TRABAJO FIN DE GRADO:

VALORACIN HORMONAL
DE LA FERTILIDAD
AUTORA:
PROFESOR/DIRECTOR:
 NDICE

ndice ...................................................................................................................................1
Introduccin .........................................................................................................................2
Valoracin general de la fertilidad ................................................................................. 2-10
Estudio de fertilidad en la primera visita ................................................................... 3-6
Estudios posteriores .................................................................................................. 6-9
Pruebas complementarias ...................................................................................... 9-10
Control hormonal de la fertilidad .................................................................................. 11-20
Hipotlamo ............................................................................................................ 11-12
Hipfisis ................................................................................................................. 12-13
Gnadas ................................................................................................................ 13-14
Hormonas que intervienen en la fertilidad ............................................................ 14-17
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) ........................................... 14-15
Hormonas gonadotropas (LH/FSH) ..................................................................... 15
Esteriodes sexuales........................................................................................ 15-16
Hormona antimulleriana ...................................................................................... 16
Inhibina, activina, folistatina ................................................................................. 17
Regulacin del ciclo mensual femenino ................................................................ 17-19
Regulacin de las hormonas sexuales masculinas .............................................. 19-20
Estudio hormonal ......................................................................................................... 20-21
Tratamiento hormonal.................................................................................................. 21-24
Clomifeno .............................................................................................................. 21-22
Agonistas de la GnRH ................................................................................................ 22
Antagonistas de la GnRH ........................................................................................... 23
Gonadotropinas ..................................................................................................... 23-24
Progesterona .............................................................................................................. 24
Tratamiento de induccin de ovulacin ....................................................................... 24-26
Consejos y remedios naturales que pueden ayudar .................................................. 26-27
Otras funciones de la enfermera de reproduccin asistida en Espaa 27
Enfermera de reproduccin asistida en Estados Unidos y Europa ............................ 28-30
Reino Unido........................................................................................................... 28-29
 Estados Unidos ..................................................................................................... 29-30
Conclusin ...................................................................................................................30-31
Bibliografa ...................................................................................................................32-33
Anexos .........................................................................................................................33-35
VALORACIN HORMONAL DE LA FERTILIDAD

INTRODUCCIN

La fertilidad se considera como la capacidad sexual que tiene la persona para

reproducirse y que, por supuesto, requiere de la normalidad anatmica y funcional del
aparato genital, tanto masculino como femenino (1).
La infertilidad aparece cuando una pareja no puede concebir un hijo despus de
haber mantenido relaciones sexuales durante un ao entero, sin ninguna barrera
anticonceptiva. En ese momento la pareja, una vez consultado con el mdico, se somete
a pruebas para valorar su capacidad para procrear. Este aspecto tendrn que realizarlo
en centros especializados en reproduccin asistida (2).
En este trabajo me voy a centrar en la normalidad funcional y sobre todo, en las
hormonas que intervienen en la fertilidad. Para ello, comenzar explicando qu procesos
generales se realizan para valorar la fertilidad, tanto masculina como femenina y
despus, me centrar en las hormonas que intervienen en la fertilidad, el tratamiento,
consejos y por supuesto todo enfocado a la enfermera.

VALORACIN GENERAL DE LA FERTILIDAD

Como se ha citado arriba, una vez de que la pareja no ha conseguido concebir

un hijo, tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin, se realizan las pruebas
funcionales para saber qu es lo que falla. Pero existen otras circunstancias que hacen
que se comience con el estudio de esterilidad antes de que transcurra el ao, como
pueden ser:
Mujeres que superen los 35 aos, ya que, disminuye la posibilidad de gestacin,
porque la calidad ovocitaria comienza a verse afectada.
Mujeres con ciclos menstruales irregulares o amenorrea secundaria.
Mujeres con antecedentes de ciruga plvica o sospecha de enfermedades
tuboovricas.
Mujeres con antecedentes de 2 o ms abortos.
 Varones con riesgo de subfertilidad: ETS, ciruga urogenital, patologa genital.
Parejas con enfermedades genticas.
Parejas sometidas a procesos de esterilizacin (3).
El estudio de la fertilidad de una pareja, se realiza en centros de reproduccin
asistida, donde un equipo multidisciplinar, compuesto por gineclogos y obstetras,
psiclogos, enfermeras y bilogos, realizan una serie de estudios y actuaciones para
asegurar la calidad de la asistencia y el mejor resultado posible para la pareja. La labor
del personal de enfermera es muy importante en el estudio de la fertilidad, ejerciendo su
trabajo tanto en el rea de consultas, como en el quirfano, como en el rea de corta
estancia.
Toda la actuacin de enfermera va dirigida a cuidar. Tiene funciones propias,
derivadas de otros profesionales o interdependientes.
La enfermera es el primer contacto que tienen los pacientes con el equipo de
reproduccin y sirve de enlace entre el resto de profesionales. Tiene que crear un
ambiente de empata para as poder disminuir la ansiedad con la que acuden los
pacientes. Es importantsimo crear un ambiente en el que los pacientes estn a gusto y
puedan comunicar todas sus inquietudes y tambin, tienen que saber expresar, de la
mejor manera posible, las pruebas que se les van a realizar, los resultados y el posible
tratamiento.
La enfermera realizar tareas asistenciales, prestndoles ayuda integral a las
parejas, realizando mantenimiento, promocin y proteccin de la salud, prevencin de la
enfermedad, asistencia y rehabilitacin (4) (5).

ESTUDIO DE FERTILIDAD EN LA PRIMERA VISITA

Al realizar el estudio de fertilidad, se deben valorar a ambos miembros de la
pareja.

1. ANAMNESIS COMPLETA:
La enfermera ser la encargada de recoger los datos personales de los
pacientes, para elaborar la historia clnica, una para cada pareja. Verificar que la
informacin sea correcta y que est bien incorporada, para que sea fcil acceder a ella
en cualquier momento y se encargar de la proteccin de sta, guardando la privacidad
y el secreto de la misma.
La historia clnica constar de varios apartados, desde los datos de filiacin, que
generalmente suele ser el DNI, para que lo primero que se vea de la historia sea eso y
no su nombre y as guardar la privacidad, hasta los tratamientos utilizados y sus
resultados. En la primera pgina de la historia clnica, constarn los antecedentes
personales y familiares de inters, fundamentales para diagnosticar ciertos problemas de
reproduccin. Tambin han de constar los antecedentes quirrgicos, tanto ginecolgicos
como generales. Por supuesto, todos estos datos tanto de la mujer como del hombre. En
un sitio visible se tendrn que poner los datos serolgicos, es decir, si tienen VIH,
anticuerpos de la hepatitis B, Hepatitis C, sfilis...Estos resultados se les van a solicitar
durante el estudio y tratamiento. As mismo, debern constar los hbitos txicos
(fumadores, bebedores.) y la exposicin a factores ambientales, que pueden ser de
ayuda para diagnosticar la esterilidad. En algunos casos, las parejas han sido sometidas
en otros lugares a tratamientos de fertilidad, por lo que deber constar en la historia
clnica y otro apartado, en el que se vaya introduciendo todas las pruebas y tratamientos
que se les hace, poniendo, por supuesto, la evolucin de ellos.

2. EXPLORACIN FSICA:
La enfermera les tomar la talla, el peso, la tensin arterial e ndice de masa
corporal (IMC), todo bien documentado en la historia clnica, pero en casos especiales
como puede ser una paciente que tenga hirsutismo, se ha de poner, adems, el ndice
de hirsutismo y el ndice cadera-cintura.
El examen fsico debe ser exhaustivo. A la mujer se le realizar una palpacin
de mamas para descartar la galactorrea, que puede estar relacionado con la
hiperprolactinemia, se palpar tambin la tiroides, para descartar bocio y se le har una
ecografa transvaginal, que oriente hacia una posible patologa cervical y uterina y
tambin dar la posibilidad de visualizar anomalas en los ovarios y si la funcin ovrica
es correcta, realizando el recuento de folculos antrales. Tambin se puede visualizar
alguna anomala de las trompas.
En el caso del hombre, se le realizar tambin palpacin de testculos, ya que
con ello se pueden percibir anomalas y tener que indicarle otras pruebas para poder ver
cual es la causa.

3. ANALTICA SANGUNEA:
Realizada por la enfermera, se utiliza para descartar factores que puedan
disminuir la probabilidad de concepcin. Su vigencia ser de 6 meses e incluye:
hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular (VSG), BUN, creatinina,
cido rico, colesterol total, HDL, LDL, triglicridos, glicemia, bilirrubina total, fosfatasa
alcalina, transaminasas, VDRL, HIV, antgeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpo
de la hepatitis C, grupo sanguneo y factor Rh (4).
4. SEMINOGRAMA:
Prueba diagnstica que analiza y evala las caractersticas macroscpicas y
microscpicas del semen del hombre (volumen del semen, aspecto, pH, recuento de
espermatozoides por ml, motilidad, vitalidad y morfologa) (3).
La enfermera tiene un papel fundamental, deber informar al paciente con total
claridad de la recogida del semen y cmo entregarlo en el laboratorio. Las instrucciones
se darn por escrito, pero siempre explicndoselas al paciente.
Una de las cosas ms importantes a tener en cuenta es la abstinencia sexual de 3 a
7 das antes de la obtencin de la muestra. Siempre se obtendr por masturbacin, sin
lubricantes y se deber introducir en un bote de orina estril, que tenga la boca ancha.
En caso de no poder obtener la muestra por masturbacin, existen condones especiales
para la recoleccin y estimuladores mecnicos como vibradores o incluso
electroeyaculacin, si la persona no puede realizarlo por una paraplejia. Es importante
que la obtencin se realice en la intimidad y generalmente en la propia casa, ya que, las
condiciones ambientales son ms favorables.
El personal de laboratorio tendr que tener en cuenta que el semen puede contener
virus patgenos, por lo que han de ser manejadas con precaucin.
Una vez recolectada, ha de ponerse la hora de recoleccin y los datos de la persona
y llevarlo al laboratorio lo ms rpido posible, para empezar con el anlisis antes de
pasada una hora. Se ha de llevar en un bolsillo cerca del cuerpo para mantener tibia la
muestra. Una vez en el laboratorio el paciente deber rellenar por completo un
formulario que le dar el personal de enfermera.

Examen macroscpico del semen:

pH: Una vez licuada la muestra, se pone una gota de semen sobre una tira de papel
y pasado el tiempo estimado, se mira el color, con el estndar de pH conocido. El pH
deber estar > 7,2
Licuefaccin: Se licua dentro de los 60 minutos despus a su extraccin. La
muestra debe ser homogeneizada en el recipiente y mantenida a una temperatura
de 37C.
 Aspecto: Examinarla justo despus de la licuefaccin, tiene que tener un color
homogneo gris-opalescente.
Volumen: Se mide a travs de tubos graduados. Se considera que est dentro de
los lmites normales un volumen > 2.
Viscosidad: Se comprueba aspirando el lquido con una pipeta y dejndolo caer en
cada libre. Tendr que caer formando una gota de hasta 2cm para que sea normal.

Examen microscpico del semen:

Concentracin: La muestra tiene que estar bien licuada y homogeneizada. Se coge
siempre el mismo volumen. Se utilizan los mtodos de la cmara de Neubauer y la
de Makler. Los parmetros a evaluar van a ser millones/ml de espermatozoides,
siendo los lmites normales > 20 millones/ml.
Movilidad: Uno de los parmetros fundamentales. Consiste en observar en un
microscopio de 400 aumentos si los espermatozoides se mueven. Segn la OMS: 1)
Movilidad activa de grado 3 (+++) o categora a: se mueven de manera rectilnea y
rpida, 2) movilidad activa de grado 2 (++) o categora b: se desplazan ms
lentamente de forma rectilnea o en curvas, 3) movilidad activa de grado 1 (+) o
categora c: se mueven, pero no se desplazan y 4) movilidad grado 0 o categora d:
no se mueven en absoluto.
Vitalidad: La tcnica es la de bromuro de etidio y naranja de acridina, mirndolo al
microscopio de fluorescencia. Los espermatozoides muertos aparecen en color
naranja, mientras que los vivos en color verde. Se considera normal cuando hay >
75% de espermatozoides vivos.
Morfologa: Igual de importante que la movilidad y concentracin. Segn la OMS
debe poseer: Cabeza ovalada, de 4-5^m de longitud y 2,5-3,5^m de anchura, un
acrosoma del 40-70% y un flagelo recto, uniforme de 45^m de longitud (4).

ESTUDIOS POSTERIORES
Una vez de que se ve si hay algn problema en las pruebas iniciales, se realizan
pruebas ms complejas, que ayudan a saber cul es la patologa de la pareja.
La enfermera ser la encargada de informar sobre todas las pruebas que se les
va a realizar a lo largo del estudio de fertilidad, adecuados a sus necesidades. El
personal de enfermera deber conocer los diferentes procesos diagnsticos que se
utilizan. Deber saber para qu se realizan, el momento del ciclo en el que se realizan, si
es o no doloroso y cundo se pueden saber los resultados. As mismo, tendr folletos o
documentos informativos de las pruebas diagnsticas que se realizarn, ya que, la
informacin que se da de manera oral, generalmente, da lugar a equivocaciones (4).
1. EN EL CASO DE LA MUJER:
Estudio Gentico
Valoracin de cariotipo: Siempre que haya alteraciones hormonales o las
caractersticas clnicas hagan sospechar una enfermedad gentica, se deben realizar
estudios genticos. Una de las causas ms frecuentes es el sndrome de Turner
(45XO), en el que a las clulas les falta todo o parte de un cromosoma X.

Valoracin de la ovulacin:
Existen varias pruebas para saber si la mujer est ovulando:
Medicin temperatura basal corporal: Se produce una pequea disminucin de
temperatura, en el momento de la ovulacin, seguido de una elevacin de la
temperatura de +/- 1C durante 14 das, causado por el efecto de la progesterona
sobre el hipotlamo. Hay que medirla siempre a la misma hora y sin levantarse de la
cama. Se anotar en un grfico para ver la variacin de la temperatura. Puede dar
resultados errneos si la persona tiene fiebre o si hace ejercicio moderado (Anexo
1).
Regla de Aller: Para que sea efectiva los ciclos menstruales deben ser regulares. Si
una mujer tiene ciclos de 28 das, en un calendario apunta el
da de la regla, con una R y el nmero 1, se bajan dos casillas en el
calendario y la casilla de la izquierda es el da probable de la ovulacin, que se
marca con una O y el da que le corresponde, contando desde el inicio de la regla, se
bajan dos casillas ms y ese tiene que ser el da que a la mujer le venga la regla otra
vez, que se identificar con otra R y el nmero 2 (Anexo
2).
Biopsia endometrial: Realizada en la fase ltea, permite evidenciar la ovulacin de
manera indirecta, por los cambios que realiza dicha ovulacin en el endometrio.
Determinacin de progesterona plasmtica: Realizada en la mitad de la fase ltea,
es una manera fcil de saber si el ciclo ha sido ovulatorio, si
encontramos una cantidad de 10ng/ml, en el da 20-22 del ciclo, pero no
pronostica lo que pueda ocurrir en el resto de ciclos.
Valoracin de la reserva ovrica:
Determinacin hormonal: Clsicamente se ha valorado por la FSH en el tercer o
cuarto da del ciclo, siendo menor la reserva cuanta ms alta sea esta. Actualmente
el mejor ndice para la valoracin de la reserva ovrica es la hormona antimulleriana
(HAM), ya que, su concentracin nos indica actividad folicular.
El estradiol nos permitir saber si hay respuesta a la estimulacin hormonal.
Recuento de folculos antrales (RFA): se realiza en la fase folicular precoz, mediante
una ecografa transvaginal, determinando la calidad y cantidad de ovocitos.

Permeabilidad tubrica:
Existen varias pruebas para saber si las trompas de la mujer funcionan
correctamente:
Histerosalpingografa: Mediante este mtodo, el tero y las trompas de Falopio se
llenan de un medio de contraste soluble en agua y as se ve y se evalan las
funciones y la anatoma de dichos rganos.
La enfermera deber explicarle en qu consiste la prueba a la paciente, pero
adems le dar una serie de recomendaciones antes de realizarla. Se debe realizar
entre el da 7 y 12 del ciclo, contado desde el da de inicio de la regla. No mantendr
relaciones sexuales el da anterior ni el mismo da de la prueba y la noche anterior se
deber poner un enema, para evacuar el contenido del recto. El da de la exploracin
se tomar un valium, para ir ms tranquila a la prueba y por supuesto, acudir en
ayunas (3) (4).
Laparoscopia: Es la tcnica diagnstica ms sensible y especfica, que permite ver la
morfologa tubrica y ver si las trompas son permeables.
Histerosonosalpingografa: Consiste en introducir un medio de contraste salino a
travs del cervix y as, se valora la permeabilidad de las trompas y la cavidad uterina,
realizando una ecografa transvaginal.

Funcionalidad de las trompas de Falopio:

Faloposcopia: Consiste en cateterizar las trompas mediante un endoscopio, para
visualizar lesiones epiteliales y vasculares, existencia de plipos o adherencias.
Salpingoscopia: Consiste en cateterizar las trompas mediante laparoscopia. Se utiliza
para ver las zonas ms importantes de las trompas en relacin con la reproduccin,
que son la zona fmbrica y ampular de la trompa.
Es importante valoracin de algunas enfermedades infecciosas mediante anticuerpos
 como es el caso de la anti-chlamydia trachomatis: Permiten valorar de una manera
indirecta, lesiones en las trompas y su obstruccin, como consecuencia de la
infeccin por este u otro tipo de germen.

2. EN EL CASO DEL HOMBRE:

Valoracin Hormonal
Fundamentalmente el y testculos.

Repeticin del seminograma y biopsia testicular

Cuando un seminograma est alterado, se vuelve a analizar por si hubiese
habido algn error o un falso resultado.
En el caso de que persista el resultado del anlisis del semen, se har una
biopsia testicular para encontrar la razn. En algunos casos se puede utilizar para
extraer espermatozoides y utilizarlos en la Fecundacin In Vitro.

Estudio Gentico
Siempre que haya alteraciones hormonales, en el seminograma o las
caracteristicas clnicas hagan sospechar una enfermedad gentica, se debe realizar
estudios genticos, siendo el ms habitual, el cariotipo. Una de las causas ms
frecuentes es el sndrome de Klinefelter (47XXY), que produce insuficiencia testicular.

PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS

Cuando el diagnstico de algunas parejas requiere ms investigaciones, se
utilizan las siguientes pruebas:

1. CERVICOHISTEROSCOPIA:
Se utiliza cuando hay un acceso difcil al cervix o para completar un estudio
cervical dudoso, realizando una endoscopia por la zona ya citada, para ver la morfologa
del cervix y del tero.

2. TEST POSTCOITAL:
Se toma una muestra del moco cervical, despus del acto sexual, para saber la
cantidad de espermatozoides mviles que existen.
3. HISTEROSCOPIA:
Se realiza mediante un endoscopio, que se introduce en la cavidad uterina y se
puede observar cualquier alteracin cavitaria. En el caso de que la hubiese y si fuese
necesario, se podran resolver en el momento las alteraciones. Es la tcnica ms
sensible y especfica para valorar la cavidad uterina.

4. FERTILOSCOPIA:
Representa una alternativa a la laparoscopia diagnstica. Se realiza
introduciendo una ptica a travs del fondo de saco de Douglas y permite hacer una
valoracin tubrica y pequeas intervenciones. Puede realizarse de manera ambulatoria
y con anestesia local, por lo que da menos complicaciones.

5. ANTICUERPOS ANTI-ESPERMA TOZOIDES:

La presencia de anticuerpos en el moco cervical, se cree que dificultan la
adhesin a los espermatozoides, por lo que se dificulta la fecundacin. Se realiza
mediante los test mixed antiglobuline reaction test (MAR test) o inmunobead test (3).

La enfermera estar en todo momento a disposicin de los pacientes para

cualquier duda que tengan, por su presencia ms continuada, puede dedicar ms tiempo
a las parejas, por lo que sabr ms cosas de ellas que otros profesionales. El contacto
continuo es importantsimo, ya que, facilita el transmitir la informacin a los pacientes,
pero tambin darles una educacin sanitaria, disminuyendo todo lo posible su ansiedad.
Durante todo el proceso diagnstico y teraputico, la enfermera dar informacin a cerca
de los circuitos a seguir, facilitando informacin que necesiten sobre sus dudas surgidas.
Es importantsimo que puedan contactar con ella en un horario suficientemente amplio,
para que no tengan la sensacin de estar perdidos o abrumados por la cantidad de
dudas que les surgen.
La enfermera tiene un papel de counsellor, es decir, consejero, pudiendo
orientarlo en diferentes vertientes: 1) counselling de apoyo, para saber la capacidad que
tiene el paciente para afrontar el estrs y reconocer qu necesidades tiene, 2)
counselling informativo, explicndoles los tratamientos y asegurndose de que los
entienden, 3) counselling implicativo, hacindoles participes del proceso y hacindoles
entender la importancia de sus decisiones y por ltimo, 4) counselling teraputico,
ayudndoles a aprender estrategias para afrontar los problemas y para minimizar el
estrs (4).
CONTROL HORMONAL DE LA FERTILIDAD

Las hormonas son sustancias que se liberan al torrente sanguneo, para

controlar numerosas funciones del cuerpo. Juegan un papel fundamental en la
reproduccin humana, ya que, una alteracin en su cantidad o en el momento exacto en
el que deben segregarse, podra producir cambios que podran llegar a la infertilidad.
Las hormonas relacionadas con la reproduccin humana, son controladas
mediante el hipotlamo, la hipfisis y las gnadas. Comenzaremos comentando estas
glndulas, seguido de las hormonas que intervienen en la fertilidad.

HIPOTLAMO
El hipotlamo es una pequea estructura nerviosa, situada en la base del
cerebro, por arriba del quiasma ptico y por debajo del tercer ventrculo. Ejerce efectos
importantes sobre el sistema endocrino, sistema nervioso autnomo (controla acciones
involuntarias) y sobre un sistema neuronal llamado sistema lmbico (motivacin e
instintos). Est dividido en tres zonas: periventricular, medial y lateral. Cada zona se
divide en ncleos, que es donde estn los cuerpos celulares neuronales.
Existen nervios conectando con l desde todas las zonas del cerebro. Recibe
nervios de las zonas ergenas, vsceras y sistema lmbico. Es capaz de detectar
cambios en la osmolaridad y se afecta por las concentraciones de hormonas de la
sangre. Por ello, el hipotlamo es el centro donde se regula el sistema neuroendocrino,
autnomo y homeosttico, adems de coordinar los mensajes del entorno.
El hipotlamo se une a la hipfisis mediante un sistema de vascularizacin que
se denomina, sistema porta hipotlamo-hipofisario. En la porcin ms inferior del
hipotlamo, llamada, eminencia media, hay un lecho capilar, por donde la sangre
penetra, fluye a travs de unos pequeos vasos hipotlamo-hipofisarios y se direcciona
hacia los senos capilares que hay en la adenohipfisis, entre las clulas glandulares.
Unas pequeas arterias penetran en la eminencia media y otros vasos de pequeo
calibre se unen formando los vasos hipotlamo-hipofisarios, que descienden a lo largo
del tallo hipofisario, hasta los senos de la adenohipfisis.
Tambin existen nervios que conectan el hipotlamo con la parte posterior de la
hipfisis (neurohipfisis), a travs del tallo hipofisario. Las hormonas segregadas por el
hipotlamo, descienden por el tallo hipofisario y van a la parte posterior de la hipfisis,
para ser liberadas al torrente sanguneo (6).
 El hipotlamo tiene unas neuronas especiales que sintetizan las hormonas
liberadoras e inhibidoras hipotalmicas, encargadas de controlar la secrecin de las
hormonas adenohipofisarias. Estas hormonas se absorben directamente en el sistema
porta hipotlamo-hipofisario y llegan a los senos de la adenohipfisis.
Las hormonas liberadoras e inhibidoras hipotalmicas son las siguientes:
Hormona Liberadora de la Tirotropina (TRH), que produce la liberacin de la
hormona tirotropa.
La Hormona Liberadora de la Corticotropina (CRH), que produce la liberacin de la
corticotropina.
Hormona Liberadora de la Hormona del Crecimiento (GHRH), que produce la
liberacin de hormona del crecimiento y hormona inhibidora de la hormona de
crecimiento (GHIH), denominada tambin somatostatina, que inhibe la liberacin de
la hormona de crecimiento.
Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH), que produce la liberacin de las
hormonas gonadotropinas: hormonas luteinizante y folculo- estimulante.
Hormona Inhibidora de la Prolactina (PIH), que produce la inhibicin de la secrecin
de la prolactina.

HIPFISIS
La hipfisis o glndula pituitaria, es una pequea glndula situada en la silla
turca y que est unida al hipotlamo mediante el tallo hipofisario. Se divide en dos partes
bien diferenciadas: el lbulo anterior o adenohipfisis y el posterior o neurohipfisis.
Entre ambos est el pars intermedia, que no est casi vascularizado y que es casi
inexistente en la raza humana.
La adenohipfisis secreta seis hormonas importantes, que intervienen en el
control de todas las funciones metablicas del organismo: la Hormona del Crecimiento
(hGH), estimula el crecimiento de todo el cuerpo mediante su accin sobre la formacin
de protenas, multiplicacin y diferenciacin celular; la Corticotropina (ACTH), controla la
secrecin de algunas hormonas corticosuprarrenales, que afectan al metabolismo de la
glucosa, protenas y lpidos; la Tirotropina (TSH), controla la secrecin de tiroxina y
triyodotironina por parte de la tiroides; la Prolactina (PRL), estimula la produccin de
leche y el desarrollo de glndulas mamarias; la Hormona Estimulante de los Folculos
(FSH) y la Hormona Luteinizante (LH), que ambas controlan el crecimiento de los
ovarios y los testculos y su actividad hormonal y reproductora. La neurohipfisis, secreta
dos hormonas importantes, la vasopresina, que controla la secrecin de agua en la orina
y ayuda a regular la concentracin hdrica en los lquidos corporales y la oxitocina, que
contribuye a la secrecin de leche desde las glndulas mamarias hasta los pezones e
interviene en el parto al final de la gestacin.
En la adenohipfisis existe un tipo celular por cada hormona principal que forma,
por tanto tendr, clulas somatotropas, corticotropas, tirotropas, gonadotropas y
lactotropas. Entre el 30-40% de las clulas son somatotropas, que secretan hormonas
de crecimiento, alrededor del 20% son corticotropas, que secretan ACTH y cada clula
restante representa un 3-5% del total.
En cambio, en la neurohipfisis, los cuerpos de las clulas que secretan las
hormonas, se encuentran en el hipotlamo y mediante el axoplasma de las neuronas, se
transportan hacia la neurohipfisis.
Casi toda la secrecin de la hipfisis est controlada por seales hormonales o
nerviosas del hipotlamo. As, la neurohipfisis est controlada por seales nerviosas
que se producen en el hipotlamo y que terminan en la neurohipfisis y la
adenohipfisis, est controlada por hormonas procedentes del hipotlamo, cuyo nombre
son, hormonas de liberacin y de inhibicin hipotalmicas. Estas ltimas actan sobre
las clulas glandulares de la adenohipfisis y controlan su secrecin (7).

LAS GNADAS
Las gnadas o glndulas sexuales, son los ovarios en la mujer y los testculos
en el hombre.
Los ovarios, son 2 estructuras que cumplen una doble funcin. Por una parte
crean el vulo, para ser fecundado por el espermatozoide y crear un embrin y por otra
parte, producen hormonas que son dirigidas a la sangre, para regular la funcin sexual
femenina.
Los ovarios, secretan un grupo de hormonas muy importante llamado
estrgenos, que realizan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
(crecimiento de mamas, vello pbico...) y de los rganos sexuales en si. Tambin
secretan la hormona progesterona, cuya funcin es preparar el tero para el posible
embarazo y para el mantenimiento de este.
Los testculos son los rganos reproductores masculinos localizados en el
escroto y que producen por un lado, espermatozoides y por el otro, la hormona
masculina testosterona, responsable del desarrollo de los caracteres sexuales de los
hombres (8).

HORMONAS QUE INTERVIENEN EN LA FERTILIDAD

1. HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS (GnRH):
Es un decapptido secretado por el hipotlamo de manera pulsatil, que es
indispensable para que funcione de manera correcta la hipfisis. Los pulsos duran de 5 a
25 minutos y se producen cada 1 a 2 horas. Su frecuencia regula la cantidad de
receptores que hay en el gonadotropo, clula que sintetiza las gonadotropinas y que se
encuentra en la hipfisis. En los pulsos de alta frecuencia, que se dan cada 30 minutos,
hay 3 veces ms receptores que en los pulsos cuya frecuencia es de 2 horas.
La administracin continua de GnRH produce, paradjicamente, hipogonadismo.
Se le considera una neurohormona, ya que, es producida en una clula neuronal y
liberada por las terminaciones neuronales. Se produce en la zona preptica del
hipotlamo, que contiene la mayora de las neuronas secretoras de GnRH. Se secreta al
sistema portal hipotlamo-hipofisario, a la eminencia media y de ah, la sangre portal, le
lleva hacia la adenohipfisis, que contiene clulas gonadotropas, donde la GnRH activa
el receptor de estas.
Es una hormona que si falta, se produce un retraso en el desarrollo gonadal y las
alteraciones en su secrecin pueden producir, pubertad precoz o retraso puberal,
hipogonadismo, infertilidad y otras anomalas de la reproduccin.
En la hipfisis, la GnRH, estimula la sntesis de la Hormona Luteinizante (LH) y
Folculo-Estimulante (FSH). Estos procesos se controlan por el tamao y frecuencia de
los pulsos de GnRH y por la retroalimentacin de estrgenos y andrgenos. La baja
frecuencia de los pulsos de GnRH produce la liberacin de FSH y la alta frecuencia
produce la liberacin de LH.
La secrecin de GnRH es diferente en hombres y en mujeres. En los hombres la
frecuencia de los pulsos es constante, mientras que en las mujeres, la frecuencia vara
en la menstruacin y hay una gran oleada en la ovulacin.
Una sola hormona, la GnRH, controla el complejo proceso de la ovulacin,
crecimiento folicular y mantenimiento del cuerpo lteo en la mujer y la espermatognesis
en el hombre.
La actividad de la GnRH es muy baja durante la infancia y se activa en la
pubertad. Su actividad es fundamental para la funcin reproductora. Pero una vez que el
embarazo est establecido, su actividad no es necesaria (4).
 Para medir el patrn de pulsatilidad de la GnRH, no se pueden medir sus niveles
en suero, porque la vida media de esta hormona es corta, 4 minutos y adems tiene una
concentracin en sangre muy baja. Los niveles circulantes de LH coinciden con la
liberacin de GnRH, determinado por la medicin simultanea de muestras de sangre
tanto del sistema portal hipofisario, como de sangre perifrica. Por lo que medir los
pulsos de LH en sangre perifrica, puede ser usada como un indicador preciso de los
patrones de secrecin de GnRH (7), ya que, adems, su vida media es mayor, 30
minutos y su concentracin es fcilmente detectable.

2. HORMONAS GONADOTROPAS (LH y FSH):

Son glicoprotenas que se producen en las clulas gonadotrpicas de la
adenohipfisis y de aqu, van al torrente sanguneo, para alcanzar a sus rganos blanco,
que son las gnadas (ovario y testculo). Ambas favorecen la maduracin de las
gnadas y la formacin de esteroides y as, capacitan al organismo para que se pueda
reproducir.
La FSH en la mujer, acta sobre los folculos en los que se encuentran
desarrollndose los vulos, produciendo su crecimiento, adems de iniciar la secrecin
de la hormona sexual femenina, el estrgeno. Cuando sta alcanza determinado nivel,
inhibe la secrecin de FSH por parte de la adenohipfisis. En el hombre, la FSH
promueve la produccin de espermatozoides.
La LH produce la ruptura del folculo y se produce la ovulacin y el folculo que dio
nutrientes al vulo, gracias a esta hormona, crece y se convierte en cuerpo lteo, que
comienza a secretar progesterona, hormona que es indispensable en el embarazo. Si el
vulo no se fecunda, el cuerpo lteo se va degradando y deja de secretar progesterona y
comienza otra vez el ciclo sexual. Esta hormona en el hombre, favorece la secrecin de
andrgenos (8).

3. ESTEROIDES SEXUALES:
Tambin llamadas hormonas esteroideas, son el estrgeno, la progesterona y los
andrgenos. La funcin principal de las hormonas esteroides es el desarrollo,
crecimiento, mantenimiento y regulacin del sistema reproductor. Tienen que ir unidas a
una protena plasmtica, para ser transportadas por la sangre.
Ejercen su efecto regulador, tanto en el hipotlamo como en la adenohipfisis, ya
que el gonadotropo, tiene receptores tanto para estrgenos como para progesterona,
como para andrgenos. Los esteroides pueden modular la secrecin de GnRH y as
formar una cadena de retroalimentacin con las gnadas.
En el hipotlamo el estradiol produce un aumento en la frecuencia de los pulsos de
GnRH, por lo que incrementa la secrecin de LH. La progesterona en cambio, disminuye
los pulsos de GnRH por lo que disminuye tambin la secrecin de LH y aumenta la
secrecin de FSH. Los andrgenos ejercen efecto inhibitorio de la secrecin de
gonadotropinas
En la hipfisis los estrgenos tienen una accin de inhibir y de estimular la sntesis
y secrecin de las gonadotropinas La progesterona tiene solo efectos inhibitorios sobre
ella, que dependen de la presencia de estrgenos. Los andrgenos, tienen un leve
efecto estimulador de la secrecin de FSH, con efectos nulos en la sntesis de LH.

4. HORMONA ANTIMULLERIANA:
Es una glicoproteina homodimrica, que se encuentra tanto en mujeres como en
hombres.
En la mujer, se considera un marcador de la reserva de ovarios. Esta hormona es
producida por los folculos antrales y preantrales, que son los que acompaan al ovocito
hasta que crece del todo, dentro del ovario. Cuanta mayor cantidad de hormona
antimulleriana haya, mayor ser el nmero de folculos que habr en el ovario. Es
independiente del ciclo menstrual, por lo que no sufre alteraciones dependiendo de en
qu momento del ciclo se est. No solo nos dice la reserva ovrica, sino que tambin
nos indica la calidad de los ovocitos, porque se produce solo por los folculos saludables,
que darn lugar a un ovocito de calidad. Constituye un factor de crecimiento del ovario,
regula el desarrollo de los vulos y evita el derroche de cantidades excesivas de
folculos ovricos en cada ciclo. Se le considera, por ello un mecanismo de proteccin
del ovario.
En el caso de los hombres, es un marcador de las clulas de sertoli y permite
saber la funcin de los testculos. Antes de la pubertad indica cules son las clulas de
sertoli que funcionan y en la edad adulta, evala la funcin espermatognica del
testculo.
Su deteccin es simple, mediante una extraccin de sangre (9).
5. INHIBINA, ACTIVINA YFOLISTATINA:
Todas ellas son hormonas glucoproteicas.
La inhibina es sintetizada por las clulas granulosas del ovario y de las clulas de
Sertoli del testculo.
Una vez sintetizada en las clulas granulosas del ovario, se libera a la circulacin y
ejerce su accin en el gonadotropo, inhibiendo la secrecin de FSH, sin modificar la de
LH. Aunque puede ocasionar tambin la disminucin de la amplitud de pulsos de LH. En
combinacin con el estradiol, es responsable de la retroalimentacin negativa de la FSH,
es decir, que evita su secrecin.
La activina es secretada por la hipfisis y ejerce su efecto, estimulando la
liberacin de FSH.
La folistatina es sintetizada en la hipfisis, tiene accin supresora de la secrecin
de FSH y como tambin tiene una gran capacidad de unin a la activina, se neutraliza la
accin estimuladora de la hormona FSH que tiene la activina, por lo que modula la
accin de esta. La activina incrementa el nmero de receptores de FSH en las clulas
granulosas y aumenta su actividad aromatasa (que los andrgenos se conviertan en
estrgenos), as ayuda al crecimiento de los folculos en respuesta a la estimulacin con
FSH y eleva los niveles de estradiol.
Estas hormonas pueden controlar el momento de aparicin del cuerpo
lteo.
Una vez en el ovario, la activina inhibe la produccin de progesterona y retrasa la
luteinizacin, mientras que la folistatina, inhibe la aromatizacin en el folculo e
incrementa la secrecin de progesterona. Por lo que la activina, retrasa la luteinizacin y
mantiene al folculo en crecimiento, como respuesta a la FSH, mientras que la folistatina
promueve la luteinizacin. La activina al final, limita su accin local, estimulando en la
granulosa la sntesis de folistatina e inhibina, por lo que se favorece la luteinizacin del
folculo dominante.
En cuanto a la seleccin del folculo dominante, la inhibina y activina tienen un
papel importante. La inhibina disminuye los niveles de FSH circulante comprometiendo
el desarrollo de los folculos ms pequeos, mientras que la activina suprime el
crecimiento de los folculos adyacentes a los folculos preovulatorios grandes.

6. REGULACIN DEL CICLO MENSUAL FEMENINO:

El estmulo inicial se origina en el hipotlamo, liberando de forma pulsatil a la hormona
liberadora de gonadotropinas, GnRH, que viaja a travs del
sistema porta hipotlamo-hipofisario, a la hipfisis anterior o adenohipfisis, estimulando
el crecimiento y maduracin de las clulas gonadotrpicas, que segregan FSH y LH.
 La FSH acta sobre 10 a 20 folculos primarios seleccionados, unindose a las
clulas teca de la granulosa que les rodean. Estimula el crecimiento de los folculos, uno
de los cuales crecer ms rpido que el resto. Al mismo tiempo, las clulas de la teca de
la granulosa, que rodean los folculos seleccionados, segregan cantidades cada vez
mayores de estradiol y de inhibina, que penetran en la circulacin. Junto con estos
niveles altos de estradiol e inhibina, se produce una retroalimentacin negativa sobre la
adenohipfisis y el hipotlamo, con la consecuencia de que cae la secrecin de FSH,
mientras que la de estradiol asciende a un nivel mximo. Esto genera que los folculos
que tienen menos receptores de FSH, sufran atresia y el ms preparado, por el
contrario, continuar con su desarrollo, convirtindose en el folculo dominante, por su
sensibilidad a la FSH y su actividad aromatasa (que los andrgenos se conviertan en
estrgenos). Unas 24 horas despus, se produce una brusca oleada de LH y una ms
pequea de FSH y disminuyen las de estrgenos y progesterona. A esto se le llama
retroalimentacin positiva y con ello se consigue la liberacin de un vulo desde el
folculo ms desarrollado. Con todo esto, se produce la ovulacin (Anexo 3).
El folculo desde el que ha salido el vulo, se colapsa y sufre un cambio en su
naturaleza. Proliferan las clulas teca de la granulosa, se vuelven de color amarillo
(luteinizadas) y se conocen como clulas teca-lutenicas, gracias a la accin de la LH,
por eso tiene el nombre de luteinizante. Por lo tanto el folculo colapsado se convierte en
cuerpo lteo. Las clulas lutenicas del cuerpo lteo segregan progesterona, as como
estrgenos (10). Una vez que la LH ha causado la luteinizacin, las clulas lutenicas
parecen estar programadas para la proliferacin, aumento de tamao y secrecin,
seguida despus, de una degeneracin. Todo esto ocurre ms o menos en 12 das. El
estrgeno y en menor medida la progesterona secretados por el cuerpo lteo, durante la
fase lutenica, ejercen un efecto de retroalimentacin negativa en la adenohipfisis, para
mantener baja la secrecin de FSH y LH. Adems las clulas lutenicas segregan
inhibina, que hace que la adenohipfisis no secrete, especialmente, FSH, por lo que
disminuye mucho la cantidad de LH y FSH y por lo tanto el cuerpo lteo degenera
completamente, llamndose proceso de involucin del cuerpo lteo. La involucin total
se produce ms o menos al da 26 del ciclo sexual femenino. En ese momento se
interrumpe la secrecin de estrgenos, progesterona e inhibina por parte del cuerpo
lteo, lo que da lugar a que se comience otra vez con la secrecin creciente de FSH y
LH por parte de la adenohipfisis, para empezar otra vez con el fenmeno de la
ovulacin, no sin antes producirse la menstruacin.
7. REGULACIN DE LAS HORMONAS SEXUALES MASCULINAS:
El estmulo inicial, como ocurre en las mujeres, se
origina en el hipotlamo, liberando de forma
pulsatil a la hormona liberadora de
gonadotropinas, GnRH, que viaja a travs del sistema porta hipotlamo- hipofisario, a la
hipfisis anterior o adenohipfisis, estimulando el crecimiento y maduracin de las
clulas gonadotrpicas, que segregan FSH y LH.
Las hormonas hipofisarias, FSH y LH, estimulan las
funciones
testiculares de creacin de espermatozoides y produccin de andrgenos, pero por otra
parte, debido a la retroalimentacin negativa que producen las hormonas testiculares,
inhiben la secrecin de FSH y LH, por parte de la hipfisis.
La FSH ejerce su accin sobre las clulas de Sertoly, localizadas en los tbulos
seminferos, dando lugar a la creacin de espermatozoides. Esta funcin se desarrolla
desde la edad sexual activa,hasta los 80 aos. La
espermatognesis, comprende una serie de procesos de mitosis y meiosis, mediante los
cuales, las espermatogonias, que son las clulas germinales masculinas, se convierten
en espermatozoides. El proceso dura de 65 a 70 das. Los espermatozoides maduran y
adquieren su capacidad para fecundar, al pasar por los testculos y el epididimo (Anexo
4).
Las clulas de Sertoly, tambin producen la hormona llamada inhibina, que la va
liberando de forma contnua y acta sobre la hipfisis, frenando o suprimiendo la
secrecin de FSH, segn haya ms o menos clulas
espermatognicas en el epitelio seminfero.
La LH ejerce su accin sobre las clulas Leydig del testculo, situadas en el
epitelio conjuntivo que est entre los tbulos seminferos, segregando testosterona. Esta
a su vez, acta sobre el hipotlamo, haciendo que disminuya la secrecin de GnRH, por
lo que baja la cantidad de secrecin de LH, por parte de la hipfisis. Pero una
concentracin baja de testosterona, permite que el hipotlamo segrege GnRH, por lo
que se libera FSH y LH, que aumentan la produccin de testosterona.
La testosterona tambin acta sobre la creacin de los espermatozoides. Las
clulas de Sertoly, sintetizan unas protenas que ayudan a fijar los andrgenos, con lo
que ayudan a mantener una concentracin adecuada de testosterona en el epitelio
seminfero. La protena fijadora, se segrega a la luz de los tbulos y transporta la
testosterona necesaria para mantener la funcin normal del epitelio de los tbulos
eferentes y del epiddimo. As se completa la espermatognesis (11).
Una vez creados los espermatozoides, al pasar por el epiddimo, se cubren con
una capa de enzimas, que le protegen del pH de la vagina y que pierden durante su
ascenso por el tero, en busca del vulo para fecundar.

ESTUDIO HORMONAL

La determinacin del perfil hormonal es una parte importante del proceso para
saber si la pareja es frtil. El personal de laboratorio tiene un papel importantsimo en
este proceso, ya que, va a proporcionar las evidencias cientficas en las que se basar la
decisin del gineclogo.
A pesar de que el trabajo de laboratorio no es especfico de la enfermera, hay
centros en los que adopta un papel de apoyo, pero es preciso una formacin especial en
el campo. Las actividades ms comunes que realiza la enfermera en el laboratorio son:
extraccin de sangre, realizar anlisis de hormonas, anlisis de embarazo en sangre y
orina, seminogramas, realizacin de capacitaciones espermticas diagnsticas y para
los procedimientos IAC, FIV, ICSI, preparar las placas de inseminacin y cultivo para
FIV-ICSI, revisar las historias clnicas y cumplir los protocolos de actuacin para cada
caso y limpieza y esterilizacin del material de laboratorio.
Dentro de las pruebas hormonales diagnsticas, una de las ms importantes es
el estudio hormonal de la mujer. Se estudiarn los niveles de FSH, LH, PRL (prolactina),
testosterona y progesterona. La alteracin de cualquiera de las hormonas nos indicar
que existen disfunciones importantes para el desarrollo reproductivo normal.
Los niveles de FSH, LH, prolactina, estradiol y testosterona, se cuantificarn del
3 a 5 da del ciclo de la mujer. Estos valores nos indicarn respectivamente, la reserva
ovrica, informacin sobre el entorno de la ovulacin, si la mujer est ovulando, si los
folculos maduran de acuerdo a su tamao y nmero y si hay disfuncin ovulatoria y
caracteres sexuales masculinos.
Los niveles de hormona antimulleriana, HAM, se tomarn cualquier da del ciclo,
ya que, no influye la ovulacin en ella y as, se sabr, cuntos vulos tiene la mujer en el
ovario.
Despus de que se produzca la ovulacin, entre los das 21 y 24, se tomarn los
niveles de progesterona, la cual nos indicar si hay una buena creacin del cuerpo lteo
y si puede haber problemas para la implantacin del embrin.
 Mediante repetidas ecografas tambin se seguir el crecimiento folicular, para
controlar adecuadamente el proceso de la ovulacin.
En la analtica realizada, se pueden ver una serie de irregularidades en las
hormonas, que pueden ser:
1) Una FSH alta, indica una reserva ovrica reducida, por lo que es ms
difcil quedarse embarazada.
2) Una LH alta, junto con una FSH normal, indica sndrome de ovario
poliqustico (SOP).
3) Un valor alto de prolactina, producira hiperprolactinemia.
4) Los niveles elevados de testosterona indican Sndrome de ovario
poliqustico (SOP).
5) Un valor bajo de hormona antimulleriana, indicara una cantidad
pequea de folculos en los ovarios.
En el caso del hombre, tambin se le contabilizarn las hormonas FSH, LH,
prolactina y testosterona, ya que, estn ntimamente ligadas con la creacin de
espermatozoides y con la funcin endocrina testicular. Las irregularidades pueden ser:
1) Una FSH y una LH bajas indicarn una cuantificacin baja de
espermatozoides.
2) Una LH baja, significar una testosterona baja tambin, por lo que se
reduce la cantidad de espermatozoides.
Una vez que se ha visto en la analtica que hay ciertas irregularidades en las
hormonas, hay que ponerles tratamiento (4).

TRATAMIENTO HORMONAL
CLOMIFENO
Es un derivado no esteroideo que tiene propiedades tanto de agonista como de
antagonista estrognico.
El clomifeno se une a los receptores de los estrgenos de casi todo el sistema
reproductivo, durante un largo tiempo y entonces hace que la cantidad de estos
disminuya. Induce la ovulacin por su accin en el hipotlamo, donde llena todos los
receptores de los estrgenos y entonces el hipotlamo no sabe cunta cantidad de
estrgenos circulantes hay, por lo que se activa la retroalimentacin, que hace que se
aumente la secrecin pulsatil de GnRH y por tanto la hipfisis secreta gonadotropinas.
En los tratamientos exitosos, el clomifeno hace que se secreta una gran
cantidad de FSH y LH, por lo que crecen uno o ms folculos, que al madurar, aumentan
la cantidad de estradiol srico, que hace que se produzca el pico de LH y se genera la
ovulacin (12).

AGONISTAS DE LA GnRH
Son sustancias que tienen una gran afinidad con el receptor de GnRH de la
hipfisis y una vida media ms prolongada, por lo que les hace ms efectivos que la
GnRH endgena.
La hormona GnRH se produce en el hipotlamo y su liberacin de manera
pulsatil hace que se liberen las cantidades necesarias de FSH y LH. Si se suprime esa
pulsatilidad y se administra de manera continua, se consigue en un primer momento, un
estmulo de la hipfisis, generando ms cantidad de FSH y LH, pero al de 1-3 semanas
de tomar los agonistas, se produce un bloqueo de la liberacin de estas. Se bloquea
tambin el eje hipofiso-gonadal, con lo que se dejan de generar esteroides sexuales.
Con esto lo que se consigue es controlar la ovulacin, en caso de que la persona sea
sometida a una fecundacin in Vitro (FIV). Se evita el pico endgeno prematuro de LH,
que se producira por la elevacin de los niveles de estrgenos en sangre, por el
aumento de tamao de los folculos en desarrollo. Esto provocara la luteinizacin de los
folculos y la liberacin de los ovocitos a la cavidad plvica, no pudiendo ser aspirados.
Hay dos maneras de administrar estos frmacos: 1) Mediante un protocolo corto
que se inicia el primer da de la fase folicular, facilita el reclutamiento de los folculos y
disminuye la cantidad de gonadotropinas necesarias y se mantiene esta medicacin
hasta que se produzca la ovulacin y la 2) Protocolo largo, que se inicia en la fase ltea,
alrededor de los das 20-22 del ciclo y se mantiene hasta que se produce la ovulacin.
Los frmacos encargados de esta accin son los siguientes: Acetato de
leuprorelina; triptorelina; Acetato de nafarenila: Goserelina; Acetato de triptorelina.
ANTAGONISTAS DE LA GnRH
Los antagonistas de GnRH tienen un efecto de inhibicin directo contra las
gonadotropinas, haciendo que no se liberen, porque ocupan los receptores de la GnRH
endgena, por lo que sta no se puede unir y no se puede estimular el receptor, para
liberar por su accin la FSH y la LH por parte de la hipfisis. Con ello se consigue inhibir
completamente el pico de LH y se evita, como con los agonistas, que se produzca de
manera rpida la ovulacin y as, se tenga tiempo para poder captar los vulos. Se
consigue una estimulacin menos agresiva e individualizada, al facilitar la estimulacin
de los ovarios, coincidiendo con el reclutamiento folicular y as tambin se utiliza menos
cantidad de gonadotropinas.
Se puede administrar de dos manera: 1) Pauta fija diaria, comenzada el sexto da
de iniciado el tratamiento con gonadotropinas o 2) Dosis nica de 3 mg cuando el
folculo mayor tiene un dimetro de 14 mm.
Los frmacos son los siguientes: Ganirelix; Cetrorelix (4) (13).

Tanto los agonistas como los antagonistas de GnRH, se tienen que utilizar junto
con las gonadotropinas, para ir madurando los vulos y captarlos para poder hacer la
fecundacin in Vitro. As, se consigue, que la ovulacin se produzca ms o menos el da
que el mdico indique para poder retirarlos.

GONADOTROPINAS
La hormona FSH y la LH, producidas por la adenohipfisis, controlan la
maduracin de los ovocitos en las mujeres y de los espermatozoides en los hombres.
La funcin en la mujer ser que se generen varios vulos en cada ovario, ya
que, de normal, solo se genera uno. As, se podrn sustraer, para realizar la fecundacin
in Vitro.
Se utiliza en los casos en los que las mujeres tengan ovario poliqustico,
insuficiencia lutenica o un problema de fertilidad de causa desconocida. En el caso de
los hombres, cuando tienen desequilibrio hormonal asociado a recuento bajo de
espermatozoides, de mala calidad o con escasa movilidad.
Se utiliza junto con los anlogos de la GnRH (antagonistas y agonistas), para
dirigir el proceso de la ovulacin y que se produzca ms o menos en un da exacto para
poder extraer los vulos.
En varias ocasiones, en vez de utilizar la hormona LH para producir la ovulacin,
se utiliza la hCG (Hormona Corinica Humana).
Los frmacos son los siguientes: Folitropina alfa; Folitropina beta; Lutropina alfa;
Menotropina.

PROGESTERONA
La progesterona natural se produce despus de la ovulacin, generando
cambios imprescindibles en el endometrio. Su administracin exgena es un apoyo para
la fase ltea del ciclo, facilitando la conversin del endometrio proliferativo en secretor,
para que se implante el embrin.
Los frmacos son los siguientes: Progesterone, micronized; Progesterona y
benzoato de estradiol y Progesterona (4).

TRATAMIENTO PARA UNA PERSONA A LA QUE LE INDUCEN LA OVULACIN

La estimulacin ovrica se realiza por dos motivos: 1) Conocer el momento del

ciclo mensual exacto en el que se encuentra la mujer 2) estimular la produccin ovrica,
para que madure ms de un ovocito y se aumenten las probabilidades de producirse el
embarazo.
El mdico pautar agonistas o antagonistas de GnRH para frenar la secrecin
hipofisaria. Una vez de que se observa mediante anlisis sanguneo y ecografa tubrica
que la frenacin se ha conseguido, se administrar de manera subcutnea y
diariamente, gonadotropinas. Es aconsejable que siempre se inyecte a la misma hora.
Con esto se conseguir que se maduren los ovocitos. Esta fase durar ms o menos de
8 a 10 das.
Mediante la ecografa transvaginal se controlar cuntos folculos se estn
desarrollando en cada ovario y el tamao que tienen. El tamao de estos indica cundo
se tiene que realizar la puncin para extraer los ovocitos. Tambin se har un anlisis de
sangre para saber cuanta cantidad de estradiol hay en sangre, ya que es la hormona
encargada del crecimiento folicular (Anexo 5).
Una vez que los folculos tienen un dimetro de unos 18 cm y los niveles de
estradiol son idneos, se administra la hormona hCG (Gonadotropina Corinica humana)
para que desencadene la ovulacin. Se suele inyectar en el da 11-12 de empezado el
tratamiento hormonal. A las 36 horas de inyectada, se desencadenar la ovulacin y es
ese el momento en el que se debera realizar la puncin ovrica.
En una tercera etapa, se debe preparar el endometrio para que cuando se realice la
transferencia de los embriones, estos se puedan implantar y se
produzca el embarazo. Para ello, el da 15 del tratamiento, se comienza a administrar
progesterona va vaginal durante 10 das ms o menos, para que el endometrio se
engrose y est preparado para recibir a los embriones (Anexo 6).
Durante todo este proceso los pacientes tendrn un nmero al que puedan
llamar a cualquier hora, en el que las enfermeras les resuelvan sus dudas y puedan
estar lo menos estresados posible (14).

Para ciertas tcnicas, como la captacin de ovocitos, en algunos centros, se les

suele ingresar a las pacientes. En ese momento la enfermera tiene un doble papel, les
visitar antes y despus de la tcnica. En la visita prequirrgica, les aclarar dudas de
ltima hora que puedan llegar a tener y tranquilizar a los pacientes en relacin con la
tcnica que se les va a realizar, reforzando as la relacin que tienen desde el inicio del
proceso. Revisar la correcta cumplimentacin del consentimiento informado, que se
haya tomado bien la medicacin indicada, a la hora indicada, tambin y que venga en
ayunas. Adems se les vuelve a explicar el procedimiento y se les administra el material
necesario. Tras la intervencin, en la visita se valora si la paciente tiene dolor, sangrado
vaginal y si se ha recuperado bien de la anestesia. Se les explica las indicaciones que
han de seguir de tratamiento-reposo para transferir los embriones y la preparacin para
la misma. Se les indica tambin cmo se ha llevado a cabo la captacin de ovocitos,
para disminuir su ansiedad, mientras los bilogos los analizan. Con todo esto, los
pacientes sienten que el personal est continuamente con ellos, preocupados y dejan de
sentirse como un nmero de historia y realmente sienten que estn cuidando de ellos.
En visitas sucesivas, la enfermera seguir dando informacin sobre todos los
procedimientos y controles, les dar instrucciones de cmo se toma la medicacin y en
el caso de que sean medicaciones para inyectar, les indicar cul es el proceso, dnde
se pone o se lo pondr ella.
Colaborar en el registro de resultados, en la citacin para controles
ecogrficos, programar exploraciones sucesivas y en todo momento prestar apoyo
psicolgico, ya que, seguir los tratamientos, los resultados, exploraciones, nervios,
etc...hacen que la pareja anmicamente est desmejorada. Tendr que llevarse a cabo
una recogida completa de las ecografas, determinaciones hormonales y visitas
ginecolgicas, en una hoja de seguimiento, donde conste el telfono de la pareja para
poder indicarles los tratamientos a seguir y solucionar dudas que puedan surgir.
Las parejas han de ver a la enfermera como su apoyo en todo el proceso y
como una persona con la que pueden contar en todo momento.
Una vez finalizado el tratamiento y cuando se consigue la gestacin, la
enfermera de consulta, citar a la paciente para realizarle las ecografas e indicarle los
hbitos alimenticios, la medicacin necesaria (cido flico, yodo...), pero otras veces no
se dar la gestacin por lo que tendr que prestar apoyo psicolgico e indicar las
pautas prximas a seguir (4).
CONSEJOS Y REMEDIOS NATURALES QUE PUEDEN AYUDAR A LA FERTILIDAD

Por parte de la enfermera se les podran dar ciertos consejos para mejorar la
fertilidad, como son:
- I
nfusin de trbol rojo: Mejora el funcionamiento de las hormonas femeninas.
- Infusin de flores de salvia: Favorece la produccin de testosterona en el hombre.
- Ginseng coreano: Incrementa la
testosterona y la cantidad de
espermatozoides.
- Comer frutas y verduras: Fuente natural de antioxidantes, mejoran la calidad de los
espermatozoides.
- Multivitaminas: mejoran la calidad de los espermatozoides.
- Utilizar calzoncillos tipo boxer: Este tipo de calzoncillos no hacen que se
eleve la temperatura del escroto, que disminuye la cantidad de
espermatozoides.
- Estilo de vida saludable: no fumar, hacer ejercicio, no tomar drogas, no beber
alcohol, mantener un peso idneo para cada persona.
- Controlar el estrs y las enfermedades crnicas. Aumenta las probabilidades de
fecundar a la pareja.
- Baos con lodo de turba: Se eleva la temperatura corporal 1 o 2C, lo cual
activa procedimientos vegetativos y endocrinos, influyendo de manera
positiva en el metabolismo y en la inmunidad. Aumenta la circulacin sangunea,
activando las gnadas femeninas, aumentando la actividad hormonal.
Especialmente indicada para mujeres con insuficiencia ovrica e irregularidades
menstruales.
- Evitar practicar deportes intensos y frecuentes, ya que, se altera la ovulacin, al
inhibir al hipotlamo. En el caso del hombre, los deportes que aumenten la
temperatura de los testculos estn contraindicados (ciclismo, automovilismo.) (15).

OTRAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN

ESPAA

La enfermera adems de las funciones de cuidar a los pacientes y de

asistencia, tiene otras funciones de gestin, realizando pedidos, revisiones de material,
planificando turnos de guardia. Por otro lado, tambin tiene su parte docente e
investigadora. La investigacin surge cuando el grupo de enfermeras comparten
inquietudes y ven posible realizar mejoras para aumentar la calidad asistencial de los
pacientes que se estn sometiendo a pruebas o a tratamientos de fertilidad. Pueden
ayudar a generar nuevas actividades que logren mejorar los resultados, as como formar
a alumnos, asistir a cursos, congresos.
Todos los procedimientos a realizar por el personal de enfermera en el campo
de la fertilidad, debern estar protocolizados. As, todos los procedimientos sern
transparentes y todo el personal sabr qu hacer en cada momento. Tambin se podr
incorporar personal nuevo a la unidad y esto le servir para el aprendizaje de sus
nuevas funciones.
Los profesionales de enfermera, en Espaa, estn asociados a un grupo dentro
de la sociedad espaola de fertilidad, que tiene como nombre Grupo de Enfermera de la
Reproduccin/Grupo Paramdico. Su propsito es el de fomentar el desarrollo
profesional, actualizar conceptos, organizar jornadas y llevar a cabo la difusin y puesta
al da de todas las tareas tcnicas de los profesionales que componen este grupo.
Dado que el trabajo de enfermera en este campo es muy amplio, podra ser
reconocida como una especialidad ms. Para ello hace falta un gran esfuerzo de todos
los componentes de la reproduccin asistida y crear las bases para potenciar la
formacin continuada y reglada, dirigida a establecer unos conocimientos necesarios
para el desempeo de la labor de enfermera en la reproduccin asistida.
Se podra generar tambin una red de enfermeras en la que, con un sistema de
comunicacin gil y eficaz, se permita compartir experiencias profesionales con otros
colegas de profesin, para conseguir la excelencia en el campo (4) (5).
ENFERMERA DE REPRODUCCIN ASISTIDA EN ESTADOS UNIDOS Y

EUROPA

REINO UNIDO

El papel de Reino Unido en reproduccin asistida ha sido, quiz, el ms

importante en la historia, a nivel mundial.
La enfermera se ha ido formando a lo largo de los aos en el campo de la
reproduccin asistida. Formndose en los diferentes tipos de tratamientos como en su
propio papel, ya que, con las nuevas tcnicas, se ha de renovar. Las funciones que va a
desempear, van a depender del sitio donde vaya a trabajar. Hay centros en los que
solo va a realizar servicios complementarios, como, investigaciones,
histerosalpingografas, etc. Y hay otros centros, que se denominan terciarios, en los que
se incluye el asesoramiento a los pacientes, realizacin de ecografas, ayudar en el
quirfano en la recoleccin de ovocitos, planificacin del tratamiento y asesoramiento
sobre el mismo y realizar transferencias e inseminaciones artificiales. Y en algunos otros
centros se est incorporando a la enfermera en la recuperacin de ovocitos y aspiracin
de epiddimo.
La enfermera est capacitada para asesorar a los pacientes, desde la primera
consulta hasta el embarazo. Es muy importante dar apoyo psicolgico, ya que, a
muchos pacientes les cuesta aceptar su situacin y el tratamiento a seguir. La enfermera
va a tener que estudiar bien a la pareja, decidir cules van a ser las mejores opciones de
tratamiento y saber su situacin psicolgica, para darles una asistencia completa.
Cada componente del equipo de enfermera tendr su papel, dependiendo de en
que centro est. Los distintos cargos son:
Director de enfermera: Responsable de gestionar, coordinar y supervisar los cuidados
enfermeros.
Supervisor de enfermera: Encargada de la organizacin del personal de enfermera y
tambin de la seleccin y formacin de personal.
Coordinador de tratamientos de FIV: responsable de la gerencia de la unidad de
reproduccin asistida. Pone en prctica los procedimientos para verificar que reciben
una atencin enfermera adecuada.
Coordinador de donacin de ovocitos: Se encarga de asignar donantes a receptores y
de explicar los procedimientos a seguir.
Enfermera especialista de fertilidad: Hacen ecografas, realizan tcnicas (extracciones
sanguneas, inyecciones) y promueven la automedicacin.
Enfermera asesora de tratamiento: Con formacin para detectar problemas y orientar

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 a los pacientes a la solucin de estos.
En el Reino Unido se han realizado cambios para mejorar el estado profesional
de la enfermera, desarrollado nuevos papeles, adquiriendo mayor responsabilidad y
satisfaccin profesional. Pero las responsabilidades se tienen que adquirir teniendo en
cuenta la experiencia del personal, su formacin y habilidad y supervisado por un
mdico experto. Es muy importante que al ampliar el trabajo de enfermera, no se
comprometan la responsabilidad hacia las necesidades del paciente.
Las funciones nuevas que adquiere la enfermera, sern: realizar ecografas,
inseminaciones/transferencias, punciones ovocitarias, aspiraciones de epiddimo y
aplicacin de hipnticos.
La enfermera ser la encargada de dar apoyo psicolgico y explicar las
implicaciones del tratamiento a los pacientes, ya que, estn en situacin de estrs y
necesitan apoyo.
Todas las enfermeras en prcticas debern hacer ensayos previos antes de
hacrselo a una persona y al hacerlo, estar supervisadas por un mdico o enfermera
experta. Se debe hacer un registro por escrito de todos los procedimientos que se han
realizado.

ESTADOS UNIDOS
En Estados Unidos, la mayora de los centros de reproduccin asistida tienen un
equipo de enfermera cualificado y preparado para desempear sus funciones. Su papel
es crucial para desarrollar el trabajo y para lograr los objetivos de los centros.
Por lo general son enfermeras que han estudiado su carrera y que han adquirido
la experiencia mediante el trabajo diario en los centros y sobre todo, que tienen
formacin en ginecologa, obstetricia y en la salud de la mujer. Sus funciones son
bsicamente la educacin de los pacientes en los diferentes tratamientos y darles la
informacin en todo momento. Ya que, en Estados Unidos hay gran diversidad de
culturas, la enfermera deber estar informada sobre ellas y sobre la ley.
Tendrn otra serie de funciones en los centros tambin:
Enfermera especialista en fertilidad: Se encargar de la atencin en las consultas,
recogida de muestras, seguir prescripciones mdicas, ensear y animar a los
pacientes a automedicarse, administrar medicacin intramuscular e intravenosa,
realizar ecografas, inseminaciones e instrumentacin en quirfano.
Supervisora de enfermera: Se encargar de la organizacin del personal de
enfermera, realizando una buena coordinacin y desarrollo de sus labores.
Coordinadora de la donacin de ovocitos: Recoger datos sobre los donantes de
ovocitos, sus exmenes clnicos, estilos de vida, posibles enfermedades

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 hereditarias.Comprobar la compatibilidad entre el donante y la pareja receptora y
coordinar su tratamiento.
Coordinadora de FIV: Se centran en los pacientes que se van a someter a este
tratamiento, dndoles informacin en todo el tratamiento (citas, tratamiento mdico.),
bajo la supervisin de un mdico.
Programa de gestin de las transferencias de embriones congelados: Informar a los
pacientes del proceso y resolver sus dudas. Tambin coordinar las fechas del
tratamiento.
Enfermera de la salud de la mujer: En pocos centros existen enfermeras con esta
funcin. Su trabajo consiste en ensear a las mujeres a explorarse las mamas, para la
prevencin del cncer de mama y ayudarles durante la menopausia, as como realizar
programas de educacin para la lactancia materna.
Las enfermeras tambin realizan ecografas e inseminaciones artificiales, pero la
labor ms importante es la de dar apoyo psicolgico continuado a las parejas y
realizaran tcnicas de asesoramiento para que estn bien formados y entrenados para
pasar el proceso. En algunos centros la enfermera tambin tiene un trabajo importante
en el laboratorio, realizando analticas hormonales e informando de los resultados. A
diferencia de en Espaa, en Estados Unidos la enfermera tiene salida profesional en el
campo de la reproduccin asistida, ya que, las funciones son mucho ms amplias (4).

CONCLUSIN

La infertilidad se est convirtiendo en un problema muy frecuente entre las

parejas que quieren concebir un/a hijo/a. Las hormonas sexuales tienen un papel
importante en este proceso, ya que, si alguna falla, la creacin de los espermatozoides,
los vulos y la adecuacin de los caracteres sexuales se ven afectados y esto lleva a la
infertilidad. Pero adems, estas hormonas sirven para realizar los tratamientos de
reproduccin asistida, tan frecuentemente utilizados para conseguir el embarazo.
El proceso hasta la concesin de un hijo es duro, largo, para poder ver qu es lo
que falla y ponerle solucin. El equipo multidisciplinar de los centros de reproduccin
asistida, tiene una labor importante en este campo y entre ellos, las enfermeras, que son
las personas que desde el minuto uno estn en contacto con los pacientes.
Lo ms importante en este laborioso proceso, es que la pareja est siempre en
contacto con el equipo, sobre todo, con la enfermera y as solventar todas sus dudas, ya
que el simple echo de tener estrs, puede dificultar el proceso de concesin y as en
todo momento se sentirn arropados.
1. Definiciones de medicina. Fertilidad. Disponible en:

31
 http://www.definicionesdemedicina.com/fertilidad/
2. Dr. Gonzalo E. Daz M. Ultrasonido-telemedicina. Colombia: Universidad Nacionalde
Colombia. Disponible en:
http://drgdiaz.com/eco/infertilidad.shtml.
3. Remoh Gimnez Jos Alejandro, Bellver Pradas Jos, Matorras Weinig Roberto,
Ballesteros Boluda Agustin, Pellicer Martinez Antonio. Manual prctico de esterilidad y
reproduccin humana. 4 ed. Ed. Panamrica; 2011. p. 25-31.
4. Matorras L, Hernndez J, Molero D. Tratado de reproduccin humana para enfermera.
Ed. Panamrica; 2008. p. 389-497.
5. Garca Velasco J.A, Schneider J. Enfermera en reproduccin asistida. Ed. Dykinson;
2007. p. 169-75. Disponible en: http://books.google.es/
6. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. Universidad Nacional Del Nordeste. Disponible
en:
http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/hipotalamo.pdf
7. Guyton Arthur C., Hall John E. Tratado de fisiologa mdica. 10 ed. Espaa: McGraw-
Hill/Interamericana; 2001. p. 1017-20.
8. Philip Rice F. Desarrollo humano: estudio del ciclo vital. 2 ed. Ed. Pearson: Prentice Hall.
p. 342-343. Disponible en: http://books.google.es/
9. Reproduccin asistida org. Revista digital. Hormona Antimulleriana (AMH). Reproduccin
asistida.org. Disponible en:
http://www.reproduccionasistida.org/la-hormona-antimulleriana-amh/
10. Llewellyn-Jones Derek, en colaboracin con Abraham Suzanne, Oats Jeremy.
Ginecologa y obstetricia. Harcourt; 2000. p. 11-12.
11. Asociacin Espaola de Urologa. Arrondo, Jose Luis. Tema 1: Fisiologa hormonal
masculina. Disponible en:
http://www.aeu.es/UserFiles/MuestraMaterialDocenteCFSH.pdf
12. Pags Gustavo, Aller Juan. Infertilidad: fisiologa, diagnstico y tratamiento. Ed. Amolca;
2006. p. 172-81; p. 432-46.
13. Chillik, Claudio. Agonistas y antagonistas de GnRh en reproduccin asistida. Revista de
endocrinologa ginecolgica y reproductiva. Disponible en:
http://www.saegre.org.ar/docs/revista3 05.pdf
14. Reproduccin asistida org. Revista digital. Estimular el ciclo ovrico. Disponible en:http://www.reproduccionasist
15. Proyecto-beb. Cmo aumentar la fertilidad y la posibilidad de embarazo.
Disponible en: http://www.proyecto-
bebe.es/aumenta_tu_fertilidad_y_las_posibilidades_de_embarazo_natural.ht m

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 ANEXOS
1. Curva de temperatura basal

2. Regla de Aller para estimar la fecha probable de ovulacin y la regla siguiente

Ciclos de 28 das DOM LUN MAR

MIER JUE VIER SAB

31 1 2 CD 4 5 6
7 8 9 10 11 12 1
3
2
14 15 0 I 17 18 19
0
21 22 2 24 25 26 2
3 7
28
3. Ciclos hormonales
29 0 i 1 2 3 4

33
4. Componentes del testculo

34
5. Ecografa ovrica con diferentes folculos en desarrollo

6. Tratamiento hormonal para provocar la ovulacin en la FIV

Protocolo corto en FIV-TE.

Da del ciclo 14

Anlogos GnRH X X X X X X X X X X X X X

FSH X X X X X X X X X X X

Ultrasonido X X X X X

HCG X

Estradiol X X X X

Aspiracin folicular X

35