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DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA
Fecha:
Entrevistador:
I. Datos de identificacin:
Nombre del nio:
Fecha de nacimiento:
Sexo: F
M
Domicilio:
Telfono:
Persona que proporciona la informacin: Parentesco:
Aprendizaje:
Por qu?
V. Datos familiares:
Nombre de la madre:
Edad: Ocupacin:
Escolaridad:
Existe otra persona dentro del hogar con el mismo problema que presenta
el nio?
SI NO Parentesco
B) Condiciones perinatales
Atencin hospitalaria: Anoxia:
Atencin dentro del hogar: Factor Rh:
A trmino: Frceps:
Prematuro: Cesrea:
Parto prolongado: Psicoprofilctico:
Parto rpido:
Peso: talla:
C) Condiciones postnatales
A qu edad?
Sostuvo la cabeza:
Se sent:
Gate:
Se par:
Camin:
Dijo claramente las primeras palabras:
Comenz a construir frases:
Presenta actualmente algn problema de lenguaje:
SI NO De que tipo:
Ha presentado convulsiones?
SI NO Frecuencia
Deficiencias sensoriales:
Presenta algn problema en los odos?
SI NO De que tipo
Pap:
Mam
Mencione las actividades que realiza la familia los fines de semana:
X. Estudios practicados:
Se le ha hecho algn estudio especfico al nio con relacin al problema
que presenta?
SI NO De que tipo:
Resultados de los estudios especficos:
Mdico:
Neurolgico:
Psicolgico:
Otros:
SI NO En qu consiste?
Medicamento Dosis Fecha
..
...
Observaciones generales:
FORMA 2. ENTREVISTA AL NIO.
Fecha:
Entrevistador:
I. Datos de identificacin:
Nombre del nio:
Edad actual: Sexo:
Domicilio:
Grado escolar que cursa:
Nombre de la escuela:
Nombre de la madre:
Ocupacin:
Tienes amigos?
SI NO Cmo se llaman?
Por qu?
Por qu?
Cmo crees que te podran ayudar tus padres y hermanos a portarte bien?
Observaciones:
FORMA 3. VISITA AL HOGAR DE LA FAMILIA.
Datos generales:
Responsable del nio:
Domicilio: Telfono:
Ingresos familiares:
Menor al salario mnimo:
Salario mnimo:
Mayor al salario mnimo:
Caractersticas fsicas de la vivienda:
Casa individual:
Departamento:
Casa sola prestada:
Vivienda de vecindad:
Otro:
Distribucin
Nmero de cuartos:
Dormitorios:
Cocina:
Bao:
Patio:
Cuarto con varios usos:
Observaciones:
FORMA 4. EVALUACIN DE LA DISTRIBUCIN DEL TIEMPO.
I. rea domestica:
Instrucciones:
I. rea domestica: O
II. rea personal: X
III. rea de convivencia:
IV. rea de trabajo:
FORMA 7. LISTA DE EXAMEN DE EXCESOS CONDUCTUALES.
comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos
En reuniones familiares
Quitar obligaciones
A la hora de jugar
Al ver la televisin
Al hacer la tarea
Castigo verbal
Inconsistencia
Castigo fsico
Hermanos
Mam
Otras
Otros
Pap
NO
No
SI
Si
HIPERACTIVIDAD
1. Se mueve
constantemente de un lugar a
otro sin un motivo aparente
para que lo haga?
2. Se levanta
constantemente de su lugar
sin un motivo para que lo
haga?
3. Interrumpe
constantemente la
conversacin de los dems
sin que haya un motivo?
4. Habla incesantemente sin
que haya un motivo para
hacerlo?
5. Hace ruido con objetos ya
sea golpendolos
constantemente sin motivo?
6. Cambia los objetos
constantemente de su lugar
sin motivo?
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS PERSONAS CRITERIO
PRESENTES SOCIAL
comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos
En reuniones familiares
Quitar obligaciones
Al ver la televisin
A la hora de jugar
Al hacer la tarea
Castigo verbal
Inconsistencia
Castigo fsico
Hermanos
Mam
Otras
Otros
Pap
NO
No
SI
Si
IMPULSIVIDAD
7. Enciende cerillos
constantemente sin que haya
Motivo?
8.Juega con lumbre dentro
de la casa? (quema basura,
papeles, etc. en lugares
inadecuados)
9. Enciende las llaves del
gas constantemente sin
motivo?
10. Juega inadecuadamente
con material peligroso?
(cuchillos, tijeras, etc.)
BERRINCHES
11. Llora, grita, jala la ropa o
se revuelca en el piso cuando
se le quita algn objeto, no se
le da lo que pide o se le
impide que realice una
actividad por se irrazonable?
NEGATIVISMO
12. Hace lo contrario de lo
que se le ordena?
13. Discute y se resiste a
cumplir rdenes que se le
dan?
AGRESIN FSICA Y
VERBAL
14. Se pelea con sus
hermanos u otras personas?
(dice groseras, discute, pone
apodos, etc.)
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS PERSONAS CRITERIO
PRESENTES SOCIAL
comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos
En reuniones familiares
Quitar obligaciones
Al ver la televisin
A la hora de jugar
Al hacer la tarea
Castigo verbal
Inconsistencia
Castigo fsico
Hermanos
Mam
Otras
Otros
Pap
NO
No
SI
Si
15. Se pelea con sus
hermanos u otras personas?
(dice groseras, discute,
adems golpea con piernas,
cabeza, manos, etc.)
16. Patea a las personas o
les pone el pie para que se
caigan?
17. Muerde o escupe a las
personas?
18. Pellizca, arua, jala del
pelo a las personas?
19.Dice groseras o hace
comentarios insultantes o de
burla a las personas con las
que convive o a gente
extraa por ejemplo buey,
eres una tonta estas loca ,
que bueno que te caste,
etc.
20. Prohbe o amenaza a
las personas que pretenden
utilizar objetos personales?
(por ejemplo les dice no
agarres mis juguetes! Le voy
a decir a mi papa!, etc.)
21. Grita cuando le pide las
cosas?
PERSONAS CRITERIO
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS
PRESENTES SOCIAL
comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos
En reuniones familiares
Quitar obligaciones
Al ver la televisin
A la hora de jugar
Al hacer la tarea
Castigo verbal
Inconsistencia
Castigo fsico
Hermanos
Mam
Otras
Otros
Pap
NO
No
SI
Si
DESTRUCTIVIDAD
22. Salta sobre los
muebles?
(Camas, mesas, sillones,
etc.)
23. Patea, avienta o
desarma objetos ya sea
suyos o de otras personas?
24. Pinta o mancha las
paredes, ropa, etc.
25. Ensucia el lugar donde
se encuentra? (tira basura
en el piso, derrama
alimentos, etc.)
ROBO
26. Permanece mucho
tiempo en la calle o en otra
casa sin motivo?
27. Ms de una vez al
mes le dice que se encontr
algn objeto?
28. Ms de una vez al
mes encuentra objetos o
dinero que no es e el?
AUTOESTIMULACIN
29. Frecuentemente se
muerde las uas sin motivo?
PERSONAS CRITERIO
OCURRENCIA SITUACIONES CONSECUENCIAS
PRESENTES SOCIAL
comprasAl ir de visita o de
A la hora de los alimentos
En reuniones familiares
Quitar obligaciones
Al ver la televisin
A la hora de jugar
Al hacer la tarea
Castigo verbal
Inconsistencia
Castigo fsico
Hermanos
Mam
Otras
Otros
Pap
NO
No
SI
Si
30. Se chupa el dedo
constantemente?
31. Se rasca
constantemente alguna parte
de su cuerpo sin motivo?
32. Repite sonidos o
Palabras constantemente sin
motivo ya sea que ste solo o
con otras personas?
33. Permanece con algn
objeto o lo mueve
constantemente entre sus
manos sin motivo?
34. Mueve constantemente
la cabeza, el cuerpo, los pies
o las manos sin motivo?
Otras conductas no
Consideradas anteriormente
OBSERVACIONES:
Fecha:
Al ir de visitas o de compras
A la hora de los alimentos
En reuniones familiares
Al ver la televisin
A la hora de jugar
Al hacer la tarea
Conducta que se
Hermanos
Mircoles
pretende disminuir
Domingo
Sbado
Viernes
Jueves
Martes
Mam
Lunes
Otros
Otros
Pap
Berrinches
Ignorar
Otros
SI NO SI NO
ORDEN
1. Recoge sus juguetes despus de jugar con
Ellos?
ALIMENTACIN
5. Se sienta a comer a la hora que se le
llama?
6. Termina de comer al mismo tiempo que los
dems?
ASEO
7. Se lava las manos antes de tomar los
alimentos?
8. Limpia diariamente sus zapatos?
ESTUDIO
15. Hace su tarea cuando se le indica?
Observaciones:
FORMA 10.RESUMEN DE LA LISTA DE EXAMEN DE CARENCIAS
CONDUCTUALES.
MIRCOLES
DOMINGO
VIERNES
SBADO
MARTES
JUEVES
CONDUCTAS QUE SE PRETENDEN INCREMENTAR
LUNES
Alimentacin
Aseo
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Fecha:
Conducta Objetivo:
__________________________
FIRMA DEL MEDIADOR
Domicilio:
Telfono:
Persona que proporciona la informacin: Parentesco:
Conducta Aplicada:
Tcnica Aplicada:
FRECUENCIA:
LNEA BASE TRATAMIENTO SEGUIMIENTO
(antes del trat.) (aplicacin del trat.) (Despus del trat.)
CONTRATO DE CONDUCTA
1.- CONCRETAR CON LA CHICA LO QUE TIENE QUE HACER O DEJAR DE
HACER:
.....Terminar todos los das pronto la comida
.....No pegar, ni insultar a tus hermanas mayores