Rev Clin Esp.

2015;215(9):505---514

Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce

ARTCULO ESPECIAL

Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y

obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS,
SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC
R. Gmez Huelgas a, , F. Gmez Peralta b , L. Carrillo Fernndez c , E. Galve d ,
F.F. Casanueva e , M. Puig Domingo f , J.J. Mediavilla Bravo g , D. Orozco Beltrn h ,
J. Ena Munoz a , E. Menndez Torre b , S. Artola Menendez c , P. Mazn Ramos d ,
S. Monereo Megas e , A. Caixas Pedrgos f , F. Lpez Simarro g y F. lvarez Guisasola h , en
nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso Hacia un manejo integral
del paciente con diabetes y obesidad

a
Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Espana
b
Sociedad Espanola de Diabetes (SED), Espana
c
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud (redGDPS), Espana
d
Sociedad Espanola de Cardiologa (SEC), Espana
e
Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Espana
f
Sociedad Espanola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN), Espana
g
Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), Espana
h
Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Espana

Recibido el 17 de junio de 2015; aceptado el 6 de julio de 2015

Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La obesidad y el sobrepeso constituyen la principal causa modicable de diabetes
Obesidad; tipo 2 (DM2). En el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2 se debe establecer el grado
Sobrepeso; de obesidad segn el ndice de masa corporal y, en los pacientes con sobrepeso, determinar el
Diabetes; permetro de la cintura. El adecuado tratamiento de la DM2 requiere un abordaje simultneo del
Posicionamiento; sobrepeso/obesidad y el resto de factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensin, la dis-
Consenso lipemia o el tabaquismo. Las intervenciones no farmacolgicas (dieta, ejercicio) con benecio
demostrado en la prevencin y tratamiento del paciente con DM2 y sobrepeso/obesidad deben
seguir un enfoque individualizado y multidisciplinario, con programas estructurados dotados
de recursos especcos. La ganancia de peso asociada al tratamiento antidiabtico puede di-
cultar el control glucmico, comprometer la adherencia al tratamiento, empeorar el perl de
riesgo vascular de los pacientes y limitar los benecios cardiovasculares del tratamiento. Por

Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Espanola de Diabetes (SED), Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin

Primaria de la Salud (redGDPS), Sociedad Espanola de Cardiologa (SEC), Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), Sociedad
Espanola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN), Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Espanola de
Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC).
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: ricardogomezhuelgas@hotmail.com (R. Gmez Huelgas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.07.003
0014-2565/ 2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
506 R. Gmez Huelgas et al.

ello, es importante evitarla; una medida que resulta coste-efectiva. Los frmacos antidiab-
ticos con benecios sobre el peso corporal tambin han demostrado su benecio en pacientes
con un ndice de masa corporal < 30 kg/m2 . Globalmente, el tratamiento del paciente con DM2
y obesidad depender tanto del grado de obesidad como de la comorbilidad asociada. Los ensa-
yos clnicos de intervencin en DM2 deben contemplar objetivos combinados que incluyan no
solo el control glucmico, sino otras variables como el riesgo de hipoglucemia y el efecto del
tratamiento sobre el peso corporal.
2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y
Obesity; SEMFYC
Excess weight;
Abstract Obesity and excess weight are the main preventable causes of type 2 diabetes (DM2).
Diabetes;
When diagnosing type 2 diabetes, clinicians should establish the degree of obesity according to
Positioning;
the body mass index (BMI) and, for patients with excess weight, measure the waist circumfe-
Consensus
rence. The proper treatment of DM2 requires a simultaneous approach to excess weight/obesity
and the other cardiovascular risk factors, such as hypertension, dyslipidaemia and smoking.
Nondrug interventions (e.g., diet and exercise) have proven benets in preventing and treating
patients with DM2 and excess weight/obesity and should follow an individual and multidis-
ciplinary approach, with structured programs equipped with specic resources. Weight gain
associated with antidiabetic treatment can hinder glycaemic control, compromise treatment
adherence, worsen the vascular risk prole and limit the cardiovascular benets of treatment.
Therefore, it is signicant to avoid weight gain, a measure that can be cost-effective. Anti-
diabetic drugs with benets in body weight have also demonstrated their benet in patients
with BMIs < 30. In general, the treatment of patients with DM2 and obesity will depend both on
the degree of obesity and the associated comorbidity. Clinical trials on DM2 intervention should
consider combined objectives that include not only glycaemic control but also other variables
such as the risk of hypoglycaemia and the effect of treatment on body weight.
2015 Elsevier Espana, S.L.U. and Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

La obesidad y la diabetes tienen carcter de epidemia La obesidad y el sobrepeso constituyen el

mundial y constituyen un problema de salud pblica de pri-
mera magnitud. La estrecha relacin entre la obesidad y la
diabetes y sus complicaciones est bien demostrada, y tiene
claras implicaciones en el tratamiento de estos pacientes.
Este posicionamiento de la Sociedad Espanola de Medicina
Interna (SEMI), la Sociedad Espanola de Diabetes (SED), la
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Pri-
maria (redGEDAPS), la Sociedad Espanola de Cardiologa
(SEC), la Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO), la Sociedad Espanola de Endocrinologa y Nutricin
(SEEN), la Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Prima-
ria (SEMERGEN) y la Sociedad Espanola de Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFYC), pretende revisar de forma sucinta
los aspectos clave de esta relacin y hacer recomendacio-
nes concretas para los profesionales sanitarios implicados en
la actuacin diagnstica y teraputica ante el paciente con
diabetes y obesidad. El documento no pretende reemplazar
a las guas de prctica clnica nacionales o internacionales
sobre el tratamiento del paciente con diabetes; al contrario,
se nutre de estas guas y se espera que pueda, de alguna
manera, complementarlas o al menos reforzarlas en este
aspecto concreto de la enfermedad.
principal factor de riesgo modicable de
diabetes tipo 2
La prevalencia de obesidad y sobrepeso est en constante
crecimiento. Se ha estimado un aumento medio del ndice
de masa corporal (IMC) de 0,4 kg/m2 por dcada en los lti-
mos 30 anos1 . En el mundo, de acuerdo al Global Burden
of Disease Study, la proporcin de adultos con un IMC de
25 kg/m2 o ms ha aumentado entre 1980 y 2013 del 29 al
37% en varones, y del 30 al 38% en mujeres2 . En Espana, la
prevalencia de obesidad en poblacin adulta es del 23% (24
en varones y 21% en mujeres), a la que habra que anadir
una prevalencia de sobrepeso del 39% (46 en varones y 33%
en mujeres)3 , lo que nos sita entre los pases de Europa
con cifras ms elevadas de obesidad y sobrepeso4 . A esta ya
de por s preocupante situacin, hay que anadir el hecho de
que cuatro de cada diez jvenes espanoles de entre 8 y 17
anos presenta obesidad o sobrepeso5 .
Adems de contribuir de forma importante a la carga
de enfermedad coronaria y de algunos tumores, la obesi-
dad y el sobrepeso son responsables del 44% de la carga de
Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad
diabetes6 , constituyendo, por tanto, el principal factor de
riesgo modicable de esta enfermedad. Los programas des-
tinados a la reduccin del sobrepeso o la obesidad, como el
Diabetes Prevention Program Study o el Diabetes in Europe -
Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional
Intervention, han demostrado que la reduccin del peso con
modicaciones del estilo de vida se asocia a una reduccin
marcada del desarrollo de diabetes7,8 , incluso superior a la
obtenida con medidas farmacolgicas7 . Segn los resultados
del estudio Di@betes9 , la prevalencia de obesidad y de obe-
sidad abdominal en los espanoles con diabetes conocida es
del 50 y 68%, respectivamente.
En el momento del diagnstico de la diabetes
tipo 2 se debe establecer el grado de obesidad
segn el IMC y, en los pacientes con sobrepeso,
determinar el permetro de la cintura
El impacto de la obesidad en la evolucin de la diabetes
ha sido ampliamente documentado; de ah la importancia
de su evaluacin en todos los pacientes diabticos tanto en
el momento del diagnstico como durante su seguimiento.
Dentro de las herramientas de las que disponemos en la prc-
tica clnica diaria para evaluar el estado ponderal, el IMC es
el ms utilizado, siendo indicativos de sobrepeso los valores
superiores a 25 kg/m2 y de obesidad los valores superiores a
30 kg/m2 .
Sin embargo, el IMC infravalora la prevalencia de sobre-
peso y obesidad cuando se estima la adiposidad corporal
total10 . El aumento de la grasa intraabdominal o visceral
se relaciona mejor con el desarrollo de diabetes y de otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular11,12 .
El permetro de la cintura es una medida sencilla que pre-
dice la grasa visceral as como sus cambios con la prdida de
peso. Se ha demostrado que es un marcador independiente
del IMC y de otros factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares11 ;
adems, se ha visto que esta asociacin es ms precisa
que con el ndice cintura/cadera13 . Esta relacin entre el
permetro de cintura (y, por consiguiente, la adiposidad
intraabdominal o visceral) y el desarrollo de comorbilida-
des se ha observado incluso en pacientes no obesos, lo que
refuerza la importancia de su medicin en la prctica cl-
nica diaria en pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad
a la hora de implantar las estrategias teraputicas nece-
sarias para lograr benecios sobre el control metablico y
cardiovascular.
El adecuado tratamiento de la diabetes tipo 2
requiere un abordaje simultneo del
sobrepeso/obesidad y el resto de factores de
riesgo vascular
En todos los pacientes con sobrepeso/obesidad que padecen
o estn en riesgo de padecer DM2, la Asociacin Americana
de Diabetes recomienda una dieta saludable con disminucin
del aporte energtico para reducir el peso14 .
Los benecios de la prdida de peso en pacientes con
DM2 son mltiples. La modicacin del estilo de vida debe
ser la base del tratamiento de la DM2, siendo importante
507
aconsejar a los pacientes cmo conseguir objetivos realistas
de prdida de peso, evitando crear expectativas irreales que
generen ansiedad y frustracin.
En personas con sobrepeso/obesidad y diabetes, espe-
cialmente en aquellos de reciente diagnstico, una prdida
de peso, aunque sea discreta, disminuye la resistencia a
la insulina y facilita el control glucmico15 . Prdidas de
peso importantes, como las que se asocian a la ciruga
metablica, pueden conseguir remisin de la DM216 . Ade-
ms, la prdida de peso puede proporcionar otros benecios
clnicos como la mejora de los factores de riesgo car-
diovascular (p. ej., dislipemia, hipertensin arterial), y el
retraso en la necesidad de instaurar tratamiento con frma-
cos hipoglucemiantes15,17,18 . Este es un aspecto importante,
dado que los pacientes con diabetes presentan con frecuen-
cia otros factores de riesgo cardiovascular, y estos, a su vez,
son un factor de riesgo para el desarrollo o progresin de
las complicaciones micro- y macrovasculares de la diabe-
tes. Respecto a la hipertensin arterial, desde la publicacin
del estudio UKPDS se sabe que el riesgo de complicaciones
vasculares en las personas con diabetes est fuertemente
asociado con el aumento de la presin arterial sistlica, y
que el control estricto de la presin arterial en pacientes
con diabetes se asocia a una disminucin signicativa de
la mortalidad y de las complicaciones relacionadas con la
diabetes19---21 .
En relacin a la dislipemia en pacientes con diabetes,
estn bien demostrados los efectos beneciosos de los hipo-
lipemiantes, en especial las estatinas, en la disminucin
del colesterol LDL y la consiguiente reduccin de eventos
cardiovasculares22---25 .
Por otra parte, la prevalencia de tabaquismo, uno de
los factores de riesgo cardiovascular ms importante, es
alta en los pacientes con diabetes9 . Sus efectos sobre la
pared arterial, disminucin de HDL-C, aumento de la agre-
gacin plaquetaria e hipoxia tisular contribuyen de forma
importante a la enfermedad aterosclertica. Todos los
pacientes con diabetes deben ser informados sobre los efec-
tos perjudiciales del tabaquismo y recibir consejo activo
sobre el abandono del hbito tabquico.
Globalmente, el estudio STENO y otros estudios posterio-
res han puesto de maniesto que en pacientes con DM2 de
alto riesgo vascular, los mayores benecios se consiguen con
una intervencin mltiple sobre todos los factores de riesgo
cardiovascular26,27 .
Las intervenciones no farmacolgicas (dieta,
ejercicio) con benecio demostrado en la
prevencin y tratamiento del paciente con
diabetes tipo 2 y sobrepeso/obesidad
requieren un abordaje individualizado y
multidisciplinario con programas
estructurados dotados de recursos especcos
Las guas de tratamiento y prevencin de la DM2 reco-
miendan unnimemente las modicaciones del estilo de
vida como el primer paso obligado en el tratamiento de
la enfermedad14,28---31 . Sin embargo, la evidencia cient-
ca que soporta el manejo nutricional y la prctica de
ejercicio fsico en la prevencin y tratamiento de la DM2
508
muestra que las intervenciones ecaces son las que se inte-
gran en programas estructurados, no siendo suciente el
simple consejo mdico32,33 . Un reciente metaanlisis ha
evaluado los resultados de 20 estudios aleatorizados, pros-
pectivos, de intervencin con medidas de estilo de vida
mediante programas de educacin y seguimiento estructura-
dos desarrollados por personal especializado, en pacientes
con riesgo de desarrollar DM2 o con DM234 . Este estudio
ha conrmado la efectividad de un abordaje integral
con modicaciones del estilo de vida en la reduccin
de la incidencia de DM2 en pacientes de alto riesgo,
aunque en pacientes con DM2 no pudo demostrar una
reduccin en la mortalidad cardiovascular o por cualquier
causa.
Uno de los estudios ms ambiciosos llevados a cabo con
el objetivo de probar la ecacia de las modicaciones del
estilo de vida en la reduccin del riesgo cardiovascular en
pacientes con DM2 (la causa ms frecuente de mortalidad
en este grupo) fue el Look Ahead15 . Este fue un ensayo cl-
nico aleatorizado, nanciado por el Instituto Nacional de
Salud de Estados Unidos, disenado para examinar los efec-
tos sobre la salud a largo plazo de la prdida de peso en
individuos con DM2 y sobrepeso/obesidad, tras una interven-
cin estructurada que inclua dieta, aumento de la actividad
fsica e intervencin conductual. El estudio se detuvo pre-
cozmente tras un anlisis intermedio en el que se comprob
que no se haba reducido la incidencia de eventos cardiovas-
culares durante un seguimiento promedio de 9,6 anos en el
grupo intensivo de modicacin del estilo de vida en relacin
con el grupo control15 . La prdida de peso fue mayor en el
grupo de intervencin que en el grupo control durante todo
el estudio (8,6 frente al 0,7% en un ano; 6 frente al 3,5%
al nal del estudio). La intervencin intensiva sobre el
estilo de vida tambin produjo mayores reducciones en la
hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) (-0,6% el primer ano
y -0,22% los 10 anos siguientes, p < 0,001), en la condicin
fsica y en todos los factores de riesgo cardiovascular, con
excepcin de los niveles de colesterol LDL.
El estudio Look Ahead, a pesar de los resultados no con-
cluyentes de su objetivo principal de reduccin del riesgo
cardiovascular, s ha mostrado varias consecuencias impor-
tantes en relacin a la obesidad y problemas asociados35 :
Se puede mantener una prdida signicativa de peso a
largo plazo. As, un 50% de los participantes de la inter-
vencin intensiva haba mantenido una prdida de peso
del 5% en el ano 8, y el 27% ms del 10%.
La prdida de peso fue comparable independientemente
del sexo y del grupo racial o tnico.
Las personas que usaban insulina eran capaces de perder
peso, con prdidas ponderales que no fueron signicati-
vamente diferentes de las que no la utilizaban.
La intervencin fue beneciosa en diferentes grados de
obesidad y sobrepeso.
Los participantes de mayor edad (66-76 anos de edad)
tuvieron la mayor prdida de peso y adherencia al pro-
grama.
Adems de la reduccin ponderal, la intervencin inten-
siva con modicacin del estilo de vida increment la
posibilidad de conseguir una remisin de la DM2, mejor
los ndices de sndrome de apnea obstructiva del sueno, y
R. Gmez Huelgas et al.
redujo la limitacin de la movilidad, los sntomas depre-
sivos, la disfuncin erctil y la incontinencia urinaria.
Esta intervencin redujo costes mdicos, incluidos los
correspondientes a hospitalizacin y medicacin.
Se acepta de forma generalizada que las modicaciones
del estilo de vida deben formar parte de cualquier trata-
miento individualizado de la DM2, y que estas deben ser
reforzadas regularmente14,28---31 . Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que para que la intervencin sea efectiva debe
dotarse de recursos profesionales y econmicos sucientes
e integrarse en un programa de intervencin estructurado.
La ganancia de peso iatrognica asociada al
tratamiento antidiabtico puede dicultar el
control glucmico y comprometer la
adherencia al tratamiento
Los datos epidemiolgicos y procedentes de estudios clnicos
han conrmado que los pacientes con DM2, en su conjunto,
aumentan su peso, a pesar de que su tratamiento incluya una
modicacin del estilo de vida. La ganancia de peso, ade-
ms de limitar la adherencia del paciente al tratamiento,
supone una clara barrera para conseguir su efectividad. Mor-
gan et al., utilizando datos obtenidos en 350 centros de
atencin primaria del Reino Unido, correspondientes a 10
millones de pacientes, de los cuales 184.474 presentaban
DM2, evaluaron la tendencia en la evolucin del peso de
1995 a 2010, encontrado que tanto los casos de diabetes ya
existentes como los incidentes mostraban globalmente un
aumento de peso a lo largo del tiempo36 . Cuando los autores
de ese trabajo desglosan la evolucin ponderal dependiendo
del tratamiento empleado se hacen evidentes las diferencias
entre ellos: el uso de insulina se asoci con un incremento
de hasta 6 kg de peso en 2 anos, mientras que el tratamiento
que incluy un agonista de los GLP1 (glucagn like peptide
1) redujo el peso hasta en 8,7 kg. En este mismo periodo
de 2 anos, sin embargo, la HbA1c no mejor en los pacien-
tes tratados con insulina (8,3%). En esta misma lnea, varios
estudios observacionales han podido correlacionar evoluti-
vamente el aumento de peso con un peor control glucmico
en la DM237 .
La posibilidad real de optimizar el tratamiento de la
DM2 se encuentra limitada por factores dependientes del
paciente, tanto psicolgicos como culturales. Uno de ellos
es la falta de adhesin al tratamiento. Entre sus posibles
causas est el aumento de peso38 . Una revisin sistem-
tica ha analizado los determinantes de las preferencias de
los pacientes por las distintas medicaciones no insulnicas39 ,
concluyendo que el mantenimiento/reduccin de peso junto
con el control glucmico son los atributos que condicionan
ms las preferencias de los pacientes a la hora de valorar el
tratamiento.
Por tanto, la ganancia de peso asociada al tratamiento
antidiabtico representa una barrera para conseguir una
adecuada adherencia y alcanzar los objetivos de control glu-
cmico. La incorporacin reciente de nuevos tratamientos,
como los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4),
agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores del cotrans-
portador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2),
Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad
con efectos neutros o reductores del peso corporal, puede
contribuir a minimizar estas limitaciones.
La ganancia de peso iatrognica asociada al
tratamiento antidiabtico empeora el perl de
riesgo vascular de los pacientes y puede
limitar los benecios cardiovasculares
Varios frmacos hipoglucemiantes tienen como efecto
secundario cambios en el peso corporal (tabla 1). La insu-
lina incrementa el peso entre 1,8 y 6,6 kg, las sulfonilureas
entre -0,3 y 4,0 kg, y las tiazolidinedionas entre 0,18 y 1,5
kg40 . Por el contrario, otros frmacos son prcticamente
neutros, como los IDPP-4 (-0,7 a +0,6 kg, dependiendo del
frmaco)41,42 , o incluso hacen perder peso43 como la met-
formina (-2 kg en comparacin con placebo)44 , los agonistas
del GLP-1 (-2,9 kg comparado con placebo, antidiabticos
orales o insulina)45 o los inhibidores del SLGT2 (-1,8 a -2,3 kg
en comparacin con placebo)46 .
Si un frmaco eleva la concentracin de insulina con inde-
pendencia de los niveles de glucosa en sangre (ocurre con
sulfonilureas, glinidas y, por supuesto, con insulina), existe
el riesgo tanto de hipoglucemia como de aumento de peso47 ,
en ambos casos por un mecanismo de sobreinsulinizacin.
Las terapias basadas en incretinas no conllevan ese riesgo,
puesto que aumentan la secrecin de insulina solo cuando la
concentracin de glucemia es alta y la disminuyen cuando
la glucemia es baja. Por otro lado, los inhibidores del SGLT2
provocan prdida de peso por la prdida calrica asociada a
la glucosuria.
A largo plazo, el aumento de peso puede ser un
inconveniente para lograr benecios en la morbimortali-
dad cardiovascular y puede incluso empeorar el curso de
la diabetes en general48 , aunque este ltimo aspecto no
se ha podido probar formalmente. De hecho, algunos de
los frmacos que aumentan el peso se han asociado a
un peor pronstico cardiovascular; es el caso de muchas
sulfonilureas en comparacin con metformina49 , y de la
rosiglitazona50 , mientras que con la insulina los resultados
no son consistentes51 . La intensicacin del tratamiento en
pacientes con DM2 se ha asociado con aumento de peso.
El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Dia-
betes fue interrumpido precozmente por un aumento de
riesgo de mortalidad con el tratamiento intensivo52 . El incre-
mento de peso y de la frecuencia de hipoglucemias son los
dos factores que se han relacionado fundamentalmente con
este resultado53 . El anlisis de los factores asociados con el
aumento de peso en este estudio muestra importantes dife-
rencias segn los tratamientos empleados: los pacientes en
tratamiento intensivo que no usaron insulina ni tiazolidine-
dionas redujeron su peso 2,9 kg; sin embargo, los pacientes
Tabla 1 Clasicacin de frmacos antidiabticos por sus efectos sobre el peso corporal
Aumentan peso Neutros
Insulina Metformina
Sulfonilureas/glinidas Acarbosa
Tiazolidinedionas Inhibidores de la DPP-4
DPP-4: dipeptidildipeptidasa 4; GLP1: pptido similar a glucagn tipo 1; SGLT2 cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo.
509
en este mismo grupo que usaron ambos tratamientos lo
aumentaron entre 4,6 y 5,3 kg54 .
Evitar la ganancia de peso asociado al
tratamiento antidiabtico es coste-efectivo
Las modicaciones en el estilo de vida, con un ade-
cuado programa que incluya dieta y ejercicio fsico junto a
apoyo psicolgico, constituyen la estrategia teraputica ms
costo-efectiva para la prevencin de la DM27,55 . La prdida
de peso fue el efecto ms destacable en los ensayos clnicos
realizados con intervencin en el estilo de vida o con fr-
macos para prevenir o retrasar la aparicin de diabetes7,56 .
Estudios realizados con bases de datos administrativas mues-
tran que la reduccin del peso en pacientes con DM2 se
asocia con una reduccin de los costes relacionados con
la diabetes57,58 , especialmente en pacientes obesos57 . En
nuestro medio, en un estudio observacional retrospectivo
realizado en 738 pacientes con DM2 durante 12 meses de
seguimiento, se encontr que aquellos pacientes con una
disminucin de un punto en el IMC mostraban un benecio
en trminos de reduccin de los costes sanitarios de un 9,4%
si eran obesos y del 2,7% si no lo eran59 .
El frmaco ms coste-efectivo y recomendado en todas
las guas como primera opcin teraputica para el trata-
miento de la DM2 es la metformina, que posee un buen
perl sobre el peso corporal (disminucin ponderal o efecto
neutro)44,60 . Para la eleccin del segundo frmaco, la clave
es la individualizacin, y uno de los factores a tener
en cuenta es el efecto sobre el peso que, como ya se
ha comentado, es diferente para las distintas opciones
teraputicas61,62 . Los anlisis utilizando modelos farma-
coeconmicos muestran que los anlogos del GLP-1 son
coste-efectivos frente a otras intervenciones habituales en
pacientes con DM263,64 .
Por otra parte, los costes de la diabetes son muy elevados
(aproximadamente un 11% del gasto sanitario mundial)65 ,
y se ha estimado que los derivados del tratamiento de
las complicaciones suponen ms del 50% del coste total66 .
Aunque se ha demostrado una reduccin de las compli-
caciones microvasculares con la reduccin de la HbA1c
asociada a cualquier frmaco hipoglucemiante, los bene-
cios cardiovasculares del tratamiento antidiabtico solo se
han corroborado parcialmente en el caso de la metformina.
Respecto al tratamiento basado en incretinas (IDPP-4 y an-
logos del GLP1) y en los nuevos frmacos glucosricos, no
se han podido demostrar benecios desde el punto de vista
cardiovascular; adems, al ser frmacos de reciente apari-
cin en el mercado, no se conoce bien su seguridad a largo
plazo y tienen un coste elevado.
Disminuyen peso
Anlogos del GLP-1
Inhibidores del SLGT2
510
Los frmacos antidiabticos con benecios
sobre el peso corporal tambin han
demostrado su benecio en pacientes con
IMC < 30 kg/m2
La denicin de obesidad y sus distintos grados de gravedad
se basan en un parmetro altamente impreciso y arbitrario
como es el IMC. Hoy sabemos que los sujetos con IMC < 30
Kg/m2 pero con obesidad abdominal presentan un grado
de comorbilidades elevado y merecedor de tratamiento
para revertir dicha situacin10,67 . Estos sujetos presentan un
exceso de grasa omental y visceral, siendo muy relevante
la coexistencia de esteatosis heptica, fuente de muchos
de los procesos patognicos de la DM2. El tratamiento de
la propia esteatosis heptica debera ser abordado espe-
ccamente mediante frmacos ecaces para obtener su
mejora o su reversin. Ello comportara un potencial bene-
cio vascular, dado que existe una fuerte correlacin de
la esteatosis heptica y la magnitud cuanticada de la
grasa omental con diversos marcadores de enfermedad
vascular subclnica, como el grosor de la ntima/media caro-
tdea y el nmero y tipo de placas en dicho territorio
arterial.
Tanto los agonistas del receptor de GLP-1 como los
inhibidores del SGLT2 pueden presentar, adems, efectos
pleiotrpicos de elevado inters en pacientes con DM2
(efectos nefroprotectores, sobre la funcin cardiovascu-
lar, sobre la esteatosis heptica y neuroprotectores), que
estn siendo objeto de investigaciones especcas68---71 . Por
tanto, la correccin de una situacin de sobrepeso, cuando
no se consigue con dieta y ejercicio, puede lograrse con
los citados frmacos, lo que redundara en benecios car-
diometablicos asociados a la reduccin de la adiposidad
corporal72 .
Los ensayos clnicos de intervencin en
diabetes tipo 2 deben contemplar objetivos
combinados que incluyan no solo el control
glucmico, sino otras variables, como el riesgo
de hipoglucemia y el efecto del tratamiento
sobre el peso corporal
El concepto de terapia personalizada de la DM2 implica un
enfoque de la toma de decisiones clnicas que se aplica a
cada paciente y tiene en cuenta como requisito previo el
fenotipo de la persona con diabetes, as como sus circunstan-
cias personales. Su objetivo nal es optimizar la respuesta
teraputica, y mejorar la tolerabilidad y el cumplimiento.
En consonancia con esta terapia personalizada, antes de
elegir un frmaco deberemos valorar diversos aspectos rela-
cionados con el mismo, como son14,28,73,74 : su actuacin sobre
las alteraciones siopatolgicas que producen la hipergluce-
mia, la evidencia existente sobre su capacidad para reducir
las complicaciones macro- y microvasculares, la potencia
para reducir la HbA1c, el impacto preferente sobre la glu-
cemia basal o prandial, las complicaciones o enfermedades
asociadas, el riesgo de inducir hipoglucemias, su inuen-
cia sobre el peso y otras alteraciones metablicas, el riesgo
de otros efectos adversos relacionados con el frmaco, su
tolerancia y su coste.
R. Gmez Huelgas et al.
La aparicin de hipoglucemia inducida por frmacos es
uno de los principales factores limitantes para la obtencin
de un adecuado control metablico de la DM2. La hipo-
glucemia est asociada con un exceso de morbimortalidad,
incluyendo la cardiovascular, incrementa el coste asociado
al cuidado de la DM y conlleva una prdida de productividad
de los pacientes afectados75---79 . Adems, la hipoglucemia se
asocia a un mayor riesgo de fracturas80,81 y a la aparicin de
deterioro cognitivo82---84 .
Por todo ello, los ensayos clnicos de intervenciones sobre
la diabetes, adems de evaluar los efectos sobre el control
glucmico, deben considerar el impacto que tienen sobre
otras variables relevantes, como la frecuencia de hipogluce-
mias, el efecto sobre el peso, y, por supuesto, los resultados
cardiovasculares.
El tratamiento del paciente con diabetes tipo
2 y obesidad depender tanto del grado de
obesidad como de la comorbilidad asociada
Las guas de tratamiento de la diabetes, tanto las elaboradas
por especialistas28 como por mdicos de atencin primaria85 ,
establecen el peso como una de las variables diferenciadoras
en la decisin teraputica. Adems de la obesidad, tam-
bin establecen como factores condicionantes de la decisin
teraputica la funcin renal alterada, la edad, la presencia
de fragilidad y las contraindicaciones del frmaco.
El tratamiento deber ajustarse en funcin del obje-
tivo de control glucmico individualizado (consensuado)
para cada paciente. En los pacientes con comorbilidad,
edad avanzada (> 75 anos) o larga evolucin de la diabe-
tes (> 10 anos), debe evitarse plantear objetivos de HbA1c
muy estrictos, ya que se puede aumentar la mortalidad
cardiovascular86 .
Con los frmacos antidiabticos que reducen peso se ha
observado un benecio adicional sobre la presin arterial.
En el caso de los agonistas del GLP1 se observ una reduccin
de la presin arterial sistlica de 2,22 mmHg (intervalo de
conanza [IC] 95%, 2,97-1,47)87 y en el de los inhibidores
del SGLT2 de -4,45 mmHg (IC 95%, -5,73-3,18)88 . Adems, son
frmacos que por su mecanismo de accin tienen un riesgo
reducido de hipoglucemia.
Por ltimo, sabemos que el aumento de peso tiene un
efecto negativo sobre la adherencia89 , y que esta aumenta
cuando el paciente diabtico participa en la toma de deci-
siones, tal como recomiendan las recientes estrategias de
abordaje de la cronicidad90,91 . Varios estudios que han valo-
rado la opinin del paciente muestran que el aumento de
peso y las hipoglucemias son, junto el control glucmico,
factores de gran relevancia en las preferencias por un tra-
tamiento antidiabtico92,93 .
En resumen, la obesidad es un factor que se asocia fre-
cuentemente a la diabetes. Si bien los primeros frmacos
empleados para el tratamiento de la diabetes (insulinas, sul-
fonilureas, glinidas, glitazonas) producan aumento de peso
y riesgo de hipoglucemias, la innovacin en diabetes ha apor-
tado nuevos frmacos que permiten mejorar el efecto sobre
el peso, con un riesgo reducido de hipoglucemias.
Por ello, en la decisin teraputica en el paciente con
diabetes y obesidad deben valorarse tras el inicio del tra-
tamiento con metformina, la utilidad tanto de los frmacos
Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad 511

HbA1C 6,5-9% e IMC 30 HbA1C > 9% e IMC 30

Paso 1
Asintomtico Hiperglucemia sintomtica

MEV + metformina Insulina basal

HbA1c > objectivo individualizado + metformina
en 3 meses Aadir

AR GLP-1 Reevaluacin tras

insulinizacin transitoria
I SGLT-2
Paso 2

I DPP-4
HbA1c > objectivo individualizado
o prdida de peso < 3% OTRO
en 3 meses
Aadir

Metformina Metformina Ciruga baritrica s:

I SGLT-2 AR GLP-1 IMC 35 y
I DPP-4 I SGLT-2 no contraindicaciones
Paso 3

Considerar insulina basal s HbA1c >1% de objectivo

Considerar: DMBC, orlistat

Figura 1 Tratamiento antidiabtico en el paciente con diabetes tipo 2 y obesidad

AR GLP1: agonista del receptor de GLP1; DMBC: dieta muy baja en caloras; HbA1c: hemoglobina glucosilada; I DPP-4: inhibidor
de la dipeptidildipeptidasa 4; I SGLT2: inhibidor del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2; IMC: ndice de masa
corporal; MEV: modicaciones del estilo de vida 2.
Nota explicativa: El presente algoritmo slo pretende ser un apoyo para la toma de decisiones y no exime de realizar un adecuado
juicio clnico que debe basarse en la individualizacin de objetivos y estrategias, en las preferencias y prioridades del paciente, en
el coste y en las especicaciones incluidas en las respectivas chas tcnicas de los medicamentos. En funcin de estas circunstancias
podra indicarse el uso de otros frmacos por intolerancia o rechazo a los frmacos propuestos, o cuando el control glucmico sea
una prioridad y el control de peso se pueda alcanzar con otras medidas o no tenga una repercusin grave sobre las circunstancias
del paciente: Gliclazida, Glimepirida o Glinidas en pacientes sin riesgo de hipoglucemia, Pioglitazona en pacientes con resistencia
elevada a la insulina, o L-Acarbosa. La falta de adherencia debe valorarse como primera causa de mal control antes de cambiar la
pauta teraputica; se debe tener en cuenta que un mayor nmero de tomas al da se asocia a ms incumplimiento teraputico.

neutros (IDPP-4) como de los reductores de peso (agonistas
de GLP1 e inhibidores del SGLT2) (g. 1), consensuando la
decisin con un paciente informado.
Conicto de intereses
Dr. Gmez Huelgas. Asesoramiento: Sano, Novo Nordisk,
Janssen, GSK. Trabajos de investigacin: Sano, Novo
Nordisk, Boehringer Ingelheim, GSK, Lilly. Ponencias remu-
neradas: Sano, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, MSD,
AstraZeneca.
Dr. Gmez Peralta. Asesoramiento: Sano, Novo Nor-
disk, Inc. Trabajos de investigacin: Sano, Novo Nordisk,
Inc., Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Lilly.
Ponencias: Sano, Novo Nordisk, Inc., Boehringer Ingel-
heim Pharmaceuticals, Inc., AstraZeneca Pharmaceuticals
LP, Bristol-Myers Squibb Company, Lilly.
Dra. Carrillo Fernndez. Ningn conicto de intereses en
relacin a este manuscrito.
Dr. Galve. Ningn conicto de intereses en relacin a este
manuscrito.
Dr. Casanueva. Ningn conicto de intereses en relacin
a este manuscrito.
Dr. Puig Domingo. Asesoramiento: Janssen, Sano,
Lilly. Ponencias: Janssen, AstraZeneca, Lilly, Novo-Nordisk,
Sano. Trabajos de investigacin: Novo-Nordisk, Sano,
AstraZeneca.
Dr. Mediavilla Bravo. Ningn conicto de intereses en
relacin a este manuscrito.
Dr. Orozco Beltrn. Ha participado en proyectos formati-
vos o de investigacin patrocinados por NovoNordisk, MSD,
Lilly, Novartis y Sano.
Dr. Ena Munoz. Ningn conicto de intereses en relacin
al manuscrito.
512
Dr. Menndez Torre. Ponencias: Sano, Novo Nordisk,
AstraZeneca Pharmaceuticals, Lilly. Trabajos de investiga-
cin: Sano.
Dra. Sara Artola Menndez. Ha realizado colaboracio-
nes cientcas con Lilly- Boehringher, Sano, MSD, Novartis,
AstraZeneca, GSK y Jansse-Cilag.
Dra. Pilar Mazn Ramos. Ningn conicto de intereses
en relacin a este manuscrito. Ha recibido nanciacin
de AstraZeneca, Bayer, Boehriger-Ingleheim, MSD, Novartis,
Pzer, Rovi y Takeda por participar en consultoras, impartir
ponencias y asistir a congresos cientcos.
Dra. Monereo Megas. Ningn conicto de intereses en
relacin a este manuscrito.
Dra. Caixas Pedrgos. Asesoras: Novo-Nordisk. Conferen-
cias: Novo-Nordisk, Lilly, Sano, AstraZeneca, MSD.
Dra. Flora Lpez Simarro. Ningn conicto de intereses
en relacin a este manuscrito.
Dr. Fernando lvarez Guisasola. Ha participado en tareas
de Asesora para Sano Aventis, Novo Nordisk, AstraZeneca
y Janssen. Ha recibido ayudas a la investigacin de Sano
Aventis y ha participado como ponente para Merck Sharp
and Dohme, Sano Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca y Novo
Nordisk.
Agradecimientos
Los autores agradecen a AstraZeneca Espana su ayuda y con-
anza en este proyecto. No obstante, ningn empleado de
AstraZeneca Espana ha intervenido en las discusiones que
dieron lugar a este documento, ni ha participado de nin-
gn modo en la elaboracin o revisin del contenido de
este manuscrito. Agradecemos tambin al Dr. Fernando Rico-
Villademoros (COCIENTE S.L., Madrid) su ayuda editorial en
la preparacin de este manuscrito; esta ayuda ha sido nan-
ciada por AstraZeneca Espana.
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