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Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas mdicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
y resultado de las mismas est a disposicin del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
El contenido de los exmenes mdicos y dems declaraciones relativas a su salud tendrn carcter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen mdico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio mdico),
exploracin clnica, control biolgico (anlisis) y estudios complementarios en funcin de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, as como una descripcin detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en maysculas y sealando con una X donde proceda.
DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDAD DNI N S.S. SEX
FECHA DE NACIMIENTO / / ESTADO CIVIL N DE HIJOS
DOMICILIO
LOCALIDAD CP TELFONO
DATOS LABORALES
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIN
DEFORMIDAD CONGNITA
NO
ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES
ALERGIAS
ENFERMEDADES DENTALES NO
NONO
ALTERACIN DE LA TENSIN ARTERIAL
NO
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
DIABETES / AZUCAR
ALTERACIONES METABLICAS
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS
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Firma del Solicitante: 2/5
ENFERMEDADES RENALES, UROLGICAS
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
NO
PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES
ENFERMEDADES DE LA PIEL
NO
INGRESO HOSPITALARIO
OPERACIONES DE CIRUGA
NONO
ACCIDENTES GRAVES
SECUELAS
TIENE VARICES?
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HBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ aos | Habitual desde hace ........ aos | Cantidad al da ........
ALCOHOL
Nunca | Espordico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al da
CAFES / TE
Nunca | Espordico | Habitual ........ al da
DROGAS
Nunca | Espordico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... aos
DEPORTE
Nunca | Espordico | Habitual
MEDICAMENTOS
Espordicamente | ltimas dos semanas | Actualmente toma (Cual?)
HORAS DE SUEO
....... horas al da
TAREAS DOMSTICAS
Si No
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Firma del Solicitante:
APELLIDOS NOMBR DNI
E
Otorga consentimiento al rea mdica del Servicio de Prevencin de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia mdica, y cuyos datos facilitar el abajo firmante, la
informacin mdica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a
los efectos de acreditar la expresada autorizacin.
Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psquico
- fsico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad
Firma:
Firma:
La Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.
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Firma del Solicitante: