Ciruga plstica y

ASIGNATURA FECHA 16/09/2013

maxilofacial
Mariano Salvador Marques
NOMBRE Raquel Quintana Bert PROFESOR/A
Mateo

Tema 10: Tratamiento conservador de dientes

incluidos/retenidos

1. Introduccin: erupcin dentaria

Un diente incluido es aqul que no ha erupcionado debido a una barrera fsica o a una alteracin
eruptiva. Encontramos varios tipos de dientes incluidos (esto no lo dijo en clase):

Si se ha quedado sin erupcionar hablamos de un diente RETENIDO

Aqul que intentando salir no encuentra espacio se denomina diente IMPACTADO
Si an no ha erupcionado debido a su edad cronolgica se trata de un diente INCLUIDO
propiamente dicho

En la edad adulta el diente ms frecuentemente retenido es el tercer molar y se soluciona

mediante la extraccin de ste. La segunda pieza dentaria ms frecuentemente retenida es el
canino: es un diente clave en la arcada dentaria porque sirve de gua para la correcta oclusin
de la mandbula y, adems, forma junto con el primer molar los pilares de la bveda palatina.

Imagen: el diente canino suele salir el ltimo porque es el que ms alejado est de la salida
(denticin mixta: a los siete aos), aproximadamente saldr sobre los 12 aos.

La falta de erupcin de los caninos suele dar problemas tanto estticos como funcionales:

Estticos: en un nio incluso hace gracia que no tenga caninos, pero en un adulto ya
queda un poco peor
Funcionales: provoca principalmente problemas de oclusin puesto que dentro de la
arcada dentaria el primer molar y el canino establecen las lneas de fuerza (transmiten
la tensin al hueso de manera repartida para evitar su rotura): al faltar alguno de los
dos se altera la oclusin y la forma de encajarse la mandbula esto repercute a nivel
de la articulacin temporomandibular (ATM).

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Aunque muchos dientes pueden quedar incluidos el profesor nicamente se va a centrar en el
canino pero advierte que tanto los tratamientos como los factores etiolgicos pueden servir para
cualquier diente.

1.1 Etiopatogenia
Ahora vamos a analizar por qu se da esta situacin:

1.1.1 Factores locales

Factores embriolgicos:
Situacin alejada del diente: debe hacer un recorrido ms largo porque est ms alejado
de la arcada dental en comparacin con otros dientes
Direccin incorrecta: va en direccin equivocada porque est mal colocado desde el
principio

Factores mecnicos:
Falta de espacio: recordemos esta mxima: en la arcada dentaria,
cualquier espacio a lo largo del tiempo tiende a cerrarse. Esto
explica, por ejemplo, lo del canino: como tarda mucho tiempo en
salir, el espacio puede llegar a cerrarse porque los dientes de los
laterales tienden a ocupar todo el espacio y no dejan hueco al
canino que quiere salir.

Imagen: podemos ver que el canino por mucho que quiera no puede salir ya que los incisivos
laterales se han juntado con los primeros molares de cada lado.

Dientes inclinados por extraccin prematura de los temporales: es lo mismo de antes: si

se extrae un diente temporal antes de tiempo el hueco tiende a cerrarse por los dientes
que lo rodean, as pues, tampoco le dejan hueco al canino (pobrecito es un apestado).

Esta situacin puede darse, por ejemplo, si uno de los molares temporales tienen caries: los
dientes quedan destruidos y precisan ser extrados antes de tiempo.

Persistencia de un diente temporal ms all de la poca normal de la exfoliacin: no le

dejan salir porque no hay hueco. Cuando el diente definitivo carece de fuerza de erupcin
y no ayuda a que el diente temporal caiga: el diente temporal se queda ocupando el
espacio que debera ocupar el canino

Si no hay diente definitivo (porque no se ha formado en el desarrollo fetal) tampoco caera

el temporal, ya que es el definitivo el que erosiona la raz del temporal para que ste caiga y si
no cae pues no puede caber el canino.

Obstculos mecnicos: cualquier obstculo que impida que salga el diente:

a. A NIVEL DENTAL: tumores o quistes odontognicos
b. A NIVEL SEO: condensaciones seas
c. A NIVEL MUCOSO: cicatriz mucosa postraumtica y fibromatosis (formacin
tumoral fibrosa)

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Imagen: a partir del saco folicular se ha formado una imagen radiolgica que parece un quiste
pero es un tumor odontognico: origina rechazo de la salida del canino.

1.1.2 Factores generales

Alteraciones endocrinas: alteraciones que afectan al crecimiento y, por tanto, a la
erupcin dentaria (hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipoparatiroidismo).
Sndromes:
o Gardner: displasia caracterizada por la triada tpica de osteomas mltiples
craneofaciales, tumores cutneos y poliposis intestinal.
o Disostosis cleidocraneal: retraso en el cierre de suturas craneales, afectacin
clavicular y retraso en la erupcin de dientes. Los dientes permanentes se
pueden desarrollar ms tarde de lo normal y crecen torcidos.

2. El canino incluido Trminos:

Es el segundo diente ms frecuentemente incluido.
Es un diente importante y, por ello, debemos
conocer cmo tratar las inclusiones de ste para
evitarnos futuros problemas para el paciente.
diastema: espacio entre dos dientes
diente mesial: ms medial
diente distal: ms lateral
palatino: por la cara posterios de los dientes
vestibular: por la cara anterior de los dientes

2.1 Plan de tratamiento

Aqu tenemos resumidas las cuatro posibilidades teraputicas (luego se ampliarn):
Exodoncia: quitar
Trasplante
Erupcin asistida (fenestracin) digamos que es tipo el tratamiento de eleccin
Conducta expectante: esperamos a que pase algo. No es la recomendable!, puede traer
complicaciones a posteriori

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2.1.1 Localizacin
Lo primero que hay que hacer (incluso antes de proceder a tratar o incluso pronosticar qu
ocurrir con el canino incluido) es localizarlo exactamente (MUY IMPORTANTE): el canino se
encuentra fisiolgicamente entre el incisivo lateral y el primer premolar.

Localizando exactamente al diente incluido: inspeccin + palpacin

Para conocer la localizacin del diente incluido ser necesario una anamnesis y pruebas de
imagen (ortopantomografa) intentando hacer siempre una proyeccin antero-posterior. Si en
la inspeccin no vemos nada extrao, pero nos encontramos con que ya ha erupcionado toda la
denticin permanente, falta un canino y no hay una pieza dentaria temporal en su lugar
debemos recurrir a la palpacin (lo normal es que est incluido si no lo vemos, la agenesia del
canino es poco habitual).

Si sospechamos que est incluido cmo enfocamos la exploracin?:

A la inspeccin: veramos un paladar ms abombado por un lado que por el otro y
fijmonos que los caninos que estn en boca son los temporales (ms pequeos y
blancos que los definitivos) o los definitivos.
A la palpacin: tenemos que palpar unas abolladuras; habitualmente (85%) los caninos
incluidos estn en posicin palatina y apenas un 15% estn en posicin vestibular.

Apunte del profesor: la situacin clnica ms habitual es encontrarnos con un canino erupcionado
pero el otro no: sospecharemos que est incluido.

Imagen: la 1 y 3 son antes del tratamiento y la 2 y 4 son post-tratamiento. La flecha de la primera

imagen muestra un abombamiento en el paladar y, si nos fijamos, el canino de ese mismo lado
es ms pequeo y blanco que el del otro lado: hay un canino incluido y persiste el canino
temporal. En la ortopantomografa vemos la misma situacin que vemos en la clnica, uno de los
caninos ha salido correctamente pero el otro est incluido porque el temporal no ha cado.

Las otras imgenes muestran cmo despus de aplicar el tratamiento ha mejorado la situacin:
han conseguido que el canino salga y han quitado el temporal.

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No solamente a nivel radiolgico tenemos la ortopantomografa (OTM), por suerte, existen otros
mtodos exploratorios de imagen ms sofisticados por ejemplo el TC dental que permite hacer
incluso reconstrucciones en 3D porque podemos tomar imgenes desde diferentes cortes.

2.1.2 Analizando las posiciones

I. En qu posicin est? (Palatina / vestibular / arco) un canino incluido puede
encontrarse en posicin vestibular, en palatina o en el arco (en su lugar correspondiente
en la enca). La mayora de los dientes incluidos los vamos a encontrar en posicin
palatina, slo en un 15% estos dientes se encuentran en posicin vestibular, aunque es
en esta posicin donde se palpa mejor. Si est por vestibular, el canino incluido empuja
a la raz del incisivo lateral y lo levanta (por lo que un incisivo lateral levantado en una
arcada dentaria sin canino ya nos va a hacer sospechar que tenemos un canino retenido
en vestibular).
II. Inclinacin (de 0 a 180) puede estar totalmente horizontal hacia un sentido o hacia
otro
III. Altura (supra/infra pices) es muy importante prestar atencin a la altura de la
corona del canino, es decir, si se encuentra por encimad de los pices de los dientes
vecinos o por debajo de stos.
IV. Posicin (medio/distal) analizar la posicin del canino con respecto al de al lado

Para qu sirve todo esto? muy fcil, todos estos datos nos sirven para emitir un
PRONSTICO ya que la posicin exacta del diente determinar finalmente el pronstico de la
intervencin.

Qu posicin es la idnea para FENESTRAR un canino incluido?

Que se encuentre en posicin central en la arcada (a nivel de su alvolo), que no est muy
inclinado: cuanto ms recto est mejor (ms de 45 ya compromete el pronstico), que se
encuentre a nivel infraapical (es decir, ms cercano a la arcada dental y de mejor acceso). En
pocas palabras cuanto ms lejos y tuerto est de lo que se considera fisiolgico peor.

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2.1.3 Factores a considerar
Adems de la posicin del canino incluido, es muy importante tener en cuenta otros factores
muy importantes:

I. La edad del paciente: cuanto ms joven ms posibilidades tenemos de conservar el

diente y cuanto ms mayor ms complicado ser.
II. La presencia o no de espacio periodontal: si no tenemos espacio debemos crearlo
porque si no tendremos problemas mecnicos para que erupcione. La presencia de este
espacio o DIASTEMA es mejor que tener todos los dientes, as pues, tenemos que dejarle
hueco al canino.

recordemos que habamos comentado lo importante que eran el canino y el primer molar
para repartir las fuerzas y formar los pilares de la bveda palatina (por ensima vez lo nombra,
as que imagino que esto es MUY IMPORTANTE), por ello, si falta hueco un buen ortodoncista
extraer otro diente menos importante para dejarle hueco, en este caso se extrae: el primer
premolar.

III. La situacin espacial del diente incluido: lo que hemos comentado antes de los 4
factores de la posicin.
IV. Preferencias, motivacin, higiene oral del paciente (MUY IMPORTANTE): aunque
pueda parecer una chorrada recordarlo a estas alturas, la opinin del paciente es muy
importante: hay pacientes que se la bufa y tenemos que tenerlo en cuenta. TENEMOS
QUE DEJAR QUE L MISMO ELIJA QU HACER porque todo este tratamiento no lo cubre
la seguridad social (la ciruga s pero la parte de ortodoncia no) y adems no todos los
pacientes tienen una buena higiene oral (por mucho que lo intervengamos si su boca
parece luego una cloaca el tratamiento no ser de mucha utilidad)

2.1.4 Posibilidades teraputicas

En este apartado estn ampliadas las 4 posibilidades teraputicas que ya se haban nombrado
en el apartado 2.1, digamos que para el profesor la ms importante es la fenestracin, as que
tenedlo en cuenta de cara al examen.

2.1.4.1 Conducta expectante

La conducta expectante realmente no es hacer nada. No se aconseja por las mltiples
complicaciones que habran: puede dar quistes, infecciones y reabsorcin de dientes
adyacentes. Realmente la complicacin ms importante del canino incluido es la rizlisis, es
decir, se come la punta de la raz del diente del lado (incisivo lateral) y causa dolor incluso
llegando a producir necrosis pulpar, flemones para evitar esta complicacin el canino incluido
se trata a edades tempranas.

La conducta expectante ser viable siempre y cuando el no tratarlo sea mejor (por ejemplo la
edad), para estos casos pautaremos un control clnico cada 6 meses haciendo radiografas para
ver la evolucin cada 1-2 aos. Si se dan complicaciones se recurre a la Exodoncia.

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2.1.4.2 Exodoncia
La exodoncia simplemente es quitar un diente y esta es una de las opciones que tenemos que
barajar cuando todo lo otro no es plausible (el caso anterior de un paciente mayor que vale la
pena no tratar y que se complica el asunto). Digamos que la exodoncia sera como una medida
de rescate cuando hay una patologa/complicacin asociada a la inclusin dentaria.

Para la extraccin de un canino incluido es necesario anestesiar el nervio maxilar (segunda rama
del nervio trigmino). Se trata de una tcnica excelente para conseguir una anestesia
hemimaxilar. Con el bloqueo de este nervio se bloquean, entre otros, tres ramos importantes:

Nervio infraorbitario: por

dentro de la boca
Nervio nasopalatino: a nivel de
la lnea media por detrs del
incisivo
Nervio palatino anterior: a
nivel del segundo molar

De esta manera quedan dormidos

todos los dientes maxilares, la enca
vestibular, la enca y la mucosa
palatinas y la cara lateral de la nariz,
el labio superior y el prpado inferior.

Lo que viene ahora lo he sacado de la comisin que hicieron el ao pasado, pero el profesor no
dijo nada: Hay que localizar el agujero palatino mayor utilizando un bastoncillo de algodn para
presionar en la regin del 1er molar maxilar, movindolo posteriormente hasta que la torunda
se hunda en el tejido (posterior al 2 molar maxilar). Despus, usaremos un bastoncillo para
aplicar presin en el punto de inyeccin e insertaremos la aguja en la mucosa para inyectar una
pequea cantidad de anestsico (el tejido empezar a palidecer como consecuencia).

Insertaremos de nuevo la aguja y localizaremos el foramen palatino mayor con la propia aguja.
Una vez localizado, se inserta la aguja y se la hace avanzar de 28 a 30 mm; en esa localizacin la
aguja estar en la fosa pterigopalatina. Finalmente inyectaremos el anestsico lentamente.

Nota: si se encuentra cualquier resistencia sea hay que rotar la aguja para ayudar a su
insercin, pero BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA FORZAREMOS SU ENTRADA.

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2.1.4.3 Erupcin asistida/inducida (fenestracin)
La fenestracin NO es un tratamiento que lo cubra la seguridad social puesto que requiere la
intervencin de un ortodoncista (privados), as que si un paciente se lo puede permitir estupendo.
Pero los pacientes que no se lo puedan permitir siempre les queda hacerse una exodoncia puesto
que la seguridad social S cubre la ciruga (aunque al paso que vamos en esta mierda de pas
acabaremos pagando hasta por un electro).

Este procedimiento consiste en abrir una ventana en la enca para que asome el diente (fase
quirrgica), hacer una fijacin y a partir de ah el ortodoncista lleva el diente a su lugar. Hay
ciertos aspectos a tener en cuenta en la fenestracin:

Cuanto ms joven sea el paciente MEJOR. Si tenemos un paciente de 40 aos con un

diente incluido que no presenta sntomas lo mejor ser elegir la abstencin teraputica
y no practicar ni fenestracin ni exodoncia, puesto que slo servira para causarle dolor
e inflamacin y adems, a esa edad ya hay una dureza sea considerable que nos puede
dificultar el trabajo y que puede dar problemas al paciente en su recuperacin.
La posicin
La tcnica
Cosa de tres. A lo mejor el cirujano es el que menos tiene que opinar cuando ya est
todo claro. El artfice de todo el proceso es el ortodoncista porque es el que tiene que
decir si va a poder llegar el diente a su sitio antes de empezar el proceso y debe tener
en cuenta si el paciente est de acuerdo. Nosotros slo somos colaboradores en una
fase.
El pronstico es reservado dependiendo de si hay ligamento periodontal o si ha
desaparecido y hay unin hueso-diente (en ocasiones si se tira mucho del diente y no se
mueve no es por culpa del especialista, es porque el paciente tiene una anquilosis
dental).
Debe haber una coordinacin entre profesionales para que llegue a buen puerto la
fenestracin. No lo podemos citar dos meses despus porque se cierra la fenestracin.

Realizar una fenestracin: posicin palatina (maxilar)

Es la posicin ms frecuente de inclusin del canino. Lo primero que tenemos que hacer es
conseguir un espacio lo suficientemente grande como para poder llevar el diente al sitio
correcto.

En la secuencia de imgenes de abajo podemos ver esta misma intervencin: en primer lugar
debemos localizar lo que es el canino de leche de nuestro paciente y luego pasaremos a buscar
el definitivo y para ello, en este caso, hemos realizado una obertura denominada ventana (por
eso esta intervencin se denomina fenestracin) para poder localizar y tirar del canino hasta su
posicin.
Para poder ver el diente tendremos que ir quitando estructuras una vez hecha la
ventana. Y qu veremos hasta llegar al diente? > periostio (lo quitamos) > capa de
hueso (lo quitamos si hubiera) > la cpsula folicular despus de quitar todo esto por
fin veremos a nuestro querido canino.

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Queremos llevar el diente desde su lugar de inclusin hasta la posicin correcta y nuestra labor
como cirujanos es hacer esa ventana para que el ortodoncista pueda colocar un botn y poder
tirar de l hasta la arcada (el ortodoncista previamente deber haber colocado una arcada y
brackets para poder tirar del diente1). Para ello, antes de que coloquemos el botn, ponemos
pegamento quirrgico y lo retiraremos a la semana porque as le dejaremos tiempo a la mucosa
y a la enca para que cicatrice y se seque (mejor trabajar en esas condiciones que nada ms
abrirle colocarle el botn ya que est todo lleno de sangre y como que no es tan sencillo).

Tras esto se coloca el botn y a ste se le engancha un elstico o un alambre que posteriormente
se unirn al arco ortodncico para que este ltimo tire del alambre/elstico y vaya llevando el
diente a su posicin. Si utilizamos un alambre con riel en la ortodoncia, el diente se desplaza
hacia mesial o distal siguiendo el recorrido de la arcada y adems tambin puede moverse en el
plano sagital. 1Es conveniente que el paciente acuda a nosotros con la ortodoncia hecha porque
as es mucho ms fcil que si se tiene que poner despus.

En otras ocasiones, adems de una ventana podemos hacer una prolongacin mucosa
(fenestracin ampliada) para facilitar la erupcin hacia esa posicin y, al mismo tiempo, aparte
de eliminar mucosa se elimina hueso para facilitar la erupcin.

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Realizar una fenestracin: posicin palatina (maxilar)
La posicin vestibular del canino incluido ocurre en un 15% de las veces. En esta ocasin tambin
hacemos una ventana en la que eliminamos la mucosa, el periostio y veremos el canino.

Si la localizacin es vestibular es importante que haya una enca fija. La enca se inserta
directamente en el cuello del diente (enca insertada: el diente se une a ella sin necesidad de
ms interferencias). Esta enca es masticatoria y tiene que quedarse pegada al diente. Si no es
as, es una enca de mala calidad y esttica y funcionalmente va a darnos problemas.

Alunas veces el diente est tan alto en el vestbulo que es complicado. Repetimos: es MUY
recomendable que el paciente ya lleve ortodoncia.

Se hace la ventana, se coloca el botn y como ocurra con los caninos en posicin palatina el
alambre se unir desde el botn hasta la barra de la ortodoncia. En este caso se ha utilizado
mucosa alveolar, por lo que la nueva enca no es fija y la mucosa que queda alrededor del
diente es de peor calidad.

Para evitar toda esta problemtica de la enca fija el profesor Pascual ide una tcnica para
favorecer que hubiese enca fija (o insertada) alrededor del diente incluido en la zona vestibular.

Incisin meridiana consiste en aprovechar toda la enca adherida al hueso alveolar para que
se ancle al cuello del diente. La tcnica consiste en levantar un colgajo mucoperistico que llega
hasta el paladar.

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Para ello: aprovechamos con una incisin toda la
fibromucosa y enca insertada del alveolo, la
rechazamos hacia arriba y asomar el canino. Se
coloca el botn y se hace una incisin longitudinal
en el colgajo que se ha logrado retirar para
aprovechar mayor superficie de enca insertdada.
El resultado es que conseguiremos colocar enca
insertada alrededor del cuello del diente.

En la imagen vemos
precisamente una
fenestracin para
sacar un incisivo
incluido de la zona
vestibular mediante
la tcnica del
profesor Pascual.
Tras hacer el
colgajo (dejamos
reposar unos das)
pondremos el botn
y el alambre que ir
enganchado a los
dientes de nuestro
paciente mediante
un arco y brackets.
La ltima imagen
muestra lo bien que
qued la enca.

2.1.4.4 Trasplante
Es pasar un diente de una posicin a otra. Realmente no es una tcnica muy utilizada porque no
queda muy bien. Se le crea un nuevo alvolo y es necesario hacer un tratamiento del conducto
pulpar porque su vitalidad es negativa (lo hemos quitado de un sitio y para ello nos hemos
cargado arterias y nervios, as que tenemos que cerrar todo bien para que no haya necrosis
pulpar), precisar de endodoncia y apicectoma para evitar que se acantonen grmenes y as
evitar tambin infecciones y abscesos.

En el caso del canino tenemos que quitar el temporal y hacer un alvolo ms grande para poder
colocar la raz el diente definitivo. Finalmente lo anclamos todo elsticos, ligadura o sutura.

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3. Conceptos

Reimplante dental: colocacin de un diente en su alvolo, tras haber sufrido su avulsin

por un traumatismo.
Reubicacin dental: movimiento de un diente en un acto quirrgico, con el objeto de
colocar en la situacin idnea en la arcada, un diente o ms, que previamente se
encontraban malposicionados.
Autotrasplante dental: extraccin de un diente permanente incluido o impactado,
realizacin de un neoalvolo y recolocacin del diente en su nueva posicin.

4. Conclusiones
1. Por qu ayudar a la erupcin de un canino?
o Diente clave en la arcada
o Motivos estticos
o Motivos funcionales

2. Cundo fenestrar un canino?

o Paciente joven
o Erupcin relativamente accesible
o Arcada dentaria correcta

3. Cundo hay que extraer quirrgicamente un canino incluido?

o Canino anquilosado
o Reabosorcin races dientes adyacentes (sobre todo incisivo lateral)
o Impactacin severa
o Quistes

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