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Dolor psicgeno o de origen psicolgico?

An se contina utilizando la perspectiva dualista mente-cuerpo para entender el


fenmeno del dolor, dicha dualidad sostiene la creencia de que el dolor es
atribuible a una causa identificable y puede ser tratado mdicamente o se
considera un fenmeno producido por la mente, debiendo ser tratado, por lo tanto,
por los especialistas en salud mental, restndosele importancia (Beneittez). De
forma histrica, el dolor sin un origen anatmico o neurofisiolgico aparente era
etiquetado como psicopatolgico (Katz). A finales del siglo XIX, Freud propuso la
primer teora clnica completa de emociones y su efecto en el cuerpo. Durante el
siglo siguiente, la idea de que los fenmenos psicolgicos pueden metamorifzarse
en signos y sntoas fsicos permeo a la medicina y al pensamiento popular (Pikoff).

Uno de los problemas actuales al estudiar y tratar el dolor es que no hay medidas
objetivas para determinar o validar la magnitud del dolor de una persona. La nica
forma que se tiene es a travs del interrogatorio directo o de la observacin del
comportamiento, y hacer inferencias sobre la experiencia subjetiva (Jensen).

Algunos trminos utilizados a lo largo del tiempo para referirse al dolor sin causa
identificable son:

o Histeria, desarrollado por Freud, se explica como el resultado de un


trauma psquico que la persona ha vivido en el pasado, siendo el
dolor uno de los sntomas ms relevantes. Entonces, el dolor remitir
cuando el conflicto psquico inconsciente sea consciente a travs del
proceso psicoteraputico.
o Conversin es una estrategia psicolgica incosciente que ocurre en
la histeria convirtiendo la angustia del conflicto intrapsquico en
sntomas motores o sensoriales.
o La disociacin, otra estrategia psicolgica incosciente, produce
alteraciones en la conciencia, donde eventos dolorosos o
penamietnos se olvidan al alcanzar la conciencia.
o Dolor psicgeno o dolor funcional, descrito por primera vez en el
DSM-III para referirse al dolor sin una causa identificable, donde
existe un rol obvio de los factores psicolgicos en la etiologa y, si
acaso existieran factores orgnicos, la intensidad del dolor no
corresponde con la severidad del hallazgo.
o La somatizacin, como sntoma, se refiere a la expresin de
disconfort personal y social a travs del lenguaje de sntomas fsicos,
que derivan en la bsqueda de atencin mdica. Entendida como
sndrome, se refiere a un desorden con mltiples quejas somticas,
incluido el dolor, sin causa identificable por un periodo de varios
aos.
o Psicosomtico se refiere al rol que juegan los procesos emocionales
en la aparicin, mantenimiento o empeoramiento de una enfermedad
fsica cuyo dao se corresponde con los hallazgos mdicos.
o La Simulacin ocurre cuando el sujeto pretende tener sntomas
fsicos o psicolgicos para obtener una ventaja externa, mientras que
en el trastorno facticio, las personas adoptan sntomas fsicos
inconscientemente para obtener una ganancia interna.
o El dolor somatomorfo, es equivalente al dolor psicgeno, pero deja
de lado el rol etiolgico de los factores psicolgicos en el origen del
dolor. Ms adelante, el trmino evolucion a trastorno por dolor en
el DSM-IV, definido como una condicin en la cual el sntoma
principal es dolor que produce disconfort clnicamente significativo en
diferentes reas de la vida de la persona. El equivalente en el CIE-10
es el Trastorno Persistente Somatomorfo por Dolor.
o En el DSM-V se cre un concepto genrico para referir un trastorno
de sntomas somticos y otros sntomas, que se hace cuando uno o
ms sntomas somticos alteran la vida diaria de la persona. A ste,
se aade con predominancia de dolor, cuando involucran
principalmente a ste (Beneitez). La crtica principal al TSS es la alta
probabilidad de diagnosticar errneamente una enfermedad como un
trastorno mental. Adems los criterios son altamente variados,
incluyen un amplio grupo de pacientes con sntomas mdicamento
no explicables, pacientes con sntomas significativos de distrs
emocional, pacientes con condiciones tpicas dolorosas y pacientes
con ansiedad asociada a la salud (Katz).

Por ejemplo, En la literatura se ha reportado que el 15% de los pacientes con


cncer, el 15% de los pacientes con enfermedad cardaca y el 25% de los
pacientes con sndrome de intestino irritable y dolor generalizado calificaran para
este diagnstico. Adems, la tasa de falsos-positivos en la poblacin general sera
del 7% (Katz). En otro estudio, La prevalencia puntual para el diagnstico estricto
de trastorno de somatizacin oscila entre 0.8 y 5.9%, pero un promedio de26.2-
34.8% de los pacientes que reciben atencin de primer nivel reportarn algn
trastorno somatomorfo de acuerdo al DSM o CIE, y hasta el 49% algn sntoma
mdico sin explicacin.

Sin embargo, existen diferencias sustanciales en laas tasas de prevalencia al


diagnosticar con DSM o CIE, as como en el mtodo de obtencin de diagnstico,
siendo los cuestionarios por donde se obtiene mayor porcentaje, hasta 12.8%
(Haller).

Teniendo como consecuencia que en muchos casos no se ofrecen tratamientos


multidisciplinarios; La etiqueta de dolor no identificable estigmatiza, puede
prevenir la exploracin de nuevos sntomas o el empeoramiento de los actuales y
puede incrementar el riesgo de prescripciones farmacolgicas inadecuadas
(Beneitez). Esta aproximacin es daina para el paciente y el mdico. Contamina
la relacin terpautica introduciendo un elemento de desconfianza mutua y culpa;
desmoralizante. (Katz).

Ahora, varios dolores mdicamente inexplicables son comprendidos como una


interaccin entre mecanismos perifricos y neurofisiolgicos centrales que se han
daado (Katz).

Mecanismos de la sensibilizacin central del asta dorsal y otros hallazgos


fisiolgicos asociados con estados de dolor mostrando posibles asociaciones
entre experiencias y/o sntomas que en el pasado fueron mdicamente
inexplicables y que contribuyeron al mal diagnstico de un trastorno mental en
pacientes con dolor crnico (histeria, hipocondrasis, simulacin, propenso al
dolor, trastorno por dolor psicgeno, somatizacin)
Mecanismo fisiolgico Sntoma
Desarrollo de y/o aumento de la Dolor estmulo-independiente (dolor
actividad neural espontnea espontneo)
Reduccin del umbral neural para la Dolor en respuesta a un estmulo que
activacin normalmente no produce dolor
(alodinia)
Aumento en la respuesta neural a Dolor aumentado de un estmulo que
estmulos repetidos y de intensidad fija normalmente produce dolor
(hiperalgesia)
Alargamiento de los campos neurales Extensin del dolor a tejido adyacente
receptivos no daado (hiperalgesia secundaria)
Dao-inducido encubierto por Extensin del dolor a regiones distantes
conexiones sinpticas previas del cuerpo (hiperalgesia remota)
inefectivas/ Interacciones trans-sistema,
viscero-visceral con el SNC
Prdida perifrica contralateral neurtica Dolor en espejo (aloquiria)
dao-inducido ipsilateral,

Referencias:
Beneitez, I., & Nieto, R. (2017). Do we understand pain from a biopsychosocial
perspective? A review and discussion of the usefulness of some pain terms.
Pain Management, 7(1), 41-48.

An se contina utilizando la perspectiva dualista mente-cuerpo para


entender el fenmeno del dolor, teniendo como consecuencia que en
muchos casos no se ofrecen tratamientos multidisciplinarios, y sin embargo,
se sabe que una sola forma de tratamiento no es suficiente para un manejo
adecuado del dolor.
Dicha dualidad sostiene la creencia de que el dolor es atribuible a una
causa identificable y puede ser tratado mdicamente o se considera un
fenmeno producido por la mente, debiendo ser tratado, por lo tanto, por los
especialistas en salud mental, restndosele importancia.
Adems, la ausencia de una causa identificable puede contribuir a
expectativas negativas sobre el manejo del dolor, una percepcin de
prdida de control e indefensin que puede derivar en aislamiento,
ansiedad y depresin.
La etiqueta de dolor no identificable estigmatiza, puede prevenir la
exploracin de nuevos sntomas o el empeoramiento de los actuales y
puede incrementar el riesgo de prescripciones farmacolgicas inadecuadas.
Debemos entender el dolor como biopsicosocial y dejar de enfocarnos en
saber si existe una causa identificable.
Esta revisin conceptual resulta relevante porque afecta la forma en que
entendemos y, por lo tanto, tratamos el dolor en la vida cotidiana.
Algunos trminos utilizados a lo largo del tiempo para referirse al dolor sin
causa identificable son:
o Histeria, desarrollado por Freud, se explica como el resultado de un
trauma psquico que la persona ha vivido en el pasado, siendo el
dolor uno de los sntomas ms relevantes. Entonces, el dolor remitir
cuando el conflicto psquico inconsciente sea consciente a travs del
proceso psicoteraputico.
o Conversin es una estrategia psicolgica incosciente que ocurre en
la histeria convirtiendo la angustia del conflicto intrapsquico en
sntomas motores o sensoriales.
o La disociacin, otra estrategia psicolgica incosciente, produce
alteraciones en la conciencia, donde eventos dolorosos o
penamietnos se olvidan al alcanzar la conciencia.
o Dolor psicgeno o dolor funcional, descrito por primera vez en el
DSM-III para referirse al dolor sin una causa identificable, donde
existe un rol obvio de los factores psicolgicos en la etiologa y, si
acaso existieran factores orgnicos, la intensidad del dolor no
corresponde con la severidad del hallazgo.
o La somatizacin, como sntoma, se refiere a la expresin de
disconfort personal y social a travs del lenguaje de sntomas fsicos,
que derivan en la bsqueda de atencin mdica. Entendida como
sndrome, se refiere a un desorden con mltiples quejas somticas,
incluido el dolor, sin causa identificable por un periodo de varios
aos.
o Psicosomtico se refiere al rol que juegan los procesos emocionales
en la aparicin, mantenimiento o empeoramiento de una enfermedad
fsica cuyo dao se corresponde con los hallazgos mdicos.
o La Simulacin ocurre cuando el sujeto pretende tener sntomas
fsicos o psicolgicos para obtener una ventaja externa, mientras que
en el trastorno facticio, las personas adoptan sntomas fsicos
inconscientemente para obtener una ganancia interna.
o El dolor somatomorfo, es equivalente al dolor psicgeno, pero deja
de lado el rol etiolgico de los factores psicolgicos en el origen del
dolor. Ms adelante, el trmino evolucion a trastorno por dolor en
el DSM-IV, definido como una condicin en la cual el sntoma
principal es dolor que produce disconfort clnicamente significativo en
diferentes reas de la vida de la persona. El equivalente en el CIE-10
es el Trastorno Persistente Somatomorfo por Dolor.
o En el DSM-V se cre un concepto genrico para referir un trastorno
de sntomas somticos y otros sntomas, que se hace cuando uno o
ms sntomas somticos alteran la vida diaria de la persona. A ste,
se aade con predominancia de dolor, cuando involucran
principalmente a ste.
El hecho de que existan sntomas sin explicacin mdica, no significa que
no exista el dolor, sino que la causa no se ha identificado an.
Existe una tendencia a considerar que el trastorno somatormorfo es poco
diagnosticado, es de poca utilidad y tiene un traslape con otros trastornos
de categoras similares.
Algunos argumentos para no diferenciar es clnicamente til?:
o No es claro hasta qu punto el dolor si una causa aparente existe: la
literatura muestra que el dolor sin causa identificable depende de los
criterios y la metodologa usada para su diagnstico. Por otro lado,
hay mnimas diferencias entre personas con dolor con causas
identificables y quienes no.
o La diferenciacin puede producir estigma: as como confusin, o
puede no crersele a la persona, argumentando que el dolor es
imaginario o falso. Cuando no se encuentra una causa, la situacin
puede explicarse a la persona, subrayando que no significa que el
dolor sea inventado, enfatizando que el dolor es un fenmeno
biopsicosocial que solo puede ser entendido evaluando la naturaleza
de todos los componentes involucrados. Entonces, se deben ofrecer
las opciones teraputicas necesarias.
o El dolor sin causa aparente puede no tratarse: enfocarse en las
causas fsicas puede llevar a un sesgo hacia los pacientes con una
causa orgnica y una tendencia a hacer sus problemas ms reales,
mientras que en el otro caso, pueden ser vistos como menos
importantes.
o El dolor es siempre una experiencia subjetiva: cmo podemos
determinar si el dolor corresponde a la gravdad de los hallazgos
mdicos si el dolor es siempre subjetivo? Si la percepcin del dolor
en s misma, est determinada por factores psicolgicos e
identificables, qu sentido tiene, cundo estos factores ejercen su
influencia, considerarlos como un trastorno mental?
o En cualquier caso, el dolor siempre tiene un correlato fsico: al final,
el dolor es una experiencia perceptual, con el cerebro actuando
como el filtro perceptual de cualquier experiencia sensorial. Si se
necesitan pruebas de que algo ocurre en el cuerpo para considerar
al dolor real, stas pueden encontrarse en las seales elctricas del
cerebro, en los procesos neuronales que producen la seal
nociceptiva.
Ms que obsesionarse con encontrar algo mal, debemos tratar de
entender a la persona completa y su complejidad desde una perspectiva
biopsicosocial.

Pikoff, H. B. (2017). Psychological mislabeling of chronic pain: lessons from


migraine in the 20th century. Pain Management, 7(2), 127-132.

El modelo biopsicoconductual trata al dolor crnico como un desorden con


una base biolgica que puede verse influido por factores psicolgicos y el
estilo de vida. Este modelo es una variante del modelo biopsicosocial que
refleja de forma ms precisa los sistemas objetivo en la terapia de dolor
crnico.
La TCC proporcion una alternativa conceptual y teraputica a la
aproximacin psicgena. Desde esta perspectiva, la ansiedad, depresin
estrs cotidianos pueden, o no, jugar un rol en un determinado paciente.
Incluso pueden dar lugar a un trastorno psiquitrico.
A finales del siglo XIX, Freud propuso la primer teora clnica completa de
emociones y su efecto en el cuerpo. Durante el siglo siguiente, la idea de
que los fenmenos psicolgicos pueden metamorifzarse en signos y sntoas
fsicos permeo a la medicina y al pensamiento popular.
El conductismo, de Pavlov, Skinner y Watson, comenz a desafiar al
psicoanlisis en la dcada de los 30sy 40s, definiendo el condicionamiento
como el eje principal en el desarrollo psicolgico en lugar de las
motivaciones inconscientes y las pulsiones propuestas en el modelo
freudiano.
El modelo TCC no adjudica a los factores psicolgicos una etiologa. Las
dificultades emociones y las creencias irraciones se ven como
consecuencias, y a veces, exacerbantes, pero no la causa de la
enfermedad. Adems, no est la expectativa de que la disminucin
completa del distrs emocional eliminar los sntomas fsicos, ya que su
objetivo principal es el mejoramiento de la funcionalidad y no la reduccin
del dolor
La referencia a TCC debe considerarse para paciente que: a) manifiesten
ansiedad, depresin o estrs consecuencia del dolor crnico. Si bien TCC
para este problema se enfoca en la adquisicin de habilidades de manejo
del dolor, tambin puede aplicarse como una forma de psicoterapia. B) no
tengan indicacin de involucramiento psicolgico pero respondan
inadecuadamente al tratamiento mdico estndar. C) pacientes que
manifiesten inters en aprender habilidades de manejo del dolor para
suplementar o reemplazar la farmacoterapia. La referencia debe comenzar
con la educacin al paciente enfocada en la etiologa, metas y
procedimientos, asegurando la diferencia entre TCC y psicoterapia
tradicional.
Las dcadas siguientes producirn una mejor comprensin de la interaccin
de la mente y el cuerpo en la enfermedad? El cambio de una perspectiva
psicgena a una psicobioconductual no necesariamente ha acortado la
brechaentre psique y soma. Un modelo biopsicosocial realmente unitario,
en donde cada uno de los elementos pierda su identidad individual, poco a
poco predominar, pero por ahora, al menos tenemos un modelo que le
brinda a los factores psicolgicos su lugar.

Jensen, M. P., & Turk, D. C. (2014). Contributions of psychology to the


understanding and treatment of people with chronic pain: Why it matters to
ALL psychologists. American Psychologist, 69(2), 105.
Desde los 60s un numero importante de intervenciones psicolgicas se ha
desarrollado basada en los modelos psicosociales, que empezaron a ser usadas
en conjunto con los tratamientos mdicos tradicionales

Modelos psicolgicos y tratamientos para el dolor crnico


modelo Tratamiento asociado con el modelo
operante Manejo de contingencias
Perifrico fisiolgico Entrenamiento en relajacin
Biofeedback
Entrenamiento autognico
Cognitivo y de afrontamiento Terapia cognitiva
Reestructuracin cognitiva
Entrevista motivacional
Entrenamiento enhabilidades de
afrontamiento
Solucin de problemas
Manejo de estrs
Entrenamiento en asertividad
Exposicin graduada
Mindfulness
TAC
Neurofisiologa central Neurofeedback
Hipnosis
Imaginera motora graduada
Retroalimentacin visual de espejo
Entrenamiento en discriminacin
sensorial

Los principios bsicos compartidos por todas las intervenciones TCC son:

Las personas son procesadores activos de la informacin


Las personas son capaz de ganar control sobre sus pensamiento,
sentimietnos, conducta y algunos procesos fisiolgicos
Hay interaccin entre estos factores, y el cambio en uno de ellos puede
producir cambio en los dems.

A pesar de los problemas asociados a los elementos teraputicos especficos de


las intervenciones TCC, la investigacin general apoya su eficia para la redcucin
del dolor y el mejoramiento del funcioanmiento fsico y psicolgico en adultos y
nips con dolor persistente.
Uno de los problemas actuales al estudiar y tratar el dolor es que no hay
medidas objetivas para determinar o validar la magnitud del dolor de una
persona. La nica forma que se tiene es a travs del interrogatorio directo o
de la observacin del comportamiento, y hacer inferencias sobre la
experiencia subjetiva.

Katz, J., Rosenbloom, B. N., & Fashler, S. (2015). Chronic pain,


psychopathology, and DSM-5 somatic symptom disorder. The Canadian
Journal of Psychiatry, 60(4), 160-167.

De forma histrica, el dolor sin un origen anatmico o neurofisiolgico


aparente era etiquetado como psicopatolgico. Esta aproximacin es
daina para el paciente y el mdico. Contamina la relacin terpautica
introduciendo un elemento de desconfianza mutua y culpa; desmoralizante.
Ahora, varios dolores mdicamente inexplicables son comprendidos como
una interaccin entre mecanismos perifricos y neurofisiolgicos centrales
que se han daado. El nuevo diagnstitco de trasotorno por sntomas
somticos del DSM-V sobrepsicologiza a las personas con dolor crnico,
tiene poca sensibilidad y especificidad, y contribuye al diagnstico
errneao, asi como al estigma innecesario.
Usando la entrevista CIDI versin salud mental, de la OMS, se ha estimado
la prevalencia de dolor crnico en un ao en 37% en pases desarrollados y
en 41% en pases en desarrollo; al considerar nicamente dolor moderado-
severo, se calcula en 25%.
El dolor crnico aumenta con la edad, es mayor en mujeres que en
hombres y entre prsonas con bajo nivel socioeconmico.
Tiene una alta comorbilidad con ansiedad y depresin.

Mecanismos de la sensibilizacin central del asta dorsal y otros hallazgos


fisiolgicos asociados con estados de dolor mostrando posibles asociaciones
entre experiencias y/o sntomas que en el pasado fueron mdicamente
inexplicables y que contribuyeron al mal diagnstico de un trastorno mental en
pacientes con dolor crnico (histeria, hipocondrasis, simulacin, propenso al
dolor, trastorno por dolor psicgeno, somatizacin)
Mecanismo fisiolgico Sntoma
Desarrollo de y/o aumento de la Dolor estmulo-independiente (dolor
actividad neural espontnea espontneo)
Reduccin del umbral neural para la Dolor en respuesta a un estmulo que
activacin normalmente no produce dolor
(alodinia)
Aumento en la respuesta neural a Dolor aumentado de un estmulo que
estmulos repetidos y de intensidad fija normalmente produce dolor
(hiperalgesia)
Alargamiento de los campos neurales Extensin del dolor a tejido adyacente
receptivos no daado (hiperalgesia secundaria)
Dao-inducido encubierto por Extensin del dolor a regiones distantes
conexiones sinpticas previas del cuerpo (hiperalgesia remota)
inefectivas/ Interacciones trans-sistema,
viscero-visceral con el SNC
Prdida perifrica contralateral neurtica Dolor en espejo (aloquiria)
dao-inducido ipsilateral,

El trastorno por sntomas somticos (TSS) es un nico diagnstico que


reemplaza tres de los trastornos somatomorfos del DSM-IV (somatizacin,
por dolor y trastorno somatomorfo indiferenciado)
El trastorno por dolor fue criticado en dos aspectos: la importancia atribuida
al dolor mdicamente no explicado asociado con factores psicoligicos, y la
falta de definicin de los factores psicolgicos o una descripcin de cuando
tienen suficiente importancia o la magnitud que juegan en la experiencia de
dolor en la presencia de una condicin mdica lo hacen un diagnstico de
exclusin.
La crtica principal al TSS es la alta probabilidad de diagnosticar
errneamente una enfermedad como un trastorno mental. Adems los
criterios son altamente variados, incluyen un amplio grupo de pacientes con
sntomas mdicamento no explicables, pacientes con sntomas
significativos de distrs emocional, pacientes con condiciones tpicas
dolorosas y pacientes con ansiedad asociada a la salud.
En la literatura se ha reportado que el 15% de los pacientes con cncer, el
15% de los pacientes con enfermedad cardaca y el 25% de los pacientes
con sndrome de intestino irritable y dolor generalizado calificaran para este
diagnstico. Adems, la tasa de falsos-positivos en la poblacin general
sera del 7%
Algunas consecuencias negativas de este nuevo diagnstico en dolor
crnico son: estigma, omitir investigar nuevos sntomas o el empeoramiento
de estos, aumento del riesgo de que un padre, con un hijo con una
enfermedad crnica, sea diagnoticado, llevando a quejas innecesarias de
sobreinvolucramiento parental o de alentar el rol de enfermo del hijo;
aumento del riesgo de recibir frmacos psiquitricos innecesarios,
marginalizar a las mujeres del sistema de salud por presentar con ms
sntomas fsicos, como dolor.
Se recomienda el trastorno por ajuste por serms apropiado, preciso y
aceptable para personas que estn excesivamente preocupadas por su
dolor.
Haller, H., Cramer, H., Lauche, R., & Dobos, G. (2015). Somatoform disorders and medically
unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int, 112, 279-87.

La prevalencia de algn trastorno somatomorfo y sntomas mdicamente


inexplicables en un nivel primario es muy amplio.
La prevalencia puntual para el diagnstico estricto de trastorno de
somatizacin oscila entre 0.8 y 5.9%, pero un promedio de26.2-34.8% de
los pacientes que reciben atencin de primer nivel reportarn algn trastorno
somatomorfo de acuerdo al DSM o CIE, y hasta el 49% algn sntoma
mdico sin explicacin.
Sin embargo, existen diferencias sustanciales en laas tasas de prevalencia
al diagnosticar con DSM o CIE, as como en el mtodo de obtencin de
diagnstico, siendo los cuestionarios por donde se obtiene mayor
porcentaje, hasta 12.8%.
Se recomienda evitar el diagnstico meramente por cuestionario, ya que
pueden obtenerse falsos positivos, hecho que ha sido reportado para
muchos trastornos mentales.