ENTREVISTA Y EVALUACION DE PERSONALIDAD.

Fecha de entrevista: ____________________

1.- DATOS GENERALES:

Nombre (s):
Edad: __________ Apodo: ___________________ Edo. Civil: ___________
Fecha y lugar de Nacimiento: ________________________________
Escolaridad:__________________________Profesin u Ocupacin:___________
Conducta para y/o Antisociales:_________________________________________________
Coacusados:_ _________________
Tiempo en Internamiento:____________
Numero de Internamientos:______________
Fecha de ingreso al Centro___________
Primodelincuente ( ) Reincidente ( ) Habitual ( )

2.- DINAMICA DEL HECHOS:

3.- ANTECEDENTES:
Menor infractor: Si ( ) No (x )
(Tutelar) Infracciones:_ _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Adulto Centro de ingreso y Delitos: ____________________________________________
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4.- TOXICOMANIAS TATUAJES:

5- OPINION DEL INTERNAMIENTO:

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES PARASOCIALES:

Madre ( ) Padre ( ) Hermanos ( )
Vagancia y malvivencia ( )
Drogadiccin ( ) _____________________________________________
Alcoholismo ( ) ______________________________________________
Prostitucin ( ) _____________________________________________
Indigencia ( ) ______________________________________________
Tabaquismo ( x ) ______________________________________________
Otros ( ) ______________________________________________

7.- FACTORES PSICOLOGICOS QUE INTERVINIERON EN EL LA CONDUCTA PARA Y/O

ANTISOCIAL:
Inadecuado control de impulsos ( x )
Disminucin en capacidad introspectiva ( )
Inadecuada asimilacin y seguimiento de normas y valores sociales ( x )
Carencias psicoafectivas no cubiertas desplazadas al consumo de sustancias toxicas ( )
Abuso de Sustancia Toxicas.______________________
Otros:
8.- Dinmica del Consumo de Sustancias Psicoactivas:

Nivel Adictivo:
I Grado ( ) II Grado ( ) III Grado ( ) IV Grado. ( )
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9.- Dinamica de Personalidad:

EXPANSION CRIMINOLOGICA: ( ) CONTAMINANTE ( ) CONTAMINABLE

CLASIFICACION JURIDICA:
CLASIFICACION CRIMINOLOGICA:

10- PROGNOSIS CRIMINOLOGICA: (MARQUE X))

PRONOSTICO DE ( ) BAJO ( ) MEDIO ( ) ALTO

REINCIDENCIA
RIESGO SOCIAL: ( ) BAJO ( ) MEDIO ( ) ALTO

PRONOSTICO DE REINSERCION SOCIAL (EXTERNACION):

( ) FAVORABLE ( ) DESFAVORABLE
OBSERVACIONES:

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Psic.