Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
1
Trabalho realizado em setembro de 2002.
2
Psicloga, Membro Efetivo do CIPT.
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 274
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php
O paciente borderline est cada vez mais presente nos consultrios
talvez porque seja possvel diagnostic-lo com maior preciso nos dias
atuais. H controvrsias quanto a definio do conceito Borderline: para
Kernberg uma organizao de personalidade Borderline, enquanto para
Bergeret e Kohut uma estado limtrofe, por exemplo. Entretanto,
preciso entender que Borderline uma parada no desenvolvimento do
sujeito, consistindo em estruturas de transio. No uma patologia
simples (se assim pode ser chamado) no sentido de que preciso
compreender, alm da sua sintomatologia, o seu real funcionamento,
sabendo diferenciar de outros diagnsticos.
Assim, pensamos em apresentar um entendimento psicodinmico
acerca da psicopatologia dos pacientes Borderline, discorrendo sob o
enfoque de diversos tericos. Devido s diferentes terminologias utilizadas
para design-lo, adotamos a palavra Borderline para nos referirmos a tais
pacientes, pois dessa forma fica mais claro entender os diferentes
conceitos dos tericos neste trabalho mencionados.
No incio, o termo Borderline se encontrava na fronteira da
psicose, mais especificamente na esquizofrenia. Com o tempo, esse
transtorno se aproximou dos transtornos afetivos (Mc Glashan, apud
Gabbard, 1998). Conforme Kaplan (1997, p.693) os pacientes com
transtorno de personalidade Borderline situam-se no limite entre neurose
e psicose, e se caracterizam por afeto, humor, relaes objetais e auto
imagem extraordinariamente instveis.
De acordo com Bedani (2002) o surgimento dos estudos sobre
Borderline origina-se em 1801, tentando ser designado e conceituado,
porm somente na dcada de 40/50 que se consegue aproximar do
entendimento atual, que ainda difere entre alguns pesquisadores. Green
(1986) lembra que esta terminologia foi adotada primeiramente pela
psiquiatria, e que aps alguns anos foi percebido que no eram psicoses
latentes, mas organizaes originais, estruturas autnomas e estveis na
medida em que necessariamente no evoluam para a psicose. Para este
autor trata-se tambm de desorganizao de limites no interior do
aparelho psquico e no apenas da relao ego-objeto. Comparando esses
pacientes com o setting teraputico, ele afirma:
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 275
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php
no possui significado nosogrfico rigoroso devido s incertezas deste
campo e que os autores tentaram englobar diversos tipos de
personalidade aqui. Tal autor diz que a psicanlise propiciou revelar uma
estrutura psictica nos casos de distrbios neurticos demonstrando que
os sintomas neurticos desempenham a funo de defensiva de irrupo
da psicose.
Green (1986) comenta que esses pacientes expressam a angstia
de separao (problemas acarretados por luto interminveis ou no
vivenciados). Ele agregou com a angstia de intruso, pois assim fala dos
limites entre ego e objeto (fora do alcance do investimento) ao contrrio
de quando o objeto persegue o ego. Para ele no basta que o objeto
esteja presente para que no haja a angstia de separao. No
possvel separar a angstia de separao da angstia de castrao, nem a
angstia de intruso da angstia de penetrao. A angstia de perda
entendida como perda de uma parte ou perda do todo, e a angstia de
intruso, de ameaa para a identidade, seja de uma parte, seja do todo.
Na dcada de 50, o termo Borderline inicialmente era sinnimo de
paciente difcil (Kernberg 1991). Tais pacientes apresentavam boa
capacidade geral de teste da realidade, tinham regresses transferenciais
e mostravam uma condensao de conflitos edipianos e pr-edipianos
cujas origens psicognicas residiam na subfase de reaproximao do
estgio separao-individuao, descrito por Margaret Mahler. Conforme
Gabbard (1998), Kernberg observou nesses pacientes sintomas
obsessivos compulsivos, fobias mltiplas, reaes dissociativas,
sexualidade perverso polimorfa, tendncias paranides, preocupaes
hipocondracas, ansiedade latente flutuante, abuso de substncias, etc.;
ele acreditava que o diagnstico se baseava nas manifestaes
inespecficas de fragilidade do ego; no desvio em direo ao processo do
pensamento primrio (regresso do pensamento); relaes objetais
internalizadas patolgicas.
Kernberg (1991) refere que talvez o diagnstico mais preciso seja
representado pelo DSM IV, porm no ideal para fins clnicos porque no
difere os aspectos comuns entre os distrbios graves e menos graves da
personalidade. Ele prope um conceito contendo melhor tratamento para
a sua resoluo: o conceito de organizao Borderline da personalidade
(descritivo e estrutural), o qual baseia-se em alguns critrios:
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 277
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php
Mahler (apud Gabbard, 1998) assinalou que reducionista no
considerar outras subfases e influncias edpicas. Kernberg tambm foi
criticado por no considerar uma possvel regresso de aspectos edpicos
a conflitos mais precoces, diz Meissner (apud Gabbard, 1998). Storolow e
Atwood (apud Gabbard, 1998) sugeriram que as observaes agressivas
de Kernberg a estes pacientes pode ser vista com origem na
confrontao e interpretao precoce da transferncia negativa (p.306).
Masterson e Rinsley (apud Gabbard, 1998) enfocavam a subfase de
reaproximao, enfatizando a conduta da me como causadora disso. Nas
suas pesquisas viam que elas eram conflituadas em relao ao
crescimento dos filhos gerando a dependncia do vnculo materno. Eles
foram criticados por culparem as mes e no levarem em conta fatores
constitucionais.
Adler (apud Gabbard 1998) dizia que a maternagem insconsciente
no cria um objeto continente. Compreendia que estas pessoas buscavam
funes de objeto do self em figuras externas por no possurem
introjees confortadoras. Ele falava que assim como as crianas entre 8 e
18 meses, esses pacientes numa situao de estresse no conseguiam
evocar figuras importantes que no estivessem fisicamente presentes. A
falta de objeto interno cria sentimentos de vazio e tendncias depressivas,
dependncia, no disposio de recursos internos adequados, tendncia a
fragmentao do self acompanhada por um profundo vazio descrito por
Pnico de aniquilao. A ausncia de introduo continente-
tranqilizadora leva a uma raiva oral severa. Adler foi criticado por
valorizar as questes orais e por negligenciar aspectos edpicos dos
pacientes Borderline e tambm por enfatizar os dficits cognitivos, diz
Meissner (apud Gabbard, 1998). Gunderson (apud Gabbard, 1998) referiu
que os cuidados parentais inadequados acontecem ao longo de todas as
fases da infncia.
Kernberg (apud Storolow e Lachman, 1983) menciona que tanto os
pacientes fronteirios como os narcsicos se fundamentam, numa
organizao defensiva centrada no splitting. Para ele a perturbao
narcsica da personalidade uma variante da condio fronteiria,
diferentemente de Kohut que as distingue claramente. O narcisismo
compreende aquelas operaes mentais cuja funo regular a auto-
estima (o colorido afetivo da representao do self) e manter a coeso e a
estabilidade da representao do self. A auto-estima constituda por um
quadro afetivo coeso do self, onde a auto-estima elevada a
predominncia de afetos prazerosos e a baixa auto-estima uma
predominncia de afetos desprazerosos. Para eles, a diferena entre os
transtornos narcsicos e o Borderline, que o primeiro alcana um self
coeso, mesmo que arcaico e constri imagos parentais coesas e
idealizadas, no estando ameaados com a possibilidade de
descompensao irreversvel. Alm disso, conforme Kohut (apud
Zimerman, 1999) a existncia dos self objetos (objetos parentais que so
responsveis pela estruturao do self) com falhas empticas gera os
vazios existenciais, presentes nos transtornos narcisistas e no Borderline.
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 278
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php
O narcisismo est mal estabelecido e frgil, necessitando de
compreenso, respeito, afeto e apoio refere Stern (apud Bergeret). Para
Bergeret (1998) o estado limtrofe (organizao - provisria) apresenta-se
entre a neurose e a psicose (estruturas irreversveis - estveis) e
prprio da estrutura neurtica repousar no conflito latente que ope id ao
superego atravs do ego, concebido como genital e edipiano. A
estruturao psictica corresponde a um conflito entre pulses e
realidade, onde o ego excludo.
Ainda, para este autor, as organizaes limtrofes constituem
estados (mal ordenados) indecisos do ego ainda no estruturado, onde as
defesas conservam um grau de flutuao. As organizaes limtrofes
resistem mal s frustraes atuais que despertam antigas frustraes.
Utilizam-se de traos de carter paranico para afastarem quem poderia
frustr-los. A regresso no incide sobre as representaes e h uma
degradao parcial da prpria pulso.
Alm disso, Bergeret fala na evoluo do tronco comum dos estados
limtrofes: o ego superou o momento em que as relaes iniciais com a
me poderiam operar uma pr-organizao do tipo psictico. Por ocasio
do dipo, vive o risco de perder o objeto (trauma psquico precoce) onde
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 279
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php
Bergeret (1998) considera ainda dois outros mecanismos de defesa
como sendo fundamentais das organizaes limtrofes:
Evitao (evitar encontrar com a representao constrangedora).
Forcluso (faz-se necessrio rejeitar uma representao
constrangedora dirige-se a imagem paterna cuja representao
simblica preciso rejeitar).
Ainda este autor considera que a angstia predominante a de
depresso, uma angstia de perda do objeto. No uma depresso do
tipo melanclico porque o objeto no se acha intrometido e o luto
permanece impossvel. Desta maneira, a angstia de depresso situa-se
dizendo respeito ao passado e ao futuro (p.126). E remete a Greenson
que diz que um passado infeliz atesta uma esperana de salvao
investida na relao de dependncia fecunda do outro (p.126).
O superego possui um papel inadequado. O ideal de ego o plo em torno
do qual organiza-se a personalidade. A funo e o retraimento dos
primeiros elementos superegicos desenvolveu mais essa inflao do ideal
de ego, ocupando a maior parte do que o superego deveria se ocupar. Por
esse ideal ser mais arcaico que o superego, as personalidades
permanecem incompletas e frgeis no constituindo estruturas.
Esses sujeitos manifestam imensa necessidade de afeto e so
sedutores. Por terem dificuldade para se envolver com outras pessoas
tornam-se disponveis e adaptativos a qualquer momento. O ego
conserva em suas fixaes um olhar ainda voltado para a antiga
indistino somatopsquica (P. Marty, M de Muzan e C. David apud
Bergeret, 1998). Esses sujeitos buscam fazer o bem para conservar a
presena do objeto e a relao do objeto permanece na dependncia
anacltica. O fracasso no lhes gera culpa e sim vergonha (linhagem
narcisista) por se projetarem nos outros. Alm disso, em qualquer
momento da vida o sujeito pode viver uma descompensao. Para
Gabbard (1998) estes pacientes exigem relacionamentos que
sobrecarregam ou isolam. Junto a outras pessoas apresentam dupla
ansiedade: o medo de fundir-se com a pessoa e perder a sua identidade;
e o medo de serem rejeitados e abandonados. Por medo da solido,
podem cometer gestos suicidas. De acordo com o DSM IV (1995) estas
pessoa se boicotam quando h uma meta a ser alcanada. Alguns
desenvolvem sintomas psicticos durante situaes de estresse. Podem se
sentir mais seguros com objetos transicionais do que com
relacionamentos interpessoais.
Os pais alimentam essa dependncia e diante destas exigncias e
contradies a criana se debate com dois egos ideais, materno e paterno.
Conforme Anna Freud (1987), a criana revive este conflito e no
introjeta, resultando num superego intolerante. A introjeo da
autoridade externa, isto , parental, adicionada a essa nova agncia
interna durante e depois do perodo Edpico. Surge, pois, do status de um
mero ideal desejvel ao de um legislador real e efetivo, isto , o superego
que, doravante, se encarrega de regular internamente o controle do
impulso (p.155).
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 280
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php
Hegenberg (2000) menciona que para Jacques Lacan o transtorno
de personalidade Borderline no existe, porque para ele as estruturas
seriam trs: neurtica (castrao relacionada com o recalque), psicose
(relacionada com a forcluso) e a perverso (relacionada com a recusa). A
tendncia seria consider-lo uma histeria grave ou perversa.
Este autor refere que para Winnicott o beb no teve um ambiente
suficientemente bom assim reagindo mal s invases que sofreu na vida.
Portanto, no capaz de usar/destruir o objeto, estabelecendo relaes
anaclticas com objetos subjetivos, porque o self no est constitudo (o
self no o ego, o eu). Este paciente no teve holding adequado e por
isso no conseguiu desenvolver a capacidade de ficar s, teme sempre a
ameaa de aniquilao. Ainda, tal paciente no conhece seu potencial e os
padres a que pretende seguir so inalcanveis, se atrapalhando mais
ainda. Ele presunoso e acredita ter sucesso rpido e como isso no
acontece, se frustra e desiste da tarefa sem obter resultados. O ideal do
ego paralisa a vida dele lhe proporcionando ter uma relao de idealizao
com o outro, ora idolatrando, ora odiando. As organizaes limtrofes tm
suas relaes de objeto do tipo anacltica, de dependncia, onde ora um
grande, ora o outro pequeno; um o perseguidor e o outro o
perseguido. Trata-se de ser amado e ajudado por ambos os pais
(Bergeret, 1998). Entretanto, no consegue se opor aos objetos
anaclticos e precisa agredi-los para conseguir se separar.
Devido ao fato dele no ter subjetividade construda e ser dominado
pelo ideal do ego, tem sentimentos de vazio e no tem objetivos
definidos. O Borderline possui dificuldade para compreender e aceitar as
necessidades alheias. Quando contrariado pode tornar-se agressivo, ter
reaes explosivas pois no consegue controlar seus impulsos. Tambm,
pode se auto-agredir quando no encontra apoio. O abuso de lcool e
drogas, as ameaas de automutilao e a predisposio ao suicdio so
comuns para aliviar a sua depresso. A busca frentica por um parceiro
sexual usual, sendo que no h cuidados com as situaes de risco.
Apesar de ter ganhos secundrios com isso, as suas atitudes so
perigosas porque originam-se de uma pessoa com medo e desesperana.
Sobre a epidemiologia, Kaplan (1997) menciona que o transtorno de
personalidade Borderline acomete de 1 a 2% da populao, sendo duas
vezes mais comum em mulheres. De acordo com o DSM IV (1995), este
transtorno inicia-se na fase adulta, geralmente quando h escolhas
ocupacionais, conjugais, etc. a fazer. cinco vezes mais comum entre
parentes biolgicos do primeiro grau do que na populao em geral.
Consideraes finais
Referncias bibliogrficas
_________________________________________________________________________________________________
Contempornea - Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, n.02, Abr/Mai/Jun 2007 284
Disponvel em: www.contemporaneo.org.br/contemporanea.php