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FECHA Nombre y Apellidos Documento Centro de Trabajo Cargo Tiempo en el Peso (en Kg.)
Cargo (En meses)
31 a 35
Codos EN LA CASA EN LA CASA
36 a 40
Manos o CON EL TRABAJO CON EL TRABAJO
muecas Y EN LA CASA Y EN LA CASA
41 a 45
Dedos CON EL ESTUDIO CON
46 a 50 MEDICAMENTOS
Parte alta OTRAS CON EJERCICIO
de la O TERAPIA
mas de 51 espalda
Parte media OTRAS
de la
espalda
Parte baja
de la
espalda
Cadera
Rodillas
Tobillo
Pie
Otra
DE PIE EN UN SOLO Cmodos N.A No realiza
PUNTO
DE PIE Y Incmodos Liviana Una vez
CAMINANDO
SENTADO Fatigantes Moderada Dos veces
ALTERNA SENTADO
Y DE PIE
N.A NO
1 a 15 dias
1 a 20 MEDICAME
16 a 60 dias NTOS
21 a 40 MEDICAME
NTOS Y
FISIOTERA
2 a 6 meses PIA
41 a 60 REMISION
A OTRA
ESPECIALI
6 a 12 mese DAD
Ms de 60 OTRAS
Mas de 12 m
DATOS PERSONALES DATOS LABORALES INDICE DE MASA CORPORAL
FECHA Nombre y Documento Centro de Cargo Tiempo en Peso (en Rango de edad
Apellidos Trabajo el Cargo (En Kg.) Talla (en ndice de masa Clasificacion
meses) Mts) corporal(BMI) IMC
Menor de 24
25 a30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
46 a 50
ms de 51
MORBILIDAD SENTIDA MORBILIDAD SENTIDA
Cuello Hombros Codos Manos o Dedos Parte alta Parte Media Parte baja Cadera Rodillas Tobillo Pie
muecas de la de la de la
espalda espalda espalda
Si
No
Si su respuesta es NO o Negativa Califique 0.
Si su respuesta es SI o Afirmativa Calafique 1.
SINTOMATOLOGIA
Otra TOTAL Cual de Con que se Con que se Hace cuanto Ha consultado Ha recibido Lo han
todas le empeora el mejora el dolor? presenta el al medico? tratamiento? incapacitado
molesta mas dolor? dolor? por este dolor?
POSTURA MOVIMIENTO CARGA EJERCICIO
En que posicion Los movimientos en El tipo de cargas que Cuantas veces a la Cuanto tiempo
permance el mayor su trabajo los manipula (peso que semana realiza realiza por vez en OBSERVACIONES
tiempo durante su considera como? levanta) es? ejercicio o deporte? minutos?
jornada laboral