1. Horario: da mircoles 18 de octubre horario segn grupos de prctica.
2. Entregable: Cuestionario resuelto y hoja de STEPS para frmacos elegidos
3. Materiales para la prctica:
A. Indispensables:
I. Libro Goodman o similar de farmacologa bsica
II. Gua de manejo de Asma y Clases de Teraputica (buscar en UPTODATE o similar y llevar impreso o en formato pdf por lo menos 1 gua completa de procedencia norteamericana o europea)
B. No indispensables pero muy recomendables para la prctica
I. Dispositivo con acceso a UPTODATE -LEXICOMP
II. Dispositivo con acceso a internet y facilidad de navegacin
CASO CLNICO 11 ANTIBITICOS
Paciente mujer de 48 aos diabtica e hipertensa que inicia
problemas con sndrome miccional y fiebre que inicia ambulatoriamente con Gentamicina de 80 mg intramuscular 2 ampollas en la maana y una en la noche por 10 das, sus sntomas disminuyen, pero das de terminado tratamiento cursa con decaimiento y sensacin de desvanecimiento, ingresando al hospital con frecuencia respiratoria de 33 por minuto, y dolor torcico. Se encuentra Creatinina srica de 5.6 mg% y K en 6.8 mEq/L, con buena diuresis se le prescribe Furosemida 80 mg e insulina. Sufre de cuadro de hipoglicemia con convulsin, por lo que se le intuba, se instala Ventilacin asistida y coloca CVC para hemodilisis. Al da siguiente hace cuadro febril y de tos productiva catalogada de Neumona, se le inicia Cefepime 2 g cada 12 h. Al cuarto da hace cuadro convulsivo generalizado por lo que recibe cido valproico. Una semana despus el paciente reinicia fiebre por lo que se le da Imipenem cilastatina a dosis de 500 mg cada 12 h, 5 das reinicia convulsin teniendo nivel srico e base adecuado de Valproico. Posteriormente estando con traqueotoma, se logra cultivo positivo con fiebre persistente, se asla Stenotrophomonas maltophilia por lo que recibe Cotrimoxazol intravenosos cayendo fiebre. A una semana de tratamiento reinicia fiebre y 3 das despus inicia cuadro drmico y mucoso severo catalogado de Sndrome de Stevens-Johnson (SJS)
LUIS VILLAR MD, FACP
CATEDRA DE FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA USMP
que progresa a Necrobiolisis Toxica epidmica (TEN), evoluciona con
sobreinfeccin y shock, falleciendo.
PREGUNTAS DEL CASO:
1. Debi iniciar tratamiento con Gentamicina?, en todo caso que riesgos adicionales tena en el uso de Gentamicina, cual debi ser la indicacin para disminuir riesgo si hubiera estado indicado? Qu caracterstica tiene esta Falla renal aguda y que lo puede haber exacerbado en su manejo? 1. En el caso de la paciente no debi tratarse con antibitico slo por presentar sintomatologa urinaria, primero debi hacerse un urocultivo con antibiograma para elegir el antibitico adecuado, asimismo la dosis del tratamiento que recibi no era la indicada, recibi mucha dosis de antibitico por muchos das de tratamiento. No se tuvo en cuenta que la gentamicina es nefrotxica y ella es una paciente diabtica (que probablemente tiene algn grado de dao renal). Si estaba indicado, debi recibir el tratamiento de Gentamicina 3-5 mg/kg de preferencia en 1 sola dosis diaria para manejar toxicidad y en un tiempo no mayor de 3-7 das (diabticos) La falla renal que present se explica porque los aminoglucsidos inhiben la fosfolipasa C especfica para fosfatidilinositol citoslico, esta inhibicin es particularmente importante, ya que esta enzima es responsable de un paso temprano y crtico de la biosntesis de prostaglandinas y prostaciclinas. Un efecto a este nivel, inhibe la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras, permitiendo la accin vasoconstrictora, lo que lleva a una vasoconstriccin arteriolar y una disminucin en la filtracin glomerular. Lo que pudo haber exacerbado su falla renal es que por ser diabtica probablemente ya tena un grado de falla renal.
2. Por qu se le indico Insulina y que riesgos? era una dosis
adecuada de furosemida, era necesario usarla? Qu ms provoc? Se indic la insulina porque est indicado para la hiperkalemia y el mayor riesgo es de la hipoglicemia junto con la convulsin (si la hipoglicemia persiste) que la paciente tuvo; adems, la hipokalemia que puede ser potenciado junto con el uso de diurticos de asa. La dosis de furosemida fue muy alta al inicio, usualmente se debe iniciar con 20 a 40 mg y si no responde debe subirse, no era necesario usarla porque el uso concomitante de furosemida u otro diurtico potente junto con gentamicina puede aumentar la ototoxicidad o la toxicidad de los aminoglucsidos. Aparte de la hipoglicemia, ayud a la aparicin de convulsiones 3. la convulsin se relaciona a que, que es probable?, Cul es el riesgo y que exacerba esta convulsin?
LUIS VILLAR MD, FACP
CATEDRA DE FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA USMP
Las convulsiones que sufre esta paciente se deben al inicio por la
hipoglicemia, y luego al uso de antibiticos como el cefepime (cefalosporina de 4 generacin) que reduce el umbral de epilepsia mediante un antagonismo competitivo en el receptor GABAA por un mecanismo dosis-dependiente. En un estudio comparado Imipenem versus otros no carbapenems se encontr un OR de 3.50 (95% IC 2.23, 5.49) y sobre todo cuando excede 2g de dosis diaria total. Un clearance de creatinina <70 ml/min es un factor de riesgo para empeorar las convulsiones causadas por el imipenem/cilastatina. 4. era adecuado indicar Imipenem cilastatina? Qu riesgos adicionales le sumo, que interferencia pudo producir? haba mejor opcin? No, ya que su clearance de creatinina era bajo, a pesar de no saber su peso, pero tiene una alta cantidad de creatinina srica, que es un factor de riesgo para las convulsiones. Una mejor opcin es el uso de beta lactmicos ya que no se debe discontinuar el tratamiento antimicrobiano. 5. Qu tipo de reaccin es SJS y TEN, cual es el riesgo y porque frmaco cree se produjo? Describa bien este cuadro y sus tiempo y evolucin. Son reacciones mucocutneas mayormente asociadas a medicamentos, el riesgo se limita a las primeras 8 semanas de tratamiento y se pudo haber producido por el Cotrimoxazol (asociacin trimetoprim-sulfametoxazol) despus de haber usado valproato y una cefalosporina (cefepime). La fase aguda dura entre 8 a 12 das y es caracterizado por fiebre (>39 C) persistente, involucramiento severo de membranas mucosas y desprendimiento epidrmico que puede ser generalizado y resultar en grandes y dolorosas reas de piel desnuda. La reepitelizacin puede empezar despus de varios das y mayormente requiere dos a cuatro semanas.