Reemplazo total de aorta torcica

Por procedimiento hibrido en dos etapas

Entire Thoracic Aorta Replacement

By Hybrid Procedure in Two Stages

Alberto J. Canestri, Guillermo J. Pacheco,

Javier Blanco, Walter A. Quiroga Castro

Instituto Modelo de Cardiologa.

Sagrada Familia 359. Crdoba (5003), Argentina.
Correo electrnico
Recibido 03-ENE-13 ACEPTADO despus de revisin 17-ABRIL-2013.
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de
inters.

RESUMEN

La enfermedad aneurismtica de la aorta torcica representa un desafo

teraputico de gran magnitud cuando en su extensin abarca grandes
sectores de la misma. El tratamiento quirrgico en una o dos etapas
representaba hasta hace algunos aos, el nico tratamiento de esta grave
condicin. Con el advenimiento de los procedimientos endovasculares este
panorama ha cambiado y esto constituye el motivo de nuestra presentacin.
Palabras clave: Aneurisma. Aorta torcica. Tratamiento hbrido. Tratamiento
endovascular.
Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(2): 141-145

SUMMARY

The appropriate treatment for aneurysmal disease of the thoracic aorta

represents a great challenge, specially when it compromises great
extensions of this vessel. The open surgical procedures were the "gold
standard" and single option several years ago but carrying ahigh risk of
morbimortality even in the best hands. The current utilization of the
endovascular procedures gave birth to what is called "the Hybrid
procedures" that changed this severe prognosis. A case report of this
approach is presented.
Key words: Thoracic Aortic Aneurysm. Hybrid Procedures. Endovascular
treatment.
INTRODUCCIN

Los pacientes con dilatacin generalizada de su aorta (sndrome de

Megaaorta) representan un verdadero desafo teraputico [1]. Hasta el
advenimiento de los procedimientos endovasculares, el tratamiento de la
enfermedad aneurismtica de la aorta era exclusivamente quirrgico y
recibi un considerable impulso con la introduccin -desde 1981- de la
tcnica de la trompa de elefante por Hans Borst que permiti un abordale
en etapas con la consiguiente mejora de los resultados [2].

De todas maneras, el tratamiento conlleva -aun en las mejores manos- un

considerable riesgo de mortalidad y paraplejia [3] cuando se aborda el
tratamiento de la aorta descendente.

El advenimiento y perfeccionamiento en las dos ltimas dcadas del empleo

de stents recubiertos en la aorta descendente y su empleo en combinacin
con el tratamiento quirrgico (procedimientos hbridos o combinados) ha
permitido encarar esta compleja patologa con mejores perspectivas. La
descripcin de uno de ellos constituye el motivo de esta presentacin.

CASO CLNICO

Paciente de 66 aos de edad, sexo femenino, HTA diagnosticada hace 6

aos, ex tabaquista y antecedentes heredofamiliares de enfermedad
coronaria. Hace un ao presenta dolor intenso en regin,
interescapulovertebral izq. que cede espontneamente; consulta a su
mdico de cabecera quien solicita tomografa axial computada (TAC) de
trax que informa aneurisma de aorta de 45 mm. Decide conducta
expectante y seguimiento con imgenes. Permanece asintomtica hasta
febrero de este ao en que retorna el dolor torcico, de similares
caractersticas al anterior, acompaado de decaimiento. Una nueva TAC
informa incremento del tamao del aneurisma (55 mm) por lo que es
derivada para interconsulta con este servicio.

En el examen fsico se constata una frecuencia cardaca regular de 60 lpm;

T.A. 150/90 mmHg, pulsos perifricos presentes y simtricos. No se
observan ni se palpan latidos y/o frmitos torcicos. La auscultacin
cardaca revela soplo diastlico de intensidad 1/6 en foco artico. El ECG
basal muestra ritmo sinusal, 60 lpm, eje QRS +30, QRS 0,06 seg, e
intervalos PQ 0,10 seg, y QT: 0,36 seg.

La paciente concurre a la consulta con los siguientes estudios de imgenes:

Una TAC de trax con contraste (11-06-2011) que informa voluminoso
aneurisma de aorta ascendente (AoAsc) que se extiende al cayado y aorta
descendente (Ao. Desc) sobre todo en su porcin adyacente a la arteria
subclavia izquierda (ASI). El dimetro de Ao. Asc es 50 mm el de cayado
proximal 42 mm, y el de cayado distal 50 mm. En porcin yuxta-subclavia
AoDesc mide 49 mm, 40 mm en tercio medio y 35 mm en porcin distal y
comienzo de aorta abdominal. La aorta recupera su calibre normal a nivel
del origen de la arteria mesentrica superior (23 mm).
Otra TAC con contraste (28-09-2011) cuyo comentario es: dilatacin de
aorta, la cual no ha variado significativamente con respecto al ltimo
estudio tomogrfico.

El aortograma y cinecoronariografia (CCG) de fecha 29-02-2012 informa

aneurisma de aorta torcica ascendente de 60 mm y aorta descendente
proximal de 70 mm, vlvula artica trivalva mvil y competente.

La TAC con contraste (19-03-2012) con otro operador informa aorta torcica
dilatada en la totalidad de su recorrido torcico, midiendo en aorta
ascendente 50 mm, cayado 45 mm y aorta descendente 45 mm con
presencia de trombosis mural posterior a este nivel, dilatacin fusiforme de
aorta suprarrenal que se contina con la dilatacin de la aorta torcica.
Variante anatmica tipo arco bovino. La reconstruccin 3D de la TAC
multicorte de la aorta toracoabdominal muestra la extensin de la
enfermedad aneurismtica (Figura 1).

Figura 1. Reconstruccin 3D (TAC Multicorte) de la aorta toraco-abdominal

mostrando la enfermedad aneurismatica y su extensin.

Un eco transtorcico (ETT) de esta fecha inform funcin ventricular

conservada, insuficiencia de vlvula tricspide leve, e insuficiencia artica
leve.

Por la recidiva de sntomas y el calibre sobre todo a nivel de aorta

descendente, con diagnstico de aneurisma de aorta torcica y abdominal,
se efectan interconsultas con los servicios de ciruga cardiovascular y
cardiologa intervencionista.

Con la opinin e informacin obtenida de las interconsultas realizadas se

decide el tratamiento de toda la aorta torcica y comienzo de la aorta
abdominal por procedimiento hbrido en dos etapas: la primera quirrgica
para reemplazar aorta ascendente y arco artico, optando para ello por una
tcnica de debranching de los vasos supra-articos en lugar de la trompa
de elefante congelada por razones que luego se comentaran.
El 24-04-2012, en el acto quirrgico, por esternotoma mediana, se visualiza
el aneurisma de aorta ascendente y cayado (Figura 2) procedindose a la
canulacin de la arteria axilar derecha con injerto de 8 mm con diseccin y
aislamiento de la vena innominada y los vasos supra-articos (Figura 3).
Canulacin venosa con cava nica, y de vena pulmonar superior derecha
para aspiracin de cavidades izquierdas y canulacin de seno venoso para
infusin de solucin cardiopljica. Se procede luego a conectar la bomba de
circulacin extracorprea (CEC) y enfriamiento; con clampeo de aorta e
infusin de 2000 cc de solucin cardiopljica HTK (Rivero) durante 6 minutos
por va antergrada y retrgrada para una adecuada proteccin miocrdica.
Con incisin longitudinal de aorta ascendente se explora raz artica y
vlvula artica, que eran normales. Se procede a la reseccin del aneurisma
hasta la unin sino-artica. Al llegar a 20C (temperatura nasofarngea) se
detuvo la CEC, clampendose el tronco bovino para continuar la perfusin
cerebral antergrada (PCA) unilateral, resecndose el resto del aneurisma
previa trans-seccin de la arteria subclavia izquierda hasta el comienzo de
la aorta descendente donde se visualizaron los trombos murales descriptos
en la TAC. A ese nivel, se sutur una prtesis arterial woven impregnada de
28 mm sobre banda de teflon felt con sutura de prolene 3/0. Se clampea el
injerto y con una cnula insertada a este nivel, se reinicia la CEC y se
comienza el recalentamiento. La duracin de la parada circulatoria fue de 26
minutos. A continuacin se realiz la anastomosis proximal del injerto a la
unin sino-artica. Completado este procedimiento se efecta el
debranching suturando un injerto de 16 mm al tronco bovino y al injerto
bien proximal de aorta, reimplantndose luego la arteria subclavia izquierda
mediante la interposicin de un injerto de 8 mm que se anastomosa al
injerto de 16 mm (Figura 4). Se sale de bomba luego de 175 minutos de CEC
y de de 149 minutos de clampeo aortico.

Figura 2. Aspecto quirrgico del aneurisma de aorta ascendente y cayado.

Figura 3. Diseccin y aislamiento de los vasos supra-articos. Se aprecia
claramente la variedad anatmica llamada arco bovino (cartida izquierda
emergiendo del tronco braquiocefalico). AoAsc: Aorta ascendente, TB:
tronco bovino, CI: cartida izquierda; ASI: arteria subclavia izquierda.
Figura 4. Aspecto quirrgico luego de completado el reemplazo de la aorta
ascendente y cayado y realizado el debranching de los vasos suprarticos.
En la maana siguiente debi ser reintervenida la paciente por hematoma
intrapericrdico que caus un sndrome de obstruccin aguda de vena cava
superior (VCS).

El postoperatorio transcurri hemodinmicamente compensada y estable,

en asistencia respiratoria mecnica (ARM) hasta el 7mo da por disfuncin
respiratoria.

El 11 de mayo de 2012 se realiza control tomogrfico previo al implante de

las endoprtesis que no muestra elementos que contraindiquen el
procedimiento.

El 15 de mayo de 2012, a 21 das de la ciruga, en sala de hemodinamia

previo al procedimiento endovascular, se procede a la colocacin de un
catter espinal para monitoreo de presin y eventual drenaje de liquido
cefalo raquideo (LCR). Bajo anestesia general el equipo de ciruga vascular
perifrica, accede a la arteria ilaca externa derecha suturando un injerto de
8 mm a travs del cual se efectuara el procedimiento, dado el pequeo
calibre de la arteria femoral comn. El aortograma de control con catter
pig tail milimetrado muestra prtesis quirrgica y cayado de bordes
regulares con buena imagen y correcta adaptacin en las anastomosis
proximal y distal, con marcada angulacin en la unin con aorta
descendente. El injerto desde aorta ascendente proximal hacia el arco
bovino y la arteria subclavia izquierda mostr una correcta imagen
angiogrfica con excelente adaptacin de los dimetros en las anastomosis
dstales.

La aorta descendente con el gran aneurisma ya descripto se extenda hasta

el origen del tronco celiaco. Despus de la visualizacin minuciosa de los
reparos anatmicos y las mediciones correspondientes, se implant la
primera de las 3 endoprtesis (Valian Thoracic de Medtronic) de 34 mm de
dimetro por 150 mm de longitud, superponiendo el extremo proximal con
el extremo distal de la prtesis quirrgica, desplegndolo luego hacia el
resto del cayado artico. (Figura 5).

Figura 5. Desplegamiento del 1er.stent en el arco artico.

Posteriormente se implantaron otras 2 endoprtesis de 38 mm de dimetro

por 200 mm de longitud y de 40 mm de dimetro por 150 mm de longitud
respectivamente, cubriendo todo el recorrido de la aorta descendente y el
comienzo de la aorta abdominal hasta el origen de la primera rama visceral,
identificada con un catter de coronaria derecha en su origen.

Teniendo en cuenta el marcado ngulo en el extremo distal de la prtesis

quirrgica y para facilitar el pasaje de los dispositivos se utilizaron guas
rgidas Amplatz super stiff (Boston scientific) y Wire guides lunderquist extra
stiff. El aortograma torcico final mostr exclusin del aneurisma y buena
aposicin de las prtesis (Figura 6). No se observaron fugas de ningn tipo.
Figura 6. Aortograma de control post-implante.

La paciente es dada de alta el 1 de junio del 2012 para su control por

consultorio externo.

En octubre se drena infeccin de herida esternal superficial por estafilococo

epidermidis con buena evolucin.

En noviembre se solicita control con TAC multicorte para valorar el resultado

del tratamiento, que con sus reconstrucciones 3D, (Figuras 7 y 8) constatan
el resultado exitoso del procedimiento en sus 2 etapas, con correcta
aposicin de las endoprtesis y sin fugas a su nivel. La Figura 9 compara la
anatoma del sector tratado antes y despus de la reparacin.

Continuar la paciente el control clnico e imagenolgico para seguir la

evolucin de los sectores de aorta tratados y no tratados.
Figura 7. Reconstruccin 3D mostrando el resultado del tratamiento. Se
distinguen claramente las zonas tratadas con injertos y el debranching de la
zona tratada con stents grafos.

Figura 8. Vista posterolateral de la reconstruccin 3D mostrando la

reparacin quirrgica de la aorta proximal y el debranching y el resto de la
reparacin endovascular.
Figura 9. Anatoma del sector tratado antes y despus de la reparacin.

DISCUSIN

El caso reportado present dos desafos importantes: 1) la extensin de la

enfermedad artica y 2) la inminencia de una complicacin a nivel de la
aorta descendente proximal, pues la paciente estaba sintomtica.

Lo primero, obliga al tratamiento combinado en 2 etapas para recin en la

segunda etapa abordar la aorta descendente, origen de los sntomas. El
intervalo entre ambas etapas suele llevar das o semanas, lapso en el cual
puede ocurrir desafortunadamente la ruptura de aorta, con la prdida de la
paciente, situacin que en algunas series se ha reportado hasta en el 75%
de los casos, especialmente cuando la totalidad del procedimiento era
quirrgico [4].

En un intento de prevenir esto, Safi y col [4] publicaron en 2006 el primer

caso de tratamiento hbrido en una sola etapa, con resultado favorable,
demostrando as la factibilidad del procedimiento.

Nuestro equipo decidi el abordaje en 2 etapas durante la misma

internacin por considerarlo ms prudente y segura acorde a nuestra
experiencia en este tipo de patologa.

Durante el procedimiento quirrgico optamos por el debranching de los

vasos supraarticos y no utilizar la tcnica de la trompa de elefante,
simple o frozen, por familiaridad con esta tcnica y la presencia de un arco
bovino que facilitaba esta conducta. Asimismo y debido a que la cobertura
por los stents grafts iba a ser muy extensa, decidimos revascularizar la
arteria subclavia izquierda y emplear el drenaje de LCR para prevenir la
isquemia medular.

CONSLUSIN

El caso clnico presentado de enfermedad aneurismtica de aorta, que

comprometa la totalidad de la aorta torcica y un segmento de aorta
proximal subdiafragmtica, muestra el tratamiento exitoso mediante un
procedimiento combinado o hbrido en 2 etapas (quirrgica y
endovascular). Este tipo de abordaje permite encarar el tratamiento integral
de una patologa de aorta tan extensa con mejores perspectivas
pronosticas, al considerar la morbi-mortalidad, comparado con el trata
miento quirrgico en una o dos etapas como nica opcin.

La favorable evolucin de la paciente aval en este caso la decisin

adoptada por nuestro equipo para su tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

1. Wong CH, Wyatt MG, Jackson R, et al. A dual strategic approach to

mega-aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 528-530.
2. Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms
by a new multiple-stage approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 11-
13.
3. Coselli JS, Le Maire SA, Miller III CC, et al. Mortality and paraplegia after
thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a risk factor analysis. Ann Thorac
Surg 2000; 69: 409-414.
4. Al A, Estrera AL, Porat EE, et al. The hybrid elephant trunk procedure: a
single-stage repair of an ascending, arch and descending thoracic aortic
aneurysm. J Vascular Surg 2006; 44: 404-407.
http://www.fac.org.ar/1/revista/13v42n2/casclin/casclin01/canestri.php
Compilado por/ CHC.
SR III
UAP-15