TONSILEKTOMI LABEL PASIEN

(Salinan Pasien)
Dokter Yang Merawat

KONDISI DAN PROSEDUR

Dokter akan menjelaskan bahwa akan dilakukan prosedur Tonsilektomi (pengangkatan tonsil / amandel).

ANESTESI
Lihat lembaran Surat Persetujuan Anestesi untuk mendapatkan informasi mengenai cara pembiusan dan risikonya. Jika ada
pertanyaan, diskusikan dengan dokter anestesi anda. Jika anda belum mendapatkan lembaran tersebut, mohon meminta kepada
perawat yang bertugas.

RISIKO UMUM TINDAKAN

Sebagian kecil dapat menyebabkan resiko infeksi pada paru. Keadaan ini akan ditanggulangi dengan pemberian antibiotik dan
fisioterapi.
Risiko emboli sangat jarang terjadi, bahkan akibat yang lebih fatal. Hal ini dihindari dengan monitoring yang lengkap dan ketat.

RISIKO TINDAKAN
Perdarahan. Bisa terjadi saat berlangsungnya operasi sampai 2 minggu setelah operasi. Perdarahan yang terjadi beberapa
hari setelah operasi mungkin akan memerlukan rawat inap kembali di Rumah Sakit dan mungkin memerlukan tindakan untuk
menghentikan perdarahan. Bila diperlukan akan dilakukan transfusi tergantung seberapa banyak kehilangan darah.
Infeksi. Bau nafas yang tidak enak, sakit tenggorokan yang memburuk, perdarahan yang terjadi setelah operasi dan demam
merupakan indikasi adanya infeksi. Masalah ini biasanya diatasi dengan antibiotik.
Nyeri. Sakit tenggorok tingkat sedang biasa terjadi dalam 1 minggu pertama setelah operasi, terutama hari ke 5 yang
membutuhkan obat penghilang rasa sakit biasa. Rasa nyeri sering terjadi pada bagian belakang lidah atau bagian belakang
tenggorokan.
Luka atau cedera pada gigi, bibir, gusi atau lidah yang disebabkan oleh alat yang digunakan. Juga bisa terjadi perubahan
sensasi rasa pada lidah untuk sementara.
Dapat terjadi bekas luka operasi menjadi jaringan ikat pada tenggorok sehungga dapat menyebabkan sensasi/rasa yang tidak
nyaman pada tenggorokan.

RISIKO BESAR DAN PILIHAN PENANGANAN LAIN YANG DAPAT DILAKUKAN

Dokter telah menjelaskan segala risiko besar dan masalah-masalah yang mungkin terjadi pada saya, dan kemungkinan hasil
operasi jika terjadi komplikasi. Dokter juga telah menjelaskan pilihan-pilihan penanganan lain yang dapat dilakukan, begitu juga
risiko bila operasi tidak dilakukan.

SAYA MENGETAHUI BAHWA

Informed Consent - Tonsilektomi
Dokter telah menjelaskan kondisi medis saya dan menganjurkan dilakukan tindakan bedah. Saya memahami bahwa risiko-risiko
prosedur, termasuk risiko khusus yangdapat terjadi pada saya, dan kemungkinan hasil akhirnya. Saya telah diberikan Surat
Persetujuan Anestesi. Saya telah menerima Lembaran Informasi Pasien tentang prosedur ini dan risiko-risikonya. Saya dapat
bertanya dan menyampaikan hal-hal yang menjadi perhatian dan kekhawatiran tentang kondisi saya pada dokter, prosedur
tindakan dan risiko-risikonya, dan pilihan-pilihan penanganan lain. Pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan telah didiskusikan dan
dijawab dan telah memenuhi kepuasan saya.

Saya memahami bahwa dalam prosedur tindakan bisa saja nantinya akan dibutuhkan transfusi darah. Saya memahami bahwa
selain dokter Bedah THT yang akan melaksanakan tindakan, terdapat dokter lain yang akan melakukan tindakan terhadap diri
saya. Saya memahami bahwa bila organ atau jaringan tubuh diambil saat operasi, nantinya akan disimpan selama beberapa waktu
untuk tes dan kemudian akan dibuang dengan hati-hati oleh pihak rumah sakit. Dokter telah menjelaskan bahwa jika terjadi hal-hal
yang mengancam jiwa secara tiba-tiba, akan ditangani dengan sepatutnya.

Saya memahami bahwa tidak ada jaminan bahwa prosedur yang dilakukan akan memperbaiki kondisi, dan bahwa prosedur bisa
saja memperburuk kondisi. Berdasarkan pernyataan di atas, SAYA MENYETUJUI UNTUK DILAKUKANNYA PROSEDUR INI.

Informed Consent - Tonsilektomi