FICHA DE EVALUACION DE MIEMBRO SUPERIOR

HOMBRO
NOMBRE: __________________________________________________________
FECHA DE EVALUACION:_______________________ HORA DE EVALUACION:__________
FECHA DE NACIMIENTO (EDAD):__________________
GRADO DE INSTRUCCIN: ______________________
ESTADO CIVIL: ______________
OCUPACION: ___________________________________________________________
DIRECION: _____________________________________________________________
ANTECEDENTES PROPIOS -------------------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES FAMILIARES------------------------------------------------------------------------------------
Exmenes auxiliares:________________________________________________________
Cirugas:__________________________________________________________________
Ayudas mecnicas:__________________________________________________________
Diagnostico medico:________________________________________________________
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
__________________________________________________________________________
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EVALUACIN DEL DOLOR: EVA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO EL
DOLOR PEOR
DOLOR

COMO------------------------------------------------------------------DONDE----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------CUANDO-----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

intensidad Superficial profund

localizacin localizado Radiado
proyectado referido
Agudo(dentro de las 48 horas) Subagudo (< 7dias) Crnico (>15 das)
Al movimiento Activo pasivo

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
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EVALUACION DE FUERZA MUSCULAR

EVALUACIN SENSORIAL
Evaluacin del trofismo
Evaluacin cualitativa: ----------------------------------HIPERTONICO -------------------------------------------
EVALUACIN CUANTITATIVA: -------------------------HIPOTONICO ----------------------------------------------

ESCALA DE ASWOTH

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL
SENSIBILIDAD PROFUNDA
BAROGNOSIA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CINESTESIA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BARESTESIA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ESTEROGNOSIA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
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EVALUACIN POSTURAL
Vista anterior ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vista lateral ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vista posterior---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EVALUACIN PALPATORIA
Palpacin de estructuras seas:
(Articulacin glenohumeral, acromioclavilar, coracohumeral, esternoclavicular,
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Evaluacin De LA PIEL (SI/NO/OTROS)

HIDRATACIN ELASTICIDAD CICATRIZ

HERIDAS COLOR TEMPERATURA
EDEMA LEVE MODERADA SEVERA
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
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EVALUACIN DE RANGOS ARTICULARES:

MANO Y DEDO
A la Rango
PULGAR
evaluacin normal
Rangos articulares:
Flexin 0 180
Extensin 0 60
Abducion 0 180
Aduccin 0 30
Rotacin interna 70
Rotacin externa 90
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
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PRUEBAS FUNCIONALES DE AL ARTICULACIN MANO Y DEDOS
PRUEBAS FUNCIONALES POSITIVO NEGATIVO
Prueba de GRIND
Prueba de FINKELSTEIN
Prueba de LINBURG
Prueba de WATSON desplazamiento del escafoides.
Prueba de extensin del pulgar
Signo de tnel carpiano
Prueba de phalen
Prueba rpida del cubital
Singo de froment

Observaciones: (Estado del tono muscular)

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EVALUADOR

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