HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA

DATOS PERSONALES

Nombre: francisca Palafox miranda

Edad: 80 aos Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 07/11/1937

Estado Civil: viuda Escolaridad: primaria Ocupacin: Ama de casa

Direccin: fracc .campestre calle calandria #1381 Telfono: 1-77-03-42 Fecha: 25/09/17

MOTIVO DE LA CONSULTA

INDICADORES CLNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: NO REFIERE Estreimiento: NO REFIERE Gastritis: NO REFIERE Nusea: NO REFIERE

Vmito: NO REFIERE Dentadura: INCOMPLETA

Observaciones

Padece alguna enfermedad diagnosticada:

HIPERTENSION ARTERIAL

Toma algn medicamento METOPROLOL 100 MG, TELMISARLTAN 40 MG, MEMANTINA

10 MG, SERTRALINA 50 MG, LEVETIRACETAM 1 GR, CLOPIDOGREL 75 MG VALPROATO
SEMISODICO 250 MG Desde cundo: 04/02/17

Le han practicado alguna ciruga: NINGUNA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad Diabetes HTA Cncer Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia

ASPECTOS GINECOLGICOS

Embarazo actual SI NO SDG: NO

FUM: HACE 30 AOS Anticonceptivos orales: SI NO

Climaterio SI NO

Terapia de reemplazo hormonal: SI NO

ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs)

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE LICUADO DE PAPAYA CON PLATANO.
DESAYUNO 1 HUEVO EN TORTA CON JUGO NATURAL
(VARIABLE).
COMIDA CARNE CON PAPAS/ POLLO EN CALDO CON
VERDURAS. LIMONADA EDULZADA CON
STEVIA.
CENA LECHA CON AVENA
DORMIR NO CONSUME

ACTIVIDAD

Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional Ejercicio:

Tipo: CAMINAR Frecuencia: 2 DIAS A LA SEMANA Duracin:30 MIN Cundo inicio? 10 AOS

Consumo de (frecuencia y cantidad)

Alcohol: NO CONSUME

Tabaco: NO CONSUME

Caf: NO CONSUME

Presin Arterial Conoce su presin arterial SI NO _ Cul es: 120/80

INDICADORES BIOQUMICOS

Se solicitaron anlisis Si No Cules: BH QS PERFIL HEPATICO EGO

INDICADORES DIETTICOS

Cuntas comidas hace al da: 4 COMIDAS AL DIA

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE

COMIDAS
ENTRE SEMANA 20 COMIDAS NO CONSUME 9 AM, 1 PM, 7:30 PM
FIN DE SEMANA 6 A 8 COMIDAS NO CONSUME 9 AM, 1 PM, 7:30 PM
Quin prepara sus alimentos HIJA CON LA QUE VIVE Come entre comidas SI Qu: YOGURT,
PAPAYA, KIWIS

Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad) SI NO

Porqu: LA CUIDA LA HIJA MAYOR Cmo Apetito: Bueno Malo Regular:

A qu hora tiene ms hambre: en la maana a las 7 am Alimentos preferidos: verduras y frutas

(manzana, pltano, papaya, meln, sanda, lechuga, quelites, calabazas tomate cebolla).

Alimentos que le causan malestar (especificar): FRIJOLES

Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI NO

Toma algn suplemento / complemento: SI NO Cul: CARNITINA, VIT E, ACIDO FOLICO, PROTEINA
AISLADA

Dosis UNA PASTILLA MASTICABLE DE CARNITINA, VIT E UNA CAPSULA, ACIDO FOLICO UNA
TABLETA, PROTEINA UNA PORCION/ DIA

Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI NO

Agrega sal a la comida ya preparada: SI NO

Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida:

Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla

Ha llevado alguna dieta especial: DIETA HIPOSODICA

Hace cunto: HACE 5 AOS

Por cunto tiempo: POR UN AO

Por qu razn: POR SU ENFERMEDAD CRONICA Qu tanto se apeg a ella: ACEPTABLE

Obtuvo los resultados esperados: SI

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI NO

DIETA HABITUAL

Desayuno yogurt con fruta/ pltano papayo, manzana,

kiwis huevo con verdura

Colacin una fruta y/o galletas, palomitas

Comida Pollo empanizado / frito / en caldo, verduras al
vapor, pastas. Agua natural o agua de polvo o
agua de fruta natural
Colacin Yogurt, paleta helada, nieve galletas.
Cena pollo en caldo / quesadillas con marln y vaso
de leche
Colacin espordico
Vasos de agua natural al da: 6 vasos

Vasos de bebidas al da: 5 vasos

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

INTERPRETACIN DE DATOS

Indicadores Clnicos

PADECIMIENTO Y SNTOMAS IMPLICACIONES NUTRICIAS

MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS IMPLICACIONES NUTRICIAS

INDICADORES ANTROPOMTRICOS
MEDICIN (unidad) DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)

EVALUACIN (unidad) DATO E INTERPRETACIN

Complexin
Peso terico (kg) %
Peso terico %
Peso habitual
ndice de masa corporal (kg/m2 )
Peso mnimo y mximo recomendado por
IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
ndice cintura-cadera (cm)
INDICADORES DIETTICOS

Necesidades energticas y nutrimentales

a) Para peso terico.

GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos

b) Para el peso actual.

GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos

Indicadores Bioqumicos
MEDICIN DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACIN
REFERENCIA
Diagnstico nutriolgico final
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________