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INDICE
1. INTRODUCCIN
2. MARCO
2.1 MARCO JURDICO
2.2. MISIN
2.3. VISIN
2.4. POLITICA DE CALIDAD
2.5. OBJETIVOS DE CALIDAD
3. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES
4. VALORES INSTITUCIONALES
5. OBJETIVO GENERAL
5.1 OBJETIVO ESPECIFICO
6. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
6.1 ETAPA I: AUTOEVALUACION
6.2. ETAPA II. PRIORIZACIN DE PROCESOS
6.3 ETAPA III. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
6.4 ETAPA IV. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS PRIORIZADOS
6.5 ETAPA V. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
6.6 ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIN1867ETAPA VII. EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO
7. ETAPA VIII. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
ANEXOS
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REGISTRO DE REVISIONES
Fecha revisin 1: DD____ MM____ AA _____ Requiere Cambio: SI ___NO ___ Firma: ____________
Fecha revisin 2: DD____ MM____AA______ Requiere Cambio: SI ___ NO___ Firma: ____________
Fecha revisin 3: DD____ MM____AA______ Requiere Cambio: SI ___ NO__ Firma: ____________
3
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
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1. INTRODUCCIN
El propsito principal de la Entidad Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado EPS-S CONVIDA, con la
implantacin del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad es el de orientar a los diferentes
componentes del modelo de atencin a utilizar esta herramienta de gestin para el impacto positivo en
los ndices de satisfaccin, administracin y control del riesgo, de la poblacin pobre y vulnerable de
114 municipios del departamento de Cundinamarca, articulando el recurso humano, tcnico, fsico,
asistencial y financiero, con el fin de garantizar a la poblacin el suministro de servicios de atencin en
salud con estndares superiores de calidad.
Con la implantacin de este programa se busca involucrar a todos y cada uno de los funcionarios de la
entidad, generando e incrementando la cultura de cambio, impulsndolos desde la alta gerencia y los
niveles administrativos y asistenciales al mejoramiento continuo y as alcanzar un cumplimiento de los
estndares superiores de calidad, mediante el control y minimizacin del riesgo durante el proceso
integral de atencin, poniendo en evidencia la utilizacin del autocontrol, auditora interna y la medicin
permanente repercutiendo en el mejoramiento continuo de los procesos.
2. MARCO OPERATIVO
Artculo 48: Define la Seguridad Social como un servicio pblico, bajo la direccin, coordinacin
y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.
Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las polticas para la
prestacin de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.
Artculo 153: Fundamentos del Servicio Pblico: Dentro de los cuales se encuentran Equidad,
Obligatoriedad, Proteccin Integral, Libre Escogencia, Autonoma de las Instituciones,
Descentralizacin Administrativa, Participacin Social, Concertacin y CALIDAD. La CALIDAD
Caracterizada como la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de
acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional.
Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen:
Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad
en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
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Por el cual se reglamenta la ley 872 del 2003 y se adopta la norma tcnica de Calidad en la Gestin
Publica.
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atencin y se dictan otras disposiciones.
Por la cual se modifica parcialmente la resolucin 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones.
Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del
Servicio Farmacutico, adoptado mediante Resolucin 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones
Por la cual se modifican parcialmente la Resolucin 1043 y 1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007
y se dictan otras disposiciones
Por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de
monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
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Gua aplicativa del sistema obligatorio de Calidad para cumplir la ley 872 de 2003.
2.2. MISIN
Somos una entidad promotora de salud del rgimen subsidiado que administra recursos de salud para
garantizar la atencin integral a la poblacin afiliada.
2.3. VISIN
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EXCELENCIA EN
AUTOCONTROL
EL SERVICIO
TRABAJO EN
LIDERAZGO EQUIPO
COMUNICACIN EQUIDAD
PARTICIPATIVA
OPORTUNIDAD EN EL
SERVICIO
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VOCACION DE COMPROMISO
SERVICIO
RESPONSABILIDAD
HONESTIDAD
RESPETO
TRANSPARENCIA
SENSIBILIDAD
HUMANA
El pas se ve avocado cada da a Administrar eficientemente los recursos para la Adecuada prestacin
de los servicios, con una mejor atencin en salud como proteccin y beneficio a la comunidad; por
ende, se hace necesario competir con niveles ptimos de calidad para lograr la permanencia en el
mercado actual. El punto de partida es el Sistema nico de informacin, junto con el Programa de
mejoramiento para la Auditoria de la Calidad (PAMEC) el cual se elabora bajo los ms estrictos
controles de calidad, en lo que esperamos se cumplan las metas propuestas en su desarrollo para
lograr un posicionamiento y empoderamiento de la poblacin objeto de atencin, convirtindonos cada
da en partcipes del mejoramiento continuo, respetando y cumpliendo las normas y decretos con
respecto al sector salud
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Seleccin de Priorizacin de
Auto evaluacin Procesos a Procesos
Mejorar
Aprendizaje Definicin de la
Organizacional Calidad Esperada
Evaluacin del
Mejoramiento Medicin inicial
del desempeo
de los Procesos
Ejecucin del
Plan de Accin
Plan de accin
para Procesos
Seleccionados
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Teniendo en cuenta que la EPS-S CONVIDA, es una institucin administradora de recursos para
asegurar la prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre y vulnerable, debidamente
identificada, se procedi a realizar la evaluacin del sistema de la calidad para determinar la eficacia de
los procesos y facilitar el logro y cumplimiento de las metas y objetivos institucionales.
.
Una vez de identificados los procesos considerados como prioritarios y propensos a mejorar y cuya
incidencia es fundamental en el desarrollo y razn de ser institucional, se contina con la etapa de
anlisis y valoracin cualitativa cuyo objetivo es la identificacin de:
-Fortalezas
-Soportes de Fortalezas y
-Oportunidades de Mejora
Para dar cumplimiento con la Autoevaluacin en campo se realiz un trabajo participativo y crtico con
cada uno de los responsables de los procesos, siguiendo los siguientes pasos:
1. Presentacin por cada funcionario dueo del proceso, el informe de las actividades realizadas
y su manejo transversal para el cumplimiento de los objetivos institucionales.
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(ver anexo 1)
Finalizado el proceso se identificaron las oportunidades de mejora sobre las cuales se debe realizar
mayor nfasis teniendo en cuenta la calificacin obtenida dentro de la matriz.
Paso 2: Se adoptaron los criterios de valoracin para realizar la priorizacin de los estndares
teniendo en cuenta la metodologa propuesta por el Ministerio de la Proteccin Social.
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Igualmente se defini y semaforiz la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar. (Ver
Tabla 3. Criterios de Priorizacin de Estndares y Semaforizacin.
RIESGO CALIFICACIN
No presenta NINGUN RIESGO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la 1
institucin
Representa un IMPACTO MINIMO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la 4
institucin
Representa un IMPACTO MODERADO para los pacientes,
familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos 7
de la institucin
Representa un ALTO IMPACTO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o en el logro de los objetivos de la 10
institucin
COSTO CALIFICACIN
No invertir en la solucin generara bajos costos de No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 1
para la institucin
No invertir en la solucin generara medianos No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 3
para la institucin
No invertir en la solucin generara altos costos de No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 5
para la institucin
VOLUMEN CALIFICACIN
Menos del 2% de los clientes internos o externos que se
1
benefician de la mejora.
Las personas beneficiadas por la mejora no superan el 20 % de
los clientes internos, con baja cobertura hacia los usuarios y partes 4
interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora pueden estar entre el 30%
y el 60% de los clientes internos, con mediana cobertura hacia los 7
usuarios y partes interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora ascienden a ms del 70%
de los clientes internos, con amplia cobertura hacia los usuarios y 10
partes interesadas.
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Paso 3: Se realizo la calificacin de cada agrupacin de indicadores, teniendo en cuenta los criterios
definidos: Riesgo, Costo y Volumen. (Ver Tabla 4 Calificacin).
Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo o el resultado semaforizado lo que permiti
identificar los procesos prioritarios a intervenir, segn el orden arrojado por la matriz descrita
anteriormente.
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Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en trminos de la obtencin de los
mejores resultados de calidad esperados (calidad tcnica-cientfica, seguridad, costo racional, servicio,
disposicin del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la
poblacin, con el menor riesgo posible. Implica tambin definir los criterios y estndares de calidad
conducentes a obtener la mejor utilizacin de los recursos (eficiencia), as como tambin un esfuerzo
por conocer las necesidades, expectativas y perfil epidemiolgico de nuestros clientes, y traducir esas
necesidades en especificaciones de servicios y procesos para monitorear a travs de indicadores, la
satisfaccin de las expectativas legtimas acerca de la atencin esperada.
-Cumplimiento de las metas establecidas para cada uno de los indicadores del sistema obligatorio de
garanta de la calidad en salud.
-Asegurar un cumplimiento mayor del 90% de las metas establecidas para cada uno de los programas
establecidos en promocin y prevencin.
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- Oportunidad en la respuesta a quejas y reclamos, con tendencia a la disminucin de las mismas por la
implementacin de estrategias efectivas tendientes al cumplimiento de los criterios del sistema
Obligatorio de Garanta de la calidad: Continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad.
Con los insumos anteriores, la Auditora de Calidad, as como los funcionarios responsables del
proceso, realizaran la medicin inicial del desempeo de los mismos, en el sentido de determinar el
nivel de conformidad actual del proceso con los indicadores o metas pre-establecidos y determinar las
posibles brechas de desempeo u oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora que
les permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.
Como herramientas para la evaluacin y medicin inicial del desempeo de los procesos priorizados, la
EPS-S CONVIDA, utilizar las siguientes herramientas: Auditoria Interna, la Medicin del Desempeo
de los Procesos, los resultados de la Autoevaluacin en los indicadores del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad
En este sentido, entenderemos la auditoria como una funcin de toda la organizacin que debe
ser congruente con la bsqueda de los mayores beneficios para el usuario y la reduccin de los
riesgos durante el proceso integral de prestacin de los servicios, optimizando los recursos
disponibles.
La auditora interna de calidad, debe ser una persona calificada que cumpla con el perfil
establecido para este rol.
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En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se debe contar con los
registros y papeles de trabajo correspondientes a la ejecucin en las actividades a
evaluar.
La medicin y anlisis ser realizada directamente por los responsables del proceso,
siguiendo la frecuencia de los tableros de control, con una supervisin y seguimiento por
la Auditora de Calidad.
Teniendo en cuenta el tipo de informacin requerida para realizar la construccin de las lneas bases de
los procesos prioritarios a mejorar, el responsable del proceso, con su equipo de trabajo y la asistencia
tcnica de la Oficina de Calidad, determinaran el mecanismo mas adecuado para realizar la medicin
solicitada (auditoria interna o medicin del desempeo de los procesos) y de este modo asegurar la
construccin de una lnea base confiable que sirva como parmetro para evaluar la mejora.
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El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de las
oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluacin y en la medicin inicial del desempeo de
los procesos.
Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los procesos auditados y con la
aplicacin de las herramientas estadsticas bsicas, se establecen las acciones de mejora a
emprender, identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las fechas
previstas para el desarrollo de la accin, de acuerdo al formato establecido.
Los insumos bsicos para realizar la formulacin del Plan de Mejoramiento son:
Tomando como base estas tres fuentes, se debe realizar un anlisis previo para la formulacin del Plan
de Mejoramiento. El anlisis requerido debe realizase bsicamente en tres fases:
Como herramientas a utilizar para la identificacin de causas raz de las No Conformidades se tendrn:
lluvia de ideas y tres por ques, cuya construccin ser realizada en los formatos establecidos y
mediante la asistencia tcnica de la Oficina de Calidad. etc.
Conociendo ya las causas raz de las No Conformidades se implementan planes de accin, se definen
soluciones, tomando en consideracin que sean prcticas y posibles de implementar.
Los planes contemplarn: los objetivos de los mismos, los indicadores de medicin de las metas, las
acciones de mejora (QU), las estrategias (CMO) y las metas (CUNDO Y CUNTO) a desarrollar.
En su formulacin los Planes de Mejoramiento deben ser consensuados y concertados con el personal
que participa y/o es responsable de los procesos intervenidos, hasta que todas las metas sean
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acordadas y todos los actores comprometidos. Su formulacin se realizara durante los meses de Abril
y Mayo del 2012. (Ver Anexo 3. Plan de Mejoramiento)
El HACER enfocado al cumplimiento del Plan de Mejoramiento es el compromiso a seguir por parte de
los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados (QUIN), frente a las actividades
definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.
En el desarrollo de las actividades propuestas, cada responsable de proceso con apoyo del
Subgerente del rea, debe gestionar la implementacin de las actividades y tareas propuestas en el
Plan, promoviendo la participacin del equipo de trabajo a cargo.
Para asegurar el cumplimiento de los propsitos, el equipo de trabajo, tanto asistencial como
administrativo debe generar y mantener una cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento
de los compromisos adquiridos.
La vigencia para la ejecucin de los Planes de Accin se establece entre junio de 2012 y Septiembre
de 2012. (Ver Anexo 3. Planes de mejoramiento de Indicadores de Monitoreo del Sistema)
Para evaluar el mejoramiento continuo en la EPS-S CONVIDA, se tendrn en cuenta tres (3) niveles
de control, determinados as:
Autocontrol: Realizado por parte del Responsable del proceso y su equipo de trabajo.
Este nivel logra su operatividad a travs del autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo
de trabajo, a fin de lograr la ejecucin de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a
cargo, as como la ejecucin de los controles y seguimientos establecidos para asegurar la
ejecucin de las acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimizacin de los recursos
disponibles.
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer
seguimiento permanente.
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Todas las acciones sern monitoreadas por la alta direccin, quien a travs del Comit de Gerencia,
conocern el avance y estado de la implementacin, participando activamente en la asignacin de los
recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo
parmetros de eficacia, eficiencia y efectividad.
Si por el contrario del seguimiento y la verificacin surge el cumplimiento de los requisitos de calidad,
los responsables del proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y ltima etapa de la
Ruta Crtica, de la implementacin del PAMEC (Aprendizaje Organizacional, ver numeral 7.0).
El programa adems utilizara a los Comits Institucionales, pertinentes en cada caso, como insumos de
informacin, mecanismo de seguimiento y retroalimentacin a la calidad de los procesos objeto de la
auditoria.
Definicin de los indicadores que permitirn evaluar los procesos y las metas esperadas:
Anlisis de los resultados que arrojen las diferentes Auditorias Internas de Calidad. Para el logro
de los niveles mencionados, se realizarn auditorias internas de calidad peridicamente, que
garanticen los avances hacia la mejora continua.
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