ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardaca crnica

C. Robles Gamboa*
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardaca Introduccin y diagnstico. La etiologa de la insuficiencia cardaca (IC) es muy variada y su reconoci-
- Fraccin de eyeccin miento puede modificar el enfoque diagnstico y teraputico, as como condicionar el pronstico. En la
IC crnica, la disnea de esfuerzo es el sntoma ms frecuente, aunque es muy inespecfico; otros snto-
- Antagonistas mas son la ortopnea, la disnea paroxstica nocturna, y edemas en los miembros inferiores. Las comorbili-
neurohormonales dades ms frecuentes asociadas son: hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica, trastornos respiratorios del sueo, disfuncin renal, anemia/ferropenia, depresin y de-
terioro cognitivo. Las arritmias tambin son muy frecuentes y empeoran el pronstico.
Tratamiento. Los frmacos que han demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con IC son los
IECA/ARA-II, bloqueadores beta y antagonistas de la aldosterona. Recientemente, un nuevo compuesto
(LCZ696) que combina un ARA-II (valsartn) y un inhibidor de la neprilisina (sacubitrilo) ha demostrado
ser superior a un IECA (enalapril) para la reduccin del riesgo de muerte y hospitalizacin por IC.

Key words: Abstract

- Heart failure Chronic heart failure
- Ejection fraction Introduction and diagnosis. The aetiology of heart failure (HF) is very varied and recognising it can chan-
ge the diagnostic and therapeutic approach and affect prognosis. In chronic heart failure, dyspnoea on
- Neurohormonal antagonists exertion is the most common symptom, although very non-specific. Other symptoms include orthopnoea,
paroxysmal nocturnal dyspnoea and lower limb oedema. The most common associated comorbidities
are high blood pressure, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, respiratory sleep di-
sorders, kidney dysfunction, anaemia/ferropenia, depression and cognitive impairment. Arrhythmias are
also very common and worsen the prognosis.
Treatment. IECA/ARA-II, beta- blockers and aldosterone antagonists are drugs that have been shown to
improve survival in HF patients. Recently, a new compound (LCZ696) that combines an ARA-II (valsartan)
and a neprilysin inhibitor (sacubitril) have proven better than an IECA (enalapril) in reducing the risk of
death and hospitalisation due to HF.

Etiopatogenia La etiologa de la IC es diversa y vara dentro de cada

Las enfermedades que pueden conducir a una situacin de
insuficiencia cardaca (IC) son muy variadas y su reconoci-
miento tiene gran trascendencia, pues puede modificar el
enfoque diagnstico, teraputico y preventivo, as como con-
dicionar el pronstico1.
*Correspondencia
Correo electrnico: carolroga85@gmail.com
regin y entre distintas regiones del mundo. No existe acuer-
do sobre un sistema nico de clasificacin de las causas de la
IC y algunas de las categoras potenciales se superponen
(tabla 1). Numerosos pacientes presentan varias enfermeda-
des diferentes, cardiovasculares y no cardiovasculares, que
interactan y causan IC. Generalmente, las miocardiopatas
son la causa de la disfuncin ventricular sistlica o diastlica
y, entre ellas, la cardiopata isqumica es la ms frecuente.
No obstante, las anomalas de vlvulas, pericardio, endocar-

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 INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

TABLA 1
Etiologas de la insuficiencia cardaca

Miocardio enfermo
Enfermedad cardaca isqumica Cicatriz miocrdica
Aturdimiento/hibernacin miocrdica
Enfermedad arterial coronaria
Microcirculacin coronaria anormal
Disfuncin endotelial
Dao txico Abuso de sustancias txicas Alcohol, cocana, anfetaminas, esteroides anablicos
Metales pesados Cobre, hierro, plomo, cobalto
Medicacin Frmacos citostticos (antraciclinas), frmacos inmunomoduladores (anticuerpos
monoclonales, interferones, como trastuzumab, cetuximab), antidepresivos, antiarrtmicos,
antiinflamatorios no esteroideos, anestsicos)
Radiacin
Dao inmunomediado e inflamatorio Relacionado con infeccin Bacteriana, por espiroquetas, fngica, protozoica, parasitaria (enfermedad de Chagas),
por raquitismo, vrica (VIH/sida)
No relacionado con infeccin Miocarditis linfoctica/de clulas gigantes, enfermedades autoinmunitarias (enfermedad
de Graves, artritis reumatoide, trastornos del tejido conectivo, lupus eritematoso
sistmico), hipersensibilidad y miocarditis eosinoflica (Churg-Strauss)
Infiltracin Relacionada con enfermedad maligna Infiltraciones y metstasis directa
No relacionada con enfermedad maligna Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis (hierro), enfermedad de depsito de glucgeno
(enfermedad de Pompe), enfermedades de depsito lisosomal (enfermedad de Fabry)
Alteraciones metablicas Hormonales Enfermedades de tiroides y paratiroides, acromegalia, deficiencia de GH,
hipercortisolemia, enfermedad de Conn, enfermedad de Addison, diabetes, sndrome
metablico, feocromocitoma, enfermedades relacionadas con la gestacin y el periparto
Nutricionales Deficiencias en tiaminas, carnitina-L, selenio, hierro, fosfatos, calcio, desnutricin
compleja (malignidad, sida, anorexia nerviosa), obesidad
Alteraciones genticas Diversas formas MCH, MCD, VI no compactado, MAVD, miocardiopata restrictiva (consultar literatura
especializada), distrofias musculares y laminopatas
Condiciones de carga anormales
Hipertensin
Defectos estructurales de vlvula o miocardio Adquiridos Valvulopata mitral, artica, tricuspdea, pulmonar
Congnitos Comunicacin interauricular o interventricular, otros (consultar literatura especializada)
Enfermedades pericrdicas y endomiocrdicas Pericrdicas Pericarditis constrictiva. Derrame pericrdico
Endomiocrdicas SHE, FEM, fibroelastosis endomiocrdica
Estados de gasto elevado Anemia grave, sepsis, tirotoxicosis, enfermedad de Paget, fstula arteriovenosa, embarazo
Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos iatrognica
Arritmias
Taquiarritmias Arritmias auriculares y ventriculares
Bradiarritmias Disfunciones del ndulo sinusal, alteraciones de la conduccin
FEM: fibrosis endomiocrdica; GH: hormona del crecimiento; MAVD: miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho; MCD: miocardiopata dilatada; MCH: miocardiopata hipertrfica;
SHE: sndrome hipereosinoflico; VI: ventrculo izquierdo; VIH/sida: virus de la inmunodeficiencia humana/sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Adaptada de 2016 ESC Guidelines1.

dio, ritmo cardaco y conduccin tambin pueden causar IC
(y a menudo hay ms de una anomala). Identificar el proble-
ma cardaco subyacente tambin es crucial por razones tera-
puticas, ya que cada enfermedad concreta determina el tra-
tamiento especfico que se debe emplear.
Fisiopatologa
La IC puede verse como un trastorno progresivo que se inicia
despus de que un acontecimiento ndice dae el msculo car-
daco. Cuando se produce por primera vez dicha agresin, se
ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores
que, si bien inicialmente pueden conseguir la mejora de la
afectacin cardaca, de manera aislada o asociados a la progre-
sin de la enfermedad pueden ser clave en el deterioro progre-
sivo de la funcin cardaca2.
Cuando sucede la lesin cardaca, los mecanismos de
compensacin conocidos incluyen la activacin del sistema
adrenrgico que es la primera y ms rpida manera de man-
tener el gasto cardaco (GC), aunque sea a expensas de una
vasoconstriccin perifrica. La activacin del sistema nervio-
so simptico en la IC se acompaa de una inhibicin conco-
mitante del tono parasimptico. Se producen alteraciones en
la recepcin de los impulsos procedentes de los barorrecep-
tores del seno carotdeo y los mecanorreceptores cardiopul-
monares que lleva como consecuencia una prdida de la va-
riabilidad de la frecuencia cardaca (FC) y un aumento de la
resistencia vascular perifrica. El aumento de la activacin
simptica del receptor adrenrgico beta aumenta la FC y la
fuerza de contraccin miocrdica, con el resultado de un au-
mento del GC. La estimulacin de los receptores adrenrgi-
cos alfa 1 tiene un efecto inotropo positivo, as como vaso-
constriccin perifrica. El impulso adrenrgico tambin
puede desencadenar una taquicardia ventricular o incluso
una muerte cardaca sbita.
A continuacin se ponen en marcha los fenmenos diri-
gidos a retener sal y agua (sistema de la renina y la angioten-

Medicine. 2017;12(35):2100-15 2101

ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)
sina SRA), con el fin de mantener un volumen circulante
suficiente que permita la perfusin hstica correcta. Los me-
canismos de activacin del SRA son la hipoperfusin renal, la
reduccin del sodio filtrado que alcanza la mcula densa en el
tbulo distal y el aumento del estmulo simptico del rin,
lo que aumenta la liberacin de renina en el aparato yuxtaglo-
merular. La renina escinde cuatro aminocidos del angioten-
singeno circulante para formar la angiotensina I (desprovis-
to de actividad biolgica). La enzima de conversin de la
angiotensina (ECA) escinde dos aminocidos de la angioten-
sina I para formar la angiotensina II (con actividad biolgica).
La angiotensina II tambin puede sintetizarse por medio de
vas independientes de la renina, mediante la conversin en-
zimtica del angiotensingeno en angiotensina I por la cali-
crena y la catepsina G. La produccin tisular de angiotensina
II tambin puede ocurrir por medio de vas independientes de
la ECA. Esto tiene importancia en el miocardio, en particular
cuando las concentraciones de renina y angiotensina I estn
aumentadas por el uso de inhibidores de la ECA. La propia
angiotensina II puede sufrir una protelisis y formar la angio-
tensina III y IV que favorece la vasoconstriccin. La angio-
tensina II ejerce sus efectos al unirse a los receptores del tipo
1 (AT1) y del tipo 2 (AT2). El receptor AT1 predomina en los
vasos, y la activacin del mismo conlleva vasoconstriccin,
crecimiento celular, secrecin de aldosterona y liberacin de
catecolaminas. En el miocardio se encuentran receptores tan-
to AT1 como AT2. La activacin de los receptores AT2 con-
lleva vasodilatacin, la inhibicin del crecimiento celular, la
natriuresis y la liberacin de bradicinina. En los pacientes con
IC el cociente de receptores AT1:AT2 disminuye.
La expresin mantenida de la angiotensina II conduce a
la fibrosis cardaca, renal y de otros rganos, aumenta la libe-
racin de noradrenalina y la produccin de aldosterona. La
aldosterona favorece la reabsorcin de sodio a cambio de
potasio en los segmentos distales de la nefrona. La expresin
mantenida de la aldosterona provoca hipertrofia y fibrosis
dentro de los vasos y el miocardio, lo que contribuye a dis-
minuir la distensibilidad vascular y a aumentar la rigidez
ventricular. Tambin provoca disfuncin de la clula endote-
lial, disfuncin de los barorreceptores y una inhibicin de la
captacin de NA3.
Los barorreceptores del ventrculo izquierdo, el cayado
artico, el seno carotdeo y las arteriolas aferentes renales
perciben la disminucin del GC y la redistribucin del volu-
men sanguneo circulante. El aumento de la vasoconstriccin
renal mediada por el simptico lleva a una reduccin del flu-
jo sanguneo renal, as como a un aumento de la reabsorcin
tubular renal de sodio y agua en la nefrona. Esto puede con-
ducir a la liberacin de arginina vasopresina en la hipfisis,
lo que reduce la excrecin de agua libre y contribuye al em-
peoramiento de la vasoconstriccin perifrica.
Varios sistemas neurohormonales contrarreguladores se
activan en la IC con el fin de compensar los efectos perjudi-
ciales de las neurohormonas vasoconstrictoras. Entre ellos,
los ms importantes son los pptidos natriurticos (PN)
como el PN auricular (ANP) y el PN de tipo enceflico
(BNP). Ambos funcionan como hormonas que se liberan en
respuesta a un aumento del estiramiento auricular o miocr-
dico. Actan sobre el rin y la circulacin perifrica para
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descargar al corazn mediante la excrecin aumentada de
sodio y agua, mientras que inhiben la liberacin de renina y
aldosterona.
Con el paso del tiempo se produce un fracaso en los sis-
temas de compensacin y aparecen cambios en la arquitectu-
ra ventricular denominados como remodelacin ventricular.
Las consecuencias del cambio de arquitectura ventricular
son el aumento de la tensin de la pared ventricular, fenme-
nos de hipoperfusin transitoria subendocrdica, aumento
del consumo de oxgeno, prolongacin anormal del potencial
de accin con una menor fuerza y una relajacin alterada y
posteriormente una desincronizacin miocrdica3.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos de la IC son la clave para la deteccin
precoz de la enfermedad. La historia clnica y la exploracin
fsica son los pilares del diagnstico de la IC. Normalmente,
la confirmacin o exclusin proviene de diversas exploracio-
nes complementarias, que adems aportan una valiosa infor-
macin pronstica4.
La historia clnica debe recoger los factores de riesgo
cardiovascular, los hbitos txicos y las enfermedades no car-
dacas que puedan contribuir a la IC. Se debe poner especial
cuidado en conocer con exactitud los sntomas del paciente.
La disnea de esfuerzo es el ms frecuente, aunque es muy
inespecfico; formas ms avanzadas, como la ortopnea y la
disnea paroxstica nocturna ganan en especificidad, pero son
mucho menos prevalentes en la IC. La fatigabilidad es otro
sntoma muy comn, pero es incluso ms inespecfico que la
disnea, y puede ser una manifestacin de casi cualquier en-
fermedad. La historia de edema maleolar es tambin muy
frecuente, pero puede ser debida a muchas otras razones; de
hecho, es la primera causa de falsos diagnsticos de IC en
mujeres de edad avanzada, que ms bien suelen presentar
insuficiencia venosa. En pacientes ya diagnosticados que in-
gresan por agudizacin es importante investigar la presencia
de factores precipitantes como los descritos con anteriori-
dad, sin olvidar las transgresiones dietticas o teraputicas1.
Los signos de la exploracin fsica en estos pacientes, al
igual que ocurre con los sntomas, pertenecen a 2 grupos: en
primer lugar estn aquellos, como la taquicardia, los crepitan-
tes pulmonares y el edema con fvea, que son muy frecuentes
en los pacientes con IC, pero tambin en otras enfermedades,
por lo que son escasamente especficos. En el otro extremo
figuran signos relativamente especficos pero solo presentes
en las formas ms graves de IC, como el desplazamiento del
latido apical, la ingurgitacin yugular y el ritmo de galope. La
identificacin de estos 2 ltimos es de especial inters, porque
implican un peor pronstico (tabla 2).
La gravedad de la IC se clasifica normalmente basndose
en la clase funcional de la NYHA (New York Heart Associa-
tion)4:
Clase I. Sin limitacin: la actividad fsica habitual no cau-
sa fatiga, disnea o palpitaciones inapropiadas.
Clase II. Limitacin leve de la actividad fsica: asintom-
tico en reposo, pero la actividad fsica ordinaria causa fatiga,
disnea o palpitaciones.
 INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

TABLA 2 las causas a los 12 meses de los pacien-

Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardaca
tes hospitalizados o estables/ambulato-
Sntomas Signos rios con IC son del 17 y el 7% respec-
Tpicos Ms especficos tivamente, y las tasas de hospitalizacin
Disnea Presin venosa yugular elevada a los 12 meses fueron del 44 y el 32%.
Ortopnea Reflujo hepatoyugular En pacientes con IC (hospitalizados o
Disnea paroxstica nocturna Tercer sonido cardaco (ritmo galopante) ambulatorios), la mayora de las muer-
Tolerancia al ejercicio disminuida Impulso apical desplazado lateralmente tes se deben a causas cardiovasculares,
Fatiga, cansancio, ms tiempo hasta recuperarse del fundamentalmente muerte sbita y
ejercicio
Inflamacin de tobillos
empeoramiento de la IC. La mortali-
Menos tpicos Menos especficos
dad por todas las causas suele ser ma-
Tos nocturna Prdida de peso (insuficiencia cardaca avanzada)
yor en la IC con fraccin de eyeccin
Sibilancias Prdida de tejido (caquexia) (FE) reducida (FEr) que en la IC con
Sensacin de hinchazn Soplo cardaco FE conservada (FEc). Las hospitaliza-
Prdida de apetito Edema perifrico (tobillos, sacro, escroto) ciones se deben con frecuencia a causas
Confusin (especialmente en ancianos) Crepitantes pulmonares no cardiovasculares, especialmente en
Decaimiento Menor entrada de aire y matidez a la percusin en las bases pacientes con IC con FEc.
pulmonares (derrame pleural)
Palpitaciones Taquicardia
Mareo
Sncope
Pulso irregular
Taquipnea
Complicaciones
Bendopnea Respiracin de Cheyne Stokes
A medida que progresa en el tiempo la
Hepatomegalia
IC, pueden ir apareciendo comorbili-
Extremidades fras
dades como complicaciones, que em-
Oliguria
Ascitis
peoran el pronstico del paciente. Mu-
Presin de pulso estrecha
chas de estas comorbilidades asociadas
Adaptada de 2016 ESC Guidelines1
a la IC son de difcil control.
Las comorbilidades ms frecuentes
son: hipertensin arterial, diabetes me-
llitus (DM), enfermedad pulmonar
Clase III. Limitacin marcada de la actividad fsica: asin-
obstructiva crnica (EPOC), trastornos respiratorios del
tomtico en reposo, pero los esfuerzos inferiores a los de la
sueo, disfuncin renal, anemia/ferropenia y depresin y de-
actividad fsica habitual provocan sntomas.
terioro cognitivo. Los pacientes con IC con FEc tienen ma-
Clase IV. Incapaz de llevar a cabo cualquier tipo de acti-
yor nmero de comorbilidades que los pacientes con IC con
vidad sin molestias; los sntomas de IC estn presentes inclu-
FEr.
so en reposo y aumentan con la actividad fsica de cualquier
Teniendo en cuenta que en la fisiopatologa de la IC cada
grado de intensidad.
vez tienen un papel ms importante los fenmenos inflama-
torios crnicos, es posible que este mecanismo tenga rela-
cin con el desarrollo y progresin de las comorbilidades.
Historia natural Un ejemplo claro de estas interacciones sera el sndrome
La IC es una enfermedad con un proceso evolutivo progre- cardiorrenal, donde la liberacin de citoquinas y otras sus-
sivo, en la que podemos distinguir unos estadios segn las tancias proinflamatorias mantienen el crculo vicioso que
guas clnicas de la American Heart Association/American Colle- lleva a un empeoramiento progresivo de la IC. El principal
ge of Cardiology (AHA/ACC). factor predictivo de mortalidad en la IC es la presencia de
El estadio A identifica a los pacientes en situacin de insuficiencia renal (IR). Es importante reconocer las diferen-
riesgo de desarrollarla, aun careciendo de cardiopata estruc- tes causas de la IR, definir la situacin de congestin y del
tural en ese momento. GC para orientar el planteamiento clnico y la terapia ms
El estadio B engloba a los pacientes con trastornos es- apropiada para el paciente.
tructurales del corazn, en general por un progresivo remo- La DM es un factor de riesgo independiente para el de-
delado ventricular izquierdo, que nunca han tenido datos sarrollo de IC, asociada en muchos casos a la cardiopata is-
clnicos de IC. qumica. Existe evidencia del beneficio de los inhibidores de
El estadio C refleja la presencia de cardiopata estructu- la ECA (IECA) y antagonistas de la angiotensina II (ARA) en
ral junto con datos presentes o pasados de IC. pacientes con IC y DM. El manejo de la DM en el paciente
El estadio D designa a los pacientes con formas graves de con IC est muy limitado por los efectos secundarios de los
IC resistentes al tratamiento habitual, que requieren medidas frmacos antidiabticos, aunque metformina se ha mostrado
como infusiones continuas de inotrpicos, dispositivos de segura. En los pacientes con EPOC hay una infrautilizacin
asistencia ventricular (DAV), trasplante cardaco, etc. de los bloqueadores beta (BB), lo que comporta un mayor
Los datos europeos ms recientes (estudio piloto riesgo de morbimortalidad en este grupo de pacientes. La
ESC-HF)5 demuestran que las tasas de mortalidad por todas anemia se diagnostica con frecuencia en pacientes con IC,

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)
variando entre el 14 y el 56%, siendo su origen multifacto-
rial. Es, adems, un factor de mal pronstico que se asocia a
menor supervivencia, mayores tasas de hospitalizacin, peor
clase funcional y calidad de vida.
En cuanto a las complicaciones en la IC que supongan un
deterioro de la funcin cardaca o un aumento de la mortali-
dad cabe destacar las arritmias.
Hipertensin arterial
La hipertensin se asocia con un aumento del riesgo de IC;
el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente la
incidencia de IC (a excepcin de los inhibidores del receptor
adrenrgico alfa, menos eficaces que otros antihipertensivos
en la prevencin de la IC). No se deben utilizar bloqueadores
de canales de calcio inotrpicos negativos (como diltiazem y
verapamilo) para tratar la hipertensin de pacientes con
IC-FEr (pero se cree que son seguros en la IC-FEc).
La presin sangunea debera reducirse:
1. Como mnimo, a menos de 140/90 mm Hg (sistlica/
diastlica) o a valores ms bajos si se tolera, en todos los pa-
cientes hipertensos.
2. A menos de 130/80 mm Hg en diabticos y otros pa-
cientes de alto riesgo1.
Diabetes mellitus
La DM es una comorbilidad frecuente en la IC que afecta al
20-30% de los pacientes6. La DM tiene un impacto negativo
en el curso natural de la IC, especialmente en pacientes con
miocardiopata isqumica. La DM y la enfermedad isqumi-
ca interactan acelerando el deterioro de la disfuncin mio-
crdica y la progresin de la IC y tienen una influencia des-
favorable en el pronstico.
Los IECA y ARA son tiles para reducir el riesgo de
dao en rganos terminales, complicaciones cardiovascula-
res y el consiguiente riesgo de IC en pacientes con DM1,6.
En pacientes con DM e IC, se debe implementar el con-
trol glucmico gradual y moderado, dando preferencia a los
frmacos, como metformina, que han demostrado ser segu-
ros y efectivos, pero est contraindicada para pacientes con
IR o heptica grave debido al riesgo de acidosis lctica. La
insulina es necesaria para los pacientes con DM tipo 1 y para
tratar la hiperglucemia sintomtica de los pacientes con DM
tipo 2 e insuficiencia secretora de clulas beta pancreticas.
Sin embargo, la insulina es una hormona con alto poder de
retencin de sodio y, cuando se combina con una reduccin
de la glucosuria, puede exacerbar la retencin de fluidos y
causar un empeoramiento de la IC. Los derivados de sulfo-
nilureas tambin se asocian con un aumento del riesgo de
empeoramiento de la IC y deben emplearse con precaucin.
Las tiazolidinedionas (glitazonas) causan retencin de sodio
y agua, aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y
hospitalizacin, por lo cual no se recomiendan para pacientes
con IC. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDPP4;
gliptinas), que aumentan la secrecin de incretina, con lo que
aumenta la liberacin de insulina, y los agonistas del receptor
2104 Medicine. 2017;12(35):2100-15
del pptido de tipo glucagn 1 (GLP-1) de accin lenta, que
acta como mimtico de la incretina, mejoran los ndices
glucmicos pero no reducen e incluso pueden aumentar el
riesgo de complicaciones cardiovasculares y empeoramiento
de la IC6. Hay que sealar que no hay datos sobre la seguri-
dad de las gliptinas y los anlogos de GLP-1 en pacientes
con IC.
Recientemente han aparecido los inhibidores del co-
transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), tambin cono-
cidos como gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina y em-
pagliflozina), que estn indicados en la diabetes mellitus tipo
2 para mejorar el control glucmico en monoterapia o bien
combinados con insulina o metformina cuando no se logre el
control glucmico. El estudio EMPA-REG Outcome deter-
min los efectos de empaglifozina (EMPA), aadida a la te-
rapia habitual, sobre la morbimortalidad cardiovascular en
diabticos tipo 2. Los resultados del estudio demostraron
una reduccin del combinado mortalidad CV con IAM e ic-
tus no fatales, mortalidad cardiovascular y muerte por cual-
quier causa en el grupo de pacientes al que se aadi EMPA.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La EPOC es una comorbilidad frecuente en la IC y su pre-
valencia alcanza un 20-30%7. Las anomalas pulmonares res-
trictivas y obstructivas son comunes. Los pacientes con
EPOC tienen un riesgo muy elevado de IC y la EPOC es un
poderoso factor de riesgo independiente para la morbilidad
y la mortalidad cardiovascular. La EPOC empeora el pro-
nstico de los pacientes con IC7,8.
En la prctica clnica, la evaluacin diagnstica de la IC
en presencia de EPOC supone un desafo. Hay una impor-
tante superposicin de los signos y sntomas, con una sensi-
bilidad relativamente baja de las pruebas diagnsticas como
radiografa de trax, electrocardiograma (ECG), ecocardio-
grafa y espirometra. En estos pacientes, la evaluacin de la
concentracin de PN (BNP o NT-pro-BNP) puede ser til,
aunque los resultados se suelen situar en valores intermedios.
El valor predictivo negativo puede ser de ms utilidad8.
Los BB adrenrgicos tienen una contraindicacin relati-
va en el asma, pero no en la EPOC, aunque se prefiere el uso
de un antagonista selectivo del receptor adrenrgico beta-1
(bisoprolol, succinato de metoprolol o nebivolol). En la prc-
tica clnica, si se comienza con dosis bajas de BB cardioselec-
tivos y se vigilan estrechamente los signos de obstruccin de
las vas areas (sibilancias, falta de aire con ralentizacin
de la espiracin), se puede emplear el tratamiento efectivo
con BB en la IC-FE r.
Segn el informe sobre estrategia global en el asma
(GINA) (2015)9, el asma no es una contraindicacin absoluta,
pero estos frmacos solo se deben emplear bajo la estricta
supervisin de un especialista, teniendo en cuenta los riesgos
y los beneficios del tratamiento.
Los corticoides orales causan retencin de sodio y agua
que puede empeorar la IC, aunque no se cree que esto ocurra
con los corticoides inhalados.
La hipertensin pulmonar puede complicar la EPOC
grave de larga duracin y aumentar la probabilidad de IC

derecha y congestin. La ventilacin no invasiva combinada
con tratamiento convencional mejora los resultados de los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, debido a la
exacerbacin hipercpnica de la EPOC o la IC en un contex-
to de edema pulmonar agudo.
Trastornos respiratorios del sueo
El trastorno respiratorio del sueo est presente en ms de
un tercio de los pacientes con IC y su prevalencia es an
mayor en los pacientes con IC aguda10. Los tipos ms comu-
nes son: la apnea del sueo central (ASC) (similar a la respi-
racin de Cheyne Stokes), la apnea obstructiva del sueo
(AOS) y un patrn mixto de ambas. Otras causas de los tras-
tornos del sueo son la ansiedad, la depresin, la congestin
pulmonar en decbito o paroxstica (ortopnea y disnea pa-
roxstica nocturna) y el tratamiento diurtico que causa diu-
resis nocturna. La ASC y la AOS se asocian a un peor pro-
nstico en la IC10. La ASC es la forma ms comn de los
trastornos respiratorios del sueo en la IC-FEr y, a su vez, la
IC-FEr es la causa ms comn de ASC, por lo que estn es-
trechamente relacionadas.
Se puede utilizar suplementacin de oxgeno nocturna,
presin positiva continua en la va area (CPAP), presin po-
sitiva con 2 niveles de presin en la va area y servoventila-
cin adaptativa (ASV) para tratar la hipoxemia nocturna. Sin
embargo, en ninguna de estas intervenciones se ha demostra-
do prospectivamente un beneficio en los resultados ms im-
portantes en la IC-FE r. Se ha constatado que la CPAP en la
ASC relacionada con IC reduce la frecuencia de los episodios
de apneas e hipopneas, mejora la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI) y la distancia recorrida en la
prueba de los 6 minutos de marcha, pero no el pronstico ni
la tasa de hospitalizaciones por IC11. El estudio recientemen-
te publicado SERVE-HF ha mostrado que la ASV en pacien-
tes con IC-FEr y ASC predominante tuvo un efecto neutral
en la variable primaria combinada (mortalidad por todas las
causas, intervencin cardiovascular para salvar la vida tras-
plante cardaco, implante de un DAV, resucitacin tras para-
da cardaca sbita o choque apropiado que salva la vida u
hospitalizacin no programada por empeoramiento de la IC)
pero, lo que es ms importante, la ASV llev a un aumento
de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Por lo
tanto, no se recomienda la ASV para pacientes con IC-FEr y
ASC predominante.
Disfuncin renal
La IC y la enfermedad renal crnica coexisten con frecuen-
cia, comparten mltiples factores de riesgo (DM, hiperten-
sin, hiperlipidemia) e interactan y empeoran el pronsti-
co12.
Los aumentos de la creatinina durante una hospitaliza-
cin por ICA no siempre son clnicamente relevantes, espe-
cialmente si van acompaados de descongestin, diuresis
y hemoconcentracin adecuadas13. Los grandes aumentos de
la creatinina srica, denominados IR aguda (IRA), son rela-
INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA
tivamente raros en la IC y probablemente se asocien con
la combinacin del tratamiento diurtico con otros frma-
cos potencialmente nefrotxicos, como algunos antibiticos
(gentamicina y trimetoprim), medios de contraste, IECA,
ARA-II, antiinflamatorios no esteroideos, etc. En la IC, el
empeoramiento de la funcin renal es relativamente comn,
especialmente durante el inicio y el aumento de la dosis del
tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona (SRAA). A pesar de que los inhibidores del
SRAA causan con frecuencia una cada de la tasa de filtrado
glomerular (TFG) en pacientes con IC, suele ser pequea y
no debe llevar a la interrupcin del tratamiento, excepto
cuando sea significativa; ya que en estos pacientes el benefi-
cio del tratamiento suele mantenerse14. En caso de un au-
mento grande de creatinina srica, el paciente debe ser so-
metido a una evaluacin minuciosa que incluya la valoracin
de una posible estenosis de la arterial renal, hipervolemia o
hipovolemia excesiva, medicacin concomitante e hiperpota-
semia, las cuales coinciden con frecuencia con un empeora-
miento de la funcin renal.
Los diurticos, especialmente las tiacidas pero tambin
los diurticos de asa, pueden ser menos efectivos en pacien-
tes con una TFG muy baja y, en caso de emplearlos, hay que
dosificarlos adecuadamente (dosis ms altas para alcanzar
efectos similares). Los frmacos que se excretan por va renal
(como digoxina, insulina y heparina de bajo peso molecular)
pueden acumularse en pacientes con afeccin renal y pueden
requerir un ajuste de la dosis si empeora la funcin renal. Los
pacientes con IC y enfermedad vascular coronaria o perifri-
ca tienen riesgo de IRA si se someten a una prueba angiogr-
fica con medio de contraste (IRA inducida por medio de
contraste).
Anemia/ferropenia
El dficit de hierro (DH) es comn en la IC, al igual que en
otras enfermedades crnicas. En la poblacin con IC, el DH
se asocia a peor pronstico. Actualmente se considera a la
anemia un predictor independiente de mortalidad15 en la IC.
Asimismo, est demostrado que empeora los sntomas y la
clase funcional, e incrementa las hospitalizaciones, todo ello
correlacionado con una menor capacidad de ejercicio y cali-
dad de vida16. Los ltimos datos confirman la importancia
del DH, aun sin la presencia de anemia.
El criterio diagnstico de DH ms utilizado en el contex-
to de la IC es el recomendado en las guas europeas de car-
diologa que establecen que niveles de ferritina inferiores a
100 mg/dl, o bien niveles de ferritina entre 100 y 300 mg/dl
con un ndice de saturacin de transferrina inferior al 20%
son diagnsticos de DH1. En la IC el proceso inflamatorio
subyacente estimula la expresin tisular de ferritina, por
lo que el punto de corte es superior al de la poblacin sana
(100 mg/dl)16.
El tratamiento del DH tiene efectos positivos sobre la
calidad de vida, concentraciones de creatinina, la clase fun-
cional, la capacidad de ejercicio, el consumo de oxgeno
(VO2) mximo, la FEVI y los reingresos hospitalarios17.
Medicine. 2017;12(35):2100-15 2105
ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)
Arritmias
Los complejos ventriculares prematuros aparecen en prcti-
camente todos los pacientes con IC. Los episodios de taqui-
cardia ventricular no sostenida asintomtica son frecuentes,
aumentan con la gravedad de la IC y la disfuncin ventricu-
lar y son indicadores de un mal pronstico en pacientes con
IC, pero proporcionan poca capacidad de discriminacin
entre el riesgo de muerte sbita o de muerte por progresin
de la IC18. La bradicardia y las pausas tambin son frecuen-
tes, especialmente por la noche, cuando la actividad simpti-
ca es menor y la parasimptica mayor; las apneas del sueo
pueden ser un factor desencadenante. Las pausas se asocian
a un peor pronstico en pacientes con enfermedad arterial
coronaria (EAC) y disfuncin del ventrculo izquierdo. Las
bradiarritmias pueden contribuir de manera importante a la
muerte sbita.
Fibrilacin auricular
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms comn en la
IC1. Su presentacin puede conllevar un empeoramiento de
los sntomas, un aumento de las complicaciones tromboem-
blicas y un peor pronstico de los resultados a largo plazo.
La FA se puede clasificar como: primer episodio, paroxstica,
persistente o permanente.
Se debe identificar y, cuando sea posible, corregir los fac-
tores potencialmente desencadenantes y la comorbilidad
(como anomalas en los electrolitos, hipertiroidismo, consu-
mo de alcohol, valvulopata mitral, isquemia aguda, ciruga
cardaca, enfermedad pulmonar aguda, infeccin, hiperten-
sin no controlada). Se reconsiderar y se optimizar el tra-
tamiento de fondo de la IC. El manejo de los pacientes con
IC y FA tiene tres objetivos: control de la FC, correccin de
las alteraciones del ritmo y prevencin de tromboembolis-
mos19. La mayora de los pacientes con IC estn tratados con
BB; se tomarn precauciones especiales si se aade un agen-
te antiarrtmico.
Arritmias ventriculares
Las arritmias ventriculares son frecuentes en pacientes con
IC, especialmente en aquellos con dilatacin ventricular iz-
quierda y FEVI reducida.
El abordaje inicial de las arritmias ventriculares asinto-
mticas incluye la correccin de las alteraciones electrolti-
cas, particularmente los ttulos sricos de potasio y magnesio
bajos, la suspensin de frmacos que puedan causar arritmias
y, en pacientes con IC-FEr, la optimizacin del tratamiento
farmacolgico con IECA, BB, antagonistas de los receptores
de mineralcorticoides (ARM) y sacubitrilo-valsartn, los cua-
les reducen el riesgo de muerte sbita20.
En la IC, las arritmias ventriculares pueden ser secunda-
rias a isquemia miocrdica, por lo que un tratamiento agre-
sivo es fundamental. Se recomienda la evaluacin de enfer-
medad coronaria y la posibilidad de revascularizacin en
pacientes de alto riesgo.
Como prevencin primaria se recomienda implantar un
desfibrilador automtico implantable (DAI) para reducir el
riesgo de muerte sbita y mortalidad por todas las causas de
2106 Medicine. 2017;12(35):2100-15
los pacientes con IC sintomtica (NYHA II-III) y FEVI
igual o inferior a 35% pese a recibir tratamiento mdico p-
timo (TMO) durante 3 meses o ms, siempre que su espe-
ranza de vida sea significativamente mayor de un ao. Como
prevencin secundaria se recomienda implantar un DAI para
reducir el riesgo de muerte sbita y mortalidad por todas las
causas de los pacientes que se han recuperado de una arrit-
mia ventricular causante de inestabilidad hemodinmica y
tienen una esperanza de vida mayor de un ao en buen esta-
do funcional18.
No se recomienda el uso profilctico y sistemtico de
agentes antiarrtmicos en pacientes con arritmias ventricula-
res asintomticas no mantenidas. Se considerar la adminis-
tracin de amiodarona en pacientes con IC, un DAI implan-
tado y taquicardia ventricular sintomtica recurrente que
desencadena descargas frecuentes del desfibrilador a pesar de
recibir el tratamiento ptimo para su prevencin1.
La modificacin transcatter por radiofrecuencia del sus-
trato arritmognico permite reducir el nmero de descargas
del DAI y se puede emplear para resolver la tormenta arrt-
mica en pacientes con IC y taquiarritmias ventriculares fre-
cuentes y recurrentes18.
Bradicardia sintomtica, pausas y bloqueo
auriculoventricular
Si se identifican pausas mayores de 3 segundos mediante elec-
trocardiografa, ser necesario revisar la medicacin y se sus-
pender o reducir la dosis de los siguientes frmacos: prime-
ro los BB limitadores de la frecuencia y despus amiodarona,
digoxina e ivabradina. Para pacientes con FA, se considerar
una reduccin de la dosis de BB para permitir que la fre-
cuencia ventricular diurna en reposo ascienda a 70-90 lpm.
Para los pacientes con pausas pero en ritmo sinusal debe evi-
tarse la reduccin de la dosis de BB, excepto cuando las pau-
sas sean sintomticas, largas o frecuentes, en cuyo caso se
considerar la conveniencia de reducir la dosis o suspender
el BB e implantar un marcapasos (biventricular).
Para pacientes con IC-FEr y bloqueo auriculoventricular
de alto grado, la terapia de resincronizacin cardaca es pre-
ferible al marcapasos de ventrculo derecho. Cuando la causa
de la bradicardia o las pausas sea la enfermedad del ndulo
sinusal con la conduccin auriculoventricular intacta, son
preferibles las estrategias teraputicas que eviten la induc-
cin de disincrona ventricular21.
Criterios de sospecha
Para los pacientes con sntomas o signos que se presentan
por primera vez en Atencin Primaria o en consulta ambula-
toria y de forma no urgente, se debe evaluar la probabilidad
de IC en primer lugar con base en la historia clnica del pa-
ciente (EAC, hipertensin arterial, uso de diurticos), snto-
mas de presentacin (por ejemplo, ortopnea), exploracin
fsica (por ejemplo, edema bilateral, presin venosa yugular
elevada, desplazamiento de pulso apical) y ECG en reposo.
Si todos estos elementos son normales, la IC es muy poco
probable y es preciso considerar otros diagnsticos. Si uno
de los elementos es anormal, se debe determinar la concen-
 INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

tracin plasmtica de PN, si es posible, para identificar a los
pacientes que requieren ecocardiografa (el ecocardiograma
est indicado si el valor del PN es superior al umbral de ex-
clusin o no se pueden determinar los PN circulantes)1.
En la figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnsti-
co de la IC en contextos no agudos.
Presentaciones atpicas
Insuficiencia cardaca en el paciente anciano
En la poblacin de edad avanzada, la IC est infradiagnosti-
cada debido a que los sntomas ms importantes de la intole-
rancia al ejercicio se atribuyen normalmente a la edad, las
comorbilidades y un mal estado de salud. La incidencia de IC
en octogenarios llega hasta el 40% y su mortalidad, a los 5
aos del comienzo de la IC, al 81%4. Son mltiples los cam-
bios en el envejecimiento vascular que facilitan el desarrollo
de IC (disminucin de miocitos, cambios en la matriz extra-
celular, aumento de la rigidez e impedancia artica, etc.). El
tratamiento no difiere del empleado en el adulto joven pero
conlleva una mayor complejidad impuesta por las limitacio-
nes fisiolgicas y cambios en la farmacocintica asociados al
envejecimiento. Adems, entre un 40 y un 70% de los ancia-
nos con IC tienen 5 o ms enfermedades acompaantes a la
IC. Algunas de estas comorbilidades son la causa de la IC
(hipertensin arterial y cardiopata isqumica). Otras acom-
paan y complican el curso del paciente.
Entre las comorbilidades que pueden afectar al manejo
de estos pacientes estn la IR, la DM, el accidente cerebro-
vascular, los trastornos cognitivos y la EPOC1.
La polifarmacia aumenta el riesgo de interacciones ad-
versas y efectos secundarios que pueden impedir el adecuado
cumplimiento del tratamiento. Siempre se tendr en cuenta
la posibilidad de una alteracin de las propiedades farmaco-
cinticas y farmacodinmicas de la medicacin. Una funcin
renal afectada es una consecuencia natural de la edad. Por lo
tanto, se deber ajustar adecuadamente la dosis de IECA,
ARA, espironolactona y digoxina.
Para los pacientes ancianos con IC y trastornos cogniti-
vos, los programas multidisciplinarios individualizados para
el manejo de la IC son de gran utilidad, pues pueden mejorar
la adherencia al tratamiento y reducir el nmero de hospita-
lizaciones4. Las contraindicaciones relativas a los procedi-
mientos diagnsticos y a las intervenciones deben valorarse
y sopesarse adecuadamente frente a las indicaciones.
Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Un examen sistemtico completo del paciente con sospecha
de IC incluye un hemograma (hemoglobina, leucocitos y
plaquetas), electrolitos sricos, creatinina srica, TFG esti-
mada, glucosa, pruebas de la funcin heptica y anlisis de
orina. Dependiendo del cuadro clnico del paciente, se con-

Paciente con sospecha de IC

(de presentacin no aguda)

Evaluacin de la probabilidad de IC
Historia clnica: historia de enfermedad coronaria; HTA; exposicin a
frmacos cardiotxicos/radiacin. Uso de diurticos; ortopnea/disnea
paroxstica nocturna
Exploracin fsica: crepitantes, edema bilateral de tobillo, soplo cardaco
ingurgitacin venosa yugular, latido apical desplazado
ECG anormal

Centros en los que la Presente al menos uno Todas ausentes

determinacin de pptidos
natriurticos no es habitual
Pptidos natriurticos
en la prctica clnica NT-pro-BNP 125 pg/ml IC improbable:
BNP 35 pg/ml considere otro diagnstico
No

S
Normal

Ecocardiografa

Si se confirma la IC (segn todos los datos disponibles):

determine la etiologa e inicie el tratamiento adecuado

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardaca de presentacin no aguda. ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardaca; HTA: hipertensin arterial.

Medicine. 2017;12(35):2100-15 2107

ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

siderarn otras pruebas adicionales. Las alteraciones hemti-

cas o electrolticas no son frecuentes en la IC leve o modera-
da que no ha sido tratada; sin embargo, son comunes la
anemia leve, la hiponatremia, la hiperpotasemia y una fun-
cin renal reducida, especialmente en pacientes tratados con
diurticos e inhibidores neurohormonales (IECA, ARA, an-
tagonistas de la aldosterona). Es fundamental controlar ade-
cuadamente al paciente durante las fases de instauracin,
ajuste y seguimiento del tratamiento de la IC.

Pptidos natriurticos
Las concentraciones plasmticas de PN son biomarcado-
res tiles en el diagnstico de la IC y en el manejo de los
pacientes con IC crnica establecida. La evidencia disponible
respalda su uso en el diagnstico y en la planificacin de las
distintas fases de tratamiento. El lmite superior de lo normal
en el contexto no agudo para PN de tipo B (BNP) es de
35 pg/ml y para la fraccin aminoterminal del pro-PN de
tipo B (NT-pro-BNP) es de 125 pg/ml; en el contexto agudo
deben emplearse ttulos ms altos (BNP mayor de 100 pg/ml,
NT-pro-BNP mayor de 300 pg/ml y regin media del pro- Fig. 2. Radiografa de trax posterolateral. Se observan datos tpicos de IC como
PN auricular de tipo A [MR-pro-ANP] mayor de 120 pmol/l). es la congestin pulmonar venosa y el edema intersticial.
Los valores diagnsticos se aplican igualmente a la IC-FEr y
la IC-FEc1.
enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o con-
tribuir a la disnea (fig. 2) (tabla 4).
Electrocardiograma
Se realizar un ECG a todos los pacientes con sospecha de Ecocardiograma
IC. Los cambios electrocardiogrficos ms frecuentes que se
observan en estos pacientes se resumen en la tabla 3. La confirmacin del diagnstico de IC o disfuncin cardaca
mediante ecocardiografa es imprescindible y debe realizarse
con prontitud ante la sospecha de IC. Adems de su amplia
Radiografa torcica disponibilidad, la ecocardiografa es una tcnica no invasiva
y segura que proporciona abundante informacin sobre la
La radiografa de trax es una herramienta fundamental en anatoma cardaca y la funcin sistlica y diastlica ventricu-
el proceso diagnstico de la IC. Permite evaluar la presencia lar, as como nos proporciona informacin fundamental so-
de congestin pulmonar y puede revelar causas pulmonares bre la etiologa de la IC. En general, el proceso diagnstico
o torcicas que expliquen la disnea. La radiografa de trax es para determinar la IC debe incluir la realizacin de un eco-
til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar y acu- cardiograma. En la tabla 5 se presentan las alteraciones ms
mulacin de lquido pleural, y puede revelar la presencia de habituales.

TABLA 3
Anomalas electrocardiogrficas ms frecuentes en la insuficiencia cardaca (IC)
Resonancia magntica
cardaca
Anomala Causas
Taquicardia sinusal IC descompensada, anemia, fiebre, hipertiroidismo Se considera que la RMC es la tcnica
Bradicardia sinusal Bloqueadores beta, digoxina, antiarrtmicos, hipotiroidismo, sndrome con mayor precisin para medir vol-
de la enfermedad del seno
menes, masa y FE de los ventrculos
Taquicardia o aleteo o fibrilacin auricular Hipertiroidismo, infeccin, valvulopata mitral, IC descompensada, infarto
izquierdo y derecho. Es la mejor alter-
Arritmias ventriculares Isquemia, infarto, miocardiopata, miocarditis, hipopotasemia,
hipomagnesemia, sobredosis de digoxina nativa de imagen cardaca para pacien-
Isquemia/infarto Enfermedad coronaria, infarto, miocardiopata hipertrfica, bloqueo tes con estudios ecocardiogrficos no
completo de rama izquierda, sndrome de preexcitacin diagnsticos (especialmente para estu-
Ondas Q
Hipertrofia ventricular izquierda Hipertensin, valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica diar el corazn derecho) y es el mtodo
Bloqueo auriculoventricular Infarto, toxicidad por frmacos, miocarditis, sarcoidosis, enfermedad de eleccin para pacientes con enfer-
de Lyme
medad cardaca congnita compleja22.
Microvoltaje Obesidad, enfisema, derrame pericrdico, amiloidosis
La RMC es la tcnica de imagen prefe-
QRS > 120 ms con morfologa de bloqueo Disincrona elctrica y mecnica
completo de rama izquierda rida para evaluar la fibrosis miocrdica
FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular. mediante realce tardo de gadolinio y

2108 Medicine. 2017;12(35):2100-15

 INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

TABLA 4
Hallazgos anormales ms frecuentes en la radiografa torcica
Diagnstico de insuficiencia cardaca
en la insuficiencia cardaca
Diagnstico de la insuficiencia cardaca con
Anomala Causas
Dilatacin de VI, VD, aurculas. Derrame
fraccin de eyeccin conservada
Cardiomegalia pericrdico

Hipertrofia ventricular Hipertensin, estenosis artica, En el caso de la IC-FEc, el diagnstico puede ser un reto. En
miocardiopata hipertrfica
estos casos, la FEVI es normal, y los sntomas y signos de IC
Congestin pulmonar venosa; edema
intersticial; derrame pleural Presin de llenado VI elevada en muchas ocasiones no son especficos y no discriminan
Lneas B de Kerley Presiones linfticas elevadas bien entre otras patologas clnicas. Es el caso del paciente
Hiperclaridad en campos pulmonares Enfisema o embolismo pulmonar anciano con comorbilidades. En estos casos, el diagnstico
Infeccin pulmonar La neumona puede ser secundaria necesita estar respaldado por medidas objetivas de disfun-
a la congestin pulmonar
cin cardaca, precisa que se cumplan las siguientes condicio-
VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
nes1:
1. La presencia de sntomas y/o signos de IC.
TABLA 5 2. Una FEc (definida como FEVI 50% o 40-49).
Anomalas ecocardiogrficas ms comunes en la insuficiencia cardaca 3. Evidencia objetiva de otras alteraciones funcionales y
estructurales cardacas subyacentes a la IC.
Parmetro Anomala
4. Niveles elevados de PN plasmticos (BNP mayor de
FEVI Reducida (< 50%); alteraciones de la
contraccin segmentaria 35 pg/ml y o NT-pro-BNP mayor de125 pg/ml).
Dimetro telediastlico Aumentado (> 55-60 mm) Si a pesar de ello, el diagnstico an no est claro, puede
Dimetro telesistlico Aumentado (> 45 mm) ser necesaria una prueba de estrs o una prueba invasiva para
Tamao de la aurcula izquierda Aumentada (> 40 mm) la deteccin del aumento de presin de llenado del ventrcu-
Grosor del VI Hipertrofia (> 11-12 mm) lo izquierdo (presin capilar pulmonar igual o superior a 15
Funcin y estructura valvular Estenosis o regurgitacin valvular mm Hg o presin telediastlica del ventrculo izquierdo
(especialmente estenosis artica e
insuficiencia mitral) igual o superior a 16 mm Hg) y confirmar el diagnstico
Perfil de flujo diastlico mitral Anomalas de los patrones de llenado (tabla 6).
diastlico
Mxima velocidad de regurgitacin Aumentada (> 3 m/s)
tricuspdea
Pericardio Derrame, hemopericardio, Diagnstico diferencial
engrosamiento
Vena cava inferior Dilatada
El diagnstico diferencial de la IC debe efectuarse con otras
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; VI: ventrculo izquierdo.
enfermedades que son prevalentes en nuestro entorno, fun-
damentalmente con aquellas enfermedades en las que la dis-
nea es el sntoma principal. Entre ellas deben considerarse
especialmente el asma bronquial, la EPOC, obesidad, ansie-
mapeo de T1, y puede ser til para establecer la etiologa de
dad, depresin, anemia, hipotiroidismo, etc. (tabla 7).
la IC23.
Una correcta anamnesis, una exploracin clnica apropia-
La RMC permite diferenciar el origen isqumico o no
da y la realizacin de unas pruebas complementarias bsicas
isqumico de la IC y visualizar la fibrosis miocrdica o el
consiguen casi siempre efectuar un diagnstico correcto de
tejido cicatricial. Adems, la RMC permite caracterizar
IC y, en muchos casos, logran obtener una aproximacin
el tejido miocrdico de la miocarditis, amiloidosis, sarcoido-
muy certera en el diagnstico etiolgico4.
sis, enfermedad de Chagas, miocardiopata de Fabry y hemo-
cromatosis23. Tambin puede emplearse para la evaluacin de
la isquemia miocrdica y la viabilidad en pacientes con IC y
EAC (considerados aptos para revascularizacin coronaria).
Factores pronsticos
La IC es una enfermedad con mal pronstico. En trminos
generales, segn la mayor parte de los estudios, se puede
Angiografa coronaria armar que a los 24 meses ha muerto aproximadamente el
La angiografa coronaria est recomendada para pacientes
con IC que sufren angina de pecho refractaria a tratamiento
TABLA 6
mdico24, siempre que el paciente sea candidato a revascula- Datos que apoyan la presencia de insuficiencia cardaca
rizacin coronaria. La angiografa coronaria tambin se re-
Historia clnica y exploracin fsica Sntomas y signos compatibles
comienda para pacientes con historia de arritmia ventricular
Electrocardiograma Anormal
sintomtica o parada cardaca abortada. La angiografa coro-
Radiografa de trax Congestin pulmonar
naria se debe considerar para pacientes con IC y una proba-
Pruebas de laboratorio NT-pro-BNP/BNP elevados; hiponatremia;
bilidad pretest intermedia/alta de EAC y la presencia de is- alteracin de funcin renal
quemia en una prueba de estrs no invasiva para establecer la Ecocardiograma Ventrculo izquierdo dilatado, alteraciones
etiologa de la isquemia y la gravedad de la EAC25. valvulares, disfuncin diastlica o sistlica

Medicine. 2017;12(35):2100-15 2109

ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

TABLA 7 tabla 8 se presentan las variables citadas con ms frecuencia

Diagnstico diferencial de los sntomas y signos de la insuficiencia
cardaca como predictores independientes de mal pronstico.

Cardiopata isqumica
Enfermedad pulmonar (neumona, asma, EPOC, tromboembolia pulmonar, hipertensin
arterial pulmonar primaria)
Trastornos respiratorios del sueo
Obesidad
Malnutricin
Anemia
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Hipoalbuminemia
Estasia venosa
Depresin
Sndrome de ansiedad e hiperventilacin
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
13% de los enfermos y que a los 5 aos sobrevive alrededor
del 50%, algo menos para los varones y algo ms para las
mujeres1. Adems, otro aspecto pronstico importante es que
a los 2 aos solo el 20% ha podido vivir sin ingresar en el
hospital.
No todos los enfermos tienen las mismas probabilidades
de supervivencia, ya que hay diversos factores asociados a
peor pronstico. La estimacin del pronstico para la mor-
bilidad, discapacidad y muerte ayuda a los pacientes, sus fa-
milias y mdicos a tomar decisiones sobre el tipo y la plani-
ficacin de los tratamientos (especialmente las decisiones
sobre una rpida transicin a terapias avanzadas), adems de
la planificacin de los servicios sanitarios y sociales y los re-
cursos. Se han identificado numerosos marcadores pronsti-
cos de muerte y hospitalizacin por IC; sin embargo, su apli-
cacin clnica es limitada y la estratificacin precisa del
riesgo en la IC sigue siendo un reto.
Los principales son la edad, comorbilidades, etiologa,
clase funcional de la NYHA, niveles de PN y la FEVI. En la
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para los pacientes con IC son
mejorar el estado clnico, la capacidad funcional y la calidad
de vida, prevenir las hospitalizaciones y reducir la mortali-
dad. Adems del tratamiento con frmacos especficos para la
IC que enumeraremos a continuacin, es fundamental detec-
tar y considerar el tratamiento de las comorbilidades cardio-
vasculares y no cardiovasculares ms frecuentes.
Disponemos de elementos farmacolgicos y no farmaco-
lgicos, pero como con toda enfermedad crnica, el trata-
miento de la IC requiere el planteamiento de un cambio
permanente en el estilo de vida, que supone sobre todo el
abandono de los hbitos de vida nocivos, como el tabaquismo
y el abuso de alcohol, el seguimiento de una dieta adecuada y
la consecucin de un nivel suciente de autocuidado.
Medidas no farmacolgicas
Entre las medidas no farmacolgicas destacan la informacin
y la educacin sanitaria, que resultan ser un elemento esen-
cial. La educacin engloba diversos aspectos como el cono-
cimiento de los sntomas y cundo llamar al mdico, el auto-
control del peso y el control peridico de la presin arterial.
Es importante tambin educar sobre la medicacin, centrn-
donos en la importancia del cumplimento, la correcta
dosicacin y la frecuencia de administracin y el adiestra-
miento sobre los posibles efectos colaterales. Esta educacin
es mucho ms fcil de lograr en el mbito de unidades mul-
tidisciplinarias con la participacin de enfermeras con inte-
rs en esta enfermedad, que adems pueden ayudar a realizar
un seguimiento ambulatorio estrecho26.

TABLA 8
Marcadores del pronstico desfavorable en pacientes con insuficiencia cardaca

Datos demogrficos Edad avanzada, sexo masculino, estatus socioeconmico bajo

Gravedad de la insuficiencia cardaca Clase de la NYHA avanzada, mayor duracin de la IC, consumo pico de oxgeno reducido, curva pronunciada de VE-VCO2, respiracin
de Cheyne-Stokes, poca distancia recorrida en la prueba de 6 minutos de marcha, fuerza muscular disminuida, mala calidad de vida
Estado clnico Frecuencia cardaca alta en reposo, presin arterial baja, caractersticas clnicas de sobrecarga de fluidos (congestin pulmonar y
edema perifrico, dilatacin venosa yugular, hepatomegalia), caractersticas clnicas de hipoperfusin perifrica, prdida de masa
corporal, fragilidad
Remodelado miocrdico y gravedad FEVI baja, dilatacin del VI, disfuncin diastlica del VI grave, presin de llenado del VI alta, regurgitacin mitral, estenosis artica,
de la disfuncin cardaca hipertrofia del VI, dilatacin de la AI, disfuncin del VD, hipertensin pulmonar, disincrona, zona amplia de hipocinesia o acinesia, QRS
ancho, sospecha de inflamacin o infiltracin en RMC, isquemia inducible y mala calidad de las pruebas de imagen
Biomarcadores de activacin neurohormonal Baja concentracin de sodio y alta de pptidos natriurticos, alta actividad de renina plasmtica, altas concentraciones de aldosterona
y catecolaminas
Otros biomarcadores Marcadores de funcin renal, marcadores de inflamacin, marcadores de estrs cardaco, marcadores de dao cardaco, marcadores
metablicos, marcadores de colgeno, marcadores de disfuncin y/o dao orgnico
Pruebas genticas Ciertas mutaciones en miocardiopatas heredadas asociadas con riesgo alto de muerte sbita cardaca o rpida progresin de la IC
Comorbilidades cardiovasculares Fibrilacin auricular, arritmia ventricular, enfermedad arterial coronaria no revascularizable, historia de ACV/AIT, enfermedad arterial
perifrica
Comorbilidades no cardiovasculares Diabetes mellitus, anemia, dficit de hierro, EPOC, insuficiencia renal, disfuncin heptica, apnea del sueo, disfuncin cognitiva,
depresin
Falta de adherencia Falta de adherencia al tratamiento recomendado para la IC
Complicaciones clnicas Hospitalizacin por IC, parada cardaca abortada, DAI
ACV: accidente cardiovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; DAI: desfibrilador automtico implantable; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEVI: fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardaca; NYHA: New York Heart Association; RMC: resonancia magntica cardaca; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

2110 Medicine. 2017;12(35):2100-15

 INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

Es conveniente que el paciente con TABLA 9

IC siga una dieta asdica de 2-3 g, as
como el control en la ingesta de lqui-
dos, en funcin de los signos congesti-
vos. Tambin resulta conveniente para
los pacientes en clase I-III de la NYHA
Cuestiones fundamentales en la educacin del paciente con las habilidades necesarias y
comportamientos adecuados de autocontrol
Temas educativos Habilidades y comportamientos de autocontrol
Definicin y etiologa de la insuficiencia cardiaca Comprender la causa de la insuficiencia cardaca y por qu ocurren
los sntomas

la prctica de ejercicio fsico aerbico Sntomas y signos de la insuficiencia cardaca Monitorizar y reconocer los signos y sntomas

regular. Entre los ejercicios recomen-
dables estn caminar y la marcha en
bicicleta.
Entre las medidas generales reco-
mendables para los pacientes con IC
Controlar el peso diariamente y reconocer rpidamente cualquier
aumento de peso
Saber cmo y cundo contactar con los profesionales mdicos
Uso flexible del tratamiento diurtico, cuando est indicado y
recomendado
Tratamiento farmacolgico Comprender las indicaciones, las dosis y los efectos de los frmacos

est la vacunacin antigripal y antineu- Reconocer los efectos secundarios ms comunes de cada frmaco
que se prescriba
moccica, y tambin es importante que Modificacin de los factores de riesgo Comprender la importancia de dejar de fumar
todo enfermo con IC tenga un correc- Monitorizar la presin arterial
to control de los factores de riesgo car- Mantener un control de la glucosa si el paciente es diabtico
diovascular como la presin arterial y Evitar la obesidad
las concentraciones de lpidos as como Recomendaciones para la dieta Restriccin de la ingesta de sodio, si est indicado
de la diabetes (tabla 9). Evitar una ingesta excesiva de lquidos
Consumo moderado de alcohol
Monitorizar y prevenir la desnutricin
Frmacos Recomendaciones para el ejercicio Sentirse seguro y cmodo al realizar actividades fsicas
Comprender los beneficios del ejercicio fsico
Los objetivos del tratamiento de la IC Practicar ejercicio fsico de forma regular
son reducir la mortalidad y la morbili- Actividad sexual Sentir tranquilidad con respecto a la actividad sexual y discutir los
problemas con los profesionales mdicos
dad mediante el alivio de los sntomas Comprender problemas sexuales especficos y las estrategias para
(eliminar el edema y la retencin de superarlos
lquidos, y reducir la fatiga), mejorar la Inmunizacin Vacunarse contra infecciones como la gripe y la enfermedad por
neumococo
calidad de vida, aumentar la capacidad
Trastornos del sueo y respiratorios Reconocer comportamientos preventivos: reducir peso en los
de ejercicio y reducir la necesidad de obesos, dejar de fumar y abstenerse del alcohol
hospitalizacin. Un punto importante Cumplimiento teraputico Comprender la importancia de seguir las recomendaciones del
tratamiento y mantener la motivacin para cumplir el plan de
del tratamiento con frmacos especfi- tratamiento
cos para la IC es la prevencin del de- Aspectos psicolgicos Comprender que los sntomas de depresin y los trastornos
sarrollo o progresin del dao miocr- cognitivos son frecuentes en los pacientes con insuficiencia
cardaca y la importancia del apoyo social
dico, evitando el remodelado del Pronstico Comprender los factores pronsticos ms importantes y tomar
miocardio. decisiones basadas en la situacin real
Los principales frmacos que deben
utilizarse en todos los pacientes sinto-
mticos o asintomticos con IC-FEr
son los que se presentan a continua-
Bloqueadores beta
cin. En la tabla 10 se resumen las recomendaciones de
Los BB reducen la morbimortalidad de los pacientes con
tratamiento.
IC-FEr28,29. Los BB y los IECA son complementarios y se
pueden instaurar al mismo tiempo. El tratamiento con BB
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
debe instaurarse en pacientes clnicamente estables en dosis
Se ha demostrado que los IECA reducen la morbimortalidad
bajas; despus se aumenta gradualmente hasta alcanzar la do-
de los pacientes con IC-FEr (FEVI menor de 40%)27 y estn
sis mxima tolerada. Para los pacientes ingresados por ICA,
recomendados para pacientes sintomticos siempre que no
la administracin de BB se inicia con precaucin una vez es-
haya contraindicaciones o intolerancia. La dosis de IECA
tabilizado el paciente.
debe aumentarse hasta alcanzar la dosis mxima tolerada con
el objeto de conseguir una adecuada inhibicin del SRAA.
Antagonistas de los receptores de mineralcorticoides
Los IECA tambin estn recomendados para pacientes con
Los ARM (espironolactona y eplerenona) bloquean los re-
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo asintomtica,
ceptores que fijan la aldosterona. Se recomienda espirono-
para reducir el riesgo de IC, hospitalizaciones por IC y
1 lactona o eplerenona para todo paciente con IC-FEr sinto-
muerte .
mtico (a pesar del tratamiento con un IECA y un BB) y
FEVI igual o inferior al 35%, para reducir la mortalidad y las
Antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II
hospitalizaciones por IC30. Deben tomarse precauciones al
Los ARA-II estn indicados solo como tratamiento alterna-
emplear ARM en pacientes con la funcin renal afectada o
tivo para pacientes que no toleran los IECA. El tratamiento
con potasio srico mayor de 5,0 mmol/l. Deben realizarse
combinado con IECA y ARA-II no se recomienda.

Medicine. 2017;12(35):2100-15 2111

ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

TABLA 10
Recomendaciones en el tratamiento en la insuficiencia cardaca

Recomendaciones Clase de recomendacin Nivel de evidencia

Se recomienda un IECA combinado con un bloqueador beta para pacientes sintomticos con IC-FE reducida para disminuir el riesgo I A
de hospitalizacin por IC y muerte
Se recomienda un bloqueador beta combinado con un IECA (o un ARA-II si no se tolera IECA o est contraindicado) para pacientes I A
con IC-FE reducida sintomtica estable para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y muerte
Se recomienda administrar un ARM a los pacientes con IC-FE reducida que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento con un I A
IECA (o un ARA-II si no se tolera IECA o est contraindicado) y un bloqueador beta para minorar el riesgo de hospitalizacin por IC y
muerte
Se recomienda un ARA-II para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y muerte cardiovascular de los pacientes sintomticos que I B
no toleran los IECA (los pacientes deben ser tratados con un bloqueador beta y un ARM)
Los diurticos estn recomendados para mejorar los sntomas y la capacidad de ejercicio de los pacientes con signos o sntomas de I B
congestin
Se debe considerar la administracin de diurticos para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC de los pacientes con signos o IIa B
sntomas de congestin
Sacubitrilo/valsartn est recomendado como sustituto de un IECA para reducir adicionalmente el riesgo de hospitalizacin por IC y I B
muerte de los pacientes ambulatorios con IC-FE reducida que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento con un IECA, un
bloqueador beta y un ARM
Se debe considerar ivabradina para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y muerte cardiovascular de los pacientes sintomticos IIa B
con FEVI 35%, en ritmo sinusal y con una frecuencia cardiaca 70 lpm a pesar del tratamiento con dosis de bloqueadores beta
basadas en la evidencia (o la dosis mxima tolerada), IECA (o ARA-II) y ARM (o ARA-II)
Se puede considerar la administracin de digoxina a pacientes sintomticos en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con un IECA (o IIb B
ARA-II), un bloqueador beta y un ARM para reducir el riesgo de hospitalizacin (por IC y por todas las causas)
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensian II; ARM: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; FE: fraccin de eyeccin; IC: insuficiencia cardaca; IECA: inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina.

controles regulares de la concentracin de potasio srico y de Posologa

la funcin renal acordes con el estado clnico del paciente. La posologa de los frmacos se recoge en la tabla 11, donde
se indica la dosis de inicio y la dosis objetivo a alcanzar.
Diurticos
Los diurticos estn recomendados para reducir los signos y Efectos secundarios
sntomas de congestin de los pacientes con IC-FEr. Los Los efectos adversos ms frecuentes de los principales frma-
diurticos de asa producen una diuresis ms intensa y corta cos utilizados en la IC se resumen en la tabla 12.
que las tiacidas, aunque actan de manera sinrgica y la com-
binacin de ambos puede emplearse para tratar el edema
TABLA 11
resistente. Sin embargo, los efectos adversos son ms proba- Posologa de los principales frmacos utilizados en pacientes con
bles y esta combinacin solo debe emplearse con precaucin. insuficiencia cardaca
El objetivo del tratamiento diurtico es alcanzar y mantener
Dosis inicial (mg) Dosis objetivo (mg)
la euvolemia con la dosis ms baja posible.
IECA

Inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina. Captopril 6,25/8 h 50/8 h

Este frmaco acta en el SRAA y el sistema de las endopep- Enalapril 2,5/12 h 20/12 h
tidasas neutras (inhibidor del receptor de la angiotensina y Lisinopril 2,5-5,0/24 h 20-35/24 h
neprilisina). El primero en desarrollarse es el LCZ696, una Ramipril 2,5/24 h 10/24 h
molcula que combina fracciones de valsartn y sacubitrilo Bloqueadores beta
(inhibidor de neprilisina) en un solo compuesto. Entre sus Bisoprolol 1,25/24 h 10/24 h
efectos est el aumento de la diuresis, la natriuresis, la relaja-
Carvedilol 3,125/12 h 25/12 h
cin miocrdica y el antirremodelado miocrdico. Se reco-
Succinato de metoprolol 12,5-25/24 h 200/24 h
mienda sacubitrilo-valsartn para sustituir a los IECA en
Nebivolol 1,25/24 h 10/24 h
pacientes ambulatorios con IC-FEr que siguen sintomticos
pese a recibir el TMO. Como precaucin, antes de iniciarlo, ARA-II

el IECA debe suspenderse al menos 36 horas antes de la ad- Candesartn 4-8/24 h 32/24 h
ministracin de sacubitrilo-valsartn. Valsartn 40/12 h 160/12 h
Losartn 50/24 h 150/24 h
Ivabradina ARM
Ivabradina ralentiza la FC inhibiendo el canal If en el ndulo Eplerenona 25/24 h 50/24 h
sinusal, por lo que solo se debe emplear en pacientes en rit-
Espironolactona 25/24 h 50/24 h
mo sinusal. Est indicada en pacientes con IC-FEr (FEVI
Sacubitrilo/valsartn 24-26/12h 97-103/12 h
menor de 40%), en ritmo sinusal y con FC en reposo igual o
Ivabradina 5/12 h 7,5/12 h
superior a 75 lpm, a pesar del tratamiento con dosis mxima
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensian II; ARM: antagonistas de
tolerada de BB (o que tengan contraindicacin de los mis- los receptores de mineralocorticoides; IECA: inhibidores de la enzima de conversin
mos)31. de la angiotensina.

2112 Medicine. 2017;12(35):2100-15

 INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

Criterios de respuesta y asociacin TABLA 12

Efectos adversos de los principales frmacos utilizados en la insuficiencia cardaca
Se ha demostrado que los antago-
nistas neurohormonales (IECA, Frmaco Efectos adversos Forma de actuar
ARM y BB) mejoran la superviven- IECA Empeoramiento de la funcin renal Se considera aceptable un aumento de hasta el 50%
cia de los pacientes con IC-FEr y se del nivel basal de creatinina o una concentracin de
hasta 3 mg/dl. Si la creatinina se eleva entre
recomienda tratar a todo paciente, 3-3,5 mg/dl, reducir a la mitad la dosis y supervisar
salvo contraindicaciones o intole- estrechamente la analtica. Si la creatinina se eleva
por encima de 3,5 mg/dl, se suspender el tratamiento
rancia. con IECA
Sacubitrilo-valsartn ha demos- Hiperpotasemia Si el potasio se eleva ms de 5,5 mmol/l, reducir a la
mitad la dosis de IECA. Si el potasio se eleva ms de
trado recientemente ser superior a 6 mmol/l, se suspender el IECA
un IECA (enalapril) para la reduc-
Hipotensin sintomtica Es frecuente, aunque mejora con el tiempo. En caso de
cin del riesgo de muerte y hospita- ser persistente se reducir la dosis
lizacin por IC32. Por lo tanto, se Tos Se sustituye el IECA por un ARA-II
recomienda sacubitrilo-valsartn ARA-II Empeoramiento de la funcin Actuacin similar al IECA
para sustituir a los IECA en pacien- renal
tes ambulatorios con IC-FEr que Hiperpotasemia
siguen sintomticos pese a recibir el Hipotensin sintomtica
TMO. Sacubitril/valsartn Empeoramiento de la funcin renal Actuacin similar al IECA
Los ARA-II deben reservarse
Hiperpotasemia
para pacientes con intolerancia a los
Hipotensin sintomtica
IECA.
28,29
Los BB tambin han demos- Bloqueadores beta Hipotensin sintomtica En general mejora con el tiempo; considerar reduccin
de dosis de otros hipotensores (diurticos
trado reducir la morbimortalidad de o nitratos). La hipotensin asintomtica no
requiere
los pacientes con IC-FEr, son com-
plementarios a los IECA/ARA-II/ Empeoramiento de la IC (al inicio del Aumentar dosis de diurticos (temporalmente)
tratamiento)
sacubitrilo-valsartn, por lo que
Bradicardia extrema Podra ser necesario reducir la dosis o suspender el
pueden instaurarse al mismo tiem- tratamiento
po. Antagonistas de la Hiperpotasemia Elevacin de la concentracin de potasio a > 5,5
Ivabradina31 reduce la FC alta aldosterona mmol/l, reducir dosis a la mitad. Si el potasio se eleva
a 6 mmol/l suspender tratamiento
que a menudo se da en la IC-FEr, y
Emperoamiento de la funcin renal Si creatinina > 2,5 mg/dl, reducir dosis a la mitad.
se ha demostrado que mejora los Si creatinina > 3,5 mg/dl, suspender
resultados, por lo que se debe con- tratamiento
siderar en los supuestos comentados Ginecomastia Sustituir espironolactona por eplerenona
anteriormente. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensian II; IC: insuficiencia cardaca; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina II.
Se recomienda espironolactona
o eplerenona30 para todo paciente
con IC sintomtico (a pesar del tra- IC-FEm. Los diurticos normalmente mejoran la congestin
tamiento con un IECA y un BB) y FEVI igual o inferior al cuando la hay y, por lo tanto, los sntomas y signos de la IC.
35%, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por Tambin es importante en estos pacientes el tratamiento de
IC. las comorbilidades.
La medicacin descrita debe emplearse combinada con
diurticos en pacientes con sntomas o signos de congestin.
El uso de diurticos debe modularse segn el estado clnico Responsabilidades ticas
del paciente. En la figura 3 se presenta un esquema terapu-
tico para pacientes con IC-FEr. Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
En el caso de la IC con FE no reducida, es decir, segn que para esta investigacin no se han realizado experimentos
la definicin adoptada por las ltimas guas de la Sociedad en seres humanos ni en animales.
Europea de Cardiologa, definida la IC con FEc como una
FEVI igual o superior a 50%, y los pacientes con FEVI del Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
40-49% IC con FE en rango medio (IC-FEm), el tratamien- este artculo no aparecen datos de pacientes.
to es ms controvertido. Hasta la fecha no se ha demostrado
de modo convincente que ningn tratamiento reduzca la Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
morbimortalidad de los pacientes con IC-FEc o IC-FEm. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
Sin embargo, dado que estos pacientes suelen ser mayores y de pacientes.
muy sintomticos y frecuentemente tienen mala calidad de
vida, un objetivo importante del tratamiento es aliviar los
sntomas y mejorar la calidad de vida33. Los estudios sobre Conflicto de intereses
IECA, ARA-II, BB y ARM no han demostrado una reduc-
cin de la mortalidad de los pacientes con IC-FEc o Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2017;12(35):2100-15 2113

 ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

Paciente con IC-FE reducida sintomtica

En todos los casos, si FEVI 35% a pesar de TMO o en caso de historia de TV/FV,
En todos los casos, diurticos para aliviar los sntomas y signos de congestin

Tratamiento con IECA (o con ARA-II en

est indicado un desfibrilador automtico implantable (DAI)

caso de contraindicacin o intolerancia)

y bloqueador beta
(aumentar hasta dosis mxima tolerada)

Sigue sintomtico y FEVI 35%

No
S

Aadir un ARM
(aumentar hasta dosis mxima tolerada)

Sigue sintomtico y FEVI 35%

No
S

Tolera un IECA o ARA-II Ritmo sinusal, duracin QRS 130 ms Ritmo sinusal, FC 70 lpm

Sustituya IECA/ARA-II por Valorar terapia de resincronizacin Ivabradina

sacubitrilo/valsartn cardaca (TRC)

Estos tratamientos pueden combinarse cuando est indicado

En caso de sntomas resistentes

S No

Considere la administracin de digoxina, No son necesarias medidas adicionales;

asistencia ventricular o trasplante considerar reducir la dosis de diurticos
cardaco

Fig. 3. Esquema teraputico en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARM: antagonistas de
los receptores de mineralcorticoides; FE: fraccin de eyeccin; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardaca; IECA: inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina; TMO: tratamiento mdico ptimo.

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