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Acessos cirrgicos:
o Indicaes: trauma maxilofacial extenso, distoro da
anatomia do pescoo, incapacidade de visualizao das
cordas vocais.
o Cricotireoidostomia cirrgica:
Indicada na emergncia (apnia em S.O)
Contra-indicada em crianas < 12 anos e em
fraturas das cartilagens da laringe.
o Traqueostomia:
Indicada como procedimento eletivo, em
fraturas de laringe (apresenta enfisema
subcutneo e crepitao local) e em crianas
menores que 12 anos.
o Cricotireoidostomia por puno:
Indicada na emergncia (apnia fora da SO) e
em crianas menores que 12 anos, sempre que
houver indicao de acesso cirrgico.
Coluna cervical:
Exame neurolgico normal no exclui leso na coluna
prioridade sua imobilizao diante de trauma fechado
Quando em suspeita de leso medular, indica-se imobilizao
com prancha longa
Radiografia de perfil da coluna cervical evidenciando as 7
vrtebras
80% dos bitos se deve a luxao atlas-occipital / fratura de C1-
C2 / 20% dos bitos por fratura C2-C3 (Fratura de
Hangerman)
B) Ventilao / Respirao:
o Todas as vitimas de trauma devem receber O2 suplementar
o Oximetria de pulso + monitorizao eletrocardiogrfica so indicadas
o Anamnese + EFG do trax + Radiografia em AP/Perfil
Pneumotrax hipertensivo:
Ocorre principalmente em traumas fechados e pacientes
submetidos ventilao mecnica com presso positiva
Sinais: desvio de mediastino, desvio de traqueia, turgescncia
jugular, dispnia importante, enfisema subcutneo,
hipertimpanismo percusso, ausncia ou diminuio do MV,
colapso do pulmo ipsilateral, angulao dos vasos da base
com diminuio do retorno venoso e reduo do dbito
cardaco, aumento da presso intratorcica, hipotenso e/ou
choque.
Tratamento imediato: Puno do 2 EIC na LHC
Tratamento definitivo: drenagem em selo dgua.
o Se persistir o borbulhamento Toracotomia
Pneumotrax aberto: Ferida aspirativa
Soluo de continuidade entre a cavidade pleural e o ambiente
Ferida com tamanho > ou igual a 2/3 do dimetro da traqueia
oferece competio com preferncia para a passagem do ar
Tratamento imediato: curativo fixado em 3 lados
Tratamento definitivo: drenagem em selo dgua + fechamento
cirrgico da ferida.
Trax instvel:
Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada
arco costal fraturado em pelo menos 2 pontos / Disjuno
costocondral
Conseqncia: respirao paradoxal
Associado a traumas graves com contuso pulmonar
Insuficincia respiratria aguda.
Tratamento com analgesia (opiceos, bloqueio local ou
epidural)
Contra-indicado envolvimento do trax com atadura ou
esparadrapo
Pacientes taquipnicos ou hipoxmicos (IRA), com
rebaixamento do nvel de conscincia ou leses abdominais
concomitantes, indica-se intubao endotraqueal com presso
positiva
Hemotrax:
Na posio ortosttica, volumes de 300ml so melhores
evidenciados na radiografia de perfil.
A fonte principal de sangramento so as artrias intercostais.
Tratamento com drenagem em selo dgua
Hemotrax macio indica toracotomia
C) Circulao:
Reposio volmico com acesso venoso perifrico
Na ausncia disseco de veia (safena / baslica) Acesso venoso
profundo.
Em crianas menores que 6 anos est indicada a puno intra-ssea a 3
dedos da tuberosidade tibial.
No paciente politraumatizado em choque, a origem do mesmo
hipovolemia at 2 ordem e a origem da hemorragia o abdome na
maioria dos casos.
Reposio volmica com Ringer lactato (1 escolha) em adultos (1-2L)
e em crianas (20ml/Kg)
Parmetros de analise: dbito urinrio, nvel de conscincia, perfuso
perifrica, valores de lactato e bases
Diurese adequada: Adultos (0,5ml/kg/h), menores que 12 anos
(1ml/kg/h) e menores que 1 ano (2ml/kg/h)
Diagnostico diferencial: choque obstrutivo, cardiognico, neurognico
Armadilhas:
Tamponamento cardaco:
o Trade de Beck (30-40% dos casos): Hipotenso,
abafamento de bulhas e turgescncia jugular.
o Pulso paradoxal: queda superior a 10mmHg na PAS ao
trmino da inspirao.
o Suspeita clinica: ecocardiograma transtorcido ou
FAST.
o Toracotomia ou Pericardiocentese (15-25ml) caso a
toracotomia no possa ser realizada de imediato.
Contuso miocrdica:
o Ocorre principalmente em trauma fechado (traumas
torcicos intensos, com fraturas de esterno ou de arcos
costais superiores)
o Diagnostico dado em paciente com trauma torcico e
alterao no eletro (arritmia)
o Sinais: hipotenso, elevao da PVC, alteraes na
motilidade da parede miocrdica, alteraes no ECG.
Embolia area:
o Fstula de um brnquio com veia pulmonar
Indicao imediata de toracotomia
D) Incapacidade:
Avaliao do tamanho e simetria das pupilas, movimentao de
extremidades e aferio da escala de coma de Glasgow:
Abertura ocular (4): espontnea / verbal / dolorosa / ausente
Resposta verbal (5): espontnea / confusa / inapropriada /
incompreensvel / ausente
Resposta motora (6): ativa / localiza dor / retira membro dor
/ decorticao (flexo) / descerebrao (extenso) / ausente
Excludas causas como hipoxemia, hipotenso e abuso de lcool e/ou
drogas o rebaixamento do nvel de conscincia ou alterao no exame
neurolgico devem ser atribudos ate segunda ordem traumatismo do
sistema nervoso central.
E) Exposio:
A vitima deve ser despida e examinada da cabea aos ps e aquecida
para evitar hipotermia.
Medidas auxiliares:
Monitorizao eletrocardiogrfica
Cateter urinrio: est contra indicado na presena de leso uretral
realiza-se puno suprapbica.
Cateter gstrico: descompresso gstrica, evita broncoaspirao / est
contra-indicado na fratura de face/base do crnio
Monitorao: freqncia ventilatria, saturao de o2 no sangue,
gasometria arterial, presso arterial e dbito urinrio.
Raio-x : coluna cervical perfil + Trax AP + Pelve AP
Exame Secundrio:
AMPLA Alergias, Medicamentos em uso (anticoagulantes,
antiplaquetrios), Passado mdico/Prenhez, Liquidos/alimentos ingeridos (antes do
acidente) e Ambiente (circunstncias do acidente)
Trauma em crianas:
Ocupa a segunda posio na mortalidade perdendo apenas para as infeces
respiratrias
Devido rica estrutura fibrocartilaginosa dos arcos costais na infncia, as
fraturas dessas estruturas no costumam estar presentes em crianas vitimas de trauma
torcico.
Em crianas a queda da presso arterial no surge precocemente na presena de
hipovolemia.
Leses de vasos sanguneos exigem reparo vascular sempre que possvel. Todas as laceraes
traqueais devem ser reparadas. As leses devem ser desbridadas e fechadas primariamente.
Trauma Torcico
Leses penetrantes acometem estruturas perifricas na maioria das vezes, originando hemo
ou pneumotrax.
O trauma fechado pode ser por golpe direto, leso por desacelerao e por esmagamento.
Indicaes de toracotomia:
Hemotrax macio com drenagem imediata de 1500ml pelo dreno ou sada de 200-
300ml de sangue por hora aps a drenagem inicial e pacientes com necessidade
persistente de hemotransfuso.
Leses penetrantes com tamponamento cardaco
Feridas torcicas de grandes dimenses
Leses de vasos nobres com instabilidade hemodinmica
Leses tranqueobrnquicas extensas
Evidencia de perfurao esofagiana
*Pacientes com TCE grave e/ou leses em mltiplos sistemas que se encontram estveis
do hematoma no mediastino, o tratamento conservador da leso artica deve ser inicialmente
empregado.
No trauma de diafragma
As leses penetrantes so as mais freqentes; o envolvimento do msculo nesse tipo de
trauma pode passar despercebido com o aparecimento de hrnias de forma tardia; todo
paciente com leso entre a linha mamilar e a margem costal deve ser investigado com
lavado peritoneal (qdo em epigastro), videotoracoscopia (qdo em hemo ou
pneumotrax) e videolaparoscopia (leso em transio toracoabdominal e radiografia de
trax normal);
Trauma Abdominal
Avaliao diagnostica inicial do trauma no abdome no visa determinar o rgo acometido e
sim se h necessidade de interveno cirrgica ou no.
Trauma fechado:
No paciente desperto, estvel hemodinamicamente e sem leses em outros sistemas, o
exame fsico suficientemente sensvel para o diagnostico de leso intra-abdominal
grave.
O lavado peritoneal diagnostico serve para avaliar a presena de leses intra-
abdominais em pacientes que no possuem, de imediato, indicao cirrgica. O
exame utilizado geralmente em pacientes no responsivos e/ou hipotensos sem
causa aparente.
*Em gestante e pacientes com fraturas plvicas, o acesso deve ser por
puno supraumbilical (e no umbilical) para evitar o tero gravdico e um possvel
hematoma do retroperitneo.
*O retorno de 20ml de sangue no aspirado inicial um sinal imediato de
positividade. Na anlise laboratorial do liquido aspirado, a presena de 100.000
hemcias/mm, 500 leuccitos/mm ou mais, amilase acima de 75U/dl, ou pesquisa
positiva de bile, bactrias ou fibras alimentares torna o LPD positivo, indicando-se
em seguida a laparotomia exploradora.
*A contra-indicao absoluta para a realizao do LPD a presena de sinais
e sintomas que por si s, j indiquem laparotomia exploradora (pcte instveis
hemodinamicamente).
FAST (ultrassonografia) vem substituindo o LPD. Detecta colees liquidas acima de
250ml; as principais desvantagens do exame so: ser operador-dependente, gs
intestinal e obesidade prejudicam a interpretao, baixa sensibilidade para liquido livre.
Quando positivo e paciente instvel hemodinamicamente, indica laparotomia de
urgncia.
A tomografia computadorizada est indicada nos paciente estveis
hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos. o principal exame para analise
detalhada do trauma abdominal.
Paciente vitima de trauma abdominal fechado que evolui com dor em hipocndrio
direito, ictercia e sangramento digestivo alto ou baixo (hematmese ou melena)
deve suspeitar de hemobilia. O mtodo diagnostico inicial a arteriografia.
Trauma esplnico:
O bao o rgo mais lesado em trauma fechado de abdome.
Leses grau I III indicam tratamento conservador + rfia da leso. (Igual ao trauma
heptico)
A esplenectomia est indicada nas leses grau V. pacientes que tiveram todo o rgo
ressecado devem receber imunizao antipneumocccica antes da alta hospitalar (at 2 semanas
aps a esplenectomia).
Trauma de duodeno:
O duodeno acometido em somente 3-5% dos casos de trauma abdominal. Destes,
75% so decorrentes de traumatismos penetrantes. No trauma fechado o diagnostico
difcil e tardio.
Na suspeita, devem ser pesquisados sinais clnicos de envolvimento do
retroperitneo como dor lombar e em flancos com irradiao para a pelve. O sinal
radiolgico de mola em espiral ou empilhamento de moedas sugere
hematoma duodenal, no exame contrastado.
O tratamento consiste em dieta zero, sonda nasogastrica em sinfonagem e nutrio
parenteral total.
Cerca de 85% das leses necessita apenas de reparo primrio. As leses grau I e
II com menos de 6 horas de evoluo so tratadas apenas com rfia primria. As
leses com mais tempo de evoluo necessitam de descompresso duodenal
(sonda nasogastrica, jejunostomia, duodenostomia).
Trauma de pncreas:
O pncreas um dos rgos com menor freqncia de envolvimento no trauma
abdominal (10-12%). Sendo mais comum nas leses penetrantes.
Leses de estruturas vasculares nobres (veia cava, aorta) esto presentes em 75% dos
casos de ferida abdominal que envolvem o pncreas.
A TC contrastada o exame de escolha.
Escala de Trauma pancretico:
Grau Leso
I Contuso leve / lacerao superficial sem leso ductal
II Contuso / Lacerao sem leso ductal
III Transeco distal ou leso do parnquima com leso ductal
IV Transeco proximal ou leso envolvendo a ampola
V Trauma macio envolvendo a cabea do pncreas
Trauma grau I e nas leses grau II sem lacerao do parnquima, a conduta expectante
Nas leses grau II com lacerao do parnquima realizada desbridamento, hemostasia
e drenagem.
Leses corpocaudais grau III so tratadas com pancreatectomia distal. As leses grau III
proximais so tratadas com Y-de-Roux.
As leses grau IV e V frequentemente esto associadas a leses duodenais. Indica-se
conduta inicial com hemostasia imediata e sutura das leses intestinais. Nos paciente
estveis pode-se utilizar a cirurgia para o controle de dano. Nos instveis, a
pancreatoduodenectomia est indicada.
A principal complicao ps-operatria a fistula pancretica. Tratamento com dieta
zero inicial,nutrio parenteral total e ocreotdeo (substancia anloga somatostatina).
Trauma da uretra:
raro em trauma externo ocorrendo em associao com trauma de bacia e fraturas
queda a cavaleiro, sendo mais freqente no seco masculino.
Diante de sinais indicativos de leso, o paciente deve ser primeiro submetido a
cistostomia suprapbica.
O melhor exame para diagnosticar a leso a realizao de uretrocistografia retrgrada.
Trauma renal:
O mecanismo mais comum de leso renal o trauma fechado (80%) dos casos.
A hematuria a manifestao clnica mais comum do trauma renal.
Em pacientes estveis a TC o exame de eleio.
As leses de menor gravidade correspondem a 85% dos casos.
Escala de leso renal:
Grau Leso
I Lacerao renal pequena ou hematoma subcapsular contido
II Lacerao cortical sem extravasamento urinrio
III Leso parenquimatosa com extenso > 1cm atravs do crtex renal
IV Lacerao na juno cortico-medular
V Fragmentao renal ou leso de pedculo
As leses renais leves so tratadas com repouso durante 7 dias e antibioticoterapia
As leses maiores so tratadas com laparotomia por abordagem anterior.
Indicaes absolutas de explorao renal cirrgica: sangramento renal persistente,
hematoma perirrenal em expanso e hematoma perirrenal pulstil.
Trauma ureteral:
Trauma de bexiga:
Fraturas Plvicas:
Deve-se suspeitar de SCA em todo pcte vitima de trauma abdominal complexo, que
evolui no ps-operatrio inicial com distenso abdominal importante, aumento da
presso de admisso ao respirador, hipoxemia, hipercarbia, hipotenso e oliguria.
A descompresso recomendada no grau III, feita no centro cirrgico, com abertura da
cavidade abdominal e peritoneostomia.
Trauma Cranioenceflico
responsvel por 50% dos casos de morte associada ao trauma. A populao jovem a
mais acometida e o sexo masculino supera o feminino.
O choque hipovolmico em pacientes com TCE no decorrente de sangramento
intracraniano. Quando presente, deve ser associado a hemorragia em outro compartimento.
O exame neurolgico do pcte com TCE inclui: avaliao do nvel de conscincia
(E.C.Glasgow) devendo ser afastadas causas de intoxicao por drogas ou lcool; Avaliao
da funo pupilar (avalia-se simetria e reflexo fotomotor e alteraes dos pares cranianos e
funo motora decorrentes de herniao cerebral); Dficit motor lateralizado.
TC de crnio de urgncia deve ser realizada aps a normalizao hemodinmica. Deve ser
repetido aps 12 e 24h no caso de alterao na TC inicial. Um desvio da linha mdia maior
que 5mm indicativo de cirurgia para descompresso.
Fraturas:
o Lineares simples: no necessitam de tratamento cirrgico. Essas fraturas em
territrio temporo-pariental esto associadas leso da artria menngea mendia.
o Afundamento: seu tratamento dirigido para a leso cerebral adjacente.
o Aberta: quando h rompimento da dura-mater e comunicao entre o meio externo
e o parnquima cerebral.
o Base de crnio: presena de fistula liquorica atravs do nariz e/ou ouvido,
equimoses na regio mastidea (sinal de Batle) e equimoses periorbitrias (sinal do
guaxinim), leses do VII e VIII pares.
Leso axonal difusa: caracterizada por dano microscpico distribudo por todo o crebro.
Manifesta-se com a presena de coma decorrente de TCE com durao maior que 6h. as
alteraes estruturais ocorrem por leso por cisalhamento. Estruturas inter-hemisfricas so
as mais acometidas. Clinicamente ocorre alterao do nvel de conscincia importante j no
momento do trauma. O diagnostico dado pela TC que exclui a possibilidade de leses
expansivas e hipertenso intracraniana. O tratamento feito com suporte clinico.
Hematoma subdural agudo: o mais frequentemente encontrado; a principal causa de
efeito de massa no TCE; idosos e alcolatras so mais suscetveis (diminuio da
complascncia); conseqncia da leso de pequenas veias localizadas entre a dura e a
aracnide (bridging veins). A leso unilateral em 80% das vezes. Antes do
desenvolvimento da HIC surge a trade de Cushing: Hipertenso, Bradicardia e Bradipnia
(descompensao). Na TC apresenta-se como imagem hiperdensa convexidade cerebral. O
tratamento feito com drenagem realizada com craniotomia ampla. Prognostico sombrio e
mortalidade em cerca de 60%.
Todo paciente politraumatizado ou que sofreu trauma de alta energia deve ser inicialmente
avaliado como se tivesse uma leso vertebral. Essas vitimas devem ser manipuladas sempre
com colar cervical e uma prancha rgida, antes de serem retiradas do veiculo ou do local do
acidente.
No parmetro D do ATLS um exame neurolgico sumrio deve ser realizado em busca de sinais
de trauma raquimedular, como perda ou diminuio da fora muscular, alteraes das
sensibilidade e abolio dos reflexos tendinosos ou sacrais.
Nas fraturas instveis h o risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando leso
medular ou agravando uma leso preexistente. Tais fraturas exigem fixao interna. Nas fraturas
estveis, apenas a imobilizao externa necessria. Dizemos que a fratura instvel quando h
comprometimento (sseo ou ligamentar) de duas ou mais pores da coluna (anterior, mdia,
posterior).
Fraturas cervicais:
Respondem por menos de 10% das fraturas de coluna, porem so as mais graves.
o Trauma raquimedular:
C1-C2 e C2-C3 geralmente fatais
C3-C4 e C4-C5 hipoventilao por leso do n. frnico
Sndrome de seco medular Leso completa
Choque medular reverte em 24-48h
Sndrome centromedular anestesia suspensa (mmss)
Sndrome medular anterior tetraplegia e perda da sensibilidade
dolorosa e trmica
Sndrome de Brown-Sequard hemiplegia + perda da
propriocepo e ttil epicritico ipsilateral + perda da sensibilidade
trmica e dolorosa e ttil protoptica contralateral
Choque neurognico Perda do tnus simptico e vasodilatao
inapropriada. H bradicardia. Deve ser tratado com aminas
vasopressoras e reposio volmica.
Metilpredinisolona e Gangliosdeos no so mais indicados.
Exames de imagem devem ser realizados.
Instabilidade Hemodinmica
Insuficincia Respiratria
Avaliao Inicial:
BLS/ATLS
Glicemia Capilar
Conceito: Condio clinica grave que resulta de uma reduo profunda e disseminada da
perfuso tecidual efetiva, levando disfuno celular e falncia orgnica, decorrente da falta
de oxigenao e oferta de nutrientes para as clulas.
Febre ou Hipotermia
Taquicardia
Taquipneia
Hipotenso
Confuso mental
Oligria
Hipxia
Acidose metablica
CID
Disfuno heptica