AUTORIZACIN PARA EL MANEJO DE SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS

1. DATOS DE LA EMPRESA
1.1 Cambi de Razn Social? SI NO
NOMBRE O RAZN SOCIAL: RIF:

OBJETO SOCIAL:

Cambi de Domicilio Fiscal? SI NO

DOMICILIO FISCAL:

Estado: Ciudad: Municipio:

Sector: Telfono(s):
Fax: Correo Electrnico:
ZONIFICACIN DEL USO DEL SUELO DONDE SE LOCALIZA LA EMPRESA:

Industrial Urbano Residencial Rural Mixto

Otros (Especifique):
Desea incluir Nueva Sucursal? SI NO
DOMICILIO FISCAL:

Estado: Ciudad: Municipio:

Sector: Telfono(s):
Fax: Correo Electrnico:
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos:
Cdula de Identidad: Cargo: Fax:
Telfono(s): Correo Electrnico:
3. DOCUMENTOS Y PERMISOS DE LA EMPRESA

Acta Constitutiva: Nmero: Fecha:

ltima Asamblea: Nmero: Fecha:
PERMISOS DE OCUPACIN DEL TERRITORIO O USO CONFORME:

Otorgado por: Fecha: Nmero:

ZONIFICACIN DEL USO DEL SUELO DONDE SE LOCALIZA LA SUCURSAL:

Industrial Urbano Residencial Rural Mixto

Otro (Especifique):
ltima Asamblea: Nmero: Fecha:

Centro Simn Bolvar. Torre Sur, El Silencio. Caracas Venezuela. Telf.: +58(212)408.11.16 RIF: G200116536 F:DGGCA/DMRYD/01/12-2015 1/3
 4. ACTIVIDAD DE MANEJO DE SUSTANCIAS, MATERIALES O DESECHOS PELIGROSOS
4.1 Desea incluir una nueva Actividad? SI NO
Recoleccin Transporte Almacenamiento Tratamiento Recuperacin Eliminacin Disposicin Final
4.2 ALMACENAMIENTO

4.1.1 Caractersticas de almacenamiento:

Muros de contencin Patio descubierto Piso de cemento Sealizacin del rea

Fosa de recoleccin Suelo descubierto Depsito techado Identificacin de los productos almacenados
4.1.2 Otros (Especifique):

4.2 Descripcin de almacenamiento:

4.2.1 Mtodo de Almacenaje 4.2.2 Tipo de Contenedores

Automtico Manual Galones Tanques Isotanques Tambores

4.2.3 Otros (Especifique):
4.3 Formas de almacenamiento: 4.4 rea de almacenamiento:

En Estantera En Apilamiento ordenado

rea
Almacenamiento esttico Almacenaje al piso
Total (M2):
Almacenamiento movil Sistema de bloques apilados

4.5 RECOLECCIN DE MATERIALES O DESECHOS PELIGROSOS

4.5.1 Formas de recoleccin:

Maquinarias/Equipos Herramientas

4.6 TRANSPORTE

4.7 Desea Incluir Vehculo? SI NO 4.8 Desea desincorporar un Vehculo? SI NO

Cambi de Placa? SI NO Placa Anterior: Placa Actual:
Tipo de Transporte Terrestre Acatico
Tipo de Unidad Placa N Tipo de Unidad Placa N

4.4 TRATAMIENTO
TIPO DE TRATAMIENTO: Biolgico Fsico-Qumico Co-Procesamiento Incineracin In Situ
Otros (Especifque):

Centro Simn Bolvar. Torre Sur, El Silencio. Caracas Venezuela. Telf.: +58(212)408.11.16 RIF: G200116536 F:DGGCA/DMRYD/01/12-2015 2/3
 5. SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS A MANEJAR
Desea incluir nuevas Sustancias, Materiales y Desechos Peligrosos? SI NO
SUSTANCIAS PELIGROSAS
Sustancias Qumicas
Nombre Tcnico / Nombre Comercial Caractersticas de Peligrosidad Cantidades Mensuales (Unidades)
Controladas

MATERIALES PELIGROSOS
Sustancias Qumicas
Nombre Tcnico / Nombre Comercial Caractersticas de Peligrosidad Cantidades Mensuales (Unidades)
Controladas

DESECHOS PELIGROSOS
Sustancias Qumicas
Nombre Tcnico / Nombre Comercial Caractersticas de Peligrosidad Cantidades Mensuales (Unidades)
Controladas

CIUDAD:

SELLO

FECHA:

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

La empresa se hace responsable de la veracidad de los datos suministrados en esta planilla, y est sujeta a verificacin por el Minea para los efectos legales.

Centro Simn Bolvar. Torre Sur, El Silencio. Caracas Venezuela. Telf.: +58(212)408.11.16 RIF: G200116536 F:DGGCA/DMRYD/01/12-2015 3/3