DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE

(DEMANDE DE PREMIRE CARTE)

(TITRES I ET II DU LIVRE VI DU CODE DE LA SCURIT INTRIEURE )

En application des articles L.612-20 et L. 622-19 du code de la scurit intrieure (CSI), nul ne peut tre
employ ou affect une mission de scurit prive sans tre titulaire dune carte professionnelle.

Le prsent formulaire vous permet de prsenter au CNAPS votre premire demande de titre. Le dossier doit tre
adress par voie postale la dlgation territoriale du CNAPS comptente pour votre lieu de domicile. Pour que
votre demande soit prise en compte, le formulaire doit tre dat et sign . Tout dossier incomplet ou
complt de manire illisible rallonge les dlais dinstruction.

Vous tes inform que dans le cadre de lexamen de votre demande, le CNAPS procdera une enqute
administrative et sassurera que vous remplissez les conditions daptitude professionnelle pour exercer une
activit prive de scurit.

La carte professionnelle a une dure de validit de 5 ans. La demande de renouvellement doit intervenir au moins
trois mois avant sa date dexpiration.
A compter du 1er juillet 2017, le renouvellement de la carte professionnelle sera conditionn au suivi dune
formation continue prvue aux articles L.612-20-1 et L. 622-19-1 du CSI.

Je prcise mon identit et mon adresse

Madame Monsieur

Nom : _________________________________________________________

Nom dusage : ________________________________________________________________

Prnoms : ____________________________________________________________________

Date et lieu de naissance :___/___/_____ :______________________ Pays :_____________

Adresse : ____________________________________________________________________
(N de la voie) (Extension : bis, ter.) (Type de voie : avenue, etc.) (Nom de la voie)

___________________________________________________________________________

Code postal : ____________ Commune :___________________________

Tlphone (fixe ou mobile) : ___/___/___/___/___/

Courriel1 : __________________________________ @ _________________.______

Pour faciliter la distribution du courrier, si vous tes hberg(e) chez un tiers, merci de complter la mention
suivante :
Chez M. / Mme ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1 Les correspondances du CNAPS seront adresses prioritairement cette adresse lectronique

1
Jindique la ou les activit(s) de scurit prive que je souhaite exercer
(Veuillez cocher la ou les activit(s) pour laquelle (ou lesquelles) vous sollicitez une carte professionnelle)

Surveillance humaine ou surveillance par des systmes lectroniques de scurit ou de

gardiennage

Agent cynophile

Oprateur de vidoprotection

Sret aroportuaire

Transport de fonds (convoyeur de fonds, oprateur de traitement de valeurs) ?

Maintenance et gestion de distributeurs automatiques de billets (DAB)

Protection physique de personnes

Agent de recherches prives

Jindique le numro de chacun des chiens utiliss

(A complter uniquement en cas dexercice de lactivit cynophile)

Chien n 1 :

Numro didentification : _______________________________________________________

Chien n 2 :

Numro didentification : _______________________________________________________

Chien n 3 :

Numro didentification : _______________________________________________________

Chien n 4 :

Numro didentification : _______________________________________________________

Jidentifie les pices justificatives joindre ma demande

Le justificatif de mon identit :

(Veuillez cocher la case correspondant votre situation)

Une copie recto verso de votre carte nationale didentit ou passeport en cours de validit si
vous tes Franais ou ressortissant dun autre tat membre de lUnion europenne ou dun
autre tat partie laccord sur lEspace conomique europen.
OU
Si vous tes ressortissant dun tat tiers lUnion europenne ou lEspace conomique
europen, veuillez fournir :

- Une copie recto verso de votre titre de sjour en cours de validit autorisant lexercice dune
activit salarie.

- Si vous tes tudiant, vous devez produire une copie recto verso de votre titre de sjour en
cours de validit portant la mention tudiant-lve .

2
 - Si vous tes tudiant de nationalit algrienne, vous devez produire une copie recto verso
de votre titre de sjour en cours de validit portant la mention tudiant-lve et une copie
de votre autorisation provisoire de travail.

Le justificatif de mon aptitude professionnelle :

(Veuillez cocher la case correspondant votre situation)

Titre ou certification professionnelle, enregistr au rpertoire national des certifications

professionnelles (RNCP), se rapportant lactivit exerce.
OU
Certificat de qualification professionnelle (CQP) labor par la branche de lactivit concerne.
OU
Une attestation du service gestionnaire rcapitulant vos tats de service et prcisant votre position
administrative la date de la demande ou un arrt de nomination aux fonctions concernes au titre des articles
R. 612-41 et R. 622-34 du code de la scurit intrieure, ainsi que lattestation de non cumul dactivit dument
remplie par vos soins (voir en annexe) pour les personnes suivantes

- Les fonctionnaires de la police nationale et les militaires de la gendarmerie nationale

ayant la qualit dofficier de police judiciaire, dagent de police judicaire ou dagent de police
judicaire adjoint.

- Les adjoints de scurit (ADS) et les gendarmes adjoints volontaires (GAV) qui ont la qualit
dagent de police judiciaire adjoint.

- Les agents de police municipale justifiant de la qualit dagent de police judiciaire adjoint.

- Les officiers et sous-officiers nappartenant pas la gendarmerie nationale et les

fonctionnaires civils de catgorie A et B ayant t affects dans lun des services ou lune des
formations mentionns par les arrts n DEFD0761319A et DEFD0761323A du 19 juillet
2007 du ministre de la Dfense et ayant servi dans les conditions prcises dans ces arrts.
OU
Titre de formation ou attestation de comptences dlivr par un Etat membre de lUnion europenne
ou de lEspace conomique europen se rapportant lactivit concerne, et permettant dexercer cette
activit sur le territoire dorigine ainsi que le dtail et la dure des modules de la formation suivie. Ces
documents doivent le cas chant, tre accompagns de leur traduction certifie en langue franaise.
OU
Pour les personnes ayant exerc une activit prive de scurit en tant que salari dans un ou
plusieurs tats membres de lUnion europenne ou de lEspace conomique europen, o cette activit nest pas
rglemente, fournir toute pice tablissant son exercice dans cet ou ces tat(s), au cours des dix dernires
annes, pendant une anne au moins temps plein ou temps partiel.

Si vous souhaitez exercer lactivit d agent cynophile :

Un justificatif daptitude professionnelle spcifique en application des articles R. 612-27 et R 612-

28 du code de la scurit intrieure.
ET
Le certificat d'identification du ou des chiens.
ET
L'attestation de formation que vous avez suivie avec chacun deux.

3
Si vous tes ressortissant tranger, veuillez fournir :

Le document quivalent une copie du bulletin numro 3 du casier judiciaire, dlivr depuis moins
de trois mois par une autorit judiciaire ou administrative comptente de votre pays d'origine ou de provenance
et accompagn, le cas chant, de sa traduction certifie en langue franaise.

Je signe ma demande

Je soussign(e) Mme/M_______________________________________________________________ certifie

sur lhonneur que les renseignements ports sur cette dclaration sont complets, exacts et sincres.

Je confirme avoir t inform(e) que quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible
de peines damendes ou demprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pnal).

Fait : _________________________

Le ___/___/ 20 ___

(Signature obligatoire du demandeur)

Jenvoie ma demande

Vous devez envoyer votre demande la commission locale d'agrment et de contrle (CLAC) dans le ressort de
laquelle vous tes domicili. Pour savoir quelle commission est comptente, vous pouvez cliquer ici :
http://www.cnaps-securite.fr/annuaire/

ATTENTION : Votre demande, accompagne des pices justificatives, devra tre adresse la dlgation
territoriale comprenant Paris dans son ressort (Paris Ouest) :

- si vous tes ressortissant dun tat membre de lUnion europenne autre que la France ou dun des tat parties
laccord sur lEspace conomique europen et que vous ntes pas domicili en France,

- si vous travaillez pour une entreprise trangre tablie sur le territoire de lUnion europenne ou dun des tat
parties laccord sur lEspace conomique europen.

Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin grer et rpondre votre demande de titre et permettre la
consultation de ce titre sur les Tlservices du CNAPS dans les conditions prvues par la dlibration n 2014-11-20-003-D du Collge du
CNAPS. Le responsable de traitement est le CNAPS. Les destinataires des donnes sont les services instructeurs et le service des affaires
juridiques du CNAPS en cas de recours administratif pralable. Dans le cadre des Tlservices du CNAPS, les destinataires sont les
personnes listes larticle 3 de la dlibration prcite. Conformment aux articles 39 et 40 de la loi informatique et liberts du 6
janvier 1978 modifie en 2004, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez
exercer en vous adressant au service des affaires juridiques du CNAPS - 2/4/6 boulevard Poissonnire - 75009 PARIS.
Dans le cadre de lenqute administrative prvue aux articles L. 612-20 et L. 622-19 du code de la scurit intrieure, votre demande
donnera lieu consultation des traitements de donnes caractre personnel grs par les services de police et de gendarmerie nationales.

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 ANNEXE 1 : Attestation sur lhonneur

Je soussign(e), Monsieur, Madame2 ., n(e) le

..........domicili(e),
. atteste
sur lhonneur avoir t inform des dispositions lgislatives et rglementaires relatives au principe du
cumul dactivits des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des
tablissements industriels de ltat, prvues par les textes suivants :

- Code de la dfense et notamment son article L. 4122-2 : Les militaires en activit ne peuvent
exercer titre professionnel une activit priv lucrative de quelque nature que ce soit .

- Loi n83-634 du 13 juillet 1983 modifie portant droits et obligations des fonctionnaires et
notamment son article 25 : les fonctionnaires et agents non titulaires de droit public
consacrent lintgralit de leur activit professionnelle aux tches qui leur sont confies. Ils ne
peuvent exercer titre professionnel une activit prive lucrative de quelque nature que ce
soit ;

- Dcret n 2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul dactivits des fonctionnaires, des agents
non titulaires de droit public et des ouvriers des tablissements industriels de lEtat ;

Je suis galement inform(e) des sanctions pnales pouvant tre prises mon encontre en cas de non-
respect des dispositions susvises prvues larticle L. 432-12 du code pnal :

Le fait, par une personne dpositaire de l'autorit publique ou charge d'une mission de service
public ou par une personne investie d'un mandat lectif public, de prendre, recevoir ou conserver,
directement ou indirectement, un intrt quelconque dans une entreprise ou dans une opration dont
elle a, au moment de l'acte, en tout ou partie, la charge d'assurer la surveillance, l'administration, la
liquidation ou le paiement, est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 euros d'amende [] .

Fait ... le.

Signature du demandeur

2
Rayer la mention inutile