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Resumen
El duelo en el nio, por la muerte de un ser querido, puede dejar secuelas irreparables,
que pueden predisponerlo para presentar el resto de la vida trastornos mentales y de
la personalidad. En este artculo se discute el modelo de Kirwin y Hamrin para la in-
tervencin teraputica del duelo en los nios, con algunos casos hipotticos que sirven
de gua para los profesionales de la salud.
Introduccin
Mdica psiquiatra general y de enlace en el Hospital Universitario Barrios Unidos, Bogot,
Colombia, y el Hospital Universitario Mayor Mederi Fundacin Juan Ciudad, Bogot, Colombia.
Psiquiatra-psicoterapeuta en consulta privada.
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miento para la persona que lo vive, pero tambin puede
ser fuente de enfermedad fsica o emocional.
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mayores relaciones entre el nio doliente y otras personas. Es importante conocer las
estrategias de conexin en cada nio que se intervenga psicoteraputicamente, porque
esto puede ayudar a la resolucin de este proceso.
Adems, diversos factores pueden afectar este proceso, por ejemplo: la relacin del
nio con el fallecido (3,4), la naturaleza de las circunstancias que rodearon la muerte
(por ejemplo, si fue sbita, si hubo anticipacin, la edad del fallecido, la sensacin de
responsabilidad sobre la muerte y otros estigmas alrededor de la muerte), los rasgos
de personalidad del nio, alguna alteracin psicopatolgica en el nio, la cultura, la
religin, la etnia, la edad, el sexo (por ejemplo, se muestra fuerte y no expresa senti-
mientos en caso de los chicos) y el apoyo familiar al nio (estilo de comunicacin de
la familia, estado financiero, cambios en la rutina de la casa, etc.).
El duelo, segn lo defini Bowlby en 1961 (5), se puede dividir en tres fases: en la
primera existe un deseo urgente de recuperar el objeto perdido; en la segunda se
presenta desorganizacin, desesperacin emocional y conductual del doliente, y en la
ltima fase se produce un proceso de reorganizacin.
El modelo de intervencin de Kirwin y Hamrin (1) est basado en la teora del duelo de
Bowlby; por lo tanto, divide el duelo en tres fases y, adems, asigna una serie de tareas
que los terapeutas deben cumplir en cada fase para tratar de reducir la posibilidad de
alteraciones psicolgicas en los nios dolientes, en el presente y hacia el futuro.
2. Asistir al nio en la adaptacin a las nuevas condiciones del ambiente, con reajuste
en lo que se refiere a las responsabilidades o funciones que cumpla el fallecido. El
nio debe generar una nueva concepcin del mundo sin el fallecido, que incluye
redefinir los roles en la familia. Este proceso se acompaa de distrs, que puede
expresarse en diferentes vas: emocional, somtica, social y financiera.
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3. Ayudar al nio a adaptarse a las nuevas relaciones
que se formen con otras personas que ayudan de
alguna manera al reajuste de la familia, sin sentirse
culpable y as poder seguir con las tareas o requeri-
mientos de su desarrollo.
Los abuelos estaban prcticamente separados desde hacia muchos aos como pareja,
su relacin era muy mala, y esto se reflejaba en su trato con l nio. La abuela se con-
virti en defensora del nio frente al abuelo, quien se comportaba muy severo, y deca
abiertamente que l tambin sera un asesino como su padre, debido al gran parecido
fsico que tenan. El nio, adems, tena que permanecer todo el da en casa, ya que
debido a las amenazas que realiz el padre no slo el da del crimen, sino posterior-
mente por telfono, el nio tuvo que ser sacado de su escuela.
Ante este panorama, se iniciaron las tareas de psicoeducacin para los abuelos y tas,
multidisciplinariamente (trabajo social, psicologa y psiquiatra), para tratar de ayudar
a los abuelos a llegar a acuerdos sobre las pautas de crianza, a detener la agresin del
abuelo y la sobreproteccin de la abuela sobre el nio; adems, a ayudarlos a orientar
tambin su proceso individual de duelo.
Se logr averiguar que los abuelos teman que el Instituto de Bienestar Familiar les
retirara la custodia del nio; por esto lo aleccionaban en lo que deba decirle al tera-
peuta y con ello se falseaba la intervencin. Cuando el equipo teraputico aclar que
consideraba que a pesar de la disfuncin familiar en el hogar materno coincida en
que el menor no deba seguir perdiendo ms lazos, los familiares dejaron de falsear la
intervencin del terapeuta en el nio y este pudo expresar sus sentimientos y empez
su proceso de emancipacin de la prdida.
Se destaca en este caso est que el nio sufri mltiples prdidas (de la madre y su
proteccin amorosa, del padre y la idealizacin de este objeto, de su casa, sus ense-
res, juegos y rutinas habituales, de sus amigos de barrio y de su escuela), por lo que el
desarraigo de su familia extensa lo pondra ms en riesgo psicolgico en su presente
y en su futuro. En consecuencia, fue necesario trabajar para tratar de normalizar su
nuevo ambiente.
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emociones y sentimientos; por ende, debe ayudar a orientarlos positivamente por
ejemplo, el nio puede tener rabia porque el difunto lo abandon o puede tener culpa
porque pudo haber pensado o hecho algo que ocasionara la muerte del familiar (esta
informacin con frecuencia no es fcil de obtener; se puede derivar de las historias
y juegos que el nio crea o a veces con preguntas directas). El distrs emocional
en el nio doliente suele expresarse con pobre rendimiento escolar, problemas con
pares, preocupacin por la muerte de sus parientes, miedo a quedarse solo, mayores
problemas de salud (problemas en el apetito, constipacin, alopecia, alteraciones del
sueo, etc.).
Se debe tener en cuenta que el nio no slo ha perdido un objeto de amor, sino los
sueos, las ilusiones y las expectativas a futuro que tena con el fallecido, por lo cual
otras tareas en esta fase incluyen: reorganizar y resignificar la relacin con el falleci-
do, es decir, su identificacin con este, y ayudar a enfrentar el dolor que produce la
prdida.
La madre expresa que la situacin econmica luego del fallecimiento del padre decay.
Le toc buscar trabajo e incluso tuvo que viajar al exterior. Durante ese tiempo dej
el nio a cargo de una meda hermana mayor, quien est casada. Ella le informaba el
temor constante del nio hacia todo (antes no tema a nada, luego a la oscuridad, a
los perros, hasta a los pjaros); que no sala a jugar; que pintaba muchas escenas de
personas fallecidas, desastres naturales y accidentes, y que se encerraba a jugar Nin-
tendo, muy callado. La madre tuvo que regresar de Estados Unidos. Volvi a vivir con
el nio, pero segua igual, incluso, deca que no quera vivir. Quera que la madre, que
tambin estaba deprimida, se tomara con l, un veneno.
Durante la entrevista inicial acept querer morir, estar desmotivado, sin ilusiones, sin
planes ahora que su pap estaba muerto. En este punto se dej la consulta y se les
explic tanto a los familiares como al paciente la necesidad de continuar las entrevistas
diagnsticas, con el fin de establecer la estrategia teraputica. En la segunda sesin, se
inici un tratamiento farmacolgico con antidepresivos y se inici la construccin del
dispositivo teraputico: la confianza o alianza teraputica (10).
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Se comenz a sondear sus sentimientos de prdida de la seguridad, del deseo de vivir
y la intencin suicida, por lo cual se hicieron tratos para que no intentara agredirse.
Se intent confortar al nio con la idea que an quedaba l y su madre y que juntos
podran seguir. Se explor la relacin e identificacin con el padre, al cual admiraba y
quera ser como l, una persona culta, educada, todo un caballero.
Se tom entonces este deseo, como deseo del padre y legado, y se incentiv a cumplirlo
y seguir vivo para que esta imagen del padre no se borrara. La estrategia funcion y el
paciente slo necesit seis meses de tratamiento con medicamentos. Mejor su inte-
rrelacin personal, pudo tomar a una mam recuperada de la depresin como figura
de proteccin y sus calificaciones mejoraron.
El ejemplo anterior nos ilustra parte de la tarea de la tercera fase, lo que demuestra
que estas tareas ocurren en un continuo, y el individuo puede moverse de una tarea a
otra en un determinado lapso.
Lorena es una nia de ocho aos de edad, quien a los cuatro aos sufri la prdida
de su hermano de 20 aos, su figura paterna, ya que su padre era muy anciano y no
comparta con ella el tiempo que su hermano le dedicaba en los juegos, en la realizacin
de tareas preescolares y hasta en las normas de comportamiento. Para el momento
en que lleg a consulta, la nia estaba tomando desde haca un ao 20 miligramos de
fluoxetina por da, debido a que le haban diagnosticado una depresin asociada a un
duelo no resuelto, por la muerte en combate de su hermano, un soldado profesional.
La nia era apodada por sus hermanos (dos adolescentes de 13 y 14 aos) y por sus
compaeros de escuela como Viejita, ya que, segn estos, era muy seria, triste, no
interactuaba con otros fcilmente y siempre estaba de mal humor. Al hablar en la primera
consulta, deca que ella no poda seguir adelante sin su hermano. Hizo un recuento
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espontneo de las actividades que realizaban juntos, como si las hubiera vivido hace muy
poco, y se empeaba en que este era la nica persona con la cual poda hacerlas.
Se quiso conocer la relacin con sus otros hermanos y venderle la idea de que ellos
podran ser sus nuevos compaeros. Se trabaj con la madre (quien le tena un altar al
fallecido) y con los hermanos, sobre todo con los adolescentes, para que entendieran
que tenan que rescatar a su hermana y no burlarse de ella.
Al analizar esta transferencia, se descubri que ella tema establecer nuevos lazos por
temor a ser abandonada y, al mismo tiempo, traicionar la memoria de un hermano
que haba sido idealizado (santificado), especialmente con la ayuda de la madre. Se
comenz a recrear el deseo del hermano, pero esto no result, ya que segua lloran-
do intensamente y quejndose del abandono; as que se opt por que antes de que
empezara a contar sus lamentos, se le contaran y dramatizaran historias, cuentos y
fbulas con tteres, muecos.
Conclusiones
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5. Se cumpli el objetivo de compartir la experiencia de la autora en el manejo del
nio en duelo.
Referencias
1. Kirwin KM, Hamrin V. Decreasing the risk of complicated bereavement and future
psychiatric disorders in children. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2005;18(2):62-78.
2. Silverman P, Worden W. Childrens reactions in the early months after the death of a
parent. Am J Orrthopsychiatry. 1992;62(1):93-104.
3. Wolfelt A. Healing the bereaved child. Colorado: Companion Press; 1996.
4. Black D. Coping with loss: bereavement in childhood. Br Med J. 1998;316(7135):913-33.
5. Bowlby J. Attachment and loss. Vol. 3. New York: Basic Books; 1980.
6. Weller RA, Weller EB, Fristad MA, Bowes JM. Depression in recently bereaved pre-
pubertal children. Am J Psychiatry. 1991;148(11):1536-40.
7. Baker J, Sedney M, Gross E. Psychological task for bereaved children. Am J Ortho-
psychiatry. 1992;62(1):105-16.
8. Worden J. Grief counseling and grief therapy. New York: The Guilford Press; 1991.
9. Parmellee D, David R, Grimes K. Problemas frecuentes de comportamiento y reac-
ciones al estrs: separacin y duelo. En: Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid:
Harcourt Brace; 1992. p. 315.
10. Freud S. Consejo al mdico en el tratamiento psicoanaltico. En: Obras completas. T.
II. 4a ed. Madrid: Biblioteca Nueva; 1981. p. 16654-55.
Correspondencia
Kerly Jimnez Vargas
Calle 90 No. 14-16, consultorio 503
Bogot, Colombia
jkerly@yahoo.com
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