VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 11 (2016) 7684

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Estimacin de la Relacin Costo-Efectividad de las Vacunas

Neumoccicas Conjugadas Prevenar-13 y Synorixs, Utilizadas
en Los Programas de Vacunacin de Poblacin Infantil
Mexicana
Jorge A. Gmez, PhD, MCE1,*, Alberto Villaseor-Sierra, MD2, Gerardo Martnez Aguilar, MD3, Roberto
Carreo Manjarrez, MD4, Mara Y. Cervantes-Apolinar, MD4
1
GlaxoSmithKline Vacunas, Buenos Aires, Argentina; 2Laboratorio de Microbiologa Molecular, Centro de Investigacin Biomdica de
Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Mxico; 3Jefatura de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Durango, Mxico; 4GlaxoSmithKline Vacunas, Ciudad de Mxico, Mxico

AB STR A CT

Objective: To estimate the cost effectiveness associated with the
use of pneumococcal conjugated vaccines, Prevenar-13 and Synor-
ixs, in the Mexican pediatric population. Methods: The cost-
effectiveness ratio of instrumenting vaccination programs based
upon the use of Prevenar-13 and Synorixs in the Mexican pediatric
population was estimated by using a Markovs simulation model.
The robustness of the conclusions reached on cost-effectiveness for
both vaccines was assayed through an univariate and probabilistic
sensitivity analysis that included all of the parameters considered
by the model. Results: Synorixs was dominant over Prevenar-13 in
the cost-utility analysis; the former generated more quality-
adjusted life years at a lower cost and with a lower incremental
cost-utility ratio. Based on the cost-effective analysis, Prevenar-13
generated more life years gained but at a higher cost. The use of
Prevenar-13 originated a higher incremental cost-effectiveness ratio
and, therefore, it was not cost-effective as compared with Synor-
ixs. Conclusions: Even though the simulations for Prevenar-13 and
Synorixs revealed both of them to be cost-effective when used to
instrument pediatric vaccination campaigns in Mexico, Synorixs
had a better cost-utility/effectiveness prole. In addition, although
Prevenar-13 and Synorixs produced equivalent health outcomes,
the overall analysis predicted that Synorixs would save 360
million Mexican pesos, as compared with Prevenar-13.
Keywords: Cost effectiveness, Streptococcus pneumoniae, prevention
of pneumococcal disease, pediatric population, Mexico.
Copyright & 2016, International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.

4,500 decesos a meningitis y 4,300 ms relacionadas con otras

Introduccin
El Streptococcus (S) pneumoniae es un organismo que frecuente-
mente causa cuadros infecciosos respiratorios (e.g. otitis media o
neumona) o enfermedades invasivas (e.g., meningitis o bacter-
iemias) con altas tasas de morbi-mortalidad en el segmento
infantil (o 5 aos) de la poblacin mundial. En la regin de las
Amricas, la Organizacin Mundial de la Salud estim que en el
ao 2000 ocurrieron 669,200 casos de infecciones por este agente,
de los cuales 648,000 mostraron cuadros de neumona, 9,500 de
meningitis y 11,700 de enfermedad neumoccica invasiva no
asociada con neumona ni meningitis. Del total de casos regis-
trados por cuadro, 24,300 muertes fueron atribuidas a neumona,
formas de enfermedad invasiva [1]. Valenzuela y cols (2009) [2]
estimaron para la Regin de Latinoamrica y el Caribe que el
S. pneumoniae ocasiona cada ao 330,000 casos de neumona, 1,200
de sepsis, 3,900 de meningitis y 1.3 millones de episodios de otitis
media aguda [2] en nios menores de 5 aos. En Mxico, para el
ao 2000 en el mismo grupo etario, se estim que S. pneumoniae
ocasion 108,184 casos de neumona, 2,052 de meningitis y 12,038
de otras formas de enfermedad invasiva. Las muertes imputadas a
neumona fueron de 2,591, a meningitis de 759 y a otras manifes-
taciones de enfermedad neumoccica de 757 [1].
Dada la alta prevalencia y morbi-mortalidad de las enferme-
dades neumoccicas entre la poblacin infantil y su rpida

Conict of interest: JG, RCM y MYCA son empleados del grupo de compaas GlaxoSmithKline con la opcin de compra de acciones
en la compaa. AVS y GMA no presentan conicto de intereses.
[Funding statement] Fuentes de nanciamiento: Este estudio fue nanciado por una subvencin sin restricciones de GlaxoSmithK-
line Mxico, S.A. De C.V., El patrocinador estuvo involucrado en todas las etapas del diseo, la realizacin y presentacin de informes del
anlisis.
* Corresponding autor: Dr. Jorge A. Gmez (Maestro en Efectividad Clnica), GlaxoSmithKline Vacunas, Carlos Casares, 3690 B1644CD
Victoria, Buenos Aires, Argentina. Tel: 5411 4725 8995; fax: 5411 4725 7987.
E-mail: Jorge.A.Gomez@gsk.com
2212-1099$36.00 see front matter Copyright & 2016, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).
Published by Elsevier Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.vhri.2016.07.009
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diseminacin por contacto persona-persona, se torn imperativo
el desarrollo de vacunas para procurar la prevencin y restringir
su diseminacin. La primera vacuna disponible en los mercados
Latino Americano y del Caribe fue Prevenar-7 (Wyeth/Pzer,
EEUU), un preparado heptavalente que conjuga polisacridos de
los antgenos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F de S. pneumoniae con la protena diftrica CRM197. sta vacuna
estuvo disponible en la regin durante la primera dcada de los
aos 2000, y se introdujo en el programa de inmunizaciones de
Mxico durante los aos 2008 y 2009 [3]. Desafortunadamente, no
se obtuvo la reduccin esperada de la carga bacteriana en la
poblacin infantil, en parte por la baja cobertura alcanzada, pero
sobre todo por la limitada cantidad de serotipos que cubra, pues
su diseo consider los serotipos prevalentes en los Estados
Unidos de Amrica que son distintos de los prevalentes en los
paises de Amrica Latina [4,5].
Posterior a Prevenar-7, Pzer introdujo al mercado Prevenar-13.
Esta es una vacuna tridecavalente que utiliza polisacridos de los
antgenos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19A, 19F y 23F de S. pneumoniae conjugados individualmente
a la protena diftrica CRM197 [6]. Por su lado, GlaxoSmithKline
(Blgica) puso a disposicin del mercado la vacuna Synorixs que
es un preparado decavalente que conjuga polisacridos de los
antgenos capsulares de los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F de
S. pneumoniae con la protena D del Haemophilus inuenzae no
tipicable (HiNT), del serotipo 18C conjugado con el toxoide
tetnico y del serotipo 19C conjugado con el toxoide diftrico, lo
que le conere a la vacuna la posibilidad de brindar proteccin
adicional contra el HiNT [7,8].
Es importante mencionar que si bien Prevenar-13 y Synorixs
fueron incorporadas entre los aos 2010 y 2012 a los programas
de inmunizacin en distintos sectores del sistema de salud de
Mxico, la decisin de incorporar nuevas vacunas en los pro-
gramas nacionales de inmunizacin requiere de sustentarse con
evidencia cientca. Es por ello que en este trabajo estimamos la
relacin de costo-efectividad y costo-utilidad de Prevenar-13 y
Synorixs con el objetivo de aportar informacin dedigna con
base en la cual se justique la toma de decisiones sobre la poltica
de eleccin de la vacuna aplicada a distintos sectores de la
poblacin a nivel regional y nacional en Mxico.
Mtodos
El presente estudio fue desarrollado para evaluar la costo-
efectividad y la costo-utilidad de la incorporacin de las vacunas
Prevenar-13 o Synorixs al programa de inmunizacin de Mxico.
Para ello se us un modelo Markov previamente publicado [9],
que nos permiti simular el comportamiento epidemiolgico de
la enfermedad neumoccica invasiva, la neumona imputable a
toda causa y la otitis media aguda causada por S. pneumoniae o
HiNT. El modelo mencionado sigue a una cohorte hipottica de
nios mexicanos (1,926,700 nios, 2008 [10]), y los individuos de
la cohorte se mueven entre los estados Markov segn las
probabilidades de transicin estimadas para cada uno de ellos.
En este modelo, la cohorte de recien nacidos fue seguida por toda
la vida, desde el nacimiento hasta la muerte, considerando la
mortalidad general por edad descrita para la poblacion de Mxico
para el 2012 [11] (ver Datos Suplementarios, en el caso mximo
por 1,128 ciclos Markov mensuales; equivalente a 94 aos). El
modelo simula una serie de estados mutuamente excluyentes
relacionados con las enfermedades evaluadas, que incluyen
meningitis, bacteremia, neumonia adquirida en la comunidad
(NAC), otitis media aguda (OMA), no infeccin neumococcica y
muerte. En cada ciclo, la probabilidad de ingresar en cada estado
de salud es calculada usando las tasas de incidencia de enferme-
dad asociada a S. pneumoniae y HiNT. Estas tasas de incidencia
fueron luego usadas para estimar la probabilidad de ocurrencia
de cada opcin de manejo de la enfermedad para cada una de las
enfermedades consideradas (Figura 1).

Figura 1. Esquema del Modelo de Markov ilustrando las 3 alternativas de vacunacin que permite analizar (incluyendo la
no vacunacin). El modelo contiene 3 estados de salud: sin enfermedad, con secuelas y muerte. El pasaje de sin
enfermedad a secuela o muerte es calculado en base al presente rbol de decisin. El rbol de decisin incluye los
siguientes eventos: meningitis (fatal y no fatal con o sin secuelas), bacteremia (fatal y no fatal), neumona (hospitalizada fatal,
hospitalizada no fatal y no hospitalizada) y otitis media aguda (hospitalizada/miringotomia y con visitas mdicas) y sin
enfermedad neumocccica.
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El modelo fue alimentado con datos epidemiolgicos locales e
informacin obtenida de revisiones sistemticas sobre neumona
y otitis media aguda en Amrica Latina [12,13]. Los detalles de la
informacin utilizada para Mxico fueron previamente publica-
dos [14], aunque algunos parmetros de ese anlisis fueron
actualizados para el presente estudio. Entre ellos, la incidencia
de otitis media aguda se obtuvo de dos estudios realizados en
Mxico [15,16]. La etiologa de otitis media aguda fue estimada
con base en un estudio realizado en Mxico que report que un
29% de los casos fue imputable a S. pneumoniae y un 34% a HiNT
[17]. La distribucin de los serotipos de S. pneumoniae responsa-
bles de los cuadros de otitis media fue obtenida a partir de cuatro
estudios referidos en la revisin sistemtica de Bardach y cols [12]
y dos ms realizados por Macas Parra y cols [17] y Sierra y cols
[18] en Mxico y Colombia, respectivamente. Adicionalmente, la
distribucin promedio de los serotipos de S. pneumoniae causantes
de la enfermedad neumoccica invasiva fue obtenida a partir de
los datos reportados por el sistema de vigilancia epidemiolgica
denominado SIREVA II, para el perodo que va desde el ao 2010
hasta el 2012 [1921] (los detalles de toda esta informacin estan
en el archivo de Datos Suplementarios).
El caso base fue analizado considerando los costos mdicos
directos expresados en pesos mexicanos valorizados al ao 2013.
Se actualizaron los costos estimados por microcosteo para el ao
2008 [14] utilizando el ndice de precios al consumidor (Factor de
correccin 20.89%; Instituto de Nacional de Estadstica y Geo-
grafa) [22]. En escenarios adicionales se incorporaron al anlisis
los costos sociales estimados previamente [14], actualizados al
2013. Adems, se estim el costo total por persona inmunizada
(esquema completo) para ambas vacunas en 551.40 pesos mex-
icanos, (tres dosis a 183.00 pesos mexicanos cada una) [23]. En los
costos del programa de vacunacin tambin se consider una
merma del 10% relacionada con el desperdicio de vacuna y de
13.10 pesos mexicanos (equivalentes a un dlar estadounidense a
tasa de cambio comercial [24]) erogados por gastos de admin-
istracin por aplicacin. En el caso base, se asumi que el 90% de
la poblacin a vacunar recibi el esquema completo, en un punto
medio entre las estimaciones de cobertura (99% para el 2012)
hechas para ambas vacunas por la Organizacin Panamericana
de la Salud [25] para Mxico y los valores reportados (80%) por la
encuesta nacional de salud Mxico 2012 en menores de 12 meses
de edad [26].
Para ambas vacunas, se consider un caso base con la
administracin de 3 dosis de vacuna a los dos, cuatro y doce
meses de edad. Se model el efecto protector de las vacunas en
funcin del tiempo y el nmero de dosis aplicadas, como fue
descrito en estudios previos [9,27].
La ecacia vacunal de Synorixs y de Prevenar-13 contra
neumona se estim con base en los resultados reportados en
el estudio COMPAS [23.4% y 7.3%, respectivamente, contra neu-
monas por cualquier agente causal presentadas en pacientes
hospitalizados o ambulatorios, respectivamente; 28] y en una
serie de ensayos clnicos con diversas vacunas conjugadas para S.
pneumoniae. De la evaluacin de estos resultados no se pudo
identicar una asociacin directa entre la ecacia vacunal y la
proteccin brindada contra los serotipos bacterianos considera-
dos en ellas. Esta interpretacin de la literatura fue previamente
descrita y utilizada en evaluacines econmicas de estas vacunas
[9,29] (ver detalles en Datos suplementarios).
Por otro lado, los valores de ecacia de Prevenar-13 y Synorixs
para prevenir el desarrollo de meningitis y bacteriemia causadas
por los serotipos de S. pneumoniae incluidos en cada vacuna,
fueron tomados del estudio de Whitney y cols [30], y Palmu y cols
del 2013 [31], entre otros (ver detalles en Datos suplementarios).
Adems, para el caso de Synorixs, se asumi que esta vacuna
proporciona proteccin cruzada en contra la enfermedad neu-
moccica invasiva causada por los Steptococcus pneumoniae 6A
[29,32,33,38] y 19A [29,31,3436]. En el caso base no se incluy la
ecacia de Prevenar-13 contra el serotipo 3 considerando lo
publicado en el reporte del Comit de Vacunas e Inmunizaciones
del Reino Unido [29] (ver detalles en Datos suplementarios). La
ecacia de ambas vacunas para prevenir otitis media aguda fue
estimada con base en los valores reportados en tres ensayos
clnicos [28,37,38] que coinciden en referir que dicha ecacia es
ligeramente superior para Synorixs. Estos estudios proporcio-
naron datos de ecacia para ambas vacunas contra la otitis media
aguda causada no slo por los serotipos de S. pneumoniae
vacunales, sino tambin por los serotipos de S. pneumoniae no
vacunales y por HiNT (los detalles de esta informacin estn en el
archivo de Datos Suplementarios).
La disminucin de la calidad de vida (disutilidades) asociada
con los eventos estudiados fue estimada en conformidad a lo
descrito previamente en otros estudios similares [9,14,27]. Los
costos y los benecios para la salud estimados fueron desconta-
dos considerando una tasa anual del 5%, segn lo sugerido en las
guias mexicanas de farmacoeconoma [39].
Debido a que Prevenar-13 es la vacuna que actualmente se
encuentra en uso en los programas de vacunacin en Mxico, se
realiz un anlisis de costo-efectividad y costo-utilidad de
Synorixs con referencia a Prevenar-13. En el caso base, la razn
de costo-efectividad incremental (RCEI) y la razn de costo-
utilidad incremental (RCUI) fueron calculadas considerando ni-
camente los costos directos y utilizadas para denir la costo-
efectividad y costo-utilidad de cada intervencin. Para denir el
umbral de costo-efectividad se utiliz como referencia el pro-
ducto interno bruto (PIB) per cpita segn lo recomiendan las
normas ociales mexicanas [39]. La intervencin fue considerada
costo-efectiva si presentaba una RCEI por ao de vida ganado o
una RCUI por ao de vida ajustado por calidad (AVAC) ganada
menor a un PIB per cpita, estimado en 147,034.00 pesos mexicanos
para el ao 2013 segn el Fondo Monetario Internacional [40].
Con el objetivo de evaluar la incertidumbre de los parametros
includos en el modelo y robustez de los resultados obtenidos, se
realizaron dos formas de anlisis de sensibilidad. Se desarroll un
anlisis de sensibilidad univariado utilizando rangos de variabi-
lidad realistas para cada uno de los parametros incluidos en el
caso base. Los rangos utilizados para cada parametro fueron
previamente reportados [9]. Bsicamente, se utilizaron algunos
de estos tres procedimientos: los valores usados en el caso base
fueron variados (aumentados o reducidos) para todos los grupos
de edad en 20% (o 50%); los valores usados fueron variados
segn el intervalo de conanza del 95% reportado para ellos; o se
calcul un promedio ponderado a partir de distintos estudios
para estimar el rango adecuado. Adems, se realiz un anlisis de
sensibilidad probabilstico sobre los parmetros incluidos en el
modelo, mediante el registro de los resultados de 1000 rplicas
generadas por simulacin de Monte Carlo. En cada rplica se
utiliz valores seleccionados al azar de cada uno los parametros
utilizados en el modelo, a partir de distribuciones de probabilidad
previamente descriptas [9]. Estas distribuciones fueron determi-
nadas usando las mismas fuentes de informacin descriptas para
el anlisis univariado. El resultado obtenido en el caso base del
estudio fue considerado robusto si los cambios observados en la
RCEI o RCUI en los anlisis de sensibilidad, no tuvieron una
magnitud suciente como para justicar un cambio de la inter-
pretacin original.
Finalmente, para evaluar la relacin de costo-utilidad de
ambas vacunas ante otros escenarios de inters, se estim el
impacto de la vacunacin sobre las muertes evitadas, los costos
incrementales, los benecios sanitarios observados (expresados
en AVAC ganados) y la RCUI para cada uno de estos escenarios.
Los escenarios adicionales al caso base evaluados fueron: a) La
aplicacin de un esquema de inmunizacin 31 [27]; b) La
inmunidad de rebao: Se consider una reduccin ja neta de
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la incidencia de enfermedad invasiva del 30% con base en lo Cuadro 1 Anlisis comparativo de benecios
reportado en estudios de los Estados Unidos de Amrica [41,42], sanitarios y econmicos para las vacunas Prevenar-
pero no se consider que estos efectos tuvieran inuencia sobre 13 y Synorixs.
la neumona [43] o la otitis media aguda (ver denicin de estos
conceptos en Datos Suplementarios); c) La perspectiva social del Resultados Sanitarios Prevenar-13 Synorixs
anlisis; d) El descuento de costos y benecios al 3%; e) Las (casos evitados)*
secuelas auditivas incluidas en el anlisis [14]; f) El uso de
Total de Neumonas 9,597 9,597
Prevenar-13 considerando una ecacia vacunal del 50% contra el
Neumonas Hospitalizadas 5,246 5,246
serotipo 3 de S. Pneumoniae; y g) La igualdad de ecacia de
Neumonas Ambulatorias 4,351 4,351
Synorixs y Prevenar-13 contra la enfermedad invasiva [31].
Visitas Medicas por OMAs 63,588 146,596
En resumen, todos los datos utilizado para congurar el
Miringotomas 4,167 9,907
modelo, incluyendo sus referencias, fueron provistos en esta
Total Meningitis por 60 55
seccin y en los Datos Suplementarios, (Tablas 1 a 5). Siempre
Neumococo
que fue posible se utiliz informacin especca de Mxico y de
Secuelas de Meningitis por 8 7
cada vacuna analizada. De todas formas, en ciertas circunstan-
Neumococo
cias se utiliz informacin de calidad de otros pases o de
Total Bacteriemia por 944 868
estudios con la vacuna Prevenar-7.
Neumococo
Resultados Sanitarios (muertes evitadas)*
Neumonas 221 221
Resultados Meningitis por Neumococo 19 18
Bacteriemia por 254 234
El Cuadro 1 muestra el nmero estimado de casos y muertes
Neumococo
evitadas, AVAC ganados, costos de tratamientos evitados y el
Total Muertes 494|| 472||
costo estimado para la campaa de vacunacin, en el escenario
AVACs ganados
del caso base. En general, observamos que Synorixs y Prevenar-
Neumonas 68 68
13 brindaran la posibilidad de prevenir casi 10,000 casos de
Meningitis por Neumococo 228 209
neumonas, entre 55 y 60 de meningitis neumoccicas, entre 868
Bacteriemia por 7 7
y 944 de bacteriemias neumoccicas, y entre 64,000 y 147,000
Neumococo
otitis medias agudas. Asimismo, estimamos que Synorixs y
OMA 336 779
Prevenar-13 evitaran 472 y 494 muertes, respectivamente, impu-
Total AVACs ganados 638|| 1,063||
tadas a enfermedad por S. pneumoniae. Por ltimo, el anlisis
(morbilidad evitada)
predice que el programa de vacunacin generar ahorros signi-
Total AVACs ganados 31,653 30,260
cativos al evitar los costos en tratamientos de las patologas
(mortalidad evitada)
asociadas. Estos ahorros variaron entre 757 y 1,170 millones de
Costos Directos (evitados),
pesos mexicanos para Prevenar-13 y Synorixs, respectiva-
Neumonas -$336,203,010 -$336,352,483
mente, y estn principalmente asociados con la prevencin de
Meningitis (todas) -$12,401,740 -$11,405,049
neumona y otitis media aguda.
Secuela de Meningitis -$7,829,668 -$7,197,216
En cuanto a las relaciones costo-utilidad y costo-efectividad,
Bacteriemia (todas) -$81,944,222 -$75,383,720
el estudio predice que ambas vacunas seran altamente costo-
OMA (VM Miringotomas) -$319,052,422 -$740,363,601
efectivas para Mxico. Adems, Synorixs sera dominante en el
Total Costos Directos -$757,431,062 -$1,170,702,069
anlisis de costo-utilidad pues gener ms AVAC ganados (18
Costos de la Vacunacin $1,111,658,373 $1,111,654,707
AVAC adicionales) a menor costo total (o360 millones de pesos
mexicanos) que Prevenar-13 (Cuadro 2A). En cuanto a la evalua- Tasa de cambio a Dlar (EEUU): 1 dlar 13.10 Pesos mexicanos.
cin de costo-efectividad, Prevenar-13 gener un mayor nmero OMA: Otitis media aguda; AVACs: Aos de vida ajustados por
de aos de vida ganados (405 aos de vida adicionales), pero el calidad; VM: Visitas mdicas
costo incremental al que lo logra es siete veces superior al costo * Los datos reportados corresponden al nmero absoluto de casos
incremental de Synorixs, lo que resulta en una RCEI menos observados al seguir una cohorte de recin nacidos en Mxico en
costo-efectiva. De esta forma la RCEI para Prevenar-13 est por el ao 2008 (1,926,700 individuos) [10] hasta los 10 aos de vida
encima del lmite de costo-efectividad aceptado por las normas (sin descuento).

mexicanas de 1 PIB per cpita [39] (Cuadro 2B). Los AVACs y los costos reportados corresponden al seguimiento
El anlisis de sensibilidad univariado (Figuras 2A y 2B) mostr de la misma cohorte por toda la vida (sin descuento).

que si bien las variables como la frecuencia de aparicin de otitis Los costos fueron estimados en Pesos Mexicanos del ao 2013

media aguda, la ecacia contra la otitis media aguda atribuible a No son costos evitados. Incluye costos de administracin.
||
S. pneumoniae y HiNT y la ecacia contra neumona que requiere Puede haber diferencias en la sumatoria que se originan del
hospitalizacin, afectan la RCUI de Synorixs o Prevenar-13, redondeo de decimales.
ninguna de estas variables por s sola genera valores de RCUI
que superen el lmite de costo-efectividad correspondiente a un
PIB per cpita denido para Mxico [39]. Por otro lado, el resultado
del anlisis de sensibilidad probabilstico, considerando la rela- vacuna es en el 98% de las rplicas, menor que el de la segunda.
cin costo-utilidad incremental para Synorixs en ausencia de Si se consideran adems los benecios sanitarios, Synorixs
vacunacin (Figura 3A), mostr que el RCUI de esta vacuna se genera ms AVAC (a menores costos; dominante) que Prevenar-
mantendra por debajo del lmite de costo-efectividad para 13 en el 66% de las rplicas. Este anlisis demuestra que las
Mxico en todas las rplicas; una prediccin semejante se obtuvo diferencias de los costos observados entre las vacunas son
para Prevenar-13 (datos no mostrados). El anlisis de sensibilidad robustas en el escenario analizado (Synorixs costara 360 mill-
probabilstico considerando la relacin costo-utilidad para Syn- ones de pesos mexicanos menos que Prevenar-13).
orixs en comparacin con el escenario actual basado en el uso Finamente el Cuadro 3 presenta el anlisis del programa de
de Prevenar-13 (Figura 3B), revel que el costo de la primera vacunacin con Synorixs en Mxico ante distintos escenarios de
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Cuadro 2A Razn de costo-utilidad incremental de la vacunacin (caso base)*.

Dif. Incrementales

AVACs Costos AVACs Costos RCUI,

Escenario sin Vacuna 33,709,451 $11,299,836,309

Vacuna Prevenar-13 33,718,099 $11,708,146,085 8,649 $408,309,775 Dominada
Vacuna Synorixs 33,718,117 $11,348,509,175 18 -$359,636,910 $5,616
AVACs: Aos de Vida Ajustados por Calidad.
* Los costos son medidos en Pesos Mexicanos del ao 2013. Tasa de cambio a Dlar (EEUU): 1 dlar 13.10 Pesos mexicanos.

La columna de Razn de Costo-Utilidad Incremental (RCUI) muestra el resultado de la intervencin evaluada, comparada con la intervencin
de la lnea superior, al ordenar las vacunas segn sus benecios sanitarios (AVACs crecientes). Synorixs que genera el mayor benecio
sanitario. En ese anlisis incremental una intervencin es dominada por la siguiente si exhibe mayores costos y menores efectos
sanitarios. Prevenar-13 es Dominada por Synorixs ya que tiene mayores costos y menores benecios sanitarios).

Puede haber diferencias originadas en el redondeo de decimales.

inters. Como puede observarse, el programa de vacunacin
resultara costo-ahorrativo y dominante para el pas si consid-
erarse la perspectiva social o los benecios indirectos relaciona-
dos con la inmunidad de rebao. Otro escenario que present
modicaciones importantes se observ al considerar un esquema
de vacunacin 31. En ste, los benecios sanitarios, los costos
del programa y la RCEI fueron algo mayores, aunque se man-
tuvieron altamente costo-efectivos para Mxico. El resto de los
escenarios adicionales analizados no generaron diferencias rele-
vantes en los resultados observados para ambas vacunas.
Discusin
El presente estudio fue diseado con el objetivo de estimar la
relacin costo-efectividad asociada con el uso de las vacunas
conjugadas antineumoccicas, Prevenar-13 y Synorixs, en la
poblacin infantil Mexicana. Las simulaciones realizadas con
base en un modelo Markov predicen para el caso base, que la
incorporacin de la vacunacin universal contra neumococo en
los nios mexicanos sera una intervencin altamente costo-
efectiva (o1 PBI per cpita). Un estudio reciente [14] report una
conclusin similar para Synorixs en pases de Amrica Latina,
incluyendo a Mxico. Adems de los benecios sanitarios, las
simulaciones predicen que el programa de vacunacin generar
ahorros signicativos al evitar los costos en tratamientos de
las patologas asociadas. Los ahorros varan entre 757 y 1,170
millones de pesos mexicanos para Prevenar-13 y Synorixs,
respectivamente, y estn principalmente asociados (90%) con
la prevencin de neumona y otitis media aguda. Dado que el
estudio asume efectos similares de las vacunas sobre la neumona,
las diferencias econmicas entre vacunas surgen de sus efectos
sobre otitis media aguda. En este contexto, Prevenar-13 mostr
benecios diferenciales asociados con la prevencin de la enferme-
dad neumoccica invasiva, mientras que Synorixs present bene-
cios diferenciales en la prevencin de otitis media agua. Aunque
las dos vacunas fueron altamente costo-efectivas para Mxico,
Synorixs fue superior a Prevenar-13 en el anlisis de costo-
utilidad. Para el anlisis de costo-efectividad, Prevenar-13 gener
ms aos de vida ganados, pero Synorixs fue tambin ms costo-
efectiva. Por ltimo, el anlisis de sensibilidad probabilstico mostr
que los benecios sanitarios (medidos como AVAC) estimados para
Synorixs y Prevenar-13 fueron equivalentes. Sin embargo, Synor-
ixs fue costo-ahorrativa (360 millones de pesos mexicanos menos)
comparada con Prevenar-13 en el 98% de las rplicas. Estos resulta-
dos contrastan con un estudio reciente [44] en el que se evalu la
costo-efectividad de ambas vacunas para Mxico y se sugiere que
Prevenar-13 reducira tres veces ms muertes relacionadas con
infecciones causadas por S. pneumoniae que Synorixs. Estas difer-
encias surgen de las ecacias usadas por Mucio-Ortega y col., 2011
[44]. Las estimaciones de ecacia de este estudio se realizaron con
base en datos derivados de estudios ecolgicos y de inmunogeni-
cidad, sin considerar la evidencia aportada en los diferentes
ensayos clnicos.
Finalmente, consideramos importante que se evalen
los resultados obtenidos tomando en cuenta las limitaciones
inherentes al estudio ya que stas pueden inuir en la precisin
de los resultados obtenidos [14]. La primera limitacin nace de los

Cuadro 2B Razn de costo-efectividad incremental de la vacunacin por ao de vida ganado*.

Dif. Incrementales

Aos de Vida Costos Aos de Vida Costos RCEI,

Escenario sin Vacuna 37,473,962 $11,299,836,309

Vacuna Synorixs 37,482,723 $11,348,509,175 8,761 $48,672,865 $5,556
Vacuna PCV-13 37,483,129 $11,708,146,085 405 $359,636,910 $887,156
AVs: Aos de Vida.
* Los costos son medidos en Pesos Mexicanos del ao 2013. Tasa de cambio a Dlar (EEUU): 1 dlar 13.10 Pesos mexicanos.

La columna de Razn de costo-efectividad Incremental (RCEI) describe el resultado de la comparacin de cada intervencin con la
intervencin previa, al ordenar las vacunas segn sus benecios sanitarios (AVs crecientes). El escenario con Prevenar-13 es el de mayor
benecio sanitario en aos de vida ganados. En ese anlisis Synorixs es la intervencin ms costo-efectiva (5,556 pesos mexicanos por ao
de vida ganado). Prevenar-13 es una intervencin no costo-efectiva para Mxico al compararla con Synorixs con una RCEI mayor a 3 PIB per
cpita para Mxico.

Puede haber diferencias originadas por el redondeo de decimales.
 VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 11 (2016) 7684 81

Visitas mdicas por OMA(-/+ 50%) -$ 27.465 $ 41.226

% de reduccin de hosp. por NAC (2+1), todas las vacunas (95% IC) -$ 9.452 $ 35.514

Ecacia de todas las vacunas vs. OMA por SpTV (esquema 2+1), (95% IC) -$ 7.370 $ 37.076

Ecacia de vacunas contra OMA por H. inf. No p. (esquema 2+1) (95% IC) -$ 12.293 $ 31.608

Costo de administracin y desperdicio,todas las vacunas(-/+ 100%) -$ 12.693 $ 23.926

Costos de las visitas mdicas por OMA (-/+ 20%) -$ 8.021 $ 19.253

Ecacia de todas las vacunas vs. OMA por SpTnV(esquema 2+1) (95% IC) -$ 4.181 $ 19.510

% de casos de OMA cubiertos por SP vacunales, todas las vacunas (-/+ 20%) -$ 4.886 $ 16.360

Supuestos en el incremento de la ecacia, todas las vacunas (-/+ 20%, 95% IC) $ 696 $ 21.603

Hospitalizacionespor NAC(-/+ 20%) -$ 838 $ 13.271

Costos de hospitalizacin por NAC (-/+ 20%) -$ 941 $ 12.173 Valores menores

Valores mayores

Incidenciade bateremia(-/+ 50%)

(A) $ 1.271 $ 12.514

$0
- $ 40.000

- $ 30.000

- $ 20.000

- $ 10.000

$ 10.000

$ 20.000

$ 30.000

$ 40.000

$ 50.000
Costos por AVACs ganados

% de reduccin de hosp. por NAC (2+1), todas las vacunas (95% IC) $ 24.515 $ 92.294

Ecacia de vacunas contra OMA por H. inf. No p. (esquema 2+1) (95% IC) $ 23.280 $ 77.849

Ecacia de todas las vacunas vs. OMA por SpTV (esquema 2+1), (95% IC) $ 33.618 $ 80.146

Costo de administracin y desperdicio, todas las vacunas (-/+ 100%) $ 28.864 $ 65.559

$ 34.317 $ 68.566
Incidenciade bacteremia(-/+ 50%)

Visitas mdicas por OMA(-/+ 50%) $ 31.893 $ 63.027

Supuestos en el incremento de la ecacia, todas las vacunas (-/+ 20%, 95% IC) $ 37.356 $ 67.647

Ecacia de todas las vacunas vs. OMA por SpTnV(esquema 2+1) (95% IC) $ 36.955 $ 61.756

% de casos de OMA cubiertos por SP vacunales, todas las vacunas (-/+ 20%) $ 36.218 $ 58.459

Hospitalizacionespor NAC (-/+ 20%) $ 37.484 $ 58.751

Costo de hospitalizacin por NAC (-/+ 20%) $ 40.641 $ 53.781 Valores menores

Valores mayores
(B)
Costos de visitas mdicas por OMA -(/+ 20%) $ 41.288 $ 53.135
$0

$ 10.000

$ 20.000

$ 30.000

$ 40.000

$ 50.000

$ 60.000

$ 70.000

$ 80.000

$ 90.000

$ 100.000

Costo por AVAC ganado

Figura 2. Anlisis de sensibilidad univariado de la razn de costo-utilidad incremental (RCUI) de las vacunas de neumococo.
La gura muestra en un grco de tornado el efecto de la modicacin de distintas variables ingresadas en el modelo sobre
los resultados de la RCUI de Synorixs (A) y Prevenar-13 (B) versus (vs.) el escenario de no vacunacin (caso base). Se muestran
las variaciones de la RCUI para Synorixs (A; 5,516 pesos mexicanos por Aos de vida ajustados por calidad (AVACs)
ganados), y Prevenar-13 (B; 47,211 pesos mexicanos por AVACs ganados) al variar ciertos valores ingresados en el modelo, en
ms o en menos. Se muestran los resultados para las variables ms inuyentes. La lnea de puntos grises muestra la RCUI de
Prevenar-13 vs. No vacunacin (A) y la RCUI de Synorixs vs. No vacunacin (B). OMA: Otitis media aguda; NAC: Neumona
adquirida en la comunidad; Sp TV: Streptococcus pneumoniae de tipos includos en la vacuna; HiNT: Haemophilius
inuenzae no tipicable; Sp TnV: Streptococcus pneumoniae de tipos no includos en la vacuna; SP: Streptococcus
pneumoniae; IC: Intervalo de conanza.
82 VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 11 (2016) 7684

$2.000 $3.000
Diferencia de Costos (x106)

Diferencia de Costos (x106)

(A) (B)
$1.500 $2.000

$1.000 $1.000

$500 $0

$2.000

$4.000

$6.000
-$6.000

-$4.000

-$2.000
$0
-$1.000
$0

$2.000

$4.000

$6.000

$8.000

$10.000

$12.000

$14.000
-$500
-$2.000

Diferencia de AVACs Diferencia de AVACs

-$1000
-$3.000

Simulaciones individuales Caso Base Lmite de Costo Efectividad Simulaciones individuales Caso Base Lmite de Costo Efectividad

Figura 3. Anlisis de Sensibilidad Probabilstico de Razn de costo-utilidad incremental (RCUI) de las vacunas de neumococo
(caso base). La gura muestra, en el plano de costo-efectividad, los incrementos de Aos de vida ajustados por calidad
(AVACs) y los costos que genera Synorixs en comparacin con No vacunacin (A) y en comparacin con Prevenar-13 (B). Los
grcos presentan el anlisis probabilstico de la RCUI, en el que se observa la distribucin de los resultados obtenidos luego
de replicar el anlisis en 1000 ocasiones.

supuestos ms relevantes utilizados para estimar las ecacias de fuera actualizada y de calidad. Para ello incorporamos una serie
ambas nuevas vacunas. Consideramos, sin embargo, que las de nuevos estudios epidemiolgicos descriptos en mtodos como
limitaciones aludidas se minimizaron al estimar las ecacias fuente de parmetros ms recientes, en referencia al estudio
vacunales para el estudio con base en la informacin proveniente previo [14] tomado como base de la informacin utilizada en los
de distintos ensayos clnicos en los que se documentaron los modelos. Adems, se prioriz el uso de fuentes de informacin de
efectos preventivos de ambas vacunas sobre la enfermedad Mxico, y cuando no fue posible, se cont con informacin
neumoccica invasiva, la otitis media aguda y la neumona. Por cientca internacional o basada en opinin de expertos, proce-
ejemplo, un estudio reciente para Synorixs llevado a cabo en dimientos previamente descriptos [14].
Finlandia [30] conrm su ecacia contra la enfermedad neumo- La adopcin de nuevos programas de vacunacin debe con-
ccica invasiva, y est en lnea con las estimaciones del presente siderar la evidencia disponible. El objetivo de este trabajo fue
estudio. Otra limitacin del estudio podra asociarse con la evaluar las relaciones costo-efectividad y costo-utilidad de las
calidad de la informacin epidemiolgica empleada para calibrar vacunas conjugadas de neumococo para Mxico. Las conclu-
los modelos. Por ejemplo, estimaciones recientes para Amrica siones de este estudio son de relevancia para la adopcin de
Latina de diferentes organismos internacionales, dieren sustan- polticas sanitarias. Si bien ambas vacunas estudiadas fueron
cialmente entre si [1,2]. Aunque este factor no debe ser ignorado costo-efectivas para Mxico, Synorixs requiri 360 millones de
al analizar los resultados de este tipo de estudios, se desarrol- pesos menos que Prevenar-13 y esta conclusin fue robusta segn
laron esfuerzos para que la informacin epidemiolgica utilizada el anlisis de sensibilidad probabilstico.

Cuadro 3 Muertes evitadas, aos de vida ajustados por calidad de vida ganados, costos incrementales y razn
de costo-utilidad incremental bajo distintos escenarios de inters.
Muertes AVACs Costos RCUI
evitadas* Ganados Incrementales

Synorixs Caso Base 472 8,667 $48,672,865 $5,616

Prevenar-13 Caso Base 494 8,649 $408,309,775 $47,211
Synorixs con descuento del 3% 472 12,811 $9,142,759 $714
Synorixs perspectiva social 472 8,667 -$2,114,643 Dominante||
Synorixs efectos de rebao jos en EI 649 11,876 -$17,967,985 Dominante||
Synorixs con secuelas auditivas 472 8,920 $41,579,681 $4,661
Synorixs en esquema 31 497 9,224 $254,617,878 $27,603
Synorixs con EV similar contra EI 494 9,035 $40,913,040 $4,528
Prevenar-13 con EV (50%) contra el tipo 3 en EI 502 8,791 $405,710,966 $46,152
RCUI: Razn de Costo-Utilidad Incremental; EV: Ecacia vacunal; HiNT: Haemophilus inuenzae no tipicable; EI: Enfermedad invasiva
* Muertes por neumococo evitadas durante los primeros 10 aos de vida (sin descuento).

Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVACs; descontados 5%) comparados con el escenario de no vacunacin.

Costos totales incrementales (descontados 5%) comparados con el escenario de no vacunacin.

Razn de costo-utilidad incremental, expresada en pesos mexicanos necesarios para ganar un AVAC. Los costos fueron estimados en Pesos
Mexicanos del ao 2013. Tasa de cambio a Dlar (EEUU): 1 dlar 13.10 Pesos mexicanos.
||
La vacuna es una intervencin dominante. Signica que permite ganar AVACs a menos costo comparado con el escenario de no vacunacin.
 VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 11 (2016) 7684
Trademark
Prevenar-13(Wyeth/Pzer, EEUU) es una marca registrada de
Wyeth/Pzer.
Synorixs (GlaxoSmithKline Vacunas, Blgica) es una marca
registrada del grupo de compaa des GlaxoSmithKline
Agradecimientos
Los autores agradecen a Gabriel Gutirrez Ospina por su partic-
ipacin como escritor cientco de este manuscrito, a Ingrid Leal
y Vinicius Costa por su apoyo en los aspectos administrativos de
la generacin del manuscrito. Ingrid Leal y Vinicius Costa son
empleados del grupo de compaas de GlaxoSmithKline.
Supplementary Materials
Supplementary data associated with this article can be found in
the online version at http://dx.doi.org/10.1016/j.vhri.2016.07.009
or, if a hard copy of article, at www.valueinhealthjournal.com/
issues (select volume, issue, and article).
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