Facultatea de medicin.

Curs de Anestezie Terapie Intensiv

Curs 5

NOIUNI DE TOXICOLOGIE CLINIC

POARTA DE INTRARE A TOXICULUI

digestiv
respiratorie
tegumentar/ mucoas
injectare intravenoas
muctur/ neptur de animal veninos

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC DE INTOXICAIE

date obinute de la victim, familie, anturaj:

consumul de medicamente sau substane de abuz
idei/ tentative suicidale
patologie psihiatric
mucturi de animale veninoase
consumul de ciuperci otrvitoare

date de la locul accidentului

medicamente, flacoane de medicamente, substane chimice, ace, seringi

date obinute prin examinarea fizic a victimei:

statusul mental/ comportamental:
- stupor/ com
- delir/ confuzie
- agitaie
- convulsii
- sevraj

semne vitale:
- hipoventilaie/ hiperventilaie

1
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

- bronhospasm
- bradicardie/ tahicardie
- hipotensiune/ hipertensiune arterial
- stop cardio-respirator
- hipotermie/ hipertermie

evaluarea globilor oculari

- mioz/ midriaz
- anizocorie
- nistagmus

evaluarea tonusului muscular

- hipertonie/ hipotonie
- tremor
- opistotonus
- trismus

aspectul tegumentelor
- culoare: cianoz, eritem, etc.
- tegumente calde/ reci
- tegumente uscate/ umede

vrstur, incontinen sfincterian

investigaii de laborator i parclinice:
o analiza toxicologic a urinei n laborator i screening-ul rapid n urgen
cu dipstick-uri pentru majoritatea substanelor de abuz i recreaionale
o teste biochimice renale, hepatice
o evaluarea EAB mai frecvent acidoz metabolic cu GA mare
intoxicaia cu metanol, etilen-glicol, salicilai, cianuri; alcaloz respiratorie
salicilai
o evaluarea gurii osmolale Gosm > 10 mOsm/kg intoxicaii cu substane
osmotic active: etanol, metanol, etilen-glicol
o determinri cantitative n snge rar necesare, cu excepia intoxicaiilor cu
paracetamol, salicilai, digoxin

2
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

o Rx pulmonar sindrom de aspiraie

TOXIDROAME

sedativ/ colinergic anti- simpatico- simpatico-

hipnotic colinergic mimetic litic
contiena/ obnubilare N delir agitaie letargie
comportament com confuzie com paranoid com
com
temperatura N/ N N/ N/ N/
FR N/ N/ N/
FC N/ / N/
TA N/ N/ N/
pupile mioz mioz midriaz midriaz N/ mioz
motor N/ slbiciune N N N
fasciculaii
paralizie
tegumente N transpirate uscate transpirate uscate
bronho- N bronhospasm N N N
pulmonar bronhoree
motilitatea N N/ N
tractului
digestiv
toxice opioide organofosforice antidepresive cocain clonidin
benzodiazepine carbamai triciclice amfetamin
barbiturice ciuperci fenotiazine cafein
alcooli amantadin teofilin

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL INTOXICAIILOR

infecii: meningit, encefalit, sepsis

traumatisme craniene, hemoragii intracraniene
hipoxemie
urgene metabolice/ endocrinologice
o diselectrolitemii
o hiperglicemie/ hipoglicemie
o hipotiroidism/ hipertiroidism

TRATAMENTUL N URGEN AL
PACIENILOR INTOXICAI

Atenie la sigurana salvatorilor i a personalului medical! (intoxicaie cu monoxid de

carbon, organofosforice (insecticide) organofosforicele ptrund prin piele!)

3
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

scoaterea victimei din mediu se impune n situaia victimelor intoxicate cu monoxid

de carbon
suportul vital de baz
suportul vital avansat i stabilizarea funciilor vitale, terapia convulsiilor, terapia
comelor rapid reversibile (ex.hipoglicemie), aritmiilor, etc.
decontaminarea
o expunerea extern
dezbrcarea complet a victimei i splarea din abunden cu
ap cldu (atenie la msurile de protecie a personalului
medical)
n contaminrile oculare se efectueaz lavajul abundent cu ser
fiziologic
o ingestie
emetizante sirop de ipecac; eficien redus
catarctice
lavajul gastric complet contraindicate n situaia ingestiei de
acizi i baze, hidrocarburi! Eficient n prima or de la ingestie
administrarea de crbune activ 1 g/ kgc (dac bolnavul este
contient i se d s bea suspensia de crbune n ap; dac este
cu stare de contien alterat, obligatoriu se asigur calea
respiratorie prin IOT i soluia de crbune activ se
administreaz pe sonda nazo gastric)
irigaia intestinal administrarea pe cale digestiv de soluie de
polietilen glicol; foreaz eliminarea coninutului intestinal
forarea diurezei aport lichidian IV, furosemid, manitol
alcalinizarea urinei prin administrare IV de soluie NaHCO3
hemodializ i hemoperfuzia pe crbune (procedeele sunt
eficiente numai dac volumul de distribuie al toxicului este
mic)
administrarea de antidot
susinerea funciilor vitale n TI

4
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Date generale:
monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, insipid
se produce prin combustia incomplet a compuilor organici
cele mai multe cazuri de intoxicaii sunt datorate funcionrii
defectuoase a sobelor sau centralelor termice n spaii nchise
exist cazuri de suicid cu CO
fumul de igar este o surs important de CO
intoxicaia cu CO poate s apar i prin inhalarea vaporilor de clorur
de metilen, coninut n solveni
notul n spatele brcilor cu motor
arii din explozii pot fi intoxicai cu CO

Fiziopatologia intoxicaiei:
hipoxia celular prin blocarea transportului de O2 la esuturi
CO se leag reversibil de hemoglobin, cu o afinitate de 250 de ori mai
mare dect O2, rezultnd carboxihemoglobina
CO se leag de mioglobina cardiac, rezultnd depresia miocardic, cu
scderea tensiunii arteriale
fetuii i nou-nscuii sunt mai vulnerabili la intoxicaia cu CO

5
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

Tabloul clinic al intoxicaiei cu CO:

Simptomele intoxicaiei cu CO:

simptomele de debut pot fi confundate cu debutul unei viroze
oboseal
mialgii
dureri toracice
palpitaii
dispnee la efort
cefalee
vertij
somnolen
confuzie
halucinaii
com
convulsii
agitaie, impulsivitate
grea, vrstur, diaree

Examenul fizic:
este nespecific
semne vitale: tahipnee, tahicardie, hipotensiune/ hipertensiune arterial
pielea: culoarea roie din descrierea clasic este rar, mai frecvent
intoxicaii sunt palizi
stop cardio-respirator

Principii de tratament:
Atenie la sigurana salvatorului! Acesta nu va rmne mai mult de 1-3
minute n ncpere. Se deschid larg ferestrele acesteia i se oprete
gazul
se scoate victima din mediul cu CO imediat i este adus la aer curat
dac pacientul este comatos, va fi poziionat n poziie lateral de
siguran

6
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

dac victima este n stop cardio-respirator, se aplic msurile de RCP

se solicit serviciul 112, intoxicaii cu CO necesitnd obligatoriu
ngrijire medical calificat i administrare de oxigen
administrarea de oxigen, IOT i ventilaia mecanic
o O2 100% normobar, scade t1/2 al COHb de la 5-6 h la 40-90
minute
o O2 100% hiperbar, scade t1/2 al COHb de la 5-6 h la 15-30
minute

INTOXICAIA CU ALCOOLI
ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL I IZOPROPANOL

metanolul, etilenglicolul i izopropanolul sunt principalii alcooli non-etanolici

implicai n intoxicaii
intoxicaia cu aceti alcooli industriali este suspicionat n situaia pacienilor aflai n
stare de ebrietate, cu test sanguin pentru etanol negativ
toxicitatea lor este mic, dar metaboliii lor au toxicitate nalt

INTOXICAIA CU ETANOL

Date metabolice:
etanolul este metabolizat la aldehid acetic, sub aciunea alcool-
dehidrogenazei, cinetic de ordinul 0 (rat fix de metabolizare),
variabil ntre indivizi
tolerana crete la alcoolicii cronici

Tabloul clinic al intoxicaiei:

stare de ebrietate: ataxie, dizartrie, alterarea senzoriului, nistagmus
com, cu pierderea siguranei cii respiratorii, risc de vrstur i
aspiraia pulmonar a coninutului gastric

Tratament:
susinerea funciilor vitale

7
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

tratamentul hipotermiei
tratamentul hipoglicemiei: administrarea de glucoz (25 g iv) i tiamin
(100 mg iv)
cafein

INTOXICAIA CU METANOL

Date generale fizico-chimice i metabolice:

metanolul este un lichid volatil, fr culoare, fr miros, cu gust amar
este coninut n solveni organici, antigel, produse de curenie
ingestia a 150-240 ml metanol 49% este letal
intoxicaia se produce prin ingestie, inhalare, absorbie cutanat
sub aciunea alcool-dehidrogenazei, metabolizeaz la formaldehid,
care sub aciunea aldehid-dehidrogenazei genereaz acidul formic

Tabloul clinic al intoxicaiei:

iniial: cefalee, stare de ebrietate, ameeal, ataxie, confuzie
dup 6-12 ore de la ingestie, se acumuleaz acidul formic i apar
tulburrile vizuale, pn la orbire
poate s se declaneze pancreatita acut
acidoz metabolic cu GA mare
creterea GOsm

Tratament:
o susinerea funciilor vitale
o lavajul gastric
o administrarea de etanol, inhibitor de alcool-dehidrogenaz
(fomepizol)
o acid folinic accelereaz metabolizarea acidului formic
o hemodializa

8
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

INTOXICAIA CU ETILEN-GLICOL

Date generale fizico-chimice i metabolice:

etilen-glicolul este un lichid incolor, inodor, cu gust dulce
este coninut n soluiile antigel i solveni organici
ingestia a 100 ml etilen-glicol pur este letal
este metabolizat la acid acid oxalic, care precipit n tubii renali sub
forma oxalatului de calciu
hipocalcemie
acidoz metabolic sever cu GA MARE, creterea GOsm

Tabloul clinic al intoxicaiei:

stadiul I nervos-central (30 minute 12 ore postingestie): stare de
ebrietate, ataxie, convulsii, respiraie acidotic, semne i simptome de
hipocalcemie
stadiul II cardio-pulmonar (12 24 ore postingestie): disfuncie
miocardic, edem pulmonar
stadiul III renal (2 3 zile postingestie) : insuficien renal acut

Tratament: similar intoxicaiei cu metanol

INTOXICAIA CU IZOPROPANOL

Date generale fizico-chimice i metabolice:

este un lichid incolor, cu gust amar, miros de aceton/ alcool

este coninut n loiunile pentru piele, fixativ de pr, aftershave, soluii
de curat lentilele de ochelari
ingestia a 150-240 ml soluie 40% poate fi letal
este metabolizat sub aciunea alcool-dehidrogenazei la aceton, care se
elimin pulmonar

9
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

Tabloul clinic al intoxicaiei:

halen cetonic
gastrit hemoragic
cefalee, ameeal, confuzie

INTOXICAIA CU HIDROCARBURI

cele mai frecvent ntlnite sunt distilatele de petrol

complicaia major dup ingestia de distilate de petrol cu viscozitate mic (benzen,
toluen) este aspiraia pulmonar, rezultnd pneumonita chimic (chiar i la
ptrunderea n arborele traheo-bronic a 1-2 ml)
inhalarea vaporilor de hidrocarburi produce grea i cefalee
inhalarea vaporilor de hidrocarburi aromatice (toluen) produce euforie, confuzie,
halucinaii, com, aritmii cardiace

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN

este declanat de anipsihotice haloperidol, dar i de antiemetice (metoclopramid,
droperidol) aciune pe sistemul dopaminergic
este o reacie amenintoare de via declanat la 24 72 de ore de la administrarea
antipsihoticului
clinic: status mental alterat, hipertermie, rigiditate muscular, modificri vegetative,
risc de sindrom de rabdomioliz
tratament:
o ntreruperea administrrii substanei declanatoare
o susinerea funciilor vitale
o reechilibrare volemic, forarea diurezei
o farmacologic:
bromocriptin agonist dopaminergic
amantadin i levodopa/ carbidopa
dantrolen blocant de calciu cu aciune la nivelul reticulului
sarcoplasmic (reduce rigiditatea muscular)

10
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

INTOXICAIA CU BARBITURICE I BENZODIAZEPINE

INTOXICAIA CU BARBITURICE
liposolubilitate nalt se absorb rapid din tractul gastro intestinal
com, hipoventilaie, hipotermie, hipotensiune arterial
tratament:
o susinerea funciilor vitale
o decontaminare gastric
o forarea i alcalinizarea urinei
o dializeaz

INTOXICAIA CU BENZODIAZEPINE
absorbie rapid din tractul gastro intestinal
intoxicaii severe com, hipoventilaie, hipotensiune arterial
tratament:
o susinerea funciilor vitale
o decontaminare gastric crbune activ
o antidot: flumazenil

INTOXICAIA CU CIUPERCI

severitatea intoxicaiei este dependent de: condiiile de cretere a ciupercii, cantitatea

de toxin ingerat, starea de sntate anterioar i vrst victimei
nici congelarea, nici fierberea sau alt proces de gtire nu altereaz toxicitatea
ciupercilor otrvitoare
principalele caracteristici toxicologice:

Ciclopeptidele:

este sintetizat de Amanita phalloides, dar i alte ciuperci otrvitoare

amatoxina este responsabil de peste 95% din cazurile de mortalitate prin
intoxicaie cu ciuperci
tocicitatea hepatic este dat de producerea de radicali liberi

11
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

intoxicaia cu amatoxin:
prezint o perioad de laten asimptomatic de 6-12 ore
dup aceast perioad asimptomatic, apare simptomatologia digestiv:
durere abdominal, vrstur, diaree apoas, care dureaz aproximativ
2-3 zile, urmat de o faz de recuperare aparent
n final se instaleaz insuficiena hepatic, renal, hipoglicemia, coma

Orelanina:

este sintetizat de ciuperci din genul Cortinarius

intoxicaia cu orelanin
ncepe cu simptomatologie digestiv (grea, vrstur, diaree), care
dureaz 24-48 de ore postingestie
urmeaz o faz de laten care poate dura pn la 3 sptmni, urmat
de instalarea insuficienei renale

Psilocibina:

este produs de ciupercile din genul Psilocybe, dar i de alte ciuperci

psilocibina genereaz halucinaii care dureaz aproximativ 2 ore postingesie
evoluia este mai sever la copii

Acidul ibotenic i muscimolul:

sunt substane produse de Amanita muscaria i Amanita pantherina

sunt substane halucinogene, simptomele apar dup 1-2 ore postingestie i
dureaz cteva ore

Muscarina:

este produs de ciupercile din genurile Clitocybe i Inocybe

efectele sunt de tip parasimpatic muscarinic: hipersalivaie, hiperlacrimaie,
diaree

12
 Facultatea de medicin. Curs de Anestezie Terapie Intensiv

simptomele apar rapid la 15-30 minute postingestie i dureaz aproximativ 2

ore

Coprinele:

este un aminoacid, al crui metabolit blocheaz enzima actaldehid

dehidrogenaz, rezultnd n cazul coingestiei de alcool etilic un sindrom de tip
disulfiram (cefalee, grea, vrstur, transpiraie, durere toracic), care
dureaz 2-3 ore
este produs de ciuperci din genul Coprinus

Toxine gastrintestinale:

sunt produse de foarte multe ciuperci, printre care i Boleatus piperatus, care
crete toamna n pdurile de conifere i stejar
produc simptomatologie digestiv: grea, vrstur, diaree, durere
abdominal, simptomatologia putnd dura cteva zile

13