Trastornos hepticos, vesiculares y pancreticos

Se dividen en las que estn especficamente relacionadas con el embarazo y que se resuelven de
forma espontnea o despus del parto. La segunda categora comprende los trastornos hepticos
agudos que coinciden con el embarazo, como hepatitis vrica aguda. La tercera categora consiste
en las hepatopatas crnicas que anteceden al embarazo, como hepatitis crnica, cirrosis o vrices
esofgicas.

Fisiologa heptica durante el embarazo

Los datos como incremento de fosfatasa alcalina srica, eritema palmar y hemangiomas
aracniformes, que podran sealar una hepatopata, suelen observarse durante el embarazo
normal.

Hipermesis gravdica: nausea perniciosa y vomitos, la biopsia heptica puede mostrar algunos
cambios adiposos.

Patogenia: las concentraciones plasmticas de estrgeno estn reducidas en las pacientes

afectadas. La disminucin de la secrecin de metabolitos de progesterona sulfatados puede
desempear una funcin. Algunos frmacos que tambin disminuyen el transporte canalicular de
cidos biliares agravan el trastorno. Por ejemplo, se ha observado ictericia colestsica
impresionante en las embarazadas que toman azatioprina despus de un trasplante renal.

Cabe hacer notar que la concentracin total de cidos biliares puede estar ya elevada 10 a 100
tantos en el embarazo normal. las concentraciones totales de colesterol son significativamente
ms altas en comparacin con las del embarazo normal, y que las concentraciones del colesterol
de lipoprotenas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) son las que se incrementan de
manera temprana. La hiperbilirrubinemia se debe a la retencin del pigmento conjugado, pero los
valores plasmticos totales pocas veces superan los 4 a 5 mg/dl.

La biopsia heptica muestra colestasis leve con tapones biliares en los hepatocitos y los canalculos
de las regiones centrolobulillares, pero sin inflamacin ni necrosis.

Cuadro clnico:

Sobreviene prurito generalizado con proclividad por las plantas de los pies. Los anlisis
bioqumicos quiz se encuentren alterados al inicio, pero el prurito suele anteceder a los datos de
laboratorio en una media de tres semanas y, a veces, por meses.

Es improbable que los datos hallados se deban a hepatopata preeclmpsica si no hay cambios en
la presin arterial ni proteinuria.

Tratamiento: Algunos informes sealan que el cido ursodesoxiclico rpidamente alivia el prurito
y disminuye las concentraciones sricas de las enzimas. El American College of Obstetricians and
Gynecologists ha llegado a la conclusin de que el cido ursodesoxiclico alivia el prurito y mejora
los desenlaces fetales, aunque no son contundentes las pruebas con respecto a esto ltimo.
Las tasas de lquido amnitico teido de meconio (25% en comparacin con 16%) y parto
prematuro (12% en comparacin con 4%) se incrementaban en grado importante con la colestasis.
Los acidos biliares pueden causar paro cardiaco fetal despus de entrar en los miocardiocitos
despus de entrar en una cantidad anormal.

Esteatosis heptica aguda durante el embarazo: La esteatosis heptica se caracteriza por la

acumulacin de microvesculas de lpidos que literalmente desplazan la funcin hepatoctica
normal. En el anlisis macroscpico el hgado es pequeo, blando, amarillo y grasoso.

Algunos de los casos de esteatosis heptica materna, si no es que la mayora, se vinculan con
anomalas mitocondriales de la oxidacin de cidos grasos heredadas de forma recesiva. Existe
una relacin controvertida entre las alteraciones de la enzima que produce la oxidacin b de los
cidos grasos y la preeclampsia grave.

Manifestaciones clnicas y datos de laboratorio: La esteatosis heptica es ms habitual en

nulparas con un feto del gnero masculino, y en 10 a 20% de los casos hay una gestacin
multifetal.

La nusea y el vmito persistentes son los sntomas principales y existen grados variables de
malestar, anorexia, dolor epigstrico e ictericia progresiva. Tal vez la mitad de las mujeres
afectadas tiene hipertensin, proteinuria y edema, solas o en combinacin: signos que indican
preeclampsia. En casi todos los casos graves, aparece una activacin intensa de la clula endotelial
con filtracin capilar que produce hemoconcentracin, sndrome hepatorrenal, artritis y, en
ocasiones, edema pulmonar por incremento de la permeabilidad. La hipoglucemia es frecuente; la
encefalopata heptica es manifiesta y, la coagulopata grave, y cierto grado de insuficiencia renal
se presenta en aproximadamente 50% de las pacientes.

Coagulopatia: Asimismo, el grado de disfuncin de la coagulacin es variable y puede ser grave as

como potencialmente letal, sobre todo si se lleva a cabo el parto por cesrea.

Tratamiento: La resolucin espontnea suele ocurrir luego del parto. Hay dos trastornos
concomitantes que pueden presentarse cerca de este periodo. Tal vez 25% de las mujeres tiene
signos de diabetes inspida transitoria. Esto supuestamente se debe a una elevacin de las
concentraciones de vasopresinasa causada por la reduccin en la produccin heptica de su
enzima inactivadora. Otro problema es la pancreatitis aguda, la cual surge hasta en 50% de las
pacientes.

Hepatitis vrica: Durante sus fases agudas, estos trastornos son similares y los virus en s
probablemente no son hepatotxicos, sino ms bien la respuesta inmunitaria a ellos produce
necrosis hepatocelular.

Cualquier signo de enfermedad grave ser motivo de hospitalizacin. Ello comprende tiempo de
protrombina prolongado, bajas concentraciones de albmina srica, hipoglucemia, incremento de
los valores sricos de bilirrubina o sntomas del sistema nervioso central.
Complicaciones y secuelas:

Casi todos los decesos se deben a necrosis heptica fulminante, que en las etapas finales del
embarazo puede parecerse a la esteatosis heptica aguda. La hepatitis crnica es con mucho la
complicacin ms frecuente de las hepatitis B y C. La mayora se torna portadora asintomtica,
pero un pequeo porcentaje tiene una hepatitis persistente crnica leve o una hepatitis activa
crnica con o sin cirrosis. En algunos casos, la cirrosis con insuficiencia heptica o las vrices
sangrantes pueden constituir la molestia principal.