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ISSN: 0716-6184
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Sociedad Chilena de Psicologa Clnica
Chile
Olivares Rodrguez, Jos; Piqueras Rodrguez, Jos Antonio; Rosa Alczar, Ana Isabel
Tratamiento Cognitivo-Conductual de una Adolescente con Trastorno de Ansiedad Generalizada
Terapia Psicolgica, vol. 24, nm. 1, junio, 2006, pp. 87-98
Sociedad Chilena de Psicologa Clnica
Santiago, Chile
Resumen
El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la aplicacin de un tratamiento cognitivoconductual
en una adolescente que presenta un trastorno de ansiedad generalizada. El tratamiento incluy una fase de
explicacin y reconceptualizacin del problema, otra de entrenamiento y una tercera de desvanecimiento
del entrenamiento o prctica programada. Las pruebas de evaluacin empleadas fueron la Entrevista Se-
miestructurada de los Trastornos de Ansiedad del DSMIVC y los registros diseados especficamente
para evaluar la intensidad del malestar generado por las preocupaciones sobre las diferentes reas fuente de
preocupacin y los correlatos de este trastorno. Los resultados muestran mejoras significativas entre pretest
y postest que se mantuvieron en los seguimientos.
Palabras clave: adolescencia, trastorno de ansiedad generalizada, tratamiento cognitivoconductual
Abstract
The aim of this study is to display the analysis and discussion of the application of a cognitivebehavioral
treatment in a female adolescent presenting generalized anxiety disorder. The treatment included an educational
phase: explanation and awareness of the problem; exposure training, relaxation techniques, cognitive
restructuration, and relapse prevention that were complemented with the allocation of home tasks and a final
fading training or programmed practice. The tests used were the Anxiety Disorders Interview Schedule
(DSM IV) and the registrations designed specifically to evaluate the intensity of distress generated by worries
on the different sources of worry and other related constructs. The results show that the adolescent showed
significant change at posttest which was maintained during followup assessments. Therefore, the data
support the effectiveness of this treatment in an adolescent detected among a community setting.
Key words: adolescence, generalized anxiety disorder, cognitivebehavioral treatment
* Correspondencia: Dr. Jos Olivares Rodrguez, Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Psicologa, Universi-
dad de Murcia. Edificio Luis Vives, Campus Universitario de Espinardo, Apartado de correos 4021, 30100 Espinardo. Murcia (Espaa). Email: jorelx@um.es;
Telfono: 968363976.
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda a proyectos de investigacin I+D SEJ20040147 del Ministerio de Ciencia y Tecnologa de Espaa y a la
Beca para Formacin e Investigacin en Espaa y el Extranjero 2005/2006 de la Fundacin Cultural Privada Esteban Romero (Fundacin CAJAMURCIA)
concedida al segundo de los firmantes.
88 JOS OLIVARES R. / JOS PIQUERAS R. / ANA ISABEL ROSA A.
haba preocupado ms de lo normal por las cosas, por su valores de la lnea de base, como prerrequisito para iniciar el
salud y la de sus padres, porque pudiera pasarles algo desvanecimiento del tratamiento e iniciar el seguimiento.
malo..., pero que fue sobre todo a partir de los 12 aos,
cuando cambi de sexto curso a 1 de Educacin Secunda- Tratamiento
ria Obligatoria, cuando realmente comenz a pasarlo mal.
Desde entonces la intensidad del problema haba ido au- El tratamiento incluy una fase educativa o de explica-
mentando y ste se haba ido generalizando a ms situacio- cin y reconceptualizacin del problema, otra de entrena-
nes, a ms actividades y a ms eventos. Tanto los datos miento que se complement con la asignacin de tareas
proporcionados por las entrevistas con BEATRIZ y sus para casa que incluyeron tanto exposicin en imaginacin
padres, como los derivados de los autorregistros durante la como en vivo y una tercera de desvanecimiento del entre-
semana previa al inicio del tratamiento, nos permitieron namiento o prctica programada en la que BEATRIZ solo
formular la siguiente hiptesis funcional o relativa al man- recurra al terapeuta para resolver dudas y dar cuenta del
tenimiento del TAG: En la actualidad el trastorno de ansie- cumplimiento de las exposiciones acordadas. El terapeuta
dad generalizada que presenta BEATRIZ puede ser desen- fue el primer firmante de este trabajo, el cual cuenta con
cadenado tanto por estmulos externos (el propio instituto, elevada experiencia en el tratamiento de problemas de an-
las tareas escolares, los lugares pblicos en general, la cla- siedad en nios y adolescentes.
se, el autobs para ir al instituto, el lugar de estudio en Se utiliz un paquete de tratamiento multicomponente
casa, etc.) como internos (respuestas fisiolgicas, motoras que estuvo integrado por catorce sesiones, que se aplica-
y autoverbalizaciones) los cuales actuaran siguiendo el ron con periodicidad semanal; de los que uno se destin a
modelo bifactorial propuesto por Mowrer (1947); es decir, la explicacin de los resultados de la evaluacin y del an-
inicialmente se desencadenara la sobreactivacin psicofi- lisis funcional, diez al entrenamiento propiamente dicho
siolgica condicionada de manera automtica, la cual (sesiones 211) y tres al desvanecimiento del tratamiento
generara el estado de preocupacin desadaptativo, respon- o traspaso de responsabilidad en el control de la aplicacin
sable a su vez del intenso malestar experimentado por BEA- de lo entrenado/aprendido.
TRIZ y que sta intenta aliviar dando respuestas de escape En la primera fase, educativa y de reconceptualizacin
(no mira, se centra en sus propios pensamientos, ojea re- del problema, procedimos a dar a conocer la explicacin
vistas o algn material/documento que es irrelevante para de nuestros hallazgos en la evaluacin y las relaciones pues-
la situacin, etc.) y de evitacin (no acude a exmenes, tas de manifiesto por el anlisis funcional y lo que enten-
falta a clase, no sale a pasear, etc.) Ambos grupos de res- damos deberan de ser los objetivos a lograr mediante el
puestas estaran mantenidas por la reduccin del malestar tratamiento, as como las estrategias y tcnicas de las que
que les sigue operante y el fortalecimiento de la asocia- nos podamos valer para conseguirlos. En este contexto se
cin condicionada respondente (condicionamiento a tra- indic a los padres y a BEATRIZ que, de acuerdo a la evi-
vs tanto de los ensayos manifiestos como de los encubier- dencia emprica y experimental disponible sobre los com-
tos imgenes, autoverbalizaciones, etc.). As mismo, la ponentes de los tratamientos que cuentan con mayor aval,
evaluacin tambin puso de manifiesto que BEATRIZ fun- pareca recomendable utilizar el entrenamiento en tcnicas
damenta cada vez ms sus respuestas de escape/evitacin de relajacin, la identificacinsustitucin/generacin de
en creencias. Sus preocupaciones estaban integradas ma- alternativas frente a los pensamientos irracionales y sus
yoritariamente por pensamientos irracionales peses a que consecuencias y la combinacin de la exposicin en ima-
contaba con un buen arsenal de habilidades para afrontar ginacin con la exposicin en vivo, utilizando un procedi-
las situaciones ansigenas tanto sociales como de evalua- miento que combina la jerarquizacin en la exposicin en
cin de conocimientos, pero no los utilizaba, los inhiba. imaginacin (en situaciones seguras: casa y contexto cl-
Como consecuencia de los resultados proporcionados por nico) con el afrontamiento en vivo de situaciones similares
ambos anlisis, fijamos como objetivos teraputicos: (i) Re- (en el contexto natural: instituto, reuniones sociales for-
ducir el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condi- males e informales, etc.) (para ms informacin sobre los
cionadas hasta valores que no generen preocupacin componentes de tratamiento con mayor evidencia empri-
desadaptativa en BEATRIZ (exposicin con prevencin de ca y experimental en el tratamiento del TAG remitimos al
respuesta de escape y relajacin muscular progresiva), (ii) lector a Labrador, Echebura & Becoa, 2000; Prez
Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo) por ope- lvarez, FernndezHermida, FernndezRodrguez &
rantes positivos, (iii) Sustituir creencias y pensamientos au- Amigo, 2003 y Rosa et al., 2004). Obviamente, intentamos
tomticos desadaptativos por pensamientos racionales alter- adecuar en todo momento nuestro lenguaje y explicacio-
nativos, (iv) Eliminar la ocurrencia de respuestas de escape nes a las posibilidades de comprensin de BEATRIZ y sus
y evitacin, (v) Alcanzar cuotas de progreso informado igua- padres, al tiempo que intentbamos implicarlos en la elec-
les o superiores al 80% en el control de las variables medi- cin del tratamiento, con el fin de fomentar su adherencia/
das en el trastorno de ansiedad generalizada, respecto de los motivacin respecto de sta.
repetidas de dos ensayos de exposicin: tal como fue/tal solver las dificultades que la exposicin y enfrentamiento
como podra haber sido; tal como actu/tal como podra pudieran generar. BEATRIZ tena que llamar por telfono
haber actuado. En la siguiente sesin se sigui el mismo a su terapeuta como paso previo y era ste el que tras escu-
procedimiento, si bien ahora se le pidi que centrara la aten- charlo decida si era o no necesario concretar una cita en la
cin en el proceso interno que sigue la activacin de la Unidad de Terapia de Conducta o resultaba suficiente con
ansiedad producida por otra escena (inicialmente etiqueta- lo comentado por telfono.
da como) de ansiedad baja: respuestas psicofisiolgicas,
motoras y cognitivas. Las sesiones 7, 8 y 9 consistieron
en la introduccin de una nueva escena (inicialmente eti- Resultados
quetada como) generadora de bastante ansiedad y el entre- Los resultados que presentamos son consecuencia de
namiento en su control siguiendo los pasos de las sesiones la aplicacin del tratamiento diseado ad hoc para tratar a
5 y 6. Por ultimo, las sesiones 10 y 11 consistieron en la BEATRIZ, con la implicacin directa de sta y de sus pa-
exposicin a cuatro situaciones generadoras de respuestas dres. Para su anlisis, los datos que presentamos fueron
de ansiedad de distinta intensidad, elegidas al azar del con- calculados a partir de la media aritmtica de los autore-
junto de situaciones confeccionadas y no trabajadas en gistros realizados durante la semana de lnea de base y entre
imaginacin en el contexto clnico. las sesiones 25, 69, 1013, as como en la ltima se-
En cuanto a la fase de desvanecimiento, en la sesin mana de cada uno de los periodos de seguimiento, una vez
12 incluimos un componente de prevencin de recadas. que fueron agrupados por categoras los datos recogidos.
Este componente se inserta en el contexto de la valoracin Como se recordar, nuestra principal preocupacin fue
de los progresos alcanzados a lo largo del entrenamiento/ motivar a BEATRIZ para que comprometiera en la aplica-
tratamiento, actuando como puente entre ste y el inicio de cin de lo aprendido en las sesiones de entrenamiento. Con
la fase de desvanecimiento. La prevencin se centra en la este fin tambin procuramos implicar a los padres a fin de
circunstancia particular de BEATRIZ. Con este fin repasa- que, pese a estar motivada, pudieran realizar puntualmente
mos todos los datos y las grficas relativas a la evolucin algunas tareas especficas como coterapeutas y pudieran
de las preocupaciones comparando los datos de la lnea de registrar, por ejemplo, el tiempo que pasaba BEATRIZ en
base con las medidas intratratamiento derivadas de los casa, dado que ellos podan ser observadores privilegiados
autoregistros, el estado del logro de las conductas que para estas cuestiones. No presentamos datos de los regis-
BEATRIZ se marc como objetivo al iniciarse el tratamien- tros de stos, ya que estn en la misma lnea de los propor-
to, etc. Todo ello permiti analizar y discutir las variables cionados por BEATRIZ
que haban podido contribuir a los avances constatados.
La evolucin de la motivacin medida a travs de las
Finalmente le explicamos lo que son las recadas y cmo
expectativas de cambio puede observarse en la Figura 1.
podemos hacerles frente. Con este fin identificamos las
La Tabla 1 muestra el curso de los datos relativos a las
actividades, eventos, sensaciones y pensamientos que to-
variables relacionadas con el patrn de respuestas fisiol-
dava resultaban de alto riesgo potencial, es decir, en las
gicas y motoras condicionadas.
que o ante las que exista todava una alta probabilidad de
dar respuestas de evitacin/escape o de experimentar nive- En la Figura 2 presentamos el curso seguido por la sa-
les elevados de padecimiento, recodndole que tena que tisfaccin experimentada por BEATRIZ en la realizacin/
hacer tanto para prevenir las recadas como en caso de participacin en actividades de ocio y tiempo libre, as como
que esta se produjese; entregamos tambin a BEATRIZ una tambin los datos relativos a la frecuencia promedio de los
copia de un documento que tenemos preparado para estos pensamientos irracionales registrados por BEATRIZ
fines (Recadas? No, gracias; Olivares, GarcaLpez Los datos representados en la Figura 2 tambin infor-
y Ramos, 2000 vanse anexos en Olivares, 2005). man de lo acontecido con la ocurrencia de respuestas de
En esta misma sesin tambin dedicamos un tiempo a escape y evitacin, habida cuenta su relacin inversamente
formular los objetivos que BEATRIZ quera lograr, dife- proporcional con la realizacin de actividades de ocio y
renciamos objetivos a corto, medio y largo plazo. La evo- tiempo libre, es decir, a ms participacin en actividades
lucin del grado de cumplimiento de estos objetivos los menor evitacin y escape.
hicimos coincidir con el seguimiento a un mes de haberse En la Tabla 2 recogemos una representacin de los re-
terminado el tratamiento (corto plazo), a los tres meses (cor- sultados obtenidos relativos al curso seguido por la fre-
tomedio plazo), a los seis meses (medio plazo) y a los cuencia y la intensidad de las preocupaciones, con objeto
doce meses (largo plazo). de contrastar si las cuotas de progreso informado alcanza-
Por ltimo, la fase de desvanecimiento del programa se ban niveles iguales o superiores al 80% en el control de las
complement con tutoras semanales opcionales (sesiones variables medidas en el TAG, respecto de los valores de la
12, 13 y 14) que utilizamos para aclarar conceptos y re- lnea de base.
Figura 1. Evolucin de las expectativas de cambio respecto del tratamiento psicolgico en general, del tratamiento
psicolgico recibido y de la confianza en alcanzar, como consecuencia del tratamiento, el control de las preocupaciones
seleccionadas como objetivo.
Tabla 1. Efecto del tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en los correlatos Nerviosismo, Cansancio,
Irritabilidad, Tensin muscular y Sueo valorados por BEATRIZ con carcter general (rango: 08)
Pretes t Sesiones de Seguimiento
tratamiento (meses)
Correlatos Lnea base 5 9 13 1 3 6 12
Nerviosismo 8 6 3 1 1 0 0 0
Te sientes nervioso o tienes
problemas para relajarte?)
Cansancio 7 5 5 2 1 1 0 0
(Te cansas fcilmente?)
Concentracin1 6 4 3 2 1 0 0 0
(Tienes problemas para prestar
atencin o concentrarte?)
Irritabilidad 7 5 3 2 0 0 0 0
(Te enfadas fcilmente?)
Tensin muscular 8 6 4 2 0 1 0 0
(Te duele el cuerpo, los msculos
de las piernas, brazos o cuello?)
Sueo 8 6 3 1 0 0 0 0
(Tienes problemas para conciliar el
sueo o te despiertas con facilidad
durante el sueo?)
1 Valoracin invertida
Figura 2. Evolucin del promedio1 del grado de satisfaccin experimentado durante la realizacin o participacin en
actividades de ocio y tiempo libre y de la frecuencia de los pensamientos irracionales registrados en el Registro
actividades de Ocio y Tiempo Libre (Olivares & Ramos, 2000).
1 Se calcul la media aritmtica de los grados de satisfaccin y la frecuencia registrados en la semana de lnea de base y entre las sesiones 15, 59, 9
13, as como en la ltima semana de cada uno de los periodos de seguimiento.
Tabla 2. Evolucin del promedio1 de la frecuencia e intensidad de las preocupaciones, as como del grado de autocontrol
sobre ellas y de su interferencia en la vida cotidiana de BEATRIZ
Pretest Sesiones de tratamiento Seguimiento (meses)
Fuentes de Lnea base 5 9 13 1 3 6 12
preocupacin
8 7 3 1 1 0 1 0 Intensidad
Instituto 235 187 69 13 5 1 2 0 Frecuencia
1 3 5 7 7 8 8 8 Autocontrol
Labrador, F. J., Echebura, E. & Becoa, E. (2000), Gua para la elec- Olivares, J., Rosa, A. I. & GarcaLpez, L. J. (2006). Tratamiento de un
cin de tratamientos psicolgicos eficaces. Hacia una nueva psicolo- adolescente con trastorno de ansiedad generalizada. En: Mndez, F.
ga clnica. Madrid: Dykinson X., Espada, J. P. & M. Orgils (Coords.), Terapia psicolgica con ni-
Lega, L.I., Caballo, V.E. & Ellis, A. (1997). Teora y prctica de la tera- os y adolescentes. Casos clnicos (105130). Madrid: Pirmide.
pia racional emotivoconductual. Madrid: Siglo XXI. Ollendick, T. H. & King, N. J. (1994). Diagnosis, assessment and treatment
Leger, E.M., Ladouceur, R., Dugas, M.J. & Freeston, M.H. (2003). of internalising problems in children: the role of longitudinal data.
CognitiveBehavioral Treatment of Generalized Anxiety Disorder Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 918927.
Among Adolescents: A Case Series. Journal of the American Academy Orgils, M., Mndez, F.X., Rosa, A.I. & Ingls, C.J. (2003). La terapia
of Child y Adolescent Psychiatry, 42, 327330. cognitivoconductual en problemas de ansiedad generalizada y ansie-
Meichenbaum, D. (1977). Cognitivebehavior modification: An integrative dad por separacin: Un anlisis de su eficacia. Anales de Psicologa,
approach. Nueva York: Plenum Press. 19, 193204
Mendlowitz, S., Manassis, K., Bradley, S., Scapillato, D., Miezitis, S. & Prezlvarez, M., FernndezHermida, J. R., Fernndez Rodrguez, C.
Shaw, C. (1999). Cognitivebehavioral group treatments in childhood & Amigo, I. (Coords.) (2003). Gua de tratamientos psicolgicos efi-
anxiety disorders: The role of parental involvement. Journal of the caces (vol. I, Adultos; vol. II, Psicologa de la Salud y vol. III. Infancia
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 12231229 y Adolescencia) Madrid: Pirmide
Mowrer, D.H. (1947). On the dual nature of learning: A reinterpretation Rapee, R., Barrett, P.M., Dadds, M.R. & Evans, L. (1994). Reliability of
of conditioning and problem solving. Harvard Educational Review, the DSMIIIR childhood anxiety disorders using structured interview:
17, 102148 interrater and parentchild agreement. Journal of the American Academy
Olivares, J. (dir. y coord.) (2005). Programa IAFS. Protocolo para el of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 984992.
tratamiento de la fobia social en la adolescencia. Madrid: Pirmide Rosa, A. I., Olivares, J. & Mndez, F. X. (2004). Introduccin a las tcni-
Olivares, J., GarcaLpez, L. J. & Ramos, V. (2000). Recadas? No, cas de intervencin y tratamiento psicolgico Madrid: Pirmide
gracias. Anexos al Programa IAFS. En: Olivares, J. (dir. y coord.) Scapillato, D. & Mendlowitz, S.L. (1993). The Coping Bear Workbook.
(2005). Programa IAFS. Protocolo para el tratamiento de la fobia so- Manuscrito no publicado. Canad.
cial en la adolescencia. Madrid: Pirmide. Silverman, W. K. & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview
Olivares, J., Mndez, F. X. & Lozano, M. (1998). En: Olivares, J. & Schedule for DSMIV. Child versin (ADISIVC). New York:
Mndez, F. X. (Coords.). Tcnicas de modificacin de conducta (pp. Graywind Publications Incorporated
443478). Madrid: Biblioteca Nueva Suinn, R. M. (1993). Entrenamiento en manejo de ansiedad. Bilbao:
Olivares, J., Piqueras, J. A. & GarcaLpez, L. J. (2003). Registro de la Descle de Brouver (Original publicado en 1990) M.
Exposicin a Fuentes Generadoras de Preocupacin Desadaptativa. Suinn, R. M. & Richardson, F. (1971). Anxiety management training: A
Unidad de Terapia de Conducta. Servicio de Psicologa Aplicada. Uni- non specific behavior therapy program for anxiety control. Behavior
versidad de Murcia. Therapy, 2, 498503
Olivares & Ramos (2000). Registro de Actividades de Tiempo libre. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
Anexos al Programa IAFS, en J. Olivares (dir. y coord.) (2005). Pro- (1995). Training and dissemination of empiricallyvalidated
grama IAFS. Protocolo para el tratamiento de la fobia social en la psychosocial treatments: Report and recommendations. The Clinical
adolescencia. Madrid: Pirmide. Psychologist, 48, 323.
Olivares, J., Ramos, V. & Piqueras, J. A. (2002). Escala de Expectativas
de Cambio. Anexos al programa IAFS. En: Olivares, J. (dir. y coord.)
(2005) Programa IAFS. Madrid: Pirmide.