MANUAL DE NUTRICIN CLNICA

A. CONCEPTO DE MALNUTRICION

El avance en los medios de produccin de los pases desarrollados y la abundancia de alimentos,

ha provocado el que el estudio de los trastornos de la nutricin (malnutricin), se haya centrado
en las enfermedades ligadas a un consumo excesivo o desequilibrado de alimentos.

La malnutricin especialmente presente en la poblacin hospitalaria, ha adquirido una

relevancia especial en los ltimos aos, al demostrarse de forma clara su efecto negativo en la
morbi-mortalidad de los pacientes hospitalizados. Ha sido sin duda la posibilidad de conocer de
forma real la composicin corporal y el conocimiento de los efectos de la desnutricin en la
evolucin de los pacientes, lo que ha permitido avanzar en este campo.

Podramos definir la desnutricin como un trastorno de la composicin corporal, resultante

de un consumo inadecuado de uno o ms nutrientes esenciales, que interfiere con la respuesta
normal del husped frente a su enfermedad y su tratamiento.

B. CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS DE DESNUTRICIN

La desnutricin puede clasificarse atendiendo a criterios de tipo etiolgico (primaria

secundaria), de intensidad (leve, moderada y grave) y finalmente en base a criterios clnicos lo
cual es de mayor utilidad en la prctica diaria : Desnutricin tipo Marasmo Tambin denominada
desnutricin crnica o calrica y caquexia en su grado extremo. Se debe a un dficit parcial o
total de energa y nutrientes.

Se caracteriza por prdida fundamentalmente de masa grasa y, en menor medida de masa

muscular, mantenindose niveles adecuados de protenas plasmticas. Desnutricin tipo
Kwashiorkor Denominada tambin desnutricin aguda por estrs o desnutricin proteica.
Aparece por inadecuacin del aporte proteico, por ingesta insuficiente y/o aumento de
requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de infecciones graves,
politraumatismos o tras intervenciones quirrgicas. El signo caracterstico es el descenso de las
protenas sricas (hipoalbuminemia) con presencia de edemas.

Desnutricin Mixta Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutricin energtico-
proteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren una enfermedad aguda.
Es muy frecuente en la poblacin hospitalaria. Estados carenciales Se caracterizan por el dficit
aislado de algn nutriente, principalmente vitaminas y oligoelementos (anemia ferropnica,
hipocinquemia, etc.).

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Hoy da se conoce que la desnutricin afecta de forma adversa a la respuesta del paciente frente
a su enfermedad y a la terapia establecida. Las consecuencias que se derivan de la desnutricin
son: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, tendencia a la formacin de edemas, cicatrizacin
defectuosa de heridas, aumento de la incidencia de dehiscencia de suturas, retardo en la
consolidacin del callo de fractura, hipotona intestinal, atrofia de la mucosa intestinal,
malabsorcin, alteracin de la eritropoyesis, atrofia muscular, lceras de decbito,
inmunodeficiencia y aumento de la incidencia de infecciones.

De forma resumida y desde un punto de vista clnico, la desnutricin se asocia con:

Curacin ms lenta del proceso que llev al paciente al hospital.

Mayor frecuencia de complicaciones.

Morbi-mortalidad ms elevada.

Hospitalizacin ms prolongada.

Mayores costes.

II. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La evaluacin del estado nutricional de nuestros pacientes es de gran importancia para

reconocer cuando est indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad
aguda (estrs, sepsis, agresin) sobre la reserva energtico-proteica y especialmente para
valorar la eficacia de la terapia nutricional en nuestros pacientes y la repercusin de la
desnutricin sobre diferentes funciones orgnicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria,
parmetros inmunolgicos, etc

En la prctica clnica el estado nutricional se puede valorar mediante los siguientes parmetros
1. Historia clnica y Exploracin fsica.

2. Encuesta Diettica.

3. Parmetros antropomtricos.

4. Parmetros bioqumicos.

5. Otros.

A. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA La historia detallada y la exploracin nos darn las
pistas iniciales. La historia clnica se encamina a la investigacin de los diferentes factores cuya
presencia plantea un riesgo incrementado de desnutricin: procesos que aumentan las
demandas metablicas (sepsis, traumatismos, cncer,SIDA,etc), procesos que incrementan las
prdidas de nutrientes (diarreas, vmitos, fstulas, abscesos, malabsorcin o dilisis) ,presencia
de enfermedades crnicas (cirrosis, diabetes, E.P.O.C.), patologa gastrointestinal (Crohn, colitis
ulcerosa), tratamientos farmacolgicos(agentes antitumorales, inmunosupresores o
esteroides), dificultades de masticacin, disfagia, ayuno prolongado, alergias e intolerancias
alimentarias, alcoholismo, drogodependencias, presencia de ansiedad, depresin o anorexia y
prdida de peso. En la exploracin fsica hay que de detectar signos de insuficiencia nutricional,
aunque slo son evidentes en situaciones de carencia extrema: conjuntival , blefaritis, piel seca
y descamada, estomatitis, glositis, cabello decolorado, hiperqueratosis folicular, protuberancias
costales, edemas o deshidratacin, por sealar algunos.

Es conveniente tambin recoger datos sobre las caractersticas socioeconmicas del, paciente.
Investigar sobre posibles causas primarias desnutricin: situaciones de soledad o marginacin,
creencias, ritmo de vida o trabajo.

B. HISTORIA DIETTICA Se basa en un interrogatorio encaminado a obtener informacin que

refleje la evolucin diettica del individuo, a partir del cual se podrn valorar datos cualitativos
y cuantitativos sobre la ingesta de nutrientes. Mediante diferentes mtodos de encuesta
alimentaria, registramos las cantidades de alimentos consumidas en cada momento del da y
as comparar la ingesta de.

C. PARMETROS O NDICES ANTROPOMTRICOS Consisten en medidas corporales que

reflejan fundamentalmente el compartimento graso y la masa muscular esqueltica Son
mediciones sencillas y fcilmente reproducibles en manos de personal experto, por lo que se
utilizan frecuentemente en la clnica. :

1. TALLA: Se mide en cm. Es conveniente su registro en el momento del ingreso y de forma

peridica en fases de crecimiento. Conviene utilizar un tallmetro de suficiente precisin y
medir al paciente de pie, descalzo, erguido, con los tobillos juntos, la espalda recta y la mirada
en horizontal.

2. PESO CORPORAL: Es un parmetro de suma importancia que debera ser registrado al

ingreso y peridicamente como prctica rutinaria. El peso corporal puede valorarse como: a)
Porcentaje con respecto al peso ideal. El peso ideal se calcula a partir de la altura, edad, sexo y
constitucin del paciente y est recogido en tablas estndar de poblacin.

3. MEDIDA DE LOS PLIEGUES CUTNEOS. En la prctica, se suele elegir la medida del espesor
del pliegue cutneo del trceps (PCT) sobre otros pliegues medibles (subescapular, bicipital,
abdominal), por su accesibilidad y por su buena correlacin con la masa grasa.

4. CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB) Su medida se correlaciona con la cantidad

de protena muscular del organismo. Se mide en primer lugar el permetro del brazo o
circunferencia braquial (CB con una cinta mtrica y expresado en cm. La medicin se efecta a
nivel del punto medio (hallado para la medida de PCT) del brazo y sin comprimir con la cinta.

D. PARMETROS BIOQUMICOS 1. DETERMINACIONES EN SANGRE Se trata de pruebas

bioqumicas que miden los niveles sricos de diversos marcadores nutricionales Los
marcadores ms utilizados son:

Albmina: Tiene una vida media 20 das y es la principal protena sintetizada en el hgado. Sus
niveles sricos se correlacionan bien con la evolucin de los pacientes. En realidad, nos
informa del estado nutricional presente, pero no de los cambios agudos de dicho estado. Su
medicin puede verse interferida por la presencia de hepatopata o por alteraciones del
estado de hidratacin.

Transferrina: Su vida media es de 8 a 10 das. Es la protena transportadora de Hierro, por lo

que su nivel tambin es dependiente de la funcin heptica, hematocrito, presencia de
enfermedades crnicas, infecciones, fallo renal o anemia ferropnica.

Pre albmina: Tiene una vida media de 2 das. Transporta la hormona tiroidea y sus niveles
estn condicionados por la existencia de traumatismos o sepsis.

Protena ligada al retinol (RBP): Su vida media es de 10 horas y sus valores se ven alterados, al
igual que en la pre albmina, por las situaciones agudas productoras de estas. Las
determinaciones ms habituales en la prctica son las de: hierro, zinc, cobre, cromo, selenio,
sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fsforo. Las vitaminas se determinan con menor
frecuencia, con mtodos directos (vitamina A, E, C, B12, Flico, o vitamina D) o mediante test
indirectos (como la determinacin del tiempo de protrombina para evaluar la vitamina k).

Otras determinaciones plasmticas de inters: Colesterol plasmtico, triglicridos,

colinesterasa, hemoglobina, nitrgeno ureico, transaminasas, CPK o creatinina.

2. DETERMINACIONES EN ORINA

Electrlitos: generalmente Na, K y Cl (para verificar su eliminacin) pH, glucosuria y

Osmolaridad.
RECOMENDACIONES DIETTICAS

INTRODUCCIN La relacin entre hbitos dietticos y enfermedad, est en la actualidad

plenamente demostrada. Una alimentacin sana y equilibrada tiene capacidad de prevencin
en gran nmero de enfermedades que son cada da ms prevalentes en los pases
desarrollados: enfermedad coronaria, cncer, hipertensin, obesidad o caries dental y a su vez
forma parte de la terapia de muchos procesos patolgicos. Por este motivo, muchos grupos y
especialmente sociedades mdicas de reconocido prestigio de todo el mundo, han elaborado
unas guas con consejos alimentarios dirigidos a la poblacin en general:

1. La ingesta de carbohidratos debe ser alta (aportando aproximadamente el 50-55% del valor
calrico total) y contener una elevada proporcin de fibra diettica. Para ello hay que
fomentar el consumo de cereales, legumbres, tubrculos y hortalizas, frutas y verduras
evitando un consumo excesivo de sacarosa o azcar comn.

2. La ingesta de grasa debe ser moderada (no superando el 30% de las caloras totales en lugar
del 40 % como solemos consumir). Procurando controlar especialmente la ingesta de grasa
animal (con alto contenido en cidos grasos saturados y colesterol), con consumo moderado
de aceites de semillas y mayor de aceites de pescado (alto contenido en cidos grasos
poliinsaturados), y consumo ms liberal de aceite de oliva (con alto contenido en cidos grasos
monoinsaturados).

3. El consumo de protenas debe de ser moderado, no superior al 15% de las caloras totales.

4. Reducir la ingesta de sodio (preferiblemente a menos de 3 g/da).

5. Se recomienda un consumo moderado de bebidas alcohlicas.

6. El total de caloras deben de ser suficientes para mantener el peso corporal adecuado en
dependencia de las caractersticas individuales y del ejercicio fsico que se desarrolle.

INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL

En todo paciente en el momento de la hospitalizacin y cada dos semanas mientras dure el

ingreso deberamos plantearnos si coinciden 2 de los siguientes 3 supuestos, para detectar el
paciente con riesgo nutricional:

Prdida reciente de peso superior al 10 % del habitual.

Albmina srica inferior a 3 g/dl.

Paciente con patologa de riesgo nutricional: neoplasias, fstulas, sepsis, ciruga mayor,
hepatopata, etc.

DIETAS TERAPUTICAS Con el trmino de Diettica nos referimos a la alimentacin modificada

que utilizamos en el tratamiento de determinadas patologas y cuyo objetivo es conseguir un
buen estado nutricional mediante un aporte de nutrientes adecuado a necesidades. Estas
modificaciones introducidas en la alimentacin normal pueden ser la base del tratamiento de la
enfermedad, por ejemplo en errores congnitos del metabolismo o intolerancia al gluten, o ser
coadyuvantes, es decir; ayudar a la curacin de la misma, como es el caso del apoyo nutricional
en la lcera pptica o en insuficiencia heptica.
Siempre se plantearn situaciones que exijan el diseo de dietas especiales o individualizadas,
que por su escasa demanda no se deben incluir en el cdigo de peticiones ordinarias.
Bsicamente el cdigo de dietas incluye:

1. Dieta basal o alimentacin normal.

2. Dietas codificadas.

3. Dietas Especiales.

4. Posibilidad de dietas Individualizadas.

1. DIETA BASAL O ALIMENTACIN NORMAL. Constituye el men bsico hospitalario, y debe

acercarse lo ms posible a una alimentacin sana y equilibrada, es decir, a una alimentacin
que aporte suficientes nutrientes energticos (carbohidratos y lpidos), plsticos (protenas) y
reguladores (vitaminas y minerales), en proporciones adecuadas para cubrir los
requerimientos del paciente ingresado. Los alimentos seleccionados para confeccionar los
mens tendrn en consideracin el rea geogrfica, las costumbres culinarias de la comunidad,
las caractersticas de la poblacin hospitalizada y la disposicin de alimentos..

2. DIETAS CODIFICADAS. Las modificaciones mas importantes a realizar son :

Modificaciones en consistencia (blando, triturado,...)

Modificaciones sobre cantidad de nutrientes (restriccin proteica y/o calrica, restriccin de

grasas o fibra,...).

Modificaciones sobre cualidad de distintos nutrientes (ausencia de gluten, fibra, sacarosa,....).

Modificaciones sobre el reparto de alimentos (dietas fraccionadas para gastrectomizados o
distribucin horaria en diabticos,...)
Modificaciones progresivas (lquidos, inicio de tolerancia, progresin,...)

3. DIETAS Y RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA PACIENTES EN RGIMEN AMBULATORIO. El

hospital y toda su rea de salud, debe disponer de un conjunto de dietas para entregar a aquellos
pacientes no hospitalizados o que son dados de alta del hospital. Es muy conveniente que su
diseo est centralizado en la unidad de Nutricin

NUTRICIN ENTERAL

A.CONCEPTO La Nutricin Enteral es la tcnica de soporte nutricional por la cual se introducen

los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando ste es anatmica y funcionalmente
til, pero existe alguna dificultad para la normal ingestin de alimentos por boca.

Frmulas enterales son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y
micronutrientes. Generalmente se entiende que se trata de frmulas nutricionalmente
completas, por lo que se pueden utilizar como nica fuente nutricional. Los complementos (o
suplementos) son aquellos productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones
metablicas especiales, y estn diseados para complementar los alimentos de consumo
ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Los
mdulos son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente.

La combinacin de varios mdulos puede permitir la preparacin de una nutricin enteral

completa. Las frmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos
como Alimentos para Usos Mdicos Especiales. Mediante la N.E. (nutricin enteral) adems
de conseguir un correcto estado nutricional (prevencin de la malnutricin y/o correccin de
sta cuando se produzca.), podemos preservar la integridad anatmica y funcional del intestino,
o modular respuestas inflamatorias en situaciones de agresin. La instauracin de la N.E. debe
ser muy precoz, sobre todo en el enfermo crtico y en el postoperatorio inmediato, para
contrarrestar la situacin hipercatablica.

C. PLANTEAMIENTO PRCTICO DE LA NUTRICIN ENTERAL La Nutricin enteral es una

tcnica eficaz y sencilla, de fcil manejo y con escasas complicaciones. Su prctica sin
embargo debe adaptarse a unas normas precisas de actuacin para conseguir los
objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una prctica cada da
ms extendida y cuya responsabilidad de prescripcin y control est en manos de
profesionales con distinto grado de experiencia y formacin, obliga a la instauracin de
un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir: 1. Indicacin de
nutricin enteral. 2. Eleccin de la va de administracin ms adecuada. 3. Eleccin de
la frmula a utilizar 4. Pautar el mtodo de administracin idneo. 5. Contar con el
equipamiento tcnico necesario. 6. Establecer los controles necesarios (prevencin de
complicaciones) 7. Seguimiento y retirada del tratamiento C. INDICACIONES La N.E.
estar indicada cuando se cumplan los criterios siguientes: 1. Indicacin de nutricin
artificial. 2. Existencia de acceso al tracto digestivo. 3. Ausencia de contraindicaciones
absolutas. 1. NECESIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL La nutricin artificial
debe indicarse cuando la ingesta de nutrientes es inadecuada en: A) Pacientes con buen
estado nutricional previo y con estrs metablico leve, si la situacin se mantiene
durante un periodo igual o superior a 7 das. 18 B) En pacientes con buena situacin
nutricional previa y con estrs metablico moderado-grave, si la anterior situacin se
mantiene durante un periodo de 3-5 das. C) En pacientes con desnutricin. 2.
POSIBILIDAD DE VIA DE ACCESO AL TRACTO DIGESTIVO Las diferentes tcnicas de acceso
disponibles en la actualidad hacen altamente improbable que los pacientes no puedan
disponer de alguna de ellas. 3. INEXISTENCIA DE CONTRAIDICACIONES PARA LA N.E. La
Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral considera contraindicaciones
absolutas para la N.E. a las siguientes: a) peritonitis difusa, b) obstruccin intestinal, c)
vmitos intratables, d) ileo paraltico y e) diarrea grave. La Sociedad Americana de
Gastroenterologa considera que la nica contraindicacin absoluta es la obstruccin
intestinal. Existen ciertas situaciones clnicas (como pancreatitis, fstulas digestivas,
isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que,
presumiblemente, la N.E. presentar mayor incidencia de complicaciones, lo cual no
contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorizacin ms cuidadosa de la misma.
En la prctica clnica la N.E. se indica a pacientes con mltiples patologas: enfermedades
neurolgicas en general, ciruga maxilar, de laringe o esfago, estenosis digestivas,
pancreatitis o pacientes malnutridos en general o con aumento de requerimientos..

D. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. ELECCION DE PREPARADOS. Las

posibilidades de eleccin de una dieta enteral se han multiplicado de forma
considerable en los ltimos aos. En estos momentos tenemos a nuestro alcance una
gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en
casi todas las condiciones clnicas. Las frmulas culinarias, compuestas por alimentos
naturales cocinados, triturados y tamizados, en la actualidad estn prcticamente
contraindicadas. El grueso calibre requerido en la sonda para su administracin, el no
 poder conocer la cantidad de nutrientes administrada, el elevado riesgo de
contaminacin de la alimentacin y la frecuente obstruccin de la sonda, desaconsejan
su utilizacin. A la hora de clasificar los preparados existentes debemos tener en cuenta
los denominados criterios mayores que son:

1. Densidad calrica

2. Nutrientes intactos o hidrolizados

3. Osmolaridad

4. Ruta de administracin (oral/sonda o solo sonda).

5. Suficiencia Nutricional

Los criterios menores a tener en cuenta de forma secundara son:

1. Tipo de protena y fuente proteica.

2. Contenido en grasa y fuente lipdica.

3. Forma de presentacin (lquida o polvo) y envase.

4. Contenido en fibra y tipo de fibra.

5. Contenido en micronutrientes minerales.

6. Fuente de carbohidratos (lactosa, sacarosa,..).

Se consideran dietas normo proteicas aquellas cuyo aporte proteico supone entre el 11 - 18%
del aporte total energtico e hiperproteicos cuando supone un 18 - 30% del aporte energtico
total. Las dietas polimricas aportan protena intacta y las oligomricas solo oligopptidos (por
hidrlisis).

E. ELECCIN DEL PREPARADO MS IDNEO La seleccin de un producto deber hacerse

basndose en:

La capacidad funcional del tracto digestivo.

Enfermedad de base.

Grado de hipermetabolismo.

Necesidades calrico-proteicas.

Limitacin de volumen.

Existencia de fracaso orgnico. La gran mayora de pacientes pueden beneficiarse de una dieta
estndar, entendiendo como tal una dieta polimrica, normocalrica y normo proteica. El
aporte de fibra es beneficioso y muy necesario en caso de N.E. de larga duracin.

Las dietas hiperproteicas estn indicadas en pacientes con requerimientos proteicos elevados
y las hipercalricas tienen utilidad en caso de elevadas demandas energticas o restriccin de
volumen. Sin embargo su uso implica en ocasiones peligro de deshidratacin en pacientes que
no reciben suficientes lquidos, por lo que el balance hdrico debe ser monitorizado
cuidadosamente.
Las dietas elementales han perdido en la actualidad la mayora de las indicaciones y las dietas
oligomricas estn indicadas en presencia de fallo intestinal y en general en infusiones en
intestino delgado o pancreatitis.

Las dietas especiales tienen su indicacin en pacientes con patologas graves: Diabetes
Mellitus, insuficiencia respiratoria, fracaso renal, hepatopata, etc.

VAS DE ADMINISTRACIN Las vas de administracin de nutrientes al aparato digestivo son

las siguientes:

1. VA ORAL: El soporte nutricional administrado por la boca, requiere la colaboracin del

paciente, situacin estable, y reflejos de deglucin conservados. Hay que utilizar preparados
que tengan un olor y sabor agradable. Podrn utilizarse como nutricin completa o como
suplemento.

2. SONDAS NASOENTERALES: La sonda nasogstrica (SNG) es la va ms frecuentemente

utilizada para la N.E. de corta duracin. No requiere ninguna tcnica especial para su
colocacin. Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el procedimiento se realiza en
pacientes con nivel de conciencia disminuido, la nica forma de asegurar la correcta colocacin
de la sonda es mediante control radiolgico.

El empleo de sondas nutricionales distintas a la SNG est indicado en las siguientes

situaciones:

a) aumento del residuo gstrico.

b) riesgo de bronco aspiracin de la dieta

c) historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofgico

d) situacin de atona gstrica parcial, frecuente en pacientes crticos o en el postoperatorio

inmediato de ciruga abdominal.

La colocacin de un catter para N.E. puede hacerse por distintas vas: faringe, esfago,
estmago, duodeno y yeyuno.

a) Laringotoma: Est indicada en traumatismos faciales, tumores y obstruccin de las fosas

nasales y nasofaringe, en ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica.

b) Esofagectoma Est indicada en ciruga laringolgica, quedando limitada su utilizacin en

ciruga digestiva a neoplasias de la unin faringoesofgica o del esfago alto.

c) Gastrostoma Est indicada en pacientes con obstruccin esofgica, problemas neurolgicos

con dificultad para tragar, traumatismo oro farngeo, ciertos estados de alteracin mental,
cncer, etc. Las contraindicaciones las encontramos en los casos de fistulas gastrointestinales
altas, enfermedad de la pared gstrica y obstruccin del tracto de salida gstrico o del
intestino distal.

Hay distintos tipos de gastrostoma: a) Quirrgica: - Gastrostoma de Stamm. - Gastrostoma

de Witzell. - Gastrostoma de Janeway. b) Percutnea: - Gastrostoma percutnea endoscpica:
Todas las tcnicas anteriores requieren laparotoma, sin embargo, esta tcnica puede
realizarse en la sala de endoscopias, requiriendo slo anestesia local y sedacin ligera. En esta
tcnica, el endoscopio marca el punto donde se debe puncionar el estmago con una aguja
fina que servir para introducir una gua que extrada por la nariz, permite arrastrar la sonda
de gastrostoma hasta que se coloca en el orificio practicado en la pared abdominal (Error! No
se encuentra el origen de la referencia.).

- Gastrostoma percutnea radiolgica: Es una variante de la anterior, que no requiere

endoscopia. La puncin se hace por fluoroscopio previa insuflacin del estmago con aire.
Dada la sencillez de estas dos ltimas tcnicas, son de mucha utilizacin en el momento actual.
d) Duodenostoma: Suele utilizarse como mtodo alternativo a la Yeyunostoma de
alimentacin en gastrectomas totales. Tambin se utiliza en aquellos casos que existe reflujo
gastroesofgico para prevenir ste y evitar complicaciones. Puede colocarse con la misma
tcnica que una gastrostoma, tanto de forma quirrgica como endoscpica o percutnea,
pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno.

e) Yeyunostoma: Est indicado sobre todo en pacientes con carcinoma de esfago o de

estmago, enfermedad pptica ulcerosa, obstruccin del tracto de salida gstrico tras
gastroenterostomas, traumatismo gstrico, etc. Una ventaja importante de la Yeyunostoma
en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del reflujo gastroesofgico, y por tanto
implica un menor riesgo de bronco aspiracin

MTODOS DE ADMINISTRACIN

El sistema de administracin de la nutricin enteral es tan importante que puede hacer

fracasar un plan de alimentacin perfectamente calculado debido a la aparicin de
complicaciones.

Sin embargo, tambin puede nutrir con eficiencia a un paciente en estado crtico cambiando
radicalmente el pronstico de su enfermedad. Una vez decidida la indicacin de nutricin
enteral para un determinado paciente y despus de haber elegido el preparado adecuado se
proceder a su administracin

1. BOLO NICO O BOLUS La administracin se efecta en pocos minutos, con un volumen 200
a 400 ml de mezcla nutritiva en emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas
durante el dia. Presenta algunos efectos secundarios (tensin abdominal, vmitos o diarrea).
Suele ser muy til en la nutricin domiciliaria.

2. GOTEO GRAVITATORIO E INTERMITENTE Se llama as a la administracin del volumen deseado

gota a gota, simulando emboladas. Presenta anlogos inconvenientes que las emboladas.

3. INFUSIN CONTINUA. En la actualidad es la tcnica considerada ms idnea en pacientes con

patologa digestiva. Es la tcnica mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la
infusin de dietas de Osmolaridad elevada. Sus ventajas son: Disminuye distensin gstrica.
Disminuye riesgo de bronco aspiracin. Disminuye efectos metablicos indeseables:
Hiperglucemia, Menor consumo de oxgeno y produccin de carbnico. Menor efecto
termognico. Se requieren menos caloras para mantener balance energtico. Menor riesgo de
diarrea. Facilita la absorcin de nutrientes.

La velocidad de administracin estar en dependencia de los requerimientos del paciente y la

concentracin calrica de la dieta. El inicio siempre se har de forma progresiva.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL La prctica de la N.E. es en general sencilla y

segura. Sin embargo, no est libre de complicaciones relacionadas con la administracin de la
misma, aunque estas sean de leves y de fcil resolucin. Podemos clasificarlas en cuatro
grupos principales:
1. COMPIICACIONES MECNICAS (EN RELACIN CON EL TIPO DE SONDA Y SU POSICIN)

1. Malestar nasofarngeo

2. Erosiones y necrosis nasales.

3. Fistula traqueo esofgico

4. Reflujo gastroesofgico

5. Extraccin o prdida de la sonda.

6. Obstruccin de la sonda (se previene con lavados frecuentes y esta favorecida por la
introduccin de medicacin a travs de la sonda).

7. Rotura de la sonda.

2. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

a) Nuseas y vmitos Pueden tener diversa etiologa pero generalmente la causa ms

frecuente es la administracin excesivamente rpida..

b) Dolor Abdominal Si es de caractersticas clicas, suele guardar cierta relacin con la

velocidad de infusin. Puede evitarse iniciando la infusin a bajas velocidades, e ir
aumentando poco a poco hasta su tolerancia.

c) Diarrea : Es la complicacin gastrointestinal ms frecuente y puede estar en relacin con

mltiples factores: osmolaridad de la frmula muy elevada, progresin demasiado rpida,
infusin demasiado rpida o abundante, intolerancia a algn nutriente, malnutricin o
malabsorcin, destruccin de la flora intestinal, contaminacin bacteriana o temperatura de la
mezcla excesivamente baja.

5 Dada la complejidad existente en la evaluacin de la diarrea asociada a la N.E., ser

necesaria una sistemtica precisa a la hora de realizar el diagnstico y tratarla

d) Estreimiento Facilitado por la falta o insuficiencia de fibra en la mayora de las frmulas.

Puede guardar relacin con una ingesta insuficiente de lquidos.

3. COMPLICACIONES METABLICAS

Deshidratacin hipertnica e hiperosmolaridad

Diuresis osmtica

Hiperglucemia

4. COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Neumona por bronco aspiracin Es una complicacin muy peligrosa y se presenta

especialmente en pacientes con disminucin del nivel de conciencia, con abolicin de reflejos
de deglucin o en aquellos con retencin o regurgitacin gstrica. Contaminacin de la
frmula Otitis media

CONTROLES EN NUTRICIN ENTERAL Para realizar una administracin correcta, se debe

disear un protocolo de seguimiento adaptado a la institucin.
Es especialmente relevante en aquellos centros donde no estn creadas unidades de Nutricion
Clnica en los que diferentes profesionales con distinto grado de entrenamiento son
responsables de prescribir la nutricin enteral.

Los controles que debemos realizar son los siguientes:

1. Control de la cantidad administrada en 24 horas.

2. Control del estado de la sonda o catter

3. Control de la infusin.

4. Evaluacin de tolerancia (retencin gstrica o diarrea).

5. Control de la glucemia y glucosuria (individualizando)

6. Control de diuresis /24 horas.

7. Regurgitacin o bronco aspiracin.

Los controles analticos recomendados en nutricin enteral son:

Electrolitos sricos, glucemia, Hemoglobina, Hcto, Osmolaridad y creatinina. Bioqumica bsica

y proteinas plasmticas vez cada 7-15 das.

EFICACIA DE LA NUTRICION ENTERAL En el momento actual no existe ninguna duda sobre la

correcta absorcin y utilizacin metablica de los substratos administrados mediante nutricin
enteral. En general, puede decirse que la N.E. que transcurre sin complicaciones es un mtodo
eficaz para aportar todos los requerimientos nutricionales.