embryonale Tumoren 18
22,92 - duktales 34 Emesis
Alkoholabusus 82 - lobulres 34 - akut eintretende 110
Alpha-Fetoprotein (AFP) 83 Brustrekonstruktion 36 - antizipatorische 110
Alveolarzellkarzinom 57 B-Symptomatik 30, 42 - verzgerte 110
Amplifikation 14 Burkitt-Lymphom 32 En-bloc- Lymphadenektomie 75
Amyloid 88 En-bloc-Resektion 80
Anmie, autoimmunhmolytische Endometriumkarzinom 101
100 c Enterokolitiden 102
ANE-Syndrom 110 Eosinophilie 25
Angiomyolipom 53 Carcinoma in situ (CIS) 34 Epidemiologie 6
Ann-Arbor-Klassifika tion 32 - duktale (DClS) 34 epileptische Anflle 84
Anokutanlinie 78 - lobulre (CLIS/iobulre Neuplasie) 34 Epistaxis 100
Antiandrogene 51 CD20-Antigen 33 Epitheliale Tumoren 16
Antidiuretisches Hormon (ADH) CD34 98 Epstein-Barr-Virus 32,60
108 CEA 88 ERCP (endoskopische retrograde
Antigene, onkofetale 5 Chemoembolisation, transarterielle 83 Cholangiopankreatikografie) 70
Antikoagulation 106 Chemotherapie 29 Ergotherapie 105
Antikrper - adjuvante 47 Ernhrung 8
- chimre 96 - neoadjuvante 76 Ewing-Tumor 92
- rekombinan te 96 - simultane 40 Extrazellulre Matrix 10
Antikrpertherapie 96 Cholestase
Antriebsstrung 107 - maligne 100
Aplasiephase 99 - tumorbedingte 100 F
APUD-System 57 Chronische GvHD 99
Arachnoidal- oder Kolloidzysten 84 Chronische Infektionen 8 Faktoren
Asbest 7 CIN, zervikale intra epitheliale - exogene 92
Astrozytom 86 Neoplasien 38 familire adenomatse Polyposis coli
- diffus infiltrierendes 86 Cyproteronacetat 51 (FAP) 78
- fibrillres 86 Fanconi-Anmie 92
- gemistozytisches 86 Feinnadelpunktion (FNP) 89
- pilozytisches 87 D Fever of unknown origin I 02
Aszites-Abdomen 42 Fibrom 53
Auswirkungen, systemische 112 De-novo-Glioblastom 86 Fibrosarkome 88
Azinuszellkarzinom 70 Dexamethason 107 Fistelbildung 112
 Register
1281 129

FLT3 (FMS-like tyrosine kinase) 13 Hirn metastasen 87 Kanzerogenese 12

Flutamid 51
Frherkennung 3
Frhkarzinom 4
G Hodentumor 46
Ganzabdomenbestrahlung 43
Ganzkrper-Positronenemissions-
tomografie (PET) 58
Gastrektomie 75
G-CSF 98
Genetische Faktoren 9
Gewichtsverlust 100
Glioblastom 86
- sekundres 86
Gliom 18
GnRH-Analoga (Gonadotropin-
ReleasingHormon-Agonisten) SI
Gorlin-Goltz-Syndrom 64
Grading 18
Graft versus Host Disease (GvHD) 99
Graft-versus-Host-Reaktion 95
Graft-versus-Leukemia-Effekt 95
Granulozytopenie 103
Gratwohl-Score 27
Gruppentherapie, psychoedukative 105
H Ikterus 70, 100
H.-p.-Gastritis 74
Halsvenenstauung 107
Hamartom 18
Hmatoblastosen 92
Hmatochromatose 82
Hmaturie 52,100,101
Hmochromatose 82
Hmoptysen 100
Harnblasenkarzinom S4
Harnverhalt 101
Hasford-Score 27
HBVInfektion, chronische 82
HCVInfektion, chronische 82
HeJicobacter-pylori-lnfektion 72
Hepatitiden, virale 82
Hepatitis-B-Infektion 7
Hepatitis-Infektionen 82
Hepatoblastom 18
Hepatolienale Candidose 102
Hepatosplenomegalie 107
Herzinsuffizienz 107
High-Risk-Tum or 47
Hirnabszess 102
Histogenese 4 Kardiakarzinom 74
HLA-Identitt 99 Karzinom
HNPCC 78 - adenosquamses 44, 70, 80
Hoc hdosis-Chemotherapie 95 - anaplastisches 88
Hochrisikopatienten 102 - duktales 70
- em bryonales 46
- kontralateraler 46 - follikulres 88, 89
Hodgkin-/Sternberg-Reed-Zellen 31 - Frhkarzinom 4, 39
Hod gkin-Lymphom 30 - glottisches 60
Hormone 5 - hepatozellulres 82
Hormontherapie 95 - inflammatorisches 34
Horner-Syndrom 58, 88, 106 - invasives 39
HPVlnfektionen 38 - kleinzelliges 80
Hyperandrogenismus 42 - kolorektales 78, 80
Hyperkalzmie 108, 109 - medullres 89
Hyperosmolarit t 108 - Mikro- 39
Hyperstrogeni sm us 42 - mikroinvasives 4
Hyperphosphatmie 109 - muzinses 70
Hyperplasie, atypische adenomatse 51 - papillres 44, 70, 89
Hypertrichose I 01 - prinvasives 4
Hyperurikmie 22, 109 - sers-klarzelliges 44
Hyperviskosittssyndrom 28, 108 - sphinkternahes 72
Hypervolmie 108 - subglottisches 60
Hypoglykmie 108 - subkardiales 74
Hyponatrimie 108 - supraglottisches 60
- undifferenziertes 89
Katheterinfe ktionen 102
Kaudakompressionssyndrom 106
Kehlkopfteilresektion 61
Keimzelltumoren 84
Ileussymptomatik 42 - kombinierte 46
Imatinib 26, 27 Keratosis palmaris et plantaris 72
Immunphnotypisierung 28 Kern-Plasma-Relation, verschobene
Immun therapie 96 3
Initiierung 12 Kernhyperchromasie 3
INK4a 70 Kernpolymorphien 3
Inkontinenz 101 Killerzellen, lymphokinaktivierte
In-situ-Melanome 67 96
Interferontherapie 27,68 KIass ifi ka ti on
Intermedirfi lamente 5 - Dhom 49
Invasion 10 - histologische 56, 76
Intervention - Kiel- 32
- therapeutische 104 - REAL- 29
Involved-FieldTechnik 31 - TNM- 35
Iod, radioaktives 88 - WHO 29
Isoenzyme 5 Kleinhirnastrozytom 86
Isolieru ng 103 Knochenmarkstransplantation 27,98
- allogene 26, 98
Knochentumor 92
K Knoten , subkutane, derbe 101
Knotig-keratotischer Typ 62
Kachexie, progrediente 42 Knotig-ulzerierender Typ 62,65
Kalziton in 88 Koagulopathie, disseminierte intra-
Kanzerogen 6, 7 vasale 22
Register
Kolloidknoten 88
Komplikationen, pulmonale 108
Kompression I 12
Konditionierungstherapie 98
Konsolidierungstherapie 102
Krampfanflle 107
Krankheitsverarbeitung 104
K-Ras-Onkogen 70
Krebsrisikofaktoren 6
Krikopharyngealrau m 72
Krukenberg-Tumoren 74
Kryokonservieru ng 111
Kunsttherapie 105
Kutane Lymphome 62
L - nvusassoziiertes 67
Laryngoskopie 60
Larynxkarzinom 60
Latenzphase 12
Lauren-Klassifika tion 76
LD (Iimited desease) 57
Lebensqualitt 104
Lebertransplantation 83
Lentigo maligna 67
Len tigo-maligna-Melanom 67
Letali tt, infektionsassoziierte
103
Leukmie
- akute 22
- allgemeine 22
- chronische lymphatische 22
- chronische myeloische 22, 24,
26
Leukapherese 108
Leukoplakie 38
Leukostasesyndrom 108
Li-Fraumeni-Syndrom 86
Lokalisation
- infraentorielle 87
- supraorientelle 87
Low-Risk-Tumor 47
M Nvi
- dysplastisc he 66
Magenfrhkarzinom 74,75 - kongenitale 66
Magenkarzinom 74,76 Neoplasie
- fortgeschrittenes 74 - maligne 64
Maldescensus testis 46 - prostatische intraepitheliale 51
Malignom Nephrektomie 53
- hmatologisches 100 Neuroblastom 18
Mammakarzinom 34, 36, 87 Neurolyse, perkutane 111
Mannitol 107 Neutropeniedauer 102
Mastektomie, radikale 36 Neutrophili e 25
Mastitis 34 NHL
Megakaryozytenvernderung 25 - hochmaligne 33
Melanom 62, 66, 68 - niedrigmaligne 33
- akrolentiginses 67 Nichtmelanome 62
- kutanes 67 Niedrigrisikopatienten 102
Nierenzellkarzinom 52
- superfiziell spreitendes 67 N-Myc 88
Meningeome 86 Numerische Chromosomen-
Meningeosis carcinomatosa 87 aberration 92
Merkel-Zell-Karzinom 62 Non-Hod gkin-Lym phome (NHL) 28, 32
Mesenchymale Tumoren 17 Notflle, tumorassoziierte 106
Metastasen 86 NSCLC (non-small-celliung cancer) 56
Metastasierung 10
- Extravasation 10
- hmatogene 11 o
- Intravasation 10
- kavitre I 1 Obstipation 42, 10 1
- lymphogene 10 deme 107
- Wege 10 Onkofetale Antigene 5
Mikroinvasives Karzinom 4 Onkogene 12
Miktion 101 Onkozytengewinnung 111
Miktionsbeschwerden 42 Onkozytom 18, 53
Mischtumor 18 Operation, brusterhaltende (BET) 36
Mitosefiguren 3 Opioide 111
Molekulare Mechanismen 12 Organtoxizitt 99
Mono-bloc-Entfernung 94 Oropharynx 101
Morbus Hod gkin 92 sophagitiden 102
Morbus Menetrier 74 sophagus 101
Morbus Paget 34 sophaguskarzinom 72
Morbus Wilson 82 Osteomyelofibrose 24
Mukosa (M-Typ) 75 Osteosarkom 92