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Ser mdico de familia en...

Brasil
Lourdes Luzn Oliver*
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora tcnica del Programa de Medicina de Familia
y Comunitaria del Municipio de Ro de Janeiro. SMS de Ro de Janeiro.

Introduccin* tegia de un 63,85% de la poblacin4, por lo que a pesar de


ser universal no consigue dar cobertura a toda la pobla-
Brasil es el nico pas del mundo con ms de 100 millones cin. Y dadas las dimensiones y las diferencias socioeco-
de habitantes con un sistema de salud universal, integral, nmicas del pas, existen diferencias notables intermuni-
gratuito y pblico1. El 84% de la poblacin es urbana, y el cipales como puede observarse en el informe realizado
analfabetismo alcanza casi el 10%. La organizacin del para la Sociedad Brasilera de Medicina de Familia e Comu-
Estado nacional es federal, constituida por tres niveles de nidade (SBMFC)3. Adems, Brasil tiene una tasa de mdi-
gobierno: federal, estatal y municipal, que gozan de auto- cos por cada 1.000 habitantes de 2,20, con diferencias
noma y no estn subordinadas jerrquicamente, segn la regionales marcadas5. De los 388.015 mdicos con activi-
Constitucin Federal de 1988, que determin que el Esta- dad en Brasil, el 46,43% del total no tienen ttulo de espe-
do debe garantizar la salud a toda la poblacin, siendo las cialista. Son llamados mdicos generalistas. Existen unos
atribuciones en salud compartidas por los tres niveles de 3.253 mdicos de familia (MF) reconocidos en Brasil. Por
gobierno2. eso, en 2013 fue definida la Ley Mais Medicos6 con la fina-
lidad de disminuir tanto la carencia de mdicos como las
El sistema de salud desigualdades regionales en reas de salud.
El gasto sanitario est en torno al 9,7% del producto inte-
Para ilustrar el contexto de la APS en Brasil me referir al
rior bruto. Es pblico el 42% del mismo (en Espaa es
ejemplo de Ro de Janeiro. Brasil est en estos momentos
pblico el 72% del gasto sanitario)3. En Brasil existe una
centrando su atencin en la reforma sanitaria de la APS
duplicidad del sistema sanitario donde el sistema privado
que se est llevando a cabo en Ro de Janeiro desde 2008,
o suplementar es muy potente, llegando a cubrir a un 23%
en la cual se ha pasado de una cobertura de un 3,5% de
de la poblacin. Tambin hay subsistemas pblicos para
APS a un 52%, con el objetivo de llegar al 70% a finales
trabajadores de empresas como Petrobrs o el Banco de
de 2016. Para ello, Ro de Janeiro ha realizado una inver-
Brasil. Hay un Sistema nico de Salud (SUS), pblico,
sin no solo en infraestructuras envidiables, como tam-
fundado tras la dictadura militar en 1988, y en 1990 el
bin en formacin de MF, siendo la Secretara Municipal
Congreso Nacional aprob la Ley Orgnica de Salud que
de Salud de Ro de Janeiro la responsable del mayor pro-
detalla el funcionamiento del Sistema. El SUS es un
grama de Residencia de Medicina de Familia del pas. Hoy,
ejemplo internacional con profesionales asalariados (fi-
en Ro de Janeiro, hay 149 MF, el 37,56% de las unidades
nanciacin y provisin pblica) y prestacin gratuita de
tienen al menos un MF y el 62,44% no tiene ningn MF.
servicios en el punto de atencin.
Como el SUS, a pesar de ser universal y gratuito, conti- En AP, el SUS tiene unas 60.000 unidades bsicas
nuaba siendo hospitalocntrico y fragmentado, en la d- de salud (UBS) y el municipio de Ro de Janeiro consta de
cada de 1990 fue diseada la Estrategia de Salud de la 89 nuevas clnicas de familia (CF) y 118 centros municipa-
Familia (ESF), de impulso y financiacin federal, estatal y les de salud en los que se distribuyen ms de 950 equipos
municipal, pero con control y ejecucin descentralizada, de SF7. Tanto la implantacin de UBS de la familia como la
municipal. Mediante la Poltica Nacional de Atencin B- construccin en Ro de Janeiro de las nuevas CF comen-
sica, la ESF pretende reorganizar la Atencin Bsica (tr- zaron por las regiones con peor ndice de desarrollo hu-
mino equivalente a Atencin Primaria), de forma que se mano (IDH).
alcance un 100% de cobertura y se coloque como puerta
de entrada al sistema, fortaleciendo el SUS como un todo. La entrada del profesional en el sistema
Actualmente, existen en todo Brasil unos 48.410 equipos
de Salud de la Familia (SF) acreditados por el Ministerio de En Brasil no es obligatorio tener residencia mdica para
Salud y una estimativa de poblacin cubierta por la estra- poder trabajar en el SUS, por lo que todo licenciado en
Medicina puede trabajar en AP como mdico generalista.
*Declaracin de conflictos: la autora trabaja para la Secretara Mu- Por ello, destaca la elevada rotacin de los profesionales
nicipal de Ro de Janeiro y declara no tener conflicto de intereses. que trabajan en AP.

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No existe regulacin a nivel nacional de las plazas de resi- ciplinares en los que puede haber fisioterapeuta, psiclo-
dencia. Se accede a una residencia mdica mediante una go, psiquiatra, gineclogo/obstetra, foniatra, infecto, etc.
prueba, tipo MIR, pero que, a diferencia de Espaa, no es El tipo de profesionales que componen el NASF es defini-
nica, sino que cada programa crea la suya. Se puede ad- do por los gestores locales en funcin de las necesidades
quirir el ttulo de MF por dos vas: mediante residencia epidemiolgicas de cada rea. El objetivo es aumentar la
mdica o realizando la prueba de ttulo, convocada por la capacidad de resolucin de la APS realizando apoyo ma-
SBMFC dos veces al ao, y para la que el requisito nece- tricial mediante consultas locales, atencin conjunta y
sario es haber trabajado en la ESF por un perodo mnimo discusiones de caso. Cada CF tiene un gerente, que suele
de 4 aos y 40 horas semanales. Los profesionales pue- ser un enfermero con formacin en gestin o en salud p-
den ser estatutarios mediante oposicin pblica o, como blica, y que es el responsable de la coordinacin del centro,
en el caso de Ro de Janeiro, contratados mediante orga- as como del cumplimiento de los indicadores por parte de
nizaciones sociales (terciarizacin), pero ofreciendo un los profesionales.
servicio pblico y gratuito.
Tambin existen en las clnicas equipos de salud bucal, con
La cartera de clientes una proporcin de un equipo de salud bucal para uno o dos
equipos de salud de la familia. Estos equipos estn com-
Cada equipo de SF debe ser responsable de unas 4.000 puestos por un odontlogo, un tcnico de salud bucal y un
personas como mximo, siendo la media recomendada auxiliar de salud bucal, y realizan actividades tanto en la
por el ministerio de 3.000 personas, utilizando criterios consulta como en la comunidad, escuelas o asociaciones.
de equidad para esta definicin, y pudiendo existir equi-
pos con menor poblacin en funcin de la vulnerabilidad Otra caracterstica de las CF es que tienen una farmacia con
del territorio de cobertura. La principal diferencia con Es- un farmacutico y un auxiliar de farmacia. Los mdicos
paa es que no hay una lista de pacientes, sino un rea disponen de una lista de medicamentos definida en la rela-
geogrfica definida de la que cuidar, y que los equipos son cin nacional de medicamentos esenciales, y el paciente
definidos territorialmente. No existe libertad de eleccin de recoge el medicamento en la farmacia de la unidad de forma
mdico ni de equipo. gratuita. Volviendo al ejemplo del municipio de Ro de Ja-
neiro, existen algunas particularidades. Las clnicas tam-
La organizacin del trabajo bin cuentan con una Academia Carioca, que seran
reas con aparatos para realizar ejercicio fsico, en las cua-
Cada equipo de salud de la familia debe estar compues- les los pacientes pueden practicar ejercicio en grupos,
to por un MF, prioritariamente, o un mdico general, un orientados por un educador fsico. Tambin existe una sala
enfermero, un tcnico de enfermera, un auxiliar de enfer- de radiologa simple y una sala de ecografa en las que los
mera y agentes comunitarios de salud (ACS)1. El nme- equipos pueden solicitar estas pruebas sin necesidad de
ro de ACS debe ser suficiente para garantizar cubrir al derivacin a un servicio externo. Adems, en las CF hay
100% de la poblacin registrada, con un mximo de 750 salas de atencin a las personas mayores, donde se rea-
personas/ACS o de 12 ACS por equipo. Existen 332.289 lizan actividades con los grupos de mayores y en algunos
ACS en todo Brasil acreditados por el Ministerio de Sani- casos huertos de los que los pacientes son responsables.
dad6, y son la base del SUS, y de la AP.
Todo esto, que puede parecer muy distinto a Espaa, su-
La mayor diferencia en la composicin de los equipos es la pone una gran diferencia para la poblacin, ya que las
figura del ACS, que no existe en Espaa, y cuyo objetivo clnicas se convierten en centros de referencia a los que
es realizar actividades para integrar a la comunidad con el asistir, no solo para procurar una solucin a un problema
equipo de salud. Es obligado a vivir en la comunidad don- de salud, sino tambin para encontrar un espacio atracti-
de trabaja y su nivel de estudios es bsico. Recibe una vo, cuidado y seguro en un entorno que la mayora de las
capacitacin inicial para desempear su trabajo y entre ocasiones es hostil.
sus funciones destaca la de registrar a las familias de la
microrea que tiene asignada, orientar a las familias sobre En cuanto al horario, en Ro de Janeiro las unidades funcio-
la utilizacin del servicio, realizar actividades programa- nan desde las ocho de la maana hasta las ocho de la tarde,
das y de demanda, de vigilancia sanitaria mediante visitas y los sbados de 8 a 12 horas. Todas las unidades tienen
domiciliarias y acciones individuales y colectivas. La carga historia clnica electrnica, donde todos los actos quedan
horaria semanal es de 40 horas semanales para todos los registrados y con posibilidad de imprimir todos los docu-
profesionales del centro de salud. Los mdicos en algunos mentos necesarios. Debido a las dimensiones de la ciudad
lugares pueden tener acceso a otros formatos de 20 o 30 y al nmero de unidades, existen hasta tres tipos de histo-
horas semanales. ria clnica electrnica en todo el municipio. Junto con la
reforma, se defini una cartera de servicios para el munici-
Apoyando a los equipos existen los NASF (Ncleos de Apo- pio, en la que se organiza una semana de trabajo estndar
yo a la Estrategia de Salud de la Familia), grupos multidis- para los profesionales, as como los procedimientos a rea-

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lizar. As, el mdico debe atender como mnimo 12 pacien- La formacin continuada
tes por turno (maana y tarde-noche), un turno de visita a y la reacreditacin profesional
domicilio a la semana, un turno para realizar un grupo con
los pacientes, un turno para reunin de equipo semanal, Hay una gran diferencia en cuanto a la formacin conti-
as como turnos para formacin continuada. Con el au- nuada, y es que no depende de la industria farmacutica.
mento de la cobertura y ante el vaco sanitario que exista Por ley, los representantes farmacuticos tienen prohibi-
hasta el inicio de la reforma, se est produciendo un au- do entrar en las clnicas, y la formacin es incentivada por
mento en la presin asistencial de pacientes con alta carga la Secretara Municipal de Salud del municipio de Ro de
de morbilidad en regiones de alta vulnerabilidad social. Janeiro, ofreciendo cursos e inscripciones a congresos a
El contenido del trabajo sus profesionales, basndose en sus necesidades y con el
objetivo de conseguir profesionales ms resolutivos. No
A diferencia de Espaa, en la que los MF hemos perdido existe hasta el momento ninguna exigencia de reacredita-
numerosas competencias, en Brasil en general, y en Ro de cin profesional.
Janeiro en particular, se trabaja para que el MF sea lo ms
resolutivo posible. El MF atiende todo tipo de poblacin: Las retribuciones
prenatal de bajo riesgo; nios, tanto la puericultura como
la atencin a procesos agudos; adultos y ancianos. A pesar Las retribuciones son variables a lo largo de todo el pas.
de atender todos los tramos etarios, todava no existe una En el caso de Ro de Janeiro se ha intentado establecer un
longitudinalidad de los profesionales en los equipos, y en plan de carrera profesional para incentivar a los profesio-
lo que se refiere a cuidados paliativos, la red todava no nales a trabajar en APS. De esta forma, el sueldo bsico
aporta los recursos necesarios y es muy dependiente del del mdico contratado en AP es de 12.500 reales brutos/
profesional y del poder adquisitivo de los pacientes/fami- mes (2.930 euros), y a esto se le puede aadir gratifica-
liares para poder comprar frmacos como morfina, que no ciones netas por poseer ttulo de especialista en Medi-
son de fcil acceso. Los MF realizan insercin de DIU en la cina Familiar y Comunitaria (MFC) (20%), por asumir el
propia unidad, as como pequeos procedimientos inclui- cargo de responsable tcnico (20%), por ser tutor de
dos en la cartera de servicios, como la retirada de ua en- residencia (2.000 reales), y en algunas reas, un suple-
carnada, de lipoma, abscesos, hemorroidectoma, etc. Re- mento de distancia (2.000-3.300 reales), adems de
sulta difcil no destacar el brillante esfuerzo que estn otros suplementos por ser mster (20%) o doctor (20%)
haciendo tanto los jvenes MF como los gestores para en reas de Salud Pblica. Por lo que, sumando todos los
construir una red de APS slida y resolutiva. incentivos un MF puede llegar a ganar hasta 24.500 rea-
les (unos 5.500 euros).
La coordinacin/relacin
con la atencin secundaria Bibliografa
En cuanto a la coordinacin con la atencin secundaria, se 1. Politica Nacional de Ateno Bsica. Ministrio da Sade: Brasi-
ha avanzado mucho en los ltimos aos. Existe una pla- lia-DF. Brasil, 2012.
taforma de regulacin ambulatoria y hospitalaria, llamada 2. Giovanela L. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay,
SISREG (sistema de regulacin) en la que los mdicos una perspectiva comparada. Observatorio MERCOSUR de sistemas
de salud. Ro de Janeiro, 2013.
insertan sus peticiones de derivaciones a especialistas de 3. Grvas J, Prez Fernndez M. Informe sobre cmo fortalecer los
nivel secundario. En Ro de Janeiro, en todas las unidades aciertos y corregir las fragilidades de la estrategia de salud de fami-
hay un responsable tcnico, que sera el mdico mejor lia. [Internet.] Madrid: Equipo CESCA; 2011. Disponible en: http://
cualificado tcnicamente y el responsable de aceptar o www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&Pagi
rechazar esas peticiones antes de insertarlas en el siste- naId=524
4. Portal de Departamento de Ateno Bsica. Histrico de cobertura
ma. Se tiende a regionalizar el nivel secundario por reas
da Sade da Familia. [Internet.] 2016. Disponible en: http://dab.
con el fin de disminuir las tasas de absentismo, debido a saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php
las distancias y condiciones socioeconmicas de los pa- 5. Scheffer M. Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Mdica no Bra-
cientes. Por otro lado, es difcil todava recibir un informe sil, v. 2; Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. So
por parte de un colega del nivel secundario, debido a que Paulo: Conselho Federal de Medicina; 2013.
la red todava se est construyendo. 6. Lei Mais Mdicos. [Internet.] Lei N 12.871, 22 de outubre, 2013.
Disponible en: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-
2014/2013/Lei/L12871.htm
Existe tambin una red llamada cegonha carioca que es-
7. Distribuio de unidades de Sade, Rio de Janeiro, 2016. [Internet.]
tablece la conexin entre las clnicas y las maternidades Superintendncia de Ateno Primaria de Rio de Janeiro. Disponible
con el fin de mejorar el acceso a estas y disminuir la mor- en: http://subpav.org/graficos/graf_unidades.php
talidad maternoinfantil, de forma que la ambulancia se
activa desde las unidades de AP y lleva a la gestante has-
ta el centro de referencia.

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