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Self Assessment Form (inp of «xt ony) 06/2015
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Personalausweisnummer/10 card number: .2:9.0.2:8NG23>C
‘Ausetllungsdatum/ dato of isuance: 2 AZ. =. 2.04.
‘Ausgosta be issuing author
lehyWir versichere/n die vorstehenden Angaben vollstandig und wahrheltsgema gemacht zu haben und das ici in den
letzten § Jahren keine Schwierigkeiten in finanziellen Bereichen (z.B. Verbraucherinsolvenzverfahren, Gehaltsptandung
‘Abgabe der eidesstattichen Versicherung, Haftbefehl zur Erzwingung der eidesstattichen Versicherung) ausgesetz! gewesen
bin/sind und das derzeitkeinerlei Zwangsmafnahmen in finanzillon Bereichen gegen mictvuns anhangig sind
ius und Grund SolvenzCheck —IchiWir erkire(n) mich/uns einverstanden, das der Vermieter bei
InFoScore Consumer Data GamblH, Rheinstrae $8, 76532 Baden-Baden eine Bonitatsauskunt dber/mich uns eingeholt und
2 diesem Zweck meinelunsere persénlchen Daten an InfoScore Ubermittelt werden sowie bei den zustindigen Amtsgerichten
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NNotwendige Unterlagen: -Personalausweis im Original, Vorlage dor Gehaltsabrechnung oder der Studentenausweis
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