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mx

caso clnico

Espondilodiscitis lumbar:
hallazgos por resonancia magntica
Luis Diego Campos Hernndez,* Roger Carrillo Mezo,
Julin Snchez Cortzar, Mara de Guadalupe Gmez PrezII

Resumen Summary

La espondilodiscitis representa entre el 2 y el 7% de todos Spondylodiscitis represents between 2 to 7% of all cases of

los casos de infeccin sea. Existen factores predisponen-
tes que pueden ser locorregionales: sistema de vasculari-
zacin vertebral, enfermedad degenerativa artrsica, trau-
ma raqudeo, infeccin genital o urinaria. Adems, pueden
ser secundarias a inoculacin directa por ciruga espinal o
trauma penetrante. Aunque el espectro microbiolgico es
muy amplio, predominan las infecciones pigenas produ-
cidas por Staphilococcus aureus, y son menos frecuentes
formas especficas como la tuberculosa o la brucelar. La
espondilitis pigena compromete la mdula espinal en un
segmento con dos cuerpos vertebrales. Tpicamente se
observa hipointenso en la secuencia T1, con prdida en
la definicin de la lmina terminal y del cuerpo vertebral
adyacente, con alta intensidad en la secuencia T2.
bone infection. There are predisposing factors, which may
be locoregional: spinal vascularization system, degenera-
tive disease, arthrosis, spinal trauma, and urinary or genital
infection. In addition, they may be secondary to direct in-
oculation by spinal surgery or penetrating trauma. Although
the microbiological spectrum is very broad, pyogenic infec-
tions caused by Staphylococcus aureus predominate, and
specific forms such as tuberculoid or brucelloid are less
frequent. Pyogenic spondylitis involves the spinal cord in
a segment with two vertebral bodies. Tipically, they look
hypointense in the T1 sequence, with loss of definition of
the terminal strip and the adjacent vertebral body, and high
intensity in the T2 sequence.

Palabras clave: Espondilodiscitis, resonancia magntica, Key words: Spondylodiscitis, magnetic resonance, psoas
absceso del psoas. abscess.

Introduccin
* Mdico Residente de Postgrado de Resonancia Magntica en
Sistema Msculo-esqueltico. La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral representa
Mdico Neurorradilogo adscrito a Resonancia Magntica. entre el 2 y el 7% de todos los casos de infeccin sea, con
Profesor adscrito, Curso de Alta Especialidad en Medicina, una mayor incidencia en adultos entre los 60 y 70 aos.
Resonancia Magntica. Existen factores predisponentes que pueden ser locorre-
II Mdico Radilogo, Director Mdico de Resonancia Magn- gionales: sistema de vascularizacin vertebral, enfermedad
tica. Profesor Titular de los Cursos de Alta Especialidad en degenerativa artrsica, trauma raqudeo, infeccin genital o
Resonancia Magntica en Sistema Msculo-esqueltico y de urinaria, adems de otros factores sistmicos como diabetes
Cuerpo Completo.
mellitus, cirrosis heptica, sida, cncer y hemodilisis. Las
Hospital ngeles Pedregal.
www.medigraphic.org.mx vas de infeccin son la diseminacin hematgena que
es la forma ms frecuente o las secundarias a un foco de
Correspondencia vecindad.1 Adems, pueden ser secundarias a inoculacin
Luis Diego Campos Hernndez directa por ciruga espinal o trauma penetrante, en donde
Correo electrnico: luisdiegoch77@hotmail.com los patgenos llegan a la mdula antergradamente a travs
de las arteriolas nutrientes de los cuerpos vertebrales o por
Aceptado: 18-12-2013. va retrgrada a travs de los plexos venosos paravertebrales
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http:// o de Batson. La infeccin inicia en la parte anterior del
www.medigraphic.com/actamedica cuerpo vertebral y se prolonga a travs de los espacios

90 Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 12, No. 2, abril-junio 2014

Espondilodiscitis lumbar: hallazgos por resonancia magntica
medulares al resto de la vrtebra y, posteriormente, hacia
el disco y de ah a la vrtebra contigua.2 Los hombres son
afectados con mayor frecuencia que las mujeres, en rela-
cin 1,5 a 3:1.3 Aunque el espectro microbiolgico es muy
amplio, predominan las infecciones pigenas producidas
por Staphilococcus aureus y son menos frecuentes formas
especficas como la tuberculosa o la brucelar. Desde el
tejido vertebral, la infeccin puede extenderse y producir
graves complicaciones, como absceso epidural o compre-
sin medular.4
En un estudio realizado en Vigo, Espaa, en un pe-
riodo comprendido entre 1978 y 2005, se revisaron 76
historias de pacientes diagnosticados con espondilodis-
citis infecciosa, que correspondieron con 29 casos de
espondilodiscitis tuberculosa y 47 de tipo no tuberculosa,
sin casos de etiologa fngica; se evidenci un aumento
en el tiempo de los casos no tuberculosos, siendo estos
mayormente provocados por Staphilococcus aureus, en
un 66%. El gnero estreptococo fue causante del 13% de
los casos. El segmento L5-S1 estuvo involucrado en ocho
casos de espondilitis no tuberculosa, contra ningn caso
tuberculoso.5 La espondilodiscitis en fases iniciales es un
cuadro larvado que requiere cierto grado de sospecha
para ser diagnosticado de forma precoz. La deteccin y el
tratamiento de la espondilodiscitis previenen situaciones de
discapacidad futuras: dolor crnico, inestabilidad y colapso
vertebral, neuropata/mielopata compresiva, disminucin
de la movilidad, etctera.6
La espondilitis piognica compromete la mdula espinal
en un segmento con dos cuerpos vertebrales. Tpicamente,
se observa hipointenso en la secuencia T1, con prdida en
la definicin de la lmina terminal y del cuerpo vertebral
adyacente, con alta intensidad en la secuencia T2.2 La
resonancia magntica es la modalidad de preferencia para
valorar la infeccin espinal. Las ventajas de este mtodo
incluyen la directa evaluacin de la mdula sea y, simul-
tneamente, de las estructuras neurales.
Condiciones tales como enfermedad degenerativa,
espondiloartropata inflamatoria, espondiloartropata aso-
ciada con hemodilisis, artropata neuroptica, osteocon-
drosis intervertebral erosiva y, ocasionalmente, neoplasias
espinales presentan cambios de intensidad que pueden
ser confundidos con infeccin.7
www.medigraphic.org.mx
Otra ventaja de la resonancia magntica es que permite
diagnosticar inflamacin de tejidos blandos paravertebrales
y formacin de abscesos.8 La gammagrafa sea es sensible
y accesible, aunque puede dar falsos negativos en los pri-
meros das de enfermedad. Sus hallazgos no son especficos
para infeccin, trauma o tumor. Un estudio revel 92% de
sensibilidad y 50% de especificidad para el diagnstico de
espondilodiscitis infecciosa.8 En un estudio practicado en
conejos, se demostr que en caso de infeccin controlada
Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 12, No. 2, abril-junio 2014
por Staphilococcus aureus, hubo incremento en el grado de
realce de las vrtebras infectadas en el 100% de los casos
tras inyeccin de sustancia ultrasuperparamagntica para
comprobar la presencia de macrfagos y, por consiguiente,
de proceso inflamatorio.9
En el diagnstico diferencial de los procesos infecciosos
bacterianos, hay otras entidades como la tuberculosis y la
brucelosis. En la brucelosis, los hallazgos caractersticos
incluyen predileccin por la columna lumbar baja (68%
de las lesiones), destruccin sea limitada a las lminas
terminales, colapso vertebral y tejido de granulacin o
edema de partes blandas (en ms del 90% de casos). Por
resonancia magntica, se encuentra incremento difuso de
seal en la vrtebra y discos. La espondilitis tuberculosa es
caracterizada por predileccin de afectacin por la colum-
na dorsal en hasta el 73% de los casos, con destruccin y
deformacin en forma de giba, colapso discal y absceso
paraespinal. Las lesiones tuberculosas que afectan la co-
lumna lumbar baja son difciles de diferenciar de aquellas
de la espondilitis por brucelosis.10
Presentacin del caso
Se trata de un paciente masculino de 47 aos, conocido
sano, al cual se le realiza un estudio de resonancia magn-
tica inicialmente el 25 de marzo de 2012, con diagnstico
de mnima protrusin discal posterocentral a nivel L5-S1,
con cambios hipertrficos facetarios y sinovitis. De manera
incidental, se documenta la presencia ureteropielocaliec-
tasia izquierda (Figura 1). Posteriormente, el 15 de febrero
de 2013, debido al aumento de los sntomas de lumbalgia
con irradiacin a miembros plvicos sin compromiso auto-
nmico, se realiza control por resonancia magntica (Figura
2). Una vez obtenido el estudio de imgenes, el paciente
es llevado a la sala de operaciones, a finales de febrero,
donde se realiza discoidectoma sin complicaciones.
Un mes despus, el 26 de marzo, el paciente consulta
de nuevo por cuadro de lumbalgia, malestar general y
secrecin por la herida, con cambios en las partes blandas
en el sitio del abordaje quirrgico a nivel L5-S1. Se decide
tomar nueva resonancia magntica al da siguiente, en la
cual se observa hipointensidad en los cuerpos vertebrales
L5-S1 en T1, que en las secuencias T2 y con saturacin
grasa presenta incremento de intensidad de seal, cambios
sugestivos de proceso de tipo inflamatorio que se extendan
hasta el espacio epidural L5-S1 a manera de coleccin, as
como hacia los planos musculares adyacentes que afectan
al msculo psoas ipsilateral, el cual presenta hiperinten-
sidad heterognea distal con coleccin intrasustancia y
extensin final hasta los tejidos blandos superficiales. Con
el gadolinio, hay reforzamiento de los cuerpos vertebra-
les descritos, con disminucin del espacio intersomtico
91
 Campos HLD y cols.

Figura1. Proyeccin coronal potenciada en T2. Ureteropie- Figura 2. Proyeccin sagital potenciada en saturacin grasa
localiectasia izquierda. con extrusin discal posterocentral.

Figura 4. Proyeccin coronal potenciada en T1 con saturacin

grasa. Se observa absceso del msculo psoas izquierdo.

www.medigraphic.org.mx
Figura 3. Proyeccin sagital con gadolinio potenciada en T1
con saturacin grasa con realce de los cuerpos vertebrales
L5-S1.
(Figura 3) y realce perifrico en anillo de la coleccin
heterognea, ubicada en el psoas izquierdo (Figura 4).
En el postoperatorio se confirma el diagnstico de es-
pondilodiscitis, asociada con absceso epidural anterior. Se
realiz un abordaje lumbar posterior, postlaminectoma L5-
S1, facetectoma medial L5 y foraminotoma L5-S1. Dentro
de los hallazgos transoperatorios, existe absceso epidural

92 ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 12, No. 2, abril-junio 2014

Espondilodiscitis lumbar: hallazgos por resonancia magntica
y disco friable. Se tomaron muestras del absceso epidural,
que fueron positivas a cocos Gram positivos (Staphilococcus
aureus multisensible). Dado el germen aislado y el ante-
cedente de uropata obstructiva descrita desde el primer
estudio de resonancia magntica, se realizaron estudios
urolgicos complementarios (ureteroscopia), constatndose
estenosis ureteral secundaria a proceso infeccioso, logrn-
dose la liberacin del rin izquierdo y establecindose
el diagnstico clnico y por laboratorio de pielonefritis
izquierda con diseminacin hematgena secundaria y
desarrollo de espondilodiscitis secundaria, el cual se apoy
en una leucocitosis de 11,500. En los estudios de control
posteriores para valorar la evolucin, realizados el 1o y 12
de abril, se logr evidenciar disminucin progresiva en el
tamao de las colecciones.
Discusin
La espondilodiscitis infecciosa fisiopatolgicamente se
inicia en la porcin anterior del cuerpo vertebral, debido
a su rico aporte vascular, y luego se disemina al resto del
cuerpo vertebral y a lo largo de los espacios medulares.2
Los procesos inflamatorios afectan por lo general a la
regin dorsal y lumbar; los sntomas son de progresiva
evolucin y se caracterizan por fiebre, escalofros, sudo-
racin nocturna y prdida de peso; sin embargo, pueden
caracterizarse adems por compromiso neurolgico. Los
laboratorios son a menudo, pero no siempre, anormales. La
leucocitosis se presenta en pacientes inmunocompetentes,
pero en casos de infecciones atpicas, como la tuberculosis
o infecciones parasitarias, el conteo de glbulos blancos
es normal.2
La espondilitis pigena comnmente afecta a un cuerpo
vertebral lumbar y un segmento espinal. Por las caractersti-
cas radiolgicas valoradas en el estudio, de hipointensidad
en T1 e hiperintensidad en T2 y con saturacin grasa,
aunadas al comportamiento homogneo de realce tras la
administracin de gadolinio, a la prdida de definicin de
las lminas terminales de los cuerpos vertebrales y a los
cambios lquidos demostrados en el disco intervertebral,
el diagnstico de espondilodiscitis bacteriana es muy
sugestivo.
Las complicaciones como flegmones o abscesos para-
Esteeste
de documento
proceso,esyelaborado www.medigraphic.org.mx
vertebrales, as como en el espacio epidural son propias
por Medigraphic
la disminucin cuantificada de estos
procesos, as como los cambios de reconversin de m-
dula sea hacia un tipo graso son signos de curacin. Los
cambios a nivel seo y discal pueden progresar, a pesar de
la mejora clnica. Como parte del diagnstico diferencial,
Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 12, No. 2, abril-junio 2014
la espondilitis tuberculosa se presenta esencialmente a
nivel de la columna dorsal; sin embargo, el cuadro clnico
tiende a ser de tipo crnico, progresa de la regin anterior
del cuerpo vertebral a la posterior y, por falta de enzimas
proteolticas, en la infeccin por micobacteria hay preserva-
cin del disco intervertebral y diseminacin subligamentaria
de este organismo.
Conclusin
Los estudios de resonancia magntica son el mtodo de
eleccin para el diagnstico de las espondilodiscitis, dada
su especificidad para la valoracin de los tejidos blandos
paraespinales y el canal raqudeo. De manera concomi-
tante, la aplicacin intravenosa con gadolinio nos permite
efectuar un diagnstico definitivo por su tipo de realce, as
como una adecuada valoracin de la extensin del proceso
a planos superficiales.
El seguimiento clnico es esencial porque permite cuan-
tificar objetivamente el grado de involucin o curacin de
enfermedad, lo que es importante para el mdico tratante
para la toma de decisiones teraputicas.
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